World Health Organization

Geneva
EIP/HSF/DP.F.05.1

Le financement du systme de sant en France:

Rle et organisation de l'assurance maladie obligatoire

DISCUSSION PAPER
NUMBER 1 - 2005
Department "Health System Financing" (HSF) Cluster "Evidence and Information for Policy" (EIP)

Organisation mondiale de la Sant (OMS), 2004 Ce document n'est pas une publication officielle de l'Organisation mondiale de la Sant (OMS) et tous les droits y affrents sont rservs par l'Organisation. S'il peut tre comment, rsum, reproduit, ou traduit, partiellement ou en totalit, il ne saurait cependant l'tre pour la vente ou des fins commerciales. Les opinions exprimes dans ce document n'engagent que leurs auteurs. Ce travail a t effectu sous la supervision de Guy Carrin. L'auteur remercie galement les commentaries reus de David Evans et Jean Perrot.

Le financement du systme de sant en France:

Rle et organisation de l'assurance maladie obligatoire

Emilie Sauvignet

WORLD HEALTH ORGANIZATION GENEVA 2004

Table des matires

INTRODUCTION : ETAT DES LIEUX DES SYSTEMES D'ASSURANCE MALADIE DANS LES PAYS DE L'OCDE, POSITION DE LA FRANCE ...................................................................................5 1. APERU DES COMPTES NATIONAUX DE LA SANT DES PAYS DE LOCDE ............................................... 5 Les dpenses de sant par habitant ....................................................................................................... 5 Les dpenses de sant par rapport au Produit Intrieur Brut (PIB) ..................................................... 6 Les sources de financement des dpenses de sant : ............................................................................. 7 2. LORGANISATION DU FINANCEMENT DES SYSTMES DE SANT ............................................................. 10 3. OBJECTIF DE CETTE TUDE .................................................................................................................... 12

PARTIE 1 : LE SYSTME DE SANT FRANAIS..............................................................................14 1.1 LORGANISATION DU SYSTME DE SANT ........................................................................................... 14 1.1.1. Au niveau national : .................................................................................................................. 14 1.1.2. Au niveau rgional : .................................................................................................................. 16 1.1.3. Au niveau dpartemental :......................................................................................................... 17 1.2 LOFFRE DE SOINS .............................................................................................................................. 19 1.2.1. Loffre hospitalire .................................................................................................................... 19 1.2.2. Les professionnels de sant ....................................................................................................... 22 1.3 LES AGENTS DE FINANCEMENT DU SYSTME DE SANT ...................................................................... 24 1.3.1. LAssurance maladie obligatoire .............................................................................................. 24 1.3.2. Les Organismes Complmentaires dAssurance Maladie (OCAM) .......................................... 34 1.3.3. Les mnages............................................................................................................................... 35
1.3.4. LEtat ..........................................................................................................................................36

1.3.5. Evolution de la part de chacun des agents dans le financement de la sant ............................. 37

PARTIE 2 : ASPECTS ORGANISATIONNELS DE LASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE41 2.1. LA COLLECTE DES RESSOURCES : ....................................................................................................... 41 2.1.1. La couverture de la population.................................................................................................. 41
A) B) A) B) C) La couverture de la population par lAssurance maladie obligatoire.....................................................42 La couverture de la population par lassurance maladie complmentaire..............................................45 Structure des recettes de la branche maladie du rgime gnral ............................................................50 Le financement du dficit de lAssurance maladie obligatoire..............................................................58 Quelques faits sur lquit du financement du systme de sant ...........................................................62

2.1.2. Le mode de financement de lAssurance maladie obligatoire ................................................... 50

2.2. LA MISE EN COMMUN DES RESSOURCES :............................................................................................ 64 2.2.1. Les diffrentes caisses du systme franais dassurance maladie ............................................. 65 2.2.2. Les compensations financires entre les diffrents rgimes dassurance maladie .................... 66
A) B) Les compensations bilatrales du risque maladie : ................................................................................66 La compensation gnralise du risque maladie :..................................................................................67

2.3. LA STRATGIE DACHAT DE LASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE :................................................. 68 2.3.1. Le primtre des biens et services remboursables par lAssurance maladie obligatoire... 68
A) B) Le champ de la prise en charge par lAssurance maladie obligatoire ....................................................69 Le niveau de la prise en charge par lAssurance maladie obligatoire ....................................................70

2.3.2 Les mcanismes de paiement des prestataires de soins par lAssurance maladie obligatoire ... 74

B) C)

La rmunration des mdecins et personnels de ville.............................................................................75 Le financement des hpitaux par lAssurance maladie obligatoire.........................................................75

CONCLUSION :SUGGESTIONS POUR UNE ANALYSE DES PERFORMANCES DE LASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE EN FRANCE..........................................................81 BIBLIOGRAPHIE ........................................................................................................................................87 GLOSSAIRE.................................................................................................................................................91 LISTE DES ABRVIATIONS.....................................................................................................................95 LISTES DES TABLEAUX, GRAPHIQUES, SCHMAS ET ENCADRS...............................................98 ANNEXES.................................................................................................................................................. 101

Introduction : Etat des lieux des systmes dAssurance maladie dans les pays de lOCDE, position de la France.
Les dpenses consacres aux soins de sant en France, et plus gnralement dans les pays de lOCDE, ont fortement augment depuis 50 ans. Ce phnomne de hausse des dpenses de sant, la fois constant et gnralis dans les pays de lOCDE, pose avec acuit la question du financement des systmes de sant. Un rapide aperu des comptes nationaux de ces diffrents pays permet de mettre en vidence limportance croissante des dpenses de sant ainsi que la nature du financement de la sant (1). En effet, quelle est la part des ressources prives et publiques dans le financement des systmes de sant ? Les ressources publiques sont-elles issues de limpt ou des cotisations sociales ? Le mcanisme de financement est-il intgr lorganisation des soins, ou gr par un systme dassurance maladie comme cest le cas en France (2)? Aprs un tour dhorizon succinct des systmes de financement de la sant dans les pays de lOCDE, lobjectif de cette tude sera justement danalyser le systme dassurance maladie franais daprs le cadre danalyse de lOMS (3). 1. Aperu des comptes nationaux de la sant des pays de lOCDE :

Les dpenses de sant par habitant Les dpenses de sant par habitant converties en dollars amricains sur la base de parit de pouvoir dachat (US$ PPA), peuvent tre utilises pour comparer le niveau global de consommation des services de sant de diffrents pays un instant donn. En termes de dpenses totales de sant par habitant, les Etats-Unis se situent trs au-dessus des autres pays de lOCDE : en 2001, ils ont dpens 4887 US$ PPA par habitant, soit 2,3 fois plus que la moyenne de lOCDE qui tait de 2086,8 US$ PPA. A lautre extrmit de lchelle, le Mexique, la Pologne, la Rpublique slovaque, la Core et la Hongrie ont dpens moins de 1000 US$ PPA au titre de la sant en 2001. La France se situe quant elle lgrement au-dessus de la moyenne de lOCDE avec une dpense de sant par habitant de 2567 US$ PPA.

Sur lensemble des pays de lOCDE, le taux de croissance annuel moyen des dpenses de sant relles est pass dun taux moyen de 6,2% dans les annes 70, 3,1% dans les annes 80, et 3,3% dans les annes 90. Bien que la progression des dpenses se soit considrablement ralentie sur les vingt dernires annes, les dpenses de sant continuent augmenter des taux suprieurs au taux de la croissance conomique dans de nombreux pays

de lOCDE. Cest notamment le cas de lAllemagne, de la France et de la Suisse. Graphique n1 : Total des dpenses de sant (en US$) par habitant dans les pays de lOCDE, 2001.
Etats-Unis Suisse Norvge Luxembourg Allemagne Canada Islande Pays-bas France Australie Danemark Belgique Sude Autriche Italie Japon Royaume-Uni Irlande Finlande Nouvelle-Zlande Portugal Espagne Grce Rpublique tchque Hongrie Rpublique slovaque Pologne Mexique Core 0 681 629 544 532 1000 2000 3000 US $ 4000 5000 6000 1129 914 2920 2905 2820 2792 2643 2612 2567 2532 2503 2481 2270 2259 2204 2131 1989 1935 1845 1724 1618 1607 1522 3322 4887

Source des donnes : Rapport sur la sant dans le monde 2004, OMS.

Les dpenses de sant par rapport au Produit Intrieur Brut (PIB) Les dpenses de sant reprsentent une part croissante du PIB des pays de lOCDE. Le ratio dpenses de sant/PIB est pass, dans les pays de lOCDE, dune moyenne de 7,3% en 1990 une moyenne de 8,1% en 2000, pour atteindre 8,3% en 2001. Ce ratio est pass pour la France de 8,6% en 1990 9,6% en 2001.

Graphiques n2 : Total des dpenses de sant en % du PIB dans les pays de lOCDE, 2001.
Etats-Unis Suisse Allemagne France Canada Grce Islande Australie Portugal Pays-bas Belgique Sude Danemark Italie Nouvelle-Zlande Norvge Autriche Japon Royaume-Uni Espagne Rpublique tchque Finlande Hongrie Irlande Pologne Mexique Luxembourg Rpublique slovaque 0 2 4 7 6,9 6,5 6,1 6,1 6 5,7 6 8 10 12 14 16 8 8 8 7,6 7,5 7,4 9,6 9,5 9,4 9,2 9,2 9,2 8,9 8,9 8,7 8,4 8,4 8,3 11 10,8 13,9

Source des donnes : Rapport sur la sant dans le monde 2004, OMS.

Les sources de financement des dpenses de sant : Dans tous les pays de lOCDE les soins de sant sont financs la fois par des sources prives (assurances prives, paiements directs) et par des sources publiques (administrations publiques, organismes de scurit sociale).

Graphique n3 : Dpenses de sant par source de financement dans les pays de lOCDE, 2001.
Pays classs du plus faible au plus haut niveau de dpenses par habitant
Dpenses publiques de sant 100%
8,6 10,2 8,8 10,7 13,3 10,6 9,8 7,5 14,8 15,3 16,5 16,7 16,6 18,1 20,2 20,3 18,8 21,4 19 17,1 14,7 57,1 31,7 89,9 70,8 74,9 85,2 82,2 76,8 75,6 77,9 75,3 82,4 76 71,4 69,3 71,7 67,9 69 76 63,3 82,9 85,5 44,4 16 14

Assurances prives par prpaiement

Autres sources de financements privs

Paiements directs

26

80%

41,3

60%

51,5

71,9

75

40%

89,3

91,4

44,4

20%

0%
Fi nl an de I Ro r la ya nde um eU ni Ja po n Ita l A ie ut ric he Be lg i D que an em ar k A us tra lie Fr an Pa ce ys -b as Is la nd e Ca na A lle da m ag Lu n xe m e bo ur g M ex iq u Po e lo gn e on gr ie Es pa gn Po e rtu ga l Su Et isse at sU ni s

44,3

56

32,5

23,7

Source des donnes : Rapport sur la sant dans le monde 2004, OMS

La part des dpenses publique de sant est trs variable suivant les pays. Nanmoins, le secteur public reste la principale source de financement des pays de lOCDE, exception faite de la Core, des Etats-Unis et du Mexique. La part du secteur public dans les dpenses de sant des pays de lOCDE a t en moyenne de 72,5% en 2001. La France se situe lgrement au-dessus de la moyenne de lOCDE avec 76% de financements publics en 2001. La part des dpenses publiques dans les dpenses de sant a t variable : elle a connu une hausse pendant les annes 70, puis une stabilisation dans les annes 80, et enfin une lgre diminution dans les annes 90.

Les dpenses publiques de sant incluent les dpenses des administrations publiques et les dpenses des organismes de scurit sociale. Leur part respective est variable selon les pays. Ces diffrences sont illustres par le tableau 1 ci-dessous.

Tableau n1 : Dpenses publiques de sant dans les pays de lOCDE, 2001.

Dont : Dpenses publiques de sant en % des Administrations Scurit sociale dpenses totales de publiques sant 74,9 6,1 68,8 67,9 67,9 0 69,3 26,5 42,8 71,7 16,1 55,6 70,8 69,4 1,4 44,4 10,1 34,3 82,4 82,4 0 71,4 64,8 6,6 44,4 29,8 14,6 75,6 59,9 15,7 76 2,7 73,3 56 36,4 19,6 75 12,6 62,4 76 75,2 0,8 82,9 59,6 23,3 75,3 75,1 0,2 77,9 12,8 65,1 89,9 20,1 69,8 44,3 14,8 29,5 85,5 85,5 0 76,8 76,8 0 63,3 13,9 59,4 71,9 16,7 55,2 69 64,3 4,7 89,3 4,4 84,9 91,4 12,7 78,7 82,2 82,2 0 85,2 85,2 0 57,1 16,9 40,2 72,5 41,3 31,2 Source des donnes : Rapport sur la sant dans le monde 2004, OMS

Allemagne Australie Autriche Belgique Canada Core Danemark Espagne Etats-unis Finlande France Grce Hongrie Irlande Islande Italie Japon Luxembourg Mexique Norvge Nouvelle-zlande Pays-bas Pologne Portugal Rpublique slovaque Rpublique tchque Royaume-Uni Sude Suisse Moyenne

Alors que les dpenses publiques de sant de certains pays tels que lAllemagne, la Belgique, ou la France proviennent majoritairement des organismes de scurit sociale, les dpenses publiques de sant de lAustralie, du Danemark et de la Norvge proviennent exclusivement des administrations publiques. Ces diffrences dans la nature du financement public dpendent de lorganisation du financement du systme de sant : alors que lAllemagne, la Belgique et la France se caractrisent par des systmes dassurance maladie, lAustralie, le Danemark et la Norvge disposent de services nationaux de sant.

2. Lorganisation du financement des systmes de sant La source du financement public (administrations publiques ou scurit sociale) varie selon la nature du systme de sant. Il peut tre de deux types : - Les services nationaux de sant, pour lesquels prdomine le financement par les administrations publiques, - Les systmes dassurance maladie, financs par la scurit sociale. Ces deux types de systme de sant se caractrisent par des conditions daccs aux prestations, un mode de financement et une organisation spcifiques, tous trois dcrits dans le tableau 2 ci-dessous. Tableau n2 : Systmes nationaux de sant et systmes dassurance maladie
Systmes nationaux de sant Royaume-Uni, Danemark, Sude, Finlande, Italie, Espagne, Portugal, Grce, Canada, Australie et Nouvelle-Zlande - Royaume-Uni, Sude, Finlande, Italie : tous les rsidents ont droit lensemble des prestations et des services. - Il existe des restrictions plus ou moins nombreuses pour le Danemark, lEspagne, le Portugal et la Grce qui tiennent au caractre rcent du passage au rgime universel. Les services nationaux de sant britannique, irlandais et scandinave sont presque entirement financs par limpt. (Au Royaume-Uni et en Irlande, une fraction des cotisations sociales contribue financer le service national de sant.) Dans les pays du sud de lEurope, le passage dun financement par cotisations un financement fiscal a t impos par les rformes qui ont mis en place les systmes nationaux de sant, mais cet objectif na pas encore t atteint. Les services nationaux de sant intgrent la fois lorganisation des soins et leur financement : en Irlande, au Royaume-uni, au Danemark, en Sude, en Finlande et en Italie, le pouvoir de dcision appartient au ministre de la sant, la mise en uvre relevant des autorits rgionales ou locales dont le degr dautonomie varie. LEspagne, le Portugal et la Grce sont ici aussi dans une phase de transition.

Pays Conditions daccs aux prestations Financement

Organisation

Pays Conditions daccs aux prestations

Financement

Systmes dassurance maladie Allemagne, France, Belgique, Luxembourg, Pays-bas, Autriche, Suisse, Isral, Japon. Laccs la prise en charge des soins par la scurit sociale est li lactivit professionnelle. Les personnes qui ne travaillent pas sont couvertes soit en qualit d ayant droit dun travailleur assur, soit par une assurance prive, soit par un mcanisme dassistance sociale. Toutefois les exceptions la condition dactivit professionnelle et de paiement de cotisations sont devenues tellement nombreuses, notamment en France, que la gnralisation de la protection maladie est pratiquement assure. Les recettes du budget gnral sont parfois utilises pour combler les dficits. Les cotisations dassurance maladie constituent la principale source de financement des caisses, bien que dans plusieurs pays les recettes du budget gnral soient parfois utilises pour combler les dficits.

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Organisation

Les systmes dassurance maladie ne soccupent que du remboursement des soins aux assurs (ou du paiement direct au systme de sant en cas de tiers payant.) Les ministres de la scurit sociale et/ou de la sant sont responsables de lorganisation gnrale et du financement. Mais les caisses peuvent disposer dune certaine autonomie dorganisation pour le service de prestation, voire pour son financement. Les caisses sont organises sur une base territoriale et sont gres par des conseils (organisations syndicale et patronale).

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La France se caractrise donc par un systme dassurance maladie, ce qui explique que les fonds publics provenant de la scurit sociale reprsente 73% des dpenses totales de sant. Lassurance maladie obligatoire est donc un acteur fondamental du financement du systme de sant franais. 3. Objectif de cette tude Cette tude a pour objectif danalyser lorganisation du financement du systme de sant franais, et plus prcisment de son agent de financement principal : lAssurance maladie obligatoire. La partie 1 du prsent document permettra de replacer lAssurance maladie obligatoire dans le cadre global du systme de sant franais. La fonction dadministration gnrale du systme de sant (se reporter au schma 1 cidessous) y sera discute, ce qui permettra de situer lAssurance maladie obligatoire au sein de lorganisation sanitaire gnrale (1.1). Il sera galement question de la fonction de Prestation de services du systme de sant : ce paragraphe introduira les diffrents prestataires de soins que lAssurance maladie obligatoire est amene financer (1.2). Enfin, les diffrents agents de financement du systme de sant seront prsents, ce qui sera loccasion de discuter de leur part respective dans le financement du systme de sant et de souligner limportance de lAssurance maladie obligatoire (1.3). La partie 2 sattachera de faon approfondie la fonction de financement du systme de sant, c'est--dire aux diffrentes sous-fonctions remplies par lAssurance maladie obligatoire. Dfinies par lOMS dans le Rapport sur la sant dans le monde 2000, ces trois sous-fonctions sont la collecte des revenus, leur mise en commun, et lachat des prestations sanitaires. Lanalyse de la collecte des revenus par lAssurance maladie obligatoire permettra de sinterroger sur la part de la population couverte par celle-ci, mais galement de dterminer son mode de financement (2.1). Lassurance maladie obligatoire joue galement un rle fondamental dans la mise en commun des ressources, action qui est indissociable de la collecte et qui consiste accumuler et grer les revenus afin que le risque du paiement des soins de sant soit rparti entre tous les membres du groupe. Il est donc important de dterminer le niveau de fragmentation des caisses de lAssurance maladie et didentifier les mcanismes de compensation qui permettent dinstaurer une certaine solidarit entre ces mmes caisses (2.2). Enfin lAssurance maladie est largement implique dans le processus dachat des prestations de sant au cours duquel les fonds dune caisse sont verss des prestataires. Ce paragraphe permettra didentifier les diffrentes techniques dachat quelle met en uvre (2.3). Les dveloppements prsents ci-dessus soulveront diffrentes questions, telles que la capacit de lAssurance maladie collecter des ressources, garantir un accs quitable aux soins ou encore utiliser les ressources disponibles de faon optimale. La conclusion de cette tude sera loccasion de suggrer un ensemble dindicateurs visant mesurer la performance de lAssurance maladie obligatoire sur ces diffrentes questions.

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Schma n1 : Rapports entre les fonctions et les objectifs dun systme de sant
Fonctions du systme Objectifs du systme

Administration gnrale
(Contrle) 1.1.

Ractivit
(Aux attentes autres que celles concernant les soins)

Cration de ressources
(Investissement et formation)

Prestation de services
(provision) 1.2.

Amlioration de la sant

Contribution (financire
quitable)

Financement
(Collecte, mise en commun, achat) 2.1., 2.2., 2.3.

Source : Rapport sur la sant dans le monde 2000, OMS.

13

Partie 1 : le systme de sant franais

Le systme de sant franais se caractrise par une organisation institutionnelle (1.1) au sein de laquelle lEtat joue un rle prpondrant. Il fournit une offre de soins (1.2) complte, quoique ingalement rpartie sur le territoire. Enfin, il est financ par diffrents agents (1.3), le principal dentre eux tant lAssurance maladie obligatoire. 1.1 Lorganisation du systme de sant LEtat remplit un rle majeur en matire de politique de sant et de rgulation du systme de soins. Il intervient : . Au niveau national par le biais du parlement et du gouvernement (ministres chargs de la sant et des affaires sociales), . Au niveau dcentralis (rgional et dpartemental) par le biais des collectivits territoriales. 1.1.1. Au niveau national : LEtat, en tant que garant de lintrt public et de lamlioration de ltat sanitaire de la population, remplit un rle prpondrant dans ladministration du systme de sant. Au niveau national, il intervient par le biais du parlement, du gouvernement et des agences de sant places sous sa tutelle. - Le parlement Depuis 1996, le parlement vote chaque anne une Loi de Financement de la Scurit Sociale (LFSS). Cette loi remplit trois fonctions importantes : elle fixe un objectif prvisionnel de dpenses dAssurance maladie pour lanne suivante (Objectif National de Dpenses dAssurance Maladie, lONDAM, se reporter lencadr n10), elle approuve un rapport sur les orientations de la politique de sant et de scurit sociale, et elle comporte des dispositions nouvelles sur les prestations et sur la rgulation du systme. - Le gouvernement Le gouvernement intervient par le biais du ministre charg de la sant et du ministre charg des affaires sociales. Selon les diffrents gouvernements qui se sont succds, la sant na pas systmatiquement fait lobjet dun ministre part : un ministre dlgu ou un secrtaire dEtat se voit alors confier ce domaine sous lautorit du ministre charg des affaires sociales1. Depuis le 17 Juin 2002, deux ministres distincts sont en place : - le Ministre des Affaires Sociales, du Travail et de la Solidarit, - le Ministre de la Sant, de la Famille et des Personnes Handicapes. Ces deux ministres sont composs de plusieurs directions2. Quatre dentre elles jouent un rle fondamental dans la rgulation du systme de sant :

1 2

Se rfrer lannexe 3. Se rfrer aux annexes 4 et 5.

14

Encadr n1 : Les diffrentes directions ministrielles impliques dans le domaine de la sant

Directions places sous lautorit du ministre de la sant : - La Direction Gnrale de la Sant (DGS) Place sous lautorit du Ministre de la sant, de la famille et des personnes handicapes, elle est charge de llaboration de la politique de sant (objectifs et priorits) et contribue sa mise en uvre. - La Direction de lHospitalisation et de lOrganisation des Soins (DHOS) Egalement place sous lautorit du ministre de la sant, de la famille et des personnes handicapes, elle est charge de llaboration de la politique de loffre de soins en fonction des objectifs et des priorits de la politique de sant. Directions places sous lautorit du ministre de la sant et du ministre des affaires sociales : - La Direction Gnrale de lAction Sociale (DGAS) Place sous lautorit conjointe du Ministre des Affaires Sociales, du Travail et de la Solidarit, et du Ministre de la Sant, de la Famille et des Personnes Handicapes, elle labore, coordonne et met en uvre les politiques dintervention sociale, mdico-sociale et de solidarit (lutte contre les exclusions, aide aux familles et lenfance) - La Direction de la Scurit Sociale (DSS) Elle est lintermdiaire entre le ministre en charge des affaires sociales et les caisses nationales de scurit sociale (CNAMTS, CANAM, CCMSA3.) Elle labore et met en uvre la politique relative la scurit sociale : . elle prpare les Lois de Financement de la Scurit Sociale (LFSS), c'est--dire la rpartition prvisionnelle des dpenses par secteur de soins et par rgion), veille lexcution de ces lois et assure le suivi financier des diffrents rgimes de scurit sociale, . elle est charge de la politique de financement des rgimes de scurit sociale (taux des cotisations, etc.) . elle assure la tutelle sur les organismes de scurit sociale.

A partir du cadre fix par le parlement, le gouvernement assure donc une grande part de la rgulation du systme de soins. En plus des lments cits dans lencadr ci-dessus, on peut galement ajouter son actif la fixation annuelle du nombre dtudiants en mdecine, des taux dquipement pour les structures de sant, et des normes de scurit dans les tablissements. Enfin il arrte les prix des actes mdicaux et des mdicaments, sur proposition de commissions ad hoc (Se reporter au paragraphe 2.3.1.A.) - Le Haut Comit de Sant Public (HCSP) Cr en 1991 et plac auprs du ministre charg de la sant, le Haut Comit de la Sant Publique a pour mission dapporter des lments dorientation et daide la dcision sur des problmes de sant publique ou dorganisation des soins. Il tablit rgulirement des bilans de ltat de sant de la population, des analyses globales et prospectives sur des problmes de sant publique, contribue la dfinition des objectifs de sant publique et fait des propositions pour le renforcement des actions de prvention. Il peut galement tre consult sur des questions spcifiques concernant lorganisation des soins et constituer dans ce cadre des groupes de travail dont le mandat est dtablir un tat de la question et de formuler des propositions. Depuis la rforme de 1996, il tablit un rapport annuel destination de la Confrence nationale de sant et du Parlement.

Se rfrer aux encadrs 3, 4, et 5.

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- Les organismes et agences de sant Toujours au niveau national, plusieurs organismes ayant des comptences dans des domaines spcifiques ont t progressivement crs. De formes juridiques varies, ils sont sous la tutelle de lEtat. Cette tutelle est en rgle gnrale assure par le ministre en charge de la sant, par le biais de la DGS. Encadr n2 : Organismes et agences de sant sous la tutelle de lEtat
- Parmi les structures de sant publique, on recense le Haut Comit de Sant Publique (Date de cration : 1991), la Confrence Nationale de Sant, le Comit Franais dEducation pour la Sant (1972), ou encore le Comit Technique National des Infections nosocomiales (1992), le Rseau national de sant public (1992). - Les organismes consultatifs dans le domaine sanitaire sont le Comit consultatif national dthique pour les sciences de la vie et de la sant (CCNE, 1983) et le Conseil Suprieur dHygine Publique de France (1902). - Les instituts de recherche et de formation comprennent lInstitut National de la Sant Et de la Recherche Mdicale (INSERM) ainsi que lEcole Nationale de la Sant Publique (ENSP). - Enfin on recense un ensemble dorganismes et dagences chargs dune expertise technique en matire de scurit sanitaire : lAgence Franaise de scurit Sanitaire des Produits de Sant (AFSSAPS, 1999), lAgence Franaise de Scurit Sanitaire des Aliments (AFSSA, 1999), lEtablissement Franais du Sang (EFS, 1999), lEtablissement Franais des Greffes (EFG, 1994), lInstitut de Veille Sanitaire (InVS, 1999), lAgence Nationale de Recherche sur le Sida (ANRS, 1988), lAgence Nationale dAccrditation et dEvaluation en Sant (ANAES, 1996), lAgence du Mdicament (1993).

- La Confrence Nationale de Sant La confrence nationale de sant se runit annuellement. Elle est charge de proposer des priorits et des orientations pour la politique de sant et, depuis 2002, dtablir un rapport annuel sur le respect des droits des usagers. Elle sappuie notamment sur les travaux raliss par les Confrences Rgionales de Sant. Elle est compose de reprsentants des professionnels, des tablissements de sant. Les usagers y seront bientt reprsents.

1.1.2. Au niveau rgional : Depuis une dizaine dannes, lchelon rgional joue un rle croissant dans lorganisation et la gestion du systme de soins. - Les Directions Rgionales des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS) Cres en 1977, les 22 DRASS sont les services rgionaux de lEtat (Ministre des Affaires Sociales, du Travail et de la Solidarit ; et le Ministre de la Sant, de la Famille et des Personnes Handicapes). Elles sont places sous lautorit du prfet de rgion (reprsentant direct du premier ministre et de chacun de ses ministres) et diriges par un Directeur Rgional des Affaires Sanitaires et Sociales charg de lapplication de la politique ministrielle. Les DRASS assurent donc la mise en uvre des politiques nationales dans le domaine sanitaire, social et mdico-social en intervenant plus particulirement dans trois domaines : . la sant publique (laboration et mise en uvre dune politique rgionale de sant, gestion du risque sanitaire, questions hospitalires sous lautorit du directeur de lARH) . la protection sociale (tutelle administrative et contrle de lapplication de la lgislation et de la gestion des organismes de la scurit sociale) . la cohsion sociale et le dveloppement social (lutte contre les exclusions).

16

- Les Confrences Rgionales de Sant Lances en 1994, elles permettent de conduire un dbat public sur la sant au niveau rgional. Organises par les DRASS, elles permettent la participation des services de lEtat, des collectivits territoriales, des organismes dassurance maladie, des tablissements sanitaires et sociaux, des professionnels du champ sanitaire et des associations dusagers. Leur objet est danalyser lvolution des besoins de sant, dtablir des priorits de sant, et de faire des propositions pour amliorer ltat de sant de la population. Ces propositions sont utilises lors de la Confrence Nationale de Sant. - Les Agences Rgionales dhospitalisation (ARH) Mises en place suite lordonnance du 24 avril 1996 portant rforme de lhospitalisation publique et prive, les ARH sont des groupements dintrt public4 constitus entre lEtat et les caisses rgionales dassurance maladie. Places sous lautorit directe du ministre charg des affaires sociales et du ministre charg de la sant, les agences sont soumises au contrle de la Cour des comptes et de lInspection Gnrale des Affaires Sociales. Chaque agence dispose dune commission excutive compose parts gales des reprsentants des services dconcentrs de lEtat et dagents dorganismes de lAssurance maladie obligatoire. Elles ont notamment pour mission de dfinir et de mettre en uvre la politique rgionale de loffre de soins hospitaliers, ainsi que de dterminer le montant des ressources alloues chaque tablissement hospitalier5. 1.1.3. Au niveau dpartemental : - Les Directions dpartementales des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS) Cres en 1964 et places sous lautorit du prfet de dpartement, les 96 DDASS sont des services dconcentrs qui mettent en uvre la politique sanitaire et sociale dfinie par les pouvoirs publics. Elles interviennent dans quatre domaines particuliers : . le contrle des tablissements sanitaires et sociaux, de lenvironnement et de lhabitat, . la gestion de certaines prestations sociales, . la prvention et la promotion de la sant, . le conseil, linformation, la coordination des actions. - Les services daction sociale et de sant des dpartements Ces services dpendent du conseil gnral (niveau dpartemental) et grent notamment la protection maternelle et infantile, les vaccinations, la prvention des MST, le dpistage et la surveillance des cancers, laide sociale, le service social du dpartement Omniprsent tous les chelons territoriaux, lEtat joue un rle fondamental dans lorganisation du systme de sant. Il dispose en effet de comptences importantes tant au niveau des politiques de sant que dans le pilotage du systme de soins. Seules les conventions avec les professionnels de sant en pratique librale restent du ressort des organismes de lAssurance maladie obligatoire (Se rfrer au paragraphe 2.3.2.A).

Groupement dintrt public : personne morale de droit public dote de lautonomie administrative et financire. 5 Se rfrer au paragraphe 2.3.2.B.

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Schma n 2 : Larchitecture sanitaire au niveau national, rgional et dpartemental

Ministres centraux et directions ministrielles

HCSP
Confrence Nationale de Sant

Ministre de la sant
DGS DHOS DSS DGASS

Ministre des affaires sociales

AFSSAPS, EFS, InVS, EFG, ANAES, ENSP, CSHIPF

Caisses nationales dAssurance maladie obligatoire

Rgions

Confrences Rgionales de sant

DRASS

ARH

Dpartements

DDASS

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1.2 Loffre de soins Les offreurs de soins, soignants et/ou institutions dans lesquelles ils travaillent, se caractrisent par une forte diversit. Nous retiendrons loffre hospitalire, ainsi que loffre constitue par les professionnels de sant. 1.2.1. Loffre hospitalire Avec une densit moyenne de 8,4 lits pour 1000 habitants (dont 4,2 lits pour 1000 habitants dans les services de court sjour en 2001), la France se situe peu prs au niveau de la moyenne europenne (4,1 lits pour 1000 habitants dans les services de court sjour en 20006). Les carts de densit au niveau rgional et dpartemental sont importants : pour les services de soins de courte dure, les densits dpartementales varient de 2,5 6 lits pour 1000 habitants. En 2000, le systme hospitalier franais se composait de 3076 tablissements de sant publics et privs et totalisait 475 726 lits dhospitalisation complte7 ainsi que 46 095 places dhospitalisation partielle8 ou de moins de 24h. Ces tablissements prsentent des statuts varis : - Les tablissements publics : Les tablissements publics de sant sont des personnes morales de droit public. Ils assurent une mission de service public et sont soumis au contrle de lEtat : ils sont effectivement sous la tutelle des Agences Rgionales de lHospitalisation (ARH). Au nombre de 1010, ils concentrent prs des deux tiers des capacits dhospitalisation complte (65,4%). Un partage dactivit sest instaur entre les tablissements publics qui exploitent la grande majorit des lits de mdecine (77,6% des lits) et de psychiatrie (80,6%), alors que les cliniques prives ont essentiellement une vocation chirurgicale (56,5%) et obsttrique (35,5%). Financs par dotation globale annuelle9, les tablissements publics vont progressivement passer une tarification lactivit10 compter de Janvier 2004. On distingue diffrents types dhpitaux publics: Les centres hospitaliers rgionaux et gnraux : On dnombre 29 centres hospitaliers rgionaux (dont 27 sont des Centres Hospitaliers Universitaires, CHU) et 562 centres hospitaliers gnraux. Leur mission est dassurer toute la gamme des soins aigus en mdecine, chirurgie et obsttrique, ainsi que les soins de suite et de longue dure. Pour les CHU sajoutent les missions denseignement, la recherche, la prvention et lducation sanitaire.

