Intubación endotraqueal pediátrica

62
8
Intubacin y extubacin
endotraqueales
DRA. MARA E. LVAREZ LVAREZ
DRA. ILEANA O. SOTOLONGO PANEQUE
Introduccin
La intubacin y la extubacin endotraqueales generan siempre un desafo para el anestesilogo
por ser los perodos ms crticos de aparicin de posibles complicaciones.
La va area constituye una de las partes fundamentales del pulmn y est formada por
siete conductos, a travs de los cuales el aire entra desde el exterior hasta los sacos alveolares
en los que se establece el intercambio gaseoso con la sangre. Est formada por: la trquea,
los bronquios principales, los bronquios segmentarios, los bronquiolos y los conductos
alveolares en los que se establece el intercambio gaseoso con la sangre.
El recin nacido a trmino tiene 21 generaciones bronquiales, mientras que el adulto
tiene 23, por lo que en el momento de nacer el desarrollo anatmico del pulmn es incom-
pleto. Las primeras ramificaciones de la va area hasta los bronquiolos estn sometidas a las
variaciones de las presiones intratorcicas, mientras que las generaciones ms distales depen-
den del propio volumen pulmonar, variando de acuerdo con el mismo, no afectndole
directamente los cambios que experimenten las presiones intratorcicas.
Hasta los bronquiolos terminales no aparecen las estructuras alveolares. Todos los tra-
mos de la va area hasta ese nivel constituyen las vas areas de conduccin, formando el
espacio muerto anatmico por no intervenir en el intercambio gaseoso.
La zona respiratoria la integran los tramos ms distales de la va area, ya que participan
en el intercambio gaseoso.
El componente de volumen ms importante del pulmn es el lbulo secundario o acini
que se forma a partir del bronquiolo terminal y es donde se establece el intercambio gaseoso.
Los alvolos son la unidad terminal de la va area donde se establece el intercambio
gaseoso entre el gas alveolar y los capilares sanguneos. Adems representan una superficie de
intercambio gaseoso que oscila entre los 4 m al nacimiento, 12,2 m al ao de vida y 75 m
en el adulto.
Anestesia Pediatrica e Neonatale, Vol. 8, N. 1, Febbraio-Marzo 2010
63
Intubacin endotraqueal
Esta tcnica se debe realizar siempre que se anticipe algn problema para conservar
la permeabilidad de las vas respiratorias, se puede hacer de forma electiva o de urgencia
y por vas orotraqueal, nasotraqueal o por traqueotoma.
La eleccin de la va est en dependencia de la habilidad del operador y de las condi-
ciones de base del paciente que motivaron la realizacin de la tcnica. Esta se puede hacer
por tres mtodos:
1. Por visin directa con laringoscopio.
2. Por mtodos tctiles, con insercin de la sonda por el tacto.
3. A ciegas (Magill) regularmente por las vas nasales.
En las edades peditricas se deben tener en cuenta las caractersticas anatmicas
que diferencian al nio del adulto, las que son ms evidentes en los recin nacidos:
1. La cabeza es relativamente grande y el cuello corto.
2. La lengua es relativamente grande.
3. Los conductos nasales son estrechos y se obstruyen con facilidad por secreciones o
edema.
4. En nios menores de cinco aos, la laringe tiene una localizacin ms anterior y ceflica
y su eje longitudinal se dirige hacia atrs y ceflico.
5. El anillo cricoideo es la porcin ms estrecha de las vas areas, lo que la hace ms
vulnerable a la estenosis subgltica.
6. La epiglotis es relativamente larga y rgida. Tiene forma de (omega) y forma
una protrusin con ngulo de 45.
7. La trquea es corta (aproximadamente 4 cm).
8. El hioides est ntimamente adherido al cartlago tiroides, por lo que la base de la lengua
tiende a deprimir la epiglotis y empujarla a la cavidad larngea.
9. La apfisis vocal del cartlago aritenoides representa aproximadamente la mitad de la
longitud de la cuerda vocal.
Indicaciones
1. Permeabilidad de la va area.
2. Asegurar ventilacin y oxigenacin.
3. Proteger la va area de la aspiracin del contenido gstrico, sangre o pus (ausencia de
reflejos protectores de la deglucin).
4. Ayuda en la limpieza pulmonar.
5. Ventilacin electiva como por ejemplo en los enfermos con edema cerebral (hiperven-
tilacin).
6. En las operaciones que requieran anestesia general.
64
7. Para asegurar va area cuando se vayan a adoptar malas posturas como la posicin en
decbito prono o una posicin sentada.
8. En operaciones de cabeza, cuello, boca y faringe.
Indicaciones de una intubacin de urgencia
Criterios clnicos
1. Apnea, disnea o taquipnea.
2. Cianosis.
3. Retracciones graves.
4. Taquicardia.
5. Arritmias.
6. Sudacin.
Criterios hemogasomtricos
1. PaO
2
< 50 mmHg
2. PCO
2
> 60 mmHg
3. pH < 7,25
Mediciones clnicas
1. Volumen tidal (Vt) menor que 3-5 mL/kg.
2. Presin inspiratoria mxima negativa < 20 cmH
2
O.
