268.

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ORIGINALES

Incidencia y estabilidad diagnstica de los trastornos psicticos agudos y transitorios CIE-10

Augusto Castagninia, Aksel Bertelsenb y German E. Berriosa
aDepartment bCentre

of Psychiatry. University of Cambridge. Cambridge. Reino Unido. for Basic Psychiatric Research. Aarhus Psychiatric University Hospital. Risskov. Dinamarca.

OBJETIVO: La dcima revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) introdujo una nueva categora diagnstica F23: trastornos psicticos agudos y transitorios (TPAT) para abarcar conceptos clnicos, como el trmino francs bouff dlirante, las psicosis cicloides descritas por Kleist y Leonhard y las psicosis reactivas y esquizofreniformes descritas por autores de los pases escandinavos. La relativa infrecuencia de estos procesos y el nmero insuficiente de estudios de seguimiento con un nmero adecuado de pacientes hacen que la clasificacin de los TPAT sea tan incierta como su validez. El objetivo del presente estudio es evaluar la incidencia y la validez de esta entidad respecto de la estabilidad diagnstica. MTODO: Desde el 1 de enero al 31 de diciembre de 1996, se efectu un anlisis de 6 aos de los patrones de reingreso de todos los individuos citados en el registro central psiquitrico dans como haber sido ingresados por primera vez en el hospital o tratados en los servicios ambulatorios con un diagnstico de TPAT. RESULTADOS: La incidencia de TPAT fue de 9,6/100.000 habitantes, con una tasa de mujeres mayor que la de varones (9,8 frente a 9,4). Las tasas de incidencia por grupo de edad fueron mayores entre los varones que entre las mujeres, con una inversin destacada de este patrn en los mayores de 50 aos. Esto contrast con la incidencia de esquizofrenia, que fue casi el doble en varones que en mujeres, en particular en el grupo de 20-29 aos de edad. De los 416 casos con un diagnstico del primer

ingreso de TPAT, en un nmero cada vez mayor se observ una tendencia a un cambio en los ingresos posteriores, y casi la mitad se clasificaron en otra categora F2 de esquizofrenia y trastornos relacionados. La tasa de estabilidad general slo alcanz el 39%. CONCLUSIONES: Aunque las diferencias demogrficas de la esquizofrenia merecen estudios adicionales, la falta de estabilidad diagnstica va en contra de las tentativas de separar el TPAT de los trastornos lmite.
Palabras clave: Clasificacin. Diagnstico. Epidemiologa.

Incidence and diagnostic stability of ICD-10 acute and transient psychotic disorders
OBJECTIVE: The 10th Revision of the International Classification of Diseases (ICD-10) introduced a new diagnostic category, F23 acute and transient psychotic disorders (ATPD) to embrace clinical concepts such as the French bouffe dlirante, Kleist and Leonhard's cycloid psychoses, and the Scandinavian reactive and schizophreniform psychoses. The relative rarity of these disorders and insufficient follow-up studies with adequate numbers of patients makes ATPD classification as uncertain as their validity. The aim of this study was to evaluate incidence and validity of ATPD in terms of diagnostic stability. METHOD: A 6-year analysis of readmission patterns of all subjects listed in the Danish psychiatric central register as having been first-ever admitted to hospital or treated in outpatient services with a diagnosis of ATPD from January 1 to December 31, 1996, was conducted. RESULTS: The incidence of ATPD was 9.6 per 100 000 population, with a higher rate of females than
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Publicado previamente en Compr Psychiatry. 2008;49:255-61. Correspondencia: A. Castagnini. Darwin College. Cambridge CB3 9EU. Reino Unido. Correo electrnico: acc36@cam.ac.uk Manuscrito recibido el 26-8-2008 y aceptado el 27-10-2008.

