TUGAS METODOLOGI KEPERWATAN PENDOKUMENTASIAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM ITEGUMEN

Disusun oleh : 1. Desy Dhymur R. 2. Mika Murdiani 3. Rita Winingsih (P 27220010 132) (P 27220010 148) (P 27220010 157)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN 2013

Pendokumetasian Pasien dengan Gangguan Sistem Integumen

A. Pengkajian pada sistem integument Sistem integument adalah sistem organ yang paling luas. Sistem ini terdiri atas kulit, aksesoris termasuk rambut, kuku, kelenjar (keringat dan sebaseous), dan reseptor saraf khusus (untuk stimuli perubahan internal atau lingkungan eksternal). Fungsi dan sistem integument sendiri adalah melindungi struktur internal ; mencegah masuknya kuman penyebab penyakit, mengatur suhu tubuh, melakukan proses ekskresi melalui keringat, melindungi bahaya sinar matahari, dan juga memproduksi vitamin D. 1. Data Demografi a. Usia ( aging proses). b. Suku bangsa - ras normal / abnormal tergantung suku bangsa. c. Pekerjaan - paparan sinar matahari, kimia iritasi zat atau substansi yang abrasive - lingkungan yang menjadi faktor masalah kulit. 2. Keluhan Utama a. Nyeri. b. Gatal-gatal. c. Kerusakan integritas. 3. Riwayat penyakit sekarang a. Kapan pertama kali mendapat masalah kulit. b. Bagian tubuh mana yang pertama kali terkena. c. Menjadi lebih baik atau memburuk. d. Mempunyai kondisi yang sama sebelumnya. e. Apa faktor penyebabnya. f. Bagaimana penatalaksanaanya. g. Adakah masalah yang menyertai : gatal, rasa terbakar, baal, nyeri, demam, nausea, vomiting, diare, sakit tenggorokan, dingin kaku.

h. Keadaan buruk jika tersinar matahari, pengobatan panas atau dingin. i. Apa yang membuat masalah menjadi baik. j. Apa faktor pencetus karena makanan, sprei baru, sabun baru, kosmetik baru dan lain lain. k. Bagaimana ruam atau lesi tersebut terlihat ketika muncul untuk pertama kalinya. l. Apakah terdapat rasa gatal, tebakar, kesemutan atau seperti ada yang merayap. m. Apakah ada gangguan sensasi kulit. n. Apakah masalah tersebut menjadi bertambah pada musim tertentu. o. Apakah anda mempunyai riwayat asma atau alergi. p. Apakah ada di keluarga yang mempunyai masalah kulit. q. Apakah erupsi kulit muncul setelah makan makanan tertentu. r. Apakah ada hubungan antara kejadian tertentu dengan ruam kulit. s. Obat- obatan apa yang anda gunakan (krim, salep, lotion) untuk mengobati kelainan kulit tersebut yang dapat dibeli di toko obat. t. Jenis kosmetik apa untuk perawatan kulit yang anda gunakan. u. Apakah di lingkungna sekitar anda terdapat faktor- faktor ( tanaman, hewan zat iritan, kimia infeksi ) yang menimbulkan masalah pada kulit. v. Apakah ada sesuatu mengenai kulit yang menimbulkan ruam. 4. Riwayat keluarga a. Tentang penyakit kulit yang kronis. b. Anggota keluarga yang bermasalah dengan gangguan sistem integument. 5. Pernafasan Dikaji apakah pasien mengalami gangguan pernafasan, sesak, atau batuk, serta ukur respirasi rate.
6. Nutrisi dan metabolic

a. Tanyakan tentang diet klien. b. Perubahan berat badan klien.

