2 REPASO

DR. ALEJANDRO DIAZ ORTIZ

DISTOSIAS ABORTO EMBARAZO ECTPICO INFECCIONES VIRALES Y BACTERIANAS I.V.U FORSEPS OPERACIN CESREA R.P.M PARTO PRETERMINO DIABETES GESTACIONAL CARDIOPATIAS ENFERMEDAD TROFOBLASTICA PRECLAMPSIA Y ECLAMPSIA ISOINMUNIZACION FACTOR Rh SANGRADO SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO S.F.A Y MUERTE FETAL

Distocia= trabajo de parto difcil, caracterizado por un progreso anormalmente lento del parto. El parto es anormal cuando existe desproporcin entre la presentacin fetal y el canal de parto.

Son el resultado de anormalidades en: Fuerzas expulsivas Anormalidades del canal de parto: partes seas y blandas. Anormalidades en el feto

En esta condicin intervienen tanto factores fetales o maternos.

Anomalas de las potencias

Contractilidad Uterina. Fuerza de expulsin Materna.

Anomalas del pasajero (Feto).

Anomalas del conducto de paso (pelvis).

Distocias. Anomalas de la dinmica uterina. En condiciones normales la duracin del periodo de dilatacin depende en gran parte de la calidad del trabajo contrctil. Entre las causas que explican un parto lento o prolongado se encuentran las distocias dinmicas patologa de la dinmica uterina. Se consideran dos grandes modalidades:

a) Con el triple gradiente descendente conservado b) Sin el triple gradiente descendente conservado

Patologa dinmica con el triple gradiente conservado 1.- Disminucin de la contractilidad uterina: hipoactividad, hipodinamia e

inercia uterina. Es la alteracin dinmica ms frecuente (10-15% partos). Se caracteriza por: a) Hiposistolia: la intensidad contrctil es baja y no supera los 25mmHg. b) Bradisistolia: la frecuencia contrctil es escasa, menor de 2 contracciones en 10 minutos. Pueden presentarse aisladas o conjuntamente. Se diagnostican por tocografa y tambin por palpacin. En la hiposistolia el tero se deprime al palparlo en el acm de la contraccin y las bradisistolias se diagnostican mediante la palpacin y un reloj. La hipodinamia no presenta un problema para la transferencia gaseosa placentaria. Puede determinar la presencia de un parto lento o prolongado, con aumento de la morbilidad materna y fetal. La hipodinamia puede ser primaria (esencial, idioptica) o secundaria. Asociada a gran distensin uterina (embarazo mltiple, hidramnios); pero en muchos casos se desconoce su etiologa

Factores relacionados: - Despolarizacin inadecuada de la membrana de las fibras musculares uterinas (alteraciones inicas) - Falta de propagacin de la onda contrctil - Falta de desarrollo del msculo uterino - Alteraciones endocrinas (esteroides y prostaglandinas) La hipodinamia secundaria se debe a agotamiento muscular uterino y se observa tras un parto inicialmente normal pero que no progresa. Antes de aplicar oxitocina hay que descartar una desproporcin plvico-fetal.

2.- Aumento de la contractilidad hiperdinamia). Se caracteriza por:

uterina

(hiperactividad

a) Hipersistolia: intensidad contrctil superior (permanentemente) a 50 mmHg (hasta 80-90) b) Polisistolia: frecuencia superior a 5 contracciones/10 minutos. c) Hipertona: tono basal superior a 12 mmHg. Es consecuencia de la polisistolia que condiciona la imposibilidad de relajacin uterina entre 2 contracciones. Si la hipertona es permanente, se denomina "ttanos uterino".

Se diagnostican clnicamente o por tocografa o con el clculo de las unidades Montevideo.(UM=int x frec < 120 200 > ) La hiperdinamia impide la perfusin del espacio intervelloso hipoxia fetal que puede originar sufrimiento fetal e incluso muerte. * Hiperdinamia pura: existe un feto y un canal del parto normales; puede deberse a un parto precipitado. Se entiende por parto precipitado aquel con una velocidad de dilatacin cervical superior a 5 centmetros/h en primparas y 10 centmetros/h en multparas. Parto de 2 horas en primparas y 1 hora en multparas. Adems de riesgos fetales son frecuentes las lesiones del canal del parto. Hiperdinamia secundaria: surge como reaccin a un obstculo mecnico durante el parto. Pueden hasta producir roturas uterinas. * Tambin puede existir hipertona por desprendimiento prematuro de la placenta.

Tratamiento de la hipodinamia primaria: - amniorrexis, si la bolsa est ntegra - evacuacin vesical - cambios de posicin a decbito lateral, que se siente o ande -oxitocina por va endovenosa de forma continua. 1 dosis 2 mU/min incrementndose al doble cada 20 min, sin sobrepasar las 30 mU/minuto Tratamiento de la hipodinamia secundaria: - descartar que exista desproporcin plvico-fetal - descanso de la parturienta (incluso detener las contracciones) - hidratacin - oxitocina

Tratamiento de la hiperdinamia: - descartar patologas concomitantes (desproporcin plvico-fetal, desprendimiento prematuro de placenta.- cesrea, en ambos casos) - cambio de posicin de la parturienta a decbito lateral - retirar la oxitocina si existe sobredosis - uteroinhibicin con tocolticos y al parar las contracciones mejora la oxigenacin del feto. Requiere vigilancia cuidadosa.

Patologa dinmica sin el triple gradiente conservado 1.- Incoordinacin uterina o disdinamia Se deben a que las ondas contrctiles se originan tambin en zonas alejadas a los cuernos uterinos, es decir, existen "marcapasos ectpicos" que contraen parte del miometrio. Adems puede suceder que la contraccin originada en el cuerpo uterino no contraiga todo el miometrio porque encuentre esta zona en periodo refractario de una contraccin de un marcapasos ectpico. -Tipo I: causada por 1 2 marcapasos ectpicos que afectan a una zona reducida del miometrio. Se diagnostican mediante palpacin: unas contracciones son normales y otras muy dbiles. Tambin se diagnostican por tocografa. El parto puede ser normal o ms lento de lo habitual. La dinmica se suele normalizar con cambios posturales de la parturienta, tranquilizndola o con sedantes. Tambin se usa oxitocina a dosis bajas. -Tipo II: varios marcapasos que contraen zonas de miometrio no muy grandes. Se diagnostican por palpacin o tocografa: muchas contracciones poco intensas, normalmente con hipotona. Tratamiento: igual que el tipo I, con peor pronstico. Tambin se puede realizar una tero-inhibicin, rehidratacin de la paciente y tras un descanso reanudar la dinmica con oxitcicos. - Tipo III o inversin de gradiente.

2.- Inversin de gradiente

El triple gradiente descendente asegura la dilatacin cervical, pero si la contraccin se inicia en el segmento inferior y se extiende hacia el fondo, el parto no progresa. Tericamente es posible una inversin de uno de los gradientes (propagacin, intensidad o duracin). El diagnstico es difcil porque la tocografa muestra ondas con apariencia normal. La palpacin cuidadosa puede detectarlo (el segmento inferior se endurece antes que el fondo). Pero lo ms importante en el diagnstico es un parto que progresa muy lentamente con actividad uterina aparentemente normal. Es una distocia del comienzo del parto. Tratamiento: - romper la bolsa de las aguas - oxitocina a dosis muy bajas - la sedacin o incluso anestesia epidural pueden dar buenos resultados

Incoordinacin de 1 grado

Incoordinacin de 2 grado

 Segmento inferior uterino Fibras se estiran con cada contraccin del segmento superior y,

al terminar la contraccin, relativamente fijas en una longitud mayor; con tono normal, relajacin tnica Adelgazamiento del segmento uterino inferior y del engrosamiento simultneo del superior, lnea divisoria entre ambas se marca con claridad, elevacin en la superficie uterina que se denomina anillo fisiolgico de retraccin tero adquiere forma de reloj de arena.

 De la capacidad plvica , talla excesiva del feto o ambas

Primer grado: (CV) de 10,5 a 9,5 cm. Segundo grado: CV de 9,5 a 8 cm.

Tercer grado: CV de 8 a 6 cm.

Cuarto grado: CV menor a 6 cm.

Pueden ser Congnitas y Adquiridas. Anormalidades de la vagina, cuello y tero.

Presentacin plvica o podlica.

Presentacin de Cara. Presentacin de frente.

Situacin Transversa. Presentacin Compuesta.

Distocia de hombro.