Se rfrer lannexe 6. Hospitalisation durant laquelle le patient est hberg lhpital. 8 Elle correspond plusieurs formes de prise en charge des patients sur une dure trs courte : hospitalisation de jour en mdecine, soins de suite et de radaptation, chirurgie et anesthsie ambulatoire 9 Se rfrer au paragraphe 2.3.2.B. 10 Se rfrer lencadr n13
7

19

Les centres hospitaliers spcialiss : Dans ces hpitaux, une ou plusieurs units de discipline diffrente ont pour objectif le traitement dune mme pathologie : les maladies mentales dans les hpitaux psychiatriques, le cancer dans des structures spcifiques. Les hpitaux locaux : Les 349 hpitaux locaux assurent les soins mdicaux courants. Ils ont un faible niveau de mdicalisation et recourent de faon habituelle aux services des mdecins gnralistes qui y exercent titre libral.

- Les tablissements privs : Les 2066 tablissements privs sont de trois types : Les tablissements privs but non lucratif admis participer au service public hospitalier (dits PSPH) : Ces tablissements sont admis participer au service public hospitalier sils rpondent des conditions dorganisation et de fonctionnement fixes par dcret. Ils sont financs comme les hpitaux publics par la dotation globale et vont galement passer une tarification lactivit. Les tablissements privs but non lucratif non PSPH : Financs par prix de journe jusquen 1998, ils ont d opter depuis pour le budget global ou le mode de financement des cliniques. Les tablissements privs but lucratif : Ces 1164 tablissements reprsentent 19,7% des capacits en hospitalisation complte. Leur activit est majoritairement oriente vers la chirurgie et lobsttrique. Financs par le paiement lacte pour les praticiens libraux et par une tarification par prix de journe fixe par lARH, les tablissements but lucratif vont graduellement passer la tarification lactivit partir doctobre 2004.

- Centres de soins et dispensaires Il existe environ un millier de centres de soins et de dispensaires, dont 90% ont un statut public. Ils dpendent des municipalits, des mutuelles ou des associations. Ils sadressent principalement aux malades ambulatoires et fournissent des interventions gnrales ou spcialises (ex : dispensaire antituberculeux, centre de consultation avance contre le cancer, centre de mdecine sportive).

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Schma n3 : Les diffrents types dtablissements de sant en 2000

3076 Etablissements de sant

- 475 726 lits dhospitalisation complte - 46 095 places en hospitalisation partielle

1010 Etablissements publics de sant

- 311 006 lits - 28 849 places

2066 Etablissements de sant privs

- 164 720 lits - 17 246 places
Etablissements de soins de courte dure, tablissements de soins de suite et de radaptation, tablissements de soins de longue dure, tablissements de lutte contre les maladies mentales, les toxicomanies et lalcoolisme, tablissements de traitements et soins domicile et de dialyse ambulatoire

Soit : - 29 centres hospitaliers rgionaux - 562 centres hospitaliers - 70 centres hospitaliers spcialiss - 349 hpitaux locaux

902 Etablissements privs non lucratifs - 70 902 lits - 9 234 places

1164 Etablissements privs lucratifs

- 93 818 lits
- 8 012 places

786 Etablissements privs non lucratifs PSPH - 63 733 lits - 8 565 places

116 Etablissements privs non lucratifs non PSPH - 7 169 lits - 669 places

Financement : dotation globale annuelle Part dans loffre hospitalire : . 78,8% des lits, . 81,2% des places.

Financement : objectif national quantifi (OQN) Part dans loffre hospitalire : . 21,2% des lits, . 18,8% des places.

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1.2.2. Les professionnels de sant Selon la dfinition choisie, le champ des professionnels de sant peut tre plus ou moins large : - il peut recouvrir les seuls professionnels mdicaux et paramdicaux11 dont le droit dexercice et les actes sont rglements, soit 831 55812 professionnels en France mtropolitaine en 2001. - dans une acception plus large, il recouvre lensemble des professions rglementes par le code de la sant publique ainsi que les autres intervenants de la production de services de sant (aides-soignantes, ambulanciers, agents hospitaliers, psychologues), soit 1 650 000 professionnels en France mtropolitaine en 2000. Ce paragraphe sattachera plus spcifiquement aux mdecins et quelques unes des autres professions mdicales.

- Les mdecins : Le profil dmographique des mdecins : Au 1er Janvier 2001, lOrdre des Mdecins recense 196 006 mdecins en activit en mtropole (soit 3,3 mdecins pour 1000 habitants) dont13 : - 56% de libraux ou mixtes (conjuguant exercice libral et salari), - 36% de salaris exclusifs dont 70% dhospitaliers, - 1% ayant des activits dont on ne sait si elles sont rmunres sous forme de salaire ou dhonoraires (industrie pharmaceutique, expertise) - et enfin 7% des mdecins ne dclarent pas un cadre dexercice prcis. Les mdecins se rpartissent en deux groupes : 52% de mdecins gnralistes et 48% de spcialistes. Depuis 20 ans leur nombre a augment de 75%. La densit mdicale est passe de 206 mdecins pour 100 000 habitants en 1979 335 en 2001. Nanmoins, aprs une forte croissance des effectifs pendant les annes quatre-vingts (+3,8% par an en moyenne), on constate un net ralentissement pendant les annes quatre-vingt-dix (+1,6% par an en moyenne). Ce ralentissement est du au numerus clausus instaur la fin des annes soixante-dix visant rduire de plus de 50% les places offertes en 2me anne de mdecine. La rpartition gographique : La rpartition des mdecins selon la rgion, le dpartement ou encore la commune, est relativement ingale. La rpartition rgionale : la densit rgionale moyenne des spcialistes est de 162 pour 100 000 habitants. Elle est plus de 2 fois suprieure dans la rgion la mieux pourvue (Ile-de-France) que dans la rgion la moins bien pourvue (Picardie). Pour les mdecins gnralistes, la densit moyenne est de 173. Elle est 1,5 fois plus leve dans le Languedoc-Roussillon que dans le Centre.

Les mdecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, pharmaciens, infirmires, masseurs-kinsithrapeutes, pdicures-podologues, ergothrapeutes, psychomotriciens, orthophonistes, orthoptistes, manipulateurs en lectroradiologie mdicale, audio-prothsistes, opticiens-lunetiers. 12 DREES, professions de la sant en 2001 et CREDES, la dmographie mdicale franaise. 13 CREDES, La dmographie mdicale franaise : tat des lieux, Questions dconomie de la sant n44 Dcembre 2001.

11

22

La rpartition dpartementale : la densit des mdecins varie de 1 4 entre le dpartement le plus faiblement dot (la Mayenne) et le dpartement le mieux dot (Paris). Enfin les communes rurales sont dans lensemble moins bien dotes que les autres communes, tant en mdecins gnralistes quen spcialistes. De plus, on constate que les mdecins privilgient les centres-villes au dtriment des priphries.

- Autres professions Tableau n3 : Dmographie et rpartition gographique des professionnels de sant 1er Janvier 200314 Dmographie totale Densit moyenne pour 100 000 habitants en France mtropolitaine 68 Densit rgionale la plus faible Densit rgionale la plus leve

Dentistes

40 648

Infirmiers

423 431

710

Masseurs kinsithrapeutes

56 924

95

Pharmaciens

63 909

107

41 (Rgion HauteNormandie) 498 (Rgion Centre) 59 (Rgion ChampagneArdenne) 96 (Rgion Alsace)

92 (Rgion PACA15) 943 (Rgion PACA) 142 (Rgion PACA) 136 (Rgion Limousin)

La rpartition ingale des structures de soins et des professionnels de sant sur lensemble du territoire franais pose avec acuit la question de lgalit daccs aux soins de lensemble de la population.

14

Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et de la statistique, DREES, Les professions de sant au 1er Janvier 2003, Daniel Sicart, n52 Mai 2003. 15 Rgion Provence-Alpes-Cte-dAzur.

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1.3 Les agents de financement du systme de sant Lorsque lon parle du financement de la sant, il existe deux angles dapproche distincts mais complmentaires : - On peut sintresser aux dpenses du systme : il sagit dans ce cas de dterminer la participation des diffrents agents (Etat, Assurance maladie obligatoire, organismes complmentaires dassurance maladie, mnages) au financement des biens et services mdicaux consomms. Cest la dimension qui sera traite dans ce paragraphe (1.3) - On peut galement sintresser aux recettes du systme, autrement dit aux diffrentes sources de financement des diffrents acteurs, et notamment du principal dentre eux : lAssurance maladie obligatoire. Cette question sera traite dans le paragraphe 2.1.2. Quatre agents participent au financement du systme de sant : - lAssurance maladie obligatoire (1.3.1), - les Organismes Complmentaires dAssurance Maladie (OCAM) (1.3.2), - les mnages (1.3.3), - et lEtat, notamment par le biais des collectivits locales (1.3.4). Leur part respective dans le financement du systme de sant est trs variable (1.3.5): cest lAssurance maladie obligatoire qui est lagent principal de financement. 1.3.1. LAssurance maladie obligatoire Afin de comprendre le fonctionnement de lAssurance maladie obligatoire en France, il est ncessaire de la replacer dans le champ plus gnral de la scurit sociale franaise. (Se rfrer au schma n4 ci-dessous.) Mise en place en 1946, lorganisation de la scurit sociale est complexe dans la mesure o elle nest pas compose dun rgime unique mais de plusieurs rgimes16. La notion de rgime de scurit sociale peut se dfinir comme tant un statut organisant des transferts re-distributifs au sein dun groupe donn17. Ces rgimes, appels rgimes lgaux ou rgimes de base, sont obligatoires et assis sur une base professionnelle. Les trois principaux rgimes de base sont le rgime gnral, le rgime agricole et le rgime des travailleurs indpendants. A ces trois rgimes sajoutent une multitude de petits rgimes spciaux.

16 17

Se rfrer lannexe n11 Droit de la scurit sociale, J.J. Dupeyroux, 14me dition p.232.

24

Schma n4 : Le systme de protection sociale franais

Assurance maladie Branche maladie AMEXA ASA AMPI Branche AT-MP AT-MP
Branche vieillesse

Le rgime gnral La scurit sociale Le rgime agricole

Branche famille Famille

Recouvre ment

Vieillesse

Systme de scurit sociale

Relve du droit de la scurit sociale

AT-MP

Vieillesse

Systme global de protection sociale

Le rgime des indpendants

(Rgimes lgaux ou de base)

Les rgimes spciaux

~12 rgimes maladie

AT-MP

Vieillesse

Branche famille Du rgime gnral

Retraite complmentaire obligatoire (ARRCO, AGIRC)

Les revenus minimaux garantis

(Revenu minimum dinsertion, allocation de parent isol, allocation pour adulte handicap, allocation veuvage, minimum vieillesse, minimum invalidit, allocation dinsertion, allocation de solidarit spcifique)

Laide sociale

Dont lAide Mdicale de lEtat

La protection sociale complmentaire facultative

La prvoyance complmentaire (facultative) Mutuelles, institutions de prvoyance, socits dassurance.

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Ces diffrents rgimes de base couvrent leurs affilis contre diffrents types de risques : le risque maladie, maternit, invalidit, vieillesse, dcs, veuvage, professionnels et contre les charges familiales. Concernant le risque plus spcifique quest le risque maladie chaque rgime offre une assurance maladie quil gre de faon spcifique ainsi que le rsume le tableau n4 ci-dessous : Tableau n4 : Couverture du risque maladie par les diffrents rgimes
Le rgime gnral18 Bnficiaires Il couvre les salaris de l'industrie, du commerce et des services, ainsi que certaines catgories de travailleurs assimils des salaris. Il est aujourd'hui la pice matresse de la protection sociale en France. 84 % de la population franaise. Le rgime agricole Exploitants et salaris agricoles. Le rgime des travailleurs indpendants19 Commerants, industriels et professions librales. Rgimes spciaux Le rgime des mines, de la Socit Nationale des Chemins de fer Franais (SNCF..), de la Rgie Autonome des Transports Parisiens (RATP), de la Banque de France, de l'Assemble nationale, du Snat, des clercs et employs de notaire, des ministres du culte, etc. 4%

% de la population couverte contre le risque maladie par chaque rgime La somme des assurances maladie offertes par chaque rgime constitue lAssurance maladie obligatoire

7%

5%

On distingue la branche maladie , qui comprend lassurance maladie, mais galement les assurances maternit, invalidit et dcs.

Le rgime agricole gre lAssurance Maladie-maternit Invalidit des EXploitants Agricoles (AMEXA), et les Assurances des Salaris Agricoles (ASA) pour les salaris agricoles.

Il existe un rgime dassurance maladie part entire : le rgime dAssurance Maladie - maternit des Professions Indpendantes (AMPI).

Une douzaine de rgimes couvrent spciaux20 uniquement contre les risques maladie, maternit, et invalidit.

Les assurances maladie sont gnralement associes aux assurances maternit, invalidit et dcs. Au sein de chacun des rgimes de scurit sociale, ces quatre types dassurances sont effectivement grs par les mmes organismes et figurent dans un compte commun distinct des comptes des autres risques. Lorsque nous parlerons des assurances maladie offertes par les diffrents rgimes, celles-ci recouvreront donc galement, dans certains cas, les assurances maternit, invalidit et dcs. LAssurance maladie obligatoire dans son acception globale (et qui fait lobjet de cette tude) est donc la somme des assurances maladie des diffrents rgimes. Chacun de ces rgimes sadressent donc une catgorie de travailleurs spcifiques, grent leur assurance maladie grce une organisation administrative qui lui est propre (Se rfrer au schma n5), tout en restant sous la tutelle de lEtat (Se rfrer au schma n6). Les quatre encadrs suivants donnent un aperu de cette diversit.
18 19

Se rfrer lannexe n 6. Ou rgime des travailleurs non salaris non agricoles , dit encore rgime des non-non . 20 Se reporter au paragraphe 2.2.1. pour une liste exhaustive.

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Encadr n3 : La branche maladie du rgime gnral

Le rgime gnral des travailleurs salaris, cr par une ordonnance du 4 octobre 1945, est le plus important des rgimes de scurit sociale. Plus de 80% de la population franaise est effectivement concerne par tout ou partie de ses diffrentes branches. 1. Bnficiaires et prestations : Les bnficiaires des prestations verses dans le cadre de la branche maladie du rgime gnral ont la qualit dassurs sociaux. La qualit dassur social sobtient de 2 faons : - par une affiliation obligatoire lie lexercice dune activit professionnelle salarie. Cest le cas de lcrasante majorit des assurs sociaux. - par une affiliation obligatoire en fonction de la rsidence. Cest le cas des personnes bnficiant de la Couverture Maladie Universelle21 (CMU). Les conditions douverture des droits aux prestations, la nature des prestations ainsi que les bnficiaires exactes sont prciss dans lannexe n 8. 2. Organisation administrative de la branche maladie : Larchitecture administrative de la branche maladie est la suivante : elle se compose dune caisse nationale, de 16 caisses rgionales, et de 128 caisses au niveau local. - La Caisse Nationale dAssurance Maladie des Travailleurs salaris (CNAMTS) Organisme de droit public, la CNAMTS gre, lchelon national, la branche maladie du rgime gnral de scurit sociale22. Cette caisse nationale remplit plusieurs rles : - elle assure, sur le plan national, le financement des assurances maladie, maternit, invalidit, dcs, - elle coordonne les actions de prvention, sanitaires et sociales, menes par les caisses primaires dassurance maladie et les caisses rgionales dassurance maladie, - elle ngocie les conventions avec les syndicats reprsentatifs des professionnels de sant, conventions soumises ensuite lagrment des pouvoirs publics (Se rfrer au paragraphe 2.3.2.A.) - elle centralise lensemble des oprations des caisses de la branche, - enfin elle donne un avis sur tous les projets de loi et de rglement concernant les assurances maladie, maternit, invalidit, dcs. - Les Caisses Rgionales dAssurance Maladie (CRAM) Les 16 CRAM sont des tablissements de droit priv chargs dun service public. En dpit de leur appellation, leurs comptences dpassent celles de lassurance maladie puisquelles grent en partie lassurance vieillesse et les accidents du travail. Sagissant strictement de lassurance maladie, les CRAM ont un rle en matire dhospitalisation (fixation des tarifs, travaux de planification) lequel seffectue dsormais sous lgide des Agences Rgionales dHospitalisation (ARH. Se rfrer au paragraphe 2.3.2.B) cres par lordonnance du 24 avril 1996 relative la rforme hospitalire. - Les Caisses Primaires dAssurance Maladie (CPAM) et les Caisses Gnrales de Scurit Sociale (CGSS) Organismes de droit priv chargs dune mission de service public, les 128 CPAM en France mtropolitaine et les 4 CGSS dans les dpartements doutre-mer sont au cur du systme de remboursement. Elles assurent limmatriculation des assurs, le traitement des feuilles de soins, et elles dclenchent les remboursements ou les versements des prestations en espces et en nature des assurances maladie et maternit, ainsi que les pensions dinvalidit. 3. La tutelle (=contrle a priori) de lEtat sur les organismes de gestion de lassurance maladie : En tant quorganismes appels assurer une mission de service public mais galement tant donn limportance des fonds redistribus, la CNAMTS et ses caisses rgionales et locales sont soumises au contrle de lEtat, et plus prcisment de deux ministres : - le ministre charg de la scurit sociale et le ministre charg de la sant : la tutelle est exerce au niveau central par la Direction de la Scurit Sociale (DSS), et au niveau rgional par les Directions Rgionales des Affaires Sociales (DRASS). - le ministre de lconomie et des finances : la direction du budget assure conjointement avec la DSS la tutelle sur les dcisions de la CNAMTS. Cette tutelle consiste en un pouvoir de contrle sur les personnes, les actes et le budget de la CNAMTS et des caisses locales et rgionales. Concernant la tutelle sur les budgets, lapprobation du budget de la CNAMTS seffectue par le biais dune Convention dObjectifs et de Gestion (COG) conclue entre la CNAMTS et le ministre charg de la scurit sociale, le ministre charg de la sant et le ministre charg du budget. Cette convention dtermine, pour la banche maladie du rgime gnral de la scurit sociale, les objectifs pluriannuels de gestion et les moyens de fonctionnement dont la branche dispose pour les atteindre. La gestion du systme dassurance maladie relve donc des caisses, mais dans le cadre dun contrat par lequel lEtat fait passer ses objectifs et garantit au gestionnaire les moyens de son action. A la tutelle sajoute un contrle a posteriori effectu par la Cour des comptes, lInspection Gnrale des Affaires Sociales (IGAS) et lInspection Gnrale des finances.
21 22

Se rfrer lencadr n8. Elle gre galement la branche accidents du travail. Chacune des deux branches fait lobjet dune gestion individualise.

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Encadr n4 : Lassurance maladie du rgime agricole

Le rgime agricole : AMEXA et ASA

Couvrant prs de 10% de la population franaise, le rgime agricole est le deuxime rgime franais de scurit sociale. Cr en 1961, ce rgime se nomme la Mutualit Sociale Agricole (MSA). Bien que le terme mutualit figure dans sa qualification, il ne sagit pas dun organisme mutualiste, mais bien dun rgime de scurit sociale dont ladhsion est obligatoire.

1. Bnficiaires et prestations : La MSA gre la protection sociale de lensemble de la profession agricole, cest dire des exploitants agricoles et des salaris agricoles. Ces deux catgories de travailleurs bnficient cependant dassurances maladie distinctes au sein du rgime agricole : - les salaris agricoles accdent aux Assurances des Salaris Agricoles (ASA) qui les couvrent contre les risques maladie, maternit, invalidit et dcs. Les conditions et les prestations sont alignes sur celles du rgime gnral. - quant aux exploitants agricoles, ils bnficient de lAssurance Maladie-maternit-invalidit des Exploitants Agricoles (AMEXA). Les bnficiaires sont les personnes qui exercent ou ont exerc une activit professionnelle agricole non salarie ainsi que leurs ayants droit dfinis comme dans le rgime gnral. Pour les risques maladie et maternit lAMEXA sert uniquement des prestations en nature, qui sont identiques celles du rgime gnral.

2. Organisation administrative : La MSA repose sur une structure administrative dcentralise, avec au niveau national une Caisse Centrale MSA (CCMSA), et au niveau dpartemental ou pluri-dpartemental 78 caisses de la mutualit sociale agricole : - La CCMSA Organisme de droit priv charg dune mission de service public, la CCMSA assiste et coordonne laction des caisses dpartementales, et assure la compensation des charges. Elle est administre par le conseil central dadministration de la MSA compos de 23 membres lus pour 5 ans par les dlgus des conseils dadministration des caisses dpartementales, et de deux reprsentants des familles dsigns par lUNAF (Union nationale des associations familiales). - Les caisses de mutualit sociale agricole A la diffrence du rgime gnral, il nexiste pas plusieurs branches dans le rgime agricole : les 78 caisses de mutualit sociale agricole dpartementales sont toutes vocation gnrale et offrent leurs assurs un guichet unique . Elles encaissent donc les cotisations et versent les prestations pour tous les risques couverts par le rgime agricole (maladie, famille, vieillesse, accidents du travail). La MSA na cependant pas le monopole de la gestion de lAMEXA : en effet, lassur peut choisir librement son organisme gestionnaire. Il a donc le choix entre la MSA et le GAMEX, Groupement des Assureurs Maladie des Exploitants agricoles. Le GAMEX est une association loi de 1901 qui rassemble les socits dassurances (Ex : Axa, Aviva, AGF, Azur, Generali France Assurances, Groupama-GAN, Groupe monceau, MMA) ayant obtenu lhabilitation pour grer le rgime AMEXA.

3. La tutelle (=contrle a priori) de lEtat sur les organismes de gestion de lassurance maladie :

La tutelle du rgime agricole est assure au niveau national par le ministre de lAgriculture. Au niveau dpartemental et rgional, cest le chef du service rgional de linspection du travail, de lemploi et de la politique agricole qui assure la tutelle. Une convention dObjectifs et de Gestion est conclue entre la CCMSA et les ministres en charge de la scurit sociale, du budget et de lagriculture.

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Encadr n5 : Lassurance maladie du rgime des travailleurs indpendants Le rgime autonome dAssurance Maladie-maternit des Professions Indpendantes (AMPI)
Une loi du 12 juillet 1966 a institu un rgime unique pour lassurance maladie de lensemble des travailleurs indpendants (industriels, commerants, artisans, professions librales) dnomm AMPI (Assurance Maladie, maternit des Professions Indpendantes).

1. Bnficiaires et prestations : Comme pour le rgime gnral, lassurance maladie-maternit des travailleurs indpendants a un caractre familial puisque le conjoint et les membres de la famille de lassur en bnficient. Les prestations en nature maladie et maternit sont alignes sur celles servies par le rgime gnral depuis Janvier 2000 (LFSS pour 2001 du 23 dcembre 2000). En effet, une diffrence importante a subsist jusqu cette date entre le gros risque qui tait align sur le rgime gnral et le petit risque qui ntait rembours qu 50% (contre 70% pour le rgime gnral).

2. Organisation administrative : Lorganisation administrative du rgime dassurance maladie-maternit des travailleurs indpendants sorganise sur trois niveaux : - La caisse Nationale dassurance maladie et maternit des travailleurs non salaris (CANAM) La CANAM gre le rgime au niveau national. Elle est administre par un conseil compos pour les deux tiers de reprsentants lus des 31 CMR. Sy ajoutent des membres dsigns par lUNAF (Union nationale des associations familiales) et de personnes qualifies nommes par arrt ministriel. La CANAM dfinit la politique gnrale du rgime, coordonne et contrle laction des caisses maladie rgionales (CMR) et des organismes conventionns gestionnaires (OC). - Les Caisses maladie rgionales (CMR) Les 31 CMR sont responsables, sous le contrle de la caisse nationale, de la gestion et de lanimation du rgime dans leur circonscription. Elles contrlent notamment laction des organismes conventionns. Le conseil dadministration de chaque caisse doit comprendre 2/3 au moins de reprsentants des assurs, lus au suffrage direct, auxquels sajoutent notamment deux personnes qualifies nommes par le ministre charg de la scurit sociale et le ministre charg du budget. - Les organismes conventionns Au nombre de 173, ces organismes, habilits par la CANAM et lis par convention aux CMR, encaissent les cotisations et rglent les prestations. Ils sont librement choisis par les assurs. Ce sont des socits mutualistes, ou des socits dassurance.

3. La tutelle (=contrle a priori) de lEtat sur les organismes de gestion de lassurance maladie :

Les mcanismes de la tutelle exerce conjointement par les ministres chargs de la scurit sociale et du budget sinspirent directement de ceux de la tutelle laquelle sont soumis les organismes du rgime gnral. Une convention dObjectifs et de Gestion est conclue entre la CANAM et les ministres en charge de la scurit sociale et de la sant.

29

Encadr n6 : Les rgimes spciaux dassurance maladie Les rgimes spciaux dassurance maladie
Les rgimes spciaux sont les rgimes des salaris bnficiant avant 1945 (date de cration du rgime gnral) dune protection sociale organise et qui se sont opposs leur fusion dans le rgime gnral. Bien que lon dnombre entre 120 et 130 rgimes spciaux, un nombre important dentre eux sont dsormais ferms de nouvelles affiliations et donc en voie dextinction (essentiellement les rgimes dassurance vieillesse dAlsace Moselle). Cependant les rgimes spciaux offrant des prestations au titre des risques maladie, maternit ou invalidit sont beaucoup moins nombreux : on en dcompte une douzaine. Parmi eux le rgime des mines, le rgime de la SNCF. (Socit nationale de chemins de fer franais), le rgime des industries lectriques et gazires, le rgime de la RATP (Rgie autonome des transports parisiens), le rgime des marins Les prestations en nature sont gnralement celles du rgime gnral auxquelles peuvent sajouter des prestations complmentaires (meilleur taux de remboursement). Les bnficiaires de certains de ces rgimes doivent galement consulter des mdecins agrs : le principe du libre choix du mdecin subit donc parfois quelques limitations. En ce qui concerne les prestations en espces, divers rgimes spciaux continuent de verser leur salaire, pendant une priode de temps variable, leurs bnficiaires en situation dinactivit force. Comme pour le rgime gnral et le rgime des professions indpendantes, les rgimes spciaux sont sous la tutelle du ministre charg de la scurit sociale. Enfin il est ncessaire de prciser que la majorit des rgimes spciaux sont lourdement affects par une volution dfavorable de leur structure dmographique : le nombre des retraits est suprieur celui des actifs. Ce qui explique quils bnficient trs largement des compensations financires verses par le rgime gnral (Se rfrer au paragraphe 2.2.2.)

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Schma n5 : Organisation administrative des rgimes dassurance maladie obligatoire

Rgime gnral : la branche maladie

Rgime maladie des professions indpendantes : AMPI

Rgime agricole: branche maladie (Exploitants et salaris) Mutualit sociale agricole

Caisse centrale AMEXA et ASA

~12 rgimes spciaux maladie

CNAMTS
Caisse Nationale dAssurance Maladie des travailleurs salaris

CANAM
Caisse Nationale de lAssurance Maladie et maternit des professions indpendantes

c Les caisses nationales animent et coordonnent leur rgime, en assurent le financement et participent la ngociation des tarifs de convention

16 CRAM
Caisses Rgionales dAssurance Maladie

31 CMR
Caisses Maladie Rgionales

Caisses dpartementales
MSA ou GAMEX

Prvention des accidents du Travail et des maladies Professionnelles

- Immatriculent les assurs - Calculent et mettent les cotisations - Contrlent les organismes Conventionns - Assurent le contrle mdical

- Emettent et encaissent les cotisations - Versent les prestations

128 CPAM
Caisses Primaires dAssurance Maladie
- Immatriculent les assurs - Rglent les prestations - Assurent le contrle mdical

173 OC
Organismes Conventionns

- Encaissent les cotisations - Rglent les prestations

Auxquelles sajoutent les 4 Caisses Gnrales de Scurit Sociale dans les dpartements doutre mer. Remarque : le recouvrement des cotisations dans le rgime gnral est la charge de lACOSS et des URSSAF

31

La scurit sociale franaise apparat donc comme une organisation clate du fait de la multiplicit des rgimes qui la composent. LAssurance maladie obligatoire est de fait galement disparate et gre par des organismes varis, propre chaque rgime. Nanmoins plusieurs lments tmoignent dune indniable tendance lunit : - bien que chaque rgime dassurance maladie dispose dune gestion propre et dcentralise, ils sont soumis au contrle de lEtat, que cette tutelle soit exerce par le ministre de lagriculture pour les rgimes agricoles ou le ministre de la scurit sociale et de la sant pour lensemble des autres rgimes, - les prestations dassurances maladie et maternit offertes par les diffrents rgimes sont largement calques sur celles offertes par le rgime gnral, - on remarque galement une tendance lunit sur le plan administratif avec la cration dUnions Rgionales des Caisses dAssurances Maladie (URCAM) par lordonnance du 24 avril 1996 portant mesures relatives lorganisation de la scurit sociale. Ces unions rassemblent les caisses des rgimes de base dassurance maladie ayant une reprsentation territoriale dans la rgion considre. Leur conseil dadministration comprend 18 administrateurs membres des CPAM de lunion, et au plus 9 membres reprsentant les autres rgimes dassurance maladie. Le conseil a pour rle darrter le programme rgional de gestion du risque (qualit du systme de soins), oriente et value les actions de sant publique conduites au niveau local et rgional par les membres de lURCAM, veille la mise en uvre au niveau rgional des dispositifs de rgulation des soins de ville, - enfin la tendance lunit se traduit galement sur le plan financier : . les mcanismes de compensation financire (se rfrer au paragraphe 2.2.2.) entre les diffrents rgimes ont ralis une certaine unit de lassurance maladie, . la rforme de 1996 a instaur les Lois annuelles de financement de la scurit sociale (LFSS) : celles-ci dterminent les conditions gnrales de lquilibre financier de la scurit sociale, notamment en fixant, par branche de risques, les dpenses de lensemble des rgimes obligatoires de base de la scurit sociale. Au del de la structure en rgimes, on retient donc la notion de branches inter-rgimes : dsormais la LFSS fixe lenveloppe des dpenses dassurance maladie tous rgimes confondus.

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Schma n 6 : Tutelles et contrles sur les organismes de gestion de lAssurance maladie obligatoire

Ministre de la sant

Ministre des affaires sociales Direction de la Scurit Sociale DSS Inspection gnrale des affaires sociales IGAS
COG

Ministre de lconomie et des finances Direction du budget Inspection gnrale des finances IGF

Ministre de lagriculture

Cour des comptes

(aide par le COREC pour les caisses de base)

COG

CNAMTS

CCMSA : Idem CNAMTS

CANAM : Idem CNAMTS

DRASS CRAM

Caisses MSA ou GAMEX

CMR Idem CRAM

Comptables publics du trsor

CPAM Chef du service rgional de linspection du travail, de lemploi et de la politique sociale agricole (SRITEPSA) +COREC

OC

COG : Convention dObjectifs et de Gestion COREC : Comit rgional dexamen des comptes des organismes de scurit sociale : Tutelle : Contrle a posteriori : Organes de contrle financier : Organes de contrle administratif

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1.3.2. Les Organismes Complmentaires dAssurance Maladie (OCAM) Bien que la France dispose dun systme dassurance maladie obligatoire public et universel que nous dcrivons dans le paragraphe 2.1.1., la couverture quil propose nest pas complte (Se rfrer au paragraphe 2.3.1) : en effet, lAssurance maladie obligatoire ne rembourse pas tous les soins 100%. Toutefois, le fait que lAssurance maladie obligatoire noffre quune couverture partielle nimplique pas forcment une participation directe du patient. En effet, celui-ci peut bnficier dune autre forme de financement de sa consommation de soins par lintermdiaire dune couverture complmentaire prive. Trois types dinstitutions, les Organismes Complmentaires dAssurance Maladie (OCAM), offrent des couvertures maladie complmentaires prives : - Les mutuelles Acteur principal de la protection sociale complmentaire, la mutualit occupe une place considrable dans la protection contre le risque maladie. Lhistoire des mutuelles franaises est largement antrieure la mise en place du systme de scurit sociale en 1945 (Cf. Annexe 11). En effet, les mutuelles apparaissent ds le milieu du 19me sicle, organisant une prvoyance collective volontaire pour quelques entreprises ou activits. Ds 1900, elles sont plus de 13 000 et couvrent 2 millions de personnes. Elles ont ensuite, ds 1930, largement particip la gestion des Assurances sociales. Malgr leur importance, elles ne se sont pas vues attribuer de rle dans la gestion du systme de scurit sociale mis en place en 1945. Leur poids historique et le fait quelles aient continu jouer un rle important sur lenvironnement des politiques publiques sont des facteurs qui expliquent le fort taux actuel de couverture par lassurance prive en France. Les mutuelles taient en 2000 au nombre de 1275, regroupes en fdrations, dont la fdration nationale de la mutualit de France (FNMF) et la fdration des mutuelles de France (FMF). Rgies par le code de la mutualit, les mutuelles sont des groupements but non lucratif. - Les assurances prives Rgies par le code des assurances, les assurances prives appartiennent principalement la sphre marchande, ce qui les oppose dans le droit comme dans les faits aux mutuelles et aux institutions de prvoyance. Elles interviennent dans le champ de la protection sociale complmentaire au titre de lassurance des personnes : oprations de prvoyance (garantie sant, dcs, invalidit et chmage) et oprations dpargne (pargne retraite). - Les institutions de prvoyance Rgies par le code de la scurit sociale ou par le code rural, ces institutions de droit priv but non lucratif sont gres paritairement par les syndicats de salaris et les employeurs. La loi du 10 aot 1994 a distingu au sein des institutions de prvoyance, encore appeles institutions paritaires, trois catgories dont les missions sont diffrentes : les institutions de retraite complmentaire, les institutions de retraite supplmentaire, et les institutions de prvoyance.

