Con el embarazo se producen una serie de modificaciones anatmicas y funcionales (modificaciones fisiogravidicas) que abarcan en mayor y menor grado

y casi sin excepcin a todos los rganos y sistemas. Estos cambios representan la respuesta del organismo materno a una adaptacin y mayor demanda metablica impuestos por el feto. Cuando ante la nueva situacin un rgano o sistema no reacciona compensando la sobre carga metablica; pueden producirse una serie de enfermedades vinculadas estrechamente por la gravidez. El conocimiento de estas modificaciones fisiolgicas tiene singular importancia porque podra interpretarse errneamente como desviaciones patolgica

CAPTULO I
CICLO SEXUAL FEMENINO
La interrelacin dinmica existente entre el hipotlamo, la hipfisis y los ovarios. Posibilita la caracterstica periodidad del ciclo sexual femenino normal. Las modificaciones morfolgicas y endocrinas que acontecen en cada ciclo femenino constituyen as la consecuencia natural de la capacidad reproductora de la especie. Cualquier anomala que altere el normal funcionamiento entre el hipotlamo la hipfisis y los ovarios, determinar una alteracin en la secrecin endocrina y paralelamente un trastorno en la fertilidad. El ciclo sexual femenino es una serie de acontecimientos durante los cuales un vulo maduro sale del ovario hacia el interior del aparato reproductor cada 28-32 das. En el aparato reproductor se produce una serie de cambios destinados a preparar la fertilizacin. Las variaciones hormonales que se observan durante el ciclo son las responsables de estos cambios, as como del posible embarazo. A. Divisiones del Ciclo Sexual Femenino. El ciclo sexual femenino tambin es llamado ciclo bifsico, debido a que est compuesto por dos importantes fases. La Ovrica y la Uterina. Fase Ovrica: Tiene como elemento fundamental al folculo. Su desarrollo y maduracin en la mujer presenta tres caractersticas generales bsicas. o Selectividad: El folculo destinado a ovular, precede de un pool de folculos en crecimiento, que a su vez, proceden de una masa de folculos primordiales en reposo, formadas durante el desarrollo embrionario y fetal. o Continuidad: La puesta en marcha del desarrollo folicular es un proceso continuo, hasta que las reservas estn exhaustas. Regularidad: El desarrollo folicular es un proceso regular y ordenado, con un ndice constante de folculos que abandonan el pool en una unidad de tiempo. Esto significa que el ovario es un sistema regulado y coordinado de manera que el inicio del crecimiento folicular se realiza en intervalos de tiempo regulares y con un ndice de deplecin de pool constante. Fase Uterina: (ciclo endometrial). Las distintas estructuras que forman el tero se hallan sometidas a la influencia de las hormonas ovricas. Las modificaciones ms importantes se producen en el endometrio, tambin se observan en el moco cervical, expresin de la actividad de las glndulas del endocervix, y en forma menor en el miometrio. Bajo la accin sucesiva de estrgenos y progesterona producidas en el ovario, la mucosa endometrial experimenta cambios cclicos en su estrato funcional que se diferencian en tres partes.

o Proliferativa o Estrogenica (Das del 5 al 13 del ciclo). o Secretora o Progestacional (Das del 14 al 28 del ciclo). o Menstrual o de Disgregacin (Das del 1 al 4 del ciclo). No hay que olvidar que estas dos fases del ciclo sexual femenino (ciclo Ovrico y ciclo Endometrial) son sincrnicas. Ambas avanzan en el mismo tiempo, a pesar que uno se lleve a cabo en el ovario y el otro en el tero. En la figura, se muestran los tiempos en los que se llevan a cabo ambos ciclos, y como se relacionan entre s y con las hormonas gonadotropinas. B. Ciclo Ovrico. En la mujer, las clulas germinales se encuentran en la corteza externa del ovario en meiosis suspendida. Al alcanzar la pubertad quedan aproximadamente 400.000 vulos, aunque solo lleguen a desarrollarse por completo y a ovularse menos de 400 vulos. Al ciclo ovrico se lo divide en tres etapas. 1). La fase folicular (preovulatoria de ciclo sexual femenino) 2). La ovulacin y 3). La fase ltea (posovulatoria del ciclo sexual femenino). I. Fase Folicular: La fase folicular va desde el folculo primordial (inmaduro) hasta el folculo de Graff (maduro), capas de ovular. El folculo primordial debe pasar primero por el folculo pre-antral, luego por el folculo antral, y finalmente llegar a su madurez en el folculo de Graff. Folculo Primordial: Esta es una fase en reposo. Es un vulo detenido en la primera profase meiotica. Estos folculos estn constituidos por un ovocito rodeado de una sola capa de clulas de la granulosa, por fuera de ella se halla una membrana basal que separa ambas estructuras del lquido insterticial. Folculo Pre-Antral: Una vez iniciado su crecimiento el folculo primordial, progresa hasta el estadio del folculo pre-antral. El ovocito aumenta de tamao y queda rodeado por la zona pelcida tras la cual las clulas de la granulosa estn en mitosis, formando varias capas de clulas. Pasando el perodo de crecimiento autnomo, la continuidad del desarrollo folicular depende de las gonadotropinas (LH y FSH). Modificacin celular en el folculo: formacin de la teca interna y aparicin de receptores de la FSH y estradiol. Una vez ocurridos estos cambios y el aumento del tamao del folculo, este deja la corteza ovrica para pasar a la medula, que tiene mejor vascularizacin. Las clulas tecales son productoras de esteroides y tienen una alta vascularizacin. Esto significa que el folculo est expuesto por primera vez a las hormonas plasmticas, y as, bajo el flujo de

