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SEGUNDA PARTE

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CAPTULO I

EL DERECHO A LA SALUD EN COLOMBIA

La garanta del derecho a la salud en Colombia, a la luz del derecho intemacional de los derechos humanos
NATALLV PAREDES HERNNDEZ

En este documento, se considera la salud vinculada al concepto de bienestar, que recoge la dimensin individual y colectiva de este derecho, y va ms all de la definicin negativa de salud, entendida como ausencia de enfermedad. As considerada la salud est en la base del desarrollo humano, ya que el logro del bienestar pleno de las personas permite la expresin de sus capacidades creativas y productivas, desde esta perspectiva trabajar por la salud de las personas apunta a la realizacin del ser humano. Para la OMS, la salud "corresponde al estado de completo bienestar fsico, mental y social del individuo y no solamente a la ausencia de enfermedad o invalidez". Adopt la perspectiva de Naciones Unidas que considera el derecho a la salud como "un derecho al disfrute de toda una gama de facilidades, bienes, servicios y condiciones necesarios para alcanzar el ms alto rvel posible de salud"'. Este derecho exige para su plena realizacin una obligacin positiva, de "hacer" o proporcionar, las condiciones, bienes y servicios que hacen posible la conservacin y recuperacin de la salud. Dicha obligacin est en cabeza del Estado que deber definir, de acuerdo con cada contexto particular, cmo realizarla.

NACIONES UNIDAS, Comit Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, Observacin General No. 14, El Derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud, 2000.

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Es aqu donde radica la discusin bsica sobre el derecho a la salud, que normalmente se entiende exclusivamente como la obligadn del Estado de prestar servicios curativos, pero que va mucho ms all, si se acoge el concepto ampho de salud. Considero que para examinar la garanta del derecho a la salud en Colombia, es necesario analizar las caracten'sticas y principios de este derecho con relacin a los resultados que ha tenido la implementacin de la poltica pbhca de salud, a travs de la aplicacin de la Ley 100 de 1993. Las caractersticas del derecho humano a la salud ' '

Existen algunas caractersticas comunes a todos los derechos humanos, y por lo tanto tambin al derecho a la salud, que le dan un significado general y especfico a la vez. ' ' La primera es la universalidad, que implica que el derecho a la salud es para todas las personas sin ningn tipo de distincin; para garantizar la universalidad el Estado debe respetar el derecho a la salud, lo que significa que las autoridades no pueden llevar a cabo acciones polticas o legislativas que afecten negativamente este derecho, la no discriminacin es un componente bsico de esta obligacin del Estado. Para que la universalidad sea una realidad, se requiere que pase de su consagracin constitucional y legal a un desarrollo prctico a travs de polticas pbhcas, donde se precisen los mecaismos indispensables para eliminar las barreras econmicas, sociales, culturales y de otro orden que permitan el acceso universal al derecho a la salud. El principio de universalidad consagrado en el artculo 49 de la Constitocin Poltica y desartoUado en la Ley 100 de 1993, entiende la universalidad como "la garanta de la proteccin para todas las personas, sin ninguna discriminacin, en todas las etapas de la vida". La Ley 100 de 1993 afirm que en el ao 2001 estara asegurado el 100% de la poblacin, sin embargo eUo no ha ocurrido, las cifras de cobertora demuestran que en el mejor de los estimativos, en el ao 2000, el 58% de la poblacin colombiana se encontraba afiliada al sistema, cifra preocupante si se compara con el crecinento de la cobertora que se tuvo de 1993 a

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1997, que alcanz en ese ao al 57% de la poblacin, lo que quiere decir que del 97 al 2000 la cobertura del sistema prcticamente se estanc en 58%, segn la encuesta de Profamiha; disminuy segn la Encuesta Nacional de Hogares del 2000 a 52.6%, segn Fedesartollo a 56.5% y segn la Academia Colombiana de Medicina a 48%. Se han generado grandes desigualdades con la implementacin del nuevo sistema, porque ste se mueve entre personas que logran ser cubiertas con altos costos y niveles de tecnologa, y personas totalmente desprotegidas (aproximadamente el 45% de la poblacin, segn el Ministerio de Salud), que no acceden ni a las condiciones de vida mnimas para conservar la salud, ni a los servicios bsicos o de urgencias, agravada an ms la situacin con el abandono de las acciones de salud pblica que ofrecen grandes extemalidades positivas para la comunidad en general. Si examinamos la cobertora del rgimen subsidiado con relacin a la poblacin con Necesidades Bsicas Insatisfechas -NBI, por departamentos, se puede observar la discriminacin por procedencia geogrfica y condicin socioeconmica. A diciembre de 1999, segn el Ministerio de Salud, la mayor cobertura se concentraba en Cundinamarca (95.64%), Bogot (88.86%), Boyac (82.32%), y Santander (81.97%), y la menor en Guaviare (24.32%), Guaina (26.57%), Amazonas (27.96%), seguida por los departamentos de Vichada, Vaups, Magdalena. Crdoba, Sucre y Putumayo donde ms del 55% de la pobladn en pobreza medida por NBI, se encontraba sin ningn tipo de cobertura^. La segunda caracterstica del derecho humano a la salud es que ste es interdependiente e indivisible. Todos los derechos humanos son interdependientes entre s, cada vez es ms urgente la necesidad de reconocer la interrelacin que tienen unos derechos con otros, pues el ser humano es un todo integral que no puede disfrutar plenamente de unos derechos si ello implica la negacin de otros derechos. En el caso de la salud esta interdependencia es tan evidente que tiene expresiones fsicas inocultables como las infecciones diarreicas producto del consumo de aguas contaminadas; es claro que la conservacin de la salud exige niveles adecuados de nutricin, acceso a saneamiento bsico y agua potable, libertad para decidir sobre las intervenciones sobre el propio cuerpo, entre otros.
Informe anual del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud 1999-2000, Bogot, julio 2000.

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Ms que un predicado razonable para cualquier persona y por lo tanto aceptado comnmente, la interdependencia e indivisibilidad de los derechos humanos, y en particular del derecho a la salud tiene implicaciones econmicas, sociales y polticas que deben ser atendidas prontamente. La interdependencia del derecho a la salud con el derecho a la educacin, se puede observar claramente en los siguientes indicadores de mortalidad infantil, segn la Encuesta Nacional de Demografa y Salud, ao 2000 de Profamilia: mientras sta es de 14 por mil de hijos de madres con universidad, la de los hijos de madres sin educacin es de 42 por mil, tres veces superior; la prevalencia de la diarrea para los nios menores de 5 aos fue de 6.3% de madres con educacin universitaria frente a 22.7% de madres sin educadn, 3.6 veces superior. En trminos econnucos, es absolutamente irracional invertir recursos en recuperacin de la salud que tienen su causa en enfermedades que son evitables con intervenciones masivas de bajo costo y alta efectividad a largo plazo, como son la extensin del acueducto y alcantarillado a toda la poblacin, o la garanta de niveles mnimos de nutricin a los sectores ms vulnerables. Aunque no es deseable utilizar argumentos de tipo econnco para consideraciones cuya motivacin debera ser tica, es importante que el Estado reconozca en la intertelacin del derecho a la salud con otros derechos humanos una prctica rentable, una inversin con frutos seguros e irreversibles mienfras sea sostenida. La tercera caracterstica del derecho humano a la salud, es que tiene el doble carcter de ser individual y social, ello implica que la obligacin del Estado consiste en atender ambas dimensiones, debe responder tanto a las necesidades individuales como a los aspectos colectivos. El lnte entre una y otra dimensin no es estricto, al respecto PROVEA, ONG de derechos humanos venezolana permite adoptar algunos criterios de diferenciacin: , "En su dimensin social, el derecho a la salud est relacionado con las polticas de salud pblica. De esta manera, "el control de las enfermedades infecciosas, los servicios sartarios y la inspeccin de alimentos son mate-

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rias de salud pblica, muchas de las cuales requieren medidas preventivas. No existe sociedad en que estas condiciones de salud pblica no hayan sido reconocidas como una funcin clsica del Estado, a la par de las funciones de mantenimiento de la paz y la seguridad. Como en el caso de cualquier otro derecho humano y fundamental, el Estado tiene la responsabihdad absoluta de proteger la salud". Vale acotar que, en el marco de las polticas pblicas de salud, recientemente se ha incorporado, adems, la proteccin del medio ambiente. En el plano individual, la salud se relaciona con la condicin de cada persona en relacin con la mayora de las enfermedades no transmisibles, el parto, la matendad, la atencin infantil y la atencin relativa al funcionamiento de ciertos rganos"^. La preocupacin en Colombia frente al carcter colectivo del derecho a la salud es creciente, pues las acciones de salud pbhca han sufrido un retroceso invaluable, que adems se toma irrecuperable, pues todas las acciones que se dejen de reahzar por varios aos tienen un impacto negativo en generaciones enteras sobre las cuales no se puede actuar posteriormente. La falta de control de enfermedades endmicas y epidmicas se refleja en los indicadores de ocurrencia de estas frente a los indicadores histricos, los cuales se han disparado en los ltimos aos de manera creciente. Esta falta de continuidad imphca adems inversiones ms costosas en el futoro, pues los pocos avances logrados se pierden con facihdad por la discontinuidad. Las acciones de salud pblica se caracterizan esencialmente por tener resultados acumulativos, es obvio que controlar una epidemia a largo plazo imphca estar alerta de manera permanente y actoar sobre cualquier brote aislado que se presente, si ello no se realiza durante algn tiempo este brote se desarrolla y se propaga perdiendo as los logros obtenidos en el control previo. Si se observa la evolucin del porcentaje de vacunacin de los de 12 a 23 meses, de 1990 a 1995, en todos los casos este disminuy: la vacuna contra la toberculosis BCG pas de 93,9% a 91.2%; la de difteria, tos ferina y

PROVEA. La salud como derecho. Marco nacional e intemacional de proteccin al derecho humano a la salud. Serie Aportes No. 3, Caracas : Provea, 1998, p.31.

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ttanos DDPT de 81 a 74.1; la de poho de 82.2 a 73.1; la de sarampin de 81.2 a 73.6%; en todas las vacunas el porcentaje disminuy en ms de 10 puntos, pasando de 67.5 a 56.2%. El porcentaje de nios con diarrea aument de 12.5 a 16.7, y el de nios con infeccin respiratoria aguda de 15.8 a24.3%''. ,. La sitoacin no mejor posteriormente, por el contrario, segn la encuesta de Profamilia, para el ao 2000, solamente el 52% de los nios recibieron todas las vacunas, mientras en 1995 el 66% y en 1990 el 68%. Ha aumentado de manera alarmante la tasa de enfermedades epidmicas como el dengue y su variedad hemorrgica, la malaria, el clera y la tuberculosis. La incidencia del dengue clsico en 1996 fue de 16.4 por 100.000 habitantes y para 1998 fue de 141.7 por 100.000 habitantes; la del dengue hemortgico para 1990 fue de O.l por 100.000 habitantes, mientras que en 1998 fue de 13.9. En el caso de la malaria, la incidencia en 1990 fue de 445.5 por 100.000 habitantes mientras que en 1997 ascendi a 712.2. En cuanto al clera, para 1995 la tasa fue de 3.9 por 100.000 habitantes y en 1997 ascendi a 11.3 por 100.000. Frente a la tuberculosis, en 1997 fueron reportados 8.042 casos nuevos que corresponden a una incidencia de 21.5 por 100.000 habitantes'. La progresividad e irreversibilidad es otra de las caractersticas que permite evaluar la garanta del derecho a la salud en Colombia. Los pases asumen una serie de compromisos para garantizar la vigencia de los derechos humanos en todo tiempo y lugar, por ello su situacin se constituye en un referente y un parmetro de medicin permanente sobre el cumplimiento de los estados. ste, como cualquier otro indicador, no es esttico, por el contrario tiene implcito un carcter dinmico y evolutivo, s realmente se quiere hablar de cumplimiento.

JARAMILLO, Ivn. El futuro de la salud en Colombia, Bogot : FESCOL, FES, FRB, F Corona, enero de 1999, p. 341. Plataforma colombiana de derechos humanos, democracia y desarrollo, informe alterno presentado al comit del pacto de derechos econmicos, sociales y culturales, Bogot : Noviembre 2001.

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En el caso de la salud ello implica que no se pueden presentar retrocesos en los logros alcanzados, reflejados principalmente en los indicadores de morbihdad, mortalidad, control de enfermedades endmicas y epidmicas, acceso a servicios de atencin en salud, entre otros, porque ello sera el reflejo de un retroceso en el goce y ejercicio del derecho a la salud. Lo anterior supone que no se admite ningn retroceso, ni por coyunturas econmicas o sociales o de otra ndole, pues estos son los indicadores bsicos del estado de salud de la poblacin, mucho menos se acepta que el retroceso o disminucin sea el resultado de cambios en las polticas pblicas o en los sistemas de salud. Con excepcin del aumento de cobertura en el aseguramiento, el resto de los indicadores bsicos mencionados muestran retrocesos en Colombia despus de la implementacin del nuevo sistema creado por la Ley 100 de 1993. Se han presentado retrocesos en indicadores de enfermedades prevenibles como la Infeccin Respiratoria Aguda - fRA, el indicador de causas de egresos hospitalarios, muestra para esta enfermedad, que en menores de un ao el porcentaje aument de 4.2 en 1993 a 7.4% en 1997, lo mismo ocurri con el de causas de consulta extema, que pas de 6.1 a 7.7 en todas las edades, de 14.9 a 20.6 en menores de un ao, y de 15 a 18.4% en nios de 1 a 4 aos, para los aos 1993 y 1997, respectivamente. Para el caso colombiano, no existe justificacin alguna en los retrocesos ya mencionados, pues para destacar solamente algunos puntos, la disponibilidad de recursos para el sector de la salud nunca antes haba sido tan grande. El gasto pblico en salud ha tenido una evolucin ascendente, al pasar de un 2.57% del PIB en 1993 a 4,74 en 1997 y a 3.6%^ en 1998, adicionalmente, la prioridad constitucional y legislativa es muy clara en sealar el nfasis preventivo de la salud y la atencin especial que merecen los grupos vulnerables; el desarrollo institocional traa un acumulado nada despreciable a nivel de salud pblica, que por lo menos en el planteamiento global de la reforma, se pretenda sostener y mejorar.

ESGUERRA, Mara del Pilar y otros, "Sistema de Seguridad Social en Salud en Colombia: principales costos sobre las IPS", Bogot : Fedesarrollo, 2000, p. 46.

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Segn Naciones Unidas: "Una asignacin inadecuada de recursos para la salud puede dar lugar a una discriminacin que tal vez no sea manifiesta. Por ejemplo, las inversiones no deben favorecer desproporcionadamente a los servicios curativos caros que suelen ser accesibles rcamente a una pequea fraccin privilegiada de la poblacin^, en detrimento de la atencin primaria y preventiva de salud en beneficio de una parte mayor de la poblacin". Para el caso colombiano, se puede observar que del 82.5% que se destina del subsidio en salud a hospitalizacin, el 39.5% favorece a los 5 deciles de ingresos ms bajos de la poblacin y el 43% a los otros 5 deciles de ms altos ingresos. Al respecto se seala: "La mayor parte del subsidio se destina a hospitalizaciones, y la distribucin de estos recursos no favorece la equidad. El decil 2 recibe el 16.3% de los subsidios de hospitalizacin, el decil 6 recibe el 13.7%, el decil 9 el 10.7%. Despus de la Ley 100 del 93 los servidos de alta complejidad se han ido concentrando en los hospitales pblicos (...), y all van tanto los ricos, como los pobres". Este es uno de los aspectos que ms se destaca en la implementacin de la reforma del sistema de salud, por el impacto negativo que ha tenido, pues contrario a la observacin de Naciones Unidas, su nfasis ha estado en los servicios curativos en detrimento de los preventivos, y aunque estos no suelen ser demandados de manera generalizada, s es uno de los factores que ha incidido de manera determinante en el deterioro de los indicadores bsicos de salud en los ltimos aos. La ltima caracterstica que nos permite observar el incumplimiento por parte del Estado frente a la garanta del derecho a la salud es la de la irrenunciabilidad. El derecho a la salud al igual que el resto de derechos humanos es krenunciable, lo que significa que a ninguna persona se le puede quitar o arrebatar, tampoco esta puede negarlo, cederlo o negociarlo a cambio de otro derecho

JARAMILLO, Jorge Ivn. "Imparcilaidad financiera y equidad. Otra lectura del informe de la Organizacin Mundial de la Salud -2000. Ponencia preparada para el seminario El derecho a la salud y la equidad en los servicos de salud, abril de 2001, p. 9.

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O de prebenda alguna as fuera su voluntad, porque al ser parte de la dignidad humana es esencial a la existencia misma del ser humano y por lo tanto es enajenable e irrenunciable. Existe cierto consenso en algunos sectores a aceptar que a cambio de la promesa de servicios de atencin ciu"ativos para la mayora de la poblacin va afihacin a una EPS, se ceda en las acciones propias de protecdn de salud por parte del Estado como las polticas de salud pblica, o en algunas necesidades para la atencin de la enfermedad, as se afecte la integralidad del derecho a la salud. Aunque no existen estadsticas en Colombia, que den cuenta de manera directa de la garanta de la irrenunciabilidad del derecho a la salud, las polticas de contencin de gastos de las EPS han afectado al 76% de los pacientes; las EPS le exigen al cuerpo mdico: lmites en la cantidad de exmenes (segn el 80% de los encuestados), en la prescripcin de medicamentos del POS (76%), un tope mnimo de pacientes al da (58%), y un lmite en la autorizacin de cirugas (39%)*. Es decir, que el sistema mercantil de la salud, genera unas reglas de funcionamiento que presionan a renunciar a beneficios sodales o individuales de la atencin en salud. Todo esto, sin tener la suficiente conciencia de los impactos negativos que ello conlleva sobre la conservacin de la salud de la comunidad y de los sectores vulnerables en particular, y de los costos econmicos que a largo plazo se van acumulando para el pas en general, para las posibilidades de desarrollo y para la disminucin de la desigualdad social. Adems de las caractersticas comunes a todos los derechos humanos mencionadas anteriormente, existen unos principios rectores especficos para cada derecho, en el caso de la salud estos son los principios de igualdad, accesibihdad, gratuidad y equidad. A continuacin voy a examinar cada de uno de ellos a la luz de lo que ha ocurrido recientemente en el pas.

Encuesta realizada a personal de salud de las EPS. Fuente: Peridico El Tiempo, 1 de octubre de 2001. p. 1-6.

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Igualdad El principio de igualdad apunta directamente a la obhgacin inmediatamente aplicable de no discriminacin por motivo alguno, lo que implica que todas las personas tengan derecho a acceder al sistema de salud en igualdad de condiciones. El logro de la igualdad en el derecho a la salud no atraviesa al sistema en su conjunto, por el contrario, siguen existiendo discriminaciones mltiples empezando por la fragmentacin en los diferentes tipos de atencin, planes de servicios y niveles de tecnologa hasta la disparidad en el desarrollo del sistema por componentes, regiones, al interior de las mismas y entre las zonas rural y urbana. Muestra de ello es el comportamiento del indicador de mortalidad infantil en el ao 2000; mientras en Bogot y la regin central este es de 17 y 20 defunciones por mil, respectivamente, en las dos regiones costeras es de 29/1000 y en los departamentos de Guajira, Cesar y Magdalena de 36/1000, mientras en MedeUn es de 12. La mortalidad perinatal en el Pacfico es de 88 por mil, mientras en Cali es de 11, diferencia abrumadora entre zonas cercanas geogrficamente y con reladn al resto del pas'^. Esta desigualdad latente es para todos los componentes del sistema; no se puede afinnar que existen unos niveles bsicos de atencin donde s se aplica el principio de la igualdad, pues en atencin primaria y salud pblica que tienen en su definicin misma incorporada la atencin de todos los habitantes por igual, se presenta una discriminacin permanente por sectores y regiones, afectando a los grupos ms vulnerables que son los que presentan las ms altas frecuencias de todo tipo de enfermedades, de ah que se afirme en el informe de Desarrollo Humano para Colombia de PNUD y Misin Social: "en el 2000, la enfermedad tiende a concentrarse entre los ms pobres y la atencin en los ms ricos".

PROFAMILIA. Encuesta nacional de demografa y salud 2000, Bogot: Profamilia, 2000.

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Accesibihdad Otro de los principios del derecho humano a la salud es el de accesibilidad, que consiste en asegurar que todos los habitantes del pas tengan la posibihdad de disfrutar de los beneficios de las polticas, programas y sistemas de salud existentes, teniendo en cuenta las circunstancias de tiempo y distancia de cada grupo poblacional. La aplicacin del principio de accesibihdad, segn Naciones Unidas "... abarca el acceso a lo largo de las distintas etapas de la vida, a los conocimientos relativos a la forma de vivir de manera sana; el acceso a la proteccin contra los principales riesgos de la salud a causa de terceros, del medio ambiente o como resultado de los procesos de desarrollo propiamente dichos; y, por ltimo, el acceso a una buena atencin de promocin, preventiva, curativa y de rehabilitacin"'". Preocupa la sitoacin de los vinculados que en la prctica difcilmente acceden a los servicios de salud, segn el Informe de DesarroUo Humano para Colombia 2000: "El uso de los servicios de salud y, en especial, de la consulta mdica y odontolgica en caso de enfermedad o problema de salud, se ha visto reducido para el conjunto de vinculados entre 1997 y 2000 (...), ya que ha disminuido el porcentaje de personas vinculadas que consultaron en caso de necesidad, mientras en 1997 fue de 11%, en el 2000 se redujo a 5.39%". Hay regiones que no cuentan sino con un hospital de nivel II para la atencin de su poblacin, y sus hospitales permanecen en dficit y cierre inminente, como son el Hospital San Andrs de Tumaco que atiende a la Costa Pacfica de Nario, o el Hospital Sagrado Corazn de Cartago, nica institucin de este tipo en todo el Norte del VaUe. Tambin se aprecian diferentes lveles de accesibilidad entre las zonas rural y urbana, lo que de alguna manera es natoral en la medida en que las condiciones y el contexto son diferentes, sin embargo, en estos casos se requiere que los sistemas de salud y las polticas pblicas se adecen a las necesidades segn el caso, y ello no ha ocurrido con la implementacin de

NACIONES UNIDAS: Estado de preparacin de las pubcaciones, los estudios y los documentos destinados a la Conferencia Mundial sobre derechos humanos, 1993. Citado En : Provea: La salud conw derecho. Marco nacional e intemacional de proteccin al derecho humano a la salud. Serie Aportes No. 3, Caracas : Provea, 1998, p. 33.

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la Ley 100, pues se ha pretendido aplicar exactamente el mismo modelo para los habitantes del campo y de la ciudad, ello ha resultado en que slo el 47.4% de la poblacin mral se encuentre afihada al sistema, de sta el 76.6% est en el rgimen subsidiado. De ah surgen varias preocupaciones, la primera es que en el campo la cobertura del sistema no alcanza a cubrir ni a la mitad de la poblacin, de la afihada, la mayor parte solo puede acceder a servicios de primer nivel; la segunda, es que la distancia y el difcil acceso permiten que las personas hayan sido inscritas, en parte cametizadas, pero que los servicios no lleguen a sus zonas de vivienda y trabajo, y que por lo tanto exista un acceso poco efectivo, y simultneamente un despilfarto y desviacin de recursos por parte de las ARS y los entes territoriales, que reciben los subsidios de esta poblacin; desde 1998 hasta el 2001 fueron ccrtadas 126 ARS de 256 que existan. Esta situadn ha generado insatisfaccin en la poblacin campesina. Es as como las demandas del sector raral giran en tomo a la atencin primaria en salud, a la permanencia de los puestos de salud que anteriormente existan en estas zonas, a la sohcitod de brigadas mvUes de salud y formacin de promotoras de salud, y al adecuado funcionamiento de los sistemas de referencia. Gratuidad El tercer principio del derecho a la salud es el de la gratuidad, este principio est ligado al de accesibilidad, pues en algunos casos la poblacin que no est cubierta por la seguridad social o que carece de recursos, solamente puede acceder a los servicios cuando estos no implican ningn tipo de barreras, especialmente econmicas, es decir, cuando los servidos bsicos son gratuitos para aquella poblacin que no puede pagarlos. El Programa de Naciones Unidas para el DesarroUo - PNUD, plantea que, "la oferta gratuita de servicios de primera necesidad brinda una mayor igualdad de oportonidades y atiende la responsabilidad que tiene todo gobiemo por velar por los derechos humanos bsicos de sus ciudadanos (...) est demostrado que la implantacin de cobros de tarifas a los usuarios detemna una disminucin en la demanda de los servicios sanitarios"".

PNUD. Informe de Desarrollo Humano, Bogot : Tercer Mundo Editores, 1991, p. 280.

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En Colombia una de las razones ms frecuentes de la poblacin para no acceder a los servicios de salud es la falta de recursos econmicos, ya sea porque no cuenta con el monto de la cotizacin, porque no cuenta con los recursos para pagar copagos o cuotas moderadoras y por lo tanto disminuye la frecuencia y el uso de algunos servicios, an necesitndolos, o porque en caso de lu-gencias no cuenta con la cantidad exigida para la atencin iicial a los no afiliados. Aunque suene coloquial y a pesar de la ausencia de estadsticas, es frecuente que los pacientes se queden internados indefinidamente en los centros hospitalarios porque no tienen los recursos para saldar la deuda. Segn la Encuesta de Profanlia del ao 2000, la razn ms frecuente para no usar los servicios es la falta de dinero en todas las edades (51 %), en la zona urbana esta sitoacin afecta al 47.5% de la poblacin, y en la zona rural al 58.5%; por regiones, la ms afectada por esta causa es la Atintica (62.3%), seguida por la Pacfica (53.3%), con relacin a la actividad econmica, los ms afectados por esta situacin son los dedicados a los oficios del hogar (57.4%) y los desempleados (55.2%)'^. La eliminacin de las barreras de acceso, especialmente las econmicas, debe ser una prioridad para cualquier reforma del sistema de salud en Colombia, con mayor razn, cuando ms del 50% de la poblacin es pobre y ms del 20% se encuentra en situacin de miseria, en estos casos, es de suponer que los hogares solamente destinan recursos para las necesidades bsicas de sobrevivencia y, por lo tanto, cuando la salud no implica una lu-gencia, no est dentro de los consumos promedio de este gmpo poblacional. Para el caso colombiano, resulta particularmente preocupante lo que ha sido denominado por PNUD como la prdida acelerada de capital humano en los ltimos cuatro aos, que puede resumirse de manera muy esquemtica en lo siguiente: ante el creciente desempleo, el perceptor principal de ingresos y su familia se ven en la necesidad de recortar los consumos que en dicha sitoacin no resultan estrictamente necesarios para la sobrevivencia, como son el retiro del sistema escolar, la prdida de la vivienda y la disminucin del consumo de alimentos, medicamentos y servicios de salud, todo ello tiene un

PROFAMILIA. Encuesta nacional de demografa y salud 2000, Bogot: Piofamilia, 2000.

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impacto inmediato y a largo plazo sobre las posibiUdades de conservacin de la salud'^ Este tambin es un problema de salud pblica y hace parte de la obligacin del Estado de protecdn de la salud de la poblacin. Equidad Finalmente, el principio de equidad en el derecho a la salud, busca lograr que la oportunidad de conservar y recuperar la salud de las personas se garantice plenamente sobre la base de la justicia distributiva, es decir, parte del reconocimiento de las desigualdades existentes en el acceso a la salud, y pretende superarlas a partir de las necesidades diferenciadas de personas y comunidades, considerando que esta es la nica va posible para colocar a los grupos menos privilegiados en igualdad de condiciones que les permitan alcanzar un pleno desarrollo de su salud.
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"El concepto de equidad que se encuentra en la base del planteamiento de la meta de salud para todos se fundamenta en la nocin de necesidad. Esto implica que el acceso a recursos y servicios de salud atienda no a criterios 'neutros' de cuotas igualitarias, sino a consideraciones de diferenciacin que respondan a las necesidades especiales de los distintos grupos (...) La equidad en salud tratara, en general, de corregir diferencias que no slo son innecesarias y evitables, sino al mismo tiempo injustas e indebidas. Puede tratarse de diferencias en el nivel de la salud o la calidad de vida que a su vez implican variables socioeconmicas o de desarrollo ms amplias, o pueden ser diferencias de servicios o de acceso a la atencin de salud"'"*. El sistema de salud en Colombia ha entendido la equidad como la incorporacin de los gmpos no afiliados al sistema de aseguramiento, en particular, como el aumento de cobertura del rgimen subsidiado para la poblacin pobre, y por lo tanto el acceso de la misma a un plan estandarizado de servicios, sin reconocer que las diferencias en las necesidades de salud van ms all del acceso a la atencin de nivel I, que, inclusive, en la mayora de las ocasiones estas necesidades no estn asociadas de manera directa a este acceso, sino a condiciones de vida y, por lo tanto, a atencin primaria en salud.

MISIN SOCIAL - DNP - PNUD. Informe de Desarrollo Humano para Colombia, Bogot, 2000. Citado en PROVEA. La salud como derecho. Marco nacional e intemxicional de proteccin al derecho humano a la salud. Serie Aportes No. 3, Caracas : Provea, 1998, p. 34.

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La garanta del derecho a la salud en Colombia, a la luz del derecho intemacional de los derechos humanos

En el Informe de DesarroUo Humano para Colombia 2000 de PNUD, se seala: La tendencia hacia la concentracin en la atencin en los grupos de mayores ingresos, entre 1993 y 1997, puede apreciarse analizando la demanda de servicios de salud discriminada por gnero y quintiles de ingreso. Entre 1993 y 1997, la tasa de crecimiento de la atencin de los hombres pertenecientes al 20% ms pobre fue de 1.4%, mientras que la del 20% ms rico fue de 26.8%. Las diferencias en crecimiento en la atencin entre las mujeres pertenecientes al primer y quinto quintil es un tanto menor que la presentada entre los hombres, pero de todas formas, amplia. La atencin aument en 6.6.% para las mujeres ms pobres frente a un 27.8% para las mujeres de la escala superior de distribucin de ingresos. Estos indicadores de crecimiento de la atencin por grupos de ingresos, nos indican que ha sido muy superior en los quintiles ms altos frente a los ms bajos, es decir, que en la distribucin de recursos del sector salud, se estn asignando ms recursos a los grupos ms ricos, y menos a los grupos de menores ingresos, totalmente contrario al prindpio bsico de la equidad que es redistributivo e implica dar menos a quien ms tiene, y ms a los que tienen menos. La aplicacin del principio de equidad exige que la poltica pblica de salud est atravesada por la consideracin permanente de realizar una planeacin basada en las diferentes necesidades que existen en salud, es decir, que parta del reconocimiento de los diferentes diagnsticos por regiones, edades, sexo, niveles de ingreso, condiciones de vida, y sobre esa base disee planes, programas y sistemas. Aunque hay algunos avances por sexo, edad y grupos tnicos, y en algunos municipios del pas planes participativos de salud, esta debe ser una poltica permanente de planeacin. Derivado de lo anterior, una poltica equitativa en salud implica una distribucin de recursos financieros, tcnicos y humanos basada en necesidades individuales y colectivas, y no necesariamente en promedios que se estandarizan para todo el conjunto de la poblacin. Todo esto remite a su vez a la obligacin del Estado de adoptar medidas deliberadas de "discriminacin positiva", es decir de acciones concretas que posibiliten que las polticas de salud beneficien adecuadamente a los grupos ms vulnerables de la sociedad.

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Preocupa bajo la lgica mercantil de la salud, la prdida de recursos, ya que a pesar de destinar grandes cantidades a la financiacin de los planes de servicios, al no reconocer las necesidades particulares de diferentes grupos, el sector salud no los est utilizando adecuadamente. stos no cumplen con el objetivo de la equidad y de colocar en condiciones cada vez ms igualitarias a los ms vulnerables, por lo tanto, la brecha no se va cerrando, sino que se va ampliando. En Colombia no se han reconocido las caractersticas y principios del derecho humano a la salud; ello se evidencia en que la poltica pblica limita sus acciones a la atencin de afecciones y enfermedades solamente de una parte de la poblacin, otra parte es excluida del sistema y sufre mltiples discriminaciones inaceptables, adems, est descuidada totalmente la prevencin, promocin y proteccin de la salud; no adopta un enfoque integral, excluyendo el mejoramiento de las condiciones de vida de sus objetivos. Existe un desconocimiento de la proteccin del derecho a la salud como un elemento fundamental del desarrollo. Si bien los aspectos constitucionales y legales del derecho a la salud son fundamentales para lograr su plena vigencia, la discusin poltica democrtica es la que en realidad determinar el futuro de la salud en el pas. Al tratarse de un aspecto esencial de la vida social, el debate pbhco y las decisiones de la sociedad deben definir a la salud como un derecho fundamental, pues el desarrollo del Estado social de derecho es la expresin de cada momento histrico de la sociedad, y corresponde a sta decidir sobre la prioridad de la salud en la vida colectiva. ,,

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CARLOS GAVIRIA DAZ

Lo primero es una reflexin sobre la definicin de Estado Social de Derecho. Tratar de exphcar de manera pedaggica en qu consiste. Explicar adems, por qu un Estado Social de Derecho constitoye un avance, respecto del Estado de Derecho, para que luego cada uno pueda advertir la importancia del derecho a la salud como un derecho social y econmico dentro de una constitocin como la nuestra y cules son los desarrollos jurisprudenciales que ha tenido. Analizar tambin las fallas que existen, no slo en la prctica, sino en la consagracin de ste derecho dentro de nuestro sistema jurdico. Qu es entonces un Estado de Derecho? Es un Estado donde las conductas, tanto de los gobernantes como de los gobernados, estn sometidas a regla. Trata de borrar una lnea divisoria odiosa que separaba a los gobernantes y gobernados: los gobernados como sometidos a la norma, y los gobernantes como quienes daban la norma, sin estar sometidos a ninguna norma. Ejemplo de ello es la monarqua absoluta francesa, contra la cual se levant la Revolucin Francesa. Qu persigue en primer trmino un estado de Derecho? La erradicacin de la arbitariedad, que es la posibilidad de actuar caprichosamente, a voluntad, sin sometimiento a ninguna regla previa. Tal es el caso del monarca absoluto y del dictador absoluto. Y es contra esto que surge el Estado de Derecho.
Es transcripcin de la presentacin oral.

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Podemos entonces preguntamos: por qu es bueno erradicar la arbitrariedad? Esta pregunta nos coloca ante las metas axiolgicas que persigue el Estado de Derecho. El por qu de la pregunta, es que cuando yo estoy sometido a un rgimen arbitrario no soy libre, en la medida en que no tengo nocin de cundo van a pedirme cuenta por una conducta ma ni en qu trminos van a hacerlo. No s si la conducta en que estoy incurriendo es o no una conducta antijurdica, es una conducta ilegtima que puede dar lugar a una represin por parte de la autoridad pblica. En cambio, en el Estado de Derecho, se trata precisamente de que yo sepa siempre por qu tipo de conductas pueden pedirme cuenta, en qu medida y quin puede pedirme cuenta de esas conductas. Solamente de esa manera puedo decir yo que soy libre, cuando existen reglas que me determinan el mbito de mi libertad. S hasta dnde puedo actuar sin esperar una consecuencia negativa de mi conducta, y s cundo actuando de otra manera puedo esperar una reaccin o una consecuencia negativa de mi conducta. Esto es lo que se conoce como libertad - seguridad. Voy a vincular precisamente sta breve reflexin sobre el Estado de Derecho y el Estado Social de Derecho, con los derechos. En 1789 se proclama la Declaracin de los Derechos del Hombre y del Ciudadano, en la que se establece que todos los hombres nacen iguales y deben ser tratados como tales ante la ley. Y que nacen libres. Todos los hombres nacen libres e iguales ante la ley. Y luego, al lado de esos derechos, se enuncian otros como la libertad de conciencia, la libertad de pensamiento, la libertad de expresin, el debido proceso, el derecho a la propiedad, etc. Esos derechos se enuncian como una deduccin de postulados morales, ticos, universales, inmutables, etemos. Y podemos preguntamos, qu es lo que le da fundamento a esa proclamacin de los Derechos del Hombre y del Ciudadano? Respondemos que ese tratamiento por el que claman los Derechos del Hombre y del Ciudadano, se refiere al hombre, al ser humano como un ser privilegiado dentro de la creacin. Se le estn fijando hmites al ejercicio del poder y esos hmites van a beneficiar a la persona humana. A esa primera forma de libertad se le llama libertad - seguridad, porque yo tengo la certeza, la seguridad de que en un detemnado mbito de mi persona, en una determinada rbita, el poder no puede ingerir. No es lcito, no es legtimo que el poder interfiera en una determinada rbita de mi persona. Justamente a esa lucha por la libertad se la ha llamado la lucha por la libertad - seguridad, dentro de los tericos. Y podemos decir que esa lucha corresponde a un primer paradigma de la dignidad humana.

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Voy a explicar qu es eso de un primer paradigma de la dignidad humana. Si nos preguntamos qu fundamento filosfico tienen los Derechos del Hombre y del ciudadano, que hoy llamamos Derechos Humanos, con una tabla mucho ms incrementada, y eso me interesa subrayrselos, la respuesta ms frecuente a sta pregunta, es que los derechos tienen su fundamento en la dignidad humana. Podemos decir entonces, que como la criatura humana es digna, entonces a ella hay que tratarla de un derto modo y se le reconoce el derecho a la libertad, a la igualdad, a la libertad de conciencia, a la libertad de pensamiento, de expresin, al debido proceso. Es el tratamiento adecuado a esa condicin digna del otro. La dignidad humana se fundamenta de distintas maneras, tanto en una filosofa de orden metafsico como teolgico. De acuerdo con el cristiano, el hombre es digno porque es el que ms se parece al creador y el creador es Dios. Para Kant, el hombre es digno porque es insustitoible y es, adems, un fin en s mismo y no un medio para un fm. Por tanto, los Estados que se fundamentan en la proteccin de la vida humana, lo que anuncian es que no van a tratar a las personas como recursos, como medios, sino como fmes en s mismos. Una marfestacin de sta natoraleza, que en principio tendra una connotacin eminentemente tica, resulta teniendo una connotacin poltica. Quiero hacer una reflexin en ste sentido que me parece muy til: los franceses de finales del siglo XVIII, cuando anuncian esta tabla de los Derechos del Hombre y del Ciudadano, no piensan que esos derechos correspondan a las aspiraciones, a los propsitos de esos franceses del siglo XVHI, sino que piensan que esos derechos se deducen por la mera consideracin racional y que rigen para todos los hombres en todo tiempo y en todo lugar. Constituyen entonces una suerte de verdades ticas tan inmutables como lo son las verdades lgicas y matemticas, tal como el teorema de Pitgoras, que no slo vaha en el siglo VI a.C, sino que sigue valiendo hoy. As mismo, la libertad y la igualdad son verdades ticas universales, absolutas, inmutables y todas las dems connotaciones que de all puedan seguirse. Recordemos entonces: el Estado de Derecho lucha contra la arbitrariedad, y la lucha por la libertad, es la lucha por la libertad humana, es la lucha por la hbertad humana dentro de una cierta concepcin, es la concepcin racionalista de finales del siglo XVin. Ya dentro de la Revolucin Francesa, se da la lucha por otra libertad, y esa lucha, a posteriori la han denominado los tericos la lucha por la libertad participacin. Podramos decir, que la hbertad-

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seguridad, simboliza bien lo que podramos Uamar, "la libertad hberal". La filosofa liberal est empeada en perseguir la libertad-seguridad, que la persona humana sea invulnerable al ejercicio del poder del Estado en ciertas rbitas como la conciencia, la igualdad, la libertad y dems. Deca que dentro de la misma Revolucin, se da una segunda lucha, casi podramos ordenarlas cronolgicamente. Y esa segunda lucha, es la lucha por la libertad participacin, la cual se puede llamar como la libertad tpicamente democrtica, esa en la que tengo la posibilidad de ser rgano del Estado, de elegir y ser elegido, de participar en las decisiones que a m van a afectarme y, por tanto, pudiramos decir que sta libertad es la tpica libertad democrtica; de all, que se hable de un sistema demo-liberal; lo liberal, requiere a la libertad-seguridad y lo democrtico, requiere a la libertad - participacin. Se habla de un sistema demo-liberal y se tiene la sensacin de que el sistema demo-liberal implica ambas cosas. Pero no es as. A pesar de que esas dos hbertades se requieren mutuamente, pueden pensarse aparte. Adems: dentro de la misma Revolucin Francesa se da una cierta dialctica, una lucha en que a veces prevalece la libertad - seguridad y a veces la libertad - participacin. Porque uno puede pensar un rgimen liberal, pero no participativo. Pensemos, por ejemplo, en los dspotas ilustrados, en Federico el Grande de Prusia. El le concede voluntariamente libertades a su pueblo. Dentro de ese pueblo se tendr una libertad-seguridad, pero esas libertades las concede graciosamente el monarca y no son una conquista de las personas. Ellas no participan en el reclamo de sus libertades. Entonces, la lucha por la libertad-participacin no slo consiste en que vamos a tener libertades, sino que vamos a participar como gobernantes en el Estado. , Vamos sacando algo en limpio para que nos quede claro para dnde vamos y por qu esta reflexin que estoy haciendo tiene que ver con el tema propuesto. Les deca que ese momento de la Declaracin de los Derechos del Hombre y del Ciudadano corresponde a un paradigma de la dignidad humana. Adems, se considera que esos derechos que se anuncian como inherentes a la persona humana, dentro de la perspectiva ius naturalista racionalista - que es la filosofa que triunfa en la Revolucin Francesa - no son histricos, sino ahistricos. Es decir, no estn limitados a los hombres de la Francia del siglo XVIII, sino que deben otorgarse a todos los hombres en todo tiempo y en todo lugar. Por eso deca que eran tan universales como las leyes de las matemticas, de la lgica.

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Bien. Con posterioridad a la Declaracin de los Derechos del Hombre y del Ciudadano surgen varias observaciones pertinentes, como las provenientes de la filosofa marxista. Tal filosofa sostiene que esos derechos corresponden a libertades de carcter burgus, que son el triunfo de la burguesa y, por tanto, no pueden predicarse en abstracto a priori de todos los hombres. Hacen adems una observacin que a mi modo de ver es fundamental. Dicen: esas libertades, enunciadas en abstracto, sin una correspondencia en la infraestructora material y econmica, son libertades vacas, irreales. Por ejemplo: me dicen que tengo derecho a expresarme. Y si pregunto: qu medio tengo para expresarme?, me responden que si poseo un medio de comunicacin, entonces puedo expresarse. Me dicen que tengo libertad de movimiento, pero no tengo los recursos para desplazarme, para pagar un pasaje costoso. En principio usted se puede desplazar, pero si no tiene las condiciones materiales para ello, pues no puede hacerlo. La filosofa marxista no trata de hacer de eso un asunto distinto sino el mismo asunto. Es dech, yo tengo los derechos que mis condiciones materiales me pemtan ejercer. Entonces, las observaciones conenzan a abrirse paso y pueden ser pensadas incluso sin referencia al marxismo. Porque hay ah unas observaciones que son prcticamente de sentido comn y que son innegables. Para poderme erigir en titular de derechos, debo tener satisfechas mis necesidades ms esenciales. . Surge entonces una nueva inquietud. Cmo atender a esas necesidades que tiene el hombre y que parecen previas a las primeras? Surge entonces la nocin de derechos sociales y econmicos. A esto lo podemos llamar un segundo paradigma de la dignidad humana. Con eso quiero subrayar un hecho: que esos derechos que se enunciaban y se proclamaban a priori universales, parece que fueran tambin un producto histrico. Para los franceses del siglo XVIII, la dignidad humana quedaba satisfecha si al hombre se le daba un trato acorde con la tabla de la que les he hablado. Pero luego vienen entonces nuevas declaraciones, que incluyen los derechos que se han denominado de segunda generacin', configurndose as un segundo paradigma de la dignidad humana.

Tomado del libro de Angelo Papaquini. Los derechos humanos un desafo a la violencia. Donde se vinculan esos derechos de primera, segunda y tercera generacin, con los paradigmas de la dignidad humana.

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Si nos preguntamos cmo se trata al hombre de una manera acorde, de una manera armnica con su dignidad, entonces ya no quedaremos satisfechos con la tabla de los Derechos del Hombre y del Ciudadano de la Revolucin Francesa, sino que apuntaremos hacia la satisfaccin de ciertas necesidades materiales que le pemtan al hombre ser libre y por tanto tambin, proclamarse igual a los otros. Esto es importante porque rescata la historicidad de los derechos. No los derechos ahistricos, que se ganan a priori, o como las verdades matemticas que se descubren por el slo uso de la razn, y luego vamos deduciendo de esos derechos otros. Hay que verlos en cambio como necesidades histricas, cmo la historia va detectando a cada momento de qu manera debe ser tratado el hombre para que ese tratamiento est acorde con su dignidad. .. Podemos entonces aducir que, tal como ocurte entre la libertad-seguridad y la libertad-participacin, entre la democracia y el liberalismo, en la Revolucin Francesa tambin existe una confrontacin, se da una tensin entre dos metas, entre dos propsitos, entre dos valores: la libertad y la igualdad. Hay pocas de la Revolucin Francesa que son profundamente libertarias, individualistas y hay otras que son profundamente igualitarias, porque generalmente vinculamos a la Revolucin Francesa ms que todo con la libertad y no con otra cosa. Pero la revolucin de Gracco y sus iguales es una revolucin casi comunista que se da dentro de la Revolucin Francesa. Porque Gracco lo que acenta es la necesidad de que todos los hombres sean iguales. Y eso de que los hombres sean iguales va ms o menos dentro de esa segunda lnea, de que para que los hombres sean iguales es necesario que tengan suplidas ciertas necesidades bsicas. El Estado Social de Derecho surge dentro de ese paradigma. No basta con garantizarle en el papel a la persona el ejercicio de la libertad de pensamiento o el derecho a la libertad de pensamiento, a la libertad de conciencia, a la libertad de expresin. Hay que suministrarle los medios econmicos, materiales, que le permitan ser titular de esos derechos. Por tanto, esa tabla de derechos sodales y econmicos, responden a una segunda concepcin de la dignidad humana, lo que venimos llamando un segundo paradigma de la dignidad humana. Inclusive podemos incrementarlo, porque luego pensamos: no basta con que el hombre tenga sus necesidades esenciales satisfechas para que pueda realizarse plenamente como persona, es necesario que tenga adems tiempo libre. Y entonces, el derecho a usar el tiempo libre, el derecho al goce, el derecho a

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lo ldico, se van perfilando como otras necesidades. Pero necesidades que se van detectando o que van surgiendo histricamente, en un proceso histrico, no deducibles de ante mano mediante un sistema axiomtico, como el que proponan los revolucionarios de 1779. Es claro que estoy simplificando mucho, pero quiero que vean por qu entonces se da en Colombia el paso de un Estado de Derecho, al menos en el papel, a un Estado Sodal de Derecho, qu significacin tiene eso y por qu entonces ahora el derecho a la salud puede ser afirmado como un derecho. Vamos a ver si su consagracin en la Constitucin es todava precaria o es suficiente, y qu es lo que se ha hecho para garantizar el derecho a la salud. El derecho a la salud hara parte de esa segunda tabla de derechos, de esa segunda concepcin, de ese segundo paradigma de la dignidad humana, en el que se considera que para que la persona sea titular y sujeto de derechos es preciso que algunas de sus necesidades estn satisfechas. Y ese es el caso, por ejemplo, del derecho a la salud. Nos podemos preguntar: qu fue lo que ocurri en Colombia en 1991?. Ocurri algo muy importante. Lo que ocurti fue realmente muy importante. En primer lugar, nos referimos a la Constitucin como un programa, como un pibote para alcanzar ciertas cosas que an no se han logrado, pero que constituyen un avance significativo con respecto a la Constitucin de 1886. Dicha Constitucin posea una tabla de derechos mucho ms magra, una tabla de derechos mucho menos ambiciosa que la de la Constitucin de 1991. Yo siempre he subrayado ste hecho como algo positivo, especialmente si pensamos en que lo que indujo a un gran sector de la opinin pblica nacional a pedir reforma constitucional o una nueva Constitucin fue la paz. Estamos abrumados por la violencia, estamos abrumados por lo que yo he llamado la anomia. Las normas no son suficientes para garantizar una conducta civilizada dentro de nuestra comunidad y el constituyente del 91 sigui un camino que para m es atractivo: en lugar de reaccionar de una manera estereotipada, acorde con ciertos sectores de opinin que cada vez que vivimos momentos dramticos dice: aqu lo que hace falta es ms autoridad, mano firme, ojal militar, etc. El constituyente del 91, a mi modo de ver muy sabiamente, lo que dijo es: aqu lo que debe hacerse es configurar un Estado de Bienestar, un Estado ms democrtico que el que tenamos, un Estado incluso ms liberal en materia de libertades pblicas que el que tenamos. Pero adems, un Esta-

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do comprometido con el bienestar. Y decimos: un Estado comprometido con el bienestar de quin? Pues de las personas que nunca han tenido bienestar, con los sectores de la pobladn que jams han tenido bienestar, y por eso se conforma el Estado Social de Derecho. Podramos decir que el Estado Social de Derecho corresponde entonces al segundo paradigma de la dignidad humana. Hay nuevos derechos sociales, nuevos derechos econmicos e incluso culturales. Y eso se plasma en parte - una vez ms advierto que estoy trazando un esquema de una manera muy apresurada y por tanto pude resultar impreciso el esquema - en que ahora estemos hablando del derecho a la salud y reclamando ese derecho y antes no lo reclambamos con tanto ahnco como hoy lo reclamamos. En la reforma de 1936 a la Constitucin de 1886 se introdujo algo de intervensionismo de Estado, lo que se llamaba socialismo de Estado. Desde entonces el Estado empez a tomar en cuenta las necesidades bsicas de las personas y a comprometerse con la satisfaccin de esas necesidades. Podramos decir entonces que el Estado Social de Derecho es un Estado comprometido con la satisfaccin de las necesidades bsicas de las personas. Por tanto no es sorprendente que si la Constitucin de 1991 configur, como lo dice desde su primer artculo, un Estado Social de Derecho, que podamos encontrar en ella un captolo segundo que ya no se refiere nicamente a los derechos de la libertad-seguridad, sino un captulo que se refiere a los derechos sociales, econmicos y culturales. Dentro de ese captulo encontramos el artculo 48 que se refiere a la seguridad social como un servicio pblico de carcter obligatorio y el artculo 49 que reconoce la atencin de la salud y el saneamiento ambiental, como servicios pblicos a cargo del Estado. No estn consagrados de manera tan radical como deberan estarlo. Pro ustedes saben que la Corte Constitucional que tom en serio la Constitucin del 91 lleg, mediante construcciones tericas que me parecen sumamente valiosas, a considerar en determinadas circunstancia el derecho a la salud como un derecho fundamental inmediatamente tutelable, es decir: inmediatamente protegible por la va de la tutela, cuando est conectado ntimamente con el derecho a la vida Porque es difcil pensar, separadas, la salud y la vida.

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1 derecho a la salud en la jurisprudencia constitucional colombiana

RODRIGO UPRIMNY YEPES

Queda muy claro a partir de la exposicin de Carlos Gaviria en este seminario que el Estado social y democrtico de derecho, consagrado en la Constitucin de 1991, posee mltiples dimensiones. Es decir, es al mismo tiempo un Estado de derecho liberal, un Estado democrtico, un Estado social, y a ello habra que agregar, que es tambin un Estado que no slo reconoce, ampara y protege el pluralismo jurdico y cultural sino que incluso promueve algunas formas de multiculturalismo'. Por ello, a pesar de que el derecho a la salud es, como bien lo deca el profesor Gaviria, esencialmente uno de aquellos derechos que desarrollan la clusula social del Estado, y que corresponden a lo que l llamaba el segundo paradigma de los derechos humanos, en virtod del cual el Estado debe ofrecer ciertas prestaciones a los ciudadanos para garantizar condiciones materiales mnimas para su digrdad, tambin es claro que el derecho a la salud se inserta en un Estado que es tambin liberal, democrtico, social y pluralista. Por ello el derecho a la salud no tiene nicamente una faceta prestacional, sino que presenta mltiples dimensiones y plantea diversos y difciles problemas constitocionales en distintos campos. Debido a esa complejidad del derecho a la salud, la primera parte de esta exposicin intenta hacer una presentacin general de algunas de las mult-

para un desarrollo ms sistemtco de estas dimensiones del tipo de Estado adoptado por la Carta de 1991, ver mi trabajo "Constitucin de 1991, Estado social y derechos humanos: promesas incumplidas, diagnsticos y perspecvas" en W.AA El debate a la Constitucin. Bogot, ILSA, Universidad Nacional, 2001.

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pies dimensiones constitocionales de este derecho. Sin embargo, como no es posible estudiar en detalle todos esos aspectos, las siguientes partes, que son el centro de este trabajo, presentan la jurisprudencia de la Corte Constitucional sobre el derecho a la salud en algunos pocos temas, que son polmicos pero tambin muy importantes, porque ilustran la concepcin de la Corte sobre el alcance y significado del derecho a la salud en un Estado social y democrtico de derecho. El ltimo punto busca hacer un balance de estos desarrollos jurisprudenciales de la Corte Constitucional, y en particular intenta ver en qu medida y hasta qu punto esa jurisprudencia ha sido o no positiva para el desarrollo democrtico de la sociedad colombiana. 1. La multidimensionalidad del derecho a la salud Una lectura de la Constitucin, de la jurisprudencia de la Corte Constitocional, de los tratados internacionales en materia de derechos humanos, y de la doctrina intemacional sobre derechos sociales, permite concluir que el derecho a la salud tiene diversas dimensiones y est asociado a mltiples problemas constitucionales. Por ejemplo, el Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas, que es el intrprete autorizado del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, ha realizado una veintena de ''observaciones generales" sobre el alcance del Pacto y de los distintos derechos, que representa en cierta medida una jurisprudencia intemacional en materia de derechos sociales. En su 22 perodo de sesiones de 2000, el Comit aprob la llamada "Observacin general No. 14, relativa al artculo 12, sobre el derecho a la salud\ la cual, en sus prrafos 8 a 11, resalta esa multidimensionalidad del derecho a la salud, que para el Comit es inclusivo y entraa desde el derecho al propio cuerpo, que incluye la libertad sexual y eugensica, hasta el derecho a una atencin mdica y asistencial adecuada y oportuna. Conviene pues comenzar por tener un panorama de esas distintas facetas del derecho a la salud. En ese contexto, y sin que mi enunciacin pretenda ser exhaustiva, sino simplemente ejemplificativa, creo que al menos podramos sealar siete distintas dimensiones constitucionales del derecho a la salud. Un primer aspecto es la proteccin del cuerpo y la salud de la persona contra injerencias ajenas. En este caso, el derecho a la salud prcticamente se confunde con el derecho a la integridad fsica y psquica pues implica una inmunidad frente a ataques de otras personas o del propio Estado, y su alcance puede formularse de la manera siguiente: ''nadie puede atentar con-

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tra la salud de otro". Esta proteccin opera entonces en aquellos eventos en los que un juez constitucional u ordinario tiene que pronunciarse sobre ataques que una persona realiza contra la integridad fsica o psquica de otra, y se presenta, por ejemplo, en casos de maltrato fsico o psicolgico a menores' , a disminuidos fsicos', entre cnyuges^, o compaeros permanentes'. Un segimdo componente del derecho a la salud aparece cuando ste se conecta con problemas de salud colectiva. Es decir, no estamos frente a una problemtica individual de acceso a servicios sanitarios, o de proteccin de la salud personal contra un ataque de un tercero, sino que se trata de problemas de la colectividad, o de salubridad pblica, que pueden afectar gravemente la vida e integridad de las personas, como seran por ejemplo asuntos de recoleccin de aguas negras, tratamiento de aguas residuales, suministro de agua potable, recoleccin de basuras, contaminacin ambiental o auditiva, etc. Y en este campo, si bien la regla general es que la proteccin de los derechos colectivos y del ambiente debe promoverse a travs de las acciones populares, la Corte Constitucional ha admitido que de manera excepcional puede ejercerse la accin de tutela para proteger derechos colectivos y del ambiente, en aquellas situaciones en que la vulneracin de estos ltimos viole o ponga en peligro derechos humanos fundamentales, como la vida o la salud individual^. Un tercer tema tiene que ver con las tensiones que pueden surgir enfre los deberes estatales de proteccin a la salud y el reconocimiento de la autonoma individual, que en este campo implica lo que podra llamarse un derecho de la persona sobre su propio cuerpo. El problema surge cuando la pretensin estatal, o de la comunidad mdica, de proteger la salud entra en contradiccin con los deseos y voluntad de la propia persona, situacin que plantea interrogantes constitocionales supremamente complejos, como se ver posteriormente.
En sentencias de tutela como la T-116/95 y la T-181/95, la Corte Constitucional ha protegido la integridad personal del menor, quien por naturaleza se encuentra en situacin de debilidad e indefensin. En consecuencia, si bien los padres son libres en la forma de educar a sus hijos, no por ello tienen el derecho a di.sponer de su cuerpo para infligirles malos tratos, torturas, golpes o vejaciones, ni para privarlos de libertad, pues estn de por medio la dignidad y la integridad del menor, que son objeto de prevalente amparo constitucional. Ver. CORTE CONSTITUCIONAL. Sentencia T-012 de 1996. M.P Eduardo Cifuentes Muoz. Ver. CORTE CONSTITUCIONAL, Sentencia T - 557 de 1995. M.P, Hernando Hen^ra Vergara. CORTE CONSTITUCIONAL, Sentencias T - 382/94, T-487/94, T-522/94, T-098/95, T-181/95 y T- 436/95. Cfr. CORTE CONSTITUCIONAL, Sentencia T-1451 de 2000, M.P Eduardo Cifuentes Muoz.

