Manuale Triage1

Dipartimento Emergenza/Urgenza
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Dipartimento Lmergenza Urgenza

Manuale Di lormazione

Direttore del Corso :

Maria Cristina Berti
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Diartivevto vergeva,|rgeva .ievaa | ai otogva, .rea ôra

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Indice:

Introduzione - pag. 1
Sistemi e modalita del 1riage inermieristico - pag. 2
Il processo di 1riage - pag. 6
Parametri itali - pag. 1
Codici colore - pag. 18
Scheda 1riage - pag. 23
1riage come processo di cambiamento - pag. 26
La alutazione dellèicacia del processo di 1riage - pag. 29
1riage: comunicazione e relazione - pag. 31
La legittimita del 1riage inermieristico - pag. 48
Proili di responsabilita - pag. 49
La ormazione, la responsabilita e la deontologia nellèsercizio
proessionale - pag. 50
La ormazione speciica - pag. 59
Nuoi modelli organizzatii - pag. 60

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IN1RODUZIONL

La necessita di attiare nelle strutture di Pronto Soccorso la unzione di triage ,dal rancese
`trier` che signiica scegliere, alutare,, selezionando cioe gli utenti che aluiscono ed
attribuendo una priorita dàccesso a quelli in condizione di maggiore urgenza, origina dal
crescente lusso di utenti che si riolgono a dette strutture.
Il termine triage ha radici proonde, inatti si pensi che le sue origini risalgono al XVIII sec., le
prime tecniche di triage engono utilizzate nei campi di battaglia nellèta napoleonica ,a tale
proposito ricordiamo il barone - chirurgo rancese Jean Dominique Larry che organizzo i
primi soccorsi utilizzando criteri di priorita riguardo alle erite e ai diersi interenti sanitari
necessari,.
In epoca piu recente ritroiamo il 1riage ad esempio nella guerra di Corea e Vietnam con
caratteristiche piu eolute e perezionate, per giungere poi nellùltimo decennio in cui i e
stato un considereole e costante perezionamento del triage sia intra che extra-ospedaliero.
Lìntroduzione nelle strutture di PS della igura dellìnermiere triagista`, debitamente
ormato, non e sicuramente la soluzione al problema del soraollamento, ma puo contribuire
in maniera determinante a mantenere lèicienza di tali serizi, purch eseguito seguendo
determinati criteri che edremo qui di seguito.
Le cause che portano ai soraollamenti delle strutture di Pronto Soccorso sono arie, tra le
principali ricordiamo:
Le diicolta di integrazione operatia con il Dipartimento di Cure Primarie, seppure in
un contesto di cambiamento erso una maggiore continuita ospedale-territorio,
lunghe liste di attesa legate ai serizi specialistici eludibile attraerso il passaggio dal
Pronto Soccorso
inio di prestazioni improprie da parte dei medici curanti e guardie mediche
làssistenza sanitaria issuta dal cittadino come legata alla diagnostica e quindi al
Pronto Soccorso come luogo oe questa risorsa e disponibile.

Gli obiettii di un accurato sistema di triage si possono quindi cosi riassumere:
J) mantenere l'efficienza complessiva della struttura di P.S.
2) ridurre al minimo possibile il ritardo nell'intervento sul paziente urgente.

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SIS1LMI L MODALI1A' DLL 1RIAGL
INILRMILRIS1ICO

Nel sistema sanitario moderno il 1riage rappresenta uno strumento essenziale nei serizi di
emergenza,quindi la metodica di esecuzione dee essere:
di acile applicazione
di acile comprensione
uniormita di esecuzione

In campo pratico si basa su due elementi ondamentali:
- scheda di accettazione ,engono annotati i dati anagraici dellùtente, i sintomi
rieriti, le terapie in corso, eentuali allergie note, parametri itali ed eentuali mezzi di
soccorso interenuti,

- protocolli d'intervento ,prestazioni che si deono eettuare in base alle patologie
presentate, es.:protocollo ASA,.
Per siluppare un adeguato sistema di triage bisogna tenere conto, oltre che di determinati
criteri, anche di alcune ariabili:
numero di utenti isitati quotidianamente
personale medico, inermieristico e ausiliario impiegato nel serizio
aree di cura dedicate ,amb. medico, chirurgico, C.O.B., C.O.B.I., ecc.,
presenza o assenza di altre strutture di rierimento ,amb specialistici, ecc.,
disposizione degli ambienti.
Nella realta disomogenea dei Pronto Soccorsi italiani sono presenti dierse modalita di are
triage:
A) 1riage non infermieristico ~ attuato da personale amministratio o ausiliario
,centralinisti, ota, ecc., senza che i sia la consapeolezza di questa unzione. Lsso e basato
sulla raccolta dei dati anagraici dellùtente e sul sintomo principale rierito. I limiti di tale
sistema sono:
alutazione non proessionale del paziente
documentazione solo amministratia
impossibilita di alutazione del sistema

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B) 1riage infermieristico che si suddiide in:
1riage infermieristico con personale non dedicato, in altre situazioni il triage iene
gestito in modo non continuatio da personale inermieristico, quindi non e basato
sulla proessionalita e sullèsperienza ma spesso applica una modalita di accesso
inluenzata dallo stato emotio dellùtente e dalla modalita di arrio ,ambulanza, ecc,. I
limiti di tale tipo di sistema sono:
o alutazione arbitraria del processo
o procedure inormali
o assenza di documentazione
1riage infermieristico con personale dedicato.

C) 1riage di bancone (spot check) ~ solto da personale inermieristico il cui limite sta
nella carenza di spazi a disposizione del triagista e quindi nella impossibilita di rileare
parametri itali e di eseguire accertamenti utili per una alutazione completa del paziente,
spesso tali operazioni engono in parte sostituite dai riliei ispettii.

D) 1riage globale ~ solto da personale inermieristico debitamente ormato, abituato ad
operare secondo protocolli propri di quella struttura, presente costantemente nella zona di
arrio dei pazienti.
I antaggi di un tale tipo di triage sono:
alutazione proessionale del paziente
procedure ormalizzate
utilizzo di documentazione
possibilita di alutazione del sistema
possibilita di monitoraggio ,rialutazione,.

La ase iniziale del triage si solge in maniera rapida, nellàrco di pochi minuti, si basa sulla
raccolta dellànamnesi inermieristica, strutturata come unìnterista che partendo da un
sintomo o da un problema percorra rapidamente mediante domande appropriate un iter al ine
di escludere le patologie piu urgenti, rimandando ad un successio approondimento quelle
meno urgenti.

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Questa prima parte che possiamo per comodita deinire come triage di bancone, se le
condizioni del paziente e la situazione logistica lo permettono, a completata con la
rileazione dei parametri itali e lèsame generale del paziente.
Durante il processo di triage e necessario anche stabilire se il paziente puo attendere seduto, se
dee essere barellato, monitorato e làmbulatorio appropriato in cui iniarlo.
Làttribuzione del codice di graita o priorita dee essere la conclusione di questo iter, e non
come spesso capita il primo passo.
Il processo di triage e un percorso dinamico, soggetto spesso a reisioni, in quanto possono
maniestarsi problematiche inizialmente inesistenti o ininluenti che anno poi a peggiorare e
quindi ad aggraare il quadro iniziale ,rialutazione,.
Uno dei grandi problemi del 1riage e la sottostima e a olte la sorastima, essi possono essere
in gran parte superati dallèsperienza e dalla cultura di ogni singolo proessionista associati a
una reisione e discussione periodica dei casi e dei protocolli operatii.

Qualunque sia la modalita di categorizzazione scelta ,codice colore, ecc.,, e necessario adottare
un sistema di registrazione inormatizzato o cartaceo, su cui il triagista riporti i dati anagraici
dellùtente, sintomi o problemi riscontrati durante il processo di triage, eentuali parametri
itali e il codice di graita attribuito.
L' importante sottolineare la funzione dell'INILRMILRL 1RIAGIS1A, in quanto
colui che scandisce i tempi del Pronto Soccorso, rivestendo quindi un ruolo strategico.

IL PROCLSSO DI 1RIAGL
La alutazione di triage e alla base del processo di nursing e del processo decisionale, guida la
decisione di triage e puo inluenzare i risultati dellàssistenza. Questo processo e un insieme di
attiita inermieristiche complesse ed articolate che ha come ine quello di attribuire un codice
di graita a tutti i pazienti che accedono al pronto soccorso indiiduando in modo rapido chi
ha alterazioni dello stato di salute tali da metterne in pericolo la ita stessa.
Si capisce quindi perch se gli interenti sono basati su dati inaccurati o incompleti, i possono
essere rischi per il paziente.

Gli obiettii della alutazione di triage sono quindi:
identificare le condizioni potenzialmente pericolose per la vita
attribuire ad ogni paziente un codice di gravit

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Il processo si compone di aspetti di metodo scientiico, ragionamento diagnostico e rilessione
critica cosi come di stile personale ed esperienza pratica.
Lìnermiere di triage non dee are diagnosi, terapia, n tanto meno dee ricoerare il
paziente, dee inece identiicarne il problema principale e alutarne le condizioni cliniche.
Per are cio, e necessario che questa alutazione sia eseguita nel minor tempo possibile
alutando se ci siano condizioni che richiedono un interento immediato.

Il processo di triage inizia con:

J. VALU1AZIONL SULLA POR1A

Per are questo tipo di alutazione ci si aale degli indicatori di priorita che sono:
A) airway = perviet delle vie aeree
B) breathing = respiro
C) circulation = circolo
D) disability = deficit neurologici

Questa scala e usata sin dalla alutazione sulla porta ed utilizzata durante tutto il processo di
triage. Una compromissione di uno di questi indicatori ci puo portare ad interrompere la
alutazione per mettere in atto degli interenti immediati.

Cosa ci interessa osserare di un paziente durante la alutazione sulla porta

L'aspetto generale del paziente: e claudicante Appare addolorato Sembra conuso L
neroso Come e il colorito della pelle

Perviet delle vie aeree: i sono segni di ostruzione delle ie aeree Si sentono rantoli o sibili
respiratori Vi e tosse

Respiro: osserare i moimenti del torace per capire se sono utilizzati i muscoli accessori della
respirazione, edere se i e tachi o bradipnea, osserare se il respiro e supericiale o proondo.
Circolo: osserare il colorito cutaneo, lèentuale pallore o cianosi o la sudorazione che
potrebbe essere presente, edere se i sono sanguinamenti.

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Deficit neurologici: osserare lo stato di coscienza del paziente, la capacita di relazione con i
parenti, ecc.

2. LA RACCOL1A DA1I

Una olta terminata la ase della alutazione sulla porta, lìnermiere inizia la raccolta dei dati
che consta di due tipi di alutazione:

a. VALU1AZIONL SOGGL11IVA, eettuata con lo strumento dellìnterista
b. VALU1AZIONL OGGL11IVA che si compone di dati misurati ,es. parametri
itali, e di dati ricercati ,es. esame localizzato,

a. VALU1AZIONL SOGGL1IVA
Lìnermiere triagista interroga il paziente, gli eentuali amiliari, accompagnatori o il personale
di pronto soccorso extraospedaliero al ine di determinare:
il sintomo principale
lèento presente
il dolore
i sintomi associati
la storia medico - chirurgica associata

Sintomo principale
L il problema di salute dominante che ha indotto il paziente a recarsi presso il pronto
soccorso.
Alcune domande utili per iniziare lìnterista possono essere:
Per quale ragione ha bisogno del pronto soccorso
Cosa e successo
Cosa si sente

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Litare possibilmente domande con perche`, in quanto sono acilmente interpretate in
orma accusatoria e potrebbero mettere sulla diensia il paziente impedendoci una corretta
interista.
Cercate sempre di riolgeri al paziente perch il modo col quale risponde alle ostre
domande spesso dice molto di piu del contenuto delle parole.
Il problema di salute predominante puo essere immediatamente rileato dallìnermiere ,come
nel caso di una sanguinante, o acilmente descritto dal paziente ,es. dolore addominale, trauma
del ginocchio,, questo e ondamentale in quanto ci consente di mirare lìnterista o la
successia alutazione oggettia ad uno speciico ambito corporale.
Comunque il triagista dee sempre tenere la mente aperta a inormazioni che potrebbero
sembrare di scarsa rileanza ma che possono assumere importanza in seguito. Dee, durante la
alutazione, comportarsi come un inestigatore.

Lvento presente
Il sintomo principale e la molla che a scattare la alutazione del problema di maggiore
rileanza del paziente. Le inormazioni soggettie deono comprendere un minimo standard:
ora di insorgenza del,dei sintomi
area interessata dal problema
descrizione del problema
meccanismo del trauma
progressione della sintomatologia dallìnsorgenza allàrrio in pronto soccorso
eentuali terapie eettuate e relatia risposta

Il dolore
Il dolore e di solito la ragione piu comune per cui ci si riolge al pronto soccorso ed e compito
dellìnermiere di triage inseguire ed indagare il sintomo dolore in ogni sua orma e
localizzazione.
A tal proposito puo essere utile aalerci della scala mnemonica PQRS1 che permette una
alutazione eloce del dolore:
Concetto chiae: durante questa ase di alutazione non bisogna mai
considerare che sia sempre il problema piu eidente quello principale. L stato
lìncidente a causare le condizioni presenti o il contrario`, e compito del
triagista scoprirlo ,es. la erita ha causato la sincope o iceersa,.

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P: provocato/alleviato.
Cosa ha scatenato il dolore
Cosa lo a migliorare o peggiorare
Cosa staa acendo quando e iniziato
Q: qualit.
Che tipo di dolore e

R: irradiazioni/sintomi associati.
Mi indica la zona del dolore
Si estende da qualche altra parte oltre a quella che mi indica

S: gravit/sintomi associati.
Quanto e grae il dolore ,nessuno, tollerabile, moderato, insopportabile,
Ci sono altri sintomi
In una ipotetica scala da 1 a 10, quanto e il suo dolore

1: tempo.
Quando e incominciato il dolore
L continuo o intermittente

Il rileamento del dolore e una parte importante della nostra alutazione, ma bisogna tener
conto che e una cosa molto soggettia, che si dierenzia nelle arie asce di eta e anche tra
pazienti sani sino a quel momento e pazienti gia soerenti per altre patologie ,es. pazienti con
un alterato stato di coscienza,.
L importante comunque ar capire ai pazienti che ci stiamo interessando a loro in modo da
ottenere la completa collaborazione.

