TERAPIA DE CASAIS NA PERSPECTIVA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

Lvia de Melo Barbosa Anglica Piovesan Janana Bianca Barletta

RESUMO Este artigo tem como objetivo abordar o trabalho com casais em crise na perspectiva cognitivo-comportamental. Durante a pesquisa bibliogrca pode-se perceber a grande contribuio de Beck, que ao desenvolver o modelo cognitivo, serviu de base para que outros tericos pudessem adaptar as tcnicas e os pressupostos da terapia cognitiva para trabalhar com a terapia conjugal. A psicologia comportamental vem para contribuir com o entendimento da dinmica do casal, uma vez que possibilita uma anlise funcional do comportamento que contextualiza as situaes-problema, alm de complementar o tratamento utilizando tcnicas de modelagem de comportamento, treinamento de comunicao, contribuindo para uma melhor eccia na terapia conjugal. Para tanto, inicialmente foi realizada uma contextualizao sobre as relaes conjugais e possveis problemas de relacionamento conjugal. A segunda parte do artigo pontua possveis formas de solucionar as diculdades atravs da terapia de casais. Para tanto, foi realizado um breve histrico, seguindo-se conceitos, indicaes e contraindicaes, avaliao, tcnicas e procedimentos para serem utilizados na terapia conjugal. PALAVRAS-CHAVE Terapia de casais, terapia cognitivo-comportamental, dinmica familiar, problemas de relacionamento. ABSTRACT This article aims to approach the work with couples in crisis from a cognitivebehavioral perspective. During the literature search we could see Becks great contribution in developing the cognitive model, the basis for which other theorists could adapt the techniques and assumptions of cognitive therapy for working with couples therapy. Behavioral psychology contributes with an understanding of the couples dynamic, as it makes possible a functional analysis of the behavior that contextualizes problematic situations, and complements treatment using behavioral modeling techniques,
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communication training, and contributing to greater effectiveness in marital therapy. First, contextualization of the family dynamics and possible problems of marital relationship were studied. The second part of the article points out possible ways for resolving difculties through couples therapy. Thus were presented a brief history, concepts, indications and contraindications, evaluation, techniques and procedures to be used in marital therapy. KEYWORDS Cognitive-behavioral therapy, couples therapy, family dynamics, relationship problems.

1 INTRODUO A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) caracteriza-se por ser uma abordagem psicoteraputica de participao ativa entre terapeuta e cliente, focal, de breve durao, orientada para o presente, semiestruturada e especialmente psicoeducativa. A utilizao de tcnicas cognitivas e comportamentais implica na modicao dos padres de pensamentos e crenas disfuncionais que causam ou mantm sofrimento emocional do indivduo, assim como na modicao da relao do indivduo com seu contexto a partir de uma anlise funcional das contingncias (ANDRADE et al., 2009; BAHLS; NAVOLAR, 2004; BECK, 1997; RANG, 2001). Segundo Sadock e Sadock (2007), a terapia de casais ou conjugal um tipo de psicoterapia que pretende facilitar a interao de duas pessoas que esto em conito sobre uma variedade de parmetros sociais, emocionais, sexuais e/ ou econmicos. Para que este processo de mudana ocorra de forma ecaz preciso que o prossional tenha habilidade e manejo teraputico, assim como conhecimento de tcnicas que so utilizadas na terapia conjugal. Algumas perguntas so feitas, especialmente por prossionais hbeis em terapia individual que se aventuram no atendimento a casais, como por exemplo, quais tcnicas aplicadas individualmente funcionam para casais? O casal necessita estar junto na mesma sesso para a terapia ter resultados positivos? A m de possibilitar essa reexo, esse artigo tem como objetivo discutir procedimentos usados na terapia cognitivo-comportamental conjugal, a partir de um levantamento bibliogrco. Para tanto, de forma rpida, tambm foram levantados problemas com o parceiro, apresentando os motivos e as causas mais frequentes que levam os casais desarmonia. Aps essa contextualizao de alguns aspectos encontrados na dinmica familiar e nas relaes conjugais, o texto volta para o ponto principal, abordando um breve histrico, conceitos, indicaes e contraindicaes, tcnicas, procedimentos e avaliao a serem usados em terapia conjugal. 2 RELAES CONJUGAIS Nos dias atuais, alguns problemas so comuns a diversas pessoas, como doenas, desemprego e aposentadoria, mas quando se trata de casal, alm dessas,
