Tipos de Insulina

Tipos de Insulina

Insulinas de accin ultrarrpida.

Humalog, Novorapid o Apidra son anlogos de insulina de accin ultrarrpida. Los anlogos de insulina son un tipo de insulinas con alguna modificacin molecular que permite cambiar su comienzo de accin o su duracin. Comienzan a ser activas a los 10-15 minutos de haberse pinchado. Su pico de actividad es a los 30-90 minutos y duran entre 3 y 4 horas. Su perfil de accin para cubrir las comidas es el ms parecido a la insulina liberada por el pncreas de una persona sin diabetes.

Insulina de accin rpida.

Tambin llamada insulina regular, soluble o cristalina. Son la Humulina Regular y la Actrapid. Comienza a ser activa a los 30-60 minutos de haberse pinchado. Su pico de actividad es a las 2-3 horas y su duracin es de 5-7 horas. Se utiliza para cubrir las comidas, aunque su perfil de accin no se ajusta demasiado a la forma de actuar de la insulina liberada por el del pncreas de una persona sin diabetes.

Insulinas de accin intermedia.

Se emplean como insulina basal. Existen dos tipos diferentes: Insulina NPH (Neutral Protamine Hagedorn) e insulina NPL. A la insulina humana se le ha aadido una protena (protamina) para que su absorcin sea ms lenta, de esta manera su duracin es de 10 a 13 horas. Tiene un aspecto turbio o lechoso. La parte turbia sedimenta en el vial o cartucho por lo que se debe mover el cartucho o vial para resuspender la insulina. Tiene un pico de accin entre 4 y 7 horas despus de haberse pinchado y comienza a ser activa a la 1-2 horas. La insulina NPH es muy variable en su actividad de un da a otro, de ah que sea muy importante moverla durante unos minutos antes de inyectarse. Para utilizarla como insulina basal hay que dar, en general, tres dosis al da.

Insulinas de accin lenta o prolongada.

Insulina Levemir. Se trata de un anlogo de insulina de accin intermedia que ha sido aprobado para su uso en Espaa desde 2005. Es menos variable en su actividad que la insulina NPH y que la Lantus, y no tiene un pico de actividad marcado. Su duracin es de hasta 24 horas. El anlogo de insulina retardado Lantus. Disponible en Espaa desde Diciembre de 2003, se trata de un anlogo de insulina que dura 24 horas y que no tiene un pico de actividad muy acusado. Esto le hace ser una candidata ideal como insulina basal. Su comienzo de actividad es a la 1-2 horas. Tiene ms variabilidad en su absorcin que la insulina Levemir y menos que la NPH.

subir

Insulinas combinadas
En el comercio existen diferentes mezclas preestablecidas de insulinas de accin ultrarrpida, rpida e intermedia. Tienen el inconveniente de que el porcentaje de cada insulina es fijo y no se pueden modificar las insulinas individualmente (por variaciones existentes en el control de glucemia, ejercicio fsico, raciones de alimentos, enfermedad...). Lo ms apropiado es que cada persona realice sus propias mezclas de acuerdo a sus necesidades diarias y siguiendo las instrucciones de su equipo mdico.

Tabla de duracin de los diferentes tipos de insulina

Comienzan efecto Humalog/Novorapid Regular NPH Levemir Lantus 10-15 minutos 30-60 minutos 1-2 horas 2-3 horas 2-3 horas

Pico de actividad 30-60 minutos 2-3 horas 4-10 horas 6-7 horas (poco) 6-7 horas (poco)

Duracin 3-4 horas 5-7 horas 12-15 horas 16-24 horas 20-24 horas

Variabilidad absorcin

68% 27% 48%

Factores que modifican la accin de la insulina

Adelantan su perfil de actividad: o El ejercicio fsico sobre la zona en que se ha inyectado.

o o o

El calor sobre el lugar de la inyeccin. Un masaje en la zona donde se ha inyectado la insulina. Inyeccin demasiado profunda, ya que puede haber sido inyectada sobre msculo. Inyeccin sobre abdomen y brazos. Dosis muy pequeas.

o o

Retrasan su perfil de actividad: o Fro sobre la zona de inyeccin.

o

Inyeccin demasiado superficial.

Inyeccin sobre zonas de lipohipertrofia. No slo retrasan la absorcin sino que esta es ms errtica y menos fiable. Inyeccin sobre glteos o muslos.