7. Riwayat sosial pekerjaan aktifitas sehari-hari dengan lingkungannya Latar belakang status sosial klien untuk mengidentifikasi faktor lingkungan yang dapat menjadi faktor penyebab penyakit kulit ( berapa jam terpapar sinar matahari, bagaimana dengan personal hygiennya. 8. Pola hubungan dan seksual reproduksi a. Cari informasi situasi dimana klien tinggal dan hubungan dengan orang lain. b. Tanya klien suhubungan dengan hubungan seksual, tanyakan perilaku seksual misalnya anal intercuse.
9. Riwayat spiritual

a. Tanyakan klien tentang agama dan bagaimana klien menjalankan norma agamanya. b. Bagaimana hubungan agama dengan penggunaan obat dan imunisasi 10. Pemeriksaan fisik Inspeksi dan palpasi dengan menggunakan penlight untuk menyinari lesi, pakaian dapat dilepaskan seluruhnya dan diselimuti dengan benar, proteksi diri sarung tangan harus dipakai ketika melakukan pemeriksaan kulit Tampilan umum kulit karakteristik kulit normal diantaranya: a. warna kulit normal bervariasi antara orang yang satu dengan yang lain dari berkisar warna gading atau coklat gelap, kulit bagian tubuh yang terbuka khususnya di kawasan yang beriklim panas dan banyak cahaya matahari cenderung lebih berpigmen, efek vasodilatasi yang

ditimbulkan oleh demam sengatan matahari dan inflamasi akan menimbulkan bercak kemerahan pada kulit, pucat merupakan keadaan atau tidak adanya atau berkurangnya tonus serta vaskularisasi yang normal dan paling jelas terlihat pada konjungtiva, warna kebiruan pada sianosis menunjukan hipoksia seluler dan mudah terlihat pada ekstremitas , dasar kuku, bibir serta membran mukosa. Ikterus adalah

keadaan kulit yang menguning, berhubungan langsung dengan kenaikan bilirubin serum dan sering kali terlihat pada sklera serta membran mukosa. b. Tekstur kulit Tekstur kulit normalnya lembut dan kencang, pajanan matahari, proses penuaan dan perokok berat akan membuat kulit sedikit lembut. Normalnya kulit adalah elastis dan akan lebih cepat kembali turgor kulit baik. c. Suhu Suhu kulit normalnya hangat, walaupun pada beberapa kondisi pada bagian perifer seperti tangan dan telapak kaki akan teraba dingin akibat vasokontriksi. d. Kelembaban Secara normal kulit akan teraba kering saat disentuh. Pada suatu kondisi saat ada peningkatan aktifitas dan pada peningkatan kecemasan kelembaban akan meningkat. e. Bau busuk Kulit normal bebas dari bau yang tidak mengenakan. Bau yang tajam secara normal akan ditemukan pada peningkatan produksi keringat pada area aksila dan lipat paha. f. Eflorensi Eflorensi adalah pengkajian kelainan kulit yang dapat dilihat dengan mata telanjang dan bila perlu di periksa dengan perabaan ada 2 macam pengkajian efrolensi. 1) Eflorensi primer adalah kelainan kulit yang terjadi pada permulaan penyakit diantaranya macula, yaitu warna kulit tegas, ukuran bentuk bervariasi, tanpa disertai peninggian atau cekungan diameter. 2) Eflorensi sekunder adalah kelainan kulit yang terjadi selama perjalanan penyakit. 11. Pemerisaan diagnostic a. Biopsi kulit