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podem aparecer outras problemticas, como brigas, diculdade de relacionamento afetivo e amoroso e at o divrcio. Para tanto, h estudos que tentam identicar as caractersticas dos processos interacionais, que ao longo do tempo, podem permitir aos casais fortalecer a exibilidade e sair das crises com o mnimo de desgaste possvel ou at mesmo mais unido (WALDEMAR, 2008). Nesse sentido, trs elementos tm sido apontados como pilares para uma boa relao conjugal: atrao fsica e paixo romntica, o companheirismo, o cuidar um do outro. A atrao fsica e a paixo romntica so claramente percebidas no incio do relacionamento, mas muitas vezes vo sendo esquecidas ao longo do tempo. J o companheirismo um elemento que vai sendo desenvolvido junto com amadurecimento do casal. Para facilitar esse desenvolvimento importante que o casal trace interesses compartilhados, projetos em comum e possibilidades de compartilhar emoes, combinando caractersticas complementares simtricas e gostos parecidos. A preocupao com o bem-estar e o desenvolvimento emocional da pessoa amada o terceiro aspecto, porm, muitas vezes, este deixado de lado em detrimento de outras prioridades (WALDEMAR, 2008). Um momento importante que pode abalar a relao a mudana de casal sem lhos para um casal com lhos. Nessa fase ocorre acmulo de papis, onde o marido e a esposa passam a ser tambm pais e mes. Este fato pode elevar o nvel de estresse, uma vez que h um somatrio de cobranas em relao educao dos lhos, dedicao ao trabalho, ao cuidado do relacionamento do casal e de si prprio, alm do cuidado da sade fsica, mental e social (BEE, 1997; WALDEMAR, 2008). Outra fase que tambm interfere no relacionamento do casal denominada sndrome do ninho vazio, e ocorre quando os lhos saem de casa. Nessa fase os cnjuges tm que voltar a cuidar apenas do casal, no tendo mais os lhos como principal sustentador do papel adulto. Geralmente essa fase acompanhada pela aposentadoria e por toda a carga sociocultural que o envelhecimento traz. Este um momento no qual o casal deveria restabelecer objetivos, a m de favorecer o apoio mtuo e o desenvolvimento de estratgias conjuntas de lidar com problemas, incluindo questes emocionais e comportamentais, como sintomas de depresso e queixas psicossomticas (BEE, 1997; WALDEMAR, 2008). 3 PROBLEMAS DE RELACIONAMENTO COM PARCEIRO Sadock e Sadock (2007) explicam que a maioria das pessoas vive em uma matriz de relacionamento na qual encontram conexo, consolo, intimidade e felicidade. No entanto, tambm experimentam obrigaes, responsabilidades, compromissos e atritos. No caso do casal, a sade psicolgica e a sensao de bem-estar dependem, em grau signicativo, da qualidade do relacionamento entre os parceiros, ou seja, dos padres de interao estabelecidos. Schmaling, Fruzzetti e Jacobson (1997) apontam que os casais com problemas geralmente tm poucas interaes agradveis ou recompensadoras, o que pode acabar
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envolvendo uma srie de consequncias desagradveis, como a punio, que por sua vez aumenta sentimentos negativos como raiva ou culpa. Esse padro de interao entre o casal frequentemente caracterizado por um comportamento negativo recproco: se um cnjuge se comporta negativamente, provvel que o companheiro responda da mesma forma, e desse modo se inicia uma cadeia de interao negativa de aumento progressivo. Esse ciclo diculta a emisso de resposta assertivas, que possibilite a exposio de uma opinio, assim como favorece o direito de o outro se colocar sem necessariamente o uso do ataque ou da agressividade. Esse tipo negativo de interao fortalece crenas distorcidas, uma vez que por trs de uma resposta de raiva se tem um senso de vulnerabilidade e impotncia da prpria pessoa. As crenas distorcidas so baseadas em informaes incorretas, em falhas ou equvocos de pensamento e, em geral, esto enraizadas em evidncias circunstanciais, isto , generalistas e topogrcas com conotaes negativas. O foco em evidncias circunstanciais, por sua vez, impede a busca de evidncias conrmadoras e concretas do contexto em questo, gerando um pensamento distorcido em relao ao parceiro ou ao relacionamento (DATTILIO, PADESKY, 1998). Outras caractersticas dos casais com problemas de relacionamento, apontadas por Schmaling, Fruzzetti e Jacobson (1997), so a incapacidade de resolver conitos (fazendo com que os casais acumulem uma reserva de brigas e conitos que foram surgindo ao longo do relacionamento); eroso do reforo (ocorre quando os companheiros perdem a satisfao uma vez existente em seu relacionamento). Beck (1995) tambm apontou que muitas vezes essas caractersticas podem estar atreladas aos padres destrutivos de negligncia, crtica, discusses e expectativas, atribuies e crenas negativas em relao ao outro cnjuge ou ao relacionamento. O DSM-IV-TR (2003) corrobora com a idia de que esses problemas se caracterizam por comunicao negativa (crticas), distorcida (expectativas pouco realistas) ou ausente (retraimento), como tambm com a noo de que podem estar associados a um comprometimento clinicamente signicativo no funcionamento de um ou de ambos os parceiros. De acordo com o DSM-IV-TR (2003), quando uma pessoa tem problemas de relacionamento com seu parceiro, os terapeutas devem avaliar se o sofrimento tem origem no relacionamento ou em um transtorno. Os transtornos mentais so mais comuns em pessoas solteiras que nunca se casaram ou que so vivas, separadas ou divorciadas do que entre casais. Os clnicos devem avaliar a histria evolutiva, sexual, ocupacional e de relacionamentos para ns de diagnstico. O casamento exige um nvel constante de adaptao de ambos os parceiros. Em um casamento problemtico, o terapeuta pode encorajar os parceiros a explorar reas como extenso da comunicao entre eles, a forma de resolver disputas, as atitudes quanto criao dos lhos, seus relacionamentos com os sogros, suas atitudes em relao vida social, ao modo de lidar com as nanas e sua interao sexual. O nascimento de um lho, um aborto espontneo ou induzido, o estresse econmico, mudanas para novas reas, episdios de doena, grandes mudanas na carreira e qualquer situao que envolva
