Atencin urgente

Infecciones oculares en urgencias

E. Garca Vzquez
Servicio de Medicina Interna-Infecciosas. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. Espaa.

Cuando se habla de infecciones oculares hay que distinguir entre 2 grandes grupos de infecciones. Por un lado, las infecciones menores, las ms frecuentes, pero que por lo general no revierten gravedad clnica. Es el caso de orzuelos, blefaritis, conjuntivitis y queratitis herptica. En un nivel intermedio de gravedad se sitan quizs las uvetis de etiologa infecciosa, un proceso inflamatorio de la membrana intermedia del ojo sobre el que, con frecuencia, el especialista en enfermedades infecciosas es consultado por oftalmlogos o mdicos generales. Por otro lado, las infecciones mayores o grandes sndromes oftlmicos de relevancia por su potencial gravedad clnica, que incluyen la celulitis orbitaria y la endoftalmitis. Su frecuencia es menor pero la morbilidad asociada (pronstico funcional) mayor.

Canaliculitis
Infeccin de los canalculos lagrimales. Suele afectar con mayor frecuencia al conductillo inferior que al superior, y cursa con enrojecimiento e irritacin ocular, por lo general con conjuntivitis asociada.

Dacriocistitis aguda
Infeccin del saco lagrimal, por lo general secundaria a obstruccin del conducto lacrimal. La clnica habitual es de dolor, enrojecimiento y edema en la zona del saco lagrimal (ngulo interno del ojo), con epfora, conjuntivitis, blefaritis en ocasiones fiebre asociada. Al presionar el saco lagrimal puede producirse una regurgitacin de pus a travs del punto lagrimal (ngulo interno del ojo).

Caractersticas de las infecciones oculares ms frecuentes

Orzuelos
Infeccin de las glndulas palpebrales. La etiologa suele ser estafiloccica y la luz de la glndula afectada se encuentra abscesificada, es decir, ocupada por pus. Puede afectar a glndulas externas (de Moll o de Zeis) y ser por tanto ms superficial y pequeo, o a glndulas internas o de Meibomio, en cuyo caso es ms grande. Se caracteriza por la presencia de enrojecimiento, edema localizado y dolor intenso en el prpado (fig. 1).

Conjuntivitis
Afeccin inflamatoria de la conjuntiva, membrana externa que recubre el dorso de los prpados y la esclertica hasta el borde corneal, por lo general bilateral y de carcter benigno pero que en ocasiones puede originar serios trastornos del aparato visual (fig. 2). Las conjuntivitis virales se suelen deber a adenovirus y pueden aparecer en el contexto de una fiebre faringoamigdalar. El paciente presenta hiperemia conjuntival, exudacin serosa (suele ser indicativo de etiologa viral) o mucopurulenta (indicativo de etiologa bacteriana) y se puede asociar por contigidad celulitis de los prpados. Las molestias tpicas son escozor, irritacin, sensacin de cuerpo extrao y ocasionalmente fotofobia. No afecta a la visin, excepto en el caso de que la secrecin sea abundante y tapice la crnea, y por tanto mejora al movilizar dicha secrecin con el parpadeo. Mencin

Blefaritis
Inflamacin crnica y bilateral de los bordes de los prpados. La etiologa suele ser mixta, con aislamiento en el material obtenido por raspado de los bordes palpebrales de Staphylococcus aureus. Los principales sntomas son irritacin, ardor y prurito de los bordes palpebrales, con escamas que cuelgan de las pestaas y pequeas ulceraciones a lo largo de los bordes del prpado. Las pestaas tienden a caerse. Las principales complicaciones son conjuntivitis y queratitis superficiales del tercio inferior de la crnea. Favorece el desarrollo de orzuelos.

Figura 1. Orzuelo (quiste Meibomio).

Dacrioadenitis aguda
Infeccin de la glndula lagrimal. Las manifestaciones clnicas ms habituales son dolor, enrojecimiento y edema en la zona de la glndula lagrimal (ngulo externo o temporal del ojo) con epfora, conjuntivitis, blefaritis y en ocasiones fiebre asociada.
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especial merece la conjuntivitis purulenta de etiologa gonoccica, que requiere confirmacin por parte del laboratorio de microbiologa. Clnicamente cursa con dolor ocular, fotofobia, lagrimeo y disminucin de la agudeza visual.

