Informe Final Beca Carrillo-Oativia 2004 Conductas violentas en las instituciones de salud, un crculo vicioso no saludable.

studio de caso del !os"ital de #uerto $adr%n&

Becaria' (ra. (iana c)e*ara% (irectora' $a*dalena Fa%+ ,ui"o de investi*aci+n' -ast+n Crosetti -raciela .ovacic

INDICE I Fundamentacin. II Marco terico de referencia. II.1 Derechos Humanos. Un marco de referencia internacional. II.2 Algunos conce tos de referencia a ortados or las Ciencias !ociales. II." Algunos hitos # ers ecti$as conce tuales recientes ara el a%orda&e de la $iolencia III '%&eti$os de la In$estigacin. III.1 (eneral. III.2 )articulares. I* Definiciones. I*.1 Definiciones de $iolencia a ni$el general. I*.2 Definicin de +$iolencia ol,tica-. I*." Definicin de +$iolencia ol,tico %urocr.tica-. I*./ Nuestra definicin de +Conductas *iolentas-. * Metodolog,a de la in$estigacin. *1. Car.cter del estudio0 .m%ito # modelo metodolgico de referencia. *.2 Modelo conce tual ecosist1mico. *." Fuentes de informacin. *I Discusin de resultados. *I.1 'rganigramas # escalafones. *I.2 2i%ro +re ort- diario m1dicos # enfermeros. *I." 2i%ro de 3ue&as 4usuarios5. *I./ (ru os focales 6ra%a&adores de la !alud. *I.7 (ru os focales usuarios del Hos ital. *II Nue$os conte8tos *III. Conclusiones. I9. :ecomendaciones 9. 2a 6rastienda. 9I. ;i%liograf,a 9II Ane8os.

I- Fundamentacin El Hos ital !u%<onal de )uerto Madr#n0 fue fundado en el a=o 1>"/ # transferido a la )ro$incia del Chu%ut en 1>?2. En la d1cada de 1>?@0 fue conce%ido como una unidad asistencial0 con restacin en cuatro es ecialidades %.sicasA Cl,nica M1dica0 Cl,nica )edi.trica0 Cirug,a (eneral # 6ocoginecolog,a0 con un a o#o de la%oratorio # radiolog,a %.sicos. El crecimiento e8 losi$o de la ciudad ocurrido entre los a=os 1>?@ # 1>B@0 e3ui$alente al 2"BC0 fue lle$ando a su com le&i<acin # a la osterior necesidad de generar una nue$a infraestructura0 la 3ue fue inaugurada a inicios de la d1cada de 1>>@0 siendo su com le&idad de hecho de Ni$el *I # formalmente de ni$el I*0 consider.ndosele en la actualidad un +Hos ital !u%<onal de transicin-. De 1l de ende el Hos ital de )uerto )ir.mides # siete Centros de !alud0 u%icados en los %arrios m.s $ulnera%les de la ciudad de )uerto Madr#nD siendo ca%ecera del Erea )rogram.tica ;iedma0 la 3ue tiene en tr.mite la am liacin de su .rea geogr.fica0 lo 3ue lle$ar. a 3ue los Hos itales de (an (an0 (astre # 6elsen0 asen a de ender tam%i1n de 1l. El im ortante crecimiento o%lacional0 3ue sigue teniendo la localidad0 la crisis econmica # de las '%ras !ociales en articular0 han generado un gran incremento en la demanda0 cam%i.ndose la conformacin sociocultural del usuario tradicional del Hos ital. A modo ilustrati$o0 desde el a=o 2@@@ a la fecha de este informe0 se increment el nFmero de acientes en 2B.@@@ ersonas 4es im ortante tener en cuenta 3ue )uerto Madr#n0 segFn el Censo Nacional del 2@@10 ten,a 7??G7 ha%itantes5. Hace m.s de una d1cada 3ue en dicho Hos ital 4Fnico efector del !istema )F%lico de !alud de la Ciudad50 se reconocen a ortes formales so%re temas relacionados a las conductas $iolentas dentro del !istema de !alud. Desde distintos lugares # %a&o diferentes untos de $ista0 se han reali<ado acciones de a ro8imacin0 an.lisis # accin. El rimer antecedente fue +2a salud de los tra%a&adores de la salud-0 in$estigacin reali<ada en 1>>@0 en los Hos itales Ca%eceras de la )ro$incia del Chu%ut. Dicha in$estigacin fue osteriormente resentada en la ciudad de :osario0 en un Congreso de Medicina 2a%oral. Durante el a=o 2@@"0 se e&ecutaron dos sondeos de o inin0 a tra$1s de la im lementacin de una encuesta. !u reali<acin fue aralela0 uno de ellos estu$o dirigido a los usuarios del Hos ital 4con un total de 1G1 encuestados50 a lo 3ue se incor or el an.lisis de los 2i%ros de

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Hue&as del a=o 2@@2D # el otro al ersonal de la Institucin 4el 1GC del mismo res ondi a la encuesta distri%uida5. El rimero de los sondeos tu$o or o%&eti$o indagar en la satisfaccin de los %eneficiarios del !istema )F%lico de !alud0 res ecto de la atencin reci%ida0 # el segundo0 detectar la satisfaccin de los tra%a&adores0 en cuanto a su am%iente de tra%a&o # a la tarea 3ue reali<a. En am%os0 segFn la e8 resin de los encuestados0 se de$el la e8istencia de una realidad 3ue $iolenta%a a las ersonas. Durante el a=o 2@@/0 se reali< un 6aller organi<ado or el !er$icio de !alud Mental # la Di$isin de Ca acitacin de Enfermer,a0 el mismo estu$o a cargo de la 2ic. Adela (arc,a # se tra%a& el tema de la salud de los tra%a&adores de la salud # las herramientas ara a%ordar las situaciones ro%lem.ticas 3ue se lantea%an. En el curso de dicho a=o0 tam%i1n se resent %a&o la modalidad de Ateneo0 un tra%a&o de In$estigacin0 reali<ado or los :esidentes de Medicina (eneral so%re +%urnIout-0 en el ersonal de salud del Hos ital Isola-. 2a reali<acin de reuniones de tra%a&o # refle8in0 donde se inclu#en temas t1cnicos # de relaciones inter ersonales e institucionales 4de manera no siem re formali<ados en los diferentes !er$icios del Hos ital0 aun3ue s, en los Centros de !alud50 es otra modalidad 3ue a%orda la ro%lem.tica 3ue nos ocu a. 2o antedicho # articularmente0 los resultados de los sondeos de o inin reali<ados0 mo$ili< a este e3ui o in$estigador a a%ordar la tem.tica de +conductas $iolentas en el .m%ito del Hos ital Dr. Isola-0 desde una ers ecti$a metodolgica diferente.

II Marco terico de referencia +!e toma la ri3ue<a all, donde se encuentra como dice el sentido comFn...)ierre ;ourdieu Dada las caracter,sticas de la I I I I resente in$estigacin0 es necesario se=alar 3ue al a%ordar lo

institucional como o%&eto de conocimiento0 se resentanA Dificultades ara acercarse cogniti$amente a conductas0 r.cticas # actitudes +instituidas-0 esta%lecidas e incor oradas al hacer humano cotidiano. Dificultad ara anali<ar una realidad en la 3ue los in$estigadores est.n im licados afecti$a0 rofesional # ol,ticamente. Falta de e8 eriencia cultural en el cuestionamiento # an.lisis cr,tico de lo esta%lecido0 +instituido- socialmente. . Am%i$alencia en dicho roceso del conocimiento0 tanto en lo 3ue significa como com onente de la ersonalidad0 como en cuanto a lo 3ue se refiere a la $ida en las instituciones. 6eniendo en cuenta estas consideraciones0 se han seleccionado referencias &ur,dicas # tericas0 a modo de gu,a # marco conce tual del roceso de in$estigacin # de la discusin de resultados. II.1 Derechos Humanos un marco jurdico de referencia internacional. Con antecedentes 3ue se remontan a los ensadores griegos0 la filosof,a del derecho se=ala tres momentos histricos en el reconocimiento de los Derechos Humanos0 dando lugar a los de + rimera generacin 43ue consideran a la recaen so%re su&etos colecti$os5. Diana Maff,a 415 sostiene 3ue +Induda%lemente0 la cultura internacional de los Derechos Humanos0 ha influido en generar una ma#or sensi%ilidad ara detectar formas cada $e< m.s sutiles de $iolencias 3ue afectan no solo la $ida # la integridad f,sica0 sino tam%i1n as ectos sicolgicos # morales de las ersonas # los gru os humanos-. El reconocimiento de 3ue a3uellos 43ue son ose,dos or los seres humanos or el solo hecho de ser ersonas sin ningFn ti o de discriminacin50 lle$a a la formulacin de acuerdos # con$enciones ersona como un indi$iduo50 los de +segunda generacin- 43ue sitFan al indi$iduo en un con&unto social5 # los de +tercera generacin- 43ue

internacionales0 3ue se reconocen como un aso fundamental en la %Fs3ueda de una con$i$encia ac,fica # democr.tica0 a ni$el mundial. +!i tomamos en serio el Derecho Internacional de los Derechos Humanos0 su re$alencia con res ecto a los sistemas normati$os internos # las o%ligaciones 3ue los 6ratados Internacionales im lican ara los (o%iernos0 $eremos en ellos una herramienta indis ensa%le ara hacer e8igi%les tales derechos0 aFn cuando no ha#a normas internas 3ue regulen las situaciones de las 3ue deri$an las $iolaciones. J ello es as, or las articulares caracter,sticas 3ue se atri%u#en a los 6ratados de Derechos HumanosA !e=alan derechos de $alide< uni$ersal ara todos los seres humanos a los 3ue est.n destinados0 sin discriminaciones de ninguna es ecie. 6ienen re$alencia so%re el sistema legal interno de los a,ses 3ue los suscri%en. 6ienen a licacin directa 4son eficaces5. !on instrumentos legales 3ue dan origen a derechos indi$iduales 3ue de%en res etarse # garanti<arse en las cortes &urisdiccionales 4ha# o%ligacin estatal con res ecto a ellos5. 415 )ara fortalecer su ca acidad0 en cuanto a garant,a de derecho0 es necesaria la traduccin de las le#es internacionales en le#es locales 3ue regulen su a licacin0 sin de&ar de ser or esto0 una herramienta im ortante0 al momento de $isi%ili<ar la e8istencia de conductas $iolentas # de %uscar su sancin. Diana Maff,a sostiene 3ue +2a $iolencia no afecta de igual modo a todos los su&etos. Es un a%uso de los su&etos fuertes hacia los d1%iles... ... hace falta $ol$er a discutir las reglas 4o la ausencia de reglas5 3ue %enefician a unos en detrimento de otros. Com rometerse con el cum limiento de las normas 3ue surgen de un nue$o Contrato !ocial... ero re$iamente es necesario un Pacto Moral, un acto inclusi$o de ciudadan,a lena ara todos los su&etos de una sociedad-. 415 II.2 Al unos conce!tos " referencias tericas de las #iencias $ociales En funcin de los o%&eti$os de esta in$estigacin0 a elamos a di$ersos enfo3ues # conce tos de diferentes disci linas cient,ficas sociales0 a%ordados en la indagacin. MencionamosA El enfo3ue ecolgico asume una dimensin diferente cuando I siguiendo a (uattari 425 I lo ara rofundi<ar la com rensin de los fenmenos