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Une majorit de la population franaise (91% dont 5% par la CMU complmentaire) possde une assurance maladie complmentaire prive souscrite auprs de lun de ces trois OCAM. Tableau n5 : Part de la population couverte par les diffrents OCAM
Mutuelles % de la population couverte hors CMU (CREDES 2002) 47% Assurances prives 20% Institutions de prvoyance 15%

La France est dailleurs le 3me pays de lOCDE en ce qui concerne la part des dpenses de sant finance par lassurance prive, aprs les Etats-Unis et les Pays-bas. Contrairement ce qui se passe dans certains pays, lassurance prive en France ne permet pas de couper les files dattente dans le secteur public ou davoir accs des prestations offrant des services de confort supplmentaires. Lannexe n13 rsume les diffrentes fonctions que peut remplir lassurance prive. En France, lassurance prive rembourse les copaiements (Cf. paragraphe 1.3.3. ci-dessous) qui sont laisss la charge du patient par lAssurance maladie obligatoire et qui sont souvent importants pour certains soins comme les prothses dentaires et les lunettes. La participation des OCAM au financement des dpenses de sant est donc trs variable selon le type de soins23. Pour plus de 50% des personnes, la couverture complmentaire est souscrite dans le cadre dun contrat de groupe par le biais de lentreprise o elles travaillent. Par consquent les mnages l'acquirent ingalement, selon des diffrences statutaires (activit, secteur dactivit, type demployeur) mais aussi selon leur propension et leur capacit payer24.

1.3.3. Les mnages Le financement du systme de sant est donc assur par la scurit sociale, les organismes complmentaires mais galement par les malades eux mmes. On voquera ici le paiement direct par le malade de tout ou partie des soins, non rembourss par une assurance prive ou publique. Le financement par le malade peut prendre diffrentes formes : - Le ticket modrateur : Il reprsente la fraction des dpenses non rembourse par lAssurance maladie obligatoire et qui reste donc la charge de lassur social. Le principe du ticket modrateur consiste faire participer lassur aux dpenses et freiner un ventuel abus dans le recours aux soins. Le taux du ticket modrateur, fix par dcret, varie selon les catgories dacte : pour la couverture du petit risque (dpenses de mdecine ambulatoire) le taux du ticket modrateur slve communment entre 30 et 40%. En revanche, il ne reprsente quun pourcentage de 20% dans le domaine du gros risque (dpenses hospitalires), peu susceptible de gnrer des abus.
23 24

Se rfrer au paragraphe 2.3.1.B. Question traite dans le paragraphe 2.1.1.B.

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Cependant il existe un important systme dexonration, principalement quand le cot du traitement est lev. 10% des assurs bnficient de ce systme dexonration, dont 8,5% pour affection(s) de longue dure (ALD25). Le rgime des ALD constitue un enjeu majeur pour lAssurance maladie dans la mesure o son cot, difficile tablir, est estim 11 Md. - Les dpassements dhonoraires : Le dpassement dhonoraire est le supplment par rapport au tarif conventionnel26 rclam par certains praticiens honoraires libres (essentiellement les spcialistes) ainsi que pour les soins de rparation en dentaire et la lunetterie/optique. Ce supplment ntant pas rembours par lAssurance maladie obligatoire, il reste la charge du patient. Les dpassements slvent 6 Md. Ce sont les mnages les plus aiss, et/ou ceux qui disposent des couvertures complmentaires les plus leves qui ont le plus recours des dpassements. - Le forfait hospitalier : Il constitue une participation du patient aux prestations htelires de lhpital. Il sagit dun paiement uniforme pay pour chaque journe dhospitalisation, sans aucun rapport avec lintensit des soins. Il est fix 13 euros/jour au 1er janvier 2004. - Lavance des frais : Il sagit de lavance que fait le malade en versant lintgralit du montant dune prestation, avant de demander un ventuel remboursement lAssurance maladie obligatoire ou son assurance complmentaire. Mme rembourse, lavance des frais peut limiter laccs aux soins des malades les plus modestes, do la mise en place progressive du tiers payant : lAssurance maladie obligatoire, mais galement les assureurs maladie complmentaires, payent de plus en plus directement ltablissement ou le professionnel, vitant ainsi lassur de faire lavance de sa dpense. Il convient de prciser que le taux du tiers payant varie selon le type de bien ou de service : le taux est faible pour le recours aux mdecins, qui sont la porte dentre majeure du systme de soins. La participation directe des mnages au financement des soins de sant peut tre la source dingalits dans laccs aux soins, notamment pour les personnes ne disposant pas dassurance maladie complmentaire. Cette question sera traite dans le paragraphe 2.1.2.C. 1.3.4. LEtat LEtat contribue galement au financement du systme de sant. Il finance notamment lAide Mdicale de lEtat (AME) et une partie de la Couverture Maladie Universelle Complmentaire (CMU-C). Lencadr n7 prcise ces diffrents lments.

25 26

Se reporter lannexe 9. Tarifs conventionnel : cest le tarif rsultant des conventions entre les professionnels de sant et la scurit sociale. Ce tarif sert de base aux remboursements de la scurit sociale. Se reporter lannexe 17.

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1.3.5. Evolution de la part de chacun des agents dans le financement de la sant Les agents de financement dcrits ci-dessus ont des poids trs variables dans le financement de la dpense de sant. Si lon sintresse au volet dpenses de sant , il convient de dterminer au pralable lagrgat utilis : en effet, parle ton des dpenses courantes de sant, des dpenses nationales de sant, ou encore des dpenses engages pour financer la consommation de soins et de biens mdicaux ? Le schma n6 ci-dessous permet de dfinir et de visualiser lembotement de ces diffrents agrgats. Au sein des dpenses nationales de sant qui slevaient 139 milliards deuros en 2001, 128 milliards deuros ont t directement affects la consommation de soins et de biens mdicaux (CSBM). Celle-ci comprend les soins hospitaliers et en sections mdicalises, les soins ambulatoires, les transports sanitaires et les biens mdicaux. La dpense courante de soins et de biens mdicaux est lagrgat qui rend le mieux compte du taux de prise en charge effectif par lAssurance maladie obligatoire des soins et biens mdicaux rellement consomms, et de la part restant la charge des mnages. La structure de financement de la dpense courante de soins et de biens mdicaux est la suivante : Tableau n6 : Structure de financement de la dpense courante de soins et de biens mdicaux en 2002 Agents de financement 1. Assurance maladie obligatoire 2. OCAM
2.1 Mutuelles 2.2 Socits dassurance 2.3Institutions de prvoyance

% CSBM 75,7% 11,7%

7,5% 2,7% 2,5%

3. Mnages 4. Etat et collectivits locales Total

10,6% 1,0% 100%

Source : Comptes nationaux de la sant 2002, DREES

- LAssurance maladie obligatoire est le principal financeur de la CSBM, sa part slevant 75,7% du total en 2002. - Les OCAM assurent quant eux 12,7% du financement de la CSBM. - Les mnages financent 10,6% de la CSBM. - Enfin lEtat complte ce financement public hauteur de 1% de la CSBM.

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Schma n6 : Dfinitions et embotement des diffrents agrgats des dpenses de sant (2001) 148.480 millions deuros Dpenses courantes de sant :
Cest la somme des dpenses engages par la Scurit sociale, lEtat, les collectivits locales, les OCAM, et les mnages. A la consommation mdicale totale, elle ajoute les indemnits journalires, les subventions reues, la recherche, lenseignement et la gestion administrative de la sant.

139.485

Dpenses nationales de sant (OCDE) : Cest la

dpense courante de sant les indemnits journalires les dpenses de recherche et de formation mdicale + la formation brute de capital fixe du secteur hospitalier public.

130.605

Consommation mdicale totale : = CSBM + la mdecine prventive.

128.533

Consommation de soins et de biens mdicaux (CSBM) : = les soins hospitaliers et en section mdicalise + les
soins ambulatoires + les transports sanitaires et les biens mdicaux.

120.600
Dpassements

Dpense remboursable : elle correspond aux biens et services inscrits aux nomenclatures de lAssurance maladie et aux soins dispenss lhpital. Elle reprsente 93.9% de la CSBM. Dpense prsente au remboursement : elle est
Ticket modrateur + forfait journalier proche de la dpense remboursable (en sont exclus lautomdication, ou les dpenses dhonoraires ou de prescriptions qui ne font pas lobjet denvoi de justificatifs aux caisses). Elle reprsente 92,2% de la CSBM.

118.400

112.700

Dpense reconnue : elle est gale la dpense prsente au remboursement dans la limite des tarifs opposables et des nomenclatures rglementaires. Elle reprsente 87,7% de la CSBM. Dpense rembourse : elle est gale la dpense reconnue diminue du ticket modrateur et du forfait journalier. Elle reprsente 75,7% de la CSBM.
Source : DREES, 38 Comptes de la sant, 2001

97.100

La structure de financement de la CSBM a galement volu dans le temps : Graphique n4 : La structure de financement de la CSBM de 1960 2000
Structure de financement de la CSBM de 1960 2000
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000

Assurance maladie obligatoire Etat et collectivits locales Mutuelles Mnages, Institutions de prvoyance et socits d'assurance

Source : Comptes de la sant, DREES

- On constate que lAssurance maladie obligatoire a vu sa part augmenter de 1960 (53%) jusquen 1980 (78%), puis diminuer lgrement pour atteindre 75,7% en 2002. Cette diminution est lie un double phnomne : . La quasi-totalit de la population bnficie dune couverture sociale partir de 1978, . Certaines mesures de matrise des dpenses de sant (augmentation du ticket modrateur, cration du secteur 2, non remboursement de certaines spcialits pharmaceutiques) ont diminu le taux de prise en charge. Mais paralllement on note une hausse des exonrations : elles concernent environ 10% des personnes, avec une croissance de 6% par an. - La part de lEtat et des collectivits locales a quant elle nettement diminu, passant de 9% de la CSBM en 1960 1% en 2002. Deux lments expliquent la diminution progressive de laide sociale puis de laide mdicale fournie par lEtat et les collectivits locales : . Lextension et lamlioration de la couverture par lAssurance maladie obligatoire, . La diminution du nombre de personnes pouvant bnficier de laide sociale entre 1960 et 1980 du fait de laugmentation de leurs ressources.

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- Le graphique met galement en vidence une lgre hausse de la contribution des mutuelles au cours des vingt dernires annes : alors quelles finanaient 5% de la CSBM en 1980, elles en finanaient 7,5% en 2002. - Quant la part du financement laiss la charge des mnages, des socits dassurance et des institutions de prvoyance, elle a diminu entre 1960 et 1980 (de 32% 14%), puis sest caractrise par une lgre reprise partir de 1990. Mais cette hausse concerne les socits dassurance et les institutions de prvoyance dont la part est passe de 4,6% en 1995 5,2% en 2002, alors que la part des mnages est passe pour les mmes dates de 11,7% 10,6%. Enfin il est ncessaire de souligner que la part de financement de chacun des agents varie selon le type de soins et de biens mdicaux. En effet, alors que lAssurance maladie obligatoire finance 91,5% du secteur hospitalier (2001), elle ne finance que 64 % des soins ambulatoires. Cet aspect sera dtaill dans le paragraphe 2.3.1.B.

LAssurance maladie obligatoire, principal agent de financement du systme de sant, fera lobjet de la partie 2 de cette tude. Dans la mesure o lassurance complmentaire est troitement lie lAssurance maladie obligatoire, elle sera galement traite dans certains paragraphes.

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Partie 2 : Aspects organisationnels de lAssurance maladie obligatoire

En France, la fonction de financement du systme de sant est remplie par lAssurance maladie obligatoire. Elle assure plus prcisment trois sous-fonctions interdpendantes du financement dveloppes par lOMS dans le Rapport sur la sant dans le monde 2000, savoir : - La collecte des contributions, qui est le moyen par lequel le systme reoit largent. - La mise en commun des ressources, qui consiste accumuler et grer les revenus afin qu le risque du paiement des soins de sant soit rparti entre tous les membres du groupe, et non pas assum individuellement. Prcisons que dans le cas de la France, les activits de collecte et de mise en commun sont ralises de faon simultane. Nous les sparons donc en quelque sorte de faon artificielle, en deux paragraphes distincts, pour les besoins de ltude. - Et lachat, processus au cours duquel des fonds dune caisse sont verss des prestataires afin que ces derniers fournissent une srie dinterventions sanitaires. La ralisation de ces trois sous fonctions fait appelle des mcanismes organisationnels propres lAssurance maladie obligatoire franaise qui sont dtaills dans les paragraphes suivants. 2.1. La collecte des ressources : La collecte des ressources peut tre dfinie comme le processus par lequel le systme de sant reoit des revenus provenant des mnages, des entreprises, de lEtat, des OCAM Concernant les mnages, il est important de dterminer quelle est la part de la population couverte par lAssurance maladie. Si un nombre important de personnes est couvert, alors laccessibilit financire aux soins sera plus importante, et le systme sera aliment par davantage de ressources. (2.1.1.) Le mode de financement de lAssurance maladie obligatoire se caractrise par des recettes spcifiques qui influent sur la quantit de ressources disponibles ainsi que sur la nature plus ou moins quitable du financement. (2.1.2.) 2.1.1. La couverture de la population La couverture de la population franaise contre le risque maladie est assure par : - lAssurance maladie obligatoire, - les OCAM qui offrent une assurance maladie complmentaire.

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Tableau n7 : Caractristiques de lassurance maladie obligatoire et de lassurance maladie complmentaire

Assurance maladie obligatoire Affiliation Obligatoire Assurance maladie complmentaire

Facultative (sauf dans le cadre de conventions collectives : obligatoire) Couverture Lensemble de la population 86% de la population en 200227 Prestations Prestations identiques pour toute la Diffrencies suivant les contrats souscrits population Gestion Publique Prive Financement Proportionnel au revenu des individus Forfaitaire, dconnect du revenu de lindividu (sauf dans les contrats collectifs.) Part dans le Elle finance 75,7% de la dpense Elle finance 12,7% de la dpense courante financement courante de soins et de biens de soins et de biens mdicaux en 2002 mdicaux en 2002

Si lassurance maladie obligatoire a graduellement couvert lensemble de la population franaise et permet une relle galit dans laccs aux soins (A), lassurance maladie complmentaire est acquise de faon ingale par les mnages (B), selon leur capacit payer mais aussi selon des diffrences statutaires (activit, secteur dactivit, type demployeur.)

A) La couverture de la population par lAssurance maladie obligatoire La scurit sociale franaise telle que nous la connaissons aujourdhui est le fruit dune longue volution : de nombreuses tapes (dcrites succinctement dans lannexe 11) ont t ncessaires pour parvenir la couverture de la quasi totalit de la population franaise contre lensemble des risques. Ide directrice annonce ds 1945, lextension de la scurit sociale lensemble de la population a effectivement t une proccupation constante. Le systme franais de scurit sociale, qui sest dvelopp dans un premier temps sur la base des solidarits socioprofessionnelles (le statut de salari tant la condition daffiliation), sest peu peu gnralis jusqu couvrir progressivement lensemble de la population contre les risques sociaux. Dans le domaine de lassurance maladie cette gnralisation sest ralise grce la cration de nouveaux rgimes, au rattachement au rgime gnral de catgories de populations de plus en plus nombreuses, lattribution dexonrations aux prestations en nature, et linstauration de lassurance volontaire puis de lassurance personnelle pour les personnes ne remplissant pas les conditions daffiliation. Si la gnralisation de la scurit sociale pour les risques maladie, maternit, invalidit, dcs a t constitue en large partie en 1967, elle na toutefois connu son aboutissement quen janvier 2000, avec lentre en vigueur de la couverture maladie universelle (CMU). Lencadr n7 dtaille les diffrentes tapes de lextension de lAssurance maladie obligatoire lensemble de la population.

27

Si lon prend en compte les bnficiaires de la CMU-C, les bnficiaires dune couverture complmentaire reprsentent 91% de la population en 2002.

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Encadr n7 : La lente extension de la couverture de lAssurance maladie obligatoire lensemble de la population

- Lordonnance du 4 octobre 1945, en instituant le rgime gnral, couvre lensemble des salaris du commerce et de lindustrie contre les risques maladie, maternit, invalidit, dcs. Lordonnance admet galement la survie de certains rgimes spciaux qui couvrent dj leurs affilis contre le risque maladie et ventuellement les risques maternit et invalidit. - Le rgime gnral stend dautres catgories de populations ne disposant pas forcment dune assise professionnelle stable : y sont rattachs les tudiants (1948), les militaires de carrire (1949), les crivains non salaris (1949), les invalides, veuves et orphelins de guerre (1954) - La loi du 21 janvier 1961 institue une assurance maladie-maternit-invalidit pour les exploitants agricoles (AMEXA). Celle-ci est gre par la mutualit sociale agricole (MSA). - La loi du 12 juillet 1966 institue une assurance maladie-maternit pour les professions non salaries non agricoles (AMPI). Elle est gre par la CANAM. La mise en place de ces deux assurances maladie comble donc de graves lacunes. On constate que lextension de la couverture contre le risque maladie ne se ralise pas uniquement grce lextension du rgime gnral dautres catgories de la population, mais galement par la cration de rgimes distincts. Cette volution reflte lhtrognit du corps social franais : mettant en avant des caractristiques qui leur taient propres, le monde agricole et les travailleurs indpendants ont refus dtre intgrs dans le rgime gnral. Lide est donc que chaque groupe doit dcider, au sein de son propre rgime, de limportance de la couverture dont il souhaite bnficier en matire dassurance maladie. - Dans le cadre de la rforme Jeanneney (Ministre des affaires sociales) en 1967, toute personne non assujettie obligatoirement un rgime peut dsormais sassurer volontairement contre les risques maladie-maternit au sein du rgime gnral. Cest le systme de lassurance volontaire. Celle-ci existait depuis 1945 mais tait rserve certaines catgories de personnes. - La loi du 4 juillet 1975 apporte des assouplissements la qualit dayant droit, et tend lassurance maladie du rgime gnral des catgories de personnes nayant jamais t affilies un rgime obligatoire : les jeunes demandeurs demploi, jeunes gens librs du service national, familles de dtenus... soit 1,2 millions de personnes supplmentaires. Toutefois la gnralisation de lassurance maladie reste encore incomplte au dtriment de certains inactifs. - Cest la loi du 2 Janvier 1978 qui tentera dapporter une solution au problme de la population non couverte par lassurance maladie (environ 3% de la population : chmeurs ; personnes dpourvus dune assurance maladie en raison dun changement de situation : trangers ou nationaux sinstallant en France, personnes en fin de priode de maintien de droits tels que les divorcs ou spars, les sortants de prison, les jeunes adultes entrant sur le march du travail sans droits acquis ; personnes dmunies en situation dexclusion). Elle cre le rgime maladie-maternit-invalidit pour les ministres du culte et les membres des congrgations religieuses, ainsi quune assurance personnelle28. Celle-ci se substitue lassurance volontaire pour les prestations en nature des risques maladie et maternit. Comme pour lassurance volontaire, elle est facultative. Cependant elle comporte en plus des dispositions incitant ladhsion. Nanmoins les personnes les plus dmunies restent en dehors du champ de lassurance personnelle, faute den avoir connaissance ou de faire les dmarches administratives ncessaires. - Mis en place le 1er dcembre 1988, le dispositif du Revenu Minimum dInsertion (RMI : destin aux chmeurs en fin de droits) prvoit laffiliation systmatique de ses titulaires lassurance personnelle sils ne disposent pas dune couverture maladie un autre titre. La loi du 29 juillet 1992 largit le bnfice de cette mesure toutes les personnes admises laide mdicale de lEtat29. - Institue par la loi du 27 juillet 1999, la couverture maladie universelle (CMU) est une rforme fondamentale dans le domaine de la sant : elle vient parachever le processus de gnralisation de lAssurance maladie obligatoire annonc ds 1945. On ne doit cependant pas confondre la Couverture maladie universelle qui couvre la population non couverte jusque l par les rgimes de base de la scurit sociale (personnes dpourvues dune assurance maladie en raison dun changement de situation, personnes dmunies en situation dexclusion) et la notion d Assurance maladie universelle qui impliquerait la mise en place dun rgime unique dassurance maladie pour lensemble de la population. Le dispositif de la CMU prvoit non seulement daffilier lensemble de la population un rgime de base dassurance maladie (celui du rgime gnral), mais galement de fournir une protection complmentaire destine couvrir les frais non pris en charge par ledit rgime. Elle est complte par laide mdicale de lEtat dont le primtre des publics concerns change totalement avec la rforme de la CMU (Se reporter lencadr n8 ci-dessous.)
Soumise cotisations sauf exception. Laide mdicale de lEtat, accorde pour lessentiel par les dpartements, faisait partie intgrante de laide sociale dcentralise. Jusqu la mise en place de la CMU, elle assurait aux rsidents en France le droit, pour eux-mmes et pour les personnes leur charge, une aide pour les dpenses de soins. Cette aide prenait en charge les cotisations dassurance personnelle et tout ou partie des dpenses de soins telles que dfinies dans le code de la scurit sociale (dont le ticket modrateur et le forfait journalier). Certains dpartements assuraient galement un remboursement au-del des tarifs de la scurit sociale (dont frais dentaires et optiques).
29

28

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Encadr n8 : La Couverture Maladie Universelle (CMU)

La CMU comporte donc deux volets : La CMU de base : La CMU prvoit laffiliation obligatoire au rgime gnral dassurance maladie de toute personne dpourvue de droits aux prestations en nature sur simple condition de rsidence stable et rgulire en France (condition dtaille dans lannexe 12). Le droit la CMU est donc un droit fond sur la rsidence et non sur le rattachement une activit professionnelle. Laffili ne paie pas de cotisations en dessous dun plafond annuel de ressources de 6849 euros par foyer (le foyer est compos du demandeur et des ayants droit ventuels), fix au 1er octobre 2004. Au del de ce plafond, la cotisation payer est gale 8% du revenu fiscal qui dpasse ce plafond. Il y avait environ un million de personnes couvertes par lassurance personnelle au moment de la mise en place de la CMU. Celles-ci ont rejoint les bnficiaires de la CMU de base dont le nombre slevait 1,5 millions (assurs et ayants droit) en dcembre 2002. 96% des bnficiaires de la CMU ont galement droit la CMU complmentaire. La CMU complmentaire : la CMU-C La CMU complmentaire (CMU-C) est accorde aux personnes remplissant les conditions de rsidence en France, et dont les revenus sont infrieurs un seuil qui varie selon la composition du foyer. Pour une seule personne il est fix 6913 euros par an, soit 576,13 euros par mois au 1er octobre 2004. On dnombrait 4,5 millions de bnficiaires de la CMU-C en dcembre 2002 (soit 7% de la population), dont prs de la moiti sont des anciens bnficiaires de laide mdicale accorde par les dpartements. Les bnficiaires de la CMU-C ont droit une prise en charge intgrale du ticket modrateur et du forfait hospitalier sans limitation de dure ainsi que, dans les limites fixes par arrt, des dpassements de tarifs pratiqus pour les soins dentaires prothtiques ou dorthopdie dento-faciale, pour loptique et certains biens mdicaux (audioprothses, appareillages) dont les prix sont libres. La couverture complmentaire peut tre souscrite soit auprs dune caisse dassurance maladie (CPAM, CMSA), soit auprs dune mutuelle ou dune assurance prive inscrite sur une liste agre tablie par le prfet de chaque dpartement. Cette formule laisse subsister des ingalits de droit cause de leffet de seuil : elle exclue effectivement 2 millions de personnes qui, tout en disposant de plus de 556,5 euros par mois, se situent en dessous du seuil de pauvret (revenu infrieur la moiti du revenu mdian). Elle risque de dcourager les titulaires de revenus minima de retravailler au risque de perdre le droit la CMU-C. Enfin le dispositif de la CMU est complt par lAide Mdicale dEtat (AME). Cette aide concerne dsormais les ressortissants de nationalit trangre ne remplissant pas la condition de rsidence de la CMU. Il sagit des trangers rsidant en France ne pouvant tre assurs sociaux, soit parce quils nont pas acquis une dure de rsidence suffisante pour tre assurs, soit parce quils ne sont pas ou plus en situation rgulire (absence de titre de sjour, perte de la condition de rgularit). Les soins pris en charge sont ceux qui sont reconnus par la scurit sociale, ainsi que le forfait hospitalier. Les dpenses sont en tiers-payant. Fin 2002, le nombre de bnficiaires de lAME est denviron 150 000 personnes. Le financement de la CMU et de la CMU-C La CMU a pris la suite de lassurance personnelle, et donc de ses financements. Les crdits qui taient attribus aux Conseils gnraux (dpartements) au titre de lassurance personnelle ont t centraliss au niveau de lEtat. Quant au fonds de financement de la CMU-C, il est aliment par une dotation budgtaire de lEtat (75% en 2003) et par une contribution laquelle sont soumis les organismes dassurance complmentaire intervenant dans le domaine des soins de sant.

La population couverte par lAssurance maladie obligatoire a donc connu une forte croissance : elle concernait 75% des rsidents franais en 1960 et 96% en 1980, et cest la mise en place de la CMU qui a permis datteindre lobjectif de gnralisation de lAssurance maladie obligatoire.

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Lobjectif dharmonisation des prestations en nature30 servies par les diffrents rgimes en matire dassurance maladie est galement atteint puisquils offrent aujourdhui31 pratiquement les mmes remboursements en ce qui concerne les soins. On peut noter quelques exceptions : - les rgimes spciaux offrent une exonration du ticket modrateur lorsque leurs affilis consultent les mdecins de caisse, - les habitants des deux dpartements dAlsace et de Moselle bnficient dune assurance maladie complmentaire obligatoire gre par les caisses dassurance maladie (CPAM, CMSA). Ils bnficient notamment de taux de remboursement suprieurs ceux du rgime gnral, ainsi que lillustre lannexe 16.

B) La couverture de la population par lassurance maladie complmentaire 1. La place croissante de lassurance maladie complmentaire Lassurance maladie complmentaire a pris une importance croissante dans la Protection Sociale de la population franaise contre le risque maladie : - 86% de la population tait couverte par une assurance maladie complmentaire en 2002 (hors CMU-C) contre seulement 50% en 1970. Lassurance maladie complmentaire est donc trs rpandue mais pas gnralise. - alors que les OCAM finanaient environ 6,5% de la dpense courante de soins et de biens mdicaux en 1980, leur part slve 12,7% en 2002. 2. Offreurs et march concurrentiel Rappelons que les organismes habilits fournir une assurance maladie complmentaire sont les mutuelles, les institutions de prvoyance et les socits dassurance32. Ils constituent la protection sociale prive qui offrent notamment des assurances maladie complmentaires. Ces oprateurs privs occupent tout ou partie de la place laisse par le systme public, et interviennent de fait de faon complmentaire . La place prise par lAssurance maladie obligatoire conditionne donc la taille du march potentiel de lassurance maladie complmentaire, march qui est un march concurrentiel. 3. Les produits offerts par les OCAM Lassurance maladie complmentaire prend donc en charge les biens et services mdicaux qui sont peu ou pas rembourss par lAssurance maladie obligatoire, savoir les soins dentaires et en optique qui reprsentent environ le quart des dpenses des OCAM, ainsi que les copaiements laisss la charge des mnages par lAssurance maladie obligatoire (ticket modrateur, dpassements et forfait hospitalier). Aussi la part des OCAM dans le financement des dpenses de biens et services mdicaux est-elle trs variable : elle est trs faible pour les soins hospitaliers, mais importante pour les mdicaments et majoritaire pour le dentaire, loptique et lauditif.

30 31

Concernant les prestations en espces (indemnits journalires), celles-ci varient selon le type de rgime. La dernire harmonisation en date est relativement rcente : cest la LFSS pour 2001 qui a align les prestations en nature du rgime des indpendants sur celui du rgime gnral. Le taux de prise en charge pour le petit risque (autre que les hospitalisations) est pass de 50% 70%. 32 Seules les socits dassurance sont but lucratif et sont rgies par le droit de lassurance et non le droit de la scurit sociale.

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Les OCAM offrent plusieurs types de contrats. Ceux-ci sont dtaills dans lencadr n9 ci-dessous. Encadr n9 : Les types de contrats offerts par les OCAM
- les contrats collectifs dits obligatoires : Les contrats collectifs sont obtenus par le salari dans le cadre de l'entreprise. Ces contrats sont facultatifs au regard de la loi, mais ils sont obligatoires pour le salari en application dune convention collective. Ces contrats prsentent des caractristiques similaires la couverture maladie de base de la scurit sociale : ils sont obligatoires , n'oprent pas de slection mdicale l'entre, proposent les mmes garanties l'ensemble des salaris, et le montant des cotisations est proportionnel au revenu. Selon lenqute Sant et protection sociale 1998 du CREDES, les contrats collectifs dits obligatoires reprsentent environ 25% des contrats dassurance maladie complmentaire. Les contrats collectifs sont gnralement moins chers que les contrats individuels. Cette diffrence de tarif sexplique par trois mcanismes : . le contrat collectif bnficie dun tarif de groupe ngoci avec lorganisme gestionnaire en fonction du nombre de salaris. . dans les contrats collectifs obligatoires, lemployeur prend en charge une partie des cotisations : cette contribution est ngocie au moment de la mise en place du contrat entre lemployeur et les reprsentants des salaris (syndicats). Elle atteint en gnral au moins 40% du montant total des cotisations. . Enfin les cotisations des salaris sont dduites du salaire net et sont donc non imposables. Quant lemployeur, il peut dduire sa part de cotisations de son bnfice dclar. La gestion de lassurance maladie complmentaire est gnralement dlgue au comit dentreprise ou une entit ad hoc (la mutuelle dentreprise) dans lesquels les lus syndicaux sont impliqus. - les contrats facultatifs : Les contrats facultatifs peuvent tre : - collectifs (environ 25% des contrats dassurance maladie complmentaire) : sans offrir les mmes avantages que les contrats collectifs dits obligatoires , les contrats collectifs facultatifs, le plus souvent souscrits auprs dune mutuelle dont le mode de fonctionnement est la prquation, conduisent assurer une redistribution entre risques, voire entre niveaux de revenu, sur une base gographique ou professionnelle. - ou individuels (environ 50%). Ils font l'objet de rgles particulires relevant davantage du droit des assurances. Ils reposent tout d'abord sur la libert absolue, pour chaque assur, de se couvrir ou non contre le risque maladie. Il a de plus la possibilit de choisir le niveau de couverture qu'il souhaite parmi les diffrents contrats que lui proposent les OCAM. La cotisation payer dpendra non seulement du niveau de couverture choisi, mais galement du risque que l'assur reprsente, c'est--dire de son tat de sant. Enfin les organismes assureurs peuvent refuser d'assurer certaines personnes.

Au vu de ces diffrents types de contrats, on saperoit que le modle thorique dun contrat non obligatoire souscrit titre priv est loin de reprsenter la norme sur le march franais de la complmentaire maladie. Celui-ci est effectivement le lieu dexpression de formes de solidarit dans la mesure o la plupart des contrats sont souscrits par des groupes dindividus, et majoritairement auprs dorganismes dont lorganisation est collective et assurent une certaine redistribution (institutions de prvoyance paritaires ou mutuelles.)

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Tableau n8 : Rpartition des contrats de couverture complmentaire selon leur mode dobtention, 1998
1998
Par lentreprise, obligatoire Mutuelles Nb contrat observ % col. Pondr % ligne pondr Caisse de prvoyance Nb contrat observ % col. Pondr % ligne pondr Assurance prive Nb contrat observ % col. Pondr % ligne pondr Ne sait pas Nb contrat observ % col. Pondr % ligne pondr Ensemble Nb contrat observ % col. Pondr % ligne pondr 954 17,4 42,8 602 44,6 27,6 492 25,9 22,3 159 24,7 7,3 2207 23,6 100 Par lentreprise, non obligatoire Mode dobtention Initiative de lassur Autre

Inconnu

Ensemble

1554 28,3 65,2 329 24,0 13,9 346 18,5 14,9 152 21,3 5,9 2381 25,2 100

2739 50,0 62,0 341 26,4 8,2 1062 53,7 23,3 332 43,1 6,5 4474 46,8 100

104 2,0 74,4 16 1,5 13,3 13 0,7 9,1 7 0,7 3,2 140 1,6 100

145 2,3 47,8 46 3,5 18,3 32 1,2 8,7 94 10,2 25,7

5496 100 58 1334 100 15 1945 100 20 744 100 7

317 9519 2,8 100 100 100 Source : CREDES-ESPS 1998

Nb : il sagit de contrats, non de personnes couvertes, or, une mme personne peut tre couverte par plusieurs contrats et un contrat peut couvrir plusieurs personnes.

