POSIBLES UTILIDADES DE LOS DIFERENTES ENFOQUES DIAGNSTICOS EN INTERCONSULTA MDICO-PSICOLGICA

Eje temtico: 4. tica y ejercicio profesional. Papel de las asociaciones profesionales. Ttulo de la ponencia: Posibles utilidades de los diferentes enfoques diagnsticos en interconsulta mdico-psicolgica. Expositor: Pablo Marcelo Cavarra Mara Florencia Evelyn Reparz Correo: florenciareparaz@hotmail.com Cargo y Universidad de procedencia: Licenciados en Psicologa. Resumen: Por ser el Diagnstico un punto dilemtico en el rea de Interconsulta Mdico Psicolgica del Hospital Nacional de Clnicas, el presente trabajo estuvo orientado a una revisin crtica de tres enfoques diagnsticos para su utilizacin en dicha rea (Estructural/Psicodinmico, Situacional y en base a la CIE-10), buscando destacar sus posibles utilidades. A tal efecto, se realiz el anlisis de observaciones de casos y de entrevistas, obtenindose como aportes: que muchas utilidades de la CIE-10 son importantes para cubrir necesidades del hospital que no son pertinentes, en forma directa, a la labor clnica en interconsulta; que el diagnstico estructural, si bien es til para la elaboracin de estrategias y el abordaje del paciente, no contempla las particularidades de la situacin de internacin en la que se encuentra; la anterior situacin es contemplada en cambio por el diagnstico situacional, encontrndose limitaciones en su implementacin al no existir desarrollos sistematizados actuales para su utilizacin en interconsulta.

POSIBLES UTILIDADES DE LOS DIFERENTES ENFOQUES DIAGNSTICOS EN INTERCONSULTA MDICO-PSICOLGICA Introduccin La Prctica pre-profesional correspondiente al Contexto salud y sanitarista conduce inevitablemente a la consideracin del desempeo de la visin clnica en la Institucin pblica. El presente trabajo expone la Sistematizacin de la prctica en el Hospital Nacional de Clnicas, hospital-escuela que permite el encuentro con herramientas valiosas para la construccin del rol profesional del Psicolgico respecto de la visin clnica y sanitarista. El roce con la heterognea realidad y con la problemtica de la salud en instituciones hospitalarias pblicas exige una confrontacin terico-prctica permanente. Se hace evidente asi, que los conocimientos adquiridos durante la formacin no son suficientes sin una experiencia que permita ponerlos en prctica; al mismo tiempo, sta no tiene sentido sin una teora que permita su comprensin y explicacin. Es entonces a partir de la experiencia que emergen nuevos conocimientos que enriquecen la teora. Mas all de la riqueza que brindan los numerosos espacios institucionales ofrecidos para la construccin del rol, el presente trabajo hace foco en el abordaje de las posibles utilidades que los diferentes enfoques diagnsticos brindan al programa de Interconsulta Mdico-Psicolgica, a cargo del Servicio de Psicopatologa del Hospital Nacional de Clnicas. Por ello, en la primera parte del trabajo se describen las caractersticas histricas y actuales ms importantes no slo del Hospital Nacional de Clnicas y del Servicio de

Psicopatologa, sino tambin del Programa de Interconsulta. Se exponen luego los fundamentos que respaldaron la focalizacin en la temtica elegida, los conceptos claves que se utilizarn para hacer una lectura clnica de lo observado y la metodologa e instrumentos a utilizar. Finalmente, a partir del anlisis de los datos recabados, se presentan las articulaciones terico-prcticas elaboradas; las cuales sirvieron como punto de apoyo y marco para la obtencin de las conclusiones que se presentan al final del presente trabajo. Contextualizacin Historia del Hospital Nacional de Clnicas El Hospital Nacional de Clnicas de la ciudad de Crdoba se caracteriza por ser Hospital-Escuela dependiente de la Facultad de Ciencias Mdicas, polivalente y de alta complejidad, y brinda la prestacin de todas las especialidades. Se comenz a construir en 1877, ante una imperiosa necesidad de la Facultad de Ciencias Mdicas, aunque su entrega oficial a dicha facultad se realiz en mayo de 1913. En sus comienzos, el Hospital posea capacidad para 282 enfermos y aulas para 621 estudiantes de las carreras de Medicina, Obstetricia y Farmacia, y dependa del Honorable Consejo Superior. En 1918 se reglamenta su funcionamiento a cargo de la Facultad de Medicina. A lo largo de la historia esta Institucin fue ganando prestigio social, por la calidad de la asistencia, el reconocimiento cientfico y docente, las investigaciones y la enseanza impartida. Su condicin de Hospital-Escuela le confiere algunas particularidades en sus funciones: asistencia, docencia, investigacin y extensin. Anualmente concurren a las diversas ctedras alrededor de 1.600 alumnos correspondientes a carreras de grado. Adems de las prcticas pertinentes a la carrera de Medicina, el Hospital permite realizar prcticas a estudiantes de otras carreras como Enfermera, Nutricin, Fisioterapia, Psicologa, Farmacia y Bioqumica, as como aquellas referidas a los cursos de Postgrado. La masividad es otra de sus caractersticas principales, ya que anualmente el Hospital atiende 25 mil consultas externas, de las cuales 11 mil son de urgencia, receptando adems 4 mil internaciones. La poblacin a la que asiste es en su mayora de Crdoba capital, gran Crdoba y del interior de la provincia. Cada servicio del hospital presenta lgicas y objetivos diferentes y un sistema de recaudacin econmica particular; aun as se dan efectos de transferencia o desplazamiento entre stos. El presupuesto que recibe la Institucin por parte del gobierno Nacional, es muy bajo, debido a las polticas econmicas nacional y provincial que afectan directamente los proyectos de salud. Esta situacin ha llevado a que aquel Hospital-Escuela modelo y pblico se transforme en un Hospital polivalente de autogestin y que desde 1995 los pacientes deban abonar aranceles por las prestaciones, brindndose la eximicin a aquellos pacientes que no puedan pagarlos. Sin embargo, lo recaudado no exime al Hospital del continuo deterioro que sufre desde hace algunos aos. Servicio de psicopatologa En 1957 se cre el primer servicio de Psicopatologa del Hospital Nacional de Clnicas, que dependa de la ctedra de Patologa Mdica. Entre los aos 60 y 70 un

grupo de psiquiatras y psiclogos realizaron algunas actividades en el Hospital, operando desde la ctedra de Patologa Mdica, logrndose el reconocimiento en varias reas del Hospital; sin embargo, los hechos polticos que signaban al pas por esos das, condujeron a la disolucin de estas actividades. En 1983, con el advenimiento de la democracia y, bajo la supervisin de la Lic. Beatriz Gutirrez, se reorganiza el trabajo de los psiclogos en el Hospital, constituyendo su funcin principal la asistencia a pacientes oncolgicos. En 1987 una resolucin de la direccin del Hospital converta al Departamento de Psicooncologa en el rea de Salud Mental. Cinco aos ms tarde se firma el primer convenio de pasanta con la Escuela de Psicologa. Actualmente los principales referentes del servicio son el Jefe del Servicio: Dr. Mario Sassi y la Subjefe: Lic. Beatriz Gutirrez. El personal est compuesto por un 20% de planta y un 80% contratados. Adems desempean actividades en el servicio estudiantes avanzados y profesionales en calidad de practicantes, que no reciben remuneracin econmica alguna. El servicio puede ser dividido en dos reas: - rea que recepta demanda externa: Admisiones (generales, trastornos alimentarios, infanto-juvenil), Tratamiento psicoteraputico (nios adolescentes y adultos), valoracin psicolgica, control psicofarmacolgico, tratamientos Psicoteraputicos grupales (pacientes generales, adolescentes, trastornos de la conducta alimentara, endocrinos, obesidad), Psicooncologa, Psicoprofilaxis; - rea que recepta demanda interna: programa de Interconsulta, Psicooncologa, Psicoprofilaxis. El Servicio de Psicopatologa dirige su accin a pacientes agudos, por tanto la atencin debe ser focal y breve; esto se plasma en las 12 sesiones que brinda para asistencia psicolgica en consultorios externos. Con respecto a la formacin acadmica, es importante destacar que no slo se realizan semanalmente los ateneos de formacin, sino que tambin se realizan numerosos cursos de postgrados, entre los cuales se destaca el de Psiquiatra. Historia de la interconsulta en el H.N.C. El Programa de Interconsulta cuenta con un slo cargo rentado, y los dems miembros del equipo trabajan ad-honorem, lo cual intensifica la rotacin permanente del personal. Algunos lineamientos de la historia del programa son de particular importancia para entender su realidad actualidad. En el Hospital Nacional de Clnicas la primera profesional responsable del programa de Interconsulta Mdico Psicolgica (a partir de aqu ICM-P), fue la actual Subjefa del Servicio: Lic. Beatriz Gutirrez; luego se agreg a las funciones el Dr. Jorge Massanet; posteriormente, Gutirrez pas a Psicooncologa, y este Psiquiatra fue nombrado para el cargo, desarrollando una destacada funcin. Tras su muerte, se divide el cargo de jefe de interconsulta en 3 partes, quedando un cargo para Coordinacin de interdisciplina, otro para Medicina familiar y un tercero para Psiquiatra; en esta situacin se vislumbran cuestiones de poder, ideologa y gestin. A partir de este momento el sector comienza a llamarse rea de Interdisciplina, sin contar con un responsable de la coordinacin. Tras este perodo de convulsin, nuevamente se hizo cargo de la coordinacin del programa Gutirrez, aunque de modo cclico. Durante el ao 2005 la Lic. Alekseiuk, psicloga de orientacin lacaniana, comienza a desempear labores de interconsulta, de un modo no formalmente validado y hacia mediados de 2007 es formalmente designada para conformar y estructurar el espacio de Interconsulta, cargo que desempea hasta la actualidad.