Un aiuto alla alutazione del dolore si puo ottenere dallùtilizzo dello schema qui sotto.

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Durata in ore
36 1livello 1livello 1livello
Entit 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sintomi associati
Dopo la raccolta dei dati riguardanti il problema principale, il triagista dee indagare sulla
presenza di altri sintomi che possono essere correlati alle condizioni del paziente, anche quelli
che il paziente tende a sottoalutare ma che possono essere ondamentali nella decisione di
triage.

Storia
La raccolta delle inormazioni sulla storia medica passata del paziente e ondamentale, ci
permette inatti di aere un quadro piu completo del paziente e di conseguenza ci puo aiutare
nel determinare il codice colore da assegnare.
Anche in questo caso ci si puo aalere di una scala mnemonica: 1LS1A.

1 tetano: data dellùltima accinazione
L eventi: eenti che hanno causato la malattia o il trauma
S storia: storia medica e chirurgica passata
1 terapie: armaci assunti e da quando
A allergie: allergie a armaci, alimenti o sostanze con eentuali reazioni maniestatesi.

Ulteriori inormazioni da raccogliere possono essere quelle che riguardano la sera delle
abitudini di ita come il umo, làssunzione smodata di alcolici e il laoro solto. Chiaramente
anche in questo caso usando il tatto douto bisogna ar capire al paziente che le eentuali
inormazioni al riguardo potrebbero aere importanza per il percorso terapeutico.
Concetto chiae: le ondamenta del presente sono spesso nel passato. Il
problema del paziente puo aere radici lontane, le terapie assunte, la storia
medica,chirurgica, le graidanze, molte olte inluiscono sulla decisione di
triage.

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b. VALU1AZIONL OGGL11IVA
La alutazione oggettia si compone dellèsame isico e della documentazione. Consiste di dati
osserati ,come si presenta il paziente,, dati misurati ,parametri itali, e dati ricercati ,esame
localizzato,.
La rileazione di questi dati dee tenere conto di alcuni principi generali:
Cercate sempre, nel rispetto della priacy, di isualizzare la zona interessata dal
problema principale. Se non cerchi o non sai cosa cercare non troerai niente, se
cerchi, inece, qualcosa troerai.
In caso di dubbi ate rierimento al paziente ,es. una pressione che non rientra nei
nostri range,.
Iniziate sempre dalle manore e domande meno inasie per poi procedere in
crescendo.
In caso di dubbi cercate làiuto dei colleghi o del medico.
Partite sempre dalla zona interessata e poi alutate il resto.

Lsame fisico mirato.
Per attuare questo passaggio ci si puo aiutare con una scala alabetica:

A. vie aeree
B. respiro
C. circolo
D. deficit neurologico
L. esposizione
I. febbre
G. parametri vitali

Una alutazione iniziale si puo eseguire attraerso la palpazione del polso radiale che ci
ornisce inormazioni sulla pressione arteriosa e requenza cardiaca, si possono anche alutare
altri segni come la sudorazione, il pallore, la cianosi, ecc.
Come abbiamo gia isto in precedenza, anche per lèsame isico ci aaliamo di una
alutazione dellÀBCD, anche se in modo piu accurato tramite lìspezione, làuscultazione e la
palpazione.

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A vie aeree
Rumori respiratori
Impossibilita a parlare
Disagia
Dinamica respiratoria anormale o ostacolata

B respiro
Cute redda, sudata, cianotica
1achi o bradipnea
Diminuzione del MV
Utilizzo dei muscoli accessori della respirazione
Rantoli

C circolo
1achi o bradicardia
Ipotensione
Polso debole
Lmorragie eidenti
Cute redda o calda, sudata, marezzata

D deficit neurologici
Alterato liello della coscienza
Diminuita capacita di interazione con làmbiente e con i parenti
Diminuita risposta allo stimolo doloroso
Reazione pupillare ,anisocoria, miosi, midriasi,
Ridotta GCS
Bisogna comunque are attenzione ad usare la Glasgow Coma Scale che puo ornire molte
inormazioni nei pazienti traumatizzati, ma molto meno nei non trauma.

L esposizione
Garantendo la priacy del paziente e utile scoprire la zona interessata per alutare se
sono presenti:
o asimmetrie toraciche o addominali

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o deormita dellàrto
o emorragie controllabili o no
o contusioni ed ecchimosi

I febbre
Parametro molto rileante in pazienti in eta pediatrica o negli anziani

G parametri vitali

Il processo di triage termina con la DLCISIONL DI 1RIAGL quindi
l'assegnazione del CODICL COLORL.

PROCLSSO SIS1LMA1ICO PLR LA DLCISIONL DI 1RIAGL

J. OSSLRVARL IL PAZILN1L VALU1AZIONL VISIVA.
2. DL1LRMINARL IL SIN1OMO PRINCIPALL L A11UARL LA
VALU1AZIONL PRIMARIA.
3. A11UARL LA VALU1AZIONL IINALIZZA1A AL SIN1OMO
PRINCIPALL, O11LNLRL I DA1I SOGGL11IVI RLLA1IVI ALLL
CONDIZIONI PRLSLN1I L COMPLL1ARL LA VALU1AZIONL
OGGL11IVA.
4. CONSIDLRARL IL PLGGIORL QUADRO POSSIBILL, IORMULARL
IPO1LSI L RACCOGLILRL DA1I PLR RLS1RINGLRL IL CAMPO
DLLLL POSSIBILI1A'. CONSIDLRARL L CONDIZIONI PRLSLN1I,
LL POSSIBILI COMPLICANZL, IL ILUSSO DI U1LN1I L LL
RISORSL DISPONIBILI.
S. ASSLGNARL IL CODICL DI GRAVI1A' (DLCISIONL DI 1RIAGL).
6. RIVALU1ARL L RIASSLGNARL IL CODICL DI GRAVI1A' SL
NLCLSSARIO.

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IL SUO CODICL DI ACCLSSO L' QULLLO
BARRA1O

CODICL ROSSO Sono i casi piu grai, con pericolo
di ita immediato. Il Pronto Soccorso blocca la propria
attiita e si prepara a riceere il paziente approntando
làmbulatorio a maggiore tecnologia disponibile. L` un
paziente con ABC compromessi e,o un cedimento delle
unzioni itali.

CODICL GIALLO Viene assegnato ai pazienti con
lesioni grai, per i quali puo essere presente làlterazione
di una delle 3 grandi unzioni itali ,respiratoria,
cardiocircolatoria, nerosa,. Inoltre anno alutati:
intensita del sintomo, alterazione dei parametri itali
correlati al sintomo guida, patologie doe la ariabile
tempo e determinante.

CODICL VLRDL sono interenti dieribili. Il
paziente non e in pericolo di ita, e iene assistito dopo i
casi piu urgenti. Al momento della alutazione presenta le
unzioni itali integre e i parametri nella norma. Làccesso
agli ambulatori aiene dopo i codici rossi e gialli.

CODICL BIANCO Sono i casi meno grai,
generalmente si tratta di situazioni che dorebbero essere
risolte attraerso percorsi alternatii al Pronto Soccorso. I
pazienti engono assistiti e i seguenti criteri deono
essere tutti soddisatti: non i e alcuna alterazione dei
parametri itali, non e presente alcuna sintomatologia
critica o a rischio di aggraamento, la sintomatologia e
presente da qualche giorno o e cronica. Làccesso agli
ambulatori aiene dopo i codici rossi, gialli e erdi.
Queste prestazioni sono soggette al pagamento del ticket.

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AL 1LRMINL DI 1U11O IL PROCLSSO
CULMINA1O CON LÀSSLGNAZIONL DLL CODICL
DI GRAVI1A`, BISOGNA ANClL INDIVIDUARL LA
ZONA PIU` ADA11A PLR IL PAZILN1L. POSSIAMO
U1ILIZZARL L LA A R RL LG GO OL LA A D DL LL LL LL L S S G G.
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PARAML1RI VI1ALI
I parametri itali sono elementi oggettii estremamente importanti, utili alla decisione di triage
a olte gia da soli la possono determinare. Rileare i parametri itali signiica misurare e quindi
alutare la alidita di quelle unzioni dellòrganismo il cui cedimento porta rapidamente a
morte ,respiratoria, cardiaca, neurologica,. Vengono identiicati come itali i seguenti
parametri:
Pressione arteriosa sistolica ,PAS,
Pressione arteriosa diastolica ,PAD,
lrequenza cardiaca ,lC,
lrequenza respiratoria ,lR,
Stato di igilanza ,Glasgow Coma Scale,
1emperatura corporea ,1C,
Saturazione perierica di ossigeno ,SpO2,

Nel paziente adulto i alori considerati minacciosi sono i seguenti:
PAS 90 o 180 - 220 mmlg
PAD 120 - 130 mmlg
lC 40 - 50 o 120 - 200
lR 10 o 29 - 34 atti resp.,min
Glasgow 12 - 13
SpO2 86 - 92
1C 32C o 39 - 41C

Una olta rileato il parametro itale questùltimo dee essere messo in relazione al tipo di
paziente e alla patologia concomitante: ne deria che un alore assolutamente accettabile per
un paziente puo non esserlo per un altro. Bisogna poi porre attenzione anche agli strumenti
che engono impiegati che possono dare a olte letture non corrette ,manometri elettronici
automatici, saturimetro,.

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Il momento della raccolta dei dati oggettii come i parametri itali e il momento della
conerma o della smentita della mia ipotesi iniziale. Lìniziale deinizione del problema puo in
eetti, essere basata su elementi certi ,come nel caso, per esempio, di una erita,, ma puo
anche essere basata su ipotesi o su inormazioni date dal paziente o dai
amiliari,accompagnatori, che deono essere eriicate ,come nel caso di malesseri
generalizzati o di dolori non ben identiicati,. Qualora il sintomo principale ipotizzato o
indiiduato doesse troare conerma al termine della raccolta dati, si procede allàssegnazione
del codice di graita, nel caso in cui inece i dati raccolti doessero portare alla smentita anche
parziale, del sintomo principale, si procedera prima dellàssegnazione del codice di graita, ad
una nuoa deinizione del problema.

Un elemento poco oggettio ma estremamente alido e non da sottoalutare e lìntuizione:
lìntuizione e quel sesto senso` che ci dice che un paziente ha un determinato problema o e a
rischio per certe complicanze o necessita di una certa attenzione rispetto a un sintomo. Capita
di troare un inermiere esperto che anche se la storia e aga e non signiicatia e i dati
oggettii non sono particolarmente alterati aerte che cè qualcosa di anomalo`.
Questa sensibilita, che induce lìnermiere ad assegnare codici di graita eleati in condizioni
non chiare deria dallèsperienza, dallòsserazione ripetuta nel corso degli anni di numerosi
casi, dalla conoscenza delle malattie, dal conronto e dal dialogo sui casi critici con i colleghi e
con altre igure proessionali.

CODICI COLORL
La decisione di triage e il processo attraerso cui il paziente iene selezionato secondo il
sintomo principale e lùrgenza della sua condizione ,la probabilita che il suo stato si aggrai, e
determina quindi solo la priorita di accesso alla isita medica.
Iare triage significa decidere chi prima accede all'area di trattamento e questo iene
atto attraerso i codici di graita.
lra le arie possibilita si e scelto di adottare i codici colore perch pratici, immediati,
visivamente efficaci e ben comprensibili. Molto importante e che gli utenti che accedono al
pronto soccorso e la popolazione in generale, dorebbero essere inormati su questi codici e
sul loro signiicato.
In alcune realta sono in uso i:

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CODICI A SIGLL:
LU estrema urgenza
UP urgenza primaria
US urgenza secondaria
NU nessuna urgenza

CODICI NUMLRICI:
COD 3 codice rosso
COD 2 codice giallo
COD J codice erde
Questi codici troano applicazione soprattutto nelle centrali operatie e nel soccorso
extraospedaliero.

CODICL ROSSO
Codice assegnato ai pazienti in pericolo di ita, ossia a quei pazienti in cui e in atto la
compromissione di almeno una delle tre grandi unzioni itali ,respiro, circolo, coscienza,. Per
questi pazienti l'accesso all'ambulatorio immediato e non vi tempo di attesa.
Lsempi:
arresto respiratorio
arresto cardiaco
perdita di coscienza
erite penetranti
cealea con segni neurologici
insuicienza respiratoria acuta
amputazione prossimale di un arto
emorragia con alterazione dei parametri itali
ratture esposte plurime

CODICL GIALLO
Codice assegnato ai pazienti in potenziale pericolo di ita, oe i e la minaccia di cedimento di
una unzione itale. L'accesso all'ambulatorio immeditato compatibilmente con altre

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emergenze in corso. Il tempo medio di attesa non dovrebbe superare i dieci minuti. L
necessaria una rivalutazione ogni S JS minuti.
Lsempi:
dolore toracico di sospetta natura coronarica
dolore toracico atipico associato a dispnea, pallore o sudorazione
importante dolore addominale
recente sincope o astenia con bradiaritmia o tachiaritmia
rattura esposta
rattura non esposta di 2 segmenti ossei
estese erite lacero - contuse
traumi del torace con dinamica complessa
paziente neoplastico in ase terminale
anziano cachettico
melena in atto
emotoe in atto
cealea acuta senza segni neurologici
epistassi massia in atto
ebbre con segni meningei e,o stato conusionale

CODICL VLRDL
Questo codice e assegnato ai pazienti che necessitano una prestazione medica differibile,
sono pazienti che non presentano compromissione dei parametri itali, non appaiono
soerenti e per i quali e estremamente improbabile un peggioramento clinico. L'accesso agli
ambulatori avviene dopo i codici rossi e i codici gialli e il paziente rivalutato ogni 30
60 minuti.
Lsempi:
traumatismi di uno o piu arti
trauma cranico minore
trauma toracico e,o addominale minore
colica addominale con dolore modesto senza omito, sudorazione e pallore
ebbre ineriore ai 39C
toracalgia atipica
epistassi modesta

21
cealea senza segni neurologici in cealgico noto
emotoe e melena anamnestiche in paziente asintomatico
ertigini in assenza di segni neurologici
corpo estraneo corneale non penetrante

CODICL BIANCO
Codice assegnato a pazienti che richiedono prestazioni sanitarie senza alcuna urgenza e per i
quali sono preisti percorsi alternatii extra-ospedalieri ,medico curante, ambulatorio
specialistico, consultorio, ecc.,. L'accesso agli ambulatori avviene dopo i codici rossi,
gialli, verdi e la rivalutazione a richiesta.
Lsempi:
erita supericiale di minima entita
ebbricola da ari giorni
tonsilliti e aringiti
dolori articolari non traumatici
dolori articolari traumatici con trauma che risale a diersi giorni prima
congiuntiiti
otalgie
odontalgie
dispepsie
dermatiti croniche
abrasioni cutanee non estese
puntura dìnsetto oltre le 3 ore non associata ad altri sintomi se non il pono nella sede
di inoculo
calo ponderale
palpitazioni soggettie in assenza di alterazioni del polso e della pressione

Il codice di graita e la decisione di triage cioe il culmine di un processo complesso basato
sulla alutazione delle condizioni presenti, sulla possibilita di complicanze a bree e medio
termine e sulla disponibilita di risorse. Una olta assegnato il codice colore il triagista e tenuto
anche ad eidenziare alcune particolarita relatie alla decisione. Un paziente a cui e stato
assegnato un codice erde per esempio puo necessitare di un ambulatorio riserato, e
estremamente importante che il paziente sia collocato nel giusto posto per il giusto motio, nel

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giusto tempo e con la giusta assistenza. Con lèsperienza il triagista acquisisce eicienza, stile e
elocita nella alutazione, anche perch spesso queste operazioni nel processo di triage
engono solte simultaneamente e con ritmi renetici. La realta spesso ci ede impegnati in
azioni complesse come organizzare il traserimento di un paziente in codice rosso, comunicare
agli altri membri dellèquipe le azioni intraprese o da intraprendere e alutare
contemporaneamente piu pazienti.