3. Capacidad inspiratoria mxima < 9 mL/kg.
4. Diferencia alvolo-arterial de O
2
de 400 o ms con FIO
2
de 100 %.
5. Relacin espacio muerto fisiolgico a volumen tidal de 0,5 o ms.
Contraindicaciones relativas
1. Aneurisma del arco artico: el trauma de las paredes traqueales puede causar su rotura.
2. Laringitis aguda: el trauma puede empeorar o producir edemas, pero la intubacin pue-
de ser providencial.
3. Tuberculosis pulmonar abierta: el trauma puede conducir a una laringitis tuberculosa.
Coadyuvantes
La intubacin puede conseguirse:
1. Bajo hipnosis.
2. Con la ayuda de relajantes musculares.
65
3. Bajo anestesia general profunda.
4. Con ayuda de una anestesia local de la laringe.
5. En neonatos la intubacin es posible estando despiertos.
Va orotraqueal
Solo se usar cuando se prev que la intubacin durar menos de 48 h.
Ventajas
Es la preferida en situaciones de urgencia.
La tcnica es de ms fcil realizacin.
Permite el uso de tubos de mayor calibre.
Permite un acceso ms fcil a los pulmones.
Desventajas
Gran movilidad del tubo con peligro de lesin del paladar duro y mayor riesgo de
laringitis traumtica.
Mayor riesgo de extubacin accidental.
Mayores molestias en pacientes conscientes.
Los pacientes pueden morder el tubo.
Hace ms difcil la higiene bucal.
Tcnica para la intubacin orotraqueal
1. Posicin del paciente:
En el menor de 10 aos: decbito supino plano.
En el mayor de 10 aos: colocar un calzo en el occipucio para que la trquea se
desplace hacia abajo.
2. Hiperextensin del cuello para separar la mandbula y abrir la boca.
3. Pasar sonda nasogstrica y evacuar contenido gstrico.
4. Preoxigenar al paciente con O
2
al 100 % durante 1-5 min, ventilndolo con una masca-
rilla y/o colocando cnula de Guedel.
5. Abrir la boca con la mano derecha, poniendo el pulgar en el labio superior, e ndice en
el inferior empujando el mentn hacia abajo.
6. El operador se colocar para realizar el procedimiento a la cabecera del paciente.
7. Sostener el laringoscopio con la mano izquierda, utilizando los dedos ndice y pulgar e
introducirlo por la comisura labial.
8. Desplazar el laringoscopio a la izquierda, empujando la lengua hacia el mismo lado y
avanzar la esptula hasta visualizar la epiglotis.
66
9. Avanzar al surco glosoepigltico colocando la punta de la esptula si es curva en el
mismo y si es recta montar la epiglotis, frecuentemente la esptula recta se prefiere
en recin nacidos y lactantes, y la curva en nios mayores.
10. Tirar la laringe hacia arriba y adelante en ngulo de 45 para levantar la lengua, que
la epiglotis vascule para que se observe la glotis.
11. En este momento no debemos palanquear ni usar los dientes como punto de
apoyo.
12. Aspirar secreciones de la orofaringe para visualizar mejor la glotis.
13. Colocar tubo con concavidad hacia delante y lateralizado a la derecha, sujetndolo
por la unin del tercio inferior.
14. Mientras se realiza la intubacin, un asistente puede ayudar presionando el cartlago
cricoides y este presiona al esfago, lo que permite visualizar mejor la glotis e impi-
de la regurgitacin (maniobra de Sellik).
15. Introducir el tubo entre las cuerdas vocales, 3 cm por debajo de ellas.
16. Retirar el laringoscopio sin dejar de sujetar el tubo para evitar una extubacin accidental.
17. Comprobar la correcta posicin del tubo endotraqueal conectando una bolsa de
ventilacin manual con oxgeno al 100 %, aplicando presin positiva para observar la
expansin bilateral del trax. Se auscultan ambos campos pulmonares para corroborar
la igual entrada de aire en los pulmones.
18. Si solo se ausculta el murmullo vesicular del pulmn derecho o el izquierdo est dismi-
nuido, se debe retirar lentamente el tubo endotraqueal bajo auscultacin, ya
que se produjo una intubacin selectiva del bronquio derecho que es lo ms
frecuente por su posicin anatmica, aunque tambin puede suceder lo contra-
rio.
19. Colocar cnula de Guedel para evitar la mordedura del tubo.
20. Fijacin del tubo endotraqueal con gasa o esparadrapo.
21. Rx de control de la posicin (el extremo del tubo debe situarse de 3-5 cm por encima
de la carina).
22. Realizar gasometra: mantener PaO
2
> 80 mmHg y PaCO
2
mayor que 30 y menor
que 40 mmHg.
23. Es importante para realizar este procedimiento monitorizar al paciente y colocar una va
venosa perifrica.
Va nasotraqueal
Se usa cuando se prev que la intubacin durar ms de 48 h y para intervenciones
quirrgicas que prioricen esta va.
Ventajas
Menor riesgo de extubacin accidental.