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uma mudana signicativa nos papis conjugais podem precipitar perodos estressantes no relacionamento. A doena de um lho exerce o maior nvel de tenso no casamento, e casamentos nos quais um lho morreu por doena ou acidente terminam em divrcio na maioria das vezes. Queixas de anorgasmia ou impotncia por parte de parceiros conjugais geralmente indicam problemas intrapsquicos, embora a insatisfao sexual esteja envolvida em muitos casos de m adaptao conjugal (SADOCK; SADOCK, 2007). A adaptao aos papis conjugais pode ser um problema quando os parceiros so de origem muito diferente e cresceram com sistema de valores distintos. Por exemplo, membros de grupos de baixo status socioeconmico percebem a esposa como responsvel pela maioria das decises da famlia e aceitam punies fsicas como forma de disciplinar os lhos; as pessoas de classe mdia percebem os processos de tomada de deciso na famlia, como compartilhados com o marido, muitas vezes sendo o rbitro, e preferem disciplinar as crianas de forma verbal. Problemas que envolvem conitos de valores, adaptao a novos papis e m comunicao, so tratados com maior eccia quando o terapeuta e os parceiros examinam o relacionamento da casa como na terapia conjugal (SADOCK; SADOCK, 2007). 3.1 DISFUNO SEXUAL Segundo o DSM-IV-TR (2003) uma disfuno sexual pode ser denida como uma incapacidade frequente ou recorrente de uma pessoa em iniciar, manter ou terminar uma relao sexual que seja satisfatria para um ou ambos os parceiros, causada por fatores orgnicos ou psicolgicos. A partir desse entendimento a terapia sexual ou o tratamento da disfuno sexual obteve uma ampla ateno, tanto prossional como popular. Atualmente, a terapia sexual constitui uma rea especializada da psicologia, da psiquiatria e da medicina. Assinala-se uma srie de princpios bsicos para a terapia sexual, recebendo cada um deles diferente nfase, dependendo do caso particular (CABALLO, 2002). De acordo com Rang e Conceio (2001), a disfuno sexual pode ser denida com um problema do casal. Segundo esses autores, dois tipos de problemas so mais comuns no relacionamento conjugal ou sexual pouco harmonioso: problema de valores dissintnicos, ou seja, falta de sintonia entre o casal, e comunicao com muitos rudos, levando ao dilogo de surdos (STEFANELLI, 2005; ROLLNICK, MILLER, BUTLER, 2009). Na medida em que o comportamento sexual envolve necessariamente um objeto, a ocorrncia de diculdades no desempenho sexual deve ser pensada no mbito da relao entre dois indivduos. Apenas um pode manifestar a diculdade, mas o outro estar obrigatoriamente envolvido. Para Rang e Conceio (2001) o mau funcionamento, ou seja, a disfuno, no ocorre da mesma forma em todos os casais. Vai depender de algumas variveis, tais como preocupaes com avaliaes do parceiro, medos relativos ao prprio desempenho, menor liberdade de expresso sexual, etc., podendo ocorrer num casal, mas no em outro, por exemplo. Quando h a cooperao entre os parceiros, ou seja, quando a participao de cada um efetiva, as chances de recuperao so maiores e tendem a ocorrer mais
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rapidamente. Apesar disso, os tratamentos individuais tambm podem ser utilizados e apresentam bons nveis de eccia. Os fenmenos psicolgicos so fatores importantes e, provavelmente, mais frequentes nas etiologias das disfunes sexuais. O diagnstico de qualquer uma das disfunes sexuais s deve ser feito caso se constitua em uma fonte de sofrimento para o casal. Nesse sentido, entende-se que um relacionamento sexual satisfatrio e adequado depende da consonncia entre as necessidades e os objetivos de cada um dentro da relao. Quando o casal procura terapia sexual, o ndice de sucesso no tratamento aumenta consideravelmente, cabendo, ento, ao terapeuta esforar-se para mostrar ao cliente a importncia da presena do (a) parceiro (a); apesar de a terapia sexual ser eminentemente de casal, programas de tratamento individuais tambm apresentam bons nveis de eccia, desde que o cliente tenha uma vida sexual regular durante o tratamento (CARVALHO, 2001). 