Queratitis
Infeccin de la crnea; la ms frecuente es la de etiologa hrpetica; la primoinfeccin ocular suele cursar con una queratoconjuntivitis folicular banal asociada a un cuadro catarral y con las tpicas vesculas del herpes simple en zona periocular. Las recurrencias se manifiestan como queratitis o lceras corneales. Pseudomonas aeruginosa es el microorganismo ms frecuente en lceras asociadas al empleo de lentes de contacto. Clnicamente cursa con dolor ocular, fotofobia, lagrimeo y disminucin de la agudeza visual.

termedia (ciclitis) el paciente se queja de la presencia de moscas volantes sin presentar dolor, fotofobia ni enrojecimiento ocular. A la exploracin con lmpara de hendidura se aprecian clulas mviles detrs del cristalino flotando en el humor vtreo anterior. Finalmente, la uvetis posterior (coroiditis) se caracteriza por la presencia de moscas volantes, visin con niebla e incluso disminucin de la agudeza visual si se afecta la zona macular o al nervio ptico. La exploracin de la cmara anterior del ojo es normal pero al estudiar el fondo del ojo aparecen zonas blacoamarillentas subretinianas de bordes mal definidos y edema retiniano (componente de coriorretinitis).

Celulitis orbitaria
Afecta los tejidos blandos de la cavidad orbitaria y se distingue de la celulitis preseptal en que la infeccin afecta al tejido celular subcutneo que se extiende desde el borde seo de la rbita hasta el borde de los prpados, es decir, por delante del septo orbitario. Puede ser primaria, como consecuencia de la infeccin a partir de una herida traumtica o quirrgica, o secundaria a la extensin por contigidad de una sinusitis, una infeccin dental, una celulitis preseptal o una dacriocistitis. Tambin puede ser resultado de una metstasis hematgena. La celulitis preseptal puede aparecer como complicacin de una infeccin no complicada del prpado (orzuelo, chalazin, herpes, etc.). Las manifestaciones clnicas de la celulitis orbitaria se deben al importante componente inflamatorio del prpado y/o partes blandas que rodean al ojo, con proptosis, dolor a los movimientos del globo ocular, oftalmopleja e incluso disminucin de la agudeza visual. El riesgo de estas infecciones reside en la posibilidad de lesin del nervio ptico por compresin o isquemia vascular y en la posibilidad de trombosis de los senos cavernosos.

Uvetis
La vea es la membrana intermedia del ojo y est compuesta por 3 partes diferentes: iris (diafragma del ojo que regula la cantidad de luz que entra en ste), cuerpo ciliar (produce el humor acuoso y es responsable de los movimientos de acomodacin ocular) y coroides (vascular, nutre las capas ms externas de la retina y mantiene una temperatura estable dentro del ojo). Bajo el trmino de uvetis se renen los cuadros en que hay inflamacin uveal. Si afecta al iris, se hablar de iritis, si al cuerpo ciliar ciclitis y coroiditis cuando afecta a la coroides. La afectacin del iris suele asociarse a la del cuerpo ciliar (iridociclitis) y la de la coroides suele aadirse a la inflamacin de la retina (coriorretinitis). La uvetis es propia de edades medias de la vida, y en muchas ocasiones es una manifestacin ms de un proceso sistmico (infecciones, enfermedades del tejido conectivo, reacciones alrgicas o enfermedades del aparato digestivo), aunque en la prctica diaria su etiologa no se identifica en la mayor parte de las veces. La forma de presentacin clnica depende de su localizacin. En caso de uvetis anteriores (iritis) el paciente presenta de forma aguda fotofobia, dolor, enrojecimiento ocular y visin borrosa. A la exploracin el ojo est rojo con inyeccin localizada alrededor del limbo corneal y miosis. La exploracin con lmpara de hendidura muestra una cmara anterior no transparente y efecto Tyndall (cuando pasa a travs de dicha cmara un haz fino de luz se dibuja su trayecto). Por otro lado, en la uvetis in-