Nanmoins des ingalits subsistent en matire de protection complmentaire. En effet, ltendue des biens et services mdicaux pris en charge par la couverture complmentaire diffre en fonction des types de contrats : bien qu'ils prennent presque systmatiquement en charge certaines prestations (ticket modrateur et forfait journalier), ils diffrent sur le taux de couverture des dpassements, les indemnits journalires complmentaires et les prestations prises en charge dans les secteurs optique et dentaire. Cette diffrence de qualit des contrats se traduit par des cots dacquisition qui sont galement trs variables. Toute la population n'a donc pas accs au mme niveau de couverture complmentaire. 4. Ingalits daccs lassurance maladie complmentaire Une tude33 du CREDES, base sur lenqute sant, soins et protection sociale de 1998, souligne une double corrlation : - Une corrlation entre le niveau de couverture des contrats et le revenu des assurs: Lanalyse des contrats relevs dans lenqute montre que lorsque les revenus augmentent les contrats souscrits offrent une meilleure prise en charge. Les personnes les plus riches ( plus de 1200 euros par unit de consommation34) ne reprsentent que 11% des non assurs complmentaires, 24% des assurs de la catgorie faible , mais 31% des assurs des
33 34

La complmentaire maladie en France : qui bnficie de quels remboursements ? CREDES, 2000. Revenu par unit de consommation : le pouvoir d'achat d'un mnage dpend non seulement de ses ressources disponibles mais aussi de la taille dudit mnage. Le revenu par unit de consommation permet de comparer des mnages de tailles diffrentes. Pour tenir compte des conomies d'chelle, le nombre dunits de consommation (UC) dun mnage est infrieur au nombre de membres du mnage. Le nombre d'UC est le nombre de parts entre lesquelles on divise le revenu disponible du mnage pour estimer ce dont dispose chaque individu pour vivre.

47

contrats intermdiaires, et 51% des assurs de la catgorie fort en dentaire. Inversement les pauvres sont de moins en moins reprsents quand on monte dans la hirarchie des contrats. La catgorie sociale est galement corrle la qualit des contrats : les personnes appartenant un mnage de cadres sont les mieux couverts avec seulement 24% de couverture faible ou nulle, les professions intermdiaires prsentent 37% de couverture faible ou nulle, les agriculteurs 46% et les ouvriers non qualifis 59%.

Graphique n5 : Niveau de couverture maladie complmentaire en fonction du revenu

Rpartition entre tranche de revenu par UC de personnes caractrises par diffrents niveaux de couverture com plm entaire

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

11 24 26 53 63 23 Non assurs Faible 17 31 51

% d'enquets

52 36 13

Moyen Fort en dentaire et dentaire fort optique

moins de 4000F/UC plus de 8000F/UC

de 4000 8000F/UC

Source : Enqute ESPS 2002, CREDES

- Une corrlation entre le niveau de couverture des contrats et le statut en matire demploi Laccs aux diffrents types de contrats de la couverture complmentaire dpend fortement du statut en matire demploi. Le recours aux contrats collectifs concerne les salaris du secteur priv en Contrat Dure Indtermine (CDI), qui ont le choix entre institutions de prvoyance et assurances prives. Les fonctionnaires ont accs aux contrats collectifs par le biais des mutuelles, et les indpendants aux assurances individuelles. Les salaris prcaires (Contrats dure dtermine ou craignant de perdre leur emploi) ont nettement moins souvent accs aux contrats collectifs. Enfin les retraits et les chmeurs naccdent pas aux contrats collectifs mais souscrivent des contrats individuels, facultatifs, et qui offrent une prise en charge moindre.

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Graphique n6 : Proportion de personnes peu ou non couvertes dans chaque milieu social

Proportion de personnes peu ou non couvertes dans chaque milieu social

70 60 50 40 30 20 10 0
lle

% d'enquets

45 46 47 37 24

53

59

in te

5. Les personnes les moins couvertes Malgr leffet trs positif de la CMU, ce sont les individus en situation sociale la plus prcaire qui sont les moins bien couverts. 20% des chmeurs nont ni couverture complmentaire ni exonration du ticket modrateur contre 6% des actifs occups. Cest aussi le cas pour 12% des personnes vivant dans des mnages disposant des revenus les plus faibles, contre 3,5% pour les individus disposant des revenus les plus levs. Ces personnes en situation prcaire sont justement celles qui renoncent le plus souvent des soins pour motifs financiers (graphique n8 ci-dessous.)

Graphique n7 : Les motifs dabsence de couverture maladie complmentaire

ad re /p ro fe ss io n

Source : Enqute ESPS 2002, CREDES

Les motifs d'absence de couverture complmentaire

Ag

ric

ul te ur

ct .

12 4 7 10 48

Raisons financires, trop cher Est pris en charge 100% Pas malade, en bonne sant Pas pens, inutile Adhsion en cours Autres

20

Source : Enqute ESPS 2002, CREDES.

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Si lAssurance maladie obligatoire couvre la totalit de la population franaise et offre des prestations identiques tous les bnficiaires, ce nest pas le cas pour lassurance maladie complmentaire. Il existe en effet des diffrences importantes dans laccs et la prise en charge des assurances complmentaires, ces diffrences tant en partie conditionnes par le revenu et le statut en matire demploi. 2.1.2. Le mode de financement de lAssurance maladie obligatoire LAssurance maladie obligatoire est le principal agent de financement de la dpense de soins et de biens mdicaux en France : - elle finanait effectivement 75,7% de la CSBM en 2001, soit 97.000 millions deuros, - de plus, sa part dans le financement de la CSBM na cess daugmenter jusquau dbut des annes 80, pour connatre une lgre diminution depuis lors. Lanalyse du mode de financement de lAssurance maladie obligatoire parait ds lors incontournable et soulve trois interrogations : - Quelle est la structure des recettes de lAssurance maladie obligatoire ? (A) Ce paragraphe traite plus spcifiquement des recettes de la branche maladie du rgime gnral. - Ce mode de financement gnre t-il des revenus suffisants pour le fonctionnement de lAssurance maladie obligatoire, et si non comment est financ son dficit ? (B) - Enfin, le mode de financement de lassurance maladie nous amnera poser la question de laccessibilit financire des services de sant. (C) A) Structure des recettes de la branche maladie du rgime gnral Pour des raisons historiques35, le mode de financement initial de la scurit sociale franaise (et donc de lAssurance maladie obligatoire) tait celui des cotisations sociales. Or depuis quelques annes les ressources de lAssurance maladie obligatoire se sont progressivement diversifies : - alors que les cotisations sociales finanaient 95% de la branche maladie du rgime gnral en 1990, elles ne reprsentent plus que 50% en 2002, - linverse, la part des impts et taxes affectes36 la branche maladie a nettement augment, du fait notamment de la cration de la Contribution Sociale Gnralise (CSG).

Le systme de protection sociale franais, financ par les cotisations, est dinspiration bismarckienne. A linverse des systmes beveridgiens qui sont financs par limpt. 36 A la diffrence du budget de lEtat ou lensemble des recettes servent financer indistinctement toutes les dpenses, il nexiste pas de principe duniversalit budgtaire dans le domaine de la scurit sociale : une ressource est ncessairement affecte une branche, un rgime ou un organisme de scurit sociale.

35

50

Graphique n8 : Structure des recettes de la branche maladie du rgime gnral

Structure des recettes de la branche maladie du rgime gnral en 2002

4% 6% 2% 36% 52%

Cotisations sociales CSG ITAF FOREC Autres produits

Le total des produits nets37 de la branche maladie du rgime gnral atteint 106 628,7 millions deuros en 2002. La structure des recettes se dcompose comme suit : - les cotisations sociales reprsentent le premier poste des recettes, soit 52% des recettes, (1) - la Contribution Sociale Gnralise (CSG) fournit 36% des recettes, (2) - les transferts reus, essentiellement issus du Fonds de financement de la rforme des cotisations patronales de la scurit sociale dtaill dans lannexe 14, restent faibles : 6%, - les impts et taxes affectes (ITAF) reprsentent 2% des recettes du rgime, - enfin les autres ressources, au sein desquelles les contributions publiques de lEtat, reprsentent 4%. (3) Des organismes spcifiques sont chargs du recouvrement de ces recettes : lAgence Centrale des Organismes de Scurit Sociale (ACOSS) et les Unions de Recouvrement des cotisations de Scurit Sociale et dAllocations Familiales (URSSAF). (4) 1. Les cotisations sociales La branche maladie du rgime gnral est finance titre principal par les cotisations sociales. - La cotisation est adapte la logique originelle des assurances sociales qui veut que le droit des prestations sociales soit en relation avec lexercice dune activit professionnelle. - Gage de lautonomie de la scurit sociale par rapport au budget de lEtat, elle fondait la lgitimit de la gestion des rgimes par les partenaires sociaux. - On distingue deux types de cotisations : les cotisations salariales et les cotisations patronales. Le partage du cot du financement de la scurit sociale par lemploy et lemployeur tant un principe essentiel du systme de protection social franais. Le calcul des cotisations rsulte de la multiplication dune assiette par un taux. - Lassiette des cotisations: Les cotisations patronales et salariales pour lAssurance maladie obligatoire sont assises sur la totalit de la rmunration brute38 des salaris. Elles sont en effet totalement dplafonnes39

37

Les produits nets ne prennent pas en compte les reprises de provisions sur prestations, et sont diminus des dotations et ANV sur actifs circulants. Comptes SS sept 2002.

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depuis 1984, et proportionnelles au revenu. Certains revenus de remplacement40 sont galement soumis cotisation mais leur apport est marginal. - Les taux appliqus aux cotisations : Le tableau ci-dessous retrace lvolution des taux appliqus aux cotisations patronales et salariales affectes lassurance maladie : Tableau n9 : Evolution des taux des cotisations patronales et salariales
01/01/1984 Cotisations patronales Cotisations salariales 12,60% 5,50% 01/07/1987 12,60% 5,90% 01/01/1992 12,80% 6,80% 01/01/1997 12,80% 5,50% 01/01/1998 12,80% 0,75%

Si le taux des cotisations patronales est rest stable, celui des cotisations salariales a trs nettement diminu partir de 1998. Elles ont t remplaces par un prlvement de nature fiscale : la Contribution Sociale Gnralise (CSG.) Les taux de cotisation sont fixs par le gouvernement par voie de dcret. Le conseil dadministration des caisses nationales donne un avis que le gouvernement nest pas tenu de suivre. 2. La contribution sociale gnralise (CSG) La CSG reprsente 36% des recettes de la branche maladie du rgime gnral en 2002. Institue par la loi de finances pour 1991, la CSG constitue un nouveau type de prlvement qui rompt avec la logique socio-professionnelle du financement de la scurit sociale en vigueur jusque l.

Lextension de lassiette des cotisations patronales aux autres lments de la valeur ajoute (taxer le facteur travail salaires mais galement le facteur capital amortissements ) a t envisage puis abandonne, sans pour autant avoir disparu. 39 Lexistence dun plafond, dont le montant est fix par dcret, consiste ne pas prendre en compte, dans le calcul de lassiette des cotisations, la rmunration des salaris au-del dune certaine limite. 40 Retraits, prretraits, chmeurs.

38

52

Encadr n10 : Les raisons de linstauration de la CSG

Linstauration de la CSG rsulte en partie des limites des cotisations sociales en termes de rendement, dquit et de neutralit par rapport lemploi. - leffet du chmage et le freinage des salaires ont conduit un rtrcissement de lassiette des cotisations, ce qui pose le problme du rendement des cotisations, - du fait de la diminution de la part des salaires dans la richesse nationale au profit des revenus du capital, se posait la question de lgalit de traitement entre les citoyens selon lorigine de leurs revenus. les cotisations sur les salaires son juges nfastes pour lemploi, une hausse des taux serait donc en dsaccord avec la politique de lemploi. Ainsi la mise en place dun impt spcifique, directement affect la scurit sociale, est apparu comme la seule voie dlargissement de lassiette. Do la cration de la CSG en 1991, qui a t largie lassurance maladie partir de 1997. Au regard de critres de redistributivit et de justice sociale, la CSG constitue un point positif : - lassiette de la CSG est plus large que celle des cotisations car elle inclut non seulement les revenus du travail mais galement certains revenus de remplacement41, et produits du capital. - De plus, en tant que prlvement fiscal, la CSG sapplique dautres catgories que les seuls salaris. Cependant la CSG connat plusieurs limites importantes au regard desdits critres : - la CSG est proportionnelle et non pas progressive, - de plus une fraction de son montant (5,10% sur les 7,5%) est dductible de lassiette de limpt sur le revenu, ce qui compte tenu de la progressivit de celui-ci aboutit rendre cette partie de la CSG dgressive.

- La nature juridique de la CSG est ambigu : Selon la jurisprudence du Conseil constitutionnel (CC, 19 dc. 1996), elle fait partie de la catgorie des impositions de toutes natures qui regroupe les impts et les taxes fiscales. La CSG est donc qualifie dimpt en France, ce qui amne parler du phnomne de fiscalisation du financement de la scurit sociale en France. Cependant la Cour de justice des communauts europennes (CJCE, 15 Fvr.2000, Commission europenne c/Rpublique franaise) considre que la CSG sapparente un prlvement social dans la mesure o elle est spcifiquement destine au financement de la scurit sociale, sans passer par le budget de lEtat au pralable. La CSG est donc un prlvement hybride, qui tient la fois de la cotisation sociale (affectation) et de limpt. - Assiettes et taux de la CSG : La CSG a une assiette relativement large dans la mesure o elle se compose en ralit de 4 prlvements proportionnels distincts : - la CSG sur les revenus dactivit et de remplacement, - la CSG sur les revenus du patrimoine, - la CSG sur les produits de placement, - et enfin la CSG sur les sommes engages ou les produits raliss loccasion des jeux. Le taux de la CSG slve 7,5% (5,25% pour la branche maladie, 1,1% pour la branche famille et 1,15% pour la branche retraite) sur les revenus dactivit, du patrimoine, de placement et des jeux, et 6,2% sur les revenus de remplacement (dont 3,8% ou 3,95% pour
41

Indemnits journalires dassurance maladie, rente dinvalidit, pension de vieillesse.

53

la branche maladie). Son produit bnficie galement aux rgimes autres que le rgime gnral. La part de la CSG affecte lAssurance maladie obligatoire (5,25%) a permis la quasi-disparition des cotisations salariales dassurance maladie dont le taux nest plus que de 0,75% depuis 1998. La mise en place de la CSG a modifi en profondeur la structure de financement de la scurit sociale, en faisant participer les revenus du patrimoine et des placements financiers, ce qui rpond une proccupation dquit tout en garantissant la scurit sociale des ressources moins dpendantes de lvolution de la masse salariale. 3. Les autres recettes : transferts, ITAF, contributions publiques - Le Fonds de financement de la rforme des cotisations patronales de la scurit sociale (FOREC), dont la mission consiste prendre en charge des exonrations de cotisations patronales, est aliment par la Contribution sociale sur les bnfices (CSB), la taxe gnrale sur les activits polluantes (TGAP), les droits de consommation sur les alcools, les recettes provenant du tabacIl fournit environ 6% des recettes de la branche maladie du rgime gnrale en 2002. Supprim partir de 2004, lEtat prend en charge les remboursements dexonrations dont il tait charg. - Les impts et taxes affectes (ITAF) au financement de la branche maladie du rgime gnral restent des recettes trs minoritaires, mme si elles sont en progression ces dernires annes. En 2002, la somme des recettes issues des taxes sur les alcools, tabac, auto et mdicaments reprsentaient moins de 2% du total des produits du rgime gnral dassurance maladie. - Quant aux contributions publiques, elles reprsentent moins de 1% du total des produits de la branche maladie du rgime gnral. Il sagit essentiellement du remboursement par lEtat, au rgime gnral, des prestations servies au titre de linvalidit. 4. Le recouvrement et la gestion des recettes : le rle de lACOSS et des URSSAF LAgence Centrale des Organismes de Scurit Sociale (ACOSS) a t cre par la loi du 31 juillet 1968. Charge dassurer la gestion commune de la trsorerie des 3 branches du rgime gnral de scurit sociale, elle est donc place au cur du financement de lAssurance maladie obligatoire. A ce titre, elle exerce un pouvoir de direction et de contrle sur lensemble du rseau des 105 Unions de Recouvrement des cotisations de Scurit Sociale et dAllocations Familiales (URSSAF). Les 4 CGSS de chacun des 4 DOM assurent les comptences des URSSAF. LACOSS et les URSSAF sont notamment charges de collecter les cotisations et contributions sociales, les taxes affectes - Le recouvrement des cotisations : Le recouvrement des cotisations incombe en pratique aux entreprises. Elles sont tenues de verser aux organismes de recouvrement (URSSAF) lensemble des cotisations de scurit sociale. Une fois les cotisations et les contributions encaisses par les URSSAF, elles sont remontes vers le compte unique de l'ACOSS la Caisse des dpts et consignations. La branche Recouvrement les met alors disposition de la branche maladie.42
42

Les cotisations redistribues la branche accidents du travail, la branche vieillesse et la branche famille suivent galement le mme circuit.

54

- Le recouvrement de la CSG : La CSG est recouvre par les URSSAF pour les revenus dactivit et de remplacement. Quant au recouvrement des revenus du patrimoine et du capital, il est la charge des services fiscaux. Les sommes recouvres au titre de la CSG maladie sont ensuite reverses lACOSS qui en rpartit le produit entre les rgimes obligatoires dassurance maladie. LACOSS et les URSSAF sont ensuite charges de redistribuer ces fonds aux caisses de scurit sociale (maladie, accident du travail, famille, vieillesse), ainsi qu dautres organismes et institutions qui leur ont confi le recouvrement de leurs recettes (caisses damortissement de la dette sociale, fonds de solidarit vieillesse...)

55

Graphiques n9 : Structure des recettes des rgimes autres que le rgime gnral
Recettes des ASA Les recettes nettes de la branche maladie des salaris agricoles slvent en 2002 3565,5 millions deuros. - Les cotisations, dont le taux et lassiette sont identiques ceux du rgime gnral, reprsentent 40% des recettes du rgime. Elles sont recouvertes par les caisses dpartementales MSA ou GAMEX. - Quant la part de la CSG, elle slve plus de 25% des produits de la branche. - Les remboursements dexonration par lEtat et le FOREC reprsentent prs de 9% des produits de la branche. - La branche maladie du rgime des salaris agricoles est structurellement dficitaire : elle a t quilibre en 2002 par un transfert du rgime gnral de 596,4 millions deuros, soit environ 17% des recettes nettes du rgime.
Structures des recettes des ASA en 2002

4% 17% 43% 9%

Cotisations sociales CSG FOREC Transferts rgime gnral

27%

Autres produits

Recettes de lAMEXA
Structure des recettes de l'AMEXA en 2002

Les recettes nettes de la branche maladie du rgime des exploitants agricoles sont de 6369,2 millions deuros en 2002. - La part des cotisations est relativement faible puisquelles ne reprsentent quenviron 12% des recettes nettes de la branche. Le taux de cotisation est de 10,84% dans la limite de 6 fois le plafond annuel de la scurit social soit 178 272 EUR en 2004. Les cotisations sont recouvertes par les caisses dpartementales MSA ou GAMEX. - La CSG (13%), les impts et taxes affects (3%) et les rtrocession de TVA (40%) assurent plus de 50% des ressources de la branche. - Les transferts reus sont relativement importants puisquils reprsentent prs de 22% des recettes de la branche. Ils sont principalement constitus de la compensation gnralise du risque maladie dont le rgime des exploitants agricoles est lunique bnficiaire. (Paragraphe 2.2.2.B.) - Enfin les contributions publiques participent hauteur denviron 6% (412,2 millions deuros en 2002) au financement de la branche. Elles sont principalement composes de la subvention dquilibre dtermine dans le cadre du vote annuel du Budget annexe des prestations sociales agricoles (BAPSA), annex au projet de loi de finances de lEtat. Recettes de lAMPI Les recettes nettes de la branche maladie du rgime des travailleurs indpendants sont de 5644 millions deuros pour lanne 2002. Celles-ci sont issues de trois sources principales : - les cotisations sociales (44%), dont le taux est de 6,5% jusqu un plafond de salaire net annuel de 29 712 euros en 2004, et de 5,90 % pour les revenus annuels nets situs entre 29 712 euros et 148 560 euros. Elles sont recouvertes par les organismes conventionns. - la CSG (41%), - et enfin la Contribution sociale de solidarit des socits (C3S) hauteur de 12% (Se reporter au glossaire).

Cotisations sociales CSG 6% 4% 13% 22% 3% Rtrocession de TVA Transferts recus Autres Contributions publiques 12% ITAF

40%

Structure des recettes de l'AMPI 2002

2% 1% 12% 44%

Cotisations sociales CSG C3S Transferts recus

41%

Autres produits

56

Tableau n10 : Assiette, taux et mode de recouvrement des cotisations maladie et de la CSG dans les diffrents rgimes Cotisations maladie Taux Recouvrement -Cotisations salariales : 0,75% Cotisations patronales : 12,8% Total : 13,55% URSSAF, centralises lACOSS CSG maladie Taux Recouvrement URSSAF (pour la CSG sur les revenus dactivit et de remplacement) et services fiscaux (pour les trois autres CSG) puis centralises par lACOSS Caisses MSA (pour la 5,25% pour CSG sur les revenus les 4 CSG, dactivit et de sauf CSG sur remplacement) et services revenus de fiscaux (pour les trois remplacement : autres CSG), puis 3,95% ou 3,8% centralises par lACOSS URSSAF (pour la CSG sur les revenus dactivit et de remplacement) et services fiscaux (pour les trois autres CSG) puis centralises par lACOSS

Assiette Salaire brut dplafonn, (+ quelques revenus de remplacement)

Assiette

Rgime gnral

Salaris agricoles

Exploitants agricoles

Salaire net, 10,84% (plafond plafond annuel de 178 272 de 178 272 euros/an) euros - 6,5% jusqu Salaire net, 28 000 euros/an, plafond annuel - Puis 5,9% entre de 148 560 29712 et 148 560 euros euros/an

Travailleurs indpendants

95 % du salaire puis brut43 + certains par avantages non compris dans lassiette des cotisations Caisses MSA, puis (+ Revenus de centralises par la remplacement) caisse centrale MSA Caisses MSA ou GAMEX, puis centralises par la Caisse centrale Salaire net MSA (+ Revenus de Organismes remplacement) conventionns (dont RAM), puis centralises par la CANAM

43

Abattement forfaitaire de 5% pour frais professionnels afin dassurer une galit de traitement avec les non salaris qui acquittent la CSG sur un revenu net.

57

Tableau n11 : Rpartition des recettes des diffrents rgimes dAssurance maladie obligatoire

Rgime gnral Millions dEuros 56 340 38 015 2 145 6 891

6 278

Salaris agricoles Millions dEuros 1 550 955 16 93645

334

% 52,8% 35,7% 2% 6,5% 0,4% 2,6% 100%

% 43,5% 26,8% 0,4% 26,3% 0,5% 2,5% 100%

Cotisations CSG ITAF Rtro de TVA Transferts

Dont FOREC

Exploitants agricoles Millions % dEuros 753 11,8% 805 12,6% 206 3,2% 2 518 39,5% 46 1 405 22,1% 412 270 6 369 6,5% 4,3% 100%

Travailleurs indpendants Millions % dEuros 2 436 43,2% 2 331 41,3% 44 718 12,7% 76 0,6 82,4 5 644 1,3% 0,01% 1,5% 100%

Contributions 432 publiques 2 806 Autres Total 106 629 (produit net)

17 91 3 565

Depuis quelques annes, la diversification des ressources a contribu, en raison de leur grande instabilit daffectation, faire du financement de lAssurance maladie, et de la scurit sociale en gnrale, un systme opaque et donc peu lisible. Le thme du financement de lAssurance maladie soulve galement la question du rendement des prlvements, et notamment des dficits.

B) Le financement du dficit de lAssurance maladie obligatoire Jusquen 1975, une croissance conomique importante (croissance du PIB brut de 5,6% en moyenne annuelle sur la priode 1960/1970, et 3,5% entre 1970 et 1975) a entran une progression des salaires nets par tte relativement leve. De fait, les cotisations sociales ont permis un financement adquat de la protection sociale franaise sans que leurs taux ne soient augments de faon significative. A partir des annes 1975, la situation se dgrade sensiblement. La croissance du PIB se ralentit (3,1% par an entre 1975 et 1980, et 1,5% entre 1980 et 1985), ainsi que la progression des salaires. Les taux de cotisations sociales sont alors augments afin dassurer le financement et lquilibre du systme de protection sociale. Paralllement, un ensemble de rformes ont tent de rguler les dpenses de sant, notamment par un contrle de loffre de soins (carte sanitaire, numerus clausus), par une rgulation de la demande (forfait hospitalier, dremboursement de mdicaments) ou encore par une

44 45

Dont 703 millions deuros proviennent de la CSSS. FOREC (334) + Transfert dquilibre technique qui provient du rgime gnral (618). 46 Compensation Gnralise du risque maladie dont le rgime maladie des exploitants agricoles est le seul bnficiaire.

58

rgulation du financement (politique denveloppe globale), sans empcher pour autant laggravation du dficit de lassurance maladie (illustr par le graphique 10 ci-dessous). Encadr n10 : Les diffrentes techniques de rgulation des dpenses de sant
1. La rgulation par la demande : La mthode consiste utiliser la participation financire des malades la fois comme mcanisme rgulateur de la demande, mais galement comme moyen de lever des fonds supplmentaires pour la sant. Cette technique de rgulation sest traduite en France par laccroissement des tickets modrateurs, linstauration du forfait hospitalier (le forfait journalier) et les dpassements dhonoraires du secteur 2. Ces diffrents outils, qui ont fond la plupart des plans de stabilisation jusquen 1994, ont eu un effet limit : sils ont ralenti court terme la progression des dpenses de sant, ils non pas eu deffet durable, puisque jusquen 1994 les dpenses de soins ont continu augmenter plus vite que le PIB, malgr les plans de stabilisation rcurrents. On note galement le dremboursement de nombreux mdicaments ou de procdures de soins nayant pas fait la preuve de leur efficacit. 2. La rgulation par le financement : Les enveloppes globales de dpenses (ou enveloppe limites de dpenses : cash limit) ont t progressivement introduites en France partir des annes 1990. Leur objectif est de garantir le respect des grands quilibres, de confronter les dpenses de soins celles affectes aux autres grandes fonctions collectives, et de lutter contre une expansion illimite des dpenses de sant. Depuis 1997 (plan Jupp), le parlement franais vote une Loi de Financement de la Scurit Sociale (LFSS) qui fixe, pour lensemble des rgimes obligatoires de lassurance maladie, un Objectif National des Dpenses dAssurance Maladie (ONDAM). LONDAM est calcul sur la base des volutions de dpenses de lanne prcdente, des besoins de la population, ainsi que de la croissance de la richesse nationale. Il se compose de plusieurs enveloppes de dpenses dtermines par secteur dactivit mdicale (4 enveloppes). Cependant cet ONDAM na quun rle indicatif et non vritablement limitatif et contraignant. En effet, lefficacit suppose de lONDAM reposait sur un mcanisme de reversement par les offreurs de soins des excdents de dpenses de lassurance maladie. Or toutes les procdures de mise contribution financire des mdecins qui avaient t prvues pour tre appliques en cas de dpassement des enveloppes de soins de ville ont t successivement annules ou abandonnes. Pour cette raison notamment, les dpenses dassurance maladie nont cess de crotre en dpassant rgulirement les objectifs vots par le parlement. 3. Le contrle de loffre : Le contrle de loffre de soins sest traduit par plusieurs techniques de rgulation : - la planification : En France, elle a pris la forme dune carte sanitaire (1972 et 1980) et dun numerus clausus lentre des tudes de mdecine (1971 et 1978) et enfin des SROS, Schmas Rgionaux dOrganisation Sanitaire (1991, 1994-1998, 1999-2004), expression de la planification rgionale des quipements hospitaliers. Bien que la planification soit fonde sur le concept de besoin et sur des indicateurs de moyen (nombre de lits, dIRM ou de gnralistes par million dhabitants), dans la pratique les enjeux conomiques et politiques prennent parfois le pas sur les rels besoins de sant publique. - la rpartition de lenveloppe par spcialit mdicale LONDAM se divise en trois enveloppes distinctes : une enveloppe pour les dpenses hospitalires, une enveloppe pour les dpenses dhonoraires des professions mdicales, et enfin une enveloppe pour les dpenses de mdicaments. - le mdecin rfrent et les filires de soins intgres La mise en place dun mdecin rfrent (mdecin ssame ou gate keeper) lentre de la filire de soins incite la prvention, vite les actes redondants et supprime les incitations financires en faveur dune mdecine spcialise et curative inutile. Bien que la formule du mdecin rfrent ait t cre par convention en 1997 en France, elle est loin dtre implante. Quant aux expriences de filires de soins finances par un forfait, elles ne peuvent donner lieu de vritables filires tant quexistent des enveloppes fermes pour chaque spcialit mdicale (ce qui empche un redploiement des moyens lintrieur de la filire.) - la matrise mdicalise (managed care) Cette gestion des soins consiste imposer les rsultats de lvaluation scientifique et conomique dans la pratique mdicale courante qui privilgie alors les soins les plus efficaces et/ou les moins coteux. Cette ide se traduit en France par lexistence des RMO (rfrences mdicales opposables) introduites par les lois de 1993 et 1996.

59

Graphique n10 : Solde de la branche maladie sur la priode 1990/2004 en milliards deuros (valeur nominale)
0
-0,5

-2 -4

-1,5

-0,9

-0,7
-2,2
-4,2

-1,7
-2,5

-2,1

-6 -8 10 12 14
1990 1991 1992 1993

-4,8

-6

-5,5

-6,1

-11,1

-12,9

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

Source des donnes : Comptes de la scurit sociale, 2004.

Nous ne considrons que le rgime gnral dans la mesure o les assurances maladie des autres rgimes tendent lquilibre du fait des compensations47 verses par le rgime gnral ainsi que par les autres branches au sein de ces rgimes.

1. Quel a t le financement du dficit au cours des dix dernires annes ? LACOSS dispose dun compte unique de disponibilits courantes ouvert la Caisse des dpts et consignations (CDC). Ce compte enregistre pour chacune des branches du rgime gnral, en recettes, les cotisations et autres contributions et, en dpenses, les prestations rgles par les organismes. Si les ressources internes au rgime gnral ne suffisent pas pour couvrir les dpenses, celuici peut faire appel diverses solutions classiques ; mais plus rcemment dautres solutions sont apparues pour faire face des dficits plus durables. Ces diffrentes solutions sont dtailles dans lencadr n11 ci-dessous.

2. Le dficit de 2001, 2002 et 2003 Le dficit de la CNAMTS pour 2001 est de 2,1 Md, pour 2002 de 6,1 Md et pour 2003 de 11,1 Md. Les prvisions projettent un dficit de 12,9 Md pour 2004. Cette aggravation du dficit dcoule dun effet de ciseaux entre des dpenses toujours trs dynamiques, et la moindre progression des recettes.

47

Question traite dans le paragraphe 2.2.2.

60

en effet, les dpenses maladie du rgime gnral ont augment de +7,2% en 2002 aprs +6% en 2001, linverse, les recettes assises sur la masse salariale, progressent environ deux fois moins vite que les dpenses. La croissance des ressources de la CNAM qui tait de 6,6% en 2001 est tombe 2,1% en 2002.

Lorigine du dficit de lassurance maladie est dordre conjoncturel (et non structurel). Le ralentissement de la croissance conomique explique la faible progression des recettes de lassurance maladie qui ne suffisent pas au financement des dpenses. Celles-ci, sans connatre une hausse importante, se maintiennent un taux de croissance suprieur celui des dpenses.
Les solutions classiques : - les prts de la CDC Lorsque le rgime gnral est en dficit, la CDC peut consentir deux types davances : des avances normales dans un plafond de 3 Md, susceptibles dintervenir pendant 4 priodes de 3 semaines chacune par trimestre civil (intrts au taux du march montaire major dun demi point) ; et des avances exceptionnelles dans la limite du mme plafond, mais en dehors des priodes prvues (intrts au taux du march montaire major dun point). - les avances du Trsor Lorsque les avances de la CDC ne suffisent pas, des avances du Trsor (intrts au taux du march montaire major dun point) peuvent tre accordes par dcision du ministre de lconomie. Les prts de la CDC ainsi que les avances du Trsor permettent au rgime gnral de couvrir ses besoins de trsorerie , c'est--dire des dficits momentans rsultant de la non concidence en cours danne des rythmes dencaissement des recettes et de dcaissement des dpenses. Mais laggravation brutale du dficit du rgime gnral en 1993 et sa permanence depuis lors ont exig de nouvelles mesures. En effet, il ne sagit plus de rpondre des besoins dajustement de trsorerie infra-annuel, mais de couvrir un dficit de financement. Les solutions spcifiques : - lapurement des dficits cumuls (toutes branches48) Fin octobre 1993, la CDC accorde un prt de 17 Md lACOSS, en sus des avances conventionnelles. La dette de lACOSS lgard de la CDC est transfre lEtat. Un Fond de Solidarit Vieillesse (FSV) est cr : lune de ses missions tait de rembourser lEtat les 17 Md sur une priode de 15 ans. Les ressources du FSV sont essentiellement constitues par laffectation de 1,3 point de CSG. - La cration de la CADES et de la CRDS Bien que le dficit du rgime gnral ait t combl la fin de lanne 1994, il slve nouveau 18 Md la fin de lanne 1995. Un prt de la CDC de 21 Md est accord lACOSS. Une Caisse damortissement de la dette sociale (CADES49) est cre afin de se substituer lACOSS pour rembourser le prt de 21 Md accord par la CDC, mais galement au FSV pour rembourser le 1er prt de 17 Md. En 1998, 13,5 Md supplmentaires (dficits des annes 1996 1998) sont confis la CADES, soit un total de 51 Md. Pour assurer ces remboursements, la CADES met des emprunts moyen ou long terme sur les marchs financiers internationaux. Les emprunts ainsi souscrits seront rembourss par le produit de la Contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS). Impt pour le conseil constitutionnel, cotisation sociale pour la CJCE, la CRDS a une assiette lgrement plus large que celle de la CSG. Son taux est de 0,5%, et elle est recouvre et contrle comme la CSG. La CADES apparat donc comme une vritable caisse de refinancement des dficits sociaux courants (cas unique au monde), dont le dficit de lAssurance maladie obligatoire. Elle a pour effet de reporter sur les gnrations futures les dpenses actuelles des rgimes de scurit sociale.