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Muy vinculado al anterior aspecto, pero sin confundirse con l, tenemos los problemas asociados a los derechos de los usuarios del sistema de la salud en el propio acto mdico, es decir, los derechos del paciente frente al personal saitario. Esta relacin suscita tambin interrogantes complejos, como el siguiente:hasta dnde llega el deber de reserva del mdico en materia de datos clnicos?. As, si un paciente confiesa a su psiquiatra que va a cometer un asesinato al da siguiente, puede o no ese mdico divulgar esa informacin para evitar el homicidio, o est obligado a mantener la reserva mdica?^ Tambin podemos englobar en este aspecto el derecho del paciente a aceptar o no un tratamiento mdico*. Esta necesidad del llamado "consentimiento informado" ha generado tambin agudas discusiones en el campo jurdico y biotico, como las siguientes: hasta qu punto puede el mdico tomar determinaciones por su paciente? O por el contrario, el paciente tiene plena autonoma para tomar esas determinaciones, incluso si stas son contrarias a su salud? Pueden o no los menores de edad prestar este consentimiento, o corresponde esa decisin a sus padres y representantes? Una quinta dimensin del derecho a la salud surge cuando uno articula ese derecho al principio democrtico y participativo, pues imphca que los usuarios y la comunidad deben tener la posibilidad de participar en la formulacin, gestin y control de las pohticas de salud. Pero, hasta dnde llega ese derecho? Y en particular, a quien corresponde tomar las difciles decisiones acerca de cmo utihzar los recursos destinados a los programas de salud? El reconocimiento constitocional del pluralismo y de algunas formas de multicultaralidad^ plantea la discusin de si hay una salud, o por el confrario existen muchas saludes. Y en esta medida, como cortesponde al Estado regular las profesiones para controlar riesgos sociales, surge el siguiente problema: puede o no el Estado prohibir que, fuera de los mdicos que tienen ttolo profesional, puedan ejercer la profesin mdica otras personas como sera el caso de los chamanes en comuidades indgenas, con formas

Este punto fue abordado por la Corte Constitucional en sentencia C-264 de 1996, M.P. Eduardo Cifuentes Muoz, en la cual se determinan el alcance y los lmites del secreto profesional mdico. CORTE CONSTrrUCIONAL, Sentencia T-401 de 1994, M.P Eduardo Cifuentes Muoz. En este punto, asimilo sociedad multicultural y pluralismo, pero es obvio que muchos autores, como Sartori, se oponen, con buenas razones, a esa asimilacin. Ver su libro La sociedad multimca. Pluralismo, multiculturalismo y extranjeros. Madrid, Taurus, 2001, p. 61 y ss.

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tradicionales de tratamiento de enfermedades? Este intertogante suscita diversos conflictos relacionadas con la concepcin del derecho a la salud, el pluralismo y la diversidad tnica y cultural'". Y una ltima perspectiva, es aqueUa que tiene que ver con el acceso a los servicios sanitarios, es decir el derecho a recibir atencin, tratamiento mdico y suministro de medicamentos en caso de enfermedad. La pretensin de esta breve presentacin era simplemente ejemplificar la complejidad de temas y discusiones constitocionales que se suscitan en torno al derecho a la salud, y mostrar como ste no se agota en el derecho a obtener un determinado tratamiento mdico, por ms de que este ltimo aspecto sea el que generalmente las personas llaman "derecho a la salud" y sea tambin el que mayores decisiones de totela ha provocado. Ahora bien, la inmensa variedad de conflictos en tomo al contenido, proteccin y satisfaccin del derecho a la salud ha sido objeto de examen y pronunciamientos por parte de la Corte Constitocional colombiana. No es pues posible en este breve espacio hacer una sntesis de la jurisprudencia constitocional en todos los temas relativos a la salud: el tiempo sera insuficiente y el ejercicio no resultan'a interesante pues no sera posible profimdizar en las discusiones que esta jurispmdencia genera. Me pareci entonces que podra ser ms sugestivo centrarse en algunos pocas decisiones, que han sido bastante polncas, pero que no slo son suficientes para mostrar la orientacin central de la jurispmdencia de la Corte Constitocional sino que adems tienen un inters intrt'nseco ya que, para bien o para mal, son novedosas en trnnos de derecho constitucional comparado, pues algunas de eUas no cuentan con precedentes a nivel inter-

La Corte Constitucional, al determinar que las disposiciones legislativas especiales, dirigidas a comunidades indgenas no eran en s mismas inconstitucionales, expres que "estas normas, en tanto que implican una distincin, deben basarse en razones suficientes que expliquen la diferencia de trato. En materia de salud, existen elementos cultiuiies (como la concepcin de la enfermedad y su tratamiento) y socioeconmicos (como la existencia de una economa colectiva por oposicin al mercado), que de no considerarse en su justa dimensin, hacen ms difcil el acceso y disfrute efectivo de los beneficios del sistema de seguridad social en salud. En tales condiciones, resulta justificado que, en trminos generales, se establezca un rgimen especial de seguridad social en salud para tales comunidades". Corte Constitucional C-088 de 2001, M.P. Martha Victoria Schica, Objeciones presidenciales al proyecto de Ley 67/99 Senado - 193/99 Cmara, "mediante el cual se reglamenta la participacin de los pueblos indgenas en el sistema general de seguridad social en salud".

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nacional. As, por ejemplo, la Corte despenaUz el consumo de drogas y la eutanasia, estableci estndares estrictos y nicos a nivel mundial para los casos de hermafroditismo, y desarroll una doctrina especial sobre el acceso a los servicios de salud, que la ha llevado a modificar el alcance de los planes gubemamentales de salud. Esas decisiones novedosas pueden ser englobadas en dos temas complejos y polmicos, que procedo a analizar en los siguientes apartes de esta presentacin: de un lado, la relacin autonoma - patemalismo en materia de salud, y de otro lado, el problema del acceso iguahtario a los servicios mdicos y asistenciales. 2. La dimensin liberal del derecho a la salud y la tensin autonomapaternalismo en la jurisprudencia de la Corte Constitucional La relacin entre la autonoma de la persona y los deberes de proteccin de la salud en cabeza del Estado y de la comunidad mdica se conecta muy directamente con un tema muy general de la biotica: la tensin entre el principio de beneficencia y el principio de autonoma. La biotica" ensea que los mdicos deben orientar su prctica por el Uamado principio de beneficiencia, en su doble dimensin: es deber de estos profesionales contribuir positivamente al bienestar del paciente (principio de benevolencia), o al menos abstenerse de causarle cualquier dao fsico o squico (principio de no maleficiencia o primun non nocere), principios que encuentran sustento en las normas intemadonales de derechos humanos y en el deber constitucional del Estado y de los profesionales de la salud de cuidar la vida y la mtegridad de las personas (CP art. 49). Sin embargo, al lado del principio de beneficencia, la biotica reconoce tambin el derecho de autonoma en las relaciones mdico-paciente, es decir que este ltimo, contrariamente a lo que sugerira semnticamente la palabra, no debe soportar pacientemente todo lo que los mdicos le hagan, sino que ms que un paciente, es una persona con derechos, dignidad y autonoma. En consecuencia, tiene el

Sobre la aplicacin de los principios de la biotica al campo mdico, pueden consultarse, entre muchos otros, y con obvias diferencias de enfoque: R.S Downie, K.C Calman. Healthy rsped. Ethics in health care. Oxford: Oxford University Press, 1994, captulos 3 y 4. H Tristam Engelhardt. Los fundamentos de la biotica. Barcelona: Paids, 1995, captulos 4 y 8. Tom.L Beauchamp, James.F Childress. Principies ofbiomedical ethics. New York : Oxford University Press. 1989.

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derecho a decidir sobre su cuerpo, a definir el tratanento que desea, y el profesional de la salud no puede imponerle un procedimiento o medicina cualquiera, sin que medie su consentimiento libre e informado. En determinadas ocasiones, puede presentarse un fuerte conflicto entre el deber del Estado y la comunidad mdica de lograr el nivel ms alto de salud de las personas'^ y la proteccin constitocional a la autonoma y libertad de las mismas. Eso puede suceder, por ejemplo, cuando un mdico considera que el paciente ha tomado una decisin que es equivocada para su salud, pues surge el interrogante: debe el mdico aceptar la determinacin de la persona, aunque sta vaya contra su bienestar? O debe el mdico actoar de la manera que sea ms favorable a la salud de la persona, aunque desconozca la voluntad del paciente? O, por dechlo de otra manera, deben las polticas pbhcas en materia de salud orientarse por criterios patemahstas o autonncos? La jurispmdencia de la Corte Constitucional ha resuelto esta tensin en favor de la autonoma personal pues ha considerado que "en una sociedad fundada en el pluralismo y la dignidad humana, el principio de permiso o de autonoma tiene una prevalencia prima facie sobre los otros principios concurrentes'^". Dos tipos de argumentos sustentan esa prevalencia del principio de autonoma: de un lado, la Corte ha considerado que si la Constitucin reconoce que las personas estn dotadas de dignidad y son agentes morales libres y autnomos, entonces es obvio que es a ellas a quienes corresponde definir cmo entienden el cuidado de su salud, y por ende, los tratamientos mdicos deben contar con su autorizacin. La Corte ha dicho, de manera reiterada, que "del principio general de libertad emana el derecho especfico de la autonoma del paciente que le permite tomar decisiones relativas a su salud '"*". De otro lado, segn la Corte, el inevitable pluralismo tico de las sociedades contemporneas tambin justifica la prevalencia del principio de autonoma, pues implica que existen formas diversas, pero igualmente aceptables de entender y valorar la bondad de un tratamiento mdico, y por ello, la omisin del permiso del paciente implicara

El artculo 12.1 del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales PIDESC, establece: "Los estados partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental". Sentencia SU-337 de 1999, fundamento 10. Sentencia T-401 de 1994, fundamento No 3.1. En el mismo sentido, ver sentencias T-477 de 1995 y SU-337 de 1999.

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"que la concepcin de bienestar y salud del mdico se imponga a aquella del paciente, en detrimento de los propios intereses de este ltimo y de la proteccin constitucional al pluralismo "". Para ilustrar mejor la anterior doctrina constitocional, presentar en forma sinttica tres tipos de sentencias que abordan la relacin patemalismo-autonoma en materia de salud y que dan cuenta de la postora de la Corte Cons.titocional. % J >. 2.1 Sobre el consumo de la dosis personal'* " '

En el tema del consumo de la dosis personal de drogas, la cuestin que se plante es si el Estado poda o no imponer a una persona obligaciones de abstenerse de determinada conducta, an cuando ese comportamiento no daa a otros y eventualmente solo perjudica a la misma persona. La Corte estableci que el legislador no puede establecer limitaciones que no estn en armona con el espirito de la Constitocin, el cual se erige sobre la proteccin de la autonoma y la dignidad humanas. Por consiguiente, si la persona se reconoce como titular de esa autonoma, la misma no puede ser hmitada sino en la medida en que entra en conflicto con la autonoma de los otros. Lo contrario, segn la Corte, sera reducir la condicin tica de la persona y su esfera de decisin sobre el sentido de su existencia. Consider la Corte que una medida patemalista de este tipo imphca que el Estado se abroga la autoridad para decirle al individuo: "Oiga seor, oiga seora, usted es como un menor de edad, usted no sabe muy bien lo que quiere. Yo Estado, s que usted lo que quiere es proteger su salud, luego lo penalizo porque usted est haciendo algo en contra de ella". Para la Corte esta regla es claramente inconstitucional, porque invade esferas de la vida individual vedadas a la intervencin de otros. La persona puede disear sus propios planes de vida, sus modelos de reahzacin personal, y si en esos modelos, incluye el consumo de drogas, nada puede hacer el Estado

Sentencia SU-337 de 199, fundamento 11. CORTE CONSTITUCIONAL. Sentencia C-221 de 1994. M.P Carlos Gaviria Daz.

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para impedrselo. Entonces, la Corte opone a una visin patemalista de la salud, la defensa de una visin autonmica. El deber de beneficencia y de proteccin del Estado no pueden pasar por encima de la autonoma de las personas. 2.2 El derecho a morir en forma digna'^ Un segundo ejemplo sobre el mismo punto es la sentencia sobre eutanasia. En el fondo el tema es exactamente el mismo. Qu sucede si una persona que padece una enfermedad tenrnal, que le genera sufrimientos muy intensos, ya no quiere vivir? El deber de proteccin del Estado de la salud y el principio de beneficencia que gobiema la actividad mdica implicaran que los mdicos deben hacer todo tipo de actuaciones, para prolongar la vida de las personas ms all de lo que la persona desea. Por el contrario, si reconocemos la autonorm'a de la persona y aceptamos que el derecho a una vida digna imphca tambin el derecho a una muerte digna, entonces debemos concluir que esa persona que ha decidido poner fin a sus sufrimientos, puede reclamar, solicitar y obtener del personal mdico, la asistencia en una muerte digna. En aqueUa ocasin, la Corte expres en lo fundamental que el ordenanento constitocional colombiano se basa en la consideracin de la persona como sujeto moral capaz de autodeterminarse y asumir en forma responsable y autnoma las decisiones sobre los asuntos que a ella le incumben. Por consiguiente, si la manera como los individuos asumen la muerte refleja sus propias convicciones, no pueden ser forzados a continuar viviendo cuando deciden conscientemente que las chcunstancias en que se encuentran, no resultan compatibles con su propia digidad. Entonces, la persona tiene derecho a ima muerte digna y no puede sancionarse al profesional de la salud que practique una eutanasia, cuando el paciente libre y suficientemente informado, sohcita ayuda y manifiesta que desea morir dignamente'*.

Cfr. CORTE CONSTITUCIONAL. Sentencia C-239 de 1997, por medio de la cual se decide la demanda de inconstitucionalidad contra el artculo 326 del decreto 100 de 1980-Cdigo Penal-. M.P. Carlos Gaviria Daz. "Por eUo la Corte concluye que el sujeto activo debe de ser t u mdico, puesto que es el nico profesional capaz no slo de suministrar esa informacin al paciente sino, adems, de brindarle las condiciones para morir dignamente". Ibdem.

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Este es un segundo ejemplo de proteccin a la autonoma personal, que se opone a la visin paternahsta clsica, heredada en alguna medida de una ertnea comprensin del cristianismo, segn la cual, los usuarios de la medicina son pacientes que deben soportar todo lo que los mdicos le hagan, con tal de que estos le aseguren una mayor prolongacin de la vida. La Corte ha sealado, que esto no es as. En un Estado pluralista, fundamentado en el respeto por la dignidad humana no pude afirmarse el deber absoluto de vivir, con el argumento de que la mayora lo juzga un imperativo religioso o moral. Por ello la Corte ha sealado que si bien la Constitucin protege la vida como un derecho y un valor del ordenamiento, el Estado no puede pretender cumplir la obligacin de proteger la vida desconociendo la autonoma y la dignidad de las propias personas. 2.3 El consentimiento informado en la relacin mdico-paciente Es pues claro que la Corte Constitucional colombiana reconoce la autonoma como fundamento del orden constitucional. Esto nos Ueva a un tercer campo, muy ligado a los dos anteriores, que tiene que ver con la exigencia de consentimiento informado en la relacin mdico-paciente, que es en el fondo una proyeccin de la autonoma personal en la forma como el sujeto asume su salud. En esta materia, existen numerosos pronunciamientos, en los que el conflicto es el siguiente: tiene el paciente el derecho a decidir si acepta o no, determinada intervencin mdica? En tales eventos, la Corte ha asundo que los tratamientos que determina el profesional de la salud, deben contar con la autorizacin del paciente. Si los individuos son libres y agentes morales autnomos, es obvio que es a ellos a quienes corresponde definir cmo entienden el cuidado de su salud, y por ende, los tratamientos mdicos deben contar con su consentimiento". En este punto, los jueces constitucionales se enfrentan a dile-

Ver, entre ofras, las sentencias T-548 de 1992, T-493 de 1993, C-221 de 1994, T-401 de 1994, T-477 de 1995, T-559 de 1995, C-264 de 1996. T-474 de 1996 y C-239 de 1997.

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mas muy complejos materializados, por ejemplo, en las calidades que debe reunir ese consentimiento^", si otras personas estn autorizadas para prestarlo en nombre del paciente, las condiciones que debe reunir ese consentimiento sustituto, etc. Un ejemplo ilustrativo de la clase de problemas que suscita la relacin mdico paciente se encuentra en la sentencia T-401 de 1994-'. Es el caso de un seor que padeca problemas renales y su mdico decidi cambiar el tratamiento de dilisis peritoneal a hemodilisis. Para el paciente, el nuevo tratanento era ms riesgoso, le demandaba ms tiempo y dinero, por lo cual interpuso una accin de tutela para que se reevaluara el cambio de tratamiento, ya que a su juicio ste no obedeca a criterios cientficos, sino a las malas relaciones interpersonales entre mdico y paciente. La Corte plante el problema jurdico en los siguientes trminos: en caso de disputa entre el mdico y su paciente, debida al tipo de tratamiento que debe ser llevado a cabo, puede aqul decidir y prescribir el sistema que considere ms adecuado, an en aquellos casos en los cuales el enfermo no est de acuerdo con la decisin tomada? La Corte determin que una respuesta negativa a esa pregunta, sera una violacin, por parte del mdico, a los derechos de libertad y autonoma del paciente. Conforme a la doctrina constitocional, todo tratamiento debe hacerse con el consentimiento del enfermo, y ms an en aquellos casos de intervenciones extraordinarias, que inciden de manera determinante en el espacio autonnco del enfermo. En consecuencia, la Corte determin que el paciente

En relacin con las caractersticas del consentinento, la Corte Constitucional ha expresado: "No cualquier autorizacin del paciente es suficiente para legitimar una intervencin mdica: es necesario que el consentimiento del paciente rena ciertas caractersticas, y en especial que sea libre e inforrtuido. Esto significa, en primer trmino, que la persona debe lomar su determinacin sin coacciones ni engaos. Por ello, en segundo trmino, la decisin debe ser informada, esto es, debe fundarse en un conocimiento adecuado y suficiente de todos los datos que sean relevantes para que el enfermo pueda comprender los riesgos y beneficios de la intervencin teraputica, y valorar las posibilidades de las ms importantes altemativas de curacin, las cuales deben incluir la ausencia de cualquier tipo de tratamiento. Finalmente, el paciente que toma la decisin debe ser lo suficientemente autnomo para decidir si acepta o no el tratamiento especfico, esto es. debe tratarse de una persona que en la situacin concreta goce de las aptitudes mentales y emocionales para tomar una decisin que pueda ser considerada una expresin autntica de su identidad personal". Ver CORTE CONSTFITICIONAL, Sentencia SU - 339 de 1999, M.P Alejandro Martnez Caballero. CORTE CONSTITUCIONAl, T-401 de 1994, M.P Eduardo Ciftientes Muoz.

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tena el derecho a elegir el tratamiento que ms se ajustara a sus condiciones. Y es que en un Estado fundado en la dignidad y en la autonoma de las personas, ni las autoridades ni la comunidad mdica pueden forzar a las personas a recibir tratamientos mdicos, ni pueden hacer que los reciban sin informarles adecuadamente sobre los riesgos de los mismos, sobre posibilidades altemativas, sobre las posibilidades de no-tratanento, para que la persona con esa informacin, decida si autoriza o no la intervencin^^. Esto plantea problemas muy complejos en el caso de menores. Referido a adultos conscientes, el tema es relativamente pacfico a nivel de la biotica y del derecho. Es decir, queda claro que un adulto tiene derecho a aceptar o rechazar un tratamiento y los mdicos tienen el correlativo deber de informarle todos los riesgos y todas las virtudes del tratanento para que l tome la decisin. Pero en el caso de los menores, quienes deberan decidir, seran sus representantes legales, o sea sus padres. Sin embargo, la Corte ha precisado esa posibilidad de consentimiento sustitoto no imphca "que los padres puedan tomar, a nombre de su hijo, cualquier decisin mdica relativa al menor, por cuanto el nio no es propiedad de nadie sino que l ya es una libertady una autonoma en desarrollo, que tiene entonces proteccin constitucional^^". , . . ,. . El interrogante que surge es entonces en qu eventos pueden los padres decidir por sus hijos y en qu casos dicha decisin no es posible. La Corte, en varias ocasiones^*, ha sealado que no es posible formular una regla simple aplicable a todas las situaciones, por lo que cada caso debe analizarse en concreto a la luz de varios criterios (i) la urgencia e importancia misma del tratamiento para los intereses del menor, (ii) los riesgos y la intensidad del impacto del tratamiento sobre la autonoma actual y futora del nio y (iii) la edad del paciente, lo anterior, con el fin de amparar la libertad y la autonoma en desarrollo del menor. Con esos elementos, la Corte ha indicado que existen situaciones en donde es evidente que el consentimiento patemo es vlido, incluso contra la voluntad del menor, como podra ser la

Ver, entre otras, la sentencia T-401 de 1994. MP Eduardo Cifuentes Muoz. Fundamento Jurdico No 3.2; sentencia T-477 de 1995. MP Alejandro Martnez Caballero. Fundamento Jurdico No 11. CORTE CONSTITUaONAL. Sentencia SU -337 de 1999, M.P Alejandro Martnez Caballero Ver en especial la sentencia SU-339 de 1999, que desarrolla en extenso el tema. Tambin pueden verse las sentencias T-477 de 1995 y T-474 de 1996.

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autorizacin de una vacuna en un nio de pocos aos, Pero incluso con esos criterios, como lo reconoce la propia Corte, la sitoacin es compleja, como lo muestra el siguiente ejemplo: supongamos que un menor decide rechazar un tratamiento mdico muy invasivo, pero que es necesario para la vida. La Corte tuvo que enfrentar un caso difcil de un menor de diecisis aos, a quien le fue diagnosticado cncer y se negaba a ser tratado con quinoterapia en razn a que este procedimiento involucra transfusiones de sangre, situacin prohibida por el culto rehgioso al que perteneca. Su padre, interpuso accin de tutela, esgrimiendo que se deba dar prevalencia al deber de proteccin de la vida, frente a la autonoma del menor, que era una autonoim'a imperfecta^'. El caso es complejo, y no les expondr la solucin por la que opt la Corte, para que tengan la curiosidad de leer la jurispmdencia y traten de resolverlo primero en su cabeza. Esta es una primera lnea de jurispmdencia en salud, referida a los casos ms relevantes en el tema de patemalismo y autonoma, en la cual se evidencia que si bien la Corte Constitocional defiende la clusula social del Estado social de derecho, intenta armonizarla con la clusula clsica del Estado hberal y del Estado de derecho. Luego el Estado Social no puede vlidamente, erigirse en un Estado patemalista que tenga la facultad de imponer a las personas modelos de virtod, de visiones de mundo, o intervenir en las esferas de decisin personal que protege el Estado de derecho, so pretexto de satisfacer la salud. 3. La dimensin social y prestacional del derecho a la salud: el derecho de acceso a servicios mdicos y asistenciales Procede a continuacin a examinar una segunda lnea de jurispmdencia en salud y que tiene que ver con el acceso a los servicios sanitarios, esto es, el derecho a obtener detemrnadas prestaciones mdicas en caso de enfermedad y a recuperar hasta donde sea cientficamente posible la salud personal. Es lo que suele Uamarse, la dimensin prestacional del derecho a la salud. Ahora bien, cmo ha enfrentado la Corte Constitucional este tema? Inicialmente, los jueces de tutela y en especial el Consejo de Estado, asumieron una tesis restrictiva de los derechos fundamentales, excluyendo de la proteccin por va de totela los llamados derechos econmicos, sociales y

"

CORTE CONSTITUCIONAL. Sentencia T-474/96M.R Fabio Morn Daz.

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cultorales, enfre los que se encuenfra el derecho a la salud como derecho a acceder a prestaciones sanitarias. Lo anterior, con fundamento en una interpretacin segn la cual los derechos fundamentales son solamente aqueUos expresamente consagrados como tales en el captolo 1 del Ttolo II de la Constitocin, y en consecuencia, los derechos sociales y colectivos consagrados constitucionalmente, que se encuentran en otro captulo, no revisten aplicabilidad inmediata, sino que tienen el carcter de normas programticas, cuya efectividad depende del respectivo desartollo legislativo. Por consiguiente, nentras no sea desarrollado legislativamente, el derecho al acceso a prestaciones mdicas no sena exigible judicialmente. Desde sus primeras sentencias y de manera relativamente uniforme en estos diez aos, la Corte se ha distanciado de esa visin, expresando que si bien corresponde primariamente al legislador y a los rganos polticos, la definicin de las polticas pblicas en materia de salud y seguridad social, en aquellos casos en que la no prestacin de un servicio sanitario afecta un derecho de los que la Constitocin denomina fundamentales, procede la proteccin constitocional del derecho a la salud en conexidad -o por contagio como diran los mdicos- con el derecho a la vida, la integridad personal, la igualdad u otro derecho fundamental que resultare afectado^*. Otra de las situaciones en las que se ha aceptado la procedencia de la accin de totela para proteger el derecho a la salud, es el caso de los menores^^. Al

En la sentencia T-571 de 1992 la Corte Constitucional expres: "Los derechos fundamentales por conexidad son aquellos que no siendo denominados como tales en el texto constitucional, sin embargo, les es comunicada esta calificacin en virtud de la ntima e inescindible relacin con otros derechos fundamentales, de forma que si no fueron protegidos en forma inmediata los primeros se ocasionan'a la vulneracin o amenaza de los segundos. Es el caso de la salud, que no siendo en principio derecho fundamental, adquiere esta categora cuando la desatencin del enfermo amenaza con poner en peligro su derecho a la vida." M.P Jaime Sann Greiffenstein. Artculo 44 Constitucin Poltica. "Son derechos fundamentales de los nios: la vida, la integridad fsica, la salud y la seguridad social, la alimentacin equilibrada, su nombre y nacionalidad, tener tina familia y no ser separados de ella, el cuidado y el amor, la educacin y la cultura, la recreacin y la libre expresin de su opinin. (...) La familia, la sociedad y el Estado tienen la obligacin de asistir y proteger al nio para garantizar su desarrollo armnico e integral y el ejercicio pleno de sus derechos. Cualquier persona puede exigir de la autoridad competente su cumphmiento y la sancin de los infractores. Los derechos de los nios prevalecen sobre los derechos de los dems".

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respecto la Corte Constitocional ha expresado que el derecho a la salud en el caso de los ros, en cuanto derivado necesario del derecho a la vida y para garantizar su dignidad, es un derecho fundamental prevalente y por tanto incondicional y de proteccin inmediata cuando se amenaza o vuhiera su ncleo esencial^*. Luego en aquellos casos en los que una entidad encargada de la prestacin del servicio de salud se niega a prestar la adecuada, eficiente y oportuna prestacin que un menor requiere, ste puede acudir a la accin de tutela cuando se den los presupuestos para ello, y sin que sea necesario acreditar que de la desatencin de su salud se derivaron riesgos graves para su vida, pues en el caso de los nios se trata de un derecho fundamental autnomo^'. Entonces, tenemos dos situaciones en las que el derecho a la salud es amparable por va de totela: el caso de los menores y, aplicando el criterio de conexidad, cuando se amenaza o vulnera un derecho que se considera fundamental. Retomando este criterio, a qu casos creen ustedes que se le podra aplicar? Imaginen la situacin de una persona que requiere un tratamiento mdico que de no suministrrsele pondra en peligro su vida, y que no se encuentra incluido en el Plan Obligatorio de Salud, POS, ejemplo clsico de ello, la dilisis. Para la Corte, la reglamentacin del Plan Obligatorio de Salud, establecido en la ley 100 de 1993 no puede desconocer derechos fundamentales de las personas. Esto ocurre cuando las empresas promotoras de salud EPS, aplicando de manera estricta dicha reglamentacin omiten el suministro de medicamentos y tratamientos necesarios para mantener la vida, la integridad personal o un mejor funcionamiento del organismo, con el argumento de que no se encuentran incluidos en el Plan Obligatorio de salud POS, casos en los que la Corte ha determinado que procede la proteccin por va de totela. Frente a situaciones similares, en el caso de negacin de medicamentos excluidos del POS, la jurispmdencia constitocional

La Corte ha considerado que el ncleo esencial del derecho a la salud de los nios, que lo hace amparable por va de mtela, exige (1) la existencia de un atentado grave contra la salud de los menores. (2) que la situacin que se reprocha no pueda evitarse o conjurarse por la persona afectada y, (3) que la ausencia de prestacin del servicio ponga en alto riesgo la vida, las capacidades fsicas o psquicas del nio o su proceso de aprendizaje o stKializacin. Ver, Corte Constitucional, Sentencia SU-225 de 1998, M.P Eduardo Cifuentes Muoz. Cfi-. CORTE CONSTITUCIONAL. Sentencia T-075/% M.P Carlos Gaviria Daz.

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ha sido enftica y reiterada, en el sentido de que procede la inaplicacin de la reglamentacin que excluye tales medicamentos, cuando se cumplan las siguientes condiciones: primera, que la exclusin amenace realmente los derechos constitocionales fundamentales del afiliado al sistema; segunda, que el medicamento no pueda ser sustituido por otro con la nsma efectividad y que sea previsto por el P.O.S.; tercera, que el paciente no pueda sufragar el costo del medicamento y cuarta, que la medicina haya sido prescrita por un mdico adscrito a la E.P.S. En tales eventos, con el fin de no alterar el equilibrio contractual de las EPS, la Corte ha admitido que stas pueden repetir contra la cuenta pertinente del Fondo de Sohdaridad y Garanta (FOSYGA). La Corte ha desarrollado, con algunas variaciones, una doctrina similar para las personas que hacen parte del rgimen subsidiado y reciben entonces los servicios de una ARS; igualmente, en determinados casos, en especial vinculados con personas que son portadoras del VIH, la Corte ha protegido incluso a personas que no hacen parte del rgimen subsidiado l del contributivo, y se encuentran, entonces, tan slo vinculadas al sistema por subsidios a la oferta. Pero la Corte Constitocional ha avanzado mucho ms. Aphcando un criterio ms amplio ha amparado el derecho a la salud en circunstancias en las que la amenaza a la vida biolgica no es inminente. Son situaciones que ponen de presente otro de los valores inherentes al Estado social de derecho, cual es la nocin de dignidad humana. Para la Corte, el derecho a la vida no se entiende como el mero hecho biolgico de existir, sino que involucra la posibilidad de llevar una existencia compatible con la dignidad humana. Entonces, pueden existir ciertas prestaciones en materia de salud que si bien no son necesarias en trnnos de una amenaza de muerte, lo son para que una persona pueda Uevar una vida digna. Lo que se pretende entonces, es respetar la situacin "existencial de la vida humana en condiciones de plena dignidad', ya que "al hombre no se le debe una vida cualquiera, sino una vida saludable^"." Un ejemplo sera un reemplazo de cadera. Una persona que tiene problemas para caminar por falta de esa operacin seguramente no se morir a causa de ello, pero en cierta medida se

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Sentencia T-494 de 1993.

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puede morir de tristeza, y si esto ocurte, su vida ya no ser una vida digna, y su desarrollo como persona estar limitado. La Corte ha expresado que en esos casos, tambin procede la accin de tutela por conexidad, para proteger la dignidad humana de la persona, su integridad fsica y squica y su vida en condiciones dignas. A travs de esta jurispmdencia los jueces constitocionales y la Corte han desartoUado una doctrina muy rica y variada en materia de acceso a servicios sanitarios,ftindamentadaen una visin amplia del derecho a la salud, que ha llevado a una expansin de su mbito de proteccin constitucional". 4. Balance y conclusiones Las dos lneas jurispmdenciales que he presentado muestran que la Corte ha querido, en materia de salud, proteger tanto la autonorm'a de las personas como su derecho a acceder a ciertas prestaciones mdicas. Ahora bien, ambas lneas jurispmdenciales han recibido tanto apoyos como ataques. As, algunos consideran que la Corte es uno de los pocos rganos del Estado que ha tomado en serio la Constitucin de 1991 y por ello ha intentado que los derechos constitucionales no existan slo en el papel sino tambin en la realidad efectiva. Pero las crticas han sido tambin muy severas. As algunos califican las sentencias que han defendido la autonoma como inmorales, pues consideran que la Corte ha legitimado comportamientos lesivos de la vida, mientras que otros crticos argumentan que la jurispmdencia sobre el acceso a las prestaciones mdicas es populista y ha ocasionado graves desequilibrios financieros al sistema de seguridad social. Conviene, pues, abordar brevemente ese debate e intentar una evaluacin de las potencialidades democrticas de la jurispmdencia constitocional sobre el derecho a la salud. Mi visin del asunto es la siguiente: comparto plenamente la jurispmdencia constitocional sobre autonoma, pues considero que en un Estado plurahsta.

"

Para la Corte Constitucional colombiana el derecho a la salud comprende la facultad que tiene todo ser humano de mantener tanto la normalidad orgnica como la funcional, tanto fsica como psquica y psicosomtica, de restablecerse cuando se presente una perturbacin de la estabilidad orgnica y funcional de la persona, lo cual implica a su vez una accin de conservacin y otra de restablecimiento por parte del poder pbhco como de la sociedad, la familia y del nsmo individuo. Ver, por ejemplo, las sentencias T-204 de 2000 y T-494 de 1993.

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fundado en la dignidad humana, corresponde a las propias personas definir sus modelos de excelencia personal. En eso consiste el respeto al pluralismo y al libre desartollo de la personalidad. Por ello creo que la Corte acert al despenahzar el consumo de drogas y la eutanasia, y al exigir el consentimiento informado en los tratamientos mdicos. Por el contrario, frente a la jurispmdencia sobre acceso a servicios mdicos, en caso de que se encuentren en conexidad con la proteccin de la vida digna, tengo sentimientos encontrados: comparto la orientacin humanista de la jurispmdencia de la Corte, pero creo que tiene debilidades importantes, que minan su potencial democrtico. En una aclaracin de voto que redact cuando me desempe como magistrado encargado de la Corte exphqu con algn detalle mis reparos a la jurispmdencia actual^^. En lo que sigue, me baso esencialmente en esa aclaracin de voto. Las objeciones bsicas a esa jurispmdencia son esencialmente tres: de un lado, algunos cn'ticos argumentan que la concesin de tratamientos y medicamentos por va de tutela podra estar ocasionando efectos contraproducentes para la realizacin misma de los derechos sociales, y en particular del derecho a la salud, de aqueUas personas que no son beneficiadas por los fallos de los jueces constitocionales, en la medida en que las sentencias desequihbran el sistema de seguridad social en salud, al ordenar costosos tratamientos, que no fueron tenidos en cuenta por las autoridades polticas, que disearon los programas y obtovieron los recursos econmicos para desartoUarlos. De otro lado, y directamente ligado a lo anterior, algunos analistas objetan que esos tratamientos costosos para salvar unas pocas vidas drenan recursos, que podn'an ser utihzados ms eficientemente para ampliar la cobertura de la salud a los sectores ms pobres de la poblacin. De esa manera, segn esos crticos, la Corte estara produciendo decisiones inequitativas, pues beneficiaran a quienes ya hacen parte del sistema de seguridad social, en detrimento de quienes estn fuera de l, con lo cual las poblaciones ms vulnerables no se benefician sino que se perjudican con esta doctrina constitocional.

"

Ver sentencia T-1207 de 2001.

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Finalmente, las sentencias de la Corte son cuestionadas por vaciar el debate democrtico sobre el alcance del derecho a la salud. Segn esta objecin, no es posible en una sociedad pobre, como la nuestra, que existan recursos suficientes para satisfacer todos los derechos sociales. Por ello, conforme a los tratados intemadonales sobre la materia, esos derechos slo pueden ser realizados progresivamente. Y mientras no pueda satisfacerse integralmente el contenido de todos los derechos sociales, la sociedad debe tomar decisiones trgicas, como reducir los recursos para enfermedades de alto costo a fin de amphar los programas de salud bsica. Y, concluyen estos analistas, como no existen criterios objetivos para determinar cul es el nivel ptimo y ms justo de reparto de los recursos para la realizacin de los distintos derechos, no corresponde a los jueces sino al proceso democrtico y a las autoridades electas tomar las decisiones sobre hasta qu punto satisfacer esos derechos. En general, la Corte ha respondido a esas objeciones con una defensa vigorosa de la clusula de inmunidad de los derechos fundamentales. Segn esa tesis, los derechos fundamentales son derechos subjetivos que la Constitocin reconoce, por su enorme importancia para amparar la dignidad de las personas y para proteger incluso el propio procedimiento democrtico. La Corte ha concluido entonces que la realizacin de esos derechos no puede estar sujeta a una negociacin poltica ni su satisfaccin puede depender de la disponibilidad de recursos. Y por ello, segn la Corte, la tarea del juez constitucional debe ser amparar esos derechos sin tomar en consideracin el eventoal impacto econmico de sus decisiones. Esta defensa de la Corte resulta, a primera vista, vlida, pues los derechos fundamentales son presupuestos de la dignidad y libertad de las personas, y precondiciones de la democracia, por lo cual, en principio, su realizacin no puede depender a su vez de las decisiones democrticas r de la disponibilidad de los recursos. Y por ello es cierto que en principio el razonamiento del juez constitucional debe ser deontolgico y no consecuencialista, esto es, el juez debe amparar los derechos de las personas, aphcando las normas constitocionales pertinentes, aunque tales decisiones tengan impactos financieros o polticos importantes. Sin embargo, en materia de derechos sociales prestacionales, como el acceso a servicios mdicos, o a vivienda o a la educacin, entre otros, esa tesis debe ser matizada, por la sencilla razn de que esos derechos, por ser

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prestacionales, imphcan erogaciones considerables. Es cierto que la realizacin de los derechos civiles y polticos tambin cuesta dinero a la sodedad, en la medida en que el Estado debe no slo respetar esos derechos sino tambin garantizar su goce, tal y como lo establecen los pactos sobre derechos humanos, conforme a los cuales deben ser interpretados los derechos constitocionales (CP art. 93). Pero de todos modos subsiste una diferencia decisiva entre la proteccin judicial de los derechos civiles y aquella de los derechos sociales, y es la siguiente: el contenido obligacional especfico de los derechos sociales es prestacional, e implica que el Estado debe suministrar un bien o servicio que la persona requiere para satisfacer sus necesidades bsicas. Y esos bienes pueden llegar a tener costos muy considerables, sobre todo en materia de salud. Ahora bien, como los recursos son limitados, no es posible pensar que hoy el Estado y la sociedad colombianos tengan la capacidad econmica de satisfacer en su integralidad todos esos derechos sociales. Los crticos aciertan entonces en sealar que el juez constitucional no puede ignorar las consecuencias financieras e institucionales de sus decisiones de amparar el derecho a la salud de una persona especfica, y extender el plan obligatorio de salud mas all de lo dispuesto por las autoridades polticas, por la sencilla razn de que esa sentencia supone un uso de recursos no proyectado, que se traducir en una hmitacin del derecho a la salud de otra persona. En tal contexto, la solucin de permitir que la EPS o la ARS repitan contra el Fosyga no soluciona el problema, por la sencilla razn de que los recursos de ese fondo no son infinitos, y su agotamiento implica una limitacin a la posibilidad de atender otras enfermedades catastrficas, o de extender la cobertura del rgimen subsidiado, que beneficia a los sectores ms pobres de la poblacin. ) ., .j Por todo lo anterior, aunque reconozco y comparto la vocacin humarsta de la jurispmdencia en salud de la Corte, es obvio que eUa tiene debihdades importantes, que minan su potencial democrtico. Y el principal defecto de la jurispmdencia de la Corte en la materia es la falta de anlisis del impacto de la proteccin de los derechos sociales sobre la realizacin de la igualdad. As, la concepcin de la salud como un derecho fundamental por conexidad ha llevado a la Corte a no tomar en consideracin la relacin que debe existir entre la proteccin de este derecho social y el respeto de la igualdad, tanto en su dimensin formal (igualdad de trato) como en su dimensin

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El derecho a la salud en la jurisprudencia constitucioncd colombiana

sustantiva (igualdad material y efectiva). En efecto, la Corte ha considerado que siempre que una prestacin mdica sea necesaria para proteger la vida digna, entonces la persona puede obtener esa prestacin por medio de la tutela. Pero la Corte no se ha preguntado si esa prestacin mdica es o no universalizable, y si puede o no ser concedida a todas las personas que se encuentren en condiciones semejantes. Al no hacerse esa pregunta, la jurispmdencia de la Corte corre el riesgo de establecer una doctrina que, en nombre de la igualdad y de la realizacin de los derechos sociales, puede provocar profundas desigualdades, pues si la prestacin otorgada es tan costosa que no puede ser concedida por el sistema de salud a todos los que la requieren, entonces, la decisin judicial estara consagrando privilegios contrarios al principio de igualdad de trato, segn el cual, todas las personas que se encuentren en una misma sitoacin deben recibir un mismo tratamiento por las autoridades. De otro lado, incluso si la prestacin fuera universalizable, y su concesin por va de tutela fuera entonces compatible con la igualdad de trato, subsiste otro interrogante, y es el siguiente: hasta qu punto la adjudicacin de un tratamiento por fuera del POS afecta el principio de igualdad material, segn el cual el Estado debe esforzaise por lograr que la igualdad entre los colombianos sea real y efectiva? En efecto, incluso en eventos en que un medicamento por fuera del POS pueda ser concedido a todos los que lo requieren, sin embargo, su otorgamiento puede afectar la viabilidad financiera de otros programas de salud, que podran beneficiar a poblaciones ms vulnerables, que requieren una especial proteccin del Estado (CP art. 13). En tal caso, la concesin por tutela de esos medicamentos podra afectar el principio de igualdad material, que la Carta ordena a las autoridades realizar (CP art. 13). Creo entonces que una de las vas fecundas para desartoUar una jurispmdencia ms adecuada en materia de salud consiste en intentar una mayor articulacin entre la proteccin de esos derechos y el respeto de la igualdad. Esto es, la Corte debera no slo analizar si procede o no el amparo de un detemnado individuo en el caso concreto sino que tambin debera interrogarse sistemticamente sobre el impacto de esa decisin sobre la reahzacin de la igualdad en la sociedad colombiana. Y es que creo que en materia de derechos sociales, el juez slo puede tomar en serio los derechos sociales si tambin toma en serio la restriccin presupuestal y la limitacin de recursos que condicionan la realizacin de esos derechos.

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Esta mayor sensibilidad de la Corte hacia los efectos de sus decisiones en salud sobre la igualdad, que dicho sea de paso tiene expresiones interesantes en derecho comparado", le permitira enfrentar mejor muchas de las crticas que le han sido formuladas. . Una pregunta surge del anterior anlisis: cul es la doctrina constitucional concreta que surgira de una jurispmdencia sobre derechos sociales articulada en tomo al principio de igualdad? No tengo una respuesta totalmente clara sobre la materia, pero creo que dos aspectos deberan ser tomados en cuenta por la Corte en su desanoUo jurispmdencial en la materia. De un lado, los desarrollos de la doctrina intemacional sobre el tema, y de otro lado, la fuerza del principio democrtico en la materia. Ambos aspectos me parecen muy relevantes, como intentar mostrarlo a continuacin. As, el Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales de Naciones Unidas ha elaborado una doctrina sobre el derecho a la salud, que puede contribuir al desarrollo de la jurispmdencia constitocional en este campo. As, en su Observacin General No 14 relativa al disfrute del ms alto nivel de salud (art 12), el Comit destaca ciertos puntos que son importantes. De un lado, caracteriza a la salud como un derecho humano fundamental (Parr 1), que debe ser amparado a todas las personas, lo cual es un desarrollo de ese artculo 12 del pacto, que establece, entre otras cosas, que los estados deben crear condiciones que aseguren a todos asistencia mdica y servicios mdicos en caso de enfermedad. Luego el Cont establece ciertos elementos esenciales e interrelacionados que hacen parte del contenido de ese derecho a la salud, como la disponibilidad, accesibilidad,

Ver por ejemplo la notable jurisprudencia de la Corte Constitucional de Surfrica, que precisamente articula esas dos dimensiones. Adems, esta jurisprudencia puede ser ms interesante para el caso colombiano, que aquella de pases desarrollados como Alemania o Espaa. En efecto, tanto Sudfrica como Colombia son sociedades con altos niveles de pobreza y desigualdad, por lo que enfrentan dilemas constimcionales semejantes en materia de proteccin constitucional de los derechos sociales. Sobre la jurisprudencia en derechos sociales del tribunal surafricano, ver, entfe otros, Pierre de Vos. Some more equal than others? the right to equality and social and economic Rights in The South African Constitution. Budapest, mimeo, documento presentado a la Conferencia de Law and Society, 2001.

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aceptabilidad y calidad de los bienes y servicios de salud. (Parr 12). Posteriormente el Comit desanoUa el alcance del principio de igualdad en salud, que supone no slo la prohibicin de discriminar en el acceso a esos servicios sino que adems las autoridades tienen el deber de favorecer especialmente a ciertas poblaciones (Parrs 18 a 27). Finalmente, en cuanto al alcance de la obhgacin estatal en la materia, el Comit reconoce que existen limitaciones de recursos que obstaculizan el pleno goce de este derecho, por lo cual, la obhgacin estatal es progresiva. Sin embargo, el Comit destaca que la progresividad no priva de contenido la obligadn estatal, al menos en los siguientes cuatro aspectos: (i) Existen medidas inmediatas que deben ser tomadas, como la prohibicin de la discriminacin en el acceso a los servicios de salud (Pan 30); (ii) en principio las medidas regresivas, que disminuyen una proteccin a la salud ya alcanzada, se presumen contrarias al Pacto, por lo cual el Estado tiene que demostrar que stas eran necesarias y que se han aplicado tras el examen exhaustivo de todas las altemativas posibles (Pan 32); (iii) el Estado tiene la obligacin concreta y constante de avanzar lo ms expedita y eficazmente posible hacia la plena realizacin de este derecho (Pan 31); y (iv) finalmente, existen unas obhgaciones bsicas en salud, que deben ser satisfechas en todo caso, sin importar los recursos de que dispone un Estado, como son el acceso no discriminatorio a los servicios de salud (Pan 43), y unas prioridades, que deben ser respetadas, como la inmunizacin contra las principales enfermedades infecciosas y la adopcin de medidas para combatir las enfermedades epidmicas y endmicas (Pan 44) Ntese que en todo este comentario, el Comit parte del supuesto de que el derecho a la salud es en s mismo fundamental, y que debe entonces ser satisfecho a todas las personas. Igualmente el Comit considera que ese derecho implica ciertas obligaciones directas y actuales para el Estado, pero que no puede exigirse la satisfaccin integral de todo el derecho en forma inmediata. El Comit confiere tambin una especial fuerza al principio de igualdad en la realizacin de ese derecho. Y, finalmente, el Comit no toma en consideracin el derecho a la vida como elemento para definir cules prestaciones deben ser obligatoriamente satisfechas por el Estado. La anterior visin doctrinal del Cont es entonces muy sensible al tema de la igualdad material y a la restriccin de recursos para satisfacer el derecho a la salud. Su consecuencia parecera ser que la mejor doctrina constitucio-

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nal en la materia no es la de considerar la salud como un derecho fundamental por conexidad sino como un derecho fundamental en s mismo, pero con un conterdo directamente amparable ms reducido que aquel que ha defendido la jurispmdencia constitucional colombiana. Esto es, conforme a la doctrina del Cont, el Estado tiene el deber de asegurar a todas las personas, y en especial a aquellas que se encuentran en situaciones de vulnerabiUdad (nios, ancianos, etc), unos servicios de salud bsicos. Pero, segn esa visin, la concesin de otras prestaciones es de desarrollo progresivo y depender de la disponibilidad de recursos. Por consiguiente, conforme a esta doctrina, no violara el derecho a la salud que el Estado no sunnistrara un tratamiento de alto costo, incluso si ste es necesario para preservar la vida de la persona, si ese servicio no ha sido incorporado al contenido progresivo del derecho a la salud. . . .. Una comparacin de la doctrina del Comit y aquella desanoUada por la jurispmdencia colombiana muestra tal vez dos extremos de lo que podran ser las visiones progresistas del derecho a la salud. As, la perspectiva del Comit tiene la virtud de estar muy bien articulada con el tema de la igualdad, pero tal vez no es lo suficientemente sensible frente a la proteccin a la vida digna de los peticionarios individuales. Por el contrario, la jurispmdencia constitocional colombiana protege vigorosamente la vida digna de los peticionarios uidividuales, pero no es adecuada en trminos de igualdad. Una obvia pregunta surge: es acaso posible articular ambas concepciones, de tal manera que podamos constmir una doctrina constitocional sobre el derecho a la salud, que sea al mismo tiempo vigorosa en la proteccin de la vida digna y sensible a la igualdad y a la existencia de restricciones de recursos? ,, , ^ .. i Creo que una posibilidad para responder a ese intenogante es asumir la visin del derecho a la salud como un derecho en s mismo fundamental, y por ende directamente totelable, como se desprende de la doctrina del Comit, pero conservando, en ciertos aspectos, la visin de la jurispmdencia colombiana de la importancia de su conexidad con la vida digna, en casos concretos. La integracin enfre ambas concepciones podra operar as: en principio, el derecho a la salud debe ser asumido como fundamental, y el Estado tiene entonces el deber de ampararlo a toda la pobladn. Esto significa entonces

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que, contrariamente a una visin implcita en la jurispmdencia constitocional colombiana, es necesario distinguir con claridad entre el derecho a la salud y la seguridad social. As, la seguridad social es una de las formas posibles (y tal vez la ms adecuada) para satisfacer el derecho a la salud, pero eso no significa que el deber estatal de amparar ese derecho se reduce al desanoUo de un sistema de seguridad social. Por consiguiente, el hecho de que, por diversas razones, la seguridad social no cubra a toda la poblacin, no excusa al Estado para no proteger el derecho a la salud de todos los colombianos. Habra entonces que asumir que el derecho a la salud sera en s mismo totelable. Sin embargo, por limitacin de recursos, el deber dhecto del Estado no es proveer inmediatamente todos los servicios de salud que requieren las personas sino que se hmita a dos componentes bsicos: de un lado, las autoridades deben prestar los servicios sealados por los am'culos 12 del Pacto de derechos econmicos, sociales y cultorales de Naciones Unidas y por el artculo 10 del Protocolo de San Salvador, que definen las obhgaciones bsicas y prioridades elementales en este campo. As, por ejemplo, dice al respecto el ordinal 2 del artculo 10 Protocolo de San Salvador; "2. Con el fin de hacer efectivo el derecho a la salud los estados partes se comprometen a reconocer la salud como un bien pblico y particularmente a adoptar las siguientes medidas para garantizar este derecho: a. la atencin primaria de la salud, entendiendo como tal la asistencia sanitaria esencial puesta al alcance de todos los individuos y familiares de la comunidad; b. la extensin de los beneficios de los servicios de salud a todos los individuos sujetos a la jurisdiccin del Estado; c. la total inmunizacin contra las principales enfermedades infecciosas; d. la prevencin y el tratamiento de las enfermedades endmicas, profesionales y de otra ndole; e. la educacin de la poblacin sobre la prevencin y tratamiento de los problemas de salud, y / la satisfaccin de las necesidades de salud de los grupos de ms alto riesgo y que por sus condiciones de pobreza sean ms vulnerables ". Estas prestaciones podran ser eventoalmente consideradas como el contenido esencial de este derecho. A partir de ese mnimo, el Estado tiene en-

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tonces la obligacin de desanoUar progresivamente la satisfaccin de ese derecho, por medio de planes de salud asegurados a toda la poblacin. La extensin de esos planes depender de la disponibUidad de recursos y del propio debate democrtico, pero una vez establecidos, por el carcter fundamental del derecho a la salud, esos componentes de desanoUo progresivo seran tambin tutelables, en caso de que existan omisiones o retardos injustificados por parte de las institociones prestadoras de esos servicios. La idea es entonces que la definicin del alcance de los servicios de salud que hacen parte del contenido de desanoUo progresivo del derecho conesponde a las autoridades polticas, de confomdad con un proceso democrtico de deliberacin social. Sin embargo, la libertad de las autoridades y de las mayoras en el diseo de esos planes tiene dos hmitaciones: de un lado, toda restriccin a un grado de proteccin ya alcanzado por la sociedad colombiana debe presumirse inconstitucional, pues sera regresiva en vez de progresiva; y, de otro lado, y es en este aspecto que la tradicin jurispmdencial colombiana muestra toda su riqueza, en principio todas las prestaciones necesarias para proteger la vida digna de las personas deben ser incorporadas en esos planes, y por ello debe presumirse que la omisin de una prestacin de esa naturaleza es inconstitucional. Sin embargo, y sa es una diferencia importante con la actual jurispmdencia de la Corte, esa presuncin es denotable. Esto significa que la funcin del juez constitucional no sera la de aadir al POS todas aquellos servicios y medicamentos que pueden ser necesarios para preservar la vida digna del peticionario, sin importar su costo, pues esa jurispmdencia es problemtica en trminos de igualdad. Pero tampoco la definicin del alcance del POS puede estar librada totalmente a la discrecin de las autoridades polticas, ya que una tal jurispmdencia desprotege el derecho a la vida digna de las personas. Por ello, la solucin podra ser que cada vez que se constate que se encuentra excluida del POS una prestacin mdica, que es necesaria para amparar la vida digna del peticionario, entonces el juez constitucional debe exigir de las autoridades polticas encargadas del diseo de esos planes, que justifiquen claramente esa exclusin. En tales circunstancias, si la justificacin es insuficiente, la presuncin de inconstitocionalidad operan'a y la totela debera entonces ser concedida. La anterior visin debe ser complementada con una referencia especial a la sitoacin de las poblaciones potencialmente discriminadas. En efecto, una

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de las justificaciones contemporneas ms poderosas del control constitocional es aquella que considera que los tribunales constitocionales son un mecanismo para proteger la imparcialidad del proceso democrtico, a fin de evitar que ste se convierta en una tirana de las mayoras sobre las minoras. Y es que la democracia, para que conserve aquellos elementos por los cuales es un rgimen digno de ser respetado y obedecido, no puede ser pensada como un gobiemo de las mayoras en beneficio de las mayoras; la democracia utiliza como criterio de decisin el principio mayoritario, por cuanto, en materias complejas y en organizaciones numerosas, es imposible alcanzar el consenso, que parece ser el nico criterio de justicia aceptable en nuestras sociedades pluralistas. El principio de mayora opera entonces como una especie de consenso imperfecto, y por eso parece el mecanismo ms adecuado y justo de decisin. Pero esto no significa que las mayoras que controlan el Parlamento puedan gozar exclusivamente de los beneficios de las polticas que all se decretan, mientras que descargan sus costos en aquellas minoras que no pueden acceder al poder, puesto que la idea del consenso, que es la que justifica el principio de mayora, implica que es justa aquella decisin que toma en consideracin, de manera imparcial, los intereses de todos los eventuales afectados por esa determinacin. La democracia es entonces un rgimen basado en el principio de mayora pero que debe procurar satisfacer iguaUtariamente los intereses de todos. Las mayoras tienen el derecho de optar por determinadas polticas, siempre y cuando esas esti^ategias tomen en consideracin, de manera imparcial, los intereses de todos los gobemados. Por ende, el juez constitocional debe proteger especialmente a aquellas minoras susceptibles de discriminacin por las mayoras sociales y polticas'''. Ahora bien, en el campo de la salud, el anterior anhsis imphca que ameritan una particular proteccin por el juez constitocional aquellas personas que, por ciertas condiciones sociales, o por las enfermedades que padecen, estn sujetas a discrinnaciones sociales. En aquellos casos, la exclusin de los planes de salud de los tratanentos y medicamentos que esas personas requieren para llevar una vida digna estara cubierta por una doble presuncin de inconstitocionalidad, por lo cual las autoridades tendran que expli-

Ver al respecto HART ELY, John. Democracy and distrust. A theory of judicial review. Cambridge : Harvard Uiversity Press, 1982.

