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(PRCTICAS)
GUSTAVO .
ndice
Bloque I ..................................................... 1
Tema 1: Introduccin. ............................................ 8
Principales alteraciones presentes en el paciente con dao cerebral adquirido: ........................................................... 8 Alteraciones fsicas: .............................................. 8 Alteraciones de la comunicacin: .................................. 15 Alteraciones psicolgicas y conductuales: ......................... 17 Alteraciones cognitivas: .......................................... 17 Alteraciones ejecutivas funcionales: .............................. 17 Modelo de valoracin: ............................................... 18 Modelo: ........................................................... 18 Sinergias en las extremidades: ...................................... 23 Extremidad superior: .............................................. 23 Extremidad inferior: .............................................. 24 Influencia de la actividad refleja postural anormal en el paciente con dao cerebral: ...................................................... 25 Respuesta tnica laberntica: ..................................... 25 Respuesta tnica simtrica del cuello: ............................ 26 Respuesta tnica asimtrica del cuello: ........................... 26 Respuesta de sostn positiva: ..................................... 27 Reflejo extensor cruzado: ......................................... 28 Reflejo de grasping: ............................................ 29 Qu es el concepto Bobath y cmo ha evolucionado: ................... 29
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MEDICINA FISICA Y REHABILITACION INTEGRAL (prcticas) Tema 3: Principios de tratamiento de personas adultas con dao cerebral. ....................................................... 44
Actividades para conseguir la sedestacin recta: .................... 44 Incluir PCC en la base de apoyo: .................................. 44 Alineacin del fmur: ............................................. 44 Conseguir enderezamiento axial selectivo de tronco: ............... 45 Movilizaciones de tronco: ......................................... 45 Paso de sedestacin a decbito supino: .............................. 46 Actividades especficas en decbito supino: ......................... 47 Movilizaciones especficas del msculo recto femoral: ............. 47 Tcnica inhibitoria del tono de la musculatura paravertebral: ..... 47 Aumento del tono de la musculatura gltea: ........................ 48 Activacin de los multfidos: ..................................... 49 Paso de decbito supino a sedestacin: .............................. 49 Actividades previas a la bipedestacin: ............................. 50 Trabajo del pie: .................................................. 50 Traslado del peso hacia los pies: ................................. 51 Paso de sedestacin a bipedestacin: ................................ 51 Paso de bipedestacin a sedestacin: ................................ 51 Actividades para la marcha: ......................................... 52 Fase de carga: .................................................... 52 Fase de oscilacin: ............................................... 54
Bloque II ................................................... 69
Tema 5: Facilitacin del movimiento normal. ..................... 69
Introduccin: ..................................................... 69 Enderezamiento de cabeza y cintura escapular: ....................... 69
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Alteraciones fsicas:
Alteracin del tono:
Ser muy importante la observacin de la distribucin anormal y normal del tono, as como su valoracin cuantitativa y cualitativa en relacin a la movilidad pasiva que desarrollamos en las distintas articulaciones del paciente. No slo tenemos que observar las alteraciones del tono, debemos sentir el aumento o la disminucin del tono muscular. Igualmente ser de gran inters el valorar aquellos factores que contribuyan a la modificacin, aumentando o disminuyendo, de dicho tono.
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Tras la lesin cerebral es muy frecuente que el tono sea bajo o muy bajo, y que a medida que se supera la fase aguda se pueda observar un incremento del mismo en ciertos grupos musculares, y especialmente en aquellos grupos con mayor tono de base, como lo son los grupos que actan frente a la gravedad: extensores de rodilla, flexores plantares de pie, flexores de codo, erectores de tronco,
Hipotona:
En primer lugar debemos diferenciar el concepto de flacidez e hipotona que en muchas ocasiones se confunden y utilizan como sinnimos: Flacidez (atona): es el resultado de una lesin de la neurona motora inferior. Se traduce en una parlisis muscular en la que los msculos afectados se muestran dbiles y atrficos, en mayor o menor cuanta, dependiendo del grado de afectacin. Por tanto, existe imposibilidad de participacin normal en las sinergias necesarias para realizar el movimiento. La gravedad del proceso depender del grupo muscular afectado y del grado de afectacin. En tales msculos no existe actividad refleja (arreflexia) o est disminuida (hiporreflexia). Hipotona: se produce cuando hay una alteracin de ciertas reas del sistema extrapiramidal, cuya accin excitatoria est muy disminuida sobre el sistema piramidal. Por lo tanto, hablamos de afectacin de la neurona motora superior. La hipotona nunca afecta a msculos de forma aislada, tal y como es frecuente que pueda suceder en el caso de la flacidez por afectacin de la neurona motora inferior. Por lo tanto, la hipotona se traduce en una falta de preparacin de la musculatura para la accin. Cuando existe: El tono est demasiado bajo para poder realizar de forma adecuada el movimiento. No existe resistencia al movimiento pasivo, a no ser que existan deformidades establecidas.
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Existen grandes dificultades para el mantenimiento postural de las extremidades contra gravedad.
No hay suficiente estabilidad proximal para poder realizar el movimiento a nivel distal. Los movimientos (cuando son posibles) son lentos en su comienzo y, una vez iniciados, de naturaleza inestable, mal controlados y con propensin a superar el objetivo y a mostrar temblor intencional.
Ataxia:
En ocasiones junto con la hipotona de base suele mostrarse otra alteracin del tono que denominamos ataxia. En las ataxias se combina el tono bajo de base junto con la disinergia en el movimiento. Disinergia: prdida de la fluidez en la ejecucin de un movimiento. Se altera el equilibrio de la actividad. Los msculos no pueden trabajar como una unidad funcional (sinergia) y surgen movimientos de apariencia espasmdica. Se dificulta tanto el principio como el final del movimiento, que es dismtrico. Tambin afecta al habla, haciendo que esta sea entrecortada: habla escandida. Dismetra: dificultad para evaluar y lograr la magnitud o rango correctos de movimiento. Cuando las vas exteroceptivas y propioceptivas de la sensibilidad se ven muy afectadas, el SNC no percibe la informacin por va aferente y por lo tanto la eferencia no se produce de manera adecuada, ya que el cerebelo no puede realizar en relacin con las vas extrapiramidales los ajustes posturales necesarios. Es muy frecuente que las ataxias se acompaen de nistagmo palpebral (disinergia ocular) y alteraciones vestibulares.
Atetosis:
El tono de base es bajo y adems existe una fluctuacin en el nivel de fijacin postural. La condicin empeora con excitacin y tensin emocional.
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La fluctuacin del tono que produce tal desajuste postural principalmente se debe a alteraciones en los ganglios basales, y en especial en el putamen. Los sntomas empeoran con la actividad voluntaria.
Hipertona:
Al hablar de hipertona nos referimos al tono demasiado elevado que produce excesiva estabilidad e incluso llega a fijar estructuras articulares dificultando completamente el movimiento. Los grandes grupos en los que se manifiesta la hipertona son: Espasticidad: Si es frecuente, que en la etapa inicial tras producirse el dao cerebral, exista una hipotona severa que dificulta el movimiento, suele observarse en la mayora de los pacientes, una evolucin, de dicho dficit en el tono, hacia un incremento excesivo en el mismo, llegando a una situacin estable de hipertona, en concreto de espasticidad. Son tan variadas las manifestaciones de la espasticidad, y en ocasiones tan severas, que no es extrao hablar de sndrome espstico para referirnos a todas aquellas alteraciones que acompaan al aumento excesivo del tono y que se traducen no solo en un dficit de movimiento sino en problemas de deglucin, grandes problemas articulares por la excesiva fijacin, patrones globales de movimiento cuando estos se pueden producir, La espasticidad se debe a la liberacin de ciertos reflejos tnicos consecuencia de una clara alteracin en el mecanismo reflejo postural que consideramos normal. La liberacin de respuestas motoras integradas en niveles inferiores tales como: tronco cerebral, mesencfalo, ganglios basales, cerebelo, sin la necesaria modulacin cortical conduce a dicha actividad postural anormal. Las modalidades liberadas anormalmente son tpicas y estereotipadas, y conllevan ciertos patrones de movimiento muy concretos y que bajo el mismo estmulo se repiten (Sndrome Espstico).
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Rigidez: El sistema fusimotor est excesivamente activo, por lo tanto se ve muy incrementada la sensibilidad de los receptores de estiramiento. En la rigidez los msculos responden al estiramiento lento con resistencia constante, sin tensin o relajacin particular. Esto se traduce en el efecto conocido como rueda dentada o rigidez en cao de plomo. El paciente con rigidez tiene tendencia a la flexin. No tienen rotacin axial y esto interfiere seriamente en las reacciones de equilibrio. Se produce un movimiento lento y con resistencia constante frente al estiramiento.
Movimientos coreiformes:
Alteracin de los ganglios basales. Fluctuacin del tono con movimientos involuntarios en cara y miembros (ms rpidos que en la atetosis y que empeoran con el movimiento voluntario). Es frecuente que se unan atetosis y corea.
Balismo:
Movimientos violentos de lanzamiento que incluso pueden llegar a desequilibrar al paciente. Se produce por lesin que afecta a la regin subtalmica. Cuando afectan a un hemicuerpo se denominan hemibalismo.
Distonas:
Se caracteriza por un incremento del tono que antagoniza con cualquier intento de movimiento. Las manifestaciones pueden ser desde imposibilidad pasajera de realizar movimiento (ej: apertura de los ojos en el blefaroespasmo hasta deformidad en torsin que llega a posturas grotescas en una o varias partes del cuerpo).
Alteraciones de la sensibilidad:
La sensibilidad se ve afectada en distintos grados y en sus diversos tipos en relacin con la zona lesional.
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Segn la magnitud del proceso podemos pronosticar una evolucin ms o menos favorable en el paciente. Es decir, cuanto ms severa es la afectacin de la sensibilidad mayor dficit en la capacidad de funcin motora encontramos. Las alteraciones sensitivas que encontramos afectan a: Sensibilidad exteroceptiva (superficial): tctil. Sensibilidad para el dolor y la temperatura. Sensibilidad propioceptiva (artrocintica): entre todas ellas, por su relacin intrnseca con el movimiento, destacamos la importancia de la sensibilidad propioceptiva (profunda) en el paciente. La sensibilidad propioceptiva es la que informa al SNC sobre el sentido de la posicin y el movimiento. Esto es, la relacin que existe entre los distintos segmentos corporales y la relacin de estos con la gravedad. Las sensaciones propioceptivas conducidas por la columna dorsal de la mdula espinal son: Sensacin de posicin. Sensacin de movimiento de las articulaciones y del cuerpo en conjunto. Sensacin de vibracin. Sensacin de presin. Las sensaciones discriminativas ntimamente vinculadas a los receptores mecnicos y a las vas de la columna dorsal son: Textura de las cosas. Localizacin de un punto que ha sido estimulado. Discriminacin de dos puntos que han sido estimulados. Sensacin de peso. Reconocimiento de los nmeros o de las letras escritas sobre la piel. La severa alteracin de la sensibilidad propioceptiva va a traducirse en una alteracin motora, porque la alteracin respecto al reconocimiento de la posicin y al movimiento en s limita profundamente el mismo.
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Con carcter general, y en estrecha relacin con las alteraciones de la sensibilidad anteriormente mencionadas, podemos reconocer alteraciones sensitivomotoras en el paciente que dificultarn su propio reconocimiento y la relacin de s mismo con el entorno. Estas alteraciones son: Perturbacin de la imagen corporal: falta de reconocimiento de las distintas regiones corporales. Perturbacin del esquema corporal: incapacidad para reconocer la situacin de las distintas regiones corporales cuando estas cambian de posicin en el espacio. Trastorno de la orientacin espacial: se encuentran dificultades para diferenciar derecha/izquierda, delante/detrs, medial/lateral. Dificultad para manipular objetos ya que la relacin de ellos con el espacio est distorsionada. La heminegligencia se puede considerar como un sndrome, por la afectacin global que conlleva, y en el mismo, la falta de reconocimiento por parte del paciente de su hemicuerpo pljico se debe a la alteracin global de la sensibilidad tanto superficial como profunda, as como a un severo dficit atencional que postul Mesulam en 1990. Tal modelo describe cmo el hemisferio derecho est mucho ms especializado en el desarrollo visuoespacial y adems su campo atencional es derecho-izquierdo, mientras que el hemisferio izquierdo proporciona campo atencional derecho. Por tanto, es lgico, que ante una lesin del hemisferio derecho se afecte el hemicuerpo izquierdo, en el que se manifiesta de forma predominante la heminegligencia, y que junto con las alteraciones fsicas, se produzca un gran dficit atencional que puede llegar al extremo del sndrome de extincin.
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Dicho sndrome consiste en que al presentarle al paciente un objeto en la lnea media lo elimina en la parte que se percibe dentro del hemicampo izquierdo. Por ltimo en relacin a la sensibilidad asociativa (gnosia) tendremos que diferenciar la alteracin sensitiva que se produce dentro de las vas primarias que llegan al rea somatoestsica primaria de las alteraciones debidas a una lesin del rea de asociacin. As deberemos diferenciar entre trminos como: Astatognosia: prdida de la estatognosia (sentido de la posicin). Asterognosia: prdida de la esterognosia (sentido de la forma). Atopognosia: prdida de la topognosia (sentido de la posicin cutnea). Agrafognosia: prdida de la grafognosia (sentido del grafismo). Anosognosia: prdida de la nosognosia (capacidad de reconocer la enfermedad y los dficits que implica).
Alteraciones de la comunicacin:
Es muy frecuente que el paciente presente alteraciones de la comunicacin en relacin a: Habla. Escritura. Comprensin de gestos.
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Terminologa:
Afasia: trastorno, por prdida, deterioro o disminucin, de la capacidad comunicativa previamente poseda, afectando de forma especfica a los aspectos codificativos y/o decodificativos del lenguaje, debido a una lesin del SNC cuya etiologa puede ser variada. Agnosia: prdida de la habilidad para procesar o comprender el significado de la informacin sensorial, a pesar de no estar alterada la capacidad de recibir dicha informacin. Agrafia: prdida de la capacidad de expresarse por escrito a causa de una lesin cerebral. Presenta tantas formas como tipos afsicos. Alexia: prdida de la capacidad lectora a causa de una lesin cerebral. Presenta tantos tipos como tipos afsicos. Anartria: incapacidad para articular como consecuencia de una lesin en el SNC o perifrico. Apraxia: prdida o dificultad para ejecutar voluntariamente patrones motores complejos en ausencia de dficit motor, sensitivo o intelectual, producida por lesin en el SNC. Se trata de una inhabilidad de programacin motora con los sistemas perifricos intactos. Disartria: trastorno motor del habla debido a lesin en el SNC o SNP. Disgrafa: trastorno que afecta a la motricidad grfica. Disprosodia: trastorno expresivo que afecta a la entonacin. Ecolalia: repeticin inmediata o diferida de palabras o mensajes de forma estereotipada descontextualizada. En general es un indicio de falta de comprensin, frecuente en autistas.