las gonadotropinas hipofisarias. Este folculo experimenta modificaciones estructurales y qumicas que llevaran a la formacin del folculo antral. Las nicas clulas orgnicas que contienen receptores para la FSH son las de la granulosa. La presencia de estos receptores y los del estradiol en las clulas de la granulosa son fundamentales, dado el importante papel que desempean ambas hormonas en el desarrollo y maduracin del folculo. Las clulas de la granulosa pueden sintetizar los tres tipos de esteroides ovricos. Estrgenos, andrgenos, progesterona. Las clulas de la teca interna tienen receptores para la LH y responde al estmulo de estas sintetizando andrgenos que son aromatizados a estrgenos por las clulas de la granulosa. As, la presencia de la FSH y de estradiol resulta esencial para la proliferacin de la capa de la granulosa, el crecimiento del folculo y la supervivencia del ovocito. Folculo Antral: Bajo el influjo de los estrgenos y la FSH, se produce un aumento de lquido folicular. La cavidad central llena de lquido se llama Antro Folicular. Con la formacin del antro el lquido folicular proporciona un medio en el que el ovocito y las clulas de la granulosa pueden nutrirse. Con la formacin de este lquido el folculo tambin experimenta un aumento de tamao llegando a 2 cm de dimetro. Este aumento de tamao genera la capa tecal externa. En esta fase del folculo a parecer receptores de LH en las clulas de la granulosa. La FSH es la responsable de este aumento de receptores para la LH, lo cual est relacionado con el proceso ovulatorio (pico de LH). Entre los das 5 y 7 del ciclo, los niveles de estradiol se elevan, lo que indica que se est produciendo la seleccin del folculo dominante. El estradiol acta con una retroalimentacin negativa a nivel hipofisaria para la sntesis de FSH. Al bajar los niveles de FSH, frenara el estmulo para los otros folculos menos desarrollados. Al folculo dominante no le afecta esta disminucin de los niveles de FSH por varios motivos, uno de ellos es la alta cantidad de receptores que tiene para esta hormona. Este proceso de seleccin folicular, implica las siguientes fases: o Reclutamiento Folicular: una serie de folculos primordiales inician su desarrollo. o Seleccin del Folculo Dominante: Un nico folculo est destinado a ovular. o Dominancia Folicular: Mientras el folculo dominante se desarrolla los dems se atrofian. o Ovulacin. o Dominancia Ltea. o Luteolisis.

Folculo de Graff: El folculo alcanza un dimetro de 2,5 cm, y su madurez total. Las clulas granulosas aumentan su volumen y presentan inclusiones de lpidos. La teca se presenta con una enorme vascularizacin. El folculo est maduro para ovular.

II. Ovulacin: Una vez alcanzada la maduracin definitiva, el folculo de Graff se acerca a la superficie del ovario. El estradiol ejerce un papel fundamental en el desencadenamiento de la ovulacin. Se puede afirmar que es el mismo folculo, el que desencadena su propio estimulo ovulatorio, por medio de la sntesis estrognica. La FSH induce la formacin de receptores para la LH, en las clulas de la granulosa del folculo antral. De esta manera la produccin estrognica acelerada, acta desencadenando el pico de LH. (Ver grafico 6) Para desencadenar el pico de LH, los niveles de estradiol deben sobrepasar un umbral mnimo, y mantenerse por encima de ese valor un mnimo de tres das. La ovulacin se produce a las 24-36 horas despus del pico de estradiol. El pico de LH es el responsable directo de la ovulacin, aunque excitan variaciones considerables de una mujer a otra, o incluso de un ciclo a otro. La ovulacin se produce 10 y 12 horas despus del pico de LH. El pico de LH provocar un aumento intrafolcular de AMP c, lo que conducir a la reanudacin de la meiosis del ovocito y la luteinizacin de la granulosa. A medida que la luteinizacin progresa la produccin de progesterona va aumentando, estos se traduce en una retroalimentacin negativa sobre la hipfisis, que acaba con el pico de LH. El aumento del AMPc y de progesterona activaran enzimas proteolticas responsables de la digestin de la pared folicular, con lo que se libera el vulo, y las clulas granulosas que lo rodean, en el peritoneo adyacente al orifico de las trompas de Falopio. El vulo es entonces capturado en el interior de las trompas por la accin ciliar de las fimbrias. III. Fase Lutea: El cuerpo lteo, es una glndula endocrina que se forma luego de la ruptura folicular, cuando la porcin remanente del folculo es invadida por elementos vasculares. Tras la expulsin del vulo, las clulas de la granulosa interna y de la teca se convierten rpidamente en clulas luteinicas. Aumenta su dimetro y se llenan de inclusiones lipdicas (color amarillo). Este proceso se denomina Luteinizacin, y el conjunto de la masa de clulas se denomina Cuerpo Luteo. Las clulas de la granulosa del cuerpo luteo, desarrollan un extenso retculo endoplasmico liso, que forman las hormonas sexuales femeninas, progesterona y estrgenos, mayormente progesterona. El cuerpo luteo crece hasta 1,5 cm de dimetro, alcanzando este tamao

