DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

La pulpa dentaria, no tiene capacidad de expansionarse debido a que est dentro de la cmara pulpar en pleno tejido dentinario.

La pulpa se puede afectar con facilidad cuando recibe toxinas externas, las causas para que se produzcan las pulpopatas son :
Infecciosas Fsicas Qumicas

CAUSAS
Las causas infecciosas : Son las ms frecuentes, las bacterias pueden llegar a la pulpa a travs de una caries, de una fisura o fractura dentaria, de una bolsa periodontal por los conductos dentinarios o por el pice y tambin por va hemtica. Las causas fsicas : Son los traumatismos agudos, bruxismo y causas iatrgenas como tallados de piezas o uso de ultrasonidos sin refrigeracin y movimientos ortodnticos bruscos. Las causas qumicas :Materiales de obturacin, aunque cada vez son ms neutros, enfermedades que pueden afectar la pulpa son la diabetes, gota, nefritis.

CLASIFICACION

Inflamatorias :

Pulpitis reversibles :
Hiperemia pulpar Herida pulpar Pulpitis irreversibles: Pulpitis agudas (Pulpitis aguda serosa y Pulpitis aguda purulenta) Pulpitis crnicas (Pulpitis crnica ulcerada y Pulpitis hiperplsica o plipo pulpar) Necrosis pulpar

Degenerativas :
Atrofia pulpar, calcificacin pulpar, reabsorcin interna, degeneracin, etc

INFLAMATORIAS
Pulpitis reversibles
Hiperemia pulpar

La hiperemia no es en s una enfermedad sino un sntoma, una congestin sangunea, un estado pre inflamatorio que presenta una seal de alerta que nos indica que la resistencia normal de la pulpa est llegando al lmite mximo de tolerancia fisiolgica, donde se evidencian alteraciones vasculares que caracterizan a la hiperemia.
Diagnstico Clnico .- La pulpa hipermica es vital. El dolor es provocado, reacciona a estmulos mecnicos, trmicos y elctricos. El dolor es de corta duracin por lo general no excede de 1 minuto y es localizado. Radiogrficamente .- La pulpa es normal, la regin periapical es normal y solo se nota caries.

Tratamiento .- Proteccin pulpar indirecta con hidrxido de calcio y oxido de zinc eugenol.


Herida Pulpar
Se caracteriza por la exposicin accidental de la pulpa, produciendo una laceracin del tejido y hemorragia.
Diagnstico Clnico .- si la pulpa ha sido expuesta accidentalmente por el profesional, el diagnstico clnico se determina por la hemorragia a nivel de la exposicin. Tratamiento .- Recubrimiento pulpar directo con hidrxido de calcio. Pronstico .- Siempre que se observe cuidados en la preparacin, buen diagnstico, buen aislamiento; el pronstico es favorable en el 90% de los casos.

 Pulpitis irreversible

Es una enfermedad inflamatoria de la pulpa. Puede ser provocada por:

Agentes fsicos tales como calor y fro resultado de obturaciones profundas o extensas, traumatismo fsico grave repentino o defectuosa preparacin de cavidades asociada a excesiva produccin de calor y deshidratacin.
Agentes qumicos como la aplicacin de irritantes a la dentina expuesta.

Invasin bacteriana producto de lesiones cariosas profundas. Hay de dos clases: Aguda Crnica

Pulpitis aguda

La pulpitis aguda puede estar limitada a un cuerno de la pulpa coronal o implicar toda la pulpa, suele ser la invasin bacteriana rpida. La pulpitis no tiene drenaje del exudado, el cual permanece encerrado dentro de la cavidad ejerce presin y se extiende a todas las partes sanas de la pulpa provocando de este modo dolor. Una pulpitis aguda puede tambin provocarse por sobrecalentamiento de la pulpa, donde se produce la ruptura de los vasos sanguneos, causando reas de hemorragia, aspiracin de odontoblastos, esto sucede durante la preparacin cavitaria extensa sin adecuada refrigeracin. .

Pulpitis aguda
Pulpitis Aguda Serosa

La pulpa presenta vitalidad; el dolor es exacerbado por el frio. Es observada despus de traumatismos operatorios.