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males (9.8 vs 9.4). Incidence rates by age group were higher for males than for females, with a marked reversal of this pattern above 50 years. This contrasted with incidence of schizophrenia that was almost twice as high in males as in females, particularly in the 20-29 year age group. Of 416 cases with a first-admission diagnosis of ATPD, an increasing number tended to change on subsequent admissions, nearly half to another F2 category schizophrenia and related disorders. The overall stability rate reached only 39%. CONCLUSIONS: Although demographic differences from schizophrenia are topics that deserve further research, poor diagnostic stability argues against attempts to separate ATPD from borderland disorders.
Key words: Classification. Diagnosis. Epidemiology.

INTRODUCCIN
Aunque fundamental para la clasificacin actual de los trastornos psicticos, la distincin tradicional entre esquizofrenia y depresin manaca1 sigue siendo problemtica y ha alentado la creacin de categoras adicionales para abordar los procesos que difieren en algunos aspectos de las dos principales psicosis. En el grupo F2 esquizofrenia y trastornos relacionados, la dcima revisin de la clasificacin internacional de enfermedades (CIE-10) introdujo en los trastornos mentales y conductuales2 la categora F23 de trastornos psicticos agudos y transitorios (TPAT) para abarcar conceptos clnicos como el trmino francs bouffe dlirante3, las psicosis cicloides de Kleist4 y Leonhard5 y las psicosis reactivas y esquizofreniformes descritas por expertos de los pases escandinavos6-8. Los trastornos psicticos agudos y transitorios se caracterizan por: a) inicio agudo (en un plazo de 2 semanas); b) presencia de sndromes tpicos, como polimrficos, de tipo esquizofrenia o predominantemente delirantes, y c) estar relacionados o no con el estrs psicolgico agudo. Es previsible un restablecimiento completo al cabo de 1 o 3 meses de acuerdo con la duracin de los sntomas estipulada para excluir, respectivamente, un diagnstico de esquizofrenia (F20) y un trastorno delirante persistente (F22). Aunque la agitacin emocional y los sntomas afectivos pueden ser prominentes, el TPAT no satisface los criterios para episodios manacos (F30) o depresivos (F32). Igualmente, el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manual Diagnstico y Estadstico de 188
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las Enfermedades Mentales) ha citado desde su cuarta edicin9 una categora similar pero no idntica de trastorno psictico breve (298.8), que puede ser o no ser consecuencia de factores de estrs destacados o puede iniciarse en el periodo puerperal. Las pruebas disponibles indican que el TPAT no es frecuente10. Con un inicio entre los primeros aos de la vida adulta y la mediana edad, este proceso se ha descrito como prevalente en mujeres11-13. Aunque el desenlace es ms favorable que en la esquizofrenia, los estudios de seguimiento han descrito tasas elevadas de recadas y falta de estabilidad, puesto que un 30-60% de los pacientes con el proceso experimentaron conversin a esquizofrenia o a trastorno afectivo, a corto y largo plazo10-15. Adems, apenas se identifica concordancia entre el TPAT y los conceptos clnicos a los que es probable que se refieran los trminos como bouffe dlirante16, psicosis cicloides17-19, psicosis reactivas propuestas por autores de pases escandinavos20 y psicosis agudas con remisin segn lo descrito con frecuencia en los pases en desarrollo21. Estos hallazgos ponen en duda la validez de los criterios diagnsticos y la utilidad de la clasificacin de los TPAT en diversas subcategoras. La metodologa desarrollada para examinar la validez de las categoras psiquitricas indica que la estabilidad temporal es un criterio de referencia y un parmetro de su valor predictivo22,23. La presuncin que es la base de esta estrategia es que cuanto ms estable es el diagnstico ms probable es que refleje un sustrato neuropatolgico comn que permita tomar decisiones teraputicas y predecir el curso y el pronstico de la enfermedad. La estabilidad diagnstica tambin tiene posibles implicaciones para la planificacin de servicios y asignacin de recursos24. El objetivo del presente estudio es determinar la incidencia y la validez de los TPAT en cuanto a estabilidad diagnstica en una cohorte de pacientes representativos de la poblacin danesa.