En relacin con la dinmica y las condiciones actuales en que se desenvuelve el proceso de ICM-P en el HNC, se presentan a continuacin los pasos propuestos por el Programa (2008): 1. Al llegar por escrito el pedido de Interconsulta desde la sala, se transcribe el contenido en una ficha dispuesta para ello, reservndose el original en la secretara del Servicio de Psicopatologa. 2. Se registran los datos en una planilla, donde consta el nombre del profesional interconsultor que tom el caso. 3. Una vez determinadas las prioridades, el profesional interconsultor acude a la primera entrevista con la ficha mencionada en el punto N 1, la que cumple las veces de registro y control interno del Programa de Interconsulta. 4. Al llegar a la sala se intenta hablar con el mdico para que verbalice su pedido. Es importante que se tenga claro qu espera el mdico de la intervencin del interconsultor. 5. Se entrevista al paciente, teniendo en cuenta el encuadre de la situacin de crisis. 6. Finalizada la entrevista, se registra en la Historia Clnica del paciente lo que pueda ser de utilidad para el equipo de salud. Este registro se lleva a cabo en una hoja especialmente diseada para el programa de ICM-P del Servicio de Psicopatologa. Es conveniente realizar una devolucin verbal al mdico que pidi la interconsulta. 7. Al concluir el trabajo con ese paciente, se archiva la ficha correspondiente en una carpeta, la que se encuentra en la secretara del Servicio de Psicopatologa. Estos registros posteriormente son revisados por el responsable del Programa, debido a que no resulta posible ver todos los casos en supervisin, luego se incorporan en una base de datos, y despus son procesados para el Control de Gestin y para trabajos de investigacin que los miembros del Servicio de Psicopatologa o del rea de interconsulta deseen realizar en el futuro. Fundamentacin A lo largo de la insercin en el Hospital Nacional de Clnicas se observ que el tema del diagnstico es un tema controversial, y de gran importancia para el servicio; ejemplo de esta afirmacin es el tratamiento que se da al diagnstico en los ateneos del servicio, donde distintos discursos (mdicos, psiclogos, psiclogos de distintas corrientes) buscan arribar a un diagnstico de los casos clnicos expuestos. Lo anterior muestra que diagnosticar es una actividad tanto importante, como difcil para los profesionales del servicio, no slo para los egresados recientemente, sino para profesionales de amplia trayectoria. El presente trabajo es obra de sucesivas exploraciones, indagaciones y aproximaciones en busca de una temtica que, como se propuso desde el comienzo, deba conjugar no slo un crecimiento en relacin con capacidades y conocimientos, sino tambin la puesta en juego del deseo, el cual al asomarse acta como motor y reconforta. Vale la pena aclarar al respecto de este ltimo punto, que el deseo no slo se pesquisa en los autores del presente trabajo, sino adems en la responsable del programa quien, al encontrarse en una situacin dilemtica entre los conocimientos adquiridos durante su formacin en el campo de la ICM-P y un pedido practicado por el Jefe del Servicio, sugiri explcitamente el abordaje de la temtica elegida. Esta sugerencia pareci atrayente, por ser no slo un aspecto poco explorado, sino adems, por

considerarse que mediante su realizacin se ampliarn conocimientos y se producirn valiosos aportes al programa, al servicio y la institucin en general. La temtica del diagnstico ha sido seleccionada por considerarse una de las instancias principales de la clnica, instancia muchas veces olvidada pero imprescindible para el armado de una estrategia que permita una labor encarada de modo tico y seguro. Se destaca en este punto que la temtica del diagnstico es un terreno complejo y controversial, puesto que es un concepto de origen mdico, pero que en la actualidad es utilizado por diversas disciplinas. Esta complejidad se hace evidente en la posibilidad de tomar diferentes enfoques diagnsticos en la Interconsulta, situacin probablemente beneficiosa, ya que posibilitar acrecentar el conocimiento al profundizar sus alcances, captando sus utilidades, las necesidades a las que responden y quines los demandan, con qu fines y desde qu concepciones se postulan. Es importante destacar aqu que, por ser la Facultad de Psicologa de Crdoba de formacin esencialmente Psicoanaltica, muchos de los integrantes del equipo de Interconsulta del hospital estn ms familiarizados en el manejo del Diagnstico Estructural que en la utilizacin de la CIE-10, admitiendo adems estar escasamente formados para su manejo. Por lo tanto, el presente trabajo podra aportar ideas acerca de las utilidades de este manual, propiciando la reflexin desde un lugar donde actualmente se exponen slo negativas. Se considera que al explorar las caractersticas de este tipo de diagnstico, se podrn captar sus implicancias en las polticas sanitarias y, ms especficamente, en las polticas de salud mental, ya que se entiende que las estadsticas que se extraen de la codificacin aportan datos para la elaboracin de estrategias nacionales de salud y prevencin. El Diagnstico Situacional ha sido tambin seleccionado para su anlisis. Mas all de que autores destacados por sus aportes a la ICM-P hayan escrito acerca de sus ventajas, al tomar al paciente como una unidad bio-psico-social, parece conveniente considerar la visin que los miembros del equipo de ICM-P del Hospital Nacional de Clnicas tienen sobre dicho enfoque diagnstico. En cuanto a los intereses personales de los autores del trabajo, se piensa que el desarrollo del mismo en el Programa de Interconsulta, aportar elementos relativos a la construccin y el desarrollo de la visin clnica, ya que el espacio permite no slo permanentes encuentros con situaciones en las que el sufrimiento se hace presente, sino tambin la posibilidad de opinar, debatir y aprender junto a los miembros del equipo. El programa de ICM-P constituye un sector privilegiado de interseccin en lo que se refiere a las relaciones con el resto del Hospital, operando como eje integrador con los otros Servicios Mdicos; permite apreciar por lo tanto, las potencialidades que el encuentro con diferentes posiciones epistmicas y el trabajo Interdisciplinario pueden propiciar en pos de la salud del paciente. Resulta entonces importante reflexionar e incursionar en la idea de que cada uno de dichos discursos, en base a enfoques diagnsticos diferentes tienden al mejoramiento de la salud. Eje de sistematizacin Tema Posibles utilidades de los diferentes enfoques diagnsticos en Interconsulta Mdico-Psicolgica Problema

Cules son las posibles utilidades de los diferentes enfoques diagnsticos en el Programa de Interconsulta Mdico-Psicolgica del Servicio de Psicopatologa del Hospital Nacional de Clnicas? Planteamiento de objetivos Objetivo general Investigar cul es la posible utilidad de los diferentes diagnsticos en el Programa de Interconsulta Mdico-Psicolgica del Servicio de Psicopatologa del Hospital Nacional de Clnicas. Objetivos especficos Conocer la modalidad de trabajo del Programa de Interconsulta MdicoPsicolgica. Describir los diferentes enfoques diagnsticos que se manejan en Interconsulta Mdico-Psicolgica: Diagnstico Estructural, Diagnstico de Situacin Clnica y criterios diagnsticos de la CIE-10. Realizar la articulacin terico-clnica entre los conceptos y focalizaciones de los enfoques diagnsticos y lo observado en la labor del interconsultor. Establecer los alcances y lmites de los diferentes enfoques diagnsticos en Interconsulta Mdico-Psicolgica. Marco conceptual Hacia el final de su texto de 1918 Los caminos de la Terapia Psicoanaltica, Sigmund Freud (1996) plantea que el Psicoanlisis posee variadas limitaciones: Sabis muy bien que nuestra accin teraputica es harto restringida (p. 2461); sin embargo, avizorando el futuro, vislumbra el movimiento creativo que actualmente experimenta la aplicacin de la teora psicoanaltica a nuevos campos: Se nos plantear entonces la labor de adaptar nuestra tcnica a las condiciones (p. 2462). Estas ideas son una propuesta de extender los beneficios del psicoanlisis a grandes masas de hombres, aplicando sus desarrollos en otros campos. Al apreciar nociones tericas e histricas, se hacen evidentes las inevitables variaciones en la tcnica Psicoanaltica, tanto en los primeros artculos de Interconsulta Medico Psicolgica publicados, como en el ejercicio de algunos servicios de salud municipales, y el Hospital de Lans constituye un hito en este sentido. Siguiendo a Carlos Sluzki (2008), cuando Mauricio Goldenberg se hizo cargo del Servicio de Psicopatologa del Policlnico de Lans, sus ideas reformistas produjeron una transformacin significativa del dispositivo psiquitrico y empez a gestarse un movimiento que continuaba a aqul que llevaba los Servicios de Salud Mental a los Hospitales generales. La creacin de este servicio y los ideales expuestos, propiciaron un clima y un espacio de encuentro, a partir del cual se dan a conocer los primeros trabajos sobre ICM-P. Estos artculos exponan, en base a las experiencias desarrolladas por sus autores, ideas novedosas que situaban en un lugar importante la relacin vincular como las de: Ferrari, Luchina y Luchina asistir en la asistencia (Fissore 2007, p. 6), Carpinacci con la sistematizacin para un diagnstico de situacin y Chevnik, quien segn Neuburger (1995), intenta describir su campo apelando al espacio transicional de Winnicott.