Qu es la terapia basal-bolos?
El principal objetivo en el tratamiento de la diabetes es remedar lo mximo posible el funcionamiento del pncreas de una persona sin diabetes.

Recordemos que el pncreas va a producir una pequea cantidad de insulina continuamente para regular la salida de glucosa del hgado. A esto se le llama insulina basal. Adems cada vez que comemos el pncreas secretar una cantidad de insulina mayor, que se conoce como bolos. La terapia basal-bolos consiste en imitar esta forma de actuar del pncreas. Para ello disponemos hoy en da de dos alternativas. Una de ellas es el infusor continuo de insulina, y la otra forma consistira en combinar las diferentes insulinas de la siguiente manera:

Para cubrir la secrecin basal de insulina utilizaramos insulinas de accin intermedia o lenta. Para cubrir los bolos utilizaramos insulinas de accin ultrarrpida o rpida.

El principal inconveniente de este tipo de tratamiento es que los nios precisan mltiples pinchazos durante el da (un mnimo de 4). Las ventajas son muchas, desde mejora del control metablico por ser un tratamiento ms fisiolgico, hasta una mayor flexibilidad horaria que suele conllevar a una mejor calidad de vida.

En qu consiste el tratamiento intensivo de la diabetes?

Realizarse al da al menos 5-6 controles de glucemia capilar. Administrase 3 o ms dosis de insulina al da ( utilizar una bomba de insulina). Realizar la alimentacin contando los hidratos de carbono.

Comunicacin frecuente con el equipo diabetolgico (como mnimo cada 2 3 meses).

ORIGEN Las insulinas pueden ser de procedencia animal (porcina o bovina) y de procedencia humana (humana semisinttica y humana recombinante). Actualmente las ms usadas son las de origen humano ya que adems de ser absorbidas ms rpidamente, causan menos reacciones alrgicas.(14-17) TIPOS DE INSULINA Existen diversos preparados de insulina los cuales varan de acuerdo con el inicio de accin, periodo necesario para el efecto mximo y duracin de la accin. De esta manera estos productos se clasifican en tres grupos: 1) insulina de corta y rpida accin, 2) insulina de accin intermedia 3) insulina de accin prolongada. Para propsitos teraputicos, las dosis y concentraciones de insulina son expresadas en unidades (U). Casi todas las preparaciones comercializadas en soluciones se encuentran a una concentracin de 100 U/ml, lo que es alrededor de 3,6 mg de insulina por mililitro (0,6 mM). Los viales de insulina tienen un volumen de 10 ml. (11,15) 1. Insulinas de accin rpida: pertenecen la insulina regular (tambin llamada normal o soluble) y la Lispro. Habitualmente se inyectan por va subcutnea, pero son las nicas que se pueden inyectar, cuando es necesario, por va endovenosa, logrando un efecto prcticamente inmediato y tambin pueden aplicarse va intramuscular. La insulina regular es insulina natural, su efecto slo dura 6 - 8 horas y su aspecto es claro y transparente. La insulina Lispro tambin es transparente y se diferencia de la regular en que su comienzo de accin es ms r-pido y su efecto dura algo menos (tabla 1).
Tabla 1. Tipos de Insulinas

Tipo/Duracin de Accin Accin rpida Regular

Nombre Humulin R Regular llentin Novolin R Humalog Semilente llentin NPH llentin I Insulina NPH Humulin N Novolin N Lente llentin I Humulin L Novolin L Humulin

Fuente DNA recombinante Bovina/porcina Semisinttica Sinttica Bovina/porcina Bovina/porcina Bovina DNA recombinante Semisinttica Bovina/porcina DNA recombinante Semisinttica DNA

Inicio (Horas) 0,5 0,5 0,5 - 1 0,25 1-3 1-2 1,5 1-2 1,5 1-3 1-3 2,5 0,5

Pico (Horas) 2-5 2-5 2-4 0,5 -1,5 2-8 6 - 12 4 - 12 6 - 12 4 - 12 6 - 12 6 - 12 7 - 15 4-8

Duracin (Horas) 8 8 5-7 2-5 12 - 16 18 - 24 24 18 - 24 24 18 - 24 18 - 24 22 24

Lispro Semilenta Accin intermedia NPH Lenta

NPH 70%/30%

70/30 Accin prolongada PZI (Zn protamina) Ultralenta Glargina Protamina, zinc llentin I Ultralente llentin I Humulin U Optisulin

recombinante Bovina/porcina Bovina/porcina Biosinttica 4-8 4-8 4-6 14 - 24 18 - 24 8 - 20 36 o ms 28 - 36 24 - 28

DNA recombinante

1-2

no tiene

24

Adaptado de Aprenda acerca del tratamiento con insulina. Nursing 19(5), 2001 y Farmacologa, Mdica Panamericana. Buenos Aires. 1993.