IL CODICL COLORL NON L UN'L1ICHL11A IMMODIIICABILL!!!
Il codice colore assegnato puo essere modiicato a seconda dellèoluzione clinica proprio
attraerso la rivalutazione: atto quindi indispensabile qualunque sia il sistema di triage
adottato.
La rialutazione e un momento ondamentale perch dopo la decisione di triage la maggior
parte dei pazienti iene indirizzata alla sala dàttesa, doe i tempi possono essere anche molto
lunghi. Per eitare aggraamenti durante tale periodo, il paziente dee essere rialutato ad
interalli predeiniti o in base alle condizioni di salute o alla patologia presente. Occorre
eriicare per ogni sintomo signiicatio cambiamenti che portano a modiicare il codice di
graita. La rialutazione richiede sicuramente abilita ed apertura mentale in quanto le
segnalazioni di alcuni cambiamenti possono essere motiate solo dal bisogno della persona di
richiamare làttenzione o di accelerare i tempi di isita. Cio non signiica sottoalutare la
richiesta o trascurare i bisogni dei pazienti in attesa per dedicarsi a chi e appena arriato in
pronto soccorso. Possiamo quindi dire che lìnermiere a triage anche su se stesso
razionalizzando i propri tempi e la propria attenzione nei conronti di tutti i pazienti che si
troa ad assistere.

CONCL11O CHIAVL
!N QUALUNQUE NONENTO DELLA vALUTAZ!ONE, L'!NFERN!ERE PUO'
DETERN!NARE CHE !L PAZ!ENTE NECESS!TA D! CURE !NNED!ATE. S!
SOSPENDE QU!ND! !L PROCESSO D! vALUTAZ!ONE PER TRASFER!RE !L
PAZ!ENTE NELL'AREA D! TRATTANENTO.

23

SCHLDA 1RIAGL
La raccolta dati atta durante tutta la nostra alutazione troa il suo momento inale proprio
nella scheda triage, ecco perche questùltima risulta essere non solo di complemento ma
indispensabile allàttiita di triage stessa.
Lìmportanza della scheda triage deria dal atto che le inormazioni raccolte anno parte di un
processo che dee portare ad una decisione: CODICL DI GRAVI1A'.
Lòbbligatorieta giuridica di aere una scheda di triage deria dallòbbligo di ogni
proessionista sanitario di documentare le azioni compiute dee essere quindi considerata
atto pubblico` e come tale soggetto alle norme penalistiche sulla alsita documentale.
londamentale e` che la scheda triage risponda a requisiti di chiarezza, eridicita e completezza.
Le implicazioni sono quindi due:
LLLNCARL LL PRLS1AZIONI SANI1ARIL LROGA1L
INDICARL LA SCLL1A COMPIU1A (codice di gravit)
Sono i dati raccolti che giustiicano la propria decisione rappresentando anche una orma di
protezione per lòperatore in sede di dibattimento giuridico.
Non esiste oiamente una scheda tipo ma ogni realta operatia dee costruire un proprio
modello tenendo conto di una serie di elementi essenziali che sono:

DA1I ANAGRAIICI
Con dati anagraici si intende nome cognome data e luogo di nascita . Lìndirizzo e il numero
di teleono possono essere utili per contattare eentuali parenti , tutti gli altri dati anno parte
dellàccettazione amministratia per la quale dorebbe esserci una persona preposta.

NUMLRO PROGRLSSIVO
Obbligatorio per legge, sara utile per làrchiiazione e per successii laori di ricerca.
ORA DI INIZIO L DI lINL DI PRLSA IN CARICO al triage che coincide con il tempo di
attesa, cioe quel periodo nel quale solo lìnermiere ha alutato il paziente.

SIN1OMO PRINCIPALL: il sintomo e` ondamentale, e` il attore scatenante che ha
portato da noi il paziente. Il sintomo principale rierito dal paziente o interpretato da noi e`

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bene inserirlo in un campo bianco e per eitare problemi di liceita , e` meglio non esplicitarlo
come diagnosi medica ,elaborazione intellettia di dati risultati da un esame obiettio e da
esami diagnostici, ma piu come raccolta dati.
Non scriiamo mai niente di cui non siamo certi e quando la alutazione soggettia e` in
conlitto con i dati oggettii si possono usare rasi come rierisce che..` nega che.`.

IARMACI ASSUN1I

ALLLRGIL NO1L

PARAML1RI VI1ALI: ondamentali in quanto sono tra i pochi dati oggettii incontestabili.

1LS1 DIAGNOS1ICI ,glicemia, ecg, combur test,

CODICL DI GRAVI1A'

RIVALU1AZIONL:
5-15 min. codice giallo
30-90 min. codice erde
90-120 min. codice bianco
Per tutti a richiesta

IIRMA DLLL'OPLRA1ORL

Non e` responsabilita dellìnermiere registrare la storia dellìntera ita del paziente ma solo
alutare la stabilit delle sue condizioni e i possibili cambiamenti.
Lssendo un documento di nuoa istituzione possono esserci dubbi sulla sua conserazione: e`
bene conserarla insieme alle carte di dimissione per 10 anni.
La mancanza di tempo non e` un elemento suiciente a giustiicare un attiita di triage pria di
scheda.
Lòperatore di triage dora saper distinguere quando e` necessaria una ricca documentazione o
solo minimi dati obbligatori.

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26

27
1RIAGL COML PROCLSSO DI
CAMBIAMLN1O
I cambiamenti legislatii ,DM 39,94 e Legge 42,99, hanno riconosciuto la necessita di una
proessione inermieristica sincolata da elenchi di compiti, ma n grado di ornire soluzioni e
di aiancarsi ad altre proessioni perdendo cosi la dimensione di ausiliarita.
Làttiazione di un modello di triage non puo prescindere da queste coninzioni e dee
necessariamente contribuire alla cresciuta in autonomia e responsabilita del proessionista
inermiere.
Lèlemento scatenante di ogni percorso di cambiamento e caratterizzato dallèsistenza di uno o
piu problemi, che proocano la ricerca di soluzioni attraerso percorsi singoli e collettii.
Ancora di piu nella realta sanitaria odierna, il cambiamento dellòrganizzazione e eloce e
continuo ed e necessario pensare a strategie di sostegno, di motiazione, di indiiduazione di
obiettii, e di premi per i risultati raggiunti, onde eitare di aere al seguito proessionisti
demotiati. Lìndiiduazione dei principali problemi organizzatii deria dallànalisi degli
indicatori di problemi` e dai disagi aertiti ,per es. caos in sala dàttesa, litigi con gli utenti e i
parenti, non riconoscimento di patologie grai,, di seguito si procedera allàttiazione di un
sistema di triage attraerso unàccurata programmazione.
Le principali tappe per concretizzare un percorso eicace saranno:
La issazione degli obiettii di cambiamento.
Lànalisi delle risorse e,o eentuali ostacoli presenti.
La scelta e la pianiicazione degli interenti da attuare, speciicandone modalita, mezzi
e tempi.
La scelta dei criteri per la eriica e la alutazione inale delle soluzioni adottate.
Dopo la prima ase che preede la alutazione dellòrganizzazione esistente, si procedera ad
indiiduare i requisiti necessari per implementare un sistema di triage.

1, L'ambiente fisico: la unzione di triage dee essere espletata in una posizione
strategica sia rispetto agli accessi aerenti al serizio sia allùbicazione degli ambulatori.
Lìnermiere di triage dee poter controllare làccesso degli utenti a piedi e dei mezzi di
soccorso.
Làrea triage dee essere inoltre chiaramente identiicabile dagli utenti in arrio.
Lìnormazione sulle modalita di triage dorebbe essere garantita da cartellonistica
adeguata e depliant inormatii.

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Lòbiettio e quello di ar comprendere a tutti coloro che si riolgono al pronto
soccorso che tale modalita rappresenta lùnica soluzione di tutela per le persone che
necessitano realmente di cure tempestie, pur garantendo a tutti i pazienti
lìmmediatezza della presa in carico dei problemi rieriti.
Oiamente la cartellonistica e i depliant tradotti in piu lingue.
Attigua alla postazione di triage, sarebbero utili spazi doe ar sostare pazienti
complessi, barellati con i amiliari accanto, doe poter eettuare una alutazione
accurata garantendo il massimo della priacy.
Altro elemento degno di considerazione e la presenza di un Posto di Polizia attiguo al
triage.

2, Risorse tecnologiche: le attrezzature per solgere il triage sono semplici ed
economiche.
Materiale per la alutazione dei parametri itali, per alcune procedure diagnostiche, per
le medicazioni e le immobilizzazioni.
Oiamente ausili di trasporto ,barelle, carrozzine, e ari sistemi di comunicazione ia
cao, teleoni con linee preerenziali, apparecchi radio per le comunicazioni con i
mezzi dellèmergenza territoriale e le centrali operatie.
Inine aalersi di strumenti inormatizzati per tutte le operazioni di natura
documentatia di cui lìnermiere di triage dee arsi carico.

3, Operatori: il perno di questo sistema organizzatio e rappresentato dal proessionista
inermiere, il cui agire non puo prescindere da un modello di unzionamento
interdisciplinare basato sulla piu totale collaborazione e condiisione di obiettii da
parte di tutte le altre igure proessionali appartenenti al personale medico e ausiliario
di supporto.

4, Strategie organizzative:
Stabilire un organigramma unzionale
Làccesso dei pazienti nei ari ambulatori a regolamentato esclusiamente
dallìnermiere di triage in quanto unica igura preposta al controllo e alla
gestione della sala dàttesa.
Garantire la unzione di triage 24 ore su 24

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Assicurare sempre il passaggio delle inormazioni tra lìnermiere di triage e il
personale degli ambulatori
Dotarsi di protocolli e linee guida
Monitorare e discutere gli eenti critici` attraerso audit programmati
Litare di creare un gruppo isso di triagisti ,il personale inermieristico rendera
in tutte le aree del pronto soccorso,
lar conoscere il modello organizzatio del triage
Adottare metodi di reisione sistematica.

Vale inoltre la pena di sottolineare il rischio di attiita improprie aibbiate` al triagista che
non dee essere:
uicio inormazioni
barelliere
centralinista
poliziotto
colui che si assume lònere di allontanare i pazienti senza isita medica.

In ultima analisi, cambiare qualcosa signiica intraprendere un percorso aticoso, che richiede
risorse ed energie, signiica interrompere abitudini consolidate, agire sui comportamenti e
inestire sulle persone.

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LA VALU1AZIONL DLLL'LIIICACIA DLL
PROCLSSO DI 1RIAGL
Lntrare nella logica proessionale di un sistema di qualita signiica innanzitutto assumersi la
responsabilita e quindi lìmpegno di eettuare unànalisi critica su cio che non a, ricercandone
le principali cause per riuscire a rimuoerle.
Questa e lòttica per intraprendere le prime tappe di un percorso di miglioramento a cui la
proessione inermieristica dee tenere per contribuire alla promozione di una cultura sanitaria
innoatia, secondo cui la qualita rappresenta un contenuto intrinseco del sapere proessionale
speciico. In altri termini, la qualita non a issuta come un aspetto da aidare a un singolo
gruppo di esperti, ma a intesa come uno dei principali alori che ispirano làgire proessionale
e che permeano lòrganizzazione di ogni unita operatia.
I controlli di qualita piu signiicatii che si possono eettuare per eriicare il liello di
eicacia ,qualita dellìnterento, e di eicienza ,rapporto ra risorse utilizzate e alore del
risultato ottenuto, del modello organizzatio di triage adottato riguardano i seguenti aspetti:
Congruenza tra linee guida di rierimento alidate e codici di priorita assegnati
Rileazione delle percentuali di sora,sottostima eriicatesi per ogni classe di priorita
Rileazione dei tempi di attesa dallàccesso in pronto soccorso alla preso in carico da
parte del triagista
Rileazione dei tempi medi di attesa per la isita medica, dierenziati per classi di
priorita
Analisi del liello di soddisazione degli utenti ,qualita percepita,
Monitoraggio reclami perenuti
Valutazione delle modalita dùso della scheda triage
Analisi del rispetto della priacy durante làccoglienza.