Es necesario destacar en este punto que, segn sealan Seminara y Videla (2008), el horizonte clnico de la Interconsulta est, en sus orgenes, ligado a la psiquiatra dinmica (sustentada en los aportes de Freud), ya que la psicologa en los aos 70 estaba regulada como auxiliar de la medicina y tiempo despus se prohibi tanto el ejercicio de la psicoterapia como del psicoanlisis. Esta circunstancia tuvo efectos no solamente en el desarrollo de la Psicologa en general, sino tambin en el desarrollo de la Interconsulta ya que, en la actualidad, no parece tener prioridad a la hora de producir avances tericos para la formacin del psiclogo e incluso en la prctica es realizada mayormente como complemento de otras labores. (Seminara & Videla 2008, p.21). Nogueira (2004) evidencia esta carencia en la formacin, al advertir con asombro las necesarias variaciones y adaptaciones de la tcnica Psicoanaltica para la prctica de la Interconsulta, exponiendo su experiencia de la siguiente manera: la Interconsulta propona salir del consultorio y realizar las entrevistas en la oficina de los mdicos, el pasillo de la sala de internacin, la habitacin donde se encontraba el paciente, lo que significaba tambin enfrentarse al drama de la enfermedad, el dolor invalidante, la amputacin quirrgica...generalmente me encontraba con que no era el paciente quien demandaba asistencia psicolgica por intermedio de su mdico tratante, sino que era este ltimo quien convocaba al psiclogo para asistir a dicho paciente...En cuanto al tiempo de duracin de nuestra intervencin, la mayora de las veces estaba delimitado por el tiempo de internacin (Nogueira 2004, disponible en http://www.psicoalvarez.org). Prosigue la misma autora diciendo: Otro factor interviniente era el encuentro con un discurso diferente, ya que la Interconsulta es aquella consulta que le hace un profesional perteneciente al discurso mdico a otro que est situado, en este caso, en el discurso psicoanaltico (Nogueira 2004, disponible en http://www.psicoalvarez.org). Lo expresado invoca la consideracin de las condiciones de encuentro entre las dos disciplinas que propicia la ICM-P (Medicina-Psicologa). Segn Antequera et al. (S.f.), frecuentes prcticas mdicas se plasman al interior de las Instituciones como fuerzas tanticas, al incentivar que pacientes con trastornos emocionales asociados a su enfermedad fsica tengan estadios de internacin prolongados ya que, pese a la disminucin del nmero de das de hospitalizacin observada en los servicios que han incorporado intervencin psicolgica, esta prctica es requerida tardamente o no se solicita. Eros y Tnatos se alojan en lo institucional (Antequera et al s. f., disponible en http://www.psi.uba.ar). En relacin a esto, Freud (1926) declara que la enseanza que reciben los mdicos les instila una actitud falsa y daina. Los mdicos, cuyo inters por los factores psquicos de la vida no ha despertado, estn demasiado dispuestos a tenerlos en poco y burlarse de ellos como de algo no cientfico. Por eso no pueden tomar en serio nada de lo que tiene que ver con ellos, y no sienten las obligaciones que de ellos derivan (p. 217). Lo expuesto provoca obstculos para llegar a la meta propuesta por Ferrari, Luchina y Luchina (1983) para la ICM-P, la cual consistira en asistir en la asistencia, entendiendo por asistencia el cuidado especializado de un paciente, discriminando sus necesidades, hacindose cargo de las mismas y contenindolas dentro del marco de la relacin mdico-paciente en que se desarrolla la enfermedad corporal. El Hospital es uno de los centros privilegiados de atencin del malestar social, para el cual la respuesta suele venir del lado de la ciencia, especficamente de la medicina. Boltanski (2007) dice que para los que no poseen el saber (pacientes), la conciencia de su propia ignorancia los lleva a la sumisin ante el mdico y su saber, delegndole el derecho de hablar de sus propios cuerpos y de los males que los aquejan.

Se hace evidente no slo a nivel institucional, sino tambin en el marco de la ICM-P, la jerarquizacin de la posicin del mdico, ya que desde el comienzo el paciente demanda salud fsica (Alekseiuk, 2007). Pero, como expone Freud (1926) El hombre enfermo es un ser complejo, apto para advertirnos que no podemos eliminar del cuadro de la vida los fenmenos anmicos, tan difciles de asir (p 218). Pero es importante destacar que una vez hecho el pedido de ICM-P, el mdico concede lugar a estos fenmenos y al interconsultor, reconociendo en cierta forma, una limitacin en su desempeo mdico y la consideracin de la Salud Mental como un elemento importante para la remisin de la enfermedad, pasos indispensables para que la Interconsulta pueda suceder adecuadamente. En este punto resulta importante sealar que segn Alekseiuk es posible detectar en el pedido del mdico tanto un Contenido Manifiesto como un Contenido Latente (comunicacin personal, 26 de Julio, 2009); estos conceptos son tomados por Laplanche y Pontalis de la obra freudiana La Interpretacin de los Sueos y es posible extrapolarlos para decir que: en el pedido del mdico el Contenido Manifiesto es lo que ste comunica y el Contenido Latente es lo que subyace, lo oculto, lo que constituye su motivo verdadero; se nos aparecen dos representaciones del mismo contenido en dos lenguas distintas (Laplanche & Pontalis 1996, p. 81), y el contenido manifiesto aparece como una versin de las ideas latentes a una distinta forma expresiva. Dado que segn Fissore (2007) la ICMP es un espacio de articulacin interdisciplinaria constituido por el trabajo de mdicos y psicoanalistas compartiendo la responsabilidad del cuidado clnico de pacientes con trastornos corporales, es importante que el Interconsultor/Psiclogo conozca el discurso mdico, discurso de la autoridad que detenta un saber aparente sobre la dolencia del sujeto enfermo que concurre a la asistencia. Se crea de esta manera, una situacin en la que se hacen evidentes los atravesamientos de discursos y las palabras cruzadas (Antequera et al. s.f., disponible en http://www.psi.uba.ar), situacin caracterstica del trabajo interdisciplinario, donde la Psicologa y la Medicina, programando el accionar, aplicarn sus propios elementos a un mismo objeto emprico, el hombre enfermo, tratando de lograr mayor eficacia al servicio de la resolucin de problemas concretos. La interaccin de los conceptos de las diferentes disciplinas constituye una nueva unidad que subsume en un nivel superior las aportaciones de cada una (Gimenez & Smirmoff, 2002). Se da de esta manera, segn Chevnik (1991), la posibilidad de convertir las capacidades relacionales en fuentes de creatividad, superando as las fronteras discursivas a travs de la interdisciplinariedad. Trabajando interdisciplinariamente, segn Ferrari et al. (1983), mdicos y psicoanalistas, al compartir la responsabilidad del cuidado clnico de pacientes con trastornos corporales, darn lugar a un punto de cruce entre dos discursos, a una conversacin entre profesionales en relacin a una dificultad clnica. En concordancia con lo anterior, Carpinacci (1979) expone que la Interconsulta logra su mxima realizacin no slo cuando detecta los factores iatrognicos en el funcionamiento de los servicios hospitalarios y rescata al sujeto olvidado por la medicina tradicional, sino tambin cuando transforma en pensamiento crtico al pensamiento mdico convencional con el que habitualmente se piensa al hombre enfermo. Campo de la mirada y sus criterios diagnsticos desde la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE)

Cosacov (2007) expresa que el trmino diagnstico proviene de la medicina, y se conserva ligado a la misma, aunque sea utilizado en la actualidad en otros mbitos. Al decir de Scheinkestel (2004) Diagnosis significa distincin, discernimiento, conocimiento en juicio, decisin, es decir, en su misma etimologa el diagnstico es juicio (p. 69), trata de dar cuenta de una situacin en sus peculiaridades, generalidades y diferencias. Segn Maritan (1994) hacer un diagnstico es buscar un punto de referencia, una gua lgica que nos dirija en nuestro accionar, hallar los fundamentos lgicos y consensuados por los que obramos (la tekn de los griegos), y es a travs de los conocimientos que llegamos a una formulacin que se llama diagnstico (griego dia: a travs de, y gnosis: conocimiento). (Disponible en http://www.marietan.com) En relacin al diagnstico en el Modelo Mdico Hegemnico, Foucault (1997) expone: la clnica es probablemente el primer intento desde el renacimiento de formar una ciencia nicamente sobre el campo perceptivo y una prctica slo sobre el ejercicio de la miradaLa mirada mdica es la que abre el secreto de la enfermedad y esta visibilidad es la que hace a la enfermedad penetrable a la percepcin (p 130). La palabra es usada para poder mirar y conformar un cuadro clnico, que tiene como papel repartir lo visible en el interior de una configuracin conceptual dada. Ampliando estas ideas, Leivi dice que: La formacin del mtodo clnico est vinculada a la emergencia de la mirada del mdico en el campo de los signos y de los sntomas (Leivi 2001/02, disponible en http://www.apdeba.org). Se entiende al primero como signos observables, cuantificables y numerales, como por ejemplo: presin, temperatura, frecuencia cardaca; en tanto se considera a los sntomas como no medibles, necesitndose de la palabra del paciente para su transmisin. As, la medicina se ubica en el campo de la mirada (Foucault 1997, p.130), con un enfoque positivista sobre la enfermedad, basndose en la mirada de un observador neutro sobre un objeto necesariamente neutro, el cuerpo biolgico, cuerpo mquina que atiende a la enfermedad como un dao concreto alojado en el organismo. Seminara y Videla, citan a Chiappero, quin en el ao 2003 expone: El positivismo implica un abordaje del objeto como cosa, donde el sujeto que conoce debe abstraer todo aquello que perturbe la razn, instrumento fundamental del conocimiento cientfico. El positivismo como teora se niega a admitir otra realidad que no sean los hechos y a investigar otra cosa que no sean las relaciones entre los hechos (Seminara & Videla 2008, p. 22.). Alekseiuk, en referencia a este punto dice: El discurso mdico siempre remite al organismo. Los mdicos se ubican en ese lugar y se especializan en el organismo, que es su objeto de estudio; por eso se les dificulta atender a otras cuestiones como las psicolgicas (comunicacin personal, 28 de mayo, 2009). Cabe destacar que la impostura de la autoridad mdica no es un efecto de la subjetividad de cada mdico; es efecto de su posicin en este campo; l mismo se halla capturado en esta condicin estructural discursiva, que regula un modo de lazo social, condicin muchas veces efectiva y eficaz, tanto para los pacientes como para el mdico mismo. Retomando a Leivi (2001/02), se puede decir que la mirada mdica comprime en una estructura nica campos sensoriales diferentes; no es que el mdico slo mire, sino que la triangulacin sensorial (tacto-audicin-visin) indispensable para la percepcin anatomoclnica permanece bajo el signo dominante de lo visible, de una mirada absoluta, integradora, que domina y funda las experiencias perceptivas. Desaparece entonces el enfermo, apareciendo la enfermedad como categora; as, la subjetividad, el modo particular de portar la enfermedad de cada sujeto, queda de lado. Respecto de lo anterior, Criscaut (2005) expone que esta modalidad de accin puede crear serios inconvenientes, pues desor la palabra del enfermo puede llevar incluso a la mala praxis,