redimensionamos en tres as ectos com lementariosA 1. la ecolog,a indi$idual0 roductora de su%&eti$idad0 2. las relaciones sociales # ". el medio am%iente. Esta nue$a mirada es denominada ecosofa or el autor. En tal sentido hemos considerado im ortante acercarnos al tema de la $iolencia0 a tra$1s de un modelo ecolgico 3ue tengan en cuenta estos tres as ectos ,ntimamente relacionados. El conce to de ha%itus acu=ado or )ierre ;ordieu 4"50 se=ala 3ue cuando los agentes sociales0 actFan0 no est.n sim lemente e&ecutando o cum liendo con una regla0 sino 3ue tam%i1n est.n oniendo en &uego dis osiciones 3ue han ad3uirido con la e8 eriencia. Estas han sido socialmente constituidas # $ar,an segFn los momentos # lugares0 d.ndoles a a3uellos0 estrategias0 herramientas # creati$idad ara la accin. !e entiende or ha%itus0 al sistema de es3uemas ad3uiridos or las ersonas0 3ue funciona en estado r.ctico0 como categor,as de erce cin # de a reciacin0 como rinci io de clasificacin # de accin de la realidad. 2as ersonas no ertenecen a cual3uier arte0 se sitFan en el es acio social # las lgicas de sus r.cticas ueden ser entendidas en gran medida0 or ese lugar 3ue ocu an0 m.s recisamente or la osicin 3ue tienen en esos es acios com le&os. El ha%itus0 as, est. conformado or las estructuras mentales 3ue los actores incor oran sin tener conciencia de ello # es generador de estrategias de accin0 3ue se a&ustan o%&eti$amente a cada situacin. 2a interaccin social, el jue o social0 es una acti$idad regulada de la 3ue artici an un con&unto de ersonas0 3ue o%edece a ciertas regularidades 43ue no son necesariamente el roducto de la o%ediencia a una regla5 # 3ue han sido incor oradas0 or lo tanto indi$iduali<adas e inscri tas en cuer os %iolgicos. Como un %uen &ugador0 las ersonas0 a lican estrategias adecuadas de accin 3ue les demanda el sentido del &uego 4ada t.ndose a la realidad # no necesariamente cum liendo mec.nicamente las reglas5. Dice Ma8 Ke%er +2os agentes sociales o%edecen a las reglas cuando el inter1s en o%edecerla la coloca so%re el inter1s de deso%edecerla-. El conce to de &m%ito 4/50 hace referencia a la am litud con la 3ue uede ser considerado un fenmeno ara su estudio # accin. !e ueden diferenciar as,A a5 un .m%ito sicosocial 3ue da cuenta del su&eto com rendi1ndolo como ser sicolgico0 con ca acidad intelectual0 afecti$a0 con actitudes0 a titudes0 amores0 temores0 # otras facetas 3ue0 conforman su dimensin intra s,3uica. %5 uno socio din.mico o gru al 3ue es la dimensin inter ersonal0 donde el su&eto interactFa con otros dentro de un gru o. c5 el institucional u organi<acional0 3ue hace referencia a la red de relaciones de distintos gru os0 en un es acio # tiem o determinados0

donde e8iste un orden normati$o # multi licidad de ro sitos0 d5 # or Fltimo un .m%ito comunitario0 3ue a%arca las relaciones m.s generali<adas 3ue se dan en la sociedadD donde tam%i1n las diferentes instituciones se relacionan de manera com le&a. Dentro de los fenmenos reconocidos como sociales0 el $oca%lo institucin0 alude aA a5 le#es consuetudinarias o escritas %5 organi<aciones o esta%lecimientos articulares0 res onsa%les del cum limiento de ciertas funciones c5 la e8istencia de un mundo sim%lico0 conciente o no0 3ue orienta al indi$iduo ara dar significado a su realidad d5 # la resencia de una relacin dial1ctica entre fuer<as instituidas o institu#entes0 en todo fenmeno institucional. El ser humano es esencialmente un ser social # su naturale<a es un emergente de las relaciones sociales0 ellas son la matri< en la 3ue se conforma el nFcleo constituti$o de su ersonalidad. 2os hechos humanos est.n multideterminados orA indi$iduos0 modelos0 autas0 significados de las interacciones # las instituciones. Esta multideterminacin se $incula a la com le&idad de los hechos humanos conscientes e inconscientes. 2o socio institucional es as, una dimensin constituti$a de los fenmenos humanos0 3ue e8 resan la tensin entre tendencias a roteger # a cam%iar lo instituido. )oder dar cuenta de esa tensin im lica de$elar significados0 3ue se e8 lican en el conte8to de normas # le#es 3ue regulan el com ortamiento de un gru o social determinado. Es as, como lo Institucional0 como fenmeno articular0 como or ani'acin, $incula tres ni$eles simult.neosA el ideolgico0 el organi<acional # el $incular # uede $erse desde dos untos de $istaA a5 desde la realidad interna del su&eto0 una organi<acin es un o%&eto con el 3ue el su&eto esta%lece una do%le relacinA formal 4referido al sistema de osicin # relacin #Lo con el sistema de distri%ucin de res onsa%ilidades5 # fantaseada 4referida al esta%lecimiento en calidad de su o%&eto interno5. %5 desde la realidad e8terna de los su&etos0 las organi<aciones se $en como o%&etos del mundo social ertenecientes tanto al mundo material como sim%lico. !on unidades sociales dotadas de es acio0 instalaciones # ersonal0 3ue funcionan de un modo organi<ado0 segFn ciertas metas # rogramas. E8 resan la $ersin singular del ti o articular 4Hos ital5 de esta%lecimientos es eciali<ados en constituir alguna institucin uni$ersal 4!alud5. 2a $ersin singular0 en funcin de su historia articular0 es una cultura institucional. Esta inclu#e un lengua&e0 im.genes so%re la institucin0 tareas0 roles0 modalidades t1cnicas # una

articular forma de lantear # resol$er conflictos0 de mane&ar el tiem o0 los recursos0 las relaciones con el am%iente0 las relaciones de los indi$iduos entre s,0 de regular las relaciones de los indi$iduos # el esta%lecimiento en cuanto a in$ersin # retri%ucin0 en la calidad de los resultados. El estilo institucional se condensa en la cultura institucional # se o%ser$a enA la forma de desarrollar la tareaD los rasgos esta%les com artidos en la erce cin0 &uicios de $alor so%re la realidadD rasgos caracter,sticos en los intercam%ios0 gru ales # hace el cmo se ersonalesD climasD estrategias ara resol$er ro%lemas0 etc. 2a din&mica institucional es el mo$imiento 3ue lanteen # resuel$an esas tensiones0 si se las !lantean o no como !ro%lemas " se %uscan o no su solucin. En funcin de esta din.mica se uede estructurar si el estilo institucional0 asume una modalidad rogresi$a I control # discriminacin de as ectos irracionales en la comunicacin # accinI o regresi$a I cuando no ha# ca acidad ara lo anterior # fantasm.tica redominan re&uicios so%re el an.lisis de la realidad0 circulacin rogresi$o aislamiento del conte8to0 or encima de las comunicaciones0

intensificacin de rutinas0 automatismos # estereoti os. )redomina lo instituido0 la %urocrati<acin0 los am%ientes autoritarios0 la ma#or incidencia de mandatos ocultos so%re los e8 l,citosI. !e uede decir entonces 3ue0 cada organi<acin0 es un .m%ito social 3ue con&uga las instituciones generales con el funcionamiento singular. En este inter&uego las re onderancias se relacionan0 con las caracter,sticas del conte8to0 con los rasgos rogresi$os o regresi$os del esta%lecimiento # con sus caracter,sticas como o%&eto # es acio sim%lico. Cada organi<acin institucional0 configura un .m%ito social con una cultura singular0 3ue es $alorada0 conser$ada # trasmitida. 6oda organi<acin mantiene ciertas regularidades diferenci.ndose de otras de distinto ti o0 #a 3ue osee una distri%ucin es acial0 de tiem o # de res onsa%ilidades0 a areciendo as, articulaciones geogr.ficas0 tem orales # de rolesD regulados or normas de naturale<a im l,cita e e8 l,cita dando la distri%ucin gr.fica como resultado un organigrama. E8isten or lo tanto diferentes elementos articulados entre s, 3ue dan lugar a distintos ti os de mo(imientos. Estos mo$imientos ueden ser o%ser$ados mientras 3ue otros no0 como es el 3ue se da entre las tendencias de integracin # dis ersin 4organi<acin $s. desorgani<acin5

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3ue se mantienen a lo largo de la historia organi<acional. 2os untos de contacto entre dichos mo$imientos dan lugar a articulaciones0 cu#o or las normas de la organi<acin. Cuando e8isten funcionamiento est. regulado

ertur%aciones en las organi<aciones0 a arecen una fractura0 lugar de tensin0 donde uede organi<arse una situacin atolgica 4como la cristali<acin de conductas $iolentas5. Muchas $eces los miem%ros de la organi<acin llegan a normali<ar situaciones atolgicas enrai<adas en las fracturas. 6odas las organi<aciones son al menos !recaticas. 2a osi%ilidad de tra%a&ar en e3ui o0 a arece como un so orte 3ue ermite la e8istencia de un gru o de corres onsa%ilidad en la tarea0 a#udando a su erar los ro%lemas de la r.ctica. )or fuera de la organi<acin0 e8isten ar%itrariedades 3ue actFan so%re ella0 sin ser resorte de la misma el solucionarlas0 o erando desde el conte8to. 'tras son intr,nsecas # s, se uede actuar ara modificar la situacin. Muchas $eces 3uienes se relacionan desde diferentes lugares con la organi<acin institucional0 se sienten dentro de una encerrona tr& ica0 la 3ue uede com ararse a la situacin de la tortura. Huien es o se siente $,ctima0 no tiene a 3uien a elar frente a la situacin # de ende com letamente del $ictimario ara de&ar de sufrir o so%re$i$ir. 2a $,ctima est. en una situacin de in$alide<0 udiendo llegar a la in$alide< crnica # a caer en cual3uier ti o de mani ulacin. +Es cuando alguien ara desarrollar su 3uehacer Iestudiar0 tra%a&ar0 ara oder mantener o recu erar su salud0 ara tener una muerte asistida0 de ende de algo o alguien 3ue lo maltrate-. )sicolgicamente es osi%le esca ar de esta encerrona tr.gica0 cuando se tienen slidas ara actuar o cuando se tienen rofundos la<os de con$icciones # fuertes com romisos

solidaridad con sus com a=eros. +Es la ternura 3ue suministra el a%rigo frente a flagelos de la intem erie0 el alimento frente a los riesgos del ham%re # el %uen trato frente a los rigores de la $iolencia del $i$ir. 2os dos rimeros0 son elementales en tanto significan so%re$ida0 ero el %uen trato es fundamental0 uede estar o no estar-. 475 En todos los gru os humanos 3ue interactFan0 se hacen resentes las relaciones de oder. Poder no solo im lica el 3ue se e&erce so%re las cosas ara modificarlas0 usarlas0 consumirlas o destruirlas0 sino tam%i1n relaciones entre ersonas0 donde algunas e&ercen oder so%re otras. Ha# una interaccin # en ellas0 relaciones de oder0 de ca acidades0 de comunicacin 3ue trasmiten informacin a tra$1s del lengua&e u otros sistemas de s,m%olos0 relaciones 3ue se su er onen # sostienen entre s,. En las organi<aciones estas relaciones son reguladas or un

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cuer o de normas. 2as relaciones de oder ueden ser el resultado del consenso ero no siem re es as,0 tam%i1n uede ser una relacin $iolenta0 3ue actFa so%re las cosas o ersonas0 3ue do%lega0 destru#e o cierra la uerta a toda osi%ilidad. !u o uesto uede ser la asi$idad o la resistencia # si es esta0 no le 3ueda otra o cin 3ue minimi<arla. 2o 3ue define el oder es una manera de actuar directa o indirectamente so%re otros. Es una estructura total de acciones 3ue tiene como o%&eti$o actuar frente a otras0 incitando0 seduciendo0 coaccionando o rohi%iendo. E8iste un $,nculo entre oder # li%ertad0 el rimero se e&erce entre su&etos li%res0 dando lugar a diferentes conductas. 2os actores sociales ocu an osiciones relati$as en el mundo social. Desde la ers ecti$a de ;ordieu 4G5 este es acio a arece como un cam!o de fuer<as. No es uno solo0 son $arios0 or e&em lo el cient,fico0 el ol,tico0 el del arte0 etc.0 en cada uno se encuentra un olo dominante # uno dominado0 d.ndose una lucha entre am%os ara me&orar osicionesD ero los 3ue dominan no 3uieren 3ue sus luchas 3ueden a la lu<. Ha# $iolencia ero es necesario 3ue no se se a. )ara 3ue la dominacin ueda e&ercerse el dominado de%e adherir al rinci io de su dominacin0 de%e sentirse solidario con 3uien domina en el consenso del orden esta%lecido. 2as relaciones de oder en una organi<acin0 est.n ancladas fuera de la institucin0 est.n enrai<adas en el ne8o social. !u onen adem.s0 de arte de 3uienes actFan so%re los otrosA un sistema de diferenciaciones 3ue ermite dicha accin 4 or tradicin0 status0 etc.5D determinados medios ara oder actuar 4las armas0 las ala%ras0 sistema de $igilancia0 etc.5 # formas de institucionali<arlos 4tradiciones0 estructuras legales0 estructuras &er.r3uicas definidas0 etc.5D un grado de racionali<acin ada tado a la situacin. 2a estrate ia de !oder es una configuracin de medios uestos en accin0 ara instalarse en el oder o conser$arlo. 2os actores sociales oseen # acumulan0 diferentes ti os de ca ital0 or e&em lo econmico0 ol,tico0 cultural0 cient,fico0 etc.D estos lle$an a 3ue otros les rindan leites,as o tengan res eto hacia 3uienes lo detentan. Cual3uier ti o de ca ital0 uede transformarse en ca ital sim%lico0 3ue se resenta como comunicacin ura0 trasmitiendo relaciones de oder0 de manera su%terr.nea. 2a (iolencia sim%lica actFa desde el lengua&e # desde lo 3ue re resenta. Hueda internali<ada # en este sentido el +ha%itus- como lo ad3uirido 43ue se im one or gestos0 rituales0 edagog,a0 es acios ar3uitectnicos0 im.genes0 etc.50 es en arte roducto de la $iolencia sim%lica.