MTODO
Desde 1994, la CIE-10 ha reemplazado a la CIE-8 como clasificacin oficial de las enfermedades en Dinamarca. Desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 1996, se efectu un anlisis de 6 aos de los patrones de reingreso de todos los individuos citados en el registro central psiquitrico dans (RCPD) como ingresados por primera vez en el hospital o tratados en los servicios ambulatorios con un diagnstico principal de TPAT F23. La estabilidad diagnstica se consider relacionada con la proporcin de casos con un diagnstico del pri-

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mer ingreso de TPAT en 1996 que no desarrollaron otro diagnstico psiquitrico hasta finales de 2001. La tasa de estabilidad general del proceso tambin incluy a los pacientes que nunca reingresaron en el hospital ni fueron tratados en servicios comunitarios despus del primer episodio. De acuerdo con la CIE-10, se da prioridad al diagnstico ms pertinente (diagnstico principal) que a los otros (diagnsticos adicionales); los trastornos orgnicos (cerebrales) (F0) y la esquizofrenia y trastornos relacionados (F2) tienen prioridad sobre las categoras menores en la jerarqua diagnstica (es decir, F3, F4, etc.). Las tasas de incidencia estandarizadas por edad y sexo se calcularon utilizando los datos de poblacin danesa de 1996 y se expresaron como nmero de nuevos casos cada 100.000 habitantes. La base de datos electrnica del RCPD comprende todos los ingresos psiquitricos en Dinamarca, islas Feroe y Groenlandia y abarca alrededor de 5,1 millones de habitantes. Desde 1969, almacena informacin clnica de pacientes hospitalizados y desde 1995, sobre servicios ambulatorios. Este registro proporciona datos para obtener estadsticas nacionales, para la planificacin de salud mental y la investigacin epidemiolgica. Los informes del registro incluyen la informacin obtenida de las historias y el diagnstico establecido de acuerdo con las revisiones de la CIE25. La fiabilidad de la evaluacin diagnstica aumenta gracias a la uniformidad de la formacin en psiquiatra en todo el pas, que comprende supervisiones y cursos que proporcionan enseanza y formacin en el Present State Examination para usar junto con la CIE-10. Bajo el ttulo de TPAT se citan seis subcategoras: trastorno polimrfico sin y con sntomas de esquizofrenia (F23.0, F23.1), trastornos psicticos de tipo esquizofrenia (F23.2), trastorno predominantemente delirante (F23.3), otros y trastorno psictico agudo y transitorio no especificado (F23.8, F23.9). Para indicar si cada trastorno se asocia o no con el estrs agudo, puede usarse un quinto dgito (F23.x1, F23.x0). Durante el perodo de estudio, de la cohorte inicial haban fallecido 87 individuos (17,3%), por lo que se retiraron de los anlisis adicionales efectuados en el presente estudio.

Puesto que los datos disponibles para la investigacin basada en el registro no incluyen informacin que podra dar lugar a la identificacin de los individuos estudiados, no se requiri la aprobacin del comit de investigacin del RCPD. El anlisis de los datos se efectu utilizando el programa estadstico para ciencias sociales SPSS (SPSS Inc, Chicago, Illinois, Estados Unidos).

RESULTADOS
En 1996 hubo 21.389 individuos codificados como ingresados por primera vez o tratados como pacientes ambulatorios. Se identific un diagnstico de TPAT en 503 casos, lo que represent el 2,3% de todos los pacientes y el 9,8% de aquellos con trastornos psictico y afectivos no orgnicos (categoras F2 + F3; el 34,4% del grupo F2). La incidencia de TPAT fue de 9,6/100.000 habitantes, con un tasa ligeramente mayor de mujeres que de varones (9,8/100.000 y 9,4/100.000). Las tasas de incidencia por grupo de edad fueron mayores para varones que para mujeres, con una notable inversin a una edad mayor de 50 aos (tabla 1). La media de edad fue significativamente mayor en mujeres que en varones (46,2 frente a 37,8 aos; p < 0,001). Las subcategoras ms frecuentes fueron predominantemente un trastorno delirante (F23.3), un trastorno psictico agudo y transitorio no especificado (F23.9) y un trastorno polimrfico sin sntomas de esquizofrenia (F23.0) (tabla 2). La mayor parte de los pacientes con caractersticas polimrficas y esquizofrnicas (f23.1) y trastorno psictico similar a la esquizofrenia (F23.2) eran varones. Su media de edad fue significativamente ms baja que la media de edad general de TPAT (31,8 frente a 42,2 aos; p = 0,001 y 27,8 frente a 42,2 aos; p < 0,001). En el periodo de estudio haban fallecido 87 individuos. De los 416 restantes con TPAT, 70 (16,8%) no reingresaron en el hospital despus del primer episodio, mientras que 346 (83,2%) haban sido ingresados, como mnimo, en una ocasin adicional a finales de 2001.