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car convincentemente no slo por qu esos tratamientos no pueden ser concedidos, sino, adems, que la decisin de excluirlos del plan no obedeci a motivaciones discriminatorias. Por ello considero que la Corte ha tenido razn en proteger especialmente a los portadores de VIH y a los enfermos de SIDA. La concepcin que propugno estimula entonces un dilogo creativo entre el juez constitocional y las autoridades polticas en el desanoUo progresivo de los derechos sociales en particular, y del derecho a la salud en particular. As, cortesponde al proceso democrtico defur el alcance de esos programas, pero el juez constitocional, al exigir una especial justificacin de ciertas omisiones o regresiones en el diseo de esos planes, racionaliza la deliberacin social y poltica sobre el derecho a la salud. Esta doctrina incita entonces una cooperacin entre el legislador, la ciudadana y el juez constitocional, que vigoriza la democracia, al mismo tiempo que protege los derechos individuales, y por ello me parece deseable. Y es que el juez constitucional, al proteger los derechos fundamentales, debe evitar adoptar frmulas demasiado rgidas, salvo que el texto constitucional se las imponga inequvocamente, por cuanto estara cenando las posibilidades de que exista una deliberacin democrtica, que permita encontrar distintas opciones a un determinado problema. Por ello, como bien lo destaca Nio, los jueces, al ejercer el control constitucional, no deben descartar polticas que resulten del debate democrtico, nicamente porque consideran que existen otras mejores, pero en cambio pueden, y deben, adoptar medidas que promuevan el proceso de deliberacin pblica o la consideracin ms cuidadosa por parte de los cuerpos polticos^^. Los jueces deben entonces preferir las decisiones que hagan ms vigoroso el debate democrtico, y en cambio deben rechazar aquellas determinaciones que anebatan, sin razones convincentes, la resolucin de un problema a la decisin ciudadana, pues una de las funciones decisivas del control constitocional es contribuir a mejorar la calidad del proceso de discusin democrtica y toma de decisiones, estimulando el debate pblico y promoviendo decisiones ms reflexivas^.

"

NIO, Carlos Santiago. La constitucin de la democracia deliberativa. Barcelona : Gedisa. 1997, p 292. Ibdem, p. 293.

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CAPTULO II

PANORAMA DE LA SALUD PBLICA EN COLOMBIA

La situacin de salud en Colombia

MARA ESPERANZA ECHEVERRI LPEZ

1. Anlisis de la mortalidad Las cifras muestran que en Colombia la tasa de mortalidad general ha disminuido, pasando de 4.40 muertes x 100.000 habitantes en 1995, a 4.2 en el 2001, para una poblacin estimada en este ltimo ao, de 43.035.391 habitantes (Minsalud. OPS-OMS (2001); pero la informacin presenta varias limitaciones: los estudios analticos por lo general utilizan datos de 1995, el subregistro estimado es cercano al 25%, y la certificacin institucional de la muerte disminuye con el estrato socio-econmico. Con estas salvedades, la informacin ms desagregada muestra un perfil de la mortalidad, en el cual se destacan las muertes violentas como el principal problema de salud pblica del pas, con incalculables efectos socioeconmicos en trminos de aos de vida potenciales perdidos por la poblacin joven, en especial, la masculina, y la mortalidad temprana por SIDA. Por otra parte, la distribucin socio-econmica de la muerte -al igual que la de enfermedad- aunque muestra la heterogeneidad y simultaneidad de "enfermedades del desanoUo y de la pobreza", refleja ms las inequidades del desanoUo socio-econmico que la transicin epidemiolgica. Es necesario llamar la atencin acerca de algunos indicadores muy sensibles a las variaciones del desanoUo socio-econmico como la mortalidad matema, e infantil, pues aunque las cifras muestren disminucin, la prdida de calidad de vida en los ltimos aos en el pas, pone en riesgo los avances logrados.

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La Salud PbUca Hoy

1.1.

Las muertes violentas:

- Los homicidios: Se observa una tendencia al incremento en el volumen de muertes por causas violentas (homicidios, accidentes y suicidios), en las cuales los homicidios representan el mayor peso porcentoal: entre 1986-1996 prcticamente se duplic la tasa al pasar de 45.1 a 86.1 homicidios por 100.000 habitantes (IDNP-PNUD 1999: 25), y el promedio anual para la dcada fue de 25.000 muertes por esta causa (Franco 2000: 5). Para 1998 -segn las estadsticas del Ministerio de salud- la tasa de homicidios descendi a 60.1 x 100. 000. Un estudio realizado en el pas, para el perodo 1985-1995 muestra, respecto a los homicidios, que la poblacin ms afectada han sido los hombres jvenes, pero la informacin desagregada sugiere adems una preocupante generalizacin de la violencia por esta causa que se extiende a las mujeres y a los nios: el mayor riesgo es para los hombres de 15 a 29 aos, seguidos por los de 30-44 aos, y aunque ellos "aportan" un milln de aos de vida perdidos ms que las mujeres -pues mueren 10 veces ms por esta causa que eUas- tambin en las mujeres jvenes, de 15 a 29 aos, el mayor riesgo de muerte es por homicidios, con un leve descenso a partir de 1994. A una edad tan temprana como la de 5-14 aos, aparece la mortalidad por homicidios , para hombres y mujeres, entre los cinco primeros gmpos de causas (Gallardo y Rodrguez 1999: 40-41, 72). - Otras muertes violentas: Adems de los homicidios, las muertes violentas incluyen los accidentes de trnsito, los suicidios, otros accidentes, y la violencia indeterminada. Se observa una tendencia al aumento: para 1999 ascendieron, en cifras absolutas, a 36.947, (lvarez 2001: 120) y para el 2000 a 38000 (Sarmiento 2001: 26). Por otra parte, se ha encontrado una relacin mversa entre el estrato socio-econmico y la muerte violenta, aunque se asocia a la inequidad, ms que a la pobreza: en las zonas urbanas la mayora de las muertes por esta causa provienen de los estratos 1 y 2 (Mlaga y col. 2000: 195). Varios trabajos sealan la heterogeneidad y complejidad de la violencia en Colombia. Si bien, no hay relaciones unvocas, coinciden en varios factores -estmcturales o coyunturales- propiciadores o potenciadores: la inequidad en la distribucin de la riqueza y las injustas desigualdades para disfmtar

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las oportunidades sociales y el bienestar; la exclusin de la vida poltica para amplios sectores de la poblacin, el recmdecimiento del conflicto armado, la impunidad; y el narcotrfico en su doble dimensin de negocio egal y de despojo de la propiedad agraria. En esa va, los datos sealan que en los departamentos con mayores tasas de homicidio (Antioquia, Caquet; Guaviare, Casanare, Arauca, Risaralda, Valle) hay tambin fuerte presencia de actores armados, cultivos ilcitos y cormpcin (DNP-PNUD 1999: 25-29). El saldo en rojo para la salud y el desanoUo social es desolador: el estudio citado de Gallardo y Rodrguez, encontr que los aos de vida saludable perdidos' por homicidio, explican "la ganancia prcticamente nula en la esperanza de vida al nacer, entre 1985-1995". Para el 2001, segn el Ministerio de Salud, la diferencia en la esperanza de vida al nacer, entre hombres y mujeres es de 6 aos, en stas es de 75.3 aos, mienfras que en aquellos es de 69.2 aos. 1.2. Mortalidad y estratificacin socio-econmica:

Algunos trabajos han planteado que en Colombia se asiste a un proceso de transicin epidemiolgica, puesto que de las causas de enfermedad y muerte tpicas de la pobreza, -infecciosas, transmisibles e inmunoprevenibles- se transita hacia las del desanoUo-tumores, enfermedades cardio-cerebro- vasculares, y otras crnicas. (Yepes 1990). Sin embargo, las evidencias sugieren un perfil de morbilidad y mortalidad, bastante heterogneo en el cual persisten simultneamente las enfermedades de la pobreza y las del desarrollo, para todos los estratos sociales, pero en el que tambin transmisibles e infecciosas afectan ms, y con mayor letalidad, a los ms pobres, develando las desigualdades estructurales del desarrollo socio-econmico.

Un AVISA, es un ao de vida saludable perdido por morir prematuramente -antes de la edad de esperanza de vida al nacer- o por vivir con discapacidad, aunque lo ms frecuente es que combine ambos. Es la metodologa propuesta por el Banco Mundial para las evaluaciones de costo-efectividad porque permite calcular el costo por ao de vida recuperado o ganado.

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Un estodio de mortalidad, realizado por el DAE y la OPS, clasific los municipios Colombianos por estratos, de acuerdo al porcentaje de poblacin pobre por necesidades bsicas insatisfechas^ y encontr que, a menor estrato socio-econmico, mayor mortalidad por infecciosas y transmisibles:-ms del doble que en los estratos ms altos-; la toberculosis es responsable del 15.3% de las muertes en el estrato 1, y solo del 6.8% en el 6; la dianea, lo es del 21.7% de la mortahdad del estrato 1, contra 10.2% en le estrato 6; y la desnutricin del 13.5% en el estrato I, mientras que en el 6, es del 3.3%. La distribucin de la muerte por regiones y por estas causas mantiene ese perfil de desigualdad, se concentra en los departamentos ms pobres: Choc, Crdoba, Sucre, Bolvar, Magdalena, Nario, y los de la Orinoquia y la Amazonia. En cambio, para las "enfermedades del desarrollo " hay una asociacin directa entre el estrato socio-econmico y la mortalidad: los tomores explican el 7.1% de las muertes en los municipios de estrato 1, y el 14.6% de las de las localidades estrato 6; las cardio-cerebro-vasculares el 17.4% de las del estrato 1, contra 27.6% en el estrato 6. De esta tendencia, se excepta el cncer de tero, asociado a la pobreza, y que ocasiona el 12.4% de las muertes por tumores en el estrato 1, y slo 6.5% de las del 6. Pese a esa heterogeneidad, la caracterstica ms relevante de la mortalidad por estrato socio-econmico en Colombia es la inequidad. As, la muerte en los municipios y regiones ms pobres, se comporta como hace medio siglo. El estudio citado concluye: "el perfil de mortalidad en los estratos 1 y 2, se parece al que caracteriz a Colombia en los aos 40 50" (DANE-OPS, 2000, citado por Mlaga y col.: 195). 1.3. La mortalidad por cncer:

El anhsis de la mortahdad en el pas entre 1985-1995,reahzadopor Gallardo y Rodrguez muestra que el cncer desde edades tempranas (gmpo de 5-14 aos), para los dos sexos y para todos los gmpos etreos, est dentro de los cinco primeros subgmpos de causas de muerte, aunque ocupando distinto lugar.

Los municipios colombianos se estratificaron segn el grado de pobreza, medido por Necesidades Bsicas Insatisfechas NBI (este indicador evala, por hogar, las condiciones de la vivienda, acceso a servicios pblicos, hacinamiento, inasistencia escolar y alta dependencia econmica) Se expresa en un porcentaje de 0-100%, que va del menor al mayor grado de pobreza. Para 1995, en el estrato 1, se ubicaban los municipios con NBI entre 84%-100%; en el 2, los de 69%-83%; en el 3, los de 53%-68%; en el 4, los de 39%-52%; en el 5, los de 22%-38%; y en el es^to 6, los de 0%-21 %.

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La situacin de salud en Colombia

En las mujeres desde los 30 a los 59 aos el cncer en general tiene mucho ms peso como causa de muerte que entie los hombres. Para estos sobresalen, en la edad adulta, el cncer de estmago y el broncopuhnonar, y despus de los 70 aos, el de prstata. No obstante esa distribucin relativamente homognea, el estodio del DANEOPS destaca la conelacin entre pobreza y mortahdad por cncer de tero, sumando ms argumentos acerca de la asociacin entre salud y cahdad de vida. 1.4. La mortalidad temprana por SIDA:

Aunque todava la infeccin por VIH-SIDA no es muy representativa en el conjunto de la mortahdad, es preocupante por la alta letalidad -especialmente en hombres jvenes de 30-44 aos-pues es la ci4arta causa de muerte por enfermedades transmisibles; as como por las tasas de incidencia -20.5 por lOO.KK) habitantes para 1998- que ubicaban a Colombia en el cuarto lugar en Amrica Latina, en el total de casos reportados y, finalmente, por el generalizado deterioro de los programas de prevencin y vigilancia epidemiolgica en el pas, en los ltimos aos. Dos indicadores en ese sentido son la reduccin en casi un 80% del gasto del Plan de Atencin Bsica en prevencin de enfermedades de transmisin sexual (Gonzlez 1999. Citado en: DNP-PNUD 1999: 96-98) y el hecho de que la informacin actoahzada sobre incidencia, se reporte como "incompleta" en las cifras oficiales. 1.5. La mortalidad materna e infantil:

En la literatora sobre salud pbhca y en los estndares intemadonales, estos son dos de los indicadores trazadores del desartollo socio-econnco de un pas. Ambos estn relacionados y son muy sensibles a los cambios en la calidad de vida. Aunque en Colombia, las cifras muestran que las dos tasas de mortalidad han disminuido permanentemente en los ltimos 20 aos, habra que considerar tambin el subregistro, la variabilidad de los datos, segn las distintas fuentes y dos elementos del desanoUo: las condiciones y la calidad de vida en los ltimos aos se han deteriorado -visible en las cifras, especialmente a partir de 1998-; y persisten grandes inequidades entre regiones y entre zona urbana y mral. La mortalidad matema pas de 89.8 por 100.000 nacidos vivos, en el perodo 1992 -1996, a 71 en 1998, pero 16 departamentos superan el promedio nacional, y las tasas ms altas estn en la Orinoquia (14lx 100.000

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n.v.), la regin oriental (110.5), y la pacfica (105.6) (DNP-PNUD 1999: 95; Minsalud 2001). Similares desigualdades se observan en la atencin institucional del parto por mdico, cuyo promedio nacional aument de 71% en 1990, a 83% en 1999, pero en las mujeres sin educacin apenas llega al 60%, y es inferior al 50% en el litoral Pacfico (ENSD 2000: Encuesta Nacional de Demografia y Salud: 117). La mortalidad infantil tambin ha descendido: de 35 x 1000 nacidos vivos en 1995, a 21, en el perodo 1995 -2000. La Encuesta Nacional de Demografa y Salud del 2000, cuantifica la disminucin en un 50% en los ltimos 25 aos. Tambin aqu hay grandes desigualdades: mientras en la Zona Urbana es de 21 x 1000 n.v. , en la rural es de 31, y en Guajira, Cesar y Magdalena de 36. Diversos trabajos destacan la fuerte asociacin directa enfre el nivel educativo de la madre y la mortahdad matema e infantil: el Informe de DesanoUo Humano en Colombia para 1999, lo conobora: para el perodo 19921996, los municipios con mortahdad infantil superior a 51 x 1000 n.v., tuvieron mortalidad matema de 133.4 x 100.000 n.v., y esta ltima, lleg a 150, en mujeres con menos de 5 aos de educacin. Adems de las desigualdades, el deterioro de la calidad de vida en Colombia en los ltimos aos podra representar en el corto plazo un retroceso en estos dos indicadores tan sensibles a la desigual distribucin de los beneficios del desarrollo: la pobreza por ingresos pas del 50.3% en 1997, a 61.5%en el 2000 (Sarmiento 2001: 29), una de las consecuencias de la crisis econmica ha sido la restriccin en el consumo famihar de ahmentos (FedesanoUo 1999: 539), y aunque el acceso y desempeo de las mujeres en el sistema educativo ha mejorado, padecen mayor desempleo estmctoral y son ms vulnerables a las crisis econmicas. Del lado de los servicios de salud, tampoco hay razones para ser optimista con esta disminucin de las tasas de mortalidad matema e infantil Desde hace dos dcadas no se ha modificado la tasa de fecundidad temprana; con el actoal sistema de salud se han generado nuevas desigualdades en el acceso a los servicios, las cuales se suman a las no resueltas de tiempo atrs; hay un subregistro importante en la mortalidad matema e infantil, en especial en zonas mrales y en regiones pobres; y una gran disminucin en las cobertoras de vacunacin y en las acciones de promocin y prevencin.

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La situacin de salud en Colombia

2. Enfermedad, vulnerabilidad y condiciones de vida La relacin entre enfermedad, vulnerabilidad, o riesgo de enfermar, y condiciones de vida se aborda aqu, mostrando en primer lugar, un perfil de los principales problemas segn su peso para la carga de enfermedad; y en segundo lugar, las condiciones de vida de los grupos ms desfavorecidos, en su doble dimensin de expresin de las inequidades sociales y de elemento determinante de la vulnerabidad frente a la enfermedad. 2.1. Los problemas de salud segn la carga de enfermedad Para mostrar un panorama de la morbilidad, se tom como base la carga de enfermedad expresada en los aos vividos con discapacidad, para el pen'odo 1985-1995 (Gallardo y Rodrguez (1999): 60-70). De este anlisis se destaca: - La invisibilizacin de las diferencias de morbilidad por gnero: Aunque las causas y su peso proporcional varan por sexo -en especial por losriesgosde la edad reproductiva en las mujeres- el anhsis general muestra que no hay diferencias sustanciales en la carga de enfermedad por gnero. Sin embargo, las condiciones de vida, muestran mayor vulnerabilidad y persistencia de injustas desigualdades de gnero para las mujeres. El gmpo de 60 y ms aos es el ms vulnerable a la enfermedad para hombres y mujeres. - La fecundidad temprana: En el gmpo de mujeres de 15-44 aos, la vulnerabihdad a enfermedades maternas aumenta, especialmente en las adolescentes de 15 a 19 aos y en zona mral, por las tasas de fecundidad temprana. Estas no se modificaron sustancialmente entre 1975-1995, e incluso se incrementaron en el quinquenio 1995-2000: segn la ENDS, en el 2000, el 19% de las adolescentes, ha estado embarazada o ha tenido partos, frente a un 17%, reportado en la Encuesta de 1995. - Los nuevos riesgos para la infancia: En el grupo de 0-4 ao s, la disminucin de los ndices de desnutricin

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protico-calrica, de afecciones perinatales y de enfermedades transmisibles y parasitarias, ha reducido la vulnerabihdad y la carga de enfermedad. Sin embargo, preocupa el efecto de las tendencias recientes -ya mencionadas en el anhsis de la mortalidad infantil-: la restriccin en el consumo familiar de alimentos, consecuencia de la crisis econmica; y el abandono o ejecucin asistemtica, a partir de la puesta en marcha de la ley 100-93, de las acciones de salubridad pblica, vigilancia epidemiolgica y programas de vacunacin, sumados al aumento de la pobreza y al hecho de que el ritmo de disnnucin de la tasa de mortalidad infantil del pas se ha hecho ms lento. Por ejemplo, en la tabla 1.1, se observa la prdida gradual de coberturas de vacunacin, las cuales -para algunas enfermedades inmunoprevenibles- hace una dcada alcanzaban cifras cercanas e incluso superiores al 90%. Tabla 2.1 TASAS Y COBERTURAS DE ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES. COLOMBIA
Casos Sarampin (casos sospechosos) Rubola Meningitis por Haemophilus I Tos ferina 1 Hepatitis B 1 Parlisis Flaccida 1 Tuberculosis 1997 Tasa Cober Casos tura 1998 1 Tasa Cober Casos tura 1999 1 2000 1 Tasa 1 Cober Cober tura tura

667
1991

89%
4.7* 0.8**

709
1906

86%
4.7* 0.7**

1686

89%
2.3* 0.4** 79% 1

334

306

974 163

1.0** 80% 0.7** 73% 792 2.0** 79% 1354 3.3** 84% 1490 183 1.4*** 180 1.3*** 190 8042 21.5** 95% 9155 22.5** 1 76% 110429

0.8** 67% 78% 1 3.6** 70% 79% 1.4*** 125.1** 69% 1 90%

* Tasa por mil habitantes ** Tasa por cien nl habitantes *** Tasa por cien mil menores de 15 aos p Informacin disponible slo para menores de un ao FUENTE: Miisterio de Salud. Subdireccin de Promocin y Prevencin.

Las lesiones no intencionales y los trastomos neuro-siquitricos en adultos:

En los adultos, las lesiones no intencionales pesan ms en las mujeres y una quinta parte de la carga de enfermedad en ellas se debe a las patologas msculo-esquelticas. En el caso de los hombres los trastomos neuro-psi-

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La situacin de salud en Colombia

quitricos, representan el doble de aos perdidos respecto a los de las mujeres por la misma causa. Los datos sugieren la importancia creciente de los problemas de salud mental como causa de enfermedad en el pas. , Este perfil pone de presente que las acciones de salud pblica, los programas de salud mental y el embarazo en adolescentes, son tres prioridades frente a las cuales poco se est haciendo en el pas y deberan en todo caso abordarse en el marco de reformas estmcturales de poUtica social. 2.2. Condiciones de vida de los grupos ms desfavorecidos Las desigualdades injustas y evitables develan la deuda social del desanoUo y las indignidades inadmisibles de las sociedades, y de alguna manera, la estatura moral de quienes nacional e intemacionalmente toman las decisiones polticas y econmicas que trazan el camino de la exclusin. Es bien sabida y documentada la relacin entre salud y condiciones de vida. En Colombia ser habitante de la zona rural ser joven, ser mujer y pertenecer a una minora tnica y si adems se es pobre, representa una clara desventaja ante la vida y probablemente -aunque no se dispone de informacin especfica y desagregada en salud- una mayor vulnerabilidad ante la enfermedad y la muerte evitables. Aqu se presenta una sntesis de las condiciones de vida de jvenes, mujeres y poblacin mral, como uno de los elementos de contexto de las desigualdades socio-sanitarias. - La poblacin rural: entre la guerra, la pobreza y la falta de oportunidades: Las condiciones de vida de la poblacin mral se enmarcan en la asociacin perversa entre pobreza-violencia e inequidad: la pobreza por ingresos en 1997 era del 78.7% sin variaciones positivas en los ltimos 25 aos (Sarmiento (1996): 81; Gmez (1998): 121-134) y de la poblacin colombiana en sitoacin de miseria, el 37% (proporcin que, adems, aument respecto a 1980, cuando era del 22%) est en zonas rurales y afecta principalmente a poblacin negra e mdgena y a los departamentos de Choc, Magdalena, Crdoba, Sucre y Cauca. Las desigualdades en las oportunidades educativas y en los ingresos profundizan la pobreza estructural: Segn el Informe de Desarrollo Humano en Colombia 1999, aunque la cobertura en educacin bsica y secundaria rural ha aumentado -a 83% (1998) y 43% (1997) respectivamente- y la

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La Salud Pblica Hoy

desercin ha disminuido; entre las razones de inasistencia pesa mucho la falta de recursos econmicos: en un 38% para la primaria y en un 46% para la secundaria. Las oportonidades de movilizacin social ascendente son casi nulas porque la cobertura de educacin superior solo llega al 4%, las tasas de analfabetismo son cercanas al 20% y el P.I.B. de los habitantes mrales es apenas el 50% del de los urbanos y se incrementa menos. La posibilidad de ser propietario es restringida y para quienes lo logran es alto el riesgo de despojo: el coeficiente de Gir de distribucin de la tiena era de 0.71 en 1996 (Bemal, (1999):14) y el 1.3% de los propietarios posee el 48% de la tiena (Yepes, (2000): 155), Esta inequidad est asociada a la compra de tienas por narcotraficantes en el 42% de los municipios colombianos (Reyes, 1995) y al desplazamiento forzado pues del total de desplazados, el 61% eran propietarios y la expulsin ocune en zonas estratgicas de futoro desanoUo econmico o de disputa por el dominio territorial entre actores armados. Pero, adems, las mujeres mrales estn prcticamente excluidas de la propiedad y del acceso al crdito. Pero la poblacin mral no solo tiene precaria calidad de vida, vive menos: en 1997 la esperanza de vida era 1.8 aos menor que la urbana (DNP-PNUD (2000): 5). Nuevamente, intentar modificar esta situacin pasa necesariamente por una reforma agraria re-distributiva -proyecto aplazado sistemticamente en el siglo XX- y por los avances en la negociacin del conflicto armado, ambos asuntos pasan tambin por el mbito de la comuidad intemacional.

Los jvenes: entre la violencia, el desempleo y la fecundidad temprana:

La violencia, el desempleo o el empleo precario asociado al bajo nivel educativo y a la fecundidad y/o conformacin temprana de un nuevo hogar, y el consumo de drogas y alcohol son las principales caractersticas de las condiciones de vida de los jvenes: Mujeres, y con mayor magnitud, hombres entre 15 y 29 aos, ponen la cuota ms alta de mortalidad temprana por homicidios. Segn el IDH Colombia 1999, el desempleo urbano para los jvenes -hasta los 17 aos- que buscan trabajo, ascendi de 26% en 1991 a 33% en 1998, la edad promedio

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La situacin de salud en Colombia

de los desocupados urbanos es de 27-29 aos y de los rurales es de 24 a 28 aos, y para quienes trabajan, la calidad del empleo ha bajado. Del conjunto de los jvenes los ms afectados son las mujeres y los pobres. La situacin laboral est asociada al bajo nivel educativo y al abandono de los estudios por presin socio-econmica y/o por fecundidad temprana y confortruicin de un nuevo hogar: 46% de los jvenes urbanos y 73% de los mrales no superan el nivel educativo de sus padres ni alcanzan "el capital educativo bsico" de 12 aos; as son muy hmitadas las posibilidades de movilidad social ascendente pese a que el pas ha avanzado en las coberturas de educacin primaria y secundaria. Por eso, en 1998, el gmpo ms joven de ocupados no perciba, en nmgn departamento salarios superiores al mnimo. La Encuesta Social de FedesanoUo, en 1999, para las cuatro principales ciudades colombianas, encontr que en los estratos de ingresos bajos, a diferencia de los altos, los jvenes tienden a conformar hogares ms rpido -recurdese las tasas estables de fecundidad temprana en el pas- y solo el 1.4% de los jefes de hogar tiene educacin superior completa. Por otro lado, tabaquismo y consumo de alcohol son problemas serios entre la poblacin de 12 a 17 aos: de los entrevistados en la Encuesta de calidad de vida del 97, el 72% haba consumido alcohol y el 19% haba fumado alguna vez en la vida, el 13% fumaba regularmente y el 10% consuma alcohol una vez al mes. Abuso de drogas y alcohol afectan al 7% de los hogares en el quintil ms pobre frente a un 3% de los del quintil ms rico. Nuevamente violencia, pobreza y desigualdad de oportunidades, aparecen como determinante para las condiciones de salud. - Las mujeres: la persistencia de la discriminacin: En Colombia, las mujeres viven ms, pero con menor calidad de vida y mayor discriminacin: han accedido ms a la educacin pero estn ms desempleadas, ganan menos que los hombres y en los ltimos 15 aos, empiezan a morir por homicidios y a sufrir el desplazamiento forzado producto de una violencia que ha sido esencialmente masculina.

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La Salud PbUca Hoy

En salud, adems de la tasa de fecundidad en adolescentes y jvenes, la mortalidad matema contina siendo alta comparativamente con la de ottos pases de Amrica, subregisttada, con grandes desigualdades regionales, y fuertemente asociada al nivel educativo. Segn un estodio de Mauricio Perfetti (-1996- citado en DNP-PNUD 2000: 113-119), en el mbito educativo, hay mayor matrcula escolar, mejor rendimiento acadmico y menor desercin en las mujeres que en los hombres, sin embargo, padecen mayor desempleo estmctural y son ms vulnerables a las crisis econmicas. Cuando acceden al empleo, la discriminacin es evidente: los ingresos de los hombres superan en un 28% en promedio a los de las mujeres y slo entte un 11 y un 16% de esa diferencia puede ser explicada por el "capital humano acumulado", o sea que entte un 84% y un 89% del diferencial est asociado a factores de discriminacin. Pero adems, a pesar de que la participacin de las mujeres en el ingreso laboral urbano ha aumentado en casi nueve puntos porcentuales entte 1991 y 1997, los hombres continan recibiendo ms del 60% del total de dicho ingreso. Este pattn se mantiene e incluso se profundiza en las pocas de recesin y es ms desigual en la zona mral donde los hombres reciben cerca del 80% del total de ingresos, frente a una participacin del 72%. El nivel educativo -central en el enfoque de "capital humano" y en las polticas de ajuste- no ha representado proporcionalmente mejor ingreso o menor discriminacin: entte 1991-1998, el tiempo de educacin promedio urbana de las mujeres aument casi en un ao de escolaridad (0.82) pero el salario promedio slo lo hizo de 2 a 2.3 salarios mnimos. En el sector servicios, constituido en un 54% por empleo femenino, se observ entre 1991-1995, que stas a pesar de tener un nivel educativo por encima del promedio en rea urbana, perciban salarios inferiores a la media nacional. La superacin de la discriminacin requiere adems de un modelo de desanoUo diferente al actual, polticas con perspectiva de gnero y ttansformaciones culturales de largo atiento.

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La sitttacin de salud en Colombia

3. 1 sistema de prestacin de servicios de salud Desde 1993 y respondiendo a una nueva concepcin de poltica social, inscrita en la transicin hacia un modelo de desanoUo neoliberal, se diseo en el pas el Sistema General de Seguridad Sodal en Salud, SGSSS, el cual se puso en marcha en los aos 95 y 96. Su estrategia central: el aseguramiento universal para acceder a un Plan Obligatorio de Servicios igualitario, pretenda resolver dos de los grandes problemas del sistema anterior: la segmentacin -sistemas diferenciales de servicios para los distintos gmpos de poblacin- y las desigualdades en el acceso a los servicios de salud, debidas principalmente a baeras econmicas. La perspectiva que ac se muestta es que el balance hoy es devastador, los objetivos no slo no se han cumplido, sino que no son viables porque las dificultades que enfrenta el SGSSS estn ligadas fundamentalmente a la concepcin de poltica social y de transformacin del mercado laboral, inherentes al nuevo modelo de desarrollo, el cual, pese a las alarmantes cifras oficiales de deterioro de la calidad de vida y de empobrecimiento de la poblacin, se ha profundizado en el actual gobiemo, tendencia que continuara a futuro. En ese orden de ideas, aqu se toman las coberturas de aseguramiento, el acceso a los servicios de salud, y el gasto de bolsillo en saliui, como indicadores de las inequidades en la prestacin de servicios de salud, y se plantea que las crnicas desigualdades en salud del pas no slo se mantienen en el SGSSS, sino que la generalizacin de una lgica mercantilista como criterio prioritario de atencin, ha generado nuevas desigualdades injustas. 3.1. Las coberturas de aseguramiento: retroceso, exclusin y negacin de la universalidad La meta del Sistema General de Seguridad Social era unlversalizar, en un perodo de 7 aos, y hacia el ao 2001, un seguro de salud que garantizara un paquete igual de servicios -Plan Obligatorio de Salud, POS- para toda la poblacin; para el efecto se crearon dos regmenes: el subsidiado para la poblacin ms pobre y sin capacidad de pago -estimada en un 30% para el 20(X3- financiado por el Estado y por los trabajadores cotizantes de ms altos ingresos; y el Contributivo, para la poblacin ttabajadora con capacidad de pago y su familia -un 70%, al ao 2000- En ambos regmenes, los

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La Salud PbUca Hoy

usuarios -segn su clasificacin econmica y la frecuencia de uso- realizaran copagos por la utilizacin de los servicios del POS, para contribuir a la racionalidad y sostenibilidad financiera del sistema. En esos 7 aos de la ttansicin -entte 1994 y 2000- la poblacin se adscribin'a progresivamente a uno de los dos sistemas de aseguramiento, esto sera posible no slo por el aumento significativo de recursos financieros y de los aportes estatales para la salud, sino tambin por que se prevea un comportamiento macroeconmico de crecimiento positivo o de sostenibilidad de la economa, el empleo, la afiliacin y de los ingresos reales de los trabajadores. Mientras tanto, la poblacin no asegurada, recibira atencin pagando una parte de su propio bolsillo a tarifas establecidas y el resto con cargo a los recursos pbhcos (subsidio a la oferta) Estos ltimos, iran transformndose, a medida que la poblacinfuese incluida en el aseguramiento, en subsidio a la demanda. - El retroceso en la cobertura de aseguramiento: Se observa claramente a partir de 1999, y se expresa en disminucin para el rgimen contributivo y en estancamiento para el subsidiado. (Tabla 2.2). Para el rgimen subsidiado -adems de que las cifras de pobreza sobre la que se calcula la cobertora, "invisibizan" otros pobres-; los sistemticos recortes a los dineros para la salud, profundizados en este gobiemo -por ejemplo con el acto legislativo 01 y con la ley 715, ambos del 2001-; sumados a la poltica de ms recursos para la guena, y al incremento de la pobreza y el desempleo -61.5% de los colombianos son pobres por ingresos y la tasa de desempleo iniciando el 2002, es del 20%- sugieren que en el escenario ms optimista la cobertura de aseguramiento del rgimen subsidiado, a duras penas se mantendra, pero los hechos hoy, apuntan ms a la disminucin en el corto plazo. En el rgimen contributivo, las coberturas disminuan a medida que aumentaba el deterioro del mercado laboral: entte 1996 y 1999 todos los indicadores lo confirman: el desempleo de larga duracin (ms de 6 meses de bsqueda) pas de 44.4% a 56.4%, el subempleo de 17.3 a 28.3, los ocupados asalariados de 64.4% a 56.4%, y los ttabajadores independientes -la mayora de baja calificacin- aumentaron de 35.6% a 46.3% (Portafolio Econmico. Diciembre 1999),

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La situacin de scdud en Colombia

El deterioro ha continuado, pues al terminar el 2000, la tasa de desempleo abierta era del 21%, la informalidad lleg al 60% de los ocupados, y el ingreso promedio anual descendi en ms de 100 dlares, de US $ 2,158 en 1994, a US $ 2043 en el 2000 (Sarmiento 2001: 29). No hay evidencias para pensar que la situacin se va a modificar. Tabla 2.2 EVOLUCIN DE LA POBLACIN ASEGURADA EN LOS REGMENES SUBSIDIADO Y CONTRIBUTIVO DE SALUD EN COLOMBIA.
1994 ^ \ ^ ^ AOS No. POBLACI^\ Poblacin total Afiliados al rgimen Subsidiado Afiliados al rgimen Contributivo TOTAL ASEGURADOS POBLACIN SIN ASEGURAR 3T849.150 (1) nd 12'070.536 (2) nd nd 1997 1999 2000 1

%
P,T No. 40'064.093 (1) 7'845,602 (2)

%
P.T No. 4r540.671 (3) 19.6

%
P.T No. 42-299.403 (3) 9'510.566 (3) 13745.836 (3) 22'756.402 19-543.001

%
P.T

9325.832 22.4 (3) %

22. 5% 31. 3% 54

14'969.278 37.4 13'652.878 32.9 % (2) (3) % 22'814.880 57% 22978.710 55.3

%
17'249.213 43% 18'561.961 44.7

%
46

FUENTES:

(1) DAE. Colombia Estadstica (2) Observatorio de la Seguridad Social. Centro de Investigaciones Econmicas. Universidad de Antioquia. Junio de 2001. (3) Informes del CNSSS a las Cotisiones Sptimas de Senado y Cmara. Ao 2000-2001 - nd - Informacin no disponible Todos los porcentajes se calcularon con base en la poblacin total.

La exclusin:

Se configura al menos por ttes vas: en primer lugar, la seleccin de la poblacin pobre beneficiaria del rgimen subsidiado no considera las reales cifras de pobreza del pas; en segundo lugar, y siguiendo la lgica de la focalizacin, no todos los que all estn asegurados, deberan estar, y en tercer lugar, los vinculados cada vez son ms numerosos y tienen menos posibilidades reales de aseguramiento.

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La Salud PbUca Hoy

Las cifras muesttan que la pobreza por necesidades bsicas insatisfechas NBI -que ttaa una tendencia descendente continua- se ha estancado en el pas desde 1997, en una cifra cercana al 37%, mienttas que la pobreza por ingresos - o lnea de pobreza, LP^- se ha incrementado sistemticamente desde el mismo ao, hasta llegar en el 2000, al 61.5% (Sarmiento (2001): 29j. La poblacin base para cobertura de aseguramiento por el CNSSSConsejo Nacional de Seguridad Social en Salud es la poblacin NBI. Tabla 2.3 ASEGURAMIENTO POR DECILES DE POBLACIN. COLOMBIA 2000
ASEGURAMIEINTO POBLACIN POBRE POBLACIN POBRE AFIUADA (2000) NBI: Total poblacin: 15.905.560 (37.6%) R. Subsidiado: P. NBI. Asegurada: 9.510.566 (59%) LP. Total poblacin: 26.014.133 (651.5%) Poblacin Pobre por LP asegurada: 7 Diferencia LP/NBI: 10.108.573 Total 24J68.743 10.5076.410 13.792.333 | INCL USION / EXCL UStON POBL A ClON POBRE DECI L 1 2 3 4 5 6 POBLACIN 4.082.11 1 3.944.353 4.03 1.969 3.980.476 3.997.369 4.332.465 I

(2000) **

AFILIADOS 44% 36.85% 3 8% 45% 46.27% 49.78%

NO AFILIADOS 1 56% 63.15% 62% 55% 53.73% 50.22%

Fuente:

* Informe CNSSS y Libardo Sarmiento ** Desarrollo Humano Colombia 2000

Es as como para el 2000, el total de poblacin pobre por NBI, era de 15'905.560, de la cual slo 9'510.566, (59.8%) estaban afiliadas al rgimen subsidiado (Informe del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud a las comisiones Sptimas de Senado y Cmara 2001); mientras 26'014.133 personas estaban por debajo de la lnea de pobreza. La diferencia entre uno y otro mtodo de medicin de pobreza representa 10'108.573 de colombianos pobres e "invisibles" para la poltica de salud.

La pobreza por necesidades bsicas insatisfechas est asociada a la disponibilidad de servicios pblicos, calidad de la vivienda, hacinamiento, asistencia escolar de los nios y dependencia econnca. La pobreza por ingresos est asociada a la calidad del empleo, al desempleo y a la posesin de activos.

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Si bien, no es posible establecer cuantos de estos ltimos pudieran estar asegurados en el rgimen contributivo, lo que interesa sealar con las cifras es que la esttategia de focalizacin -implantada a ttavs del Sistema de Informacin y Seleccin de Beneficiarios- SISBEN- subestima la magnitud y heterogeneidad de la pobreza en Colombia, y esto deviene en polticas sociales reduccioistas y exduyentes. Esa es una de las razones por la cual en el rgimen subsidiado "no estn ni estarn todos los que son". "Tampoco son todos los que estn", pues diversos ttabajos, as como las denuncias de los usuarios, han sealado que algunos alcaldes han afiliado personas que no son tan pobres y con enfermedades de alto costo, para evadir su pago con los cada vez ms escasos dineros del municipio, o del subsidio a la oferta (CI Centto de Investigaciones Econmicas Universidad de Antioquia (2001); tambin los caciques polticos han utilizado con criterio clientelista la afiliacin al rgimen subsidiado. - La negacin de la universalidad: La situacin descrita, explica porqu el aseguranento universal no es viable, y no puede serlo en un contexto macroeconmico y de poltica pblica que ha profundizado el deterioro de la calidad de vida. Hoy, por lo menos, un 46% de la poblacin colombiana no est asegurada. Adems, aparece un gran interrogante acerca del que reiterativamente se ha sealado como el principal logro del SGSSS cual es el aseguranento de los ms pobres, ya que las propias cifras oficiales (DNP-PNUD (2001): 107) muestran que son ms los excluidos que los incluidos, pues el 56% y el 63.15% de la poblacin de los deciles 1 y 2, respectivamente, no est asegurada (Tabla 2.3). 3.2. El acceso a los servicios de salud: antiguas y nuevas inequidades

La equidad en salud, abarca un amplio campo que va desde la justicia social y los derechos y su expresin en el mbito saitario, los resultados en salud, el financiamiento y el acceso a los servidos. Aqu se analiza esta ltima dimensin por dos razones: porque uno de los argumentos ms fuertes de los idelogos de la reforma colombiana era el de que el aseguramiento removera las barreras de acceso a los servicios, especialmente las econmicas que histricamente caracterizaron a nuestto sistema de salud. Tam-

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bien porque aunque la literatura sobre el tema advierte que los servicios inciden en forma limitada -pero importante-, en los resultados en salud, ya que es ms determinante la relacin con las condiciones de vida- son aquellos los que concretan una de las dimensiones ms importante del derecho a la salud, cual es el derecho a la asistencia sanitaria. La equidad en el acceso a los servicios de salud, tradicionalmente se ha definido como la utilizacin efectiva de servicios, con base en la necesidad de atencin, e independiente de la capacidad de pago (Aday y Andersen (1980)). Paradjicamente, es el mismo concepto utilizado en los estudios de quienes han defendido el modelo de reforma colombiana (Castao y col. (2001); Cspedes y col. (2000)). Una revisin de investigaciones realizadas en el pas sobre los resultados de la Ley 100/93 (Echeverry 2001), muestta que la utilizacin efectiva de servicios -acceso real- no se ha modificado sustancialmente. Otras evidencias, entte ellas los testimonios de los usuarios (CE 2001), sealan que las barreras econmicas siguen siendo el mayor obstculo para obtener servicios, y que han aparecido nuevas barreras generadas por usuarios y prestadores. Antes de la reforma, los estudios nacionales ms representativos coinciden en que la razn ms importante para no utilizar servicios era econmica: en la Encuesta nacional de conocimientos, actitudes y prcticas en salud realizada entte 1986 y 1989- los motivos para no consultar al mdico eran el costo, la demora en la atencin y la inaccesibilidad geogrfica, y tanto en la Encuesta Nacional de Hogares, como en el estudio de Juan Luis Londoo y col. -ambos en 1992- las razones de no asistencia a los servicios ante una necesidad identificada varan entte el 50% y 55% de los casos. Despus de la reforma, las evidencias sugieren que las barreras econmicas se mantienen en primer lugar. Cerca de la mitad de (Al.5% de la poblacin de los esttatos 1 y 2, en nueve ciudades colombianas, no utiliza servicios, aduciendo en un 66% razones econmicas (Mineducacin-Universidad Javeriana, 1995). Cspedes y col., (2000) sugieren que los copagos y las cuotas moderadoras podran estar resttingiendo el acceso, y la ENDS (Profamilia, 2000) afirma que la falta de dinero es la razn de no uso de servicios en un 51% de los casos.

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La probabilidad de utilizacin de servicios para los ms pobres, tampoco se modific sustancialmente, entte 1993 y 1997 (Tablas 2.4) en el primer quintil de poblacin (Castao et .al. 2001: 29), mientras que la proporcin de no demanda de servicios para ese nsmo quintil y perodo, disminuy en 14% para el 97, pero tiende a aumentar en el 2000, ao en el cual el acceso se vuelve ms inequitativo, en tanto hay mayor declaratoria de enfermedad en la poblacin pobre, pero quienes reciben ms atencin son los ricos. (DNP-PNUD (2001): 114). Tabla 2.4 INDICADORES DE EQUIDAD EN EL ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD ANTES Y DESPUS DE LA REFORMA. COLOMBIA.
INDICADOR *Declaraioria enfermedad Vs atencin 1993 Mayor enfermedad Pobres Ql 37.1% Q2 268% Q3 132% Ql 0541 Q2 0678 Q3 0812 AOS 1997 Mayor enfermedad y atencin en ricos Ql 23.3% Q2 25.5% Q3 20.8% Ql 0.587 Q2 0672 Q3 0822 2000 Mayor enfermedad pobres mayor atencin enrieos Ql 27..% Q2 23.4% Q3 19.18% ND

*No demanda servicios en caso deenf ennedad

** Probabilidad ulizacitn servicios

Total Fuente: * Desarrollo Humano Colombia 2000:PNUDM Social ** Castao, R.A et. al.: Evolucin de la equidad en el Sistema Colombiano de Salud

Los testimonios de los usuarios van en la misma va, pero adems plantean que han aparecido nuevas barreras de acceso a los servicios: los usuarios del rgimen subsidiado relatan negacin o trabas para recibir atencin, especialmente para enfermedades de alto costo, o para los niveles de mayor complejidad, y restriccin de uso -utilizacin parcial de servicios- por la falta de dinero para asumir los copagos en las consultas y exmenes especializados, y en los medicamentos. En otros casos, los aseguradores, desestimulan la utilizacin de servicios con la exigencia de trmites, o con la ubicacin de los prestadores en zonas distantes para el usuario (CI 2001). Todas estas evidencias demuestran que el aseguramiento no garantiza el acceso a los servicios, ni ha removido las barreras econmicas, histricamente las mayores generadoras de inequidad en el acceso a los servicios de salud en el pas, mcluso hoy hay otras nuevas, que posiblemente aumenten las desigualdades.

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Por otto lado, diversos trabajos (Defensora del Pueblo 2000; ENH 2000; DNP-PNU 2001) coinciden en sealar que la situacin de los vinculados es la ms crtica: deben asumir costos altos para obtener atencin, de all que la utilizacin que ellos hacen de la consulta mdica y odontolgica, haya disminuido entre 1997 y el 2000, mienttas su gasto de bolsillo se ha incrementado. 3.3. El gasto de bolsillo en salud >

Representa los pagos que los hogares reahzan directamente a los proveedores de servicios de salud, no mcluye los aportes obligatorios al sistema de salud, como son los impuestos a la nmina, ni los pagos por seguros privados de salud. Se le considera una de las fuentes ms inequitativas de financiamiento de un sistema de salud (Castao, ei. al., 2001: 6) Dos ttabajos recientes, estudiaron el gasto de bolsiUo en salud en Colombia, calculando la diferencia entre el coeficiente Gini de concenttacin del ingreso, y el coeficiente de concentracin del pago del servicio, para construir un indicador de progresividad del gasto de bolsillo en salud (ndice de Kakwani) y aunque los resultados difieren, ambos coinciden en el carcter regresivo porque los pagos directos promedio han aumentado para los hogares del quintil ms pobre (Castao et, al. 2001: 30) o porque la regresividad ha retomado a los niveles de 1993 (DNP-PNUD 2001: 119). Estos resultados representan una profundizacin de la inequidad en el derecho a la asistencia sanitaria: hoy, precisamente cuando los ndices de pobreza y desempleo alcanzan cifras aberrantes, la poblacin pobre -que se enferma ms- es la que paga ms por recibir menos servicios. Conclusiones 1

En las causas de enfermedad y muerte del pas, predomina, ms que la transicin epidemiolgica, un perfil de heterogeneidad estructural, en tanto se combinan desigualmente las "enfermedades de la pobreza", con "las enfermedades del desarrollo", pero en el cual es muy fuerte la expresin de las inequidades socio-sanitarias que de tiempo atrs han caracterizado al Sistema de Salud Colombiano.

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La situacin de salud en Colombia

Los problemas ms relevantes hoy son la alta y temprana mortalidad por homicidios y violencia, que aunque afecta predominantemente a la poblacin masculina joven, empieza a aparecer con un peso importante en otros grupos etreos; la persistencia de desigualdades, entte regiones del pas, en la zona urbana y la mral, y de gnero; y el deterioro en las condiciones de vida -el cual se ha profundizado en los ltimos aos- y que podra ttaducirse en el corto plazo en prdida de lo que el pas ha construido durante aos en trminos de disminucin de indicadores tan sensibles como la mortalidad matema e infantil. La ltima reforma a la salud en Colombia, implantada en los aos 90, no logr superar las crnicas inequidades y exclusiones del Sistema de Salud Colombiano: hoy, concluido el perodo de transicin, la universalidad en el aseguramiento y la homologacin de los planes de beneficios, son promesas incumplidas, e imposibles de concretar en medio de polticas de ajuste, de mercantizacin de los servicios de salud, y de profundizacin de las polticas sociales de corte neoliberal. Hoy un gran interrogante se dibuja sobre el que se ha mostrado como el principal logro de la Ley 100/93, cual es el del aseguramiento de la poblacin pobre, pues las propias cifras oficiales indican que para el ao 2000, el 56% y el 63% de la poblacin de los deciles 1 y 2, respectivamente, no est asegurada. Por otta parte, aseguramiento en salud, no significa acceso real o utilizacin efectiva de servicios, ni remocin de las barreras econmicas, como lo plantearon los creadores e impulsores de la Ley 100/93. Hoy la poblacin, especialmente la ms pobre, gasta ms en salud; y los afiliados del rgimen subsidiado, reciben un Plan de Beneficios, con 30% menos servicios que los del rgimen contributivo (Hemndez, (2000)). Para la poblacin no asegurada -vinculada- las inequidades son mayores: son los que ms han disnnuido la utilizacin de servidos, y los que ms han aumentado el gasto en salud. Las evidencias muesttan que la segmentacin se ha profundizado, y sugiere que las inequidades en el acceso a los servicios se han incrementado, aunque en este ltimo aspecto se requieren estudios ms contundentes. Abordar integralmente la transformacin de la situacin de salud del pas, requiere actuar en doble perspectiva, la construccin de un modelo de desarrollo altemativo, y en ese contexto, de un nuevo sistema de Salud, ambos orientados a redimensionar las polticas sociales y la equidad, co-

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locndolas, en vez del crecimiento econmico, como ejes de la agenda del desarrollo. Equidad y poltica social entendidas como la igualdad de oportunidades para todos y la garanta de derechos universales, para desplegar las capacidades y libertades individuales que concreten los proyectos plurales de "vida buena" de los grupos humanos (Sen 2000), y no como acciones asistenciales, residuales y subsidiarias al crecimiento econmico, y con el criterio de sostenibilidad financiera. En esta va han empezado a debatirse desde hace un tiempo en el pas, en diferentes escenarios y espacios acadmicos y polticos (Cumbre contra la pobreza y por la equidad en 1998,1 Congreso Nacional por la salud en el 2000, por citar algunos ejemplos) propuestas alternativas que implican un reto tcnico significativo, pero sobre todo una tarea poltica sistemtica, compleja y de largo aliento, en el escenario nadonal, atravesado por la intolerancia, el autoritarismo, la negacin de la concertacin; y el miedo, el escepticismo, o la indiferencia frente a los asuntos pblicos; pero tambin en un escenario internacional interesado y solidario con los grandes problemas del pas, y que empieza crecientemente a movilizar y a concretar las propuestas para acercarse a ese horizonte al que le apuestan los dos foros sociales mundiales, celebrados en 2001 y 2002 en Porto Alegre, Brasil, y sintetizado en la consigna de "otro mundo es posible ". Sin duda, estas altemativas, devuelven fuerza y sentido a la accin poKtica y empiezan a acercar las utopas posibles a la realidad. ^vanzar en la perspectiva de este horizonte tico y poltico, requiere otras tareas nacionales ms cercanas e inmediatas, hacia la construccin de ciudadana en salud, o ms bien, hacer ms amplias las prcticas y los imaginarios de la ciudadana, incorporando la salud, en su dimensin ms integral, de calidad de vida. Es dedr convertir, o fortalecer el tema de la salud como asunto de inters pblico, de amplia convocatoria social, prioritaria en la agenda de los movimientos sociales, con posibilidades reales y comprometidas para un debate plural, y como Derecho Humano Fundamental. Acciones y proyectos como esta ctedra, como el I Congreso Nacional por la Salud, y como el Informe Alterno de Equidad en Salud para Amrica Latina son pasos concretos -que hay que mantener, fortalecer y multiplicar- hacia ese "otto mundo posible".

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Aproximaciones a un concepto de hospital universitario y algunas consideraciones sobre la crisis hospitalaria en Colombia
JUAN CARLOS ESLAVA CASTAEDA

Pensar en la figura de un Hospital Universitario (HU), en el contexto de la sociedad actual, no es una tarea fcil. Ms an cuando su sola imaginacin implica articular dos complejas organizaciones, el hospital y la universidad, que a lo largo del siglo XX han ido redefiniendo sus funciones y principios y reorganizando sus estructuras y sus esquemas de administracin. De ser un lugar de paso, un albergue y un sitio de reclusin para los pobres y los menesterosos, el hospital del siglo XX se irgui como una colosal institucin cientfico-tcnica, escenario fundamental para el desarrollo de la accin teraputica. De ser una escuela de cultura para la formacin de la clase donnante, la universidad del siglo XX se ttansform en una institucin educativa de masas, productora de conocinentos y recreadora de prcticas profesionales. Tanto el hospital como la universidad han ido evolucionando y su dinmica es, hoy por hoy, de una complejidad impresionante. Es por ello que los esquemas organizativos que han articulado estas dos instituciones, a partir del modelo flexneriano de educacin mdica, han llegado a ser inadecuados o, por lo menos, insuficientes. Entre ottas razones porque aunque dicho modelo plante la exigencia de hospitales ntimamente vinculados a la labor de enseanza de las escuelas de medicina, termin favoreciendo en ellos, por un lado, una primaca de la lgica de los servicios asistenciales por sobre la lgica de la vida uiversi-

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La Salud Pblica Hoy

taria y, por otto lado, un ejercicio acadmico sui generis donde no siempre existe una relacin directa con el perfil epidemiolgico de las poblaciones bajo su influencia. Se generaron as, en la prctica, dos tipos de distanciamiento: un distanciamiento en los ritmos, las funciones y los intereses del hospital y de la universidad y un distanciamiento entte la accin del hospital universitario y las redes pblicas de prestaciones de servicios de atencin mdica'. Esto ha conducido a una situacin paradjica: entte ms se estrecha el vnculo del hospital a la universidad en trminos de ttadicin, y mientras ms se estructura el hospital ligado a la universidad como un centro teraputico de alta tecnologa donde se logra realizar alguna investigacin e innovacin tecnolgica, ms se aparta, o mejor, se desentiende, de los horizontes de accin que los nuevos roles de la universidad estn generando. En ottas palabras, auque hgado por ttadicin a la universidad, el hospital difcilmente logra cumplir con las funciones que hoy tiene la urversidad. Y esta distancia de propsitos ha sido reforzada por las exigencias de una catica y algo mezquina realidad hospitalaria donde se le recortan posibilidades al hospital y se le obliga a que cumpla funciones eminentemente asistenciales en un ambiente de recesin y bajo el imperativo del conttol de costos. Esta situacin exige re-pensar el sentido que hoy adquiere un hospital universitario recogiendo las experiencias del pasado, pero ttascendindolas, para ir ms all de los viejos modelos y los hbitos adquiridos. Esto implica que si bien una Facultad de Medicina debe luchar por conservar y ampliar sus escenarios hospitalarios, las relaciones que entabla con ellos y las funciones que les corresponden no pueden ser pensadas desde las pautas con las cuales se haba venido actuando. Hoy en da pensar en un HU pasa por modificar las reglas de juego, tanto en el orden administtativo, como en el acadmico y asistencial^ .. ^

Al decir de Andr Cezar Mdici, los hospitales universitarios, aunque en muchos casos usaron recursos pblicos, crecieron a lo largo del siglo XX distantes de las necesidades de salud de las poblaciones y bajo los intereses econmicos y corporativos de los mdicos especialistas (MEDlCl, 2001). En Colombia habra que establecer matices aunque el enunciado general puede mantenerse. Esto implica, para el caso de la Universidad Nacional, que el esquema de Hospital Universitario no puede .ser el mismo que, desde aos atrs, ha sido implementado en los Hospitales San Juan de Dios, Materno Infantil y la Misericordia.

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Aproximaciones a un concepto de hospital universitario y algunas consideraciones sobre la crisis hospitalaria en Colombia

Sin embargo, es necesario enfatizar que si bien los nuevos retos que se le plantean a la educacin del personal mdico ttascienden el horizonte del trabajo hospitalario, la figura del hospital sigue siendo centtal -aunque no excluyente, ni exclusiva- en la formacin de dicho personaP. Por esto, vale la pena hacer una pequea reflexin sobre la importancia del hospital como escenario de formacin profesional, para luego s detenemos en la nocin de hospital universitario y algunos de los obstculos que debe superar para posicionarse como propuesta viable en el escenario sanitario colombiano. Por qu es importante el hospital en la educacin mdica? La figura del hospital, como se mencion ms arriba, ha sufrido profundos cambios. Tan es as que lo que hoy consideramos como hospital modemo es una construccin relativamente reciente cuyos rasgos ms especficos se remontan hasta finales del siglo XIX y comienzos del XX. Antes de esta poca el hospital fue, en mucho, una institucin dedicada ms a la caridad que a la curacin. Claro est que desde la poca del Renacimiento empez una ttansformacin importante del escenario hospitalario que, paulatinamente, lo fue secularizando y colocando en un sitio de importanda para el saber mdico, pero debido a la poca eficacia teraputica de la medicina, el hospital no dej de ser un sitio donde entraban los pobres para morir. Slo hasta finales del siglo XIX y comienzos del XX, con el impulso de los desarrollos de la anatoma patolgica, la fisiologa, la bacteriologa, la antisepsia y la asepsia, con la tecnificacin de la cimga y la anestesia, la incorporacin de las enfermeras al rol asistencial y el aumento de la eficacia teraputica de la medicina, entte ottos factores, el hospital empez a cobrar importancia como real escenario de curacin, lo cual transform profundamente la imagen del hospital. Ya no fue ms el lugar donde los pobres iban a morir, sino que empez a concebirse como el sitio donde los enfermos podan curarse. La gente y los propios mdicos empezaron a considerar al hospital como un centto de salud (Arroyave & Isaza, 1989; COE, 1984).

La nocin de personal mdico que aqu se usa es incluyente, es decir, con esta denominacin se esta haciendo referencia tanto al profesional de la medicina, como de la enfermera, odontologa, nutricin y terapias. Esto significa que muchas de las consideraciones que se hacen en este documento no se restringen a la profesin mdica. Sin embargo, dada la cercam'a que se tiene con el mundo de la medicina y la centralidad que esta profesin tiene dentro de la estructura asistencial, las reflexiones toman como eje la situacin de la educacin del profesional mdico.