2. Insulinas de accin intermedia: modificadas artificialmente con la finalidad de prolongar su absorcin y, por lo tanto, su tiempo de accin. Son de aspecto lechoso y se administran nicamente por va subcutnea, nunca por va IV. Las dos preparaciones usadas con mayor frecuencia son la insulina isofano o NPH (Neutra-Protamina- Hagedorn) y la insulina lenta o insulina en suspensin de zinc. La NPH es una suspensin de insulina en un complejo de Zinc y protamina en un buffer fosfato. La insulina lenta es una mezcla de insulina cristalizada (ultralenta) y amorfa (semilenta) en un buffer de acetato. (11,15) 3. Insulinas de accin prolongada: dentro de este grupo se encuentra la insulina ultralenta (suspensin insulina zinc extendida), la cual tiene un comienzo y pico de accin muy lento. Se emplean muy poco.(15) Recientemente se introdujo la insulina Glargina, anlogo de larga accin cuya estructura induce su precipitacin y enlentece su absorcin, lo cual permite niveles basales y constantes de insulina por un periodo de 24 horas con el fin de imitar la secrecin normal de insulina por el pncreas. Es transparente y acuosa. ADMINISTRACIN DE INSULINA La administracin de insulina es el tratamiento para los pacientes con DM tipo I, tipo II que no tienen un adecuado control con hipoglicemiantes orales y/o dieta, para los pacientes con diabetes post pancreatectoma y diabetes gestacional. (1,2,15) Por lo general se inyecta por va sub cutnea (SC), ya que este tejido la absorbe de forma gradual. Tambin puede administrarse por va IV en condiciones agudas como la cetoacidosis diabtica, hiperglicemia, sndrome hiperglucmico hiperosmolar no cetsico, estadios infecciosos graves y en el manejo perioperatorio de algunos pacientes diabticos tipo II. (10,15,17) Las inyecciones intramusculares (IM) se utilizan excepcionalmente, ya que son dolorosas y la insulina se absorbe ms rpidamente. CUIDADOS DE ENFERMERA Almacenamiento 1. Las insulinas de accin rpida son transparentes y las nicas que se pueden administrar por va endovenosa 2. Las insulinas de accin intermedia y prolongada son de aspecto lechoso y deben ser agitadas suavemente antes de extraerlas, a excepcin de la insulina Glargina, la cual es una solucin transparente que no necesita ser agitada 3. Con las nuevas insulinas humanas ya no es imprescindible mantener el vial en el refrigerador que se est utilizando, a menos que el calor sea excesivo. (10,14) Pueden almacenarse a temperatura ambiente hasta por un mes 4. Los viales que no estn en uso se deben mantener a una temperatura entre 4 y 8C, evitando siempre la congelacin(14,18) 5. Anote la fecha de apertura del frasco sobre la etiqueta 6. Deseche el frasco si ha sido congelado o expuesto a altas temperaturas, si ha cambiado de color, si observa grumos o precipitados. Preparacin 1. Verifique la orden mdica de la administracin de insulina para seleccionar la