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Alteraciones cognitivas:
En relacin a los procesos cognitivos superiores: Alteraciones de memoria. Alteraciones de atencin. Alteraciones del conocimiento procedimental. Trastornos ejecutivos.
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Modelo de valoracin:
Toda aproximacin a un modelo de valoracin del paciente con dao cerebral adquirido ha de orientarnos hacia el reconocimiento de las causas que desvan al mismo de la postura y del movimiento normales.
Modelo:
Nombre del fisioterapeuta. Recogida de datos:
Nombre y apellidos. Edad. Profesin. Centro de procedencia. Historia clnica. Situacin familiar. Fecha de ingreso y diagnstico. Antecedentes.
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Valoracin fsica:
Antes de afrontar la valoracin fsica hemos de tener en cuenta que todo lo que a continuacin se describe se debera agrupar en cuatro grandes titulares: Cabeza. Tronco. Extremidades superiores. Extremidades inferiores. Igualmente en toda la valoracin se debe recoger lo que es capaz de realizar el paciente (capacidad funcional) y la relacin que los distintos componentes neuromusculares guardan en la realizacin de dicha funcin expresando donde estn las principales desviaciones en la actuacin.
Sensibilidad:
Se debe realizar antes una valoracin de la piel. Valoracin de la sensibilidad superficial (exteroceptiva): Sensaciones tctiles: se realiza con un algodn. Hiperestesias. Hipoestesias. Parestesias. Disestesias.
Sensaciones de dolor y temperatura: se realiza con agujas y tubos de ensayo, con agua fra y caliente. Analgesia: no se puede percibir el dolor. Hipoalgesia: la sensibilidad dolorosa est disminuida. Hiperalgesia: la sensibilidad dolorosa est exagerada.
Es importante que el paciente explique las caractersticas del dolor, si es diurno/nocturno, mecnico, punzante, Se empieza a valorar por las zonas ms sensibles.
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Valoracin de la sensibilidad propioceptiva: Valoracin de la sensacin de posicin: Se pide al paciente que diferencie la posicin de sus dedos al colocarlos en distintas posiciones, cogiendo para ello el 3er y 4 dedo por tener menos sensibilidad. Prueba de Romberg: en bipedestacin, hacer desequilibrios con los ojos abiertos y despus con los ojos cerrados; si se cae con los ojos cerrados tiene alterada la propiocepcin. Valoracin de la vibracin: se realiza mediante un diapasn colocado en prominencias seas. Valoracin del movimiento: se pide al paciente que mueva el miembro sano del mismo modo que nosotros movemos su miembro pljico. Valoracin de la presin: sobretodo a nivel de manos, pies y abdomen. Sensaciones discriminativas ntimamente vinculadas a los receptores mecnicos y a las vas de la columna dorsal: Textura de las cosas. Localizacin de un punto que ya ha sido tocado. Discriminacin entre dos puntos que han sido estimulados. Sensacin de peso. Reconocimiento de los nmeros o de las letras escritas sobre la piel.
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Observacin /palpacin. Movilidad pasiva: por medio del placing, capacidad de sostener un miembro contra la gravedad. Tono muscular: Normotono. Hipertona: rigidez / espasticidad. Hipotona: se produce por lesin de la neurona motora superior. Es ms generalizada. Flacidez (atona): se produce por lesin de la neurona motora inferior. Es ms localizada. Ncleos principales de manifestacin de las alteraciones del tono. Descripcin del rango articular pasivo si el grado de hipertona lo permite.
Movilidad activa voluntaria: descripcin cualitativa y cuantitativa del movimiento. Capacidad de movimiento. Actividad refleja postural anormal. Alteraciones del tono durante el movimiento. Sinergias. Balance articular y muscular.
Valoracin de la mano: Evaluacin de la sensibilidad y la movilidad pasiva y activa. Funcionalidad de la mano. Prensin de conjunto. Prensin de gancho. Prensin palmar (bolgrafo). Prensin lateral (carta).
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Prensin cilndrica (vaso). Prensin esfrica (pelota). Anlisis de movimiento en mueca y mano. Pinza fina.
Valoracin del pie: Evaluacin de la sensibilidad y la motilidad pasiva y activa. Sensibilidad: reflejo cutneo plantar. Actitud postural y valoracin del tono: Equino-varo / equino-valgo. Reductible / no reductible.
Descripcin exhaustiva de la capacidad motora del miembro inferior (en especial el pie).
Valoracin facial: Expresin facial. Alteraciones de la sensibilidad (boca, lengua,). Alteraciones de la motilidad (boca, lengua, deglucin).
Coordinacin motora:
Coordinacin esttica (equilibrio): maniobra de Romberg. Coordinacin dinmica: Maniobra dedo-nariz. Maniobra taln-rodilla. Maniobra dedo ndice a oreja contraria.
Valorar: Disinergia del movimiento: prdida en la fluidez. Temblor (distaxia). Dismetra. Discronometra. Movimientos involuntarios: hiperquinesias.
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Reacciones de balance:
Reacciones de equilibrio. Reacciones de enderezamiento. Reacciones de apoyo.
Locomocin:
En silla de ruedas. Bipedestacin con ayudas tcnicas. Sin ayudas. Incluye anlisis de marcha, actividades de traslado y locomocin voluntarias.
Objetivos y tratamiento:
A corto, medio y largo plazo.
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Extensora:
Escpula: se protrae y desciende. Hombro: se aduce y rota internamente. Codo: en extensin. Antebrazo: en pronacin. Mueca: en flexin dorsal (en ocasiones en flexin palmar). Dedos: flexionados y aducidos. Pulgar: aducido en flexin. Debido a la espasticidad la mueca suele observarse en flexin.
Extremidad inferior:
Flexora:
Pelvis: elevada y retrada. Cadera: abducida, flexionada y rotada externamente. Rodilla: flexionada. Tobillo: en dorsiflexin y supinacin. Dedos: en dorsiflexin (en relacin con la predominancia espstica los dedos se observan en flexin plantar. Primer dedo: suele aparecer en extensin en relacin al signo de Babinski.
Extensora:
Pelvis: retrada y ligeramente descendida. Cadera: extendida, rotada internamente y aducida. Rodilla: en extensin. Tobillo: en flexin plantar. Dedos: en flexin plantar y aducidos. Primer dedo: Puede encontrarse en extensin en relacin al signo de Babinski.
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Los efectos patolgicos que tiene dicho reflejo en el paciente con dao cerebral son los que siguen: En sedestacin y cuando el paciente est en decbito supino, la cabeza suele estar girada hacia el lado no afecto por lo tanto el tono flexor se incrementa en el miembro superior pljico as como en el miembro inferior pljico, lo cual dificulta el que el paciente pueda adquirir de manera sencilla la bipedestacin. Podra incluso en los casos severos desarrollarse contractura en los flexores de rodilla del miembro inferior pljico. Cuando el paciente trata de extender el miembro superior pljico es frecuente que para reforzar la extensin del codo rote la cabeza fuertemente hacia el hemicuerpo partico. En ocasiones es imposible extender el codo sin rotar completamente la cabeza. Si el paciente trata de mantener la bipedestacin y no es suficiente el tono en el miembro inferior pljico puede ser necesario rotar la cabeza hacia el lado pljico para reforzar la extensin del miembro inferior.
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Los efectos nocivos de tal reflejo son: Debido a la disposicin del pie del paciente hemipljico el antepi tiende a entrar en contacto en primer lugar con el suelo, lo que se traduce en un patrn de extensin total en el miembro inferior pljico, con rodilla en hiperextensin y elevacin del calcneo del suelo con tendencia del pie al equino. Todo ello dificulta la posibilidad de transferencia de carga hacia la extremidad pljica y la correcta realizacin de la fase de carga y oscilacin necesaria para la marcha. La posibilidad de realizar dorsiflexin de tobillo queda imposibilitada por el estmulo del fisioterapeuta en el antepi, ya que puede traducirse en un incremento del tono extensor en toda la extremidad.
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Reflejo de grasping:
Se produce tras el estmulo tctil y propioceptivo en la palma de la mano y los dedos, causando la respuesta en grasping de los dedos que se aducen y flexionan. Los efectos patolgicos de tal respuesta en el paciente son: Cualquier objeto situado en la palma de la mano del paciente tiende a incrementar el tono de la musculatura flexora de la mueca y de los dedos. Con incremento de la flexin de codo. Por lo tanto no se introducir nada en la palma de la mano del paciente salvo un separador de dedos que los mantenga en abduccin sin aumentar la espasticidad flexora. Jams se le solicitar al paciente en el que se est reactivando la actividad de la mano que presione una pelota de goma para incrementar la fuerza.
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En 1958 el matrimonio inici actividades docentes que tenan como objetivo la divulgacin de un concepto de trabajo fundamentado en un pilar esencial, que hoy sigue considerndose como el fundamento de cualquier reconocimiento / tratamiento de un paciente con dao cerebral. El paciente como individuo slo se entiende desde un punto de vista holstico. Siguiendo este principio llegamos a una manera de abordaje en la que no tiene cabida la fragmentacin sino el proceder conjunto de todo un equipo de profesionales que interpreten el sentido de la globalidad de la persona tras el dao cerebral, identificando todas las influencias premrbidas que afectarn al proceso patolgico, ya que desde el momento del nacimiento el individuo se somete a todo tipo de estmulos (internos y externos) que modificarn las conexiones neuronales fetales constituyendo a la persona al individuo. Por otro lado ser esencial el entendimiento del individuo en su dimensin familiar y social ya que estas sern determinantes durante todo el proceso rehabilitador y de cara a la posterior reintegracin social del paciente lo que no se acepta en la clula bsica de la sociedad (la familia) difcilmente se aceptar en su entramado complejo como globalidad. Desde los inicios muchos cambios han tenido lugar, sin embargo esa concepcin integral, global, holstica es la que sigue vigente hoy, con una mejora significativa. En los primeros momentos del desarrollo y divulgacin del concepto, la neurofisiologa no poda aportar luz a lo que ya los fisioterapeutas observaban y manejaban, es decir a los cambios tangibles que se producan en los pacientes al ser tratados. El conocimiento era en gran medida emprico y por lo tanto con una base cientfica en cierto sentido deficitaria. En el momento presente la neurofisiologa va muy por delante de la prctica fisioterpica, por lo tanto estamos obligados a aunar nuevamente y ms fuerte que nunca el conocimiento cientfico con los fundamentos prcticos de nuestro proceder. Slo as podremos demostrar y probar la eficacia de nuestro trabajo con el paciente.
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Ahora ms que nunca hemos de olvidar las absurdas divisiones que en muchas ocasiones se hace de la prctica fisioterpica. Tratar a un paciente con dao cerebral supone volver al concepto global, pero preciso, altamente preciso, en el que nuestra globalidad como fisioterapeutas, nuestro dominio global de los conocimientos, tambin se pone a prueba. El ser humano y sus principios bsicos de movimiento se fundamentan en una relacin concreta y precisa, muy precisa, de los componentes musculoesquelticos que lo componen bajo la modulacin del SNC. Cuando la modulacin falta seremos nosotros los que mediante una reorganizacin adecuada de las partes volvamos a remitir al SNC informaciones sobre como es la normalidad que se ha perdido, no en una parte sino en el todo. Ah est lo dificultoso y complejo del proceso: comprender una realidad es ms difcil que comprender una parte aislada de esa realidad.
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Tipos de movimiento:
Voluntario: consciente, ejecutado a nivel cortical, lento y como resultado de un aprendizaje. Automatizado: resultado de la repeticin de un movimiento voluntario, ms rpido y econmico. Automtico: reacciones posturales bsicas (que hacen posibles los movimientos), involuntario, no consciente.
Factores condicionantes:
Gravedad. Base de apoyo: a mayor base menor tono, y viceversa. Velocidad de ejecucin: con cualquier alteracin de esta aumenta el tono. Funcin respecto a un objeto. Imagen del movimiento: conocimiento del mismo y su complicacin. Cambios de temperatura: las temperaturas extremas aumentan el tono. Factores psquicos / dolor. Postural set.
Tipos:
Entre hemicuerpos. Crneo-caudal. Prximo-distal. Intermuscular. Intramuscular.
Reacciones de balance:
Reacciones posturales automticas, dinmicas, que se controlan a nivel subcortical, que actan en conjunto para mantener el equilibrio y el ajuste postural antes, durante y despus del movimiento. Equilibrio: su objetivo es mantener la posicin normal en el espacio respecto a la base de apoyo y a la gravedad.
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Enderezamiento: aparecen cuando las de equilibrio no son suficientes ya que hay un desplazamiento mayor del centro de gravedad.
Apoyo: aumento de la base de apoyo debido al gran desplazamiento del centro de gravedad. Son respuestas neuromotrices provocadas por cambios de la superficie de apoyo.
Puntos clave distales (PCD): Manos: 1er dedo. Pies: 1er dedo.
Localizacin corporal:
Se realiza en sedestacin recta: con los pies (descalzos) totalmente apoyados, paralelos y con una separacin que permita tener las rodillas y las caderas alineadas, el trocnter por encima de los cndilos femorales, 2/3 de muslo apoyado y 1/3 libre, el tronco enderezado y alineado, la cabeza alineada y los brazos a lo largo del cuerpo.
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Punto clave escapular: situando los dedos ndices sobre la espina de la escpula (40) y la clavcula, donde se juntan los pulgares sobre el deltoides medio.
Punto clave central: situando los pulgares sobre D7-D8 y apndice xifoides, donde se juntan los dedos medios en una proyeccin lateral.
Punto clave plvico: situando los dedos ndices sobre la base del sacro (L5-S1) y espina iliaca anterosuperior, donde se juntan los pulgares sobre la cresta iliaca.
Cuando la lesin es de origen traumtico, el tratamiento va encaminado a: Inhibicin: ya que existe hiperactividad neuronal. Tratamiento postural. El tratamiento debe potenciar, a travs de la seleccin de vas adecuadas, la plasticidad, que es la capacidad del cerebro de aprender y reorganizar las conexiones sinpticas en base a estmulos adecuados. Los fisioterapeutas deben buscar la potenciacin de la capacidad reorganizativa en base a componentes normales del movimiento y adecuada conexin de componentes neuromusculares.
Sistema corticoespinal:
No es responsable de la capacidad motora voluntaria. Se ocupa de la actividad individual y fina de los dedos de la mano y el pie, de la expresin gestual de la boca, y de la velocidad y habilidad en cualquier movimiento corporal. Modula la actividad de los otros sistemas cerebrales en caso de una afectacin bilateral.
Sistema rubroespinal:
Se encarga somatosensorialmente de la parte superior del tronco, cintura escapular y miembros superiores, excepto mueca y dedos. Participa en la adquisicin de nuevas habilidades.