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La Salud Pblica Hoy

Las repercusiones de estos cambios fueron enormes. Aparte del cambio de imagen institucional y de actitud de las personas que participaban de la vida hospitalaria, el hospital empez a ser elegido como el lugar idneo para realizar ttatamientos quirrgicos y, por supuesto, para desarroUar tecnologa acorde con las exigencias de estos ttatamientos. Tambin se empez a requerir un tipo de profesional mdico un poco diferente al que se formaba anteriormente para la prctica privada, es decir, ms pragmtico en su labor, ms cercano a la tecnologa que se empezaba a desarrollar y ms dispuesto a ttabajar bajo los ritmos de una sociedad industrial. La especializacin fue un resultado de todos estos procesos, pero tambin fue la causa de una ttansformacin mayor dentto del hospital. Todo esto, aunado a los cambios que se haban suscitado anteriormente con la paulatina enttada de los mdicos en el hospital'*, los cuales incluan cambios en la disposicin de las salas de observacin, la clasificacin de los enfermos por tipos de enfermedad y la organizacin de los servicios de asistencia segn esta clasificacin, llevaron a que el hospital no slo fuera adquiriendo un mayor prestigio ante el pblico sino tambin ante los nsmos profesionales quienes enconttaban que el hospital les proporcionaba un escenario idneo para la identificacin de las enfermedades y para la adquisicin de los saberes prcticos frente al tratamiento de enfermedades especficas. El modelo Flexner que se instaur en Norteamrica a partir de los aos 20 del siglo XX como pauta organizativa de las escuelas de medicina y que despus, en el contexto de ]as pocas de posguerras y el surgimiento de EEUU como potencia mundial, se extendi a los pases europeos y, ms tardamente, en toda Amrica Latina, recogi las ttansformaciones que se estaban llevando en el campo de la medicina y del hospital y propici un cambio en la lgica del proceso de formacin del profesional mdico y elev a enunciado bsico el vnculo estrecho e ntimo, indispensable, entre la escuela de Medicina y el Hospital (Andrade, 1978).

Proceso que Foucaidt ha llamado medicalizacin de los hospitales (FOUCAULT, 1978).

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Aproximaciones a un concepto de hospital lamersilario y algunas consideraciones sobre la crisis hospitalaria en Colombia

Desde comienzos del siglo XX la medicina empez a tener un referente centtal y esencial para su labor prctica, tanto en la dimensin teraputica e investigativa como en la dimensin educativa: el hospital. Y desde alh, se reconoce que la enseanza de la medicina requiere de un hospital para llevar a cabo, de manera idnea, el proceso de formacin de un profesional mdico. El hospital brinda un escenario donde se centtaliza, en mucho, el conocimiento de la enfermedad. All se aprende a identificar casos tpicos de enfermedades especficas, all se posibihta sistematizar una informacin esencial sobre el proceso de enfermedad de las personas que buscan ayuda, all se conttasta el saber de los Ubros con la realidad que proporciona el enfermo. Pero tambin, el hospital brinda el escenario para adquirir las competencias bsicas del ejercicio de la clrca': el juicio diagnstico, el juicio pronstico, el juicio teraputico y la habilidad tcnica para llevar a cabo tanto el diagnstico como el ttatamiento. El hospital tambin posibilita una aproximacin concreta al aparataje tecnolgico que sirve de apoyo para la labor del mdico y constituye un laboratorio de interaccin social donde se moldean las relaciones entte los diversos profesionales que conforman el equipo mdico. Qu implica asumir la nocin de hospital universitario? Creo que lo fundamental al reformular la idea de un hospital universitario* es entender que lo que hace de una institucin hospitalaria un hospital universitario es el vnculo y el compromiso que dicha institucin adquiere con las funciones esenciales de la universidad. Lo cual le imprime -o le debe imprimir- un carcter especfico y particular frente a las dems instituciones asistenciales.

Hay que recordar que la palabra clnica hace referencia a aquella actividad que el mdico desarrolla a la cabecera del enfermo. Este documento ha sido construido pensando en la idea de hospital universitario, como nocin genrica, respetando as la discusin que se ha venido desarrollando dentro de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional. Sin embargo, habra que evitar identificar la idea de HU exclusivamente con referencia a un hospital de cuarto nivel. De hecho, un HU bien puede ser un hospital de primero, segundo o tercer nivel. Esto implica que para una Facultad de Medicina, lo ideal sera tener un sistema hospitalario universitario que incluya los diversos niveles de complejidad.

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Ahora bien, dichas funciones suelen formularse comnmente como docencia, investigacin y extensin. Sin embargo, desde mi perspectiva, es necesario hacer ms explcitas estas funciones y por ello las he desglosado en seis funciones esenciales: 1) construccin de conocimiento, 2) generacin de pensamiento crtico, 3) formacin profesional, 4) reflexin pedaggica, 5) cualificacin de la opinin pblica y 6) formulacin de soluciones a problemas prioritarios'. Esto quiere decir que al pensar en un HU es necesario plantearse la pregunta de cmo dicho hospital va a cumplir con las funciones que se acaban de enumerar, pero ms an, es necesario tener en mente que el HU debe cumplir, como proyecto, con todas estas funciones. De tal manera, que un HU debe concebirse como un escenario acadmico, cientfico-tcnico, que tiene como funciones esenciales construir conocimiento sobre la enfermedad humana; generar un pensamiento crtico frente al saber tcnico existente; brindar un escenario de formacin prctica para profesionales en las diferentes profesiones del rea de la salud (medicina, enfermera, terapias, odontologa, etc); generar propuestas pedaggicas que ayuden en los procesos educativos del personal sanitario en cada una de sus especialidades; capacitar a los usuarios de los servicios tanto en el uso adecuado de los mismos como en pautas de educacin sanitaria y en los derechos a la asistencia sanitaria y a la seguridad social y, por lthno, resolver los problemas patolgicos que afectan a las personas que asisten al hospital, es decir, atender a las personas enfermas*. Por supuesto que para cumplir con estas funciones la institucin hospitalaria tiene que adecuar su estructura y realizar innovaciones en sus procesos administrativos que le permitan desarrollar de manera eficaz, eficiente y con la mayor cahdad y calidez todas las actividades que se requieren. Esto

En un artculo publicado hace un par de aos formul las cuatro primeras funciones en el contexto de una reflexin sobre la misin de la Universidad y, ms especficamente, de la Facultad de Medicina (ESLAVA, 1999). Hoy le agrego otras dos por considerar que son funciones esenciales de una universidad modema y, por supuesto, de una facultad de medicina modema. Seguramente en la discusin se ampliarn y complementarn estas funciones. Lo importante es reconocer las especificidades que adquiere el trabajo en un HU el cual, por cierto, debe ser parte esencial de una Facultad de Medicina que tambin debe responder por el cumplimiento de las fimciones esenciales de la Universidad en un espectro an mayor que el del Hospital.

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Aproximaciones a un concepto de hospital universitario y algunas consideraciones sobre la crisis hospitalaria en Colombia

imphca un ttabajo conjunto que involucra a personal de diferentes profesiones. Aqu queda abierta la puerta a los diversos proyectos multi e interdisciplinarios que se han venido sugiriendo, de tiempo atrs, como opciones de trabajo hacia futuro, y a todas las propuestas que surjan para la construccin de nuevos modelos de asistencia y formas alternas de vnculo docente-asistencial (Acua, 1977; Ferteira, 1981; Vidal & Quiones, 1986; UN, 2001) Todas las adecuaciones y especificidades organizativas que implica la propuesta de constmir un HU seguramente generarn costos y esfuerzos adicionales que es necesario contemplar y defender. Esto implica que el asumir la particularidad de un HU requiere la formulacin de indicadores de gestin y de impacto un poco diferentes al resto de las entidades prestadoras de servicios de salud en la medida en que el papel del HU tiene alcances diferentes a cualquier otto hospital. Estos indicadores tienen que construirse al mismo tiempo que se planean las esttategias de evaluacin de las acciones. Como se ve, plantear un HU es un asunto serio que requiere un enorme esfuerzo por parte de los proponentes, as como una inquebrantable voluntad poltica de los pattocinadores, quienes tendrn que ser generosos en la ayuda y el apoyo que brinden puesto que lo que est en juego es un enorme proyecto innovador que no tiene mayores referentes empricos con los cuales contrastar los logros o los yerros, Claro est que, a pesar de la particularidad y el esfuerzo excedente, los servicios asistenciales de un HU no pueden ser inferiores a los que realizan los ottos hospitales y las dinmicas financieras, los procesos contables y la transparencia en el manejo de los recursos deben estar a la altura de las ms shdas -y honestas- empresas prestadoras de servicios de salud. El reto es enorme y enorme ser la brega poltica para poder desarrollar -y ejecutar- una propuesta que, recogiendo lo planteado aqu frente a las caractersticas de un HU, se inserte en la dinmica hospitalaria nacional. Los obstculos generados por la crisis hospitalaria Aunque existen opiniones distintas y an conttadictorias frente a la valoracin de la situacin de los hospitales, se puede decir que hoy en da se vive una crisis hospitalaria a nivel nacional, no en el sentido de que la totalidad

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de la red hospitalaria est al borde del cierre sino, ms bien, en el sentido de que una buena parte de dicha red, a todo lo largo del territorio nacional, presenta grandes dificultades financieras y notorias insuficiencias admiisttativas lo que conlleva una debilidad general de la red de servicios'. Esta crisis se manifiesta en una grave iliquidez de las instituciones prestadoras de servicios de atencin mdica y, por tanto, sus causas estn en directa relacin con la recesin econmica que afecta a la economa del pas y los problemas en el flujo de recursos en el sector salud. Sin embargo, se reconoce que la crisis ttasciende el mbito financiero y toca lo concerniente a los aspectos administrativos, de gestin, tcnicos y laborales (Gamarra, 1999; Gmez, 2001; Serra & Gmez, 2001). Ahora bien, esta grave situacin que ha estado ahogando a los hospitales generales se toma an ms asfixiante para los hospitales universitarios en la medida en que a estos se les exige, por un lado, mayores logros debido a su condicin de centros de docencia, asistencia e investigacin y, por otto lado, iguales resultados a nivel financiero. Como quien dice, se les pide que hagan mucho ms con el mismo volumen de recursos. Esto se evidencia en la falta de legislacin especfica para los HU, lo que evidencia que se asume que ellos deben reglarse por las mismas lgicas de mercado que las dems instituciones hospitalarias'". Otto problema generado por la crisis hospitalaria y que tiene hondas repercusiones para los hospitales universitarios es el dbil desarrollo cientficotecnolgico en el mbito asistencial. La iliquidez de las instituciones ha llevado a que sea imposible invertir en desarrollo y adecuacin tecnolgica y, mucho menos, en investigacin. Ms an, la necesidad de sobrevivir en

Es importante resaltar que, en este tema lgido, existen diversas posiciones. Desde aquellas que asumen que no existe crisis hospitalaria hasta aquellas que sealan como nefasta la situacin actual de los hospitales, pasando por aquellas que ven en la crisis una gran oportunidad para consolidar los cambios efectuados en los ltimos aos (Henao, 1999; Cspedes, 1999; Prez, 1997; Uribe, 1999). Muy recientemente se formul la ley 735 de 2002 (febrero 27) donde se define, de manera explcita, qu es un hospital imiversitario. Habr que evaluar que implicaciones puede tener una norma como sta (COLOMBIA, 2002).

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las condiciones actuales ha replanteado las relaciones entte los hospitales y las universidades, donde estas ltimas son vistas por los primeros como una fuente de recursos adicionales, es decir, las universidades son asumidas como Chentes a quienes se les venden servicios. Un tercer problema que se ha presentado, tiene que ver con el desequihbrio en la financiacin de los hospitales segn los niveles de atencin. Como lo evidencia la informacin recopilada por el Ministerio de Salud, ha existido un crecimiento inequitativo de los ingresos de los hospitales pblicos o financiados por el Estado donde los hospitales de nivel 1 han conseguido incrementos muy superiores al de los hospitales de nivel II y III (Ministerio de Salud). Esto tiene un impacto dhecto en los HU en la medida en que ellos, por ttadicin, han sido instituciones de rvel III. Un cuarto problema que se ha generado es la difcil conciliacin que ha existido entte el conttol de costos y las funciones docentes. Debido a las grandes dificultades financieras, as como a los criterios adnnistrativos hoy en boga, se asume que el ttabajo docente y la formacin de estudiantes, especialmente de pregrado, son un costo que las instituciones no estn dispuestas a aceptar. Es por eUo que cada vez es ms difcil justificar la accin docente como funcin esencial de los servicios de salud. Por ltimo, el desequilibrio de poder que se ha instaurado entte las EPS y las IPS, a favor de las primeras, as como la visin mercantil de corto plazo que se ha erigido como hegemnica en el sistema hacen difcil convencer a las EPS de que exploren y ensayen, junto con las universidades, nuevos modelos de atencin a la poblacin as como hacer que ellas ayuden a concebir al HU como un proyecto universitario donde se articula la asistencia a la docencia e investigacin y donde se aunan las preocupaciones cienti'ficotcnicas, con las preocupaciones estticas, polticas, arquitectnicas y socioculturales. Los obstculos son inmensos y las propuestas aun brillan por su carcter absttacto. Sin embargo, es necesario seguir insistiendo en la necesidad de construir un hospital universitario, como proyecto acadmico-asistencial y como institucin viable dentto de una realidad hospitalaria crtica y por eUo mismo Uena de opormnidades por explorar.

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Aproximaciones a un concepto de hospital umversitario y algunas consideraciones sobre la crisis hospitalaria en Colombia

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La salud en las campaas presidenciales en Colombia

PEDRO ELAS GALINDO LEN

La poltica pbhca en salud como tema centtal en las campaas presidenciales en el actual debate electoral, expresa el significado que para cada uno de los candidatos a la Presidencia de la Repblica tiene la seguridad social de los ciudadanos, define la perspectiva que propone de la disnnucin de las condiciones existentes de equidad, establece la forma de consohdacin de la sociedad colombiana y presenta la opcin que considera factible para la solucin del chma de la situacin de inequidad existente. En primer trmino me referir a la relacin entte poltica y salud desde unos elementos tericos bsicos para la comprensin y el anhsis de las polticas pbhcas, y establecer la naturaleza de una poltica de Estado y luego de emitida la normatividad actual que regula el derecho a la salud, establecer la gestin pendiente de realizacin, planes que se estn desarrollando o en curso y finalmente presentar analticamente las propuestas de gobiemo de cada uno de los candidatos a la presidencia, segn las encuestas presentadas la semana que termina y tomando los cuatto de mayor opcin' en la encuesta realizada, sin importar el porcentaje establecido en eUa.

Los candidatos presidenciales a la fecha son ocho, pero solamente tomar las candidanuas presidenciales de Luis Eduardo Garzn, Noem Samn, Alvaro Uribe y Horacio Serpa quienes han venido sosteniendo un debate programtico en escenarios cerrados gremiales y acadmicos, compartidos por los cuatro, dadas las caractersticas de inseguridad de la acmal campaa para efectuar un debate pblico abierto.

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La Salud Pblica Hoy

Para abordar el examen de la salud en las campaas presidenciales en Colombia, partiremos de ttes preguntas centtales que den respuesta a la problemtica de salud y nos presenten un panorama de cada programa de gobiemo, a saber: Cules son las polticas de Estado que estn establecidas? Cules son las polticas programticas que propone cada candidato y qu inttoducir como respuesta a las necesidades en salud? Qu va hacer el 8 de agosto de 2002 el da que est actuando como presidente, en relacin con los compromisos adquiridos por el pas y con la sociedad segn las prioridades de las necesidades sociales? Figura 2.1

Nivel de la Poltica Pblica

Valores

Programas

Gestin

Solidaridad Igualdad Libertad

Nios toman leche

Colas en Urgencias

En primer lugar tenemos que considerar la poltica pblica en su verdadera dimensin, ms all de entenderla como la accin u omisin de un gobierno, para colocarla en trminos de su propsito poltico. Considerarla solamente gestin es examinarla por la operacin burocrtica de un operador tecnolgico, como, por ejemplo, la solucin de las largas y consuetudinarias colas que vemos en el ISS, que son un problema que debe solucionar el jefe de urgencias o si el problema se hace crnico ocupara al director de la clnica. Es una prdida de eficiencia en la accin del Estado si el problema requiere la intervencin del director del Instituto o se convierte en el centto de una propuesta programtica electoral. Un segundo nivel de la poltica pblica es proponer la esttategia poltica a partir de simples programas que ttatan de suplir una necesidad social reconocida y que obliga ser satisfecha. Proponer como perspectiva programtica

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La salud en las campaas presidenciales en Colombia

polticas de alcance operativo nos Uevara a propuestas demaggicas y de poco alcance sin una respuesta real en la construccin de una cultura poltica en la sociedad, como, por ejemplo, llegar a plantear aparentes soluciones a lo obvio y que muchas veces slo responde a vergenzas de la poltica y la economa. Decir que los nios toman leche es jugar con una ausencia de accin del Estado y colocarlo en el debate que podra inducir a pensar si este candidato o candidata no gana entonces, los nios no tomarn leche? El tercer nivel, el que nos mteresa en las pohticas pbhcas, es el que construye sociedad, l propone una forma de sociedad y se expresa en su organizacin. La propuesta que se expresa como valores articuladores como son: la libertad, la igualdad y la sohdaridad, cuyo desarroUo cumple con organizar una sociedad y contribuir en el afianzamiento de los valores que la constituyen y compensan los desequilibrios de acceso y ejercicio de esos valores. Figura 2.2 Estado y Gobierno

Polticas de Estado

Barco Gaviria

Samper Pastrana

????

1989

1990

1994

1998

2002

Las polticas establecidas como procedimientos de Estado, que corresponden al mbito de organizacin de la sociedad en una perspectiva de sentido con un propsito legtimo, que la acdn poltica interpreta desde la accin colectiva de los actores y los individuos, en la sociedad. Las polticas de gobiemo cumplen en condiciones de gobemabilidad, la accin del ejecutivo en el ejercicio pohtico para cumphr las polticas de Estado, en el marco de un determinado plan de desarrollo con arreglo a manejos de largo plazo que definan la organizacin futura de la sociedad. Puede un determinado gobiemo formular pohticas de Estado y debe disear polticas de gobiemo.

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La constitucin establece los elementos que deben ser tomadas en cuenta para defir la poltica de Estado en materia de salud y seguridad social. La ley 100 de 1993 establece la institucionahdad que el sistema de salud debe tener para el propsito constitucional y es a la vez la expresin de una poltica de Estado trazada para los prximos 50 aos. Su desartollo depende y debe ser evaluado desde el impacto que esa ley tiene en el desarrollo de la democracia participativa y en la solucin a condiciones de inequidad existentes. Podemos decir que existe una poltica de Estado en salud cuya esencia es la prevencin de la prdida de la salud y el establecinento de una condicin de vida digna para todas las personas por parte del Estado y con la participacin del capital privado. La poltica de Estado en salud est construida para un perodo que podramos considerar de 50 aos, dependiendo de la dinmica social que la legitime. La pohtica de Estado ha tenido diferentes esttategias de gobiemo. Durante el ao final del gobiemo del presidente Barco (1989-1990) se establecieron las condiciones para que el estado cediera al capital privado las actividades rentables que desarrollara. Durante el gobiemo Gaviria (1990-1994) se cambiaron las bases constitucionales y se establecieron las bases de la poltica pbhca de Estado en materia de seguridad social y a la vez se establecieron en la ley 100 de 1993 la naturaleza que tendra el sistema de seguridad en salud, los principios que lo regiran y los fines que alcanzara a cumplir, no pudo ir ms all de disear el sistema. Es durante el gobiemo Samper (1994-1998) que el sistema se organiza para su gestin e inicia su funcionamiento con la puesta en Marcha de la propuesta del Departamento Nacional de Planeacin, que elabora la encuesta para establecer el Sistema de Atencin a Beneficiarios (SISBEN), que a la postte se convierte en el documento definitivo para prestar el servicio de salud a quien no deriva sus ingresos del ttabajo asalariado o la ganancia sobre la renta gravable. Los impuestos de recaudo privado -cotizacin en salud- al ser distribuidos acumulan grandes propordones de dinero que repartidos a ttavs del SISBEN, permiten el acceso a cinco millones de colombianos que no haban tenido acceso a la salud hasta ese momento. Podramos decir que, Samper disfruta y reparte los recaudos establecidos por la ley, al punto tal que considero que es la base de la gobemabUidad que ante el proceso de acusacin en la Cmara de Representantes le permite mantenerse en el ejercicio de la presidencia.

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Las necesidades de ajuste al funcionamiento del sistema y los problemas que se presenten en el desarrollo del instrumental necesario para la operacin del sistema es el programa de gobiemo del presidente Pasttana (1998 2002) y debe resolver sobre la crisis del sistema en su operacin y corregir los problemas que se estn generando en el flujo de los ros de dinero del sistema de salud, cuyos montos no se ven llegar a su destino l a sus destinatarios
1.(1

.^.

La poltica actual Provisin de servicios de salud a toda la poblacin mediante la implantacin del SGSS en salud y fortalecimiento de la gestin descenttaUzada y en salud pbhca. La poltica actual est establecida en documentos de planeacin nacional: "Las polticas actuales del sector se orientan fundamentalmente a la provisin de servicios de salud a toda la poblacin mediante la implantacin del Sistema General de Seguridad Social en Salud y el fortalecimiento de la gestin descenttalizada y en salud pbhca. Estas lneas de poltica son abordadas dentto del Plan Nadonal de Desarrollo 1998 - 2002. A travs de stas el sector pretende avanzar en la obtencin de mejores niveles de salud y bienestar para toda la poblacin, incorporando mecanismos solidarios en el financiamiento y adoptando esttategias para una gestin ms eficiente y eficaz"^. La poltica del actual gobiemo no deja claramente establecido, si la prioridad es una esttategia en salud o es parte de una poltica de descenttalizacin. Por otta parte define la reorientacin del sistema de salud desde otto problema, el de las finanzas. "La supervivencia del actual sistema de salud depende en gran medida. Los requerimientos financieros y organizativos no estn definidos y establecidos los trnnos financieros. Dados los principios planteados por la Ley sobre solidaridad, equidad, acceso y calidad, la viabilidad financiera del nuevo sistema recae en el uso eficiente que se haga de los reciu-sos del sistema y de los conttoles que permitan erradicar los problemas actuales de evasin y elusin". Esto coloca en relacin con

D E P A R T A M E N T O NACIONAL DE PLANEACIN: Informe Sectorial en Salud. Documento publicado en Pgina Web, vigente el 20 de abril de 2002

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los compromisos internacionales de Colombia, sobre el manejo de las finanzas pblicas y, por tanto, define y limita la accin del actual gobiemo en la planeadn establecida en el Plan de Desarrollo 1998 - 2002. La supervivencia del actual sistema de salud depende en gran medida de su sostenibilidad en tnrnos financieros, Pero los requirimientos financieros y organizativos no estn definidos y establecidos. Colocar el centto de la problemtica en salud en la gestin y en el financiamiento del sistema resuelve argumentalmente el problema de la cobertura del derecho a la salud y define la proyeccin del sistema segn su rentabilidad. El sistema adolece de una eficiente estructura organizativa y por tanto el conttol y la eficacia del sistema es an una expectativa. En trminos del ex presidente Lpez "Los requerimientos financieros y organizativos no estn definidos y establecidos". Por tanto estamos ante el problema de las finanzas pblicas para el sostenirrento del sistema de Salud, as como de la capacidad de la economa del pas para mantener el funcionamiento del sistema que est enttando en crisis. Los ingresos de la nacin juegan entonces en la compresin del problema y examinemos brevemente la capacidad del Estado para cumplir con las obligaciones en salud. Los ingresos ms grandes de la nacin para el ao 2002, cortesponden a: pettleo, 3.000 millones de dlares, caf 1.200 millones de dlares y el Hermano Lejano 800 millones de dlares. Sin embargo, para el ao prximo la situacin de ingresos en dlares cambiar: el pettleo se acaba el ao enttante, ya estaremos a la puerta de la importacin, el caf se est vendiendo a 0.68 centavos por debajo del costo de produccin de 0.74. El competidor lo produce a 0.21 centavos. El hermano lejano, 4 millones de colombianos, refugiados econmicos de Colombia en diversos pases, aumenta sus envos de dinero, en proporciones cada vez mayores que podran calcularse para el ao prximo en dos mil millones de dlares. Es la nica fuente de ingresos que en Colombia crece, porque el recurso de mayor exportacin, el pettleo tambin decaer como el caf. El recurso petrolero se explot aceleradamente sin que en el perodo exportador se enconttara un nuevo yacimiento que supliera la velocidad de exportacin, y de enconttarlo en el momento actual, ese campo slo sera

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productivo en un perodo entte seis y diez aos. La cada en la curva de produccin en dos aos no alcanzar para cumplir con las necesidades de la refinacin y el consumo intemo lo que nos colocara en el escenario como importadores de petrleo por valor equivalente, superior a la actual deuda extema pblica y privada. Pero el pettleo tambin aporta el 11% del PIB, y las ttansferencias a la nacin son superiores al 25 % de los gastos del gobiemo, por tanto la crisis en el pettleo generar un problema en los ingresos del gobiemo. No podemos entonces confiar en esta otta fuente de ingresos en el presupuesto de la nacin y por el conttario se percibe una situacin de crisis cuya solucin afectar los gastos de salud, segn la dinmica que en la poltica de salud se plantea. La cuarta forma de nuesttos ingresos en dlares est determinada por las buenas realizaciones con el Fondo Monetario Internacional y depende del cumplimiento de los acuerdos realizados ya sea por sohcitud nuestra o por monitoreo de acuerdos. El 20 de diciembre de 2001 el Ministto de Hacienda, Juan Manuel Santos, dirigi una carta al FMI^, con relacin al cumplimento del Acuerdo de Intencin firmado entre el pas y el fondo. En la que podemos dar cuenta del manejo de la salud y de las esperanzas que la salud tiene desde esos compromisos, i En cuanto a las reformas estmcturales realizadas el ministro Santos le informa al Fondo:
20. La agenda de reforma estructural del gobiemo incluye medidas ambiciosas dirigidas a aumentar la eficiencia de la economa, estimular el crecimiento econmico e impulsar el progreso social Con tales fines, se ha puesto en marcha hasta el momento un amplio nmero de reformas, dentro del programa a tres aos...

Ministerio de Hacienda y Crdito Pblico. Banco de la Repblica. Carta al FMI el 20 de diciembre de 2001, firmada por Juan Manuel Santos Ministro de Hacienda y Crdito Pblico y Miguel Urrutia gerente general del Banco de la Repblica. Disponible en pgina Web del Banco de la Repblica, Documentos Econmicos.

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El gobiemo central en conjunto con los gobiemos territoriales, tambin ha estado implementando la ley de ajuste fiscal de las entidades territoriales (Ley 617) de la cual se espera la generacin de ahorros fiscales pennanentes, la mejora del perfil de la deuda de las entidades territoriales al tiempo que se previene la aparicin de obligaciones contingentes sin financiamiento, y el refuerzo de la capacidad administrativa de los gobiemos locales. El gobiemo tambin ha presentado al Congreso un proyecto para mejorar el control y la asignacin de los fondos provenientes de las participaciones en los recaudos, especialmente mediante el fortalecimiento de los controles sobre los gastos en educacin y salud (reforma de la Ley 60).

De igual manera, le informa en el numeral 22 de la carta qu gestiones estn pendientes sobre el ISS: , .22. Se han adoptado medidas para revertir el deterioro financiero del servicio de salud del Instituto de los Seguros Sociales (ISS). Con tal propsito, se ha adoptado un plan de reestructuracin de amplia cobertura el cual se est implementando. Los principales elementos del plan incluyen una renegociacin sin precedentes de la convencin colectiva con los trabajadores de la salud terminada en octubre de 2001, la cual reduce beneficios salariales y pensinales; un conjunto de medidas para aumentar la eficiencia de las operaciones del ISS y la reestructuracin de la deuda del ISS. Se ha decidido reducir an ms los costos del ISS a travs de una distribucin ms equitativa de la carga financiera relacionada con enfermedades cuya atencin es muy costosa, entre los proveedores de seguros de salud. Adems, recientemente la Superintendencia de Salud levant la sancin que impeda al ISS el aumento del nmero de sus afiliados; esta determinacin le permitir al ISS incrementar su ingreso y contribuir adicionalmente a la reduccin de su dficit. Estas reformas incorporan ahorros significativos que reducirn el dficit de caja del sistema de salud en 0,2 por ciento del PIB anual a partir de 2002, y eliminarn su dficit operativo antes defines de 2005.

Y en el numeral 23 establece las restricciones a que ser sometido el gasto en salud:

23. La reforma del sistema de transferencia de recaudos a los gobiemos territoriales que fue adoptada a travs de una enmienda constitucioruil en junio, ser complementada con la modificacin de la Ley 60. Los cambios propuestos en esta ley, presentados al Congreso en septiembre, mejorarn la eficiencia en el uso de fondos provenientes de participacin en los recaudos y fortalecern el control sobre el uso de estos recursos.... En el rea de la salud, las funciones de cada jurisdiccin estn siendo clarificadas; algunas instituciones intermediarias sern elim-

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nadas; y tambin se establecern indicadores basados en el desempeo. Aunque no se espera que esta ley genere ahorros fiscales, contribuir a generar ganancias significativas en eficiencia que permitirn urm ampliacin de la cobertura en la prestacin de estos servicios.

Para la nueva revisin que debera reahzarse en febrero 2002, pero que dadas algunas dificultades sohcitan la siguiente visita del Fondo en septiembre de 2002:
34. Las autoridades Colombianas reafirman sus compromisos de poUtica bajo el programa apoyado por el acuerdo extendido aprobado por el Fondo en diciembre de 1999, y solicitan la terminacin de la tercera revisin bajo los trminos acordados. Al mismo tiempo, las autoridades solicitan una exencin por el exceso tcnico menor sobre el techo del dficit del sector pblico combinado afinles de junio de 2001. En vista de las demoras en concluir la discusin para la tercera revisin del programa, no se fijaron criterios de desempeo para septiembre y diciembre de 2001; las autoridades solicitan que los desembolsos correspondientes al cumplimiento de los criterios de desempeo para esas fechas se hagan disponibles en 2002. En vista de la demora en concluir la tercera revisin del programa, las autoridades tambin proponen que la fecha para la cuarta revisin sea cambiada para septiembre 15 de 2002.

Sin embargo, a cuatto meses de la finalizacin del perodo presidencial actual, y ya concluidas las sesiones del congreso y el pas en proceso electoral, el ministto Santos dio su pronto informe al pas de las gestiones realizadas en la columna de su autora, publicada en el nico peridico de circulacin diaria nacional, all presenta las siete mediadas ms importantes de su administtacin en el Ministerio": 1. 2. 3. 4. Reforma tributaria que aumenta el ingreso en 1.8 del PIB, Reforma constitucional que modific el sistema de transferencias, Ley sobre indisciplina fiscal territorial y control al gobiemo, Cambio en la ley 60 que corrige la deficiencia del gasto en salud y educacin, 5. Reforma pensional que haga viable el sistema a largo plazo.

SANTOS, Juan Manuel. Se ha hecho mucho pero falta. El Tiempo, 7 de abril de 2002 pg. 1-22.

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6. Pendiente y avanzado el proceso de elaboracin de la Ley de responsabihdad fiscal para evitar la borrachera presupuestal de los prximos gobiemos y, 7. La prxima elaboracin de presupuestos austeros para la reduccin del dficit acordado con el FMI. En lo que respecta a la salud, las medidas 2, 3, 4, 6 y siete afectan el gasto en salud. Estn an pendientes de definicin las leyes de responsabilidad fiscal y la reforma pensional que sern discutidas en el prximo perodo de sesiones del siguiente gobiemo, que deber presentar los proyectos respectivos. A pesar de la falta de las dos leyes, las condiciones establecidas en la dems legislacin obligan a su aphcacin como por ejemplo el acto legislativo 01 de 2001 y la ley 715 de 2001. Retos del Prximo Gobierno Hasta este punto nos hemos ocupado a propsito de las campaas presidenciales de los usos y las fuentes del dinero de la nacin y el Estado. No estamos haciendo un anlisis de las fuentes de financiamiento en salud como son: presupuesto nacional, recursos de la seguridad social del FOSYGA, recursos pblicos del orden territorial, ttansferencias a las entidades territoriales, rentas cedidas, recursos propios, regahas, juegos locahzados o crditos porque cortesponden a la forma como el gobiemo articula las herramientas disponibles para su programa de gobiemo con arteglo a la pohtica de Estado. Tampoco nuestto anhsis se centta en la funcin de los departamentos, muicipios y distritos en lo que corresponde a la direccin y organizacin de los servicios de salud para garantizar, la salud pblica y la oferta de servicios de salud a ttavs de instituciones pblicas, por conttatacin de servicios o mediante la entrega de subsidios a la demanda o rgimen subsidiado, porque corresponde al modelo de gestin del gobiemo segn los mecanismos de gestin disponibles para su propsito gubemamental. Al igual no nos hemos ocupado, analticamente, de las particularidades relativas al SGSSS a nivel territorial de la integracin por Instituciones de direccin, la autoridad territorial, las direcciones departamentales, distritales y municipales de salud, las entidades aseguradoras (EPS, ARS y ESS) y las entidades de prestacin de servicios (IPS). Como tampoco la accin colee-

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tiva y pbhca en relacin con el conjunto de acciones en salud y conttol de los factores de riesgo, por corresponder a las habilidades instrumentales de quienes reahzan la gestin de pohtica pbhca en el desartoUo de su funcin y su capacidad de concertacin con los actores, acorde a sentido y propsito de la accin social. El acto legislativo 01 de 2001, reduce el crecimiento de ttansferencias que debe hacer el gobiemo centtal a las regiones y por medio de la ley 715 de 2001, crea el Sistema General de Participaciones, constituido por los recursos que la nacin ttansfiere por mandato de los artculos 356 y 357 de la Constitucin Poltica a las entidades territoriales, para la financiacin de los servicios con base a un monto de diez punto novecientos sesenta y dos (10.962) billones de pesos de 2001, que crecer segn lo establecido en el artculo 357 de la CN. Al igual, esa ley establece que de ese monto se descontar el 4% para ottas obUgaciones constitucionales y que la participacin con destinacin especfica para el sector salud, que se denonnar participacin para salud, le cortesponder el 24.5% del monto restante. Le corresponder a cada municipio una proporcin establecida segn la capitacin, o sea la cantidad de personas beneficiarias establecidas para el municipio en cuestin. La bolsa establecida de 74 biUones de pesos crecer anualmente segn el procedimiento establecido constimdonalmente, y se destinar para la salud en el ao 2003 la suma de $ 3,2 biUones, en el 2004 la suma de $ 3,8 billones, en el 2005 la suma de $ 4,7 billones, en el 2006 la suma de $ 5,8 biUones. Es decir, est definido por ley de la repbhca el monto de las ttansferencias a los municipios y la cantidad de dinero que se destinar a salud. El presidente nombrado dispondr de un total de $17.4 billones de pesos para salud. Cualquier propuesta adicional en salud ya ha sido conttolada por la pohtica de ajuste de las finanzas pbhcas. La salud en la ley 715 qued definida segn unas asignaciones de dinero, segn polticas de ajuste del gasto. Esto significa que el servicio de salud en las regiones depender de los agmpamientos que efecten los municipios para poder garantizar servicios de salud, y que las regiones de baja densidad de pobladn sufiirn las consecuencias de su alejamiento de los centtos urbanos, como por ejemplo, los departamentos del oriente colombiano: Arauca, Guaim'a, Guaviare, Vichada, Meta, Caquet, Putumayo y Amazonas.

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La ley 715 resuelve el problema que generaba para el conttol del dinero la multiplicidad de fuentes de financiacin y modifica el sistema de asignacin de los recursos, que segn los expertos del manejo de la ley 100 era el principal escollo para su cortecto funcionamiento y pemta la elusin y desviacin de los dineros de la seguridad en salud. Queda pendiente despus de esta ley resolver las dificultades de las EPS y el ajuste del ISS. Por tanto, en el ao inicial de la ley se deber "definir, implantar y evaluar la Pohtica de Prestacin de Servicios de Salud. En ejercicio de esta facultad regular la oferta pbUca y privada de servicios, estableciendo las normas para conttolar su crecimiento, mecanismos para la hbre eleccin de prestadores por parte de los usuarios y la garanti'a de la caUdad; as como la promocin de la organizacin de redes de prestacin de servicios de salud, entte ottos'". La ley 715 establece dos tareas principales: afiliar a la poblacin pobre y acelerar el subsidio a la demanda en la prestacin de servicios de salud. El artculo 43 establece: gestionar la prestacin de los servicios de salud, de manera oportuna, eficiente y con calidad a la poblacin pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, que resida en su jurisdiccin, mediante instituciones prestadoras de servicios de salud pblicas o privadas. En definitiva la ley se refiere a una clase distinta de salud, la salud para los pobres, y as toda la ley va a expresar esa poltica discriminatoria que define como objeto de atencin en salud a lo catalogado bajo el criterio econmico de "los pobres", y a ellos se les destina segn agmpamiento en cabeceras y un dinero congelado de los ingresos de la nacin, bajo supuestos criterios de racionalizacin del gasto. Igualmente como lo estableciera el expresidente Lpez: "Enttegar a los municipios la responsabihdad de atender la salud de la poblacin pobre, ajena al rgimen contributivo, consolida la tendencia a estatizar el sector, sin que se llegue a una solucin, puesto que tampoco las entidades territoriales tienen la capacidad tcnica, cientfica, administtativa y econmico-financiera para asumir la asistencia pblica. Lo lgico sera reservar la gestin estatal a munidpios donde no existe cubrimiento de entidades del sistema".

Artculo 4214 de la U y 715 de 2001.

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Tambin estn en curso y limitan las propuestas de las campaas electorales, los planes ya definidos con arreglo a la consin de reestmcturacin del gasto pblico y que el Departamento Nacional de Planeacin, ha puesto en marcha. Que en su "Proyecto de reestmcturacin de Hospitales Pblicos de nivel 11 y n i de Complejidad", establecen las metas contempladas en los convenios de desempeo suscritas en cada uno de los hospitales tanto en su parte administrativa y financiera y la evaluacin de cada uno de los componentes. El supuesto de ttabajo establece que "El inadecuado flujo de recursos y el incremento en los volmenes y tiempos de la cartera, amenazan en forma importante la liquidez y sostenibilidad de las instituciones, especialmente aquellas que han hecho esfuerzos por incrementar sus ventas de servicios, dependiendo cada vez menos de los recursos oferta". La primera fase de este programa establece la reestmcturacin y adecuacin institucional de 27 hospitales pblicos de rvel 2 y 3 de complejidad cuyo financiamiento es de $146.288 nUones. El objetivo es, en primer lugar, adecuar la estractiu^a de recurso humano, administtativa y de prestacin de servicios para aumentar la productividad y, en segundo lugar, hacer posible el autofinanciamiento de estos hospitales mediante la venta de sus propios servicios. Pero, para planeacin nacional un problema de gran importancia en la "ineficiencia de los hospitales pblicos", es la atencin de los pobres de que habla la ley 715: "Otto factor que se suma, para aqueUos hospitales que facturan ms de lo que reciben, y hace an ms serio el problema, es que el 58% de los servicios prestados corresponden a vinculados, seguidos por el rgimen subsidiado que a su vez es donde tiene mayor concenttacin la cartera con un 43,98% en promedio". La situacin de los hospitales parece ya estar predeterminada. Finalmente, segn la comisin de racionalizacin del gasto y el acuerdo de intencin con el FMI establecen el futuro del Seguro Social con base a cinco medidas de gestin: 1-Adecuar las 35 clnicas al Esquema de ESE, 2Separar la EPS de la IPS, 3- Cumplir la funcin de ARP para empresas de bajo capital, 4- Centrarse en el rgimen conttibutivo y 5- Establecer alternativas que lo garanticen.

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Establecidos los compronsos adquiridos por el pas, las restricciones que operan desde las polticas de Estado y los programas en curso podemos, entonces abordar las propuestas que hacen los candidatos a la presidencia de la repbhca y podremos sopesar la justeza y alcances de sus propuestas para solucionar las demandas en salud de la sociedad. Agendas polticas en la campaa electoral Horacio Serpa Cules son las responsabilidades del Estado? \ Asegurar el acceso a la educacin, a la salud, a una vivienda digna, a los servicios pblicos, a la recreacin y a las oportunidades de progreso fanhar. 1) Equidad es proteccin a la infancia - Programas de alimentacin para los nios pobres y las mujeres jvenes desnutridas. -Objetivo: cubrir a cinco millones de nios y nias menores de cinco aos en Colombia con los programas de salud, nutricin, atencin, cuidado y aprestamiento escolar. 2) Equidad es salud universal sin privilegios a) Reforma a la Ley 100 de 1993 - amphar y mejorar la capacidad de direccin del Sistema de Seguridad Social en Salud, - lograr la cobertura universal y - romper la inequidad que hoy existe en la prestacin de los servicios de salud. b) Garantizar el funcionamiento de los hospitales pblicos. - Rescatar la red pblica, -constituir un Fondo de Recuperacin Hospitalaria. - Ningn hospital pblico ser cerrado - ni permanecer posttado como ocurre actualmente con muchos de ellos. c) El ISS es una conquista social que debe modenzarse y depurarse como instmmento al servicio de la gente, - Fortalecer el Instituto de Seguros Sociales - en lo administtativo.

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-institucional, - financiero y tecnolgico; d) La contribucin de los profesionales y ttabajadores de la salud volver a tener el valor social que merece. Alvaro Uribe Tenemos 14.5 millones de personas en el Rgimen Contributivo de Salud, 9.5 millones en el Subsidiado, pero faltan 7.5 millones de pobres por ingresar a esta forma de aseguramiento. 1) No permith que contine la politiquera en la asignacin de carnets del SISBEN. 2) Las universidades ayudarn a la Superintendencia de Salud a garantizar la ttansparencia en la distribucin 3) Exigir la atencin prioritaria de ttes gmpos poblacionales pobres y vulnerables: - madres cabeza de familia, i - discapacitados y -ancianos. 4) Ayudar a crear las empresas solidarias de salud y las proteger de muchos pohticos que las distorsionaron con una indebida apropiacin. 5) Propondr que el Rgimen Subsidiado lo administten de muiera exclusiva empresas con cobertura grande, eficientes, sin nimo de lucro, que correspondan a sociedades de cajas de compensacin familiar y hospitales pblicos. Habr aseguramiento y no intermediarios. 6) Es inaceptable que nenttas lo privado se administta con eficiencia, lo pblico se haga fiesta. Los hospitales del Estado son las clnicas privadas ms importantes porque pertenecen a toda la comurdad.

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-"Protegeremos a los hospitales pblicos pero sern tan bien manejados como las buenas clnicas privadas". 7) Vigilar celosamente que las diferentes entidades de la salud no abusen de los profesionales mdicos, odontlogos o afines. Tarifas equitativas que permitan que los tiempos y modalidades de atencin a los pacientes se ajusten al apostolado mdico. El xito de la salud en muy buena parte depende del xito de las polticas de empleo. El desempleado no puede pagar la cotizacin, tambin se pierde su punto de conttibucin al sistema solidario que adems es incapaz de acogerlo. El ministto de Salud no estar condicionado a negociaciones pohticas, su continuidad depender de sus resultados y de su honradez, deber tener vocacin para ttabajar los 4 aos

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10) Investigacin y tecnologa - El futuro de la investigacin biogentica, combinada con la farmacutica, para prevenir enfermedades, prolongar la vida, aplazar el envejecimiento, es mucho ms promisorio que la informtica. - Incrementar el presupuesto de ciencia y tecnologa a fin de convertir en medicamentos, alimentos, y en ms vida, los recursos de biodiversidad. - Integracin de la comunidad cientfica, la universidad, el sector privado y el Estado, como pilares de centtos de desartollo tecnolgico. Noem Sann La salud es el corazn del pas: con seguridad en la salud, la vivienda y ottos servicios bsicos, las famihas tendrn un verdadero amortiguador frente al desempleo. El pas est en deuda con los desplazados por la violencia. No puede ser que an no sepamos si son 400.000 como dice el gobiemo o 1.200.000 como dicen las organizaciones de derechos humanos. En cualquier caso estamos teniendo el mayor ejrcito de desplazados del mundo, que por abo-

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ra enfrenta su ttagedia con sus propias carencias y una accin muy frgil del Estado. Con subsidios directos o con crditos blandos y a largo plazo hay que ayudar a la relocalizacin y reinsercin social de estas familias. Es un deber de humanidad. Sistema nacional de garanta de calidad en la atencin de la salud: gerencia pblica y privada; salvar de verdad al ISS; programa nacional de recuperacin de los hospitales pbhcos de cahdad; defensa y desarrollo de las profesiones de la salud; incentivos de la inversin ordenada en salud; promocin activa de la investigacin en salud; ehnnacin radical de la cormpcin. En el sistema de salud no se avanz nada en los ltimos cuatto aos. Hay un mltiple colapso: Financiero, porque con la crisis econmica los recursos han crecido menos de lo esperado. tico, porque la cormpcin y la politiquera se han apropiado de muchos de los recursos que deberan llegar a las poblaciones ms pobres. De gestin, porque el Ministerio de Salud ha perdido el norte, la gestin de muchos hospitales y la ARS ha fallado y los sistemas de conttol no han funcionado. Los grandes damrficados han sido los colombianos ms necesitados y el personal de salud. Qu haremos? 1) Precipitaremos la ttansformacin del sistema de salud para recuperar el tiempo perdido. Fortaleceremos la salud pblica, aceleraremos el desarrollo del sistema general de seguridad social en salud y fortificaremos la capacidad de los prestadores de servicios de salud 2) Salud pblica Fortalecer la capacidad municipal de lograr el Plan de Atencin Bsica, como instmmento esencial de prevencin de riesgos de la salud. Mejoramiento de la cobertura y calidad del agua potable. Asegurar la cobertura de la vacunacin al 100% de los nios. DesartoUar un gran programa nacional de conttol del embarazo adolescente y ttatamiento del aborto como un verdadero problema de salud pbUca.

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Fortalecimiento de las acciones de nutricin infantil y del binomio madre-hijo, 3) Seguridad social Vamos a expandir la cobertura del seguro solidario de salud a 20 miUones ms de colombianos, para llegar prcticamente a la universalidad al fin de mi gobiemo. Cobertura del rgimen contributivo llegar a 20 millones de colombianos. Cobertura del SISBEN alcanzar a los 15 millones de colombianos pobres. DesartoUo de un nuevo sistema sohdario para ttabajadores independientes del campo y la salud con una contribucin de mil pesos diarios. Fortalecinento de las entidades promotoras de carcter abierto y solidario. La capacidad de prestacin de servicios.

Luis Eduardo Garzn Planteamiento central: la garanta del derecho a la salud 1) La salud es un bien pblico y una necesidad fundamental indivisible de todas las personas. - los servicios individuales y colectivos relacionados con la salud debrn estar integrados y ser garantizados por el Estado, mediante una esttategia de desmercantilizacin. La salud entonces requiere de un pacto poltico, para garantizar el derecho a la salud. - Propiciar la participacin efectiva de la sociedad en las decisiones individuales y colectivas en salud. 2) El derecho a la salud como derecho humano fundamental. - Uiversalidad o accesibihdad para todos por el hecho de ser humano, - Carcter individual y social, - Irrenunciabihdad.

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3) Reorganizar el sistema de prestacin de servicios de salud por medio del fortalecinento de la funcin pblica: Para lograr su objetivo propone cinco esttategias: Estrategia 1: Debate pbhco sobre el derecho a la salud. - El derecho a la salud como bien pbhco y derecho fundamental a cargo del Estado. Estrategia 2: Universalizacin de los servicios de salud. - Abandonar el esquema de subsidio a la demanda, por un sistema de recaudo pbhco, segn la capacidad, con oferta de servicios abierta y segn la necesidad de las personas, - Articulacin de salud con un sistema de seguridad social integral que haga la confluencia de recursos, pblicos y privados, fiscales y parafiscales, para lograr universalidad en un contexto de baja salarizacin, - Fondo Pblico nico Descenttalizado de Salud (FOPUDS), de recaudo nico, con conttol social y alimentado por recursos pbhcos de destinacin especfica para salud, - Desaparicin de los regmenes especiales, excepto el de las fuerzas armadas con conttol cvico-estatal, en razn de sus riesgos especficos. Estrategia 3: Gestin territorial de la salud hacia la equidad y la integralidad Gestin territorial de la salud, articulada a planes de desarrollo socioeconmico orientados por la bsqueda de condiciones y medios para el bienestar de las personas. - Equidad de la atencin integral, - Promocin de la salud, - Reglas claras de democratizacin de las decisiones pblicas en salud en el mbito territorial y en las instituciones pbhcas. Estrategia 4: Poltica de desarrollo cientfico y tecnolgico en salud. - Definir ciertas lneas prioritarias de investigacin y desarrollo tecno lgico. Estrategia 5: Poltica de medicamentos y de equipos de diagnstico y ttatamiento.

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- Identificacin de necesidades de medicamentos y eqipos mucho ms reahstas que las de la simple demanda. Estrategia 6: Cahdad del ttabajo en salud, - Condiciones laborales de buena calidad. Estrategia 7: Articulacin entte poltica educativa y poltica de salud. - Superar deliberadamente grandes inequidades sodales acumuladas. 4) Sobre la ley 100/93 Requiere vigilancia y conttol; mediante ajustes es posible solucionar las deficiencias procedimentales de los servicios de atencin inclusive, paliando las inequidades propias del mercado para quienes no tienen igualdad en el ingreso. La crisis en salud est determinada por las causales econmicas y de flexibihzacin del empleo y el conflicto est entte la tica hipocrtica y la mercantilizacin de la salud que genera inequidad.

Principal problema de salud: La guerra

En un pas en guerta lo que se impone es dar fin a la guerra. - Transformar las condiciones econmicas, polticas y sociales y, desde luego, acordar los mecanismos que pemtan cesar las hostilidades y eliminar el conflicto. - La salud debe pensarse como un elemento constmctor de la paz y por lo tanto uno de los aspectos a ttabajar es la solucin a las secuelas de la guerra. Conclusiones 1. Tres de las campaas anahzadas mantienen polticas de gobiemo en cumplimiento de la poltica de Estado. 2. Sus programas responden a leves matices que tienen el mismo modo de resolucin.

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3. Reforma a la ley 100, reduccin del gasto, y gerencia a todo el sistema de salud. 4. Una campaa se plantea como constmctora de propuesta concertadora para variar polticas de Estado.

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JOHN HAROLD ESTRADA MONTOYA

I. Prolegmenos Realizar una presentacin sobre el panorama de la investigacin sobre salud pblica en Colombia tiene tanto de quijotesco como de utpico. Conenzo parafraseando a Maryluz Resttepo, profesora de la Facultad de Artes de esta Universidad, quien no define el trmino utopa como aquello imposible de alcanzar, sino como lo que an no tiene espacio y se encuentra ms bien en proceso de constmccin. Y hago referencia a esa definidn, porque intentar una caracterizacin del panorama de la investigacin sobre Salud Pblica en nuestto pas es una tarea tan ambiciosa como necesaria, que rebasa ns posibihdades actuales de dedicacin y destteza, pero que me invita a dar un primer paso en la constmccin de esa utopa (en la acepcin ya sealada), y a someter a su consideracin esta presentacin no como algo acabado sino como una provocacin e invitacin a la reflexin y la discusin en los mejores trminos acadncos, finahdad ltima de cursos como el que aqu nos convoca y que boma el nombre de Manuel Anczar (1812-1882) primer rector de la Universidad Nacional de Colombia entte 1868 y 1871. En primer trmino, me remitir a una ubicacin contextual e histrica del panorama de la Salud Pbhca en la esfera internacional (en particular latinoamericana) y, luego, a una caracterizacin inicial del panorama de la investigacin sobre salud pblica en nuestto pas tomando dos fuentes de circulacin peridica para el anlisis, como son las revistas de salud pblica de las Universidades de Antioquia y Nacional de Colombia.

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II. Orgenes y estructuracin del campo disciplinar El primer esbozo de lo que luego conoceremos como salud pblica lo enconttamos en las motivaciones y reivindicaciones de los movimientos revolucionarios europeos de 1848 en Francia y Alemania, ms concretamente en los escritos de Jules Guerin y de Rudolf Virchow, este ltimo considerado el padre de la medicina social, quien lleg a la conclusin de que las epidemias tenan causas sociales y econmicas y por tanto su ttatamiento se basaba en la prosperidad econmica, la educacin y la libertad. Dadas las condiciones pohticas imperantes en estos aos y debido al sUencianento de que fue objeto el movimiento, los postulados de Virchow cayeron en el olvido y solo fueron retomados casi al finahzar el siglo XX, cuando la medicina social alcanz estatuto de legitindad entte los acadmicos y estudiosos del tema. Pero en este lapso, otros conceptos amparados bajo otros nombres e investidos de diferentes ropajes conceptuales vieron la luz y se posicionaron en los discursos y prcticas de los estudiosos de los temas de las ciencias sociales en salud. ' John D. Rockefeller (1839-1937) hacia finales del siglo XIX y principios del XX cre el mayor emporio pettolero del mundo y posteriormente para asegurar la salud de sus empleados a lo largo y ancho del mundo constituy en 1901 el Instituto Rockefeller para la investigacin mdica, y en 1910 la fundacin Rockefeller, cuyas investigaciones y programas de erradicacin de enfermedades tropicales les permitieron participar en la organizacin de los servicios nacientes de salud pblica en los pases latinoamericanos donde tenan negocios los norteamericanos. Durante estos aos, ttes enfermedades, la anquilostonasis, la fiebre amarilla y la malaria, captaron la atencin de la fundacin como foco de sus acciones ertadicatorias y permitieron que actuara como catalizadora de lo que Emilio Quevedo ha llamado "el trnsito desde la higiene hacia la salud pblica en Amrica Latina". Igualmente en la dcada de los 20, la fundacin Rockefeller decidi apoyar la creacin de un Instituto-Escuela de Salud Pblica en la Universidad Johns Hopkins bajo la direccin del doctor William Welch y asesorada por el doctor Abraham Flexner, gestor de la reforma de la educacin mdica en Norteamrica. Dicha escuela contribuy a la naturahzacin del discurso de la salud pbhca en el continente americano as como a la inttoduccin y

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fortalecinento de modelos orientados por enfoques emprico-analticos o de corte positivista', razn por la cual el nuevo modelo de salud pbhca naci ligado a la perspectiva biomdica y reemplaz los modelos de higiene francesa, inglesa y norteamericano vigentes hasta ese momento. G. Rosen y Henry Sygerist contribuyeron en la dcada de los cuarenta a la definicin y conformacin del marco conceptual de la salud pbhca, toda vez que en palabras de Sygerist, las cuatto tareas de la medicina deban ser: 1. 2. 3. 4. Promocin de la salud, Prevencin de la enfermedad, Restablecimiento de los enfermos, y Rehabilitacin.

Hada finales de la dcada y coincidiendo con las profundas ttansformaciones de la posguerta y sus planes de recuperacin econmica y social se produce la conformacin de dos organismos internacionales que liderarn durante aos las discusiones en tomo a la salud pblica; se ttata de la Organizacin Mundial de la Salud, OMS (creada en 1946) y la Organizacin Panamericana de la Salud, OPS (creada en 1947). La investigacin de los aos 20, 30 y 40, en particular en los pases latinoamericanos, estuvo marcada por las reflexiones en tomo al crecimiento hospitalario, la atencin mdica y la ya mencionada medicina ttopical, utilizada como hertamienta del neocolonialismo expanslonista, toda vez que las enfermedades ttopicales afectaban los intereses econnucos del naciente imperio neocolonial norteamericano en Amrica Latina. m . Hegemona de los positivismos sociolgico y biolgico En la dcada de los 50, se produjo una convergencia de las ciencias sociales y las de la salud, situacin que inttodujo formalmente los discursos de la anttopologa y la sociologa a las escuelas de formacin de profesionales en salud, en ctedras como "antropologa mdica " y "sociologa de la salud", y que detemnaron un dominio hegemrco del positivismo sociolHago referencia a la enumeracin propuesta por Jurgen Habermas en su escrito "Conociiniento e inters", donde clasifica la produccin investigativa en tres niveles: a. Emprico analticos, b. Histricos hermeneticos y c. Crticos sociales

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gico en los currculos de las distintas facultades. Como resultado de esta convergencia, en 1952 y 1953 se realizaron conferencias regionales y mundiales de educacin mdica en EE,UU., Francia, Inglaterta y Suecia, de donde salieron los lincamientos y directrices para las reformas curriculares de la gran mayora de programas de formacin en salud del mundo y en particular de Amrica Latina. Uno de los cambios ms visibles y concretos de estas reformas fue la sustitucin de los departamentos de 'Higiene' por los de 'Medicina Preventiva', ms acordes con los desartoUos terico-conceptuales de los estudiosos de entonces. La investigacin en estos aos continu con los avances obtenidos en medicina ttopical y aadi el inters por las llamadas medicinas ttadicionales, en un afn por caracterizar los saberes de los diferentes gmpos tnicos, comunidades o sectores populares, con las herramientas de investigacin derivadas de la anttopologa. La dcada de los 60 enmarcada por la revolucin cubana al principio y el Mayo Francs al final, fue testigo del cambio de orientacin en la enseanza y produccin acadmica del rea social en salud y en particular de la salud pblica, toda vez que se produjeron desarrollos tericos en la epidemiologa clsica que condujeron a un posicionamiento hegemnico del modelo biomdico, gracias a la difusin y aceptacin casi universal de los postulados de causalidad de Me Mahon, los de historia natural de la enfermedad, niveles de prevencin y trada ecolgica de Leavell y Clarete, y los criterios de causalidad de Hill El final de la dcada estuvo matizado por el desartollo e implementacin de la metodologa de planeacin elaborada por el Centto de Estudios del DesarroUo de la Urversidad Central de Venezuela (CENDES) con el apoyo tcnico y financiero de la OPS, metodologa que pretendi apUcar las nociones y principios de la economa en el manejo de insumos relacionados con los problemas de salud, con el fin de racionahzar el uso de los pocos recursos para la atencin en salud con que contaban las naciones latinoamericanas. De la medicina preventiva, se pas al concepto de salud comunitaria, la cual en la mayora de los pases de Latinoamrica fue mal asunda, parcialmente implementada y fuertemente ideologizada con detrimento de las potencialidades y bondades que nadie, incluso hoy deja de reconocerle. Las tendencias en investigacin estuvieron orientadas a la formacin del recurso humano en salud, a la salud como factor de desarrollo social y a la extensin y amphacin de la cobertura de los servicios de salud.