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Diana !cial i se=ala 3ue en la Administracin )F%lica Nacional +el a rendi<a&e social0 le im one al agente res etar a su su erior0 lo 3ue conlle$a la ideolog,a 4creencia5 de 3ue tiene la o%ligacin de com lacerlo0 su%ordin.ndose a todo ca richo o im ulso del su erior-. +Esto significa no discutir en situacin de tra%a&o # ace tar las re-rotulaciones 4resignificaciones5 de las conductas 3ue reali<an los &efes-. 415 II.) Al unos hitos conce!tuales, en el a%ordaje de la (iolencia institucional No es hace muchos a=os0 3ue la $iolencia con$oca0 de manera reiterada0 a una refle8in con&unta # esto no 3uiere decir 3ue el fenmeno no e8istiera0 sino 3ue forma%a arte de esas cosas de las 3ue +no se ha%la-. +2a $iolencia ocurre desde 3ue la humanidad tiene memoria # antes tam%i1n0 ero hace oco 3ue se refle8iona so%re ella0 #o dir,a 3ue no hace m.s de 2@@ a=os. Antes no se la ten,a en cuenta0 4en la consideracin terica50 se la considera%a como algo natural0 como res irar o comer-. 4?5 No ha# duda 3ue las conductas $iolentas han acom a=ado a la humanidad a lo largo de su historia +El tema de la $iolencia0 o%$iamente no es nue$o. 2as no$edades sonA las osi%ilidades o no0 de a rendi<a&e histrico so%re el hecho de la $iolencia 3ue $iene del aleol,tico hasta ac. # las nue$as formas # e8 resiones de la $iolencia 3ue caracteri<an las culturas de nuestra 1 oca-. 4B5 Considerada or algunos ensadores como Marl Mar8 +la artera de la historia-0 elogiada or muchos des u1s de la :e$olucin Francesa encontr en otros0 ro$enientes de distintos 3uehaceres humanos0 como Mahatma (andhi0 2en 6olstoi0 Mart,n ;u%er o la Madre 6eresa de Calcuta0 una gran condenaD as,0 ara algunos la $iolencia es Ftil # ara otros est1ril. +2a $iolencia es un atentado contra la $ida0 una trasgresin de res eto al r&imo... desde lo sicolgico0 la $iolencia es siem re la e8 resin de una intolerancia a la ro ia im otencia0 es la 1rdida de la osi%ilidad de actuar humanamente #0 denigracin de lo humano-. 4?5 El sa%er cient,fico a%ord el estudio de la $iolencia en una rimera instancia0 en el .m%ito familiar0 ara referirse reci1n en las Fltimas d1cadas del !. 99 a la er etrada en .m%itos la%orales. Esta Fltima ers ecti$a interesa de manera directa0 a esta in$estigacin #a 3ue la misma a%orda las +conductas $iolentas-0 en0 desde # hacia un .m%ito la%oral0 como es el Hos ital de )uerto Madr#n. or lo tanto im lica siem re una

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En este sentido se 3uieren resaltar los siguientes hitos conce tuales 4G5A En la d1cada del ?@0 el si3uiatra Carroll ;rosN#0 en los EE UU estudi el tema acu=ando el conce to de harassment refiri1ndose a los ata3ues 3ue una ersona e&erc,a so%re otra0 ro$oc.ndola0 min.ndola # frustr.ndolaD se=alando los efectos destructi$os en la salud como la + unta del ice%erg-. En Oa n0 el ijime 4acoso50 remite al o%&eti$o e8 l,cito de integrar un indi$iduo a un gru o0 en el mundo la%oral a una em resa0 e&erci1ndose as, resiones dirigidas articularmente a los &$enes recientemente ingresados al sistema roducti$o 4culturalmente se lo considera un +ritual de iniciacin-5. En la d1cada del B@0 en !uecia0 Heins 2e#mann ado t el conce to de +mo%%ing-0 acu=ado or el etlogo Monrad 2oren< ara descri%ir la conducta agresi$a de una coalicin de animales d1%iles ara defenderse de los ata3ues de un animal de la misma es ecie u otra. 2e#mann us el conce to +mo%%ing- # lo a lic a situaciones humanas de hostilidad # de acoso sicolgico re etido 4+ sicoterror-5 en .m%itos la%orales0 conductas destinadas a atacar a una ersona o gru o en articular0 elegido como +%lanco-. A artir de 1>>@ 4Congreso de Higiene # !eguridad de Ham%urgo0 donde 2e#mann lo utili< or rimera $e<5 el conce to de +mo%%ingse o ulari<0 se difundi or todo el mundo # dio origen a diferentes in$estigaciones. 'tro conce to I %ull"in * tiene origen en Inglaterra # remite a hostilidades en el mundo de la ni=e< en el .m%ito de las instituciones educati$as m.s 3ue la%orales. En el conce to %ull#ing0 el 1nfasis est. uesto en las caracter,sticas de la accin0 m.s 3ue en los efectos so%re la $,ctima. Contem la di$ersas hostilidades 3ue $an desde las %romas hasta $iolencia se8ual o f,sica. En Francia0 Marie France Hirigo#en 41>>B5 acu=a el conce to +acoso moral+ ara darle un nom%re diferente a la er$ersin cotidiana. Esta autora considera ,acoso moral en el tra%ajo+ a +toda conducta a%usi$a 4gesto0 ala%ras0 com ortamiento0 actitud...5 3ue atenta or su re eticin o sistemati<acin0 contra la dignidad o integridad s,3uica o f,sica de una ersona0 oniendo en eligro su em leo o degradando el am%iente de tra%a&o-. 4G5 )or su arte0 la 'rgani<acin Internacional del 6ra%a&o 4'I65 en su )rimer Informe +*iolence at KorN- 41>>B5 da cuenta de $eintinue$e modalidades de $iolencia en el tra%a&o entre las 3ue inclu#e una nue(a forma colecti(a " sistem&tica de (iolencia. Esta consiste en tomar a una ersona como %lanco de hostigamiento # acoso sicolgico ersistente 3ue conlle$a cr,ticas0 aislamiento0 chismes0 in&urias # ridiculi<aciones. En 1>>B0 en su Comunicado de )rensa +2a $iolencia en el tra%a&o un ro%lema mundial- reconoce a la $iolencia como un ro%lema

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mundial # u%ica al ersonal de los ser$icios sanitarios0 entre los m.s e8 uestos a situaciones de $iolencia. 4>5 En Argentina0 Carlos !lu<N# 41>>/5 define la (iolencia !oltica # Diana !cial i 41>>>5 reformula la definicin de !lu<N# ara anali<ar la Administracin )F%lica0 cu#as conductas $iolentas 4sist1micas5 denomina +(iolencia !oltico*%urocr&tica+ 4conce tos 3ue ser.n rofundi<ados en el r8imo ,tem5. 6eniendo en cuenta 3ue este tra%a&o de in$estigacin se desarrolla en una organi<acin la%oral0 del !ector !alud0 ad3uiere articular rele$ancia 3ue la $iolencia ha#a sido considerada P en la c1le%re />QAsam%lea Mundial de la !alud0 1>>G I una rioridad de !alud )F%lica. 2a 'rgani<acin Mundial de la !alud 4'M!5 # la 'rgani<acin )anamericana de la !alud 4')!5 consideran 3ue la $iolencia es un o%st.culo ara el desarrollo de los ue%los # ad$ierten su im ortancia como causa de mor%imortalidad en todo el mundo. M.s aFn consideran a la $iolencia como una e!idemia sosla"ada10 3ue ir. su erando en oco tiem o a enfermedades infecciosas0 como causa rinci al de muerte rematura. En este sentido ad$ierten 3ue no e8isten indicadores adecuados ara medir el im acto total de la $iolencia # alientan a definirlos. !e=alan 3ue es f.cil medir las consecuencias de la $iolencia en casos de muertes or homicidios o suicidios0 ero dif,cil en a3uellos casos en 3ue no se encuentra registrada la relacin entre muerte # $iolencia. 2a trama de situaciones 3ue descri%imos es com le&a. 2os factores ol,ticos0 econmicos0 culturales # sicolgicos se entrela<an # a ortan a la multicausalidad del fenmeno de la $iolencia. En consecuencia # ante el +$ac,o de conocimiento0 la conce tuali<acin0 medicin # an.lisis de conductas $iolentas0 en diferentes conte8tos # la com rensin de sus causas # factores asociados0 fueron esta%lecidos como tareas urgente encaminadas a orientar las acciones de salud F%lica en lo referente a la re$encin de la $iolencia # la atencin de las $,ctimas # agresores- 415D acordando en esto0 todos los organismos internacionales de salud.

1 2a E idemiolog,a reconoce 3ue no ha# enfermedad como naturale<a ura0 sino 3ue siem re est. mediati<ada or la acti$idad social # el medio cultural. 2a enfermedad es un fenmeno social # la salud un hecho social roducto de una circunstancia ol,tica0 econmica0 cultural # social0 3ue se da en una o%lacin en determinado tiem o # lugar.

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III -%jeti(os de la In(esti acin III.1 -%jeti(o .eneral ;rindar e$idencia em ,rica de la e8istencia de conductas $iolentas en el .m%ito del Hos ital Dr. Andr1s Isola de )uerto Madr#n. III.2 -%jeti(os Particulares 1. Aumentar nuestra familiaridad con la ro%lem.tica de las conductas $iolentas institucionales0 en el sector de los !er$icios de !alud. 2. *erificar la e8istencia de conductas $iolentas en el .m%ito del Hos ital de )uerto Madr#n. ". Identificar modalidades 3ue udieran ser consideradas recurrentes. /. Descri%ir las caracter,sticas # din.mica del fenmeno. 7. Identificar e$entuales estrategias de in$olucrados. I/ Definiciones I/.1 Definiciones de (iolencia a ni(el eneral Oorge Corsi # (raciela )e#rF hacen una distincin entre +agresi$idad- # +$iolencia- con el o%&eto de anali<ar aca%adamente las +$iolencias sociales-. Es as, como e8 resan +El ser humano es agresi$o or naturale<a0 ero es ac,fico o $iolento segFn su ro ia historia indi$idual # la cultura a la 3ue ertenece. De este modo la agresi$idad es una otencialidad de todos los seres $i$os0 mientras 3ue la $iolencia es un roducto esencialmente humano-. +2os seres humanos tenemos or lo tanto0 el atrimonio e8clusi$o del uso de la $iolencia0 la 3ue forma arte del roceso e$oluti$o cultural de la ersona como agente # aciente-. +El 3ue la $iolencia sea atrimonio de la humanidad no significa 3ue tenga &ustificacin o sea ine$ita%le-. 41@5 )ara estos autores +2a intencionalidad siem re resente en los actos $iolentos0 se $incula al e&ercicio del oder...- +No $incular la intencin de da=o ermite a 3uienes maltratan no asumir 3ue su conducta es $iolenta #0 or lo tanto no ace tar res onsa%ilidad alguna en la destruccin emocional o f,sica 3ue genera-. 41@5 )ara Corsi # )e#rF $iolencia es +Una modalidad cultural0 conformada or conductas destinadas a re$encin0 desde la ers ecti$a de los