Sistema reticuloespinal:
Sensoriomotrizmente controla la regin inferior del tronco, pelvis, miembros inferiores excepto los pies, y estabilidad de la mueca. Sensitivamente participa en la modulacin de las aferencias sensitivas del dolor. Regula los mecanismos del sueo / vigilia. Visceralmente acta en el control cardiorrespiratorio. La funcin principal es la activacin del tono postural de base.
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Una lesin en este sistema provoca: Motivacin baja. Tono postural bajo. Prdida de control postural.
Sistema vestibular:
Es privilegiado por no tener conexiones motrices con la corteza. Se considera una va ntegra para actuar sobre el paciente, excepto en las lesiones cerebelosas. Campo receptivo: Otolitos labernticos. Sistema visual. Propioceptores entorno a la lnea media. Informaciones captadas por el pie. Es el principal generador de respuestas automticas de equilibrio y enderezamiento a travs de la activacin de la musculatura multfida, provocando enderezamiento de tronco desde el sacro al PCC.
Cerebelo:
Se encarga del equilibrio y control del movimiento.
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Valoracin:
Sinergia: patrn motor global que se desencadena al realizar un movimiento voluntario dentro de un patrn patolgico. Reaccin asociada: movimiento compensatorio.
Observacin:
Se realiza en sedestacin con los pies apoyados. Las manos deben ser tctiles, adaptables, en espera de respuesta y sin presiones. Para obtener una buena respuesta hay que partir de una alineacin correcta y seguir una secuencia espacio-temporal lgica. Se toma la pelvis como punto principal, ya que tiene una capacidad de estabilidad fundamental para la movilizacin del PCC.
Pliegues de flexin del tronco. Espinas ilacas postero-superiores. Crestas ilacas. Relacin de la caja torcica con la columna vertebral.
Palpacin:
Valoracin extrnseca de la pelvis: Prueba 1:
Posicin del paciente: sedestacin con los pies apoyados. Posicin del fisioterapeuta: de rodillas detrs del paciente, con los codos y antebrazos apoyados en la camilla, y con las manos adaptadas a la pelvis rodeando los glteos. Accin: comprobar, con el borde cubital, la adaptacin gltea a la superficie de apoyo. Si el paciente apoya ms en un lado puede ser por hipotona del glteo, que aumenta el tono de la musculatura paravertebral para hacer el enderezamiento, lo que provoca una extensin patolgica.
Prueba 2:
Posicin del paciente: sedestacin con los pies apoyados. Posicin del fisioterapeuta: sentado frente al paciente, con los pulgares en las espinas ilacas antero-superiores y la mano abarcando el iliaco. Accin: mirar la anteversin o retroversin.
Valoracin intrnseca:
Posicin del paciente: sedestacin con los pies apoyados. Posicin del fisioterapeuta: sentado detrs del paciente, con los pulgares en las espinas ilacas postero-superiores y las manos hacia delante. Accin: mirar la torsin, anterior o posterior.
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Prueba 2:
Accin: hacer rotaciones desde la cara anterior del muslo, para ver la impactacin (segn la movilidad).
Prueba 3:
Accin: con el pulgar en el trocnter y los dedos hacia atrs, para ver si se palpa o no la cabeza femoral. En bipedestacin el patrn de un hemipljico es hiperextensin de rodilla, debido a hipotona de glteo compensada con hipertona de cuadriceps, y extensin de cadera, debida a hipertona de isquiotibiales a nivel proximal; todo esto por retraccin de la pelvis.
Escpula:
Protraccin: el ngulo inferior va hacia arriba y afuera, y adems se desplaza hacia delante y desciende por la parrilla costal para dar estabilidad. Retraccin: movimiento contrario al anterior. Las posiciones que mejor permiten estos movimientos son la sedestacin recta y la bipedestacin.
La falta de alineacin plvica provoca compensaciones en el tronco, que llevan a una mala alineacin escapular.
Valoracin:
Consistir en comprobar cual de las siguientes hiptesis produce los sntomas: Bordes inferiores muy juntos, por hipertona de romboides o fibras medias del trapecio. Falta de alineacin de la columna vertebral. Falta de alineacin plvica.
Valoracin dinmica:
Movimiento del PCC:
Es un movimiento muy pequeo. Si este no se produce se podra sospechar una mala alineacin plvica.
En el plano sagital:
Posicin del paciente: en sedestacin recta. Posicin del fisioterapeuta: de rodillas detrs del paciente, con las piernas dando estabilidad a la pelvis, con las manos en las proyecciones laterales del PCC y con los codos estables. Accin: para incluir el PCC se realiza una desviacin cubital, y para excluirlo una desviacin radial.
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Se valora el estado de la inervacin recproca. Si no hay un buen movimiento del PCC puede haber una alteracin de la musculatura anterior y posterior.
En el plano frontal:
Para movilizar se realizan trasferencias laterales de peso. La rotacin del PCC se lleva a cabo realizando una combinacin de ambos.
Lateral:
Posicin del paciente: en sedestacin recta con los pies en el aire. Posicin del fisioterapeuta: se coloca lateralmente al paciente, con el borde radial del 2 dedo del brazo ms alejado en el pliegue inguinal homolateral, y la otra mano, abrazando al paciente por detrs, en el pliegue de flexin de tronco contralateral. Accin: la primera mano estimula la rotacin interna del fmur hacia medial y caudal, y la segunda estimula los flexores laterales realizando pinza. Una vez que el PCC supera el trocnter se suprime el estmulo de rotacin interna, para que pueda realizar rotacin externa y tener una buena reaccin de enderezamiento.
En el plano sagital:
Posicin del paciente: sedestacin recta, con los pies apoyados. Accin: realizar presin desde la espina ilaca postero-superior hacia anterior y craneal. Aparece extensin axial de columna.
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En bipedestacin:
Hay que valorar si existe hiperextensin de rodillas. Posicin del paciente: en bipedestacin. Posicin del fisioterapeuta: sentado frente al paciente con sus manos en el glteo medio, abrazando el trocnter. Accin: realizar retroversin de la pelvis (hacia caudal y anterior), de una y otra hemipelvis alternativamente, y luego de ambas al mismo tiempo.
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Movilizaciones de tronco:
Suelen realizarse antes del enderezamiento, para normalizar el tono.
Movilizacin posterior:
Posicin del paciente: sedestacin recta o semejante. Posicin del fisioterapeuta: de rodillas detrs del paciente, con las manos en las proyecciones laterales del PCC. Accin: elongar (hacia craneal) y descender (hacia posterior) con el PCC incluido, hasta apoyar el paciente en las rodillas.
Movilizacin anterior:
Posicin del paciente: permanece en la posicin final de la movilizacin posterior. Posicin del fisioterapeuta: permanece en la posicin final de la movilizacin posterior, con las manos en las costillas inferiores y los dedos hacia la lnea alba. Accin: estimular la flexin de los abdominales, realizando una pinza (hacia medial y caudal), y subir. Una vez arriba realizar una pequea traccin axial para enderezarlo.
Movilizacin lateral:
La posicin es la misma que para la movilizacin posterior. Accin: elongar (hacia craneal) el lado sobre el que transferimos el peso y la otra hacia caudal, al igual que en la valoracin dinmica en el plano frontal.
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Subir miembro inferior sano y alinear la pelvis. Incluir el miembro inferior pljico en la camilla:
Posicin del fisioterapeuta: con una mano en el antepi. Accin: llevar el pie a flexin dorsal y pronacin. Colocar el taln posterior al nivel de la rodilla y dar input de carga.
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Posicin del fisioterapeuta: en bipedestacin en el lado homolateral, con la mano caudal en el dorso del pie, para llevarlo a eversin, y con la otra en la cara anterior de la rodilla, para evitar rotacin interna o externa de la cadera. Accin: hacer flexin de cadera y rodilla colocando el tobillo por detrs de la rodilla, dando un input de carga. Igualar el miembro inferior sano de forma activa.
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Posicin del fisioterapeuta: en la camilla delante del paciente, con una mano en la hemipelvis contralateral (no pljica), con el ngulo toracohumeral controlando la aduccin y la rotacin interna (favoreciendo la abduccin y la rotacin externa), y con la otra mano en el glteo. Accin: la primera mano estabiliza como punto de giro, y la segunda estimula la retroversin plvica.
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Movilizacin:
Una mano en los gemelos y la otra en la mortaja tibioperoneaastragalina. Accin: llevar el pie a nuestro muslo, apoyando el antepi. La primera mano hace prensin, y la otra favorece la flexin dorsal acompaada de un movimiento de rotacin interna con el muslo.
Movilizacin:
Accin: la primera mano da estabilidad agarrando en pico de pato, y la segunda moviliza a nivel distal, con el pulgar en la zona dorsal y el resto de los dedos en la zona plantar.
Estiramiento:
Accin: la segunda mano coge en pinza cada espacio interdigital y realiza estiramiento hacia distal.
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Posicin del fisioterapeuta: por delante del paciente con las manos en las hemipelvis, bajo las EIAS y con los dedos sobre los glteos. Accin: trasladar el peso hacia anterior y lateral, en diagonal. Facilitar la retroversin de la hemipelvis afecta y, con el pie por debajo del taln del paciente, facilitar el levantamiento del taln, flexin de cadera y rodilla. Vuelta: reducir la retroversin y facilitar el apoyo, colocando el pie en la cara anterior del pie del paciente.
Fase de oscilacin:
Posicin del paciente: con la camilla en el lado no afecto a la altura del trocnter. Con la pierna afecta retrasada. Posicin del fisioterapeuta: de rodillas en el lado afecto del paciente, con una mano en el taln y la otra en los metatarsianos, con el 2 metacarpiano sobre el 1er metatarsiano. Accin: transferir el peso al lado no afecto, estimulando con el hombro sobre la pierna afecta. Llevar el taln hacia anterior. Abrazar los dedos con el pulgar y llevar el peso hacia el 1er dedo. Hacer flexin dorsal de tobillo, apoyar taln y antepi desde el 5 al 1er dedo. Vuelta: estimular la supinacin y la flexin dorsal, llevar pierna hacia atrs con tobillo en flexin plantar y pronacin, y apoyar el pie del 1er al 5 dedo.
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Resumen:
Problema de la recuperacin de la mano en el paciente hemipljico: rgano del tacto. Presenta segmentos paralelos (dedos). rgano cortical.
Hiptesis: uso del tacto en los ejercicios, dirigiendo la atencin hacia el estmulo dado.
Teora cognitiva:
Considera la reeducacin como un proceso de aprendizaje.
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La activacin de los procesos cognitivos puede traer consigo el perfeccionamiento de esta capacidad cognitiva, tanto en condiciones normales (aprendizaje) como en condiciones patolgicas (recuperacin). La recuperacin es, por tanto, una modalidad de aprendizaje en condiciones patolgicas. Los procesos cognitivos son: atencin, memoria, lenguaje, percepcin, vista, imaginacin. Es muy importante la relacin entre el componente sensitivo (tctil) y el movimiento. Sin esta relacin se pierde el espacio motor (imagen del movimiento). Las aferencias tctiles afectan al control del movimiento, principalmente al rea motora primaria.
Lema:
Se considera el cuerpo como una superficie receptorial capaz de segmentarse con el fin de conocer.
Base neurofisiolgica:
Aferencias memorizadas Aferencias situacionales Programa de accin (motor) Aceptor de accin (sensitivo)
Sntesis aferente
Toma de decisin
Accin Para una accin correcta deben estar de acuerdo el programa y el aceptor de accin; en caso contrario habra que elaborar un nuevo programa de accin.
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Hiptesis perceptiva:
Problema que ha de resolver el paciente, a travs del tacto, la propiocepcin, el movimiento y la atencin.
Especfico motor:
Son aquellos movimientos que ha de controlar el paciente para realizar las actividades. Equivale a una graduacin de la espasticidad.
Irradiacin patolgica:
La irradiacin en el hemipljico aparece de forma acentuada, no es funcional y va siempre en contra del movimiento voluntario. Aparece con movimientos activos.
Esquemas elementales:
Movimientos estereotipados y en bloque, similares a los esquemas sinrgicos.
Reclutamiento motor:
Una alteracin de ste implica un fallo en la inervacin recproca. Se refiere a los distintos grupos musculares que actan en un movimiento. Es importante tanto cuantitativa como cualitativamente. Los ejercicios van encaminados a regular el especfico motor.
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Ejercicios de 2 grado:
Sirven para controlar la irradiacin patolgica. Se empieza a pedir reclutamiento motor progresivamente, ayudado por el fisioterapeuta. La dificultad de realizacin depender de la facilitacin dada. El fisioterapeuta deber estar pendiente de la aparicin de irradiacin.
Dentro de cada grado los ejercicios pueden ser globales o segmentarios: los globales implican el control de varias articulaciones; los segmentarios de una sola.
Aumento de la dificultad:
Disminucin de la informacin verbal. Disminucin de las presas. Aumento de la velocidad de ejecucin. Aumento de la modalidad. Aumento de la secuencia.
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ETC en sedestacin:
Para poder realizar estos ejercicios hace falta una buena postura en la que exista un buen control ceflico, simetra y enderezamiento.
movimiento activo del paciente. Se realizar primero con los ojos abiertos y despus con los ojos cerrados.
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Autocrecimiento o autoenderezamiento: una mano se situar por encima de la cabeza sujetando una esponja, y la otra mano se situar controlando el tronco segn las necesidades del paciente.
Dificultades:
Introducir posiciones distintas para el reconocimiento de cada esponja. Introducir diferentes secuencias.
debe de ir a tocarla con la porcin lateral del tronco. Se realiza primero con los ojos abiertos y luego cerrados.
Aferencias: cinestsicas. Presas: una mano se sita en la cara lateral del tronco no pljico,
ayudando al desplazamiento, y la otra sujetando el subsidio.
Dificultades:
Agregar aferencias tctiles: reconocer diferentes texturas de la pelota. Aumentar el desplazamiento. Introducir una secuencia.
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Hiptesis perceptiva: reconocimiento de la densidad de las esponjas. Presas: controlando el tronco segn las necesidades del paciente.
Desplazamientos anteroposteriores:
El objetivo de este ejercicio es la mejora del control de la anteversin y de la retroversin.
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Hiptesis perceptiva: reconocimiento de diferentes figuras (T). Presas: el dedo pulgar se coloca sobre la articulacin interfalngica media
del paciente a nivel dorsal y el ndice en la zona ventral de la articulacin interfalngica distal (en ocasiones se coloca en el lateral para facilitar el movimiento del dedo), el antebrazo se colocar sosteniendo el antebrazo del paciente (la mano se coloca como si sealase), el resto de los dedos controla el pulgar en abduccin. La otra mano se sita a nivel del codo o del hombro.
Presas: pulgar e ndice colocados en la articulacin interfalngica distal. Aferencias: cinestsicas. Dificultad: aumentando las aferencias.
Hiptesis perceptiva: reconocimiento de la altura de distintas regletas. Presas: en las caras laterales de la articulacin interfalngica distal del
ndice del paciente.