Pulpitis Aguda purulenta o abcedosa

Es de evolucin rpida, dando un cuadro agudo purulento dependiendo de la defensa y resistencia del rgano pulpar, as como de la virulencia bacteriana. Diagnstico : Existe vitalidad pulpar y dolor agudo y espontneo intolerable, pulstil e intenso exacerbado por el calor y aliviado por el fro, aparece cuando se ejerce percusin en sentido vertical sobre el diente. Clinicamente: La pulpa en su fase inicial es de color rosarojo con consistencia, con hemorragia abundante, la sangre es de coloracin roja brillante. En su fase final la consistencia de la pulpa es pastosa licuefacta, el sangrado es de coloracin oscura muy clara o hay ausencia de hemorragia. Radiogrficamente periodontal : Hay aumento del espacio

Diagnstico El dolor es agudo, espontneo, intenso, pulstil, reflejo, difuso, intermitente en la fase inicial y luego se hace continuo. La variacin de temperatura son la prueba ms favorable para la localizacin del diente afectado. El dolor de la pulpitis aguda serosa en dientes anteriores puede reflejarse hasta los ojos, en molares inferiores hasta el odo. Clinicamente La pulpa est de color rosa-rojo con consistencia, hay hemorragia abundante y la sangre es de color rojo brillante.

Radiogrficamente Se puede presentar con aspecto normal o con aumento del espacio periodontal.
Tratamiento Biopulpectoma total o parcial en dientes con rizognesis incompleta

Tratamiento : Biopulpectoma o pulpotoma parcial en dientes con rizognesis incompleta.

Pulpitis crnica

La pulpitis aguda sin tratamiento puede evolucionar lentamente hacia una pulpitis crnica. Se observa en pacientes jvenes como resultado de una irritacin de baja intensidad y de larga duracin sobre una pulpa capaz de resistir esta accin irritante. Pude observarse tambin en dientes viejos que han sido sometidos a obturaciones anteriores o sufren una caries lentamente progresiva. Esta alteracin lleva a un estrechamiento de los tbulos de dentina depositando la dentina terciaria o reparadora en su interfase con el tejido blando pulpar, que acta como barrera que hace ms lenta la progresin de la caries, bacterias y toxinas, permitiendo que la pulpa desarrolle su propia respuesta inmunitaria.

Pulpitis Crnica
Pulpitis crnica ulcerada
Se caracteriza por presentar una lcera en la superficie expuesta de la pulpa aislando el remanente pulpar por medio de una barrera de tejido de granulacin y por clulas de defensa de tipo linfoplasmocitario.
Diagnstico : El dolor se manifiesta por la compresin de los alimentos en una cavidad de caries o en una restauracin defectuosa, como ya hay una degeneracin de las fibras nerviosas superficiales, el dolor no es muy intenso. Radiogrficamente : Se observa exposicin pulpar bajo restauraciones defectuosas. Tratamiento : Pulpectoma parcial en dientes con rizognesis incompleta y total en dientes de pacientes adultos.

Pulpitis crnica hiperplsica

Es una afeccin que se presenta generalmente en molares de jvenes, como consecuencia de una caries aguda que alcanza rpidamente la pulpa antes de hacerse necrtica. La corona est extensamente destruida y el foramen apical todava est muy abierto lo que proporciona un abundante riego sanguneo que puede nutrir la pulpa lesionada estimulando la produccin del tejido de granulacin. La pulpitis hiperplsica se caracteriza por el desarrollo de un tejido de granulacin a nivel de la exposicin pulpar denominado plipo pulpar . El plipo es de aspecto rojizo no muy doloroso porque ya hay degeneracin de fibras nerviosas, es ricamente vascularizado y celularizado con poca resistencia. Diagnstico.- El diente afectado presenta una gran cavidad en la cara oclusal, se observa una masa roja y carnosa de tejido en la cavidad que sobrepasa sobre la superficie de oclusin. La compresin de los alimentos durante el acto masticatorio es responsable de la sintomatologa dolorosa y de la hemorragia. Radiogrficamente.- Se observa una amplia comunicacin pulpar. Tratamiento.- Escicin quirrgica del plipo y recubrimiento pulpar. En casos favorables se forma despus un puente de dentina, se realiza en dientes con rizognesis incompleta. El otro tratamiento es pulpectoma.

Necrosis pulpar
Las pulpitis agudas dependiendo de la intensidad del agente agresor pueden avanzar lenta o rpidamente hacia la muerte pulpar es decir a la Necrosis pulpar. Esta alteracin generalmente es asptica. Diagnstico : La necrosis pulpar es asintomtica, clnicamente se observa una alteracin en el color de la corona.

Radiogrficamente : Se observa una cavidad de caries o una restauracin sin proteccin pulpar. Se puede observar en algunos casos aumento del espacio periodontal.
Tratamiento : Necropulpectoma.