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o%tener el control # la dominacin so%re otras ersonas. 2a $iolencia o era mediante el uso de o eraciones 3ue ocasionan da=o o er&uicio f,sico o sicolgico o de cual3uier otra ,ndole-. !egFn am%os autores 4...5 +incluso la $iolencia or omisin est. $inculada con el oder 3ue ermite causar el da=o de no artici ar-. +2a conducta $iolenta entendida como el uso de la fuer<a ara la resolucin de conflictos inter ersonales0 se hace osi%le en un conte8to de dese3uili%rio de oder ermanente o moment.neo 4Corsi 1>>/50 ara 3ue la conducta $iolenta sea osi%le de%e darse ese dese3uili%rio-. 41@5 El Informe Mundial so%re *iolencia # !alud 4B50 reali<ado or la 'rgani<acin Mundial de la !alud 4'M!50 en el a=o 2@@20 define como $iolencia +el uso deli%erado de la fuer<a o oder f,sico #a sea en grado de amena<a o efecti$o contra uno mismo0 otra ersona o gru o0 o comunidad0 3ue cause o tenga muchas ro%a%ilidades de causar lesiones0 muerte o da=os sicolgicos0 trastornos del desarrollo o ri$aciones... 2a inclusin de la ala%ra oder0 adem.s de la frase uso intencional de la fuer<a0 am l,a la naturale<a de un acto de $iolencia0 as, como la com rensin con$encional de la $iolencia ara dar ca%ida a los actos 3ue son el resultado de una relacin de oder0 incluidas las amena<as e intimidaciones. Es decir +uso del oder- tam%i1n sir$e ara incluir descuidos o los datos or omisin0 adem.s de los actos de $iolencia or accin mu# e$identes. )or lo tanto de%e entenderse 3ue el uso intencional de la fuer<a o el oder f,sico inclu#e descuido # todos los ti os de maltrato f,sico0 se8ual # s,3uico0 as, como el suicidio # otros actos de auto agresin-. I/.2 Definicin de (iolencia !oltica Carlos !lu<N#0 1>>/0 define la ,(iolencia !oltica+ como a3uella 3ue $iolencia 3ue es + er etrada or 3uienes tienen la res onsa%ilidad social # legal de cuidar a los ciudadanos0 de mantener el orden en su mundo0 de reser$ar la esta%ilidad # redicti%ilidad de sus $idasA el Estado a tra$1s de sus agentes como la olic,a0 las fuer<as armadas-. !lu<N# se=ala 3ue +la calidad siniestra # el efecto traum.tico de$astador de la $iolencia ol,tica0 institucional # aFn familiar son generados or la transformacin del $ictimario0 de rotector en $iolento0 en un conte8to 3ue desmitifica o deniega las cla$es inter ersonales mediante las cuales la $,ctima reconoce o asigna significados a los com ortamientos $iolentos # reconoce su ca acidad de consentir o disentir. As, la $iolencia ad3uiere caracter,sticas de$astadoras cuando el acto de $iolencia es reIrotulado. 2a reIrotulacin corre or cuenta del $iolento0 3uien atri%u#e a su conducta un significado diferente al 3ue realmente tiene-. 415

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I/.) Definicin de /iolencia !oltico-%urocr&tica )or su arte0 Diana !cial i utili<a el marco terico de Carlos !lu<N# ara anali<ar relaciones de tra%a&o en el ser$icio ci$il de la funcin F%lica. A artir de una in$estigacin de cam o reali<ada en la Administracin )F%lica Nacional Argentina0 !cial i formula una definicin de +$iolencia ol,ticoI%urocr.tica- 4institucional0 sist1mica5 # sostiene 3ue es +una $ariante de la $iolencia ol,tica0 er etrada or funcionarios ol,ticos de la Administracin )F%lica Nacional # or agentes de alto rango 4)ersonal Oer.r3uico50 3ue tienen la res onsa%ilidad social0 legal # administrati$a de cuidar a los tra%a&adores del Estado # de cum lir # hacer cum lir las normas administrati$as $igentes. Es fortalecida adem.s or el a o#o de noIdecisores 3ue consolidan dichas r.cticas-. 415. 2a autora resalta el efecto +de$astador- de esta $iolencia0 3ue se deri$a de dos factores a5 3ue la conducta $iolenta es er etrada or 3uienes tienen +la res onsa%ilidad de res etar # hacer res etar las normas administrati$as $igentes0 %5 3ue +la transformacin del car.cter rotector en car.cter $iolento ocurre en un .m%ito la%oral # en un discurso 3ue destru#e o falsea los significados # deniega esta transformacin.De esta manera $a m.s all. del an.lisis de la $iolencia inter ersonal # anali<a la $iolencia organi<acional0 ro ia del sistema. Esta $iolencia instituida resulta mucho m.s difusa # en tal sentido es generalmente negada0 adem.s de dif,cil de detectar # a%ordar. +!on conductas 3ue $ulneran nuestros derechos humanos # nuestro Estado de Derecho. 2a conducta $iolenta es er etrada en democracia # en las Instituciones estatales0 or 3uienes tienen la res onsa%ilidad de roteger a los ciudadanos. 2a transformacin de fuente de roteccin en fuente de terror0 roduce efectos mucho m.s de$astadores0 or cuanto se con$ierte en modelo autori<ado hacia toda la sociedad adem.s de resultar condicin necesaria0 ara instalar la corru cin en el Estado-. 415 I/.0 1uestra definicin de ,conducta (iolenta+ En el marco de las definiciones citadas # a los fines de la resente in$estigacin0 definimos conducta $iolenta comoA ,#ual2uier accin u omisin deli%erada, ejercida !or una !ersona o ru!o, susce!ti%le de for'ar o intimidar, causar da3o, o tener muchas !ro%a%ilidades de causarlo, afectando la inte ridad fsica "4o !s2uica de uno o (arios indi(iduos+

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/. Metodolo a de la in(esti acin /.1. #ar&cter del estudio, &m%ito " modelo metodol ico de referencia Este tra%a&o de in$estigacin0 es un estudio de cam o de car.cter descri ti$o # cualitati$o. Est. acotado al .m%ito del Hos ital Isola0 e8clu#endo a los Centros de !alud de su de endencia. 6anto las o%ser$aciones como el an.lisis de la informacin o%tenida a tra$1s de la entre$istas # el tra%a&o con los gru os focales0 han sido reali<ados desde el enfo3ue de la !alud )F%lica 4multidisci linario0 re$enti$o # colecti$o5 ro uesto en el rimer +Informe Mundial so%re la *iolencia # la !alud- 42@@250 dicho enfo3ue se a lic inicialmente al maltrato de menores # osteriormente a la $iolencia &u$enilD en fechas m.s recientes0 los in$estigadores lo han a licado con $istas a am liar la com rensin a la $iolencia0 en la are&a # el maltrato de las ersonas ma#ores. El modelo ecol ico, e8 lora la relacin entre los factores indi$iduales # conte8tuales0 considerando la $iolencia como el roducto de di$ersas causas # ni$eles de influencia so%re el com ortamientoD or lo 3ue se entiende 3ue el mismo0 es a lica%le a la descri cin0 $isi%ili<acin # com rensin0 de conductas $iolentas en general.

Dentro de este modelo se interrelacionan diferentes ni$eles de an.lisis0 a sa%erA el ni$el Indi$idual0 3ue centra su atencin en las caracter,sticas del indi$iduo # 3ue aumentan la ro%a%ilidad de ser $,ctima o er etrador de actos de $iolencia. El segundo0 ni(el 5elacional0 3ue indaga el modo en 3ue las relaciones m.s cercanas0 aumentan el riesgo de con$ertirse en $,ctimas o er etradores de actos $iolentos. El tercero ni(el de la #omunidad0 e8amina los conte8tos en los 3ue se inscri%en las relaciones sociales 4como or e&em lo el lugar de tra%a&o Ilas in$estigaciones so%re $iolencia muestran 3ue determinados .m%itos comunitarios la fa$orecen m.s 3ue otrosD articularmente a3uellos donde el a o#o institucional es escaso o ine8istente5.

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El cuarto # Fltimo0 el ni(el $ocial0 e8 lora los factores sociales m.s generales 3ue determinan las tasas de $iolencia 4entre a3uellos ca%e mencionar entre otros0 las ol,ticas sanitarias0 educati$as0 econmicas # sociales 3ue mantienen ni$eles altos de desigualdad econmica o social entre distintos gru os de la sociedad5. /.2 Modelo conce!tual 6co sist7mico * #onductas (iolentas El modelo ecolgico destaca las causas mFlti les de la $iolencia # la interaccin de los factores de riesgo 3ue o eran a ni$el indi$idual0 dentro de la familia # en los .m%itos social0 cultural0 # econmico m.s am lios. Atentos a estos se=alamientos0 ara el desarrollo metodolgico de la resente in$estigacin0 hemos ado tado un modelo conce!tual ecosist7mico de conductas (iolentas 3ue se articulan a modo de es iral dial1ctica. )ara oder %rindar e$idencia em ,rica de las conductas $iolentas0 se seleccionaron $aria%les 3ue se u%ican dentro del 2do ni$el0 el :elacionalD el "er. ni$el0 el Comunitario0 # se consider la influencia del macro conte8to inscri to en el /to ni$el0 el !ocial. !e reconoce el 1er ni$el0 el Indi$idual0 como factor de riesgo e influencia en el resto0 si %ien el a%orda&e del mismo e8cede los o%&eti$os del resente tra%a&o.

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/.)- Po%lacin de estudio 2os dos grandes gru os est.n conformados or 3uienes sonA a5 tra%a&adores del hos ital # %5 3uienes demandan sus ser$iciosD %15 acientes )AMI0 %25 acientes No )AMI. 2a t1cnica 3ue se utili< fue el muestreo estratificado intencionado. Criterios de inclusin # e8clusin de la muestra a5 6ra%a&adores de la !alud. Criterios de inclusinA I re resentati$idad de todos los ser$icios0 inclu#endo los ser$icios terceri<adosD I diferente cantidad de a=os de antigRedad dentro del sistemaD I actitud cr,ticaD I diferente se8o0 edad0 funciones # rofesiones. Criterios de e8clusinA I grandes l,deres con erfil autoritario0 I &erar3u,as dentro del mismo ser$icio 3ue udieran im edirLcohi%ir la li%ertad de e8 resin0 I reconocida militancia ol,tica. %5 Usuarios del sistema de !aludA %15 %a&o r1gimen es ecial terceri<ado0 ca itado 4)AMI5 2 P %25 Usuarios del !istema de !alud no terceri<ado. Criterios de inclusinA I diferente cantidad de a=os de antigRedad como usuarios del sistemaD I actitud cr,ticaD I diferente se8o0 edad # ni$eles de escolaridad. Criterios de e8clusinA I usuarios de ser$icios terceri<ados 3ue adem.s ertene<can al Conse&o de Ma#ores o Directi$os de esta restacinD I usuarios con cargos ol,ticos o reconocida militancia ol,tica. /.0- 6structura " tama3o8 (ru o focal de testeo de la gu,a de tra%a&o0 tra%a&adores de saludA B integrantes. (ru os focales NS 1 # 2A integrado or tra%a&adores del hos italA 1@ integrantes or gru o. (ru os focales NS " # /A integrado or usuarios del sistema de saludA 1@ integrantes or gru o 4terceri<ados # no terceri<ados5. 6otalA /B informantes.

2 2a seleccin de los usuarios de )AMI se reali<a a artir de 3ue estos usuarios0 cuentan con un sistema es ecial de atencin al F%lico0 +$entanillas terceri<adas-0 ara la o%tencin de turnos rogramados0 deri$aciones0 estudios es eciales e internaciones.