4 TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DE CASAIS 4.1 BREVE HISTRICO Schmaling, Fruzzetti e Jacobson (1997), em um breve histrico sobre a terapia de casais no contexto da terapia cognitivo-comportamental, armam que essa terapia tem como objetivos incrementar os comportamentos positivos, cordiais, melhorar a comunicao, desenvolver habilidades de resoluo de problemas, aliviar problemas sexuais, reestruturar padres de pensamentos deformados e prejudiciais que os cnjuges possam ter, encontrar maneiras de frustrar o aumento progressivo de conitos destrutivos e tentar mudar padres de comportamentos mais amplos que resultam em discrdia conjugal. Segundo Schmaling, Fruzzetti e Jacobson (1997), a teoria do aprendizado social de Bandura, descrita em 1977, foi de grande contribuio para pensar em como o terapeuta cognitivo-comportamental deve trabalhar com casais perturbados. Sendo assim, cabe ao clnico avaliar as atribuies que os cnjuges fazem com relao ao prprio comportamento e ao do seu companheiro. Os autores citados anteriormente entendem atribuies como sendo crenas que os cnjuges tm com relao s causas do comportamento de cada um ou s razes para tal. Alm de avaliar as causas percebidas dos comportamentos, um terapeuta comportamental tem que avaliar o modo pelo qual cada cnjuge interpreta o impacto de seu prprio comportamento e de seu companheiro. Por meio de avaliaes cuidadosas, o terapeuta habilidoso pode aprender a focalizar as intervenes a m de que ocorram mudanas ou reestruturao de estilos problemticos atributivos ou cognitivos. A utilizao da terapia cognitivo-comportamental com casais comeou a ser mais pesquisada e utilizada na Amrica do Norte por volta de 1980, e, desde ento, vem se desenvolvendo de forma gradual e constante. Determinados procedimentos e tcnicas que antes vinham sendo aplicados no tratamento de transtornos mentais especcos
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depresso e ansiedade comearam a ser adaptados para a interveno em problemas de ordem marital (PEANHA, RANG, 2008). Atualmente o objetivo desta terapia facilitar a interao dos cnjuges. Para tanto, o psiclogo estabelece um contrato teraputico com o casal, a m de estabelecer o enquadre, favorecer a participao ativa de todos, fazer a psicoeducao e motivar para mudana. A partir desse ponto o problema avaliado conjuntamente com o objetivo de discriminar e evidenciar padres pouco funcionais do casal. O passo seguinte reestruturar o processamento cognitivo e desenvolver um repertrio de habilidades sociais e manejo de estresse. Este processo facilita o autoconhecimento e, por consequncia, facilita a modicao de padres mal adaptativos de comportamento, minimizando o sofrimento e aumentando estratgias de solues de problemas (SADOCK, SADOCK, 2007). Um dos principais instrumentos utilizados pelo prossional so os tipos de comunicao, como a entrevista motivacional, o dilogo socrtico e a descoberta guiada (ANDRADE et al., 2009). Percebe-se que na maioria das vezes os casais chegam psicoterapia com diculdades e desentendimentos que foram se acumulando, porque no os resolveram como deveriam. Habilidades como cuidar, compreender, conar, compartilhar e partilhar so fundamentais no repertrio de um casal e, em geral, podem ajudar bastante na resoluo das diculdades surgidas na vida conjugal. Para Masters e Johnson (apud RANG, 2001) compartilhar pensamentos, sentimentos e experincias, que acompanham o crescimento da intimidade a m de conhecerem melhor um ao outro, exige tempo e coragem de passar por um processo de autoexposio, em que passa a contar ao outro o que est pensando e sentindo. A pessoa que assertiva, por exemplo, pode ser tambm exvel, genuinamente preocupada com os direitos dos outros e capaz de fazer valer os seus prprios nos relacionamentos interpessoais. Albert e Emmons (1978) caracterizam a pessoa assertiva como aquela que se considera capaz de armar seus direitos ou agir de acordo com seus sentimentos na maior parte das situaes, sem se anular e/ou magoar o outro. Na opinio deles, a pessoa assertiva tem maior controle sobre seus comportamentos nas relaes interpessoais, sente-se conante e capaz, sem ser hostil, espontnea na expresso de sentimentos e emoes. Para Sadock e Sadock (2007), o aconselhamento matrimonial pode ser considerado de alcance mais limitado do que a terapia conjugal: apenas um conito familiar particular discutido, e o aconselhamento , de forma mais exclusiva, orientado para tarefa, visando a resolver um problema especco, como a criao dos lhos. A terapia conjugal, ao contrrio, enfatiza a reestruturao da interao entre o casal e, s vezes, explora as psicodinmicas de cada indivduo. Tanto a terapia quanto o aconselhamento pretendem ajudar os parceiros conjugais a lidar de forma efetiva com seus problemas. O mais importante a denio de objetivos adequados e realsticos, que podem envolver reconstruo extensiva da unio ou abordagens de resoluo de problema ou, ainda, uma combinao de ambas.
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4.2 ABORDAGEM TERAPUTICA De acordo com Carvalho (2001), til agrupar os fatores psicolgicos causadores das disfunes em trs fatores distintos: os predisposicionais, ou seja, aqueles que tornam a pessoa vulnervel ao desenvolvimento da disfuno; os fatores precipitantes, isto , aqueles que propiciam o aparecimento da disfuno sexual e os fatores mantenedores, que so as respostas disfuno sexual que fazem com que o problema persista ou piore. Para o terapeuta de TCC, imprescindvel que ele entenda e ajude o paciente a reconhecer os fatores psicolgicos descritos como predisposicionais e precipitadores mesmo sabendo que os fatores mantenedores so os mais relevantes na terapia, conforme quadro abaixo.
