GPC EsguinceTobillo

Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y Manejo del

Esguince de Tobillo en la
Fase Aguda en el
Primer Nivel de Atencin

Actualizacin Enero de 2010

2

DIRECTOR GENERAL
LIC. DANIEL KARAM TOUMEH

DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO

TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA
DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS

COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. ALFONSO ALBERTO CERN HERNNDEZ

COORDINADORA DE REAS MDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ

COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS

TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD
DR. JAVIER DVILA TORRES

COORDINADOR DE EDUCACIN EN SALUD
DRA. LILIA ELENA MONROY RAMREZ DE ARELLANO (ENCARGADA)

COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD
DR. FABIO ABDIEL SALAMANCA GMEZ (ENCARGADO)

COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD
LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE

TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA
DR. LVARO JULIN MAR OBESO

COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE

COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR. VCTOR HUGO BORJA ABURTO

COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. RAFAEL RODRGUEZ CABRERA

COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS

3

Durango 289- 1A Colonia Roma
Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF.
Pgina Web: www.imss.gob.mx
Intranet: http://intranet/Paginas/Default.aspx

Publicado por IMSS
Copyright IMSS
Editor General
Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de los profesionales de salud de las unidades
mdicas familiares, Hospitales y UMAE del Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo la coordinacin de la Divisin
de Excelencia Clnica. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea
completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye
evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento
o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern
basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las
preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad
establecida por la institucin o rea de prctica

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no
lucrativas, realizando la debida citacin de la obra a favor del Instituto Mexicano del Seguro Social y de los
autores que participaron en su elaboracin

Deber ser citado como: Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda en el Primer Nivel de
Atencin. Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010

4

S93 Luxaciones Esguinces y Torceduras de Articulaciones y
Ligamentos del Tobillo y del Pie

Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la
Fase Aguda en el Primer Nivel de Atencin

Autores:
Dr. lvaro Martn Acosta Padilla Medicina Familiar Instituto Mexicano del Seguro
Social
Coordinacin de Atencin
Mdica/Jefatura de Prestaciones
Mdicas/Delegacin Sinaloa /
Culiacn, Sinaloa.
Dr. Vctor Daniel Aldaco Garca Traumatologa y
Ortopedia
Instituto Mexicano del Seguro
Social
Adscrito a la Divisin de
Ortopedia/ HGR No.
1/Delegacin Yucatn/ Mrida,
Yucatn
Dr. Armando Campos Medicina Familiar Instituto Mexicano del Seguro
Social
Subdirector del HGZ
No.6/Delegacin Chihuahua/
Ciudad Jurez, Chihuahua
Dr. David lvaro Escobar Rodrguez Medicina Fsica y
Rehabilitacin
Social
Jefe de la Coordinacin Clnica
de Educacin e investigacin en
Salud de la Unidad de Medicina
Fsica y Rehabilitacin
Centro/Delegacin Norte/
Distrito Federal
Dr. Carlos Gmez Medicina Familiar Instituto Mexicano del Seguro
Social
Coordinacin Delegacional de
Investigacin en
Salud/Delegacin Quintana Roo/
Chetumal Quintana Roo
Dra. Fryda Medina Rodrguez Traumatologa y
Ortopedia
Social
Adscrita al Servicio de
Polifracturados y Fracturas
Expuestas de la UMAE Hospital
de Traumatologa Victorio de la
Fuente y Narvez./Distrito
Federal
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Pediatra Mdica Instituto Mexicano del Seguro
Social
Jefa de rea de la
Divisin de Excelencia Clnica,
Coordinacin de UMAE/ Distrito
Federal
Dr. Arturo Viniegra Osorio Medicina Interna Instituto Mexicano del Seguro
Social
Jefe de la Divisin de
Excelencia Clnica,
Coordinacin de UMAE/ Distrito
Federal
Validacin Interna:
Ricardo Barranco Aguilar Traumatologa y
Ortopedia
Social
Adscrito a la UMAE Hospital de
Traumatologa Victorio de La
Fuente Narvez/Distrito Federal
Hctor Eduardo Campos Lpez Medicina Familiar Instituto Mexicano del Seguro
Social
Adscrito a la Unidad de
Medicina Familiar No.
34/Delegacin Jalisco/
Guadalajara. Jalisco
Alberto Portillo Surez Medicina Fsica y
Rehabilitacin
Social
Adscrito a la Unidad de
Medicina Fsica y Rehabilitacin
Regin Centro/Delegacin
Norte/ Distrito Federal
Validacin en campo:
Medicina Familiar Instituto Mexicano del Seguro
Social
UMF No. 7/Delegacin Puebla/
Puebla, Puebla
Unidad de Medicina Familiar
Medicina Familiar Instituto Mexicano del Seguro
Social
UMF No. 44/ Delegacin
Durango/Durango, Durango.
Validacin Externa:
Dr. Manuel Dufoo Olvera Traumatologa y
Ortopedia
Academia Mexicana de Ciruga

Dr. Jorge Arturo Avia Valencia Traumatologa y
Ortopedia
Academia Mexicana de Medicina

5

ndice:

1. Clasificacin ................................................................................................................. 6
2. Preguntas a responder por esta Gua .......................................................................... 8
3. Aspectos Generales ..................................................................................................... 9
3.1. Justificacin ........................................................................................................... 9
3.2 Objetivo de esta Gua ........................................................................................... 10
3.3 Definicin.............................................................................................................. 10
4. Evidencias y Recomendaciones................................................................................. 11
4.1. Prevencin Secundaria........................................................................................ 12
4.1.1. Deteccin ...................................................................................................... 12
4.1.1.1. Factores de Riesgo .................................................................................... 12
4.1.2. Diagnstico ................................................................................................... 13
4.1.2.1. Diagnstico Clnico..................................................................................... 13
4.1.2.2 Pruebas Diagnsticas ................................................................................. 13
4.1.3 Tratamiento.................................................................................................... 14
4.1.3.1 Tratamiento Farmacolgico......................................................................... 14
4.1.3.2 Tratamiento no Farmacolgico.................................................................... 15
4.2 Criterios de referencia y Contrarreferencia........................................................... 17
4.2.1 Criterios tcnico mdicos de Referencia........................................................ 17
4.2.1.1. Referencia al segundo nivel de Atencin ................................................... 17
4.3 Vigilancia y Seguimiento....................................................................................... 18
4.4 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando Proceda ......... 19
Algoritmo ........................................................................................................................ 21
5. Definiciones Operativas.............................................................................................. 22
6. Anexos ....................................................................................................................... 23
6.1 Protocolo de Bsqueda......................................................................................... 23
6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin........... 24
6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad ............................................................ 28
6.4 Medicamentos ...................................................................................................... 38
7. Bibliografa ................................................................................................................. 40
8. Agradecimientos......................................................................................................... 42
9. Comit Acadmico ..................................................................................................... 43

6

1. Clasificacin

Registro : IMSS-034-08
PROFESIONALES
DE LA SALUD
Mdico Familiar, Mdico Traumatologo Ortopedista, Pediatra, Mdico de Medicina fsica y rehabilitacin
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
S93 Luxaciones Esguinces y Torceduras de articulaciones y ligamentos del tobillo y del pie

GRD
251 Fracturas, esguince y luxacin del antebrazo , mano y pie en mayores de 17 aos sin complicaciones y o
comorbilidades
CATEGORA DE
GPC

Primer Nivel de Atencin
Diagnstico
Tratamiento
Rehabilitacin
USUARIOS
POTENCIALES

Mdico Familiar, Mdico General, Mdico Traumatlogo Ortopedista
TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
Instituto Mexicano del Seguro Social
Coordinacin Unidades Mdicas de Alta Especialidad, Divisin de Excelencia Clnica,
UMAE Hospital de Traumatologa Victorio de la Fuente Narvez
Delegacin Guadalajara: Unidad de Medicina Familiar No.34, Guadalajara Jalisco
Delegacin Norte: Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin Centro, Distrito Federal
Delegacin Mrida: HGZ 1, Mrida Yucatn
Delegacin Chihuahua: HGZ No.6, Ciudad Jurez Chihuahua
Delegacin Quintana Roo: Coordinacin Delegacional de Investigacin en Salud
Delegacin Sinaloa : Coordinacin de Atencin Mdica
POBLACIN
BLANCO

Pacientes de cualquier sexo, mayores de 16 aos de edad con diagnstico de esguince agudo de tobillo
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
Instituto Mexicano del Seguro Social
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
Evaluacin de la gravedad de la lesin
Tratamiento funcional integral
Frmacos: analgsicos, antiinflamatorios
Programa de rehabilitacin
IMPACTO
ESPERADO EN
SALUD
Mejorar la calidad de atencin en medicina familiar
Mejorar la calidad de vida de los pacientes
Disminuir el nmero de secuelas
Reducir los das de incapacidad
Reincorporacin oportuna de los pacientes a sus actividades cotidianas
Referencia oportuna al segundo nivel
Satisfaccin de los usuarios con la atencin
METODOLOGA

Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas : 54
Guas seleccionadas: 3 del perodo 1997-2008
Revisiones sistemticas
Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en
evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y
recomendaciones

7

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua,
puede dirigir su correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289
Piso 2, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.

Emisin de evidencias y recomendaciones *
MTODO DE
VALIDACIN
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa : Academia Mexicana de Ciruga , Academia Mexicana de Medicina
CONFLICTO DE
INTERES
Los autores y colaboradores manifiestan la ausencia de cualquier tipo de conflicto de inters para el desarrollo de
la presente gua de prctica clnica
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
REGISTRO IMSS-034-08 FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos

8
2. Preguntas a responder por esta Gua

1. Cules son los criterios clnicos que clasifican el esguince de tobillo segn la
gravedad de la lesin?
2. Cuales son los factores de riesgo para esguince de tobillo?
3. En cules de las variantes clnicas del esguince de tobillo se debe solicitar
estudios radiolgicos?
4. Cual es el manejo funcional del esguince de tobillo?
5. Cul es el manejo farmacolgico adecuado, en pacientes con esguince de
tobillo?
6. La inmovilizacin funcional es ms efectiva que la inmovilizacin con frula en el
esguince de tobillo?
7. Cul es tiempo promedio para evaluar los resultados del tratamiento funcional?
8. Cul es el seguimiento de los pacientes con esguince de tobillo en la consulta?
9. Cundo se recomienda al paciente que puede regresar a sus actividades diarias
y laborales?
10. Cules son los signos y sntomas clnicos que debe considerar el mdico
familiar para enviar al paciente con esguince de tobillo a traumatologa y
ortopedia o rehabilitacin?