y escuchar es correlativo de una buena semiologa mdica (disponible en http://www.psicologa social.vivirmejoronline.com.ar). Segn Ilizstigui Dupuy (s.f.) la realidad de lo que el mdico diagnostica ha sufrido cambios a travs de la historia. Con posterioridad al concepto hipocrtico amplio y difuso acerca del diagnstico, Sydenham (Siglo XVII) presenta la nocin de enfermedad definida como especie morbosa, dando inicio a la moderna nosografa y posibilitando una mayor precisin diagnstica. La especie morbosa no tiene existencia real, es una convencin rutinaria y ocasional en la prctica clnica y en la descripcin libresca de los modos de enfermar; posee un carcter meramente pragmtico (Ilizstigui Dupuy s.f, disponible en http://www.bvs.sld.cu). Con Sydenham se implementa el diagnstico objetivacional del cuadro clnico del paciente, por medio de la observacin directa, como fundamento del diagnstico. En el siglo XVIII con Morgagni, aparece la anatoma patolgica y sus correlaciones anatmicas con las enfermedades. Posteriormente, las alteraciones fisiopatolgicas y etiolgicas complementaron el cuadro de una taxonoma que dura hasta el presente. En este punto resulta importante sealar la labor del estadstico Bessier de Lacroix, quien en el siglo XVIII realiz el primer ensayo de clasificacin sistemtica de enfermedades, un sistema de categoras a las cuales se asignan entidades morbosas de acuerdo con criterios establecidos. Segn Martnez Morales, Zacca Pea y Cuellar lvarez (2007), en el ao 1837 William Farr mejor las clasificaciones de enfermedades disponibles, logrando que su uso y aplicacin fueran uniformes internacionalmente. Esta nueva clasificacin fue objeto de varias revisiones y, aunque las mismas nunca recibieron aprobacin universal, los principios y procedimientos de clasificar las enfermedades, segn localizacin anatmica, han perdurado como la base de la Lista Internacional de Causas de Defuncin. La CIE, manual diagnstico, basa en gran parte su desarrollo en esta fuente. Por lo anteriormente detallado, se puede notar que aunque hayan habido cambios en cuanto a la forma de clasificar las enfermedades y el Principio de Indeterminacin de Heisenberg, segn Najmanovich (2005), haya puesto fin a los sueos deterministas de un conocimiento completo y una prediccin absoluta de los sucesos fsicos y haya cuestionado la independencia del observador respecto del sistema observado, en la actualidad la mirada mdica se ha desprendido slo parcialmente de algunas ideas propias del Paradigma de la Simplificacin que servia de sustento a la ciencia clsica. Basndose en el Paradigma de Simplificacin descrito por Morin (2004), la medicina pretende concebir la realidad como algo reductible a esquemas o conceptos ordenados y ordenadores, sosteniendo un punto de vista absoluto, es decir, un observador externo omnisciente y objetivo. Los avances tericos propios de la medicina, tienen su correlato en el campo de la Psiquiatra (rama de la medicina), con la aparicin de la Psiquiatra Clsica en el siglo XIX, La cual se caracteriz por el inters nosogrfico, la devocin por la clnica, un modelo rgano-mdico de la enfermedad, un intento de cuantificacin de la conducta normal y patolgica (Bonino 2008, p. 106). Al decir de Argaaraz (comunicacin personal, 14 de mayo, 2009) en esta poca surgen grandes descriptores de las enfermedades mentales; como la psicologa no estaba madura, se deba describir desde la nosografa muy bien todas las enfermedades. Comienzan a discutirse las jerarquas de las observaciones clnicas bajo la idea de que las enfermedades mentales existan y el psiquiatra deba buscar descubrirlas a travs de observaciones jerarquizadas. La obra de Kraepelin Compendio de Psiquiatra del ao 1883 es, segn Ferrari (1997), la culminacin de la obra de la psiquiatra clsica; su mrito fue desarrollar un edificio

nosolgico slido, que posibilit amplios desarrollos posteriores, como los nomencladores internacionales de enfermedades mentales (DSM y CIE, captulo F). Dichos nomencladores, que responden a la necesidad de clasificar y describir enfermedades, estn inspirados actualmente en el Diagnstico categorial acentuando slo la disfuncin. En el ao 1948, la O.M.S. (autoridad directiva de la accin sanitaria en las Naciones Unidas, reguladora de normas y tendencias sanitarias mundiales y configuradora de la agenda de investigaciones en salud) se hizo cargo de la CIE, articulando opciones de polticas basadas en la evidencia de estadsticas obtenidas tras la codificacin. Siendo la CIE 10 en conjunto, segn el prlogo de la edicin espaola (2000), diseada para ser la clasificacin nuclear de cada una de las familias de enfermedades y de circunstancias relacionadas con la sanidad. Siguiendo a Ferrari (s.f), en 1917 el comit de higiene de estadsticas de la APA, junto con la comisin Nacional de Higiene Mental, organiz un censo para reunir datos estadsticos de los hospitales mentales. Luego de la 2da. Guerra mundial se elabor una nomenclatura ampliada que contena trastornos agudos, psicofisiolgicos y de la personalidad. En la edicin de la CIE-6, por la necesidad de datos sistematizados y estadsticos en el campo de la salud mental, se incluye por primera vez un apartado para los trastornos mentales. En 1952 la APA desarroll una variante de la CIE-6, que se public como el primer manual oficial de los trastornos mentales con utilidad clnica (DSM-I), que consista en un glosario de descripciones de las diferentes categoras diagnsticas. La CIE-9 y el DSM-III se hicieron conjuntamente introduciendo, por primera vez, la evaluacin multiaxial y un enfoque emprico-descriptivo que intentaba ser neutral con respecto a las teoras etiolgicas. Ferrari (s.f) expone que los ejes multiaxiales de la CIE son tres: el primer eje habla de diagnsticos clnicos, en el cual se codifican los trastornos mentales y del comportamiento (captulo V), pero adems se debe considerar la codificacin de patologas mdicas (captulos I al XX); el eje dos contempla las incapacidades en relacin con el deterioro de los roles y actividades sociales bsicas que se dan por consecuencia de enfermedades; por ltimo, en el eje tres se tienen en cuenta factores contextuales que afectan el estado de salud y el contacto con los servicios mdicos, para intentar ilustrar as el contexto de la enfermedad, contemplndose varios dominios ecolgicos como por ejemplo los problemas familiares, educativos, econmicos, laborales (captulo XXI). En el prlogo de la edicin espaola de la CIE 10, Juan Lpez y Ibor Alio (2000) manifiestan que dicho manual se trata de un instrumento para el conocimiento y para fundamentar decisiones clnicas, que ha sido definido como lenguaje universal de la psiquiatra(p. 16) ; adems segn Ferrari (s.f), es de importancia investigativa ya que a partir de la difusin mundial de la codificacin numrica de las enfermedades, posibilita un fcil almacenamiento y posterior recuperacin para el anlisis y la comparacin de informacin entre diferentes territorios y perodos. Segn Mario Puj (2001) en los aos 60 el aspecto segregativo del diagnstico, como un rtulo impuesto a un sujeto en situacin de desventaja por quien consuma, al hacerlo, un acto de poder, se situaba en el centro de las objeciones pero la orientacin antipsiquitrica no poda con el tiempo ms que revelarse limitada, no tanto por utpica como por errada (p. 119). Pero resulta importante notar que si ese cuestionamiento logr repercusin es por haberse instalado en una falla que atae a la naturaleza misma de la patologa mental. Contina el autor diciendo: En sentido estricto, el diagnstico es un momento inherente al acto mdico, cuya finalidad consiste en discernir la conveniencia de una prescripcin y orientar el tratamiento (Puj 2001, p. 120); pero un abismo separa la funcin del diagnstico en medicina de la que asume en su uso