unos 7 u 8 das despus de la ovulacin. Luego comienza a involucionar, y finalmente pierde su funcin escretora y su aspecto amarillo, convirtindose en el llamado Corpus Albicans. Funcin Luteinizante de la Hormona LH : la transformacin de las clulas de la granulosa y de la teca interna, en clulas lutenicas, depende de la LH secretada por la adenohipfisis. Una hormona en el lquido folicular denominada Factor Inhibidor de la Luteinizacin, mantiene frenado el proceso de la luteinizacin hasta despus de la ovulacin. Por esta razn no se desarrolla un cuerpo luteo en un folculo que no ovla. Secrecin del Cuerpo Lteo: el cuerpo lteo secreta grandes cantidades de progesterona y un poco de estrgenos. Una vez que la LH (pico de LH) a actuado sobre las clulas de la granulosa y de la teca para causar la luteinizacin, las clulas lutenicas siguen una secuencia preestablecida: 1) Proliferacin, 2) Aumento de Tamao, 3) Secrecin, 4) Degeneracin. Si se produce la implantacin, la placenta secreta una hormona llamada Gonadotropina Carinica (GCH). Esta hormona mantiene al cuerpo lteo, y los niveles de progesterona continan elevndose, manteniendo al endometrio e impidiendo el crecimiento folicular. Involucin del Cuerpo Lteo: La progesterona y el estrgeno, secretados por el cuerpo lteo, ejercen un poderoso efecto de retroalimentacin negativa, sobre la adenohipfisis, para mantener bajos niveles de LH y FSH. Las clulas luteinicas secretan una pequea cantidad de hormonas inhibina, sta inhibe la secrecin de FSH. Como consecuencia descienden a niveles muy bajos la concentracin de FSH y LH, esto hace que el cuerpo luteo degenere completamente, proceso denominado Involucin del Cuerpo Luteo. La involucin final se produce aproximadamente el da 26 del ciclo, dos das antes del comienzo de la menstruacin. En ese momento, la falta de estrgenos, progesterona e inhibina, elimina la inhibicin por retroalimentacin de la adenohipfisis (y produce la menstruacin uterina). Permitiendo que comience de nuevo la secrecin de FSH, y unos das ms tarde, la de LH. La FSH y la LH inician el crecimiento de nuevos folculos para comenzar un nuevo ciclo ovrico.

C. Ciclo Endometrial. Regulado por la produccin mensual de estrgenos y progesterona por los ovarios, existe un ciclo endometrial. Dividido en las siguientes fases: 1) Proliferacin del Endometrio Uterino 2) Desarrollo de cambios Secretores en el Endometrio, y 3) Descamacin del Endometrio (Menstruacin). El endometrio consta de dos capas distintas: Capa Basal: No se descama durante la menstruacin, y sufre pocos cambios cclicos.

Capa Funcional: Se origina todos los meses, a partir de la capa basal y se desprende con la menstruacin.