insulina correcta y la dosis. 2. Conozca los diferentes tipos de insulina, conocer su inicio, concentracin mxima y duracin. 3. La insulina no debe mezclarse con otros frmacos. 4. Debe disponerse de insulina a temperatura ambiente, ya que la inyeccin de insulina fra puede aveces resultar dolorosa. 5. Verifique la fecha de expiracin del vial. 6. Utilice siempre jeringas de insulina. 7. La insulina de una marca no deber mezclarse con la de otra. 8. Si se necesita administrar mezcla de insulinas, generalmente de una insulina rpida y otra de accin intermedia, se mezclan estas dos insulinas en la misma jeringa, cargando primero la de accin rpida. Una vez hecha la mezcla, inyctela inmediatamente, pues de lo contrario la insulina pierde esta caracterstica. (10,14,18) Administracin 1. Como se debe hacer con todo medicamento, revisar los cinco correctos: medicamento correcto, paciente correcto, dosis correcta, va correcta y hora correcta. 2. La insulina suele administrarse antes de las comidas: 30 minutos antes si se trata de una insulina regular, 10 a 15 minutos si se trata de insulina Lispro y 45 a 60 minutos antes si se trata de las de accin intermedia y prolongada.(10,14) . En la prctica hospitalaria se debe colocar inmediatamente antes de las comidas principales, al comprobar que la dieta le ha llegado al paciente y de esta manera evitar accidentes hipoglucmicos. No administrarla si el paciente por alguna indicacin no puede comer. 3. La absorcin de la insulina inyectada va SC est determinada por factores tales como el sitio de inyeccin, ejercicio del rea o miembro, flujo sanguneo subcutneo, profundidad de la inyeccin, temperatura ambiente, anticuerpos circulantes contra la insulina, volumen y tipo de insulina. (15,16) 4. Seleccione el sitio de inyeccin adecuado, sabiendo que la absorcin es ms rpida en el abdomen, seguido por los brazos, los glteos y el muslo. (10,15) 5. Rote los sitios de inyeccin para prevenir el engrosamiento y hundimiento de la piel. Conviene alternar entre diversos puntos de una misma rea por espacio de varios das y despus pasar a otro sitio, en vez de alternar diariamente entre diferentes regiones anatmicas (figura 1). Cada inyeccin debe estar separada de la que le antecede en unos 2,5 cms y se debe dejar descansar un rea de 4 a 6 semanas antes de inyectar de nuevo en ese lugar.(10,15,19)

Figura 1. Zonas del cuerpo recomendadas para las inyecciones de insulina.

6. Eduque al paciente acerca del procedimiento de administracin de insulina, informndolo del tipo de preparado que recibe, su accin, horario y factores que afectan su absorcin. Actualizar las aptitudes de autocuidado con relacin a zonas y tcnica de inyeccin, autocontrol de glucemia, comida y ejercicio fsico e

identificacin de sntomas de hipo o hiperglucemia. 7. Evite las inyecciones en reas que van a tener ms actividad muscular durante el da, ya que el ejercicio acelera la absorcin de la insulina. 8. Si hay alguna duda en relacin con la administracin de la dosis de insulina, debe pedir asesora al mdico tratante. Despus de la administracin 1. Valore en el paciente signos de hipoglucemia. Inicialmente se presenta sudor, hambre, parestesias, taquicardia, debilidad, temblor y ansiedad. Luego aparece dificultad para concentrarse, confusin, obnubilacin, mareo, visin borrosa, prdida de la conciencia, convulsiones y coma 2. Observe los sitios de inyeccin en busca de reacciones alrgicas locales y alteraciones de la piel y grasa. ADMINISTRACIN SUBCUTNEA (11,19,20-22) 1. Realice lavado de manos con agua y jabn 2. Agite el vial, rodndolo entre las manos para suspender todas las partculas 3. Limpie el vial con alcohol antisptico, deje secar y extraiga la cantidad de unidades de insulina que requiera 4. Limpie la zona seleccionada con alcohol o agua y jabn, realizando un movimiento circular del centro a la periferia. Si utiliza alcohol, asegrese de que la piel est seca antes de insertar la aguja para prevenir su irritacin 5. Forme un pliegue de tejido subcutneo pellizcando con los dedos pulgar e ndice unos 2,5 cm de la piel seleccionada 6. En un ngulo de 90 (45 en un nio o en adultos muy delgados o muy musculosos), inserte la aguja con un movimiento rpido 7. Libere el pellizco y luego inyecte la insulina lentamente. No aspire, ya que en la tcnica subcutnea no es probable atravesar los vasos sanguneos y es fcil que con la manipulacin de la jeringa, provoque un hematoma (10) 8. Extraiga la aguja de la piel con lentitud, a fin de prevenir la traccin dolorosa de la piel durante la extraccin y sostenga una torunda con alcohol encima de la zona sin realizar masaje, ya que esto podra provocar una absorcin ms rpida 9. Deseche la jeringa en el guardin ubicado en cada habitacin 10. Registre la insulina en la hoja de medicamentos inmediatamente despus de su administracin (tipo de insulina, dosis, va, fecha, hora y firma). ADMINISTRACIN DE INSULINA INTRAVENOSA Como se indic anteriormente, la insulina puede administrarse por va intravenosa (IV) cuando se requiere su accin en condiciones agudas como por ejemplo la cetoacidosis diabtica, caso en que utilizan nicamente insulinas de accin rpida y la dosis depende de las concentraciones de la glucosa en sangre. Habitualmente se administra una dosis intravenosa de insulina en inyeccin rpida de 0,1 a 0,5 U/Kg, seguida de una perfusin de 0,1 U/Kg/hora hasta cuando la concentracin de glucosa en sangre regrese a los valores normales.(14,23) La infusin es continua por lo que requiere el uso de bomba. Durante la infusin, es necesario controlar cada hora la concentracin de glucosa en sangre, para que sta no llegue a cifras demasiado bajas. Las condiciones de reconstitucin e infusin de insulina segn la gua de administracin de medicamentos de la Fundacin Santa Fe de Bogota son: (24) Solvente: SSN, DAD 5% Dilucin: 1 U/ml Condiciones de dilucin: Insulina 0,5 ml + SSN 49,5 ml = Volumen final 50 ml. Precauciones