Predisposicionais Precipitadores Mantenedores Ansiedade pelo desempenho Conitos na relao conjugal Indelidade Relaes familiares conitantes Envelhecimento Relaes sexuais traumticas na infncia Educao, fechada, restrita Disfuno sexual do parceiro Depresso, ansiedade Experincias sexuais traumticas Reao psicolgica a fator orgnico Quadro 1: Fatores psicolgicos das disfunes sexuais Fonte: Hawton (1997, p. 21) Medo do fracasso Exigncias do parceiro Falta de comunicao na relao Culpa Perda de interesse no parceiro Conitos na relao Medo da intimidade Depresso, ansiedade

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Nesse sentido, pode-se dizer que o tratamento especco para cada tipo de disfuno sexual. A formulao sobre o problema de cada casal e seu respectivo tratamento devem ser feitos de forma individualizada, adequando-se estas avaliaes e planejamentos aos seus problemas especcos e sua histria de vida (RANGE; CONCEIO, 2001). Primeiro deve-se fazer uma cuidadosa avaliao com o casal, onde ser estabelecido o tratamento. muito comum que as disfunes sejam causadas por desinformao e/ou por tabus morais. Nestes casos o terapeuta precisa estar atento e fornecer uma oportunidade de (re)educao sexual. Explicar ao casal o processo de desenvolvimento sexual, de atrao, de estimulao, a funo sexual com sua natureza e caractersticas, permitindo que reformule suas convices, amplie seus conhecimentos e compreenda melhor o que ocorre com cada parceiro. A partir da segue-se um plano de trabalho de acordo com o problema especco (RANG, CONCEIO, 2001). 4.3 TCNICAS, PROCEDIMENTOS E AVALIAES De acordo com Dattilio e Padesky (1998), uma das principais preocupaes da terapia cognitivo-comportamental identicar as crenas dos parceiros acerca dos

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relacionamentos de uma forma geral e as crenas sobre seu prprio relacionamento. Este primeiro foco possibilita discriminar os erros cognitivos e as diferenas encontradas na percepo do relacionamento ideal e real. A partir desse primeiro olhar, algumas tcnicas podem ser utilizadas para favorecer a modicao de expectativas irrealistas no relacionamento, sendo estas subdivididas em dois grandes grupos: os procedimentos de natureza cognitiva e os de base comportamental. Essa diviso tem apenas um objetivo pragmtico, pois algumas tcnicas comportamentais tm a funo de alterar as cognies disfuncionais. Na verdade, o objetivo principal da terapia cognitivo-comportamental promover a reestruturao cognitiva (PEANHA, 2005). O terapeuta anota as principais informaes do cliente, como pensamentos, emoes, sentimentos, crenas nesse processo denominado de conceituao cognitiva e depois utiliza tcnicas para promover mudanas na cognio do cliente. As tcnicas de base comportamental so muito importantes no tratamento psicoteraputico empregado pela terapia cognitiva, pois os experimentos comportamentais tm em seu contedo um carter cognitivo, uma vez que auxiliam a modicao das cognies inadequadas de uma pessoa (PEANHA, 2005). Pode-se armar que os trs principais objetivos da terapia cognitivocomportamental, no tratamento de casais em conito, so a modicao de expectativas irrealistas nos relacionamentos, a correo de atribuies dos casais e o uso de procedimentos de autoinstruo para diminuir a interao destrutiva (RANG, DATTILIO, 2001). Outros autores acrescentam ainda a reestruturao de cognies inadequadas, o manejo das emoes, a modicao de padres de comunicao disfuncionais e o desenvolvimento de estratgias para soluo de problemas cotidianos mais ecazes (BECK, 1995). Para alcanar esses objetivos algumas etapas e procedimentos so sugeridos. 4.4 ETAPAS DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL COM CASAIS O primeiro procedimento da TCC com casais a avaliao dos problemas- alvo, uma vez que possibilita o entendimento das diculdades, a discriminao das contingncias e o clareamento dos erros cognitivos. Schmaling, Fruzzetti e Jacobson (1997) sugerem que o casal tenha de uma a trs sesses s de avaliao dos problemas- alvo. No entanto, com casais em crise aguda, o terapeuta deve entrar o mais rpido possvel na interveno. Os objetivos das sesses de avaliao, segundo Dattilio e Padesky (1998) e Schmaling, Fruzzetti e Jacobson (1997) so determinar a adequao de um casal para a terapia conjugal e chegar a uma compreenso de sua situao, focar na coleta de informaes; ou seja, no so esperadas mudanas na fase de avaliao, pois para iniciar o tratamento necessrio que o terapeuta esteja conhecendo o casal e os problemas sucientemente; alm disso, o terapeuta precisa identicar se a terapia conjugal de todo indicada. A avaliao tambm ajuda a reduzir as expectativas irreais sobre o poder da terapia em promover mudanas imediatas e em grande escala.