TABLA 1. Incidencia de trastornos psicticos agudos y transitorios F23 en 1996

Grupos de edad (aos) < 19 Varones Mujeres Total 3,5 (22) 3,1 (19) 3,3 (41) 20-29 18,7 (74) 14,5 (55) 16,6 (129) 30-39 15,6 (63) 14,3 (55) 15 (118) 40-49 10,3 (40) 8,7 (33) 9,5 (73) 50-59 3,7 (12) 9 (29) 6,3 (41) > 60 7,2 (32) 11,7 (69) 9,4 (101) Todos 9,4 (243) 9,8 (260) 9,6 (503)

Las cifras expresan tasa/100.000 habitantes (n). Psiq Biol. 2008;15(6):187-94

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Los patrones de ingreso mostraron que, en un nmero de pacientes cada vez mayor, en los ingresos posteriores

TABLA 2. Pacientes ingresados por primera vez con trastornos psicticos agudos y transitorios F23 en 1996 por sexo y subcategora diagnstica
F23 ATPD F23.0 F23.1 F23.2 F23.3 F23.8 F23.9 Total Varones (n) 49 19 23 75 10 67 243 Mujeres (n) 52 16 15 81 20 76 260 Total, n (%) 101 (21,1) 35 (7) 38 (7,6) 156 (31) 30 (6) 143 (28,4) 503 (100) Edad (media DE) 42,3 18,8 31,8 13,9 27,9 10,6 46,9 20,8 35,2 14 45,4 22 42,2 20,2

el diagnstico cambi principalmente a esquizofrenia y trastornos relacionados F2 o trastornos afectivos F3 (tabla 3). En su ltimo ingreso, el TPAT no cambi en 92 casos. La tasa de estabilidad general, incluidos los nunca reingresados despus del episodio inicial, tan slo alcanz el 38,9%. Los cambios diagnsticos principales fueron un 29,3% de esquizofrenia y trastornos relacionados F2, un 11% de trastornos afectivos F3, un 4,8% de trastornos neurticos, relacionados con el estrs y somatomorfos F4, un 4,8% de trastornos de la personalidad F6, un 3,1% de trastornos orgnicos F0 y un 3,1% de trastornos por consumo de sustancias psicoactivas F1 (tabla 4). Entre las categoras F2, la esquizofrenia F20 y el trastorno delirante persistente fueron los ms frecuentes. Los trastornos bipolares (F31), episodios depresivos

DE: desviacin estndar.

TABLA 3. Cambios del diagnstico en los ingresos posteriores en pacientes con trastornos psicticos agudos y transitorios (TPAT) F23
Categoras CIE-10 1 F23 TPAT F0 Trastornos orgnicos F1 Trastornos por consumo d sustancias psicoactivas F2 Esquizofrenia y trastornos relacionados F3 Trastornos afectivos F4 Trastornos neurticos y relacionados con estrs F6 Trastornos de personalidad y conductuales Otros Total 416 (100) 2 Patrones de ingreso, n (%) 3 4 67 (30,7) 11 (5,1) 7 (3,2) 67 (30,7) 34 (15,6) 17 (7,8) 8 (3,7) 5 47 (28) 8 (4,8) 6 (3,5) 67 (39,9) 23 (13,7) 7 (4,2) 2 (1,2) 10 2 (3,1) 2 (3,1) 4 (6,2) 40 (62,5) 9 (14,1) 3 (4,7) 2 (3,1) 2 (3,1) 64 (38,1) 15 1 (4) 1 (4) 1 (4) 18 (72) 2 (8) 1 (4) 1 (4) 25 (39,1)