Espontanea o adm de drogas inductoras de la ovulacin y tcnicas de transferencia embrionaria Desarrollo simultaneo en el tero de 2 o mas fetos (gemelar es el mas Fc)

1% de las gestaciones: gemelares 10% de muertes perinatales

SUPERFECUNDACION: Fecundacin de 2 vulos por 2 espermatozoides en dos coitos diferentes, en el mismo ciclo SUPERFETACION: Fecundacin en ciclos diferentes= 2 individuos con desarrollos muy diferentes

Edad materna (31 aos) Paridad: 26% en multigravidas y 21.3% en primigravidas Uso de F Inductores de la ovulacin: Nutricin deprimida: bicigoticos y 1.CITRATO DE CLOMIFENO= 5-10% menos de Se tasa eleva a gemelaridad 20-40% si se usa Factores genticos: mujer= 1.7%, gonadotropinas hombre= 0.8% 1.Fecundacion in vitro: 20-30%

Polo del producto que se aboca al estrecho sup. de pelvis materna, corresponde a la pelvis

 Cesrea T. P. avanzado, con un miembro plvico o ambos en el canal vaginal NO PROBLEMA: RETENCION DE LA CABEZA

POSICION: punto toconomico, el sacro ACTITUD: CLASIFICACION DE CRUIKSHANHK

NALGAS PURAS (SIMPLES O SOLAS)
Determinan la dilatacin Muslos flexionados sobre el abdomen y las piernas extendidas 60% de los casos Muslos flexionados sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos 5-10% de los casos Prolapsan uno o ambos pies hacia la vagina 25-30% de los casos

NALGAS COMPLETAS

NALGAS INCOMPLETAS

90 grados: la cabeza en fosa iliaca, las nalgas en la otra y uno de los hombros en el estrecho superior de la pelvis, el acromion es el punto es el punto toconomico

VARIEDAD DE POSICION: Acromio iliaca derecha, dorso anterior o posterior Acromio iliaca izquierda, dorso anterior o posterior

Hipotona mm Causasovulares maternas Causas uterino y la mayor fetal movilidad Placenta previa Deformacin del Brevedad del tero: posicin cordn encorvada tumor en hidramnios fondo uterino, tero bicorne, oblicuidad del tero

Pequeos o prematuros Gemelares Muertos Macerados

Gigantismo Hidrocefalia, tumores Causas fetales sacrococcgeos

ABORTO

EMBARAZO ECTPICO

DEFINICIN:
LA IMPLANTACIN DEL HUEVO O BLASTOCITO EN CUALQUIER LUGAR CFUERA DE LA CAVIDAD UTERINA

EPIDEMIOLOGA:
LA PREVALENCIA DEL EMB. ECT. EN MXICO SE CONCIDERA 4.0 4.5 X 100

LOCALIZACIN:
LA LOCALIZACIN TUBARIA DEL EMB. ECT. ES LA MAS FRECUENTE, LA CUAL POR LO GENERAL TENDR UNA EVOLUCIN HACIA LA ROPTURA DE LAS SALPINGES ENTRE LAS SEMANAS 6-12 SEGN EL SITIO DE IMPLANTACIN, LA AMPULA ES DONDE OCURRE LA MAYOR PARTE DEL EMBARAZO TUBARICO.

SITUACIN
TUBARIO
MPULA ISTMO FIMBRIA OVARIO ABDOMEN CERVICAL

FRECUENCIA %
96-99
60-92 8-25 5-8 0.5-1.0 1 X 2000 1 X 30 OOO

RIESGO ALTO
ANTC. CIRUG. TUBRICA ANTC. SALPINGOCLASIA ANTC. EMB. ECT. USO DE DIU EXPOS. DIETILETILBESTROL ANTC. PAT. TUBARICA

RIESGO MEDIO
ANTC. INFERTILIDAD ANTC. ENF. TRANS. SEX. MULTIPLES PAREJAS

RIESGO BAJO ANTC. CIRUGA PELVICA TABAQUISMO PRESENCIA CERVICOVAGINITIS RELAC. SEXUALES TEMPRANA EDAD

ANOMALIA EN LA CAPTACIN DEL OVOCITO RETRASO DE LA MIGRACIN DEL HUEVO BLASTOCITO. ( MECNICA Y HORMONAL)
a) MECNICA.- Se altera la peristalsis de la musculatura lisa de la salpnge o la motilidad de las cel. Ciliadas, adems de producir estrechez de la luz de la trompa (DIU, CIRG.
TUB., SALPINGITIS)

b) HORMONALES.- La progesterona favorece la migracin del huevo dentro de la salpinge, mientras que el estradiol la frena. REFLEJO TUBRICO

DOLOR.- Dolor plvico parte baja del abdomen, que puede ser agudo tipo clico y muy intenso al caminar, disminuye reposos, adems de dolor subdiafragmtico con irradiacin al hombro. HEMORRGIA.- Llega a ser escasa menor a una menstruacin, en ocasiones expulsin de tejido grueso que puede confundir aborto incompleto. AMENORREA.

HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL.- Con rebote + signo de

Rousing; abdomen de madera, Signo de Adler; hipersensibilidad en decbito lateral, Signo de Blomberg dolor contralateral a la depresin abdominal.

HIPERSENSIBILIDAD DE LOS ANEXOS.-se detecta al realizar tacto vaginal, fondo de saco abombado (hemoperitoneo), muy doloroso (grito de Douglas), adems que al realizar movimiento del cuello hay dolor intenso (Candelero)

TUMOR PALPABLE DEL ANEXO

LIPOTIMIA

BH.- hto disminuido, Leuc. 10 000 a 20 000

GONADOTROPINA CORINICA DETREMINACIN PROGESTERONA.-25ng

USG

Tratamiento de Urgencia.- si el dx establece durante el evento agudo Laparotoma. La ms frecuente es salpingostoma. FARMACOLOGICO.- METOTREXATE

se es la

INFECCIONES VIRALES YBACTERIANAS

CAUSAS DE INFECCIONES FETALES Y NEONATALES

Trasplacentarias Intrauterinas

Virus: varicela zoster, rubola, CMV, VIH, Bacterias: listeria, sfilis Protozoos: toxoplasmosis, paludismo Bacterias: estreptococo grupo B, coliformes, otros Virus: herpes simple Bacterias: gonorrea, clamidias, estrep. Grupo B, Tb Virus: herpes simple, virus del papiloma, VIH, VHB

Infeccin ascendente
Exposicin externa Contaminacin externa Neonatal Transmisin humana Respiradores y catteres

Intraparto

Bacterias: estafilococo, otros Virus: herpes simple Estafilococo, virus del herpes simple estafilococo

ASPECTOS GENERALES

El embrin, el feto y el neonato susceptibles a adquirir infecciones Desfavorecen la evolucin del embarazo Afectan el estado general de la embarazada Las complicaciones de las infecciones, pueden presentar trastornos congnitos severos

Edad de la madre Edad gestacional Antecedentes de infeccin primaria materna Ausencia de vacuna en la mujer gestante Antecedentes o presencia de epidemia en la comunidad rea geogrfica afectada Raza Estacin del ao Estado socioeconmico

COMPLICACIONES DE LAS INFECCIONES CONGNITAS

Reabsorcin del embrin Aborto Malformaciones congnitas Bajo peso al nacer Retardo en el crecimiento intrauterino Parto pretrmino Enfermedad aguda manifestada al nacimiento o poco despus Infeccin posnatal con secuelas neurolgicas tardas Infeccin asintomtica y sin secuelas Muerte del feto o el neonato

Baja incidencia 5: 10 000 De severidad en la paciente embarazada y los efectos en el feto y el RN. Dx clnico Neumona por varicela:

No es mas comn en embarazadas

Si es mas fulminante (0 a 25%)

Infeccin materna en los primeros 4 ZOSTER VARICELA Riesgo de varicela congnita en meses, producir: infantes= 0 a 9 % Sx de varicela congnito, consiste Tx en: Inmunoglobulina varicela zoster en Cicatrices cutneas, hipoplasia las 96 hrs de la exposicin lmbica, dedos rudimentarios, y a proteger al feto durante la viremia. veces anormalidades en los ojos y Casos severos: aciclovir 10 a 15 SNC (atrofia cortical y retraso mg/kg/cada 8 hrs IV mental)

Infecciones durante la Riesgos potenciales de primera mitad del infeccin fetal y neonatal TX embarazo: Virus penetra a travs graves Durantede episodios clnicos : Incidencia evidentes consiste en: de abortos Incidencia del 1 a 2% Ojos espontneos de 50% Analgsicos Tracto respiratorio Dx clnico o citolgica tpicos Caractersticas de los nios Anestsicos Cuero cabelludo positivos para VHS-2: CordnInfeccin umbilicalprimaria materna despus de las Lesiones cutneas y cicatrices, microcefalia, 20 de sem mayor FUENTE DE INFECCION MAS Riesgo 40 a 60 % microftalmia e EL NEONATO IMPORTANTE PARA incidencia de parto infeccin primaria hidranencefalia prematuro

ETS mas frecuente

Causa mas frecuente de infeccin congnita 0.5 a 2.5% de todos los nacimientos Dx Trastornos en el SNC y secuelas neurolgicas Aislamiento del virus (5 a 10%) Infeccin congnitaEstudios generalmente por transmisin transplacentaria serolgicos 3 a 5 % de los RN vivos adquieren la infeccin en el periparto: Exposicin a secreciones cervicales infectadas Tx lactancia No hay terapia disponible, efectiva y sangre transfundida infectada aprobada 30 a 50% de neonatos adquieren el virus de madres que presentan infeccin genital al momento del nacimiento 10% de los neonatos nacidos con CMV congnito son sintomticos al nacimiento: prematurez, bajo peso al nacimiento, microcefalia, hepatoesplenomegalia, coriorretinitis, ictericia y purpura trombocitopnica.

Transmisin: contacto con secreciones nasofarngeas

mujer decida Sordera embarazarse Clnico (se asemeja a Consejera en

otros exantemas) IgM especifico antirrubola

Riesgo de Sx de rubola congnita de 20 % para Vacuna 90 das infeccin previos a primaria que una en el 1er trimestre Dx

Anomalas mas frecuentes: Cataratas Conducto arterioso persistente

relacin al riesgo y tipos de anomalas congnitas

La frecuencia: Hepatitis aguda 1 a 2/1 000 en el neonato de madre HepatitisAplicacin crnica 5 a 15/1 000 portadora de: ocurrir despus de La infeccin transplacentaria no parece la limitacin de la HBVacuna aguda de HB La mayora deInmunoglobulina las transmisiones verticales ocurren en el TP de la HB FactoresDentro que aumentan riesgo transmisin: de lasel 12 hrs de posteriores al Alto viraje materno nacimiento Niveles elevados de DNA del virus Mayor riesgo cuando la madre presenta antgeno de superficie Alrededor del 90% de los casos de HB adquiridos desarrollarn una infeccin crnica.