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/.9- Fuentes !rimarias de informacin8 )ersonal de salud # usuarios del sistema de salud. /.9.1 :7cnicas de recoleccin de datos8 a5 (ru os FocalesA se utili< con el o%&eti$o rinci al de registrar las o iniones0 e8 eriencias0 sentires # erce ciones de los integrantes res ecto a $i$encias asociadas a las conductas $iolentas en el .m%ito del hos ital0 internas 4desde adentro hacia el afuera5 # e8ternas 4desde afuera hacia adentro5. 2a o%ser$acin no artici anteA se utili< dentro de los gru os focales # tu$o como o%&eti$o rinci al el registrar los hechos directamente sin ninguna clase de intermediacin0 +coloc.ndose frente a una situacin0 tal como esta se da naturalmente-. %5 Entre$istas no estructuradas a informantes cla$es del ersonal de salud.

/.9.2 Instrumentos de recoleccin de datos8 (u,as de tra%a&o ara los gru os focales de los tra%a&adores de la salud 4Ane8o III5D (u,as de los gru os focales de los usuarios del sistema de salud 4Ane8o *II5. /.;- Fuentes secundarias de informacin 'rganigrama institucional $igenteD 'rganigrama de transicinD Modalidades contractuales de los tra%a&adores de la saludD 2i%ros de Hue&as 4re$isin del er,odo de la resente in$estigacin5D # 2i%ros +re ort- diario m1dicos # enfermeros. /.<- /aria%les o!erati(as * caractersticas !e corres onden con cada regunta de la gu,a ara el tra%a&o en los gru os focales de los tra%a&adores de la salud # de usuarios del sistema de salud 4Ane8os III # *II5. !on todas de car.cter cualitati$o0 e8ce to las $aria%les de la regunta NS 20 3ue se cuantifican0 ara estudiar el eso relati$o de cada conducta $iolenta identificada # su eriodicidad de ocurrencia.

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/.=- Metodolo a utili'ada !ara la confeccin de los ma!as ecosist7micos En f,sica0 fuer<a es toda causa ca a< de modificar el estado de re oso o mo$imiento de un cuer o. *arias fuer<as a licadas so%re un cuer o ueden ser sustituidas or una Fnica fuer<a +resultante-. 2a interaccin generada or las diferentes fuer<as0 de%ido a su sola resencia0 genera a su alrededor una <ona de influencia. Estos conce tos fueron considerados en la confeccin de los ma as ecosist1micos0 de manera 3ueA +2a interaccin generada or las diferentes conductas violentas0 de%ido a su sola resencia0 genera a su alrededor una <ona de influencia 3ue a%arca todo el nivel en el 3ue se identificaron0 siendo en su con&unto # a tra$1s de sus frecuencias relati$as0 la Fnica fuer<a IresultanteI campo de fuerza0 3ue interactFa a su $e< como causa ca a< de modificar el estado de los otros niveles. 2as conductas $iolentas identificadas or los diferentes artici antes de los gru os focales se agru aron0 or ni$eles. )ara el tercer ni$el se definiA en el caso de los tra%a&adores de la salud0 lugar de tra%a&o 4hos ital50 en el caso de los acientes0 lugar de atencin 4hos ital5. Con res ecto al cuarto ni$el0 se defini como con&unto de ol,ticas de salud0 tanto las de orden ro$incial como las de orden nacional. )ara el estudio de los cam os de fuer<a 4<ona de influencia ro ia de cada ni$el50 se consideraron las conductas $iolentas identificadas desde la ma#or hasta la menor frecuencia significati$aD en el caso de los gru os focales de los tra%a&adores de la salud0 este ar.metro se u%ic entre el 1@@CI G@C de res uestas ositi$asD # en el caso de los gru os focales de los acientes0 en algunos ni$eles slo se identific una conducta $iolenta0 or lo 3ue se decidi considerarla inde endientemente del $alor de la frecuencia. Con el fin de oder descri%ir las relaciones entre los diferentes cam os de fuer<a 3ue e&erce cada ni$el0 las conductas $iolentas identificadas se u%icaron dentro del c,rculo 3ue los re resenta0 con su frecuencia corres ondiente0 inclu#endo en el mismo las +causas identificadas- 4en otro color5. Dentro de cada interseccin entre ni$eles a arecen los +efectos- relatados or los artici antes" # or Fltimo0 la conclusinI ro%lema gru al consensuada0 asoma en el centro del ma a ecosist1mico.

" :es uesta a las reguntas cualitati$as de la gu,a en su forma te8tual.

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/I. Discusin de 5esultados. /I.1- -r ani ramas " escalafones.0 En la actualidad0 e8isten dos organigramas $igentes0 uno de derecho # otro de hecho. El rimero0 de transicin0 se im lement or :esolucin NS 99I @1B en el a=o 1>>"0 modificando la :esolucin NS 99I @2G0 de%ido a la creacin de nue$as !ecciones0 ero res ondiendo 4al igual 3ue el anterior5 a un Hos ital !u%<onal de Ni$el I*. 2a realidad social se=alada en la Fundamentacin0 %.sicamente ligada a las consecuencias del crecimiento o%lacional de )uerto Madr#n # a la crisis econmica 4incluida la crisis de las '%ras !ociales50 cam%i sensi%lemente la demanda de la o%lacin hacia este0 lo 3ue gener una fractura entre el hos ital contem lado or dicha :esolucin # 1l +demandado or la o%lacin-. A esta necesidad de la o%lacin se fue acercando naturalmente la oferta0 configur.ndose as, una modalidad de asistencia de gran com le&idad0 no contem lada or la norma $igente. Ante la falta de res uesta 4o la im osi%ilidad de ella0 or moti$os econmicos50 a la nue$a situacin social or arte del !istema de !alud )ro$incial 43ue conforma el conte8to en el 3ue se inscri%e el Hos ital como organi<acin50 las autoridades locales generaron instrumentos legales ro ios0 +Dis osiciones-. 2as mismas dieron lugar0 a 3ue se fueran ocu ando $acantes erdidas o nue$as funciones generadas or la demanda. As, se fueron designando como +Coordinadores4figura no re$ista en la :esolucin NS 99I @1B50 a ersonas 3ue0 eran legitimadas en sus or las nue$as atri%uciones. M.s aFn0 siguen funciones or estos instrumentos # 3ue ace ta%an las res onsa%ilidades0 sin 3ue se les diera correlati$amente un reconocimiento salarial e8istiendo dentro de este conte8to di$isiones # secciones ac1falasD en estos casos la de endencia es directa de la Direcciones Asociadas IAsistencial # Administrati$a 4Ane8o 9II5. Esta situacin si %ien no im ide el funcionamiento del Hos ital0 lo dificulta0 hecho del 3ue dan cuenta en distintas o ortunidades los integrantes de los (ru os Focales. E8istieron diferentes ro uestas de modificacin del organigrama0 en todos los casos # a tra$1s de diferentes modalidades0 los agentes del sistema fueron consultados de manera directa o indirecta. En el transcurso del a=o 2@@/ se ele$ la Fltima ro uesta desde la Direccin del Hos ital a la !u%secretaria de !alud 4anteriormente Ministerio de !alud50 de un nue$o organigrama ro#ectado
/ 2os datos de los 3ue da cuenta este ,tem0 fueron a ortados or dos informantes cla$es0 3ue a ortaron a la inter retacin de la +letra- # de los hechos acontecidos. Em leados del Hos ital 3ue or funciones reali<adas o or militancia gremial0 conocen en tema a fondo desde la ers ecti$a de los tra%a&adores.

2"

ara funcionar como Hos ital Tonal de Ni$el *I. 2a realidad histrica del traslado del hos ital del edificio $ie&o al nue$o0 a ra,< de los #a mencionados cam%ios demogr.ficos # sociales0 determin 3ue el lantel %.sico del Hos ital $ie&o no udiera cu%rir las restaciones generadas desde el sistema # demandadas or la comunidad. :es ecto de los car os " (acantes0 en el a=o 1>>7 al roducirse la mudan<a al nue$o edificio del Hos ital0 el )oder E&ecuti$o en$i a la 2egislatura )ro$incial un ro#ecto de le# ara am liar la lanta de ersonal del entonces !II):'!A2UD70 2e# 3ue fuera a ro%ada. 2a realidad determin 3ue0 $arias de esas $acantes0 fueran destinadas al ni$el central0 otras otorgadas a otros Hos itales ro$inciales #0 algunas ara .reas a&enas al !ector !alud. Ca%e acotar 3ue reci1n en 1>>?0 se declar oficialmente0 3ue las $acantes ertenec,an al !I):'!A2UD0 reser$.ndose este el derecho de hacer los traslados de cargos 3ue considerara con$eniente. De la situacin se=alada0 en el Hos ital de )uerto Madr#n0 a artir de 1>>G se crearon nue$os !er$icios a e8 ensas de los e8istentes 4 or e&em lo0 +6era ia Intensi$a se creo en ese a=o con e3ui amiento # ersonal de Urgencias # as, ermaneci durante 7 a=osD U6I )edi.trica se creo en 1>>B a e8 ensas de Neonatolog,a0 siguiendo igual a la fechaD 'ntolog,a se cre en 1>>> a e8 ensas de Cl,nica (eneral continuando sin cam%ios0 # 1rdidas de cargos Oer.r3uicos0 como !u er$isin (eneral de Enfermer,a-.G )ara los agentes0 los criterios utili<ados ara la dis osicin de las $acantes0 a arece confusa # no enmarcada en normas claras0 +no siem re se sa%e si un ingresante ocu a el cargo de lanta de&ado $acante or renuncia o &u%ilacin de un e8Iagente0 si lo hace ocu ando un cargo creado recientemente o or traslado de otro esta%lecimiento-.? En lo 3ue hace a los contratos0 la misma 2e# de Emergencia Econmica0 3ue congel los cargos de lanta de la )ro$incia0 facilit los instrumentos ara 3ue los organismos0 ocu aran las $acantes necesarias ara el funcionamiento0 con agentes ingresados %a&o la modalidad de contratados. En el Hos ital Isola0 se ueden encontrar di$ersas +figuras- de contratacinA contrato or locacin de ser$icios 4ella data desde hace m.s de "@ a=os50 +%ecas-0 +con$enios con Uni$ersidades- # +con$enios con la Munici alidad-D siendo algunos incor orados como agentes +mensuali<ados-0 los 3ue en er,odos de cada 7 a=os0 son incor orados a lanta ermanente. Cual3uier agente %a&o
7 !istema )ro$incial de !alud 4!II):'!A2UD5 G Datos te8tuales Informante Cla$e ? ,dem cita G

2/

alguna de dichas modalidades contractuales0 tiene %eneficios sociales0 &u%ilacin0 o%ra social0 agremiacin0 seguros0 etc. )ero0 la figura de contratacin m.s generali<ada # m.s des rotegida es la de Monotri%utista0 3ue ha%r,a comen<ado a a licarse desde hace 2 a=os. Esta figura li%era al Estado de toda res onsa%ilidad hacia el tra%a&ador0 siendo este su ro io # e8clusi$o res onsa%le0 tanto en lo re$isional0 como en lo 3ue se refiere a su salud. 2a fuente de informacin se=ala adem.s 3ue0 ara un mismo cargo contratado0 con igual funcin # carga horaria0 se $erifican diferentes montos de contrato0 udiendo encontrarse ersonal nue$o con la figura de contratado o mensuali<ado 4con todos los %eneficios de 2e# e inclusi$e con dedicacin e8clusi$a50 e8istiendo aralelamente ersonal Monotri%utista0 con m.s de un a=o de antigRedad. 6am%i1n se $erific el tra%a&o de ersonal de lanta ermanente0 con tareas en ser$icios %a&o la 2e# "12? 42e# de roteccin al ersonal de los ser$icios %a&o riego incontrola%le50 3ue se los encuadran en el r1gimen ordinario0 cuando or la norma les corres onder,a dedicacin e8clusi$aD ingres.ndose aralelamente en estas funciones ersonal contratado con este %eneficio. En cuanto al escalafn0 la 2e# 2G?2 3ue fue $otada el 2B de diciem%re del 1>BG0 ha%r,a encontrado o%&eciones a lo largo de las distintas administraciones0 lleg.ndose inclusi$e a 3ue se ro usiera su derogacin. M.s all. de este se=alamiento0 est. $igente # o%liga a 3ue todos los cargos Oer.r3uicos encuadrados en su escalafn sean concursados0 hecho 3ue no se com rue%a en la realidad. Esta le# originariamente ose,a 21 categor,as escalafonarias0 las 3ue han sido reducidas a 1B en un la so de 2 a=os. El escalafn se su%di$ide en agru amientos A0 ; # C0 # cada uno de ellos en clases I # II 4Ane8o 9III50 ingres.ndose a cada clase or la categor,a m.s %a&a 3ue corres onde segFn el ni$el de ca acitacin re3uerido. 2a 2e# de Emergencia congel la romocin trienal de la 2e# mencionada0 otorg.ndose romociones en la actualidad sin un criterio homog1neo. 2os agentes0 a costa ro ia generalmente0 se ca acitan # acumulan los m1ritos re3ueridos ara ser encuadrados en otro agru amiento del escalafn0 hecho 3ue es reconocido slo ara algunos de ellos0 en forma tard,a # no siem re res ondiendo a criterios homog1neos # e3uitati$os. Inde endientemente del escalafn0 e8isten los reg,menes horarios 3ue sonA de //0 /@ # 2@ horas. El informante e8 resa 3ue e8isten consideraciones ar%itrarias ara la ermanencia del ersonal en cual3uiera de esto reg,menes horarios. El ersonal del agru amiento A uede cam%iar de carga horaria en cual3uier momentoD ero ara los de los agru amientos ; # C no es as,0 sino 3ue esta