9
3. Aspectos Generales
3.1. Justificacin

Las lesiones ligamentarias del tobillo son las ms frecuentes que se presentan en las
actividades cotidianas y del deporte; se conocen con los trminos de esguince,
torcedura o entorsis del tobillo. Estas lesiones representan uno de los principales
motivos de consulta en los servicios de urgencia; se estima alrededor de un caso por
cada 10 mil personas que son atendidas por da (Katcherian, 1994). El mecanismo de
lesin ms comn es la supinacin con una combinacin de aduccin e inversin del pie
en flexin plantar; el cual se produce por medio de un golpe directo, una cada o un
movimiento incorrecto del tobillo.

El esguince de tobillo (ET) se caracteriza por dolor, edema y limitacin durante la
marcha. Se calculan entre 318 y 914 dlares americanos por costo de atencin, siendo
el gasto anual hasta de 2 billones de dlares americanos (Morrison, 2007).

Anualmente, en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) alrededor de 275,639
personas con ET son tratadas en los servicios de medicina familiar [DTIES, 2007]; como
parte de su tratamiento requieren varios das de incapacidad para la recuperacin de la
extremidad lesionada. Esto ocasiona ausentismo laboral lo que conlleva a
consecuencias sociales y econmicas.

Debido a la frecuencia del ET y la variabilidad con la que se selecciona el tratamiento, el
cual a su vez puede repercutir en el tiempo de recuperacin y la calidad de vida del
paciente; la Direccin de Prestaciones Mdicas a travs de la Divisin de Excelencia
Clnica se dieron a la tarea de elaborar junto con un grupo de expertos clnicos un
instrumento de apoyo para el manejo de estos pacientes en el primer nivel de atencin.
Actualmente, se propone que el tratamiento se debe enfocar en la resolucin del
proceso inflamatorio con recuperacin funcional en un tiempo menor al habitual as
como, evitar la cicatrizacin incorrecta de los ligamentos que pueden producir sntomas
residuales (dolor o edema) y las recadas como resultado de la inestabilidad crnica del
tobillo. Por lo tanto, cuando el manejo es apropiado y la rehabilitacin temprana se
puede reducir el tiempo de recuperacin y las complicaciones, es decir, el paciente
podra regresar en buenas condiciones fsicas a sus actividades.

Debido a lo anterior, se requiere de un instrumento para el mdico familiar, que le
permita, por medio de recomendaciones, clasificar la gravedad del ET y seleccionar as,
el tratamiento ms apropiado y el programa de rehabilitacin con resultados clnicos
favorables.

10

3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Practica Clnica Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en Fase
Aguda forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de
Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico
de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que
considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.

La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma
de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia
disponible

Esta gua pone a disposicin del personal del primero nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de
estandarizar las acciones nacionales sobre:

1. Adaptar las recomendaciones actuales de diagnstico y tratamiento del esguince
del tobillo en el contexto institucional
2. Definir los criterios de diagnstico y clasificacin del esguince de tobillo
3. Establecer las modalidades de manejo para los distintos grados de esguince de
tobillo
4. Aportar recomendaciones que ayuden a la prevencin de secuelas o
complicaciones del esguince de tobillo
5. Establecer los criterios de referencia del esguince de tobillo al servicio de
traumatologa y ortopedia y rehabilitacin
6. Reincorporar al paciente a sus actividades de manera oportuna.

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin
mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las
comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de
salud.

3.3 Definicin

Es una torsin que condiciona una ruptura parcial o total de los ligamentos en la
articulacin del tobillo

11

4. Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a
la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto
de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas
seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios
relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de
resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden
decreciente de acuerdo a su fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento
base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En
la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra
representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o
el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de
donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el
desarrollo de UPP, a travs de la
escala de Braden tiene una capacidad
predictiva superior al juicio clnico del
personal de salud
2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y
recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de
revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La
escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de estos estudios
fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se
coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia
y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a
continuacin:

E. El zanamivir disminuy la incidencia
de las complicaciones en 30% y el uso
general de antibiticos en 20% en
nios con influenza confirmada
Ia
[E: Shekelle]
Matheson et al, 2007

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las
recomendaciones se describen en el Anexo 6.1.

12

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

4.1. Prevencin Secundaria
4.1.1. Deteccin
4.1.1.1. Factores de Riesgo


Las personas con alteraciones
anatmicas del pie y sobrepeso as
como, aquellas que realizan ciertas
actividades laborales y deportivas
tienen mayor riesgo de sufrir un
esguince de tobillo.
Los factores de riesgo ms comunes
son enfermedades concomitantes
(procesos neuropticos, trombosis
venosa, trastornos hematolgicos) y
uso crnico de anti-inflamatorios o
anti-coagulantes
R
ICSI,2006

El mdico identificar los factores de
riesgo o condiciones clnicas que
pueden comprometer la mejora clnica
y la funcionalidad de la extremidad
afectada
R
ICSI,2006

E
R
Evidencia
Recomendacin
E
R
Buena Prctica
/R

13

4.1.2. Diagnstico
4.1.2.1. Diagnstico Clnico


Durante la evaluacin inicial
(anamnesis y exploracin fsica) el
mdico integra el diagnstico
presuntivo e identifica los factores que
pueden agravar este problema de
salud
C
ACOEM, 2004

R
ICSI,2006

El mdico investigar sobre los
factores de riesgo, el antecedente y el
mecanismo de la lesin.
Durante la exploracin, identificar el
aumento de volumen, la deformidad y
la presencia de equimosis as como,
determinar el grado de dolor a nivel
de los ligamentos peroneos y
funcionalidad de la extremidad
afectada
Recomendada
ACOEM, 2004

R
ICSI,2006

Para definir la modalidad del
tratamiento y el nivel de la atencin
mdica se utilizan diversas escalas,
las cuales clasifican el grado y la
afectacin ligamentaria as como, la
limitacin funcional
III
Prez-Rojas (GPC-IMSS), 2004