Congnita:

Sfilis
Treponema pallidum ETS

Congnit a
Transplace ntaria
Durante todo el embarazo

Congnita
Temprana: <2aos
Lesiones drmicas Lesiones seas

s. tarda: >2 aos Prominencia frontal

Nariz en silla de montar

Dientes de Hutchinson

Toxoplasmosis
Toxoplasma gondii

Congnita

MANEJO

Congnita
coriorretinitis, calcificaciones intracraneanas

Espiramicina disminuye 20-70% emb son Triada: hidrocefalia, incidencia de infeccin fetal
seropositivas

Pirimetamina + sulfadiazina
Mayor transmisin en el 3er trim

Solo infeccin mater primaria

I V U

La infeccin de las vas urinarias constituye una de las infecciones ms frecuentes durante el embarazo. Los microorganismos involucrados son principalmente las enterobacterias, entre ellas Escherichia coli (80% de los casos), Klebsiella ssp, Proteus mirabilis, Enterobacter ssp. Existen adems otros agentes que siguen en frecuencia, como ser Streptococcus del grupo B y Staphylococcus coagulasa negativo(1).

7 semana de gestacin: dilatacin de ureteros y de pelvicillas renales. del tono del msculo detrusor vesical:

- Por efecto relajante de produccin masiva de progesterona (trofoblasto) y estrgenos plasmticos.

Ambiente hiperosmolar
-

Hidronefrosis de medula renal Expansin de volumen circulante FG Volumen urinario Cambios qumicos en orina
de bioproductos de glucosa - Metabolitos de degradacin de hormonas placentarias
-

Inhibe migracin leucocitaria Inhibe fagocitosis Inhibe activacin de complemento

Las infecciones del tracto urinario son unas de las complicaciones ms frecuentes del embarazo. Colonizacin y proliferaciin de microorganismos en el parenquima renal y/o sus vas de excrecin. Prevalencia 4 10 %

Etiologa
-Escherichia coli: Agente causal 80 90 % Otras: gram negativas -Klebsiella -Enterobacter -Proteus Infecciones -Agudas: 1 patgeno simple -Crnicas: 2 o ms patgenos

Factores de riesgo
-

Status socioeconmico bajo Paridad: multigestas Edad: > 35 aos Actividad sexual: promiscuidad Enf. aparato urinario Enf. coincidentes

Complicaciones Parto pretrmino

Corioamnionitis
Muerte fetal

Clasificacin Desde el punto de vista conceptual: Bacteriuria asintomtica Bacteriuria sintomtica Infeccin vas urinarias Infecciones Altas Infecciones Bajas -Ureteritis -Pielitis -Nefritis -Sx uretral -Uretritis -Trigonitis -Cistitis

Cuadro clnico

Sintomatologa depende de los fenmenos inflamatorios que afectan:

-

Mucosas uretral y vesical Nervios sensitivos de uretra y detrusor vesical Disuria Polaquiuria Nicturia Tenesmo vesical Hematuria leve ( 30% ) + dolor lumbar y fiebre = propagacin de infeccin a segmentos superiores. Retencin urinaria ( poco fce)

Diagnstico

Datos clnicos EGO Leucocituria Eritrocituria Bacteriuria Urocultivo

Tratamiento

Pronstico
Urocultivo negativo repetido con una semana

de intervalo

- Trimetoprim /Sulfametoxazol 160/800 mg c/12 h VO -Amoxicilina / Ac. Clavulnico 500/125 mg c/8 h VO -Cefalexina 1g c/8-12 h -Nitrofurantoina 100 mg/8h -Fosfomicina 1g / 8h VO

1 semana

Colonizacin bacteriana en ureteros, pelvicillas, parenquima renal. Cuadro clnico Sintomatologa:

-Fiebre elevada de inicio sbito con tendencia a la curva ctica fiebre en agujas -Dolor lumbar unilateral, intenso, pungitivo
-EF: puopercusin Giordano (+) Punto costomuscular (+) Punto costovertebral (+) Puntos ureterales - Infeccin baja previa (50% casos)

Casos severos: Anorexia Nausea Vmito

deshidratacin

Casos extremos Trastornos hemodinmicos Taquicardia Choque sptico Hipotensin

Diagnstico
-

EGO Abundantes cels. Epiteliales, leucocitos, eritrocitos, monilias en el sedimento urinario Cultivo Hallazgo de + de 10 leucocitos por campo + de 100 000 UFC/ml
Tratamiento
Ambulatorio: infecciones agudas no complicadas

Hospitalizacin: infecciones complicadas con cuadro sptico.

Tx Ambulatorio

Trimetoprim/Sulfametoxazol 160/800 mg VO c/12 h /10 d Gram + Amoxicilina / Ac. Clavulnico 500 mg c/6 h VO / 10 d Aminoglucsidos: Gentamicina 80 mg IM c/8h o 120 mg c/12 h / 5 d Ceftriaxona 1 mg IM c/ 24 h / 5 d

Casos severos: - Trimetoprim /Sulfametoxazol o Amoxicilina + gentamicina o ceftriazona IM

DEFINICION.El frceps obsttrico es un instrumento diseado para ayudar a que nazca la cabeza del feto, Solo se utiliza para acelerar el parto o para corregir anormalidades en la relacin cabeza del producto y la pelvis materna, y que interfieran en el descenso de la cabeza de producto. EPIDEMIOLOGIA.Su uso actual se restringe para anormalidades del periodo expulsivo como son la denominada Inercia Uterina, prolongacin del periodo expulsivo, anormalidades en la rotacin de la cabeza del producto. Es de eleccin cuando se desea acortar el periodo expulsivo debido a que la madre tenga alguna patologa asociada como seria cardiopata, aneurismas, patologa oftlmica, trastornos hipertensivos controlados, etc.

CLASIFICACION: De las mltiples funciones que histricamente se le han dado al Frceps solo hoy se permite clasificarlos en su uso actual en: Tractores, Ej.-Simpson Rotadores Ej.- Kielland Mixtos, Ej.-Salinas Por su aplicaciones, en relacin al nivel de los planos de Hodge de la pelvis en que se aplican y el dimetro biparietal, nicamente hoy en la obstetricia moderna se reconocen que deber aplicarse el: Frceps bajo.- Que es cuando el dimetro biparietal de la cabeza fetal se encuentra en el piso plvico o a nivel de la 4to. Plano de Hodge Frceps mediobajo.- Cuando el producto se encuentra encajado, pero el DBP se encuentra en el 3er. plano de Hodge.

Los dems tipos por su altura segn los planos de Hodge como el alto o libre estn proscritos hoy en da.

MARCO DE REFERENCIA O CUADRO CLINICO: Aqu se incluiran las indicaciones del uso mdico de Frceps en obstetricia en forma estricta hablaramos de anormalidades en la fase expulsiva o segundo periodo del trabajo de parto, concretamente en la falla de rotacin y expulsin de la cabeza fetal. Cuando los tiempos fijados para cada uno se estas fases o proceso de dilatacin-descenso-rotacin interna-expulsin no se cumplen.
Periodos expulsivos prolongados. Falta de rotacin del producto. Ej.-Posiciones Transversas persistentes, Occpito- Sacra. Parto plvico para evitar o resolver la retencin ultima de cabeza. Falta de cooperacin Materna por cansancio o analgesia excesiva.

LOS REQUISITOS PARA SU USO SON:

1. Que exista una indicacin materna o fetal para su uso (los de enseanza no estn indicados). 2. Que exista la Presencia de anormalidad en el trabajo de parto.- Ej.Distocia, etc. 3. Identificacin del tipo de pelvis de la paciente 4. No exista desproporcin cfalo plvica. 5. Producto encajado 6. Conocer la altura de la presentacin 7. Conocer la posicin 8. Conocer la variedad de posicin 9. Grado de asinclitismo 10. Exista una dilatacin cervical completa. 11. Membranas amniticas rotas. 12. Vejiga y mpula rectal vacas. 13. Analgesia adecuada 14. Que el cirujano conozca el manejo del instrumento y la tcnica de aplicacin. 15. Acceso venoso adecuado.

COMPLICACIONES: Las complicaciones, cuando su uso no esta indicado, son diversas y van de las mnimas hasta lesiones severas, como ejemplo tendremos:
FRACTURA DE LA CALOTA CRANEAL PARALISIS FACIAL TRANSITORIA DAO NEUROLOGICO SEVERO CRNICO

FETALES

MATERNAS

TRAUMA OBSTTRICO CHOQUE HIPOVOLMICO RUPTURA UTERINA QUE AMERITE HISTERECTOMA OBSTTRICA LACERACIONES AL CANAL DEL PARTO PROLONGACIN DE LA EPISIORRAFIA INSUFICIENCIA DEL ESFNTER ANAL.

ISOINMUNIZACION A FACTOR Rh

Ag D

MUJER Rh -

RESPUESTA PRIMARIA

RESPUESTA SECUNDARIA

Embarazo y el parto

Sensibilizacin materna transplacentaria

Segundo embarazo

Nueva exposicin al Ag

Formacin de Ac Ig M

No atraviesan placenta

Formacin de Ac Ig G

Pasan barrera placentaria

EHP rara

Destruccin de hemates fetales

ANEMIA FETAL
Desencadenada por el paso de Ac maternos a la circulacin fetal
A > paso transplacentario de Ig > ser la anemia

Ocurre desde las 20 sem. de embarazo Se va acentuando a medida que avanza la gestacin Puede exacerbarse por cualquier intervencin invasiva realizada durante el embarazo.