Gangrena Pulpar

El tejido en descomposicin y desintegracin permitir el libre acceso de las bacterias caracterizando as la gangrena pulpar que es la muerte seguida de invasin bacteriana. Los productos en descomposicin son los causantes de los olores. Diagnstico : Similar que la necrosis pulpar

Tratamiento : Necropulpectoma incluyendo desinfeccin. El conducto radicular en estos casos pasa a funcionar como caldo de cultivo propicio para la proliferacin y multiplicacin bacteriana y de sus productos txicos a la regin periapical originando as las primeras reacciones periapicales.

Degenerativas

Calcificaciones pulpares

La pulpa puede ser sitio de calcificaciones cuya causa se desconoce. Son asintomticas y no se identifican en las radiografa, salvo que sean extensas. Solo un 10% de calcificaciones pulpares pueden descubrirse por observacin radiogrfica.

Clases Difusa.- Se caracteriza por una calcificacin sin forma en la cmara pulpar y /o en el conducto. Microscpicamente aparece como un conglomerado o gran cantidad de grnulos intensamente basfilos. Es probable que una necrosis pulpar preceda a este tipo de calcificacin. Nodular.- Se llama clculo pulpar, por lo general se localiza en la cmara pulpar. Pueden estar constituidos por dentina (dentculos verdaderos) o ser amorfos (dentculos falsos). Las calcificaciones nodulares pueden ser libres, adheridas o incrustadas, segn se encuentren libres en la pulpa, adheridas a la pared pulpar o incrustadas en la dentina.

Degenerativas

Resorcin interna La resorcin de dientes desde el interior de la cavidad pulpar se denomina resorcin interna o idioptica, se desconoce su causa, se cree que un traumatismo constituye un factor contribuyente. Si la resorcin se produce en la cavidad pulpar de un diente intacto, la dentina se destruye por el avance uniforme de la lesin hacia la superficie, entonces es posible observar el tejido vascular a travs del esmalte como una mancha rosada (diente rosado). Las piezas afectadas pueden permanecer asintomticas

La resorcin interna puede ser progresiva y conducir a la perforacin o fractura de una raz o del diente o puede cesar espontneamente. El aspecto radiolgico de la resorcin es tpico, suele manifestarse como un aumento de tamao fusiforme de la cavidad pulpar de una o ms piezas dentarias, en la cavidad de la pulpa coronal o radicular.
Tratamiento.- Endodoncia y la eliminacin del tejido causante.

Degenerativas

Resorcin externa Es la prdida de la estructura dental que comienza en la superficie externa y se extiende hasta el interior de la pulpa. Existen varias formas de resorcin externa. En piezas erupcionadas suele comenzar en la regin cervical y considerarse idioptica. Cuando afecta a la zona radicular media suele deberse a un incidente traumtico y si se produce en el vrtice de la raz suele ser el resultado de una lesin neoplsica o invasin inflamatoria.

Los dientes impactados de larga evolucin tambin pueden sufrir resorcin. La resorcin comienza habitualmente en el esmalte de la corona con aspecto moteado, bordes mal definidos y progresin hacia la dentina. Al igual que la resorcin interna no provoca dolor ni otros sntomas.
Los dientes trasplantados o reimplantados presentan una elevada incidencia de resorcin externa.

Degenerativas

Esclerosis pulpar Calcificacin difusa de la cmara y conductos pulpares de los dientes que reduce el tamao de la cavidad pulpar, se relaciona con la edad, es un hallazgo radiogrfico ya que no se asocia a sntomas, Carece de importancia, salvo si se desea tratar con endodoncia. Obliteracin pulpar Los factores mecnicos, como la atrisin, abrasin; restauraciones o traumatismos actan como irritantes de la pulpa y estimulan la produccin de dentina secundaria, la cual produce obliteracin de la cmara pulpar, no se ven cmara ni conductos pulpares, stos dientes no estn vitales y no requieren tratamiento. Clculos pulpares Son calcificaciones que pueden estar en la cmara o conductos pulpares de los dientes, se desconoce la causa . En la radiografa se ve como zonas radiopacas redondas, ovoides o cilndricas algunas se conforman a la figura de la cmara o el conducto pulpar, varan en forma, tamao y nmero, no causan sntomas no requieren tratamiento .

AISLAMIENTO DE CAMPO
El aislamiento tiene las siguientes ventajas:
Un campo seco y limpio
Acceso y visibilidad Mejora de las propiedades de los materiales dentales Proteccin del paciente y el odontlogo Eficacia en el procedimiento. El aislamiento del campo operatorio implica tres elementos conceptuales: control de la humedad, retraccin y prevencin de daos.