El mdico clasificar el grado de la
lesin de acuerdo con los datos
clnicos, recuperados en la exploracin
de la extremidad afectada (Anexo 6.3:
cuadro I, figura 1)
D
[E. Shekelle]
Prez-Rojas JE (GPC-IMSS), 2004

4.1.2.2 Pruebas Diagnsticas


Las reglas del tobillo de Ottawa son
instrumentos auxiliares para el
diagnstico de fracturas; tienen una
sensibilidad casi del 100%. Su
aplicacin reduce de 30 a 40 % el uso
de radiografas innecesarias. Adems,
permiten la cuantificacin del grado de
inestabilidad articular
1b
[E. Shekelle]
Bachmann, 2003
(revisin sistemtica)
E
R
E
R
E

14

Para decidir cuando solicitar un
estudio radiogrfico en pacientes con
esguince de tobillo, se utilizan las
reglas de tobillo de Ottawa.
Por ejemplo, en pacientes con
antecedente traumtico en inversin
(reciente) que presentan dolor a la
palpacin en la mitad posterior de los 6
centmetros dstales de tibia y peron;
cuando tienen incapacidad para cargar
peso despus del traumatismo o si
refieren dolor al palpar el hueso
navicular (escafoides tarsal) o la base
del quinto metatarsiano
1b
[E. Shekelle]
Bachmann, 2003

En los pacientes que cumplan con los
criterios de las reglas de Ottawa, el
mdico debe solicitar radiografas en
proyeccin anteroposterior, lateral y
anteroposterior con rotacin medial de
15 a 30 grados en el tobillo lesionado
(Anexo 6.3, Figura 2)
A
[E. Shekelle]
Bachmann, 2003

4.1.3 Tratamiento
4.1.3.1 Tratamiento Farmacolgico


El manejo de primera eleccin en las
lesiones traumticas del tobillo son los
anti-inflamatorios no esteroideos
(AINES)
Ib
B
ACOEM, 2004

Administrar piroxicam como
tratamiento de primera eleccin para el
control del dolor. La dosis es de 40 mg
tabletas va oral cada 12 horas en los
primeros 3 das y posteriormente, 40
mg cada 24 horas en los siguientes 4
das
A
[E. Shekelle]

El paracetamol es un medicamento
seguro y eficaz para el manejo del
dolor secundario a un esguince de
tobillo grado I y II. Este contribuye a la
reincorporacin del paciente a sus
actividades cotidianas (cuatro das
despus de la lesin)
Ib
[E. Shekelle]
Dalton, 2006
C
ACOEM, 2004
R
E
E
R
E

15

Administrar paracetamol a dosis de
500 mg tabletas por va oral cada 6
horas en los primeros 3 das y
posteriormente 500 mg cada 8 horas
en los 4 das siguientes
B
[E. Shekelle]
Dalton, 2006
Recomendada
ACOEM, 2004

En pacientes con edema bimaleolar y
dolor importante se recomienda
combinar un anti-inflamatorio y un
analgsico (piroxicam ms
paracetamol o diclofenaco ms
paracetamol)

Buena prctica

Se ha demostrado eficacia similar
entre los inhibidores especficos COX-
2 y AINES para el control del dolor en
pacientes con esguince de tobillo, en
la fase aguda. Sin embargo, los
inhibidores de COX-2 pueden causar
menos eventos adversos a diferencia
de los AINES.
Ib
Cardenas-Estrada, 2009

En pacientes con riesgo de sangrado
de tubo digestivo o con condiciones
particulares, que limiten el uso de los
AINES, se sugiere individualizar el
caso y considerar para el control del
dolor otras alternativas con menores
efectos adversos, incluyendo los
inhibidores especficos COX-2.

A
Cardenas-Estrada, 2009

4.1.3.2 Tratamiento no Farmacolgico


El manejo integral en la fase aguda del
esguince de tobillo se enfoca a
controlar el dolor y el edema
perilesional as como, iniciar la
movilizacin temprana
IV
Prez-Rojas (GPC-IMSS), IMSS 2004.

En las distintas estrategias que se
utilizan para el manejo integral del
tobillo lesionado se incluyen la
fisioterapia con la movilizacin
temprana.
Estas estrategias estn orientadas a la
aceleracin de la resolucin del
proceso inflamatorio
III
Prez-Rojas(GPC-IMSS), IMSS 2004
C
ACOEM, 2004
R
ICSI, 2006
R
R
E
E
E
R

16

La estrategia PRICEMMS tiene como
objetivo fortalecer los ligamentos,
mejorar los rangos de movilidad y
recuperar la propiocepcin del pie
afectado
III
[E. Shekelle]
Chorley, 2005

El uso de vendas elstica parece
asociarse a un retorno ms lento al
trabajo ms que un soporte
(semirgido) para la extremidad
afectada.
Ib
[E. Shekelle]
Kerkhoffs, 2007

La crioterapia combinada con la
compresin y la elevacin de la
extremidad disminuyen la necesidad
de oxgeno en el rea afectada
Ib
[E. Shekelle]
Guskiewicz,1999