Eritropoyesis medular y extramedular

(heptica y esplnica)

Hepatoesplenomegalia Alteracin de la funcin metablica heptica Compromiso circulatorio Hipertensin portal Factores de coagulacin Hipoalbuminemia En casos graves
Edema generalizado Ascitis Derrame pericrdico Derrame pleural Hipertensin de la vena umbilical Edema Hiperplasia placentaria

 Cuadro final
MUERTE DEL FETO O NEONATO

Identificar las gestantes Rh

Identificar las gestantes Rh isoinmunizadas

Demostracin de la afeccin fetal
Para establecer pronostico y conducta teraputica

DIAGNSTICO
1er trimestre

(en toda gestante)

Grupo sanguneo AB0

Rh Rh de la pareja

Sistema Rh
Rh +

Rh +

Rh -

Coombs

Determinar cigosidad

Anamnesis

Pareja Rh +

Coombs

Determinar cigocidad

Anamnesis

+
ELAT

(enzyme- like antiglobulin

Transfusiones previas Abortos tardos Fetos muertos Partos prematuros Admn. de g-globulina
(gestas anteriores)

technique)

Leve (< 0.8 mg/ ) ml

Grupo y Rh de los hijos Evolucin de los Ac en los otros embarazos Evolucin de los RN Grave (> 4 mg/ml)

Moderada (0.8 4 mg/ml)

Primer determinacin en el 1er trimestre Posteriormente realizar otras en:

Primigestas
Semana 24 - 28 Semana 33 - 35

Multiparas
Cada 4 -6 sem.

En caso de profilaxis anti D en la sem. 28 omitir la

determinacin de las semanas 32 y 36

Administrar Ig (antes de las 28 semanas

[anti D] 300 microgramos Sin presencia de hidropesa brusco de [anti D] Antecedentes patolgicos Feto hidrpico (en la primera exploracin) Inicio de cuadro hidropesa durante un tx con Ig Contraindicacin del tx con Ig Inmunizacin grave (zona 3 de Liley)

TIU indicada en :

En la interrupcin del embarazo

Seguir la misma conducta tras la evacuacin ovular

En el parto de una paciente Rh y feto Rh+

Evitar las maniobras tocrgicas que faciliten el paso de sangre fetal a la madre Administrar Ig anti D 300 microgramos IM en los 3 das siguientes al parto

OPERACIN CESREA

CONCEPTO.- Se designa operacin cesrea al procedimiento quirrgico por el cual es extrado el producto de la concepcin a travs de la pared abdominal y seccin del tero FRECUENCIA.De acuerdo con NOM, el ndice ideal de cesreas debe ser del 17%, sin embargo en Mxico Hosp Part 70% y Sector publico 50% en 2012

INDICACIONES: En que el parto por va natural entrae un riesgo apreciable para la madre, para el feto o ambos, as como en las situaciones en que la continuacin del embarazo o del TP signifiquen una amenaza especial para la vida de los dos:

Preclampsia Eclampsia Sufrimiento Fetal DCP RPM

CONTRAINDICACIONES: En la prctica de la obstetricia moderna no hay ninguna contraindicacin absoluta, aunque su uso no debe de ser indiscriminado, se indica evitarla en fetos muertos in tero y en los muy pequeos para sobrevivir.

TCNICA QUIRRGICA: Existen diferentes tcnicas quirrgicas, las ms usadas son:

Segmentara Transversal KERR Segmento Corporal BECK Vertical Segmentara KRNIG Corporal o Clsica

INCISIN ABDOMINAL Incisin de Pfannenstiel ( Transversal suprapuvica) Incisin infraumbilical media longitudinal

DEFINICIN.

La ruptura prematura de membranas (RPM) es una ruptura (apertura) de las membranas (bolsa amnitica) antes de que se inicie el trabajo de parto. Si la RPM ocurre antes de las 37 semanas de gestacin, se denomina ruptura prematura de membranas pretrmino (RPMP). La RPM se produce en aproximadamente el 10 por ciento de todos los embarazos. La RPMP (antes de las 37 semanas), en cambio, ocurre en un 2 por ciento de todos los embarazos.

La RPM, es una emergencia obsttrica, sea cual fuere el tiempo gestacional. Se puede hablar de un periodo de latencia, que es el periodo que transcurre entre la ruptura y el inicio del trabajo de parto, este es muy variable. Se dice que es una RPM prolongada, cuando es de 24 horas (en nuestro medio 12 horas).
CLASIFICACIN.

Adems de artificial y espontnea, puede ser alta cuado se realiza por arriba del orificio cervical interno, o baja si la ruptura sucede en la luz del mismo.
As tambin puede ser completa cuando tanto el amnios como el corion se rompen en el mismo sitito, e incompleta si el amnios se rompe por arriba del orificio interno y el corion en la luz del mismo.

ETIOPATOGENIA. Las causas que con ms frecuencia favorecen o producen la ruptura prematura de membranas se engloban en dos grandes grupos: Causas predisponentes. Desarrollo inadecuado de las membranas, corioamnioitis local, infiltracin sangunea corioamnitica por sangrados del tercer trimestre del embarazo, adherencias entre orificio cervical interno y membranas corioanmiticas, multiparidad, gran multiparidad, edad del embarazo cercana al trmino, incompetencia stmico cervical, anomalas congnitas uterinas y cervicales, polihidramnios, embarazo mltiple. Causas desencadenantes. Hipertona uterina por desprendimiento prematuro de placenta normoinserta o administracin errnea de oxitcicos, contracciones de Braxton Hicks intensas, movilidad brusca de miembros en las presentaciones plvicas y situaciones transversas, exploraciones manual vaginocervical brusca o armada con amnioscopio, espejo vaginal, esptula para tomas citolgicas, etc, infusin de soluciones hipertnicas de dextrosa o de cloruro de sodio en la cavidad amnitica, utilizadas como medio inductores de trabajo de parto, versin por maniobras externas, contusin abdominal, coito.

CUADRO CLNICO.

Generalmente la salida de lquido por la vulva es de instalacin brusca sin causa aparente, indolora, continua pero en cantidad variable que depende del sitio y amplitud dela ruptura y de la edad del embarazo. Aumenta con el ortostatismo, la deambulacin, los cambios de posicin, las contracciones uterinas y con el rechazamiento y desplazamiento lateral de la presentacin. El aspecto del lquido amnitico es translcido, opalescente, a veces lechoso, con olor a esperma, en ocasiones contiene vrnix caseoso, lanugo o meconio, elementos que por s solos confirman el diagnstico de manera irrefutable. Por medio de la exploracin ginecolgica con espejo vaginal, se corrobora la salida de lquido amnitico por el canal cervical, si esto no sucede espontneamente se rechaza o se desplaza lateralmente la presentacin, para facilitar su salida (signo de Tarnier).

METODOS AUXILIDARES DE DIAGNOSTICO. Se dividen en mtodos indirectos como la determinacin del PH vaginal y en mtodos directos, que investigan lquido amnitico y/ o componentes fetales en la cavidad vaginal. Mtodos indirectos. La utilidad de la determinacin del pH vaginal, se basa en que siendo este de 3.5 a 4.5 y el del lquido amnitico mayor de 7, el paso de dicho lquido a la cavidad vaginal al romperse las membranas, alcaliniza el medio vaginal. El pH vaginal se detecta poniendo en contacto el lquido existente en el fondo de saco vaginal posterior o laterales con la cintilla impregnada con substancias Mtodos directos.- Los ms utilizados son la cristalizacin del lquido amnitico, que se fundamenta en la propiedad de ste, de que al ser evaporada el agua que contiene, sus solutos cristalizan en horma de helecho, debido fundamentalmente a su rico contenido en electrolitos, mucina y protenas.

PARTO PRETRMINO: CONCEPTO:

Entendemos por parto pretrmino, segn la Sociedad Europea de Medicina Perinatal, el que tiene lugar entre las semanas 20 (antes de las cuales se considera aborto) y 37 de gestacin (entre 140 y 259 das), independientemente del peso y madurez fetales (aunque un 40% de los fetos pesarn 2.500 g). Es pues un criterio meramente cronolgico, pudiendo subdividirse en: Parto prematuro entre las semanas 28 y 37, con mayor o menor grado de madurez fetal, en el sentido de poder desarrollar determinadas funciones vitales que se adquieren con el tiempo. Parto inmaduro. aqul que tiene lugar entre las semanas 20 y 28, asocindose una marcada inmadurez fetal. Cabe llevar cuidado en la valoracin de la edad gestacional sobre todo en un 15% de las gestantes en que no resulta fiable por: Mujeres que han olvidado la F.U.R. Mujeres con alteraciones menstruales que afectan al intervalo, con prolongacin del mismo (opso-spaniomenorreas) en que el clculo de edad gestacional tiene que modificarse respecto al que resultara a partir de la F.U.R.. Mujeres que confunden por reglas sangramientos que pueden darse al principio de la gestacin.

Caractersticas del recin nacido pretrmino: Al margen de su valoracin morfolgica, que es cuestin del pediatra, cabe recordar que el feto prematuro: a) Es ms sensible a la hipoxia y acidosis, favorecindose por ellas la fragilidad vascular y hemorragias. b) Es ms sensible al traumatismo fsico del parto, a nivel seo no bien adaptado para el mismo an (lo que favorece deformidades) y a nivel vascular (mayor riesgo de hemorragias cerebrales). c) Su inmadurez orgnica, sobre todo respiratoria, metablica y termorregulacin, le condiciona una peor adaptacin a la vida extrauterina, con riesgo de: Distress respiratorio y enfermedad de la membrana hialina. Aspiraciones. Hipotermias. Ictericias, hipoglucemias, hipocalcemias. Infecciones. Persistencia del ductus arterioso. El pronstico, morbilidad y mortalidad perinatal, est relacionado con: -Empeora de forma inversa con la edad gestacional, sobretodo hasta la semana 29. -Peso al nacimiento: Mejora a partir de los 1000 g. -Mejora con la maduracin pulmonar previa con corticoides.

MATERNOS

Generales:

soltera bajo peso y talla (<45 Kg y <150 cm.) tabaquismo edad (mayor riesgo en menores de 20 y mayores de 40 aos)

Gestacionales:

enfermedades sistmicas graves alteraciones endocrinas 2,1% en poblacin general)

FACTORES metrorragia antes de las 20 semanas (18,1% RN preT tiene antecedentes sangrado vs PREDISPONENTES
trauma falta de control prenatal larga jornada laboral con esfuerzo fsico nivel socioeconmico bajo antecedentes de parto prematuro (si el primer parto es pretrmino, el segundo lo es en un 17,2% de los casos; si dos partos sucesivos lo han sido, el siguiente lo es en 28,4%; si tres partos sucesivos lo son, el cuarto lo es en un 59,7%). infecciones genitales (gonococo, vaginosis bacterianay bacteriuria asintomtica).