Control de la Humedad No es posible desarrollar adecuadamente la operatoria dental si no se controla la humedad de la boca. El control de la humedad consiste en eliminar del campo operatorio el lquido de los surcos, la saliva y la sangre gingival. Tambin incluye las medidas para evitar que el paciente trague o aspire el pulverizado de la pieza de mano o los residuos de la restauracin. El dique de goma, los dispositivos de succin y los absorbentes permiten un control variable de la humedad bucal.

Retraccin y Acceso No es posible controlar los detalles del tratamiento restaurador sin una retraccin y un acceso adecuados para lograr la mxima exposicin del campo operatorio. Normalmente hay que mantener la boca abierta y deprimir o retraer el tejido gingival, la lengua, el evacuador de gran volumen, los absorbentes, el hilo de retraccin y los abrebocas. Prevencin de Daos El profesional de la odontologa de ningn modo debe hacer dao. Una consideracin fundamental a la hora de aislar el campo operatorio es evitar que el paciente sufra daos durante el trabajo. La salivacin excesiva y el pulverizado de la pieza de mano pueden alarmar al paciente que tambin puede tragar o aspirar instrumentos de pequeo tamao y restos de la restauracin. Los tejidos blandos pueden lesionarse accidentalmente. Al igual que en el caso del control de la humedad y la retraccin, el dique de goma, los dispositivos de succin, los absorbentes y el empleo ocasional de un abrebocas pueden contribuir no solo a prevenir daos, sino tambin a aumentar la comodidad del paciente y la eficacia operatoria. La prevencin de daos depende tanto de la forma en que se empleen estos dispositivos como de los propios dispositivos

AISLAMIENTO RELATIVO:
Rollos de algodn Aspiradores de saliva Copas Plsticas

AISLAMIENTO ABSOLUTO: El aislamiento sirve para controlar los fluidos orales, mantener el campo operatorio seco y libre de contaminacin, retraer los tejidos gingivales, carrillos, labios y lengua, mantenindolos aislados de posibles alteraciones provocadas por el instrumental a utilizar, as como tambin evitar el paso accidental de instrumental, fragmentos metlicos, resinas compuestas y restos de tejido dental que pasen a los tejidos orales circundantes y a la faringe, disminuyendo el tiempo de trabajo y proporcionando al operador mayor comodidad para trabajar y mayores garantas de seguridad y calidad dentro de la realizacin del tratamiento dental

Indicaciones del aislamiento absoluto

Procedimientos endodnticos. Operatoria con uso de alta velocidad Mayora de los procedimientos restauradores. Sedacin y anestesia general.

Contraindicaciones

Severa inflamacin gingival. Intolerancia al dique (claustrofobia) Alergia al ltex.

Desventajas e inconvenientes

El portagrapas puede lesionar el labio del arco opuesto. Las grapas y ligaduras pueden traumatizar las encas pero es algo pasajero. Las grapas mal insertadas pueden saltar y ser inhaladas es por ello que debemos atarlas con hilo dental encerado

El arco de puede dejar marcas en la cara de forma pasajera

El dique puede causar claustrofobia por tapar la nariz, Puede haber filtracin de la saliva por colocacin incorrecta de la grapa.

Materiales e instrumental
DIQUE: De diversos tamaos y espesores. Y diversas presentaciones. Son elaboradas en su mayora de ltex.
GRAPAS: Segn su forma: Con alas: que permiten un campo de visin ms amplio, evitan que la misma caiga en la garganta ya que no pasa a travs de los agujeros del dique, podemos apoyar los dedos para estabilizarla, protegen de la accin de la fresa. Sin alas: facilitan la colocacin del dique cuando se coloca primero la grapa en el diente

PERFORADOR:
ARCO PARA DIQUES PERFORADOR DE DIQUE

Mtodos de colocacin del aislamiento absoluto

GRAPA Y DIQUE POR SEPARADO GRAPA Y DIQUE EN EL ARCO JUNTOS

ESTABILIZACION DEL DIQUE

INVERTIDO DEL DIQUE

LIGADURA DE LOS DIENTES

Situaciones Problemas

Cavidades ocluso-proximales: podemos colocar la matriz estando la grapa en su sitio, podemos soltar un poco la grapa y colocar la matriz o se saca la grapa y se coloca la matriz asegurando el dique. Cuando la apfisis coronoides interfiere en la colocacin de la grapa, esta se rota hacia mesial. Cuando no hay lugar para la grapa o no se sostiene se emplea un embolo de carpule. Para evitar que se rompa el dique en cavidades ocluso-proximales podemos colocar una cuna de madera.