Mendapatkan jaringan untuk dilakukan pemeriksaan mikroskopik dengan cara eksisi dengan scalpel atau alat penusuk khusus (skin punch) dengan mengambil bagian tengah jaringan. Indikasi Pada nodul yang asalnya tidak jelas untuk mencegah malignitas. Dengan warna dan bentuk yang tidak lazim, pembentukan lepuh. b. Patch Test Untuk mengenali substansi yang menimbulkan alergi pada pasien dibawah plester khusus (exclusive putches). Indikasi: dermatitis, gejala kemerahan, tonjolan halus, gatal- gatal. Reaksi + lemah. - Blister yang halus, papula dan gatal gatal yang hebat reaksi + sedang. Blister/bullae, nyeri, ulserasi reaksi + kuat. Penjelasan pada pasien sebelum dan sesudah pelaksanaan patch test : 1) Jangan menggunakan obat jenis kortison selam satu minggu sebelum tanggal pelaksanaan. 2) Sample masing - masing bahan tes dalam jumlah yang sedikit dibubuhkan pada plester berbentuk cakaram kemudian ditempel pada punggung,dengan jumlah yang bervariasi ( 20 30 buah.). 3) Pertahankan agar daerah punggung tetap kering pada saat plester masih menempel. 4) Prosedur dilaksanakan dalam waktu 30 menit. 5) 2- 3 hari setelah tes, plester dilepas kemudian lokasi dievaluasi. c. Pengerokan Kulit Sampel kulit dikerok dari lokasi lesi, jamur, yang dicurigai.dengan menggunakan skatpel yang sudah dibasahi dengan minyak sehingga jaringan yang dikerok menempel pada mata pisau, hasil kerokan dipindahkan ke slide kaca ditutup dengan kaca objek dan diperiksa dengan mikroskop. d. Pemeriksaan Cahaya Wood ( Light Wood) Menggunakan cahaya UV gelombang panjang yang disebut black light yang akan menghasilakan cahaya berpedar berwarna ungu gelap

yang khas. Cahaya akan terlihat jelas pada ruangan yang gelap, digunakan untuk memebedakan lesi epidermis dengan dermis dan hipopigmentasi dengan hiperpigmentasi. e. Apus Tzanck Untuk memeriksa sel sel kulit yang mengalami pelepuhan. Indikasi: Herpes zoster, varisella, herpes simplek dan semua bentuk pemfigus. Secret dari lesi yang dicurigai dioleskan pada slide kaca diwarnai dan periksa.

B. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang umumnya muncul pada klien penderita kelainan kulit adalah sebagai berikut : 1. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kekeringan pada kulit. 2. Resiko kerusakan kulit berhubungan dengan terpapar allergen. 3. Perubahan rasa nyaman berhubungan dengan pruritus. 4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan pruritus 5. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penampakan kulit yang tidak bagus. C. Intervensi Keperawatan 1. Diagnosa I : Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kekeringan pada kulit a. Tujuan :Kulit klien dapat kembali normal. b. Kriteria hasil : Klien akan mempertahankan kulit agar mempunyai hidrasi yang baik dan turunnya peradangan, ditandai dengan 1) mengungkapkan peningkatan kenyamanan kulit. 2) berkurangnya derajat pengelupasan kulit. 3) berkurangnya kemerahan. 4) berkurangnya lecet karena garukan. 5) penyembuhan area kulit yang telah rusak. c. Intervensi:

1) Mandi paling tidak sekali sehari selama 15 20 menit. Segera oleskan salep atau krim yang telah diresepkan setelah mandi. Mandi lebih sering jika tanda dan gejala meningkat. 2) Gunakan air hangat. 3) Gunakan sabun yang mengandung pelembab atau sabun untuk kulit sensitive. 4) Hindari mandi busa. 5) Oleskan/berikan salep atau krim yang telah diresepkan 2 atau tiga kali per hari. 2. Diagnosa II: Resiko kerusakan kulit berhubungan dengan terpapar alergen a. Tujuan :Tidak terjadi kerusakan pada kulit klien. b. Kriteria hasil :Klien akan mempertahankan integritas kulit, ditandai dengan menghindari allergen. c. Intervensi 1) Ajari klien menghindari atau menurunkan paparan terhadap alergen yang telah diketahui. 2) Baca label makanan kaleng agar terhindar dari bahan makan yang mengandung allergen. 3) Hindari binatang peliharaan. 4.Gunakan penyejuk ruangan (AC) di rumah atau di tempat kerja, bila memungkinkan. 3. Diagnosa III: Perubahan rasa nyaman berhubungan dengan pruritus. a. Tujuan : Rasa nyaman klien terpenuhi b. Kriteria hasil : Klien menunjukkan berkurangnya pruritus, ditandai dengan berkurangnya lecet akibat garukan, klien tidur nyenyak tanpa terganggu rasa gatal, klien mengungkapkan adanya peningkatan rasa nyaman. c. Intervensi