El mdico debe recomendar la
rehabilitacin funcional por medio de
las siguientes acciones:
En las primeras 72 horas de la
lesin:
Evitar el apoyo de la articulacin en
las primeras 48 horas de la lesin.
Aplicar hielo (local) durante 20
minutos cada 8 horas.
Movilizar activamente el tobillo a
tolerancia, con elevacin a 30 grados
de la extremidad afectada
(movimiento de flexin-extensin,
inversin-eversin y circonduccin
hasta 10 repeticiones cada uno)
[Anexo 6.3, Figura 3].
Aplicar vendaje elstico no
compresivo de forma inicial. En caso
de edema bimaleolar o evolutivo se
recomienda utilizar un vendaje tipo
Jones (almohadillado anti edema).
Despus de las 72 horas:
Iniciar apoyo parcial diferido con
vendaje elstico compresivo (vendas
elsticas, vendaje con tela adhesiva,
soporte externo de tobillo).
Indicar ejercicios de propiocepcin
(rodar una botella, apoyar
parcialmente la extremidad lesionada
o arrugar una toalla con los dedos
C, D
Prez-Rojas (GPC-IMSS), IMSS 2004

Recomendada
ACOEM, 2004
R
ICSI, 2006
B
[E. Shekelle]
Kerkhoffs, 2007
Guskiewicz,1999

E
E
R
E

17
del pie) [Anexo 6.3,Figuras 5-5.1].
Indicar ejercicios de estiramiento y
fortalecimiento a contrarresistencia
(usando una resistencia contra el
pie) [Anexo 6.3, Figuras 6: 6.1].

El tratamiento funcional reintegra a las
personas a su trabajo y al deporte ms
rpido que aquellas manejadas con
yeso, despus de sufrir un esguince de
tobillo
Ib
[E. Shekelle]
Kerkhoffs, 2007

Se recomienda no utilizar
inmovilizacin con frula de yeso en
los esguince de tobillo grado I y II,
evitar el calor local y masaje directo en
la fase aguda
B
[E. Shekelle]
Kerkhoffs, 2007

4.2 Criterios de referencia y Contrarreferencia
4.2.1 Criterios tcnico mdicos de Referencia
4.2.1.1. Referencia al segundo nivel de Atencin


Son indicaciones de referencia a
segundo nivel de atencin mdica:
Fracturas
Luxaciones
Compromiso neurovascular
Ruptura o subluxacin tendinosa.
Heridas articulares penetrantes.
Bloqueo mecnico de la articulacin
Lesin de la sindesmosis
IV
Prez-Rojas JE (GPC-IMSS) 2004
M
ICSI, 2006

Referir al paciente con esguince de
tobillo a un servicio de ortopedia y
traumatologa cuando presente
algunas de las siguientes condiciones
clnicas:
Luxacin o fractura asociada
Evidencia de compromiso
neurovascular, es decir, retardo en el
llenado capilar (ms de 2 segundos),
cianosis de la extremidad afectada y
dolor intenso que no cede con el
analgsico as como, ausencia de
pulsos pedio y tibial posterior e
incapacidad para la flexoextensin
Heridas que involucra la articulacin
D
M
ICSI, 2006
R
E
E
R

18
Evidencia radiogrfica de lesiones en
la sindesmosis (proyeccin con
rotacin interna del tobillo)

Los esguinces de tobillo grado III y IV
requieren tratamiento especializado
IIa

El mdico debe referir a segundo nivel
los pacientes con diagnstico de
esguince de tobillo grado III y IV.
Deben inmovilizar parcialmente (frula
de yeso) la extremidad afectada, dar
tratamiento farmacolgico y
recomendar al paciente no apoyar el
pie
B

Mas del 40% de los esguinces de
tobillo desarrollan potencialmente
problemas crnicos, los ms
frecuentes son edema residual, dolor,
rigidez, bloqueo articular o
inestabilidad crnica
IV
[E. Shekelle]
Safran, 1999

Cuando el paciente con esguince de
tobillo persista con edema residual,
dolor, rigidez, bloqueo articular,
inestabilidad crnica o incapacidad
para apoyar la extremidad afectada se
debe referir al segundo nivel de
atencin (ortopedia y traumatologa)

D
[E. Shekelle]
Safran,1999

4.3 Vigilancia y Seguimiento


La evaluacin clnica y funcional de la
lesin, as como, su repuesta al
tratamiento se evala a los 5 das y 14
das
En los casos de esguince grado II
pueden requerir de 3 a 28 das de
seguimiento
III
E
E
R
R
E

19

En el paciente con esguince de tobillo
grado II, el alta se puede establecer de
acuerdo a la funcionalidad de la
extremidad afectada. Es decir, cuando
disminuyen el edema y el dolor as
como, mejora su capacidad para
soportar el peso.
III

Para determinar el tiempo mximo de
seguimiento en un paciente con
esguince de tobillo, el mdico familiar
debe considerar el grado de lesin.
En esguince grado I se requiere
revaloracin al 5to da, su resolucin
es en un periodo menor de 7 das.
En esguince grado II, el seguimiento
es por medio de consultas peridicas,
hasta 21 das despus de la lesin
D

4.4 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando
Proceda


En el esguince grado I, la recuperacin
de la extremidad afectada vara desde
uno hasta siete das

IV
[E. Shekelle]
Wolfe, 2001

IV
Prez-Rojas (GPC-IMSS) 2004

Para determinar el tiempo de
incapacidad en el paciente con
esguince de tobillo grado I, el mdico
familiar debe considerar los datos
clnicos identificados en la evaluacin
inicial y las actividades del puesto de
trabajo. Este tiempo no debe exceder
de 7 das.
Es importante, consignar los datos en
el expediente clnico
D
[E. Shekelle]
Wolfe, 2001

D

En el esguince grado II el tiempo de
recuperacin puede ser hasta 28 das
(anexo 3, cuadro II)