217 (62,7) 112 (41,5) 9 (2,6) 9 (3,3) 14 (4) 9 (3,3) 53 (15,3) 22 (6,3) 13 (3,7) 8 (2,3) 71 (26,3) 38 (14,1) 12 (4,4) 8 (3)

10 (2,9) 11 (4,1) 346 (83,2) 270 (78)

7 (3,2) 8 (4,8) 218 (80,1) 168 (62,2)

TABLA 4. Distribucin de las categoras CIE-10 en pacientes con TPAT F23 en su ltimo ingreso
Categoras CIE-10 F23.0 F0 Trastornos orgnicos F1 Trastornos por consumo de sustancias psicoactivas F2 Esquizofrenia y trastornos relacionados F3 Trastornos afectivos F4 Trastornos neurticos y relacionados con estrs F6 Trastornos de personalidad y conductuales Otros F23 TPAT No reingresado Total 4 (4,6) 4 (4,6) 22 (25,6) 9 (10,5) 4 (4,6) 3 (3,5) 4 (4,6) 19 (22,1) 17 (19,8) 86 F23.1 1 (3,1) 14 (43,7) 2 (6,2) 2 (6,2) 2 (6,2) 1 (3,1) 4 (12,5) 6 (18,7) 32 F23.2 3 (8,3) 16 (44,4) 2 (5,5) 1 (2,7) F23 ATPD, n (%) F23.3 3 (2,4) 2 (1,6) 33 (26,2) 16 (12,7) 9 (7,1) F23.8 5 (20) 6 (24) 1 (4) 1 (4) 3 (12) 7 (28) 2 (8) 25 F23.9 6 (5,4) 3 (2,7) 32 (28,8) 11 (9,9) 3 (2,7) 8 (7,2) 4 (3,6) 23 (20,7) 21 (18,9) 111 F23.x 13 (3,1) 13 (3,1) 122 (29,3) 46 (11) 20 (4,8) 20 (4,8) 20 (4,8) 92 (22,1) 70 (16,8) 416

1 (2,7) 5 (4) 1 (2,7) 7 (5,5) 6 (16,6) 33 (26,2) 6 (16,6) 18 (14,3) 36 126

CIE: clasificacin internacional de enfermedades; TPAT: trastornos psicticos agudos y transitorios.

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Otros 29,1%

F20 32,3%

F60 6,3% F43 5,9% F22 10,6% F33 4,3% F32 5,9% F31 5,5%

Figura 1. Frecuencia relativa de los cambios diagnsticos principales en pacientes con TPAT F23 en el ltimo ingreso: F20 esquizofrenia, F22 trastorno delirante, F31 trastorno bipolar, F32 episodio depresivo, F33 trastorno depresivo recurrente, F43 trastornos de reaccin y ajuste al estrs, F60 trastorno de la personalidad. (F32) y trastorno depresivo recurrente (F33) representaron la mayor parte de cambios diagnsticos del grupo F3 (fig. 1). El trastorno polimrfico sin sntomas de esquizofrenia (F23.0) y el trastorno predominantemente delirante (F23.3) fueron las subcategoras ms estables. Slo un reducido nmero de pacientes con sntomas polimrficos y esquizofrnicos (F23.1) y trastorno psicticos de tipo esquizofrenia (F23.2) no ingresaron de nuevo en el hospital. Tambin tuvieron ms probabilidades de desarrollar otro diagnstico del grupo F2 (tabla 4). Las categoras residuales otros (F23.8), trastornos psicticos agudos y no especificados (F23.9) incluyeron casi a un tercio de los pacientes en que persista un diagnstico de TPAT.