psiquitrico; cuando ese diagnstico es transpuesto al campo de la salud mental, al no conocerse exactamente cmo situar lo mental, la nocin de salud adquiere un carcter exclusivamente concensual. En medicina, una entidad nosogrfica definida requiere no slo la descripcin de un cuadro clnico, resultado de la observacin directa, sino la localizacin de su sustrato anatmico y la identificacin de sus agentes causales. Algo que permanece en el plano de los trastornos mentales en un crnico estado de indeterminacin (p. 120). Por lo tanto, la transposicin de la metodologa clnica al campo de las afecciones mentales se ha visto detenida en un primer estadio descriptivo y el agrupamiento de los signos en cuadros y nomenclaturas especificas ha seguido tradiciones diversas en distintos pases y ha dado lugar a la construccin de una verdadera torre de Babel (Puj 2001, p. 121). Ese forzado destino de incompletud ha favorecido la inclusin del Psicoanlisis en el campo de la salud mental, siendo su desarrollo institucional anterior a otras teoras Psicolgicas. En el encuentro con el paciente segn Marietan (1994, Disponible en http://www.psicopatia.com.ar), debe realizarse una evaluacin inicial y rpida de su estado; de tal evaluacin surgir la presuncin diagnstica de determinada patologa o estado, siendo el diagnstico una hiptesis de trabajo, una conjetura, una suposicin, nunca es algo definitivo, menos en Psiquiatra, donde no tenemos diagnstico de certeza, ya que no conocemos la etiologa y la patogenia de los trastornos mentales. Segn dicho autor se debe elaborar una orientacin diagnstica abierta que nos permita operar sobre el problema, pero, a su vez, debemos ser lo suficientemente plsticos para ir modificndola a medida que incorporamos nuevas informaciones; el diagnstico presuntivo constituye as la primera conclusin acerca del problema, una vez hechos los diagnsticos presuntivos y diferenciales, habiendo pasado el suficiente tiempo y realizados los estudios complementarios, se hacer constar en la epicrisis el diagnstico final. Decimos final y no definitivo, ya que en las patologas mentales no estn dilucidadas las etiologas ni las patogenias (disponible en http://www.marietan.com). En consecuencia, los diagnsticos son convenciones, que pueden variar ante una recomposicin de las clasificaciones o los hallazgos de las investigaciones. Es as que, al decir de Marietan (1994) el diagnstico sirve para trabajar teraputicamente sobre el paciente; la programacin teraputica es el accionar orientado por el diagnstico, realizado sobre el paciente y que tiende a restablecer el bienestar del mismo e incluye: tratamientos farmacolgicos, tratamientos biolgicos, psicoterapia, etc.. Siguiendo ideas del autor citado anteriormente, el diagnstico sirve adems, para elaborar un pronstico; pronstico viene de pronos, que significa "adelante", y gnosis, que quiere decir "conocimiento": adelantarse en la evolucin de una patologa (Disponible en http://www.psicopatia.com.ar). En la actualidad, el Ministerio de Salud de la nacin establece sus leyes tomando a la CIE-10 para la clasificacin de las enfermedades; por esto en algunos Hospitales Nacionales polivalentes como el HNC, se maneja en todos los servicios (incluido el Servicio de Psicopatologa) la CIE-10 como enfoque diagnstico, implementndose con distintos fines: epidemiolgicos y de gestin sanitaria, uso clnico y para recolectar informacin sobre salud, promoviendo la comparacin estadstica internacional (Ferrari, s.f.). Segn Ferrari (s.f), los autores de los manuales clasificatorios explican que los mismos no deben utilizarse como un manual de aprendizaje para inexpertos. Sin embargo, la premisa del Modelo Mdico de mantenerse dentro del Paradigma Positivista, utilizando y produciendo taxonomas y clasificaciones de enfermedades para arribar a un diagnstico, ha provocado graves distorsiones en la utilizacin de la CIE-10

en cuanto a las enfermedades mentales, propiciando un diagnstico sin sujeto: sin sujeto mdico que interprete la informacin y sin sujeto paciente que exprese su modo de vivir la enfermedad. Al respecto, Alekseiuk cita a Leriche quien expresa: Si queremos definir la enfermedad, tenemos que deshumanizarla. (Alekseiuk 2001, p. 15). Respecto a la no consideracin del paciente como sujeto, Mordoh y Gurevicz (2005) exponen que el diagnstico psiquitrico (DSM o CIE) tiende a dejar al sujeto en posicin pasiva, recibiendo del exterior un saber clasificatorio y preestablecido, desde donde se aplicarn los recursos teraputicos. Respecto de la no consideracin del mdico como sujeto, se toman ideas rescatadas por Alekseiuk (2001) de autores como: Lvi-Strauss, quien expone que el observador es l mismo una parte de su observacin, en una ciencia donde el observador es de la misma naturaleza que el objeto; Pierre Bourdieu, quien advierte que los datos se construyen y que la seleccin de los mismos estar determinada por las propias condiciones del sujeto investigador; por ltimo, Poincar expone que los datos crudos no sirven para elaborar una problemtica que surja de ellos en forma mecnica. Expone Morin (2004) que para el Paradigma de Simplificacin, en el que se sustentaran algunas ideas anteriores, el objeto de la ciencia es algo sustantivo y cerrado sobre s mismo que puede ser aislado experiencialmente, y su objetividad se funda en una doble independencia: respecto al observador/conceptuador humano y respecto al medio natural. Campo de la escucha estructural/psicodinmico y su enfoque diagnstico: diagnstico

Sin desconocer que la especificidad del trabajo en ICM-P requiere modificaciones, ya que el tiempo y la cultura de las disciplinas Mdico-Psicolgicas han variado en concordancia con lo previsto por Freud en 1918, se toman a continuacin conceptos propios del dispositivo analtico y de su modalidad diagnstica en la cual se privilegia la escucha. Se encuentran as puntos en comn con lo expresado por Antequera et al. (s.f.) acerca de que en Interconsulta el discurso psicoanaltico intenta la apertura en el lenguaje, restituyendo el sntoma psquico que obstaculiza la curacin somtica. Al decir de Albano, Levit y Gardner (2005), el DIAGNSTICO ESTRUCTURAL refiere a las diferentes estructuras constitutivas del psiquismo (neurosis, psicosis y perversin), distintas modalidades que puede adoptar la castracin que el lenguaje imprime en el viviente, y la variedad de posiciones que el sujeto asume en relacin con ella. La estructura clnica en el dominio del Psicoanlisis no implica una prctica clasificatoria de los sujetos, sino una operacin ejercida sobre el discurso de cada sujeto, y segn de los Santos Balcells (2009) se deben tener indicadores definidos, pero sin perder la tentativa de aprehender en cada encuentro con el otro (disponible en http://www.itinerario.psico.edu.uy). Para entender el lugar que ocupa el diagnstico estructural en la clnica se toman aportes de Bonino (2008), quien explica que en el siglo XX Freud irrumpe con el psicoanlisis, su teora sobre el inconciente y la causalidad psquica. Con el reconocimiento del lenguaje y sus efectos de verdad, la experiencia analtica subvierte el saber psiquitrico, produciendo una revolucin en el campo de la salud mental. Freud introduce, para organizar las descripciones de enfermedades mentales, una dimensin etiolgica; esto produce una reorganizacin en el campo psiquitrico. Segn Leivi el campo de la experiencia psicoanaltica se organiza alrededor de la escucha; cita a Foucault diciendo que, as como la formacin del mtodo clnico

est vinculada a la emergencia de la mirada del mdico en el campo de los signos y los sntomas, la clnica analtica se instaura en el campo de la escucha; no es que el mdico slo mire y el analista slo escuche, sino que sus respectivas experiencias estn organizadas de maneras diferentes (Leivi 2001/02, disponible en http://www.apdeba.org). El analista debe ubicar su mirada bajo el signo dominante de lo audible, mirada que escucha lo que ve. As, fundados en experiencias diferentes, el sntoma mdico y psiquitrico por una parte, y el sntoma psicoanaltico por la otra, son distintos en su propia organizacin; uno remite al cuerpo, a lo visible de la enfermedad; el otro al inconsciente, a lo que por principio no es accesible sensorialmente. Agrega Leivi (2001/02) que la clnica psicoanaltica, surgida de la clnica mdica y de la clnica psiquitrica, se separa de ellas en la organizacin misma de su experiencia. Al decir de Puj (2001), la adopcin de las denominaciones psiquitricas no constituye una denominacin tarda en Psicoanlisis, una especie de desvo del camino original, sino que es relativa a su propia creacin; Freud recurre a ellas de manera fluida desde el inicio (p. 117). Contina diciendo que, ms all de esto, los historiales que redacta (anlisis fragmentario de una histeria, anlisis de un caso de neurosis obsesiva, historia de una neurosis infantil) no representan la puesta en escena de una categora, ni la ejemplificacin de un saber establecido y constituyen expresiones inigualables de la singularidad de la Clnica Psicoanaltica en tanto Clnica de la Singularidad (p. 118). Entonces, si no hablamos de lo mismo, para qu emplear los mismos trminos? (Puj 2001, p. 122). Como ya se ha visto, la Psiquiatra se ha encargado de evitar esta paradoja, mediante agrupamientos sintomticos en el DSM y la CIE (capitulo F); como resultado, la diversidad de lenguas pone en riesgo los delgados lazos que han permitido sostener nuestro dilogo con las otras prcticas relativas al campo de la salud mental (Puj, 2001, p. 123), punto de desencuentro particularmente evidente y conflictivo en el mbito hospitalario. Segn lvarez, Esteban y Sauvagnat (2004), la concepcin Psicopatolgica que utilizan los manuales diagnsticos tiende a reducirla a una presunta semiologa basada en conceptos operativos, a la descripcin de un listado de signos patolgicos que sirvan al clnico para establecer un diagnstico determinante de la prescripcin, por lo general farmacolgica. Al privilegiar lo que pretende entender como signos de objetividad incuestionable, esta orientacin se empea en erradicar la subjetividad e induce a soslayar cualquier tipo de reflexin terica. Por lo anterior, Leivi (2001/02) dice que la medicina deja caer un resto no cuantificable e inconmensurable; este resto es lo que toma el discurso psicoanaltico como objeto, en un encuentro con lo contingente, con la manera singular con que cada sujeto porta esa enfermedad, escuchando ms all de la pura intencionalidad consciente, tomando al sujeto que inviste una enfermedad como un Sujeto con nombre y deseos propios (Antequera et al s.f., http://www.psi.uba.ar). Segn Nogueira (2004), esta emergencia subjetiva, plasmada en ansiedades, depresiones y actos por parte del paciente, motiva el pedido de interconsulta, debido a que se produce una fractura en la estructura del acto mdico y algo de la accin con el paciente excede su eficacia para operar, excede su saber o sus instrumentos no alcanzan para solucionar un malestar que surge con un paciente en particular. El Programa de ICM-P es coordinado por el Servicio de Psicopatologa del HNC; por ende, resulta pertinente seguir ideas de lvarez, Esteban y Sauvagnat (2004), para quienes la psicopatologa conjuga la escucha y la observacin de las manifestaciones morbosas con una teora capaz de poder explicarlas, tanto en su dimensin particular como general. Si bien, tanto el uso de criterios de los manuales diagnsticos como el Diagnstico Estructural utilizado por el Psicoanlisis son de tipo