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Hiptesis perceptiva: reconocimiento de posiciones distintas. Aferencias: cinestsicas. Presas: una mano controla, con el pulgar e ndice, la articulacin
interfalngica distal por los laterales, y la otra controla la cara dorsal de los dedos (en cazo).
Dificultades:
Aumentar el nmero de regletas. Aumentar aferencias.
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Posicin del paciente y presas: igual que en el ejercicio anterior. Dificultades: disminuir la distancia entre recorridos.
Variante:
Subsidios: balancn y regletas. Posicin del paciente: sedestacin, con la mano apoyada sobre el
balancn en pronacin.
Presas: control del balancn con una mano y de la regleta con la otra. Dificultades: introducir aferencias de presin.
Trabajo de pronosupinacin:
Posicin del paciente: sedestacin, con la mano bajo el arco. Hiptesis perceptiva: reconocimiento de diferentes posiciones en un
puente graduado.
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Dificultades:
Disminuir la distancia entre posiciones. Aumentar el nmero de posiciones.
Variante:
Utilizacin de una tabla basculante, con un cilindro en su parte inferior, en lugar del puente graduado.
Hiptesis perceptiva: reconocimiento de la altura de distintas regletas. Dificultades: introducir aferencias de presin.
Posicin del paciente: sedestacin recta, en una silla. Hiptesis perceptiva: reconocimiento de distintas posiciones. Presas: una mano a nivel del codo, y la otra en la mano del paciente
manteniendo la extensin de los dedos, con el pulgar en la cara dorsal y el resto de los dedos en la palmar.
Trabajo de hombro:
Se favorecer la rotacin externa y la abduccin.
Posicin del paciente: sedestacin recta, en una silla. Hiptesis perceptiva: reconocimiento de distintas figuras geomtricas. Presas: una en la mano y la otra en la escpula, controlando la protraccin,
o en el codo, controlando la extensin y la rotacin externa. En pacientes con algodistrofia se puede reconocer con el codo, flexionado.
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Posicin del paciente: sedestacin recta. Hiptesis perceptiva: reconocimiento de distintas posiciones. Aferencias: cinestsicas. Actividad: llevar la punta del pie, pegada al suelo, hasta la posicin. Presas: una mano en la mortaja tibioperoneoastragalina, y la otra en el
hueco poplteo. Se colocarn unas barras laterales para controlar la inversin.
Dificultades:
Quitar las barras laterales. Situar los puntos en diagonal para incluir la articulacin de la cadera, o dibujar diferentes trayectorias en el suelo.
Variante:
Reconocimiento de las distintas posiciones con el calcneo, en lugar de la punta del pie. As se requerir actividad de los flexores dorsales.
Posicin del paciente: sedestacin, con el pie sobre un balancn. Hiptesis perceptiva: reconocimiento de la altura de diferentes
regletas.
Actividad: trabajo de la flexin dorsal del tobillo. Dificultades: introducir aferencias de presin o tctiles, reconocindolas
con el calcneo situado por fuera del balancn.
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Accin: traccin con rotacin externa del hombro del lado portante (sobre
el que gira), mantenindola hasta el final del movimiento, y flexin mxima de hombro del lado mvil dirigiendo el movimiento.
Accin: traccin con rotacin externa del hombro del lado portante, ligera
extensin y aduccin de hombro del lado mvil dirigiendo el movimiento.
Posicin del paciente: decbito prono, con flexin mxima de hombro. Posicin del fisioterapeuta: en el lado portante,
con las manos en el tercio proximal de los brazos.
Paso a cuadrupedia:
Paso a cuadrupedia:
Variante:
Marcha:
Posicin del paciente: bipedestacin. Posicin del fisioterapeuta: bipedestacin por detrs del
paciente, con las manos sobre la pelvis del paciente.
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Problemas:
Generales:
Motores: alteracin del tono postural. Sensoriales: propioceptivos, interoceptivos o exteroceptivos. De comunicacin y del lenguaje. Emocionales y sociales.
Asociados:
Infecciones respiratorias. Epilepsia. Retraso mental: no existe siempre.
Clasificacin:
Segn la calidad del tono:
Espasticidad: tono muy alto. Fijacin en posturas extremas por una exagerada cocontraccin. Se produce sobretodo en la musculatura proximal.
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Atetosis: tono fluctuante, inestable, no mantenido. Carencia de la estabilidad (proximal) necesaria para el movimiento (distal). Se produce un movimiento descoordinado, mal organizado, no funcional.
Ataxia: tono bajo en reposo. Fluctuacin, con la actividad, entre tono normal e hipertnico. Produce un movimiento descoordinado, no funcional.
Hipotona: tono bajo. En general, es una fase transitoria hacia la atetosis o ataxia. Cuanto mayor es el tiempo de persistencia de la hipotona peor es el pronstico.
En general: Espstico: falta de variedad de movimientos. Atetsico: falta de organizacin de los movimientos. Atxico: falta de selectividad y temblor. No puede darse un movimiento normal sobre una base de tono postural anormal. Normalizar el tono es fundamental para un movimiento coordinado.
Premisas fundamentales:
Inhibicin: de patrones anormales de postura y movimiento. Normalizacin del tono. Estimulacin: si tras la inhibicin existe hipotona de fondo. Facilitacin: de patrones normales de postura y movimiento. Encaminada a la actividad funcional. El objetivo del tratamiento es obtener una actividad funcional a travs del manejo, y para ello se utilizan las premisas anteriores. Es importante la valoracin, haciendo un anlisis exhaustivo de cada nio. No hay un tratamiento nico, depende de las caractersticas del nio. Es importante el trabajo en equipo, viendo al nio como un todo.
Valoracin:
Identificar las necesidades del nio para saber lo que hay que tratar y para planificar el tratamiento, siempre encaminado al logro de actividades funcionales.
Requisitos imprescindibles:
Observacin: desde el primer momento. Manejo: palpacin y valoracin del tono a travs del movimiento.
Se valora para:
Establecer un punto de partida en el que se detecta qu hace un nio y cmo lo hace.
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Planificar el tratamiento, encaminado a resolver los problemas principales y marcar los objetivos concretos.
Evaluar el tratamiento. Registrar patrones clnicos y su progreso. Todo ello, para saber cual es el potencial de cambio del nio y qu se puede
cambiar con el manejo y tratamiento, viendo cual es la facilidad o dificultad de adaptacin del nio al tratamiento. Se valora a travs de la observacin, dejando al nio libremente, y a travs del manejo.
Tipos:
Inicial: recogida de datos de patrones de postura y movimiento iniciales. A corto plazo: se realiza tras varias sesiones de tratamiento. Da informacin sobre el cambio de los patrones con el tratamiento. A largo plazo: se observa un cambio de la situacin del nio en un periodo ms tardo, normalmente de cada 3 meses.
Esquema de valoracin:
Impresin general: se observa si el nio llega caminando, en silla de ruedas, Desvestir al nio: pidiendo la mayor colaboracin por su parte. Estado del tono: en reposo y con actividad. Patrones de postura y movimiento. Uso de las partes del cuerpo: partes que usan ms y menos. Determinacin de los principales problemas: 3 4. Planteamiento de los objetivos: a corto, medio y largo plazo. Plan de tratamiento: buscar las actividades ms adecuadas para la consecucin de los objetivos.
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Recogida de datos:
Datos generales:
Nombre y apellido, edad, antecedentes familiares, diagnstico, mdico que lo lleva, discurso del embarazo y parto (a trmino o no, frceps, cesrea,), profesionales que trabajan con el nio (logopeda, profesor, persona que lo cuida,).
Estado general:
Convulsiones, medicacin, alteraciones del sueo, problemas intestinales, vesicales y esfinterianos (estreimiento, incontinencia,), lesiones cardiacas (tetraloga de Fallot), alteraciones respiratorias (asma,).
AVD:
Cmo las realiza. Fundamentalmente la alimentacin (oral o mediante sonda, ingesta de lquidos o slidos, bibern,), el aseo (adaptaciones, paales,) y el vestido.
Pruebas complementarias:
Test visual y auditivo, radiografas (de columna y cadera), pruebas neurolgicas (TAC, RMN, encefalograma).
Terapia aplicada:
Tiempo que lleva de tratamiento y tcnicas empleadas, terapias alternativas (toxina botulnica) e intervenciones quirrgicas (p.ej. rectificacin de equino).
Entorno social:
Persona con la mantiene un mayor contacto y familia (colaboracin, trato,).
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Valoracin fisioterpica:
Observacin general:
Forma en la que llega, relacin con la persona encargada y actitud postural refleja. Relacin con el entorno e interaccin con el medio: si lo explora, escucha, mira objetos que se le ofrecen, Lenguaje y comprensin.
Habilidades e incapacidades:
Observacin del nio dejndolo libre o con estmulos (juego), desvestido sobre una colchoneta. Valoracin de las capacidades: todo lo que el nio es capaz de hacer de manera normal o anormal, y el por qu de la anormalidad si se sabe. Parte del cuerpo ms utilizada.
Tono postural:
En reposo y con actividad, y su distribucin.
Decbito supino:
Cabeza: si se encuentra en la lnea media, girada hacia un lado, si es capaz de levantarla. Miembros superiores: patrn en candelabro (abduccin, rotacin externa, flexin de codo y aduccin de pulgar), si es capaz de llevarlos a la lnea media, si realiza alcances. Miembros inferiores: patrn en tijera, si los mueve libremente, pataleo simtrico o asimtrico. Paso a otras posturas: volteo, hacia ambos lados.
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Decbito prono:
Cabeza: si hace enderezamientos y giros. Miembros superiores: apoyo de antebrazos y manos, alcances. Miembros inferiores: movimientos independientes o en bloque. Paso a otras posturas: volteo, cuadrupedia, gateo, postura de rodillas sentado sobre el suelo,
Sedestacin:
Distintos tipos de sedestacin: en un banco, en sentada larga, en silla con respaldo, Reacciones de equilibrio, enderezamiento y apoyo: mediante alcances. Paso a otras posturas.
Bipedestacin:
Reacciones de balance: mediante alcances. Libre o con ayudas. Paso a otras posturas. Posibilidad de marcha.
Marcha:
Observacin del tipo de marcha: base de sustentacin (aumentada o disminuida), posicin del centro de gravedad, necesidad de ayudas, en paralelas, libre,
Problemas principales:
Son los causantes de que el nio no pueda realizar actividades funcionales. Se seleccionan 3 o 4 problemas entre los ms importantes.
Objetivos:
Directamente relacionados con los problemas.
Problemas principales:
Tono de base alto, ms alto a nivel proximal que distal. Patrones de postura y movimiento anormales: movimiento activo pobre de escaso recorrido y carente de variedad, movimientos predecibles (siempre en los mismos patrones), globales, con dificultad al inicio. Reacciones de balance pobres o ausentes en las partes ms afectadas. Contracturas y deformidades.
Objetivos:
Normalizar el tono. Obtener patrones de postura y movimiento normales. Conseguir buenas reacciones de equilibrio y enderezamiento. Prevenir contracturas y deformidades.
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De forma asimtrica:
Fisioterapeuta: con la mano contralateral controlando la hemipelvis y con la mano homolateral en la parte externa distal del fmur. Accin: dar estabilidad con la mano de la hemipelvis y realizar traccin hacia caudal llevando el miembro inferior en contra del patrn patolgico. Cambiar al otro miembro inferior manteniendo la posicin conseguida en el primero.
De forma asimtrica:
Fisioterapeuta: con la mano contralateral en el hombro y la homolateral en el tercio distal del hmero. Accin: igual que en el miembro inferior.
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De forma asimtrica:
Fisioterapeuta: con la mano contralateral en la pelvis y la otra en el tercio distal externo del fmur. Accin: traccin relajacin, llevando a abduccin y rotacin externa.
De forma simtrica:
Fisioterapeuta: con las manos en la parte superior y anterior de los hombros. Accin: movimiento en 8.
Actividad funcional: obtencin de reacciones de equilibrio y enderezamiento: Enderezamiento de cabeza y cintura escapular:
Paciente: manteniendo lo conseguido tras la normalizacin del tono. Fisioterapeuta: a un lado del paciente, a la altura de la cintura escapular, con una mano controlando los miembros superiores en flexin y rotacin externa (en bandeja), y la otra en la regin interescapular favoreciendo el empuje hacia ventral y caudal.
Alcances simtricos:
Alcanzar objetos con ambas manos, al frente y a los lados, a una altura suficiente para lograr el enderezamiento de cabeza y sin provocar hiperlordosis.
Alcances unilaterales:
Apoyo de una mano y alcance con la otra (enderezamiento transferencia alcance). Si es necesario se puede facilitar desde los brazos.
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Lateralizacin:
Fisioterapeuta: con una mano en el PCC del mismo modo, y con la otra por debajo de la primera pasando por la parte posterior del paciente. Accin: estimulacin de los flexores laterales y desplazamiento hacia el fisioterapeuta. Para volver, la segunda mano se coloca en el borde medial de la escpula contralateral.
Rotacin:
Fisioterapeuta: con la mano del PCC igual, y la otra en el PCC homolateral. Accin: la mano contralateral se dirige hacia anterior y la homolateral hacia posterior.
Accin: mover el radio hacia supinacin descendiendo las manos hacia la mueca. Una vez que se llega a la mueca se sitan los pulgares perpendiculares a la lnea articular de la mueca en la zona dorsal y cogiendo con el resto de los dedos por la zona ventral. Se realiza elongacin del lado cubital y abduccin del pulgar para llevar a desviacin radial y favorecer la apertura de los dedos. A continuacin se hace flexin dorsal de mueca empujando hacia ventral y craneal con los pulgares. Finalmente, si es posible, se lleva a supinacin estimulando las eminencias tenar e hipotenar.
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Actividades en pelota:
Beneficios de la pelota: Posibilidad de movimiento. Posibilidad de realizar una sesin completa: normalizacin del tono y actividades funcionales. Inconvenientes: En ocasiones se necesitan dos fisioterapeutas. Gran inseguridad del nio. Se trabaja siempre frente a un espejo.
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Accin: realizar abduccin, rotacin externa y flexin de hombros. Ir verticalizando al paciente deslizando la pelota. Tambin se puede realizar tapping, sobretodo en atetsicos, atxicos o espsticos con el tono muy normalizado. No se apoyan los pies en el suelo.
Puesta en pie:
Fisioterapeuta: con una pierna entre las del paciente, con la rodilla dando extensin plvica, coge los miembros superiores del paciente manteniendo la rotacin externa y los lleva a extensin.
En bipedestacin:
Reacciones de equilibrio y enderezamiento mediante alcances, transferencias de peso,
En decbito supino:
Paciente: en decbito supino correctamente alineado. Fisioterapeuta: en la cabecera, con las tomas segn las necesidades del paciente. Manos en las proyecciones laterales del PCC con los codos apoyados en la pelota o distales con abduccin, rotacin externa y flexin mxima de hombros. Accin: desplazamiento hacia anterior de la pelota para poner al nio ms vertical y elongar la cadena anterior. Si la toma es distal se realizan tracciones alternativas de ambos miembros superiores para normalizar el tono.
