CONSENTIMIENTO INFORMADO

UDI- PSICOLOGIA EVOLUTIVA PRACTICA

Yo:CLAUDIA PATRICIA SANABRIA MATEUS

Autorizo

JUAN

MANUEL

AMADO

Con ID numero 1098697441

PSICLOGO(a)

docente

de

la

UNIVERSITARIA DE INVESTIGACION Y DESARROLLO UDI, FACULTAD DE

PSICOLOGIA, para realizar test de personalidad con fines acadmicos, entiendo
que se me ha explicado que en ningn momento mi nombre ser enunciado, solo
las inciales y solo el CO-terapeuta los conocer para evaluar al estudiante, con
todo lo anterior declaro que participo libre y voluntariamente entendiendo los
trminos y condiciones anteriormente citados.

Tambin es claro que en cualquier momento del proceso evaluativo puedo

manifestar o pronunciar la no participacin en el.

En constancia se firma en Bucaramanga a los ____del mes____del ao ____

Firma

______________________
ID:______________
Impresin Dactilar

ENTREVISTA EVOLUTIVA DEL PACIENTE NIO, ADOLESCENTE

REALICE ESTA MISMA Y PASELA A COMPUTADOR, CUANTO OBTENGA LOS DATOS, INDAGUE A
PROFUNIDAD.

Nombres y apellidos del paciente:_____________________________________________________

Edad actual___ peso actual______estatura actual___sexo___Tipo de sangre y factor RH_______
Estadio actual segn piaget:_________________________________________________________

Historia de los padres

Nombre de la madre: ______________________________________________________________
Escolaridad de la madre: ___________________________________________________________
Situacin laboral de la madre: _______________________________________________________
Nombre del padre: ________________________________________________________________
Edad del padre: ___________________________________________________________________
Situacin laboral del padre: _________________________________________________________
Escolaridad del padre: ______________________________________________________________

Datos del nacimiento (indague con los padres)

Nombre de la clnica donde naci : ___________________________________________________

Hora de nacido(a): _________

Tipo de parto Normal____ cesrea _____ inducido____

Hora de inicio de contracciones:________ Hora del alumbramiento: ________

Peso al nacer en gramos: ________ Estatura al nacer en cm: ________

Tipo de embarazo
Complicaciones en el parto: indague y especifique el porque, si fue un embarazo fcil, difcil si
hubieron complicaciones, sangrados, fue de alto riesgo, bajo riesgo, que eventos o dificultades se
presentaron en el embarazo.
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Fue un embarazo deseado: si, el embarazo fue deseado, planeado, como fue el trato en pareja
desde la recepcin de la noticia hasta el da del alumbramiento, si hubieron problemas en pareja
especifquelos, si es madre soltera especifique como fue el proceso
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Durante el embarazo: Produjo durante el embarazo algn comportamiento en la madre fuera del
usual, se presento depresin, tristeza fuera de lo normal, conflictos familiares, como se comporto
el ritmo circadiano en la esposa que tipo de dieta manejo la madre.
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Alumbramiento
Desarrollo Fetal: especifique si fue normal, complicado, si tena o tiene malformaciones el nio(a),
durante el desarrollo fetal sea indague nmero de semanas, cambios repentinos, sangrados,
signos de alerta.
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El da del parto : indague da de nacimiento, lugar, personas que se enteraron, como reacciono la
familia ante la llegada del nio(a), adolescente, el grupo primario de apoyo estuvo pendiente del
proceso.
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Niez temprana : que comportamientos demostraba, cules fueron sus primeras palabras, se vea
alegre, triste, lloraba mucho, lloraba poco, intervalos de comida, tetero, dificultades de la madre
para lactar, cunto tiempo duro la lactancia, en qu momento se suspendi, escriba con quien
estuvo la mayora de tiempo en esta etapa del infante, otros datos importantes.
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Niez tardia: a quien prefiere o prefiri a la mam al pap a algn hermano, a su cuidador, como
fue su relacin familiar en esta etapa, que problemas presento, que dificultades presento, cuando
ingreso al colegio, las asignaturas en las que ms se destacaba y en las que le causaban mayor
dificultades, como solucionaba los problemas, cul era el juego preferido, con quien mantena
mejor relacin, con pares de su mismo sexo, de diferente sexo
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Adolescencia: (solo llene este espacio si trabajara con adolescentes) identifique conductas
adecuadas, inadecuadas, relacin con pares, si estudia o no, asignaturas ms fciles para
comprender, asignaturas que le cuestan trabajo, se muestra feliz, triste, motivado, desmotivado,
existe consumo de SPA, especificar qu tipo.
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FICHA PSICOPEDAGOGICA
Amado, Juan
NOMBRES Y APELLIDOS:________________________________________________
COLEGIO:______________________________________________________________
CURSO:________________________________________________________________
EDAD:___________________________________________________________________