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De acordo com Schmaling, Fruzzetti e Jacobson (1997), na primeira sesso ocorre uma reunio onde se deve focar os pontos fortes do relacionamento e as reas problemas. Este o momento no qual o terapeuta conhece a dinmica relacional e pode iniciar suas anlises sobre o funcionamento do casal. Desta forma, esta etapa possui um carter investigativo, pois o clnico ir descrever o problema quanto ao seu incio, a frequncia e durao, as estratgias de enfrentamento do casal e suas consequncias. O terapeuta deve ser o mais preciso possvel, durante a sua investigao, buscando a maior quantidade e qualidade de informaes. Assim, algumas habilidades, atitudes e postura se fazem necessrias, como a habilidade de perguntar, para no ser muito vago ou indutivo. Alm disso, o terapeuta deve saber conduzir a entrevista para que no se faa um interrogatrio sem nalidade, o que gera uma desconana do paciente e uma situao aversiva. Outra habilidade a empatia, a m de estabelecer uma relao positiva e de conana, que possibilite a expresso dos sentimentos e dos problemas por parte do casal. Para uma avaliao bem feita, a anlise funcional um instrumento auxiliar e fundamental. A anlise funcional de contingncias possibilita que o casal e o terapeuta consigam entender o problema, a partir da identicao dos comportamentos considerados desadaptativos, assim como os seus antecedentes e consequentes. Alm disso, favorece o olhar sobre os eventos que fortalecem o problema, possibilitando ao casal o desenvolvimento de estratgias mais assertivas e ecazes para lidarem com a situao. O benefcio da anlise funcional para o terapeuta est relacionado escolha das tcnicas e instrumentos de interveno, como o uso de inventrios especcos (MOREIRA, MEDEIROS, 2007). A motivao tambm um item importante para o bom andamento do processo teraputico, uma vez que favorece a participao ativa e efetiva de cada um, interferindo diretamente nos resultados da terapia. Nesse sentindo o terapeuta deve saber quem tomou a iniciativa de fazer terapia, como cada indivduo se sente diante deste processo e quais os motivos de cada cnjuge para a terapia. Porm, se houver resistncia por parte do casal ou de um dos cnjuges, essa questo ser trabalhada na terceira sesso onde acontecer uma mesa-redonda, ou seja, o momento no qual se tomar uma deciso quanto adequao da terapia (SCHMALING, FRUZZETTI, JACOBSON, 1997). Outro ponto abordado pelos autores supracitados o histrico do relacionamento. Nessa etapa o clnico dever direcionar a investigao para questes importantes de todo o perodo de relacionamento, isto , como o casal se conheceu, o que fez com que fossem atrados um para o outro, quando iniciou o namoro e o casamento. O foco nos momentos positivos do relacionamento torna-se essencial para que possam ser conhecidos os pontos fortes do casal e para que sejam resgatadas possibilidades de relacionamento. Essa uma forma de motivar para a mudana, instilar esperana e aumentar o vnculo positivo entre ambos. Alm dessa avaliao conjunta, a entrevista individual tambm faz parte do procedimento. Geralmente essas entrevistas duram de 30 a 45 minutos com cada cnjuge. Essas entrevistas tm como principal objetivo entender melhor os cnjuges
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como indivduos, podendo o terapeuta desenvolver um quadro mais completo sobre o relacionamento, enquanto vai se estabelecendo a relao terapeuta-paciente. As entrevistas individuais podem ser utilizadas para explorar diversas reas, entre elas psicopatologia individual, diculdades sexuais, abuso sexual e fsico na infncia, histria e caractersticas de relacionamentos passados signicativos, explorar quaisquer suspeitas ou preocupaes que o terapeuta tenha sobre contraindicaes terapia. Neste momento tambm esclarecido junto pessoa o que deve ser mantido em sigilo com relao ao outro cnjuge. Cabe ao clnico tambm expor a responsabilidade de ambos no tratamento para que os resultados do tratamento sejam alcanados adequadamente (SCHMALING, FRUZZETTI, JACOBSON, 1997). A base do processo teraputico muito semelhante ao atendimento individual no quesito estrutura: agenda, avaliao de progresso da terapia, desenvolvimento da sesso, atribuio de tarefas extra-atendimento e sumarizao. Apesar disto, como a terapia tem o foco no casal, a ttica teraputica sempre se volta para este ponto. Desta forma, a avaliao do progresso diferente da avaliao do humor na terapia individual, porm com o mesmo objetivo. Esta avaliao solicita ao casal que atribua notas dirias sobre a sua felicidade ou satisfao com relao ao seu companheiro e relacionamento em diversas reas. O efeito e objetivo deste procedimento, conforme na terapia individual, acompanhar o progresso dos pacientes e da relao conjugal. Uma vez que permite a comparao de resultados das sesses, uma estratgia utilizada nas reavaliaes do processo a apresentao dos resultados em grcos. Esse formato possibilita visualizar o desenvolvimento das habilidades trabalhadas na sesso de forma concreta, gerando grande satisfao ao casal (SCHMALING, FRUZZETTI, JACOBSON, 1997). A literatura aponta que a tarefa designada na semana anterior para ser feita entre as sesses pelo casal de fundamental importncia, uma vez que a terapia no deve ser restrita ao setting teraputico. Ela deve se estender durante toda a semana, a m de proporcionar uma generalizao comportamental, alm de testar estratgias e solues de problemas trabalhados em sesso. Uma forma de fazer isto atravs das tarefas extra-atendimento (SCHMALING, FRUZZETTI, JACOBSON,1997). Ainda que esse seja um procedimento potente, importante o terapeuta estar atendo a sua aplicabilidade. No adianta passar uma tarefa em funo da estrutura teraputica e sem coerncia com o que est sendo trabalhado naquele momento. Outra diculdade da tarefa que muitas vezes o terapeuta no leva em considerao as reais possibilidades de o procedimento ser executado. Essa postura leva o terapeuta a passar a mesma tarefa repetidamente sem obter resposta positiva, uma vez que o casal no cumpre. Alm disso, gera uma reao negativa dos pacientes quanto a esse procedimento. Para tanto, a especicao de tarefas relevantes elaborada pelo terapeuta em conjunto com o casal. Os trs denem quais as tarefas que devem ser exercidas durante a semana e desenvolvem um plano de ao, no qual a tarefa deve ser detalhada, incluindo quando deve ser executada, devendo ser apresentadas as possveis diculdades que o casal ter para coloc-la em prtica e possveis solues (GREENBERG, PADESKY, 1999).