Endoftalmitis infecciosa
Se trata de un proceso inflamatorio de etiologa microbiana que afecta el globo ocular (localizada predominantemente en el humor vtreo) y las estructuras adyacentes. El humor vtreo es muy vulnerable a la infeccin, ya que la presencia de unos pocos microorganismos puede causar una infeccin grave. Este aspecto est en relacin con el hecho de que se trata de un espacio avascular y cerrado, carente de un mecanismo inmediato de defensa, por lo que los microorganismos pueden multiplicarse hasta alcanzar densidades elevadas. Adems, la respuesta inflamatoria asociada puede ocasionar lesiones irreversibles en la retina ya a las pocas horas de evolucin del proceso. Se puede establecer una clasificacin segn el origen de la infeccin (inoculacin directa bien en relacin con traumatismos oculares o con ciruga, y diseminacin hematgena secundaria a un proceso sistmico metstasis sptica en pacientes con bacteriemia con o sin endocarditis). En pacientes adictos a drogas por va parenteral (ADVP) que consumen herona marrn y limn hay riesgo de endoftalmitis por Candida. El paciente con endoftalmitis infecciosa se queja de dolor ocular, visin borrosa y fotofobia, y presenta hiperemia conjuntival, edema palpebral y corneal, e inflamacin de la cmara ocular anterior y posterior. La clnica de la endoftalmitis posquirrgica comienza por lo general entre 1 y 3 das despus de la ciruga, excepto en los casos de endoftalmitis en el postoperatorio de la extraccin de cataratas debidas a Propionibacterium acnes, que son tpicamente de apari-

Figura 2. Conjuntivitis.

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Tabla I.

Infecciones oculares: microrganismos causales

Microorganismos Frecuentes Menos frecuentes o raros

Entidad clnica

Orzuelo y blefaritis Dacrioadenitis aguda

Staphylococcus aureus S. aureus Streptococcus Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis

Virus parotidistis, Epstein Bar

Canaliculitis Dacriocistitis aguda

Actinomyces israelii S. aureus Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Pseudomonas aeruginosa C. trachomatis

Conjuntivitis

Adenovirus S. aureus S. pneumoniae Moraxella catarrhalis

Otros virus

N. gonorrhoeae H. influenzae C. trachomatis P. aeruginosa

Otros virus

Queratitis

Virus herpes simplex

P. aeruginosa S. aureus
Uvetis

Acanthamoeba

Toxoplasma gondii M. tuberculosis Treponema pallidum Toxocara canis/cati

Citomegalovirus

Candida
Celulitis orbitaria

Brucella, Tropheryma whipplei, Leptospira, Coccidioides, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, P. carinii, virus Epstein-Barr, Taenia solium, Schistosoma, Mycobacterium leprae S. pneumoniae y otros estreptococos
Bacterias anaerobiasa

S. aureus H. influenzae

P. aeruginosab M. tuberculosis y otras micobacteriasb

Hongos (Aspergillus y zigomicetos)

Trichinella spiralis
Filarias Miasis

Tripanosoma cruzic
Endoftalmitis Posquirrgica Posciruga de glaucomad ECN, P. acnesf, S. aureus

S. viridans, Enterococcus, BGNh, Candida M. catarrhalis, S. aureus, BGNh

S. pneumoniae S. viridans H. influenzae

Postraumticae

B. cereus, ECN, S. aureus Candidag S. aureus S. pneumoniae

Estreptococos del grupo B

S. viridans, BGNh, Nocardia, hongos B. cereusi, Listeria, Brucella, Nocardia, A. actinomycetemcomitans, Aspergillus, Toxocara,j T. solium

Secundaria a infeccin sistmica

N. meningitidis
BGNh

Micobacterias
aEn

caso de infeccin de heridas secundarias a mordeduras, heridas sucias por traumatismo o sinusitis crnica. inmunodeprimidos. de Romaa en infecciones agudas. dEn esta ciruga se practican tneles en la esclertica para permitir la salida del humor acuoso, lo que conlleva un riesgo permanente de endoftalmitis. eLa infeccin suele ser polimicrobiana. fEndoftalmitis posquirrgica tarda. gEn pacientes adictos a drogas por va parenteral (ADPV) que consumen herona marrn y en inmunodeprimidos, pacientes que han recibido antibiticos de amplio espectro y/o alimentacin parenteral. hEscherichia coli, Serratia, Klebsiella, Salmonella, Pseudomonas aeruginosa. iEn pacientes ADPV. jEn nios.
bPacientes cSigno

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Tabla II.