FETALES :

PLACENTARIOS : UTERINOS :

anomalas congnitas muerte fetal embarazo mltiple macrosoma fetal DPPNI (se asocia a ms del 10% de partos preT) placenta previa tumores cordn umbilical sobredistensin (polihidroamios, se asocia a 37,8% de partos pretrmino y a 30% de malformaciones. Mortalidad es 42 a 69%). malformaciones infeccin (TORCH, listeria, salmonellosis) cuerpo extrao (DIU) miomas uterinos

DIAGNOSTICO DE TRABAJO DE PARTO PREMATURO a) edad gestacional entre 22 y <37 semanas

b) contracciones uterinas: 4 en 20 minutos

c) modificaciones cervicales:

-cuello uterino borrado >50% y dilatado 1 cm. o

-borramiento y dilatacin cervicales progresivos

Marcadores bioqumicos: a) Se ha observado en los partos pretrminos un aumento de los niveles de estrgenos asociado a una disminucin de los niveles de progesterona. si bien estos datos carecen de inters en la evaluacin de un caso individualizado. b) Fibronectina de origen fetal: Protena implicada en la adhesin de las membranas ovulares a la decidua materna, muestra concentraciones elevadas en la secrecin vaginal ante la inminencia de parto pretrmino entre las semanas 24 y 34. Sugiere una alteracin de la unin saco-madre, a menudo mediada por una infeccin.

CONTRAINDICACIONES PARA INHIBICION T. DE P. PREMATURO ABSOLUTAS: RELATIVAS: infeccin ovular bito fetal malformacin fetal incompatible con la vida patologa materna grave sufrimiento fetal trabajo de parto avanzado hemorragia grave

RPM RCIU dilatacin mayor de 4 cm. sndrome hipertensivo severo. madurez pulmonar fetal metrorragia

DIAGNSTICO INTRAUTERINO DE LA MADUREZ FETAL: La madurez fetal debe evaluarse antes de la adopcin de medidas para la finalizacin de la gestacin: 1.- Ecografa: Podemos valorar la madurez fetal por la medicin de: DBP, DT y la relacin entre ambos. Longitud del fmur. Permetros y reas de cabeza y abdomen. Frmulas, con grandes desviaciones, para estimar el peso fetal. Estudio de las refringencias heptica y pulmonar, etc. No deja de ser un mtodo auxiliar. 2.- Radiologa: Se usa poco y se basa en la visualizacin de puntos de osificacin. 3.- Valoraciones en lquido amnitico: +Creatinina: Valores >1.4 mg/100 ml indican madurez fetal. +Clulas fetales: >30% de clulas anucleadas y >15% de clulas naranjas a la tincin con azul de Nilo indican madurez fetal. +Fosfolpidos: Son el componente principal del surfactante pulmonar, por lo que su estudio nos hablar de la maduracin del pulmn, uno de los elementos principales para conseguir un feto viable; indican madurez fetal: Deteccin de fosfatidilgicerol. ndice lecitina/esfingomielina (L/E)>2. Test de Clemens: Si hay surfactante, al mezclar lquido amnitico con alcohol y agitarlos se producen burbujas.

TRATAMIENTO DE LA AMENAZA DE PARTO PREMATURO: 1.- Hospitalizacin. 2.- Reposo en decbito lateral. 3.- Control de madre y feto: Investigar y tratar posibles factores etiolgicos. Comprobar el bienestar fetal. Comprobar el estado de salud materno. Comprobar las condiciones obsttricas (estado de cuello y membranas) y confirmar que se trata de una amenaza de parto pretrmino. Cultivo de secreciones crvicovaginales y de orina. Descartar complicaciones: Corioamnionitis, sufrimiento fetal.

Tratamiento farmacolgico: Se emplea la tocolisis, tratamiento encaminado a inhibir las contracciones uterinas: a) Expansores del plasma: Bloquean la secrecin de hormona antidiurtica por la hipfisis. b) Etanol: Usado antiguamente por va i.v., en gotero lento junto a suero glucosado, inhibe las secreciones de vasopresina y oxitocina en las hipfisis materna y fetal. Pero sus evidentes efectos colaterales contraindican su empleo. c) Gestgenos: Se usan exclusivamente en la profilaxis, pero no en el tratamiento. d) Sulfato de magnesio: Por su accin inhibidora de la irritabilidad de la fibra muscular lisa, es usado en la preeclampsia, pero su accin tocoltica es deficiente, por lo que, junto a su toxicidad, no suele emplearse con este fin ms que de forma paralela a otra indicacin. e) Inhibidores de la fosfodiesterasa: Como la aminofilina son muy poco utilizados y ms bien de forma experimental. f) Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas: Bloquean la contraccin uterina e indirectamente evitan la dilatacin cervical. El ms usado es la indometacina por va oral o rectal. Su problema es que pasan al feto con riesgo de producir el cierre del conducto arterioso reversible con hipertensin pulmonar y produce adems oligoamnios, por lo que a penas puede usarse por perodos de 24-72 horas en embarazos de ms de 32 semanas.

g) 2 simpaticomimticos: Son los ms empleados, sobre todo: Salbutamol (Ventoln). Fenoterol (Berotec). Terbutalina (Terbasmn). Son tero inhibidores, actuando sobre el miometrio donde aumentan el AMPc y disminuyen la concentracin de Ca2+. Aceleran tambin la madurez pulmonar fetal. Antes de iniciar el tratamiento hay que comprobar que no hay contraindicaciones mdicas, ni obsttricas, que el embarazo es de 26 semanas y que la dilatacin cervical es <4 cm. Se inicia su administracin intravenosa (100-400 g/min de ritodrine o 10-40 g/min de salbutamol) hasta inhibir la dinmica uterina, sin sobrepasar la dosis que condicione a la paciente una taquicardia >120 ppm. Luego se mantiene el tratamiento por va oral (10 mg/4-6 h de ritodrine 2-4 mg/4-6 h de salbutamol) hasta la semana 37 en caso de no surgir complicaciones. Sus efectos secundarios ms desagradable son los vasculares (palpitaciones, acaloradas, temblor, taquicardia, hipertensin, edema pulmonar, etc) y metablicos (aumento de la glucemia). En el feto pueden condicionar taquicardia, hipertensin pulmonar y cierre precoz del ducto arterioso. h) Inhibidores del calcio: Como el nifedipino (Adalat), por va oral, mejor que sublingual, a dosis de 30 mg iniciales, seguidos de 20 mg cada 6 horas de mantenimiento. Impiden la entrada del Ca2+ a la clula, provocando la relajacin muscular. Es mejor tolerado que los mimticos, pudiendo dar al principio cefalea y acaloradas con enrojecimiento facial, y su eficacia es semejante o superior. Ayuda a mantener la gestacin por ms tiempo, sin modificar la tensin arterial en normotensas. Por contra, no ejercen accin alguna sobre la madurez pulmonar fetal, por lo que la morbimortalidad neonatal es mayor que con los anteriores.

i) Atosiban (Tractocile): Es un antagonistas de la oxitocina, de reciente aparicin. Se usa slo va i.v. a lo largo de 3 etapas: Bolo inicial de 6.75 mg (vial de 9 cc), seguido de infusin de 300 g/min x 3 horas y luego 100 g/min hasta 45 horas. Puede repetirse el ciclo hasta 3 veces. Su tolerancia es mucho mejor que con mimticos, pudiendo dar de forma leve nuseas, cefalea, vrtigo, taquicardia, hipotensin e hiperglucemia. Fiebre, insomnio, prurito e hipotona uterina son muy raros. Su forma de administracin, precio y eficacia similar al ritodrine, pero quizs inferior al nifedipino, no lo hacen actualmente an un frmaco de primera eleccin.

ASISTENCIA AL PARTO PRETRMINO: Tendr lugar en un hospital que est bien provisto de una UCI neonatal. El parto presenta una serie de problemas: Mayor proporcin de situaciones y presentaciones anmalas. Mayor fragilidad fetal ante la hipoxia y traumatismos. Mayor frecuencia de complicaciones como el prolapso de cordn. En general se prefiere la va vaginal para el parto, salvo complicaciones. Este parto suele ser sencillo, pero tendremos en cuenta: -Una monitorizacin cardiotocogrfica permanente. -Se usar antibioterapia en caso de cultivos positivos para el estreptococo del grupo B o en ausencia de estos cultivos. -Realizar una amplia episiotoma que reduzca las resistencias del suelo plvico. -No es recomendable la ventosa. El frceps puede usarse ms para ampliar el canal del parto y protector de la cabeza fetal que como procedimiento extractor. -Las hemorragias postparto por hipotona uterina son ms frecuentes en pacientes que han sido sometidas a tocolisis. Seremos liberales en la indicacin de la cesrea ante: -El ms mnimo asomo de hipoxia o acidosis. -En presentaciones podlicas antes de la 32 semana. -Hay protocolos en que tambin practican una cesrea electiva si el peso fetal estimado es inferior a 1500 g.

PRECLAMPSIA Y ECLAMPSIA

Definicin

De acuerdo con el Linemiento Tcnico para la Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Preeclampsia/Eclampsia, la preeclampsia es un sndrome multisistmico de severidad variable, especfico del embarazo, caracterizado por una reduccin de la perfusin sistmica generada por vasoespasmo y activacin de los sistemas de coagulacin. Se presenta despus de la semana 20 de la gestacin, durante el parto o en las primeras 6 semanas despus de ste. El cuadro clnico se caracteriza por hipertensin arterial (140/90 mm Hg acompaada de proteinuria, es frecuente que adems se presente cefalea, acfenos, fosfenos, edema, dolor abdominal y/o alteraciones de laboratorio. Se le conoce como eclampsia cuando adems, las pacientes con preeclampsia presentan convulsiones o estado de coma en ausencia de otras causas.