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Encadr n11 : Les solutions de financement du dficit de lAssurance maladie obligatoire 3. Les mesures financires de la rforme de lAssurance maladie dAot 2004 Le plan dconomie dcid par la rforme de 2004 sarticulera autour de 3 volets : - un volet destin rationaliser et amliorer la cohrence de loffre de soins. Ce volet comprend notamment le dploiement de lensemble des outils de la matrise mdicalise (dossier mdical personnel, coordination des soins autour du mdecin traitant, le respect des rfrentiels de bonne pratique), le dveloppement du mdicament gnrique, la modernisation de la gestion hospitalire (notamment la technique dachat lhpital, T2A), le renforcement du contrle des arrts de travail - un volet reposant sur la participation des usagers. La participation des usagers se traduira par le versement dun euro par consultation, et par la revalorisation du forfait hospitalier dun euro pendant 3 ans. - un volet instaurant des recettes nouvelles. Ce dernier volet comprend 3 mesures : La CSG appliques aux retraits imposables (50% des retraits), qui est infrieure de 1,3 point de celle impose aux salaris, sera releve de 0,4 point. Le taux de la CSG sur le produit des jeux sera augment de 2 points. Pour les salaris, lassiette de la CSG passera de 95% 97% du salaire brut. Enfin le taux de cotisation sur les revenus de remplacement passera de 6,2% 6,6% Les entreprises seront appeles contribuer la rsorption du dficit par la cration dune contribution additionnelle la C3S, qui sera perue au taux de 0,03% du chiffre daffaire compter du 1er janvier 2005. Enfin, lEtat reversera une partie des droits du tabac la CNAMTS. Enfin, la charge de financement de la dette de lAssurance maladie sera transfre la Caisse dAmortissement de la Dette Sociale (CADES). Elle sera amene prendre en charge les dficits des exercices 2004, 2005 et 2006 et ce, dans la limite de 15 milliards deuros au total. Lexistence de la CADES sera donc prolonge jusqu extinction de la dette. C) Quelques faits sur lquit du financement du systme de sant Poser la question de laccessibilit financire des services de sant amne considrer lquit du mode de financement de la dpense de soins et de biens mdicaux. Le financement de la dpense de soins et de biens mdicaux tant assur par lAssurance maladie obligatoire, les OCAM, les mnages et lEtat, se posent trois questions : - le mode de financement de lAssurance maladie est-il quitable ? (1) - le mode daccs et de financement /dune assurance maladie complmentaire est-il quitable ? (2) - est ce que les copaiements la charge des mnages sont rpartis quitablement au sein de la population ? (3)

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1. Equit du mode de financement de lAssurance maladie obligatoire Les cotisations maladie et la CSG sont les deux principales sources de financement de lAssurance maladie obligatoire. Au regard de critres de redistributivit et de justice sociale, ces deux sources de financement prsentent plusieurs points favorables : - elles sont toutes deux proportionnelles aux revenus, dou une certaine quit dans la contribution, - elles sappliquent des salaires dplafonns (sauf pour les exploitants agricoles et les travailleurs indpendants : un plafond maximal est fix), - lassiette de la CSG inclut galement certains produits du capital, - enfin il existe un important systme dexonration auquel sajoute la CMU. Elles connaissent cependant toutes deux plusieurs limites au regard desdits critres : - les cotisations et la CSG sont proportionnelles et non pas progressives, - une fraction du montant de la CSG (5,10% sur les 7,5%) est dductible de limpt sur le revenu, ce qui compte tenu de la progressivit de celui-ci aboutit rendre cette partie de la CSG dgressive.

2. Equit du mode de financement de lassurance maladie complmentaire Le paragraphe 2.1.1. met clairement en vidence les ingalits daccs et de financement dune assurance maladie complmentaire. Si le financement des contrats de groupe est relativement quitable puisque la contribution des contractants est proportionnelle leur revenu, ce nest en revanche pas le cas des contrats individuels. En effet, les personnes dont le statut professionnel ne permet pas daccder un contrat de groupe, se voient dans le ncessit de souscrire un contrat individuel dont la prime est actuarielle : le montant pay par lindividu nest pas proportionnel son revenu mais au risque quil reprsente, c'est--dire son tat de sant. Ce qui explique que la barrire financire reprsente 48% des motifs dabsence de couverture maladie complmentaire, et concerne essentiellement les individus en situation prcaire (chmeurs, faibles revenus). Le taux de renoncement aux soins est dailleurs beaucoup plus lev pour les personnes sans couverture maladie complmentaire (26%) que pour celles en disposant (14%) (Auvray, Dusmenil, Le Fur, 2001). Ces lments ont pour consquence une utilisation des services ambulatoires significativement plus importante par les personnes couvertes par une assurance maladie complmentaire que par celles nen disposant pas Bien que le financement dune couverture maladie complmentaire soit dgressif, il nen reste pas moins un prpaiement, nettement prfrable un paiement direct. En effet, le prpaiement permet non seulement de faciliter laccs aux soins, mais galement de rpartir le risque financier, notamment dans le cas des contrats de groupe. Si lon considre la part du prpaiement public constitu par lAssurance maladie obligatoire (75,7%) et lEtat (1%), auquel on ajoute le prpaiement priv issu des OCAM (12,7%), on constate que la CSBM est finance hauteur de 89,4% par prpaiement. Seulement 10,6% de la CSBM est donc financ directement par les mnages.

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3. Les copaiements la charge des mnages sont-ils rpartis quitablement au sein de la population ? Une tude (Aligon, Grignon, 1999, in Couffinhal, Paris, 2003), effectue avant lintroduction de la CMU et de la CMU-C estime le montant rel la charge des utilisateurs dans un chantillon de salaris couverts par la CNAMTS. Les rsultats obtenus montrent que 11% des personnes les plus modestes (salaire mensuel en dessous de 458 euros par unit de consommation) utilisent plus de 13% de leur budget mensuel pour les copaiements. Cependant, en moyenne, les paiements directs effectus par les personnes les plus pauvres sont beaucoup plus faibles que ceux effectus par la population totale. Ceci indique une dpense de sant moins importante des mnages les plus modestes, ce qui peut sexpliquer en partie par une forte proportion de pauvres qui ne consomment aucun soin pendant lanne. Lintroduction de la CMU et de la CMU-C a nanmoins permis une majorit de personnes sans couverture de base ou de couverture complmentaire daccder gratuitement des soins, permettant ainsi une certaine quit dans laccs aux soins. Le financement de lAssurance maladie obligatoire diffre selon les rgimes et donne lieu des compensations financires entre rgimes : ce sera lobjet du paragraphe 2.2. Nanmoins, le financement de lAssurance maladie en gnral, repose principalement sur les cotisations (qui taient la source de financement quasi exclusive jusquen 1996) et sur la CSG. La constitution de fonds extrabudgtaires tels que le FOREC et la cration de multiples impositions (dont la CSG, les taxes sur les tabacs) amnent respectivement parler de dbudgtisation et de fiscalisation du financement de lAssurance maladie, financement qui nen devient que plus opaque et plus complexe. Malgr la mise en place de multiples techniques de rgulation des dpenses de sant, lAssurance maladie obligatoire connat un dficit rcurrent depuis une quinzaine dannes. Les mesures adoptes par la rforme de 2004, alliant la rationalisation des dpenses la mise en place de nouvelles recettes, ne rgle pas totalement la question du dficit qui reste report sur les gnrations futures par lintermdiaire de la CADES. 2.2. La mise en commun des ressources : Si les systmes de couverture universelle mettent en place de puissants systmes de prpaiement, ils ralisent galement la mise en commun des ressources qui est le principal mode de rpartition des risques entre les assurs. (Rappelons que dans le cas de la France, les activits de collecte et de mise en commun des ressources sont effectues de faon simultane. Nous les sparons cependant en deux paragraphes distincts pour les besoins de ltude). La mise en commun des ressources permet effectivement une prquation des contributions des membres du groupe, quel que soit le risque financier associ leur utilisation de services. Nanmoins cette mise en commun des ressources peut tre limite par une trop grande fragmentation des caisses : les caisses trop petites, en fonction du segment de population auxquelles elles sont associes, peuvent avoir des difficults collecter un montant de contributions suffisant pour financer le paquet de soins, ce qui posera des restrictions en termes daccessibilit.

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Lexistence de plusieurs caisses comme cest le cas en France (2.2.1.) nest cependant pas systmatiquement synonyme de fragmentation dans la mesure ou des mcanismes dgalisation des risques sont mis en place (2.2.2.). Ceux-ci consistent instaurer une solidarit entre les caisses visant transfrer les surplus de certaines caisses celles tant dficitaires. Ce systme de compensation financire se ralise entre les diffrents rgimes par un systme de compensations bilatrales ou de compensations gnralises. 2.2.1. Les diffrentes caisses du systme franais dassurance maladie Ainsi que nous lavons soulign dans un paragraphe prcdent, lAssurance maladie obligatoire est compose de 3 rgimes principaux et dune douzaine de petits rgimes spciaux, dont le nombre de bnficiaires respectifs est extrmement variable. Chacun de ces rgimes dispose de ses propres organismes de gestion, gnralement de plusieurs caisses locales et dune caisse centrale au niveau national, sauf pour certains petits rgimes spciaux qui ne disposent que dune seule caisse centrale. On recense donc les caisses suivantes : - la caisse Nationale de lAssurance Maladie des Travailleurs Salaris (CNAMTS) du rgime Gnral, - la caisse Nationale dAssurance Maladie et Maternit des Travailleurs indpendants (CANAM) du rgime des travailleurs indpendants, - la caisse Centrale de la Mutualit Sociale Agricole (CCMSA) du rgime agricole, - un ensemble de petites caisses gres par les rgimes spciaux ou autonomes (Snat et Assemble nationale) assurant la protection de leurs membres contre le risque maladie. Caisse Autonome Nationale de la Scurit Sociale dans les Mines (CANSSM) Caisse de Coordination aux Assurances Sociales de la RATP (CCAS RATP) Caisse de Prvoyance du Personnel Titulaire du Port de Bordeaux Caisse de Prvoyance et de Retraite de la SNCF... (CPR SNCF...) Caisse de Prvoyance Maladie de la Banque de France (CPM BDF) Caisse de Retraite et de Prvoyance des Clercs et Employs de Notaires (CRPCEN) Etablissement National des Invalides de la Marine (ENIM) Rgime Spcial dAssurance Maladie et dAssurance Vieillesse de la Chambre de Commerce et dIndustrie de Paris (RSAMAV CCIP) Caisse Autonome de Scurit Sociale du Snat (Code Grand Rgime 15). Caisse Autonome de Scurit Sociale de lAssemble Nationale (Code Grand Rgime 14) Caisse Nationale Militaire de Scurit Sociale (CNMSS) : le rgime militaire de scurit sociale ayant t intgr financirement au rgime gnral le 1er Janvier 1997, la caisse militaire gre en fait le rgime gnral. Ce nest donc pas un rgime spcial mais une organisation spcifique. La caisse dassurance vieillesse, invalidit et maladie des cultes (CAVIMAC) : le rgime dassurance maladie des cultes a galement t financirement intgr au rgime gnral le 30 Juillet 1987. La CAVIMAC est donc une organisation spcifique grant le rgime gnral.

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Tableau n12 : Nombre de bnficiaires des assurances maladie de chaque rgime en 2002. Rgimes CNAM CANAM Exploitants agricoles Salaris agricoles CNMSS SNCF... CANSSM ENIM RATP CRPCEN CAVIMAC Banque de France CCIP Port autonome de Bordeaux Total Nombre de bnficiaires : total et total en % 48 450 860 83,7% 2 969 777 5,1% 2 158 825 3,7% 1 940 361 3,4% 989 989 1,7% 646 600 1,1% 272 241 0,5% 159 451 0,3% 102 677 0,2% 99 508 0,2% 42 110 0,1% 43 822 0,1% 8 263 0,0% 736 0,0% 57 885 220 100%
Source : Comptes de la scurit sociale, septembre 2003

2.2.2. Les compensations financires entre les diffrents rgimes dassurance maladie Lexistence de compensations financires entre certains rgimes de scurit sociale rsulte de la loi du 24 dcembre 1974 relative la protection sociale commune tous les franais et instituant une compensation entre rgimes de base de scurit sociale. Les compensations visent remdier aux disparits dmographiques entre les rgimes : en effet, les structures dmographiques (rapport actifs/inactifs, ou cotisants/prestataires) de certains rgimes se sont nettement dtriores du fait dimportants dplacements de la population active entre secteurs socioprofessionnels : cest essentiellement le cas des rgimes spciaux (mines, SNCF...) et du rgime agricole qui se vident de leurs actifs, au profit du rgime gnral. Deux types de compensations financires pour le risque maladie ont t organiss entre les rgimes : les compensations bilatrales (A) et la compensation gnralise. (B) A) Les compensations bilatrales du risque maladie : Les compensations bilatrales sont des transferts entre le rgime gnral et six rgimes50 spciaux pour les prestations en nature dassurance maladie-maternit. Le mode de calcul de ces compensations consiste estimer ce que seraient les soldes financiers de ces rgimes spciaux sils appliquaient les mme taux de cotisation et de remboursement que le rgime gnral (les rgimes spciaux appliquent gnralement des taux de cotisation et de remboursement plus intressants pour lassur que ceux offerts par le rgime gnral). Si le

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solde ainsi dgag est positif, il est revers au rgime gnral, linverse si le solde est ngatif cest le rgime gnral qui versera la compensation au rgime spcial concern. Ce mcanisme correspond une intgration financire partielle de ces six rgimes spciaux dans le rgime gnral51. Tableau n13 : Les transferts de compensations bilatrales pour 2001, en millions deuros. Compensations bilatrales 1433,1 -837,8 -592,8 -87,7 51,9 27,5 5,8

Rgime gnral CANSSM SNCF... ENIM CRPCEN Banque de France RATP

Source : Rapport de la commission des comptes de la scurit sociale, sept. 2003.

Le rgime gnral est le principal financeur de cette compensation puisque sa contribution reprsente, en 2001, environ 94,5% des transferts effectus au titre des compensations bilatrales. Les rgimes bnficiaires des compensations bilatrales sont essentiellement les rgimes des mines, de la SNCF et celui des marins. B) La compensation gnralise du risque maladie : Elle se distingue dune intgration financire car elle na pas pour objet de financer le solde dun rgime, mais seulement de lui apporter une aide pour compenser un dsquilibre dmographique (de nombreux rgimes spciaux couvrent davantage de retraits que dactifs). Elle seffectue entre les rgimes de salaris pris dans leur ensemble et les rgimes de non salaris. Pour son calcul, on imagine un rgime fictif qui verserait chacun de ses bnficiaires la prestation de rfrence la plus basse servie en maladie. On dtermine ensuite une cotisation moyenne par actif permettant lquilibre de tous les rgimes confondus : dans ces conditions de fonctionnement, les rgimes excdentaires seront dbiteurs la compensation, et les rgimes dficitaires, cranciers.

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Tableau n14 : Les transferts de compensation gnralise maladie pour 2001, en millions deuros Compensation gnralises maladie 617,0 19,9 9,6 0,7 6,4 1,6 0,7 1,4 0,6 - 1295,9 637,8

Rgime gnral Salaris agricoles Fonctionnaires militaires CNSSM SNCF RATP ENIM CRPCEN Banque de France BAPSA CANAM

Source : Rapport de la commission des comptes de la scurit sociale, sept. 2003.

Lunique bnficiaire de ce transfert est le rgime des exploitants agricoles (par le biais du BAPSA). En 2001, la compensation gnralise du risque maladie est finance 97% par deux rgimes : le rgime gnral et le rgime des non salaris, non agricoles (CANAM). Ce systme de compensations financires se ralise donc entre les diffrents rgimes, mais galement au sein de chaque rgime : - les caisses centrales (lACOSS dans le cas du rgime gnral, la CANAM et la CCMSA) sont charges de compenser les oprations dassurance entre les caisses locales, - de plus, un systme de transferts des recettes entre les branches de chaque rgime permet datteindre lquilibre comptable. Cest notamment le cas pour le rgime des travailleurs indpendants et le rgime agricole dont le solde comptable na de sens que toutes branches confondues. Dans le cas du rgime gnral, le transfert des excdents des branches famille et accident du travail pour compenser le dficit de la branche maladie nont plus cours depuis 2002 dans la mesure o ces deux branches ne dgagent plus de soldes excdentaires. 2.3. La stratgie dachat de lAssurance maladie obligatoire : Dans le systme franais, la fonction dachat est remplie par lassur : celui-ci choisit son prestataire, fait lavance de frais (sauf tiers-payant et hospitalisation), et est ensuite rembours par sa caisse dassurance maladie. - Nous allons voir que lAssurance maladie et lEtat fixent quant eux les conditions de lachat (la dfinition du panier de soins pris en charge, la fixation des tarifs) (2.3.1.) - Nous dtaillerons ensuite les modes de paiement des diffrents prestataires de soins, certains dentre eux se rapprochant dun achat plus stratgique (2.3.2.). 2.3.1. Le primtre des biens et services remboursables par lAssurance maladie obligatoire Les dpenses de lAssurance maladie se rpartissent en 84,9% de remboursements de dpenses de soins, et 15,1% de prestations en espces. Les premires reprsentent la prise en

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charge, le plus souvent partielle, des dpenses de consommation de soins et sont verses, soit aux assurs, soit aux prestataires dans le cas du tiers payant. Les prestations en espces sont des indemnits journalires verses aux assurs pendant une maternit, une maladie ou suite un accident. Alors que lAssurance maladie couvre lensemble de la population pour un large ventail de biens et de services mdicaux (A), elle ne finance globalement que les trois quarts des dpenses totales de consommation mdicale (B). Les montants rembourss par lAssurance maladie obligatoire sont calculs pour chaque bien ou service en appliquant un taux de couverture (en pourcentage) un tarif ngoci. En gnral, le patient rgle le prestataire et est rembours ensuite, partiellement ou totalement, par lAssurance maladie. Cette rgle ne sapplique pas en cas dhospitalisation, et de moins en moins dans certains secteurs (pharmacie, biologie). Elle ne sapplique pas non plus aux bnficiaires de la CMU. A) Le champ de la prise en charge par lAssurance maladie obligatoire Dterminer le champ de la prise en charge quivaut dfinir un panier de biens et services52 remboursable. Le panier de biens et services, en tant quensemble de prestations auxquelles tout citoyen peut avoir droit en toutes circonstances, apparat comme llment fondateur de la qualit et de laccessibilit dun systme de soins. Il constitue galement un enjeu majeur pour tous les professionnels de sant, et conditionne le partage du champ du remboursement entre lAssurance maladie obligatoire et les complmentaires. Pour toutes ces raisons, les critres permettant de dterminer le contenu du panier de biens et services apparaissent comme fondamentaux. En France, la participation de lAssurance maladie obligatoire au financement des dpenses de sant est trs variable selon le type de soins : si les dpenses hospitalires sont prises en charge plus de 90% par lAssurance maladie, linverse les prothses dentaires, les lunettes et les prothses auditives sont soit exclues du remboursement, soit prises en charge des tarifs de responsabilit ngligeables. On raisonne donc dans une logique de panier de biens et services selon laquelle il est dcid de couvrir de faon solidaire certains risques lis la sant et pas dautres. Il serait donc souhaitable quun tel choix repose sur une lgitimit forte, scientifique ou dmocratique. Or ce panier de soins nest dfini que de faon implicite dans le systme franais dans la mesure o la dcision dinclure ou dexclure un soin ou un service du champ du remboursement ne repose pas sur des critres prcis. Aussi une rflexion est-elle engage pour dfinir un panier de biens et services explicite dont le contenu serait dfini selon des critres prcis, tels que la scurit de lacte ou du produit, son efficacit, son utilit53 ou encore son efficience54, mais galement pour mettre en place des instances et des procdures adaptes. Pour tre admis au remboursement, les biens et services de sant doivent tre inscrits sur des listes. Cette inscription permet de fixer le prix auquel sera vendu le bien ou excut lacte, prix qui servira de base au remboursement. On distingue notamment 4 grandes listes et nomenclatures :

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Encadr n12 : Listes et nomenclatures des actes et biens mdicaux

- La Nomenclature Gnrale des Actes Professionnels (NGAP) en secteur libral, et le Catalogue Des Actes Mdicaux (CDAM) en secteur hospitalier vont tous deux tre remplacs par la Classification Commune des Actes Mdicaux (CCAM) en 2004. La CCAM est une liste dactes cods, commune aux secteurs public et priv. Elle est destine dcrire plus prcisment chaque acte technique des diffrentes spcialits mdicales, et notamment leur cot afin de servir de base tarifaire une juste rmunration de lacte en secteur libral et lallocation des ressources aux tablissements. - La nomenclature des actes de biologie mdicale (NABM). Les tarifs applicables aux analyses, examens et frais accessoires sont issus dun accord annuel runissant la CNAMTS (et au moins une autre caisse nationale), lEtat, et des syndicats des directeurs de laboratoires danalyse mdicale. - La liste des spcialits remboursables pour les mdicaments. Les mdicaments ne sont rembourss par lAssurance maladie obligatoire que sils figurent sur cette liste fixe par arrt du ministre charg de la sant et du ministre charg de la scurit sociale, aprs avis de la commission de la transparence. Les prix des mdicaments admis sur la liste des spcialits remboursables sont fixs par convention entre le Comit conomique des produits de sant55 (CEPS) et le laboratoire concern, et dfaut, par arrt des ministres chargs de la scurit sociale, de la sant et de lconomie. - La liste des produits et prestations pour les dispositifs mdicaux. Le secteur des dispositifs mdicaux a fait l'objet d'une vaste rforme intervenue en 2001. La loi de financement de la Scurit Sociale pour 2000 a remplac le Tarif Interministriel des Prestations Sanitaires (TIPS) par la Liste des Produits et Prestations (LPP). Cette liste comprend des tarifs de responsabilit fixs par arrt interministriel (sant, scurit sociale et conomie) aprs avis du Comit Economique des Produits de Sant (CEPS). Le gouvernement peut galement fixer un prix de vente opposable sur proposition du CEPS.

Bien que le dcision dinscription ministrielle dun acte ou produit sur une liste soit prcde dune procdure davis56, la dcision de prise en charge appartient toujours au gouvernement (ministre de la sant et ministre de la scurit sociale). Quant aux soins dispenss dans les tablissements, leur prise en charge dcoule de lautorisation de dispenser des soins remboursables aux assurs sociaux , qui est en principe octroye en mme temps que lautorisation de fonctionnement. Cette autorisation mane de la commission excutive de lARH pour les tablissements de sant, et du prfet de dpartement pour les tablissements mdicaux sociaux. Les hpitaux publics et privs participant au service public hospitalier chappent cependant largement la rgle du primtre de biens et services remboursables . En effet, dans la mesure ou ceux-ci sont financs par dotation globale, la ralisation dun acte hors nomenclature ou lutilisation dun mdicament hors liste sera prise en charge comme les autres. Nanmoins le passage du financement par dotation globale la tarification lactivit devrait permettre un contrle plus troit des prestations remboursables. Linscription dun bien ou dun produit dans le primtre du remboursement est loccasion de fixer son prix dchange. Cette fixation administrative du prix dchange est le principe dopposabilit tarifaire57. Le choix dun tarif opposable aux professionnels sert de base aux remboursements de lAssurance maladie obligatoire. Il garantit ainsi un certain taux de prise en charge par la collectivit. B) Le niveau de la prise en charge par lAssurance maladie obligatoire Le niveau de la prise en charge par lAssurance maladie obligatoire est fix par le gouvernement. Il existe donc un taux rglementaire de prise en charge pour chaque type de

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soin. Cependant, compte tenu des cas dexemption du ticket modrateur, le taux rel de prise en charge est beaucoup plus lev. Cette diffrence est illustre pour la CNAMTS par le tableau n15 ci-dessous.
Tableau 15 : Les taux de prise en charge des dpenses de soins par la CNAMTS (1999-2000) Taux de prise en charge thoriquea en % Services de mdecins Soins dentaires Auxiliaires mdicaux Laboratoires Mdicaments Hospitalisation 70 70 60 60 35, 65,100 80 Taux rel de prise en chargeb en % 81 73 92 77 73 _

Source : CNAMTS, Comptes de la Sant (DREES). a : Valeur rglementaire. b : Taux rel de prise en charge compte tenu de la frquence des cas dexonration du ticket modrateur (Rgime gnral). Ce calcul nest pas possible pour les soins hospitaliers.

Le niveau de prise en charge varie en fonction du type de soins et de biens mdicaux : daprs le tableau n16, lAssurance maladie assure en effet 91,6% de la dpense en soins hospitaliers et en sections mdicalises, 64,2% des soins ambulatoires et seulement 58,5% de la dpense en biens mdicaux.
Tableau n16 : La consommation de soins et de biens mdicaux (CSBM) et les remboursements par lAssurance maladie obligatoire CSBM en millions Montant rembours par lAssurance Anne 2001 deuros maladie obligatoire en millions deuros et en % Hpitaux publiques 45 332 42 128 92,9% Hpitaux privs 10 772 9 092 84,4% Sections mdicalises 1 972 1 972 100% Sous total soins hospitaliers et en sections mdicalises Mdecins Auxiliaires Dentistes Laboratoires danalyses Etablissements thermaux Sous total soins ambulatoires Transports des malades Sous total prestataires de soins Officines pharmaceutiques Optique Prothses Sous total biens mdicaux CSBM 58 077 15 833 6 866 7 114 3 031 884 33 728 2 046 93 851 27 297 3 587 1 851 34 682 128 533 53 193 11 255 5 459 2 503 2 228 218 21 664 1 933 76 790 17 142 152 1 250 20 282 97 072 91,6% 71,1% 79,5% 35,2% 73,5% 24,6% 64,2% 94,5% 81,8% 62,8% 4,2% 67,5% 58,5% 75,5%

Source : Comptes nationaux de la sant, 2001, in Rapport du Haut Conseil sur lavenir de lAssurance maladie, 2004.

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1. La prise en charge des soins hospitaliers et en sections mdicalises58: Les soins hospitaliers et en sections mdicalises est le poste de dpenses de sant le mieux pris en charge par lAssurance maladie obligatoire : celle-ci finance en effet 91,6% de la dpense en soins hospitaliers et en sections mdicalises. Le graphique n12 souligne dailleurs que la part de lAssurance maladie pour ce poste de dpenses a t croissante depuis 1960, et se caractrise par une stagnation sur la dcennie 90. La part non prise en charge par lAssurance maladie est constitue par le ticket modrateur qui est de 20%, et du forfait hospitalier qui slve 13 euros par jour. Certaines personnes sont cependant dispenses du forfait hospitalier, et certains actes sont exonrs du ticket modrateur (Annexe n10). Nanmoins, le ticket modrateur moyen pour un sjour hospitalier slve 100 euros : ce sont notamment les cours sjours sans acte suprieur K50 qui sont susceptibles dentraner un ticket modrateur important59. 2. La prise en charge des soins ambulatoires : LAssurance maladie obligatoire rembourse 64,2% des soins ambulatoires60 en 2001, soit une nette diminution depuis 1980, date laquelle la part de lAssurance maladie slevait 72%. La part non rembourse par lAssurance maladie se compose du ticket modrateur qui est de 30% pour les honoraires des praticiens et 60% pour les auxiliaires mdicaux, des dpassements61 et des dpenses non remboursables (mdicaments ou soins non inscrits sur les listes). Si dans lensemble les soins ambulatoires sont rembourss hauteur de 61,2% par lAssurance maladie, on constate dimportants carts suivant les types de soins : - Le remboursement des dpenses de consultation de mdecin slve 71,1%, taux de remboursement qui figure parmi les plus levs de la catgorie des soins ambulatoires. Une tude du CREDES prcise nanmoins que les personnes ne bnficiant pas dune couverture complmentaire dboursent62 2,3 fois moins quune personne en disposant, autrement dit le ticket modrateur est dans certains cas lorigine du renoncement aux soins. - Ce sont les dpenses lies aux soins dentaires qui sont les moins bien rembourses, puisque seulement 1/3 de la dpense est rembourse par lAssurance maladie obligatoire. Si les soins conservateurs (carie, dtartrage) sont pris en charge 70% par lAssurance maladie, les prothses dentaires ne sont prises en charge qu 20%. Limportance de la charge financire (ticket modrateur et dpassements pratiquement gnraliss pour les prothses) explique que les personnes sans couverture complmentaire ont nettement moins souvent recours aux dentistes que les autres (3% en un mois contre 6%63). 3. La prise en charge des biens mdicaux : Les biens mdicaux, qui recouvrent notamment les mdicaments, loptique, les prothses et les petits matriels et pansements , sont rembourss hauteur de 58,5% par lAssurance maladie obligatoire. Comme pour les soins ambulatoires, on relve dimportantes disparits selon les types de biens mdicaux : si 63% des dpenses de mdicaments sont prises en charge par lAssurance maladie obligatoire, les dpenses doptique ne le sont qu hauteur de 4,2%, et les appareils auditifs 14,3%

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Graphique n11 : Evolution du taux de couverture de lAssurance maladie obligatoire

Evolution du taux de couverture de l'Assurance maladie obligatoire pour les divers postes de dpenses de 1960 2000

120 100 80 60 40 20 0
19 60 19 65 19 70 19 75 19 80 19 85 19 90 19 95 20 00

Soins hospitaliers Soins ambulatoires Transports des malades Officines

Autres biens

CSBM prise en ch par l'AMO

Source : Les comptes de la sant de 1960 2001, DREES, 2003

Tableau n17: Part de chaque agent dans le financement des divers postes de dpenses de sant, 2002
Total % des totales dpenses 100% Hpitaux 45% Mdicaments 21% Mdecins 12% Biens mdicaux 6% Soins dentaires 6%

Par source de paiement 76,4% 92% 65,5% Public64 12,4% 4,2% 17,6% OCAM 11,1% 3,7% 17,1% Mnages 100% 100% 100% Total Source : Comptes nationaux de la sant et Eco-sant (2003) Buchmueller T., Couffinhal A.

71,8% 44,8% 34,8% 20,2% 25,4% 35,2% 8% 29,8% 30% 100% 100% 100% in Private health insurance in France,

Bien que le niveau de la prise en charge par lAssurance maladie obligatoire soit trs lev pour les hospitalisations, certains soins ont un niveau de prise en charge trs faible. Les OCAM apparaissent donc comme des acteurs fondamentaux du financement de certains soins : bien que complmentaires , ils financent prs de 20% des dpenses en mdicaments, consultations et biens mdicaux (Tableau n16 ci-dessous). Etant donn que les OCAM occupent de fait le segment de financement non pris en charge par le systme public, il parait donc indispensable que ce dernier facilite une certaine quit dans laccs la couverture complmentaire.

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2.3.2 Les mcanismes de paiement des prestataires de soins par lAssurance maladie obligatoire La faon dont les prestataires de soins sont rmunrs par lAssurance maladie influe la fois sur la qualit des soins mais galement sur leur cot : le mode de rmunration du prestataire conditionne effectivement sa capacit fournir les services de sant adquats ainsi que sa capacit matriser les cots de son activit. Nous allons voir que le mode de rmunration des mdecins, personnel de ville, et des structures hospitalires est encadr par lONDAM et repose essentiellement sur une logique contractuelle. A) LObjectif National des Dpenses dAssurance Maladie (ONDAM) Chaque anne, le parlement vote la Loi de finances de la Scurit Sociale (LFSS). Celle-ci fixe, pour lensemble des rgimes obligatoires de base, lObjectif National des Dpenses dAssurance Maladie, dit ONDAM. Il sagit dun plafond de dpenses, exprim en montant. Une fois lobjectif global fix, le gouvernement le dcompose en quatre enveloppes dtermines par secteur dactivit mdicale : les soins de ville (honoraires de tous les praticiens exerant dans un cadre libral), lhospitalisation publique, les cliniques (hors honoraires des mdecins inclus dans le premier poste), et le secteur mdico-social. Mis en place par le plan Jupp en 1996, lONDAM sinscrivait dans une optique de matrise mdicalise des dpenses de soins : lobjectif tait en effet que ces diffrentes enveloppes de dpenses soient limitatives. A cette fin, le lgislateur avait mis en place deux mcanismes : - afin que es tablissements de soins financs par lAssurance maladie obligatoire respectent leurs enveloppes , des Agences Rgionales dHospitalisation (ARH) ont t places sous lautorit directe de reprsentants du gouvernement qui ont la responsabilit dattribuer les budgets et de suivre leur emploi, - pour les dpenses gnres par la mdecine de ville, le lgislateur avait prvu de confrer aux rgimes de scurit sociale le droit dexiger des praticiens libraux le remboursement des dpenses excdant lenveloppe fixe par le gouvernement. Lefficacit suppose du dispositif reposait donc sur ce mcanisme de reversement par les offreurs de soins des excdents de dpenses. Or ces mcanismes ont t successivement annuls par les diffrentes juridictions ou abandonnes du fait de leur inefficacit. Pour cette raison notamment, les dpenses effectives de lAssurance maladie obligatoire ont toujours excd les plafonds vots (exception faite de lanne 1997). Par consquent, la mthode de fixation de lONDAM a chang depuis 2000 : le taux dvolution nest plus fix en fonction de lobjectif de lanne prcdente mais en fonction des dpenses rellement constates. LONDAM a donc aujourdhui un rle indicatif et non pas limitatif. La crdibilit du systme est donc fortement entame dans la mesure o les rgulations financires des diffrents secteurs ne permettent pas dassurer le respect de lobjectif et o des enveloppes financires supplmentaires sont alloues en cours danne la suite de mouvements sociaux.