Actuacin en celulitis orbitaria/endoftalmitis. Estudios

Indicados en situaciones especficas

Tabla III.

Actuacin en uveitis. Estudios

Indicados en situaciones especficas

Indicados en la evaluacin inicial Analtica Anlisis generalesa Microbiologa Hemocultivos Tincin de Gram y cultivo de la secrecin en caso de heridas y de muestras de humor acuoso/vtreo en casos de endoftalmitisb

Indicados en la evaluacin inicial Analtica Anlisis generalesa Estudios de autoinmunidadb Microbiologa

Cultivo de muestras obtenidas por endoscopia de senos maxilar o etmoidal Tincin Ziehl-Neelsen y cultivo para micobacterias de secrecin de herida y/o humor acuoso/vtreo Cultivo de posibles focos primarios Gota gruesac Serologa para Trypanosoma cruzi y filarias

Serologa de lues, Toxoplasma, Toxocarac Serologa VIH

Serologa CMV, Brucella, Histoplasma, Taenia Ag CMV, Histoplasma, Cryptococcus Tincin Ziehl-Neelsen y cultivo para micobacterias de humor acuoso/vtreo o de muestras respiratorias Cultivo de humor acuoso/vtreo

Pruebas de imagen Radiografa de trax Radiografa sacroilaca, articulaciones afectadasd TC o RM craneale

Pruebas de imagen Radiogrfa de senos paranasales Otras pruebas Exploracin oftalmolgica/ORL Prueba de Mantoux TC o RMd Ecografae Otras pruebas Exploracin oftalmolgica/ORL Prueba de Mantoux

ORL: otorrinolaringolgica; RM: resonancia magntica; TC: tomografa computarizada. aHemograma, bioqumica bsica (glucemia, monograma, enzimas hepticas y funcin renal) y protena C reactiva. bEn caso de endoftalmitis las muestras de humor acuoso/vtreo se deben estudiar con tincin de calcoflor y cultivo para hongos. Tambin se debe cultivar cualquier material intraocular (lentes, etc.) en caso de infecciones posquirrgicas. cEn caso de sospecha de filariasis o infeccin aguda por Trypanosoma cruzi. dEn caso de celulitis orbitaria para valorar complicaciones en senos cavernosos (RM), abscesos o afectacin sea o de senos paranasales (TC). Tambin permite descartar la presencia de cuerpos extraos en heridas traumticas. eCuando la opacidad del humor vtreo impide el examen oftalmoscpico, para valorar el grado de afectacin vtrea y posibles desprendimientos de retina. Tomada y modificada con permiso del autor: Mensa J, Gatell JM, Martnez JA, et al. Infecciones en urgencias. 5. ed. Ediciones Antares; 2005.

CMV: citomegalovirus; RM: resonancia magntica; TC: tomografa computarizada; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. aHemograma, bioqumica bsica (glucemia, monograma, enzimas hepticas y funcin renal) y protena C reactiva. bAnticuerpos antinucleares, ANCA, complemento, HLA, etc. cLa determinacin de anticuerpos se puede realizar en muestras de humor vtreo. dEn caso de sospecha de espondilitis anquilopoytica, artritis reumatoide y otras enfermedades del tejido conectivo. eEn caso de sospecha de infeccin por Toxoplasma gondii o Taenia solium.