Mejor fijacin y posibilidad de higiene bucal.
67
Desventajas
Difcil insercin del tubo.
Posibilidad de traumatismo de las narinas y septo nasal.
Bloqueo de los senos nasales y trompas de Eustaquio.
Contraindicaciones
Tumor nasofarngeo.
Fractura de la base del crneo.
Alteraciones hemorrgicas.
Uso de anticoagulantes.
Deformidades de la nariz.
Plipos nasales.
Absceso retrofarngeo.
Tcnica para la intubacin nasotraqueal
1. Se mantienen los pasos del 1-12 segn se describen en la tcnica para intubacin
orotraqueal.
2. Tomar el tubo endotraqueal previa lubricacin anestsica o aerosol de silicona dirigiendo
el bisel al tabique nasal e introducirlo por la fosa nasal seleccionada.
3. Avanzar el tubo endotraqueal hasta la hipofaringe.
4. Asegurar con la pinza de Magill, 1 2 cm de la extremidad distal del tubo y con movi-
miento anterior introducirlo en la trquea con la ayuda de un segundo operador.
5. Retirar laringoscopio y comprobar la posicin.
Equipamiento
1. Laringoscopio con esptulas rectas y curvas de acuerdo con la edad del paciente.
2. Cnulas orofarngeas (calibres Guedel: 00, 0, 1, 2, 3 y 4).
3. Tubos endotraqueales de todos los calibres, disponiendo de un calibre por encima y uno
por debajo del calculado por edad del paciente.
4. Sondas de aspiracin de diferentes calibres.
5. Pinza de Magill.
6. Bolsa de ventilacin manual y mscaras adecuadas a la edad del paciente.
7. Fuente de oxgeno.
8. Conexiones de tramos de goma para aspiracin y para circuito de ventilacin.
9. Aspirador de secreciones.
10. Monitor (ECG, frecuencia cardaca , frecuencia respiratoria).
11. Oxmetro de pulso y capnografa.
68
12. Medicamentos:
Atropina: es recomendada su administracin previa para disminuir las secreciones y
evitar la bradicardia vago-vagal.
Antiarrtmico: como la lidocana, que tambin es recomendado su uso a la dosis de
1 mg/kg previo a la intubacin.
Todo el equipo debe ser revisado, comprobando su correcto funcionamiento antes de
realizar la maniobra.
La imposibilidad de la intubacin en 30 s, la aparicin de hipoxia o bradicardia obliga
a la suspensin de la tentativa, hacindose necesario ventilar y oxigenar con mscara ma-
nualmente hasta mejorar las condiciones clnicas del paciente y volver a realizar el intento.
El procedimiento en un paciente crticamente enfermo o en paro cardiorrespiratorio es
totalmente diferente, ya que pueden estar hipxicos, hipercpnicos o ambos, por lo que se
necesita de mucha rapidez y del personal de mayor adiestramiento y calificacin en la tcni-
ca para con ello minimizar las complicaciones que de esto se derive.
Para estos casos est descrita la tcnica de secuencia rpida de intubacin (SRI) que es el
procedimiento de eleccin para tener acceso y control inmediato de la va area en la
mayora de las situaciones de emergencia, teniendo un mnimo de riesgo.
Esta tcnica considera los siguientes objetivos que a su vez constituyen ventajas:
1. Mantiene la oxigenacin arterial y la ventilacin alveolar, con la preoxigenacin y el mnimo
tiempo posible de apnea, disminuyendo el riesgo de acidosis respiratoria e hipoxemia.
2. Anula las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la va area durante la
laringoscopia y la introduccin del tubo mediante la administracin de premedicacin y
frmacos inductores.
3. Evita el vmito y la regurgitacin del contenido gstrico mediante la maniobra de Sellick
y la evitacin de la ventilacin manual.
La secuencia rpida de intubacin difiere de la intubacin inmediata en que esta ltima
se realiza sin preoxigenacin, sin premedicacin y sin induccin, ya que est indicada en
pacientes agonizantes, con parada cardaca o respiratoria inminentes o en coma profundo
con abolicin de reflejos de la va area.
Plan alternativo ante el fallo de la secuencia rpida de intubacin
Se usan dispositivos alternativos como:
1. Mascarilla larngea.
2. Combitube.
3. Intubacin broncoscpica.
4. Intubacin con pacientes despiertos.
5. Va area quirrgica.
69
Pasos de la secuencia rpida de intubacin
1. Preoxigenacin: se debe realizar intentando no administrar ventilacin artificial para evitar
la insuflacin gstrica, la regurgitacin y la broncoaspiracin. Se realizar con oxgeno a
flujo mximo utilizando una mascarilla con reservorio que impida la reinspiracin de
gas.
2. Premedicacin: atropina.
3. Induccin: se realiza la administracin de hipnticos y relajantes musculares en secuencia
rpida intravenosa.
4. Colocar al paciente en posicin de olfateo (sniffing) con flexin del cuello sobre el
tronco y extensin de la cabeza sobre el cuello.