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rv. Emergencia de posturas altemativas frente al proceso salud-enfermedad La dcada de los 70 estuvo marcada por las repercusiones de los debates entte el funcionalismo positivista y el estmcturalismo, donde se inscriben hitos como el clsico texto de la investigacin de Juan Csar Garca sobre educacin mdica en Amrica Latina, la publicacin en 1974 del informe del ministto de salud de Canad (conocido posteriormente como el informe Lalonde), los primeros ttabajos de Asa Cristina Laurell en Mxico sobre salud de los ttabajadores y los de Jaime Breilh y Edmundo Granda en Ecuador sobre las contradicciones del proceso de produccin y la constmccin de la categora "reproduccin social" como catalizadora del perfil epidemiolgico de clase. Se destac tambin en esa dcada, la asamblea mundial de la salud de 1977 y la declaracin de Alma Ata (antigua Unin Sovitica) de 1978, donde se ratifica la salud como derecho y se adopta la atencin primaria en salud como estrategia para alcanzarla. Se asiste con todo esto a la legitimacin del discurso de la medicina social y a su diferenciacin de la medicina preventiva, de la salud comunitaria y de la salud pbhca. La investigacin de esta dcada estuvo marcada por el intento de establecer y caracterizar las condiciones bajo las cuales se desarrolla, produce y difunde el proceso salud / enfermedad.
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V. Expansin y diversifcacin temtica La dcada de los 80, con la crisis de la deuda extema agobiando a la mayora de naciones de Amrica Latina, fue testigo en dos de nuestros pases del surgimiento y posterior desarrollo de dos tendencias que se fortalecieron y permitieron la amphacin del campo de discusin de la salud pbhca; me refiero en primer lugar a la definicin y desarroUo conceptual de lo que se conoce como salud colectiva en BrasU por J.S. Paim y, en segimdo lugar, al desarrollo de la epidemiologa crtica en Ecuador por Jahne Breilh y Edmundo Granda desde el Centto de Estudios y Asesora en Salud (CEAS) de Cuenca. La Organizacin Panamericana de la Salud por su parte, cre y difundi la esttategia de los Sistemas Locales de Salud (SILOS) y, en Canad, en la reunin de Mirsttos de Salud de 1986, se suscribi la carta de Ottawa por delegados de tteinta y ocho pases, quienes coordinaron sus esfuerzos para

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apuntar a alcanzar la meta de salud para todos en el ao 2000. Los conceptos derivados de la conferencia, "Promocin de la salud" y "Ciudades saludables" sealaron el avance hacia un nuevo concepto de salud pblica y se posicionaron sobre todo en Europa y Norteamrica como esttategias para mejorar el nivel de vida de los ciudadanos y ciudadanas. Sin embargo, fue hacia el final del periodo, con el dermmbamiento del socialismo real, cuando se produjo el mayor de los cambios estmcturales, el cual permiti el desbordamiento de los modelos de libre mercado y maximizacin de ganancia en un mundo cada vez ms globalizado y sin el equihbrio que la conformacin bipolar resultante de la segunda posguerra le confera hasta entonces. La investigadn de esta dcada estuvo marcada por el inters hacia las polticas pblicas y el mejoramiento en la prestacin de los servicios de salud. VI. Recomposicin ideolgica y temtica .

La dcada de los 90 con su avalancha de reformas de los sistemas nacionales de salud, con el pretexto de la disnnucin del tamao del Estado, de la optimizacin de recursos y el desmonte del concepto de bienestar, se denomina, en palabras del historiador Mario Hemndez, la dcada de la recomposicin ideolgica y temtica y se caracteriza por la reflexin e intento de constmccin de un marco terico o conceptual para enmarcar las prcticas de salud de un lado y las reflexiones y profundas crticas sobre la teora y prctica de la salud pblica por el otro. De estas reflexiones iniciales se pueden perfilar las tendencias en investigacin en Salud Pbhca en Amrica Latina en seis grandes reas as: 1. Reformas a los sistemas de seguridad social y sus imphcaciones en las condiciones de salud de la poblacin. 2. Violencia. 3. Salud y trabajo o salud de los ttabajadores. 4. El proceso salud/enfermedad desde la perspectiva de gnero, 5. Reflexiones en tomo al quehacer de la salud pblica y la epidemiologa. 6. Equidad en el acceso a los servicios de salud. Es a la luz de este marco de reflexin que la ctedra Manuel Anczar nos ba convocado este semestte y me sirve de pretexto para la configuracin iicial del panorama de investigacin en salud pblica en nuestto pas.

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V n . Intento de caracterizacin Para este intento de caracterizacin del panorama de la investigacin en salud pbhca, me limit a las publicaciones peridicas especiahzadas en el tema editadas en dos de las ttes universidades que tienen programas de formacin de maestra en salud pblica (me refiero a las revistas de salud pbhca de las umversidades de Antioquia y Nacional de Colombia), con el nimo de intentar cubrir -si no en amphtud al menos en profundidad- la produccin investigativa disponible de examen peridico por parte de la comurdad acadmica y los interesados en los debates actuales sobre la salud pblica. Esta esttategia, de enttada, deja por fuera toda la investigacin en salud pbhca que realizan ottos gmpos y cuyos resultados, o no se publican, o son pubhcados en otras revistas o ediciones nicas, orientadas a temas econnucos, sociales o de salud, pero sin la connotacin de "pblica". As mismo deja por fuera las investigaciones realizadas y pubhcadas por instituciones del sector pblico o privado como Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud, secretaras de salud. Instituto del Seguro Social, asociaciones de facultades, asociaciones cientficas y gremiales y organizaciones no gubemamentales interesadas en la problemtica de la salud pblica. Con esta salvedad, que inttoduce ms dudas y preguntas que certezas y respuestas, intento presentar las reas temticas exploradas por los investigadores en los ltimos aos y a las que los editores de las mencionadas revistas han dedicado las pginas de sus pubhcaciones y sus reflexiones editoriales. A. Universidad de Antioquia La Revista de la Facultad de Salud Pblica, de la Urversidad de Antioquia, circula desde hace 28 aos de manera intermitente sobre todo al principio, pero gracias al esfuerzo de sus editores por alcanzar el reconocimiento de publicacin apoyada por COLCIENCIAS, chcula con regularidad desde el ao 1995 renovando su formato desde enero del ao 2000. Al revisar los ar'culos pubhcados se puede apreciar que en los volmenes ildales disponibles para examen (desde el volumen 12) los artculos publicados co-

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rtespondan a ensayos, opiniones o comentarios sobre la situacin de Salud pblica mundial o nacional. Al pasar el tiempo, se observa una cualificacin en el tipo de artculos publicados, que cada vez ms incorporan investigaciones originales y las intercalan con revisiones tericas, reflexiones en tomo a problemticas especficas y ensayos. El total de revistas disponibles (14 en total) agmpa 105 artculos, ms los editoriales y notas breves de informacin relativa a congresos o celebraciones acadmicas. Los 105 artculos se pueden agmpar en 12 categon'as temticas as: 1. Seguridad social: Incluye aquellas publicaciones que se ocupan de reflexionar o investigar los tpicos de la seguridad social en salud, reformas sanitarias, en particular la ley 100 de 1993 y temas relacionados con pensiones y cesanti'as. 23 artculos. Salud y trabajo: Se incluyen aqu las reflexiones o investigaciones en salud ocupacional, salud ambiental y salud mental. 20 ttabajos. Teora y prctica de la salud pblica y la epidemiologa: Se incluyen aqu aquellos artculos que reflexionan sobre el quehacer y las orientaciones de la salud pblica y de su disciplina auxiliar, la epidemiologa. 19 ttabajos. Estudios epidemiolgicos: En este apartado estn aquellos estudios con diseos epidemiolgicos de cualquier tipo, a excepcin de los que se ocupan de las exposiciones ocupacionales o medioambientales que estn en la categora salud y ttabajo. Ocho ttabajos. Salud, sociedad y cultura: Bajo este apartado se agmpan las reflexiones o estudios que vinculan directamente las ciencias humanas y sociales a la Salud pblica. Seis ttabajos. Promocin de la salud: Esta categon'a incluye aquellos artculos que explcitamente en su ttulo y resumen se orientan a discutir sobre aspectos conceptuales u operativos de la promocin de la salud. Cuatto ttabajos. Modelos de desarrollo y su impacto en la salud pblica: Se agmpan aqu los artculos que hacen referencia explcita a las consecuencias que la implementacin de los modelos de desartollo tiene para la salud pblica en el continente o nuestto pas. Cuatto trabajos. Administracin y gestin: En este gmpo enconttamos los ttabajos orientados a temas de gerencia en salud, financiacin del sector saludo aquellos relacionados con la planificacin de reciu'sos humanos, fsicos o financieros. Cuatto ttabajos.

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Violencia: A pesar de lo que pudiera esperarse, los artculos relacionados con la violencia, en una publicacin proveniente de un escenario cuyos protagonistas han sido tan duramente golpeados por sus efectos, son slo cuatto ttabajos pubhcados. 10. Educacin: Recoge temas relacionados con la enseanza de la Salud Pblica o la formacin de talento humano en salud. Dos trabajos. 11. Perfiles biogrficos: Reconocimiento a personalidades de la Salud Pbhca de nuestto pas. Se ttata de dos ttabajos dedicados a exaltar la memoria de dos defensores incansables de la salud para todos y todas, Hctor Abad Gmez y Leonardo Betancur. 12. Estadstica: Se encuentta un artculo dedicado exclusivamente a la presentacin y desartollo de un modelo matemtico de anhsis.

B. Universidad Nacional de Colombia Tenemos en segundo tmno a la joven publicacin de la maestra en salud pblica de la Urversidad Nacional, dirigida por el profesor Carlos Agudelo, cuyo primer ejemplar vio la luz en 1999 y circula inintermmpidamente desde entonces con tres nmeros al ao. Al igual que la publicacin anterior, en sus pginas se da cabida a artculos originales, actuahzaciones o ensayos relacionados con los debates en salud pblica. Las 9 revistas disporbles para examen, agmpan 61 artculos en 14 categon'as as: 1. 2. Salud y trabajo: Se incluyen aqu las reflexiones o investigaciones en salud ocupacional, salud ambiental y salud mental. Diez ttabajos. Seguridad social: Incluye aquellas publicaciones que se ocupan de reflexionar o investigar los tpicos de la seguridad social en salud, reformas sanitarias, en particular la ley 100 de 1993 y temas relacionados con pensiones y cesantas. La revista de la Universidad Nacional hace particular nfasis en este apartado en el tema de la equidad en niveles de salud y en el acceso a los servicios pblicos o privados luego de la implementacin de la ley 100. Nueve ttabajos. Violencia: Nueve trabajos. Modelos de desarrollo y su impacto en la salud pblica: Se agmpan aqu los artculos que hacen referencia explcita a las consecuencias que la implementacin de algn modelo de desarrollo tiene para la Salud Pblica, a nivel nacional o latinoamericano. Ocho ttabajos.

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Salud matemoinfantil: Se agmpan aqu los ttabajos que se ocupan de la salud de las madres y de nios o nias pequeos. Seis trabajos. Salud, Sociedad y Cultura: Bajo este apartado se agmpan las reflexiones o estudios que vinculan directamente las ciencias humanas y sociales a la Salud pblica. Tres ttabajos. Salud pblica veterinaria: Tres ttabajos. Temas de actualidad: Tres ttabajos . Polticas pblicas: Dos ttabajos. Promocin de la salud: Esta categora incluye aquellos artculos que explcitamente en su ttulo y resumen se orientan a discutir sobre conceptos relacionados con la promocin de la salud. Dos ttabajos. Administracin y gestin: En este gmpo encontramos ttabajos orientados a los temas de gerencia en salud, financiacin del sector o lo relacionado con la planificacin de recursos humanos, fsicos o financieros. Dos ttabajos. Historia: 1 ttabajos que presentan miradas sistemticas a eventos de inters histrico para la Salud Pblica colombiana. Epidemiologa: Un ttabajo. Educacin: Temas relacionados con la enseanza de la Salud Pblica y la formacin de talento humano en salud. Un ttabajo.

V n i . A Manera de eplogo Como se aprecia en las categoras presentadas, en Colombia se reproducen parcialmente las tendencias de investigacin latinoamericanas, en particular en lo tocante a seguridad social, violencia, salud y ttabajo y en menor medida, en las reflexiones sobre el objeto de estudio de la salud pbhca. Se destacan ottos temas particulares y la ausencia, al menos de manera explcita, de ttabajos con o desde la perspectiva de gnero, tpico que se ha veido posicionando en los discursos de los profesionales de las ciencias sociales y de salud desde los cursos, investigaciones y publicaciones de las escuelas de estudios en gnero que poseen ambas universidades y que est en mora de ocupar las pginas de estas revistas especializadas. Al hacer una mirada comparativa al grado de desarrollo de la produccin y pubhcacin en salud pblica de nuestto pas, se puede ver que no estamos al nivel, ni alcanzamos la visibilidad intemacional de pases como Mxico, Brasil, Cuba o Ecuador, pero que la labor investigativa de las ttes maestras

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del pas, as como la de los estudiosos de la salud pbhca, hace presencia en los congresos o en las pginas de memorias o revistas especializadas y hacen esfuerzos ingentes por alcanzar la visibilidad y reconocimiento tan necesarios en pocas donde el conocimiento circula y se desactualiza vertiginosamente, un mundo donde predomina la cultura de la imagen, de lo simultneo y de lo inmediato; en fin un mundo donde, parafraseando a Carlos Marx, ''''todo lo slido se desvanece en el aire ".

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Panorama de la investigacin sobre salud ptiblica en ColombicL Realidad o... utopa?

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Podemos comprender las problemticas de salud pblica? Notas metodolgicas para el anlisis situacional
CARLOS ALBERTO AGUDELO CALDERN

Cmo examinar la situacin, estado o rvel de salud de una poblacin? ste es un problema complejo, ya sea que se ttate de interpretar eventos recientes, como un brote epidmico o un desastte natural, o se trate de un momento o circunstancia dentto de un proceso, o como una tendencia de mediano o largo plazo. La ubicacin temporal y la duracin de los eventos introducen problemas conceptuales y metodolgicos en el anlisis situacional. Pero el asunto no es slo de temporalidades. Una gran parte de la complejidad del anlisis situacional de la salud de la poblacin, proviene de ottas dos dimensiones: de un lado, los vacos tericos y metodolgicos para deliirtar la salud y la enfermedad; de otto lado, las profundas diferencias que existen entre la experiencia y vivencia cotidiana de la salud de la gente y los indicadores utihzados para identificar los fenmenos que ocurten o que experimenta la poblacin -usualmente desde el campo de la epidenologa, la salud pblica convencional, la administtacin y ottos enfoques sanitarios-. Si bien estos mtodos y hertanentas permiten una aproximacin al anlisis de situadn, carecemos de hertanentas para el anlisis situacional con un nivel equivalente al que han logrado ciencias como la economa, la poltica y la historia cuando abordan el anlisis de coyuntura o de perodo. Por tanto, con respecto a "problemticas de salud pblica", nuestta ttadicin analtica es intrnsecamente dbil, debido a la insuficiencia de los marcos tericos, el predomiio de la visin diacrica, y la desarticulacin en-

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tte el anlisis del "momento", con respecto a las estmcturas y los procesos. La nocin de temporahdad de los hechos resulta, en consecuencia, amphamente sacrificada. As mismo, la relacin momento-tendencia. Con frecuencia los hechos estn ah (unas cuantas cifras), pero su significado permanece oculto. El anlisis situacional debe contemplar algunos requisitos o componentes. Estos pueden ser considerados tambin como momentos de anhsis, cuya relacin podra representarse como un diagrama complejo de flechas antes que como una secuencia lineal de pasos. Cabe mencionar: 1. El marco conceptual desde el cual se comprende la salud y la enfermedad. Este marco opera como un conjunto de teoras que interpretan la salud como ausencia de enfermedad o que intentan constmir un objeto autnomo de salud, social y adaptativo; teoras que se enlazan con enfo' ques axiolgicos y no han delimitado de manera suficiente los planos en que emerge la salud: biolgico, social, poltico e ideolgico (Almeida Filho, N., 2001). 2. Los procesos y estmcmras de la sociedad, as como su temporalidad histrica. Una manera de articular estmctura y procesos en una temporalidad propia diacrnica y sincrnica- consiste en relacionar situacin y estado de salud con modelos de desarrollo. Estos ltimos son mucho ms que los modelos econnucos. Es ms, el abordaje de estos temas debe marcar fronteras de manera explcita con el reduccionismo econmico, sin olvidar la estmctura y los modelos econmicos. Esto imphca considerar la poca histrica, la cultura modema, los contextos global e intemacional, y el contexto nacional. Y en este ltimo es necesario retomar las estmcturas y procesos, la modemizacin y su relacin con la constmccin de modemidad, y sus efectos sobre la sociedad, la cultura, las instituciones, la salud y la enfermedad. Los problemas de las desarticulaciones Cuando el anlisis situacional de la salud se aborda sin establecer previamente su conexin con los modelos y procesos de desarrollo se presentan

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los siguientes problemas: distorsin del alcance histrico del anlisis y, por tanto, de su nocin de temporalidad, inadecuada interpretacin de tendencias, pobre valoracin de la articulacin de los fenmenos de la salud con las estmcturas de la sociedad y sus dinmicas e, imposibilidad para proyectar la situacin. Para superar estos problemas es necesario identificar la relacin entte salud y desartollo, conceptos que tienen una significacin compleja (Agudelo C , 1999). Algunos enfoques permiten establecer un cierto tipo de relacin entte salud y desarrollo. A continuadn reseamos algunos de ellos, 1. Teora de la comprensin de la morbilidad En 1980 Fries plante la teora o hiptesis de comprensin de la morbilidad. En el resumen se expresaban las siguientes ideas: "La duracin promedio de la vida se ha incrementado de 47 a 73 aos en este siglo, pero la duracin mxima de la vida no se ha incrementado. De esta manera, las curvas de sobrevivencia han asumido una forma cada vez ms rectangular. Ocho por ciento de los aos de vida perdidos por muerte prematura no ttaumtica se han eliminado y la mayora de las muertes prematuras son ahora debidas a enfermedades crnicas en edades avanzadas. Los datos actuales permiten calcular la duracin promedio de vida, aproximadamente en 85 aos. Las enfermedades crnicas probablemente sern pospuestas por cambios en los estilos de vida, y se ha demostrado que los marcadores fisiolgicos y psicolgicos del envejecimiento pueden ser modificados. As, la edad promedio de la primera enfermedad puede incrementarse, haciendo la curva de morbilidad ms rectangular. La extensin del vigor adulto cerca del lmite fijo de la duracin de la vida, comprime el perodo de senescencia hacia el fin de la vida. Las esttategias de investigacin en salud para mejorar la cahdad de vida requieren un cuidadoso estudio de la variabilidad del fenmeno de envejecimiento y como puede ser modificado" (Fries, J.F., 1980). Desde este enfoque Fries exttae unas consecuencias en poltica, en trnnos de un "envejecinento exitoso" que sera posible si el sistema de atencin se concentta en la prevencin antes que en sofisticados medios para identificar y ttatar las enfermedades.
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Este modelo no ha sido sometido a un conttaste suficiente con evidencias empricas, y los supuestos de los que parte no son necesariamente ciertos

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(Lpez-Moreno y ottos, 1998). La esperanza de vida se incrementa por muchas razones y vas, una de las cuales, ciertamente no la ms importante, es el desplazamiento de la edad promedio en que se inician las enfermedades crnicas. Entte ottas razones la esperanza de vida puede incrementarse por un mejor ttatamiento de las enfermedades crnicas, sin que se haya logrado evitar su aparicin temprana, lo que conducira a una expansin de la morbilidad. Esta relacin entte esperanza de vida y comprensin de la morbilidad, sera luego tomada por la teora de la ttansicin epidemiolgica y aplicada a las enfermedades infecciosas de manera unilateral. En la mayor parte del mundo la morbilidad ttanscurri de una manera diferente a la predicha inicialmente por la teora de la transicin epidemiolgica, ya que las enfermedades agudas han permanecido o se han expandido, al tiempo que se incrementan las enfermedades crnicas. Sin embargo, la posibilidad de evaluar la capacidad explicativa o predictiva a travs del comportamiento de la morbilidad en grandes gmpos de poblacin, es una ventaja del modelo, que le permite prescindir de hiptesis cul hoc para atenuar los vacos tericos y metodolgicos. 2. Enfoques de la transicin Los enfoques de ttansicin de la morbilidad y la mortalidad son mltiples y diversos. En los ltimos 30 aos, estos planteamientos han pasado de uno a ttes procesos diferentes de ttansicin, cuyo centro sigue siendo la ttansicin epidemiolgica. Los fenmenos demogrficos y en particular las ttansiciones demogrficas, han sido ampliamente estudiadas, conceptualizadas y documentadas, as como sus interacciones con la fecundidad y mortalidad, hasta conformar modelos de apreciable capacidad explicativa y predictiva. No puede afirmarse lo mismo de la ttansicin epidemiolgica. En sus primeras versiones se entenda por esta el "...complejo cambio en los pattones de salud y de enfermedad y en las interacciones entte estos pattones y sus determinantes y consecuencias demogrficas, econmicas y sociales" (Omram, A.R., 1971). Este y otros enfoques de los aos 70 (Frederksen, H. 1969; Lerner, M., 1973) sufran de un evidente determinismo evolutivo, que ubicada a los pases en una mta de desarroUo lineal y unidireccional, en la que todos los pases iban ttas las huellas de los pases desarrollados. En ese sentido, la mta del progreso pasaba por la ttansicin

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epidemiolgica -desplazamiento de las pandemias de infeccin por las enfermedades degenerativas y causadas por el hombre, en palabras de Omrany al final del camino debera producirse el encuentto fehz entte desarrollo y mortaUdad. A finales de la dcada de los 80 se dio a conocer un conjunto de estudios que revivieron la teora de la ttansicin epidemiolgica con un nuevo ropaje (Olsansky S.J., 1986; Frenk, J., Bobadilla J.L., y ottos, 1989). Estas propuestas se consolidaron en la dcada de los 90, hasta convertirse en los enfoques dominantes en muchos pases, ampliamente utilizados por las agencias intemadonales (Frenk J., Frejka T, 1991); (Frenk, J., BobadiUa J.L., Stem, C. 1991); (BobadUla, J.L., Frenk, J., Lozano, R., Frejka, T, Stem, C , 1993);(Mosley, W.h., Bobadilla, J.L., Jamison, D.T., 1993); (Kjelsttom, T, Rosenstock, L., 1990). La nueva conceptualizacin se refiere a la "ttansicin en salud" que incluye la ttansicin demogrfica, la ttansicin epidemiolgica, el cambio en los factores de riesgo y la polarizacin epidemiolgica. De manera resumida esta teora plantea lo siguiente: "Se consideran incluidos en el concepto de ttansicin de la salud dos procesos interrelacionados: la ttansicin de la atencin sanitaria y la ttansicin epidemiolgica. Esta ltima abarca ttes procesos bsicos: a) la sustitucin entte las primeras causas de muerte de las enfermedades infecciosas comunes por enfermedades no ttansmisibles y lesiones; b) el desplazamiento de la mayor carga de morbilidad desde los gmpos ms jvenes y los grupos de edad avanzada; y c) el cambio de una situacin de predominio de la mortahdad en el panorama epidemiolgico y otta en la que la morbilidad es lo dominante. En Amrica Latina se observa un perfil de salud de gran heterogeneidad en el que los distintos pases se encuenttan en distintas etapas de la transicin epidemiolgica. No obstante, la mayor parte, a diferencia de los pases desarrollados, pueden estar attavesando por una nueva experiencia de ttansicin, caracterizada por: a) alta incidencia simultnea de enfermedades de ambas etapas, pre y posttansicional; b) resurgimiento de algunas enfermedades infecciosas que ya haban sido conttoladas : c) irtesolucin del proceso de ttansicin, de manera que los pases parecen estancados en un esta-

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do de morbilidad mixta; d) desarrollo de una polarizacin epidemiolgica peculiar, no solo entte los pases, sino dentro de ellos en distintas zonas geogrficas y entre las diversas clases sociales. Esta experiencia se denomina "modelo polarizado prolongado" (Frenk J., Frejka T, 1991). En este enfoque se entiende por "condiciones de salud" los procesos de salud y enfermedad que definen el perfil epidemiolgico de una poblacin, equivalente a la transicin epidemiolgica; o sea, los cambios de frecuencia, magnimd y distribucin de las condiciones de salud, expresados en trminos de muerte, enfermedad e invalidez. La ttansicin epidemiolgica tambin se describe como los "... cambios a largo plazo en los pattones de muerte, enfermedad, invalidez y que, por lo general, se presentan junto con las transformaciones demogrficas, sociales y econmicas ms amplias". As mismo, "... se centta en la evolucin del perfil predominante de mortahdad y morbilidad" (Frenk J., Frejka T 1991). A partir de esta conceptualizacin se ocupa del anlisis del estado de salud en Amrica Latina y del modelo de transicin. En el primer aspecto interpreta que "... los gradientes de las causas seleccionadas de muerte por infecciones y enfermedades crnicas muesttan que los diversos pases de la regin se encuenttan en diferentes etapas de la transicin epidemiolgica". En el segundo aspecto, presenta un nuevo modelo de transicin que denomina polarizado y prolongado: "Entte los pases que han llegado a una etapa avanzada y los que apenas se ubican en una etapa inicial, se encuentta un tercer gmpo,.una nueva experiencia de ttansicin, diferente a la de los pases desarrollados" (Frenk J,, Frejka T, 1991). Las caractersticas centtales de este modelo son la superposicin de etapas, la contta ttansicin, la ttansicin prolongada, y la polarizacin epidemiolgica. Esta ltima remite a las desigualdades sociales y econmicas y "..parece obedecer a procesos histricos que han conducido a la divisin entte una poblacin mral cuya economa es principalmente agrcola y una poblacin urbana basada en una econoim'a industrial y de servicios" (Frenk J., Frejka T, 1991). Dentto de esta escuela, sin embargo, existen por lo menos dos enfoques de la ttansicin, cuyas consecuencias son diferentes. El primero de ehos, ya expuesto, est centtado en el perfil epidemiolgico. El segundo enfoque combina la ttansicin demogrfica con los dems factores ya sealados. La propuesta de Mosley ((Mosley, W.h., Bobadilla, J.L., Jamison, D.T., 1993))

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matiza la versin anterior, al plantear una visin ms clara de la transicin demogrfica y sus efectos sobre la mortalidad y la morbihdad. En este enfoque se reduce de manera significativa la capacidad exphcativa de la ttansicin epidemiolgica dejndola nicamente como expresin de los cambios en los perfiles de morbilidad y mortahdad, provocados en gran parte por los cambios demogrficos. As mismo, inttoduce la categora de "cambio en los pattones de riesgo" (Kjelsttom, T, Rosenstock, L., 1990) para retomar "las tendencias econmicas y sociales globales que estn ttansformando los factores de riesgo de las diferentes enfermedades". Este enfoque, sin embargo, conserva del anterior la nocin de polarizacin epidemiolgica y ubica las enfermedades como pre y posttansicionales. Consideran la fase posttansicional como idntica a la fase ttes de Omram (enfermedades degenerativas y originadas por el hombre). Cabe mencionar, una ltima variante, que alude al hecho de que las etapas no slo se superponen, resurgen viejos problemas y persisten ottos, sino que tambin se produce un fenmeno de acumulacin epidemiolgica. Esta concepcin se aproxima, sin reconocerlo, a la completa negacin de la ttansicin epidemiolgica. La teora de ttansicin epidemiolgica es un producto del duahsmo de las ciencias sociales. La ttansicin se convierte en una categora independiente del punto de partida y de llegada. El modelo de desarrollo de Uegada es el de los pases industriaUzados, o es slo la fase epidemiolgica de las enfermedades degenerativas y originadas por el hombre, independientemente de aquel? Qu es pre y qu es post con respecto a la ttansicin? Qu sigifican de manera concreta con respecto al proceso de modemizacin y de constmccin de la modemidad de un pas especfico? Significa algo ms que la nocin de que todo lo que existe sobre la tierra tiene un pasado y un fumro? Si estos enfoques se observan desde los aspectos tericos y metodolgicos, que es necesario tener en cuenta para examinar la relacin entte salud y desarrollo y viceversa (Agudelo C , 1999), es posible identificar los problemas que presentan. A continuacin se resean algunos de ellos: 1. El concepto de ttansicin entte dos puntos o momentos histricos, que no se conocen, est pobremente definido. Parece sugerir que se artanca

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2.

3. 4.

5.

6.

7.

8.

de un pasado de attaso para Uegar a un futuro similar al de los pases desarroUados. Ante la ausencia de evidencias que permitan documentar los procesos histricos se ttabaja con modelos generales y absttactos. Las escasas especificaciones del modelo de ttansicin se ttabajan nicamente en trminos econmicos y sociales, dando lugar a interpretaciones cargadas de economismo. Las estmcturas nacionales se mencionan pero no se examinan ni hacen parte de los modelos, como no sea por sus resultados o manifestaciones, Se utilizan como prototipos modelos de desarrollo "ideales", ideolgicos o basados en juicios de valor: "..muchas de las circunstancias emergentes en la ttansicin no son en absoluto un signo de progreso, sino ms bien una expresin de modos deficientes de industriahzacin"(Frenk J., Frejka T, 1991). En consecuencia, los modelos no se toman por lo que son y lo que debe ser explicado y documentado, sino por un hipottico proceso de cambio en la fase de desarrollo que nunca se hace exphcito, que tan slo acompaa al modelo de ttansicin epidenolgica, sin que sea clara la relacin causal del primero sobre el ltimo, Un perfil epidemiolgico no dice nada, sin el anlisis especfico del pas. En ottos trminos, dos perfiles epidemiolgicos similares pueden ser consecuencia de reahdades, procesos y modelos de desartollo muy diferentes, y viceversa. En la escala de anlisis de grandes poblaciones, como ocurre con Amrica Latina, es arbittario el paso de la heterogeneidad (diversidad de experiencias nacionales) a la homogeneidad interpretativa del modelo global, Reconoce slo formalmente las relaciones entte caractersticas demogrficas y perfil epidenolgico, pero no se exttaen l se incluyen en la interpretacin las consecuencia de estas relaciones. El resultado es que gran parte de las caractersticas de la ttansicin epidemiolgica, corresponden a los efectos poblacionales de la ttansicin demogrfica. As, incluso sin un cambio en las tasas de morbihdad y mortahdad especficas por edad, la declinacin proyectada de la fecundidad tendr un efecto significativo en la estmctura por edades y, de esta manera, en la frecuencia relativa de las diferentes causas de muerte simplemente porque la poblacin est envejeciendo. Aunque se critica la visin lineal y unidireccional de los enfoques previos, el modelo polarizado prolongado no supera este problema, ya que mantiene la visin del proceso de desarrollo en el marco de unas ttansi-

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dones cuyos principio y fin, lo pre y lo pos, son indefinidos pero necesarios y casi fatales. En ottas palabras, no bastan la superposicin de etapas -y su cortelato la acumulacin- l las contta ttansiciones para superar el enfoque evolucionista, si se mantiene una caracterizacin que conecta mecicamente el pasado con el futuro. As nsmo, no hay una concepcin explcita del tiempo histrico. La nocin de ttansicin prolongada no es definida, ni conceptualizada, ni documentada. Parece referirse a un proceso que dura en el tiempo. As, reconociendo que tambin los pases industrializados experimentaron la superposicin de etapas -lo que indicara que esta categora sera un rasgo comn, dbil como herramienta para identificar y clasificar- se sostiene que "El rasgo distintivo de muchos pases latinoamericanos es el carcter prolongado de dicha coexistencia..." (Frenk J,, Frejka T., 1991). Cmo encajar este concepto dentro del proceso tricentenario de estmcturacin del capitahsmo en los pases hoy industrializados, frente a los 150 aos de los pases de Amrica Latina? Cunto tiempo coexistieron las enfermedades infecciosas y crnicas en el primer caso y cunto coexistirn en el segundo? 9. La polarizacin epidemiolgica remite a una nocin bsica de justicia distributiva y equidad, atada a la versin econmica que por largotiempoha interpretado nuestras problemticas como resultados de una sociedad dual. Estos problemas advierten sobre la necesidad de reconocer dos dimensiones diferentes del modelo de ttansicin en salud y epidemiologa, si se desea utilizarlo de manera pragmtica: el componente morfolgico que representa las tendencias de las enfermedades y la mortalidad, o sea, los perfiles epidemiolgicos, desde los cuales es posible examinar el sistema de salud y las relaciones entte prevencin, promocin y ttatamiento. De otto lado, se deben considerar los determinantes estmcturales y los procesos de la salud y la enfermedad que son especficos de cada pas y que difcilmente pueden ser exphcados por un modelo de ttansicin genrico. En Colombia, el modelo de ttansicin epidemiolgica, como ottos modelos y modas, se ha asumido de manera acrtica, reproduciendo uno ttas otto, sus problemas metodolgicos y conceptuales (RODRGUEZ, J., GALLARDO, H.M., 1999; COLCIENCIAS, 1999). Incluso, se ha utilizado de manera extensa para definir polticas pblicas (COLCIENCIAS, 1999), mienttas son aisladas las voces que convocan a un anlisis de mayor profundidad (ORTIZ F,J.,1999).

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3. Determinantes de la salud Un gmpo amplio y heterogneo de investigaciones y propuestas conforman este campo de anlisis. Sus acepciones ms frecuente son los "factores condicionantes", las "condiciones de vida" y "trabajo y salud", Dentto de este gmpo se ha venido acumulando evidencia lentamente sobre la manera como operan los determinantes sociales, econmicos, polticos y culturales sobre la salud. De este gmpo hacen parte, entte ottos, las propuestas de FRENK J FREJKA T., y ottos, 1991.; OPS-OMS., 1994; LALONDE, M1996; MCKEOW, MT.,1990; BLUM, H.L.,1976, y la Carta de Ottawa. Algunos de estos enfoques no logran mantener su independencia terica y metodolgica con respecto a las teoras de la ttansicin. En medio de un conjunto amplio y creciente de aportes para la comprensin de la salud, y por tanto para el anlisis situacional, es posible identificar algunos de los problemas que se manifiestan en estos enfoques: 1. Los determinantes especficos de la salud con frecuencia se enmarcan en un esquema simplista de efectos agregados o sumatoria aritmtica. 2, Los determinantes suelen articularse o estmcturarse en el mbito de pequeos espacios humanos, pero no logran igual resultado frente a los procesos sociales globales. Esto podra indicar un pobre desarrollo de mtodos para articular estmcturas, instituciones y procesos, lo que dificulta su aplicacin al anlisis situacional. El alcance de la rearticulacin El abordaje del contexto nacional debe ser realizado desde la relacin modemizacin-modemidad y sus manifestaciones y efectos en la cultura nacional y los procesos de la vida material, demogrficos, econmicos, laborales, ambientales y ottos similares. Desde all es posible caracterizar algunos de los principales factores detemnantes, es decir, aquellos factores que pueden explicar porqu hay gente sana y otta enferma, delimitando algunos aspectos de la salud positiva de la poblacin, as como las tendencias principales de la enfermedad. Entonces, con alguna certeza, esteremos en condiciones de examinar problemticas especficas de salud pblica.

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Podemos comprender las problemticas de salud pbUca ? Notas metodolgicas para el anlisis situaronal

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Podemos comprender las problemticas de salud pblica? Notas metodolgicas pam el anlisis situacional

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CAPTULO I I I

PASADO, PRESENTE Y FUTURO DE LA LEY 100 DE 1993

Qu sigue despus de la Ley 100?*

JUAN LUIS LONDOO DE LA CUESTA

Tesis bsicas. Esta presentacin intenta sustentar ttes tesis bsicas, a saber el modelo de aseguramiento social de los servicios de salud en Colombia ha dado muy buenos resultados; la ttansicin institucional y fmanciera (prolongada y ambigua) ha sido el problema principal; el pas est listo para unlversalizar el aseguramiento en salud y extender el modelo de aseguramiento ms aU de salud. Gua de la presentacin I. Evaluacin de la Ley 100 -Susprincipios .. - Sus logros

. .

n . Polmicas acerca de la Ley 100, nueve aos despus n i . Qu sigue? - En la salud - En la seguridad social en el siglo XXI I. Evaluacin de la Ley 100 La Ley 1(X) tiene ttes principios y ttes esttategias fundamentales. Los ttes principios son: universalidad, solidaridad y eficiencia. Las ttes esttategias se refieren a: socializacin del financianento, integracin funcional de los servicios y empoderamiento de la demanda.

^Transcripcin de la presentacin oral

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La Salud Pblica Hoy

Una evaluacin de la Ley 100 debe incluir como mnimo la valoracin de los instmmentos, los micro resultados y los macro resultados. I. Los instrumentos: el aseguramiento El intmmento fundamental ha sido el aseguramiento. Como puede verse en la grfica 3.1, ste se ha incrementado significativamente, pasando de 13.4% de la poblacin en 1993 a 58.1% en el ao 2000. La grfica 3.2 muestta el aseguramiento por edad. Grfica 3.1

La cobertura de la seguridad social en salud

lucitv ) v ^ Lge lo^Oun, M0v>i<:vCun>ixlMi 0 liUMCv rkaiji1utM' KlOO

Grfica 3.2 El aseguramiento por edad

65 60 55 50

o.
CD

45 40 o- 9

01

MI
10-19 20-29

30-39 40-49

50-59

60-69

70-79

80-i-

Fuente: Profamilia. Encuesta de Demografia y Salud 2000.

436

 Qu sigue despus de la Ley 100?

2. Microresultados En siete aos, las hospitalizaciones han aumentado en un 40% y el nmero de consultas en un 240%, en consecuencia, el total de servicios de salud individuales se dobl en un perodo de siete aos. Ninguna industria, ningn sector pbhco, ninguna actividad tuvo tanto crecimiento en un perodo tan corto que, adems, coincidi con un perodo de crisis econmica. La encuesta de Profamilia hizo la siguiente pregunta a la gente: Est Usted contento con su servicio de salud? El 85% de los usuarios estn satisfechos, el 10 % dice que el servicio es regular y el 3% que es malo. La Defensora del Pueblo le pregunt a la gente acerca de cmo calificara de uno (1) a cinco (5) su sistema de salud, evaluando la atencin, los mdicos, las especializaciones y la farmacia, entte ottos. La respuesta de 4000 personas enttevistadas, dio como resultado un promedio de cahficacin de cuatto (4) sobre cinco (5) (ver Grfca 3.3). Al respecto, hay ttes elementos que quiero destacar: Primero: la gente se encuentta ms contenta en el rgimen subsidiado. Segundo: las personas estn ms contentas con los mdicos generales y con los especialistas que con el resto del sistema, es decir las personas aprecian la calidad del servicio mdico que estn recibiendo. Tercero: los usuarios estn descontentos con la atencin farmacolgica y con los servicios de promocin y prevencin de la salud, que estn fallando en el rgimen contributivo. Me parece que es una evaluacin que muestta los avances y hmitaciones del sistema. Grfica 3.3 Nivel de satisfaccin con los servicios
5.00

Rgimen contributivo Rgimen subsidiado

Fuefite:Defen8Dr)a del pueblo. Primera encuesta nadonal de calidad en salud. 2002

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La Salud Pblica Hoy

Al analizar el grado de calificacin del sistema por parte de la gente segn su grado de educacin (sin escolaridad, primaria, secundaria, pregrado y posgrado), se observa que todos estn igualmente contentos, pero llama la atendn que las personas con educacin primaria estn ms contentas que el resto. As mismo, no hay grandes diferencias en la apreciacin de la calidad a travs de diferentes encuestas. Grfica 3.4 Hay diferencias sociales con la satisfaccin?

EPS o ARS

H D Atencin general

I Total

Fuente: Defensoria del pueblo. Primera encuesta Nacional de Calidad en Salud. 2000

En los ltimos 17 aos, debido al progreso econmico y a la atencin sanitaria, haba estado descendiendo la mortalidad infantil. Nosottos en los aos noventa nos comprometimos a lograr una meta del veintinueve por mil (29 X 1000) de mortalidad infantil. En aquella poca, aos ochenta, habamos enconttado un descenso en la mortalidad mfantil y proyectamos este ejercicio con base en la poltica de aquel entonces. Qu nos pas? Que nos equivocamos, Y por qu? Porque la mortalidad infantil descendi dos veces ms rpido de lo previsto y se logr una tasa de mortalidad infantil de veintiuno por mil (21 X 1000) en este perodo (ver grfica 3,5). El gran descenso de la Mortalidad Infantil ocurri en la zona mral debido a la expansin de los servicios en las zonas donde no exista antes (ver Grfica

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Qu sigue despus de la Ley 1(X)?

3.6). La Ley 100 disminuy la mortalidad infantil como tambin la mortahdad peri-natal debido a que se mejor la atencin prenatal (ver Grfica 3.7). La mortalidad peri-natal en una mujer con conttoles prenatales es del catorce por mil (14 X 1000) mienttas que en la mujer que no tiene estos controles es de cuarenta y cinco por mil (45 X 1000), es decir: ttes veces ms alta. Si se hace el ejercicio de expansin de coberturas de aseguranento y expansin de coberturas en atencin a partos, se encuentta buena parte de la exphcacin de la evolucin del sistema. stos son mis resultados basados en investigaciones y evidencias.

Grfica 3.5 Evolucin de la Mortalidad Infantil

1984

1987

1989

1992

1996

II
2000

Meta para el 2000

fuente: 1984-1996: Web Site de la Organizacin Mundial de ta Salud. 2000: Encuesta de Demografia y Salud de Profamlla

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La Salud PbUca Hoy

Grfica 3.6 Mortalidad Infantil por Zonas

35

30

25

V)
Q)

D O

15

fuente: Tono con DHS-PrafamWa

Grfica 3.7 Nivel de contro prenatal

440

Qu sigue despus de la Ley 100?

3. Macro-resultados de la Ley 100 Equidad Estuve en una presentacin de Juan Eduardo Cspedes, donde hizo una exposicin detallada sobre la evaluacin de los ndices de desigualdad en cuatto componentes: la desigualdad en la afiliacin, en la utilizacin, en la atencin del parto y en la mortalidad infantil. La grfica 3.8 muestta las tendencias de los cuatto indicadores entte 1995 y el 2000. En el ao 1993, el 40% de la poblacin ms pobre reciba un subsidio equivalente al 8% de sus ingresos; la clase media el equivalente al 4% y la clase alta al 2%. Cinco aos despus pas lo siguiente: el subsidio de la clase baja pas al 24%, de la clase media al 5% y la clase alta pas de recibir un subsidio a pagar un impuesto neto. Esto gener un aumento del ingreso real efectivo del 40% ms sobre la poblacin, es decir, se aument un sptimo en la capacidad efectiva de consumo y se gener una disminucin del coeficiente Gini de la desigualdad en ttes puntos. La Organizacin Mundial de la Salud realiz una evaluacin para ttatar de mirar la equidad en ttes dimensiones en los pases de Amrica Latina: equidad en los resultados, la capacidad de respuesta del Sistema y la equidad financiera, y constmye un ndice global (Tabla 3.1), Nosottos tenemos en cuanto a resultados el tercer mejor puesto de Amrica Latina, despus de Chile y Cuba. En la capacidad de respuesta del sistema tenemos un ndice ms o menos bueno. Y en equidad financiera, medida como la capacidad de aseguramiento cuando hay gastos altos, tenemos el mejor ndice de Amrica Latina. En conjunto despus de la Ley 100, segn las entidades internacionales, tenemos la equidadfinancieraen salud ms alta de Amrica Latina.

441

La Salud Pblica Hoy

Grfica 3.8 La reduccin de la inequidad

0.5 0.4 0.3 0,2 0.1

i . ^ _ ^ ^ _ ^

****"*^^^,

~*-**.^
'*~**^

1
-0.2 IMS
- - Aimaelon Tono - o - utilbaclon C p l M
" : . ' : ' . :

2000
^ mortalidad Infantil Tono

AHndoii el parto Tono

lomte: Tono con DHS.Protnitl.

Tabla 3.1 Informe mundial sobre equidad

Orden 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Equidad de resultados Chile Cuba Colombia Costa Rica Paraguay Argentina Mxico Uruguay Venezuela Jamaica Panam Nicaragua R. Dominica Peni Guatemala Brasil El Salvador Bolivia Honduras Ecuador Hait Equidad de respuesta Argentina Uruguay R. Dominicana Jamaica Brasil Costa Rica Panam Venezuela Colombia Cuba Chile R. Dominicana Mxico El Salvador Paraguay Nicaragua Guatemala Peni Honduras Hait Bolivia Equidad Financiera Colombia Cuba Uruguay Costa Rica Bolivia Panam Ecuador Argentina Venezuela Jamaica Mxico R. Dominica Guatemala Hait Nicaragua Chile El Salvador Paraguay Honduras Peni Brasil Equidad Global Colombia Cuba Costa Rica Chile Uruguay Argentina Venezuela Mxico Panam Jamaica R.Dominicana Paraguay Guatemala El Salvador Bolivia Nicaragua Per Ecuador Honduras Hait Brasil
Fuente. Word Heitlh Repon

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Qu sigue despides de la Ley 100?

Eficiencia Para mirar la eficiencia, se analizan los resuhados en trnnos de AVISAS, los insumos (mdicos, financieros y tecnolgicos) y se hace una razn o clculo sofisticado. Con base en esto, uno puede evaluar la eficiencia como la capacidad de producir resultados con los recursos que hay en los pases de Amrica Latina. Se observa que la eficiencia tiende a crecer en relacin con el ingreso de los pases. Hay pases que estn por encima del ingreso, son los ttes pases que en la universidad se estudian como pases exttemos del continente, Cuba, Costa Rica y Chile.

Grfica 3.9 Eficencia en los sistemas de salud en Amrca Latina 1

Colombia

0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4. 650

'''"eajjf

t^uba

Costa Rica

'

y*^____.-'

Nicaragua

^_^,,,

Jamaica R.Dom Venezuela 9^'^^^^ Mexico jjfagoSy" _,^'-ASentina Guatemala TTJmedio "^ * Panam ^__^.-ETslvador Ecuador I Brasil Honduras g ^^'^^

m
1

Bolivia

1100

1800

3000

4900

8100

13400

22000

Ingreso per capIta (in PPP dollars)

Fuente: Grfica con base en ei anexo estadstico dei Worfd Health Report

Segn la Organizacin Mundial de la Salud, Colombia hoy en da, a pesar de la crisis en que se encuentta, tiene el sistema que est produciendo ms resultados con base en los insumos que genera. No quiero enttar en las discusiones de los crticos del proceso de la Ley 100. Me parece que se trata de discusiones filosficas.

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La Salud Pblica Hoy

n Las polmicas acerca de la Ley 100 Las polmicas filosficas Es la Ley 100 un modelo neoliberal? El verdadero libre mercado es el modelo que haba antes de la Ley 100. Cada cual sacaba de su dinero y pagaba la atencin en salud o bien a ttavs de su mdico o bien porque cubra la prepagada. Eso s era un verdadero modelo hberal. Cuando uno moviliza los recursos pblicos, obliga a la gente a abortar cierto porcentaje de sus ingresos para dedicarlo a la salud y ese dinero se redistribuye a ttavs de un Fondo de Solidaridad, eso no es un modelo hberal. Es un modelo bastante socialista. Yo dira que esta es la verdadera clasificacin. Que adems de ser un libre mercado, es el modelo ms intervencionista de Amrica Latina porque el financiamiento no establece competencia sobre precios, que es la esencia de malas competencias. Aqu no hay competencias de dinero porque estn intervenidos por la base de unos indicadores globales; porque buscamos la integracin de los servicios a ttavs del paciente; porque hay instmmentos tcnicos incluidos en la Ley para cortegir las fallas del mercado. Por supuesto, cuando la gente puede escoger y elegir, se dan fallas, esto es natural en humanos. La evidencia demuestra que como qued la estmctura en capitacin y los mecanismos de pago se corrigieron en su gran mayora. El 70% de las instituciones aseguradoras son entidades sin imo de lucro. Eso significa que en 8 aos logramos expandh cinco veces lo que el Seguro Social demor 50 aos. A esto le llaman neoliberalismo? Histricamente -dado el difcil equilibrio de fuerzas en el Congreso- la Ley 100 result un modelo de centto. Los bancos multilaterales estaban en ottos asuntos en 1993 y recomendaron el modelo slo despus de haber sido inventado en Colombia. Es la Ley 100 inequitativa y excluyente? Uno se pregunta si en los resultados la iiquidad aument. Es un punto muy importante. La evidencia que he presentado es que la iniquidad intema del sistema en salud disminuy. La equidad aument en medio de una iniquidad extema en aumento en el conjunto de la sociedad. En el conjunto de la economa tambin aument la corriente de la desigualdad de la sociedad, por fuera del sistema de salud.

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Qu sigue despus de la Ley IOO?

En los procedimientos hay, adems, dos elementos que les quiero plantear. Si hay un proceso excluyente de decisiones, hay libertad en el uso, que es muy importante. La hbertad es un elemento esencial de la igualdad. Todos aquellos que creen que la libertad es un proceso neoliberal, estn muy equivocados. La hbertad es un concepto elemental de los colombianos. Es culpable la Ley 100 de la crisis de la salud pblica? Tengo que decir que los resultados son mixtos. Es cierto que las vacunaciones bajaron, los ndices de enfermedades de ttansmisin son mixtos ya que han aumentado, pero no estoy seguro de sus causas. Puede ser que se estn midiendo mejor que en ottas partes o que estn reincidiendo eventos como la tuberculosis con el SIDA, fenmeno que ocurre igualmente en pases que no tienen Ley 100. Las coberturas de saneamiento aumentaron fuertemente en los ltimos 7 aos, como producto de la expansin de la Ley 60, que fue una Ley paralela a la Ley 100. El conttol de los medicamentos mejor. La pregunta es: entonces dnde est el problema? Est en la Ley 100? Yo dira que en parte porque las responsabihdades sobre la vacunacin se dispersaron entte las secretaras de salud, las E.P.S y las A.R,S, y cuando los responsables estn dispersos, nadie es responsable. La apuesta sobre la salud pblica se hizo en las leyes sobre la base de la descenttalizacin. La Ley 60 descentraliz la salud pblica y destin recursos para esta descentralizacin, sobreestimando la capacidad de los municipios. Se gener mucho inmovilismo en las autoridades. En el ao 94 la cobertura de vacunacin fue de 95%. En el ao 96 baj. Yo creo que esta baja es causa del inmovihsmo de las autoridades que no lo hicieron, pudiendo hacerlo. La polmica financiera Dos preocupaciones finales: la calidad como eje de la libertad social, y la salud mental de los colombianos como problema importante. El problema no es cambiar la ley 100 sino desarrollarla, apUcarla y disfmtarla. Hay que ampliar la visin a temas como la biotecnologa, la investigacin ttopical, la salud pblica y mantener una obsesin: ehnnar rentas y pensar en los pobres. III Qu sigue? Como vamos, no vamos bien. Vamos en el 25% de desempleo, nos acercamos a un crecinento econmico de cero el prximo ao. En este escenario

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La Salud PbUca Hoy

econmico no hay posibilidades de resolver el problema de salud. En el escenario actual cualquier intento de reforma puede fallar: Cmo seguir aguantando un nnistro por ao? -.>, Cmo no avanzar basados en la evidencia? Cmo tener tanta falta de liderazgo? Cmo no obtener consensos amplios? No hay que dudar tanto. La verdad no est en la ideologa l en los exttemos. Lo pblico est secuesttado por la cormpcin, por la politiquera y por los pequeos intereses. Para concluir: el modelo de aseguramiento social en salud ha dado muy buenos resultados. Hay que acelerar su ttansicin en el sistema de salud, para unlversalizarlo. Y hay que extender el modelo ms aU de la salud: a la seguridad econmica. . " ^ i

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La reforma de la reforma en salud

CARLOS CORSI OTLORA

Evaluacin y proyeccin de la Ley 100 de 1993 Se necesita legislar para modificar las estmcturas esenciales del sistema de salud fundamentales, a saber: la red pblica hospitalaria, el aseguramiento, y la salud pblica? El Ministerio de Salud y las comisiones Sptimas del Senado y de la Cmara de Representantes, unidos a la sociedad civil que opera en el campo de la salud, realizaron la ms ampha investigacin sobre la situacin de la salud en el pas al cumplirse los seis aos de expedida la Ley 100/ 93, para lo cual se adelantaron foros en las principales ciudades con la participacin de las instituciones y personas ms calificadas, as como de quienes actan en el nivel operativo del sistema. La investigacin - la ms amplia de las realizadas hasta la fecha - seal distorsiones profundas, tanto en el espritu como en la estmctura del sistema de salud, que hace inevitable volver al recurso de legislar para superar una crisis que no fue imaginada cuando se expidi la Ley 100, pero que, de persistir, causara daos ttreparables a la poblacin colombiana y a las futuras generaciones. Hace unos meses una delegacin del ms alto lvel de la Repbhca de Chile, compuesta por voceros tanto del ejecutivo como del legislativo visit a la Comisin Vil del Senado. Su propsito era el de conocer la experiencia colombiana porque la chilena, en salud, haba sido un fracaso y era necesaria una reforma de la reforma. Nos preguntaron cul era la fuente inmediata de la legislacin colombiana y les contestamos, como era obvio, que el sistema de salud de Chile haba sido el insphador del que opera en nuestto pas. Nos respondieron lacnicamente: "les presentamos disculpas ".

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Las distorsiones del sistema de salud chileno y del colombiano, que siguieron las recomendaciones de la banca intemacional (principalmente Banco Mundial y Fondo Monetario Intemacional), se refieren al espritu del sistema, a sus ethos, a su visin del ser humano y del mundo, que inevitablemente se reflejan en lo atinente a la salud individual y pblica, a la funcin del Estado y a la seguridad social. Tanto Platn como Aristteles desconfiaban de un gobiemo que estuviera en manos de quienes conttolaban la economa, hoy diramos principalmente el poder financiero, porque al gobemar piensan en sus propios intereses y no en el bien comn y utihzan la ley para procurarse grandes negocios, A los gobiemos de tal ndole los denominaron "plutocracias ". Platn, al comparar el Estado con el cuerpo humano, sola decir que los filsofos eran lo equivalente a la cabeza, los guerreros al corazn, y los del poder econmico, al estmago; que todos cumplan una funcin social muy importante si se mantem'an en su lugar, pero lo peor que poda pasar al cuerpo social era que el estmago reemplazara a la cabeza. Por esta razn los buenos politlogos siempre han dicho que entte el poder poltico y el econmico debe haber "pared de cahcanto". 1. De pacientes a cuentes Un sistema se compone de un conjunto de estmcturas y una estmctura, de un conjunto de acciones que son como lo equivalente al tomo en la materia, o la clula en los organismos vivos. La accin primordial en un sistema de salud es el tradicionalmente denominado "acto mdico ", hoy extensivo a todos los que trabajan en la salud individual y pblica. La esencia del acto mdico es el servicio a la vida. A dicho fin se ordenan todas las actividades; es el propsito primordial que orienta la accin desde la formacin tica del mdico o del profesional de la salud hasta las ms complejas investigaciones, pasando por todas las acciones encaminadas a curar, prevenir la enfermedad y promover la salud del paciente y de la comunidad de la que forma parte. Colombia tuvo una tradicin mdica y de salud reconocida nacional e intemacionalmente. Fue cuna de mdicos eminentes, de ejemplares servidores de la salud pblica, de notables instituciones hospitalarias y de facultades de medicina, odontologa, enfermera, bacteriologa, fisioterapia y ottas ramas de la salud pbhca que brillaron tanto en el pas como en el exterior, porque ms all de las lintaciones fsicas y presupustales, el ethos del sistema, su espritu, era el amor a la vida y el respeto al ser humano considerado como el principio, centto y fin del acto mdico.