ceso no mejora en 48 h debe drenarse el material purulento. Suele ser til instilar un ungento antibacteriano (pomada con bacitracina/polimixina o eritromicina) y con corticoides tpicos 3-4 veces al da. Blefaritis La base principal del tratamiento es la limpieza del cuero cabelludo, cejas y bordes palpebrales, quitando las escamas con un algodn hmedo y aplicando antibiticos tpicos sobre el borde libre de los prpados 1 o 2 veces al da. Dacrioadenitis y dacriocistitis agudas Su tratamiento se basa en amoxicilina-clavulnico 500-125 mg/8 h. Canaliculitis Se debe introducir en el canalculo una solucin oftlmica con antibitico, lo cual suele hacer necesario el tratamiento por parte de un oftalmlogo. Conjuntivitis El tratamiento es tpico, con gotas que tengan en su composicin antibitico (tobramicina, ciprofloxacino, bacitracina/polimixina, cloranfenicol o cido fusdico). La conjuntivitis gonoccica requiere tratamiento antibitico por va sistmica con ceftriaxona 1 g/da intramuscular en dosis nica o durante 3 das. En el caso de las conjuntivitis virales, el tratamiento es sintomtico con compresas de agua fra o colirio astringente que disminuya la inflamacin. En estos casos, el uso de colirios antibiticos puede evitar la sobreinfeccin bacteriana.

cin tarda y curso subagudo o crnico. La exploracin con la lmpara de hendidura o con el oftalmoscopio evidencia estos signos inflamatorios, e incluso puede poner de manifiesto la presencia de hipopin o de una zona de pus en el humor acuoso. Solamente en los casos de diseminacin hematgena, el paciente suele presentar fiebre junto con otros sntomas y signos relacionados con el proceso primario (endocarditis en un 40% de los casos, aunque tambin puede aparecer endoftalmitis en el contexto de una meningitis, infeccin urinaria y, virtualmente, cualquier foco infeccioso a distancia). La afectacin ocular es adems con frecuencia bilateral si la endoftalmitis es secundaria a diseminacin hetamgena, sobre todo cuando el microorganismo responsable es Neisseria meningitidis, Escherichia coli o Klebsiella pneumoniae. En la tabla I se resumen los microorganismos que con ms frecuencia son causantes de las distintas infecciones oculares. En las tablas II y III se resumen los algoritmos de actuacin en las infecciones de mayor importancia clnica.

Actuacin inmediata en urgencias

Orzuelo El tratamiento consiste en la aplicacin de compresas hmedas calientes durante 10-15 min y 3-4 veces al da, y si el pro34
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Atencin urgente
Tabla IV.

Infecciones oculares en urgencias E. Garca Vzquez

Protocolos de tratamiento emprico

Tratamiento Amoxicilinaclavulnico 2-0,2 g/8 h i.v. o clindamicina 600 mg/8 h i.v.

Uvetis, celulitis orbitaria y endoftalmitis Se deben valorar por un especialista; la tabla IV resume las posibilidades teraputicas en estos casos.

Entidad clnica Celulitis postraumtica o posquirrgica

Criterios de derivacin
En casos de orzuelo, blefaritis, dacrioadenitis, canaliculitis, dacriocistitis y conjuntivitis, deben derivarse si no hay mejora tras 48 h de tratamiento tpico. Aparicin de signos de celulitis orbitaria que requiera tratamiento intravenoso o pruebas especiales de imagen. En general, si el paciente tiene dolor ocular, asimetra pupilar u opacidad corneal debe consultarse con carcter urgente con un oftalmlogo, pues el paciente puede presentar queratitis, uvetis o glaucoma de ngulo cerrado y precisar de examen con lmpara de hendidura. La sospecha de queratitis, celulitis orbitaria, uvetis y endoftalmitis debe ser valorada de entrada por un especialista.

Celulitis sin antecedente Ceftriaxona 2 g/24 h i.v. + cloxacilina 1-2 g/4 h i.v. traumtico o quirrgico +/ metronidazol 500 mg/6 h i.v.a En alrgicos a penicilina, vancomicina 1 g/12 h i.v. + aztreonam 1-2 g/8 h i.v. o ciprofloxacino 400 mg/12 h i.v. Endoftalmitis bacteriana Tratamiento sistmicob, linezolidc 600 mg/12 h v.o./i.v. o vancomicina 1 g/8-12 h i.v. + ceftazidima 2 g/ 8 h, levofloxacino 500 mg/12 h v.o./v.i. o iprofloxacino 400 mg/8 h Tratamiento intravtreod, en 0,1 ml de solucin salina diluir: vancomicina 1 mg + ceftazidima 2 mg Endoftalmitis fngica

Candida

Tratamiento sistmicoe, fluconazolf 400 mg/12 h v.o./i.v. Tratamiento intravtreoe, en 0,1 ml de solucin salina diluir anfotericina B 5-10 g. Tratamiento sistmicoe, voriconazol 400 mg/12 h el primer da seguidos de 200 mg/12 h o anfotericina B 1 mg/kg/da i.v. Tratamiento intravtreog, en 0,1 ml de solucin salina diluir anfotericina B 5-10 g

Hongos filamentosos

A tener en cuenta En los desgarros y heridas penetrantes oculares debe administrarse profilaxis antitetnica.