nosogrfico, segn Puj (2001) toda la problemtica del diagnstico se ordena en torno a la imposible conjuncin de la singularidad de una cura y la inevitable pretensin de generalidad que ambicionan las categoras clnicas. Se puede decir que la distincin en el plano clnico entre lo que se ofrece a una expresin mas inmediata y aquello que requiere un procedimiento de construccin, intenta responder a la pregunta acerca de la compatibilidad entre el saber Psicopatolgico y la experiencia del inconsciente; El clculo del sujeto puede confundirse con la bsqueda de su adaptacin al previsible comportamiento de la estructura. Si as fuese, la afirmacin del saber psicoanaltico consumara, en lugar del borramiento del analista, el del propio sujeto , es decir aquello que lo distingue, por cuanto hace objecin, precisamente, a lo que ya se sabe ; por ello, el diagnstico y el saber establecido para el prototipo de una estructura, est condenado a su puesta en suspenso el sujeto del inconsciente no se presta al manual, ni a la enumeracin taxativa de los rasgos objetivantes que pueblan sus clasificaciones, apareciendo en ellas, justamente como falta(Puj 2001, p 128). En concordancia con lo anterior, segn Mordoh y Gurevicz (s.f.), la clnica psicoanaltica logra su efectividad, paradjicamente, en el punto en que el analista no posee un saber dado de antemano sobre el sujeto. Se trata de un saber imposible para el analista. Miller (1997) habla de la funcin operativa de la ignorancia, de una ignorancia docta, de alguien que sabe cosas, pero que voluntariamente ignora hasta cierto punto su saber, para dar lugar a lo nuevo que va a ocurrir. Al respecto, Mejias (2006, disponible en http://www.elsigma.com) expresa: Si algo nos ensea la experiencia analtica es que pone el saber en el banquillo, siendo un saber a producir. Mordoh y Gurevicz (s.f.) sostienen que, de acuerdo a la posicin del paciente en transferencia y a su respuesta a las intervenciones del analista, se producen efectos teraputicos, ya que el sujeto puede determinar su participacin en la etiologa del sntoma que lo aqueja y advertir su implicacin en la formacin y en el mantenimiento del mismo. Para Bleger (2007, p. 67) la Transferencia es: la actualizacin en la entrevista Psicolgica de sentimientos, actitudes y conductas inconscientes por parte del entrevistado, que corresponden a pautas que ste ha establecido en el curso de su desarrollo, especialmente en la relacin interpersonal con su medio familiar. Segn Pujo (2001), una denominacin diagnstica no sabra garantizar que algo vaya a ocurrir o no, puede s aportar alguna orientacin, que sugiera, por ejemplo, la conveniencia de preservar una posicin de prudencia en el plano de las intervenciones (p. 124). Este saber diagnstico es presuntivo, puede ser discutido, enriquecido, dispensa gran utilidad y posibilita al psicoanalista diagnsticos ms rigurosos que los que realiza un psiquiatra a partir de la observacin objetiva; as, sin desconocer el plano de la objetividad de los signos, toma en cuenta como decisiva la dimensin subjetiva (p. 126). Miller (1997) explica que existe una confusin en el medio analtico al hablar de diagnstico, por confundirlo con el diagnstico psiquitrico, caracterizado casi siempre por una supuesta objetividad y mecanicismo, confusin que despeja el autor al decir que en el campo analtico el diagnstico est constituido no slo en la pura objetividad sino a nivel del sujeto y su singularidad. Pensando la funcin del diagnstico en la clnica, Miller (1997) dice que mediante las entrevistas preliminares se hace posible un diagnstico preliminar, que resulta fundamental para definir el lugar y la funcin del analista y para la diferenciacin neurosis-psicosis (Mejias 2006, disponible en http://www.elsigma.com), ya que desde el punto de vista lacaniano no se puede pertenecer a dos estructuras y cada una exige un modo particular de tratamiento, requirindose gran precisin diferencial de la escucha analtica. Mientras esto no sea posible, ya que slo en transferencia se despliega la estructura, la nica direccin considerable es la prudencia, prudencia

manifiesta en la posicin de los Interconsultores en las entrevistas observadas. Es interesante segn Neuburger (2009) contemplar este punto ya desde el encuentro con el mdico que formul el pedido de interconsulta, donde se debe escuchar y no intervenir apresuradamente, localizar el obstculo sin necesidad de mencionarlo y prorrogar la intervencin hasta el momento en que pueda tener eficacia son principios que, si acaso no envuelven un anlisis, proceden indefectiblemente de la experiencia analtica. Reforzando las ideas de los autores anteriores, Pujo (1999) expresa la necesaria distincin estructural, an en los casos en que ella es menos evidente, resulta, en efecto, ineludible, para orientar el posicionamiento del analista en la transferencia y colabora, tambin, a erigir un lmite ante el indiscriminado avance del tratamiento cosmtico del sntoma, caro al proyecto de la psicofarmacologa (p. 6). Segn Mordoh y Gurevicz (s.f.) resulta importante destacar que en esta modalidad diagnstica, adems de la consideracin del paciente como sujeto, se avizora la presencia del psiclogo como sujeto; se toman ideas de Soler para afirmar que el diagnstico tiene efectos sobre el terapeuta, cosa completamente injustificada; entonces, realizar un diagnstico puede orientar pero tambin desorientar. Esto remite a la nocin de contratransferencia, respuestas del entrevistador a las manifestaciones del entrevistado (Bleger 2007, p 67), es decir el efecto que estas manifestaciones tienen sobre l, dependiendo en alto grado de la historia personal del entrevistador. Para Miller (1997), tomar los propios sentimientos y reacciones que generan los pacientes, es una puerta abierta a todos los errores en la bsqueda de su estructura. La controversia acerca del diagnstico no se limita a un debate transdisciplinar, y como expone Laura de los Santos Balcells (2009) el lugar que se le da al Diagnstico Psicopatolgico desde un encuadre clnico psicoanaltico, no es un aspecto consensuado en los profesionales que ejercen dicha prctica. Para algunos puede ser un factor determinante a la hora de establecer un contrato de trabajo, se trate del Psicoanlisis ms clsico o de la Psicoterapia Psicoanaltica, pero para otros puede llegar a resultar incluso un obstculo en su prctica clnica. Prosiguiendo con ideas de dicha autora, se puede decir que esta controversia en cuanto al diagnstico se ve reflejada en lo siguiente: es posible la reformulacin de un diagnstico, que es tomado como presuntivo, en el transcurso del proceso teraputico; la hiptesis brinda la anticipacin del proceso a seguir, pero por otra parte existe el riesgo de perder la atencin flotantesi es que domina e impregna todo el proceso dicha hiptesis diagnstica (disponible en http://www.itinerario.psico.edu.uy). Otro factor coloca al diagnstico como un tema controversial dentro de la disciplina psicolgica que se desarrolla en instituciones hospitalarias, y es el hecho de que si bien Freud expone en 1932 "No podemos formular un juicio sobre los pacientes que acuden al tratamiento ni sobre los candidatos que demandan formacin antes de haberlos estudiado analticamente durante unas semanas o unos meses" (p. 144), segn Said (2007) en los servicios de psicopatologa y centros de salud mental, se requiere definir el diagnstico presuntivo en la primer entrevista quedando adherido el accionar del psiclogo a la cuestin a los tiempos y mtodos de la medicina. Diagnstico situacional Carpinacci (1979) expresa que a lo largo de su experiencia en el equipo de Interconsulta se fue jerarquizando cada vez ms la tarea de analizar, junto con los mdicos que pidieron la interconsulta, los motivos determinantes de las reacciones Psicopatolgicas de sus pacientes. Lo anterior se dio como consecuencia del descubrimiento de que la evolucin, pronstico y resultado teraputico de un enfermo