Per monitorare questi enomeni bisogna misurarli e trasormarli in indicatori. Lìndicatore
dee essere espresso numericamente e dee are rierimento a uno standard o alore soglia che
a preentiamente stabilito.
L inatti lo scarto eentuale ra il alore dellìndicatore monitorato e lo standard di rierimento
prescelto che indica il liello di qualita del enomeno misurato.
Lsistono due principali categorie di indicatori:

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1, basati su dati aggregati ,ottenuti combinando i dati di piu eenti o procedure
riguardanti soggetti dierenti,,
2, eenti sentinella ottenuti indiiduando singoli eenti potenzialmente eitabili.

I tipi di standard sono i seguenti:
Standard di partenza ,alore dellìndicatore allìnizio del periodo considerato,
Standard di accreditamento ,alore che dee essere rispettato per ottenere un
accreditamento di tipo autorizzatio,
Standard di qualita ,alore prestabilito secondo criteri di qualita,
Obiettio di miglioramento ,lo standard posto come obiettio da raggiungere in un
interallo temporale prestabilito,
Standard di rierimento superiore e ineriore ,alori calcolati sulla base di alori
osserati in tempi diersi,

Gli standard sono dei alori assunti o auspicati di quegli indicatori su una scala di rierimento a
benchmarking esistenti.

LSLMPIO DI RAIIRON1O 1RA INDICA1ORI L S1ANDARD

INDICA1ORI
Percentuale di utenti registrata e di cui
e stata compilata correttamente la
scheda.

1empi di attesa suddiisi per asce
orarie e codici di priorita.

Correttezza del codice di priorita
rispetto a quanto stabilito nei
protocolli adottati, alutato mediante
audit

Mancata indiiduazione di codici rossi

Valutazione qualita percepita
dallùtente mediante questionari.
S1ANDARD
Vicino al 100 nelle asce orarie in
cui e attio il triage

Zero per i codici rossi, arbritari e da
costruire in ogni PS

Il gruppo di benchmarking
dellàgenzia sanitaria regione Lmilia
Romagna ha proposto una sorastima
del 25 e una sottostima del 2

Lento sentinella analizzato mediante
audit

Propri del serizio

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1RIAGL: COMUNICAZIONL L RLLAZIONL

OBIL11IVI DIDA11ICI:
la costruzione e la percezione della realta
lìnluenza sul nostro comportamento dellìdea che gli altri hanno di noi
lìnluenza sui nostri issuti del comportamento degli altri
la comunicazione non erbale
la comunicazione erbale
imparare a controllare maggiormente i nostri messaggi erbali e il loro eetto
riconoscere le dierse tipologie di pazienti

MIGLIORARL LA PROPRIA CAPACI1A' DI COMUNICARL SIGNIIICA
PRINCIPALMLN1L
Imparare a prestare attenzione a cio che si comunica personalmente con le parole e il
comportamento, in modo da comprendere meglio le reazioni dellàltro.
Dienire consapeoli di alcuni meccanismi che caratterizzano il unzionamento della
comunicazione, in modo da comprendere atti altrimenti diicilmente spiegabili.
Imparare a riconoscere gli elementi sulla cui base ricaiamo la nostra immagine dellàltro
,parole e comportamenti,.
Dientare coscienti dellìmperezione della nostra capacita di comunicare, e quindi di
quanto sia acile che làltro si accia unìdea sbagliata di noi ,delle nostre intenzioni, sentimenti
opinioni, e noi di lui.
Imparare a controllare maggiormente i nostri messaggi erbali e il loro eetto.
Imparare a eriicare se i messaggi riceuti dallàltro corrispondono a quelli che
intendeamo iniare e se quelli riceuti da noi corrispondono a quelli che làltro intendea
iniare.
Raggiungere una maggiore consapeolezza dellìmportanza di quanto e di come si parla
insieme.

PLRCLZIONL
Lùomo e un essere sociale : e sociale in irtu della sua capacita di esternare e condiidere
pensieri con i suoi simili, attraerso la parola, scritta pensata e detta.

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Oggi si sono allargati gli orizzonti nella considerazione dellùomo come entita sociale. Lgli
iene considerato come parte di una asta rete di relazioni che lo connette non solo con se
stesso e,o i suoi simili ma con tutto il resto.
Cio che iene sottolineato e che si presuppone un oggetto osserato e un osseratore, una
relazione insomma. Non esiste un mondo al di uori del percepito.
Riassumendo il primo passo nella costruzione della realta e la percezione.

DOMANDA?
Possiamo considerare come esistente un suono prodotto da un albero spezzato in una alle
che nessuno ode Lsiste unònda sonora che non incontra alcun orecchio
1, Si , il suono esiste anche se nessuno lo sente!
Questa aermazione iene inserita in un opinione che ci obbliga a ritenere il mondo esistente
al di uori della nostra percezione, un mondo esistente a priori , da scoprire e non da creare.
Lùomo assiste piu o meno passiamente alla ita, aulso e in qualche maniera estrapolato dal
contesto in cui e inserito.
2, No, il suono non esiste!
In quanto nulla esiste se non percepito e,o collocato nel sistema diadico
osseratore,osserato, il reale iene costruito e non scoperto lòsseratore a parte del sistema
osserato.

PROVA1L A RISPONDLRL
L` maleducato rugarsi nel naso con un dito se nelle icinanze non cè nessuno
Se una persona non sa contare troa un quadrioglio, gli tocca ugualmente la ortuna oppure
no
Quindi e chiaro come sia la nostra percezione delle cose che costruisce letteralmente la realta
dei nostri comportamenti e come la nostra percezione sia costruita sulla base di quello che
abbiamo sperimentato e creduto precedentemente.

PAROLA
1utto cio che iene percepito iene traslato in linguaggio attraerso le parole Austin aerma
che cio che passa per realta ,un bicchiere, un taolo ecc.,, dipende dalle nostre categorie
linguistiche.
Se accettiamo làssunto che nulla esista al di uori del percepito, a da se che ognuno di
noi e un po` dierso da tutti gli altri: percepisce e costruisce il suo mondo e il suo reale in

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maniera leggermente dierente e ha un linguaggio originale.
Da qui nasce la realta di molte realta: non esiste un mondo, ma tanti mondi diersi e realta da
comunicare e da comunicarsi. Ls: Una storiella indiana racconta che a non edenti iene
richiesto di toccare e poi descriere un eleante. Il primo tocca la proboscide il secondo la
pancia, il terzo la coda e il quarto la zampa. 1utti e 4 danno descrizioni dettagliate di quello
che hanno toccato ma i racconti sono molto diersi lùno dallàltro. Lppure parlano della stesa
realta. Chi ha ragione, chi ha torto
Non esiste la risposta ero,also, bene,male poich il tutto e grigio, e ero, e possibile.
Ghoethe suggeria spiegando la sua teoria sui colori, prendi un disco composto a spicchi di
colori diersi e allo girare elocemente. I colori singoli scompaiono e tutto il disco dienta di
un grigio indistinto. Se ermiamo il moimento i colori ricompaiono. L` come se il grigio li
contenesse tutti, eppure e un solo colore.
In questo grigio sta la magia del mondo la sua ininita diersita , un iaggio senza ine al ine di
conoscere.

DOVL S1A IL PROBLLMA?
Il problema nasce dallòttica riduttia in cui ogni persona, chiusa nel ortino del proprio sapere
e del proprio campo percettio, si illude di possedere la erita, si illude che la sua isione
personale e solo quella, sia la giusta isione alla quale, conessiamolo, si rinuncia malolentieri.
L come dire: lùomo si crea la realta e poi ne cade ittima si scaa la ossa e poi si dimentica di
essere làrteice elea la conoscenza al rango di grande erita e ...ci cade dentro, prigioniero
dei propri schemi.

NON SI PUO' NON COMUNICARL
Ogni realta cambia a seconda del punto di ista dal quale si guarda cio conduce a reazioni
dierse sulla base delle dierse attribuzioni che si possono aere alla medesima realta. Della
stessa realta si possono aere percezioni e opinioni molto dierse, e come, sulla base di
ognuna di questi, le reazioni delle persone cambino.
Ogni realta cambia a seconda del punto di ista dal quale la si guarda: cio conduce a reazioni
dierse sulla base delle dierse attribuzioni che si possono are alla medesima realta.
A questo riguardo e illuminante il racconto che segue.
In una giornata molto calda, in una citta, un padre e il iglioletto si mettono in iaggio, con il
loro asino, per raggiungere dei parenti in una citta lontana dal loro paese.

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Il padre monta sullàsino e il iglio cammina a lato. I tre passano daanti a un gruppo di
persone e il padre sente che questi dicono: Guardate un po` che padre crudele lui sta
sullàsino e il iglioletto dee camminare a piedi in una giornata cosi calda.
Allora il padre scende dallàsino, a salire il iglio e continuano il loro cammino.
Passano daanti a un altro gruppo di persone e il padre sente che questi dicono: Ma guardate
un po`: il ecchio padre cammina, in una giornata cosi calda, e il iglio gioane se ne sta
comodo sullàsino, ma che razza di educazione e questa!
Il padre, allora, pensa che la cosa migliore e che anche lui salga sullàsino e, cosi, continuano il
loro cammino.
Dopo un po` passano di ronte a un altro gruppo di persone e il padre sente: Guardate che
crudelta: quei due non hanno nemmeno un po` di misericordia per quel poero animale, il
quale in una giornata cosi calda dee portare tanto peso.
Allora il padre scende dallàsino, a scendere anche il iglio e tutti e tre continuano a
camminare.
La storia potrebbe andare allìninito: quello che ci mostra e come della stessa realta si possano
aere percezioni e opinioni molto dierse, e come, sulla base di ognuna di queste, le reazioni
delle persone cambino.

PRLNDIAMO IN CONSIDLRAZIONL GLI ASPL11I PRAGMA1ICI.
Ossia lo studio degli eetti che il nostro modo di comunicare puo produrre sul
comportamento e sulla percezione che le persone hanno della realta.
Analizziamo in irtu di quali elementi due persone arriano a costruirsi un immagine implicita
lùna dellàltra ancor prima di aer iniziato una comunicazione erbale. Per poi passare ad
analizzare le arie tappe attraerso cui lìnterazione si siluppa dal punto di ista erbale che
non erbale.
La possibilita di esercitare una qualche orma di inluenzamento su un ipotetico interlocutore,
passa innanzitutto attraerso un insieme di elementi comunicatio del tipo non erbale che
precedono lìnterazione erbale.

PRIMA IMPRLSSIONL
Ossia quellìmmagine di una data persona che strutturiamo nel momento in cui la incontriamo
per la prima olta.
Si tratta di impressioni che ricreano a un liello percettio ed emotio non del tutto
consapeoli e che saranno in grado di inluenzare pesantemente tutta lìnterazione successia,

36
poich sulla scia di queste sottili percezioni erranno a strutturare ere e proprie credenze che
, una olta ormate, risulteranno diicilmente modiicabili. Una olta che ci siamo ormati una
prima impressione su una data persona, tendiamo ad andare alla ricerca di elementi che la
conermino piuttosto che la smentiscano.
Ls: immaginiamo di entrare in un locale coninti di essere antipatici e indesiderati: entreremo
con lo sguardo diidente ci guarderemo intorno con are circospetto diidente, non
tenteremo neppure di abbozzare un bench minimo sorriso . Proiamo a spostare la
prospettia e mettiamoci nei panni delle persone che sono nel locale e che ci edono entrare
con questo atteggiamento cosi chiuso e diidente. Oiamente tali persone
contraccambieranno con analoghi sguardi di diidenza e antipatia.
Lèetto inale sara che aremo auto la conerma della nostra supposizione di essere
antipatici e indesiderati, senza renderci conto che tutto cio e una nostra costruzione di realta.
Analogamente se immaginiamo di entrare nel locale coninto di essere simpatici e graditi,
lèetto inale sara opposto a quello precedente.
Questo esempio dee arci rilettere su come gran parte della possibilita di esercitare una
qualche orma di inluenzamento sul nostro interlocutore si giochi spesso nei primi minuti
dellìnterazione.
La prima impressione che ci ormiamo di una persona non si basa tanto su cio che questa dira
una olta iniziata lìnterazione, quanto piuttosto su elementi di tipo prealentemente non
erbale, soprattutto isii, che precedono lìnterazione erbale era e propria.

LA COMUNICAZIONL NON VLRBALL S1A1ICA
Si tratta di quellìnsieme di attori strettamente legati al nostro apparire estetico: la pettinatura,
il trucco, la barba, lo stile che utilizziamo nei estiti, gli accessori che portiamo ,occhiali,
gioielli, orologi, ecc,.
Quello statico e spesso ritenuto làspetto piu consapeolmente controllabile della
comunicazione non erbale e, di conseguenza anche piu acile da gestire. In realta il piu delle
olte la percezione che abbiamo della nostra estetica raramente coincide con la isione che
comunichiamo agli altri. Questo rende estremamente importante il eedback che ci proiene
dagli altri, ossia la capacita di osserare noi stessi attraerso il iltro degli occhi altrui, piuttosto
che sulla base delle nostre coninzioni.
A dierenza di quanto si ritiene, e importante eitare di apparire eccessiamente precisi,
omologati nel look. Lèccesso di precisione non solo non piace ma crea spesso un senso di
astidio e irrigidimento nellìnterlocutore.

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Appare utile inserire nel proprio stile qualcosa di caratteristico e originale, un particolare
dissonante in contrasto con il resto dellìmmagine che abbia lèetto di colpire e catturare
làttenzione dellàltro. I piccoli contrasti sono in grado di suscitare attenzione, curiosita o
ascino.
LA COMUNICAZIONL NON VLRBALL DINAMICA
Si tratta di tutti quelli elementi non erbali che precedono la comunicazione del tipo erbale,
per poi accompagnarla nel corso di tutta lìnterazione.
Vi sono 6 principali attori di comunicazione non erbale dinamica:
J. lo sguardo
2. la gestualita
3. la gestione dello spazio prossemico
4. la postura
S. la mimica del olto
6. gli aspetti paralinguistici della comunicazione ,tono , timbro e olume del oce,.