DISCUSIN
Hasta donde conocemos, esta investigacin es la primera que evala la incidencia y estabilidad del TPAT en una cohorte representativa extrada de un registro psiquitrico exhaustivo de ingresos hospitalarios y de pacientes ambulatorios que abarca todo el pas. Se detectaron 503 casos citados en el RCPD con un diagnstico de primer ingreso de TPAT en 1996, lo que representaba el 2,3% de todos los pacientes y el 9,8% de aquellos con trastornos psicticos y afectivos no orgnicos. La incidencia de TPAT fue de 9,6/100.000 habitantes, con una mayor tasa de mujeres que de varones. Ms del 80% de

los pacientes ingresaron de nuevo en el hospital como mnimo en una ocasin adicional durante el periodo de estudio. En su ltimo ingreso, en el 60% hubo un cambio de diagnstico, la mitad por otra categora F2 y el 11% por trastornos afectivos. Conservaban el diagnstico de TPAT 93 casos con una tasa de estabilidad del 38,9%, incluidos los que nunca ingresaron de nuevo despus del primer episodio. Quiz debido a los hbitos diagnsticos centrados en el concepto de psicosis reactiva, utilizado con frecuencia en Dinamarca como diagnstico del primer ingreso hasta la adopcin de la clasificacin CIE-10 en 1994, e inmediatamente aadido en el apartado de TPAT como una subcategora con estrs agudo asociado, las tasas de incidencia de TPAT descritas hasta la fecha podran sobrestimar la incidencia real. La media de edad fue significativamente mayor en mujeres que en varones y los pacientes con TPAT fueron de mayor edad que aquellos con esquizofrenia, cuya prevalencia es mayor en varones jvenes26. Las tasas de incidencia de esta enfermedad en 1996 fueron casi el doble en varones que en mujeres (9,2 frente a 4,7/100.000 habitantes) con un aumento destacado de este patrn, en particular en el segmento de edad de 2029 aos (26,8 frente a 8,1/100.000 habitantes). No se dispone de datos con los que hacer comparaciones significativas. Singh et al10 estimaron una tasa de incidencia de 3,9/100.000 habitantes en Nottingham, con un cociente varones:mujeres de 1,87. La preponderancia masculina inslita se atribuy al hecho de que tuvieron ms probabilidades de presentar un diagnstico falso positivo de TPAT, ya que slo unos pocos casos mantenan el diagnstico inicial despus de 3 aos. El anlisis de los patrones de ingreso emprendido en el presente estudio permite definir, como mnimo, tres subgrupos: a) casos con slo una descompensacin psictica seguida de remisin estable (TPAT monoepisdicos); b) casos con dos o ms episodios psicticos (TPAP recurrentes), y c) un nmero ms extenso de casos que presagiaban el inicio de un trastorno psictico o afectivo de duracin ms prolongada. Tambin es evidente que se produjo una mayor variabilidad en los primeros reingresos despus del episodio inicial porque casi el 60% de los pacientes desarrollaron otro diagnstico psiquitrico en el momento de su tercer ingreso. Los estudios de seguimiento indican que la estabilidad de los TPAT vara entre los pases en desarrollo y los desarrollados. Sajith et al27 encontraron una estabilidad relativamente alta y tasas de recidiva en el curso de 3 aos. Ese estudio incluy una cohorte seleccionada de pacientes indios con un diagnstico de primer ingreso de trastorno psictico polimrfico sin sntomas esquizofrnicos (F23.0). En otro seguimiento se document que en ms del 60% de pacientes con TPAT no se modific
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el diagnstico y slo un 10% tuvieron tendencia a una recada despus de 1 ao28. Igualmente, las psicosis agudas con remisin se caracterizan por una estabilidad elevada, en particular en pases en desarrollo, donde estos trastornos manifiestan un pronstico favorable29,30, pero rara vez cumplen los criterios de TPAT21. La mayor parte de la investigacin efectuada hasta la fecha se derivaba de cohortes de pacientes reclutados por estudios culturales cruzados coordinados por la Organizacin Mundial de la Salud en la dcada de los ochenta, que coincidieron con las observaciones clnicas de que los pacientes con esquizofrenia en pases en desarrollo tienen un mejor pronstico que los de Europa y Norteamrica e incluyeron la psicosis de inicio agudo, cuya incidencia es mayor31. En los pases industrializados, en los estudios longitudinales se han encontrado tasas de estabilidad bajas o moderadas de TPAT, que han variado desde el 37%32 hasta algo ms del 50%10. Marneros et al12, Suda et al13 y Ave et al33 han descrito tasas mayores en seguimientos prolongados. A excepcin del estudio de