5. Presionar el cartlago cricoides, realizar la laringoscopia directa e introducir el tubo.
6. Comprobar la posicin del tubo.
Tubos endotraqueales
El tamao de los tubos debe ser suficientemente largo para permitir una ventilacin
adecuada con resistencia mnima al flujo de los gases y evitar la prdida excesiva de presin.
Deben adems permitir una fuga de cerca de 10-15 cmH
2
O de presin de la va area.
El tamao se puede calcular por la frmula:
Dimetro int. (mm) = Edad (aos) + 16
4
Es aproximadamente igual al dimetro de la falange distal del 5to. dedo de la mano.
Pueden tener o no baln, que debe ser de baja presin (+ 0 20 mmH
2
O), para
reducir la incidencia de lesiones traqueales.
En pediatra se usan generalmente sin baln hasta los 12 aos, permitiendo un espacio
entre aquellos y la pared traqueal para compensar un eventual edema y permitir fuga de
aire, cuando dichos tubos alcanzan una presin superior a 25 cmH
2
O.
Los tubos deben ser de material no txico, flexible a temperatura corporal, con indica-
cin a lo largo del tubo de la longitud y dimetro radiopaco y equipado con adaptador
universal de 15 mm para adaptacin, tanto del ambu, como del ventilador.
Clculo para escoger la longitud del tubo
Regla de la edad + 10: La marca de centmetros en los labios debe ser igual a la edad (aos)
ms 10.
Tamao de los tubos traqueales
El anestesilogo debe calcular el tamao ideal de la sonda o el tubo a partir de la tabla 8.1.
70
Complicaciones de la intubacin
Las complicaciones de la intubacin traqueal son ligeramente ms frecuentes en el nio
que en el adulto y se dividen en precoces y tardas.
Precoces
Avulsin de dientes.
Hemorragia nasal.
Perforacin o laceracin de la faringe, la laringe y el esfago (formacin de absceso,
enfisema subcutneo y mediastinitis).
Hematoma de las cuerdas vocales y luxacin-dislocacin del cartlago aritenoides.
Aspiracin pulmonar.
Intubacin bronquial o esofgica.
Arritmia cardaca.
Edema, ulceracin y estenosis traqueal.
Laringospasmo y broncospasmo.
Alimentacin inadecuada.
Dificultades de comunicaciones.
Tardas
Inflamacin mandibular.
Inflamacin de orofaringe, disfagia.
Tabla 8.1
Tubo
(mm)
Edad
Peso
(kg)
Longitud (cm)
Oral Nasal
RN pretrmino
RN pretrmino
RN trmino
12 meses
2 aos
4 aos
6 aos
8 aos
10 aos
12 aos
14 aos
16 aos
< 2,5
> 2,5
3,5
10
12
16
20
25
30
40
45
50
2,5
2,5-3,5
3,0-3,5
4,0
4,5
5,0
5,5
6,0
6,5
6,5-7,0
7,5
7,5-8,0
10
11
12
13
14
15
17
19
20
21
22
23
12
13,5
14
15
16
17
19
21
22
22
23
24
71
Parlisis de lengua y cuerdas vocales.
Lesin nervio-lingual o hipogloso.
Ulceracin de los labios, la boca y la faringe.
Laringitis, sinusitis, infeccin respiratoria.
Estenosis de la narina.
Edema larngeo.
Ulceracin larngea.
Granuloma o plipos larngeos.
Sinequia de las cuerdas vocales.
Membranas laringotraqueales.
Pericondritis o condritis larngeas.
Estenosis traqueal.
En anestesia peditrica la reintubacin es un desafo considerable. Los cambios
anatmicos asociados al efecto residual de agentes anestsicos en un paciente
semidespierto, pueden convertir una intubacin previamente fcil en una catstrofe.
Una va area difcil bien manejada durante una induccin controlada, es completa-
mente diferente a una reintubacin en un paciente agitado, hipxico, bradicrdico e
hipotenso.
Tambin las complicaciones pueden ser traumticas, reflejas o por malas prcticas.
Las lesiones traumticas de la orofaringe o las sufridas a nivel de la columna cervical,
dependen en la mayora de los casos tanto de la habilidad del que realice la tcnica como de
las caractersticas anatmicas del paciente.
Las causas reflejas vienen dadas por la estimulacin del vago, el sistema simptico y los
nervios espinales que inervan la trquea. Estos reflejos, siempre peligrosos, pueden produ-
cirse si no existe un correcto bloqueo de las fibras citadas.
La estimulacin del vago puede condicionar espasmo de glotis, broncospasmo, apnea,
bradicardia, arritmias cardacas e hipotensin arterial.
En estos pacientes con hiperreactividad bronquial, la presencia del tubo en la trquea
puede condicionar un broncospasmo severo.
La estimulacin del sistema simptico puede condicionar taquicardias, taquiarritmias e
hipertensin arterial. Su incidencia es menor que los reflejos vagales.
La tos y el vmito son las consecuencias ms importantes de los reflejos espinales.
La tos puede provocar un barotrauma como consecuencia del aumento de las pre-
siones intratorcicas. El vmito si previamente no se ha procedido a la colocacin de
una sonda nasogstrica (SNG) y al vaciado gstrico puede provocar una broncoaspi-
racin.