27

osi%ilidad est. sometida a consideraciones resu uestarias. Al no a reciarse normas claras ara la contratacin de los agentes # ara el encuadramiento dichos contratos en las categor,as corres ondientes0 3uedar,a des$irtuada la escala de sueldos0 surgiendo ine3uidades. Ca%e resaltar 3ue muchos agentes ignorar,an la 2e# de carrera sanitaria # la 2e# >2@0 3ue regula los rocedimientos administrati$os0 circunstancias 3ue moti$ar,a la nulidad de muchos tramites iniciados0 con el o%&eto de reclamos concretos or arte de los agentes. 'tra situacin sentida como in&usta0 se de%e a algunos $alores l,mites en los salarios 4U1?@@ ara la ro$incia # U22@@ ara la Nacin en el caso de los agentes casados5D moti$ar,an dos situaciones0 3ue sumadas generar,an una do%le situacin de des$enta&a0 #a 3ue a artir de dichos l,mites0 los agentes se $en sometidos a descuentos or la AFI) # a su $e< e8cluidos de osi%les aumentos o %eneficios otorgados a 3uienes est.n or de%a&o de ellos. E8isten adem.s0 diferencias significati$as entre lo agado or la )ro$incia # or la Nacin0 or salarios familiares0 a#uda escolar # escolaridad0 lo 3ue determina 3ue los agentes ro$inciales erci%an un tercio de lo a%onado a los em leados nacionales # ri$ados or dichos conce tos. /I.2 >i%ros ,re!ort+ diario de m7dicos " enfermeros. !e anali<aron las 3ue&as escritas0 4$iolencia de afuera hacia dentro50 en el er,odo 2@@/ # lo 3ue $a del resente a=o. 2as conductas $iolentas e8 resadas en los te8tos0 ma#oritariamente se refieren a amena<as reci%idas or arte de acientes o familiares de los mismos0 en circunstancias de emergencias en ingreso or (uardia0 # en menor cantidad0 actos $iolentos 4gol es5 reci%idos or ersonal del e3ui o de salud. !i %ien desde lo cuantitati$o no son re resentati$as estad,sticamente0 desde lo cualitati$o # en %ase a los relatos de los artici antes en las mesas de los gru os focales0 1stas ad3uieren rele$ancia. /I.) >i%ro de 2uejas !e anali<aron las 3ue&as escritas0 en los 2i%ros a dis osicin de los usuarios e8istentes en la $entanilla de la Direccin # en la de (uardia0 en el er,odo 2@@/ # lo 3ue $a del resente a=o. 2a cantidad de demandas lasmadas0 dan lugar a la siguiente o%ser$acinA

2G

 Esta fuente es Ftil ara indagar el ti o de 3ue&as0 3ue en 1l han sido asentadas0 ara su com aracin con lo e8 resado or los (ru os Focales de usuarios. En cuanto a su re resentati$idad cuantitati$a0 es de oco eso0 #a 3ue las 3ue&as en li%ro de la $entanilla de Direccin0 re resentan @.@B de las consultas reali<adas 4/?."1? consultas durante el a=o 2@@/5 # en el caso de la (uardia el @.@/. 4/2.@1G consultas durante el 2@@/5 2as 3ue&as e8 resadas en Direccin muestran el ma#or orcenta&e enA reclamos or mal trato en la atencin %rindada or rofesionales m1dicos0 # ser$icio merceri<ado de $igilancia 4750 larga es era ara ser atendido 4"50 falta de enfermero ara in#ecta%le 4150 falta de atencin en es ecialidades 4/5 # mala calidad en la atencin. 4/5 En el caso de la (uardia los ma#ores orcenta&es son referidos a reclamos or malos tratos en la atencin %rindada or los rofesionales m1dicos 4""."C5D teniendo igual eso los reclamos or falta de atencin en las es ecialidades # mala calidad en la atencin 4cLu el 2G0GC5. Ca%e se=alar 3ue en una misma 3ue&a0 es comFn encontrar diferentes tem.ticas Muchas de las mismas se=alan como causa de la no atencinA 3ue a $eces el m1dico no atiende or estar en sala # m.s de 1 $e<0 se=alan 3ue est.n durmiendo. 6am%i1n se marca en una denuncia0 la discriminacin a menores # 3ue reci1n se los atiende cuando $an con un ma#or o ersona conocida. Acerca de esta circunstancia 4en cuanto al eso cuantitati$o de las 3ue&as escritas5 ca%e hacer los siguientes comentariosA a5 res ecto de los usuariosA un desconocimiento de la e8istencia de dichos 2i%ros0 el temor a re resalias0 el considerarlo un mecanismo ineficiente o or %arreras culturales 3ue im iden a los acientes acceder al mismo0 %5 res ecto del Hos ital0 de%ido a 3ue hace a ro8imadamente / a=os0 la Direccin del mismo ha ado tado como estrategia0 la atencin directa de a3uellas ersonas 3ue 3uieren efectuar una 3ue&a formal. 2a misma0 segFn sus caracter,sticas0 se canali<a a tra$1s de la Oefa de Estad,stica 4tema turnos50 de la Direccin Asociada 4en lo referente a lo asistencial5 o directamente son reci%idos or el Director del Hos ital. En todos los casos0 no solo se %usca contener al aciente0 sino tam%i1n darle una solucin a su ro%lem.tica. Esta estrategia0 odr,a confirmar lo se=alado or los artici antes de los gru os focales0 en cuanto a 3ue 3uienes tienen la ca acidad de + rotestar-0 logran su o%&eti$o.

2?

/I. 0. .ru!os focales tra%ajadores de la $alud.

2os gru os focales de los tra%a&adores del Hos ital0 han dado cuenta de una com rensin
am lia del conce to +conducta $iolenta-. !in em%argo ca%e rescatar algunos comentarios de artici antes 3ue identificaron como $iolentas algunas o ciones 3ue se les resenta%an en la gu,a. Asumieron 3ue las ten,an naturali<adas0 sin ha%erlas cuestionado o considerado como modalidades de conducta $iolenta.

6ienen conciencia en cuanto a la naturali<acinB de las conductas $iolentas # a la necesidad

de reconocerlas como ro%lema0 como el rimer aso ara su erarlas. Identifican algunas causas0 desde sus e8 eriencias0 # ro onen estrategias ara la re$encin # su eracin de dichas situaciones. :econocen 3ue las conductas $iolentas0 forman arte de la cultura institucional0 d.ndose la mismas en todas direcciones 4de &efes a su%ordinados0 de estos hacia a3uellos0 entre ares0 hacia %eneficiarios # de estos hacia los tra%a&adores5 # con una frecuencia alta 4entre diaria # semanal0 en el total de los ser$icios5.

En general se=alan la e8istencia de un %uen clima de tra%a&o en el gru o inmediato 4intra

ser$icio50 reconoci1ndose 1ste como el .m%ito socio din.mico o gru al0 se=alando 3ue el clima de tra%a&o es alterado con la a aricin de conductas $iolentas0 cuando se interactFa con otros !er$icios o con los %eneficiarios del sistema0 o sea dentro del .m%ito institucional u organi<acional 4a e8ce cin de algunos ser$icios como0 :esidencia M1dica # !alud Mental0 los 3ue se=ala conflictos internos0 3ue $an desde la no ace tacin de la Oefatura a la e8istencia de alta com etencia entre los com a=eros5.

A arece con mucha fuer<a la necesidad de contar con normas claras0 identificacin recisa
de funciones0 hecho 3ue se uede relacionar0 con las necesidades 3ue generan en articular0 situaciones $i$idas como de +alta eligrosidad- #Lo +urgencia- or los agentes. En ellos los +ha%itus- de las ersonas in$olucradas son diferentes0 al ertenecer a distintos ser$icios0 los 3ue son definidos como +3uintas- o +casas- se aradas0 dentro de la 'rgani<acin Hos ital. Estas situaciones 3ue de&an oco margen ara la creati$idad0 necesitan de +cdigos de conducta- o de +cdigos de rocedimientos- 3ue contri%u#an a disminuir el margen otencial de error # la %recha entre los diferentes ha%itus.
8 Corsi y Peyr, sealan que Cuando el abuso de poder es explcita o implcitamente aceptado por las normas o las costumbres, la violencia se normaliza y por lo general permanece ignorada u oculta, a menos que el dao inflingido adquiera proporciones desmesuradas y difciles de esconder

2B

Ca%e se=alar como im ortante la e8istencia de una fractura geogr.fica0 roducida tanto con el cam%io de edificio del *ie&o Hos ital al Nue$o0 como or el dise=o edilicio de este Fltimo0 # su inadecuada dimensin ante el aumento de la demanda. Esta fractura fa$orecer,aA la incomunicacin0 el desconocimiento entre los agentes # sus acti$idades. Es as, como se ha%r,an conformado de hecho0 dos gru osA +los $ie&os- # los +nue$os-D en detrimento del tra%a&o en e3ui o # la solidaridad 4estos Fltimos $alores0 se=alados or algunos como erdidos0 aumentar,a la osi%ilidad de a aricin de conductas $iolentas5.

2as conductas $iolentas reconocidas # sentidas desde el !istema !alud hacia ellos0 est.n ,ntimamente relacionadas a lo e8 resado en el unto +'rganigrama # Escalafn- de la resente in$estigacin. A arecen as, +conductas- 3ue se ueden asimilar a la definicin de +$iolencia ol,ticaI%urocr.tica-0 acu=ado or Diana !cial i.

Dentro de las causas identificadas en los gru os focales como generadoras de conductas $iolentas0 a arece en el conte8to macro socialA la ine3uidad0 la disconformidad # el amiguismo ol,tico. A ni$el institucional local0 la crisis organi<acional0 agra$ada or la gran demanda 3ue genera el mismo conte8to social. A ni$el ersonal0 estas causas se traducen en stress la%oral0 falta de com romiso0 falta de res onsa%ilidad # falta de est,mulo0 ro$ocando efectos ad$ersos tales como la des$alori<acin de la tarea0 falta de comunicacin ara el tra%a&o en e3ui o0 # el traslado de res onsa%ilidades ro ias hacia otros ni$eles su eriores.

Dichas causas se refle&an en conflictos 3ue surgen en las relaciones inter ersonales # se manifiestan con una frecuencia entre diaria # semanalA o ata3ues $er%ales0 cr,ticas0 gritos0 in&urias en $o< alta0 o%ser$aciones des ecti$as0 ridiculi<aciones0 # desacreditaciones frente al resto de los com a=eros 4B"C5. o des erfectos intencionales en el lugar de tra%a&o #Lo $eh,culo0 4B@C5. o amena<as de toda ,ndole con el o%&eto de cohi%icin 4??C5.

2as circunstancias en 3ue se roducen estas conductas $iolentas0 sonA e8ceso de tra%a&o0 urgencias0 momentos ol,ticos # en menor frecuencia los es acios informales de reunin0 en donde go%iernan sentimientos de tensin0 ansiedad0 im otencia # frustracin5 refle&ando los ma#ores !esos relati(os del conte8to macro 4sociedad0 ol,ticas de salud5.