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Objetivos:
Aumentar el tono. Regular la interaccin entre agonistas, antagonistas y sinergistas.
Tcnicas:
Tapping:
Se utiliza para aumentar el tono en grupos musculares especficos. Este aumento se produce por una sumacin espacio temporal de estmulos. Cada tap se contina con otro justo antes de que desaparezca el efecto, en un principio continuos y a medida que aparece respuesta se disminuye la frecuencia.
Tapping de presin:
Sirve para aumentar el tono postural en contra de la gravedad. Se favorece la cocontraccin. Se utiliza en nios con baja estabilidad. La presin se realiza en la direccin de la carga.
Tapping alternante:
Sirve para estimular reacciones de equilibrio. Se utiliza tambin en espsticos, previa normalizacin del tono. Se aplica con ambas manos en sentidos contrarios, alternativamente.
Tapping de barrido:
Se usa para activar patrones sinrgicos de un mismo movimiento, es decir, estimular grupos musculares especficos que se encargan de un movimiento. Consiste en un roce profundo de proximal a distal. Se utiliza sobretodo en flexores dorsales de mueca y tobillo, y en enderezamiento del tronco.
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Tapping inhibitorio:
Sirve para aumentar el tono de grupos musculares poco activos, los cuales no pueden trabajar por la excesiva actividad de los antagonistas. Se aplica liberando momentneamente una parte del cuerpo del nio para que la sostenga y estimulndola inmediatamente antes de que caiga en la direccin del patrn funcional deseado.
Principios de tratamiento:
Se trabaja con simetra y alineamiento. Se utilizan posiciones contra gravedad para aumentar el tono. Trabajo mediante una estimulacin tctil y propioceptiva adecuada. Utilizacin de posiciones intermedias.
Pg. 90
Fisioterapeuta: frente al paciente. Accin: alcances en la lnea media, simtricos y asimtricos, teniendo cuidado con la aparicin de sinergias.
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En cua:
Paciente: en decbito prono sobre una cua, con los antebrazos apoyados para aumentar la estabilidad. Accin: extensin activa de cabeza mediante: Estimulacin: con tapping inhibitorio sobre el mentn o tapping de presin sobre los hombros. Facilitacin: en miembros superiores. Alcances.
Actividades en sedestacin:
Sedestacin estable:
Mantenimiento de la postura durante la actividad. Trabajo de la lnea media y simetra. Control del paciente en rodillas, pies, pelvis, desde el frente, desde un lateral a horcajadas o desde atrs abarcando al nio (frente a un espejo).
Pg. 92
Actividades en bipedestacin:
Extensin activa contra la gravedad:
Abduccin adecuada de miembros inferiores para aumentar la base de sustentacin sin que provoque flexin de cadera.
De espaldas a la pared:
Paciente: apoyado en la pared segn sus necesidades. Fisioterapeuta: frente al paciente. Accin: facilitacin, estimulacin o inhibicin donde sea necesario. Anteversin y retroversin plvica, flexin y extensin de rodillas,
De frente a la pared:
Paciente: con los miembros superiores extendidos al frente y apoyados en la pared. Accin: tapping de presin, anteversin retroversin, extensin axial,
Marcha:
Facilitacin segn las necesidades, sobretodo desde la pelvis.
Actividades en sedestacin:
Aumento del tono en cintura escapular:
Paciente: en un banquito con los pies apoyados en el suelo. Fisioterapeuta: a un lado a horcajadas o sentado al frente. Accin: placing sobre los miembros superiores situados al frente. Tapping de presin hacia un lateral.
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Actividades arrodillado:
Se consigue un trabajo selectivo de pelvis, rompiendo la compensacin producida por la hiperextensin de rodillas.
Extensin de tronco:
Paciente: con los miembros superiores extendidos al frente, agarrando una pelota para dar estabilidad. Fisioterapeuta: por detrs del paciente con las manos en la pelvis para estimular el glteo y facilitar. Accin: flexin de miembros superiores y lanzamiento de la pelota.
Actividades en bipedestacin:
Aumento del tono en cintura escapular:
Accin: tapping de presin (de frente, de lado, desde atrs de los hombros apoyado en una pared,).
Disociacin de cinturas:
Paciente: con las manos apoyadas por delante en una mesa, alineado. Accin: tocar la mesa con cada hemipelvis alternativamente.
Marcha:
Control desde la pelvis:
Accin: transferencia de peso y adelantamiento de un miembro inferior, alternativamente en ambos miembros.
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Pg. 98
Reptacin refleja: en decbito prono. Consta de 6 posiciones. Volteo reflejo: en decbito supino y decbito lateral. Consta de 4 fases. Los patrones de locomocin refleja utilizados en la terapia nicamente se
integran en el movimiento voluntario cuando existe intencin de accin. Por ejemplo cuando existe un retraso mental severo no se producir esta integracin, sin embargo esta terapia es beneficiosa en estos pacientes por tener efectos positivos sobre el metabolismo. Esta terapia est contraindicada en cardiopatas, infecciones agudas, cncer, ya que acelera en gran medida el metabolismo basal.
Se obtiene:
Puntos de apoyo. Enderezamiento. Movimiento fsico. Diferenciacin muscular. Ajustes posturales automticos. Desplazamientos del centro de gravedad. Todo ello forma un complejo de coordinacin.
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Reptacin refleja:
Posicin de partida:
Decbito prono, con el eje de la columna vertebral alineado.
Miembros inferiores:
Se colocan ambos en la misma posicin, aunque en adultos slo se coloca el miembro inferior nucal. Flexin de cadera de 30-40, rotacin externa de 40, abduccin de 60, flexin de rodilla de 40 y tobillo en posicin neutra, de forma que queda alineado con la tuberosidad isquitica y el hombro. Miembro inferior facial alineado y con rotacin externa en adultos.
Puntos:
En cada punto se define un vector de presin en tres dimensiones: Craneal caudal. Lateral medial. Ventral dorsal.
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Principales:
Se encuentran en las extremidades. Se estimula sobre el hueso (periostio).
Secundarios:
Se encuentran en el tronco. Se estimula sobre msculo o hueso.
Lado facial:
Borde medial de la escpula, entre el tercio medio e inferior: - Hacia el codo: craneal, lateral y ventral. - Hacia el hombro: craneal, lateral y dorsal.
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Espina ilaca anterosuperior: hacia la tuberosidad isquitica contralateral (nucal). Caudal, medial y dorsal.
Lado nucal:
Aponeurosis del glteo medio: hacia el ombligo. Craneal, medial y ventral. Borde anterior del acromion: hacia la cifosis. Caudal, medial y dorsal. Zona del tronco, por debajo del ngulo inferior de la escpula, entre 2 costillas en la lnea medioclavicular (sin llegar a la musculatura paravertebral): - Hacia el codo contralateral (facial): craneal, medial y ventral. - Hacia la parte baja de la cifosis: caudal, medial y ventral.
Cabeza:
Realiza giro al lado nucal.
Tronco:
Enderezamiento.
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Volteo reflejo:
1 fase:
Posicin de partida:
Decbito supino, con un giro de cabeza de 30, miembros superiores a lo largo del cuerpo en posicin media y miembros inferiores relajados. El fisioterapeuta se coloca en el lado facial.
Puntos:
Zona pectoral, entre el 6-7 espacio intercostal, en el lado facial, en la lnea media clavicular a la altura del apndice xifoides: hacia el esternn (con el pulgar o el pisiforme). Craneal, medial y dorsal.
Si seguimos estimulando: El brazo nucal se pega mucho ms al plano. Flexin de codo a 90 y pronacin de antebrazo. Flexin dorsal de mueca y desviacin radial con apertura de la mano.
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Miembros inferiores:
Retroversin de la pelvis que lleva a flexionar los miembros inferiores (triple flexin). Cadera y rodilla a 90 y pies en flexin (en posicin media).
Cabeza y tronco:
La cabeza cede a la reclinacin (estiramiento axial de la columna). Giro de cabeza (que llega a la lnea media). Acortamiento del trax del lado facial. Se incurva la columna del lado facial. El centro de gravedad se desplaza a craneal.
Cambio de la respiracin:
Disminuye la respiracin diafragmtica y aumenta la torcica. En esta fase se consigue: Extensin axial de columna cervical y dorsal. Centramiento articular de hombro, cadera, rodilla, astrgalo y calcneo.
2 fase:
Posicin de partida:
Decbito lateral.
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Puntos:
Espina ilaca anterosuperior de arriba: hacia el isquion de abajo. Caudal, medial y dorsal. Borde medial de la escpula de arriba, entre el tercio medio e inferior: - Hacia el hombro de arriba: craneal, lateral y ventral. - Hacia el codo de abajo: craneal, medial y ventral.
Pronacin de antebrazo. Flexin dorsal de mueca y desviacin radial. Abduccin de metacarpianos y apertura de la mano.
En esta fase se consigue: Diferenciacin de las cadenas musculares de cada hemicuerpo. Extensin axial.
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Etiologa:
Accidentes. Enfermedades.
Clasificacin:
Tetraplejia: C1 C8. Paraplejia: D1 cola de caballo.
Tipos:
Completa: afectacin motora y sensitiva. Incompleta: mantiene conexin sensitiva.
Clnica:
Parlisis de la funcin motora voluntaria. Espasticidad e hiperreflexia. Abolicin o alteracin de la sensibilidad. Alteracin respiratoria (C4 C5). Alteracin de la funcin refleja o automtica: incontinencia, impotencia sexual, vasodilatacin perifrica (dificultad de retorno venoso trombosis), bradicardia, alteracin de la termorregulacin. Osteoporosis. Osificacin periarticular heterotpica. UPP.
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Fases:
1 fase (periodo agudo o shock medular):
Tiene una duracin de 2-3 semanas. Existe una ausencia completa de la funcin medular (mdula inescitable).
Pronstico:
Nivel lesional. Lesin completa o incompleta: - Tras 24 horas sin recuperacin: completa. - Si existe recuperacin de dos o ms niveles: incompleta. - Si slo existe recuperacin de un nivel: completa, aunque existe algo de contraccin muscular. Existencia o no de preservacin sacra: - Flexin voluntaria del dedo gordo del pie. - Sensibilidad perineal. - Reflejo del esfnter anal. - Reflejo bulbocavernoso. - Reflejo cremastrico.
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1 fase: tratamiento postural. 2 fase: procurar la mxima independencia funcional. 3 fase: mantener lo conseguido e integracin socio-laboral.
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Lesiones dorsales:
Altas (D1 D5):
Se mantiene el dorsal ancho.
Lesiones lumbares:
L1:
Parlisis completa de miembros inferiores y cierto grado de iliopsoas (D12, L1, L2, L3).
L2:
Flexin de cadera e inervacin parcial de aductores (L2, L3, L4).
L3:
Iliopsoas, aductores y cuadriceps parcial (L2, L3, L4).
L4:
Cudriceps total y tibial anterior.
L5:
Glteo medio parcial, flexores de rodilla parcial, extensor comn de los dedos y extensor propio del dedo gordo.
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Lesiones sacras:
S1:
Peroneos laterales, debilidad del glteo mayor, gemelos y soleo.
S2:
Glteo mayor ntegro y flexores plantares.
Tratamiento postural:
Es muy importante realizar cambios posturales de cada 2-3 horas. Se realiza mediante puentes (colocando almohadas para dejar en alto la prominencia sea).
Decbito supino:
Se colocan almohadas bajo los siguientes segmentos corporales. Occipital: mejor almohada con agujero. Regin interescapular. Miembro superior: bajo el brazo y bajo el antebrazo, colocando la mano en posicin funcional (flexin dorsal de mueca y flexin de dedos). - Postura en avin (abduccin de hombro de 90, extensin de codo y antebrazo en pronacin o supinacin). - Postura en candelabro (abduccin de 90 y rotacin externa de hombro y flexin de codo de 90). - Abduccin de 90 y rotacin interna de hombro y flexin de codo de 90.
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Regin lumbar y regin gltea, para liberar el sacro. Miembro inferior (en ligera abduccin): en caras laterales del muslo para evitar la rotacin externa. Cara posterior de la pierna, para liberar el calcneo. Pies en posicin media, colocando un arco o una tabla en la planta de los pies.
Decbito prono:
Cabeza alineada con almohada con agujero o girada hacia un lado. A nivel de los hombros. Miembros superiores: a nivel del antebrazo hasta la mano con un rulo. - Posicin en avin. - Posicin en candelabro. Miembros inferiores: en muslo y pierna, pies por fuera de la cama.
Decbito lateral:
En cabeza, para alinearla. A nivel dorsal, para que sirva de apoyo y evitar que se caiga hacia atrs. Miembros superiores: - Brazo de arriba: a lo largo del cuerpo con una almohada debajo hasta la mano. - Brazo de abajo: podr estar en distintas posiciones de flexin de hombro, con una almohada abarcando el hombro y el brazo, y otra en el antebrazo. Miembros inferiores: - Miembro inferior de abajo: en extensin con una almohada desde el trocnter al muslo, y otra de la pierna al pie. - Miembro inferior de arriba: en ligera flexin con una almohada entre las piernas. Pies en posicin neutra.
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Movilizaciones:
Pasivas, activas asistidas o activas libres, segn las posibilidades de cada paciente, de todas las articulaciones en todo el rango articular. En lesin cervical alta no se deber hacer la flexin de hombro por encima de 100110. En lesin dorsal media no se debe hacer flexin de cadera por encima de 4045. Para disminuir la espasticidad de los miembros superiores se colocan los miembros inferiores en posicin de rana o a horcajadas con las piernas colgando por fuera de la camilla.
Fase de colchoneta:
Objetivos:
Disminuir la espasticidad. Mantener el recorrido articular, flexibilizar la columna.
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1 actividad:
Llevar las piernas hacia el abdomen. Para ello, el fisioterapeuta coloca las manos en la cara anterior de las rodillas y cargar todo el peso del cuerpo sobre las piernas del paciente.
2 actividad:
Realizar circunduccin. Para ello, el paciente coloca las manos en la cara anterior de las tibias y flexiona ligeramente la cadera del paciente. A mayor amplitud de movimiento mayor disminucin del tono. Si la espasticidad es muy grande se puede realizar la actividad primero con una pierna y luego con la otra, alternativamente.
3 actividad:
Realizar flexin e inclinacin de las piernas hacia un lado, volver a la posicin media y estirar las piernas sin que lleguen a tocar el suelo, y realizar la actividad hacia el lado contrario.
