ARTIGO ORIGINAL

Anlise dos pacientes portadores de linfedema em servio pblico

Analysis of patients with lymphedema at public institution
Andra Paula Kafejian-Haddad1, Fernanda Alves Sanjar2, Juliana Hiratsuka2, Priscila Gagliardi Kalil Debs2, Marcela Bianca Resende Fernandes2, Ohannes Kafejian3

Resumo
Objetivo: Estudar a incidncia e a distribuio de linfedema quanto a etiologia e formas clnicas nos pacientes acompanhados no Servio de Linfologia da Disciplina de Angiologia e Cirurgia Vascular da Faculdade de Medicina do ABC. Mtodos: Foram analisados 115 portadores de linfedema, e classificados quanto a etiologia pela classificao de Kinmoth, local de acometimento, e quanto ao tempo de evoluo e forma clnica da doena pela classificao de Mowlem. Resultados: Em nossa anlise, 43,48% dos pacientes apresentaram linfedema primrio, e 56,52%, secundrio, sendo este mais freqentemente decorrente da erisipela. A maioria dos pacientes era do sexo feminino (79,14%). Concluso: Em nosso estudo, o linfedema prevaleceu no sexo feminino, sendo as extremidades inferiores as mais acometidas. Em relao forma clnica, predominou o grau II de Mowlen. Dentre as causas de linfedema secundrio, a mais freqente foi a ps-infecciosa. O acompanhamento ambulatorial permite uma melhor avaliao dos portadores de linfedema para o controle da evoluo da doena. Palavras-chave: linfedema, extremidade inferior, sistema linftico.

Abstract
Objective: To study the incidence and distribution of lymphedema concerning etiology and clinical forms in patients followed-up at the Service of Lymphology of the Angiology and Vascular Surgery Course at the Faculdade de Medicina do ABC. Methods: 115 patients with lymphedema were assessed and classified as to etiology according to Kinmoths classification, site involvement, evolution time, and clinical form of the disease according to Mowlems classification. Results: In our analysis, 43.48% of patients presented primary lymphedema, 56.25% presented secondary lymphedema, which was more frequent as a consequence of erysipelas. Most patients were female (79.14%). Conclusion: In our study, lymphedema was predominant in female patients and lower limbs were the most affected. Regarding the clinical form, Mowlem type II prevailed. Among the causes for secondary lymphedema, the most frequent was the postinfectious. Outpatient follow-up offers a better assessment of patients with lymphedema in order to control the disease evolution. Key words: lymphedema, lower extremity, lymphatic system.

O linfedema uma doena crnica caracterizada pelo acmulo de lquido intersticial de alta concentrao protica, decorrente de insuficincia da drenagem
1. Doutora. Professora assistente e Chefe do Servio de Linfologia, Disciplina de Angiologia e Cirurgia Vascular, Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), Santo Andr, SP. 2. Acadmica, FMABC, Santo Andr, SP. 3. Professor titular, Disciplina de Angiologia e Cirurgia Vascular, FMABC, Santo Andr, SP. Artigo submetido em 10.11.04, aceito em 12.01.05. J Vasc Br 2005;4(1):55-8.
Copyright 2005 by Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular.

