BAB III STATUS PASIEN

I.

Identitas

Nama Usia Jenis Kelamin Pekerjaan Pendidikkan Alamat

: Tn. Onan : 60 tahun : Pria :: SMA : Kp. Penggilingan Baru RT. 002 / 003 Harapan Baru Bekasi Utara

Agama Tanggal Masuk Tanggal Keluar Dokter No. MedRec

: Islam : 13 Februari 2012 : 14 Februari 2012 : dr. H. Syahrir Nurdin, Sp.JP : 03 28 00 85

II.

Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 13 Febuari 2012,pukul 17.00.

II.I

Keluhan Utama

Pasien mengeluh sesak nafas sejak 4 hari sebelum masuk Rumah Sakit.

II.II

Keluhan Tambahan

Batuk kering sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit

37

II.III

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit,sesak di rasakan setelah beraktifitas,dan pada malam hari pasien suka terbangun karena sesak nafasnya. Pasien juga mengeluh sering merasakan nyeri dada seperti di tusuk tusuk atau nyeri tajam. Sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit pasien juga mengeluh suka batuk kering dan berkeringat. Pasien lebih nyaman pada saat duduk daripada berbaring. Pasien juga suka terbangun pada malam hari dikarenakan sesak nafas yang di rasakan oleh pasien,sehingga istirahat pasien suka terganggu. Pasien terkadang merasakan pusing yang berkunang kunang. Riwayat buang air kecil normal,riwayat buang air besar normal, demam di sangkal.

II.IV. Riwayat Peyakit Dahulu

Pasien memilik riwayat Hipertensi sejak 10 tahun yang lalu, pasien jarang memeriksakan hipertensinya ini. Sehingga Hipertensi Tidak terkontrol, riwayat Diabetes Melitus di sangkal, riwayat alergi juga disangkal.

II.V.

Riwayat Penyakit Keluarga

Menurut pasien di keluarganya baik orang tua,saudara kandung dan anak tidak ada yang memiliki riwayat Hipertensi,Diabetes Melitus dan Jantung.

38

II.VI. Riwayat Pengobatan

Pasien tidak minum obat untuk hipertensi, pasien hanya minum obat warung jika mengalami pusing pusing dan badan pegal pegal.

II.VII. Riwayat Kebiasaan

Pasien suka mencangkul, selain itu pasien juga suka merokok sehari dua bungkus, minum kopi sehari lima gelas,dan pasien suka mengkonsumsi makanan yang tinggi kolesterol.

III.

Pemeriksaan Fisik Tanda Tanda Vital

III.I.

Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan

: Tampak sakit sedang : Compos Mentis : 150 / 100 mmHg : 104 x / menit : 36.5OC : 24 x / menit

III.II. Status Generalis

Kepala

: Normocephali,rambut hitam, dan distribusi merata,tidak mudah rontok.

Mata

: Conjunctiva anemis - / - , sclera ikterik - / -, pupil isokor 3 mm / 3mm, reflex cahaya langsung dan tidak langsung + / +, tekanan bola mata normal.

39

Telinga

: Normotia, sekret -/-, serumen -/membran timpani intak +/+

Hidung

: bentuk normal, deformitas (-), deviasi septum (-), sekret / darah yang keluar (-), nyeri tekan pada sinus

frontalis,etmoidalis,maxilaris,spenoidalis (-).

Mulut

: bibir merah muda, oral hygiene cukup, mukosa tidak hiperemis, lidah bentuk normal, deviasi dan termor pada lidah (-), uvula di tengah, tonsil T1 / T1, tidak membesar dan tidak hiperemis.