1, Lo sguardo e il contato oculare: il contatto isio e uno dei segnali non erbali piu
potenti di cui disponiamo. Nella maggior parte degli incontri quotidiani làdeguata quantita di
contatti oculari e regolata in modo delicato, in base al sesso allo status, allìntimita e alla natura
della relazione.
Il contatto oculare non e qualcosa che andrebbe mantenuto per tutto il corso di
unìnterazione, ma dorebbe essere continuamente interallato da momenti in cui si sposta lo
sguardo, per poi ristabilire il contatto, in una continua luttuazione che permette di ar
procedere lìnterazione in modo armonico e senza tensioni. A questo proposito, basti pensare
al signiicato di sida o inadenza che un contatto oculare mantenuto a lungo e in modo
persistente inisce per implicare. Un tale atteggiamento porta generalmente a unèscalation
simmetrica nel rapporto ar pari sesso e crea un orte senso di astidio ra esponenti di sesso
opposto. Il issare senza interruzioni e un antico segnale di sida e dominanza.
lra uomo e donna, inece, uno sguardo protratto troppo a lungo iene generalmente
interpretato come un tentatio di seduzione.
Se si rende necessario adottare un tipo di sguardo in grado di colpire e mettere in soggezione
lìnterlocutore, bastera spostare làsse del nostro sguardo di qualche millimetro erso lìnterno
o lèsterno delle sue pupille. La persona senza rendersene conto a liello razionale, sara
costretta a inseguire il nostro sguardo e sperimentera una sensazione di orte soggezione
psicologica.

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2, La postura, la gestione dello spazio prossemico, la gestualit. Si tratta di elementi della
comunicazione non erbale il cui signiicato aria enormemente da cultura a cultura. Studiosi
come Lkman e lriesen hanno da tempo dimostrato come il tentatio di attribuire un
signiicato unioco a una data postura, per esempio, sia ormai una credenza inondata, che
solo una certa orma di psicologia popolare continua ad assumere come era.
Se ogliamo comunicare al nostro interlocutore unìmpressione piaceole anche mediante i
moimenti, la postura e la gestualita, dunque, doremo in primo luogo stare attenti a eitare di
suscitare in lui sensazioni sgradeoli o di minaccia. A questo ine e estremamente importante
eitare qualsiasi aspetto di rigidita nella postura: una postura rigida, sia sotto orma di
contrazione che di distensione, mette sulla diensia e crea nellàltro allontanamento. Nel
corso di tutta lìnterazione il corpo dee muoersi in peretta armonia con lo sguardo e con la
mimica acciale, acendo particolare attenzione a non iolare lo spazio prossemico dellàltro.

3, La mimica facciale. Appaiono ondamentali i cosiddetti ammicchi`.
Làmmiccamento rimane un importante componente di rinorzo della comunicazione erbale
nel corso di tutta lìnterazione. Via ia che làltro parla, il persuasore accompagna cio che
ascolta con dei cenni mimici di accordo, annuisce, acendo sentire allàltro che e dàccordo con
lui e cercando di proocare lo stesso tipo di risposte non erbali nellìnterlocutore. Questa
reciprocita di ammicchi contribuisce noteolmente alla creazione di un buon rapporto ra gli
interlocutori e incrementa la possibilita di un accordo inale. lra i cenni mimici del olto, una
nota particolare merita il sorriso. Per creare in dallìnizio unàlleanza con gli altri il sorriso e un
elemento ondamentale. Il sorriso, inatti e un importante predittio e raorzatio di alleanza,
ma in quanto tale andrebbe eitato prima che allàlleanza sia enuta a crearsi.

4, Aspetti paralinguistici. Sono i attori non erbali che interengono per ultimi , quando si
inizia la comunicazione erbale. Il timbro, il tono e il olume della oce deono essere
modulati in modo tale da risultare armonici rispetto alla posizione del corpo, ai gesti e al
contenuto della comunicazione. Per esempio, se si e in una posizione piu rilasciata il timbro e
il tono della oce deono essere altrettanto morbidi quanto la postura, il olume non dee
superare un certo liello, n essere troppo basso, in modo tale che dalla somma di tutti questi
elementi scaturisca un insieme armonico di cui gli aspetti paralinguistici costituiscono la
melodia.

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ASPL11I VLRBALI
Nellànalizzare gli aspetti prettamente erbali, non ci occuperemo tanto del contenuto
semantico di cio che iene detto, quanto piuttosto degli eetti concreti che una data
comunicazione produce in irtu della orma che assume.
Una comunicazione strategica, inatti e caratterizzata dal suo esser sempre orientata in
direzione di un obiettivo da raggiungere. In un processo che oglia essere realmente
persuasorio non sara eicolato dai signiicati, quanto piuttosto dalla orma della
comunicazione. Lùso di tecniche di suggestione, di paradossi, di trappole comunicatie e
comportamentali appare, di conseguenza, necessario per condurre prima possibile gli altri a
edere la realta da punti di ista diersi, ossia a cambiare le proprie opinioni attraerso
esperienze concrete e non spiegazioni.
La regola comunicatia principe consiste nellòsserare, imparare e utilizzare il linguaggio di
chi mista di ronte.
1ale tecnica e deinita 1ecnica del ricalco: si basa sullùtilizzo del linguaggio e delle
modalita rappresentazionali del nostro interlocutore, in modo tale da entrare in sintonia con le
sue modalita di percezione della realta, creare un clima di suggestione positia e ridurre la
diidenza del primo dialogo.
La predisposizione di una comunicazione dorebbe iniziare da parte di chi la uole gestire
con un atteggiamento non erbale aperto, un ammicco o una prima bree domanda, per poi
lasciare subito spazio allàltro e are introdurre a lui làrgomento importante. In un ottica
persuasoria, inatti, risulta molto piu eicace indurre làltro a prendere làio, piuttosto che
aspettare che sia làltro a iniziare e doersi poi adattare a seguire il percorso da lui tracciato.
Una olta che la persona ha iniziato a parlare, appare estremamente importante interagire,
come detto prima, a liello non erbale con ammicchi che denotino attenzione e consenso.
Parallelamente, si dee continuare a gestire il contatto oculare in maniera luttuante e luida.
A questo liello, appare molto piu importante laorare sulla comunicazione non erbale
piuttosto che su quella erbale, mediante cenni e annuenti per ar sentire allàltro che lo stiamo
ascoltando e che concordiamo con quanto dice.
Sul piano erbale, al contrario e importante eitare di mostrare un orte accordo con rasi del
tipo Si, lei ha ragione, Sono perfettamente d'accordo.
Questa tecnica, inatti appare ormai talmente inlazionata e abusata da creare immediatamente
nellàltro una reazione di riiuto poich si aerte troppo scopertamente il tentatio di ingere
un accordo per ben disporre lìnterlocutore.

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A liello erbale appare inece piu eicace utilizzare tutta una serie di domande del tipo : Mi
faccia capire meglio..., Iorse questa cosa non mi abbastanza chiara.. e poi
pararasare quello che làltro ci ha appena detto sempre in orma interrogatia: Se non ho
capito male, quello che lei mi sta dicendo ..? Nel pararasare si ripete cio che làltro
ha detto secondo una nostra ormulazione che s esprime ancora in orma di domanda.
Questa tecnica comunicatia eoluta a percepire allàltro una grande attenzione da parte
nostra, un concreto interesse a capire bene cosa ci sta dicendo prima di esprimerci sul nostro
eentuale accordo. Nel pararasare non si mostra dichiaratamente làccordo con la posizione
dellàltro, ma si crea una realta in cui e lui a doer costruire làccordo, conducendolo a
sorzarsi sempre di piu nel tentatio di chiarire la propria posizione.
La tecnica della pararasi interrogatia mette, quindi chi la utilizza in una posizione che appare
one-down agli occhi dellàltro, che si ie come one-up, ma in realta produce esattamente il
contrario negli eetti.
Lìnterlocutore, di ronte a una persona che assume la posizione sottomessa` di che si sorza
per capire meglio, ara lìllusione di star guidando lìnterazione, mentre i realta questa sara
completamente guidata dallàltro.
Una olta atto questo, il persuasore e in grado di assumere il punto di ista dellàltro, di
utilizzare la sua logica, la sua prospettia, il suo linguaggio, ino ad arriare a sentire tale
prospettia ragioneole.
Quando e entrato nella prospettia logica dellàltro ino al punto di troarla ragioneole, il
persuasore non dee ar altro che aggiungere quel qualcosa che portera al cambiamento senza
apparentemente cambiare, ossia dirottare la percezione dellàltro nella direzione da lui oluta.

Nel ar questo e importante eitare di utilizzare ormule negatie rispetto alla prospettia
dellàltro, poich cio crea solo un orte irrigidimento e aumenta enormemente la resistenza al
cambiamento. Lùtilizzo di aermazioni negatie nei conronti delle idee o del
comportamento di una persona, inatti tendono a colpeolizzarla e ad aumentare la resistenza,
promuoendo reazioni di rigidita e riiuto delle nostre comunicazioni.
Al contrario, appare importante saper riorientare in chiae positia le esperienze e le
prospettie che la persona ci propone.
Qualsiasi tipo di richiesta o indicazione, inoltre, si imprime molo piu eicacemente se
espressa in termini positii: Ricordati di imbucare la lettera rimane molto piu impresso
dellàpparentemente analogo: Non dimenticare di imbucare la lettera

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Làrte della persuasione sta quindi nel saper aggiungere non nel togliere, per dirottare la
prospettia della persona nella direzione oluta. Questo a partire dalla sua percezione della
realta e mediante la sua logica e il suo linguaggio.

COMUNICAZIONL SIMML1RICA
L` una relazione basata sullùguaglianza. Le persone tendono a rispecchiare il comportamento
e la modalita comunicatia dellàltro. Lìnterazione simmetrica e caratterizzata dallùguaglianza
e dalla minimizzazione della dierenza. In un dialogo simmetrico spesso si ossera che
nessuno dei due interlocutori sembri interessato a quello che làltro dice, spesso in tale
situazione, punti di ista discrepante dientano il materiale per un ulteriore escalation
simmetrica.
Ls: Qualcuno arria e uole essere isto subito, si dice che non puo essere possibile , e cosi si
a aanti con si.ma.., si.pero.. Una escalation simmetrica.

COMUNICAZIONL COMPLLMLN1ARL
Qua abbiamo 2 dierse posizioni: una persona assume la posizione che e stata deinita quella
superiore o one-up, mentre làltra tiene la posizione corrispondente, ineriore, secondaria o
one-down. L` il contesto sociale e culturale a stabilire relazioni di questo tipo per es: i rapporti
madre-iglio inermiere-paziente. Una persona non impone allàltro una relazione
complementare ma piuttosto ciascuno si comporta in un modo che presuppone il
comportamento dellàltro, mentre allo stesso tempo gliene ornisce le ragioni. Sono quindi
sempre calzanti le deinizioni che essi danno della relazione.
Ls: qualcuno arria descrie il problema, si aggiunge: bene.e. Questo crea una
costruzione nel dialogo.

SUPLRARL IL CRI1ICISMO
Per non cadere nella trappola d'instaurare una comunicazione simmetrica, con una escalation
aggressia, la prima regola da seguire e: non entrare nella logica di chi ti uole manipolare.
Non dobbiamo metterci a discutere e giustiicarci, dobbiamo semplicemente limitarci a
sostenere il nostro punto di ista.
Osseriamo alcuni suggerimenti.

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PROVOCAZIONL RISPOS1A RLA11IVA RISPOS1A CORRL11A
Non e possibile che ci ogliano
due ore per essere isitato
Senta, io sono qui per il mio
laoro. Se lei non uole
aspettare e libero di
andarsene
Capisco la sua impazienza, ma
prima deono essere isitate
le persone piu grai
Ma chi e lei per dire che non
sono grae
Sono un inermiere
proessionale
Uno dee essere moribondo
per essere isitato...
Lei non e moribondo e
quindi dee aspettare!
Le sembra strano doer
aspettare in un Pronto
Soccorso, ma appena
terminate le urgenze erra
isto anche lei
Accertarsi che le condizioni
iniziali non siano cambiate
Lei non sa chi sono io... Per il mio laoro non ha
nessuna importanza
Mi dice il suo nome. Vedo
che cosa si puo are.
Mio iglio sta proprio male e
oi lo ate aspettare
Signora, stia tranquilla, non si
preoccupi!
Capisco la sua
preoccupazione ma e meglio
che il bambino la eda calma
piuttosto che agitata. Qui e
sotto controllo.
Io chiamo il 113 cosi sarete
obbligati a edermi subito
Ma accia un po quello che
uole, le ho gia detto che
dee aspettare il suo turno
Lei lo puo are, consideri pero
che qui l'ordine di
precedenza e stabilito in base
alla graita
Io pago le tasse e ho diritto di
essere isitato subito
Se e per quello le pago
anch'io
Vede l'ordine di precedenza e
stabilito in base alla graita

RAPPOR1I ORILN1A1I ALL'U1LN1L
L'inermiere e chiamato ad attuare una alutazione eccellente, a prendere decisioni rapide e
precise, a erogare assistenza specialistica di qualita e a rispettare i principi della qualita al
serizio.
In che cosa consiste la soddisazione dell'utente Consiste nel trattare l'altro cosi come oi
orreste essere trattati, in un clima positio, di serenita e benessere. La cosa piu importante e

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are in modo che il paziente, una olta lasciato il reparto scelga di ritornari. 1utto questo ha
essenzialmente l'obiettio di acquisire dei principi di qualita.
Lsiste una regola nel mondo economico:
serono 10 milioni per aere un cliente
serono 10 secondi per perdere un cliente
serono 10 anni per eliminare il problema
Ogni 10 secondi spesi per una scadente qualita costano all'azienda 10 milioni e anno perdere
10 anni per recuperare buone relazioni pubbliche.
Un'altra regola del commercio e: ogni utente insoddisatto parla della propria cattia
esperienza ad almeno quattro amici o conoscenti, mentre ogni utente soddisatto parla della
propria esperienza positia solo a un amico.
Generalmente la gente non usa antarsi delle proprie esperienze positie, mentre ama
raccontare quelle negatie ogni olta che ne ha la possibilita. La morale e : il tempo e gli
sorzi spesi per la soddisazione dell'utente sono sempre spesi bene`.
Quando un utente entra al Pronto Soccorso dorebbe essere sempre accolto e salutato
dall'inermiere del triage. La raccolta delle inormazioni dorebbe cominciare solo dopo che si
sono instaurate buone relazioni.
Alcune regole base che dorebbero essere utilizzate:
date il benenuto e salutate il paziente,
utilizzate il cognome del paziente,
sorridete,
cercate e mantenete il contatto isio,
usate il tatto se le circostanze lo richiedono,
siate educati,
trattate il paziente con rispetto,
date al paziente il massimo della ostra attenzione ,
rispettate al massimo la sua priacy,
ascoltate ascoltate ascoltate,
ate attenzione alla comunicazione non erbale,
ate domande per chiarire cio che non capite,
parlate lentamente, chiaramente e non ad alta oce, pararasare il problema per
conermare di aer capito,
siate sinceri.