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La Constitucin de 1991 acogi este espritu en el artculo 1 que considera a la Repblica "fundada en el respeto de la dignidad humana", en el artculo 48 que establece la seguridad social como servicio pblico; en el 49. que "... garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promocin, proteccin y recuperacin de la salud" y, sobre todo, reconoce en el artculo 11 que "El derecho a la vida es inviolable.,." Tambin la parte general de la Ley 100, contenida en los nueve primeros artculos, conserva esta ptica que est hgada intrnsecamente a la sohdaridad, definida como "... la prctica de la mutua ayuda entre las personas, las generaciones, los sectores econmicos, las regiones, y las comunidades bajo el principio del ms fuerte hacia el ms dbil" (Ley 100/93, Art. 2, literal c). Adems, aade que "este servicio pblico es esencial en lo relacionado con el sistema general de seguridad social en salud". Cuando se disea una estiictura social por medio de la ley se comienza por determinar la naturaleza, los principios y los fines, que en tcnica jurdica constituyen la parte dogmtica; luego se establecen las instituciones y se fijan las grandes lneas de accin para que a partir de los principios se logren los fnes, lo que en la tcnica jurdica corresponde a la parte orgnica de la ley, denominada as porque se refiere a los rganos que la hacen operativa; y la tercera, o parte instmmental, abarca financiacin, competencias y ottos instmmentos o medios para alcanzar los fines de la ley. El problema de la Ley 100/93 consiste en la contradiccin entre la parte dogmtica y la parte orgnica de la norma. La primera se inspira en una visin del ser humano de tipo solidario y humanista, mienttas que la segunda lo hace en una de tipo individualista en la que predomina la competencia o guerra econmica contta la sohdaridad y en el cual lo que define el perfil de las instituciones es el poder del capitalismo que gobiema la globalizacin. Ello explica por qu hoy, en las instituciones de salud, no se trata con pacientes sino con clientes. El perfil de las instituciones originadas en la Ley 100 no corresponde al principio del servicio a la vida en la solidaridad sino al de la competencia para alcanzar la mayor rentabilidad del dinero invertido en el "negocio de la salud", del cual se esperaba una eficiente prestacin de servicios acompaada de una ptima asignacin de recurso determinada por el mercado. Ni lo uno ni lo otto ha sucedido, pues en el tiempo de vigencia de la nueva estmctura la calidad de los servicios ha veido disminuyendo dramtica-

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mente mienttas que la desviacin de los recursos del sistema de salud ha sido evidente. Con razn ya es un lugar comn decir: "Nunca se haba invertido tanto en salud y jams haba sido tan profunda la crisis del sector". La conttadiccin entte los principios y fines de la Ley 100 con las estmcturas que se han elaborado para lograr los segundos a partir de los primeros, se ha venido palpando en cada uno de los sectores claves del sistema, red pblica hospitalaria, aseguramiento y salud pblica, como podremos observarlo a continuacin. 2. Desintegracin de la red pblica hospitalaria Desde mediados del pasado siglo XX hasta la dcada del 90 el pas vivi un proceso lento, difcil, de constante avance en la constmccin de un sistema de salud para el pueblo colombiano. A lo largo de varias dcadas evolucionaron los esquemas fundamentales, desde higiene y asistencia pbhca hasta llegar a vertebrar un sistema de salud. Dicho proceso sirvi de crisol para la formacin de profesionales de distinta ndole en salud pblica y para la constmccin de importantes hospitales no obstante las graves dificultades en lo referente a dotaciones y mantenimiento; florecieron los hospitales universitarios y nadie duda que la calidad de la medicina progres, mientras que poco a poco se amphaba la cobertura. Basta con hacer la comparacin de la situacin de la salud en los aos cincuenta y la nsma a comienzos de los noventa. Es verdad que desde entonces se hablaba de crisis hospitalaria porque ordinariamente en el mes de septiembre de cada ao los hospitales pblicos se quedaban sin recursos y presionaban al Ministerio de Salud para que los financiara. En realidad, no haba tal crisis estmctural de la red pblica hospitalaria sino desorden en la elaboracin y ejecucin de los presupuestos, pues de antemano se saba que al Estado le corresponda prestar el servicio pbhco de salud, tal como lo hace en la seguridad nacional y ciudadana a ttavs de las fuerzas militares encargadas de conservar el orden pbhco. La Ley 10/1992 pretendi reorganizar el sistema de salud para adaptarlo a las nuevas condiciones creados por la Constitucin del 91 y a los cambios que ella inttodujo en lo referente a transferencias y a descenttalizacin. A finales de dicho ao, cuando an se escuchaba el eco de quienes discutan las bondades o deficiencias de la mencionada norma, Ueg a las Comisiones v n de Senado y Cmara un proyecto de articulado que se incorporaba

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al proyecto de la Ley 115/92 que versaba sobre seguridad social en pensiones; aparentemente el proyecto solo pretenda tocar lo atinente a la seguridad social en salud y a primera vista no pretenda desmontar la red pblica hospitalaria. No obstante, en lo esencial de la propuesta se esconda un lenguaje y unas medidas que llegan'an a tener un efecto deletreo sobre dicha red y que a los siete aos de su aplicacin dara sus fmtos. Hoy, los centtos hospitalarios de mayor prestigio se han desplomado y ottos estn a punto de desaparecer. La idea, ftierza clave que ha regido este proceso no procede de las ciencias de la salud pbhca sino de la econorm'a del capitalismo posmodemo, segn el cual la mejora en la calidad de los servicios de salud y la asignacin de los recursos para lograr mayor eficiencia en la prestacin de los mismos, dependen de la competencia en el mercado y de las leyes que lo gobieman, tales como la de la oferta y la demanda. Entonces reson una voz de orden, de marcado acento freedmaniano: en la prestacin del servicio de salud hay que sustituir el subsidio a la oferta por el subsidio a la demanda. Salta a la vista la ttampa semntica, puesto que el subsidio es un regalo que el Estado hace a los particulares cuando no estn en capacidad de responder por una obligacin que les es propia, lo que en el campo de la salud significa que no existe el derecho a la salud porque al ciudadano le corresponde financiarla y el Estado a lo sumo ayuda con algunos dineros a quienes estn en imposibilidad de cubrirla totalmente. Este enfoque por supuesto est en abierta conttadiccin con el artculo 49 de la Carta Magna que seala: "Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promocin, proteccin y recuperacin de la salud", lo que no obsta para que las personas o gmpos que lo deseen puedan invertir mayores dineros en su propia salud o que existan instituciones mdicas con nimo de lucro. Tambin el sustituir el servicio pblico por el subsidio en el campo de la salud revela una visin individualista porque cada uno responde por su propia vida sin consideracin a los dems y el Estado se limita a ayudar a quienes carezcan de algn recurso, a sabiendas de que en cualquier momento puede ganarles esta ayuda porque el beneficiario no tiene derecho a ella sino que la recibe como ddiva gratuita. Esta visin del subsidio est en abierta conttaposicin con el concepto de servicio pblico esencial que aparece en la parte dogmtica de la Ley 100/93, y que se niega en su parte orgnica.

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El efecto prctico de la ttampa se concreta en la orden de desfnanciar a la red hospitalaria pblica, pues los hospitales deben convertirse en empresas que se financien por su capacidad de competencia en el mercado de la salud. Ms an, por medio de otta norma complementaria se fij una fecha lmite y se determinaron unos porcentajes para disminuir progresivamente la financiacin de los hospitales pblicos hasta que llegaran a financiarse por s nsmos. De la financiacin del servicio pblico de salud a travs de los hospitales, se pas a un rgimen de autofinanciacin por venta de servicios de las denominadas "empresas sociales del Estado". Dicho nombre lo utiliz la Ley 100 para evitar que los hospitales aparecieran ante la opinin pbhca como empresas comerciales que competan con las privadas en el negocio de la salud. Para justificar tamaa metamorfosis de la red pblica hospitalaria se presentaron unas simulaciones de computador segn las cuales en el ao 2000 todos los colombianos estaran amparados por el rgimen de aseguramiento, bien fuera en el contributivo o en el subsidiado; a quienes no estuvieran ni en el uno ni en el otto, -a los desamparados- se les denomin "vinculados", precisamente porquen estaban desvinculados, lo cual no deja de ser un conttasentido. Sucedi lo que tena que suceder: se desplom la red hospitalaria por falta de financiacin y luego, cuando vino la presin de los "vinculados", el gobiemo tuvo que salir a salvar a medias a las quebradas empresas sociales del Estado, las cuales no pocas veces fueron saqueadas por politiqueros que incrementaron absurdamente las nminas para pagar favores polticos o generaron en ellas faltantes desmesurados. Y en estas estamos. Algunos hospitales pblicos lograron facturar bien y sobrevivir a costa de convertirse en algo similar a una empresa privada con nimo de lucro que lucha por lograr la mayor rentabilidad del capital. Estas empresas hospitalarias eficientes no han dejado de estar afectadas por la atencin a los vinculados, a los cuales no pocas veces procuran excluir. Sin duda, debe hacerse un reconocimiento a los hospitales pblicos eficientes, pero no as al sistema que los gobierna, el cual ha resultado injusto, discriminatorio, y despilfarrador de los recursos pblicos. La reforma de la Ley 100/93 debe disear una red pblica hospitalaria coherente con los principios de servicio a la vida y solidaridad. Es menester hablar de la financiacin del servicio pblico en salud para todas las que lo requieren, ampliando progresiva y ordenadamente la cobertura y volviendo a generar sistemas que mejoren la enseanza universitaria y promuevan la investigacin.

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3. Del seguro social al seguro comercial en salud En el lenguaje tcnico se conocen con el nombre de "contingencias" aquellas situaciones que se escapan al discurrir normal de la vida cotidiana, como cuando una persona que goza de salud un da se enferma. Esta condicin de enfermo es una contingencia que requiere un esfuerzo especial para superarla mediante un servicio de salud. Al conjunto de servicios de salud, tanto en lo social como en lo comercial, se le denomina: "prestaciones de salud\ Para atender a las prestaciones de salud se puede partir de la solidaridad entre los integrantes de una comunidad que se unen para ayudarse mutuamente en este campo, por ejemplo, en la fanlia; cuando un miembro se enferma los dems lo cuidan y ayudan para que se cure; al mismo tiempo la familia procura tomar medidas para evitar las enfermedades e, incluso, pueden educar para que todos tengan una vida saludable. En una famUia bien organizada en el terreno de la salud, late un microcosmos de sistema de salud con tres momentos fundamentales: promover la salud, prevenir la enfermedad y curar. Este tipo de organizadn solidaria, al ttasladarse a un pas, constituye un sistema de seguridad social en salud que opera de la siguiente manera: los trabajadores dan un aporte y los empresarios otto; la suma de los dos constituye la cotizacin en salud, que es de naturaleza obligatoria. La solidaridad se expresa alh' por medio de los porcentajes que cuantifican la cotizacin, pues si es del 12% del salario, quienes ganan un milln de pesos aportarn 120.000 al sistema, y quienes ganan 100.000 aportarn 12,000, y todos reciben servicios de la misma calidad. El amor a la vida, la investigacin, el estudio y el constante perfeccionamiento de las tecnologas, junto con una administtacin honesta y eficiente, dinanzan constantemente un rgimen solidario de seguridad social en salud, cuyo eje ha de ser el acto mdico. Los motivos fundamentales de la accin son de carcter tico y de valores; son de naturaleza espiritual, que consideran al ser humano en su integridad y al cuerpo humano como digno del mayor respeto, por ser una dimensin de la persona humana. El sistema requiere de recursos financieros que, como es obvio, deben administtarse con pulcritud y eficiencia, tal como sucede en una fanlia honesta. Colombia tom la mta de la seguridad social a partir de la creacin del ISS a mediados del siglo XX, y no sin dificultades e interferencias causadas por

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la politiquera y el contagio de los fenmenos de cormpcin que afectaron a toda la sociedad colombiana lleg el ao de 1992, y la cambi cuando se introdujo en el proyecto de la Ley 155/92 sobre pensiones el articulado que modificara tanto el ethos como la estructura del sistema de seguridad social en salud. La propuesta de reforma contenida en el Proyecto de Ley 155/92 se inspiraba en prindpios muy distintos a los que quedaron plasmados en la parte dogmtica de la Ley 100/93, tanto que cuando se abre el tema de la salud, en el hbro segundo, desaparece la palabra "pacientes" y se sustituye por la de "usuarios", que ms adelante se convertirn en "clientes", con libertad "... en la escogencia entte las entidades promotoras de salud, cuando ello sea posible segn las condiciones de oferta de los servidos..." (Artculo 153, Ley 100/93, numeral 4, subrayados nuesttos). De este modo, se inttoduce la "competencia" en el mercado de la salud como eje del sistema, el cual se regular por la ley de la oferta y la demanda, tal como acontece en un mercado de objetos, por ejemplo, de automviles. La deformacin profunda que plantea esta visin de la seguridad social, regida por los principios de los seguros comerciales, consiste en valorar la salud humana como si se pudiera separar de la persona y como si el cuerpo humano fuera una mercanca, un objeto entre otros objetos del mercado. Una compaa de seguros comerciales de economa capitalista, se compone de un capital, conttata ttabajadores de la salud de distintos niveles y cuenta con los medios requeridos para ofrecer el seguro mdico. El cliente lo compra y, como contraprestacin, le ofrece un plan de salud. Es un negocio legtimo y bueno porque se dirige a quienes tienen la capacidad de comprarlo y no tiene la pretensin de ser un servicio pblico del Estado. El problema surge cuando a la seguridad social se le somete la estmctura y normas del derecho comercial y de l solamente conservan la cotizacin obhgatoria. En efecto, el objetivo primero de una empresa comercial es el de logr2U' la mayor rentabilidad del capital para sobrevivir en la lucha o guerra econmica con otras competidoras en el mercado. Si usted, por ejemplo, compite con otta persona en carteras de velocidad y va a pie mienttas el otto lo hace en automvil, usted pierde la competencia porque tiene menos "capital". El capital, es bueno aclarar, no es slo dinero, pues tambin abarca conocimiento, tecnologa y organizacin.

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Al ttasladar este esquema de naturaleza comercial a la seguridad social que es fmto de la solidaridad y un derecho de los ciudadanos amparado constitucionalmente, se pervierte el acto mdico y prevalece el acto de comercio en las actividades de los organismos del sistema, tanto en las aseguradoras, que son las EPS (Empresa Promotoras de Salud), como en las prestadoras de servidos de salud (IPS). Las primeras vctimas de la perversin del acto mdico y la primaca del acto de comercio en la seguridad social colombiana han sido los mdicos, odontlogos, enfermeras, fisioterapeutas, anestesilogos y en general, los profesionales y dems servidores de la salud, quienes estn sometidos a la "ley del bronce" en materia salarial y de prestaciones sociales. La expresin " ley de bronce" se acu en el siglo XIX para censurar la determinacin del valor de los salarios por medio de la oferta y la demanda, segn la cual si haba muchos trabajadores bajaban los salarios y si haba pocos, suban. Hoy se dice con amargura que por una consulta mdica se reconoce la equivalente a una peluqueada. Contta hechos no valen argumentos, se ha comprobado hasta la saciedad el desplome de los ingresos de quienes laboran en la salud pblica. Las ottas vctimas son los pacientes, de quienes se ha dicho deben ser unos clientes muy pacientes, pues las tan criticadas colas que se presentan en el Seguro Social tambin aparecen en entidades de naturaleza privada que algunas veces remiten a los clientes de un exttemo al otto de la ciudad para dilatar las consultas. Sobre todo, lo ms grave ha sido la reduccin del tiempo determinado para la consulta, que debe hacerse en un cuarto de hora, del cual una parte se consume en llenar planillas. Tambin van apareciendo conttoles cada vez ms estrictos para la autorizacin de exmenes de laboratorio, mienttas disnnuye la calidad de los medicamentos recetados, no por voluntad de los mdicos, sino por las rdenes que vienen de los gerentes de las empresas, cuya primordial preocupacin no es la salud de los clientes sino la rentabilidad del capital, las ganancias que debe obtener la entidad para seguir en el mercado. Un corolario inevitable del fenmeno antes descrito fue la disminucin de beneflcios en el Plan Obligatorio de Salud (POS), pues si bien la Ley 100 determin que deba ser similar a los servicios integrales que entonces prestaba el ISS, unos decretos - leyes posteriores lo redujeron para que las EPS del sector privado pudieran operar con mayores mrgenes de ganancia; al nsmo tiempo y con el mismo fin se introdujeron los copagos, cuo-

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tas moderadoras y tiempos de espera; se oblig a los pensionados a aumentar su cotizacin en salud y se vulneraron derechos adquiridos de quienes reciban mejores servicios de salud en algunas empresas y los perdieron al pasar al rgimen de la Ley 100/93. As pues, la ley de la competencia comercial aphcada a la seguridad social en salud, ha generado una vertical cada en la calidad de los servicios. Y lo que es ms grave, de continuar la situacin as, los futuros profesionales de la salud se adaptarn a estas condiciones de vida y podran llegar a considerar el cuerpo humano como una mercanca a explotar. Para preservar el acto mdico e impedir que sobre l predomine el acto de comercio, tienen que intensificarse los procesos educativos para mantener el ethos de las profesiones ligadas a la salud pblica como servidores de vida y, al nsmo tiempo, se debe garantizar a los profesionales de la salud pbUca y dems ttabajadores del sector ingresos justos, disponibihdad de tiempo suficiente para la atencin de los pacientes, as como infraestmctura y elemento apropiados. 4. La Ley de salud pblica Durante la gestin del Ministro de Salud, doctor Virgilio Galvis, se estudi la realidad del pas con la ms ampha participacin ciudadana, se elabor el proyecto de Ley No. S -156/99 de iniciativa oficial, tcnicamente discutido en el Parlamento, aprobado por el Senado de la Repblica en juro del 2000 y considerado por el presidente Andrs Pasttana como su mayor realizacin en el campo de la salud. Pero en el cambio de ministto de Salud, la administtacin encamin sus esfuerzos a hundir dicho proyecto. La pregunta es por qu? El tema de salud pblica en Amrica Latina se ttat por primera vez en la Conferencia Sanitaria Panamericana llevada a cabo en La Habana hace 75 aos, donde se inici el proceso de los denominados Cdigos Sanitarios, el de Colombia qued plasmado en la Ley 9 de 1979, la cual fue elaborada despus de un arduo proceso de investigacin con la participacin de las primeras generaciones de salubristas. A partir de la Ley 100/93 se desmont el sistema que con tanto esfuerzo se haba venido constmyendo a lo largo de varias dcadas, porque, como ya se dijo, errneamente se pens que como en el ao 2000 todos los colombianos estaran cametizados, ya sea

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por el rgimen contributivo, ya por el subsidiado, a travs del PAB (Plan de Atencin Bsica) todos recibiran la atencin necesaria para prevenir la enfermedad y promover la salud. Gravsimo error, puesto que la suma de todos los colombianos no es equivalente a la comunidad colombiana porque al nmero hay que aadir las relaciones de las personas y gmpos entre s. En el caso de la salud pblica basta con preguntar qu EPS puede atender todos los problemas de contaminacin de las aguas en el subsuelo o la de los aires en los aeropuertos. En la evaluacin de la situacin de la salud adelantada por el Ministerio de Salud, las Comisiones Sptimas del Congreso y la sociedad civil, a los seis aos de aphcacin de la Ley 100/93, se comprob el recmdecimiento de las enfermedades infectocontagiosas, como la tuberculosis, el dengue, y las de ttansmisin sexual como el Sida; se verific el aumento de la contaminacin ambiental, el incremento de la farmacodependencia y de las afecciones orgnicas causadas por el uso indiscriminado de insecticidas y herbicidas, as como la ocasionadas por desechos txicos y por efectos secundarios de avances tecnolgicos y cientficos, tales como los derivados de la manipulacin gentica y del consumo de alimentos ttansgicos. Un equipo de setenta expertos con la colaboracin de ministerios y entidades pbhcas elabor el P.L 156/99 que fue puesto en consideracin de la Comisin VII del Senado, que consult a ms de 4.000 expertos y profesionales de la salud, as como a la Academia Nacional de Medicina, a las universidades y a las asociaciones y sindicatos de mdicos y ottos ttabajadores de la salud, a quienes se puso en consideracin el Proyecto de Ley, artculo por artculo, para que opinaran. El contenido del proyecto, enriquecido por los debates en el Senado y en la Cmara de Representantes, incorpor el Cdigo Sanitario recogi los avances en salud pblica expresados en la Conferencia de Ottawa y amph el radio de accin de la salud pblica y con la permanente asesora de la Orgarzacin Panamericana de la Salud (OPS) y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) se ampli el radio de accin de la salud pbhca, dndole un enfoque integral. El proyecto de la Ley 156 estaba diseado para generar dinmicas en todos los sectores de la sociedad en donde es necesario obrar para identificar y conttolar los factores de riesgo que afectan la salud de las personas y de las

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comunidades en su entomo, tanto en el subsuelo ( contaminacin de fuentes de aguas por filtraciones en rellenos sanitarios o por insecticidas, etc.) como en el sector suelo (enfermedades ocasionadas por algunos cultivos como el trigo, cebada y flores, o por contagio de los animales, zoonosis, etc.) y en el aire (contaminacin por el mido, fungaciones, gases, etc.). Factores que tambin se refieren a las condiciones de vida social (asentamientos humanos, desplazamientos, constmcciones urbanas, de los conjuntos residenciales, etc.); que estn presentes en lo que el ser humano consume (alimentos, drogas e incluso en los abusos derivados del alcoholismo, tabaquismo y drogadiccin). Los desartoUos cientficos y tecnolgicos tambin conllevan factores de riesgo (manipulacin gentica, alimentos ttansgicos, irradiaciones, etc.) y en las actividades del ttabajo (salud ocupacional). Para alcanzar tan ambiciosos propsitos, el proyecto de Ley pretenda generar una accin de todos los rganos del Estado y de la sociedad civil, coordinada por el Ministerio de Salud. Para fortuna de los norteamericanos e infortunio de los colombianos, unos tribunales condenaron a las tabacaleras a pagar indemnizacin de perjuicios a los fumadores afectados por los cigarrillos en los que se haba inttoducido ms nicotina de la autorizada, con el fin de aumentar la dependencia e incrementar las ventas. El fallo del tribunal norteamericano repercuti en el pas cuando el proyecto de ley haca trnsito entte el Senado y la Cmara en julio de 2000. La ANDI hizo eco a las presiones que en su interior ejercieron los fabricantes e importadores de drogas que le pidieron actuara para que se excluyeran del Proyecto de Ley los artculos que establecan la obligacin de indemnizar perjuicios por parte de los adulteradores de drogas cuando causaran efectos nocivos a la salud de los consumidores. El documento de la ANDI conclua as: "En consecuencia la Andi se permite sohcitar el archivo del Proyecto" (ANDI, Proyecto de Ley 156 Senado 1999). El ministto de Hacienda apoy el 12 de julio de 2000 las peticiones de la ANDI y despus de hacer unas consideraciones que reflejaban el espritu del documento antes citado, concluy: "Consideramos que el Proyecto de Ley por el cual se establecen normas que regulan la salud pblica, no puede contar con el aval de este Ministerio". Haban sido intiles las reuniones del Ministto de Salud encargado, Mauricio Bustamante y del suscrito ponente con el presidente encargado de la ANDI, pues en vez de ttaer pro-

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puestas de articulado para estudiar en profundidad el tema, prefirieron acudir al Ministerio de Hacienda para bloquear el Proyecto de Ley. Ms tarde reforzaron su posicin con cartas de respaldo de la Cmara de Comercio Colombo-Americana, la de la Unin Europea y la del Japn. La oposicin al Proyecto de Ley se haba vuelto multinacional. El gobiemo nacional en marzo del 2001 quiso rethar el Proyecto de la Comisin Sptima de Cmara, pero sta no acept y por el contrario aprob el Proyecto y lo envi a la plenaria para ltimo debate. El Presidente de la Cmara no quiso ponerla en consideracin de la plenaria y, no obstante que el Senado de la Repblica aprob una proposicin pidindole a la Cmara que discutiera el proyecto de Ley, ste se hundi porque no alcanz a ser debatido el 20 de junio de 2001. El espritu y la accin dei poder capital, haban vuelto a triunfar. La ANDI es una entidad muy seria e importante, pero sus actuales dttectivos, en el caso del mencionado proyecto, lograron sus objetivos pero privaron al pueblo colombiano de una ley que reconstma y actualizaba las polticas de salud. Para que la opinin pblica especiahzada conozca el tipo de argumentos que esgrimi la ANDI, ttanscribo lo siguiente: "El artculo 31, pargrafo primero dice: "En ningn caso el cuerpo humano y sus partes sern fuentes de lucro". Esta norma es tan genrica que podra conducir a la censura de actividades como el deporte, el modelaje y, en general, los oficios de carcter predominantemente fsicos "(ANDI). Sobran comentarios ante tamaa absurda crtica que el cuerpo humano no es algo objeto de mercado puesto que la persona humana tiene una doble dimensin, la corporal y la espiritual. Sin embargo, en el absurdo se capta la esencia de la mentahdad y la praxis del neocapitalismo salvaje que, como antes se demostr, es la causante del colapso de la salud en Colombia. 5. La reforma de la reforma en salud En resumen, para la reforma de la reforma de la Ley 100/93 es menester que las instituciones se diseen en coherencia con los principios y fines de toda poltica de salud cimentada en una visin integral del hombre. La economa debe estar al servicio del hombre. El ejercicio de la medicina, las dems profesiones y actividades de la salud, deben estar al servicio de la vida.

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El debate sobre la Ley 100 de 1993: antes, durante y despus*

MARIO HERNNDEZ LVAREZ

La reforma a la seguridad social en Colombia, definida por la Ley 100 de 1993, ha sido motivo de un intenso debate antes, durante y despus. Antes, porque el proceso de formulacin no fue cosa fcil; durante, porque la reglamentacin e implantacin han estado llenas de dificultades; y despus, porque el futuro del sistema depende, en gran parte, de si se reforma o no la Ley 100 y de qu manera. Al aceptar que ha existido y seguir existiendo un intenso debate, asumo que existen posiciones y valoraciones diferentes en discusin, no todo est solucionado y nadie tiene la verdad revelada. Para abordar el debate, ttatar cuatto aspectos: en primer lugar, la formulacin de la Ley 100 de 1993, con base en una concepcin diferente a la del doctor Juan Luis Londoo, pues no creo que las polticas de salud sean un asunto tcnico, en el cual, quien ms sabe, quien ms doctorados acumule, mejores decisiones pblicas toma. Concibo las polticas de salud como el resultado de un proceso sociopoltico; por esto, ttatar de presentar dicho proceso para el caso de la formulacin de la Ley 100. En segundo lugar, presentar, de manera sinttica, cmo entiendo el modelo triunfante, dado que, en los procesos de formulacin, alguien triunfa y alguien pierde. En esta seccin, discutir si es coveniente denominar al modelo como pluralismo estructurado, o si se podra denominar mercado regulado. El tercer aspecto ser una presentacin del debate sobre el balance, concenttndome en ttes principios centtales enjuego: la urversalidad, la eficienTranscripcin corregida por el autor.

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cia y la equidad. Y, finalmente, el cuarto aspecto ser el del debate futuro, puesto que la manera como se explican los problemas del sistema define las soluciones y proyecciones propuestas en la discusin de la reforma de la Ley 100. LA FORMULACIN: UN ASUNTO TCNICO? Sobre la formulacin de la Ley 100, he hecho simplemente un desplazamiento terico. En el terreno de la formulacin de polticas pblicas predomina, en especial en ciertos sectores del Estado, como el de salud, la idea de que es bueno contar con excelentes tcnicos para que sean ellos quienes definan qu es mejor para todos, con base en las evidencias cientfico-tcnicas. Esta idea sustenta un modelo de gobiemo no tan novedoso que se denomina "tecnocracia". El desplazamiento terico al que me refiero consiste en entender la formulacin de las polticas pblicas como el resultado de un "proceso sociopoltico", esto es, el desarrollo en tiempos y espacios concretos de la confrontacin de fuerzas sociales y polticas, representadas por actores colectivos organizados, con intereses constmidos histricamente y con proyectos de sociedad en campos especficos'. El campo de la salud tiene sus propios actores, intereses y proyectos. La confrontacin genera una tensin permanente entte el cambio y la permanencia; siempre hay quienes se resisten al cambio y quienes impulsan el cambio, aunque no siempre son los mismos. Tambin las posiciones de los actores cambian y se constmyen en la confrontacin. Los actores y las tensiones no se reducen al mbito nacional. Desde el descubrimiento de Amrica, el mundo ha estado sometido a la tensin entte lo global, lo nacional y lo local. La globalizacin no es un producto de los ltimos diez aos; es un proceso histrico de largo plazo y es necesario entender cmo se producen las relaciones entte lo global, lo nacional y lo local en condiciones de mayor fluidez global de las economas, de las culturas, de las poblaciones como en los ltimos decenios. Pero tambin es necesario reconocer que en estas relaciones y tensiones globales se constmyen hegemonas, hay discursos ms poderosos que ottos y hay conttahegemonas que ttatan de sostenerse para buscar un lugar en una sociedad
Para una ampliacin de este enfoque vase: HERNNDEZ, M. (2000) "La fractura originaria en la organizacin de los servicios de salud en Colombia. 1910-1946". Anuario Colombicmo de Historia Social y de la Cultura, 27: 7-26.

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concreta o en una decisin especfica. De all resultan las particularidades nacionales en medio de procesos globales. Para el caso colombiano, las particularidades muesttan que no es posible hablar de neoliberalismo puro, ni de socialdemocracia, ni de socialismo, etc. El pas ha hecho reformas apoyadas en el modelo hegemnico neohberal, pero con varias particularidades que merecen precisin. Para entender la formulacin de la Ley 100 de 1993, se requiere una mirada de mediano plazo^. Hacia el final de los aos 60, existan en Colombia distintas maneras de resolver los problemas de salud de acuerdo con la capacidad de pago de las personas. La beneficencia y la asistencia pblica atendan a los pobres; la seguridad social, se encargaba de los trabajadores formales, obreros y empleados de sectores medios, de manera desigual; los servicios privados de pago directo o de la medicina prepagada se ofrecan a los ricos; y las prcticas mdicas populares, tambin en mercado libre, se consuma segn los arraigos culturales y el bolsillo del consumidor. Slo los servicios de tipo preventivo estaban realmente abiertos a toda la poblacin y se organizaron en programas coordinados desde el nivel centtal para ser ejecutados por diferentes instancias, en especial, los hospitales pblicos. La tendencia mundial despus de la Segunda Guerra consisti en una expansin de los estados por medio de una intervencin progresiva en las economas y las relaciones sociales para garantizar derechos ciudadanos ms all de la libertad y la propiedad. De all el desartollo del Estado de Bienestar. En este contexto se produjo el famoso modelo cepalino para los pases del Tercer Mundo, que no podra asimilarse a las experiencias del Estado de Bienestar europeo. En el contexto de un Estado interventor de ciertos sectores de la economa -que no "benefactor", cabe insistir- y del modelo de sustitucin de importaciones, la planificacin central y el asistencialismo, Colombia trat de desarrollar una integracin de esas distintas formas de organizacin de los servicios en lo que se denomin el Sistema Nacional de Salud, creado entte 1974 y 1975. Este sistema no era

Los argumentos presentados en esta seccin se encuenffan ampiados Ea: HERNNDEZ, M. (1999) "El proceso sociopoltico de las reformas sanitarias en Colombia". Cartilla de Seguridad Social, 5: 21-43; HERNNDEZ, M. (2000) "El derecho a la salud en Colombia: obstculos estrucnirales para su realizacin". Revista de Salud Pblica, 2 (2): 121-144.

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un servicio nico de salud al estilo ingls, ni parecido al sistema integrado chileno de comienzos de los aos 70. Era un sistema que pretenda, desde la perspectiva biologista de la Teora General de Sistemas-TGS; contar con una "cabeza" o direccin de un sistema funcional constituido por ttes subsectores que aceptaban el legado del pasado: un subsector denominado "oficial" para los pobres, a cargo del Estado; otto denominado "seguridad social", para los ttabajadores formales; y otto denominado "privado", para los ricos. Esto significa que la lgica de este sistema sostena las viejas diferencias segn la capacidad de pago de las personas. Se supona que los conectores seran, como en los organismos vivos, unos subsistemas funcionales comunes para los ttes subsectores, tales como el de informacin, el de recursos humanos, el de planeacin, etc. ' En el decenio de los ochenta hubo un crecimiento progresivo de las harteras entte los ttes subsectores. El subsector oficial comenz a confundirse con el Sistema Nacional de Salud, lo que constitua un sntoma de las autonomas de los ottos dos. Este subsector comenz a presentar una serie de problemas que muchos reconocan: centtalizacin excesiva de la toma de decisiones, presupuesto decreciente debido al impacto de las medidas de ajuste promovidas por el Banco Mundial y el Fondo Monetario Intemacional, crisis hospitalaria progresiva, atencin primaria de salud reducida a un primer nivel de atencin de bajo costo y escasa calidad, clientehzacin y cormpcin en la asignacin de los escasos recursos en medio de la lgica poltica del rgimen bipartidista. Entte tanto, el subsector de la seguridad social continu con su propia tensin poltica obrero-patronal, aunque con participacin de la lgica bipartidista, baja cobertura, autonorm'a total, clientelismo, ineficiencias evidentes y sobrecostos. El subsector privado sigui su mta de expansin sin regulacin alguna, capturando poblacin de medios y altos ingresos a ttavs del seguro privado o la medicina prepagada. El aumento del sector financiero y la llegada progresiva de capital ttansnacional contribuy seriamente a su rpida expansin. Pero las reformas sanitarias no slo resultan de los problemas propios del sector salud. Es necesario entenderlas en el marco de la lgica de la globalizacin contempornea. La crisis del pettleo del ao 1974 marc un hito histrico para el capitahsmo mundial, tan importante como la crisis de 1929. La crisis del petrleo catapult la bsqueda de fuentes distintas de

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energa, el desarrollo tecnolgico consiguiente y un proceso de "terciarizacin de las econonu'as", en el que los sectores de comunicaciones y financiero jugaron el papel protagnico. La terciarizacin ha significado una recomposicin del capitalismo de fin de siglo que no puede desconocerse. Con ella avanzaron las viejas crticas al Estado de bienestar, tanto de orden econmico, como poltico y cultural. La banca multilateral, sobre la base de su fortalecimiento, impuls estas crticas, y la bsqueda de evidencias sobre las ineficiencias e inequidades del Estado de bienestar se convirti en un propsito mundial. Pero la equidad se convirti en un asunto de viabilidad econnca y sta ltima comenz a ocupar el centto del debate. En Colombia ocurri tambin la crisis del "Estado consociacionalista", esto es, el Estado producido por el pacto frentenacionalista de 1957 que se prolong hasta 1986^ y que no pemta la participacin democrtica de otros sectores o partidos polticos que no fueran los ttadicionales Liberal y Conservador. De all que la presin regional y local de movinentos sociales nuevos y de movimientos armados en ttance de negociacin e incorporacin poltica, derivaron en reformas que apuntaban hacia una descentralizacin poltica, administtativa y fiscal del Estado, antes que a grandes reformas de la poltica social. En medio de una percepcin de crisis del Estado y del pacto social bsico, Colombia entt en una etapa de reformas. Primero, por la mta de la descentralizacin, como se mencion; y segundo, en los fundamentos del pacto fundamental en el espacio de la Asamblea Nacional Constituyente de 1991. Pero tambin vem'an producindose fenmenos intemos del sector de la salud que contribuyeron a ampliar las barreras en el interior del sistema. Por ejemplo, la reforma del Instituto de Seguros Sociales de 1977, que constituy un elemento reivindicativo importante para los mdicos, aument la fragmentacin al aislar al Instituto del resto de los subsectores, en especial, en el aspecto de las condiciones salariales de los ttabajadores de la salud. Las dinmicas globales de mediano plazo se articulan con procesos nacionales en coyunturas muy precisas. Esto ocurri con la formulacin de la

'

La denominacin e interpretacin del Estado colombiano de este periodo puede ampliarse en: HARTLIN, }. i 1993) La poltica del Rgimen de Coalicin. La experiencia del Frente Nacional en Colombia. Bogot: Tercer Mi;ndo, Ediciones Uniandes-CEl.

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Ley 100 entre 1992 y 1993. Pero las recomendaciones del Banco Mundial en el terreno de la financiacin de la salud y la educacin venan hacindose antes de esta coyuntura, antes de la adminstracin del doctor Juan Luis Londoo en el Ministerio de Salud, incluso antes de la nueva Constitucin y de la reforma Gaviria. An as, estas recomendaciones se incorporaron con particularidades que examinaremos a continuacin. Primero debe decirse que el Banco Mundial comenz a pensar en polticas sociales desde la dcada del 70. Pero en los aos occhenta, la preocupacin por la viabilidad financiera de la provisin de servicios pblicos de salud y educacin condujo a la realizacin, entte 1985 y 1987, de estudios comparativos entte pases pobres. Segn estos estudios, los principales problemas de los servicios de salud y educacin de provisin estatal eran: la insuficiencia del gasto frente al aumento de las demandas; la ineficiencia intema de los programas de fanciacin pblica; la desigualdad en la distribucin de los beneficios, incluidos los subsidios cmzados^ y la imposibilidad de aumentar el gasto pblico en condiciones de dficit y alta deuda pblica. De all surgi la propuesta o "agenda" para un reforma del finaciamiento de los servicios de salud que consisti en cuatro grandes esttategias: primero, el cobro de aranceles a los usuarios de servicios estatales; segundo, la provisin de seguro o de otra proteccin frente a los riesgos econmicos relacionados con la atencin mdica; tercero, el empleo eficiente de recursos no gubemamentales, en especial, sin nimo de lucro; y cuarto, la descenttalizacin de los servicios gubemamentales, con el fin de aumentar el recaudo y el gasto locales, y disminuir el gasto nacional. Desde este momento, el Banco Mundial comienza a aplicar la teora neoclsica de los bienes a la salud y la educacin. En ottos trminos, la agenda se sostiene en la teora neoclsica sobre bienes pblicos y bienes privados. Para esta teora, un bien o un servicio es privado cuando satisface una necesidad individual, se agota en el consumo individual y, por esto mismo, las personas estn dispuestas a pagar por l. As, los bienes priva-

Segn estos estudios, el subsidio cruzado opera cuando existen servicios de oferta pblica a los cuales pueden acudir gratuitamente personas que pueden pagar por ellos. Para una ampliacin de los problemas y las propuestas vase: Banco Mundial (1987) "El financiamiento de los servicios de salud en los pases en desarrollo. Una agenda para la reforma". Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana, 103 (6): 695-709.

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dos deberan dejarse al pago individual y distribuirse a ttavs de las reglas de mercado. Desde esta perspectiva se reconoce que existen mercados imperfectos que necesitan cierta regulacin. Tal es el caso de los servicios de atencin mdica. Pero la lgica del mercado parece ser ms eficiente. Los bienes pblicos, desde la teora neoclsica, son aquellos que satisfacen necesidades de muchas personas al mismo tiempo, es decir, tienen altas "extemalidades". Tambin por esto, no se agotan en el consumo y las personas no estn dispuestas a pagar por ellos. De all que stos s deberan ser financiados con recursos pblicos o estatales. Cuando se aplica con rigor esta teora a la salud y la educacin, es necesario diferenciar servicios privados de los pblicos, para dejar los primeros al mercado y los segundos al Estado. En estas condiciones, el Banco promova la idea de que los derechos universales a cargo de recursos pblicos es inviable econmicamente y que se impom'a una esttategia de focalizacin como altemativa para el uso de los escasos recursos pblicos disponibles. Esta fue la concepcin de equidad sostenida en el informe del Banco de 1993 Invertir en salud. Para mejorar equidad se deba buscar a los pobres y entregarles un "subsidio a la demanda". Entre tanto, el aumento del financiemiento por la va del aseguramiento individual disminuha, en el largo plazo, el gasto pbhco en salud. Todo esto estaba en el informe de 1987, en el de 1993, y en varios documentos tcnicos del Banco Mundial escritos en ese lapso. En Colombia se produjo un momento de transicin que se expres en el proyecto de Consolidadn del Sistema Nacional de Salud, financiado con recursos de un crdito del Banco Mundial gestionado desde mediados de los ochenta, el cual, cabe aclararlo, si bien era contemporneo, no estaba exactamente imbuido en los nsmos conceptos. La dinmica nacional le apostaba a la descenttaUzacin, sin enttar en honduras respecto de las autonomas de los subsectores, y el Banco apoy una demanda explcita. De all que lo nico que se logr en esta etapa de transicin fue la promulgacin de la Ley 10 de 1990, que intentaba descenttalizar el subsector oficial, sin tocar el subsector privado ni la seguridad social. En el seno de la Asamblea Nacional Constituyente se produjo el primer debate sobre los derechos a la salud y a la seguridad social, en medio de una fuerte fragmentacin de las fuerzas pohticas nuevas que concurrieron al pacto, Pero tambin en la Comisin Constitucional Transitoria sobre Segu-

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ridad Social y en el nuevo Congreso entte 1992 y 1993. An en el interior del gobiemo Gaviria, entte 1991 y 1992, hubo posiciones enconttadas. En el Departamento de Planeacin Nacional, donde se enconttaba el doctor Juan Luis Londoo, en el Ministerio de Hacienda, en cabeza de Rudolf Hommes, y en el Ministerio de Trabajo, a cargo de Luis Femando Ramrez, la reforma a la seguridad social avanzaba atada a la reforma laboral agenciada por el sector gavirista del gobiemo. De hecho, el proyecto de ley N 155 de 1992 consista en una desarticulacin del componente de pensiones de la seguridad social para impulsar la creacin de los fondos privados como complemento de la flexibihzacin laboral generada por la Ley 50 de 1990. No se quera ir ms all. Pero en la presidencia del ISS se enconttaba CeciUa Lpez Montano, de la tendencia samperista del Partido Liberal, y su gmpo plante la posicin de conservar la unidad de la seguridad social con el fortalecinento del ISS, separando salud de pensiones y aumentando cotizaciones y coberturas. Entte tanto, en el Ministerio de Salud se enconttaba el recin insertado movimiento M-19 que avanzaba en la constmccin de una propuesta que ms tarde se denomin "SESANA", con base en la sigla de un seguro de salud nacional, universal y administtado por el Estado de manera descentraUzada. Estas posiciones se presentaron durante el debate que condujo a la formulacin de la Ley 100, de tal forma que no haba una sola opcin ni puede decirse que un gmpo de tcnicos pens, dise y decidi un nuevo modelo. Muchos actores sociopolticos hicieron propuestas muy concretas. Las centtales obreras, los partidos polticos, los nuevos movimientos sociales, los empresarios, los mdicos, los aseguradores de la salud, entte ottos, participaron en el debate'. Sin enttar en detalles, puede decirse que hubo posiciones francamente social-demcratas, ottas abiertamente liberales o de libre mercado, y ottas ms universalistas, por la va de un servicio nico de financianento pbhco. Tambin se present un momento de concertacin, el pacto de "Hato Grande", la finca de recreo del Presidente de la Repbhca, en el que los mecanismos de regulacin de mercado y de focalizacin por la va del subsidio a la demanda, que propona el gmpo de tcnicos de la corriente gavirista, estaban ms desartoUados.

Para una ampiacin de las posiciones encontradas en estos escenarios vase: HERNNDEZ, M. (2002) "Reforma sanitaria, equidad y derecho a la salud en Colombia". Cademos de Sade Pblica, 18 (4): 991-1001.

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EL MODELO TRIUNFANTE: PLURALISMO O MERCADO REGULADO? El modelo resultante avanz en coherencia intema, pero la negociacin imphc la conservacin de los regmenes especiales para aquellos sectores que lograron defender sus derechos adquiridos. No obstante, predomin en la Ley 100 la concepcin neoclsica general de la atencin mdica como un bien privado y la integradn de los agentes por la va del mercado. En este sentido, el sistema tiene un fundamento neoclsico, ms que estrictamente neoliberal. Se acepta que el aseguramiento individual es la base de la financiacin, pero tambin que es necesario regular la competencia por el precio entte los agentes de este mercado. De alh se deriva el esfuerzo de definir unos mecanismos de regulacin del mercado. Por esta razn, prefiero denominar este modelo como un mercado regulado de aseguramiento individual ms que el ya famoso pluralismo estructurado presentado por los doctores Juan Luis Londoo y Julio Frenk en su conocido artculo*. Si por "pluralismo" se entiende la presencia de agentes, en nmero plural y en un mercado en competencia, y por "estmcturado" se entiende la existencia de una regulacin de ese mercado, podra aceptar la sofisticada denominacin. En el caso colombiano, los mecanismos de regulacin aparecen con fuerza y coherencia, y han sido reconocidos como una novedad admirada por otros pases en proceso de reforma. Los mecanismos en s no son muy originales, puesto que funcionan en ottos pases desde hace tiempo. Pero su articulacin y el cambio del papel del Estado en conjunto resultan muy attactivos. Este nuevo papel puede resumirse en cuatro funciones: definir las reglas de manera concertada con los agentes, incorporar a los pobres al mercado a ttavs de un subsidio de la demanda, concenttar recursos en acciones de altas extemalidades demosttadas, y vigilar y castigar el incumplimiento de los conttatos. Los mecanismos de regulacin son sofisticados y contribuyen a evadir muchas crticas planteadas a experiencias neohberales como en el caso chileno. El hecho de que el seguro sea obligatorio y la existencia de un fondo nico de conttol pblico, el FOSYGA, constituyen formas de regulacin.
FRENK, J., LONDOO, J.L. (1997) "Pluralismo estructurado: hacia un modelo innovador pata la reforma de los sistemas de salud en Amrica Latina". Salud y Gerencia, 15: 1 y 6-28. Este artculo fue difundido en varios pases, a travs de revistas de circulacin nacional e intemacional.

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Pero tambin el pago por Unidades de Pago por Capitacin-UPC, el plan obligatorio de salud-POS, la prohibicin de la seleccin del riesgo por parte de los aseguradores y las medidas de control del riesgo moral y de la seleccin adversa por parte del usuario. No se puede dedr que la Ley 100 es simplemente neoliberal; es neoclsica, pero esto implica un fortalecimiento de la Curtiente hegemnica y no una opcin importante al neoliberalismo. A pesar de los mecanismos de regulacin, las relaciones entte los ttes agentes principales, esto es, las Empresas Promotoras de Salud (EPS), las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS), y los usuarios, se realizan de tal forma que quien maneja los recursos, tiene ms capaddad de incidir en las decisiones. De all la creciente animadversin contra el intermediario. La competencia y la ley de la ganancia opera con ms rigor y tiende a favorecer al ms fuerte, esto es, el asegurador, en el caso del rgimen contributivo, y al intermediario del manejo de los recursos pblicos, en el caso del rgimen subsidiado. As, la regulacin tiende a debilitarse en el funcionamiento cotidiano del sistema. ELBALANCE Universalidad ^ ''

La meta de universalidad, es decir, la afihacin de toda la poblacin colombiana al aseguramiento en el ao 2001, no se ha logrado. El ao 1998 fue el de mayores coberturas alcanzadas, segn los informes del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS). Ese ao se registt un 61% de la poblacin cubierta por algunos de los dos regmenes. En febrero de 2002, la pgina de Intemet del Ministerio de Salud informa una cobertura del 56% de la poblacin, con un 30,3% en el rgimen contributivo, un 25,7% en el rgimen subsidiado, y reconoce que la afihacin al contributivo ha disminuido progresivamente; tambin se informa que cerca de un 5% de la poblacin accede a la medicina prepagada y un 3% se encuentta en regmenes espedales. El resto, esto es, el 36% aproximadamente, deber estar en esa caja negra denominada rgimen de vinculados o mejor, excluidos del sistema, pero no se sabe cuntos no pueden acceder a algn tipo de servicio. Si se compara este resultado con las coberturas del Sistema Nacional de Salud y no se confunde ste con el subsector oficial, sino se incluyen todos los subsectores, se encuentta que los avances han sido menores a los anun-

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ciados. Quienes pagaban a la seguridad social o a un programa de prepago en la encuesta de hogares de 1993 constituan cerca del 23% de la poblacin; la cobertura familiar aument el nmero de beneficiarios, sin duda, pero en trminos de poblacin cotizante no es claro que haya habido un gran cambio; el rgimen subsidiado permite saber cuntos pobres estn ingresando al sistema; pero tambin el Ministerio registtaba en 1990 un 35% de la poblacin atendida en la red pblica con que hoy no contamos, mienttas se reconoca que no se saba si cerca de un 25% de la poblacin tena acceso a algn servicio de salud'. Adems, la cobertura del aseguramiento no es lo mismo que accesibilidad a los servicios. En el rgimen subsidiado actual todava el costo sigue siendo un obstculo para los ms pobres* y, todos lo sabemos, el plan de beneficios para los pobres est recortado. As, el porcentaje de excluidos o parcialmente excluidos puede superar fcilmente el 25% del sistema anterior. En estas condiciones, la universalidad del sistema queda muy cuestionada. Eficiencia Por eficiencia podemos entender lograr un resultado con costos razonables. En 1990, el Estudio Sectorial de Salud registt de manera exagerada un gasto en salud de cerca del 7% del PIB, contando gasto pbhco y gasto privado. Hoy nadie niega que el gasto en salud ha aumentado progresivamente, aunque el clculo sigue siendo impreciso. Los autores tienden a ubicar el gasto total en un 10% del PIB. Pero tambin es claro que ha aumentado ms el gasto privado que el gasto pblico durante toda la dcada, cumpndose el pronstico del Banco Mundial, segn el cual, en un modelo de aseguramiento, cuanto ms aporten las familias menor ser el gasto pblico. En juho de 2001, El Tiempo divulg los resultados de un estudio del Departamento Nacional de Planeacin en el que se mosttaba la composicin de los aportes a la salud'. Se encontt que en el ao 2000 los colom-

Sobre las coberturas del Sistema Nacional de Salud al comenzar los aos noventa, vase: COLOMBIA, MINISTERIO DE SALUD (1994) La reforma a la seguridad social en salud. Antecedentes y restdtados. Tomo 1, Bogot: Ministerio de Salud: 6. Al respecto vase: CSPEDES, J.E. et. al. (2000) "Efectos de la reforma de la seguridad social en salud en Colombia sobre la equidad en el acceso y la utilizacin de servicios de salud". Revista de Salud Pblica, 2 (2): 145-164; MARTNEZ, R, RODRGUEZ, L.A., AGUDELO, C A . (2001) "Equidad en la poltica de reforma del sistema de salud". Revista de Salud Pblica, 3(1): 13-39. Cabe sealar que el peridico cita como fuente este estudio, pero no ha sido posible obtener el informe completo.

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bianos gastamos 15.6 biUones de pesos de 1999, de los cuales, las familias aportaron 7.6 billones, entte cotizaciones (2,54 billones) y gastos adicionales (4,18 bUlones). Esto indica que el aseguranento no est protegiendo a las familias de los costos de la atencin mdica como cabra suponer. Entte tanto, del presupuesto nacional salieron 4,38 billones y de los departamentos y municipios 446 mil miUones ms, lo que muestta que el gasto pblico ya comienza a ser menor que el gasto privado. Segn el estudio, las empresas gastaron 1,83 billones y los agentes del mercado de servicios de salud moviUzaron 1,24 billones, representados en ingresos, patrimonios, etc., lo que muestta que, al parecer, el negocio de la salud es bastante bueno. En sntesis, es evidente que existen ms recursos para la salud pero el resultado de la cobertura universal, por lo menos, no se ha logrado. Un sistema as no puede ser calificado como eficiente. Dnde estn los recursos? Creo que no se puede meter en saco roto la hiptesis de que los intermediarios financieros concentran los recursos y son los primeros beneficiarios del aumento del gasto, aunque no tengamos datos suficientes. El nsmo estudio del DNP encontr que en el 2000 las EPS gastaron el 50,2% de sus ingresos en prestacin de servicios de atencin, mientras en servicios de prevencin y promocin slo invirtieron el 3%. El resto, es decir, casi la mitad de sus ingresos, se fue hacia inversiones de capital, infraestmctura, patrimonio, etc. Las administradoras del Rgimen Subsidiado (ARS) recibieron 5,7 billones entte 1995 y 2001, pero en la Superintendencia Nacional de Salud no se sabe a ciencia cierta en qu se gastaron estos recursos. Lo cierto es que los prestadores se quejan de una deuda acumulada a finales del ao 2000 de 1,2 billones'". Equidad , i, .

Evaluar la equidad de un sistema es algo muy complejo porque depende de la manera como se entienda este principio. Hoy existe un debate intemacional intenso al respecto. En el informe de la Organizacin Mundial de la

Datos divulgados por la Unidad de Investigacin Periodstica de El Espectador, 8 de julio de 2001. Debe reconocerse que los datos de los agentes y de las instancias de modulacin, vigilancia y control del sistema tiene diferencias importantes, son imprecisas y de escasa divulgacin.

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Salud (OMS) del ao 2000, Colombia ocup el primer lugar en el mundo en equidad financiera de su sistema de salud. En el informe la equidad financiera se entiende como la proteccin de las famias frente al riesgo financiero de la atencin mdica, de manera que si un rico paga ms que un pobre en atencin mdica el sistema es equitativo, dado que protege ms a los pobres de este tipo de costos. En Colombia, se encontt -aunque no es claro cmo- que un rico gasta 7,6 dlares al ao en salud, mienttas un pobre gasta slo un dlar. Pero si la equidad se entiende desde una posicin universalista, basada en la mxima de "dar a cada cual segn su necesidad y pedir de cada cual segn su capacidad", es necesario pasar a ottos indicadores. Esto implica ponderar las necesidades desde las particularidades regionales, de edad, de gnero, etc. y valorar las capacidades para aportar con la misma especificidad. La combinacin de los dos factores permitira afirmar si el sistema de salud es equitativo. Si se encuentta que un rico aporta ms que un pobre, pero tambin recibe mucho ms no podra afirmarse que sea equitativo. En el caso colombiano, es claro que la Ley 100 diferenci los servicios individuales de los colectivos y que se consumen en la forma de planes de beneflcios. Estos planes o "paquetes", para decirlo con una acepcin ms comn, no tienen en cuenta las necesidades diferenciadas de las personas, sino el costo probable de la atendn de gmpos de enfermedades. La existencia de un plan para contribuyentes, otto para subsidiados que representa cerca de 60% de los servicios del anterior, y otros ms de la medicina prepagada diferenciados segn la capacidad de pago, muestra una franca inequidad del sistema en su conjunto. Estos ltimos tampoco pueden considerarse "planes complementarios", porque stos nunca se han reglamentado y slo deberan constituir un sobrecosi por encima del POS, que no deba pasar de un 5%. Por el contrario, la medicina prepagada funciona como un sistema paralelo que concentta grandes cantidades de recursos para pequeos gmpos de poblacin de altos ingresos. Por otto lado existe el plan de riesgos profesionales o de Accidentes de Trabajo y Enfermedad Profesional (ATEP), y en una gran bolsa los servicios para los "vinculados", sometidos tambin a su capacidad de pago. As que, puede decirse que el actual sistema slo logra legitimar y consolidar las inequidades propias del mercado en materia de salud. Lo nico que se considera de acceso universal, por su carcter colectivo, es el conjunto de acciones que consti-

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myen el Plan de Atencin Bsica (PAB); pero su contenido tiende a reducirse cada vez ms a campaas masivas de educacin, vacunacin, algo de saneamiento y atencin de desasttes. Todo lo dems deber ser objeto de la atencin individual, esto es, como bien privado con las inequidades seala-

se dice que la Ley 100 garantiza el derecho a la salud; pero, si se tiene en cuenta lo sealado anteriormente, resulta una idea de derecho de corte liberal, que rettocede respecto de los derechos universales proclamados en 1948 y que reduce la salud a un asunto contractual entte agentes de mercado. Aunque se haya establecido un plan obligatorio, se ttata de un conttato entte agentes individuales, ms an si se ttata de un trabajador independiente, y excluye al desempleado. En el rgimen subsidiado, se configura una especie de "caridad mediatizada", dado que se trata de un subsidio merecido en virtud del ttulo de pobre. Pero esto no constituye un derecho ciudadano. En sntesis, existen problemas serios en el sistema actual que no pueden eludirse fcilmente: han aumentado los recursos pero la cobertura es escasa; la flexibihzacin laboral progresiva, la crisis econmica nacional y el dficit fiscal confabulan en contta de un aumento importante de coberturas; la viabilidad financiera sigue en duda, mientras comienza a reconocerse que la intermediacin financiera encarece; las inequidades propias del mercado se consohdan, con una correlativa debilidad de los programas de salud pblica y de la fundn pblica en su conjunto, debido a una perdida de los referentes territorial y poblacional, tan importantes en salud; predomina lo curativo, se debita la prevencin y la promocin, y los hospitales del Estado deben comportarse como agentes de mercado o verse abocados a la muerte institucional. A FUTURO: EXPLICACIONES Y OPCIONES Es posible enconttar coincidencias en la identificacin de algunos de los problemas sealados. Pero el debate recmdece cuando se lanzan exphcaciones y se proponen opciones. Un sector mayoritario plantea, como del doctor Juan Luis Londoo, que el modelo es perfecto, pero ha faltado voluntad poltica para aplicarlo. El Ministerio de Salud ha planteado tambin que la situacin actual es el resultado de la crisis general de la economa; una vez superada la crisis, el sistema comenzar a funcionar mejor. Algu-

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El debate sobre la Ley 00 de 1993: cmtes, durcmte y despus

nos economistas han mosttado que la crisis no es coyuntural sino estmctural, pues en la base se encuentta el fenmeno de "financiarizacin ", que implica un deterioro de la capacidad productiva de la economa para el largo plazo. Los salubristas esperan que se redacte una nueva ley de salud pbhca, porque consideran que ste aspecto fue abandonado por la Ley 100; pero tampoco les interesa disear otto modelo. Los mdicos pretenden retirar la intermediacin en el rgimen subsidiado, pero el resto puede seguir igual. Desde estas perspectivas, slo deberan hacerse ajustes al sistema, excepcin hecha de quienes piensan en la crisis estmctural, pero tampoco es clara la opcin desde este gmpo. En un sector minoritario creemos que el modelo tiene un problema estmctural que debe superarse; ste consiste en la obsesiva separacin entte bienes o servicios privados y bienes o servicios colectivos, para dejar los primeros a la lgica del mercado y los segundos al Estado. Si tal es el problema, la solucin comienza por el diseo de un nuevo sistema de salud para el pas. A nuestto juicio, el nuevo sistema debe basarse en una perspectiva uiversahsta de la salud. Esta altemativa uiversahsta comienza por volverse a preguntar si la salud, o mejor, la atencin mdica, puede considerarse un bien privado. Cul es el bien que se vende en la atencin mdica y que se agota con el consumo? Es la informacin del experto? La consulta, como acto mdico completo? Cada servicio generado por esa consulta? Los exmenes diagnsticos? Los medicamentos? Esto no puede considerarse obvio. Las viejas objeciones sobre las "imperfecciones" de este "mercado" deben ser tomadas en serio: la eleccin del enfermo no puede equipararse a la de cualquier consundor; la demanda en este terreno est determinada por el oferente, as que no se comporta como cualquier demanda; existe un claro desequilibrio en la toma de decisiones, an en el caso de un "consundor bien informado"; en salud, como en educacin, la incorporacin de ms tecnologa no imphca menores costos, sino todo lo conttario; en este mercado imperfecto, la competencia entte agentes no necesariamente imphca mejor cahdad del producto ni mayor eficiencia; y la "satisfaccin del usuario" tampoco significa mejor calidad. Entonces, por qu insistir tanto en ttatar la salud como un bien privado?