I. Fase Proliferativa: Es la fase estrognica del ciclo sexual femenino, que ocurre antes de la ovulacin. Al comienzo de cada ciclo mensual, parte del endometrio se descama por la menstruacin. Tras la menstruacin, solo permanece en la base del endometrio la capa basal. Bajo la influencia de los estrgenos, secretados por los ovarios, las clulas del estroma y las clulas epiteliales proliferan rpidamente. La superficie endometrial se reepitaliza en 4 a 7 das, del comienzo de la menstruacin. En la semana siguiente, antes de la ovulacin, el endometrio aumenta de espesor, debido a la actividad mittica de las clulas de la capa funcional, y al crecimiento de las glndulas y de los vasos sanguneos. En el momento de la ovulacin el endometrio tiene de 3 a 4 cm de espesor. Algunas glndulas secretan un moco poco denso. Este moco se ubica a lo largo del conducto cervical, para guiar a los espermatozoides al interior del tero. II. Fase Secretora: Fase progestacional del ciclo mensual, que ocurre tras la ovulacin. Despus de producida la ovulacin son secretadas grandes cantidades de progesterona y de estrgenos, por el cuerpo luteo. Los estrgenos producen una ligera proliferacin adicional del endometrio. Mientras la progesterona provoca un notable desarrollo secretor del endometrio. Las glndulas se vuelven mas tortuosas. Tambin aumentan el citoplasma de las clulas del estroma, los depsitos de lpidos y protenas aumentan mucho en las clulas de la capa funcional, y el aporte sanguneo del endometrio sigue incrementndose. En el momento culminante de la fase secretora (aprox. Una semana despus de la ovulacin), el endometrio tiene un espesor de 5 a 6 mm. El propsito de todas estas alteraciones, es producir un endometrio muy secretor que contiene grandes cantidades de nutrientes almacenados, y puede ofrecer las condiciones adecuadas para la implantacin de un vulo fecundado. III. Menstruacin: Dos das antes que termine el ciclo mensual, el cuerpo lteo involuciona repentinamente, y la secrecin de las hormonas ovricas disminuyen drsticamente y se produce la menstruacin. La menstruacin se debe a la reduccin repentina de estrgenos y progesterona, al final del ciclo ovrico mensual. Esto produce la disminucin de la estimulacin de las clulas endometriales y luego la involucin del endometrio, disminuyendo su espesor. El primer da antes del comienzo de la menstruacin, los vasos sanguneos de la capa funcional, experimentan vaso-espasmos. El vaso-espasmo y la perdida de la estimulacin hormonal, provocan una

necrosis del endometrio. Debido a esto escapa sangre al estrato vascular y las reas hemorrgicas aumentan rpidamente a lo largo de 24 a 36 hrs. Las capas externas necrticas del endometrio se separan del tero en las zonas hemorrgicas y 48 hs. Despus del comienzo de la menstruacin toda la capa funcional del endometrio se a descamado. Durante la menstruacin se pierden 40 ml. De sangre y unos 35 ml. mas de lquido. El lquido menstrual es in-coagulable por que junto con el material necrtico endometrial se libera fibrinolisina (enzima que impide la coagulacin). En el plazo de 4 a 7 das desde el comienzo de la menstruacin la perdida de sangre se detiene, debido a que el endometrio se ha reepitalizado nuevamente. (LEUCORREA DURANTE LA MENSTRUACIN, durante la menstruacin se liberan altas cantidades de leucocitos junto con el material necrtico y la sangre. La presencia de tantas cantidades de leucocitos brinda al tero una alta resistencia a las infecciones, durante la menstruacin). MODIFICACIONES LOCALES El aparato genital femenino tambin se modifica morfolgica y funcionalmente durante la gestacin. En la mayora se vern predominar los procesos de hipertrofia, hiperplasia, congestin e imbibicin. PARED ABDOMINAL: Se observa: 1. Aumento de espesor, por la sobrecarga adiposa e hipertrofia muscular. 2. distensin de los tegumentos, aumentando su superficie. 3. flacidez en las multigestas. 4. Distasis de los rectos, ms pronunciada en las multparas. 5. Hundimiento del ombligo al principio, sustituido posteriormente por aplanamiento del mismo. OVARIOS: Se hipertrofian por un proceso de congestin y edema. En unos de los ovarios se hace aparente el crecimiento del cuerpo amarillo grvido, alcanza su mayor tamao entre la 9 y 17 semana, para luego regresar hasta desaparecer, ocupando su lugar el denominado cuerpo albicans. Durante el embarazo prcticamente se anulan actividad folicular y la ovulacin. TROMPAS: Las trompas se hipertrofian por la mayor irrigacin sangunea e inbibicin serosa, dicha hipertrofia se realiza a expensas de todas sus paredes. El crecimiento del tero determina un estiramiento y cambio de posicin de las trompas, las que se disponen en forma oblicua o perpendicular a los costados del rgano. LIGAMENTOS UTERINOS:

Los ligamentos uterosacros y los redondos sufren el mismo proceso de hipertrofia que el resto del aparato genital. Los mismos se alargan de modo considerable y se ubican verticalmente a los costados del tero por el ascenso de su insercin uterina. TERO: A nivel de este rgano se producen las principales modificaciones del aparato genital, abarcando tanto en su extensin (cuerpo, istmo, segmento inferior, cuello) como en espesor (peritoneo, miometrio y endometrio). Cuerpo del tero: Modificaciones anatmicas e histolgicas. En el cuerpo predominan la hipertrofia e hiperplasia, por un doble mecanismo, uno consecutivo a la adaptacin al crecimiento del huevo que aloja, y el otro determinado por la influencia hormonal. Las modificaciones anatmicas se observan de la siguiente manera: a) El volumen aumenta unas 24 veces. b) La capacidad se considera unas 500 veces mayor, correspondiente a un volumen de 4 a 5 litros, variable, gracias a la extensibilidad de la pared, de acuerdo con el contenido (masa fetal cantidad de lquido amnitico, etc). c) El peso del rgano se eleva de 60 gr a 1 kg. d) Las dimensiones se modifican, elevndose en altura a 32 35 cm, en ancho a 24 26 cm y en sentido anteroposterior a 23 24 cm. e) El espesor de la pared aumenta por la hipertrofia hasta 2.5 o 3 cm. f) Se eleva a cerca de 1 litro el volumen sanguneo alojado en el plexo arteriovenoso de la pared. La forma del as aumentado, de piriforme fuera del embarazo, se torna asimtrica, por ser mayor el crecimiento en la zona de implantacin ovular, que despus de las 16 semanas, al intensificarse el crecimiento, es absorbida, predominando desde entonces la forma ovoide. Modificaciones titulares de las distintas capas: 1. El peritoneo se distiende e hipertrofia; su adherencia al miometrio, que es slida en el cuerpo, se hace laxa y deslizable en el segmento inferior. 2. En el miometrio se instala un proceso de hipertrofia e hiperplasia muscular, as como de los tejidos conjuntivo y elstico. La hipertrofia del tejido muscular produce, durante los 9 meses, un aumento de las fibras de cerca de 10 veces su longitud (de 50 a 60 um) y cinco veces su espesor. Las modificaciones espontneas del embarazo pueden ser reproducidas mediante la administracin de estrgenos, ndice de que estas hormonas serian las causantes de la evolucin morfolgica de las clulas miometriales. 3. El endometrio sufre las modificaciones deciduales comentadas a propsito de la constitucin ovular. Modificaciones funcionales:

La elasticidad aumenta considerablemente, como lo demuestra la extensibilidad, por la que el tero eleva su capacidad hasta los limites necesarios para impedir su rotura y la retractibilidad, que le permite involucionar hacia su estado primitivo despus del parto. La sensibilidad del tero es mnima. La irritabilidad o excitabilidad del tero grvido es evidente. Con acentuadas variaciones individuales, aumenta a medida que el embarazo avanza. La contractilidad es la principal respuesta a la anterior condicin. El estudio de la contractilidad uterina en el curso del embarazo, parto, alumbramiento y puerperio posee una continuidad indisoluble. Por razones didcticas, la contractilidad uterina del embarazo y el parto, as como la del alumbramiento y del puerperio, quien desee tener una impresin conjunta de este aspecto fisiolgico del tero grvido debe leer consecutivamente los aparatos correspondientes. La retractilidad es otra funcin especfica adquirida por el tero durante la gravidez. Puede definirse como un estado de contraccin permanente (que se diferencia de la contraccin verdadera en que es transitoria o pasajera ), por lo que el tero reduce su extensin a medida que se evacua (expulsin de liquido amnitico, del feto, de los anexos). Aunque siempre ven estado latente, su aparicin durante el embarazo o fuera de las condiciones anotadas es siempre patolgica. Normalmente es una funcin dispuesta a extraer el juego como se a dicho a medida que se expulsa el contenido uterino y en especial al final del alumbramiento, asegurando la hemostasia. La involucin es casi homloga de la retraccin, pero se aplica mas estrictamente al periodo posterior al parto en el que el tero alcanza su estado primitivo. Durante el embarazo la clula miometrial experimenta tambin un acentuado aumento del contenido de actomiosina, por otra parte, el potencial de membrana alcanza valores que oscilan entre 30 y 50 mv. Estas modificaciones constituyen el sustrato biofsico y bioqumico de la evolucin de la contractilidad uterina a lo0 largo del embarazo y de la preparacin de la clula para su adecuada contractilidad durante el parto, sin las cuales sta no es posible. Estos efectos son reproducibles mediante la administracin de estrgenos. De tal manera que dichas hormonas serian las responsables de esa evolucin. Segmento inferior: Es la zona intermedia entre el cuerpo y el cuello, que anteriormente a su constitucin correspondiente al istmo, que se adelgaza y distiende durante la gestacin y el parto. Empieza a formarse a partir de 14 y 16 de embarazo, los cambios anatmicos que dan lugar a su constitucin se intensifican desde la 24 semanas en las primparas y durante el preparto y el parto en las multparas. Sus limites son los siguientes: Hacia abajo, el orificio interno del cuello, hacia arriba, histolgicamente. La unin fibromuscular, que corresponde anatmicamente al anillo de contraccin de Schroeder o de Bandl. Este limite superior, sin duda el ms importante, esta sealada anatmicamente sobre la pared de la vena circular o coronaria la que durante el embarazo se encuentra topogrficamente a nivel del plano del estrecho superior. Por la primera colateral de la arteria uterina hacia el tero y, sobre todo, por la lnea de transicin entre el peritoneo fijo y adherido al cuerpo y el laxo del segmento (lnea de adherencia fija de Hofmeier). En la muscular asienta la modificacin fundamental: la desaparicin de la capa media espiralada produce un acentuado adelgazamiento de la zona en franco contraste con el espesor del cuerpo. Mediante la distensin longitudinal del istmo, las fibras espirales musculares de ambos hemiteros, que a ese nivel son casi totalmente horizontales, se hacen verticales.