2>

Entre las causas identificadas P de ni$el ersonal I a arecen el no sa%er canali<ar la agresin del otro0 la falta de $alores ersonales # la carencia de sentido de ertenencia0 3ue lle$an aA a5 erci%ir el am%iente como degradante0 %5 sentir # $i$ir la infrautili<acin de las ca acidades indi$iduales0 c5 la atri%ucin de tareas su eriores #Lo inferiores a su com etencia. Estas dos Fltimas ligadas ,ntimamente al sentirse em u&ado al error. 2os efectos en relacin al lugar de tra%a&o se manifiestan en +des$alori<acin del indi$iduo->0 ,des ersonali<acin->0 # +desgaste ersonal->0 # en lo indi$idual +%a&a autoestima->. 4Ane8o 9II5

En cuanto a la reaccin frente a la e8istencia de conductas $iolentas0 a arecen conductas

contradictorias. Algunas se ueden identificar como regresi$as0 donde las 3ue&as no asan a ro uestas0 %asadas en las actitudes de 3uienes son identificados como +sin com romiso4 redominantemente algunos rofesionales 3ue no tienen una dedicacin e8clusi$a al !istema )F%lico50 3ue %uscan mantener el status 3uo. *ersus otras + rogresi$as- 3ue %uscan o al menos se=alan0 la necesidad de un cam%ioA ara la su eracin de o%st.culos0 el a$ance hacia un modelo de hos ital 3ue se adecue a la demanda # la su eracin #Lo re$encin de las situaciones conflicti$as. En el relato so%re la actitud de los testigos frente a conductas $iolentas entre otros0 se se=alan los sentimientos de im otencia # arali<acin 3ue los lle$a a no actuar en dicho momento0 # a mostrar la solidaridad con osterioridad al hecho.

2as medidas de

re$encin desde la

erce cin de los in$olucrados0

arten del

reconocimiento de las conductas $iolentas # sus im licancias dentro del conte8to ol,ticas de salud. Ad$ierten la necesidad de instalar un ni$el de facilitacin formal en las instituciones ara el tratamiento del ro%lema0 la creacin de es acios # tiem os destinados aA 15 rogramacin de acti$idades locales ara la re$encin0 25 creacin de talleres 3ue den lugar al conocimiento entre las ersonas # las tareas 3ue desem e=an0 # "5 organi<acin de es acios de discusin entre los distintos ser$icios. E8 l,citamente a arece la necesidad de contar con rofesionales ca acitados # neutrales frente a los diferentes intereses en &uego0 ara la coordinacin de los es acios. 4Ane8o 9III5

2as tareas gru ales rogramadas0 se $isuali<an como la osi%ilidad concreta de + riori<ar #
re$alori<ar la tarea0 de generar m.s com romiso indi$idual- >0 # de me&orar la
> Frases te8tuales utili<adas or los actores.

"@

comunicacin. !e se=ala en s,ntesis +la necesidad de tra%a&ar en e3ui o-0 como una manera de su erar situaciones +caticas-0 al ser com artidas con un gru o de +corres onsa%les-0 4en este sentido no de%emos ol$idar 3ue todas las organi<aciones son en + recaticas- o conflicti$as5. rinci io

Este con&unto de estrategias sugeridas0 facilitar,a la reduccin # re$ersin aulatina del

ro%lema detectado8 la +mala redis osicin hacia los acientes # com a=eros- >. /I. 9 .ru!os focales usuarios del hos!ital

Ha# gru os de acientes 3ue si %ien dan cuenta de un marcado agradecimiento hacia el
Hos ital # %uscan &ustificar situaciones or esta in$estigacin consideradas como $iolentasD cuando se a$an<a en el an.lisis0 a arece el reconocimiento 1stas0 o%ser$.ndose 3ue0 3uienes logran su erarlas0 lo hacen a su $e<0 con el e&ercicio de conductas $iolentas en diferentes grados. En cam%io 3uienes han incor orado el s,ndrome de la +indefensin a rendida- o +desam aro a rendido-0 conce tos acu=ados atra ados en una +encerrona tr.gica-. 4>5 4115 or !eligman 4150 3uedan

2os reclamos hacia el Hos ital0 se centran fundamentalmente en las deri$aciones0 la

dis oni%ilidad de turnos ara los es ecialistas # la entrega racionali<ada de medicamentos.

!e reconoce eficacia # eficiencia en las situaciones de +emergencia-D se=al.ndose tam%i1n

como %uena0 la atencin en la internacin # en la lim ie<a del edificio.

Am%os gru os identifican como conducta $iolenta en el lugar de atencinA el incum limiento
de los 3ue ellos inter retan como +o%ligaciones- la%orales hos italario 4turnos0 a eleo0 r.cticas0 etc.5. 2os or arte del ersonal orcenta&es 3ue dan cuenta de esto

difieren significati$amente entre am%os gru os de acientesA ?BC en )AMI # ""C en No )AMID esta diferencia areciera estar directamente relacionada con las modalidades organi<acionales de atencin0 #a 3ue ara los rimeros0 los circuitos ara la resolucin de e8 edientes son m.s %urocr.ticos0 al tener 3ue ser ele$ados # a ro%ados or )AMI Central de Comodoro :i$ada$ia. 'tra diferencia significati$a se encuentra a ni$el indi$idual0 en el eso relati$o 3ue cada gru o le otorga al hecho de 3ue +se les den indicaciones 3ue no ueden cum lir or ra<ones econmicas o de otro ti oA- 1@@C en el gru o de acientes No )AMI # 2"C en el gru o de

"1

acientes )AMI0 en donde no a arecen tantas dificultades en la o%tencin de los medicamentos0 familiares. articularmente en a3uellos 3ue son a#udados econmicamente or

En definiti$a el ro%lema central en am%os gru os es la identificacin como conducta $iolenta

de la +mala redis osicin or arte del ersonal del sistema de salud hacia los acientes- >. Desde la ers ecti$a de los usuarios )AMI0 las conductas $iolentas generadas en el .m%ito de las + ol,ticas de salud-0 tienen como causa comFn0 la firma de acuerdos ca itados. Este nue$o sistema0 %asado en la im osicin de un Fnico restador 4Hos ital50 se manifiesta en las 3ue&as e8 licitadas0 referidas a la diferencia de atencin entre el +antes- # el +ahora-. A3uellas sonA falta de osi%ilidad de eleccin del m1dico0 falta de acceso a turnos rogramados0 deri$aciones 3ue se com lican desde lo administrati$o0 # or ende falta de res uesta a los reclamos reali<ados 4?BC5.4Ane8o 9I*5 2a cul a%ilidad se de osita en )AMI como Institucin0 resaltando la %uena atencin # dis oni%ilidad de ersonal administrati$o hos italario afectado a la atencin al F%lico de estos acientes. E8 licitan te8tualmente 3ue +)AMI es for.neo al Hos ital-0 hecho 3ue se e8 resa acom a=ado de la refle8in de 3ue esto +im ide el 3ue el hos ital atienda a 3uienes realmente de%e atender-. El efecto directo 3ue se=alan es la e8istencia de discriminacin hacia ellos0 desde los ser$icios hos italarios 4es ecialidades5 3ue no son %eneficiados or el co%ro de la ca ita de )AMI0 or lo 3ue r.cticamente no se consiguen turnos ara las mismas. )lantean adem.s 3ue algunos m1dicos de ca%ecera 4//C50 no %rindan la contencin suficiente0 sintiendo 3ue se reali<an interconsultas frecuentes0 $i$idas 1stas como un + eloteo-0 3ue difiere la resolucin de sus ro%lem.ticas. )or su arte0 los usuarios N'I)AMI # siem re dentro del macro conte?to

+ ol,ticas de salud- I identifican como conducta $iolenta +el desconocimiento de las normas # circuitos del )rograma :EMEDIA: en el Hos ital- 41@@C5. +2a farmacia del hos ital de&a de darle los medicamentos en tiem o0 forma # cantidad necesaria- 41@@C50 #a sea acientes crnicos 3ue re3uieren de medicacin

"2

ro$ista or el hos ital0 como a 3uienes ueden acceder al )rograma :emediar0 Fnicamente im lementado en los Centros de !alud. 4Ane8o 9*5 Asimismo0 consideran +conducta $iolenta- al +incum limiento de los 3ue ellos inter retan como +o%ligaciones- la%orales 4turnos0 a eleo0 or arte del ersonal hos italario r.cticas0 etc.5 # a=aden otras causas. E&.A la e8istencia de rofesionales- cu#o efecto

+ ersonal nue$o 3ue est. a rendiendo-0 +falta de erci%ido es la demora en la atencin en consultorio.

Con res ecto a la calidad de atencin0 e8 licitan 3ue 1sta esta directamente relacionada con el rofesional al cual consultan0 en caso de disconformidad e&ercen la li%ertad de eleccin0 cam%iando de rofesional al solicitar un nue$o turno0 en contra osicin con lo e8 licitado or los %eneficiarios del gru o )AMI.

2a +encerrona tr.gica- 4>5 4115 3ue a arece m.s de una $e< e8 licitada de distinta manera0 tanto entre los gru os focales de tra%a&adores como de acientes0 reclama ser su erada en cierta forma 4al menos entre los acientes ertenecientes al )AMI50 a tra$1s de la +ternura- # del +%uen trato-. 4115 En todos los gru os focales 4tanto de tra%a&adores como %eneficiarios del sistema50 se constat una identificacin clara con el Hos ital. Esto se uso de manifiesto no slo en la %uena dis osicin a artici ar de los mismos0 # en la calidad de la artici acin0 sino tam%i1n en la e8 resin concreta de ideas0 de acciones e&ecutadas # en la %Fs3ueda de soluciones de diferente ti o0 segFn los gru os. En lo 3ue hace a la com aracin entre lo e8 resado en los gru os focales # lo escrito en los 2i%ros de Hue&as0 estas Fltimas dan fuer<a a las e8 resiones $ertidas en los rimeros0 3ue aun3ue no fueron redominantes0 se=alaron los malos tratos del ersonal de salud0 el dif,cil acceso a los turnos de es ecialidades # el reconocimiento 3ue la atencin0 no siem re cum le con la calidad es erada or el usuario. Un resultado no es erado en el tra%a&o de los gru os focales0 fue 3ue los mismos ro iciaron un es acio de interaccin 3ue gener cohesin # solidaridad entre los

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artici antes0 se configur un tiem o # un lugar 3ue ermiti la aclaracin de situaciones cotidianas desconocidas0 trasmiti1ndose as, informacin Ftil0 m.s all. de lo %uscado or el gru o in$estigador. /II 1ue(os conte?tos Durante el curso de la conte8to comunitario. Dichos sucesos no han sido tenidos en cuenta como $aria%les inter$inientes # condicionantes en el resente tra%a&o0 en el entendido de 3ue or sus caracter,sticas # su dimensin tem oral0 no influ#eron en el desarrollo de los (ru os Focales. M.s all. de esto 3ueremos %re$emente dar cuenta de los mismosA Creacin a ni$el )ro$incial de la !ecretar,a de !alud en reem la<o del Ministerio de !alud. El conocimiento del Hos ital !u%<onal como de transicin0 e8istiendo una ro uesta de 'rganigrama # de su aso a Hos ital de ni$el *I )ro uesta de modificacin0 estando en tr.mite su a ro%acin0 de la Ourisdiccin del Erea )rogram.tica ;iedma la 3ue se am liar,a en su erficie0 asando a ser el Hos ital de )uerto Madr#n ca%ecera de Hos itales rurales de )uerto )ir.mides 4en la actualidad es el Fnico 3ue de 1l de ende50 (an (an0 6elsen # (astre. Nom%ramiento de un Director de Erea )rogram.tica0 como &urisdiccin inmediata su erior al Hos ital 4con anterioridad # desde $arios a=os atr.s0 esta figura esta%a a cargo del Director del Hos ital5. Manifestaciones eriod,sticas # reunin con autoridades or arte de miem%ros de Ountas *ecinales0 3uienes se 3ue&aron so%re el funcionamiento del Hos ital 4Ane8os 9I9 # 995. Nom%ramiento de una +Comisin de Derechos Humanos-0 or arte de autoridades )ro$inciales de !alud # de la !ecretar,a de Derechos Humanos0 la 3ue se instal en el Hos ital0 ara lle$ar a ca%o sus acti$idades 4Ane8os 99III # 99*5. resente in$estigacin0 se han ido roduciendo una serie de

acontecimientos0 tanto dentro del !istema de !alud como de la 'rgani<acin Hos ital # en el