Durante la intubacin pueden surgir problemas tcnicos como la imposibilidad de
realizar esta y la intubacin esofgica, lo cual puede depender de factores anatmicos como:
longitud del cuello, macroglosia, procesos neoformativos, traumatismos, etc.; tambin de-
pende de la calificacin del que la hace.
72
Traqueotoma
Consiste en abrir un orificio (traqueostoma) y crear una fstula traqueal por medios
quirrgicos (traqueostoma) en la pared anterior de la trquea para evitar que pase aire por
las vas areas superiores. Generalmente la tcnica se realiza de urgencia para tratar la obs-
truccin aguda de la va area superior, pero tambin cuando el paciente va a ser ventilado
por ms de 7 das o cuando por las caractersticas de una intervencin quirrgica electiva es
necesario hacerla antes de la misma.
Indicaciones
Se indica en obstruccin mecnica de la va area a nivel de laringe o por encima de ella.
Por ejemplo:
Obstruccin por secreciones.
Tumores obstructivos de trquea.
Traquetis, laringitis, glositis, epiglotitis.
Crup.
Anafilaxias.
Malformaciones congnitas.
Membranas larngeas.
Estenosis traqueal por diferentes motivos (congnita, posintubacin prolongada, y otras).
Politrauma.
Quemaduras en cara y cuello.
Enfermedades del SNC.
Coma cerebral.
Traqueomalacia.
Ventajas
Disminucin del espacio muerto.
Reduccin de la resistencia al flujo de aire.
Proteccin frente a la aspiracin.
Facilita la deglucin.
Permite aspiracin y limpieza traqueal y bucal.
Permite humidificar el rbol traqueobronquial.
Tcnica
La anestesia local solo es justificada cuando es imposible introducir previamente un
tubo endotraqueal o cuando no se dispone de un anestesilogo experto.
La intervencin debe ser programada.
Enfermo intubado con la cabeza hiperextendida.
73
A 2 cm por encima del manubrio esternal se realiza una incisin en la piel.
Diseccin roma por la lnea media de los planos musculares y la fascia superficial.
Se liga el istmo del tiroides para dejar la trquea visible.
Se abre la trquea practicando una lengeta de base inferior con la incisin superior entre
el segundo y el tercer anillo traqueal (esto no es necesario en lactantes y nios pequeos).
Se sutura en dependencia de la edad del nio, el borde inferior de la lengeta al borde
inferior de la incisin de la piel.
Se introduce la cnula de traqueostoma preseleccionada de acuerdo con la edad del paciente.
Complicaciones
1. Intraoperatorias:
Hemorragias por lesin de los vasos tiroideos inferiores.
2. Posoperatorias:
Apnea por prdidas del estmulo central anxico.
Hemorragia.
Enfisema subcutneo.
Neumomediastino.
Neumotrax.
Mal posicin de la cnula de traqueostoma.
3. Tardas:
Hemorragias.
Infecciones.
Estenosis traqueal (subgltica o baja).
Fstula traqueoesofgica.
Extubacin endotraqueal
La evaluacin de los riesgos potenciales de cualquier procedimiento nos permite antici-
parnos a las complicaciones y evitarlas.
No existen secuencias ordenadas de procedimientos diseados para la extubacin, sin
embargo hay gran cantidad de pacientes que sufren morbilidad y mortalidad asociada
directamente a este perodo de la anestesia.
La extubacin conforma una etapa muy importante en la recuperacin del paciente
peditrico. Est ntimamente relacionada con la administracin de los agentes anestsicos, la
edad del paciente, el calibre del tubo endotraqueal, las infecciones respiratorias, el plan
anestsico y el estado de conciencia.
Podemos desarrollar una estrategia de extubacin que consiste en permitir el aporte e
intercambio de O
2
, mantener permeable y proteger la va area, aun cuando la extubacin
haya sido fallida.
74
La mayora de los autores prefieren la extubacin con el paciente despierto, sobre todo
en los menores de tres aos. En nios mayores de tres aos que no presentaron dificultades
en la intubacin y sin riesgos de regurgitacin y vmitos, se prefiere la extubacin con el
paciente dormido, ya que estos nios completaron el descenso de las estructuras larngeas y
la lengua es de menor tamao relativo.
En cualquier caso, para realizar una extubacin con el paciente dormido se deben cumplir
algunas condiciones y en especial la reversin completa del bloqueo neuromuscular.
Adems, debemos contar con una sala de recuperacin con personal altamente capaci-
tado y adiestrado para el caso de una reintubacin urgente.
Plan de extubacin
1. Debemos tener preparado el equipo de aspiracin de la va respiratoria, la bolsa de
ventilacin manual, las mscaras faciales, la nebulizacin, el tubo endotraqueal de cali-
bre igual o menor del que el paciente tena y los medicamentos necesarios para tratar las
complicaciones.
2. Si est bajo anestesia, cerrar la administracin de los anestsicos inhalatorios.
3. Oxigenar al paciente de 1-2 min previo a la extubacin con una concentracin de O
2
de
aproximadamente 10 % del que tena previamente.