Las capas musculares externa e interna se distienden sin modificar su estructura histolgica. Todos estos cambios tienden a aumentar la capacidad de la cavidad uterina para dar lugar al crecimiento del huevo, especialmente su polo inferior. A partir de la 28 semana, la capa muscular media de fibras espirales es traccionada hacia arriba por efecto de las contracciones del tero, de tal manera que por debajo de ella queda una pared muy afinada, constituida por las capas musculares externa e interna del cuerpo, que es el segmento inferior. El papel de las contracciones del embarazo es fundamental. Al traccionar sus fibras longitudinales el limite superior del istmo y estar sta anclada por el cuello en su parte inferior, conduce a la retraccin de la capa muscular plexiforme y a la distensin y adelgazamiento de la regin en el trabajo de parto el segmento inferior se amplia acompaando al acortamiento y dilatacin del cuello. Funcionalmente el segmento inferior posee actividad contrctil, ya que participa en el mecanismo de dilatacin del cuello por las contracciones uterinas, figurando en complejo del triple gradiante descendente. Adems, con carcter pasivo, proporciona al huevo mayor espacio para su alojamiento y permite el descenso y pasaje de la presentacin durante el embarazo y el parto la desaparicin de la capa media hace que del segmento no sea til para la retraccin. El istmo tambin se distiende en forma transversal. Una vez constituida adoptara la forma de un cono de base superior. Su pared anterior es siempre mayor que la posterior mide de 7 a 10 cm al termino de su formacin, lo cual se debe a que sta se halla frenada en su crecimiento por los poderosos ligamentos uterosacros. Sus dimensiones son variables de acuerdo con la intensidad de la funcin que le toca desarrollar (tamao del feto y de su presentacin, cantidad de liquido amnitico, etc.). La capa endometrial posee las mismas caractersticas deciduales que en el resto de la cavidad, admitindose que al nivel del segmento es escasa la formacin glandular. Ms profundamente, las membranas ovulares (amnios y corion que tapizan el segmento por dentro) presentan laxas sus adherencias, por lo que contribuyen a su formacin. En resumen: el tero forma un segmento inferior durante el embarazo por la distensin y adelgazamiento del istmo. Una vez constituida el segmento, ste permite percibir por el tacto vaginal la presentacin en el alojado a travs de una pelcula muscular de slo algunos milmetros de espesor. Por el segmento inferior asiento casi exclusivo de la operacin cesrea abdominal, sus relaciones con los elementos vecinos son de la mayor importancia. Sobre su cara anterior se adosa la vejiga con su plano de clivaje de fcil diseccin, reflejndose el peritoneo del segmento sobre el de la vejiga en forma de fondo de saco (fondo de saco vesicouterino), hacia atrs se relaciona con el fondo de saco de Douglas, el recto, el promontorio y el sacro, y hacia los costados se encuentran las vainas hipogstricas con los urteres, las arterias y venas uterinas. Cuello del tero: Las modificaciones anatomofuncionales del cuello durante el embarazo importan por su acentuado valor diagnostico para la gravidez, tanto ms dada su fcil accesibilidad exterior. Morfolgicamente se observa: 1) Que su aspecto lo muestra rosado y ciantico. 2) Su forma exterior se modifica poco.

3) Su situacin vara con el correr del embarazo: al principio se lo observa en situacin posterior, mientras que el preparto se centraliza en la pelvis y se orienta en el eje longitudinal de la vagina. 4) Su longitud llega a ser 3 a 5 cm. Al inicio del embarazo el istmo del tero experimenta hipertrofia y alargamiento, por lo que la unin fibromuscular (capa 1) se encuentra un poco ms abajo respecto del orificio interno anatmico que en las no gestantes. Por su parte el huevo es an pequeo y no llega a ocupar en forma total la cavidad del tero quede completamente ocupada por aqul, como consecuencia de lo cual el istmo se abre y despliega. Con tal motivo desaparece el ori8ficio interno anatmico, observable en las no gestantes, y se forma un nuevo orificio interno que se halla a un nivel ms abajo que el anterior. Histolgicamente el nuevo orificio interno anatmico se corresponde exactamente con la unin fibromuscular, predomina en su morfologa un acentuado reblandecimiento de su estructura por el mayor desarrollo venoso (cuerpo cavernoso) e imbibicin serosa, fenmeno que se intensifica con el avance de la gravidez. El orificio interno normalmente permanece cerrado, el externo est tambin cerrado en las primparas, pero no as en las multparas, en las cuales se lo observa entreabierta o dehiscente (en apagavelas). El trayecto cervical conserva su longitud, pero se torna fusiforme. En lo referente a la mucosa, se admite cierto grado de hipertrofia y aumento de su vascularizacin, pero excepcionalmente sufre las transformaciones deciduales que corresponden a la caduca, esta modificacin en la mucosa del tero cesa a nivel del orificio interno. En el epitelio cervical se produce algunos cambios importantes. Con cierta frecuencia se observa ectropin del epitelio endocervical. Esto se debe a que los cambios vaginales del embarazo favorecen la frecuente aparicin de colpitis, la cual provoca descamacin del epitelio exocervical y permite el crecimiento del epitelio endocervical sobre la zona lesionada. El ectropin se produce con mas frecuencia en el labio posterior. Desde el punto de vista histolgico, las modificaciones son las siguientes: 1) Hiperactividad de las clulas de reserva, con ncleos hipercromticos y mitosis. 2) Hiperplasia del epitelio glandular. 3) Signo de Arias-Stella, consistente en mitosis anormales con pluriestratificacin del epitelio glandular e hipercroma nuclear. Estas modificaciones obedeceran a un aumento de la sensibilidad epitelial, quiz condicionada por fenmenos congestivos e inflamatorios, sobre lo cual influirn los altos niveles circulantes de estrgenos, que estimulan las mitosis, y de progesterona, que inhibe el crecimiento y la maduracin de las clulas epidermoides. Estas modificaciones deben ser perfectamente conocidas por el obstetra y el patlogo a los efectos de no confundirlos con displasias severas y lesiones malignas. El cuello presenta las siguientes caractersticas: 1) Es extensible, como la prueba el proceso de dilatacin.