IV

R
E
E
R
E

20

Para determinar el tiempo de
incapacidad en el paciente con
esguince de tobillo grado II, el mdico
familiar debe considerar los datos
clnicos identificados en la evaluacin
inicial y las actividades del puesto de
trabajo. Este tiempo no debe exceder
de 21 das, con evaluaciones
peridicas; consignando la evolucin
clnica en el expediente clnico
D

La expedicin de la incapacidad
temporal para el trabajo debe ser
congruente con el grado de lesin y
depende del tipo de esfuerzo fsico y la
actividad laboral
D

R
R

21

Algoritmo
Diagnstico y manejo del esguince de tobillo en fase aguda del adulto

22

5. Definiciones Operativas

Crioterapia: tcnica de fisioterapia consistente en la aplicacin de fro local tendiente a
disminuir el edema, dolor y limitar la lesin.

Ejercicios de Proteccin: ejercicios tendientes a mejorar la estabilidad anteroposterior,
lateral y de propulsin del tobillo, desplazando el centro de gravedad hacia delante,atrs
y hacia ambos lados, estando el paciente de pie.

Esguince de tobillo (entorsis): es una torcedura que condiciona una distensin, rotura
parcial o total de los ligamentos del tobillo.

Inmovilizacin funcional: vendaje compresivo del tobillo (vendas elsticas, cinta
adhesiva o soporte externo) que permite la movilizacin temprana y activa de la
articulacin.

Movilizacin temprana: es la realizacin de ejercicios pasivos o activos a tolerancia del
paciente desde su atencin inicial.

PRICEMMS: siglas correspondientes al tratamiento bsico inicial del esguince de tobillo
que significa:

P (protection) Proteccin de la Articulacin
R (rest) reposo relativo que se alterna con actividad y descarga progresiva de
peso
I (ice) aplicacin de fro local
C (compression) aplicacin de vendaje elstico
E (elevation) elevacin de la extremidad afectada a 30 grados
M (medications) medicamentos analgsicos y antinflamatorios
M (motion) ejercicios de movilidad pasiva o activa
S (strenghthening) ejercicios de fortalecimiento contrarresistencia

Recuperacin funcional: estado del paciente que le permite la reincorporacin a sus
actividades cotidianas y laborales, considerando la actividad que realiza, an sin estar
completamente asintomtico.

Reglas de tobillo de Ottawa: reglas clnicas que nos permiten decidir cundo se debe
de solicitar un estudio radiogrfico en caso de lesin del tobillo.

Soporte externo: aditamento semirrgido que estabiliza el tobillo bloqueando los
movimientos laterales, permitiendo los movimientos de flexo extensin del mismo.

Vendaje tipo Jones: vendaje antiedema almohadillado que consiste en colocar tres
capas de algodn rodeando al segmento afectado que se intercala con vendaje elstico
que aumenta la presin en forma progresiva en cada capa.

23

6. Anexos
6.1 Protocolo de Bsqueda

En la elaboracin de esta gua hemos empleado una metodologa mixta de adaptacin,
adopcin y actualizacin. El grupo de trabajo se conformo por profesionales de la salud
de medicina familiar, ortopedistas traumatlogos y de medicina fsica y rehabilitacin
adscritos al primero, segundo y tercer nivel de atencin, con experiencia clnica en la
atencin de pacientes con esguince del tobillo y formacin en metodologa de la
investigacin y epidemiologa clnica

Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-
intervencin-comparacin-resultado (PICO) sobre: deteccin, diagnstico, tratamiento y
programas de rehabilitacin en la poblacin mayor de 16 aos.

Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica
Clnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre esguince del tobillo en
las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Ministry of
Health Clinical Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand
Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish
Intercollegiate Guidelines Network.

El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:

1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso

Se encontraron 5 guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:
1. American College of occupational and Environmental medicine (ACOEM), 2004.
2. Prez-Rojas JE, Hernndez-Elizarraras E, Mazadiego-Gonzlez ME y
colaboradores. IMSS, 2004
3. Institute for Clinical System Improvement (ICSI), 2006

De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las
recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se
llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los trminos y palabras
clave: esguince, tobillo, sprains, ankle, invertion, acute.
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, metaanlsis y ensayos clnicos
controlados en idioma ingls y espaol, publicados a partir de 1999.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las
diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la
formulacin de recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la
consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y
alcanzada mediante consenso.

24

6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la
Recomendacin

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo
de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina
de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la
utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para
tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based
Medicine Working Group 1992, Sackett, 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su
objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para
aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero, 1996)

La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin
disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo
de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir
recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell,
2006)

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour,

2001) en funcin del rigor
cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin
jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones
respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria
(Guyatt, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la
evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.

A continuacin se describen las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas
como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

25
CUADRO I. ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones
emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia
utilizan nmeros romanos de I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de
recomendacin se usan letras maysculas de la A a la D.