4. Revertir el bloqueo neuromuscular (el paciente debe tener la capacidad de sacar la len-
gua y levantar la cabeza por ms de 5 s, en los lactantes hay flexin de las rodillas).
5. Percutir y vibrar la caja torcica para liberar los tapones mucosos que puedan existir en
los bronquios.
6. Aspirar secreciones orofarngeas y estmago para evitar la broncoaspiracin en el mo-
mento de la retirada.
7. Aspirar las secreciones de la va respiratoria baja a travs del tubo endotraqueal, intro-
duciendo la sonda sin aspirar y comenzndolo a hacer despus que estn el lugar que
queremos.
8. Ventilar con O
2
aplicando presin positiva despus de cada aspiracin para evitar la
hipoxia provocada por el cortocircuito intrapulmonar derecha-izquierda (atelectasia).
9. El paciente debe tener un patrn respiratorio similar al inicio de la anestesia (debe ven-
tilar espontneamente, con una frecuencia y volumen normal para su edad). Observar
que no tenga aleteo nasal.
10. Si existieran abundantes secreciones bronquiales se debe realizar lavado bronquial.
11. Oximetra mayor de 97 % de saturacin de hemoglobina.
12. Capnografa de 35-40 mmHg.
13. Desinsuflar el manguito si lo tuviera.
14. Al primer reflejo tusgeno extubar en nios intubados con tubo superior a 6 mm de
dimetro sin manguito o 5 mm de dimetro con manguito.
15. En nios intubados con tubo inferior a 6 mm de dimetro sin manguito y 5 mm de
dimetro con manguito, asistir la ventilacin, si tose, se sigue asistiendo la respiracin
acompaando con leve presin en la bolsa al final de la espiracin.
75
16. Esperar la apertura de los ojos o la respuesta flexora en miembros o movimientos
laterales de la cabeza.
17. El N
2
O espirado debe ser menor del 5 %.
18. Volumen corriente de 5-8 mL/kg.
19. Presin inspiratoria mxima de 15-25 cmH
2
O.
20. Debe tener estabilidad hemodinmica.
21. Los reflejos protectores deben estar presentes.
22. No extubar en extenso pronacin de miembros.
23. Extubar en un solo movimiento al final de la espiracin manteniendo en este momento
la aspiracin de la orofaringe y la cabeza ladeada.
24. Asistir con O
2
.
25. La extubacin debe ser monitoriada de igual forma que la intubacin; los equipos
utilizados durante la ciruga deben mantenerse en funcionamiento hasta que se decida
el traslado del paciente al rea de recuperacin o a la Unidad de Terapia Intensiva.
26. Debemos tener disponible todo lo necesario para afrontar una posible reintubacin de
emergencia, ya que en estas circunstancias las condiciones no suelen ser controladas y
pueden vivirse situaciones crticas.
27. Puede ser favorable la administracin de lidocana 1-2 mg/kg (i.v.) 2 3 min antes de la
extubacin para atenuar la respuesta cardiovascular durante 3-5 min. Se puede utilizar el
spray. El esmolol (antagonista beta cardioselectivo) a dosis de 1,5 mg/kg (i.v.), 2-5 min
antes de la extubacin, tambin atena los aumentos de la frecuencia cardaca y la ten-
sin arterial.
Criterios de extubacin
1. Parmetros clnicos.
a) Generales:
Estado general, temperatura (la fiebre aumenta el consumo de O
2
), nutricin.
b) Respiratorios:
Respiracin controlada: inicio de esfuerzos de respiracin espontnea.
Respiracin asistida o A/C: respiracin sin esfuerzo aparente ante trigger o sensibilidad
al mximo.
Respiracin espontnea momentnea: ausencia de signos de dificultad respiratoria.
Espirometra: volumen tidal espontneo de 3-5 mL/kg (espirmetro de Wright).
Capacidad inspiratoria mxima de 6-10 mL/kg.
Presin inspiratoria negativa de (-)20 cmH
2
O o mayor.
Compliance eficaz de 25 mL/cmH
2
O.
c) Hemodinmicos:
Frecuencia cardaca estabilizada y ritmo adecuado.
Tensin arterial estabilizada.
Presin venosa central normal (si est monitorizada).
76
d) Neurolgicos:
Sensorio despejado (en casos de edema cerebral debe intentarse la retirada aunque
el paciente no est an totalmente despejado).
2. Bioqumicos.
a) Gasometra:
PO
2
mayor que 60.
PCO
2
menor que 45.
b) Otras determinaciones:
Hto mayor que 35 % y Hb mayor que 10 g%.
Glicemia de lmites normales.
Equilibrio hidroelectroltico normal.
3. Radiolgicos.
Complicaciones asociadas a la extubacin
La morbilidad asociada a la extubacin puede relacionarse con las caractersticas
fisiopatolgicas del paciente, las condiciones anestsicas, la intubacin endotraqueal y la
ciruga. Estas complicaciones pueden presentarse en cualquier anestesia que requiere intubacin
traqueal independientemente de existir riesgos aumentados para la extubacin.