2) Es sensible (pinzamiento, distensin). 3) Es irritable, transmitiendo sus excitaciones al cuerpo en forma de contracciones. 4) Es retrctil, como lo prueba su cierre despus del parto. 5) Se borra (se afina y acorta). En el trayecto cervical se constituye el tapn mucoso. En su formacin interviene el moco proveniente de la hipersecrecin de las glndulas cervicales y de las clulas cervicales y de las clulas caliciformes. En su porcin inferior, lindera con la vagina, como ya se ha dicho, se comprueba en el moco la existencia de grmenes y leucocitos, en la zona media, solamente de leucocitos, en tanto que esta desprovista de unos y otros la superior vecina al tero. El tapn mucoso funcionalmente opone una barrera defensiva al ascenso de grmenes hacia la cavidad. Al iniciarse el parto se expulsa con la denominacin de limos. As como ocurre en la segunda fase del ciclo menstrual, en el tapn mucoso gestacional tambin desaparece por la accin hormonal la tpica arborizacin en helecho que se observa en el moco cervical durante la primera fase del ciclo fuera de la gestacin. Pueden existir cristalizaciones incompletas en plena gestacin, por lo que el fenmeno no posee valor como prueba biolgica indiscutible para el diagnostico precoz del embarazo. VAGINA La capacidad vaginal aumenta considerablemente, amplindose tanto en longitud como en anchura, hecho que se considera como un fenmeno preparatorio para el parto. Las paredes se reblandecen por inhibicin y estasis al tiempo que el tejido elstico, aumenta, lo que facilita la distensin; el tejido muscular experimenta hipertrofia e hiperplasia. Aumenta tambin las papilas y los folculos, as como las arrugas y los pliegues transversales, y dan al tacto una falsa sensacin spera de vaginitis granulosa (colpitis granular). 1.- Modificaciones quimicobiolgicas. La secrecin vaginal aumenta (flujo) y presenta aspecto blanco grumoso. Su pH desciende a un valor entre 4 y 3.8 principalmente por la acentuada produccin de acido lctico. 2.- Modificaciones bacteriolgicas. La presencia de grmenes en la vagina abarca toda su extensin, desde el introito hasta el orificio cervical externo; tan solo en los casos en que el orificio externo se halla entreabierto (grandes multparas o incompetencia cervical) invaden en parte el trayecto cervical. La separacin entre la zona de germenes y la estril esta sealada por el tapn mucoso. Los grmenes varan en las distintas zonas de la vagina. a) En su tercio inferior, as como en las regiones vestibular y vulvar, predominan los estreptococos y estafilococos, bacilos y otros germenes como resultado de un acentuado aporte exterior y la vecindad de los muslos y del ano, los que, no obstante desarrollar vida saprofitica son capaces de readquirir su carcter patgeno ante cualquier eventualidad. b) En sus dos tercios superiores es preponderante la presencia de los bacilos vaginales de Doderlein, pertenecientes al grupo de los bacilos lcticos largos. Condicionan el crecimiento de estos:1) el medio acido, constituido por el acido lctico derivado del glucgeno de las clulas vaginales descamadas; 2) cierto grado de anaerobiosis por