Tenggorok

: Tonsil T1/T1 tenang, faring hiperemis (-)

Leher

: KGB tidak teraba membesar, struma -, JVP 5+1 cm H20

Thorax depan : Jantung Inspeksi Palpasi : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis tidak teraba, teraba thrill dengan punctum maximum di apex Perkusi : Batas atas jantung Batas kiri jantung : sela iga III garis parasternal kiri : sela iga VI garis axillaris anterior Batas kanan jantung : sela iga IV medial garis Midklavikularis kanan

Auskultasi

: Bunyi Jantung I dan II reguler, Murmur ( - ) , Gallop ( - )

40

Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Batas paru lambung Batas paru hepar Peranjakan paru Auskultasi : Gerak nafas simetris, bentuk dada normal : Vokal fremitus kanan = kiri : Sonor pada seluruh lapangan paru : sela iga VIII garis axillaris anterior kiri : sela iga VI midklavikularis kanan : 1 intercostal space : Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Thorax belakang : Inspeksi : Bentuk simetris, lordosis (-), kifosis(-), skoliosis (-) Gerak nafas simetris saat statis dan dinamis Palpasi Perkusi : Vokal fremitus kanan = kiri : Batas bawah paru kanan Batas bawah paru kiri : thorakal IX : thorakal X

Sonor di kedua lapangan paru Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Abdomen Inspeksi Palpasi

: : Perut tampak datar,tidak ada dilatasi vena : Nyeri tekan (-), supel, turgor cukup, hepar dan lien tidak teraba

Perkusi Auskultasi

: Timpani di seluruh kuadran, nyeri ketuk (-) : Bising usus 3 x / menit

Extremitas

: akral hangat, edema lengan -/-, edema tungkai jenis pitting -/- sianosis -/-

41

IV.

Pemeriksaan Laboratorium

Pada tanggal 14 Februari 2012 Pukul 11.57

Glukosa Darah 2 jam PP

104 mg/dL

(Normal)

V.

Foto Thoraks

Tanggal 13 Februari 2012 No. Radiologi : 120213004

Cor

: membesar ( CTR > 50 %)

Sinuses dan diafragma normal Pulmo tak tampak bendungan atau infiltrate

Kesan : Kardiomegali tanpa bendungan paru

42

VI.

Resume

Pasien seorang pria usia 60 tahun,datang ke RSUD - Bekasi dengan keluhan sesak nafas nyeri dada seperti di tusuk tusuk atau nyeri tajam,batuk kering dan berkeringat. Pasien lebih nyaman pada saat duduk daripada berbaring. Pasien juga suka terbangun pada malam hari dikarenakan sesak nafas yang di rasakan oleh pasien,sehingga istirahat pasien suka terganggu. Pasien terkadang merasakan pusing yang berkunang kunang.

Pemeriksaan Fisik Tanda Tanda Vital

Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan

: Tampak sakit sedang : Compos Mentis : 150 / 100 mmHg : 104 x / menit : 36.5OC : 24 x / menit

Thorax depan : Jantung Perkusi : Batas atas jantung Batas kiri jantung : sela iga III garis parasternal kiri : sela iga VI garis midklavikular kiri Batas kanan jantung : sela iga IV medial garis parasternal kanan

Pemeriksaan Laboratorium

Pada tanggal 14 Februari 2012 Pukul 11.57

43

Glukosa Darah 2 jam PP Foto Thoraks

104 mg/dL

(Normal)

Tanggal 13 Februari 2012 No. Radiologi : 120213004

Cor

: membesar ( CTR > 50 %)

Sinuses dan diafragma normal Pulmo tak tampak bendungan atau infiltrate

Kesan : Kardiomegali tanpa bendungan paru

44

VII.

Diagnosis

Diagosa klinis Diagnosa Anatomis

: MCI : Cardiomegali

Diagnosa Fungsional : NYHA kelas II

VIII. Penatalaksanaan

Actapin1 x 10 mg Bisoprolol 1 x 5 mg Aspilet 1 x 1 mg

IX.

Pemeriksaan Anjuran

Echocardiography Lab Ginjal,Urinalisa Lab Hati Kolesterol Gula darah

X.

PROGNOSIS

Ad vitam Ad functionam Ad sanationam

: dubia : dubia : dubia

45