internado dependan tanto de las implicaciones de la afeccin somtica, como de las condiciones materiales y humanas de su enfermedad y de su tratamiento (caractersticas personales del paciente, de sus familiares y de las personas vinculadas directa o indirectamente con l durante su internacin: mdicos, enfermeras, mucamas, otros pacientes, etc.); en consecuencia se expresa que el instrumento ms importante para solucionar o prevenir la aparicin de perturbaciones de conductas en un paciente internado es el esclarecimiento, al personal mdico, de los factores que integran el proceso total de la enfermedad y de la curacin. Para llegar a tal punto de evolucin en las ideas, Carpinacci (1979) considera que el equipo de ICM-P debi atravesar dos momentos diferentes con respecto a su concepcin terico-prctica de la Interconsulta. En el primer perodo se acercaban a los pacientes internados munidos de criterios diagnsticos de la psiquiatra Dinmica Individual; se consideraba slo al hombre enfermo, al que se deba diagnosticar y tratar; nuestro potencial psicofarmacolgico y psicoteraputico estaba al servicio del criterio mdico convencional: sedar al excitado, excitar al deprimido; pero comenzamos a descubrir que los hechos que habitualmente aceptamos como desencadenantes del conflicto que motiv la interconsulta, no comprendan hechos que por sus caractersticas denotaban ntima relacin con los primeros (p.42). Comienza entonces a vislumbrarse el segundo momento y ya no bastan para justificar las razones de su perturbacin la personalidad premrbida del paciente, su conducta, su respuesta afectiva a la situacin de internacin, la preocupacin natural por su enfermedad somtica o sus eventuales problemas familiares. Se fue dando cada vez mayor importancia a ciertos episodios ocurridos en la sala (p. 42); desde esta perspectiva, la depresin, la excitacin o agresividad de un paciente no siempre podan ser considerados como fenmenos psicopatolgicos aislados. En muchos casos, tal sintomatologa responda a una reaccin totalmente adecuada a la naturaleza de los hechos que deba enfrentar en su condicin de paciente internado; algunas fuentes de depresiones provenan de la actividad desconsiderada por parte de mdicos y/o enfermeras (p. 43). Agrega Nogueira que el hecho de compartir la habitacin con un compaero, a veces les brindaba a los pacientes un vnculo de contencin para sobrellevar la internacin por estar atravesando situaciones similares. Otra variable era la presencia de la familia y el entorno social que poda colaborar en la internacin pero tambin poda obstaculizarla (Nogueira 2004, disponible en http://www.psicoalvarez.org). En concordancia, Chevnik (1991) considera que si ha habido un pedido de interconsulta no es slo a causa de la patologa individual del paciente, y muchas veces las dificultades del paciente son reveladoras de fallas en este contexto. Montero (1994) expresa que la ICM-P se da en un lugar donde se suceden situaciones problemticas; as, en el pedido se sita al paciente como chivo expiatorio de una situacin que invoca la necesidad de tener en cuenta una serie de variables que no son inherentes a la consideracin del sujeto, sino que son situaciones que se van estructurando a nivel de la institucin. Prosigue Carpinacci diciendo que se hizo evidente que durante el primer periodo fueron cmplices involuntarios de actividades represivas provenientes de un sistema mdico institucional que impona despticamente las categoras de una medicina deshumanizada y cosificante Al incluir en nuestro sistema conceptual, referencial y operativo la DIMENSIN SITUACIONAL, extendimos las razones del enfermar mas all de los limites fijados por la Psiquiatra Individualista, hacindosenos evidente su unilateralidad y arbitrariedad (Carpinacci 1979, p. 43) (la jerarquizacin es nuestra). La observacin de tales fenmenos incentiv la adopcin de una metodologa acorde con el enfoque situacional para el diagnstico. Se desplaz el inters desde la

atencin exclusiva del paciente aislado hacia los vnculos que estableca con su ambiente material y humano, considerando al sujeto y a todos los mecanismos que lo condicionan. En este punto se pueden tomar ideas de Najmanovich (2004) y relacionarlo con lo expuesto anteriormente acerca de que la lgica de la simplicidad haba dejado de ser funcional, precisndose hoy en da herramientas que permitan pensar a la salud mental de una manera no lineal, siendo la complejidad una caracterstica propia de este campo, por la intervencin del sujeto y estar constituido por una inmensa red de interacciones donde nada puede definirse independientemente. Dicha complejidad implica que en el campo de la salud mental y, especficamente en ICM-P, las situaciones no pueden ser descriptas con una palabra maestra, ni resumidas en una idea simple, ni reconducidas de un modo total a una ley. El enfoque complejo implica la necesaria aceptacin de apertura, incompletud e indeterminacin; aceptar una mirada desde la complejidad implica entonces apertura y renuncia a un punto de vista nico y absoluto desde el que dominar la realidad y el conocimiento. Se puede pensar a partir de esto la importancia de que el abordaje en ICM-P tenga en cuenta la multidimensionalidad, las interacciones dinmicas y las transformaciones que propicia la situacin de internacin. Como se ha expuesto, un importante punto en este desplazamiento fue la consideracin de la importancia del vnculo mdico-paciente. Al decir de Alekseiuk (2007), cuando un paciente recurre a una institucin por una enfermedad en el cuerpo, solicita saber mdico; pero no entra el cuerpo biolgico enfermo a encontrarse con el saber mdico, entra la persona completa, con su conciente, su inconciente, su historia, etc.. Del otro lado se encuentra no con un saber mdico en estado puro, sino con un saber encarnado en el mdico en tanto sujeto (p.10). El mdico no detecta esto; se piensa como un observador asptico, no se ve incluido como participante de un vnculo (Fissore 2007, p.7); pero, si bien emplea la disociacin cuerpo-mente para poder distanciarse lo ms posible de su paciente, est incluido en un campo de fuerzas que lo obliga a estar vinculado. Segn Ferrari et al. (1983), la relacin mdico-paciente conforma un campo dinmico y complejo de fenmenos transferenciales y contratransferenciales muy intensos, que generalmente no pueden ser comprendidos ni interpretados por el mdico. Valindose del encuadre, el mdico fija lmites en su relacin con el paciente, posibilitndole ser buen sostenedor y continente de las depositaciones masivas del mismo. Pero, al romperse el encuadre, se da una imposibilidad del mdico en la mantencin de la distancia ptima en relacin con su paciente y surgen fallas en el proceso identificatorio con su paciente, ya sea porque se ha acercado demasiado y se confunde, o porque pone una distancia excesiva que le impide comprender lo que le pasa. Esta circunstancia motiva generalmente el pedido de interconsulta, donde operar como instrumento para lograr el sostn elaborador de la enfermedad, recomponindose un sistema mediador que est fracasando y que causa el deterioro del paciente (Chevnik, 1991). Se podra especificar entonces, que el objetivo de la interconsulta es recuperar el movimiento perdido de esa relacin mdico-paciente. Al priorizar tal relacin y los efectos que de ella se desprenden, nos adentramos en una Psiquiatra Dinmica de Situacin (Carpinacci 1979, p. 44), con un nfasis en la comprensin psico-social de los fenmenos patolgicos. En este punto, resulta importante considerar que la situacin de internacin en que se encuentra el paciente es un hecho que podemos caracterizar como una situacin de crisis (Alekseiuk 2007, p. 14), ya que entrar a un hospital es entrar a un universo de legalidades distintas a las de la vida cotidiana y hay un corte con lo conocido. El paciente pierde, en cierta forma, su libertad y el poder de decisin (no

cocina, pero come lo que otros deciden que coma y a la hora que los otros indican, lo baan cuando enfermera decide, etc.), lo que tiene implicancias en la subjetividad del paciente. Fiorini (2003) expresa que pensar las situaciones de crisis permite comprender cmo el Psiquismo funciona en situaciones (p. 140). Segn Bauducco (1990), en esta situacin el aparato psquico es invadido por magnitudes de energa desde dos fuentes (pulsional y/o mundo externo) para lo que no est preparado, producindose as un desborde del Yo; la situacin traumtica actualizada por un hecho reciente, ya sea por su intensidad o por fallas en la estructura psquica, ha impactado sobre el paciente, ocasionando fenmenos de desorganizacin psquica (ansiedades psicticas, confusionales, y paranoides). Lo anterior motiva frecuentemente el pedido de ICM-P, abrindose as una ocasin para que, a travs de la palabra, el paciente pueda nominar algo de este caos. Resulta importante en este punto, sealar que este Yo no est aislado; en toda crisis hay un impacto intrapsquico y un impacto a nivel relacional (Fiorini 2003, p. 140). A continuacin se tomaran diversos autores que sealan puntos importantes para la realizacin del DIAGNSTICO DE SITUACIN. Segn Fissore (2007), al depender el tiempo de trabajo de la estada del paciente en la sala, el interconsultor deber realizar el diagnstico situacional aprovechando al mximo el escaso tiempo. Por ello, al contactarse con el mdico que hizo el pedido, las preguntas deben estar orientadas a la obtencin de informacin til y necesaria para el develamiento del conflicto, tales como: opiniones sobre su paciente, informacin sobre conflictos contratransferenciales que ha despertado ste, etc. En entrevistas con pacientes, se privilegian las ideas de Bleger (1973), tomando al fenmeno como resultante de un campo presente de factores coexistentes y mutuamente dependientes en un momento dado y considerando la historia y los proyectos futuros activos en el campo actual. Lo anterior condice con lo expuesto por Fiorini (2006) acerca de la comprensin psicodinmica de los determinantes actuales de la situacin de enfermedad, crisis o descompensacin (p 22), los cuales remiten a la realidad actual del paciente, aprehendindose la estructura de la situacin transversal en que se actualizan los determinantes patognicos (p.23); esta mirada no se opone a la compresin psicodinmica, sino que la completa y la enriquece. Fiorini (2003) toma la propuesta de Pichn Riviere en cuanto a la pertinencia de realizar una lectura a la vez individual, grupal, institucional y social en su sentido ms amplio; se vislumbra la necesidad de formular diferentes diagnsticos, alejndose as de la tradicin mdica, para la cual la pregunta ha sido por el diagnstico (en singular). Se apoya tambin en la idea de que todo individuo y todo grupo humano expresan a la vez su insercin en diferentes planos de interacciones sociales, de modo que sus procesos psquicos responden a diferentes sistemas de leyes, mecanismos y modos de transformacin (p.133). Para dicho autor (2003), una aproximacin clnica fecunda se apoya en la indagacin de diferentes niveles del diagnstico (p.133), en un diagnstico multidimensional que permite una visin amplia del paciente, a la vez que rigurosa (p. 137). Dichos niveles son agrupados del siguiente modo: Diagnstico Clnico: Se consideran las categoras de la clnica psiquitrica: psicosis, neurosis, psicopatas, alteraciones por enfermedades orgnicas, trastornos psicosomticos, etc. Este diagnstico influencia las opciones estrategicas. Diagnstico Psicopatolgico Psicodinmico: Remite a los aportes de la psicopatologa psicoanaltica, hace a la interpretacin sobre dinamismos inconcientes.