disminucin del oxigeno., y 3) alguna propiedades inmunizantes locales. El medio vaginal acido y los bacilos de Doderlein existentes en esta zona impiden el desarrollo de los grmenes indicados en la zona inferior; por lo tanto ante el ascenso de estos a los trayectos superiores de la vagina se produce por parte de esta un proceso de autodepuracin espontnea que mantiene permanentemente estril la cavidad. Pero si la capacidad defensiva sealada se vuelve insuficiente (menores proporciones de acido lctico, bajas cantidades de bacilos de Doderlein) los elementos agresivos intensifican su accin y el equilibrio se altera por invasin de grmenes a la zona alta. Traducidos estos hechos al terreno de los tres clsicos grados de pureza vaginal se puede establecer que: 1) El primer grado de pureza, caracterizado por cultivos puros de bacilos de Doderlein y abundantes clulas vaginales desprendidas , es lo habitual en el curso del embarazo normal. 2) El segundo grado de pureza en el que escasean los bacilos cidos y aparecen cocobacilos, estreptococos y otros germenes , pueden aparecer en el curso del embarazo , pero este estado suele ser transitorio y , por el mecanismo antes expresados , se puede transformar espontneamente en grado 1. 3) Si los hechos anteriores evolucionan en sentido inverso (la secrecin vaginal es menos acida o neutra o alcalina y con acentuada disminucin de los bacilos de Doderlein , al tiempo que se produce la invasin masiva de numerosos germenes , cocos , diversos colibacilos , estreptococos , estafilococos, bacilos seudodifericos , etc), la secrecin vaginal se hace purulenta con abundantes leucocitos y se instala el tercer grado de pureza , el que establece local o alejadamente (a travs de pequeas o grandes ulceraciones traumticas de la mucosa en el parto ) el estado de enfermedad . 3.- Modificaciones citohormonales (extendidos vaginal y urinario). Ya se menciono la importancia del progresivo aumento de estrgenos y progesterona durante el embarazo, en el cual estos dos esteroides se producen o metabolizan en cantidades reciprocas ya determinadas, a lo que se designa con el nombre de coeficiente estrgenos / progesterona. Estas hormonas tienen accin sobre el trofismo del epitelio pavimentoso. Estratificado del tercio superior de la vagina, trgono vesical y ninfas. El estudio de las clulas descamadas, al ser estas efectoras de los esteroides, reflejara en forma muy indirecta su nivel circulante. Los extendidos de clulas vaginales exfoliadas (colpocitograma) o de un centrifugado de orina (urocitograma) presentan caractersticas definidas durante el embarazo. en las primeras 26 semanas , los extendidos tienen caracteres muy parecidos a los de la fase progestacional del ciclo bifsico. La descamacin se realiza predominantemente a expensas de las clulas de la capa intermedia; estos elementos cianfilos se cuentan en proporciones del 95% al 100%, si bien se admiten variaciones sin que ello tenga significado patolgico se presentan con los bordes celulares plegados (clulas naviculares) y tienden a formar acumul y pequeos colgajos; todo esto , mas la presencia de leucocitos y lisis en el frotis, constituye un signo positivo de influencia progestognica menos de un 5% de clulas superficiales , de citoplasma eosinfilo y ncleo picntico, y hasta 2 o 3% de las clulas parabasales pueden verse en el extendido. Despus de las 32 semanas de gestacin se manifiesta en el urocitograma o colpocitograma cierta disminucin de los caracteres progestacionales cualitativos (clulas cianfilas menos teidas , de bordes desplegados y con menor tendencia a la formacin de acumul ), y aunque cuantitativamente no haya modificaciones de importancia con respecto a las primeras etapas de gestacin , puede apreciarse , sobre todo en el colpocitograma , un discreto aumento de la descamacin de clulas

superficiales por incremento de la influencia estrognica ; la elevacin del ndice picntico y sobre todo eosinfilo pueden alcanzar as cifras de hasta 10%. El urocitograma es menos sensible que el extendido vaginal y se llevara a cabo ante una infeccin vaginal que interfiriera en los resultados del colpocitograma. VULVA: Presenta hipertrofia de los labios mayores y menores, y carunculas prominentes. Como en el resto de los genitales, las varices y varicosidades son frecuentes. PERIN: La pigmentacin se acenta. Hay inhibicin del intersticio, hiperplasia del tejido elstico y relajacin de los msculos de la pelvis, en particular del elevador del ano .estos cambios son preparatorios para facilitar el pasaje del feto por el ltimo trayecto del canal del parto. PELVIS: El incremento hormonal durante la gestacin, en particular de los estrgenos y la relaxina, se asociara al aumento de la sinovia y la relajacin del aparato ligamentoso. Esta accin hormonal seria responsable del reblandecimiento que se observa en la snfisis pubiana y en las articulaciones sacroiliacas. CAPACIDAD PELVIANA El conjunto de fenmenos estudiados derivado de la inhibicin, de la hiperemia y del reblandecimiento que abarca a casi todos los rganos, con particular participacin de las articulaciones, acenta la capacidad pelviana para el transito fetal.

AO DE LA CONSOLIDACIN ECONMICA Y SOCIAL DEL PER UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTN

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA

CURSO : SEMIOLOGIA OBSTETRICA

TEMA DOCENTE ALUMNA

: : :

MODIFICACIONES LOCALES CARMEN CECILIA ALHUAY SUAREZ vera mendoza jhudit Viena guerra gilver Mori apagueo rolando Armas napuchi natali

SEMESTRE ACADMICO :

2010 -II

San Martn Tarapoto 2010