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La societa di oggi non e abituata ad aspettare per aere un serizio. La gente ha disimparato ad
aspettare e diiene quindi ansiosa, nerosa e anche irritabile quando e costretta a arlo. Per
questa ragione le nozioni sulla soddisazione dell'utente deono essere attiate soprattutto
nella ase di attesa.

PLRCLZIONL D'URGLNZA
L'urgenza soggettiva e un altro importante attore alla base del disagio e delle
incomprensioni che spesso si eriicano durante l'attesa. 1ra gli utenti e il personale
ospedaliero i e spesso un modo dierso dìnterpretare il grado d'urgenza di una patologia o di
un eento traumatico. L'importante e sapere che questa discrepanza esiste. L'urgenza
oggettiva e cio che risulta dai dati rileati e analizzati mediante il processo di triade.
L'urgenza soggettiva e inece qualcosa di piu complesso, e quanto si sente grae un paziente
ed e la risultante dell'eento dannoso che ha colpito la persona, elaborato attraerso i suoi
issuti, il suo stato emozionale, le sue conoscenze sanitarie ,spesso inluenzate dai mass
media,, la percezione del proprio corpo, l'interpretazione del dolore. In questi casi sono
estremamente importanti gli interenti di rassicurazione e di inormazione relatii alla
patologia presente che l'inermiere al triage puo are.
In queste situazioni, l'inermiere dee cercare di aiutare gli utenti a cambiare le loro aspettatie,
soprattutto, attraerso un processo di rassicurazione che miri a cambiare le loro aspettatie,
rassicurandoli che comunque i loro bisogni saranno soddisatti. Niente e piu eicace
dell'esprimere comprensione a coloro che stanno aspettando e immediatamente dopo dare
spiegazioni sui motii del ritardo.
Si puo dire, per esempio: Mi rendo conto che state aspettando da molto tempo, ma sono
appena arriati 4 eriti da un incidente stradale e appena li aremo isitati tocchera a oi.
Posso are qualcosa per oi mentre aspettate`

Suggerimenti per rendere l'attesa meno stressante per il paziente e per il personale.
dite sempre la erita,
abbiate un atteggiamento positio, ma non date alse speranze,
ascoltate i bisogni e le preoccupazioni dei pazienti,
non diondete negatiita,
assicuratei che in sala d'attesa siano presenti riiste, se c'e un teleisore accendetelo,
controllate i pazienti piu requentemente possibile,
rialutare isiamente le condizioni dei pazienti,

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spiegate come mai alcuni pazienti accedono all'area di trattamento per la isita prima di
altri.
Ogni contatto con il paziente lo rassicura sul atto che non e stato dimenticato e che il
personale e a sua disposizione. In particolare l'inermiere dee essere sempre l'aocato` dei
pazienti e nel rattempo laorare con il resto dell'equipe di trattamento per assicurarsi che il
paziente sia comunque isitato il prima possibile.
In ogni caso, aspettatie insoddisatte possono essere causa di conlitti. L'inermiere dee
essere in grado di riconoscere le situazioni che possono generare conlittualita e di risolere i
problemi appena insorgono.
Se possibile e consigliabile isolare dal resto delle persone quei soggetti che mostrano
atteggiamenti aggressii.
Qualora i troaste erbalmente attaccati:
non cercate di diendere oi stessi o l'istituzione per cui laorate,
cercate di ignorare, per quanto possibile, chi i sta attaccando,
concentratei sui sentimenti e sulle argomentazioni dell'utente.

1IPOLOGIA DI PAZILN1I CRI1ICI L PAZILN1I DIIIICILI
In questo caso la criticita non riguarda lo stato di salute dei pazienti, bensi il carattere, la
personalita e la cultura di quelle persone che tendono piu di altre a solleare malumori o a
dimostrare insoddisazione durante l'attesa.
Conoscere preentiamente le situazioni che si potranno eriicare aiuta l'operatore al triage a
pianiicare mentalmente gli interenti per la gestione dei casi e a controllare il proprio stato
emozionale.

Anti-istituzionale
L' colui che per partito preso a sempre e comunque contro tutto cio che e istituzionale:
politici, ministeri, uici postali, ospedali ecc., doe i serizi pubblici in genere sono tutti luoghi
doe non si laora e doe non unziona mai niente. L' quel tipo di persona che dee ar
sentire la sua oce altrimenti pensa: Chissa quanto doro aspettare`.

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L'ipocondriaco
la sul olto unèspressione soerente, parla con un ilo di oce, la posizione del suo corpo e
raccolta nel suo dolore con braccia conserte e non appena un operatore o chiunque sia in
diisa da laoro, passa nel suo raggio d'azione, dee dimostrargli quanto stia sorendo
chiamandolo e parlandogli della sua disgrazia. Il dolore oiamente e ampliicato alla decima
potenza e spesso dimostra caratteristiche ansiogene.

Il Rissoso Prepotente
Si a notare subito muoendo passi ampi con are spaaldo, issa qualsiasi operatore negli
occhi in segno di sida e il suo tono di oce e alterato e autoritario in dall'inizio. 1i a capire
subito che, se necessario, e disposto a denunciare legalmente o ad alzare le mani per ottenere
quello che uole. Non accetta alcuna spiegazione perch ritiene di essere nel giusto.

Il Grande Annuitore
L' un tipo insidioso, che non si scopre subito, e educato e gentile. Generalmente si mette al
suo posto in attesa e tace in silenzio, ma e nell'insorgere di una qualsiasi contestazione che
riela tutto il suo potere. Da immediatamente man orte al contestatore annuendo con la testa
a ogni sua parola ino a che, all'improiso, si alza in piedi e con tono orte ed eccitato
declama tutto di un iato quello che pensa sia sbagliato, incitando il resto della sala d'attesa
ino al solleamento generale.

Lo Stressante
L' un tipo normale all'apparenza, beneducato e tranquillo, non e iolento n aggressio, ma ha
una particolarita: laora ai ianchi meticolosamente, chiede spiegazioni per l'attesa e, anche se
sembra aer capito, richiede piu olte la stessa inormazione, a scadenze regolari, noncurante
di qualsiasi cosa stiate acendo, inch esasperati, arete di tutto per allontanarlo da oi,
aorendone l'accesso alle cure.

Il Bambino
Pone sempre molte criticita in un reparto d'emergenza, ma piu che il bambino sono spesso gli
accompagnatori ,genitori, tutori, nonni, ecc..,, che creano diicolta in sede di triage, in quanto
scaricano sull'inermiere la loro naturale ansia, accumulata per la soerenza del piccolo e
creano cosi pressioni che rendono ancora piu complicata la situazione. L` necessaria molta
calma da parte dell'inermiere di triage per gestire al meglio la situazione dando, per esempio,

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al bambino un corridoio preerenziale o comunque isolandolo, insieme all'accompagnatore,
dalla sala d'attesa.

Paziente Con Disturbi Psichici
Sono pazienti che normalmente richiedono una particolare attenzione. Quando giungono in
Pronto Soccorso creano noteoli diicolta sia all'inermiere del triage sia agli utenti presenti
nella sala. La gestione di questi pazienti e molto delicata perch basta poco, un atteggiamento
ostile o una parola mal interpretata, per rompere il loro equilibrio psichico e causare disordini
in sala d'attesa.

Il Paziente Sotto L'influenza Di Sostanze Particolari O Sindromi D'astinenza
Sono pazienti diicili da alutare in sede di triage, in quanto la loro capacita di comunicare e la
loro percezione del dolore sono noteolmente alterate.
Per questi pazienti e necessaria un'accurata alutazione, che sara basata principalmente
sull'interista a eentuali parenti o accompagnatori, ma soprattutto sulla raccolta dei dati
oggettii al ine di aere inormazioni certe su cui basare la decisione di triage. Il rischio di
sottostimare questi pazienti e molto eleato, anche perch l'operatore sanitario tende spesso a
essere ostile erso questa categoria di pazienti. Generalmente il loro comportamento mira
soprattutto a comunicarci unùrgenza soggettia che se ignorata o non soddisatta
immediatamente puo sociare in un comportamento iolento.

Paziente Abitudinario
L' un paziente che ha la caratteristica di presentarsi in Pronto Soccorso molto requentemente
e sempre per problemi che non rileano carattere dùrgenza. Questi pazienti non presentano
particolari problemi di alutazione, anzi, generalmente sono loro stessi che esternano i sintomi
in maniera precisa e articolata. Il rischio a cui a incontro l'inermiere di triage e quello di non
compiere accuratamente la alutazione, giustiicandosi con il atto di conoscere gia il paziente
e le sue richieste ed etichettandolo automaticamente come non urgente. L' superluo ricordare
che nel laoro dell'inermiere di triage non esiste nulla di certo e preedibile e anche per un
paziente abitudinario non a esclusa la possibilita che quegli stessi sintomi siano inece una
maniestazione di una grae patologia.

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IL RUOLO DLCISIONALL DLL 1RIAGL
L'inermiere al triage nella sua unzione operatia puo essere descritto come colui che e
chiamato a compiere scelte decisionali rapide e precise e che rieste quindi, in un certo senso,
un ruolo di comando`.
Il triagista decide per due gruppi di persone:
per lùtenza stabilisce quali ra i clienti aerenti al Serizio sono prioritari rispetto ad
altri e quindi redige per loro una lista dàccesso.
Per i membri della propria equipe: indica loro chi e piu grae di chi` e quindi chi
doranno isitare per primo.
Questo ruolo pone lòperatore in una condizione di centralita nella gestione contemporanea di
molteplici igure ,pazienti, amiliari, soccorritori, inermieri, medici,ecc,, e percio
indispensabile che, per il buon espletamento di questa unzione di comando, i sia da parte
degli interlocutori il totale riconoscimento della unzione attribuita, nei suoi aspetti psicologici,
di responsabilita di potere decisionale.
Due sono le condizioni necessarie ainch questo si eriichi:
Riconoscimento istituzionale del ruolo: soprattutto per quanto riguarda i rapporti
con lèquipe indispensabile che i sia il riconoscimento ero e proprio della unzione,
istituzionalizzato, ormalizzato e preisto dallòrganizzazione.
Riconoscimento psicologico del ruolo: per ar si che questo accada non e
suiciente lìnestitura istituzionale al ruolo n tantomeno làutoritarismo: e necessario
conquistare iducia e acquisire autoreolezza nei conronti dei ruitori del serizio in
modo che sia loro possibile identiicare chiaramente chi compie le scelte decisionali.

Nonostante il riconoscimento giuridico dellàutonomia proessionale, la sudditanza
psicologica, in anni e anni di operatiita solta in ausilio e in subordinazione alle decisioni
mediche, hanno portato la proessione dellìnermiere a sorire di dipendenza nei conronti
dei medici o di igure ritenute gerarchicamente superiori. Làutonomia e pero legata anche
allàssunzione di responsabilita, spesso non desiderata dagli inermieri stessi.
In conclusione la unzione del triage del Pronto Soccorso e stata istituita proprio perch nel
tempo si e isto che era indispensabile delegare a un operatore làutonomia decisionale
necessaria per eettuare uno screening sugli accessi, riconoscendo i casi piu grai in modo da
consentire a medici e inermieri unòperatiita piu serena, tempestia e pertinente.

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La strada da percorrere, ad oggi, e sicuramente tanta, ma tanta n e stata percorsa, lìmportante
e saper continuare con gli strumenti giusti per il raggiungimento di una proessionalita sempre
piu necessaria ed indispensabile allìnterno di una struttura sanitaria.

LA LLGI11IMI1A DLL 1RIAGL
INILRMILRIS1ICO
Le linee guida n. 1,1996 recanti làtto di intesa tra stato e regioni di approazioni delle linee
guida sul sistema di emergenza sanitaria in applicazione del decreto del presidente del
Presidente della Repubblica del 2 marzo 1992 speciica che alla oce unzione di triage`
allìnterno dei DLA dee essere preista la unzione di triage, come primo momento di
accoglienza e alutazione dei pazienti in base a criteri deiniti che consentano di stabilire le
priorita di interento. 1ale unzione e solta da personale inermieristico adeguatamente
ormato, che opera secondo protocolli prestabiliti dal dirigente di serizio.
Làttiita di triage di pronto soccorso e quindi considerata obbligatoria ,dee essere preista, e
consiste in un primo momento di accoglienza e alutazione dei pazienti` che dee aere
luogo allìnterno di protocolli prestabiliti dal dirigente di serizio. La competenza a eettuare
làttiita di triage spetta al personale inermieristico che dee essere aaegvatavevte forvato.
a fvviove ai triage vov re.vove vva aiagvo.i veaica, bev. .i caratteria er e..ere vv roce..o
veaiavte it qvate .i oera vva .eteiove aei aievti cov .cetta aette riorita.
Il processo decisionale si base sullòbbiettio rileabile allèsame isio, sui sintomi dichiarati
dal paziente e su eentuali domande poste dallìnermiere riguardanti il tempo di insorgenza
dei sintomi e si conclude con làssegnazione di un codice di graita che puo essere un codice
colore.
Oggi la principale onte normatia di rierimento e data:
Linee guida sullèmergenza n1,1996
Atto di intesa tra Stato e Regioni pubblicato sulla GU n285 del dicembre 2001
Delibera di giunta regionale Lmilia Romagna n 23 del 1 Gennaio 2005 requisiti
speciici per làccreditamento delle strutture di Lmergenza,Urgenza`
Legge n 42 del ebbraio 1999
Codice deontologico

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dal proilo proessionale dellìnermiere recepito con il D.M. del 14 settembre 1994 n.
39

Il terzo comma dellàrt. 1 del D.M. 39,1994 recita:
LÌnermiere
a, partecipa alla identiicazione dei bisogni di assistenza inermieristica alla persona e
della collettiita
b, identiica i bisogni di assistenza inermieristica della persona e della collettiita e
ormula i relatii obbiettii
c, pianiica, gestisce e aluta lìnterento assistenziale inermieristico

Concentrando la nostra attenzione sul punto a, il erbo partecipa` indica un azione che
lÌnermiere attua assieme ad altri, dunque, ma che puo essere inteso come attuata in momenti
cronologici diersi. Il malato iene prima isto dallìnermiere che lo selezione in base al
codice di graita poi dal medico che proede alla isita e alla diagnosi il punto a, e senza
dubbio il punto che piu si ancora allàttiita di triage.