 Diagnstico evolutivo: Siguiendo ideas de Erickson, piensa cada etapa de vida, supone tareas que le son propias, con problemas a resolver; entonces, la pregunta que nos hacemos ante el paciente, ante su sufrimiento, es Cul es la tarea que tiene por delante y no puede resolver? (p. 134). Diagnstico adaptativo y prospectivo: Evala el estado de las capacidades yoicas del individuo, qu relacin guarda el estado de esas funciones con las exigencias que se tratan de enfrentar y tambin si est constituido un proyecto al que tienden sus conductas, analizando su calidad, sus condiciones de viabilidad, etc. Diagnstico grupal: Evala las dinmicas grupales en las que el paciente se inserta con su conflictiva, formulando hiptesis de correlaciones entre stas y dinamismos intrapsquicos activados en esa situacin de interaccin grupal. Diagnstico Psicosocial: Evala la incidencia de los sistemas de valor que constituyen una ideologa sobre la problemtica que afecta al paciente e implica la consideracin de las inserciones institucionales del paciente y de las formas en que ejercen su influencia sobre los conflictos, ansiedades y defensas del consultante. Diagnstico Comunicacional: Identifica los sistemas de mensajes que manejan individuo, grupo, instituciones, atendiendo a las modalidades y distorsiones en la emisin y en la recepcin de los mensajes. Diagnstico de potenciales de salud: Evala el estado de las funciones yoicas. Diagnstico de la problemtica del cuerpo: Considera aspectos de la problemtica psicolgica referidos al cuerpo. Diagnstico del vnculo teraputico: Comprende una identificacin de fenmenos transferenciales y contratransferenciales y su eventual poder de interferencia en la alianza teraputica. Como corolario de las dimensiones antes sealadas, Fiorini (2003) expone la pertinencia de pensar al paciente en su situacin; expresa para justificar la importancia de tal consideracin: las situaciones se me impusieron, se me presentaron como insoslayables a lo largo de muchos aos de trabajo en hospitales la gente venia refirindose a situaciones de vivienda, economa, trabajo (p.146). La Situacin Clnica es vista entonces como el efecto multideterminado por series causales que configuran los diferentes niveles diagnsticos (serie laboral, corporal, social), entendindose por series una clase homognea de fenmenos que responden a cierta legalidad, a cierto encadenamiento causal que es propio de esa clase de fenmenos (p. 148). El aparato Psquico circula por todas las series no hay una serie determinante, estamos siempre en el entrecruzamiento de numerosas series determinantes (p. 151). Detectar las cualidades de cada serie posibilita hacer distintos niveles de diagnstico para a partir de esto pensar la modalidad de abordaje, las estrategias y tcnicas. Aspectos metodolgicos En base al estado de conocimiento del tema en investigacin y al enfoque que se pretende dar al estudio, el presente trabajo es de tipo exploratorio. Los mismos se adoptan cuando la revisin de la literatura revel que el objeto es examinar un tema o problema de investigacin poco estudiado o que no ha sido abordado antes (Hernndez, Sampieri, Fernndez Collado & Baptista 2000, p.58). En este tipo de estudio el esquema debe ser lo suficientemente flexible como para permitir la

consideracin de numerosos aspectos distintos de un fenmeno (Seltiz, Wrightsman & Cook 1980). El contexto de aplicacin del presente Trabajo de Sistematizacin de Practicas Pre-profesionales ser al rea de Interconsulta Mdico-Psicolgica, a cargo del Servicio de Psicopatologa del Hospital Nacional de Clnicas. El criterio de seleccin para el relevamiento de la informacin ser la pertinencia al tema de estudio, es decir, se seleccionarn 12 casos de interconsulta (disponible en CD adjunto) y situaciones significativas en relacin con la utilidad de los diferentes enfoques diagnsticos (Situacional, Estructural, Cie10) para esta rea. El acceso al campo inicialmente se bas en la asistencia a las reuniones de capacitacin del equipo, lo que permiti el posterior seguimiento de las entrevistas de interconsulta y sus supervisiones correspondientes. Las tareas de gestin para acceder al campo, consistieron primeramente en tomar contacto con la responsable del rea de Interconsulta, asistiendo regularmente a los espacios de encuentro del equipo y acompaando a los Interconsultores en su recorrido por las salas, en espera de un pedido. Paralelamente se observaba si existan demandas por parte del equipo para realizar la focalizacin de nuestro trabajo; una vez localizada la misma, se trabaj conjuntamente con la responsable del rea en la temtica a focalizar. Las tcnicas seleccionadas para la realizacin del presente trabajo se aplicarn de lunes a viernes por la maana desde el mes de Agosto a Diciembre. Los recursos metodolgicos que se detallan a continuacin han sido seleccionados en base al tipo de estudio y se utilizan como vas para la obtencin de datos, con el propsito de lograr los objetivos propuestos. Se recurrir a la permanente revisin bibliogrfica de tesis de grado y a la lectura de bibliografas especializadas, tanto de precursores en la temtica como de producciones actuales. Segn Lpez de Prado la revisin bibliogrfica consiste en acceder, de la manera ms directa posible, a todo aquello que haya sido publicado acerca del tema en estudio; sus objetivos son Recopilar toda la informacin posible acerca del objeto de la investigacin, con el fin de poder establecer una slida base de trabajo y conocer hasta dnde han llegado los trabajos de otros investigadores, con el fin de evitar duplicidades (Lpez de Prado s.f, disponible en http://www.geocities.com/). Para la recoleccin de datos se implementar la observacin no participante en entrevistas de Interconsulta; Len y Montero (1993) explican que en este tipo de observacin el observador es un espectador de la situacin, sin intervenir en los acontecimientos observados. Asimismo, se realizar la observacin participante en supervisiones y reuniones de capacitacin del equipo; segn Selltiz, et al. (1980), sta supone una imagen ms detallada y completa de lo observado; aaden Len y Montero (1993) que en la observacin participante, el observador forma parte de la situacin observada. Se registrar en un diario de campo, todo aquello susceptible de ser interpretado como hecho significativo, a partir de lo observado; sta ser una herramienta para sistematizar las experiencias y para la posterior elaboracin y anlisis de los resultados. Sobre los registros de lo observado se esbozarn posibles articulaciones con los conceptos del marco terico del presente trabajo. Se realizarn entrevistas semidirigidas a actores institucionales portadores de informacin relevante para el presente trabajo: los Interconsultores, la responsable del programa, una residente de Psiquiatra con experiencia en Interconsulta y autoridades del Servicio de Psicopatologa (disponibles en CD adjunto).

Segn Festinger y Katz (1989), las entrevistas semidirigidas permiten seguir un eje de preguntas y a su vez desviarse y repreguntar; contienen preguntas abiertas, que estructuran el tema, pero dejan a cargo del sujeto la tarea de responder con sus palabras. Entrevista a interconsultores 1. Qu diagnstico utilizara para esta interconsulta? Por qu? (Esta pregunta se realizara al finalizar cada interconsulta); 2. Qu tipos de Diagnsticos conoce?; 3. Cul o cules utilizara para su labor en interconsulta?; 4. Qu utilidades cree que presenta/n?; 5. Cul es su marco terico de referencia?; 6. Qu entiende por Diagnstico de Situacin? (Las preguntas 2, 3, 4, 5 y 6 se aplicaran slo una vez a cada interconsultor) Entrevista a las autoridades del servicio y a la responsable del programa: 1. Qu posicin tiene el servicio sobre el diagnstico?; 2. Qu nos puede decir acerca del Diagnstico en interconsulta?; 3. Existe un pedido formal para aplicar la Cie-10 en interconsulta MdicoPsicolgica? Si es as, desde cundo?; 4. Cules son las razones para la prescripcin de la utilizacin de la CIE 10 en interconsulta: a. Qu razones respecto del abordaje clnico encuentra para la utilizacin de la CIE-10 en interconsulta?; b. Existen razones estadsticas? Cules?; c. Existen razones legales? Cules?; d. Cree que su utilizacin influye a nivel de polticas sanitarias? Cmo?; 5. Tiene conocimiento sobre el Diagnstico Estructural?; 6. Qu opina acerca de su utilizacin en interconsulta? Le encuentra utilidad? Cules?; 7. Tiene conocimiento sobre el Diagnstico de Situacin?; 8. Qu opina acerca de su utilizacin en interconsulta? Le encuentra utilidad? Cules? Por ltimo, se realizar un anlisis cualitativo de contenido; Gmez Mendoza (2000) expone que este tipo de anlisis permite verificar la presencia de temas, palabras o conceptos en un contenido; partiendo de ciertos datos, se obtienen inferencias que proporcionan conocimientos, nuevas intelecciones y una representacin de los hechos.