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B) La rmunration des mdecins et personnels de ville Le secteur ambulatoire en France se caractrise par : - le libre choix du docteur par le malade (mme si le mdecin rfrent tend simposer peu peu), mais galement la possibilit de consulter un mdecin autant de fois quil le dsire, - le paiement direct, par le patient, du mdecin ou de tout autre professionnel de sant (exerant principalement dans le secteur libral): ceux ci sont rmunrs sous la forme du paiement lacte (fee-for-service). Le patient fait donc lavance des frais, puis est partiellement rembours par sa caisse dassurance maladie. Cependant il existe des exceptions de plus en plus frquentes ce principe : 2/3 des mdicaments sont directement pays au pharmacien par lAssurance maladie (systme du tiers payant), les bnficiaires de la CMU nont pas faire lavance des frais, enfin les soins hospitaliers sont directement pays par lAssurance maladie. Si la CCAM classifie et dtermine la valeur de chaque acte mdical, ce sont les conventions qui fixent les tarifs conventionnels que les professionnels de sant sont tenus de respecter, et qui servent de base au remboursement de lAssurance maladie obligatoire. La fixation des tarifs nest donc pas libre. Lassurance maladie ne pourrait en effet sengager rembourser des honoraires qui seraient fixs en toute libert par les praticiens sans encourager une hausse illimite de ces honoraires. Les conventions des diffrentes professions de sant contribuent donc la matrise des dpenses du secteur ambulatoire. Il faut cependant noter des exceptions, en particulier pour les mdecins titulaires dun droit permanent dpassement et ceux qui ont opt pour un secteur honoraires diffrents (secteur 2) en abandonnant certains avantages sociaux et fiscaux des mdecins conventionns. Les conventions nationales font gnralement lobjet de ngociations longues et difficiles (ainsi que lillustre lannexe 17) entre les parties signataires, savoir : - lAssurance maladie obligatoire. Laccord conventionnel doit tre sign par la CNAMTS et par lune au moins des caisses nationales des deux autres principaux rgimes : MSA ou CANAM. - les organisations professionnelles reprsentatives de chaque catgorie de praticiens. Les conventions doivent ensuite tre approuves par les ministres de tutelle.

C) Le financement des hpitaux par lAssurance maladie obligatoire Rappelons que le secteur hospitalier est financ plus de 91% par lAssurance maladie obligatoire qui lui consacre prs de 55% de ses ressources, soit 53 000 millions deuros en 2001. Le mode de paiement des hpitaux est diffrent selon leur statut : 1. Le mode de paiement des hpitaux publics Jusquen 1983, les hpitaux publics taient financs par prix de journe. Lhpital recevait un prix fixe (per diem) par journe et par malade. Le prix de la journe tait fix par la tutelle (prfet de dpartement). Ce systme de financement rtrospectif prsente un risque dinflation des dpenses dans la mesure ou les hpitaux sont tents dallonger les sjours et de multiplier les lits afin dobtenir un budget plus important.

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La loi du 19 Janvier 1983 a introduit un nouveau systme de financement pour les hpitaux publics et les hpitaux privs admis participer lexcution du service public hospitalier (dits PSPH) : la dotation globale (cash limits). Le mcanisme dallocation de la dotation globale par lAssurance maladie obligatoire est le suivant : La dotation globale hospitalire est lune des quatre enveloppes arrtes par le gouvernement dans le cadre de lONDAM. Cette enveloppe est rpartie en dotations rgionales, lobjectif tant de rduire progressivement les ingalits de ressources entre rgions et tablissements. Les dotations rgionales sont calcules en fonction des besoins de sant de la population, dun indicateur de performance moyenne des tablissements, des orientations fixes par les SROS et des priorits de sant publique. La dotation globale annuelle de chaque tablissement financ par lAssurance maladie obligatoire est ensuite fixe par le directeur de chaque Agence rgionale dhospitalisation65 (ARH). Le calcul de la dotation globale de chaque tablissement est fonction de la comparaison des cots des diffrents tablissements ( partir des points ISA : Indicateurs Synthtiques dActivit), et des engagements fixs dans les contrats pluriannuel dobjectifs et de moyens. Ces derniers, galement signs par le directeur de lARH et ltablissement, sont la pice matresse du financement des tablissements sous dotation globale : ils fixent les objectifs de ltablissement ainsi que les moyens que lARH sengage affecter. La dotation globale est verse mensuellement chaque tablissement par une caisse dassurance maladie unique appele caisse pivot .

Si la dotation globale concourt une meilleure matrise de la gestion hospitalire, elle est reste longtemps dconnecte de lactivit relle de ltablissement : lvolution des dpenses de chaque hpital tait soumise des taux directeurs uniformes, les tablissements dynamiques se trouvant ainsi pnaliss. Depuis quelques annes, les ARH utilisent donc le Programme de Mdicalisation des Systmes dInformation66 (PMSI) pour valuer lactivit relle de lhpital et ainsi adapter la dotation globale. En thorie, les hpitaux ne peuvent pas dpasser le budget qui leur a t allou. Ils ne peuvent donc tre dficitaires que si les recettes (autres que la dotation globale) sont infrieures aux prvisions. Toutefois, dans la pratique, un directeur dhpital peut, pour respecter son budget, reporter des paiements dune anne sur lautre, au risque daggraver, sur le long terme, ses difficults financires. LARH peut tre alors amene lui accorder un budget supplmentaire. 2. Le mode de paiement des cliniques prives La rmunration des tablissements but lucratif comporte deux composantes : - dune part, des prix de journe couvrant les frais dhbergement, de soins infirmiers et de nursing, les frais de pharmacie et de petit matriel ; - dautre part, une rmunration pour lenvironnement technique, directement lie limportance des actes diagnostics et thrapeutiques raliss. Le financement par lassurance maladie des tablissements privs hors P.S.P.H. ne comprend pas les honoraires mdicaux dans la mesure o les mdecins exercent titre libral dans les cliniques et sont directement rtribus par les patients (paiement lacte), ou par lintermdiaire des OCAM. Il ne s'agit donc que des dpenses de fonctionnement et de personnel, l'exclusion des mdecins et autres praticiens libraux.

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Les prix unitaires (pour les prix de journe ou la rmunration des actes techniques) varient selon les tablissements et les rgions, mme si il y a une tendance lharmonisation depuis 1992. Ils sont fixs de la manire suivante : Chaque anne, depuis 1992, lenveloppe budgtaire de lassurance maladie destine aux cliniques prives est fixe sous la forme dun Objectif quantifi National , dit OQN, dans le cadre de lONDAM. Cet objectif a t, jusquen 1999, ngoci de manire tripartite entre lEtat, lAssurance maladie et les reprsentants des cliniques. Depuis 2000 les ngociations ont lieu entre lEtat (ministre de la sant et ministre de la scurit sociale) et les organisations de cliniques. Laccord national fixe, sur la base de cette enveloppe, lvolution moyenne nationale des tarifs, lvolution moyenne dans chaque rgion (lOQN est rparti en Objectifs quantifis rgionaux) ainsi que les fourchettes de taux au sein de la rgion. Un accord entre les ARH et les organisations reprsentatives des cliniques fixe les critres retenir pour fixer les tarifs. Ces critres tiennent compte des priorits rgionales, des objectifs de la planification hospitalire et de lactivit des tablissements. Les tarifs de chaque clinique sont ensuite fixs par un accord entre les ARH et chaque clinique et figurent dans un avenant aux contrats dobjectifs et de moyens. Ces contrats pluriannuels dobjectifs et de moyens entre les cliniques prives et les ARH remplacent les conventions tablies jusqualors entre les cliniques et les CRAM. Mais le systme de financement reste celui des tarifications la journe et lacte ralis, lensemble tant encadr par les OQN. Alors que les versements de lAssurance maladie obligatoire aux cliniques prives provenaient de chacun des rgimes dont relevaient les patients admis pendant lanne, la LFSS pour 2000 a modifi les circuits de financement des cliniques. Elle a pos le principe du versement par une caisse unique des sommes dues par les rgimes obligatoires : une caisse centralisatrice des paiements qui jouerait un rle proche de celui des caisses pivot traditionnelles.

Le respect des objectifs est assur a posteriori par la modification des tarifs ( la hausse ou la baisse selon les rsultats constats).

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Tableau n18 : modalits de financement des tablissements hospitaliers par lAssurance maladie
Etablissement publics et privs PSPH Dotation globale Etablissement privs but lucratif Objectif quantifi national (OQN)

Enveloppe arrte dans le cadre de lONDAM par le gouvernement et vote par le parlement Qui rpartit les enveloppes entre les tablissements ?

Critres de rpartition

La dotation globale nationale est dcompose en dotations rgionales, rparties ensuite par les Agences rgionales dhospitalisation (ARH) entre les tablissements. Les dotations rgionales sont calcules en fonction des besoins de sant de la population, dun indicateur de performance moyenne des tablissements, des orientations fixes par les SROS et des priorits de sant publique. Contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens, sign par le directeur de lARH et ltablissement Caisse pivot Versements mensuels

Dans les limites fixes par la rgion, lARH module les tarifs de chaque clinique dans un avenant annuel aux contrats dobjectifs et de moyens. Accord entre les ARH et les organisations reprsentatives des cliniques pour fixer les critres retenir pour fixer les tarifs. Ces critres tiennent compte des priorits rgionales, des objectifs de la planification hospitalire et de lactivit des tablissements. Les tarifs des tablissements font lobjet dun accord entre lARH et chaque clinique et figurent dans un avenant aux contrats dobjectifs et de moyens Caisse centralisatrice des paiements Paiement de prestations factures la journe ou lacte

Document officiel

Qui verse les sommes dues par lAssurance maladie ? Modalit de calcul des montants verss par lAssurance maladie

Le calcul des versements de lAssurance maladie aux diffrents types dhpitaux ne reposent ni dans un cas ni dans lautre sur une vritable analyse des cots, mme si la mise en place des ARH et de la rgionalisation des enveloppes hospitalires a permis de conduire une politique dallocation des ressources qui tient davantage compte de lactivit des tablissements et corrige ainsi progressivement les ingalits de dotation depuis 1996.

3. La mise en place progressive dune tarification lactivit (T2A) Cette situation a conduit exprimenter un nouveau mode de financement : la tarification fonde sur lactivit des tablissements. Ce mode de tarification est dtaill dans lencadr n13 ci-dessous. A compter du 1er janvier 2004, la mise en place progressive de la T2A dici 2010 se substitue la phase dexprimentation. Elle concerne tout dabord les tablissements publics et privs PSPH, puis les tablissements privs non PSPH partir du 1er Octobre 2004. La T2A ne porte dans un premier temps que sur les services de mdecine, obsttrique et chirurgie, et ne concerne que 10% des budgets hospitaliers. La gnralisation de ce nouveau mode de financement des tablissements hospitaliers est prvue sur huit ans.

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Encadr n13 : Le principe de la tarification lactivit (T2A)

La loi du 27 juillet 1999 a lanc, compter du 1er janvier 2000 et durant cinq ans, lexprimentation de nouveaux modes de financement des tablissements de sant publics et privs bass sur la tarification lactivit. Lide gnrale de ce nouveau mode de tarification est de procder un financement mixte : - les missions de soins seront finances directement en fonction de la nature et du volume de lactivit ralise par les tablissements, - les missions dintret gnral demeureront finances par dotation. La T2A met en uvre cinq grandes modalits de financement : Trois modalits gnrales de financement directement lies lactivit ralise : 1 La source principale de financement rside dans le paiement dun tarif par sjour. La base de la facturation sera le Groupe Homogne de Sjour (GHS). Le principe consiste regrouper en Groupes homognes de sjour les actes ou les sjours relatifs aux mmes pathologies, chaque pathologie se voyant appliquer un tarif national. Cest le Programme de Mdicalisation du Systme dInformation (PMSI) qui, grce une analyse des cots, servira de support la fixation des tarifs. 2 - Le paiement dun tarif par prestation pour les activits non dcrites dans les GHS : activit de consultation et actes externes, urgences, prlvement dorganes, hospitalisation domicile. 3 - Le paiement de certains consommables en sus des tarifs de prestation : si les mdicaments et dispositifs mdicaux ont vocation tre inclus dans le tarif des GHS, un certain nombre de mdicaments trs onreux (ex : certaines molcules de chimiothrapie) seront facturables en supplment des GHS. Une modalit particulire de financement mixte : 4 - Cette modalit de financement correspond, pour certaines activits de soins, un montant de ressources annuelles fixe mais dtermin en fonction de lactivit ralise : versement dun forfait annuel pour financer les cots fixes dune activit (urgences, coordination des prlvements dorganes.) Les montants des forfaits annuels dont bnficient les tablissements seront verss par les caisses pivots pour les tablissements publics et privs PSPH, et par les caisses centralisatrices des paiements pour les tablissements privs non PSPH. Une modalit de financement non fonde sur une tarification lactivit, mais sur des dotations : 5 - Le versement dune enveloppe de financement des Missions dIntrt Gnral et dAide la Contractualisation (MIGAC) : recherche, enseignement, innovation, accompagnement des contrats dobjectifs et de moyens Les ressources attribues au titre des MIGAC seront alloues contractuellement par les ARH aux tablissements.

Lachat de soins de sant auprs des prestataires est effectu par lassur. LAssurance maladie franaise se contente de payer les factures leur rception et participe, avec lEtat, la fixation des conditions de lachat . Si elle ne joue aucun rle dans le financement des structures hospitalires et dans la politique du mdicament qui sont de la comptence exclusive de lEtat, elle contribue en revanche la fixation des honoraires des professions de sant, mais pas en toute indpendance puisque les conventions doivent tre approuves par les ministres en charge de la sant et de la scurit sociale.

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Schma n 8 : Circuits de financement du systme de sant franais

Agents de financement
Si besoins de trsorerie : - prts de la CDC - avances du trsor Si dficit : - transfert des dettes lEtat
ITAF

Modes de financement

Prestataires de soins

Ministre de la sant et administration centrale

- finance 1% de la CSBM
Budget global

Dotations en capital

Hpitaux publics

Subventions dorigine fiscale

Hpitaux privs PSPH

Budget global

Cotisations obligatoires

Caisses de lAssurance maladie obligatoire : - CNAMTS, CANAM, CCMSA - finance 75,7% de la CSBM - couvre 100% de la population

ACOSS Agence Centrale des Organismes de Scurit Sociale

Hpitaux privs/cliniques
Rmunration lacte

Rmunration lacte

Centres de soins et dispensaires

Salaires

OCAM
Cotisations volontaires

(Institutions de prvoyance, mutuelles de sant, assurances prives) - couvre 86% de la population - finance 12,7% de la CSBM
CSG

Rmunration lacte

Mdecins ambulatoires

Rmunration lacte

Remboursements

Pharmaciens
Paiements directs (Ticket modrateur/forfait hospitalier/dpassements)

Population

Malades
- financent 10,6% de la CSBM

Remboursements des patients

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Conclusion :
Suggestions pour une analyse des performances de lAssurance maladie obligatoire en France Ainsi que la soulign la prsente tude, le systme de sant franais est un systme mixte qui emprunte des lments diffrents systmes dorganisation : - la gestion du systme est mixte (Etat et Assurance maladie obligatoire) et les institutions nombreuses, - loffre de soins est mixte, avec une coexistence du secteur public et du secteur priv, - le mode de financement associe troitement une assurance publique et une assurance complmentaire qui interviennent conjointement sur les mmes populations, les mmes prestations et les mmes prestataires, - enfin, il se situe entre un systme bismarckien (rgime dAssurance maladie fortement encadr par lEtat, financement par les cotisations, paiement lacte pour la mdecine de ville et la journe pour les cliniques prives) et un systme beveridgien (financement pas limpt : CSG, hpitaux publics placs sous la tutelle de lEtat : troitement planifis et financs par un budget global, mise en place de la CMU offrant une assurance maladie de base tous les rsidents, accroissement du rle du parlement qui vote la Loi de Financement de la Scurit Sociale.) Ce systme mixte et pluraliste a connu diffrentes rformes au cours de la dernire dcennie. Celles-ci ont port sur la scurit et la qualit des soins, lefficience et la lgitimit du mode de gestion, lquit du systme, et de faon plus rcurrente sur la matrise des dpenses. Dernirement, cest lAssurance maladie obligatoire qui, confront un important dficit, a fait lobjet dune rforme (13 aot 2004.) Acteur principal du financement du systme de sant, il parat intressant de sinterroger sur les performances de lAssurance maladie obligatoire. En effet, permet-elle de gnrer suffisamment de revenus ? Facilite t-elle un accs quitable aux services de sant ? Fait-elle une utilisation optimale des ressources qui lui sont confies? Afin de rpondre ces questions, nous proposons diffrents indicateurs pouvant faciliter la mesure de la performance de lAssurance maladie obligatoire (et de lAssurance complmentaire qui lui est indissociable) en matire de collecte des revenus, de mise en commun des ressources et de stratgie dachat, soit les 3 sous-fonctions de financement que nous avons dveloppes dans cette tude. Ces indicateurs sont prsents dans le tableau n 19 ci-dessous puis discuts.

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Tableau n19 : Proposition dindicateurs pour mesurer la performance de lAssurance maladie obligatoire et complmentaire en France
Elments-clefs
Couverture de la population

Objectifs
Gnration de ressources + accessibilit financire des services de sant Gnration de ressources Equit du financement

Indicateurs
1 - % de la population couverte par lAssurance maladie obligatoire ? 2 - % de la population couverte par lassurance maladie complmentaire ? 3 - % des personnes qui souscrivent des contrats dAssurance maladie complmentaire qui offrent des niveaux de remboursements faibles? 4 - LAssurance maladie obligatoire connat-elle un dficit ? (5 - Quel est le taux moyen des prlvements obligatoires affects au systme de sant par rapport la moyenne des pays de lOCDE ?) 6 - Lassiette des cotisations et de la CSG est-elle dplafonne? Ces prlvements sont-ils proportionnels ? Toutes les sources de revenus sont-elles taxes ? 7 - Ratio de prpaiement ? % du financement public ? 8 Quel est le mode de financement de lAssurance complmentaire ? Laccs une couverture complmentaire prive est-il quitablement rparti dans la population ? % de la population sans couverture complmentaire pour motifs financiers ? 9 - Importance des exonrations ? Mcanisme de prise en charge des plus dmunis ? 10 - Y a t-il plusieurs caisses ? Si oui, existe-t-il un mcanisme de compensation financire ? 1

Rsultats-France 2002
1 - 100% 2 - 91% dont 5% par la CMU-C 3 - 32% (en 1998)

Mode de financement A) Collecte des ressources

4 - Dficit important

Financement du systme de sant

B) Mise en commun des ressources

Niveau de fragmentation

Accessibilit financire

6 - Les assiettes sont dplafonnes et les prlvements proportionnels. Lassiette des cotisations patronales ne comprend pas les revenus issus du capital. 7 - Prpaiement : 89,4% de la CSBM. Financement public : 76,7% de la CSBM. 8 - Financement proportionnel ou actuariel selon le contrat souscrit. Accs ingal. 48%. 9- 10% des assurs sont exonrs, CMU pour les plus dmunis 10- Il existe une quinzaine de rgimes, mais mcanisme de compensation financire trs important

Panier de biens et services

C) Stratgie dachat

Mcanismes de paiement des prestataires

Accessibilit financire Utilisation optimale des ressources Utilisation optimale des ressources

11 - Le champ de la prise en charge et le niveau de la prise en charge sont-ils identiques pour toute la population ? 12 Existe-t-il des critres prcis de slection des soins et biens mdicaux pris en charge ? 13 - LAssurance maladie obligatoire est-elle un acheteur actif ou passif ? 14 - Quels sont les mcanismes de paiements actuels ?

11 - Oui pour lAMO, non pour lAMC 12 - Pas de panier de soins, mais Rfrences Mdicales opposables (RMO) 13 Passif : elle dtermine les conditions de lachat . Cependant, lments dun achat stratgique : mdecin rfrent, T2A, mdicaments gnriques. 14 - Varis 15 - 4,2% pour la CNAMTS

Efficience administrative

15 - Cots administratifs en % des dpenses totales

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A. La performance en matire de collecte des revenus - La couverture de la population : Le pourcentage de la population couverte par le systme dassurance maladie est un lment important, non seulement pour favoriser une meilleure accessibilit financire lensemble de la population, mais galement pour gnrer suffisamment de ressources pour financer le systme de sant. 1. Dans le cas de la France, le taux de couverture par lAssurance maladie obligatoire est de 100% depuis la mise en place de la Couverture Maladie Universelle (CMU), taux maximal en termes de performance. Or si lAssurance maladie obligatoire franaise couvre 100% de la population, elle ne prend pas les soins en charge 100% (except cas dexonration). Cest lassurance maladie complmentaire qui prend en charge une partie des copaiements laisss la charge des mnages par lAssurance maladie obligatoire. 2. Le taux de couverture par lassurance maladie complmentaire est de 91% (dont 5% par la CMU-C). Ce taux reste relativement bon en termes de performance. Il est cependant relativiser dans la mesure o les 91% de la population disposant dune couverture complmentaire ne bnficient pas du mme niveau de couverture (variable selon les contrats souscrits). 3. On peut donc se demander quelle est la part de la population qui bnficie de contrats complmentaires qui offrent des niveaux de remboursement faibles. Selon une tude du CREDES (Bocagnano, Couffinhal, Dumesnil, Grignon), 32% de la population ne bnficie que de contrats faibles en 1998, c'est--dire qui offrent des niveaux de remboursement faibles en optique et faibles en dentaire. Ce rsultat est plutt mauvais en termes de performance.

Le mode de financement

Le mode de financement de lAssurance maladie obligatoire (et de lassurance maladie complmentaire dans le cas de la France) doit pouvoir gnrer des ressources suffisantes pour financer le systme de soins, et doit permettre damliorer laccessibilit financire des services de sant. 4. Il nest pas vident de dterminer dans quelle mesure le mode de financement de lAssurance maladie obligatoire en France permet de prlever suffisamment de ressources pour financer le systme de sant. Il serait possible de consulter les comptes de lACOSS et de constater si ceux-ci sont quilibrs ou dficitaires. Depuis quelques annes, lAssurance maladie obligatoire fait effectivement face un dficit important. La dette de lACOSS est alors transfre lEtat. Il faudrait dterminer un seuil de dficit acceptable, que lon pourrait par exemple dfinir en fonction du dficit moyen des caisses dassurance maladie dautres pays de lOCDE. Cet indicateur serait cependant manier avec prudence dans la mesure o il peut indiquer la fois une insuffisance des ressources mais galement une mauvaise utilisation des ressources disponibles. 5. Nous pouvons galement suggrer de comparer le niveau moyen des prlvements obligatoires destins au financement public de la sant en France avec celui des pays de lOCDE. Ces moyennes seraient pondrer en fonction de la part du financement public dans chacun des systmes de sant. 6. Plusieurs lments vont dans le sens dune certaine quit dans le financement de lAssurance maladie obligatoire : les cotisations sociales et la CSG sont proportionnelles au revenu et leur assiette est dplafonne (dans le cas o lassiette aurait t plafonne, ces prlvements obligatoires auraient t rgressifs). En revanche, une partie de la CSG est

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dductible de lassiette de limpt sur le revenu (5,10 sur les 7,5) ce qui, compte tenu de la progressivit de celui-ci, rend cette partie de la CSG dgressive. Enfin, si la CSG a une assiette plus large que les cotisations salariales et permettent de taxer les revenus du capital, ce nest pas le cas des cotisations patronales dont lassiette se limite aux revenus du travail et ninclut pas les revenus du capital. Daprs les indicateurs choisis, le mode de financement de lassurance maladie obligatoire parait performant en termes dquit, mme si des amliorations peuvent tre apportes. 7. Le paiement direct restreint laccs aux soins aux seules personnes qui ont les moyens de payer. Aussi, dans un souci dquit, le niveau de prpaiement doit tre le plus lev possible. Dans le systme de sant franais, 89,8% du total des dpenses de sant sont prpays, soit un peu plus que la moyenne des pays de lOCDE (81,1%). Enfin, 76% du total des dpenses de sant sont des fonds publics, contre 72,3% pour la moyenne des pays de lOCDE. 8. Le mode de financement de lassurance complmentaire prive conditionne galement laccs aux soins. Celle-ci est volontaire et finance par des contrats de groupes (contribution proportionnelle au revenu) et par des contrats individuels (prime actuarielle dconnecte du revenu). Une tude du CREDES souligne que laccs tel ou tel type de contrat dpend en partie des revenus et du statut en matire demploi, ce qui explique des ingalits de couverture selon les catgories socioprofessionnelles. De plus, 48% des personnes sans couverture complmentaire le sont pour des raisons financires. Ces diffrents lments ne font pas de lassurance complmentaire une organisation favorisant lquit. 9. Il existe galement de nombreux cas dexonration du ticket modrateur et du forfait hospitalier : 10% des assurs bnficient effectivement dexonrations. Depuis 2000, le systme de la CMU et de la CMU-C fournit une couverture maladie aux personnes les plus dmunies. Ces mesures vont dans le sens dune certaine quit dans laccs aux soins.

B. La performance en matire de mise en commun des ressources Le niveau de fragmentation des caisses

10. Il existe une quinzaine de rgimes dassurance maladie obligatoire en France. Les caisses des trois principaux rgimes sont la CNAMTS, la CANAM et la CCMSA. Malgr cette fragmentation des caisses, un important systme de solidarit est instaur entre elles. La compensation bilatrale et la compensation gnralise permettent de transfrer les surplus de certaines caisses aux caisses dficitaires. Ces compensations financires entre les rgimes contribuent une certaine quit dans laccs aux soins.

C. La performance en matire de stratgie dachat La dfinition du panier de biens et services

11. Le panier de biens et services de sant auxquels lAssurance maladie obligatoire donne droit doit tre le plus complet possible, tout en tenant compte des ressources disponibles. Ce panier de soins est constitu de lensemble des prestations auxquelles tout citoyen peut avoir droit. LAssurance maladie obligatoire franaise fournit justement un panier de soins identique lensemble de la population. En revanche, les assurances complmentaires financent des prestations qui sont fonction de la qualit du contrat souscrit.

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Le champ et le niveau de la prise en charge sont donc inquitables dans le domaine de la complmentaire, particulirement avec les contrats individuels. 12. Dans une optique defficience dans lutilisation des ressources, on peut se demander si les biens et services de sant pris en charge par lAssurance maladie obligatoire sont choisis en fonction de critres scientifique et conomique prcis, tels que la scurit, lefficacit, lutilit et lefficience de lacte. Le financeur se comporte ds lors en acheteur avis, recherchant le meilleur rapport cot-efficacit-qualit des actions en faveur de la sant. Dans le cas de la France, la rponse est ngative : la slection des biens et services pris en charge par lAssurance maladie obligatoire ne repose pas sur des critres prcis. En revanche, il existe un mcanisme visant accrotre lefficacit et la qualit des soins. Cest le systme des Rfrences Mdicales Opposables (RMO) qui identifie les pratiques mdicales juges dangereuses ou inutiles par les diffrentes professions de sant. Les RMO se prsentent donc comme un processus dlimination des gaspillages plus que doptimisation.

Les mcanismes de paiement des prestataires

13. LAssurance maladie obligatoire peut jouer un rle dacheteur actif ou passif. Dans le cas franais, lachat incombe lassur, lassurance maladie se contentant de fixer, avec lEtat, les conditions de lachat (notamment la fixation des tarifs des professionnels de sant du secteur ambulatoire, la politique du mdicament et le financement des structures hospitalires tant strictement du ressort de lEtat). Nanmoins, le systme dassurance maladie franais se dirige peu peu vers un paiement plus stratgique, notamment grce linstauration de la T2A, la mise en place du mdecin rfrent, et la promotion des mdicaments gnriques. 14. La rgulation par le financement est lune des diffrentes techniques utilises pour matriser les dpenses de sant. Il est donc important de se questionner sur le mode de financement utilis lorsque lon se situe dans une optique de gestion optimale des ressources. On ne peut pas affirmer de faon catgorique que tel mode de financement est meilleur quun autre : chacun dentre eux comporte effectivement ses forces et ses faiblesses. En revanche, on peut cependant constater que le mode de financement des hpitaux franais volue vers un mode de rmunration qui tient davantage compte de lactivit de ltablissement. Les tablissements publics taient financs par le systme du prix de journe qui prsentait un risque dinflation des dpenses (les hpitaux tant tents dallonger les sjours et de multiplier les lits). Puis sest mis en place le systme de la dotation globale. Soumis des taux directeurs uniformes, ces budgets taient dconnects de lactivit des tablissements et donc facteurs dimmobilisme. Un nouveau mode de tarification tenant compte de lactivit des tablissements (la T2A) se met graduellement en place depuis 2004.

Lefficience administrative

15. Les cots administratifs de lAssurance maladie sont le rsultat de la gestion, de la rgulation et de la collecte des fonds. Ces cots administratifs ne doivent pas tre trop levs afin de permettre une allocation maximale des fonds au systme de sant. La moyenne des cots administratifs pour une slection de systmes dassurance maladie dj bien implants est de 4,2%67, avec une fourchette allant de 2% pour le Japon 6,6% pour la Suisse. Si lon considre les charges de gestion courante en 2002 de la principale caisse dassurance maladie

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franaise, la CNAM, celles-ci reprsentent prcisment 4,2% des charges totales supportes par la branche.