Las condiciones en las que se desarrolla la extubacin pueden poner en riesgo el proce-
dimiento quirrgico y hasta la vida del paciente. Es importante enfatizar que no se ha
manejado satisfactoriamente la va area hasta que el paciente ha sido extubado de manera
segura y pueda mantener la ventilacin por sus propios medios.
1. Hipoventilacin.
2. Laringospasmo.
3. Broncospasmo.
4. Traumas larngeo y traqueal.
5. Edema subgltico posextubacin (ESPE).
6. Epistaxis.
7. Tos, mordedura del tubo.
8. Aumento de la presin intraocular e intracraneal.
9. Hipertensin.
10. Taquiarritmias y bradiarritmias.
11. Obstruccin del tubo.
12. Dificultad para movilizar el tubo.
13. Obstruccin ventilatoria.
14. Parlisis de cuerdas vocales.
15. Incompetencia gltica.
16. Colapso traqueal.
17. Edema agudo del pulmn.
18. Broncoaspiracin.
77
Hipoventilacin: El paciente puede respirar de forma paradjica (asincrona entre la
contraccin torcica y la abdominal).
Se debe a:
Curarizacin residual.
Obstruccin de la va area.
Fatiga muscular.
Opioides y anestsicos inhalatorios (deprimen la respuesta ventilatoria al CO
2
o a la
hipoxia).
Benzodiazepina.
Laringospasmo: Tormenta mioneurovegetativa.
Se debe a:
Inadecuado plano anestsico.
Estimulacin mecnica con sustancias endgenas (saliva, vmito, sangre, secreciones) o
exgenas (agua de los circuitos de ventilacin, cal sodada, laringoscopio, sonda de aspi-
racin en contacto con las estructuras farngeas o larngeas.
Reflejos por dilatacin del esfnter anal, del canal cervical, etctera.
Infeccin respiratoria.
Movimientos de la cabeza y el tubo endotraqueal.
Puede ser clasificado en cuatro grados:
a) Primer grado: reaccin de proteccin normal con aposicin de cuerdas vocales. Es el
menos riesgoso que no requiere tratamiento.
b) Segundo grado: reaccin de proteccin ms extensa y duradera. Los recesos aritenoepi-
glticos estn en tensin y bloquean la visin de las cuerdas vocales. Se trata llevando la
mandbula hacia delante.
c) Tercer grado: todos los msculos larngeos y farngeos estn en tensin, traccionando la
laringe hacia la epiglotis. Se trata cambiando la posicin de la cabeza para liberar la tensin,
pero en muchos casos es necesaria la reintubacin.
d) Cuarto grado: la epiglotis est atrapada en la porcin superior de la laringe. Cuando es
incompleto se asocia con estridor inspiratorio y lo resolvemos retirando el estmulo,
profundizando el plano anestsico, adecuando la posicin de la va area superior, o
espontneamente al deprimirse la actividad refleja por la presencia de hipoxia o hipercapnia.
Cuando es completo puede ser necesario el uso de relajantes musculares; administrar O
2
en
altas concentraciones.
Broncospasmo:
Se debe a:
Liberacin de histamina.
Reacciones de hipersensibilidad.
78
Estimulacin laringotraqueal, de la carina y la glotis.
Se previene aportando un adecuado plano anestsico.
Edema subgltico posextubacin (ESPE).
Es ms frecuente en menores de tres aos.
Intubacin traumtica.
Tubo grande que no permita la salida de aire entre la trquea y el espacio alrededor del tubo.
Cirugas de cabeza y cuello.
Cambios de posicin de la cabeza con el paciente intubado.
Historia previa de crup, intubacin o edema subgltico posextubacin.
Trisoma del par 21.
Se manifiesta en la primera hora despus de la extubacin, con un pico de severidad
entre las 4 y las 6 h posteriores. Los pacientes tienen estridor, retraccin torcica, tos
crupal y grados variables de obstruccin ventilatoria.
Se trata adecuando la posicin de la va area, administrando O
2
humidificado, calen-
tando y nebulizando con adrenalina a dosis de 0,5-5 g/kg. Si los sntomas no se corrigen
con nebulizaciones cada 30 min o aparece hipoventilacin y/o hipercapnia se debe reintubar
con tubos que permiten escape con presiones inspiratorias de 20-30 cmH
2
O.
Aunque el uso de esteroides en la prevencin y tratamiento del edema subgltico
posextubacin sigue siendo controvertido, se utilizn con ms frecuencia la dexametazona
a dosis de 0,5-1 mg/kg y la hidrocortizona de 10-20 mg/kg.
Trauma larngeo y traqueal: Se observa en las intubaciones difciles o cuando
usamos un tubo mayor al que lleva el paciente de acuerdo con su glotis y puede
producir en ocasiones luxacin de los aritenoides, edema supragltico con desplaza-
miento hacia atrs de la epiglotis, lo que disminuye la luz de la glotis y se instala un
estridor inspiratorio.
Existen algunas situaciones que constituyen un alto riesgo de extubacin:
1. Falta de prdida de aire peritubo: por inflamacin de la va area, que no permite la prdida
de aire por fuera del tubo endotraqueal (epiglotitis, crup viral, epidermlisis bullosa,
edema angioneurtico, etctera).