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La Salud PbUca Hoy

Desde la opcin universalista se abandona esa intencin. Por el conttario, se lanza al debate pblico una concepcin de la salud como bien pblico, derecho fundamental indivisible y responsabilidad del Estado. Derecho fundamental, porque la salud est ligada, de manera indivisible, con el derecho a la vida, o mejor, a la mejor vida posible de las personas. Y es responsabihdad del Estado como base de su garanta como derecho ciudadano, esto es, por el simple hecho de ser ciudadano. De all se deriva la necesidad de constmir un sistema universalista. Esto es, justamente, lo que discutimos en el interior del Movimiento Nacional por la Salud y la Seguridad Social, recientemente constituido. Desde esta perspectiva, la salud se concibe como la realizacin de la vida de las personas en las mejores condiciones posibles, reconociendo la diversidad. En tanto derecho humano, la salud implica la articulacin de cuatto componentes bsicos: la vida misma, la asistencia mdica, la bsqueda de condiciones de bienestar y la participacin de las personas. Si la salud es un derecho fundamental, debe tener las caractersticas de los derechos humanos. Esto es: universalidad, indivisibilidad, interdependencia, carcter individual y social, progresividad, irreversibilidad, irrenunciabilidad. Y debe basarse en los principios que sostienen los derechos: igualdad, accesibilidad, gratuidad y equidad. La responsabilidad estatal se relaciona con la constmccin y el fortalecimiento de lo pblico. Es claro que en Colombia "lo pbhco" se asimila demasiado rpido a "lo estatal" y, por esta va, se asocia al Estado corrupto, clientelista, cerrado y bipartidista. Por esto hablamos de "constmccin de lo pblico", de la gestin pblica del bien pblico que es la salud. Un proyecto de este estilo merece profundizacin y el tiempo ha impuesto sus condiciones. Slo mencionar criterios generales que se ttaducen en esttategias para la configuracin de un nuevo sistema de salud. Proponemos hacerlo sobre las siguientes bases: la recuperacin de los referentes territorial y poblacional, base de la gestin pblica; partir del reconocimiento de las diversas necesidades de los pblicos, tanto en trminos de morbilidad como de las condiciones de vida; identificar las inequidades y formular metas de superacin de tales inequidades; definir metas de atencin integral y de obtencin de condiciones y medios para el bienestar; definir indicadores de eficacia social para la gestin pblica de la salud; incorporar la participacin efectiva de la sociedad, como expresin del ejercicio de la autonoma de las personas y del reconocimiento de la diversidad.

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El debate sobre la Ley 100 de 1993: antes, durante y despus

La clave de esta opcin se encuentra en el diseo de un modelo de financiamiento pblico que desmercantilice la salud y la atencin mdica. Esto pasa por un reordenanento de la estmctura impositiva y por un nuevo balance sobre la conveniencia del aseguramiento individual, de la perspectiva de la seguridad social integral y de la posibilidad de la financiacin por impuestos progresivos. Lamentablemente, no es posible en esta oportunidad avanzar en este debate. Desde mi posicin personal, me encuentto explorando la tercera opcin, es decir, la de la financiacin por impuestos progresivos, sobre la base de la precariedad del empleo en Colombia y sus bajas posibilidades de recuperacin. Habr otra opormnidad para ampliar esta posicin.

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CAPTULO IV

G N E R O Y SALUD EN COLOMBLA

Gnero y salud reproductiva en Colombia

MAR VIVEROS VIGOYA

En esta exposicin voy a referirme, en primer lugar, a la historia del concepto de salud reproductiva y a su consolidacin como tema de investigacin y accin social. En segundo lugar, a la importancia y a los efectos de la utilizacin de la categora gnero en el anlisis de los problemas de salud reproductiva, para finalizar sealando algunos de los temas de salud reproductiva emergentes en el contexto social y acadmico latinoamericano y colombiano. El concepto de salud reproductiva y su proceso de institucionalizacin El concepto de salud reproductiva que circula en Colombia-y seguramente en la mayora de los ottos pases latinoamericanos- tuvo su origen en los debates y en la prctica del movimiento feminista intemacional. Este inttodujo las cuestiones de la salud en el temario de las discusiones, planteando una nueva perspectiva de anlisis de las mismas: tomando como base las ideas de autonoma, diferencia y alteridad, el enfoque feminista sobre salud ha estado asociado a una bsqueda de conocimiento y reapropiacin del cuerpo femenino por parte de las mujeres. En esta bsqueda ha estado subyacente la nocin del individuo libre y de derechos que reivindicaba el feminismo al plantear la importancia que tiene para las mujeres, la capaddad de disponer de su propio cuerpo. Ms all de la incorporacin de la herencia liberal contenida en este principio, la reapropiacin del cuerpo propuesta implicaba llevar las cuestiones de mbito privado al debate pblico y ms an, hablar del cuerpo como un asunto poltico, es decir, politizar el espacio de lo que se haba considerado

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hasta ese momento privado. Al respecto, es mteresante sealar con la filsofa norteamericana Nancy Fraser que " no hay restricciones a priori que reglamenten que algunas cuestiones son intrnsecamente polticas y que ottas simplemente no lo son" (1991:12). Por ejemplo, el control de la natahdad era un tema que se consideraba de dominio "privado" en los Estados Uidos, hasta los aos sesenta. Sin embargo, con el surgimiento del movinento de liberacin de las mujeres, la reproduccin se convirti en una cuestin intensamente pohtica. El carcter pohtico atribuido al campo sexual y reproductivo r implic nicamente la ampliacin o la conquista de unos derechos especficos sino el cuestionamiento de un orden de gnero que permeaba todo el conjunto de las relaciones sociales. En la prctica poltica estas ideas significaron desartoUar una lucha que se extendi desde finales de la dcada del sesenta hasta mediados de la dcada del setenta en Europa y Estados Unidos y estaba a tono con un movimiento ms amplio de ttansformacin de la sodedad, como el que se manifest, por ejemplo, en Francia ahededor de los eventos de mayo del 68. En el caso de la salud, estas luchas se expresaron en la bsqueda de la liberacin de la anticoncepcin y del aborto, cuyo desartollo en Francia fue paradigmtico. En estas luchas estaba implcito el cuestionamiento de las relaciones de gnero vigentes, que no haca referenda nicamente a la adquisicin de estos derechos, sino al anlisis de las desigualdades sociales del sexo. Algunos esmdios, fundamentalmente histricos, de rescate del conocimiento y del ttabajo de las mujeres en los aspectos cotidianos del cuidado de la salud y algunas reflexiones en tomo a la relacin mantenida entte la mujeres, la medicina y los mdicos, as lo manifestaron (Knibiehler, Fouquet, 1983). En estos ttabajos se intentaba superar la definicin del cuerpo femenino y de la feminidad constmida por la medicina, criticar la razn absoluta de la dencia mdica en este campo incorporando la subjetividad y la experiencia cotidiana de las mujeres en el discurso sobre la salud. Igualmente, se mtent recuperar un saber histricamente desarrollado por las mujeres a ttavs de sus vivencias relacionadas con el mbito reproductivo: menstmacin, embarazo, parto, lactancia, entre ottas. La perspectiva contestataria de estas reflexiones dio lugar a la constmccin del concepto de salud de las mujeres que hizo visible, poltica y socialmente, la cuestin de gnero salud. De hecho, la salud de las mujeres contina

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siendo un eje importante de la lucha del feminismo contemporneo -en especial- los problemas de los derechos reproductivos de las mujeres. Con base en estas cuestiones surgi en la dcada del ochenta la definicin ms especfica de salud reproductiva de las mujeres, ttatando de abarcar los problemas de alud ligados a la reproduccin (anticoncepcin, aborto, cncer de mama y cuello, enfermedades sexualmente ttansnsibles, embarazo en la adolescencia, entte ottos). Este concepto se difundi entte los organismos polticos gubemamentales y empez a ser asimilado por los organismos intemadonales a finales de la dcada del ochenta, como lo ilustta el informe realizado por el Banco Mundial sobre la salud reproductiva de la mujer en Brasil, en este perodo (Scavone, 1999). Despus de la conferencia sobre Poblacin y Desartollo que se efectu en 1994 en El Cairo, los organismos intemacionales, y en particular la OMS, adoptaron la siguiente definicin de salud reproductiva: "un completo estado de bienestar fsico, mental y social y no meramente la ausencia de enfermedad o deterioro, en todo lo que toca al sistema reproductivo, sus funciones y procesos. Lo cual enttaa la capacidad de disfmtar una vida sexual satisfactoria y sin riesgos y de procrear, y la hbertad para hacerlo" (CIPD, 1994). El paradigma implcito en este concepto de salud es el de un mundo en el cual se logra alcanzar el pleno bienestar (fsico, mental y social), a ttavs de la ciencia y tecnologa mdicas, resultantes del avance industrial y del desarrollo. El corolario de este paradigma utpico de la salud es la neuttalizacin de las conttadicciones sociales, econmicas y polticas que estaban presentes en los distintos anlisis que dieron origen al concepto de salud y derechos reproductivos como lo mosttamos anteriormente. La desigualdad entre los pases ricos y los pases pobres implica adems que el logro de la salud reproductiva, definida en estos trminos, sea ms posible en los primeros que en los segundos, en especial en lo que se refiere al derecho bsico de informacin, al acceso a los servicios de salud, al libre acceso al aborto y al mayor conttol de los efectos secundarios de las tcnicas anticonceptivas en salud (Scavone, op.cit.). La institucionalizacin de este concepto ha tenido efectos muy diversos. Por un lado, se observa una mayor divulgacin, conocimiento y visibilidad de la problemtica de la salud reproductiva en el conjunto de la sociedad y un mayor compromiso de las organizaciones gubemamentales. Pero por el otto, existe siempre el riesgo pohtico de que se impongan modelos ajenos a los intereses de las mujeres y de las culturas locales. El concepto de salud

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reproductiva ha sido utihzado muchas veces por parte de los organismos internacionales como simple retrica para tratar el tema del control poblacional o como un simple cambio de trmino para reahzar las mismas prcticas de conttol poblacional, a menudo completamente ajenas a los principios de autodetemnacin reproductiva. Es importante rescatar el origen contestatario del concepto y conservar el carcter pohtico de la temtica de la salud reproductiva, orientando las polticas y programas de salud reproductiva hacia la ttansformacin de las relaciones sociales de sexo y la bsqueda de la equidad de gnero. La categora "gnero" y su pertinencia para el anlisis de la salud reproductiva Una de las ambigedades presentes en la definicin de salud reproductiva es el hecho de elegh las diferencias biolgicas y reproductivas como base del problema de salud de las mujeres. Esto puede significar restringir las cuestiones reproductivas y sexuales de la salud a un espacio social femenino, reforzando la centtalidad de las caractersticas biolgicas en la definicin de las mujeres y de las diferencias sociales entre los sexos, y fortaleciendo las dicotomas mujer/naturaleza, hombre/cultura. Igualmente, puede llevar a descuidar el estudio de la salud de las mujeres fuera del rango etreo de 15 a 45 aos, y a desconocer sus problemas de salud de las mujeres que no estn asociados a su aparato reproductivo (Scavone 1999). El tema de salud de las mujeres ha sido estudiado desde mltiples enfoques, que tienen en comn el nfasis en los problemas patolgicos especficamente femeninos en el sentido biolgico, dejando de lado los aspectos de su salud que se relacionan con su ubicacin social y su definicin cultural. Para dar cuenta de estos dos ltimos elementos ha sido necesario acudir al concepto de "gnero", inttoducido a principios de los ochenta, que hace posible distinguir las diferencias fundadas biolgicamente entte hombres y mujeres, de las diferencias determinadas culturalmente; de igual manera, entte las funciones recibidas o adoptadas por mujeres y hombres en una sociedad especfica (Ostergaard, 1991). Es importante precisar antes de continuar qu significa, desde el punto de vista de las ciencias sociales, la categon'a gnero, ya que este concepto hace referencia a diversos niveles de anlisis y es una estmctura social dentto de

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la cual se superponen varias lgicas que pueden estar seguh diferentes ttayectorias histricas. Aqu vamos a adoptar la definicin de gnero propuesta por la historiadora norteamericana Joan Scott, segn la cual el gnero es a la vez "un elemento constituido de las relaciones sociales basadas en las diferencias que distinguen los sexos y una forma primaria de relaciones significantes de poder". Esta definicin nos parece de gran utilidad pues permite entender el gnero en toda su complejidad. En primer lugar como una categora analtica de las relaciones sociales que hace referencia a: smbolos de la diferencia sexual, a conceptos normativos que expresan las interpretaciones de estos smbolos; a instituciones y organizaciones sociales y finalmente a aspectos subjetivos de las identidades de hombres y mujeres. En segundo lugar, como un asunto poltico, en un doble sentido: porque estudia las relaciones entte el mbito privado y el mbito pbhco y porque posibilita entender relaciones de poder, de autoridad y de legitimidad (Viveros 2000). La perspectiva de gnero en salud seala que las imgenes sociales de hombres y mujeres condicionan las concepciones y prcticas que se tienen en tomo al cuerpo, la sexualidad, la constmccin de la efectividad y la identidad, las formas de pensar y sentir las distintas fases del ciclo vital, la organizacin de la cotidianidad y que todo lo anterior debe ser tomado en cuenta para analizar la problemtica salud-enfermedad y para elaborar las respuestas institucionales a esta problemtica. En este sentido, hablar por ejemplo de salud de las mujeres nos remite a todo lo que est esttechamente relacionado con la constmccin social de lo femenino como un "ser para otros" y del cuerpo de la mujer como "un cuerpo para ottos" tiene importantes implicaciones para la autoestima, la valoracin social y la capacidad de las mujeres para tomar decisiones y actuar en su propio beneficio en el cuidado de su cuerpo, su salud y su bienestar. Las constmcciones de gnero determinan actitudes, conductas y actividades que llevan a riesgos especficos de morbilidad y mortalidad y diversos grados de acceso a, y utilizacin de, los servicios de salud: en efecto, durante el proceso de socializacin de los hombres y las mujeres interiorizan diferentes expectativas sobre cmo ser y cmo actuar socialmente, que propician distintas actitudes, conductas, prcticas y creencias sobre consumo alimentario, estilos de vida, autocuidado e higiene y repercuten diferencialmente sobre la salud fsica y mental de hombres y mujeres a

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escala macrosocial, la divisin sexual del ttabajo practicada por las distintas instituciones econncas, educativas, sartarias y religiosas tiene consecuencias sobre la asignacin, de acuerdo con el sexo, de los recursos familiares y sociales necesarios para el mantenimiento de la salud individual (De los Ros y Gmez, 1991). En el campo laboral, las menores tasas de empleo femenino en el sector formal de la economa inciden en un menor acceso de las mujeres a prestaciones de salud y seguridad social, y en un mayor desproteccin durante la vejez. Por otra parte, el desgaste adicional de energa que asumen las mujeres, particularmente las ms pobres, por la acumulacin de actividades en el mbito laboral y domstico, y la necesidad de concihar sus responsabilidades en ambos espacios, se ttaduce en tensiones relativas al cuidado de los hijos, dificultades de concenttacin y una continua carga efectiva que a menudo se somatiza. Ser a la vez madre de nios pequeos y ttabajadora en una situacin percibida y sealada a menudo por las mujeres de los sectores populares como una fuente de preocupacin tan nociva para su salud como una mala alimentacin. Esta situacin, elocuente del estatus acordado en la mayor parte de las sociedades a la reproduccin, es an ms problemtica si consideramos que para la gran mayora de mujeres es imposible cumplir satisfactoriamente con esta doble responsabilidad (Viveros, 1992a). Por tal razn, la necesidad y la dificultad de conciliar estos distintos roles han empezado a ser consideradas, en los estudios de las mujeres, como factores de riesgo para su salud fsica y mental y en objeto de las polticas sociales de salud para las mujeres. Desde una perspectiva de gnero, se ha comenzado a plantear la necesidad de valorar una serie de actividades realizadas por ellas, que contribuyen al bienestar y a la salud de los nembros de la unidad familiar. La produccin de la salud, es decir, la creacin y mantenimiento de las condiciones favorables para la salud (limpieza, alimentacin, proteccin), el cuidado de los enfermos, la educacin para la salud (aunque slo sea a ttavs del ejemplo), la mediacin con el exterior y la respuesta apropiada en caso de urgencias, son algunas de las actividades sartarias realizadas principalmente por las mujeres en el marco del hogar (Cresson, 1991). El ttabajo sanitario de las mujeres no es en el fondo sino uno de los aspectos del ttabajo domstico. Desde fecha reciente, la subordinacin del estatus de la reproduccin y de las actividades que sta demanda al de la produccin ha empezado a identi-

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ficarse como un factor de creacin de desigualdades sociales fundadas en el sexo que tiene un impacto sobre la salud del conjunto de la poblacin. Igualmente, se ha incorporado en la investigacin sobre el tema, una conceptualizacin de la mujer como "productora de salud" y un anlisis de los nexos entte los factores que caracterizan la posicin social de las mujeres y sus lveles de salud. Sin embargo, si las mujeres tienen en comn una posicin de subordinacin social en relacin con los hombres, las formas de vivir esta subordinacin varan considerablemente en funcin del peso que tienen las dems relaciones sociales (clase social, pertenencia tnica, etapa del ciclo vital, etctera) en que estn inscritas las distintas experiencias de las mujeres (Meynen y Vargas, 1994). Esto significa que incorporar al anlisis de la salud de las mujeres la consideracin de gnero no implica ignorar la existencia de ottas categoras de anlisis que tambin ejercen influencia sobre el proceso salud-enfermedad. En el caso de una sociedad como la colombiana es importante tener en cuenta las conttadicciones de clase y el contexto tnicoracial que definen las relaciones de gnero, y su influencia en las prcticas, discursos y representaciones frente a la salud y enfermedad. Estas tres categoras de anlisis, la clase, el gnero y la etnia/ raza interceptadas, producen experiencias comunes y diferenciadas que tienen gran impacto sobre el proceso salud-enfermedad de las mujeres. Vale la pena aclarar que la consideracin de estas intersecciones requiere reconocer que las diferencias sexuales, fenotpicas o tnicas, no significan nada en s mismas, a menos que sean dotadas de valor simblico por una serie de complejos procesos sociopolticos que son a su vez legitimados por estas diferencias (Stolcke 1996). Si bien los estudios de gnero se plantearon la necesidad de enfatizar en el aspecto relacional de este concepto, la mayora de ellos ha centtado su atencin en las mujeres, debido a la enorme dificultad de superar el individualismo metodolgico para pensar en trminos poltico-relacinales (Stolcke op.cit). Las investigaciones sobre los hombres como seres dotados de gnero y productores de gnero slo comenzaron a reahzarse en Amrica Latina desde finales de la dcada de los ochenta. Hasta ese momento la identificacin de los varones con lo humano, y con una serie de privilegios haca invisible la problemtica de los varones en cuanto tales. Los ttabajos latinoamericanos sobre gnero permitieron la acumulacin de un gran nmero de estudios sobre las mujeres, pero ignoraron la perspectiva masculi-

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na. Hace pocos aos apareci un nuevo enfoque en lo que respecta al rol del varn en la reproduccin y se ha empezado a cuestionar el mayor nfasis que la investigacin de la salud reproductiva ha hecho en las mujeres. Algunos ttabajos latinoamericanos recientes intentan colmar este vaco de informacin sobre los papeles masculinos en los campos de las salud reproductiva y la sexualidad. Estudios como los de Figueroa (1995,1998), Salcedo (1995), Tolbert et al (1994), Viveros et al (1997, 1998) intentan colmar este vaco de informacin sobre los papeles masculinos en los campos de la salud reproductiva y la sexualidad. Figueroa (1995) busca plantear algunos elementos del anlisis demogrfico tradicional vinculado con la fecundidad e identificar indicadores ms complejos y comprensivos de la realidad que rodea a la fecundidad y al proceso reproductivo de las personas, incorporando explcitamente a los varones. Igualmente, seala que los modelos interpretativos de las disciplinas que han estudiado los procesos reproductivos as como las polticas y programas constmidos a partir de estos conocimientos ubican a los varones como agentes que obstaculizan o facilitan la regulacin de la fecundidad, pero no como seres que pueden regularla. Figueroa propone algunas esttategias analticas y metodologas para visualizar la presencia de los varones en el mbito de la salud reproductiva, que van desde el seguimiento de las transacciones que se constmyen en tomo a las opciones reproductivas hasta la identificacin de las normas institucionales y los segos disciplinarios que dificultan la equidad de gnero. Kathrin Tolbert y Mariana Romero sealan la incidencia de los modelos de las relaciones de gnero en las decisiones de abortar. Tolbert y Romero plantean que las parejas cuyas relaciones se caracterizan por una mayor equidad de gnero en los distintos mbitos de sus vidas, muesttan un mayor grado de ttansparencia en sus negociaciones relacionadas con el aborto. En una perspectiva sinlar Salcedo analiza, a partir de entrevistas en profundidad a 72 hombres colombianos que se enfrentaron a la decisin del aborto inducido, las vivencias masculinas frente al aborto inducido y a ttavs de ellas las representaciones masculinas de la vida sexual, reproductiva y del sentido del deseo. En el estudio se analiza el papel de rito de iniciacin masculina que juega para muchos varones el primer evento reproductivo, la disociacin que efectan entre el deseo reproductivo y el deseo sexual y la forma en que asocia el deseo de tener hijos a la posicin que ocupan las

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mujeres en su propia vida afectiva. Finalmente, se concluye que los hombres demandan participar de las decisiones procreativas y buscan formas altemas de concebir la patemidad. En un artculo escrito con Fredy Gmez y Eduardo Otero (1997), sobre las imgenes sociales de la vasectoina de los oferentes del servicio de Bogot, planteamos que stas se constmyeron con base en el discurso biomdico y en el discurso proveniente de las propias experiencias de vida de los oferentes y de su interaccin con los solicitantes del servicio. El ttabajo muestta que los orientadores o consejeros de los servicios de salud son quienes de manera directa filttan la demanda del servicio con base en una permanente negociacin que realizan entre los criterios institucionales exigidos para reahzar este procedinento quirrgico (nmero de hijos, espaciamiento de ellos, edad del usuario, estabihdad de la pareja y grado de seguridad en la decisin), y su propia percepcin y valoracin del usuario. Igualmente se seala que la vasectoma es presentada por los orientadores del servicio a los solicitantes, como un mtodo fcil e inofensivo y como una opcin anticonceptiva liberadora sexualmente. Esta presentacin del mtodo como opcin hberadora sexualmente es acorde con las representaciones contemporneas de la aceptacin del placer y la sexualidad en la vida de las parejas pero al mismo tiempo, con su circunscripcin al mbito conyugal y su ttansformacin en imperativo para una vida sana, feliz y equilibrada. En otto artculo, escrito con Fredy Gmez (1998) analizo el proceso de negociacin que se produce al interior de las parejas que escogen la vasectoma como mtodo anticonceptivo. Nuestto esmdio concluye que esta decisin no es un proceso individual como aparece a simple vista sino que por lo conttario, implica a ottos actores sociales: la compaera del sohcitante del servicio; los prestatarios de salud (mdicos, enfermeros (as) y orientadores (as)) y el gmpo de pares del usuario, que incluye frecuentemente ottos varones que han vivido esta rrsma experiencia. Se seala que la decisin se constmye y llena de sentido en el marco de un proyecto de vida conyugal y famihar, y en relacin con decisiones que se toman en contextos distintos al familiar como puede ser el mbito profesional. Ottos estudios como los de Luis Leero (1992), Armando Gomensoro et al (1995) y Benno de Keijzer (1995) pretenden vincular la constmccin de la identidad masculina y los comportamientos sexuales y reproductivos de los

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varones. Leero plantea, a partir de su estudio en casos tpicos de hombres mexicanos que habitan las zonas urbanas, que detts de las actitudes aparentemente respetuosas de la mujer se oculta un "neomachismo"persistente, manifiesto en unas conductas que buscan perjjemar los privilegios del varn. Igualmente, el uso de mtodos anticonceptivos por parte de algunos varones no es necesariamente un sinnimo de previsin familiar y asuncin de responsabilidades y puede ser, en ocasiones, un indicador de todo lo conttario: una huida de los compromisos, responsabilidades conyugales y familiares a ttavs de la adopcin de una actitud defensiva hacia las mujeres. Gomensoro et. al. (1995) presentan conclusiones similares en un estudio sobre 300 hombres umguayos. El anlisis de la informacin muestta que los varones cambian algunas de sus opiniones en relacin con la famiha, la pareja y la sexualidad y algunos de sus roles sociales, pero mantienen sus "infraestmcturas existenciales" ms profundas. Esta es la razn que explica, segn los autores que las relaciones de pareja y las famihas sean paradjicamente ms conflictivas que antes. Como respuesta a esta crisis se propone la constmccin de un protagonismo compartido por varones y mujeres de una "nueva condicin mascuhna". Por su parte, Benno de Keijzer vincula la socializacin masculina con algunos comportanentos de violencia inttafamiliar, abuso y hostigamiento sexual, escasa participacin en la anticoncepcin y durante el embarazo pero tambin con las principales causas de muerte masculina. Retomando la trada de la violencia masculina de la que habla Michael Kaufman (1989), violencia contta las mujeres, contta Ottos hombres y contta s nsmos, este autor propone pensar en la mascuhnidad como un factor de riesgo para la salud en ttes mbitos: las relaciones de las mujeres, las relaciones con los dems varones y las relaciones consigo nsmo. De esta manera busca hacer visibles los efectos nocivos para la salud que tiene la forma en que los varones aprenden a interactuar en el marco de una mascuhnidad hegemnica que valora la adopcin de conductas agresivas como expresiones de la mascuhnidad. Un comn denominador de estos ttabajos es hacer visible la presencia del varn en un mbito que ha sido adscrito ttadicionalmente a las mujeres, el de la reproduccin de la especie. Igualmente, estudiar las conductas y actitudes de los hombres en el campo de la salud sexual y reproductiva, desde el punto de vista de los hombres y sus relaciones con las mujeres. Aunque generalmente se ha planteado que la sexualidad mascuhna se caracteriza por su disociacin de la reproduccin, en estas investigaciones se muestta que en la medida en que se ha cuestionado la identidad mascuhna y los

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valores asociados a la sexualidad, la participacin del varn en los distintos eventos reproductivos (anticoncepcin, aborto, esterilizacin, patemidad, etctera) se ha visto problematizada. Por otta parte a ttavs de los estudios se percibe el desfase que todava existente entte la adopcin de un discurso modemo que preconiza una participacin del varn en las decisiones reproductivas y la constmccin de nuevas prcticas de gnero sobre bases ms democrticas y equitativas. Los distintos ttabajos sugieren que un enfoque de gnero sobre la reproduccin requiere indagar entomo a las relaciones de poder entte hombres y mujeres, a la reproduccin de roles y expectativas definidas socialmente para unos y ottas y a las estmcturas y redes en las cuales estn inmersos unos y ottas. Aunque se han desarrollado esttategias para involucrar al varn en la esfera de la reproduccin, estas parecen haber estado ms orientadas a buscar resultados -en incremento en la utihzacin de elementos anticonceptivos como el condn y la vasectoma- que a estudiar las causas de las reticencias masculinas al uso de estos mtodos. La pretensin de los programas de planificacin familiar de asegurar el derecho a toda persona "a decidir hbre, responsable e informadamente sobre el nmero y espaciamiento de los hijos", no ha podido convertirse en reahdad debido a que a la deficin de los programas no ha sido incorporada la idea que la anticoncepcin conlleva a menudo un proceso de interaccin entre varones y mujeres. Es necesario analizar el entorno institucional de los servicios de anticoncepcin; el papel de los mdicos como prototipos de los proveedores de los servicios de salud; las reacciones de poder entte los oferentes y (las/los) usuarios de los servicios de salud reproductiva; la constitucin de la prctica mdica como autoridad moral en los mbitos de la reproduccin y la sexualidad y los contenidos del discurso de las instituciones que ofrecen y promueven la anticoncepcin en Colombia, en sus pohticas, programas e informes.
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Las distintas cuestiones abordadas en este texto muesttan la complejidad del campo de la salud sexual y reproductiva, suscitando la necesidad de ampliar el debate interdisciplinario y desartoUar una perspectiva social y cultural para su abordaje que incluya los cuestionamientos polticos de las desigualdades sociales de sexo que tenan los conceptos en tomo a los cuales se constmy originalmente este campo.

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La interrupcin voluntaria del embarazo: una cuestin de dignidad p a r a las mujeres'

FLORENCE THOMAS

"Si fueran los hombres quienes se embarazaran, el aborto no solo habra sido desde hace siglos despenalizado sino que adems sera un sacramento". Silvia Galvis Todos y todas saben que en Colombia ms de 400.000 mujeres al ao intermmpen su embarazo voluntariamente. Lo que poca gente sabe es lo que significa abortar para las mujeres que tuvieron que tomar esta decisin en un pas que las obliga a hacerlo clandestinamente, en cuanto el aborto est tipificado penalmente por los artculos 343, 345 y 346 del Cdigo Penal, arriesgando su salud tanto fsica como mental. Y cuando acept escribir sobre este tema del aborto, me pregunt desde dnde lo iba a abordar. Porque de hecho la problemtica de la intermpcin voluntaria del embarazo es de una inmensa complejidad por estar attavesada por dimensiones ticas, filosficas, jurdicas, religiosas, psicolgicas y cientficas en general, adems de ser un evento exttemadamente doloroso para las mujeres. Y s, mltiples discusiones se pueden retomar en relacin con este evento pero quisiera, en este escrito, mosttar por qu legalizar el aborto hoy es una cuestin prioritaria no solo de salud pblica el costo econnco y social de 400,000 abortos clandestinos al ao es enorme sino de modemidad, de etcidad y de solidaridad con el mundo femenino y con el dolor de las mujeres. Y tal vez empezar por este ltimo punto: la significacin de un aborto para una mujer en una sociedad tan patriarcal como la nuestta, su
Gran parte del presente escrito fue pubUcado en la Revista Nmero 29 (juio-agosto de 2001).

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)eso culposo y su carga simblica. Estos argumentos que fueron suficientes para despenalizar el aborto en algunos pases del mundo, deberan hoy, serlo para todo. En las actuales condiciones del pas, para una mujer, tomar la decisin de intermmpir su embarazo significa en la mayora de los casos confrontarse con la secular falta de solidaridad de una cultura patriarcal; insolidaridad jurdica, mdica, religiosa y social en general. Es en este particular evento que una mujer entiende cuan sola es, cuan misgina es la sociedad, cuan duro e injusto es el mundo de los hombres; un mundo que pretende hacerle asumir, y a ella sola, todo el peso del juego del amor, del deseo, de la vida y de la muerte, y con ello, las culpas generadas por este juego. Pues parecera que en Colombia las mujeres abortan solas; sin embargo, cada vez que aborta una mujer no aborta un hombre tambin? S, cada vez que aborta una mujer, aborta un hombre y le debera doler lo mismo, confrontar lo mismo en lugar de repetir esta etema pregunta tan indolente, tan aptica y tan confortable "y por qu no te cuidaste?". Cmo ha sido prctico para los hombres regar irresponsablemente semen por doquier en mujeres a quienes asumen como las nicas responsables, informadas, planificadas, sobrias, amorosas y de antemano culpables por lo que les pueda pasar. Pero antes de seguir con una argumentacin a favor de la legalizacin, quiero hacer una anotacin importante sabiendo que el lenguaje constmye mundo. No seguir hablando de "aborto " sino de "interrupcin voluntaria del embarazo "; s que les puede parecer un sofisma pues intermmpir un embarazo o abortar parece ser lo mismo, pero slo "parece " porque, de hecho, no lo es. Las dos expresiones connotan imgenes y representaciones bien distintas; constmyen mundos distintos. Una -el aborto- nos inttoduce en un mbito srdido de mdicos sospechosos y comadres dudosas, de sondas, pociones, olores, dolores, fetos sangrientos, fiebres e infecciones... nos inttoduce en un universo de lo indecible, de las mentiras, de llantos y culpas de mujeres que viven, en la mayora de los casos, este evento en la ms profunda soledad, vencidas por el dolor y la fatalidad. Con la historia del aborto nos enconttamos en la antesala del infierno y de la misoginia. La otta expresin la interrupcin voluntaria de un embarazo nos lleva a la puerta de la tica por medio de la libertad. Nos permite enconttar mujeres libres, autnomas, responsables y plenamente conscientes de la opcin

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que van a asumir desde una posicin de sujeto, o dicho mejor, de sujeta. La intermpcin voluntaria del embarazo tiene una historia reciente que huele a limpio, a asptico, a acto mdico pero sobre todo a modemidad, a sohdaridad, a generosidad y a procesos democrticos que privilegian el derecho de las mujeres a decidir sobre su vida, cuerpo, sexuahdad e intimidad. Por supuesto interrumpir voluntariamente un embarazo no significa que alejamos el dolor. Slo tratamos de darle un nuevo sentido transformando esta opcin en un acto profundamente pohtico que permita a las mujeres el acceso a la tica. Muchos pases lo entendieron as: Canad, Cuba, China, la mayora de los estados de Estados Unidos, Francia, Holanda, Hungra y Puerto Rico. En todos estos pases el aborto se practica sobre simple demanda de una mujer, en hospitales, con personal cahficado y, en general, est cubierto enteramente por los sistemas de seguridad social. Muchos pases entendieron que un Estado modemo ya no tan paiarcal ni paternahsta, no tem'a que decir a la gente cmo vivir, sino ayudar a los ciudadanos y a las ciudadanas a vivir mejor. Ahora bien, volvamos a Colombia, Estado social de derecho, pluralista, multicultural, que se funda en el respeto de la dignidad humana, que confiere el derecho al hbre desarrollo de la personahdad y que ya se separ de la Iglesia, Si entiendo bien, Colombia se ha vuelto un Estado hberal modemo que reconoce las personas como sujetos morales autnomos, a no ser que por utihzar siempre el masculino del concepto de sujeto, este reconocmento de morahdad y autononua no sea vhdo para las mujeres!! Segn estos principios bsicos que no necesitan una especiahzacin en derecho, yo entiendo que el Estado colombiano ya no puede decir a la gente cmo vivir pero si ayudar a la gente a vivir bien, a vivh mejor a partir de su capacidad de decidir sobre lo bueno y lo malo. El Estado ya no decide por las personas. Por lo menos desde los tan sanos y beUos principios de la Constitucin del 91 que reconoce la persona como sujeto moral autnomo, lo cual significa en palabras de Carlos Gaviria Daz "que es ella la que ha de elegir los principios y valores morales que deben regir su conducta. El Estado, entonces, la asume como capaz de decidir sobre lo bueno y lo malo sin que puedan los rganos de poder, legtimamente sustituirla en esa radical decisin "^. Colombia est en mora de confiar en la persona, en su autonoma y en sus principios morales. El Estado colombiano tiene que decidirse a dejar el patemaUsmo, el patriarcahsmo y el autoritarismo y a construirse defutvamente como Estado modemo, democrtico y pluricultural.

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Tomado del artculo "Rescate de la dignidad" por Carlos Gaviria Daz, En : Lecturas Dominiccdes, El Tiempo, 11 de febrero de 2001.

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Entiendo tambin que el Estado colombiano, como estado laico, ya no puede seguir rigindose por viejos dogmas rehgiosos sino por leyes civiles, cosas bien distintas. Y en cuanto Estado que reconoce la pluralidad, reconoce la posibihdad de mltiples perspectivas desde las cuales puede examinarse el problema moral de lo bueno y lo malo. Pero, qu significa dicha afirmacin en cuanto al problema que nos interesa en este artculo? Significa que si bien reconocemos el derecho a la religin y el pleno derecho de los catlicos a decir y defender sus posiciones y argumentos, tenemos que aprender a reconocer de la misma manera el derecho a la no religin o a ottos credos religiosos y cosmovisiones distintas del catolicismo e incluso del cristianismo. Hoy no hay un solo Dios, todos y todas lo sabemos; no hay una sola manera de mirar el mundo, de entenderlo, de vivirlo de manera tica y moral. Entonces, desde un Estado laico que reconoce plenamente este pluriculturahsmo de religiones y cosmovisiones, los catlicos no pueden seguir imponiendo sus argumentos a todos los colombianos y a todas las colombianas, simplemente porque va en conttava de la Constitucin y conttadice sus principios de tolerancia y de civismo. Este es el valor de una democracia incluyente y participativa. ste es tambin el precio de una inmensa riqueza cultural. Yo acepto plenamente que los catlicos defiendan sus principios y que los defiendan con corazn, pero pido reciprocidad. Pido que me dejen exponer iTs argumentos con decisin y corazn. Yo, nunca he obhgado a una mujer a intermmpir su embarazo porque considero que slo esta mujer es la que puede decidir con autoridad moral y responsabilidad la intermpcin o no de su embarazo. Las feministas no somos pro-abortistas, somos pro-opcin, cosa bien distinta. Creemos en las mujeres tal vez por nuestta milenaria historia de tica del cuidado que nos ha enseado a amar a los nios y a las nias con responsabilidad y a saber, desde el fondo de nuesttas enttaas, que un nio o una nia para crecer necesita ante todo y cuando digo ante todo, quiero decir incluso antes de leche y sopita haber sido amado, haber sido deseado y esperado o sea proyectado en el futuro de una manera casi demencial, como nos lo recordaba el maestto Zuleta. sta es la ms contundente pmeba de humanizacin de un embrin, de un feto... Es el amor, y slo el amor, que humaniza este vulo fecundado portador de tantas promesas; es este amor loco que ya constmye un futuro a este pequeo ser humano que sin esta condicin nacer ya hurfano de padre y madre simblicos.

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Las mujeres pro-opcin creemos tambin que hay vida desde la fecundacin, -e incluso antes de la fecundacin: el vulo es vida, el espermatozoide es vida- pero para que esta vida se humanice, para que hablemos de vida humana, es necesario el amor, un amor que se delira en un lenguaje casi demencial de una mujer que nace poco a poco a la maternidad. Y por qu no de un padre que tambin nace a la paterrdad delirando, fantaseando este hijo, esta hija por nacer. Uno se vuelve sujeto en el amor, deca Lacan. Uno se humaniza en el amor y gracias al amor dicen las feministas pro-opcin. Y cuando llega a hacer falta este pequeo delirio amoroso de la espera, y segn los datos de Profamiha, este pequeo delirio hace falta en 50% de los embarazos colombianos entonces es un acto de responsabilidad tomar la decisin de intermmpir el embarazo lo ms rpido posible. Colombia no aguanta un hijo ms de la violencia, un hijo ms no deseado, un hijo ms de los abusos sexuales, de las violaciones, de los malttatos, de los efectos del alcohol, de la guerta y de la psima educacin sexual impartida en los colegios y en los medios. Colombia anhela el nacimiento de ros y nias del deseo, del amor, de una espera feliz porque creemos que todo ser humano merece una vida capaz de desarrollarse en las mejores condiciones posibles de atencin, pero sobre todo de amor, de respeto y de dignidad. Los cathcos duros y sus varias fundaciones regadas en el mundo entero, al no permitir a las mujeres el derecho a la autonoma, a la integridad y por consiguiente a la opcin, no slo obligan al nacimiento de nios y nias no deseados sino que, de manera anticonstitucional, quieren imponer sus creencias, sus dogmas a todas y todos los ciudadanos colombianos. A la Iglesia le pedimos slo constitucionalidad y fe en una democracia pluralista. Le pedimos tambin que tenga fe en las mujeres que comparten sus creencias. Ellas, desde la posibihdad de la opcin, sabrn qu escoger y sabrn seguir siendo fieles a las recomendaciones de la Iglesia. A la Iglesia le pedimos que tenga fe en las mujeres catlicas. Pero al mismo tiempo le pedimos que tenga confianza en una democracia que protege la diversidad tnica y cultural, la diversidad de opiniones y creencias, la diversidad de confesiones religiosas o laicas. Le pedimos a los catlicos que tengan fe en la Constitucin Poltica del 1991. Y a este propsito me parece oportuno recordarles una frase de Giscard d'Estaing, presidente de la repblica francesa en el momento de la legahzacin del aborto en Francia en 1975 (Ley Veil): "Yo soy catlico, pero tambin soy Presidente de una Repblica cuyo Estado es laico. No tengo por que imponer mis convicciones personales a mis ciudadanos sino que debo procurar que la ley responda a las necesidades de la sociedad

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francesa. Comprendo perfectamente el punto de vista de la iglesia catlica y como cristiano lo comparto, pero mi deber es ante todo dejar plasmar en la ley civil los deseos del conjunto del cuerpo social". Hace 26 aos, el aborto es legalizado en Francia... hace 26 aos las mujeres francesas entendieron lo que significaba una democracia que permite la opcin a todo ciudadano, a toda ciudadana. La opcin que permite el acceso a la eticidad pues solo desde la hbertad uno, una, accede a la tica. Las mujeres colombianas necesitan ser escuchadas, necesitan que el Estado y el conjunto de la sociedad tengan fe en su profunda tica del cuidado que les forj una historia milenaria de servicios a los ottos, a las ottas; necesitan que la sociedad sepa que a la hora de tomar una decisin como la de intermmpir un embarazo no deseado, no planificado, lo hacen en la gran mayora de los casos con una inmensa responsabilidad porque ellas saben ms que nadie, ms que los hombres, ms que los clrigos, (qu pueden saber ellos?) lo que necesita un nio o una nia al nacer, lo que implica constmir una vida, edificar una vida, generar un mundo desde lo simblico, desde el deseo, el amor y la palabra y eUas saben, de una manera u otta, consciente o inconscientemente, que puede existir entonces un sentido profundamente tico en la ilegalidad actual de un aborto. Al fin y al cabo, la legalidad y la eticidad han sido siempre definidas por los hombres juristas de una cultura patriarcal hecha a su exacta medida. En los albores del tercer milenio, ni siquiera se debera pedir la despenalizacin de la intermpcin del embarazo, se debera simplemente exigirla como cuestin de dignidad para las mujeres. Anexo: Algunos datos relativos al panorama internacional en relacin con el aborto^ Se estima que cada ao, 46 millones de mujeres alrededor del mundo recurten al aborto inducido para acabar con un embarazo no deseado. De estas mujeres que se provocan un aborto, aproximadamente 5.500 mueren al ao por las consecuencias de este evento.

Datos tomados de: Family Care Intemational. "Prevencin y manejo del aborto en condiciones de riesgo: gua de accin". Junio 1999 y de CRLP (Centro Legal para Derechos Reproductivos y Polticas Pblicas) "Situacin Legal del aborto en el Mundo", oficina principal: 120 Wall Street. NewYork 10005.

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El ttatamiento legislativo que se le ha dado al aborto vara enormemente de un pas a otto, observndose una tendencia hacia la adopcin de leyes cada vez ms liberales (desde hace 10 aos, 19 naciones han liberalizado sus leyes al respecto). Actualmente, el 62% de la poblacin mundial vive en pases donde el aborto inducido est permitido con variabihdad de causales. Los sitios donde no existe restriccin alguna o en los cuales la intermpcin del embarazo puede ocurrir sobre simple demanda de la mujer, componen aproximadamente el 42% de la poblacin mundial y se encuentran principalmente en pases desarrollados. Las nicas restricciones pueden ser relativas a la autorizacin de los padres para las menores de edad y a una Umitacin del periodo de espera (que puede variar de 10, 11, 12, 13 y hasta 14 y 15 semanas). Algunos pases con estas disposiciones son: Canad, Cuba, China, Estados Unidos, Francia, Holanda, Hungn'a y Puerto Rico. En todos estos pases el aborto se practica en hospitales, con personal cahficado y en general est cubierto enteramente por los sistemas de seguridad social. No puedo pasar por alto un dato importante: en Francia, desde hace 25 aos, ninguna mujer ha muerto por razones de un aborto, Mienttas tanto, el 25 % de la poblacin mundial vive en pases que lo prohiben completamente o lo permiten solo para casos exttemos como por ejemplo: salvar la vida de la mujer o en casos de violaciones. Un ejemplo: en Argentina, el aborto es permitido en casos de violaciones de mujeres idiotas o dementes... y para salvar la vida de la mujer. Pero Colombia ni siquiera permite el aborto en caso de violaciones. Otto dato de importancia: es de anotar que, en general, el nmero de abortos tiende a bajar en todos los pases del mundo que despenalizaron o legalizaron la intermpcin voluntaria del embarazo. El ejemplo acmal ms contundente es el de Holanda, pas que ha legalizado el aborto y en el cual enconttamos 0,5 abortos por 100 mujeres cuando en Colombia tenemos la cifra de 26 abortos por 100 mujeres.

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Colombia, hoy da se coloca dentto del 6% de los pases de legislacin ms restrictiva del mundo con Chile, el Salvador, Honduras y Repbhca Domilcana para Amrica Latina. De hecho, el 94 % de los pases del mundo han legalizado, de una manera u otta, el aborto aun cuando es como el caso de Argentina que cite anteriormente. Nota final -N^I

ltimamente y desde el nuevo Cdigo Penal (Artculo 122, 123 y 124) se han inttoducido unas circunstancias de atenuacin punitiva es decir '''cuando se realice el aborto en extraordinarias condiciones anormales de motivacin, el funcionario judicial podr prescindir o atenuar la pena ". En ottas palabras se deja a la discrecionalidad de los jueces la exoneracin o disnnucin de la pena en un pas en el cual finalmente se sigue practicando una moral judeo-cristiana patriarcal, la que en ltimas y como siempre juzga las acciones de las mujeres. . .

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MARA XIMENA CASTILLA JIMNEZ

"De todos los males de que el hombre se ha hecho responsable, ninguno ms cruel, ms inhumano, ms degradante que haber abusado de la mejor mitad de la humanidad, el sexo femenino, no digo el sexo dbil" Mahatma Gandhi Contexto histrico Inicio con sta cita, para recordarles que Colombia est conformada en un 51% de su poblacin por mujeres. Por mujeres que hasta el ao de 1957 pudimos ejercer el derecho al voto que nos fue conferido en el ao de 1954, mujeres que slo accedimos al Congreso de la Repblica en el ao de 1962 y que participamos de manera absolutamente heroica en las reformas legales, como en el caso de Ofelia Uribe de Acosta que logr en 1932 con la Ley 28, que las mujeres pudiramos administtar libremente nuestros bienes, porque hasta el ao 28 no nos dejaban adnnistrar nuestras joyas, ni los ingresos de nuestta fuente de trabajo. En el ao 1933 se expidi una Ley que oblig a los colegios a otorgar el ttulo de bachiller a las mujeres y despus otta Ley para que nos pemtieron acceder a la Universidad. De manera que puedo decirles que la pmeba fehaciente de que hasta muy recientes fechas las mujeres hemos tenido una verdadera participacin en

Transcripcin corregida por la autora.

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la academia y en la historia poltica, social y cultural de este pas, es que todava vive Luz Amorocho, la primera mujer arquitecta egresada de la Universidad Nacional y profesora en sta durante muchos aos. Este es el marco dentto del cual se sucede el caso de Alba Luca Rodrguez Cardona. Un pas donde las mujeres, adems, en actos heroicos han ttatado y en algunos casos han logrado, modificar las normas para que se ttansformen la ideologa y la cultura dentto de las cuales se les juzga, dentto de las cuales se les ha violentado sistemticamente como en el caso del adulterio, donde ellas con una sola relacin sexual eran adlteras, pero para que el hombre fuese considerado adltero, deba sostener una relacin pblica y permanente con una concubina, relacin de la cual nacan hijos. Sociedad dentto de la cual, adems, las mujeres prostitutas podan ser violadas sin que se penalizara al violador, porque se crea que ellas estaban ah dispuestas para ser abusadas, cuando en verdad la prostituta est para "venderlo" no para que se lo arrebaten ni se lo raponeen. Este es el marco legal dentro del cual nos hemos movido las mujeres, investigadas y juzgadas, aquel dentro del cual las mujeres que abortan son ellas y solo ellas las responsables, como si se hubiesen auto-embarazado, porque el hombre que la ha embarazado no aparece en el escenario de la investigacin penal, ni siquiera en el Cdigo Penal como sujeto que contribuy a la causa del aborto. De nuestro caso '

Continuando con nuestro caso. Alba Luca conoce a un pretendiente: Jos Aldemar, cuyo apellido desconocemos. Sale con l y recuerda muy remotamente y lo reconstmye en el proceso posteriormente, el da que se enconttaban en una cafetera tomando un refresco. Alba Luca recuerda muy vagamente haber consumido ese refresco y despus haber aparecido en la puerta de enttada de la casa de su hermano en Medellin, con mucha dificultad para abrir la puerta, tanto que un ttansente le ayuda a inttoducir la Uave en la certadura; ella entta a la casa. En la reconstmccin de esta historia su hermano y su cuada dicen haberla visto, ese da a la nia, muy rara, muy extraa. Pasa el tiempo, desaparece la menstmacin, un mes, dos meses. Alba Luca comenta con su cuada y

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Por el derecho al derecho: Alba Luca libre

eUa le dice: No ser que usted est embarazada?, y eUa como la virgen Mara: pero, cmo si no he conocido varn? Alba Luca ante esta situacin biolgica de desaparicin de la menstmacin se hace el examen de embarazo y efectivamente resulta positivo. Al hacer la reconstmccin de los hechos, dentto de su indagatoria, se remite a aquel episodio dentto del cual perdi la conciencia, dentto del cual recuerda muy vagamente el haber llegado a su casa, pero no qu sucedi entte que tom el refresco hasta que apareci en la enttada de su casa ttatando de abrir la puerta. Alba Luca al verse embarazada regresa a su vereda a vivir con sus padres, donde ya hay dos de sus hermanas que son madres solteras, y si bien se ha manifestado y se ha afirmado que Alba Luca ocult su embarazo, no lo ocult, no lo coment y no lo coment porque tuviese, como el fiscal y el juez especularon, la crinnal, perversa e imperdonable intencin de matar a su hija recin nacida, sino porque no quera ocasionar un dolor a sus padres y eso est registtado dentto del proceso, el que fue ledo desde una perspectiva masculina, patriarcal, sin ninguna perspectiva de gnero y sin ningn tipo de anhsis cientfico mdico, siquitrico y sin ninguna tcnica ni herranenta jurdica. Cuando sucede el parto. Alba Luca se encuentta en la casa de sus padres, son ms o menos las 5:00 a.m., es una casa campesina, ella debe salir de su cuarto al bao que queda por fuera de la casa; siente un fuerte dolor de estmago, un retorcijn. El pujo del parto se confunde con un dolor de estmago muy fuerte, por eso muchos de los partos de las mujeres humildes de este pas, de las que no pueden acceder a los servicios de salud en las excelentes y ptimas condiciones a las que tienen Derecho, se suceden en los baos o en las letrinas o en los espacios donde la gente hace sus necesidades fisiolgicas en este pas. Alba Luca ttata de defecar y no lo logra, se devuelve a su cama y en la mitad del camino otta vez un retorcijn, que equivale a decir conttaccin y se sucede un parto absolutamente difcil, que an atendido intta-hospitalariamente, habra ameritado la participacin de especiahstas en obstetricia, en ginecologa y en pediatra para que pudieran haber atendido con xito o con unas buenas probabilidades de xito ese parto: la criatura present desproporcin cfalo plvica, es decir la cabeza ms grande que el canal del parto y eso lo evidencia la necropsia cuando se consigna el cabalganento seo, porque los huesos de la cabeza para poder pasar por el canal del parto, se montan los unos sobre los ottos, pero adems con una doble circular de cordn en cuello, como s que lo demostt la

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fotografa que se tom durante el levantamiento del cadver de la criatura, en la que se observan dos hneas regulares y paralelas del cuello, evidencia de cordn umbilical enredado y, adicionalmente una placenta adherida al tero que dificultaba, an ms, la atencin del parto, as hubiese sido por mdicos especialistas. Qu decir de una mujer campesina, de 19 aos, con cuarto elemental, asustada, sola que haba sido violada, no sabemos si por Jos Aldemar solamente, por varios con o sm Jos Aldemar, pues que la sustancia que le suministtaron a Alba Luca para ponerla en condiciones absolutas de indefensin, es de aquellas que relajan la voluntad y hacen perder la memoria reciente, escopolamina, bumndanga?, infortunadamente la evidencia fsica de esas sustancias desaparece en el cuerpo y de manera infortunada tambin-, dentto del proceso no se le ocurri ni al juez ni al fiscal realizar un examen de sangre por si se lograba algn hallazgo, un examen de tejido por si haba rasttos de la sustancia txica o algn hallazgo que pudiese evidenciar de qu se trataba, porque a Alba Luca Rodrguez Cardona jams se le crey la explicacin que suministt ante la Fiscala y luego en el juzgado, dentto de la diligencia de audiencia pblica. Sigue el va crucis Alba Luca despus de este parto en el que la criamra se ahorc con el cordn umbilical, fue conducida inmediatamente al Hospital de Abejorral, ad portas de un choque hipovolmico, debido a que la placenta se desgart por dentto, produjo una hemortagia profusa, casi hasta el desangre. Fue recibida por el mdico Jairo Gmez, quien antes de elaborar la historia clnica, la interrog, como gran inquisidor, este mdico fue su mdico ttatante, pero adems fungi como perito, como juez y se ofreci como testigo, con una espontaneidad exttaordinaria. Este mdico primero interrog a Alba Luca y ella, dentto de esa situacin en la que se enconttaba, manifest evidentemente:"(...) yo la mat, yo la mat(...)", es una expresin de culpa, de culpa sin contenido jurdico, de quien se encuentta frente a un suceso que no ha podido modificar y que no ha podido evitar y se siente culpable; como cuando un amigo se suicida, una anga, un hijo, una hija, se siente uno culpable porque no puedo evitar ese episodio y porque cree que dej de hacer algo que habra podido ser til a la persona, para evitar ese suceso.