 Alteraciones del color o turbidez indican deterioro o contaminacin Purgue el equipo con la mezcla Prepare mezclas para mximo cuatro horas EFECTOS SECUNDARIOS DE LA INSULINA Hipoglucemia: es la complicacin ms frecuente y se define como una concentracin de glucosa srica inferior a 50 mg/dl. Puede presentarse cuando se inyecta una cantidad de insulina superior a la ordenada o cuando se administra la cantidad ordenada, pero se reduce la dieta, se hace ms ejercicio o ambas. Como la disminucin de la glucemia afecta de manera diferente a cada persona, es ms prctico actuar ante los signos y sntomas autonmicos y neuroglucopnicos (consecuencia del dficit de glucosa en el cerebro y el sistema nervioso) que se produce cuando la glucemia llega a los 60 o 70 mg/dl. Una respuesta leve a la hipoglucemia se asocia con la respuesta del sistema nervioso autnomo, como palidez, taquicardia, temblores, ansiedad, palpitaciones, hambre sbita, sudoracin fra y piel hmeda. Una respuesta moderada provoca una clnica autnoma y neuroglucopnica. Incluye cefalea, vrtigo, confusin, irritabilidad, conducta extraa, somnolencia, dificultades del habla, fatiga, agitacin irracional, visin borrosa, parestesias (en forma de entumecimiento y hormigueos peribucales) y debilidad extrema. Una respuesta grave incluye falta de respuesta, inconciencia y convulsiones.(1,14,15,25) Su tratamiento incluye la administracin oral de carbohidratos y en los casos agudos 50 ml de dextrosa al 50% en bolo IV.(8,14,25) Si no se dispone de va intravenosa, administrar 1 mg de glucagn por va SC o IM.(19,25) Controlar el estado del paciente; valorar el nivel de conciencia y signos vitales y repetir la determinacin de la glucemia en 15 minutos. Lipodistrofia: puede adoptar la forma de lipoatrofia o de lipohipertrofia. La lipoatrofia consiste en una disminucin de la grasa en el lugar de la inyeccin de la insulina, formndose una depresin en la piel. La lipohipertrofia consiste en una acumulacin local de grasa cuando se inyecta insulina siempre en el mismo sitio. Resistencia: se define como la necesidad de administrar ms de 100 U/da de insulina. Muchas veces se debe a la existencia de anticuerpos contra la insulina, lo que era ms frecuente con las insulinas de origen animal.(14-16) Alergias: con el uso de insulinas humanas, la incidencia de reacciones alrgicas locales como prurito, eritema y de reacciones sistmicas ha disminuido.(15,16)

Tabla de duracin de los diferentes tipos de insulina

Comienzan efecto Humalog/Novorapid Regular NPH 10-15 minutos 30-60 minutos 1-2 horas

Pico de actividad 30-60 minutos 2-3 horas 4-10 horas

Duracin 3-4 horas 5-7 horas 12-15 horas

Variabilidad absorcin

68%

Levemir Lantus

2-3 horas 2-3 horas

6-7 horas (poco) 6-7 horas (poco)

16-24 horas 20-24 horas

27% 48%