Il triage non puo nei atti mai essere costruito dal personale inermieristico al di uori della sua
connotazione istituzionale,selezione dei pazienti e scelta delle priorita,, questo ale es. per
lìmpropria dimissione` di un paziente che si e presentato in un Pronto Soccorso o peggio
ancora per un riiuto alle cure o alla stessa isita medica, ipotesi che integra gli estremi del
reato di atti di uicio.

PROIILI DI RLSPONSABILI1A
LÌnermiere, come del resto qualsiasi proessionista, risponde in sede penale, ciile e
disciplinare. L` importante sottolineare alcuni aspetti:
la congruita, la pertinenza e làdeguatezza dei protocolli di triage sono di competenza
del Direttore Medico.
LÌnermiere risponde della corretta applicazione dei protocolli e di questa attiita
risponde secondo gli usuali canoni della responsabilita colposa per negligenza,
imperizia e impudenza.

51
I problemi maggiori deriano da una sottostima nellàssegnazione dei codici colore di
graita che porterebbero lÌnermiere a esporsi per reati di lesioni personali colpose e
nei casi piu grai per omicidio colposo.
Ribadiamo che risulta inammissibile il cosiddetto triage out attiita che consiste in un
impropria dimissione del paziente senza alutazione medica. Il paziente che si presenta al
pronto soccorso ha comunque diritto di essere isitato dal medico, non essendo consentito
allÌnermiere il potere di dimissione.
In conormita con la tendenza attuale a conerire allìnermiere un maggior numero di
obblighi di registrazione, si e stabilito che anche làttiita di triage debba essere documentata
da chi la solge. Lìstituenda scheda inermieristica di triage e senza alcun dubbio da
considerarsi atto pubblico e come tale soggetto alle norme penalistiche sulla alsita
documentale.
Onde eitare problemi e bene costruirla piu come raccotta aati che come avavve.i, in quanto
la diagnosi medica e lèlaborazione intellettuale di dati che conergono dallèsame obiettio e
dagli esami diagnostici
Del tutto indispensabili sono la segnalazione dellòra di inizio e di quella ine del triage come
del resto anche quando si eettuano pratiche sanitarie,assistenziali. In linea con le piu
recenti disposizioni ministeriali e necessario che la scheda di triage risponda ai ondamentali
requisiti di chiarezza, eridicita e completezza.

LA IORMAZIONL, LA RLSPONSABILI1A L LA
DLON1OLOGIA NLLL'LSLRCIZIO
PROILSSIONALL

Lìnizio del Noecento, rappresenta un periodo particolarmente signiicatio per la storia
dellàssistenza inermieristica, poich segna làio del processo di proessionalizzazione
dellìnermiere in Italia. Gia a partire dalla seconda meta del XIX secolo, si crea un nuoo
modello dàssistenza ospedaliera basata sulla conenzione tra istituzione religiosa ed
ospedale. 1uttaia, e con lìntroduzione delle prime innoazioni tecnologiche ,utilizzo dei
raggi X, inenzione dello sigmomanometro, dello stetoscopio, laringoscopio, ecc., e
mediche ,conquiste nel campo dellànestesia e della chirurgia,, che lòspedale cambia
làssetto organizzatio: da cronicario a era e propria istituzione in grado di perseguire

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inalita terapeutiche a carattere scientiico. La moderna macchina` ospedaliera richiede
personale adeguatamente preparato, per rispondere alle nuoe esigenze della medicina. Le
normatie del 1925 e 1929, istituiscono le scuole proessionali per inermiere, disciplinando
a liello nazionale, la ormazione di base. Inizia a delinearsi un ero e proprio processo di
proessionalizzazione dellàssistenza inermieristica.
Secondo \ilensky , il cammino di proessionalizzazione di unòccupazione, dee seguire
una serie di tappe ondamentali che hanno una precisa collocazione storica. Il sociologo
americano, ha atto di questa aermazione, unìpotesi di ricerca, approondendo la storia di
diciotto proessioni, includendo anche quella inermieristica.
Dallànalisi ha desunto che esiste una successione di requisiti comuni:
1, solgere a tempo pieno un certo insieme d'attiita che prima eniano eettuate
occasionalmente, in modo tale da assumere un ero e proprio ruolo di unzione sociale,
2, essere in possesso di un patrimonio di conoscenze e competenze tecnico-proessionali
esclusie, che engono trasmesse agli studenti attraerso percorsi ormatii basati su
rigorosi criteri scientiici e dunque acendo rierimento ad una scuola che, se non e tale
in dall'inizio, cerca di essere accolta in ambito accademico,
3, istituire ordini, collegi o associazioni impegnate nel tutelare la proessione sulla loro
competenza esclusia, per separare il competente dallìncompetente,
4, impegnarsi a liello politico, nella produzione legislatia che ada a normare i diersi
settori della proessione: ormazione, esercizio proessionale, ecc.,
5, deinire i diritti e i doeri della proessione attraerso un proprio codice deontologico.
Quello che oglio sottolineare, e che la proessione inermieristica ha condotto noteoli
passi aanti, soprattutto nel corso dellùltimo decennio.
Con làbolizione del mansionario si e` raggiunto un liello di indipendenza e
consapeolezza proessionale che solo ino a dieci anni a sarebbero stati ritenuti
impensabili. Si e` passati da una situazione dàssoluta dipendenza dalla igura medica, ad
uno stato dàutonomia, tale da consentire, tramite la ormazione e gli strumenti orniti
allìnermiere dalla conoscenza e dalla collaborazione con le altre igure proessionali
sanitarie, di giocare un ruolo ondamentale nella dinamica dellàssistenza. Responsabilit
ed Autonomia sono i termini chiae dellìnermiere del 2000. 1uttaia, il processo di
proessionalizzazione in atto, non puo considerarsi concluso. lino ad oggi e stato atto
tanto, ma le side in gioco sono ancora molte. Per completare il processo di determinazione
della proessione, oero làermazione deinitia dàutonomia e responsabilita proprie, e
necessario operare a due lielli: in campo ormatio e nel quotidiano operatio.

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La nostra proessione ha dimostrato maturita, riendicando responsabilita nuoe. La sida
che ci attende ci uole attenti nel comprendere i cambiamenti, nellìmprimergli la direzione
che riteniamo migliore. Nella stagione della responsabilita, abbiamo il doere di garantire
una trasparenza` del sistema inermieristico nei conronti dei cittadini. La trasparenza e
lìmpegno espressi con il Patto inermiere-cittadino del 1996, troano continuita nel nuoo
Codice Deontologico, stilato a distanza di oltre trentànni dal precedente. Il Codice si
propone come guida allo siluppo di unìdentita proessionale e come stimolo per un
comportamento eticamente corretto. LÌnermiere dòggi, entra in conlitto, nel quotidiano,
con una struttura che consera ancora lielli di responsabilita gerarchizzati. In questo
senso, il Codice si pone come strumento di rilessione e di dibattito, ,sia a liello di
ormazione di base, che tra i proessionisti nel quotidiano, sul signiicato di certi
comportamenti comuni acquisiti, per continuare a considerarli nostri`, oppure riconoscerli
come parte del passato.
Indispensabile in questo momento di passaggio deinire linee guida e di comportamento
atte a ar si che tutte le igure che giocano questa partita ,ognuno nel proprio ruolo
ondamentale,, abbiano la consapeolezza di quando, come e cosa sia giusto are in ogni
diersa situazione, senza nulla togliere alla responsabilita e alla autonomia del singolo
indiiduo. Ogni richiesta dàiuto da parte dellùtente e` storia a s, e unèsperienza sempre
diersa, sempre nuoa, da scoprire con ritroato entusiasmo e sicurezza, grazie alla solita
ormula che riassume in s làtteggiamento dellìnermiere lungo il proprio iter
proessionale: saper essere e saper are. 1utto cio e` ancora piu importante e ineitabile
quando si parla di dipartimenti dèmergenza, oe nulla puo essere lasciato al caso, tutto
dee essere pianiicato in modo da ornire il miglior interento nel minor tempo possibile.
Quando poi, oltre allàssistenza nella struttura di pronto soccorso, iene considerata anche
lèmergenza extraospedaliera , non si puo eramente are a meno di protocolli assistenziali
autorizzati che permettono interenti altamente specializzati.
Questo signiica che il Direttore del Dipartimento Lmergenza,Urgenza sotto la propria
diretta responsabilita, e tramite gli strumenti della ormazione e di periodici retraining , ad
autorizzare il personale addetto allèmergenza ad eettuare manore estremamente
specializzate, quali lùtilizzo di adrenalina, la somministrazione di armaci antidoti
dèmergenza ,ârcav,, làccesso enoso e lìnusione di liquidi ,compresi ta.va eavaer.,,
lùtilizzo dellòssigeno terapia.
Oio che non e` tutto oro quello che luccica, e di ronte a tante e tali noita lìnermiere si
e` troato ad agire in diersi modi, cè` chi ha saputo leggere tra le righe della nuoa

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situazione di indipendenza, che non puo prescindere dallàssumersi pesanti responsabilita, e
ha saputo prendere consapeolezza delle soddisazioni proessionali che ne possono
deriare, dei continui stimoli che risultano dalla costante eoluzione, dal ricercare sempre
qualcosa di nuoo, di dierso, che possa esorcizzare il temuto burn-out`, spauracchio di
ogni inermiere in attiita. Per contro, cè` chi non e` stato capace di superare questa ase di
passaggio ed eoluzione, e in continua lotta con il ecchio inermiere nascosto in lui si
domanda perch, a che scopo assumersi tante responsabilit, quando poi in in dei conti
le soddisazioni materiali e le incentiazioni economiche sono sempre le stesse , ma noi
tutti sappiamo che mai, in nessun tempo lìnermiere ha potuto trarre orza dallàspetto
economico, ma l`ha sempre douta cercare in angoli ben piu reconditi, in piccoli episodi
della ita proessionale di tutti i giorni, terra purtroppo inesplorata per alcuni di noi.
Sino a dieci anni a chi arriaa in pronto soccorso enia accettato , tranne i casi di eriti o
trasportati in ambulanza, secondo làrrio daanti alla porta dellàmbulatorio, tanto che
ancora oggi molti utenti hanno lìdea che qualcuno gli e passato daanti .
Ma cio e un concetto ecchio, il pronto soccorso e làstanteria sono due strutture
ospedaliere ormai superate, oggi sono state sostituite dal dipartimento di emergenza ed
accettazione , oe allìnterno si identiica un punto triage che smista i pazienti a seconda
della priorita clinica. Il termine triage` deria dal erbo rancese trier che signiica
letteralmente scegliere o selezionare .quando i e una sproporzione tra la richiesta e lòerta
di prestazioni ne deria la necessita di stabilire la precedenza delle prestazioni in unzione
della graita clinica. Del triage si occupa unìnermiere allìngresso del pronto soccorso,
lìnermiere in base ai sintomi clinici attribuisce un codice colore al paziente che iene cosi
classiicato ed accede agli ambulatori di pertinenza .

La prima normatia statale speciicamente indirizzata a regolamentare lìstituzione e il
unzionamento delle scuole inermieristiche risale al J92S attraerso il R.D.L JS agosto
J92S n. J832 e del R.D 2J novembre J929 n. 2330. Nel J934 le norme di ormazione
inermieristica engono inserite allìnterno del testo unico delle leggi sanitari. lino al 191
alle scuole inermieristiche engono inserite allìnterno del testo unico delle legge sanitarie.
lino al 191 alle scuole inermieristiche poteano accedere solo donne e i era lòbbligo
dellìnternato. La durata era di due anni. Làpertura agli uomini enne operata con la L. 2S
febbraio J97J n. J24 estensione al personale maschile nellèsercizio della proessione di
inermiere proessionale, organizzazione delle relatie scuole e norme transitorie per la
ormazione del personale di assistenza diretta`

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Con la L. J24/J97J le scuole conitto per inermiere engono trasormate in scuole per
inermieri proessionali e iene abolito lòbbligo allìnternato. I requisiti per làccesso alle
scuole per inermieri proessionali preedono il possesso del diploma di scuola media
superiore e, a partire dallìnizio dellànno scolastico J973/J974 anche quello di un
certiicato attestante làmmissione del terzo anno di scuola secondaria di secondo grado.
Gli aspiranti allàmmissione delle scuole doeano aere compiuto il sedicesimo anno. La
L.124 stabili anche delle acilitazioni per gli inermieri generici che poteano essere
ammessi direttamente al secondo anno della scuola inermieri.
Nel J972 la ormazione inermieristica passa dalla competenza statale a quella regionale.
Nel J974 lÌtalia ratiica làccordo di Strasburgo che stabilisce nellòttica dellìntegrazione e
della libera circolazione tra Paesi europei, gli standard minimi per la ormazione degli
Inermieri. Il recipimento aiene con la L. 15 noembre 193, n. 95 e con il D.P.R 13
ottobre 195 che recita Modiicazioni allòrdinamento delle scuole per Inermieri
Proessionali e ai relatii programmi di insegnamento. A partire da tale data la ormazione
inermieristica ha durata di tre anni, dieci anni di scolarita pregressa e un programma base
di 4600 ore di ormazione teorico-pratica.
La progressione inermieristica e suddiisa tradizionalmente in tre igure:
Inermiere Proessionale
Assistente Sanitario
Vigilatrice dÌnanzia.
La ormazione inermieristica ha auto come tradizione anche speciici corsi che oggi
chiameremo di carattere manageriale, attraerso lìstituzioni dei corsi per Inermiere
abilitato a unzioni direttie ,caposala,. Anche questi corsi sono stati chiusi con la riorma
uniersitaria.
Inoltre anche le Uniersita aeano istituito dei corsi di carattere dirigenziale con aria
denominazione, di durata biennale, tendenti a ormare dirigenti e docenti inermieristici. I
titoli ariaano a seconda delle singole uniersita:
DAI dirigente dellàssistenza inermieristica
IID inermiere insegnante dirigente
DDSI dirigente e docente dellàssistenza inermieristica