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los
estudios clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio
clnico controlado aleatorios
A. Directamente basada en evidencia
categora I
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio
controlado sin aleatoridad
IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de cohorte
B. Directamente basada en evidencia
categora II o recomendaciones
extrapoladas de evidencia I
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios
comparativos, estudios de correlacin, casos
y controles y revisiones clnicas
C. Directamente basada en evidencia
categora III o en recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras I
o II
IV. Evidencia de comit de expertos,
reportes opiniones o experiencia clnica de
autoridades en la materia o ambas
D. Directamente basadas en evidencia
categora IV o de recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras
II, III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ
1999; 3:18:593-59

26
CUADRO II. ESCALA DE THE AMERICAN COLLAGE OF OCUPPATIONAL AND ENVIRONMENTAL
MEDICINE

Asigna una letra a cada recomendacin de la gua publicada segn la fuerza de la
evidencia, que se establece por las caractersticas de los estudios de investigacin que
la conforman

Clase Descripcin
A
Evidencia basada en investigaciones con rigor metodolgico fuerte
(mltiples estudios relevantes o estudios cientficos de alta calidad
B
Evidencia basada en investigaciones con rigor metodolgico moderado (un
estudio relevante, un estudio de alta calidad o mltiples estudios cientficos
adecuados
C
Evidencia basada en investigaciones con rigor metodolgico limitado
(al menos un estudio cientfico adecuado de pacientes con lesiones en
tobillo)
D Consenso de expertos

La fuerza de la recomendacin se clasifica, en:
Recomendada
Opcional
No recomendada

27
CUADRO III. ESCALA DEL INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVENT (ICSI)

Clasifica las recomendaciones segn el origen del reporte y el diseo de la investigacin

A Estudios o reportes primarios
Clase A Ensayo clnico controlado, aleatorizado
Clase B Estudio de cohorte
Clase C Ensayo clnico no aleatorizado, con controles concurrentes o histricos
Estudio de casos y controles
Estudio de prueba diagnstica
Estudios descriptivos de poblacin (o ecolgicos)
Clase D Estudio transversal
Serie de casos
Reporte de un caso
B Estudios o reportes secundarios
Clase M Meta-anlisis
Revisin sistemtica
Anlisis de decisin
Estudios de costo-efectividad
Clase R Consenso de expertos clnicos
Informe de comit de expertos
Reporte de opiniones
Clase X Informe de experiencia clnica u opinin de experto

28

6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad

CUADRO I. CLASIFICACIN DE LOS ESGUINCES DE TOBILLO, SEGN LA GRAVEDAD DE LA
LESIN

Nota: El grado IV corresponde a la luxacin de la articulacin, que de manera estricta no corresponde a
esta gua, sin embargo, es importante mencionarlo para decidir un manejo quirrgico por el servicio de
traumatologa.
Modificada de American College of Foot and Ankle Surgeon 1997: Preferred Practice Guideline 1/97

Grado Manifestaciones clnicas
Grado I
Lesin parcial de un ligamento sin prdida funcional o con
limitacin leve (ejemplo: el paciente es capaz de caminar con
apoyo total y dolor mnimo). Edema e inflamacin leve, no existe
inestabilidad mecnica (examen clnico de inestabilidad negativo)
y las fibras del ligamento estn distendidas pero intactas. Lesin
microscpica.
Grado II
Lesin incompleta de un ligamento, dolor y edema moderados.
Con discapacidad funcional moderada, equimosis de leve o
moderada, edema sobre las estructuras afectadas, limitacin
parcial de la funcin y el movimiento (el paciente tiene dolor
cuando apoya o camina). Inestabilidad de leve a moderada al
examen clnico de inestabilidad unilateral con datos positivos
leves. Algunas fibras del ligamento estn parcialmente
desgarradas. Lesin parcial.
Grado III
Lesin completa y prdida de la integridad del ligamento, edema
severo (ms de cuatro centmetros por arriba de peron),
equimosis severa. Prdida de la funcin y el movimiento (el
paciente es incapaz de caminar o apoyarse). Inestabilidad
mecnica (examen clnico de inestabilidad con datos positivos de
moderado a severo). Los ligamentos estn completamente
desgarrados y no son funcionales. Lesin total (ruptura).
Grado IV
Luxacin de la articulacin; en el servicio de traumatologa se
decide si es necesario el manejo quirrgico.

29
CUADRO II. DAS DE INCAPACIDAD POR ESGUINCE DE TOBILLO GRADO II SEGN ACTIVIDAD
FSICA EN EL MBITO LABORAL

Actividad

Mnimo Optimo Mximo

Trabajo sedentario

0 3 7

Trabajo ligero

1 3 7

Trabajo moderado

3 7 14

Trabajo intenso

7 14 28

Trabajo muy intenso

7 14 28

30
Figura 1. Grados de esguince en tobillo

GRADO I GRADO II

GRADO III

Fuente: Autor: Gerardo Luna Vidriales

Ligamento
peroneo
astragalino
anterior
elongado
Tibia
Peron
Ligamento
calcneo
peroneo
elongado
Ligamento
calcneo
peroneo
roto
Tibia
Peron
Ligamento
tibio
peroneo
posterior
ruptura
parcial
Ligamento
tibio
peroneo
posterior
ruptura
parcial
Ligamento
peroneo
astragalino
anterior
roto
Ligamento
calcneo
peroneo
elongado
Ligamento
peroneo
astragalino
anterior
ruptura
parcial
Tibia
Peron

31
Figura 2. Reglas de Ottawa para el esguince de tobillo

Fuente: Autor: Gerardo Luna Vidriales

Borde posterior o punta
medial del malolo.
(longitud 6cms.)
Hueso navicular
Vista medial
Zona maleolar
Zona media del pie
Base del quinto metatarsiano
Borde posterior o punta
lateral del malolo
(longitud 6 cms.)
Base del quinto
metatarsiano
Vista lateral

32
Figura 3. Esguince de tobillo grado II

Exploracin del Bostezo Articular. Maniobra de bostezo positivo que indica laxitud ligamentaria, el
ligamento peroneo-astragalino anterior es el que se lesiona con ms frecuencia