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Glossaire

Actuariel : terme issu du vocabulaire de l'assurance qui qualifie un paiement qui est gal l'esprance de dommage de l'individu (probabilit de subir ce dommage multipli par le montant du dommage). La prime actuarielle reflte parfaitement le risque (maladie) de l'individu. Affection de longue dure : un malade peut tre exonr du ticket modrateur pour affection de longue dure (ALD) dans les cas suivants : s'il prsente l'une des affections figurant sur une liste de 30 maladies, les critres mdicaux dfinissant ces maladies ayant t prciss par le Haut Comit Mdical de la Scurit sociale ; s'il est atteint d'une forme volutive et invalidante d'une affection caractrise ne figurant pas sur la liste prcdente. On dira alors que le malade est exonr en HL (Hors Liste) ; s'il est atteint de plusieurs affections caractrises entranant un tat invalidant global. On dira alors que le malade est exonr en ALD32. Aide mdicale : Laide mdicale de lEtat, accorde pour lessentiel par les dpartements, faisait partie intgrante de laide sociale dcentralise. Jusqu la mise en place de la CMU, elle assurait aux rsidents en France le droit, pour eux-mmes et pour les personnes leur charge, une aide pour les dpenses de soins. Cette aide prenait en charge les cotisations dassurance personnelle et tout ou partie des dpenses de soins telles que dfinies dans le code de la scurit sociale (dont le ticket modrateur et le forfait journalier). Certains dpartements assuraient galement un remboursement au-del des tarifs de la scurit sociale (dont frais dentaires et optiques). Suite la mise en place de la CMU, cette aide concerne dsormais les trangers ne remplissant pas la condition de rsidence de la CMU. Il sagit des trangers rsidents en France ne pouvant tre assurs sociaux, soit parce quils nont pas acquis une dure de rsidence suffisante pour tre assurs, soit parce quils ne sont pas ou plus en situation rgulire (absence de titre de sjour, perte de la condition de rgularit). Les soins pris en charge sont ceux qui sont reconnus par la scurit sociale, ainsi que le forfait hospitalier. Les dpenses sont en tiers-payant. Fin 2002, le nombre de bnficiaires de lAME est denviron 150 000 personnes. Assurance : socit commerciale but lucratif recevant des primes de sa clientle et versant en contrepartie, dans le domaine de la sant, des complments aux remboursements effectus par les rgimes obligatoires d'Assurance maladie ou par d'autres couvertures complmentaires. Contribution sociale de solidarit des socits (C3S) : Instaure en 1970, la C3S finance la branche maladie mais galement la branche vieillesse du rgime des travailleurs indpendants. Son taux a t port de 0,10% 0,13% en 1995. Elle sapplique aux socits dont le chiffre daffaires hors taxes est au moins de 760.000 euros, et depuis 1996 aux tablissements de crdit, aux entreprises dassurance, aux groupements dintrt conomiques et la plupart des socits coopratives. Elle est recouvre par la Caisse de compensation de lorganisation autonome nationale de lindustrie et du commerce (ORGANIC) qui est en charge des risques vieillesse, invalidit et dcs des industriels et des commerant

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Copaiement : partie de la dpense non prise en charge par un assureur (qu'il soit public ou priv) l'occasion de l'acquisition d'un bien ou service mdical (franchise, ticket modrateur). Remarque : on ne parle pas de copaiement quand l'assureur ne reconnat pas la dpense et ne prend rien en charge. Couverture complmentaire (maladie) : contrat proposant aux bnficiaires, moyennant le paiement d'une contribution, le remboursement ou l'avance de frais engags pour se soigner et non pris en charge par le rgime de base. Dpassement de tarif : diffrence entre les honoraires exigs par un membre dune profession de sant et le tarif de responsabilit du rgime obligatoire, ou par un texte lgal ou rglementaire. (La grande majorit des mdecins conventionns exerce en secteur 1 (85 % des mdecins gnralistes et 63 % des mdecins spcialistes). Leurs tarifs sont fixs par une convention passe avec lAssurance Maladie. Ce sont des tarifs officiels qui ne peuvent tre dpasss, sauf dans de rares cas. A linverse, les mdecins exerant en secteur 2, dit honoraires libres , fixent eux-mmes leurs tarifs. Lcart entre le prix pay et le tarif officiel nest pas rembours par lAssurance Maladie. Il reste la charge du malade ou peut tre rembours par une assurance complmentaire (mutuelle, assurance sant). Dpense Courante de Sant : elle mesure l'effort consacr par l'ensemble des financeurs du systme au titre de la sant. Elle regroupe l'ensemble des paiements intervenus au cours d'une anne au titre de la sant et comprend 4 sous-ensembles : la dpense pour les malades, la dpense en faveur du systme de soins, la dpense de prvention, la dpense de gestion gnrale de la sant. Dpense reconnue : synonyme de tarif de responsabilit. Exonration du ticket modrateur : les personnes exonres du ticket modrateur ont leurs dpenses intgralement prises en charge par l'Assurance maladie, dans les limites des tarifs de responsabilit du rgime obligatoire. Cette prise en charge peut tre relative l'ensemble des soins ou aux seuls soins lis la maladie exonrante. Institution de prvoyance : organisme rgi par le code de la Scurit sociale, but non lucratif, gr paritairement par les entreprises et les salaris adhrents et pouvant remplir les fonctions d'Organisme Complmentaire d'Assurance Maladie. Mutuelle : les mutuelles sont des groupements but non lucratif qui mnent dans l'intrt de leurs membres et de leur famille des actions de prvoyance collective, de solidarit et d'entraide. Elles sont rgies par le code de la Mutualit. Les membres de ces groupes adhrent, sans obligation, en acquittant des cotisations qui leur ouvrent droit des prestations et l'accs diffrents services. Dans le domaine de la sant, les mutuelles interviennent principalement pour assurer une fonction d'OCAM. Organisme Complmentaire d'Assurance Maladie : institution proposant une prise en charge de la part des dpenses de sant non couvertes par la Scurit sociale. Ce terme regroupe : les compagnies d'assurance (voir ce terme) les mutuelles (idem) et les institutions de prvoyance (idem). Profession catgorie socioprofessionnelle (PCS) : le code PCS rsulte de la combinaison de plusieurs critres : profession individuelle (mtier), secteur d'activit, statut juridique (salari,

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travailleur indpendant, employeur), qualification et place dans la hirarchie (pour les salaris), importance de l'entreprise (nombre de salaris) pour les chefs d'entreprise. Dans l'enqute SPS, les retraits sont classs leur ancienne profession. Protection sociale : hritire des assurances sociales dentre deux guerres, la protection sociale runit des assurances obligatoires contre les risques de baisse du bien tre lis au chmage et linsertion professionnelle, la maladie, linvalidit, la maternit, aux accidents du travail, la vieillesse, et la prsence denfants. Ces risques sont dits sociaux , soit parce quils rsultent de phnomnes conomiques densemble comme le chmage ou limpossibilit de gagner sa vie aux ges levs, soit parce quils sont trop prvisibles pour tre correctement assurs par les assurances classiques (maladie, maternit, prsence denfants), soit enfin parce que ltablissement des responsabilits est trop coteux (accidents du travail). Tous les mcanismes de protection sociale se distinguent par un certain degr dobligation dadhrer et lapplication dun principe de prquation des risques, appele aussi rpartition. En ce sens, ils sopposent lassurance, qui vise sparer des classes de risques desprances mathmatiques diffrentes. Le degr de coercition peut conduire luniversalit, on parle alors de protection sociale obligatoire, ou se manifester seulement lintrieur dune population restreinte, par statut demploi, par secteur dactivit, ou encore par entreprise ; on parle alors de protection sociale complmentaire. Le cas le plus limite est constitu par les OCAM base volontaire et gographique, qui ne sont attachs la protection sociale que par leur fonctionnement en prquation des risques. Les mcanismes de protection sociale se distinguent aussi, en thorie du moins, des mcanismes purs de solidarit, comme les revenus minimum ou les aides au logement. Dans la pratique, cependant, les comptes de la protection sociale incluent les prestations verses aux mnages au titre du RMI et des aides personnelles au logement. En 1999, les prestations de protection sociale reprsentaient 2 552 milliards de francs, soit 29 % du produit intrieur brut (Abramovici et de la Gorce, 2000). Revenu par unit de consommation : le pouvoir d'achat d'un mnage dpend non seulement de ses ressources disponibles mais aussi de la taille dudit mnage. Le revenu par unit de consommation permet de comparer des mnages de tailles diffrentes. Pour tenir compte des conomies d'chelle, le nombre dunits de consommation (UC) dun mnage est infrieur au nombre de membres du mnage. Le nombre d'UC est le nombre de parts entre lesquelles on divise le revenu disponible du mnage pour estimer ce dont dispose chaque individu pour vivre. Tarif d'autorit Tarif forfaitaire servant de base de remboursement pour les actes pratiqus par les professionnels non conventionns avec la Scurit Sociale. Tarif de convention : la Scurit sociale ngocie avec les prestataires de soins les tarifs d'un certain nombre de biens et services. Ce tarif dit de convention sert de base au calcul du remboursement de la Scurit sociale et, dans un certain nombre de cas il est gal aux prix des services. Ce tarif est dit "opposable" car le professionnel de sant conventionn en secteur 1 ne peut percevoir plus dans le cadre du contrat quil a sign. Tarif de responsabilit : le tarif de responsabilit est le montant qui sert de base au calcul du remboursement de la Scurit sociale. Il est souvent ngoci (on parle alors de tarif de convention) mais il peut tre aussi fix unilatralement par la Scurit sociale. Le taux du ticket modrateur s'applique sur ce tarif.

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Ticket modrateur : pourcentage d'un tarif ou d'un prix laiss la charge de la personne protge. Actuellement pour les sances de mdecin, le ticket modrateur de l'Assurance maladie est de 30 % du tarif conventionnel. Tiers payant : systme vitant l'assur de faire l'avance des frais et lui permettant de dbourser uniquement le ticket modrateur. Le tiers payant peut tre tendu certaines couvertures complmentaires. En cas de tiers payant, la Scurit sociale paie directement au mdecin, dentiste, pharmacien, etc., la somme sa charge, laissant au patient le soin de payer le reste (ticket modrateur, dpassement). En cas daccord entre la couverture complmentaire et le producteur, le tiers payant peut tre tendu, pour tout ou partie, ces sommes (ticket modrateur, dpassement).

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Liste des abrviations

ACOSS : Agence Centrale des Organismes de Scurit Sociale AGIRC : Rgime de retraite complmentaire des cadres ALD : Affections Longue Dure AME : Aide Mdicale dEtat AMEXA : Assurance Maladie-maternit-invalidit des Exploitants agricoles AMPI : Rgime dAssurance Maladie-maternit des Professions Indpendantes ARRCO : Rgime de retraite complmentaire des salaris ARH : Agence Rgionale dHospitalisation ASA : Assurances des Salaris Agricoles AT-MP : Branche Accidents du Travail et Maladies Professionnelles du rgime gnral BAPSA : Budget Annexe des Prestations Sociales Agricoles C3S : Contribution Sociale de Solidarit des Socits CADES : Caisse dAmortissement de la Dette Sociale CANAM : Caisse Nationale dAssurance Maladie-maternit des travailleurs indpendants CANSSM : Caisse Autonome Nationale de la Scurit Sociale dans les Mines CAVIMAC : Caisse dAssurance Vieillesse, Invalidit et Maladie des Cultes CCAM : Classification Commune des Actes Mdicaux CCIP : Chambre de Commerce et dIndustrie de Paris CCMSA : Caisse Centrale de la Mutualit Sociale Agricole CDC : Caisse des Dpts et Consignations CEPS : Comit Economique des Produits de Sant CGSS : Caisses Gnrales de Scurit Sociale CMR : Caisse Maladie Rgionale CMU : Couverture Maladie Universelle CMU-C : Couverture Maladie Universelle Complmentaire CNAMTS : Caisse Nationale dAssurance Maladie des Travailleurs Salaris COG : Convention dObjectifs et de Gestion CPAM : Caisse Primaire dAssurance Maladie CRAM : Caisse Rgionale dAssurance Maladie

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CRDS : Contribution au remboursement de la Dette Sociale CRPCEN : Caisse de Retraite et de Prvoyance des Clercs et Employs de Notaires CSB : Contribution Sociale sur les Bnfices CSBM : Consommation de Soins et de Biens Mdicaux CSG : Contribution Sociale Gnralise DDASS : Direction Dpartementale des Affaires Sanitaires et Sociales DGAS : Direction Gnrale de lAction Sociale DGS : Direction Gnrale de la Sant DHOS : Direction de lHospitalisation et de lOrganisation des Soins DRASS : Directions Rgionales des Affaires Sanitaires et Sociales DREES : Direction de la Recherche, des Etudes, de lEvaluation et des Statistiques DSS : Direction de la Scurit Sociale ENIM : Etablissement National des Invalides de la Marine FMF : Fdration des Mutuelles de France FNMF : Fdration Nationale de la Mutualit de France FOREC : Fond de financement de la Rforme des Cotisations patronales de scurit sociale FSV : Fond de Solidarit Vieillesse GAMEX : Groupement des Assureurs Maladie des Exploitants agricoles GHS : Groupe Homogne de Sjour ITAF : Impts et Taxes Affects LFSS : Lois de Financement de la Scurit Sociale MSA : Mutualit Sociale Agricole OC : Organismes Conventionns OCAM : Organismes Complmentaires dAssurance Maladie OCDE : Organisation de la Coopration et du Dveloppement Economiques ONDAM : Objectif National des Dpenses dAssurance Maladie OQN : Objectif Quantifi National PMSI : Programme de Mdicalisation des Systmes dInformation PSPH : Participation au Service Public Hospitalier RAM : Runion des Assureurs Maladie RATP : Rgie Autonome des Transports Parisiens RMO : Rfrences Mdicales Opposables SNCF : Socit Nationale des Chemins de fer Franais SROS : Schmas Rgionaux dOrganisation Sanitaire

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T2A : Tarification lActivit TGAP : Taxe Gnrale sur les Activits Polluantes URCAM : Unions Rgionales des Caisses dAssurance Maladie URSSAF : Unions de Recouvrement des cotisations de Scurit Sociale et dAllocations Familiales UNAF : Union Nationale des Association Familiales

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Listes des tableaux, graphiques, schmas et encadrs

Graphiques : Graphique n1 : Dpenses totales de sant par habitant, 2001, USD PPA Graphiques n2 : Dpenses de sant en % du PIB, 2001 Graphique n3. : Dpenses de sant par source de financement, 2000 Graphique n4. : Structure de financement de la CSBM de 1960 2000 Graphique n5. : Niveau de la couverture maladie complmentaire en fonction du revenu Graphique n6 : Proportion de personnes peu ou non couvertes dans chaque milieu social Graphique n7 : Motifs dabsence de couverture maladie complmentaire Graphique n8 : Structure des recettes de la branche maladie du rgime gnral Graphiques n9 : Structure des recettes des rgimes autres que le rgime gnral Graphique n10 : Solde de la branche maladie du rgime gnral sur la priode 1990/2004 Graphique n11 : Evolution du taux de couverture de lAssurance maladie obligatoire

Tableaux : Tableau n1 : Dpenses publiques de sant dans les pays de lOCDE Tableau n2 : Systmes nationaux de sant et systmes dassurance maladie Tableau n3 : Dmographie et rpartition gographique des professionnels de sant Tableau n4 : Couverture du risque maladie par les diffrents rgimes Tableau n5 : Part de la population couverte par les diffrents OCAM Tableau n6 : Structure de financement de la dpense courante de soins et de biens mdicaux Tableau n7 : Caractristiques de lassurance maladie obligatoire et de lassurance maladie complmentaire Tableau n8 : Rpartition des contrats de couverture complmentaire selon leur mode dobtention Tableau n9 : Evolution des taux des cotisations patronales et salariales Tableau n10 : Assiette, taux et mode de recouvrement des cotisations maladie et de la CSG dans les diffrents rgimes Tableau n11 : Rpartition des recettes des diffrents rgimes dAssurance maladie obligatoire

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Tableau n12 : Nombre de bnficiaires des diffrents rgimes dassurance maladie Tableau n13 : Transferts de compensations bilatrales pour 2001 Tableau n14 : Les transferts de compensation gnralise maladie pour 2001, en millions deuros Tableau n15 : Les taux de prise en charge de la CNAMTS Tableau n16 : Consommation de soins et de biens mdicaux (CSBM) et les remboursements par lassurance maladie obligatoire Tableau n17 : Part de chaque agent dans le financement des divers postes de dpenses de sant Tableau n18 : Modalits de financement des tablissements hospitaliers Tableau n19 : Proposition dindicateurs pour mesurer la performance de lAssurance maladie obligatoire et complmentaire en France

Encadrs : Encadr n1 : Les diffrentes directions ministrielles impliques dans le domaine de la sant Encadr n2 : Organismes et agences de sant sous la tutelle de lEtat Encadr n3 : La branche maladie du rgime gnral Encadr n4 : Lassurance maladie du rgime agricole Encadr n5 : Lassurance maladie du rgime des travailleurs indpendants Encadr n6 : Les rgimes spciaux dassurance maladie Encadr n7 : La lente extension de la couverture de lAssurance maladie obligatoire lensemble de la population Encadr n8 : La Couverture Maladie Universelle (CMU) Encadr n9 : Les types de contrats offerts par les OCAM Encadr n10 : Les diffrentes techniques de rgulation des dpenses de sant Encadr n11 : Les solutions de financement du dficit de lAssurance maladie obligatoire Encadr n12 : Listes et nomenclatures des actes et biens mdicaux Encadr n13 : Le principe de la tarification lactivit (T2A)

Schmas : Schma n1 : Rapports entre les fonctions et les objectifs dun systme de sant Schma n2 : Larchitecture sanitaire au niveau national, rgional et dpartemental

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Schma n3 : Les diffrents types dtablissements de sant Schma n4 : Le systme de protection sociale franais Schma n5 : Organisation administrative des rgimes dassurance maladie obligatoire Schma n6 : Tutelles et contrles sur les organismes de gestion de lAssurance maladie obligatoire Schma n7 : Dfinitions et embotements des diffrents agrgats des dpenses de sant Schma n8 : Circuits de financement du systme de sant franais

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Annexes

ANNEXE 1 : Les dpenses de sant dans les pays de lOCDE ANNEXE 2 : La protection sociale dans les Etats membres de lUE et de lespace conomique europen ANNEXE 3 : Les ministres sociaux (sant et affaires sociales) de 1906 nos jours ANNEXE 4 : Organigramme du ministre de la sant, de la famille et des personnes handicapes ANNEXE 5 : Organigramme du ministre des affaires sociales, du travail et de la solidarit ANNEXE 6 : Nombre de lits dhpitaux pour 1000 habitants en Europe ANNEXE 7 : Le rgime gnral de scurit sociale ANNEXE 8 : Conditions douverture des droits, bnficiaires et prestations de la branche maladie du rgime gnral ANNEXE 9 : La liste des 30 Affections de Longue Dure (ALD 30) ANNEXE 10 : Cas dexonration du ticket modrateur et du forfait hospitalier ANNEXE 11 : Rapide historique de la protection sociale en France ANNEXE 12 : Conditions de rsidence stable ANNEXE 13 : Les diffrents types de fonctions que peut remplir une couverture complmentaire dans diffrents pays ANNEXE 14 : Exonrations des cotisations patronales ANNEXE 15 : 25 ans de plans et de rformes du systme de sant franais ANNEXE 16 : Les taux de remboursement ANNEXE 17 : Historique des conventions de mdecins

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ANNEXE 1 : Les dpenses de sant dans les pays de lOCDE

Dpenses totales de sant par habitant, 2001 Allemagne Australie Autriche Belgique Canada Core Danemark Espagne Etats-Unis Finlande France Grce Hongrie Irlande Islande Italie Japon Luxembourg Mexique Norvge Nouvelle-Zlande Pays-bas Pologne Portugal Rpublique slovaque Rpublique tchque Royaume-uni Sude Suisse Moyenne 2820 2532 2259 2481 2792 532 2503 1607 4887 1845 2567 1522 914 1935 2643 2204 2131 2905 544 2920 1724 2612 629 1618 681 1129 1989 2270 3322 2086,8 Dpenses de sant en % du PIB, 2001 Dpenses publiques de sant 2001 En % des dpenses totales de Dont administrations Dont scurit sociale sant publiques 74,9 6,1 68,8 67,9 67,9 0 69,3 26,5 42,8 71,7 16,1 55,6 70,8 69,4 1,4 44,4 10,1 34,3 82,4 82,4 0 71,4 64,8 6,6 44,4 29,8 14,6 75,6 59,9 15,7 76 2,7 73,3 56 36,4 19,6 75 12,6 62,4 76 75,2 0,8 82,9 59,6 23,3 75,3 75,1 0,2 77,9 12,8 65,1 89,9 20,1 69,8 44,3 14,8 29,5 85,5 85,5 0 76,8 76,8 0 63,3 13,9 59,4 71,9 16,7 55,2 69 64,3 4,7 89,3 4,4 84,9 91,4 12,7 78,7 82,2 82,2 0 85,2 85,2 0 57,1 16,9 40,2 72,5 41,3 31,2 Source : Rapport Mondial sur la Sant dans le Monde 2004, OMS.

10,8 9,2 8 8,9 9,5 6 8,4 7,5 13,9 7 9,6 9,4 6,9 6,5 9,2 8,4 8 6 6,1 8 8,3 8,9 6,1 9,2 5,7 7,4 7,6 8,7 11 8,3

102

ANNEXE 2 : La protection sociale dans les Etats membres de lUE et de lespace conomique europen

Belgique

Lgislation en vigueur Loi relative lassurance obligatoire soins de sant et indemnits 1994, loi sur les hpitaux 1987, loi 1969.

Principe de base Systme dassurance sociale obligatoire pour salaris et assimils.

Danemark

Assurance publique de sant : loi de 1971, hpitaux : loi de 1974.

Systme de protection universelle financ par limpt pour toute la population (principe de rsidence.)

Principe du financement maladie maternit, soins de sant - Cotisation globale - Subvention globale de lEtat, Financement alternatif (TVA) en fonction des besoins - Autres contributions spcifiques (cotisation sur les primes dassurance automobile, cotisation sur les primes dassurance hospitalisation, redevance et cotisations dues par les firmes pharmaceutiques, retenues sur les pensions) Impt

Mdecins - Rmunration : tarifs des honoraires fixs par convention conclues entre organismes assureurs et organisation de mdecins, ou dfaut fixs dautorit. - Choix du mdecin : libre. - Paiement du mdecin : avance des honoraires par lassur, remboursement au tarif conventionn ou dautorit. - Participation du patient : au maximum 25% pour les soins de mdecine gnrale.

Hpitaux - Taris fixs par convention ou dfaut par les pouvoirs publics - Participation du patient : remboursement intgral, + participation de lassur de 12 euros par jour.

- Rmunration : honoraires convenus entre lorganisation des mdecins et lassurance publique de sant. - Choix du mdecin : libre. - Paiement du mdecin : pay par lassurance publique. - Participation du patient : aucune participation ou participation suivant la catgorie de soins.

Allemagne

Code social : loi de 1988, loi sur la rforme 2000 de lassurance

Systme dassurance sociale obligatoire pour salaris et assimils, avec des

Cotisation (13,54%, avec plafond).

- Rmunration : rtribution globale de lassociation des mdecins de caisse , qui rpartit ensuite la rmunration entre les mdecins sous contrat.

Hpitaux publics : tarifs fixs par les Autorits Rgionales de Sant ARS). Etablissements hospitaliers privs (EHP): possibilit de conventions entre les ARS et quelques EHP. - Participation du patient : aucune participation dans les hpitaux publics et privs agrs, le patient supporte lensemble des frais dans les tablissements privs non agrs. Les caisses maladie paient pour leurs patients, aux hpitaux agrs, sur la base de tarifs ngocis. - Participation du patient : hospitalisation gratuite sauf une

103

maladie, 1999.

cotisations bases sur les revenus.

Grce

Loi de 1951

Espagne

Loi gnrale sur la scurit sociale, loi gnrale sur la sant.

Systme dassurance sociale obligatoire pour salaris et assimils. Service de sant public pour les salaris et assimils et les membres de la famille.

Cotisation (11,45%).

Impt.

France

Code de la scurit sociale 1993.

Systme dassurance sociale obligatoire affiliation prioritairement professionnelle et subsidiairement sur critre de rsidence.

Cotisation (13,55%) et impts Contributions spcifiques (Contribution sociale gnralise (5,25%), cotisation sur retraite complmentaire et prretraites, cotisation sur primes dassurance automobile, taxes sur boissons alcooliques, taxes sur les publicits pharmaceutiques.)

Irlande

Loi sur les services de sant, 1970.

Service de sant public pour toute la population (principe de rsidence) financ

- Choix du mdecin : libre. - Paiement du mdecin : par lAssociation des mdecins des caisses. - Participation du patient : aucune participation pour les traitements conventionnels, 15% pour les autres. - Choix du mdecin : impos. - Paiement du mdecin : par linstitution dassurance. - Participation du patient : aucune participation. - Rmunration : les mdecins gnralistes et spcialistes extrahospitaliers sont en principe rmunrs sur une base forfaitaire compte tenu du nombre dassurs inscrits chez eux. Les mdecins des hpitaux peroivent en principe des traitements mensuels. - Choix du mdecin : libre. - Participation du patient : aucune participation. - Rmunration : tarifs des honoraires fixs soit par une convention nationale, soit par arrts interministriels. Possibilit de dpassement des tarifs pour les mdecins exerant en secteur 2 . - Choix du mdecin : libre. - Paiement du mdecin : avance par lassur des honoraires, remboursement sur la base du tarif conventionnel ou dautorit. - Participation du patient : 20%, 25% ou 30%. - Rmunration : honoraires annuels per capita, suivant le barme des honoraires fix en accord avec lAssociation Irlandaise des Mdecins. - Choix du mdecin : libre.

participation de 9 euros par jour.

Aucun frais pour les assurs.

Hospitalisation gratuite.

Hpitaux publics : tarifs fixs par les pouvoirs publics. Etablissements pris : tarifs fixs par discipline, dans les contrats conclus entre les Agences Rgionales dHospitalisation (ARH) et les tablissements de sant. - Participation du patient : 10% des frais + un forfait hospitalier journalier de 13 euros.

Pas de participation, ou 33 euros par nuit, selon le degr dligibilit.

104

par limpt.

Islande

Loi sur la sant publique : 1990, loi sur la scurit sociale : 1993.

Service de sant public pour toute la population (principe de rsidence) financ par limpt.

Impt.

Italie

Loi de 1978 instituant le Service National de Sant.

Service de sant financ par des cotisations pour toute la population (principe de rsidence.)

Cotisations (Ouvrier : 2,88% pay par lemployeur. Employs : 0,66 ou 0,44% pays par lemployeur.)

Luxembourg

Code des assurances sociales : 1992.

Systme dassurance sociale obligatoire pour la population active.

Cotisations (5,2% avec plafond) et interventions de lEtat.

Pays-Bas

Loi sur

Tout personne

Cotisations (8,10% avec

- Paiement du mdecin : par lautorit locale de la sant ou par lassur. - Participation du patient : participation dans le cas o le patient choisit un traitement priv. - Rmunration : mdecins gnralistes : honoraires par acte. Mdecins en hpitaux : salaris. - Choix du mdecin : libre. - Paiement du mdecin : une partie des cots est la charge du patient, le reste est pay par lInstitut national de scurit sociale. - Participation du patient : entre 9 euros et 14 euros par visite chez un gnraliste. - Rmunration : mdecins de famille : montant forfaitaire per capita. Mdecins en hpitaux : salaire mensuel variable fix par le gouvernement en fonction de la catgorie professionnelle. - Choix du mdecin : libre. - Paiement du mdecin : il reoit par la rgion un montant forfaitaire per capita. - Participation du patient : jusqu 36 euros par prescription danalyse et visite chez le mdecin. - Rmunration : honoraires suivant conventions collectives. Rmunration lacte. - Choix du mdecin : libre. - Paiement du mdecin : avance des honoraires par lassur, puis remboursement par les caisses. - Participation du patient : 20% pour la 1re visite, puis 5% pour les visites suivantes. - Rmunration : rglement direct des

Pas de participation.

Barme de tarification suivant les prestations fournies. Pas de participation.

Budget arrt sparment pour chaque hpital sur la base de son activit prvisible. Participation du patient : 9,30 euros par jour.

Hpitaux publics : taux fixs par

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lassurance maladie : 1964, loi gnrale sur les dpenses mdicales exceptionnelle s : 1967.

Norvge

Loi sur lassurance nationale : 1997, loi sur les services de sant des communes : 1982.

Autriche

Loi gnrale sur les assurances sociales : 1955, loi fdrale sur les hpitaux : 1956.

rpondant aux conditions fixes par la loi est automatiquement assure et doit cotiser. Il existe une assurance gnrale pour tous les rsidents contre les risques graves. Service de sant public pour toute la population (principe de rsidence) principalement financ par limpt, sous la responsabilit municipale ou rgionale. Systme dassurance sociale obligatoire pour salaris et assimils.

plafond.)

honoraires par la caisse. - Choix du mdecin : libre. - Paiement du mdecin : paiement direct par la caisse dassurance maladie. - Participation du patient : pas de participation sauf dpenses mdicales exceptionnelles.

les pouvoirs publics. - Participation du patient : pas de participation pour les chambres de la classe infrieure.

Impt et cotisations (3% pour les assurs.)

- Rmunration : les tarifs des honoraires sont ngocis entre le gouvernement et lordre des mdecins. - Choix du mdecin : libre. - Participation du patient : plafond de 175 euros par an. 13 euros pour une visite chez un spcialiste.

Pas de participation.

Cotisations (entre 6,5% et 7,6% avec plafond), interventions de lEtat et autres sources.

Portugal

Plusieurs lois et dcret-loi.

Service de sant public financ par limpt pour toute la population

Impt.

- Rmunration fixe par les conventions gnrales passes entre les ordres rgionaux des mdecins et les organismes assureurs (forfait par tte, par pisode de maladie, par acte mdical ou combinaison). - Choix du mdecin : libre. - Paiement du mdecin : par lorganisme assureur. - Participation du patient : 3,63 euros pour chaque feuille de maladie ou de soins dentaires. 20% pour une visite chez un psychologue ou un psychothrapeute. - Rmunration : mdecins fonctionnaires : rmunration mensuelle variable fixe par le gouvernement en fonction de la

Participation maximale de 7,27 euros par jour.

Aucune participation aux frais en salle commune.

106

(principe de rsidence.)

Finlande

Loi sur les soins mdicaux : 1972, loi sur lassurance maladie : 1963.

Service de sant public financ par limpt pour toute la population, fourni par les municipalits. Des services privs compltent les services publics.

Financs par les autorits locales, lEtat paye une subvention gnrale aux autorits.

Sude

Loi sur lassurance sociale gnrale : 1962.

Service de sant public financ par limpt pour toute la population (principe de rsidence) comptence rgionale.

Financs par les autorits rgionales.

Royaume-Uni

Loi sur le service national de sant, 1977.

Service de sant public financ par limpt pour toute la population (principe de rsidence).

Financ par lEtat et dans une moindre mesure par les cotisations.

catgorie professionnelle. Mdecins agrs : montant par acte mdical. - Choix du mdecin : libre. - Paiement du mdecin : pas dhonoraires payer (service national de sant). - Participation du patient : ticket modrateur variable fix par le gouvernement. - Rmunration : mdecins en hpitaux : pays par les municipalits. Mdecins privs : honoraires par acte. - Choix du mdecin : libre pour les mdecins privs, limit pour les mdecins en hpitaux publics et centres de sant. - Participation du patient : en centre de sant : montant annuel maximum de 20 euros, mdecins privs : 40% + dpassement. - Rmunration : mdecins en structure publique : salaris. Mdecins privs : honoraires ngocis entre lassociation de mdecins et les autorits rgionales. - Choix du mdecin : libre. - Paiement du mdecin : participation du paient aux frais. - Participation du patient : entre 11 et 16 euros par visite de mdecin. - Choix du mdecin : libre. - Participation du patient : pas dhonoraires payer dans le cadre des prestations du Service National de Sant.

Participation de 23 euros par jour pour les traitements en tablissement hospitalier, + un forfait hospitalier de 25 euros par jour si lhospitalisation excde 3 jours.

Participation maximum de 9 euros par jour.

Aucune participation.

Source : Missoc, Systme mutuel dinformation sur la protection sociale (2001).

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ANNEXE 3 : Les ministres sociaux (sant et affaire sociales) de 1906 nos jours.

AVERTISSEMENT AUX LECTEURS Ce document est une trame historique des ministres sociaux (Sant et Affaires sociales). Ce nest pas un historique exhaustif de tous les ministres sociaux depuis 1906 (la priode de la guerre 1939-1944, notamment, nest pas mentionne). Le ministre du travail nest cit que lorsquil prend en compte les domaines sant et social (y compris la population et les droits des femmes). Les ministres dlgus et les secrtaires dtat dans les domaines sant et social ne sont dtaills qu partir de 1983, au moment o la sant devient un secrtariat dtat auprs du Ministre de la Solidarit Nationale, aprs avoir t un ministre pendant deux ans.

1906 : Ministre du Travail et de la Prvoyance Sociale 1920 : Deux ministres Ministre de lHygine, de lAssistance et de la Prvoyance Sociale Ministre du Travail (pour les retraites) 1924 : Ministre du Travail, de lHygine, de lAssistance et de la Prvoyance Sociale 1930 : Deux ministres Ministre de la Sant Publique Ministre du Travail et de la Prvoyance Sociale Le ministre du Travail et de la Prvoyance Sociale deviendra partir de 1934, le ministre du Travail et conserve des prrogatives dans le domaine de la protection sociale. 1945 : Deux ministres Ministre de la Population Ministre du Travail et de la Prvoyance Sociale 1946 : Deux ministres Ministre de la Sant publique et de la Population Ministre du Travail et de la Scurit Sociale 1956 : Ministre des Affaires Sociales avec un Secrtariat dEtat la Sant Publique et la Population un Secrtariat dEtat au Travail et la Scurit Sociale 1957 Deux ministres Ministre de la Sant Publique et de la Population Ministre du Travail et de la Scurit Sociale 1966 : Ministre des Affaires Sociales Ce ministre runit le Ministre de la Sant Publique et de la Population et le Ministre du Travail et de la Scurit Sociale 1969 : Deux ministres Ministre de la Sant Publique et de la Scurit Sociale Le Ministre de la Sant et de la Scurit Sociale existera dans ses attributions jusquen 1981, mais il prendra plusieurs fois des intituls diffrents : Ministre de la Sant Publique, Ministre de la Sant, Ministre de la Sant et de la Famille. Ministre du Travail de lEmploi et de la Population Le Ministre du Travail, de lEmploi et de la Population prendra lui aussi plusieurs fois des intituls diffrents : Ministre des Affaires Sociales, Ministre du Travail, Ministre du Travail et de la Participation , avec pour ces deux derniers ministres un Secrtaire dEtat aux Travailleurs Manuels

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et Immigrs, prenant en compte les problmes de population. 1981 : Deux ministres Ministre de la Sant Ministre de la Solidarit Nationale 1982 : Deux ministres Ministre de la Sant Ministre des Affaires Sociales et de la Solidarit Nationale 1983 : Ministre des Affaires Sociales et de la Solidarit Nationale avec un Secrtariat dEtat la Sant un Secrtariat dEtat la Famille, la Population et aux Travailleurs immigrs un Secrtariat dEtat aux Personnes Ages un Secrtariat dEtat aux Rapatris 1984 : Ministre des Affaires Sociales et de la Solidarit Nationale avec un Secrtariat dEtat la Sant un Secrtariat dEtat aux Retraits et aux Personnes Ages un Secrtariat dEtat aux Rapatris 1986 : Ministre des Affaires Sociales et de lEmploi avec un Ministre dlgu la Sant et la Famille un Secrtariat dEtat la Scurit Sociale Mai 1988 : Ministre des Affaires Sociales et de lEmploi avec un Ministre dlgu la Sant et la Protection Sociale un Ministre dlgu la Famille, aux Droits de la Femme, de la Solidarit et des Rapatris Juin 1988 : Ministre de la Solidarit, de la Sant et de la Protection Sociale avec un Ministre dlgu aux Personnes Ages un Secrtariat dEtat la Famille un Secrtariat charg des Handicaps et des Accidents de la Vie 1990 : Ministre des Affaires Sociales et de la Solidarit avec un Ministre dlgu la Sant un Secrtariat dEtat la Famille et aux Personnes Ages un Secrtariat dEtat aux Handicaps et aux Accidents de la Vie 1991 : Deux ministres Ministre des Affaires sociales et de lIntgration avec un Ministre dlgu la Sant un Secrtariat dEtat la Famille, aux Personnes Ages et aux Rapatris un Secrtariat dEtat aux Handicaps et aux Accidents de la Vie un Secrtariat dEtat aux Affaires Sociales et lIntgration Ministre du Travail, de lEmploi et de la Formation Professionnelle avec un Secrtariat dEtat aux Droits des Femmes et la Vie Quotidienne 1992 : Trois ministres Ministre des Affaires sociales et de lIntgration avec un Secrtariat dEtat la Famille, aux Personnes Ages et aux Rapatris un Secrtariat dEtat aux Handicaps un Secrtariat dEtat lIntgration Ministre de la Sant et de lAction Humanitaire Ministre du Travail, de lEmploi et de la Formation Professionnelle (ayant autorit sur les droits des femmes) 1993 : Ministre des Affaires Sociales, de la Sant et de la Ville avec

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un Ministre dlgu la Sant

18 mai 1995 : Trois Ministres Ministre de la Sant Publique et de lAssurance Maladie Ministre de la Solidarit entre les Gnrations Ministre de lIntgration et de la Lutte contre lExclusion avec : un Secrtariat dEtat aux Quartiers en Difficults 7 novembre 1995 : Deux ministres Ministre du Travail et des Affaires Sociales avec : un Ministre dlgu pour lEmploi (pour les droits des femmes) un Secrtariat dEtat la Sant et la Scurit Sociale Ministre de lAmnagement du Territoire, de la Ville et de lIntgration avec un Ministre dlgu la Ville et lIntgration 4 juin 1997 : Ministre de lEmploi et de la Solidarit avec un Ministre dlgu la Ville ( partir du 30 mars 1998) un Secrtariat dEtat la Sant (devient Secrtariat la Sant et lAction Sociale, en 1998) un Secrtariat dEtat aux Droits des Femmes et la Formation Professionnelle (en 1998) 27 mars 2000 : Ministre de lEmploi et de la Solidarit avec un Ministre dlgu la Famille et lEnfance (Ministre dlgu la Famille, lEnfance et aux Personnes Handicapes, partir du 27 mars 2001) un Ministre dlgu la Ville un Secrtariat dEtat la Sant et aux Handicaps (se transforme le 6 fvrier 2001 en un Ministre dlgu la Sant et en un Secrtariat dEtat aux Personnes Ages et aux Personnes Handicapes) un Secrtariat dEtat aux Droits des Femmes et de la Formation professionnelle un Secrtariat dEtat lEconomie Solidaire un Secrtariat dEtat aux Personnes Ages ( partir du 27 mars 2001) 17 juin 2002 : Deux ministres Ministre des Affaires Sociales, du Travail et de la Solidarit avec : un Ministre dlgu la Ville et la Rnovation sociale un Ministre dlgu la Parit et lEgalit Professionnelle un Secrtariat dEtat la Lutte contre la Prcarit et lExclusion un Secrtariat dEtat aux Personnes Ages Ministres de la Sant, de la Famille et des Personnes Handicapes avec : un Ministre dlgu la Famille un Secrtariat dEtat aux Personnes Handicapes Source :www.sante.gouv.fr

110

ANNEXE 4 : Organigramme du ministre de la sant, de la famille et des personnes handicapes

Dcret n2002-896 du 15 mai 2002 relatif aux attributions du ministre de la sant, de la famille et des personnes handicapes.