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A literatura controversa no quesito durao da sesso durante o processo teraputico: enquanto Schmaling, Fruzzetti e Jacobson (1997) apontam que o atendimento ao casal aumenta uma mdia de 40 minutos da terapia individual, Dattilio e Padesky (1995) consideram o mesmo tempo de atendimento, isto , em torno de 50 minutos. Porm em relao frequncia h um consenso sendo que o atendimento semanal o mais comumente utilizado (DATTILIO, PADESKY, 1998; SCHMALING, FRUZZETTI, JACOBSON, 1997). Essa frequncia s seria alterada em caso de crise do casal, ou quando realmente houvesse necessidade, a partir da avaliao inicial feita pelo psiclogo. 5 POSSIBILIDADES DE INTERVENES 5.1 COMUNICAO TERAPUTICA A comunicao envolve um falar e o outro ouvir, e vice-versa. Tal fato to corriqueiro e estrutural na vida de todas as pessoas adquire elementos peculiares quando se trata de casal. A conversao entre o casal possui caractersticas e componentes bastante diferentes de qualquer outra (SILVA, VANDENBERGHE, 2008). Muitos comportamentos podem levar a conitos, intolerncia entre o casal, falta de pacincia, falas agressivas, interrupes que so fatores que levam falta de comunicao. No raro ver, no atendimento a casais, como o conito se inicia e termina. A conversa comea com os parceiros compartilhando, na maioria das vezes, o mesmo objetivo: o de resolver um problema. Mas termina em situao de guerra, isto , um tentando convencer o outro a mudar de lado. A cada troca de fala aumenta o tom agressivo da conversa. Neste processo, sobram acusaes ao companheiro e a quem mais, de alguma forma, estiver do mesmo lado dele (SILVA, VANDENBERGHE, 2008). Muitas vezes, quando um parceiro quer algum tipo de mudana do outro e este resiste, sua primeira reao recorrer coero. A resposta coercitiva pode induzir culpa, choro, ameaa, negao de carinho e agresso verbal e fsica. Usualmente o parceiro se engaja numa dessas tcnicas at que o outro nalmente se renda. Um parceiro reforado a ser coercitivo pela submisso do outro, cujo comportamento de submeter-se reforado por no mais car sujeito ao comportamento coercitivo do parceiro. Assim, o uso da coero dentro de um relacionamento facilmente leva escalada do conito, porque formas cada vez mais acentuadas de coero se tornam necessrias para alcanar um resultado similar (SILVA, VANDENBERGHE, 2008). 5.1.1. Treinamento em Comunicao As habilidades de comunicao so uma classe de comportamentos que favorecem ao desempenho social adequado diante de uma tarefa. Ela favorece o estabelecimento de uma relao de conana entre o casal e entre o casal e o terapeuta (DEL PRETTE; DEL PRETTE, 2009). Os dcits de habilidade de comunicao no s constituem um problema comum que se apresenta aos casais, como as diculdades expressivas e receptivas de comunicao esto ligadas a uma srie de outras queixas tpicas: falta de compreenso,
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ateno insuciente por parte de cada um, pouca capacidade de ouvir, aumento progressivo de conitos e diculdade na resoluo de problemas (HAWTON, 1997). Uma das formas de aumentar o repertrio de habilidades de comunicao do casal no processo teraputico o ensaio comportamental, mais conhecido como role-playing. Para tanto, necessrio que haja a denio da situao problema e dos papis, para ento iniciar a encenao. O terapeuta poder assumir o papel de um dos membros do casal para possibilitar uma nova forma de interao, e o processo tem continuidade com a troca de papis. Esse tipo de interveno favorece a modelagem de comportamentos, a partir do reforamento diferencial; a modelao, a partir da aprendizagem vicria e o treino em soluo de problemas, com a discusso das vantagens e desvantagens e o desenvolvimento de comportamentos assertivos (MADI, 2004; OTERO, 2004). 5.2 RESOLUO DE PROBLEMAS A resoluo de problema um componente importante da maioria das terapias cognitivo-comportamentais, principalmente quando se trabalha com casais (HAWTON, 1997). Os pequenos problemas do cotidiano podem aparecer no foco de uma crise de casal. O treinamento em resoluo de problemas ensina aos casais estratgias concretas para lidar com esses problemas, que invariavelmente aoram durante um relacionamento. As estratgias destinam-se especicamente a promover a mudana e so utilizadas apenas naquelas circunstncias em que se acredita que a mudana seja possvel mediante uma negociao direta (SILVA, VANDENBERGHE, 2008). O treinamento em resoluo de problemas compreende duas fases distintas: a denio do problema e o desenvolvimento de estratgias para a soluo do problema. Este processo de duas fases ajuda o casal a evitar que se proponham mudanas antes que o problema tenha sido denido, ajudando-os a continuar a redenir o problema quando uma soluo para o problema originalmente denido no tiver sido encontrada. Aps a fase de denio do problema, um cnjuge comea a comentar como o parceiro lida com aquela situao, pontuando especialmente os comportamentos positivos apresentados. Esse foco no positivo favorece uma resposta emocional adequada, deixando o casal mais apto a pensar nas diculdades sem necessariamente achar que tudo est errado ou que no tem soluo (HAWTON, 1997, JACOB, 2004; SUDAK, 2008). No momento de desenvolvimento de estratgias em soluo de problemas, o passo consiste em proceder a um brainstorming e elaborar uma lista de solues potenciais. Qualquer soluo aceitvel, mesmo aquelas consideradas difceis ou no adequadas, e os cnjuges no devem censurar suas prprias solues ou comear a avaliar suas solues ou as de seus parceiros. Estas devem continuar a ser sugeridas at a exausto de ideias. Quando o casal estiver com muitas diculdades de listar solues, o terapeuta pode facilitar esse processo a partir da algumas sugestes e de perguntas que guiem para a discriminao de solues pelo prprio casal (HAWTON, 1997). Aps esse passo, o casal e o terapeuta devem analisar juntos cada uma das solues listadas, discutindo as vantagens e desvantagens. As solues que apresentarem maiores vantagens e poucas