Datos clnicos
1. Dolor
2. Aumento de
volumen

33

Figura 4. Ejercicios de movilizacin activa en flexo-extensin a tolerancia

Figura 5. Ejercicios de propiocepcin arrugando una toalla con
los dedos del pie

34
Figura 5.1 Ejercicios propioceptivos con descarga alterna de peso

35
Figura 6. Ejercicios de fortalecimiento contrarresistencia
(Asistidos con una venda elstica)

Ejercicio para msculos dorsiflexores

Ejercicio para msculos flexores plantares

36
Figura 6. Ejercicios de fortalecimiento contrarresistencia
(Asistidos con una venda elstica)

Ejercicios para msculos invertores

Ejercicios para msculos evertores

37
Figura 6.1. Ejercicios de fortalecimiento contrarresistencia
(Asistido con una venda elstica)

Fuente: Fotografas, T.F. Carlos Ortz Cazares
Ilustraciones del grupo de trabajo

38

6.4 Medicamentos

CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE ESGUINCE DE TOBILLO

Clave
Principio
Acti vo
Dosis
recomendada
Presentacin
Tiempo
(perodo de uso)
Efectos
adversos
Interacciones Contraindicaciones
40 MG cada 12
horas
tabletas 3 das Hipersensibilidad a la
formula, insuficiencia
renal, depresin de
medula sea, alteraciones
de la coagulacin, ulcera y
en mayores de 65 aos.
3415

Piroxicam

40 MG cada 24
horas
tabletas
(subsecuente)
4 das
(subsecuentes)
Nausea,
vomito,
diarrea, rash,
leucopenia,
sangrado
gstrico,
hematuria y
trombosis
Aumenta la
anticoagulacin
con
anticoagulantes
, interacta con
depresores de
la medula
sea,
hepatotxicos y
nefrotxicos
aumentando
los efectos
adversos.

3417

Diclofenaco 100 MG cada
12 horas
tabletas
tabletas
(subsecuente)
3 das Nausea,
vomito,
gastritis,
Aumento en el
efecto del
anticoagulante
Hipersensibilidad a la
formula, lactancia,
coagulopatas, asma,

39

100 MG cada
24 horas
4 das diarrea,
depresin,
cefalea,
vertigo,
disuria,
hematuria
con AINES,
aumenta el
efecto txico
del
metotrexate, y
digoxina, inhibe
el efecto de
diurticos,
aumenta el
efecto
ahorrador de
potasio, altera
la respuesta a
la insulina
ulcera gstrica,
insuficiencia heptica o
renal, enfermedades
cardiacas.
0104 paracetamol 500 MG cada 6
horas
tabletas

3 das
0104 paracetamol 500 MG cada 8
horas
tabletas
(subsecuente)
4 das
Erupcin
cutnea,
pancitopenia,
necrosis
heptica,
necrosis
tubular, e
hiperglucemia
Aumenta la
hepatotoxicidad
en alcohlicos,
con metamizol
aumenta la
anticoagulacin
Hipersensibilidad a la
formula, insuficiencia
renal o heptica.

40

7. Bibliografa

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Wolfe MW, Uhl TL. Mattacola CG. Management of ankle sprains. Am Fam
Physician 2001; 63: 93-104

42

8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron
posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin
de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la
integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la
concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Nombre Cargo/Adscription
Dr. Juan Carlos de la Fuente Zuno. Director
Unidad Mdica de Alta Especialidad
Hospital de Traumatologa y Ortopedia Lomas Verdes
Mxico, DF
Dr. Rafael Rodrguez Cabrera Director
Unidad Mdica de Alta Especialidad de Ortopedia Victorio
de la Fuente Narvaez
Mxico, DF
Dr. Eduardo Escobar Barrios Director
Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin Regin Centro.
Lomas Verdes
Mxico, DF
Dr. Felipe Manuel Alonzo Vzquez Director
Hospital General Regional No. 1
Mrida , Yucatn
Mxico, DF
Dr. Ruben Gonzlez Clavellina Director
Hospital General de Zona 1 A Jos Ma.Vertiz
Mxico, DF
Dra. Mara Guadalupe Emma Gonzlez Ortz Traumatloga y Ortopedista
UMAE, Hospital de Traumatologa Dr. Victorio de la Fuente
Narvez
Mxico, DF
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Mdica adscrita. Pediatra
Hospital General de Zona 1 A Jos Ma.Vertiz
Mxico DF
Dra. Sonia Patricia de Santillana Mdica Familiar
UMF 41. Delegacin 1 Norte. Mxico DF
Lic Miguel Angel Valdes Edicin
Coordinacin de Investigacin en Salud
Mxico, DF
Srita. Laura Fraire Hernndez Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Mxico, DF
Srita. Alma Delia Garca Vidal Secretaria
Mxico, DF
Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera
Mxico, DF
Fotografas e ilustraciones
Archivo fotogrfico del grupo que elabor
la GPC

Unidades Mdicas Participantes en la elaboracin de la GPC
T.F. Carlos Ortz Cazares Fotografas
Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin Regin Centro.
Lomas Verdes
Mxico, DF
Gerardo Luna Vidriales Dibujos
Estudiante de tercer ao de la Licenciatura de Medicina
Universidad Autnoma de Mxico
Sede: Ciudad Universitaria.
Mxico, DF.

43

9. Comit Acadmico

Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS

Dr. Alfonso A. Cern Hernndez Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos

Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de
Guas de Prctica Clnica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex


Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro


Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete


Dra. Yuribia Karina Milln Gmez


Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador

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