Clasificacin de los estados hipertensivos durante el embarazo

Hipertensin

gestacional Preeclampsia/ Eclampsia: Preeclampsia leve Preeclampsia severa Eclampsia Hipertensin crnica

Diagnstico
Preeclampsia Se presenta despus de la semana 20 de gestacin, durante el parto, o en las primeras 6 semanas despus de ste

leve Presin sistlica a 140 mm Hg o presin diastlica 90 mm Hg Proteinuria a 300 mg / orina de 24 hrs o su equivalente en tira reactiva
severa Presin sistlica a 160 mm Hg o presin diastlica 110 mm Hg Proteinuria a 2 gr en orina de 24 horas o su equivalente en tira reactiva Creatinina srica > a 1.2 mg/dl Trombocitopenia 150 000 cel/mm3 Incremento de la deshidrogenasa lctica a 600 UI Elevacin al doble de los valores de TGO/AST o TGP/ALT Cefalea, alteraciones visuales o auditivas Epigastralgia Oliguria a 500 ml en 24 horas 7 Edema agudo de pulmn Dolor en hipocondrio derecho Restriccin en el crecimiento intrauterino Oligohidramnios

Eclampsia Preeclampsia mas convulsiones sin otra causa. Se presenta despus de la semana 20 de gestacin, durante el parto,o en las primeras 6 semanas despus de ste.

Sndrome de HELLP
Plaquetas < 100 000/mm3 TGO/AST 70U/L DHL 600U/L Bilirrubina total > 1.2 mg/dl

FACTORES DE RIESGO PRECONCEPCIONALES PARA PREECLAMPSIA* Preeclampsia en embarazo anterior

Periodo intergensico mayor a 10 aos Enfermedad renal previa Diabetes mellitus Trombofilias IMC a 30kg/m2 Mujeres mayores de 40 aos Historia familiar de preeclampsia, diabetes mellitus, hipertensin arterial sistmica crnica e infertilidad Primipaternidad (exposicin limitada al semen) Factor paterno positivo para preclamsia Tambin se pueden considerar como factores de riesgo: Otras enfermedades metablicas Enfermedades autoinmunes

FACTORES DE RIESGO CONCEPCIONALES PARA PREECLAMPSIA* La magnitud del riesgo depende del nmero de los siguientes factores: Infeccin en vas urinarias recurrente

Presin arterial media: a 95 mm Hg en el segundo trimestre Ganancia de peso mayor a lo esperado en edad gestacional Diabetes gestacional Sospecha de restriccin en el crecimiento intrauterino (RCIU) Embarazo mltiple Embarazo Molar

SIGNOS Y SNTOMAS DE ALARMA PARA PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA: * Presin

arterial sistlica mayor de 185 mm Hg o presin arterial diastlica 115 mm Hg Proteinuria 5 gr/dl Nausea, vmito, cefalea. Epigastralgia o dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen Trastornos de la visin Hiperreflexia generalizada Estupor Irritabilidad

SIGNOS Y SNTOMAS DE ALARMA QUE DEBEN COMUNICARSE A LA PACIENTE:

Dolor

de cabeza Dolor en la boca del estmago que se extiende hacia los lados y la espalda Nuseas y/o vmitos Ver lucecitas Escuchar zumbidos en los odos Mal de orn: dolor al orinar, orina de color blancuzco o muy oscura Fiebre Flujo, sanguaza o sangrado Disminucin o ausencia de movimiento del beb Dolores de parto antes de tiempo

Tratamiento Preeclampsia leve Referencia de la paciente a un segundo nivel de atencin, con historia clnica completa y nota de traslado para su manejo y tratamiento definitivo hasta la resolucin del embarazo. Es preferible que un mdico obstetra sea quien confirme el diagnstico y en su caso haga la prescripcin de medicamentos.

Referencia y contrarreferencia:
Notificar los datos de la paciente, y entregar a sta el nombre del mdico o enfermera de la unidad de segundo nivel, as como la direccin y telfonos. Se debe insistir a la paciente y a su acompaante acerca de la importancia de recibir esta atencin especializada a la brevedad; recordar que la paciente con preeclampsia leve puede en cualquier momento presentar signos de gravedad.

Preeclampsia severa El traslado al segundo o tercer nivel (hospital que cuente con terapia intensiva) de estas pacientes es urgente y debe realizarse preferentemente en ambulancia, acompaada de personal mdico. Mientras se traslada la paciente deben tomarse las siguientes medidas generales: No alimentos por va oral Reposo en decbito lateral izquierdo Vena permeable con venoclisis Pasar carga rpida (goteo rpido) 250 cc de solucin (cristaloide) mixta, fisiolgica o Hartmann en un mnimo de 10 min Continuar con solucin cristaloide 1000 cc para pasar en 8 horas Colocacin a permanencia de sonda Foley cuantificar volumen proteinuria mediante tira reactiva Medicin de la presin arterial cada 10 minutos y frecuencia cardiaca fetal Iniciar tratamiento con medicamentos antihipertensivos El embarazo se deber interrumpir en el segundo nivel de atencin en un plazo no mayor a 6 horas. Si el embarazo se encuentra entre las semanas 28 a 32 se debe iniciar la aplicacin de un esquema de inductores de madurez pulmonar.

Eclampsia El traslado al segundo o tercer nivel (hospital que cuente con terapia
intensiva) de estas pacientes es urgente y debe realizarse preferentemente en ambulancia, acompaada de personal mdico. Mientras se traslada la paciente deben repetirse las medidas recomendadas para la preeclamsia severa y adems: Mantener las vas respiratorias superiores permeables y buena ventilacin Evitar la mordedura de la lengua y traumatismos durante las crisis convulsivas Aspirar secreciones de las vas respiratorias superiores Medicin de la presin arterial, frecuencia cardiaca (materna y fetal) y frecuencia respiratoria cada 10 minutos; valorar la coloracin de la piel y conjuntivas, reflejos osteotendinosos, reflejos pupilares, presencia de equimosis o petequias, y estado de conciencia. Iniciar tratamiento con medicamentos antihipertensivos y medicamentos para tratamiento de crisis convulsivas. El embarazo se deber interrumpir en el segundo nivel de atencin en un plazo no mayor a 6 horas. Si el embarazo se encuentra entre las semanas 28 a 32 se debe iniciar la aplicacin de un esquema de inductores de madurez pulmonar fetal.

MEDICAMENTOS PARA LAS CRISIS HIPERTENSIVAS Nifedipina Administrar 10 mg por va oral (vaciar contenido y deglutir) y pasar simultneamente carga de solucin cristaloide.Slo en caso de que la presin arterial diastlica continue siendo 110 mm Hg, se repetir la dosis cada 30 minutos por la misma va. Dosis mxima: 50 mg. Hidralazina Administrar un bolo inicial de 5 mg IV (diluir en 20 ml de solucin salina), continuar con bolos de 5 a 10 mg cada 20 minutos. Dosis mxima: 30 mg. Labetalol Iniciar con 20 mg IV seguido de intervalos de 40 a 80 mg. Cada 10 minutos. Hasta una dosis acumulada mxima de 220 mg. Tambin se puede usar una infusin continua IV de 1 a 2 mg/min, en lugar de la dosis intermitente.

Una vez estabilizada la paciente (cifra diastlica a 100 mm Hg) continuar con tratamiento usando los siguientes medicamentos:

Alfametildopa 250 a 500 mg VO cada 6 a 8 horas Hidralazina 30 a 50 mg VO cada 6 a 8 horas Nifedipina 10 mg VO cada 8 horas

Prevencin y tratamiento de la crisis convulsiva El sulfato de magnesio es el medicamento de eleccin para la prevencin y tratamiento de las crisis convulsivas

Impregnacin: Administrar poco a poco, durante 20 minutos, 4 gr IV diluidos en 250 ml de solucin glucosada
Mantenimiento: Continuar con 1 gr por hora administrados en infusin glucosada al 5% (900 cc ms 10 ampolletas de 1 gr, pasar 100 a 200 ml de solucin por hora (pasar 24 o 48 gotas por minuto). La dosis de mantenimiento slo se debe continuar si el reflejo patelar est presente, la frecuencia respiratoria es mayor a 12 por minuto y la uresis mayor de 100 ml en 4 horas. Vigilar la funcin renal, estado de conciencia y frecuencia respiratoria. La prdida del reflejo patelar es el primer signo de hipermagnesemia. En caso de intoxicacin utilizar 1 gr de gluconato de calcio IV diluido en 100 cc de solucin fisiolgica y pasar en 15 minutos

En caso de no contar con sulfato de magnesio utilizar cualquiera de los dos medicamentos siguientes:

Fenobarbital: Administrar una ampolleta de 330 mg IM o IV cada 12 horas.

Difenilhidantoina sdica: Impregnacin: 10 a 15 mg/kg, lo que equivale a la administracin de 2 a 3 ampolletas de 250 mg. Aforar en solucin salina (100 ml) y administrar a una velocidad no mayor a 50 mg por minuto (con pruebas de funcionamiento heptico normales) Mantenimiento: 5 a 6 mg/kg dividido en tres dosis

Medicamentos inductores de madurez pulmonar:

Dexametasona: 6 mg IM cada 12 horas, 4 dosis Betametasona: 12 mg IM cada 24 horas, 2 dosis

Complicaciones
MATERNAS: Sndrome de Hellp Hemorragia obsttrica Desprendimiento prematuro de placenta Convulsiones Coagulacin intravascular diseminada Evento cerebral vascular Insuficiencia renal aguda Edema pulmonar agudo Estado de coma FETALES: Nacimiento prematuro Restriccin en el crecimiento intrauterino Oligohidramnios Sufrimiento fetal por complicaciones del parto antes citadas

CARDIOPATIA Y EMBARAZO

HEMORRAGIA SEGUNDA MITAD EMBARAZO

La hemorragia en la segunda mitad del embarazo puede ser causada por:

Placenta previa

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI)

Ruptura uterina

Es un trastorno en el cual ocurre una implantacin anormal de la placenta. Normalmente: mitad superior del utero (cara ant post o lat.)