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desvantagens, incluindo sua viabilidade de execuo, so selecionadas, para que possam ser construdos planos de ao e experimentos comportamentais para coloc-las em prtica (JACOB, 2004; SUDAK, 2008). 6 INDICAES E CONTRAINDICAES Segundo Sadock e Sadock (2007), seja qual for a tcnica teraputica especca, o incio da terapia de casais indicado quando a terapia individual no conseguiu resolver as diculdades de relacionamento, quando o sofrimento de um ou ambos os parceiros claramente um problema de relacionamento e quando a mesma solicitada por um casal em conito. Conitos entre uma ou em diversas reas, como a vida sexual dos parceiros e problemas de comunicao, so as principais indicaes para tratamento. Da mesma forma, diculdade em estabelecer papis sociais, econmicos, parentais ou emocionais satisfatrios, sugere que o casal precisa de ajuda. Autores como Waldemar (1998) e Schmaling, Fruzzetti e Jacobson (1997) veem como contraindicaes para terapia de casais, pacientes com formas graves de psicose, particularmente aqueles com caractersticas paranoides e aqueles nos quais o mecanismo homeosttico do casamento uma proteo contra a psicose. Outras contraindicaes ressaltadas por esses autores esto ligadas aos casamentos nos quais um ou ambos os parceiros querem o divrcio, casamentos que um dos cnjuges tem relaes extraconjugais e casamentos nos quais um dos cnjuges recusa-se a participar devido ansiedade ou ao medo. Apesar disto, estas contraindicaes no so uma concordncia unnime na literatura. A maior concordncia est na avaliao do terapeuta. Assim a terapia ser indicada se o psiclogo entender que, apesar de uma relao extraconjugal, o casal opta por continuar junto. Ressalta-se que esta avaliao feita em conjunto entre casal e terapeuta. 7 CONSIDERAES FINAIS A terapia de casal realizada em diversas abordagens psicolgicas, e atualmente os terapeutas confrontam as diversas orientaes tericas, mais do que em qualquer outro momento da histria. O objetivo do psiclogo prestar servio competente dentro da linha a qual se props a atender, com o intuito de ajudar os parceiros conjugais a lidarem de forma mais efetiva com seus problemas, reduzindo os conitos existentes. Segundo Rang e Souza (2008), a qualidade do atendimento est diretamente ligada com a atualizao constante do terapeuta, o emprego seguro das tcnicas, o entendimento das cognies do paciente e de seus signicados e uma slida relao teraputica; esses itens inuenciaro de forma signicativa os resultados obtidos atravs da terapia cognitiva. A literatura tem apontado que esse tipo de terapia cresce a cada dia, especialmente na Amrica do Norte. Alm disso, a produo acadmica tem enfatizado a eccia do atendimento cognitivo-comportamental a casais, mesmo que no Brasil este tipo de
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publicao e estudo ainda seja precrio (PEANHA, 2005). importante ressaltar que interessante vericar que as tcnicas da terapia cognitivo-comportamental em casais so to ecazes e prticas quando comparadas terapia individual. Nesse sentido, ca claro que a terapia cognitivo-comportamental utiliza-se de alguns procedimentos importantes como a identicao de crenas do casal sobre relacionamento e a anlise funcional de contingncias, a m de contextualizar a problemtica. Esse procedimento possibilita a escolha de tcnicas mais efetivas para aquele atendimento especco. A grande diferena entre a terapia individual e a de casal encontra-se no foco, uma vez que habilidades de interao e resoluo de problemas entre os parceiros, especialmente a comunicao, o principal trabalho na terapia de casal. Alm disso, quanto mais capacitado, quanto mais conhecedor dos fundamentos e tcnicas cognitivocomportamentais, quando mais capacidade de avaliao e habilidade social prossional o psiclogo possuir, maior a probabilidade de a relao teraputica ser positiva e de os resultados serem efetivos. SOBRE AS AUTORAS Lvia de Melo Barbosa Graduada em Psicologia pela Universidade Tiradentes, Unit/SE melolivia@ig.com.br Anglica Piovesan Acadmica do 9 perodo de Psicologia da Universidade Tiradentes - Unit/SE angelicapiovesan@hotmail.com Janana Bianca Barletta Doutoranda em Cincias da Sade UFS, Mestre em Psicologia pela Universidade de Braslia UnB, Especialista em Psicologia Clnica da Sade e Professora Assistente I da Universidade Tiradentes/SE. Co-autora e orientadora do presente artigo jbar@terra.com.br

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