El manejo de esta situacin va desde la traquetoma electiva, la extubacin controlada
bajo anestesia, el uso de intercambiadores de tubo o la ventilacin jet transtraqueal en
pacientes mayores.
2. Ciruga del tiroides: puede ocasionar la parlisis bilateral de las cuerdas vocales que es rara,
pero se puede producir al ser lesionado el ramo externo del nervio larngeo superior que
inerva el msculo cricotiroideo y que es responsable de la movilidad de las cuerdas
vocales; lo ms frecuente es que se produzca una lesin unilateral transitoria que no
requiere traqueotoma.
Por este motivo se debe visualizar la movilidad de las cuerdas vocales en este tipo de
ciruga, antes de la extubacin. Si existe hemorragia o hematoma del cuello se drena la
herida y puede ser necesaria la reintubacin.
79
Los tumores avanzados pueden asociarse con malasia traqueal que puede ocasionar colapso
inspiratorio ante el esfuerzo, lo que se previene con una extubacin en plano profundo.
3. Endoscopia respiratoria: los pacientes que se someten a la ringoscopia y endoscopia respira-
torias tienen un alto riesgo de sufrir una obstruccin ventilatoria y requerir reintubacin
despus del procedimiento.
Las complicaciones se relacionan con la patologa pulmonar asociada y la estimulacin
de la va area. Los pacientes de mayor riesgo son los que requieran biopsia o
instrumentacin de las cuerdas vocales, como los papilomas larngeos.
4. Trauma maxilofacial: la obstruccin de la va area es la causa principal de morbilidad y
mortalidad en estos pacientes. Muchos se asocian con traumas enceflico, de cuello o
fractura larngea.
El tratamiento puede conllevar fijacin del maxilar que requiere intubacin nasal o
traqueotoma, por lo que el momento de la extubacin puede ser complejo y se debe
hacer una evaluacin completa que incluya el compromiso de otras estructuras y rga-
nos, la magnitud del trauma enceflico, la funcionalidad del trax y del sistema ventilatorio.
En caso de fijacin del maxilar con alambres se debe tener un alicate para cortarlos si
necesitamos intubacin de urgencia.
En el momento de la extubacin debe estar presente el cirujano. Se deben valorar las
estructuras faringolarngeas con fibrobroncoscopio, debemos tener el equipo para realizar
abordaje percutneo de la trquea y el sistema de ventilacin jet.
5. Movimientos paradjicos de las cuerdas vocales: es poco comn y se confunde con bronquitis
espasmdica o hiperreactivadad bronquial. Las cuerdas vocales se cierran en inspiracin
y en espiracin. Produce estridor, cianosis y obstruccin de la va area pequea. Se
confirma con laringoscopia directa o fibrobroncoscopia y se extuba con planos profun-
dos de anestesia.
Puede ser necesaria la reintubacin o la traqueotoma. La extubacin genera siempre un
desafo para el anestesilogo sabiendo las posibles complicaciones que de ella pueden
derivarse, es por eso que la extubacin ideal debe realizarse cuando el paciente finaliza el
sueo y comienza la vigilia.
Bibliografa
ATKINSON, R. S.: Anestesia, 1984.
BELL, CH. y Z. N. KAIN: Equipo y monitorizacin, Manual de anestesia peditrica, 1998, pp. 35-70.
BROWN, T. C. K.: Tcnica anestsica, incluyendo la intubacin, Anestesia peditrica, 1981, pp. 129-162.
COLLINS, V. J.: Complications of intubation, Anestesiologa, 3ra. ed., 1993, pp. 565-596. Koniak: 17a ed.,
Mc Graw-Hill. Interamericana.
LAWIN, P.: Cuidados intensivos, 1980, p. 263.
MARSHALL, D. G.: Cuidados intensivos en el paciente quirrgico, 2da. ed., 1986.
PALADINO, M.; F. TOMIELLO y P. INGELMO: Temas de anestesia peditrica, 1998, pp. 77-90 y 91-106.
PALENCIA, H .E.: Revista electrnica de Medicina Intensiva, No. 6, vol. 3, enero, 2003.
RUDOLPH, CH. M.: Gentle and reliable intubation of problem patientes. Clinic and Polyclinic for
Anesthesiology and intensive care at the University of Leipzig, 2002.
80
RUZA, F.: Tratado de cuidados intensivos peditricos, 2da. ed., 1994.
STEWARD, D. J.: Manual de anestesia peditrica, 3ra. ed., 2002.
TRUJILLO, R. M. y C. FRAGACHN: Protocolos de extubacin. Cuidados intensivos posoperatorios de
ciruga cardaca, Med. Crit. Venez., 2000, 16: 33-38.
Enfermera materno-infantil. Reeder-Martin.
Guas de prctica clnica. Terapia intensiva peditrica, t. II, Ed. Poltica, La Habana, 2001.

Intubación endotraqueal pediátrica

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Intubación endotraqueal pediátrica

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

62

You might also like