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Flexibilizacin de tronco:
Se realiza en sedestacin: Paso de decbito supino a sedestacin: Posicin del paciente: con abduccin de hombro (si no conserva la funcin del trceps la abduccin ser mayor de 90). Posicin del fisioterapeuta: se coloca sentado entre las piernas del paciente o en el lateral. Con una mano estabiliza el brazo colocado en abduccin, y la otra con el 1er dedo separa el pulgar del paciente y con el 2 y 3er dedo sujeta la mueca por la cara dorsal, provocando flexin dorsal. Accin: se pide al paciente que realice flexin y rotacin de cabeza y cuello hacia el lado portante. El fisioterapeuta realiza traccin en diagonal del brazo mvil, para hacer la transferencia del peso hacia ese lado. Si tiene el trceps conservado se le pide que estire el codo para enderezarse, y sino, se favorece la extensin desde la parte posterior del codo y se lleva hacia la lnea media. Las piernas se colocan en abduccin para que estabilice el tronco con hiperlordosis.
1 actividad:
Posicin del paciente: con manos en la nuca. Posicin del fisioterapeuta: a la espalda del paciente, con las manos en la zona dorsolumbar. Accin: inclinar el cuerpo del paciente hacia delante.
2 actividad:
En la misma posicin. Accin: estiramiento de pectorales, tirando de los codos hacia atrs.
Informacin verbal: - Antes de comenzar la accin: explicar direccin y movimiento que se ha de realizar. - Durante la accin: rdenes que se le dan al paciente para que realice correctamente el movimiento (sostn, relaja, empuja, tira,).
Este mtodo se basa en la irradiacin: aumento de la contractilidad de grupos musculares dbiles gracias a la contraccin de grupos musculares fuertes.
Actividades en colchoneta:
Rodar de decbito dorsal a decbito ventral (paso de supino a prono): Pivote principal: cabeza. Posicin del paciente: decbito supino, con los miembros superiores e inferiores a lo largo del cuerpo y cabeza en la lnea media o girada hacia el lado contrario al giro. Posicin de fisioterapeuta: craneal al paciente. Tomas: la mano del lado del giro en la zona externa del mentn, y la otra en la zona temporal del lado contrario. Movimiento a resistir: flexin y rotacin de cabeza hacia el lado del giro. Patrn de movimiento: flexin y rotacin de cabeza, rotacin del tronco superior y uso del miembro superior e inferior contrario al giro para ayudar al movimiento del cuerpo. Tcnica utilizada: contracciones repetidas. Al inicio y al final del movimiento se realiza una contraccin isomtrica, y durante el movimiento contraccin isotnica. Rodar de decbito dorsal a decbito lateral: Pivotes principales: cabeza y cintura plvica. Posicin del paciente: igual que en la actividad anterior.
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Posicin del fisioterapeuta: en el lado contrario al giro, a la altura de la cintura escapular. Tomas: la mano caudal en la EIAS, y la mano craneal en el borde de la mandbula del lado del giro. Movimiento a resistir: - En cabeza: flexin y rotacin hacia el lado del giro. - En pelvis: rotacin del tronco inferior hacia el lado del giro. Patrn de movimiento: flexin y rotacin de cabeza y cuello, rotacin de tronco y rotacin de pelvis. Tcnica utilizada: contracciones repetidas. Al inicio y al final del movimiento se realiza una contraccin isomtrica y durante el movimiento contraccin isotnica. Equilibrio en decbito lateral: Pivotes principales: cintura escapular y plvica. Posicin del paciente: decbito lateral, con el brazo que queda apoyado en la camilla extendido bajo la cabeza. Posicin del fisioterapeuta: detrs del paciente, a la altura de la cintura escapular. Tomas: la mano caudal en la EIPS, y la craneal en la cara anterior del deltoides contralateral (en la clavcula o en el brazo para conseguir una mayor activacin del tronco o del miembro superior, respectivamente). Luego se cambiarn las manos a la EIAS y al borde medial de la escpula contralateral. Movimiento a resistir: antepulsin de hombro con abduccin de escpula, rotacin anterior del tronco superior y rotacin posterior del tronco inferior. Luego, retropulsin de hombro con aduccin de escpula, rotacin posterior del tronco superior y rotacin anterior del tronco inferior.
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Patrn de movimiento: rotacin anterior del tronco superior y rotacin posterior del tronco inferior. Luego, rotacin posterior del tronco superior y rotacin anterior del tronco inferior. Tcnica utilizada: estabilizaciones rtmicas.
Actividades en bipedestacin:
Con todas ellas se va a realizar un trabajo del equilibrio en bipedestacin. Apoyo en taln: Pivotes principales: cabeza y cintura plvica. Posicin del paciente: bipedestacin con los pies alineados. Posicin del fisioterapeuta: frente al paciente. Tomas: una mano en la EIAS, y la otra en la zona occipital contralateral. Movimiento a resistir: extensin y rotacin (hacia la mano situada en la EIAS) de la cabeza, y rotacin anterior del tronco inferior. Patrn de movimiento: extensin y rotacin de la cabeza, y rotacin del tronco inferior. Tcnica utilizada: contracciones isomtricas. Traslados laterales de peso: Pivotes principales: cintura escapular. Posicin del paciente: bipedestacin con los pies alineados. Posicin del fisioterapeuta: frente al paciente. Tomas: una mano en la cara anterior del deltoides, y la otra en el borde medial de la escpula contralateral. Movimiento a resistir: rotacin anterior del tronco superior. Patrn de movimiento: rotacin del tronco superior. Tcnica utilizada: contracciones isomtricas y estabilizaciones rtmicas. Apoyo de antepi: Pivotes principales: cabeza y cintura plvica. Posicin del paciente: bipedestacin con los pies alineados.
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Posicin del fisioterapeuta: frente al paciente. Tomas: una mano en la EIPS, y la otra en el occipital contralateral. Movimiento a resistir: extensin y rotacin (hacia la mano situada en la EIPS) de cabeza, y rotacin posterior del tronco inferior. Patrn de movimiento: extensin y rotacin de cabeza, y rotacin del tronco inferior. Tcnica utilizada: contracciones isomtricas. En las dos primeras actividades se trabaja el equilibrio estable, ya que se ponen en funcionamiento la cadena anterior y posterior. En la tercera actividad se trabaja el equilibrio inestable, ponindose en funcionamiento nicamente la cadena posterior (extensora).
Rotacin de cinturas:
Posicin del paciente: sedestacin, con flexin de hombros de 90 agarrando un baln medicinal. Accin: rotaciones activas de tronco a ambos lados, pasando por la lnea media.
Abdominales:
Posicin del paciente: decbito supino, con flexin de hombros de 90 agarrando un baln medicinal. Accin: trabajo de abdominales elevando la cintura escapular, manteniendo la cabeza en posicin media. Para conseguir irradiacin, oponer resistencia en la frente, realizando as un trabajo isomtrico.
Pulsiones:
Posicin del paciente: sedestacin, con las manos apoyadas en la colchoneta. Accin: levantar el cuerpo del suelo realizando extensin de codo y aduccin de hombro, y desplazarse (adelante, atrs, a un lado,).
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Transferencias (automovilizaciones):
Paso de decbito supino a decbito prono:
Posicin del paciente: sedestacin con las piernas abiertas. Accin: - Cruzar una pierna sobre la otra, realizando as una transferencia de peso. - Dejarse caer a decbito supino. - Separar el brazo portante. Si no se puede separar, al final del movimiento hacer hiperlordosis. - Flexionar y rotar la cabeza y el cuello. - Impulso con flexin y aduccin de hombro. Si el impulso no es suficiente se colocar un peso en la mano.
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Hiperextensin de cabeza, realizando hiperlordosis, para estabilizarse. Trabajar dorso de gato, con flexin y extensin de cabeza, y estabilizaciones rtmicas, desde la cintura plvica, escapular o en diagonal.
Fase de transferencias:
Paso de cama a silla:
Transferencia al borde de la cama mediante pulsiones. Colocar silla paralela a la cama. Frenar la silla. Quitar el reposabrazos ms cercano a la cama. Colocar la mano en el reposabrazos ms alejado, hacer pulsin y pasar a la silla. Bajar las piernas y colocarlas en los reposapies. Colocar reposabrazos. Realizar pulsin y hacer desplazamiento de la pelvis hacia atrs.
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Colocar una mano sobre la cama, y realizar transferencia a la cama mediante pulsin.
En paralelas:
Traccionar con ambos brazos de las paralelas. Realizar pulsin con flexin de codos y de cabeza. Hiperextender la columna cervical y lumbar cuando se est llegando a la vertical.
Con muletas:
Colocarlas a ambos lados, con flexin de codos.
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Realizar pulsin con flexin de cuello. Hiperextender la columna cervical y lumbar cuando se est llegando a la vertical.
Fase de bipedestacin:
La bipedestacin est indicada para mejorar la flexibilizacin, el recorrido articular (en especial de las caderas) y los trastornos circulatorios, adems del bienestar psicolgico que le supone al paciente.
- Deben ser lo ms ligeras posible. - El paciente ha de aprender a colocrselas. - Ensear a vigilar las zonas de compresin de la piel. - Realizar la higiene corporal con ellas puestas. - Aprender a levantarse y caerse con ellas puestas.
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- En 2 tiempos: adelantar la mano contralateral al giro, realizar pulsin y giro de 180, y cambiar las manos de barra. Progresin en la marcha: - Paralelas. - Paralela y muleta. - Barra fija y muleta (por fuera de las paralelas). - Muletas.
Fase de marcha:
Tipos de marcha:
Marcha pendular sin sobrepasar bastones: El paciente ha de ser capaz de mantenerse una fraccin de segundo en el aire. Se utiliza en lesiones de C8 a D7 (conserva el dorsal ancho). Adelantar bastones. Adelantar los miembros inferiores hasta la altura de los bastones mediante una pulsin, con flexin de cabeza y extensin para llevar el cuerpo hacia delante. Marcha pendular sobrepasando bastones: Es la marcha ms utilizada, porque requiere menor coste energtico y es ms rpida. Se utiliza en lesiones de D7 D10 (conserva parcialmente los abdominales y los paravertebrales). Marcha en cuatro puntos: Es la marcha ms estable. Se utiliza en lesiones a partir de D10 (conserva parcialmente el cuadrado lumbar).
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Adelantar un bastn. Adelantar una pierna, elevando la cadera. Adelantar el otro bastn. Adelantar la otra pierna, elevando la cadera. Cuando se utiliza en lesiones de L3 L5 (conserva el cudriceps) se puede
hacer con bitutor corto. Hay que tener cuidado con el recurvatum de rodilla, debido a la ausencia de la musculatura isquiotibial. A partir de S1 (no se conserva la flexin plantar) no se necesita bitutor. Se realiza una marcha sin fase impulso. Marcha en tres tiempos: Adelantar bastones. Adelantar una pierna, elevando la cadera. Adelantar la otra pierna.
Escaleras:
Subida: Se realiza de espaldas a las escaleras. Subir bastones. Realizar pulsin y flexin de cuello para subir los miembros inferiores.
Bajada: Pulsin y flexin de cuello para bajar los miembros inferiores. Bajar bastones.
Cadas:
Cada al suelo: Adelantar los bastones. Soltar un bastn. Apoyo de una mano en el suelo. Soltar el otro bastn. Apoyo de la otra mano.
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Adelantar las manos. Flexionar los codos para bajar el cuerpo hasta el suelo.
Levantarse del suelo: Echar las manos hacia atrs y extender los codos. Elevar la pelvis con flexin de cabeza y tronco. Coger los bastones.
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Se centra en:
Tratamiento de sndromes restrictivos: trastornos que disminuyen la capacidad de expansin pulmonar. Tratamiento de sndromes obstructivos: trastornos que ofrecen resistencia a la entrada del aire en las vas areas. En ambos casos suele haber disnea, por aumento del CO2. La eficacia de la reeducacin respiratoria depende de la constancia con la que se practique.
Objetivos:
Generales:
Mejorar las condiciones respiratorias del individuo. Prevenir el empeoramiento de las alteraciones respiratorias.
Especficos:
Prevenir y corregir las alteraciones del esqueleto y la musculatura. Desobstruir las vas areas utilizando a la par el drenaje respiratorio. Aumentar la expansin torcica. Mejorar la capacidad residual respiratoria. Obtener una mayor elasticidad del parnquima pulmonar. Prevenir o corregir patrones respiratorios anormales. Potenciar la dinmica diafragmtica y costal. Potenciar el alivio y bienestar en pacientes severos.
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Por medio de la reeducacin respiratoria se pretende ayudar al organismo a utilizar eficazmente los mecanismos anatmico-funcionales directamente relacionados con la respiracin.
Indicaciones:
Preventiva:
Patologas en estado de riesgo. Estados de salud carenciales.
Teraputica:
En pacientes clnicos y quirrgicos. - Mejorar el patrn ventilatorio en procesos agudos y crnicos. - Aumentar la movilidad diafragmtica. - Aumentar la resistencia al esfuerzo. - Disminuir la disnea y la ansiedad. EPOC. Bronquiectasias. Enfisema pulmonar. Deformaciones torcicas y de la columna vertebral. Pre y postciruga de pulmn, digestiva y cardiaca. Hernia de hiato.
Contraindicaciones:
Edema pulmonar. Tuberculosis activa. Pacientes cardiacos que presenten inestabilidad.
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Examen fsico:
Observacin:
Respiracin espontnea o asistida. Tipo de respiracin: ritmo, frecuencia (12-16 respiraciones/min en adultos, 18-21 en nios y 28-32 en lactantes). Trabajo respiratorio: normalidad de la funcin muscular. Deformidades torcicas: en quilla, en tonel, Cianosis o no. Estado de la piel: cicatrices, acropaquias,
Palpacin:
Estado del trax: simetra. Adherencia de cicatrices. Verificacin de zonas dolorosas. Frmito vocal: vibracin que produce el aire en las vas areas sobre la parrilla costal.
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Se comprueba colocando la palma de la mano extendida sin apoyar los dedos sobre la parrilla costal, y pidiendo al paciente que diga 33. Se realiza sin ropa, en silencio total y en sedestacin recta si es posible. Es igual en ambos pulmones, excepto en el vrtice del pulmn derecho porque los bronquios estn pegados a la parrilla, por lo que ser de mayor intensidad. Es menor en mujeres y nios. Cuando la intensidad es menor es debido a problemas de rigidez pleural, si es mayor es debido a un aumento de la densidad o por alteraciones de los alveolos. Medir los 3 dimetros del trax: - Superior: por debajo de las axilas y a nivel de la 4 vrtebra. - Epigstrico: en el 9 cartlago costal. - Subcostal: en las costillas flotantes. Se miden en inspiracin, espiracin y en relajacin.
Auscultacin:
Se realiza en un ambiente tranquilo y silencioso, con temperatura agradable. El paciente se coloca, desnudo de cintura para arriba, en sedestacin con el tronco inclinado hacia delante. El bello se ha de rapar o humedecer. Se utiliza un estetoscopio, con la parte de la membrana (diafragma).