Se han definido cuatro categorias:

PLACENTA PREVIA TOTAL

El orificio interno se encuentra cubierto en su totalidad por la placenta.

PLACENTA PREVIA PARCIAL

El orificio interno se encuentra cubierto de manera parcial por la placenta.

PLACENTA PREVIA MARGINAL

El borde de la placenta se encuentra en el margen del orificio interno, puede originar sangrado a medida que empieza la dilatacin cervical

IMPLANTACION BAJA
La parte de la placenta situada en el segmento inferior no alcanza con su borde inferior el orificio interno.

EPIDEMIOLOGIA

Incidencia de placenta previa es de 1 en 200 a 1 en 390 embarazadas con edad gestacional mayor a 20 semanas Para nulpara, la incidencia es de 0.2%, mientras que en multparas, puede ser mayor a 5% y la tasa de recidiva es de 4% a 8%.

El factor de riesgo ms importante para placenta previa es tener una cesrea previa. La placenta previa ocurre en el 1% de las embarazadas despus de una cesrea. La incidencia despus de 4 o ms cesreas se incrementa a 10%.

CLINICA

El signo clnico ms relevante

Sangrado transvaginal

- silencioso y en forma brusca sin contracciones y/o dolor abdominal - Es roja rutilante, lquida, habitualmente menor de 500 ml,

- se detiene espontaneamente.
- Sangrados intermitentes

El 35% de las pacientes con placenta previa presentan el primer episodio de hemorragia genital antes de la semana 30,
33% entre las semanas 30 y 35,

32% despus de la semana 36.

El promedio de edad estacional en el que aparece el primer episodio de hemorragia es de 29, no se asocia con mortalidad materna y se resuelve espontneamente

DIAGNOSTICO

Historia clnica debe estar enfocada a determinar los factores de riesgo condicionantes de una placenta previa El examen clnico incluir: la evaluacin ginecolgica con espculo. Debe evitarse el tacto vaginal. La evaluacin abdominal revelar un soplo placentario bajo, una posicin fetal anmala y si hay una situacin fetal longitudinal la presentacin no estar encajada

Podrn percibirse los movimientos fetales, debido a la ausencia de SFA en esta patologa.

Establece con exactitud el diagnstico en un 98%. Se sugiere que se realice el ultrasonido a la semana 30- 32 de gestacin, si es que antes no ha presentado sangrado.

transabominal y/o transvaginal

el diagnstico final lo determina la ecografa del III trimestre.

DIAGNTICO DIFERENCIAL
Placenta previa
Espontneo y claro Intermitentes No No Normal Fcil Solo cuando el sangrado es cuantioso

Caracterstica
Sangrado Episodios Dolor Contracciones uterinas Tono y sensibilidad uterina Palpacin fetal

Desprendimiento prematuro de placenta

Oscuro Continuo Difuso a especfico (sitio del desprendimiento) Presentes Hipertona Difcil

Sufrimiento fetal

Presentes

TRATAMIENTO

En el manejo de la placenta previa los pilares teraputicos son: - Asegurar el estado materno. - Asegurar el estado fetal.

- Evitar las complicaciones.

Los exmenes paraclnicos incluirn:

- Hemograma - Hemoclasificacin - gram y cultivo de secrecin vaginal - urianlisis - urocultivo - Ecografa transabdominal y/o transvaginal para confirmar el diagnstico y evaluar la biometra fetal, as como determinar el peso fetal

Embarazo <34 sem Hospitalizacin Valorar edad gestacional Valorar cantidad sangrado

Sangrado Leve Severo Actividad uterina Uso de tero inh. Control de la actividad Persiste el sangrado Valoracin de interrupcin embarazo Cesrea Disminucin sangrado

Embarazo >34 sem Hospitalizacin Actualizar laboratorio Sangre disponible Valorar cantidad sangrado Leve Disminucin sangrado =37-38 sem Programar Severo Tratamiento

Bsicos de laboratorio
Sangre disponible Valorar uso IMP Disminucin sangrado Valorar alta

Para evitar complicaciones: 1. Se debe desembarazar toda gestacin mayor de 36 semanas o si se identifica la madurez pulmonar fetal. 2. Reposo en cama hasta la hora del parto, si hay control del sangrado. 3. Induccin de la maduracin pulmonar fetal con corticoides a toda gestacin entre las 26 y 34 semanas. 4. tero inhibicin en caso de presentar actividad uterina.

5. Realizar seguimiento ecogrfico en busca de restriccin del crecimiento intrauterino y acretismo placentario. 6. Practicar amniocentesis para perfil de maduracin pulmonar fetal a partir de la semana 34, semanalmente.

7. Reservar 2 unidades de glbulos rojos empaquetados como mnimo.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA(DPPNI)

Separacin de la placenta de su rea de insercin antes del parto.

Su frecuencia es de 1 en 50 o en 270 partos. El desprendimiento completo es raro (1 en 500 partos).

Elevan la mortalidad fetal de un 20 a 35%

Causas de mortalidad fetal: asfixia, parto prematuro y exanguineacin fetal La mortalidad materna es baja pero si presentan complicaciones secundarias a la hemorragia como alteraciones de la coagulacin, insuficiencia renal.

Con hemorragia externa: 80% La sangre drena a travs del cuello uterino Es probable que el desprendimiento sea incompleto Menor nmero de complicaciones Puede estar con membranas intactas

FACTORES ASOCIADOS:

Tabaquismo (necrosis decidual) Trauma materno 1 2% Cordn umbilical corto Hipertensin crnica o preeclampsia (se encuentra en 40-50% de los casos con feto muerto) Multiparidad - Gestante aosa - Raza negra Miomatosis

Uso de cocana
Antecedente de desprendimiento prematuro de placenta (25%)
Corioamnionitis e historia de RPM prolongada Trombofilias Descompresin uterina brusca (polihidramnios - embarazo gemelar)

DIAGNSTICO CLNICO Y ECOGRFICO

La clnica realiza el diagnstico en sus formas tpica y grave:

Dolor abdominal de intensidad variable y presentacin brusca 30-40% Sangrado vaginal en el tercer trimestre del embarazo: oscuro, continuo, abundante, en ocasiones con cogulos. 60-80% Hipertonia uterina 17% Hipersensibilidad uterina 66% Sufrimiento fetal 68% Hipotensin

PRUEBAS DE LABORATORIO Y GABINETE

Biometra hematica Tipo sanguneo Pruebas cruzadas

Perfil de coagulacin
Pruebas de funcin renal

COMPLICACIONES: La hemorragia puede provocar:

Cuadro de choque hipovolmico Debido a la hipoperfusin, una coagulopata de consumo e incluso la muerte fetal Trombocitopenias Coagulacin intravascular

Insuficiencia renal (casos graves)

Disminucin de volumen urinario

Infiltracin miometral

Origina la incapacidad de contraccin, esto da origen al tero de Couvalier.

TRATAMIENTO
-

Ante la sospecha: Hospitalizacin y evaluacion individual, condiciones fetales. Establecer prdidas sanguneas e iniciar manejo de soluciones y transfusiones sanguneas necesarias Monitorizacin continua de la presin arterial

Definir la va de nacimiento del producto

Parto vaginal: Se recomienda si el desprendimiento es limitado Cuando el feto esta muerto Contraindicado si la hemorragia es rpida

Cesrea: Se sugiere en caso de feto viable Si las condiciones no son adecuadas para parto vaginal rpido. Desprendimiento progresivo y grave Dilatacin cervical menor a 4 cm. tero en expansin tero refractario

RUPTURA UTERINA

ROTURA COMPLETA O VERDADERA. Abarca todo el grosor de la pared uterina

ruptura de las membranas fetales

comunicacin entre cavidad uterina y peritoneo producindose hemorragia masiva con muerte fetal frecuentemente.

ROTURA INCOMPLETA O DEHISCENCIA. Separacin parcial de la pared del tero serosa intacta escasos sntomas o ninguno. Se descubre casualmente durante la cesrea.

FACTORES ASOCIADOS:
Multiparidad Uso inadecuado de oxitocina Utilizacin incorrecta de Forceps Maniobras inadecuadas durante el parto (Kristeller) Traumas Sobredistencin y anomalas uterinas Mltiples Legrados

DIAGNSTICO Y CUADRO CLINICO

Ruptura inminente:

Contracciones uterinas intensas. Abdomen doloroso. Distensin del segmento uterino (anillo de Bandl: lmite superior del segmento) Sangrado rojo oscuro. Agitacin sin signos de anemia o shock.

Ruptura uterina:

Dolor abdominal sbito. Cese de contracciones uterinas durante el trabajo de parto. Hemorragia vaginal o hematuria. Signos maternos de shock. Partes fetales fcilmente palpables bajo la pared abdominal materna. Inmovilidad fetal

Ruptura uterina durante el embarazo:

Menos del 5% Mas frecuente antes del 6to mes Dolor intenso, continuo y penetrante Hemorragia interna (sin llegar al choque) En la Exploracin se encuentra la presencia de una masa pelviana adjunta al cpo uterino que desencadena dolor intenso.

Ruptura uterina durante el trabajo de parto:

Evolucin en dos fases:
1. Fase previa a la ruptura o premonitoria Hipertona Ausencia de relajacin uterina entre contraccin y contraccin Retraccin del cuerpo uterino reloj de arena, se conoce como anillo de retraccin o de Bandl.