Amin et al32, los pacientes se obtuvieron a partir de ingresos consecutivos (es decir, muestras de prevalencia), ms que en su primer contacto o primer ingreso en centros de tratamiento (es decir, muestras de incidencia), de modo que la variancia en la estabilidad diagnstica podra reflejar, como mnimo en parte, diferencias en los mtodos de muestreo. Otros problemas pueden atribuirse a las diferencias en el diseo por la naturaleza retrospectiva de algunos estudios, duracin de los seguimientos, distribucin de los subtipos de TPAT, y pequeo tamao de las muestras. En el presente estudio, la estabilidad general fue ms similar a la descrita por Amin et al32 que cualquiera de los estudios mencionados previamente. Esto respalda el concepto de que la estabilidad de los TPAT probablemente no est sobrerrepresentada. Los trastornos psicticos y transitorios agudos son una categora diagnstica inestable porque supuestamente los sntomas polimrficos fugaces y la breve duracin descartan la esquizofrenia y un trastorno delirante34,35. Tambin se ha sealado que la estabilidad de los TPAT podra mejorar excluyendo las caractersticas afectivas, es decir, el trastorno emocional36. Y lo que es ms importante, los pacientes afectados tienen ms probabilidades de presentar un curso episdico con remisiones ms prolongadas entre episodios que aquellos que ms tarde desarrollan esquizofrenia13. Un inicio sbito o agudo, una duracin breve (< 1 mes), el sexo femenino y un funcionamiento premrbido adecuado predijeron la estabilidad diagnstica y un pronstico favorable 10,13,27 . Tambin estn predispuestos a los acontecimientos vitales de acuerdo con el modelo de vulnerabilidad al estrs37, y en la patogenia de los tras192
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tornos psicticos floridos con un buen pronstico podra intervenir una mayor reactividad al estrs diario38. No obstante, ninguna variable independiente registrada en el RCPD, como la edad del primer ingreso, el sexo, el estrs agudo y la duracin del episodio inicial, se asoci con TPAT. En particular, el estrs agudo es un cdigo adicional para el diagnstico CIE-10 de TPAT, de modo que probablemente se subestim en los informes del registro en el sentido de que slo hubo 39 (7,7%) casos con estrs agudo. La distribucin de los TPAT incluy al 30% de pacientes con un trastorno predominantemente delirante (F23.3), mientras que los subtipos psicticos polimrficos (F23.0 o F23.1), que habitualmente se describen como las subcategoras ms frecuentes11,12,27,37, representaron cifras relativamente ms reducidas. El trastorno predominantemente delirante ha asumido una importancia cada vez mayor debido al concepto formulado por investigadores de pases escandinavos de que la psicosis reactiva no slo se ha restringido como consecuencia de los cambios requeridos para adaptarla al paradigma de TPAT, sino tambin para adaptarla ms al trastorno delirante entre las subcategoras de TPAT20. Sin embargo, proporciones elevadas de clases residuales de trastornos psicticos agudos, otros (F23.8) y no especificados (F23.9) indican que los trastornos polimrficos y esquizofrnicos esenciales definidos como TPAT pueden ser difciles de aplicar en el contexto clnico. Otro hallazgo compatible con los seguimientos del primer episodio de psicosis10 es que casi un tercio de casos de diagnstico de TPAT en el registro se convirtieron en esquizofrenia y trastorno delirante persistente, mientras que slo una proporcin relativamente reducida se convirti en trastornos afectivos F3. Los subgrupos de combinacin de sntomas polimrficos y esquizofrnicos (F23.1) y trastorno psictico de tipo esquizofrnico (F23.2) mostraron una distribucin de sexos inversa en la que preponderaban en varones, que tuvieron tendencia a cambiar con ms frecuencia a otra categora del grupo esquizofrenia y trastornos relacionados F2. A pesar del nmero relativamente reducido de casos, surgieron diferencias significativas entre la media de edad en la categora F23.1 y F23.2 y la general de los TPAP, indicio de una relacin ms estrecha con la esquizofrenia. Estas subcategoras han reemplazado la categora CIE-9 de episodio esquizofrnico agudo (295.4); su duracin es inferior a 1 mes porque el diagnstico CIE-10 de esquizofrenia debe establecerse cuando los sntomas persisten ms tiempo. Por otra parte, los estudios de seguimiento que incluyeron la mayor parte de los trastornos psicticos polimrficos, derivados de las psicosis cicloides descritas por Kleis y Leonhard y el concepto francs de boufe