Secuencia:
Parte anterior: Justo por debajo de la clavcula a nivel medio (1 y 2). Ms interno, en el siguiente espacio intercostal (3 y 4). Algo ms externo, en el siguiente espacio intercostal (5 y 6). Algo ms externo, en el siguiente espacio intercostal (7 y 8).
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9 12 8 1 4 5 3 6 7 10 11 2
Algo ms externo, dos espacios intercostales por debajo (9 y 10). Muy externo (lateral), donde empiezan las costillas flotantes (11 y 12).
1 2
Parte posterior: ngulo superior interno de la escpula (1 y 2). Mitad del borde medial de la escpula (3 y 4). Medial al ngulo inferior de la escpula (5 y 6). Ms externo, un espacio intercostal por debajo, respectivamente (7, 8, 9 y 10).
5 4
Ruidos normales:
10
Vesicular: sonido suave y liso, que se localiza en todo el parnquima pulmonar y que aparece principalmente en inspiracin.
Bronquial: sonido spero, fuerte y agudo, que se localiza en la trquea y que aparece principalmente en espiracin.
Broncovesicular: sonido spero y fuerte (aunque menos que el bronquial, intermedio), que se localiza en los bronquios y puede aparecer tanto en inspiracin como en espiracin.
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Reeducacin diafragmtica:
Movilizacin: Global:
Paciente: en sedestacin. Fisioterapeuta: en sedestacin al lado del paciente, con una mano en la horquilla esternal dando informacin propioceptiva de inmovilidad, y la otra en la zona abdominal alta dando informacin propioceptiva en la inspiracin y ayudando en la espiracin. Accin: - Espiracin bucal suave. - Inspiracin abombando el abdomen. - Espiracin replegando el abdomen, mientras el fisioterapeuta realiza un movimiento en coma con la mano hacia craneal y dorsal.
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Segmentaria:
Relacin posicin-diafragma: Bipedestacin y sedestacin: se favorece la inspiracin y la espiracin es contra resistencia. Decbito supino: se moviliza la hemicpula anterior y la posterior se potencia. Decbito prono: se moviliza la hemicpula posterior y la anterior se potencia. Decbito lateral: se moviliza el hemidiafragma superior y el inferior se potencia. Trendelenburg: se favorece la espiracin y la inspiracin es contra resistencia. Hemicpula anterior: Paciente: en decbito supino, con los miembros inferiores en semiflexin. Fisioterapeuta: al lado del paciente con las manos colocadas igual que en la movilizacin global. Accin: igual que en la movilizacin global. Hemicpula posterior: Paciente: en decbito prono. Fisioterapeuta: con una mano entre las escpulas y la otra en la zona dorsal baja. Accin: el paciente realiza la misma accin que en la movilizacin global y el fisioterapeuta nicamente da estimulacin propioceptiva. Hemidiafragma: Paciente: en decbito lateral, contralateral al hemidiafragma a tratar, con la mano superior sobre el abdomen o a lo largo del cuerpo. Fisioterapeuta: igual que en la movilizacin global. Accin: igual que en la movilizacin global.
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Potenciacin:
Aplicar resistencia, en la inspiracin, progresivamente: Contenido abdominal: se aplica la misma tcnica que en las movilizaciones. Gravedad: se aplica la misma tcnica que en las movilizaciones. Mano del fisioterapeuta: se aplica la resistencia durante la inspiracin, dejando movilizar el diafragma. Ventajas: - La resistencia es adaptable. - Se puede realizar en cualquier posicin. Saco en el abdomen: de - 1 Kg. Cincha ancha envolviendo el abdomen.
Reeducacin costal:
Est en estrecha relacin con la movilidad torcica.
Movilizacin: Apical:
Paciente: en decbito supino, con los miembros inferiores en semiflexin. Fisioterapeuta: en la cabecera, con las manos en la parte superior de cada hemitrax, por debajo de las clavculas, con los dedos convergiendo hacia el esternn. Accin: - Espiracin bucal suave. - Inspiracin llevando el aire a las manos del fisioterapeuta. - Espiracin asistida hacia medial y caudal. Modifica el dimetro antero-posterior superior del trax.
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Basal antero-posterior:
Paciente: igual que en la anterior. Fisioterapeuta: en la cabecera, con las manos a nivel del apndice xifoides, una sobre la otra. Accin: - Espiracin bucal suave. - Inspiracin llevando el aire hacia las manos del fisioterapeuta. - Espiracin asistida hacia caudal y dorsal. Modifica el dimetro antero-posterior global.
Basal transversal:
Paciente: igual que en la anterior. Fisioterapeuta: en un lateral, con las manos en la parrilla costal, 4 traveses por encima del reborde costal. Accin: - Espiracin bucal suave. - Inspiracin llevando el aire hacia las manos del fisioterapeuta. - Espiracin asistida hacia medial y caudal. Modifica el dimetro transversal.
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Cpula inferior: Paciente: en decbito lateral, dejando libre el lado que se quiere potenciar. Fisioterapeuta: detrs del paciente, con la mano craneal agarrando el miembro superior del paciente y alongando la musculatura, y la mano caudal a nivel de la parrilla costal. Accin: igual que en la anterior.
Musculatura espiratoria:
Transverso: Paciente: en cuadrupedia, con ligera cifosis y los miembros superiores en ligera rotacin interna. Accin: contraccin isomtrica. Abdominales: Superior: Paciente: en decbito supino, con flexin de cadera y rodilla de 90 o con los pies apoyados. Accin: levantar la cabeza y la cintura escapular, con rectificacin de cuello, mantener la contraccin 6 s y relajar. Inferior: Paciente: igual que en la anterior. Accin: gesto de llevar los miembros inferiores hacia el abdomen, mantener la contraccin 6 s y relajar. Oblicuos: Paciente: igual que en la anterior. Accin: llevar la mano a la rodilla contraria, levantando la cabeza y la cintura escapular, mantener la contraccin 6 s y relajar.
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Pg. 140
Posterior derecho:
Est situado en la regin supraespinosa. Se drena en decbito prono, en 45 hacia facial sobre el lado contralateral.
Posterior izquierdo:
Igual que el derecho, pero en este caso se colocan varias almohadas bajo la cabeza para aumentar la distancia hombro-cama unos 30 cm.
Anterior:
Est situado en los 3-4 espacios intercostales, desde el borde esternal a la lnea medio-axilar. Se drena en decbito supino, con una almohada bajo la cabeza y otra bajo la rodilla.
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Lngula:
Se drena en decbito supino, con el cuerpo girado a la derecha, con una almohada hasta la cadera, y con el pie de la cama elevado 15.
Basal anterior:
Est situado en la zona submamaria. Se drena en decbito supino, con las nalgas sobre una almohada, con las rodillas en ligera flexin, y con el pie de la cama elevado aproximadamente 20, 46 cm.
Basal medial:
Se drena en decbito lateral derecho, con una almohada bajo las caderas, y con el pie de la cama elevado 20.
Basal lateral:
Se drena en decbito lateral contralateral, con una almohada bajo las caderas, y con el pie de la cama elevado 20.
Basal posterior:
Se drena en decbito prono, con una almohada bajo las caderas, y con el pie de la cama elevado 20.
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Sacudidas:
Despegan las secreciones. Fisioterapeuta: con las eminencias tenares apoyadas en el paciente. Accin: - Inspiracin profunda. - Espiracin, mientras el fisioterapeuta realiza presiones intermitentes hacia caudal y medial.
Vibraciones:
Dirigen las secreciones a las vas areas altas. Fisioterapeuta: con las palmas de las manos apoyadas en el paciente. Accin: vibracin hacia caudal durante la espiracin.
Percusiones:
Fisioterapeuta: realiza la accin con las manos ahuecadas (clapping), con el borde cubital o con las yemas de los dedos (en lactantes). Accin: sucesin de golpes rtmicos durante la espiracin. No se deben realizar directamente sobre la piel, ni sobre los riones, raquis o esternn. Segn la frecuencia, se puede influir en el tono del paciente, aumentndolo o disminuyndolo.
Tos:
Inspiracin profunda y cierre de la glotis. Puesta en tensin, con contraccin abdominal, y aumento de la presin intratorcica. Apertura de la glotis y expulsin del aire a gran velocidad.
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Accin: se pide al paciente que permanezca con la boca entreabierta para favorecer la apertura de la glotis. Tomar aire a media capacidad y expulsarlo a modo de soplido, prolongado (en secreciones perifricas) o enrgico (en secreciones proximales), sin producir tos.
Protocolo:
Postura de drenaje. Control respiratorio diafragmtico. Ejercicios de expansin torcica (movilizacin costal). Respiracin diafragmtica. TEF. Respiracin diafragmtica. Tras la aplicacin del protocolo se ha de producir la tos. Es fundamental la hidratacin para fluidificar las secreciones.
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Caractersticas:
Ritmo:
Es la pauta de latidos e intervalos. Un pulso regular es el que tiene el mismo tiempo de latido que de intervalo. La frecuencia normal est entre 60-100 latidos/min. Si es mayor de 100 se considera taquicardia, y si es menor de 60 bradicardia.
Volumen:
Es la fuerza de la sangre en cada latido. Se mide realizando una presin al tomar el pulso, si desaparece con una presin moderada se considera pulso dbil, y si se mantiene con una mayor presin se considera pulso fuerte.
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Toma:
Explicar lo que se va a hacer. Posicin cmoda. Elegir la zona. Colocar la yema de 2-3 dedos sobre la zona. Contar pulsaciones durante un minuto. Si se nota alguna anomala se debe tomar en el pex, con la ayuda de un fonendoscopio.
Auscultacin:
El paciente se colocar en sedestacin, con los pies apoyados y con flexin anterior de tronco, o en decbito lateral sobre el lado izquierdo. Se ausculta con la parte de la campana del fonendoscopio.
reas:
Borde esternal lateral izquierdo (BELI): en el 4 espacio intercostal. Se ausculta la vlvula tricspide. pex: en el 5 espacio intercostal, en la lnea media clavicular. Se ausculta la vlvula mitral. Lado derecho de la base: en el 2 espacio intercostal derecho, prximo al esternn. Se ausculta la vlvula artica. Lado izquierdo de la base: en el 2 espacio intercostal izquierdo, prximo al esternn. Se ausculta la vlvula pulmonar.
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Medios:
Transverso profundo. Esfnter externo de la uretra.
Superficiales:
Transverso superficial. Esfnter externo del ano.
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Isquiocavernoso. Bulbocavernoso. Constrictor de la vulva. Desde el punto de vista obsttrico, los msculos son fundamentales, porque
es la ltima barrera que tiene que franquear el beb. Se tienen que trabajar antes y despus del parto. Todos los msculos van de la parte interna del pubis, hacia atrs, terminando en el cccix y las dos ltimas vrtebras sacras, a modo de hamaca. Estn perforados por la uretra, la vagina y el ano.
Funciones:
Continencia urinaria. Continencia anal. Funcin sexual. Funcin obsttrica. Mantenimiento de la esttica pelviana.
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Aparato cardiorrespiratorio: aumenta el consumo de oxgeno, se produce congestin nasal y hemorragias nasales producidas por el aumento de estrgenos, y hay tendencia a la formacin de edemas y venas varicosas.
Aparato digestivo: se producen nuseas y vmitos por aumento de la gonadotropina corinica, caries por aumento del pH cido en la saliva, trastornos de la digestin y ardor de estmago por aumento del tamao del tero que desplaza los intestinos hacia los lados y atrs y el estmago hacia arriba, as como problemas de estreimiento y, por tanto, hemorroides.
Aparato urinario: el tero comprime la vejiga y el detrusor disminuye su eficacia, por lo que produce necesidad de orinar cada 2 horas.
Piel: aumento de la pigmentacin desde el bello pbico al ombligo, estras en el vientre, cloasma (coloracin de los pmulos), aumento de la secrecin de glndulas sudorparas y sebceas.
Sistema seo: hacia el final del embarazo, laxitud articular sacroilaca, sacrococcgea y pbica.
Peso: es normal un aumento entre 9-12 Kg. Hormonas: se produce la gonadotropina corinica que aumenta la produccin de estrgenos y progesterona. Los estrgenos estimulan el aumento del tamao del tero y potencian los conductos de lactancia. La progesterona conserva el embarazo, evitando el aborto, y desarrolla los lobulillos de las mamas.
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Periodo fetal: a partir del 3er mes. Crecimiento y maduracin del feto. A partir del 6 mes el crecimiento y la maduracin del feto es suficiente
como para continuar su desarrollo fuera del tero. El embarazo se contabiliza como 40 semanas, desde el final de la ltima regla. Los rganos perineales son la placenta, el lquido amnitico y el cordn umbilical, que sirven para realizar el intercambio de alimento y oxgeno, como proteccin y para permitir la movilidad del feto.
Pruebas:
Ecografa:
Se realizan un mnimo de tres, a lo largo del embarazo: La primera se realiza a las 8 semanas. Se detecta si ha habido una buena anidacin del embrin y se realiza una biometra fetal (medir la longitud del feto) con la que se determina la fecha del trmino del embarazo. La segunda se realiza a las 18-20 semanas. Se ve la morfologa, se realiza la biometra fetal y se ve la ubicacin de la placenta. La tercera se realiza en el ltimo mes. Confirma que no existen anomalas morfolgicas, se realiza una biometra fetal para confirmar la fecha aproximada del parto.
Anlisis de sangre:
El objetivo es verificar la frmula sangunea, el Rh y el grupo sanguneo. Detecta posibles enfermedades de transmisin sexual.
Puncin amnitica:
Se realiza en mayores de 35 aos o con antecedentes familiares de alteraciones cromosmicas, a las 18-20 semanas. Tiene un 1% de riesgo de aborto. Detecta alteraciones cromosmicas.
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Radiopelvimetra:
Radiografa estndar con cortes de la pelvis para medir el tamao de sta, con el objetivo de ver si se puede llevar a cabo un parto vaginal. Se realiza en mujeres de menos de 1,50 m de estatura, cuando el beb viene de nalgas o es demasiado grande, y en antecedentes familiares de parto distcico.
Fisioterapia prenatal:
Se llevan a cabo cursos de preparacin al parto, que comienzan a las 32 semanas (7 mes de gestacin). Su duracin es de 8-10 sesiones, 1 sesin/semana de 1 hora y media. Se dividen en 2 grupos: Principiantes: de la 1 a la 4 clase. - Preparacin preparto: clases tericas y prcticas. - Relajacin simple. Veteranas: de la 5 clase en adelante. - Preparacin preparto. - Relajacin-disociacin. - Pujos expulsivos.
Cambios del centro de gravedad y compensaciones que se producen. Flexibilidad de la cintura lumboplvica.
Objetivos:
Reforzamiento de la musculatura abdominal, perineal, pectoral y periescapular. Mejora de la circulacin de los miembros inferiores. Trabajo y concienciacin de la retroversin plvica como correccin de la hiperlordosis lumbar. Higiene postural en las AVD. Flexibilizacin de la cintura lumboplvica (abductores, suelo plvico y desbloqueo de la columna lumbar).