Ruptura uterina durante el trabajo de parto:

Fase de ruptura Dolor en pualada Cese de dolor y sensacin de escurrimiento o derrame intrabdominal Aparecen signos de choque rpidamente (hipotensin, taquicardia, hipotermia y sudoracin) Abdomen flcido Palpacin de feto (frecuentemente sin vida) inmediatamente bajo la pared abdominal

DIABETES GESTACIONAL

Enfermedad trofoblastica

F A

El Sufrimiento Fetal Agudo (SFA) es una perturbacin metablica compleja debida a una disminucin de los intercambios fetomaternos, de evolucin relativamente rpida, que lleva a una alteracin de la homeostasis fetal y que puede conducir a alteraciones tisulares irreparables o a la muerte fetal
ETIOLOGIA Dentro de las causas que pueden provocar SFA, tenemos aquellas que determinan una disminucin del aporte de sangre al tero en cantidad y calidad, como es el caso de aquellas pacientes con preeclampsia, que produce disminucin de la llegada de sangre al tero, pacientes diabticas o hipertensas, como as tambin mujeres con anemia o problemas pulmonares que provocan falta de oxgeno en la sangre. Otra causa que puede determinar una reduccin del flujo de sangre materna a la placenta es cuando la paciente se coloca en decbito dorsal, por las modificaciones de posicin y forma que sufre el tero en los ltimos meses de embarazo y que durante la contraccin pueden provocar la compresin de la aorta y/o las arterias ilacas contra la columna vertebral (Efecto Poseiro). El efecto Poseiro se puede detectar clnicamente por la disminucin de la amplitud del pulso femoral durante la contraccin uterina, y se puede suprimir en forma instantnea colocando a la paciente en decbito lateral

Existen tambin causas que determinan una alteracin en la circulacin de sangre en el tero como ser las contracciones excesivas durante el trabajo de parto o en partos prolongados. Se sabe que los intercambios de los gases respiratorios entre la madre y el feto se producen en la membrana placentaria a travs de difusin simple, y que dependen de la extensin y espesor de dicha membrana. Existen determinadas circunstancias patolgicas que determinan un aumento del espesor de la placenta como ser la preeclampsia, incompatibilidad Rh, la diabetes materna, etc., como as tambin existen patologas que disminuyen la extensin de la superficie de intercambio, entre las cuales se encuentran el desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada, la placenta previa y los infartos placentarios. Por lo tanto, todas estas patologas pueden actuar como predisponentes o desencadenantes del sufrimiento fetal . Por ltimo, las alteraciones de la circulacin del feto producen disminucin del riego sanguneo, y son: circulares del cordn al cuello del feto, nudos verdaderos del cordn umbilical, anemia fetal y hemorragias placentarias.

Maternas Anemia aguda

Fetales Prolapso de cordn umbilical Procbito de cordn umbilical Anomalas fetales

Placentarias Placenta previa

Insuficiencia cardiaca

Desprendimiento de placenta normoinserta Placenta circunvalada o extracorial Insercin velamentosa de cordn

Insuficiencia respiratoria

Estado de choque

Hipertona uterina

Factores predisponentes
Edad materna en ambos lmites de la edad reproductiva

Condiciones socioeconmicas muy deficientes

Embarazos numerosos

Factores genticos

ALGUNAS CONDICIONES ASOCIADAS CON LA ALT A INCIDENCIA DE SF Nio Madre Placenta Cordon Umbilical Prematurez Malformaciones congenitas Toxemia Diabetes Infecci6n Trabajo de parto anormal Hipo tension Placenta Previa Desprendimiento normoplacentario. Prolapso del cordn Circular Nudos

Alteraciones de la FCF I. Taquicardia 160 latidos x min II. Bradicardia 120 latidos x min

En cuanto a las modificaciones de la FCF producidas por las contracciones, se han identificado 3 tipos de cadas transitoria de la FCF denominadas DIPS tipo I o desaceleraciones tempranas, DIPS tipo II o desaceleraciones tardas y DIPS umbilicales o desaceleraciones variables
Los dips I se caracterizan porque el momento de menor FCF coincide con la contraccin, o se produce menos de 20 segundos despus. Su presencia se atribuye a una estimulacin refleja del vago, producida en la mayora de los casos por compresin de la cabeza del feto despus de rotas las membranas y despus de los 5 cm de dilatacin cervical. Los dips II alcanzan su punto de menor FCF de 20 a 60 segundos despus de la acm de la contraccin. Corresponden a un descenso de la PO2, que despus de la contraccin uterina disminuye por debajo de 18 mm Hg, por lo que cuando el feto tiene bajas reservas de oxgeno, con PO2 prxima al nivel crtico existe una mayor posibilidad de presentarlo., Para detectar clnicamente un dip II se debe auscultar al feto durante e inmediatamente despus de la contraccin uterina, observndose que en coincidencia con la acm de la contraccin o durante el perodo de relajacin, la FCF comienza a disminuir progresivamente extendindose durante todo el perodo de relajacin; luego la FCF se va acelerando y antes de la contraccin siguiente retoma los valores basales, por lo que la presencia de los dips de tipo II indica SFA con certeza

Los dips umbilicales o desaceleraciones variables se atribuyen a la oclusin transitoria de los vasos umbilicales por el tero contrado. Cuando la oclusin es breve menor de 40 segundos, solo se produce una estimulacin refleja del vago, si duran ms de 40 segundos se desarrolla tambin hipoxia fetal, por lo que en este caso los dips umbilicales seran signo de SFA presentando gran polimorfismo y diferente relacin temporal con la contraccin uterina

Alteraciones del ritmo cardiaco fetal Arritmia sufrimiento fetal grave muerte fetal Presencia de meconio Hipoxia severa relajamiento de esfnteres salida de meconio Presencia de acidosis Hipoxia aguda acidosis

Componente Prueba sin estrs

Puntuacin 2 >2 aceleraciones de > 15 lpm durante > 15 seg en 20- 40 min (POSITIVA)

Puntuacin 0 0-1 aceleracin en 20-40 min (NEGATIVA)

Movimientos respiratorios

Un episodio o ms de respiracin rtmica que dura 30s o ms en un lapso de 30 min Tres o ms movimientos toscos del feto durante un periodo de 30 min Uno o ms episodios de movimientos de los miembros desde una posicin de flexin a extensin y un rpido retorno a la flexin

< 30 s de respiracin en 30 min

Movimiento fetal Tono corporal fetal

<3 movimientos definidos Sin movimiento de flexin, extensin

Volumen de lquido amnitico

Un saco de lquido amnitico que mide al menos 2 cm en dos planos perpendiculares entre s

El saco vertical ms grande es de 2 cm o menos

Dx etiologa causante Mejorar aporte de O2 materno Corregir hipotensin materna Vigilar dinmica uterina y suspender oxitocina Si se requiere hacer uso de utroinhibidores

Mejorar aporte calrico e hidratacin maternas Colocar a la paciente el decbito lateral Vigilar FCF Valorar avance de TDP Realizar amniotoma Cuantificar pH sanguneo fetal

MUERTE FETAL

Muerte acaecida antes de la expulsin o extraccin completa de la madre, del producto de la concepcin, cualquiera haya sido la duracin de la gestacin

Segn la OMS:

Muerte en fetos viables con peso mayor de 500 g, posterior a las 20 semanas y hasta el momento del parto

Edad del embarazo

Antes de 20 SDG Aborto Entre 20 SDG y trmino del embarazo Muerte anteparto

Momento de la muerte en relacin con el parto

Antes del parto Muerte anteparto

Durante TDP Muerte intraparto Despus del parto Muerte posparto

Infecciones agudas o crnicas

Preclampsia y eclampsia

Padecimientos cardiopulmonares

Padecimientos hepticos

Padecimientos nutricionales

Embarazo prolongado

Muerte

Alteraciones hormonales

Traumatismos

Placentarias 75%

Cordn umbilical 24%

Corioamnionitis

Circular de cordn

Desprendimiento prematuro de placenta

Rotura de vasos arteriales

Infarto placentarios

Trombosis de vena umbilical

Placenta previa

Durante interrogatorio Ausencia de movimientos fetales Desaparicin de sntomas del embarazo Escalofros, anorexia y nuseas Sensacin de cuerpo extrao

Durante exploracin Ausencia de ruidos cardiacos fetales permetro abdominal peso corporal materno altura del fondo uterino tono uterino Sangrado genital Aparicin del calostro Signo de Boreo

Signo de Negri

Signos radiolgicos Cabalgamiento de los huesos del crneo fetal (Signo de Spalding) Cada del maxila inferior (Signo de Brakeman) Deformacin de la columna vertebral (Signo de Tager) Desorden de las extremidades del feto Visualizacin de gas en grandes vasos y cavidades cardiacas (Signo de

Robert)

Halo pericraneal en el feto (Signo de Damel) Trnsito intestinal fetal negativo Aplanamiento de la bveda craneana (Signo de Spangler) Asimetra craneal (Signo de Horner) Apelotonamiento fetal por la prdida total de la conformacin raqudea normal (Signo de Hartley)

Signos ecogrficos Cese de la actividad cardiaca y artica Ausencia de movimientos fetales Acumulo de lquido en el tejido subcutneo, imagen de anasarca, de derrame pleural y peritoneal Estudios completarios Estudio del lquido amnitico Cuantificacin hormonal

USG Doptone
Electrocardiograma fetal

Disolucin fetal
Momificacin Petrificacin Maceracin

Putrefaccin

Maduracin del crvix con oxitocina Induccin y conduccin del TDP Vigilancia del sangrado materno Control del fibringeno Cesrea si falla la induccin Histerectoma en infeccin grave Uso de PG

Liberacin de:

Trastornos de la coagulacin

Enzimas proteolticas Avtivadores fibrinolitocos Material tromboplstico

Destruccin de

fibringeno materno

Coagulopata por consumo

Sangrado materno

GRACIAS Y MUCHA SUERTE