linftica por anormalidades congnitas ou adquiridas do sistema linftico1-7. Geralmente, acomete as extremidades, em especial os membros inferiores2-5,7-9. No incio, o edema discreto, mole e depressvel compresso, mas, com a evoluo da doena, torna-se duro e no depressvel2,5,9. Cronicamente, esse aumento do volume do membro pode acarretar deformidades significantes, invalidez e, em um grau extremo, o aspecto elefantisico; alm disso, pode malignizar-se2,3,8. O linfedema pode ser classificado em primrio e secundrio, segundo a classificao de
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Kinmoth1-3,5,7,9-11. O primrio ocorre por alteraes congnitas, como: agenesia, hipoplasia ou hiperplasia dos vasos linfticos, e pode ser subdividido em congnito, precoce e tardio3,5,7,9. No linfedema secundrio, h alteraes adquiridas do sistema linftico devido a traumas, infeces, cirurgias, radioterapia, insuficincia venosa crnica, dentre outras1-3,10. O diagnstico do linfedema basicamente clnico; exames subsidirios podem ser utilizados para afastar edemas de outras etiologias, para confirmao diagnstica e para determinar o grau de acometimento dos vasos linfticos2-5,7,9,12,13. Atualmente, o exame de escolha para a avaliao do sistema linftico a linfocintilografia, que permite avaliao anatmica e funcional2-5,7,9,12-14. A exata prevalncia dos distrbios linfticos no tem sido bem definida na literatura devido aos escassos dados epidemiolgicos, embora se considere que sua ocorrncia seja largamente subestimada na prtica clnica. Estima-se que existam 450 milhes de pessoas com distrbios linfticos, ou seja, 15% da populao mundial 15. No Brasil, a incidncia e distribuio do linfedema pouco conhecida. No encontramos na literatura estudo que avaliasse a incidncia da doena em nosso meio. O objetivo desse estudo analisar o nmero de pacientes atendidos no nosso Servio de Linfologia, desde janeiro de 2000 a maio de 2003, descrevendo fatores relacionados a etiologia e forma clnica da doena, sexo, idade e local de acometimento do linfedema. Mtodo De janeiro de 2000 at maio de 2003, foram analisados, de forma retrospectiva, 115 pacientes portadores de linfedema, do Servio de Linfologia da Disciplina de Angiologia e Cirurgia Vascular da Faculdade de Medicina do ABC, atendidos no Hospital Mrio Covas e no Hospital Anchieta. O estudo foi realizado atravs do levantamento de pronturios e formulrios especficos para portadores de linfedema. Estes foram preenchidos no primeiro dia de atendimento do paciente no servio. Dessa forma, foi possvel a anlise quanto faixa etria, topografia, etiologia do linfedema, tempo de evoluo e grau de acometimento clnico da doena. O linfedema foi classificado em primrio, quando o paciente apresentava histria de surgimento da doen-

a sem fator desencadeante; e secundrio, quando relacionado a diversas causas (ps-surtos de infeco de repetio, ps-cirurgias, ps-radioterapia, ps-trauma, ps-insuficincia venosa crnica, entre outras)1-3. Quanto forma clnica, utilizamos a classificao de Mowlem3: Grau I: linfedema reversvel com elevao do membro e repouso no leito durante 24-48 horas: edema depressvel com a presso. Grau II: linfedema irreversvel mesmo com repouso prolongado; moderada a grave fibrose e edema no depressvel com a presso. Grau III: linfedema irreversvel com fibrose acentuada no tecido subcutneo e aspecto elefantisico do membro. Os dados foram tabelados para avaliao. Resultados Foram analisados 115 pacientes, sendo 91 (79,14%) do sexo feminino e 24 (20,86%) do sexo masculino. As idades variaram de 4 a 86 anos (mdia de 46,84 anos). Desses pacientes, 50 (43,48%) eram portadores de linfedema primrio e 65 (56,52%) de linfedema secundrio. Quanto forma clnica dos portadores de linfedema primrio, trs (6%) eram grau I, 41 (82%) grau II e seis (12%) grau III. Em relao aos portadores de secundrio, seis (9,23%) eram grau I, 46 (70,77%) grau II e 13 (20%) grau III (Tabela 1). Dos portadores de linfedema primrio, quanto idade de manifestao da doena, cinco (9,76%) eram congnitos, 21 (39,02%) precoces e 24 (51,22%) tardios. Tambm foram analisados separadamente quanto forma clnica (Tabela 2). Dos portadores de linfedema secundrio, as causas desencadeantes foram: ps-infecciosa em 37 (56,92%) casos, insuficincia venosa crnica (IVC) em seis (9,23%), cirurgia em sete (10,77%), trauma em oito (12,31%) e cirurgia e radioterapia em sete (10,77%). A forma clnica tambm foi avaliada separadamente (Tabela 3). Quanto topografia da doena, a maioria dos pacientes, 64 (55,65%), apresentou linfedema bilateral dos membros inferiores; 44 pacientes (38,27%) apresentaram acometimento unilateral de membro inferior e sete pacientes (6,08%), linfedema unilateral de membro superior.