Durante el embarazo:
Acta como faja de contencin. Compensa la hiperlordosis. Favorece la fase de encajamiento del feto. Profilaxis del posparto.
Precauciones:
Aparicin de contracciones tras el ejercicio. Distasis del recto.
Contraindicaciones:
Realizacin de ejercicios abdominales durante el 1er trimestre. Realizacin de los ejercicios durante el 9 mes.
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Durante la dilatacin:
Papel que realiza junto con el diafragma. Cuando se relaja el diafragma se contraen los abdominales.
Respiracin:
Tipos:
Superficial: torcica. Se puede aumentar o disminuir el ritmo en funcin de la intensidad de la contraccin. - Por nariz: es la menos usada, se utiliza en partos muy largos. Se inspira por la nariz de forma rpida y superficial y se espira por la boca o por la nariz, en una relacin 1:1. - Por boca: ms utilizada. Jadeante. Relacin 1:1. Soplante: - Normal: inspiracin profunda por la nariz y espiracin por la boca en 4 tiempos. Relacin 1:4. - Lenta: inspiracin profunda por la nariz y espiracin en 8 tiempos. Relacin 1:8.
Utilizacin:
Comienzo del parto (contracciones suaves): no se necesita una respiracin concreta. Ambiente tranquilo y respiraciones completas. Dilatacin (contracciones ms intensas, molestas): respiracin soplante normal.
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Final de la dilatacin (contracciones intensas ms frecuentes y con tiempos entre contracciones ms cortos, de 3-5 min): respiracin superficial por boca.
Expulsivo (contracciones muy intensas): respiracin superficial por boca y soplante lenta. En el momento de la expulsin realiza la tcnica de bloqueo: inspiracin profunda por la boca, contencin de la respiracin y contraccin fuerte de la musculatura abdominal. Las fuerzas que actan durante los pujos son la contraccin de la matriz, la presin desde arriba del diafragma sobre el tero y la contraccin abdominal. Tras el parto se realiza una respiracin superficial por boca ms lenta.
Relajacin:
Es uno de los pilares bsicos en los que se asienta la preparacin de la embarazada, adems de la respiracin y los ejercicios.
Objetivos:
Crear un clima de serenidad durante la dilatacin. Dejar al tero realizar el trabajo de las contracciones sin interferencias. Llegar al expulsivo ms descansada. Integracin de su nuevo esquema corporal.
Relajacin-disociacin: Se realiza a partir de la 4 clase. Posicin de la embarazada: sedestacin al borde de la silla con los antebrazos apoyados sobre los muslos y los miembros inferiores en abduccin. Consiste en solicitar contracciones aisladas mientras el resto del cuerpo est en relajacin.
Fisioterapia posparto:
Objetivos:
Asesoramiento de ejercicios fsicos necesarios para una buena recuperacin.
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Dar consejos de higiene postural. Dar conciencia y adiestramiento de la importancia del suelo plvico.
Valoracin:
Existencia de distasis del recto inferior. Existencia de distasis pbica. Existencia de alteraciones sacroilacas. Estado de la musculatura abdominal. Estado de la musculatura dorsolumbar. Existencia de incontinencia urinaria.
Ejercicios:
Puerperio inmediato:
Realizacin de muchos ejercicios circulatorios para evitar los riesgos tromboflebticos. Evitar el reposo total. Pasar periodos de tiempo en decbito prono con una almohada bajo el abdomen o en cuadrupedia, para favorecer la involucin del tero. Ejercicios de recuperacin del suelo plvico. No realizar ejercicios abdominales.
Puerperio tardo:
A partir de la 6 semana. Potenciacin abdominal, pectoral y periescapular. A veces se utiliza electroestimulacin, sobretodo tras cesrea. Si existe distasis del recto, en principio no se permiten los ejercicios abdominales, y ms adelante se utilizar una faja para su realizacin. Si existe distasis pbica se utiliza una faja para aproximar el pubis, y se utilizan tcnicas de osteopata, cinesiterapia y electroestimulacin.
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Posicin de sastre:
Posicin sentada, con la espalda recta y las piernas flexionadas. Plantas de los pies juntas, atrayendo los talones hacia el cuerpo tanto como sea posible y cmodo. Las manos descansan sobre los pies.
Posicin cuadrupdica:
Posicin a cuatro patas. Rodillas y manos apoyadas en el suelo. Espalda recta y cabeza erguida.
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Ejercicios plvico-perineales:
Objetivos: persiguen mejorar la funcionalidad de la musculatura perineal y de la cara interna del muslo, as como de las articulaciones de la pelvis, logrando el desbloqueo de la misma.
Posiciones bsicas:
Posicin de sastre. Posicin cuadrupdica. Posicin en decbito supino.
Balanceo corporal:
Posicin inicial: la de sastre. Balancear el cuerpo hacia un lado y hacia otro. Respiracin libre.
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Rectificacin de columna:
Posicin inicial: la de sastre. Inspirar, irguiendo la cabeza, tensando la espalda y estirando las dos manos enlazadas hacia atrs. Contar hasta cinco. Espirar lentamente, volviendo a la posicin de inicio.
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Elevacin de la pelvis:
Posicin inicial: decbito supino. Inspirar, levantando la espalda del suelo, junto con las nalgas. Para ello apoyarse en las manos y pies. Espirar, volviendo lentamente a la posicin inicial.
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Abrir y cerrar las piernas un par de veces. Juntar las piernas, flexionarlas, y volver a la posicin inicial.
Ejercicios circulatorios:
Objetivos: intentar mejorar la circulacin, especialmente de las extremidades inferiores, evitando el xtasis sanguneo y mejorando el trofismo de los tejidos. Posicin bsica: posicin en decbito supino.
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Ejercicios abdominales:
Objetivos: pretenden, mediante la provocacin de la contraccin de los diversos grupos musculares del abdomen (transversos, rectos y oblicuos), fortalecer la pared abdominal mejorando su papel de cincha de contencin durante el embarazo y preparndola para que acte como prensa en el momento del parto. Estn contraindicados durante el 1er trimestre.
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Este ejercicio puede tambin hacerse partiendo de otras posiciones iniciales: posicin de sastre y posicin cuadrupdica.
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Giro de hombros: Posicin inicial: sentada sastre, o en una silla. Se apoyan las puntas de los dedos en los hombros. Rotacin de los hombros hacia atrs, efectuando con los codos un movimiento circular. Respiracin libre.
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Rotacin de cabeza (II): Posicin inicial: sentada tipo sastre. Colocar la mano izquierda sobre la cabeza, manteniendo extendido el brazo derecho a lo largo del cuerpo. Giro de la cabeza, mirando hacia el lado del brazo extendido. Idnticas maniobras, colocando alternativamente la mano derecha sobre la cabeza, y girando la cabeza hacia la izquierda. Respiracin libre.
Puerperio:
Ejercicios en clnica:
Existen ejercicios especficos, programados para cada uno de los habituales cuatro das de estancia en la clnica.
Primer da:
Se efectuarn sucesivamente los siguientes ejercicios: 1: Posicin: decbito supino, en extensin. Tumbada de espaldas en el suelo, con las piernas y brazos abiertos y extendidos. Relajada. Efectuar cinco respiraciones abdominales, cinco torcicas y cinco combinadas. Elevar moderadamente las piernas, apoyando los pies sobre una almohada y efectuar ejercicios circulatorios, de flexin y extensin plantar y de circunduccin (crculos en ambas direcciones). Cada uno de estos movimientos debe hacerse 15 veces.
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2: Posicin: decbito supino, en flexin. Rodillas dobladas hasta apoyar las plantas de los pies en el suelo. Inspirar, mientras se acercan los talones a las nalgas y se desplazan los brazos hacia atrs, sin levantarlos de la cama, hasta que las palmas de las manos se toquen por encima de la cabeza. Espirar, llevando otra vez los brazos a ambos lados del cuerpo. Realizar este ejercicio cinco veces. A continuacin: Inspirar, arqueando la zona lumbar, de forma que el cuerpo se apoye fundamentalmente en los hombros y en la parte alta de la espalda. Los brazos deben estar extendidos al mximo. Para poder decir que la posicin es correcta, las piernas, la espalda y los brazos deben formar una disposicin triangular. Espirar, volviendo a la posicin inicial, contrayendo el abdomen y apoyando fuertemente la regin lumbar contra la cama. Este ejercicio se realizar otras cinco veces. 3: Posicin idntica a la primera: en decbito supino, con los brazos y piernas extendidas. Separar los brazos del cuerpo, y efectuar: Cinco respiraciones abdominales. Cinco respiraciones torcicas. Cinco respiraciones combinadas.
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Segundo da:
Adems de los ejercicios efectuados el primer da se aadirn los siguientes: 1: Posicin: decbito supino en flexin. Colocar una almohada entre las dos rodillas flexionadas. Apretar fuertemente las mismas contra ella, durante unos cinco segundos. Repetir el ejercicio diez veces. A la vez que se aprietan fuertemente los talones contra el suelo, contraer hacia dentro el ano, la vagina y los glteos, durante cinco segundos. Repetir el ejercicio diez veces. 2: La misma posicin: decbito supino en flexin. Inspirar en posicin inicial. Espirar, elevando la cabeza a la vez que se flexionan las rodillas sobre el abdomen ayudndose con las manos sobre las mismas. Repetir el ejercicio diez veces.
Tercer da:
A los ejercicios practicados los dos das anteriores se aadirn: 1: Posicin: decbito supino con los piernas flexionadas. Inspirar en posicin inicial. Espirar, con los brazos extendidos, colocando juntas las palmas entre los muslos. Levantar la cabeza de modo que el mentn casi llegue a tocar el pecho. Hacer este ejercicio cinco veces.
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2: Misma posicin. Respiracin libre. Elevar los pies y colocarlos como si estuvieran apoyados sobre unos pedales. Flexin de una pierna, sincronizada con la extensin de la otra como si se estuviera pedaleando, al tiempo que ambas piernas hacen el clsico movimiento de rotacin del pie del ciclista. Realizar cinco veces este ejercicio.
3: Misma posicin. Respiracin libre. Los mismos movimientos que en el ejercicio anterior pero efectuando el pedaleo hacia atrs. Repetir el ejercicio cinco veces.
Cuarto da:
Todos los ejercicios de los das anteriores ms los siguientes: 1: Posicin: decbito supino con las piernas flexionadas. Inspirar en la posicin inicial. Espirar, mientras se eleva la cabeza, se despega la espalda del suelo, y se intenta elevar el tronco, con los brazos extendidos y contrayendo el abdomen y las nalgas. Repetir el ejercicio cinco veces.
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2: Posicin: idntica. Inspirar en la posicin inicial. Espirar, inclinando las piernas flexionadas hacia un lado y otro, mientras la espalda permanece pegada a la cama. Repetir el ejercicio unas cinco veces. 3: Posicin inicial: decbito supino con piernas flexionadas y manos en la nuca. Inspirar en la posicin inicial. Espirar mirando hacia la derecha, levantando el codo izquierdo y acercando al mismo la rodilla derecha. Inspirar, y volver a la posicin de descanso. Espirar mirando a la izquierda, y acercando el codo derecho a la rodilla izquierda. Repetir cinco veces el ejercicio, de cada lado.
Ejercicios en el domicilio:
Del 5 al 15 da. Cada da se efectuarn todos los ejercicios descritos para los das 2, 3 y 4 aadiendo los siguientes:
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Ejercicios sentada:
Posicin inicial: sentada y con las piernas extendidas. Con los brazos extendidos, se inclina el cuerpo hacia delante, hasta lograr alcanzar los tobillos con las manos. Las piernas se mantienen juntas. Flexionar ligeramente la cabeza hacia delante. Mantenerse en esta posicin el tiempo de efectuar seis respiraciones completas. Sentada en posicin de sastre y con los brazos levantados y las manos juntas. Espalda recta. Desplazamiento alternativo del cuerpo hacia un lado y otro, con los brazos en la posicin inicial. Este ltimo ejercicio se repite diez veces.
Ejercicios a gatas:
Inspirar y levantar la cabeza. Espirar, arqueando la columna y escondiendo la cabeza entre los brazos. Repetir este ejercicio cinco veces.
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1:
Posicin inicial: decbito supino, piernas estiradas, y juntas. Inspirar, levantando las piernas rectas y abriendo los brazos. Efectuar varios movimientos de tijera horizontales alternando las piernas. Espirar, descendiendo lentamente las piernas estiradas a la posicin inicial. Repetir el ejercicio unas diez veces.
2:
Posicin inicial: decbito supino, piernas flexionadas. Inspirar, levantando las piernas a la vertical. Separarlas al mximo. Espirar, descendiendo las piernas y cerrndolas, sin llegar a tocar el suelo. Inspirar nuevamente, elevando y abriendo las piernas. Espirar, regresando a la posicin inicial. Repetir el ejercicio diez veces.
3:
Posicin inicial: ortosttica (de pie) apoyada sobre una barra de gimnasio o una mesa.
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Adoptar la posicin de puntillas. Agacharse en cuclillas, sentndose sobre los talones. Echar el tronco hacia atrs, con la espalda bien recta, y a continuacin levantar el tronco hasta llegar a la posicin inicial. Repetir el ejercicio hasta cinco veces.
4:
Posicin inicial: de pie, con las piernas abiertas y una de ellas ligeramente flexionada. Doblar la cintura y dejar caer los brazos extendidos de manera que las puntas de los dedos de ambas manos estn a la altura de los tobillos. Balancear los brazos de modo que las manos se junten por delante de la cabeza. Repetir diez veces.
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5:
Posicin inicial: de pie con las piernas abiertas y el cuerpo inclinado hacia delante. Inspirar en la posicin inicial. Espirar mientras se intenta coger el pie izquierdo con la mano derecha. Inspirar y elevar el cuerpo. Espirar y repetir el ejercicio con el brazo y el otro pie. Repetirlo cinco veces.
Parto:
Resumen de las respiraciones:
Tomamos el aire, en un tiempo, por nariz y expulsamos, soplando, en cuatro tiempos. Al comienzo del parto, cuando la contraccin nos demanda la necesidad de hacer algo.
Tomamos y expulsamos el aire por la boca en un tiempo. En el periodo de dilatacin cuando las contracturas son con dolor. Mayor dolor, ritmo ms acelerado.
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Tomamos el aire en un tiempo, por la nariz y expulsamos, en siete a diez tiempos, por la boca, soplando. Despus de la dilatacin, en el expulsivo, antes de los pujos.
Pasar directamente de la inspiracin a la espiracin que son de la misma intensidad (media). Tranquilamente. En la epidural. En lugar de otras respiraciones.
Inspiramos profundamente y espiramos, vaciando todo el aire. Al comienzo y final de todas las contracciones, en el periodo de dilatacin. Al final de las contracciones en el periodo de expulsin.
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