Uvetis

Toxoplasma gondii M. tuberculosish

Sulfadiazina 1-1,5 g/6 h + pirimetamina 100 mg/da (dosis inicial, seguida de 50 mg/da), 4-8 semanasi Rifampicina (10 mg/kg), isoniazida (5 mg/kg) y pirazinamida (25 mg/kg) durante 2 meses seguidos de rifampicina e isoniacida hasta completar 6 meses Penicilina G sdica 3-4 millones UI/4h i.v. (10-14 das) No suele precisar tratamiento

Los procesos benignos (orzuelos, blefaritis, conjuntivitis...) que no mejoran tras 48 h de tratamiento se deben valorar por un especialista.

Los pacientes con sospecha de celulitis, queratitis,

uvetis o endoftalmitis debe evaluarlos por un especialista o ser remitidos a un servicio de urgencias hospitalarias.

Treponema pallidum Toxocara canis/cati

v.i.: va intravenosa; v.o.: va oral. aEn las celulitis orbitarias asociadas a sinusitis crnica o infecciones dentales. bEl tratamiento sistmico est indicado en todos los casos de infeccin metastsica, pero en los casos secundarios a ciruga o traumatismo su utilidad es discutida. cLinezolid y quinolonas presentan mejor difusin al globo ocular que vancomicina. dEl tratamiento intravtreo est indicado en todas las infecciones posquirrgicas o postraumticas y, en general, en todos los casos con afectacin vtrea moderada o grave. Administrar la dosis tras aspiracin del vtreo o vitrectoma y se puede repetir a las 48-72 h si la evolucin no es correcta. ePacientes inmunodeprimidos. fEn caso de sospecha de infeccin por cepas resistentes a fluconazol y si hay contraindicacin para el uso de anfotericina B se puede emplear voriconazol 200 mg/12 h v.o./v.i. gEn esta ciruga se practican tneles en la esclertica para permitir la salida del humor acuoso, lo que conlleva un riesgo permanente de endoftalmitis. hEl tratamiento de la tuberculosis ocular no difiere de otras formas de tuberculosis. Rifampicina y pirazinamida penetran en el ojo. iNo es necesario en la primoinfeccin en pacientes no inmunodeprimidos. En caso de intolerancia a sulfadiazina se puede sustituir por clindamicina 600 mg/6 h junto con pirimetamina.

Errores habituales Minimizar la persistencia de sntomas y no remitir a

un especialista para valoracin.

Prescribir tratamiento tpico y olvidar insistir en las

normas de higiene local en caso de orzuelos, blefaritis, conjuntivitis...

No informar acerca de la elevada contagiosidad durante las 2 primeras semanas de las conjuntivitis virales que suelen afectar a nios. La exploracin debe hacerse con guantes, y el nio no debe asistir a la escuela y debe utilizar para su higiene artculos no compartidos con otras personas.

Queratitis herpetiforme El tratamiento se basa, por una parte, en el reposo ocular con vendaje oclusivo y relajacin atropnica del msculo ciliar y, por otra, en el empleo de frmacos antivirales tpicos (aciclovir en pomada). No deben emplearse corticoides tpicos. Queratitis bacteriana Aplicacin tpica de gotas de antibitico con actividad frente a P. aeruginosa (ceftazidima, amikacina, gentamicina, ciprofloxacino). Remitir a un especialista.

Bibliografa recomendada
Mensa J, Gatell JM, Martnez JA, et al. Infecciones en urgencias. 5. ed. Madrid: Antares; 2005. Mensa J, Gatell JM, Jimnez de Anta, et al. Gua de teraputica antimicrobiana. 15. ed. Barcelona: Masson; 2005. OBrien TP. Endophthalmitis. En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. New York: Churchill Livingstone; 2000.

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