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La Iormazione Universitaria
La ormazione uniersitaria iene introdotta con la riorma aziendalistica della Sanita
autasi con il D.Lgs. 30 dicembre J992 n. S02 e successie modiicazioni in primis quelle
operate con lìntroduzione del D.Lgs 7 dicembre J993 n. SJ7. L` Uniersita ha con il DM
3 novembre J999 n. S09 Regolamento recante norme concernenti làutonomia didattica
degli atenei` ha proeduto alla riorma introducendo due cicli uniersitari, comportanti
normalmente un unico ciclo di studi alla ine del quale iene conseguito il diploma di
laurea:
Il diploma di laurea ,DL, di tre anni,
Il diploma di laurea specialistica (LS) di due anni
Oltre a questa suddiisione lÙniersita rilascia anche il diploma di specializzazione e il
dottorato di ricerca
La preisione di un corso di laurea specialistica iene introdotta per la proessione
inermieristica con la L. 10 agosto 2000 n. 251.
La ormazione sara nei prossimi anni, uno degli elementi, oltre al riconoscimento
economico e una isibilita sociale che ancora purtroppo non e presente, per lìngresso e la
permanenza nel mondo del laoro. L` interesse dei gioani entrare nel mondo del laoro
con competenze pronte e competitie, e una buona conoscenza metodologica per acquisire
rapidamente altre, durante tutto il percorso laoratio.
Una ormazione completa articolata in un percorso di laurea con successie aree di
approondimenti clinici a ari lielli (Master) si potrebbe conigurare come una delle
possibili risposte per gestire al meglio la situazione di crisi che la proessione inermieristica
sta iendo sia la proprio interno che nel mondo dei gioani. Làpproccio proposto,
rispetto al sapere trasmesso dallìnsegnamento, non si aale di una speciica teoria ma di
un insieme di rilessioni che si sono siluppate a partire dagli anni 80 intorno allìdea di una
stretta correlazione tra i modi di creare e mantenere la partecipazione degli indiidui al
laoro.
In questa prospettia il sapere, inteso come eoluzione delle competenze di base iene
considerato cruciale in quanto consente:
- lìmpegno di tutta la categoria proessionale piuttosto che dei singoli indiidui,
- la condiisione dei alori, cioe la possibilita di mettere in comune tutte le esperienze
e le competenze dei ari lielli proessionali per creare un punto di rierimento cui
ciascuno possa are rierimento nellàssumere decisioni. I alori, a dierenza delle

57
procedure, guidano ma non costringono, consentono la necessaria liberta di azione
a chi dee agire in condizioni di incertezza,
- la arieta, ossia la diersita di competenze, necessaria allìnterno di un gruppo
proessionale per potere rispondere alla molteplicita delle domande e alla
complessita del serizio,
- lìntegrazione interunzionale, in cui siano tutelate e alorizzate le dierenze di tutte
le componenti di una struttura proessionale articolata e complessa come quella
inermieristica.
- Il sistema tradizionale di abilitazione allèsercizio proessionale era stabilito dal
cosiddetto vav.iovario,che era recepito dal D.P.R. J4 marzo J974, n.22S che
contenea un insieme di unzioni e mansioni di carattere rigido ed esaustio. Ne
consegue che tutto cio che non era speciicamente compreso era da considerarsi di
competenza medica. Le innoazioni apportate con la L.26 febbraio J999, n 42
recante disposizioni in materia di proessioni sanitarie sono rilevanti e epocali. Per
la prima olta si delinea un esercizio proessionale senza mansionario.
Viene abolito il mansionario e engono indicati tre criteri guida.I criteri guida sono dati dal
contenuto dei proili proessionali e dalla ormazione di base e post base riceuta e dal
codice deontologico.

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Quadro
sinotticoIndicazioni
Attivit professionali Ionte normative di
riferimento
Criteri guida Proilo proessionale
Codice deontologico
lormazione riceuta
L. 42,1999
Limite Competenze preiste per
la proessione medica
L. 42,1999
Attribuzioni extra
mansionariali residue
Competenze per
lèmergenza extraospedaliera
- triage
- LLG
- Somministrazione
radioarmaci
D.P.R. 2 marzo 1992

Linee guida ministero
della sanita n.1,1999
D.M. 22 agosto 1994
D.Lgs 26 maggio 2000
n. 18
lonti normatie
successie
allàbrogazione del
mansionario
Competenze in centri
trasusionali
Utilizzazione dei
deibrillatori semiautomatici
in ambienti extraospedalieri
D.P.C.M 1 settembre
2000
Legge , e lùso del
deibrillatore
semiautomatico in sede
extraospedaliera anche al
personale sanitario non
medico, nonch al
personale non sanitario
che abbia riceuto una
ormazione speciica nelle
attiita di rianimazione
cardiopolmonare`.

59
LA lORMAZIONL SPLCIlICA
La unzione di triage e propriamente solta solo da Inermieri del Serizio di Pronto Soccorso.
I modelli operatii possono preedere la presenza contemporanea di piu operatori Inermieri
e,o di personale di supporto ,tecnico o amministratio, che coadiua lÌnermiere
responsabile della unzione.
Si puo espletare la unzione di triage solo dopo aer acquisito i seguenti requisiti:
aer requentato uno speciico corso di ormazione ed addestramento della durata
minima di 12 ore
ed aer acquisito una esperienza di laoro in Pronto Soccorso di norma non ineriore a
6 mesi
inserimento ed addestramento operatio con guida e tutoring di un Inermiere esperto
del Serizio nellàttiita di triage.
I Serizi doranno preedere opportune procedure di inserimento degli operatori con relatie
eriiche del raggiungimento dei lielli di apprendimento necessari.
La unzione di triage, atto salo il possedimento delle competenze necessarie, e solta a
rotazione da tutto il Personale Inermieristico del Pronto Soccorso.
Per il mantenimento delle competenze dee essere preisto un percorso ormatio speciico
di ricertiicazione almeno ogni 3 anni.

60

NUOVI MODLLLI ORGANIZZA1IVI

Introduzione

Il soraollamento delle strutture di Pronto Soccorso rappresenta una realta che interessa
ormai la quasi totalita dei presidi ospedalieri di dimensione medio-grande.
Poich i pazienti che accedono in Pronto Soccorso presentano quadri clinici e problematiche
assistenziali estremamente eterogenee, con necessita di risposte quindi molto diersiicate,
lòbiettio di questo progetto e quello di realizzare un nuoo assetto organizzatio in grado di
attenuare le criticita sopracitate, preigurando percorsi ed interenti diersiicati a partire dalla
ase di triage.
Piu in particolare, il target di rierimento dellìniziatia riguarda la tipologia di utenti a medio-
bassa criticita, per i quali le attese ed i tempi complessii di trattamento si protraggono per
numerose ore determinando eleati lielli di stress con orte esposizione emotia sia per i
pazienti ed i loro amiliari che per gli operatori sanitari soprattutto inemieri che in questo
scenario, rappresentano, attraerso la unzione di triage, lìnterlocutore di primo impatto per il
serizio oerto.
La ilosoia a cui sottende il progetto e duplice: da un lato migliorare la qualita dellàttesa e
ridurne i tempi per quanto possibile, dallàltro migliorare lèicienza complessia del sistema,
alorizzando la proessionalita inermieristica attraerso la realizzazione di un modello
assistenziale piu dinamico e commisurato al contesto ed alla speciicita dei bisogni di salute
maniestati. Un modello in grado di interagire ed apprendere dallèsperienza e dalle
competenze maturate per garantire lielli di perormance e risposte sempre piu appropriate.
Attualmente la unzione di triage e concretizzata secondo lo schema concettuale del triage
globale` che racchiude la seguente deinizione: momento di prima accoglienza del cittadino
che giunge in Pronto Soccorso la cui unzione e solta da un Inermiere che proede
attraerso un processo decisionale ,alutazione alla porta, raccolta dati, decisione di triage,
rialutazione, alla identiicazione di un bisogno, alla determinazione della priorita di
trattamento, allàttuazione degli interenti assistenziali di pertinenza, ed alla assegnazione
dellòrdine di accesso alla isita medica. Lo strumento per làttribuzione delle priorita e la scala
dei Codici Colore.
Lo scopo primario perseguito dal triage e di ridurre al minimo il trattamento sul paziente
critico ma garantire nel contempo una tempestia presa in carico di tutta lùtenza che si riolge
al serizio, attribuendo un ordine di priorita che gradui làccesso ai percorsi di cura in base al
potenziale liello di graita ed urgenza maniestato. Questa unzione cosi complessa e
ondamentale per mantenere lèicienza complessia del serizio, rischia pero di irrigidire
molto il sistema ed appiattire la risposta assistenziale secondo schemi predeiniti come
appunto la scala dei Codici Colore, di per s troppo poco incline alla logica della
personalizzazione delle cure.
Il completamento dei nuoi modelli assistenziali sperimentati, Nurse & Doctor \here need`
ed Ambulatorio inermieristico per codici a bassa criticita, preede ulteriori step organizzatii
olti proprio ad identiicare quelli che possono essere dei percorsi speciici di risposta a
determinate categorie di bisogni, che pur ricadendo nel medesimo codice di priorita, sono
ortemente dierenziati. Una modalita di interento che punta quindi a alorizzare ed
ottimizzare la proessione inermieristica nel suo approccio olistico erso lùomo.

61
Modalit di attuazione

La ormulazione del modello assistenziale nasce dallàpproondimento sia del modello
anglossasone See and treat che del modello assistenziale basato sullìntensita di cure,
partendo dallìdeazione di:
percorsi fast a gestione infermieristica per gruppi di pazienti con mono-
sintomatologia specialistica identiicabili gia in ase di triage.

Segni/Sintomi Percorso Iast
Otalgia acuta ORL
Presenza di corpo estraneo orecchio ORL
Acueni ORL
Ipoacusia ORL
Cisti sebacee para-auricolari ORL
lerite semplici e abrasioni ORL
1appo di cerume ORL
Corpo estraneo nel naso ORL
Lmorragia congiuntiele non in terapia
coumadinica
OCL
Scotomi OCL
Sensazione di corpo estraneo OCL
Corpo estraneo OCL
Algia oculare, bruciore, lacrimazione OCL
Calatio OCL
Irritazione da lenti a contatto OCL
Lente a contatto dislocata OCL
lerpes Zoster OCL
Diplopia senza altri sintomi associati OCL
Metroraggia, sanguinamento aginale GINLCOLOGIA
Corpo estraneo in agina GINLCOLOGIA
Leucorrea GINLCOLOGIA
Sintomatologia iniammatoria legata
allàpparto genitale esterno
GINLCOLOGIA
Richiesta di contraccezione dell giorno
dopo`
GINLCOLOGIA

L` Inermiere di triage aia direttamente lùtente alla consulenza specialistica al termine della
quale rialuta il paziente, decidendo il riaidamendo al medico di base mediante la dimissione
o una ulteriore alutazione clinica allìnterno del Pronto Soccorso.

1rattamento autonomo di problematiche a carattere esclusiamente assistenziale
identiicabili gia in ase di triage

Segni/sintomi Percorso fast
Sostituzione catetere escicale Inermiere di PS
Lacerazione semplice Inermiere di PS
Lmatoma,ecchimosi subungueale Inermiere di PS
Medicazioni semplici Inermiere di PS
Rimozione punti di sutura Inermiere di PS

62
1erapia iniettia prescritta da terzi Inermiere di PS
Medicazioni successie a lesioni gia alutate Inermiere di PS
1rattamento di erite supericiali da non
suturare, abrasioni
Inermiere di PS

Al termine della prestazione inermieristica si redige un reerto che documenta lìnterento
attuato, le indicazioni assistenziali suggerite e la dimissione con riaidamento al medico
curante. Inoltre engono ornite le indicazioni sulla rete dei serizi territoriali con lìntento di
migliorare la sinergia ospedale-territorio.

1rattamento precoce in fase di attesa di sintomatologia inalidante attraerso la
somministrazione di armaci,presidi secondo protocolli predeiniti e autorizzati o su
prescrizione medica contestuale.

Segni/sintomi Percorso fast
Dolore osteo-articolare Inermiere come da protocollo
Odontalgia acuta e otalgia acuta Inermiere come da protocollo
Ritenzione acuta di urina Inermiere come da protocollo
Sindrome dolorosa di origine traumatica Inermiere su prescrizione contestuale
Sindrome dolorosa di origine non traumatica Inermiere su prescrizione contestuale
Sindromi emetiche Inermiere su prescrizione contestuale
Sindromi ansiose Inermiere su prescrizione contestuale
Sindromi ebbrili Inermiere su prescrizione contestuale

Il trattamento anticipato dei sintomi inalidanti permette una risposta tempestia se pur
parziale rendendo piu lessibile le asi del processo assistenziale. Questo tipo di risposta
consente di creare percorsi e piani di cura,assistenza secondo una logica integrata con il
personale medico.

Dati di attivit

Numero di accessi all'anno Codici a bassa criticit
(verde bianco)
Presidio Ospedaliero
628 58 560 Maggiore
32 091 2 910 Bentioglio

Punti di forza
Abbattimento dei tempi di attesa
Miglioramento della qualita dellàttesa
Raorzamento della percezione di presa in carico
Centralita della persona
Appropriatezza delle competenze inermieristiche
Integrazione tra la proessioni medica e inermieristica

Punti di debolezza
lase di incertezza legata allìnnoazione proessionale,organizzatia

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