Directions et services du ministre Direction Gnrale de la sant (DGS) Direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins (DHOS) Dlgation interministrielle la famille (DIF) Dlgation interministrielle aux personnes handicapes (DIPH) Directions et services communs avec le ministre des affaires sociales, du travail et de la solidarit Inspection gnrale des affaires sociales (IGAS) Direction gnrale de laction sociale (DGAS) Direction de la scurit sociale (DSS) Direction de ladministration gnrale, du personnel et du budget (DAGPB) Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques (DREES) Dlgation aux affaires europennes et internationales (DAEI) Service de linformation et de la communication (SICOM) Direction commune avec le ministre de lconomie, des finances et de lindustrie et Le ministre de lcologie et du dveloppement durable Direction gnrale de la sret nuclaire et de la radioprotection (DGSNR)

Services mis disposition par le ministre des affaires sociales, du travail et de la solidarit

Dlgation gnrale lemploi et la formation professionnelle (DGEFP) Mission interministrielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (MILDT) Services des droits des femmes et de lgalit (SDFE)

111

ANNEXE 5 : Organigramme du ministre des affaires sociales, du travail et de la solidarit

Dcret n2002-976 du 12 juillet 2002 relatif aux attributions du ministre des affaires sociales, du travail et de la solidarit.

Directions et services du ministre

Direction des relations du travail (DRT) Direction de ladministration gnrale et de la modernisation des services (DAGEMO) Direction de lanimation, de la recherche, des tudes et des statistiques (DARES) Dlgation gnrale lemploi et la formation professionnelle (DGEFP)* Dlgation interministrielle la lutte contre le travail illgal (DILTI) Direction de la population et des migrations (DPM) Dlgation interministrielle linnovation sociale et lconomie sociale (DIES) Dlgation interministrielle la ville et au dveloppement social urbain (DIV) Service des droits des femmes et de lgalit (SDFE)* Mission interministrielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (MILDT)*

Directions et services communs avec le ministre de la sant, de la famille et des personnes handicapes

Inspection gnrale des affaires sociales (IGAS) Direction gnrale de laction sociale (DGAS) Direction de la scurit sociale (DSS) Direction de ladministration gnrale, du personnel et du budget (DAGPB) Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques (DREES) Dlgation aux affaires europennes et internationales (DAEI) Service de linformation et de la communication (SICOM) * Units mises disposition auprs du ministre de la sant, de la famille et des personnes handicapes.

112

ANNEXE 6: Nombre de lits hospitaliers pour 1000 habitants en Europe, dans les services de courts sjours (dernire anne disponible).

Allemagne (2000) Autriche (2000) Belgique (2001) Luxembourg (2001) France (2000) Moyenne europenne (2000) Italie (2000) Grce (1999) Suisse (2000) Islande (1996) Malte (2001) Danemark (1999) Portugal (1998) Norvge (2001) Pays-Bas (2001) Irlande (2001) Espagne (1997) Andorre (2001) Sude (2000) Royaume-Uni (1998) Finlande Isral (2001) Turquie (2001)

6,4 6,2 5,8 5,6 4,2 4,1 4 4 3,8 3,7 3,5 3,3 3,3 3,1 3,1 3 3 2,5 2,4 2,4 2,4 2,2 2,1

Source : Base de donnes europennes de la sant pour tous, in Sandier S., Paris V., Polton D.

113

ANNEXE 7 : Le rgime gnral de scurit sociale Recouvrement Branche maladie + branche AT-MP* Branche retraite Branche famille

Niveau national

ACOSS
Agence Centrale des Organismes de Scurit Sociale

CNAMTS
Caisse Nationale dAssurance Maladie des Travailleurs Salaris

CNAV
Caisse Nationale dAssurance Vieillesse

CNAF
Caisse Nationale dAllocation Familiale

Niveau rgional

22 URCAM Unions Rgionales des Caisses dAssurance Maladie

16 CRAM Caisses Rgionales dAssurance Maladie

Niveau local

105 URSSAF**
Unions de Recouvrement des cotisations de Scurit Sociale et dAllocations Familiales

129 CPAM** Caisses Primaires dAssurance Maladie

125 CAF
Caisses dAllocations Familiales

* Branche AT-MP : branche des Accidents du Travail et des Maladies Professionnels. ** Auxquelles sajoutent les 4 Caisses Gnrales de Scurit Sociale (CGSS) dans les dpartements doutre-mer. 114

ANNEXE 8 : Conditions douverture des droits, bnficiaires et prestations de la branche maladie du rgime gnral
Conditions douverture des droits aux prestations - Il ny a pas de condition dimmatriculation pour les prestations en nature, en revanche 12 mois dimmatriculation sont exigs pour les prestations en espces au del de 6 mois. - Loctroi des prestations est subordonn une certaine dure demploi ou un montant minimum de cotisations. Les bnficiaires Les prestations en nature de lassurance maladie ont un caractre familial dans la mesure ou elles concernent : - lassur, - son conjoint, - les enfants la charge de lassur, - et ventuellement dautres membres de la famille de lassur. Les prestations verses - Les prestations en espces : les indemnits journalires. Lorsque lassur social malade ou accident se trouve dans lincapacit physique de travailler, sa caisse primaire dassurance maladie lui verse un substitut de son salaire sous forme dindemnits journalires. - Les prestations en nature. Elles assurent le remboursement68, total ou partiel, de certains frais mdicaux engags par lassur pour lui mme et pour certains proches loccasion dune maladie ou dun accident non professionnel. - Les prestations en espces : les indemnits journalires. Elle sont destines compenser la perte de salaire pendant le cong de maternit, et ne sont dues qu la salarie assure sociale. - Les prestations en nature. Elles concernent les frais lis laccouchement ainsi que les frais mdicaux antrieurs celui-ci.

Risque maladie

Risque maternit

Risque invalidit

Risque dcs

La femme enceinte doit rpondre des conditions de salariat avant la date du cong prnatal similaires celles du risque maladie. Pour les prestations en espces, une condition supplmentaire dimmatriculation sajoute : lassure doit tre immatricule depuis au moins 10 mois avant la date prsume de laccouchement. Lassur doit tre atteint dune rduction de 2/3 de ses capacits travailler, tre g de moins de 60 ans, avoir t assur au moins pendant les 12 derniers mois et justifier dun certain nombre dheures de travail salari ou davoir pay un certain montant de cotisations. La personne dcde devait, moins de trois mois avant son dcs exercer une activit salarie, percevoir des allocations de chmage, tre titulaire dune pension invalidit.

Les prestations en nature de lassurance maternit sont destines : - la femme qui a personnellement la qualit dassur social, - lpouse lgitime dun assur social, - la personne lie lassur social par un Pacte Civil de Solidarit (PACS) - les filles la charge dun assur.

Les prestations de lassurance - La pension invalidit. invalidit sont destines lassur - Eventuellement lallocation supplmentaire social souffrant dune incapacit du Fonds Spcial Invalidit (SFI). permanente (dont lorigine est autre quun accident du travail ou une maladie professionnelle) qui rduit de faon importante sa capacit de travail. Le versement du capital dcs est Lassurance dcs garantit certains effectu en priorit aux personnes qui ayants droit de lassur social qui dcde taient, au jour du dcs, la charge un capital dcs gal 90 fois son gain de lassur. journalier.

115

ANNEXE 9 : La liste des 30 Affections de Longue Dure (ALD 30)

- accident vasculaire crbral invalidant ; - insuffisances mdullaires et autres cytopnies chroniques ; - artriopathies chroniques avec manifestations ischmiques ; - bilharziose complique, - insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congnitales graves ; - maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ; - dficit immunitaire primitif grave ncessitant un traitement prolong, infection par le virus de l'immunodficience humaine (VIH) ; - diabte de type 1 et diabte de type 2 ; - formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), pilepsie grave ; - hmoglobinopathies, hmolyses, chroniques constitutionnelles et acquises svres ; - hmophilies et affections constitutionnelles de lhmostase graves ; - hypertension artrielle svre ; - maladie coronaire ; - insuffisance respiratoire chronique grave ; - lpre ; - maladie de Parkinson ; - maladies mtaboliques hrditaires ncessitant un traitement prolong spcialis ; - mucoviscidose ; - nphropathie chronique grave et syndrome nphrotique primitif ; - paraplgie ; - priartrite noueuse, lupus rythmateux aigu dissmin, sclrodermie gnralise volutive ; - polyarthrite rhumatode volutive grave ; - psychose, trouble grave de la personnalit, arriration mentale ; - rectocolite hmorragique et maladie de Crohn volutives ; - sclrose en plaques ; - scoliose structurale volutive (dont l'angle est gal ou suprieur 25 degrs) jusqu' maturation rachidienne ; - spondylarthrite ankylosante grave ; - suites de transplantation d'organe ; - tuberculose active ; - tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hmatopotique

ANNEXE 10 : Cas dexonration du ticket modrateur et du forfait hospitalier

Exonrations du ticket modrateur : 1- Lexonration lie la nature des actes et des traitements : Ils sagit de : - tout acte ou srie dactes affects la Classification commune des actes mdicaux (CCAM) dun coefficient global gal ou suprieur K50 ; - des traitements ou des thrapeutiques onreux, tels que : . lhospitalisation dune dure suprieure 30 jours, compter du 31me jour ; . les soins dispenss aux nouveau-ns hospitaliss au cours des 30 premiers jours suivant le jour de la naissance ; . la fourniture de produits dorigine humaine ; . le diagnostic et le traitement de la strilit. 2 - Lexonration lie la dure et au cot du traitement : Cest le principal motif dexonration (7 cas sur 10). Il concerne : - les assurs reconnus atteints de lune des 30 affections de longue dure (ALD) dont la liste est fixe par dcret. - les assurs reconnus atteints dune affection absente de la liste prcite, mais ncessitant un traitement prolong et coteux (la 31me maladie) ou de plusieurs affections entranant un tat pathologique invalidant et volutif (la 32me maladie.) 3 - Lexonration lie la situation de lassur ou du bnficiaire : Elle concerne les titulaires dune pension invalidit ou dune pension vieillesse substitue une pension dinvalidit, les titulaires dune pension de rversion (part de la retraite du conjoint) atteints dune incapacit permanente entre 55 et 60 ans, les titulaires dune rente daccident du travail correspondant un taux dincapacit dau moins 66% ainsi que leurs ayants droit, les pensionns de guerre, les enfants handicaps.

Exonrations du forfait hospitalier : victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles, femmes enceintes ( compter du 6me mois de grossesse), enfants hospitaliss dans leur premier mois de naissance, pensionns de guerre avec un taux d'invalidit suprieur 85 % (art. 115), bnficiaires de la Couverture Maladie Universelle, malades admis en hospitalisation incomplte (hospitalisation de jour).

ANNEXE 11 : Rapide historique de la protection sociale en France - Ds le moyen ge, des formes varies de solidarit existaient : il faut citer les organisations religieuses agissant au nom de la charit chrtienne, mais galement les corporations et le compagnonnage organisant une certaine solidarit entre les habitants dune mme localit ou entre professionnels dun mme mtier. - Au milieu du 19me sicle apparaissent les premires socits de secours mutuels, prolongeant les efforts de solidarit des anciens groupements de compagnons : anctres de nos mutuelles actuelles, elles organisaient une prvoyance collective volontaire pour quelques entreprises ou activits. Paralllement ce systme de libre prvoyance, un systme dassistance publique offre un ensemble daides sociales : la loi du 15 juillet 1893 institue notamment laide mdicale gratuite. Les organismes mutualistes, bass sur le volontariat, ainsi que les aides sociales nont cependant bnfici qu une part limite de la population. Aussi, ds le dbut du 20me sicle, apparaissent des tentatives en faveur de lassurance obligatoire de certains risques sociaux. - Il faut attendre les lois de 1928 et 1930 pour assister la naissance en France des premires assurances sociales, qui ont t en partie gres par les mutuelles. Les assurances sociales se distinguent de lassurance ordinaire sur trois points fondamentaux : . laffiliation est obligatoire pour tous les membres des catgories bnficiaires, . la contribution nest pas calcule en fonction de la valeur de la chose assure et de lala : les cotisations sont proportionnelles aux salaires des affilis, . concernant la rpartition des charges, les cotisations sont verses parts gales par le salari et par lemployeur. Les bnficiaires des assurances sociales sont les salaris de lindustrie et du commerce dont les salaires sont infrieurs un certain montant. Ils sont couverts par cinq assurances sociales contre les risques maladie, maternit, invalidit, vieillesse et dcs. Cest donc la premire fois quune part importante des salaris est couverte lgalement et obligatoirement contre ces diffrents risques. - Lordonnance du 4 octobre 1945 promulgue le plan franais de scurit sociale et cre le rgime gnral. Elle affirme plusieurs principes fondamentaux dont la gnralisation de la scurit sociale toute la population. En effet, bien que lorganisation de la scurit sociale soit initialement rserve tous les salaris du commerce et de lindustrie, elle doit, terme, tre gnralise lensemble de la population. Ce rgime gnral est financ par les cotisations des salaris et des employeurs. Il doit assurer une protection contre les risques envisags par les assurances sociales (maladie, maternit, invalidit, dcs) et contre les risques professionnels.

ANNEXE 12 : Conditions de rsidence stable

Conditions de rsidence stable : Pour bnficier de la CMU de base, vous devez rsider en France (France mtropolitaine ou dpartement doutre-mer) de faon stable, cest--dire de manire ininterrompue depuis plus de 3 mois, sauf cas dans lesquels cette condition est rpute remplie. Cas dans lesquels la condition de stabilit de rsidence est rpute remplie : - tudiants, lves ou stagiaires dans le cadre daccords de coopration culturelle, technique et scientifique ; - bnficiaires de prestations familiales (allocation pour jeune enfant, allocations familiales, complment familial, allocation dducation spciale, allocation de soutien familial, allocation de rentre scolaire, allocation de parent isol, allocation parentale dducation, allocation dadoption) ; - bnficiaires dune aide lemploi pour la garde des jeunes enfants (aide la famille pour lemploi dune assistante maternelle agre ou allocation de garde denfant domicile) ; - bnficiaires dune allocation aux personnes ges (allocation aux vieux travailleurs salaris ou non salaris, allocations aux mres de famille, allocation spciale vieillesse verse par le Fonds solidarit vieillesse ou invalidit verse par le Fonds spcial dinvalidit) ; - bnficiaires de la prestation spcifique dpendance, de lallocation compensatrice pour tierce personne, de lallocation diffrentielle ; - bnficiaires dune allocation de logement ou de laide personnalise au logement ; - bnficiaires dune des prestations daide sociale ; - bnficiaires du Revenu minimum d'insertion (RMI) ; - demandeurs dasile, y compris de lasile territorial, demandeurs du statut de rfugi, personnes admises au titre de lasile ou reconnues rfugies. Formalits Vous pouvez justifier de votre rsidence stable en France par tout moyen : 3 quittances mensuelles successives de loyer, 2 factures successives dlectricit, de gaz ou de tlphone, signature dun bail avec un propritaire datant de plus de 3 mois, certificat dimmatriculation dun vhicule de plus de 3 mois. Personnes sans domicile fixe Les personnes sans domicile fixe, ou celles qui vivent en habitat mobile ou trs prcaire, doivent lire domicile auprs dun Centre communal daction sociale (CCAS) ou dune association agre. Une attestation de domiciliation leur sera remise. Cette procdure de domiciliation est gratuite. Franais expatris de retour en France depuis moins de 3 mois - ceux qui sont adhrents la Caisse des franais de ltranger (CFE) bnficient du maintien de leurs droits pendant les 3 mois suivant leur retour en France ; lissue de cette priode, ils pourront bnficier de la CMU de base ; - ceux qui ne sont pas adhrents la Caisse des franais de ltranger (CFE) peuvent bnficier de la CMU de base ds leur retour en France, sur simple dclaration dintention de rsider en France pendant au moins 3 mois. Personnes de nationalit trangre rsidant en France depuis moins de 3 mois et en situation rgulire Elles peuvent demander bnficier de lAide mdicale de lEtat (AME) titre transitoire. Condition de rsidence rgulire Les personnes de nationalit trangre, hors Espace conomique europen (EEE), doivent en outre justifier quelles sont en situation rgulire au regard de la lgislation sur le sjour des trangers en France au moyen de leur carte de sjour.
Source : http://www.ameli.fr/211/DOC/705/fiche.html?page=1

ANNEXE 13 : Les diffrents types de fonctions que peut remplir une couverture complmentaire

Si la couverture facultative est presque toujours complmentaire dun rgime obligatoire, elle recouvre des ralits trs diffrentes et peut remplir quatre types de fonctions : () 1. Elle peut constituer la seule source de couverture contre le risque maladie. C'est ce qu'on appelle en France la couverture au premier franc . Cela existe surtout aux Etats-Unis, o la majeure partie de la population n'a d'autre recours, pour se garantir contre le risque d'avoir faire face des dpenses de sant, que de souscrire un contrat auprs d'une assurance facultative. 2. La couverture facultative peut financer des risques ou des biens qui ne sont pas couverts par l'assurance publique. Ce cas de figure se trouve dans nombre de pays dont le systme est construit selon une logique de panier de biens , certains biens tant exclus de la prise en charge publique (Belgique, Isral, Suisse, Pays-Bas, Allemagne...). 3. Elle peut re-financer des copaiements publics. En France, la complmentaire remplit videmment cette fonction, puisque qu'elle couvre tickets modrateurs et dpassements. La couverture facultative remplit une fonction similaire au Danemark, mais aussi aux Etats-Unis dans le systme MEDICARE (assurance publique des Amricains gs de plus de 65 ans qui impose des copaiements particulirement levs). Notons que la diffrence entre ces trois fonctions peut tre dcrite en termes de degr plus que de nature. Considrons une situation dans laquelle la couverture facultative rembourse les copaiements publics ; plus la couverture publique est faible, plus on se rapproche du cas de figure 2 (pas de couverture publique de certains services), voire de la configuration 1 (aucune couverture publique) si l'ensemble des biens et services de sant est concern. Il s'agit pourtant toujours de couvrir le risque de devoir faire face des dpenses de sant qui ne sont pas couvertes par le systme public. 4. Le dernier cas est d'une nature un peu diffrente : la couverture facultative peut financer l'accs une qualit suprieure. Ceci concerne essentiellement les pays de type NHS dans lesquels l'tat garantit un accs la quasi-totalit des soins dans un systme public. Les individus se couvrent pour, en cas de ncessit, avoir accs des biens et services de meilleure qualit. Il s'agit toujours d'assurance, mais on ne peut pas considrer que la motivation premire de l'individu est de se protger contre le risque de devoir s'acquitter du prix des soins (auxquels il a thoriquement accs moyennant un confort moindre ou un dlai d'attente plus lev). La couverture facultative, dans ce cas, joue plutt le rle d'une option de sortie du systme public.
Source : Bocognano A., Couffinhal A, Dumesnil S., Grignon M. (2000).

ANNEXE 14 : Les exonrations de cotisations patronales

Depuis la fin des annes 80, de nombreux dispositifs dexonration totale ou partielle des cotisations patronales se sont succds. Lobjectif de ces dispositifs consiste rduire les charges sociales pesant sur les entreprises pour favoriser lemploi, et plus particulirement celui des salaris les moins qualifis. Si certaines de ces exonrations ont t prises en charge par le budget de lEtat ou par des impositions affectes, dautres nont pas t compenses. La loi de financement de la scurit sociale pour 2000 a cr un Fonds de financement de la rforme des cotisations patronales de scurit sociale (FOREC), dont la mission consiste prendre en charge des exonrations de cotisations patronales, notamment celles lies la rduction du temps de travail69. Il est gr en dehors du budget de lEtat et de la scurit sociale (dbudgtisation). Ce fonds est aliment par la Contribution sociale sur les bnfices (CSB), la taxe gnrale sur les activits polluantes (TGAP), la taxe sur les vhicules des socits, les droits de consommation sur les alcools, les recettes provenant du tabac, une subvention de lEtat Le gouvernement a considr que la cration du FOREC constituait une rponse au souci dlargissement de lassiette des cotisations patronales : il en est rsult un financement de plus en plus diversifi et opaque. On remarque galement que les exonrations de cotisations patronales ont t finances par les taxes sur les tabacs et alcool, donc en partie supportes par les citoyens assujettis ces prlvements. La suppression du FOREC partir de 2004 et la prise en charge par lEtat des remboursements dexonration prcdemment la charge de cet organisme vont provoquer un doublement de la masse des contributions publiques70 ds 2005. La prise en charge des cotisations deviendra au sein des contributions publiques le principal poste de dpenses (plus de 62% du total), avec 20 milliards deuros en 2004.

ANNEXE 15 : 25 ans de plans et de rformes du systme de sant franais

Plan Durafour 1975 Plan Barre 1976 Plan Veil 1977-1978 Plan Barrot 1979 Plan Brgovoy 1982-1983 Dplafonnement de la base des cotisations salariales Baisse de la TVA sur les mdicaments Baisse du remboursement de certains mdicaments Hausse du ticket modrateur Hausse des cotisations Baisse du remboursement de certains mdicaments Contribution exceptionnelle des pharmaciens Ajout dune 26me maladie la liste dexonration Taxes spciales affectes Cration du forfait hospitalier Baisse du remboursement de certains mdicaments Prlvements exceptionnels Budget global hospitalier Limitation du champ de lexonration Rvision de la liste des maladies exonrantes Dremboursement des vitamines Relvement du forfait journalier Hausse de la taxe sur la publicit pharmaceutique Dremboursement des anti-asthniques et des fortifiants Instauration de la CSG Hausse des cotisations salariales Hausse du forfait hospitalier Dremboursement de mdicaments Dbut de la matrise mdicalise Dossier du malade Accords de rgulation prix-volume Augmentation gnrale du ticket modrateur de 5% Hausse du forfait hospitalier Hausse de la CSG Hausse de la CSG et cration de la CRDS Mise en place de la rgionalisation (ARH, URCAM) Transfert au parlement du vote du budget de la sant (LFFS, ONDAM) Mise en place des RMO Cration des agences de scurit sanitaire Transfert dune partie des cotisations sociales sur la CSG Convention crant le mdecin rfrent Dremboursement de certains mdicaments Cration de la CMU Baisse du tarif de certaines professions mdicales Source : Majnoni dIntignano B. (2001).

1984

Plan Sguin 1986-1987

1990-1991

Plan Bianco 1991

1992-1993

Plan Veil

Plan Jupp 1995-1996

1997-1998

1999-2000

ANNEXE 16 : Les taux de remboursement par lassurance maladie obligatoire

Taux de remboursement des actes et des soins mdicaux pris en charge Rgime d'Alsace- Bnficiaires du Cas gnral par l'Assurance Maladie Moselle (1) FSI ou du FSV (2) Honoraires Honoraires des praticiens : mdecins, chirurgiens-dentistes, sages70 % 90 % 80 % femmes (3) Honoraires des auxiliaires mdicaux : infirmires, masseurs60 % 90 % 80 % kinsithrapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pdicures-podologues (3) Analyses et examens de laboratoire Actes en B (actes de biologie) 60 % 90 % 80 % Actes en P (actes d'anatomie et de cytologie pathologiques) 70 % 90 % 80 % Prlvements effectus par les mdecins, chirurgiens-dentistes, sages70 % 90 % 80 % femmes Prlvements effectus par les directeurs de laboratoire non mdecins, 60 % 90 % 80 % les auxiliaires mdicaux, les auxiliaires de laboratoire non infirmiers Frais d'analyse et d'examen de laboratoire relatifs au dpistage 100 % 100 % 100 % srologique du VIH et de l'hpatite C Mdicaments Mdicaments vignette blanche 65 % 90 % 65 % Mdicaments vignette bleue 35 % 90 % 35 % Mdicaments reconnus comme irremplaables et particulirement 100 % 100 % 100 % coteux Prparations magistrales et produits de la pharmacope 65 % 90 % 65 % Autres frais mdicaux Optique 65 % 90 % 80 % Prothses auditives 65 % 90 % 80 % Pansements, accessoires, petit appareillage 65 % 90 % 80 % Orthopdie 65 % 90 % 80 % Grand appareillage (orthse, prothse, vhicule pour handicap physique) 100 % 100 % 100 % Produits d'origine humaine (sang, lait, sperme) 100 % 100 % 100 % 65 % 100 % 100 % Frais de transport Cure thermale libre Honoraires mdicaux (forfait de surveillance mdicale, pratiques 70 % 90 % 80 % mdicales complmentaires) Frais d'hydrothrapie, frais d'hbergement, frais de transport 65 % 90 % 80 % 80 % 100 % 100 % Cure thermale avec hospitalisation Hospitalisation ( l'hpital ou en clinique prive conventionne) Frais d'hospitalisation (4) 80 % 100 % 100 % Transfert d'un tablissement hospitalier vers un autre tablissement 100 % 100 % 100 % hospitalier, sauf maison de retraite ou de convalescence (1) Ces taux de remboursement sont applicables aux personnes qui sont affilies au rgime local d'AlsaceMoselle. (2) Ces taux de remboursement sont applicables aux personnes qui bnficient de l'allocation supplmentaire du Fonds spcial d'invalidit ou du Fonds spcial vieillesse. (3) Ces taux de remboursement sont applicables aux soins dispenss : au cabinet du praticien ou de l'auxiliaire mdical ; au domicile du malade ; dans un dispensaire, un centre de soins ou en consultation externe l'hpital. (4) Les frais d'hospitalisation comprennent les frais de sjour, les frais de salle d'opration, les honoraires des praticiens et auxiliaires mdicaux, les frais d'analyses et d'examens de laboratoire relatifs aux soins dispenss pendant le sjour dans l'tablissement hospitalier. Source : www.ameli.fr

ANNEXE 17 : Historique des conventions de mdecins

1930 1945 : Absence de convention. Les mdecins ont toute latitude pour fixer leurs honoraires. 1945 1960 : La naissance de la scurit sociale saccompagne de la mise en place dun systme de conventions dpartementales. Ce systme se conclut par un chec pour deux raisons : - Tous les dpartements ntaient pas conventionns. Or dans les dpartements non conventionns, les tarifs dits dautorit fixs par arrt ministriel un taux drisoire nont pas t respects par les praticiens. - Dans les dpartements conventionns, chaque mdecin tait autoris pratiquer des dpassements en invoquant sa propre notorit. 1960 1971 : Le dcret du 12 Mai 1960 conserve le systme des conventions dpartementales conclues entre les syndicats reprsentatifs des praticiens ou dauxiliaires mdicaux et les caisses de scurit sociale. Il met en place les ramnagements suivants : - les conventions doivent respecter toutes les clauses dune convention type, - les tarifs conventionnels doivent respecter les plafonds fixs par arrt interministriel, - en labsence dune convention applicable, les praticiens sont invits adhrer individuellement une convention type, - pour rendre le conventionnement plus sduisant, un rgime dassurance maladie et vieillesse propre aux praticiens conventionns est instaur. Celui-ci est financ en grande partie par les caisses dassurance maladie, - enfin le droit permanent dpassement , qui remplace lexpression de notorit , est rserv aux praticiens inscrits sur une liste dresse par une commission paritaire dpartementale. Loi du 3/07/1971 : Adoption du principe dune convention nationale ngocie librement entre les rgimes dassurance maladie et les syndicats mdicaux, sans rfrence une convention type labore par le gouvernement. 1971 1975 : 1re convention nationale 1976 1980 : 2me convention nationale 1980 1985 : 3me convention nationale. Celle-ci comporte une innovation importante puisquelle institue deux secteurs conventionnels. - Le secteur 1 inclut les mdecins qui sengagent respecter les tarifs tablis par la convention. Ils bnficient davantages sociaux en partie financs par les caisses. - Le secteur 2 comprend les mdecins qui dsirent rester dans le secteur conventionnel, sans tre lis par des obligations tarifaires. Ils perdent donc les avantages sociaux prvus par la convention, et sont autoriss effectuer des dpassements dhonoraires avec tact et mesure . La convention de 1980 a donc banalis le dpassement 1985 1989 : 4me convention nationale 1990 1992 : 5me convention nationale. Lun des enjeux majeurs de cette convention a t de rquilibrer les secteurs 1 et 2. En effet, compter de la dcennie 80, plus du quart des mdecins ont dcid dadhrer au secteur 2. Or dans les zones gographiques ou les mdecins de secteur 1 sont faiblement prsents, laccs au systme de soins peut tre rduit pour les assurs revenus modestes. Les mdecins de secteur 1 se sont vus accorder des avantages supplmentaires, et laccs au secteur 2 a t fortement restreint. 1993 1997 : 6me convention nationale. Celle-ci contient diffrentes mesures destines promouvoir la matrise mdicalise de lvolution des dpenses de sant : - la fixation dobjectifs quantifis nationaux (OQN) portant pour les mdecins gnralistes et les mdecins spcialistes sur leurs honoraires et leurs prescriptions. - ltablissement de normes de qualit : les rfrences mdicales opposables (RMO) chaque mdecin, qui sont des rgles de bonnes pratiques mdicales. Elles visent rduire les soins et prescriptions inutiles. - Enfin la mise en place doutils permettant damliorer la connaissances des pratiques mdicales : le codage des actes, des prescriptions et des pathologies, la responsabilisation de lassur (carnet mdical). 1997 - : Ngociation de 2 conventions nationales, une pour les 60 000 gnralistes, et lautre pour les 50 000 spcialistes. Les deux conventions prcisent les conditions de mise en uvre des dispositions issues de lordonnance du 24 avril 1996 (Plan Jupp) : - dans le cadre de lONDAM (Objectif National des Dpenses dAssurance Maladie), le secteur ambulatoire se voit dfini une enveloppe globale de dpenses. Concernant les mdecins, celle ci concerne leurs honoraires et leurs prescriptions. En cas de dpassement de lobjectif de dpenses mdicales, un mcanisme de reversement lassurance maladie par les mdecins est mis en place. (Mcanismes qui ont ensuite t annuls.) - les rfrences mdicales opposables sont gnralises lensemble de lactivit des mdecins. En cas de non respect de ces RMO, des sanctions financires sont galement prvues (mais ont t annules en 1999.) - Linformatisation des cabinets mdicaux + carnet de sant.