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dlirante, tuvieron ms probabilidades de describir cambios ulteriores por trastornos afectivos11,12,27. Por ltimo, el trastorno psictico polimrfico agudo (F23.0) no tiene un nivel de estabilidad significativamente ms alto. Esto respalda el concepto de que la estabilidad diagnstica y un pronstico favorable no se asocian con ninguna subcategora concreta10,14.

tos originalmente como enfermedades diferentes, este estudio proporciona pruebas de que forman una categora combinada con una estabilidad diagnstica dudosa y ofrece razones en contra de la tentativa de proceder a una separacin prematura de los otros trastornos del grupo F2. Sin embargo, el inicio agudo, la remisin precoz, los sntomas polimrficos cambiantes y las diferencias de edad y sexos en relacin con la esquizofrenia son temas que merecen ms estudio.

PROBLEMAS METODOLGICOS
Aunque las diferencias en el mtodo de muestreo y el diseo del estudio dificultan las comparaciones significativas con los primeros estudios, la presente investigacin se compar ms favorablemente con los seguimientos de los primeros episodios de psicosis10,32. Es importante prestar atencin al diagnstico del primer ingreso para excluir los casos con una duracin variable de la enfermedad, que tiene probabilidades de afectar al curso y la estabilidad de los TPAT. Se han recomendado datos de registro con objetivos de una investigacin sobre el curso a largo plazo de los trastornos mentales, ya que relacionan la informacin con el tiempo y se basan en las reas de captacin que incluyen poblaciones ntegras39. Otra ventaja metodolgica incumbe la posibilidad de garantizar que la muestra no slo incluye la subcategoras ms frecuentes, sino que tambin es representativa de todo el grupo de TPAT. Sin embargo, las tasas de primer ingreso de TPAT podran sobrestimar la incidencia real porque los conceptos escandinavos de psicosis reactivas, en la actualidad incluidas en el encabezamiento de TPAT, podran afectar al reconocimiento de la enfermedad. Una limitacin adicional es basar el diagnstico de TPAT en un registro no validado. Es bien conocido que los trastornos psicticos agudos y transitorios se caracterizan por una fiabilidad diagnstica relativamente baja. Aparte del trastorno psictico de tipo esquizofrenia, las subcategoras de TPAT no alcanzaron los estndares establecidos de fiabilidad34. Dependen de si las caractersticas polimrficas, esquizofrnicas o predominantemente delirantes remiten en 1 o 3 meses, de acuerdo con la duracin de sntomas definida para descartar la esquizofrenia y el trastorno delirante persistente. Parece poco probable que los factores socioeconmicos puedan haber sesgado los resultados porque el tratamiento psiquitrico es reembolsado y en Dinamarca no estn disponibles centros privados.

AGRADECIMIENTOS
Deseamos expresar nuestro agradecimiento a la Sra. G. Perto, programadora del RCPD, por su ayuda con el anlisis de los datos del registro.

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CONCLUSIONES
Como sera predecible a partir del hecho de que los TPAT incluyen un nmero de procesos clnicos descri-

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