1) Jelaskan gejala gatal berhubungan dengan penyebabnya (misal keringnya kulit) dan prinsip terapinya (misal hidrasi) dan siklus gatalgaruk-gatal-garuk. 2) Cuci semua pakaian sebelum digunakan untuk menghilangkan formaldehid dan bahan kimia lain serta hindari menggunakan pelembut pakaian buatan pabrik. 3) Gunakan deterjen ringan dan bilas pakaian untuk memastikan sudah tidak ada sabun yang tertinggal. 4. Diagnosa VI: Gangguan pola tidur berhubungan dengan pruritus. a. Tujuan : Klien bisa beristirahat tanpa adanya pruritus. b. Kriteria Hasil : 1) Mencapai tidur yang nyenyak. 2) Melaporkan gatal mereda. 3) Mempertahankan kondisi lingkungan yang tepat. 4) Menghindari konsumsi kafein. 5) Mengenali tindakan untuk meningkatkan tidur. 6) Mengenali pola istirahat/tidur yang memuaskan. c. Intervensi : 1) Nasihati klien untuk menjaga kamar tidur agar tetap memiliki ventilasi dan kelembaban yang baik. 2) Menjaga agar kulit selalu lembab. 3) Menghindari minuman yang mengandung kafein menjelang tidur. 4) Melaksanakan gerak badan secara teratur. 5. Diagnosa V: Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penampakan kulit yang tidak bagus. a. Tujuan :Pengembangan peningkatan penerimaan diri pada klien tercapai. b. Kriteria Hasil : 1)Mengembangkan peningkatan kemauan untuk menerima keadaan diri.

2) Mengikuti dan turut berpartisipasi dalam tindakan perawatan diri. 3) Melaporkan perasaan dalam pengendalian situasi. 4) Menguatkan kembali dukungan positif dari diri sendiri. 5) Mengutarakan perhatian terhadap diri sendiri yang lebih sehat. 6) Tampak tidak meprihatinkan kondisi. 7) Menggunakan teknik penyembunyian kekurangan dan

menekankan teknik untuk meningkatkan penampilan c. Intervensi : 1) Kaji adanya gangguan citra diri (menghindari kontak mata,ucapan merendahkan diri sendiri). 2) Identifikasi stadium psikososial terhadap perkembangan. 3) Berikan kesempatan pengungkapan perasaan. 4) Nilai rasa keprihatinan dan ketakutan klien, bantu klien yang cemas mengembangkan kemampuan untuk menilai diri dan mengenali masalahnya. 5) Dukung upaya klien untuk memperbaiki citra diri , spt merias, merapikan. 6) Mendorong sosialisasi dengan orang lain. C. Evaluasi Evaluasi yang akan dilakukan yaitu mencakup tentang : 1.Memiliki pemahaman terhadap perawatan kulit. 2.Mengikuti terapi dan dapat menjelaskan alasan terapi. 3.Melaksanakan mandi, pembersihan dan balutan basah sesuai program. 4.Menggunakan obat topikal dengan tepat. 5.Memahami pentingnya nutrisi untuk kesehatan kulit.

DAFTAR PUSTAKA

Muttaqin Medika

Arif.2010.Pengkajian

Keperawatan.Jakarta:Salemba

http://devilsavehuman.blogspot.com/2009/03/askep-klienhttp://www.dokterumum.net/arsip/asuhan-

dermatitis-alergi.html

keperawatan-pada-klien-dengan-gangguan-dermatitis-com.html