DATOS PEDAGGICOS
Modalidades

No adecuada

Medianamente
adecuada

adecuada

Actitud ante el maestro

Actitud con compaeros
Actitud ante la tarea escolar
Actitud en el descanso
Comportamiento en clase
Asistencia

Observaciones emociones y comportamientos relacionados con el docente:

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AREAS DE CONOCIMIENTO
rea
Matemticas

No
Muy
Satisfactorio
Satisfactorio
Satisfactorio

rea

lenguaje
ciencias
naturales

idiomas
educacin
artstica
educacin
fsica

Ciencias
sociales

tecnologa

No
Muy
Satisfactorio
Satisfactorio
Satisfactorio

Observaciones emociones y comportamientos relacionados con las areas de conocimiento

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APRENDIZAJE y ACTITUD ANTE LA TAREA

Aprendizaje

Siempre

A veces

Pasivo
Activo
Activo Cooperativo
Participativo
Manipulativo
Verbal
Narrativo

Nunca

Actitud Ante La Tarea

Siempre

Aveces

Nunca

Dispuesto
Concentrado
Atento
Emprendedor
Inseguro
Negativo
Copiador

Observaciones emociones y comportamientos relacionados con la actitud ante la tarea y al

aprendizaje
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DATOS PSICOLOGICOS
Alegre

Apegado

Deprimido

Nervioso

Carioso

Miedoso

Triste

Agresivo

Irritable

Fobias

Observaciones emociones y comportamientos relacionados con Laspectos psicolgicos,

preguntar si abuelo, mam o papa tuvo problemas con la lectura, escritura y/o lenguaje,
hacer una breve descripcin de su historia psicolgica.
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DATOS SOCIALES Y CONDUCTAS ANTISOCIALES

Elige la compaa
adultos
mayores
menores
iguales a el
integrado
marginado
aislado
rechazado

Conductas antisociales
rabia continua
pasividad
indiferencia
negativismo
desafiante
hurtos
Consumo SPA
otras sustancias

Observaciones emociones y comportamientos relacionados con el comportamiento social, y

conductas antisociales.
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USO DEL TIEMPO LIBRE

Juegos
deporte
lectura

televisin
msica
amigos

Observaciones emociones y comportamientos relacionados con el comportamiento con

pares y utilizacin del tiempo libre.
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ANTECEDENTES HEREDITARIOS
Madre

Padre

Abuela

Abuelo

Profesion
Edad
TBC
Corazon y problemas cardiacos
Diabetes
Reumatismo
Obesidad
Sfilis
Alcoholismo
Sordera, ceguera
Enfermedad mental
Es o fue nervioso
Conflictos con la ley
Factor RH
Son parientes
Ingirieron o ingieren drogas
N embarazos de la madre
Hijos nacidos vivos
Hijos nacidos muertos
Abortos
No conoci a
Problemas de escritura
Problemas de lectura
Problemas de lenguaje

ANTECEDENTES MDICOS:
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