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Tabela 1 Linfedema

Caracterizao da amostra
n de pacientes 50 65 M F Mdia de idade 15,35 52,3 Grau I Grau II Grau III Mdia do tempo de evoluo 14,12 anos 8,92 anos

Primrio Secundrio

10 12

40 53

3 6

41 46

6 13

Tabela 2 -

Anlise dos pacientes portadores de linfedema primrio

n de pacientes I 1 2 Grau II 4 17 20 III 1 4 1

Congnito Precoce Tardio

5 22 23

Tabela 3 -

Anlise dos pacientes portadores de linfedema secundrio

n de pacientes M F I 11 2 1 26 7 4 7 7 3 2 1 Grau II III 25 5 4 5 7 9 3 1

Erisipela Trauma IVC Cirurgia Cirurgia+RDT

37 8 6 7 7

Discusso A freqncia das linfopatias bem menor do que a das arteriopatias e flebopatias3. Contudo, no uma doena incomum. fundamental que se conhea a incidncia e as formas de tratamento do linfedema para uma atuao precoce, pois, quando no conduzido de maneira correta, pode trazer graves seqelas, impossibilitando a vida normal do paciente. O Servio de Linfologia da Faculdade de Medicina do ABC, iniciado em janeiro de 2000, tem mostrado

que o nmero de pacientes portadores de linfedema em nosso meio maior do que o previsto. Os pacientes do nosso estudo faziam um acompanhamento exclusivo no ambulatrio de Linfologia da disciplina. Segundo dados anteriores, entre janeiro de 2000 e maio de 2002, o nmero de pacientes que faziam um acompanhamento regular era de 5316. E, transcorrido apenas um ano, o nmero de pacientes passou para 115. Acreditamos que esse aumento no total de pacientes deve-se ao fato do nosso Servio de Linfologia estar em constante expanso; os atendimentos foram ampliados com a incluso do Hospital Mrio Covas. A falta de atendimento especfico aos portadores de linfedema na regio do ABC tambm contribui para um maior nmero de encaminhamentos ao nosso servio, onde dispomos de acompanhamento mdico especializado e tratamento fisioterpico especfico. No presente estudo, a incidncia de mulheres com linfedema primrio foi alta (79,14%). Essa prevalncia j era observada em nosso estudo anterior16. Assim como o relatado na literatura3. Observamos uma maior prevalncia de linfedema secundrio (56,52%) em relao ao primrio. No trabalho realizado nesta mesma instituio h um ano, quando a casustica era de apenas 53 pacientes, o predomnio maior era do primrio (54,71%). Esta mudana em relao etiologia pode ter ocorrido somente devido ao maior nmero de pacientes que procuraram nosso servio. Em nosso meio, a infeco (ps-erisipela) considerada a causa mais freqente do linfedema secundrio3. Na Europa, infeces bacterianas e fngicas representam fatores etiolgicos menos freqentes17. Em nosso estudo, dos pacientes portadores de linfedema secundrio, a maioria (56,92%) apresentou infeco prvia do membro.

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O tratamento oncolgico para neoplasia de mama, cirurgias e/ou radioterapia podem levar ao linfedema de membro superior6,7,9,18. Nos EUA e Europa, a causa mais freqente de linfedema secundrio o ps-tratamento oncolgico para neoplasia de mama19,20. Em nosso estudo, apenas sete pacientes eram portadores de linfedema de membro superior ps-tratamento oncolgico para neoplasia de mama. O pequeno nmero de casos encontrado em nosso estudo deve-se ao fato do ambulatrio ainda ser recente. Acreditamos que uma divulgao aumentar esta demanda. Em relao a outras causas de linfedema secundrio de menor incidncia em nosso estudo, temos a insuficincia venosa crnica, que foi responsvel por 9,23% dos casos e o trauma, responsvel por 12,31%. Na Europa, essas causas tambm so pouco freqentes21. Somente a conscientizao no meio mdico da necessidade do diagnstico e tratamento precoce do linfedema melhorar a qualidade de vida dos pacientes acometidos. Outros trabalhos sobre a incidncia do linfedema sempre sero necessrios, bem como a contnua atualizao deste estudo para deteco da real incidncia de portadores de linfedema em nosso meio. Concluso O presente estudo de 115 pacientes portadores de linfedema de extremidades nos permitiu concluir que houve um predomnio de linfedema secundrio em relao ao primrio; o linfedema grau II, tanto em pacientes portadores de linfedema primrio quanto secundrio, foi o de maior incidncia, e as extremidades inferiores foram as mais acometidas; o sexo feminino foi o de maior incidncia; a causa mais freqente de linfedema secundrio foi ps-infeco (erisipela). Referncias
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Correspondncia: Andra Paula Kafejian-Haddad Rua Bom Pastor, 1238 CEP 04203-001 Ipiranga, SP E-mail: apkh@uol.com.br