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 :enuncia del Director del Hos ital # nom%ramiento de una nue$a Direccin 4Ane8o 99*I5. Modificacin de la escala salarial0 lo 3ue ha tra,do a are&ado situaciones de descontento entre los tra%a&adores del Hos ital. /III #onclusiones 2a in$estigacin ha logrado cum lir con sus o%&eti$os. E8iste e$idencia em ,rica de la e8istencia de conductas $iolentas en el .m%ito del Hos ital Dr. Isola. 2as modalidades consideradas ,recurrentes+ son del ti oA ata3ues $er%ales0 cr,ticas0 gritos0 in&urias en $o< alta0 o%ser$aciones des ecti$as0 ridiculi<aciones0 # desacreditaciones frente al resto de los com a=eros 4B"C5D des erfectos intencionales en el lugar de tra%a&o #Lo $eh,culo 4B@C5 # amena<as de toda ,ndole con el o%&eto de cohi%icin 4??C5. 2as caracter,sticas de las conductas $iolentas es 3ue se generan en todas las direcciones0 4son multidireccionadas50 hacia el interior de la institucin # hacia fuera de la misma0 como arte de la cultura institucional 3ue se traslada al mal trato hacia los acientes # $ice$ersa 0 como resultado0 entre otras causas0 de las falencias organi<acionales # del conte8to social general 2as medidas de re$encin desde la erce cin de los ro ios actores0 comien<an con el reconocimiento de la e8istencia de conductas $iolentas # de sus im licancias dentro del conte8to ol,ticas de salud. !e ad$ierte 3ue la re$encin de%e contem lar la uesta en escena de facilitadores formales en las instituciones0 $ale decir de es acios # tiem os0 destinados aA rogramacin de acti$idades locales ara la re$encin0 la creacin de artici antes udieran talleres 3ue den lugar al conocimiento entre las ersonas # las tareas 3ue desem e=an0 # de es acios de discusin0 entre los distintos ser$icios. E8 resamente los manifestaron la necesidad de contar con rofesionales ca acitados ara la coordinacin de los es acios # neutrales frente a los diferentes intereses en &uego 3ue se manifestar0 )or los efectos identificados or los ro ios actores0 odemos inferir un estado alarmante de consecuencias ad$ersas dentro de los tra%a&adores de salud0 $isuali<adas a tra$1s de

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conductas $iolentas0 # 3ue al momento de la resente in$estigacin0 no tienen correlato en lo identificado or los acientes. I@ 5ecomendaciones Ante las e$idencias encontradas0 se recomienda 3ue el Hos ital como 'rgani<acinA )rofundice el conocimiento de la ro%lem.tica0 a$an<ando en las in$estigaciones de car.cter e8 licati$o0 las 3ue de%er,an ser alentadas or los diferentes estamentos con oder de decisin dentro del mismo0 cient,fico. 6ome en cuenta aI riori0 las causas osi%les identificadas como altamente ro%a%les or los integrantes de los gru os focales0 discriminando las 3ue se u%ican en el conte8to macro 4.m%ito donde el Hos ital no tiene oder de decisin5 # las 3ue se arraigan en los .m%itos relacionales # de tra%a&o0 donde si es osi%le accionar0 ara lanificar # actuar0 con el o%&eti$o de re$enir la a aricin de conductas $iolentas # de e$aluar la osi%ilidad de atencin a las $ictimas # $ictimarios. :e$ise de ser necesario0 a la lu< de los cam%ios # con la artici acin de los tra%a&adores0 la ro uesta de 'rganigrama ele$ada a la !ecretar,a de !alud0 gestionando la r. ida uesta en marcha de uno 3ue se ada te a la demanda. Difunda de la manera m.s adecuada0 las misiones # funciones $igentes de los diferentes !er$icios0 romo$iendo adem.s el conocimiento de las normas e8istentes # la formulacin de las aFn no esta%lecidas # reclamadas como necesarias. )lanifi3ue de manera artici ati$a e instrumente es acios institucionales0 con el o%&eto de fa$orecer la $isi%ili<acin # ro%lemati<acin0 de a3uellas conductas $iolentas 3ue han sido naturali<adas0 ara la toma de conciencia de las mismasD la osi%ilidad de la disminucin del stress rofesional al contar con un gru o de corres onsa%les0 la intercomunicacin entre los !er$icios del Hos ital # el tra%a&o en e3ui o0 la definicin de estrategias ara su erar los ro%lemas #a reconocidos0 etc. )rofundice la comunicacin entreA la 'rgani<acin0 los usuarios de la misma # la comunidad en general0 con el o%&eto de conocer las necesidades # e8 ectati$as de estos0 clarificando adem.s sus osi%ilidades # limitaciones ara una res uesta adecuada a las demandas. udiendo as, esta%lecerse relaciones causales a tra$1s de un m1todo

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@. >a :rastienda +...En el curso de la in$estigacin surgen muchas reguntas no antici adas. A $eces se mantienen en una osicin secundaria res ecto de las originalesD otras en cam%io0 asan a ser foco rinci al alrededor del cual se estructura el ro#ecto. En cual3uier caso0 al redactar el informe final0 el autor enfrenta las siguientes alternati$asA o %ien resentarlo como el resultado de un lan de in$estigacin conce%ido con toda nitide< desde el rinci io del mismo0 en cu#o caso los o%&eti$os de la in$estigacin se escri%en a osteriori ara a&ustarlos al roducto realD o %ien com artir con los lectores la $erdadera historia de sus ideas de in$estigacin. En este caso eleg, la segundaCatalina Kainerman0 1>?G. Ins irados en el $alioso li%ro +2a trastienda de la In$estigacin-0 3ueremos dar cuenta de la nuestra. 2lena de su uestos # $i$encias0 a $eces con haces de luces 3ue nos de&a%an $er con claridad el camino0 otras0 la m.s de las $eces0 con enum%ras 3ue nos a esadum%ra%an # nos llena%an de temores0 nos fuimos acostum%rando a tra%a&ar en ella. A&ustando nuestras diferentes miradas0 oco a oco en un la%erinto de ideas0 conce tos # hechos0 udimos salir de ella0 sin de&ar de agradecerle la o ortunidad 3ue nos ha%,a %rindado al acogernos. Es $erdad 3ue una in$estigacin no es un camino recto0 es $erdad 3ue solo se uede a render al ir haciendo # es $erdad 3ue nunca se termina de a render o dar cuenta de todo. )artimos de o%&eti$os0 3ue fuimos reformulandoD elegimos indicadores a los 3ue el tiem o les fue dando nue$as formasD a rendimos a $er cosas donde antes no $e,amos nada # so%re todo conocimos # reconocimos gente nue$a0 3ue nos %rind con generosidad sus sa%eres. Esta in$estigacin es el resultado de un arduo tra%a&o0 de una refle8in rofundaD no es erfecta # de all, su $alor de erfecti%le0 no nos satisface totalmente # de all, su $alor de lan<arnos a nue$as %Fs3uedas. !olo es un nue$o aso0 un t,mido aso0 en la lucha contra la $iolencia0 all, donde se encuentre.

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@I. Ai%lio rafa. 1. !cial i0 Diana +*iolencia en la Administracin )F%lica. Casos # miradas Administracin )F%lica como .m%ito la%oral- Editorial Cat.logos. ;s. As. 2@@/. 2. (uattari F1li8 +2engua&eD Conciencia # sociedad- en El es acio institucional. Editorial ;s. As. 1>>1. ". ;ourdieu )ierre +Cosas dichas- Ed. (edisa. ;arcelona 2@@@. /. !oto0 Ouan +A ro8imacin al tema de las organi<aciones-. )u%licaciones del !ur. Mimeografiado. 7. !elser0 Claudia0 entre$ista a Fernando UlloaA +*i$ir a medias. :efle8iones de un sicoanalista-. Diario )agina 12. domingo / de Oulio de 1>>". G. Hirigo#en0 MarieIFrance +El acoso moral en el tra%a&o. Distinguir lo $erdadero de lo falso-. Editorial )aidos. ;s. As. 2@@1. ?. Aguinis0 M. # ;uca#0 O. +El cochero- Editorial Atl.ntida. ;s. As 2@@1. B. Informe Mundial so%re la $iolencia # la salud 4resumen 2@@2 # material com leto 2@@"5 Kashington0 d.C. 'M!I')! 2@@2I2@@". >. Cha el0 Duncan # Di Martino0 *ittorio +*iolence at VorN- 'I6. (ine%ra.1>>B 1@. Corsi0 Oorge # )e#rF0 (raciela +*iolencia sociales- Ed. A:IE2. ;s. As. 2@@". 11. Merton0 :o%ert M. +6eor,a # estructura sociales- Fondo de Cultura Econmica. M18ico. 1>?@. 12. Al meren0 Miguel +2a t1cnica de recoleccin de informacin mediante los gru os focalesArt,culo u%licado en CE'0 :e$ista Electrnica NS ? ht ALLhuitoto.udea.edu.coL n ceoL 1". ;arem%litt0 (regorio # otros +El es acio Institucional- 2ugar Editorial. ;s. As. 1>>1. 1/. ;ronfen%renner *. 6he ecolog# of human de$elo mentA e8 eriments %# nature and design. Cam%ridge0 MA0 Har$ard Uni$ersit# )ress0 1>?>. 17. Comisin Interinstitucional de !alud # !eguridad en el tra%a&o de 'rganismos Estatales +2os ser$icios de salud # seguridad en el tra%a&o en la Administracin )F%lica- Informe de No$iem%re 2@@". 1G. De !ou<a Casadinho0 )a%lo # ;rugiafreddo0 Carina +;urnout. Estr1s en los tra%a&adores de la !alud- Hos ital Andr1s Isola. )uerto Madr#n. Agosto 2@@/. 1?. Ferro0 Mnica0 Elisa !tra&ile$ich # otros +2a salud de los tra%a&adores de la salud- Hos ital Dr. Isola )uerto Madr#n. 1>B> 1B. (ar%arino O. Crouter A. Defining the communit# conte8t for arentIchild relationsA the ara ensar la

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correlates of child maltreatment. Child De$elo ment0 1>?B0 />AG@/IG1G. 1>. Hirigo#en0 MarieIFrance +El acoso moral. El Maltrato Editorial )aidos. ;s. As. 2@@@. 2@. 2e#mann0 Hein< +Contenido # desarrollo del acosos gru alL moral 4+Mo%%ing-5 en el tra%a&o. Euro ean Oournal of KorN and organi<ational s#cholog#0 1>>G0 74250 1G7I1B/. !uecia. 1>>G. 6raduccin de Fuertes Mart,ne< Francisco. 21. )ichonI:i$i1re0 Enri3ue # )am liega de Huiroga0 Ana +)sicolog,a de la $ida cotidiana-. Editorial Nue$a *isin. ;s. As.1>>B sicolgico en la $ida cotidiana-.

22. !cial i0 Diana +2a $iolencia en la gestin de ersonal de la Administracin )F%lica Argentina0
como condicin necesaria ara el desarrollo de la corru cin-. :e$ista )ro%idad NS / Ma#o 2@@1 htt ALLVVV. ro$idad.org.suLre$ista 2". !i%or0 )atricia +Mo%%ing WHu1 es el acoso moralX 2/. !ondeo de o inin de la satisfaccin de los tra%a&adores de la salud del sistema F%lico de salud de la ciudad de )uerto Madr#n 42@@"5. 27. !ondeo de o inin de la satisfaccin de los usuarios del sistema u%lico de salud de la ciudad de )uerto Madr#n 42@@"5. 2G. 6er.n0 'scar +Foucoult. Discurso0 oder # organi<aciones-. Mimeografiado. 2?. Ulloa0 Fernando '. +No$ela )sicoanal,tica cl,nica- Editorial )aidos. Huilmes. 1>>7. 2B. Ulloa0 Fernando '. +)sicolog,a de las Instituciones-. Mimeografiado. 2>. Kainerman Catalina L !autu :uth +2a trastienda de la in$estigacin-. Edicin am liada. Editorial 2umiere. Oulio 2@@1.

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