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De las irregularidades del proceso Esta manifestacin de Alba Luca, que adems fue hecha sin la presencia de una persona profesional en derecho que la defendiera, fue considerada como una confesin, y sta es una de las primeras violaciones que se cometen contta los derechos de Alba Luca. El inspector del pueblo le toma una versin a Alba Luca cuando se estaba desangrando y bajo los efectos de varios medicamentos que le fueron sunnisttados para salvarle la vida, y qu paradoja: el mdico le salv la vida para mandarla al infiemo, porque en esa versin que se le tom en la inspeccin de polica por sugerencia del mdico Jairo Gmez, se apoy, fundamentalmente, el fallo que la conden a 42 aos y 5 meses de prisin y que la tuvo privada efectivamente de su libertad durante 6 aos. Alba Luca adems tuvo que padecer la cmeldad del mdico que "bautiz" la criatura con su mismo nombre: la nia Alba Luca Rodrguez Cardona. Este mdico que realiz la necropsia 14 horas despus de haberse sucedido estos hechos, encontt que la criatura sangraba y lo primero que cesa en los muertos es la circulacin de la sangre, pero este mdico, adems, encontt que la sangre no coagulaba despus de 14 horas. Estos son haUazgos completamente absurdos y evidencian la falta de idoneidad del perito. ste mdico que firm la necropsia confunde el parto con el alumbramiento, pero este mdico adems es el ttatante de Alba Luca que obliga a las famihares que le ttaigan la criatura, que obhga al inspector a que la oiga en una versin en esas circunstancias que estaba viviendo, que bautiza su hija con el mismo nombre, que comete todos estos errores de tipo cienti'fico, es el mismo que en la necropsia se atteve a decir que Alba Luca Rodrguez esttangul a su hija confundiendo las hueUas regulares de una doble circular de cordn en cuello con las hueUas hregulares que producen las manos en un ahorcamiento, porque cada dedo deja una huella distinta por la presin que ejerce y mucho ms en una piel tan tierna como la de un recin nacido. Pero estos errores que eran evidentes desde las primeras pginas del expediente, no fueron percibidos ni por el fiscal, ni por el juez, ni por el abogado que tuvo Alba Luca, ni fueron denunciados por nadie, ni fueron detectados por el juez cuando examin el proceso para condenarla, ni por el Tribunal Superior de Antioquia en la sala integrada por Sigifredo Espinosa y ottos dos magisttados, cuando evaluaron todo el contenido del proceso para confirmar la condena a 42 aos y 5 meses de Alba Luca.

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La nica persona que tuvo una mnima consideracin sobre la condicin femenina de Alba Luca, sobre su condicin de mujer, fue el personero de Abejorral que exigi al fiscal suspendiera la detencin de Alba Luca para que en igualdad de condiciones con ottas mujeres pudiera gozar de la hcencia de maternidad. Porque, si bien la criatura haba fallecido en el suceso del parto, haba nacido como una criatura a tmno, el fenmeno fsico se haba dado y la ley consagra la suspensin de la detencin. Porque deben saber que a Alba Luca se le dict auto de detencin como autora responsable de homicidio agravado en la persona de su hija recin nacida, se suspendi la detencin, pero como el fiscal le dijo cuando pasen tantas semanas usted vuelve. Alba Luca volvi y le dijo:" doctor como usted me dijo que volviera yo aqu estoy". . Desde ese da, otta vez a la crcel. Ese hecho de haber regresado con absoluta honestidad acatando la orden del fiscal, tampoco fue examinado como un indicio de su inocencia o como una pmeba evidente de su inocencia, en conjunto con una examen absolutamente cientfico de todos los elementos que obraban en el proceso y que haban sido reseados en libros de medicina legal por el profesor Simonin o en el nsmo Medellin, por el doctor Csar Giraldo autor de un libro de medicina legal. No, el caso de Alba Luca serva para elevar las estadsticas, para demosttar que no hay impunidad, pero adems para castigar a la mujer que por "bmta" se deja violar, porque la primera consideracin respecto de las mujeres violadas es que son culpables. De la ideologa patriarcal "Ella se lo busc" se llama un video que hizo la fundacin "Cine Mujer" hace mucho tiempo, que recoge toda esta ideologa y todos estos prejuicios frente a las mujeres violadas. Para quienes la juzgaron, desde estos prejuicios. Alba Luca fue culpable por haberse dejado violar. Por qu? Porque sah de noche o porque sali de da, o porque tena falda o porque tena pantaln, o porque era bonita o porque era fea, o porque era medio da o porque era la hora de las onces, o porque s, o porque no, o por si acaso, y esta es una lucha que hemos adelantado las mujeres para desmitificar toda esta temtica de la violencia sexual. Veamos las consideraciones de los funcionarios: en primer lugar se dej violar y por lo tanto debe ser castigada por eso, pero adems, como el hijo

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era producto de una violacin, la consecuencia lgica era que eUa quera matarlo, pero ninguna de las personas que la investig o juzg, consider que ella conserv su embarazo, no obstante que tuvo una propuesta para abortar, para intermmpir su embarazo y tampoco nadie analiz el que Alba Luca haba comprado unos muequitos y tena unos paales en su casa, hechos que indicaban, necesariamente, que su decisin no era la de matar a la criatura sino la de conservarla. De los dictmenes ;ir . .-> <

Un psiquiatta forense fue interrogado porque, claro, se consider que Alba Luca deba estar loca, porque como se afirmaba que haba matado a su hija recin nacida, deba hacrsele un examen psiquitrico para saber las fuentes de su locura y cmo haba actuado dentto de su locura. En todas las respuestas que ofrece el siquiatta forense, finaliza diciendo: "(...) la sindicada Alba Luca Rodrguez Cardona estaba en condiciones de conocer y comprender la ilicitud de su comportamiento (...)". Este otto perito que califica la conducta como ihcita, ha debido limitarse a decir que estaba en condiciones de comprender y conocer lo que estaba pasando, y de determinarse de acuerdo con esa comprensin, pues no, como se acostumbra, afirm que Alba estaba en condiciones de comprender la ilicitud, es decir, una segunda calificacin jurdica, de la conducta de Alba Luca, contta la expresa prohibicin que ttae la ley a los peritos de emitir juicios de responsabihdad. Los peritos auxihan a los funcionarios judiciales en muchos temas, en aquellos en que el juez carece de conocimientos: arte, ciencia, oficios, ottas profesiones, son auxiliares de los funcionarios judiciales, pero quienes emiten los juicios de responsabilidad son los jueces, los fiscales, no los peritos. De eUos se necesita es su conociirento tcnico-cientfico para auxihar al juez. En el caso de Alba, contta expresa prohibicin legal, estos dos, mal llamados "dictmenes" (la necropsia del mdico Gmez y el psiquitrico) fueron apoyo de la decisin que conden a Alba Luca a 42 aos y 5 meses de prisin. " 'pi A ^ ,j j ^ ^; , ^ De los testimonios j ,-j '^,

Las declaraciones del mdico Jairo Gmez y de la enfermera que espontneamente se presentaron a declarar, tambin fueron apoyo defirtivo para condenar a Alba Luca. En los procesos penales, la gente tiene que ser citada, para que con toda lealtad, quienes participan en el proceso puedan saber

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y -si as lo desean-, intertoguen, estn presentes, para que las pmebas que conduzcan a las decisiones judiciales, no sean ocultas, a escondidas o con falta de lealtad, como aconteci en este caso en que el mdico y la enfermera se presentaron espontneamente para decir que Alba Luca les haba dicho que ella haba matado a la criatura. Esto agregado a lo que deca el mdico: que Alba Luca la haba esttangulado y lo que deca el psiquiatta, que ella comprenda la ilicitud de su comportamiento, fueron los elementos sobre los cuales se apoy la acusacin y luego la sentencia. De otta parte, el mdico tem'a la obligacin de guardar el secreto profesional, si acaso Alba hubiese manifestado ser la asesina de su hija recin nacida. Otros aspectos ^'

Llama la atencin como cosa curiosa lo afirmado por el juez respecto del relato de Alba Luca, al referir que estaba en una cafetera y que haban transcurrido ms o menos unas dos o ttes horas entre el momento en que ella consumi el refresco y se encontt frente a la puerta de su casa. Al respecto el juez hace la siguiente consideracin que es muy llamativa, en tanto considera que ese tiempo no es suficiente para sostener relaciones sexuales, as se lee en la sentencia, a la que se puede tener acceso. Del apoyo de las mujeres Alba Luca padece el proceso en el que no hay ninguna perspectiva de gnero en el anlisis del caso. Es acusada por el fiscal de Abejorral, es condenada por el juez del Circuito de Abejorral y la sentencia confirmada por el Tribunal Superior de Antioquia. ' En qu momento aparecemos las mujeres ah? Un guardin de la crcel de Abejortal, -no es una crcel para mujeres sino para hombres, donde slo hay un cuartito para las mujeres, no las sacan al patio, ni pueden estudiar, entte otras hmitaciones- que estaba muy preocupado por la situacin de "esa nia", la comenta en una tienda. En esa tienda una mujer, hermana de una abogada que es profesora de la Umversidad Luis Amig de Medellin y que es anga de la Red Nacional de Mujeres por los Derechos Sexuales y Reproductivos, oye la historia y llama a su hermana Gloria y le dice: "Ven que aqu hay un caso de una muchacha, en el que hay que hacer algo, est condenada a 42 aos y 5 meses porque la acusaron de haber ma-

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tado a su nia, pero el guardin dice que no, que no es un monstmo, que es una muchacha lo ms bonita y jovencita, tiene como 18 o 19 aos". Gloria, inmediatamente llama a las mujeres de la Red Nacional de Mujeres por los Derechos Sexuales y Reproductivos de Medellin, stas a su vez llaman a Magdala Velsquez, quien les da mi nombre. Me cuentan la historia, les oigo y digo: Ustedes all en Medellin tienen unos antecedentes de solucin de estos problemas con absoluta equidad y justicia, y juridicidad ya que el Tribunal Superior de Medellin absolvi a una mujer que haba sido acusada por unos hechos iguales. Entonces les ped que averiguaran el estado del proceso. ^' ' ' Averiguaron y estaba para vencerse el tmno para presentar la demanda de casacin ante la Corte Suprema de Justicia. Pero a Alba Luca el hermano le haba conseguido un abogado. Qu nos decidi a las mujeres a ayudar a Alba, y a m a jugarme la tarjeta profesional? Que cuando las mujeres llamaron al abogado conttatado por el hermano de Alba Luca y le preguntaron cundo iba a ir a conocer a Alba Luca, dijo: "(...) Yo no necesito ir a conocerla, eso pa' qu, ella mat ese nio. Yo le voy a buscar es como una rebajita... ms bien averigenme ustedes cundo se vence el trmino para presentar la demanda (...)". Obviamente cuando me llamaron, y me enteraron de esta conversacin, les dije: Listo! Acepto! y una de ellas se acuerda de ese momento con mucha gracia: "(.,.) porque cmo les parece pues que Uamo yo a la doctora y me dice despus de que yo le cuento el cuento del abogado, me dice: copie y yo saqu papel y lpiz (...)". Le dict el poder por telfono. Lo llevaron a Alba Luca, pero el abogado se nos atraves, insista en seguir siendo el defensor de Alba, lo que poda haber sido muy grave si no hubiramos tenido la decisin de ayudarla an a riesgo de todos los esfuerzos y en n caso de perder la tarjeta profesional. . Nos metimos en el caso de Alba. Fui a Medellin a leer el proceso. Sal del Tribunal cuando acab la lectura absolutamente enfurecida y convencida de la necesidad de apoyar a Alba, de que la labor que habamos hecho las mujeres hasta este momento, no haba alcanzado el xito todava; que nos faltaba mucho para evitar que estas situaciones se volvieran a repetir en este pas. Eso nos decidi a seguir con este caso, a presentar la demanda de casacin ante la Corte Suprema de Justicia y a apoyar un proceso dentto de

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la crcel para acompaar a Alba Luca, pues a sus 19 aos estaba condenada a 42 aos y 5 meses, por un dehto que ni haba cometido, ni exista. La Red Nacional de Mujeres comenz a acompaar el proceso de Alba Luca dentto de la crcel y a lidiar las peleas con la directora de la crcel de Abejorral por los malttatos que le inflinga con frecuencia, las discriminaciones que le impona: no la dejaba salir al patio, no la dej estudiar ni ttabajar para conseguir horas de rebaja en el evento de haber sido confirmada la condena. Cuando Alba se ennovi con Dieguito, el novio ladrn, con quien sali en una fotografa del peridico, no le permiti tener visitas conyugales, y debimos pedh a la Corte que autorizara las visitas. Del traslado de Alba a MedeUn Alba fue ttasladada a la crcel de MedeUn. La directora obstacuhz su ttaslado a Abejorral, que ya haba sido ordenado nuevamente por el INPEC, aduciendo problemas de orden pblico, que no consideraron para el ttaslado de Abejorral a MedeUn y para separarla de su famiha y de su novio. La directora de la crcel de MedeUn adujo, frente a la solicitud de hacer efectivo el ttaslado: "(...) vea doctora, si usted se la quiere llevar de aqu, pues le tocar por aire porque yo no voy a dejar que los policas, ni los soldados, l los guardianes, ni nadie vayan a corter riesgos por el ttaslado (...)" en tono burln. Como era obvio le pregunt: "(...) Por qu no pensaron eso cuando la ttajeron de Abejortal a MedeUn, ah si no hubo problema no?, pues tocar sacarla por aire (...)". En efecto, nos conseguimos 5000 dlares para pagar un helicptero: se llam a la directora para decirle que estaba el helicptero hsto. Al da siguiente Alba fue ttasladada sin ningn problema de orden pblico de MedeUn a la crcel de Abejortal. En la Corte Suprema El proceso a la Corte Suprema de Justicia con la demanda de casacin, lo remitieron a la Procuradura General de la Nacin, para que en nombre de la sociedad emitiera un concepto. La Procuradura no formulaba el concepto, por lo que se le soUcit que se abstuvieran de entirlo, pues se vea su falta de inters y, adems, ese concepto no obligaba a la Corte Suprema. La

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Procuradura puede decir lo que quiera sobre la demanda y sobre los hechos y eso no obliga a la Corte a resolver en el mismo sentido. No obstante, la Procuradura contest que iba a conceptuar, sin decir cundo. Un hermano de Alba mediante una tutela, oblig a la Procuradura a conceptuar en 48 horas. Ya imaginarn cmo fue el concepto: no slo Alba estaba bien condenada sino que le faltaba. El concepto lleg a la Corte Suprema donde se demor aproximadamente entte 3 y 4 aos y el 8 de marzo de este ao, la Corte Suprema de Justicia encontt que evidentemente se haban cometido varios de los errores que habamos denunciado en la demanda de casacin, absolvi a Alba Luca Rodrguez Cardona del cargo de homicidio que le haban formulado y la dej en hbertad.
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Epflogo sta es pues la historia del caso de Alba Luca Rodrguez Cardona que estuvo presa 6 aos, condenada a 42 aos y 5 meses, no slo por la falta de anlisis del caso con perspectiva de gnero, sino tambin por la falta de conocimiento jurdico y la violacin de todos los derechos. Ni el mdico r la enfermera estaban autorizados para revelar el contenido de las manifestaciones de Alba Luca, a los jueces, ni a ninguna autoridad, ni a nadie, en virtud del secreto profesional. Porque adems la nica excepcin en la cual se puede violar el secreto profesional es para evitar la comisin de un dehto y en este caso ni se haba cometido un dehto ni ella iba a cometerlo; ni diciendo que ella haba manifestado que se senta culpable o que haba matado la nia se iba a evitar la comisin de un delito y habra que entender adems el contexto en que haba hecho esta manifestacin -que despus fue utilizada indebida e Uegalmente como una confesin- como indebida e Uegalmente fueron considerados dictmenes los que no lo eran: del mdico y el del psiquiatta, como indebidamente fueron considerados los testimonios de la enfermera y del mdico, todas estas ilegalidades condujeron a que la Corte Suprema de Justicia absolviera a Alba Luca. > , ' ' Vamos a continuar una pelea que tenemos en la Comisin Interamericana de Derechos Humanos, porque el Estado colombiano todo el tiempo falt a la verdad en las respuestas que le dio a la Consin, frente a las denuncias que formulamos. Y ahora, cuando el caso ha sido resuelto en Colombia, el Estado colombiano le pide a la Consin que lo archive porque Alba Luca

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ya est en libertad. Pero el Estado colombiano debe ser sancionado para que haga una manifestacin de no repeticin de ese tipo de violaciones en lngn caso, ni en el de Alba Luca ni en el de ninguna otra mujer, ni en el de ningn otto hombre en este pas. Que no se cometa nunca jams ninguna otra violacin a los derechos de los sindicados y acusados. Incluyo a los hombres porque hay el caso de un travesti en Medellin condenado a 40 aos en condiciones muy similares a las de Alba Luca. Por ser la ltima persona que vieron con la muerta, est condenado a 40 aos, pero por ser travesti, su opcin sexual es la que est jugando un papel determinante, como lo jug la condicin de mujer en el caso de Alba Luca, para ser sujeta de esta sancin que fue, adems la ms alta en la historia de Colombia. Creemos que la absolucin de Alba Luca es una de las reivindicaciones importantes en el pas. En el homenaje que se le hizo en Medellin a Alba Luca se dio lectura a un fragmento de un escrito de ngeles Mastteta: . , "(...) Nia, yo te deseo la locura, el valor, los anhelos, la impaciencia te deseo la fortuna de los amores y el delirio de la soledad te deseo el gusto por las cometas, por el agua y los hombres te deseo la inteligencia y el ingenio te deseo una mirada curiosa, una nariz con memoria, una boca que sonra y rruxldiga con precisin divina, unas piernas que no envejezcan, un llanto que te devuelva la entereza, te deseo el sentido del tiempo que tienen las estrellas, el temple de las hormigas, la duda de los templos, te deseo la fe en los augurios, en la voz de los muertos, en la boca de los aventureros, en la paz de los hombres que olvidan su destino, en la fuerza de tus recuerdos y en el futuro como la promesa donde cabe todo lo que an no te sucede. Amn, (...y. :; , No podra terminar sin agradecer la invaluable solidaridad y el ilimitado afecto y apoyo que recib de Judith Botero, Gloria Hemndez, Mara de los ngeles Martnez, Edgar Velsquez y Rosita, Florence Thomas, Silvia Galvis, entre otras muchas personas, sin cuyo cario no habra sido posible esta lucha.

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IV

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CAPTULO V

AMBIENTE, TRABAJO Y SALUD EN COLOMBIA

Ambiente, trabajo y salud

JUAN VICENTE CONDE SIERRA

Iniciar el abordaje de esta invitacin planteando elementos de referencia en cada uno de los temas. En las variables que componen el ttulo. Ambiente, trabajo y salud, se da buena parte de la razn de ser de la vida humana. Si estas ttes variables se negativizan la especie toda, estar en riesgo. El ambiente global sano, es imprescindible para que la vida, la especie, reitero, contine. El trabajo es fundamental para que el hombre, crezca como el sumo de la creacin, a la vez que satisface sus necesidades de todo tipo, mediante la ttansformacin metdica de la naturaleza en su beneficio. .-, . ,, La salud es la variable que integra las ottas dos. Sin ambiente sano se altera la salud y sin ttabajo sano ocurte lo mismo. La salud es dependiente de la armnica y estable condicin del ambiente y del ttabajo de los hombres. Ambiente ,r

Quiero ahora mencionar algunas de las conclusiones de la asamblea celebrada en Barbados en junio de 2001, como evento preparatorio de la reunin denominada Ro-i-10 que se realiz en Johanesburgo, Sudfrica, en septiembre de este ao, a los diez aos de la Cumbre Mundial para el Medio Ambiente y Desarrollo,

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"La regin de Amrica Latina y el Caribe es una de las ms ricas del mundo, tanto en trminos de su etnicidad y cultura, como de su biodiversidad. Esta regin cuenta con la mayor biodiversidad del mundo, -aunque estos recursos globales corten un grave peligro-. Cada ao se pierden 6 miUones de hectreas de selva ttopical; los ecosistemas marinos y costeros, incluidos los arrecifes de coral en el Caribe, se encuentran amenazados por el turismo y la contaminacin. Tal vez el cambio climtico constituya la peor amenaza para el ambiente natural de la regin. Las tendencias demogrficas han llevado al crecimiento exagerado de las reas urbanas. En la regin se encuenttan dos de las ms grandes megalpolis del mundo: Ciudad de Mxico y Sao Paulo. La explotacin de recursos naturales ha estado acompaada de una larga destmccin y explotacin de los pueblos originarios de Amrica Latina y el Caribe. Desde 1492 los indgenas han sido marginados y pauperizados. Las problemticas ms urgentes de la regin son mltiples, pero quiz hay dos fundamentales; los altos niveles de pobreza y la desigualdad econnca entre pases desarrollados y pases en va de desarrollo, situacin sta, muy evidente en la propia regin. La pobreza absoluta creci en Amrica Latina y el Caribe, al pasar de 200 millones de pobres, a 225 miUones entte 1990 y 1999. La proporcin entte el 20% de las familias de mayor ingreso y el 20% de menor ingreso es veinte veces mayor, lo que convierte a Amrica Latina y el Caribe en la regin con peor desigualdad econmica en el mundo". El mundo global y el neoliberalismo, han impuesto nuevas presiones al ambiente y a algunos gmpos de la poblacin, que siguen sin ser atendidos. Es el caso de las actividades pettoleras y mineras que implican dao y destmccin o por lo menos degradacin de ecosistemas parcial o totalmente. Ms grave an, cuando afecta o desconoce a los gmpos indgenas de tales regiones. Ojal no tarde la regin, en pasar de una economa intensiva en recursos naturales, a una industrial y de servicios que agregue valor y permita crecer en la urgente necesidad de empleo de la regin, el ttabajo, que es el segundo tema de esta invitacin.

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Exige avanzar hacia un modelo de desarrollo sostenible, que se formulen y cumplan polticas nacionales y regionales de largo plazo -adecuadas a las reales necesidades y posibilidades- de tal suerte qu se estimule el progreso constante en las condidones y calidad de vida en todos los aspectos, mejorando la oferta de oportunidades, respetando, por fin, los derechos humanos, as como la libertad tanto de personas como de comunidades. Este modelo de desarrollo sostenible exige de la comunidad un credmiento econmico suficiente, pero fundamentalmente equitativo; proteccin ambiental firme, pero audaz, gobemabilidad con participacin, entidades fuertes y estables, pero sobre todo transparentes, exquisitamente pulcras. Este panorama hemisfrico, obliga a pensar y casi a afirmar, que la crisis fue bien, muy bien planeada, para que resultara tan certera. A futuro se debe planear el desarrollo para alcanzar el xito. La improvisacin permanente desvirta el esfuerzo, desorienta y confunde, pero ms grave an, permite que surja y se expanda la peor plaga de la vida social modema: la cormpcin. ...>, .^ Finalizar mi participacin volviendo sobre la planeacin del futuro. La reunin de Barbados, junio 2001, identifica una serie de prioridades por considerar para alcanzar el desarrollo sostenible de la regin. stas son: - Ertadicar toda forma de pobreza. Mi comentario al respecto, es que resulta una verdadera misin imposible en cualquier plazo exageradamente razonable-, en el contexto actual. - Crecimiento econmico dinmico y sostenido. Base de la primera prioridad y justificacin de la reserva. .1 - Conservacin y aprovechamiento sostenible de la riqueza en biodiversidad biolgica. Difcil alcanzarla en un medio sodal y cultural de bajo perfil, que no percibe mas aU de un palmo. - Reformas polticas institucionales para profundizar en la democracia y la libertad, como medio para lograr una sodedad civil mejor organizada y preparada, que defienda el derecho a una mejor calidad de vida. Muy clara prioridad que alcanza a ser motivo de campaas presidenciales. - Mayor voluntad poltica de los gobiemos, as como una infraestmctura administrativa ms eficaz en la ejecucin de polticas pblicas orientadas al desarrollo sostenible, y

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Logro de mecanismos normativos, tcnicos y financieros, mediante la cooperacin y solidaridad intemacionales, as como los esfuerzos nacionales y regionales, para apoyar el desarrollo de esttategias que permitan alcanzar o avanzar hacia el desarrollo sosterble.

No hay remedio, se debe aceptar que resultan de gran perfil e impacto social las prioridades seleccionadas. Los integrantes de la misin en Barbados afirman que es indispensable que las prioridades enunciadas, incorporen adicionalmente factores econmicos, sociales y del desarroUo humano, cultural y de la biodiversidad. En cada uno de estos factores, mltiples elementos deben ser tenidos en cuenta. Veamos.
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Factores econmicos:

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- Magttud y calidad del crecimiento econmico. _ '* v - Globalizacin y hberacin comercial. - Comportamiento micro y macroeconmico. - . Desarrollo y ttansferencia de tecnologa y de sistemas admittisttativos. - Finanzas novedosas y deuda. - Valoracin de la diversidad biolgica y de los servicios ambientales. - Cooperacin dentto de la regin. Factores sociales, desarrollo humano y cuestiones culturales: - Erradicacin de la pobreza. - Conttol del crecimiento demogrfico. 'i ." - Fortalecinento del desartoUo fsico, nutricional y educacional de las nuevas generaciones. Formacin de su talento para mejorar su desempeo profesional. - Inclusin del desarrollo sosterble como materia obligada durante todas las etapas de la formacin. - Controlar la influencia de la televisin comercial global sobre los jvenes ya que estimula estilos de vida no sostenibles. - Pleno respeto de los derechos humanos. ,i 1,1
Generacin de empleo. % > . ,,

Apoyo decidido a las mujeres cabeza de famiha. ^

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De los recursos naturales y la biodiversidad: - E^oteccin estricta de los recursos naturales. - Conttol a la destmccin. - Liderar con fuerza su proteccin y conservacin. '

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Son desafos de la prxima reunin global sobre desarrollo humano sosterble, la identificacin de medidas para controlar la explotacin de los recursos naturales y la gestin ambiental. El tema del calentamiento global debe ser estudiado y se debe intervenir sin consideraciones de ningn tipo, sobre sus causas. El desarrollo humano sostenible debe ser buscado intensamente, pues la creciente pobreza y la profundizacin de las diferencias, acumula energa "negativa" que pone en riesgo la estabihdad mundial. Mayor cooperacin y racionalidad en el comercio apoyarn, definitivamente, las posibilidades de enconttar puntos medios de estabilidad y de pleno desarrollo humano sostenible. Aspiro que a esta altura, est claro que existe relacin fundamental entte ambiente y salud. No slo salud individual, sino salud colectiva, incluso un concepto nuevo que podra denominar, salud global r Trabajo .-: -^ ^ i...

A decir de Hegel, el ttabajo "es el hacer social e histrico del hombre". Equivale esto a decir, lo que el hombre hace y ha hecho como ser social desde siempre. La capacidad de ttabajo se convierte, para la gran mayora de seres humanos, en la nica posesin real. Es suya y debe ttatar de negociarla en el mercado laboral, aunque no siempre resulte enttegada al mejor postor. Se afirma, en consecuencia, que es la nica fuente de ingresos de los ttabajadores y por supuesto, la nica forma de satisfacer sus necesidades. El ttabajo ha sido visto a lo largo de la historia desde pticas variadas. Como una condicin negativa, cuando se afirmaba que era de los parias, no de nobles. Incluso, como un castigo divino, "ganars el pan con el sudor de tu frente", dijo Dios al hombre; tambin se ve y acepta de manera positiva, que es la nica forma de crecer y desartoUarse individual y colectivamente. El ttabajo en la modemidad, caracteriza al ser humano dentto de la sociedad, es decir, lo "marca" para las dems actividades de la vida. Afirmo, en consecuencia que el ttabajo es hoy la meta de la vida de la casi totalidad de la especie humana. Se convierte en la nica mta para intentar satisfacer

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necesidades o al menos sobrevivir. Casi todo el comportamiento de la sociedad hacia el nio, el joven y el adulto joven, se orienta y enfatiza, para que se forme y capacite lo mejor posible. Se considera que esto le facilitar ubicarse en un lugar ms alto de la pirmide social mediante un trabajo mejor remunerado y de mejor condicin social. Se convierte -obviamenteel ttabajo en un aspecto fundamental de la vida modema, el cual debe ser, en primer tmno, accesible a todos, protegido, estimulado y desarrollado de manera tal, que no afecte la salud del trabajador, pero que a su vez le permita crecer, desarrollarse individual y colectivamente, as como satisfacer sus necesidades. El ttabajo es una meta social de mximo valor. El hombre ha ttabajado desde el preciso momento que apareci en el mundo. La revisin antropolgica de la historia, permite asegurar que desde siempre, el hombre y sus antepasados, trabajaron para sostenerse y para reproducirse individual y socialmente. Cada era del hombre se ha caracterizado por el desarrollo de una lnea cada vez ms sofisticada de actividades laborales. Es as, como con su trabajo pas de nmada a sedentario cuando fue capaz de entender, desarrollar y conquistar la agricultura, es decir, el ttabajo de la tierra, el agro. De hombre rstico y burdo, pas a ser cazador y agricultor exitoso, hablo aqu del hombre del Neoltico, cinco mil aos atts. Por esa misma poca, se considera que surge en el mundo, la divisin social del trabajo: existen sacerdotes, agricultores, artesanos y guerreros; luego pasa a artesano cuidadoso y posteriormente a ttabajador de la recin creada industria y -paulatinamente, hasta hoy-, al trabajador de tantas formas que somos y conocemos.
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Trabajo como generador de riqueza

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Es un argumento de diario uso en mi rol: afirma que el nico generador de riqueza para Colombia es el ttabajo de su gente. Es el ser humano que trabaja, el trabajador, el que constmye cada da la inconmensurable riqueza de este pas. Desde el trabajo ms simple o sencillo, hasta aquel que se desarrolla con altos grados de complejidad, todos son claves en la cadena de la vida. Es el trabajador el artfice de la capacidad econmica nacional. En palabras de Alberto Vasco, uno de mis insignes profesores, "estos individuos y no otros, son los que componen la fuerza de ttabajo de la cual se exttae el excedente econmico y es la base de sustentacin del sistema".

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Se debe comprender que el ttabajo es, entonces, una variable social fundamental pues a ttavs suyo la sociedad crece, se reproduce y se mantiene en el contexto. El trabajo as visto, tiene elementos altamente positivos. Sin embargo, puede, bajo ciertas condiciones, generar alteraciones de la salud de quien lo ejecuta. Estas alteraciones se conocen comnmente como riesgos profesionales: legalmente corresponden en Colombia, al accidente de ttabajo y a la enfermedad profesional. El ttabajo tiene entonces la posibUidad de generar alteraciones muy serias en la salud de quienes lo realizan. Cada da en los Estados Unidos mueren 17 ttabajadores por accidentes de ttabajo y 137 ttabajadores por enfermedades profesionales o relacionadas con su labor: cifras dramticamente altas. En Colombia se conoce que 3 trabajadores del sector formal mueren cada da. Carecemos de datos slidos y confiables sobre la enfermedad profesional, entonces la organizacin social considera que no existen. El mdico tiende a ignorar los aspectos de salud relacionados con el ttabajo. Cuando aparece una enfermedad profesional, el mdico la identifica con otra causa, restndole importancia al trabajo en el cual se desempea el paciente-trabajador. Adems impunemente termina quitndole al ttabajador sus derechos en materia de prestaciones y sumergiendo al pas en la total ignorancia sobre el tema. Esto ha sido evidenciado y descrito desde hace 300 aos por Ramazzini y por algunos otros autores. Hoy sigue siendo una debihdad grave de la formacin del mdico y en la prctica al interior de la seguridad social. La salud de los ttabajadores ha sido ignorada. Afirmo, adems, que todas las personas que trabajan - o trabajamos-, en algn momento de la vida laboral o un poco despus, veremos afectada la salud como consecuencia de esa labor. Afecciones que varan desde el ms simple e inocuo golpe, hasta la lesin ms severa como un cncer agresivo y fatalmente letal. En consecuencia, es el trabajo la variable fundamental de la vida modema -socialmente hablando-, capaz de generar resultados positivos y negativos para los ejecutores de las tareas. Se requiere, dado este panorama, una accin coordinada que modifique el ambiente de trabajo hacia uno sano o mnimamente agresivo y una actividad permanente de acompaamiento de los profesionales de la salud y de los especialistas para identificar precozmente alteraciones, tratarlas, rehabilitar y reincorporar al ttabajador a su mbito laboral. r.

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El requisito fundamental del riesgo es ttabajar. Cuando se revisan nuestras cifras de subempleo y desempleo, entendemos que la situacin es tan grave que ayuda a disminuir las tasas de afectacin por el ttabajo, aunque se muera la gente de ottas causas, quiz ms graves como la pobreza, que resulta siempre la peor "enfermedad", r , Parodiando a Femando Cepeda, sobre la cormpcin de antao, se puede enconttar gente, desempleados, que aoran un accidente o una enfermedad profesional, con tal de tener un empleo. Creo sin lugar a dudas, que incrementar la calidad de vida de un ttabajador elevar obligatoriamente la calidad de vida de su famiha. Todo lo que mejoremos en este sentido beneficiar, en su conjunto, a los colombianos. Al esfuerzo de los ttabajadores que nos antecedieron, aquellos que nadie recuerda, pero que nos precedieron, se debe todo lo que hoy tenemos y disfmtamos. Nuestto trabajo de hoy nos beneficia y permite que Constmyamos la base de todos los colombianos que nos seguirn. Este continuo proceso de elaboracin de eslabones en la cadena de la vida, individual y social, permite fortalecer los principios de la nacionalidad de cada pas. Ottas sociedades, lase Nomega, Dinamarca, con criterio sabio, lo reconocieron oportunamente y crearon modelos para protegerlo y facilitarle su crecimiento. Al revisar el origen de los sistemas de riesgos profesionales en el mundo se encuentta que los pases del denominado primer mundo en este tema nos llevan cien aos y algo ms. Esas sociedades apreciaron entonces -y valoran hoy- el ttabajo y a la gente que lo ejecuta y se han obligado a s mismas a proteger y respetar al trabajador como el generador de la riqueza nacional de sus pases. Nosottos, parece increble, an no hemos conseguido consolidar esta idea. Ustedes quiz lo hagan. Por esta razn tambin estamos en el tercer mundo, aunque dice Alfonso Lpez que "estamos en el tercer mundo, gracias a que no hay cuarto". Salud
; .^ , i . (>).

Concepto mucho ms complejo de lo que se imagina comnmente. Es tan complejo, que el modelo de "salud" de nuestro pas no lo ha asimilado y lo confunde permanentemente con el de enfermedad. Creo que el Ministerio de Salud debera llamarse ministerio de la enfermedad, dado su nfasis en

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enconttar recursos para pagar por atender y curar enfermos, en detrimento de acciones que promuevan firmemente la salud y eviten la enfermedad. El concepto de salud, es y ha sido mfluenciado por mltiples variables. Son destacables entte ottas las siguientes: El grado de desarrollo de las ciencias Efectivamente la concepcin simple de los fenmenos naturales y biolgicos oblig a considerar msticamente la salud. Con el desarrollo tcnico y cientfico se hacen aproximaciones ms coherentes a la fenomenologa de la enfermedad y a las formas de abordar el ttatamiento o la recuperacin del estado inicial. Incluso la concepcin social del fenmeno salud, aporta elementos que permiten hablar de la historia social de la enfermedad como explicacin de sus causas. Los imperativos que aporia la prctica social, generan visiones de la salud tan variadas como las que se pueden enconttar en las diversas culturas. El desarrollo de fuerzas productivas como resultado de la evolucin social aporta argumentos novedosos a la conceptualizacin de la salud. La obligacin de garantizar fuerza de ttabajo saludable hace que se reflexione al respecto y se evolucione hacia su proteccin. ' v f Los diversos valores de tipo poltico, ideolgico y cultural de los gmpos humanos, permiten caracterizar el concepto de salud de variadas formas. El capitalismo y el socialismo la ven de distinta forma. Sus perspectivas son claramente diferentes, sin que esto pueda implicar que la salud es mejor en uno y menos buena en el otto de estos modelos. Estas influencias estimularon los diversos momentos histricos de la concepcin de la salud. Es as como la etapa mstica y religiosa, llev a unos planos imposibles de abordar por seres humanos, el tema era de un tipo de dios. Se dio tambin la tendencia de tipo animista o espiritual, en donde un espritu maligno era el responsable del fenmeno de enfermar, se conoci como el "espiritas malignas"; o el "shertu" de los mesopotmicos, como falta de moral, pecado, impureza moral y castigo de dioses. Los mdicos babilnicos dividieron las enfermedades en curables y no curables. Las curables originadas en causas naturales o en pecados no graves. Las incurables por un pecado grave, eran castigo de los dioses, no deban ser curadas para no ir en contta de los designios de sus dioses.

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En ottos momentos las creencias en tomo de la influencia de factores imposibles de intervenir como el clima y el tiempo tambin llevaban el fenmeno a planos inaccesibles.
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Hipcrates aporta la teora de los "humores" como el balance perfecto del estado de salud y su desequilibrio como responsable de la enfermedad. De este mdico griego dijo Edward Whittington nadie tuvo nunca un sentido ms elevado de la dignidad de la medicina, nadie manifest mayor respeto por sus pacientes. Asclepades con la teora anatomista aporta elementos ms concretos e intenta explicar fenmenos patolgicos con alteraciones morfolgicas. Relajar lo encogido o encoger lo que estuviera muy relajado, fueron bases de su planteamiento. La salud no puede entenderse solo como el resultado o producto de la intervencin positiva de un profesional del rea. La salud es una variable social, resultante de la interaccin de mltiples mbitos, generalmente lejanos y exttaos a los profesionales de la salud tales como la vivienda y sus caractersticas, el ambiente, la nutricin, la educacin, el empleo y su remuneracin, la recreacin y los mismos servicios de salud como mnimo. Se integra en esta definicin la propuesta temtica de la convocatoria que nos rene, en la salud se encuenttan las ttes dimensiones propuestas: el ambiente junto con el ttabajo para obtener una resultante ideal, salud para todos. De la frecuentemente olvidada o desconocida por muchos profesionales de la salud, -y creo que por todos los directivos de la salud en el pas- Carta de Ottawa de noviembre de 1986, tomo lo siguiente: "La promocin de la salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar fsico, mental y social un individuo o gmpo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. La salud se percibe pues, no como el objetivo sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana. Se trata, por lo tanto, de un concepto positivo que acenta los recursos sociales y personales as como las aptitudes fsicas. Por consiguiente, dado que el concepto de salud como bienestar ttasciende la idea de formas de vida sanas, la promocin de la salud no concieme exclusivamente al sector sanitario".

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Prerrequisitos para la salud

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Cualquier mejora de la salud ha de basarse necesariamente en las siguientes condiciones y requisitos: la paz, la educacin, la vivienda, la alimentacin, la renta, un ecosistema estable, la justicia social y la equidad. Promocionar el concepto '' "'

Una buena salud es el mejor recurso para el progreso personal econmico y social y una dimensin importante de la calidad de la vida. Los factores polticos, econmicos, sociales culturales, del medio ambiente, de conducta y biolgicos pueden intervenir bien a favor o en dettimento de la salud. El objetivo de la accin por la salud es hacer que esas condiciones sean favorables para poder promocionar la salud. Promocionar los medios La promocin de la salud se centra en alcanzar la equidad sanitaria. Su accin se dirige a reducir las diferencias en el estado de la salud y a asegurar la igualdad de oportunidades y proporcionar los medios que pemtan a toda la poblacin desarrollar al mximo su salud potencial. Esto imphca una base firme en un medio que la apoye, acceso a la informacin y poseer las aptitudes y oportunidades que la lleven a hacer sus opciones en trnnos de salud. Las gentes no podrn alcanzar su plena salud potencial a menos que sean capaces de asumir el control de todo lo que determine su estado de salud. Esto se aplica igualmente a hombres y mujeres. Actuar como mediador _ ..

El sector sanitario no puede por s mismo proporcionar las condiciones previas ni asegurar las perspectivas favorables para la salud y, lo que es ms, la promocin de la salud exige la accin coordinada de todos los implicados: los gobiemos, los sectores sanitarios y ottos sectores sociales y econmicos, las organizaciones benficas, las autoridades locales, la industria y los medios de comunicacin. Las gentes de todos los medios sociales estn imphcadas en tanto que individuos, familias y comunidades. A los grupos sociales y profesionales y al personal sanitario les corresporule especialmente asumir la responsabilidad de actuar como mediadores entre los intereses antagnicos y a favor de la salud.

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Las esttategias y programas de promocin de la salud deben adaptarse a las necesidades locales y a las posibihdades especficas de cada pas y regin y tener en cuenta los diversos sistemas socides, culturales y econmicos. La poltica de promocin de la salud requiere que se identifiquen y eliminen los obstculos que impidan la adopcin de medidas polticas que favorezcan la salud en aquellos sectores no directamente implicados en la misma. El objetivo debe ser conseguir que la opcin ms saludable sea tambin la ms fcil de hacer para los responsables de la elaboracin de los programas. El cambio de las formas de vida, de trabajo y de ocio afecta deforma muy significativa a la salud. El trabajo y el ocio deben ser una fuente de salud para la poblacin. El modo en que la sociedad organiza el trabajo debe contribuir a la creacin de una sociedad saludable. La promocin de la saliui genera condiciones de trabajo y de vida gratificantes, agradables, seguras y estimulantes. Es esencial que se realice una evaluacin sistemtica del impacto que los cambios del medio ambiente producen en la salud, particularmente en los sectores de la tecnologa, el ttabajo, la energa, la produccin y el urbanismo. Dicha evaluacin debe ir acompaada de medidas que garanticen el carcter positivo de los efectos de esos cambios en la salud pblica. La proteccin tanto de los ambientes naturales como de los artificiales, y la conservacin de los recursos naturales, deben formar parte de las prioridades de todas las esttategias de promocin de la salud. La responsabilidad de la promocin de la salud por parte de los servicios sanitarios la comparten los individuos particulares, los gmpos comunitarios, los profesionales de la salud, las instituciones y servicios sanitarios y los gobiemos. Todos deben ttabajar conjuntamente por la consecucin de un sistema de proteccin de la salud. El sector sanitario debe jugar un papel cada vez mayor en la promocin de la salud de forma tal que ttascienda la mera responsabilidad de proporcionar servicios clnicos y mdicos. Dichos servicios deben tomar una nueva orientacin que sea sensible a las necesidades culturales de los individuos y las respeten. As nsmo, debern favorecer la necesidad por parte de las comunidades de una vida ms sana y crear vas de comunicacin entte el sector sanitario y los sectores sociales, polticos y econmicos.

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Irrumpir en el futuro
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La salud se crea y se vive en el marco de la vida cotidiana: en los centtos de enseanza, de ttabajo y de recreo. La salud es el resultado de los cuidados que uno se dispensa a s mismo y a los dems, de la capacidad de tomar decisiones y conttolar la vida propia y de asegurar que la sociedad en que uno vive ofrezca a todos sus miembros la posibUidad de gozar de un buen estado de salud. El cuidado del prjimo, as como el planteamiento holstico y ecolgico de la vida, son esenciales en el desarrollo de estrategias para la promocin de la salud. De ah que los responsables de la puesta en prctica y evaluacin de las actividades de promocin de la salud deben tener presente el principio de la igualdad de los sexos en cada una de las fases de planificacin. El compromiso a favor de la promocin de la salud Los participantes en esta conferencia se comprometen: A intervenir en el terreno de la poltica de la salud pbhca y a abogar a favor de un compromiso pohtico claro en lo que concieme a la salud y la equidad en todos los sectores. A oponerse a las presiones que se ejerzan para favorecer los productos dainos, los medios y condiciones de vida malsanos, la mala nutricin y la destmccin de los recursos naturales. As mismo, se comprometen a centtar su atencin en cuestiones de salud pbhca tales como la contaminacin, los riesgos profesionales, la vivienda y la poblacin de regiones no habitadas. A eliminar las diferencias entte las distintas sociedades y en el interior de las mismas, y a tomar medidas contta las desigualdades, en trminos de salud, que resultan de las normas y prcticas de esas sociedades. A reconocer que los individuos constituyen la principal fuente de salud. A apoyarlos y capacitarlos a todos los niveles para que eUos y sus famihas y amigos se mantengan en buen estado de salud; del mismo modo se comprometan a aceptar que la comunidad es el portavoz fundamental en materia de salud, condiciones de vida y bienestar en general. >

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A reorientar los servicios sanitarios y sus recursos en trminos de la promocin de la salud; a compartir el poder con ottos sectores, con ottas disciplinas y, lo que es an ms importante, con el pueblo mismo. A reconocer que la salud y su mantenimiento constituyen la mejor meta e inversin posibles y a ttatar de la cuestin ecolgica global que supone nuestras formas de vida. La conferencia insta a todas las personas interesadas a forman una fuerte alianza a favor de la salud". Todas las reflexiones que genera esta carta, se convierten en una frustracin cuando se lee y se observa el panorama nacional. Realmente le corresponde a la universidad, impulsar desde lo terico la nueva visin del mundo, en el cual quepan los aspectos vitales de la humanidad, el ambiente, el ttabajo y, en consecuencia, la salud. Conclusiones , ;.u>

Los ttes temas planteados tienen una relacin directa con la vida y el manteimiento de la especie humana. El ambiente es bsico. Podemos afumar que ha sido raalttatado hasta los hmites. Hoy se hacen grandes esfuerzos por recuperar del abandono esta condicin indispensable para la vida. Es urgente el compromiso poltico mundial para su mantenimiento y restauracin. El ttabajo, fuente de toda riqueza, attaviesa una crisis de proporciones catasttficas, que permite considerar el acumulamento social de energa negativa, que puede desestabilizar el orden mundial cuando el hambre obligue a los desempleados, en el colmo del desespero, a actuar. La salud es condicin resultante de las dos anteriores en alta proporcin. La comprensin de su origen implica el conocimiento ms profundo del mbito social de la humanidad y de la actitud positiva y tcnicamente orientada de los dirigentes para que se pueda avanzar en su consohdacin sin las amarguras de la inequidad actual. Promet terminar volviendo sobre la planeacin del futuro. Creo que resultara altamente positivo -y no encuentto razones para ser pesimista al respecto-, que pudiera Colombia "entregar" a un gmpo muy seleccionado de

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universidades, con la ms alta solvencia tcnica, acadmica pero sobre todo moral, los departamentos de planeacin de cada uno de los municipios del pas. Con una tarea precisa: "Elaborar un plan de desarrollo para los prximos aos". Deber partirse de la revisin histrica y sus tendencias en todos los rdenes, la caracterizacin tcnica de las fortalezas y debilidades reales. Luego, con la visin ms amplia posible, disear en cada uno de los temas fundamentales, una visin progresiva que conteste el siguiente interrogante: - Cmo quiere la comunidad que sea su pueblo 10, 20, 30,40 y 50 aos adelante en materia de educacin, ttabajo, ambiente, investigacin, comunicaciones, ttansporte, sostenibilidad, cultura, vivienda, recreacin, nutricin, salud por supuesto y los aspectos claves que se acuerde? De all surgir la necesidad de disear para cada lnea las esttategias precisas de avance. Se exigen dos cosas: primero el acompaamiento cercano y permanente de la universidad y el compronso de los dirigentes para con tales planes, sin ser camisas de fuerza; teniendo a la Universidad como garante del estudio, del avance, se pueden ajustar de acuerdo con las variaciones y necesidades que sucedan en el proceso pero -de modo fundamental-, obligar al pas nacional a mirar hacia adelante con procesos permanentes de planeacin y de visin futurista en todos los campos de la vida y a la universidad a mirar el futuro a ttavs de los ojos de la realidad nacional. De esta manera estaramos obligando a un impulso efectivo al desarrollo, y a que los aspirantes a dirigir la comunidad se comprometan a enconttar mtas que aceleren el proceso planeado y no a procurar descubrir formas de engao y a proyectar beneficios generales donde solo hay personales. Recuerdo ahora y para finalizar, el graffiti en la Universidad de Pars como un impulsador de fantasas, que reza: "Seamos razonables, pidamos lo imposible". 7 ' ' . .

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MARTHA CECILLV SUREZ MUTIS

Todas las enfermedades tienen sus propios detemnantes. Ellas son constmidas en el marco de complejas relaciones sociales, ecolgicas, econncas, histricas y medioambientales (Albuquerque, 1998). El anlisis de las enfermedades en la Amazonia tiene que considerar la grandiosidad de su naturaleza y de las complejas relaciones entre el medio bitico y el medio abitico que la conforman enmarcadas necesariamente en su determinismo histrico (Surez, 2001). En el presente artculo, se reahzar una mirada general de los diversos procesos que han producido algn tipo de impacto ambiental en la Amazonia y que han determinado la presentacin de ciertas patologas en la regin, para posteriormente intentar dibujar, el caso tpico de la malaria en la Amazonia colombiana incluyendo principales hechos ocurridos en las ltimas dcadas en el Departamento del Amazonas, teniendo en cuenta que los procesos de ocupacin masiva a que ha estado sometido la Amazonia a lo largo de su historia de alguna manera han respetado al Departamento del Amazonas, que es quizs junto con parte del Vaups y del Guaina una de las ltimas fronteras de colonizacin que se ha dado en la regin. -^ ' La Amazonia no es un espacio vaco. Derrumbando mitos: no existe el vaco demogrfico Desde los primeros momentos de la ocupacin de la Amazonia por parte de los europeos, se fue creando un nto en tomo al poblamiento de esta regin, que an hoy persiste y que ha sido difcil de dermmbar: es el mito de

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que la Amazonia es una gran selva inalterada y desocupada, sin gente y por conquistar; una de las ltimas fronteras de la humanidad que es necesario ocupar (Comisin Amaznica de DesarroUo, 1994: 38). No obstante, la Amazonia ha sido un lugar habitado desde hace milenios por sus poblaciones nativas, y despus del descubrimiento de Amrica, ha sufrido diferentes procesos de ocupacin humana que han alterado de una manera u otta el habitat natural, modificado los nichos ecolgicos, y producido diferentes situaciones que han determinado la presentacin de una serie de enfermedades, en forma endnca o epidmica tanto entre los moradores habituales de la gran selva amaznica como entte los migrantes que han llegado en diferentes momentos a ocuparla. Investigaciones arqueolgicas realizadas en los ltimos aos, sugieren la presencia humana en la Amazonia desde por lo menos 12.000 aos antes de nuestta era (Sponsel, 1986), y existen sitios arqueolgicos al este y al sur de la gran regin Amaznica con evidencia de presencia humana de hace por lo menos 14.000 aos, lo que coloca a estas poblaciones como las ms antiguas de Amrica (Vieco, 2001). Al conttario de lo que inicialmente se tena como establecido, si existieron en la Amazonia sociedades con sistemas polticos y organizacin social complejos, que surgieron 2000 aos AC, denominados los cacicazgos, que posean verdaderas ciudades de ms de 10.000 habitantes ubicadas sobre las vrzeas'. Estos cacicazgos haban desarrollado sistemas de agricultura intensiva, tecnologas complejas de pesca y ejercan un gran conttol territorial sobre reas esttatgicas (Roosevelt, 1980). Al nsmo tiempo, tambin exista otto tipo de poblaciones con una organizacin social ms simple, basada en sociedades tribales y caracterizadas por la baja densidad poblacional y con escaso desarrollo de tcnicas agrcolas. Su sistema de produccin estaba basado en la tcnica de explotacin de "roza y quema", con la creacin de chagras^, huerto habitacional, rasttojos, la pesca, la caza y la recoleccin, que persiste an hoy en las poblaciones indgenas que actualmente habitan la Amazonia (Vieco, 2001).

Las vrzeas son las tierras bajas en las riberas de los ros que se inundan a medida que los rios amaznicos van creciendo en la poca de las lluvias. Estas tierras tienen la caracterstica de ser muy frtiles. La chagra, es el cultivo tpico de la familia indgena, caracterizado por el pocultivo.

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Se estima que para comienzos del siglo XVI, la poblacin de la baja Amazonia era de 5.000.000 de habitantes y de 6.800.000 en la poca de los primeros contactos (Denevan, 1982), con una densidad poblacional de 28 habitantes por kilmetto cuadrado para el rea de vrzea y de 1,2 habitantes por km2 para el rea fume. Actualmente la regin Amaznica como un todo, posee aproximadamente 20 nUones de habitantes con varias ciudades que superan el milln de habitantes como Belm do Para y Manaus en Brasil. En Colombia, varias ciudades como Florencia y San Jos del Guaviare superan los 50.000 habitantes (DAE, 1993). La regin amaznica tiene una de las ms altas tasas de crecimiento en Amrica Latina superando en algunos pases el 3% anual. Una de las exphcaciones dadas a este fenmeno est dado por los procesos de migracin y las diferentes bonanzas que se han presentado en las ltimas 4 dcadas en la regin. Adems del aumento en el nmero de habitantes, tambin se ha habido una inversin de la poblacin, pues en la Amazom'a, la gente siempre habit las reas mrales (Comisin Amaznica de Desarrollo, 1994:103). En los ltimos aos, se estima que 70% de la poblacin amaznica vive en las reas urbanas. As que el primer nto de "vaco demogrfico" ha sido totalmente dermmbado.
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Los procesos de ocupacin modernos Una caracterstica especial de una de las "ltimas fronteras de la humanidad", es que la Amazom'a pertenece a nueve estados soberanos: BrasU, Colombia, Per, Ecuador, Bohvia, Venezuela, Guyana, Surinam y Guayana Francesa. Aunque su superficie ocupa solamente el 7% del planeta, constituye ms de la mitad del patrimonio biolgico del mundo. Sus n'os poseen la quin- ta parte de toda el agua dulce del planeta y la cuenca amaznica es la mayor tributaria de todos los ocanos. 36% del territorio colombiano se encuentta en la Amazonia (Comisin Amaznica de DesarroUo, 1994: 38). Para poder hacer una diferenciacin de los procesos ocurridos en la regin, ha sido frecuente la divisin de la Amazonia colombiana en dos: la Amazonia occidental colombiana (departamentos del Caquet, Putumayo, Guaviare y sur de los departamentos de Vichada y Meta) y la Amazom'a oriental (departamentos del Amazonas, Vaups y Guaim'a) (Vieco, 2001). . j:

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Este inmenso territorio, considerado "desocupado" durante mucho tiempo, ha sido asiento de una serie de invasiones en la poca modema algunas impulsadas desde los mismos estados en procesos de Reforma Agraria o pohticas de "ocupacin de la Amazonia"; ottas a ttavs de lo que se ha denominado la "colonizacin rapaz" en la cual las familias campesinas con ttadicin agrcola, desplazados de sus tiertas por los latifundistas, tenan que hacer uso de la economa exttactiva para poder vivir en la selva; en el caso colombiano, adems, enconttamos la "colonizacin armada" hacia la dcada de 1940 y, por ltimo, la bonanza de los cultivos ilcitos (Molano, 1996). Es primordial comenzar mosttando los profundos cambios que se dieron en el uso de la tierra en la Amazonia. Las comunidades indgenas se caracterizaban por un modelo de uso colectivo de la tierra y los pueblos exttactivistas que posteriormente se asentaron en ella, hicieron un manejo similar (Vieco, 2001). Con la llegada del capitalismo, se pas a un modelo individual de uso de la tierra con la creacin de latifundios, para fines ganaderos, agrcolas, mineros, de exttaccin forestal y en algunos casos para la explotacin mineral (Molano, 1996). Naturalmente, la imposicin del nuevo modelo no se hizo sin generar conflictos; diferentes pases promovieron adems reformas agrarias usando la Amazonia como lugar de provisin de tiertas para los desplazados de los latifundios. Estas polticas favorecieron la migracin de grandes contingentes de pobladores, que no conocan la realidad amazrca, vrgenes desde el punto de vista inmunolgico, que se asentaron con condiciones precarias de subsistencia (Alburquerque, 1998). Los nuevos moradores comenzaron a sufrir de paludismo, enfermedades intestinales y enfermedades de la piel entte ottas, que provocaron epidemias en los diferentes frentes de colonizacin. Aunado a las anteriores cuestiones sanitarias tambin hubo problemas de seguridad alimentaria. Estos factores influyeron para que estos colonos que dependieron de los diferentes procesos realizados desde el Estado y por fuera de el, cambiaran muchas veces su vocacin agrcola para dedicarse a otto tipo de actividades como la minera del oro o el narcotrfico (Molano, 1996). Ya en los garimpos, los mineros ttabajando en psimas condiciones, se ven afectados por epidemias de malaria, de enfermedades de ttansmisin sexual, parasitismo intestinal y la contaminacin por mercurio, sustancia fundamental para la exttaccin artesanal del oro (Alburquerque, 1998).

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El caso de la malaria en el amazonas colombiano No obstante, la ocupacin de la regin amaznica no ha sido homognea; con ella se han producido cambios sociales, culturales y ambientales diferenciados, y han sido estos procesos los que han determinado de una u otta manera la presencia de ciertas enfermedades en diferentes ciclos histricos que se reproducen an a inicios del siglo XXI. El anlisis de los procesos de salud-enfermedad que han ocurrido a lo largo de la historia de la regin Amaznica ser necesariamente incompleto, si no logramos hacer por lo menos una rm'rma comparacin sobre como se ha dado esta ocupacin en diferentes lugares de la regin Amazrca. En este sentido, comparar los procesos ocurridos en la Amazom'a brasilera y la colombiana, nos ayudar a vislumbrar mejor la problemtica. En el caso colombiano, los procesos de ocupacin a que fue sometida la zona en el siglo XX de alguna manera han respetado al Departamento del Amazonas, que es quizs junto con parte del Vaups y del Guaina una de las ltimas fronteras para los procesos de colorzacin que se han dado en la regin (Vieco, 2001). Hay una diferencia fundamental en la ocupacin de la regin Amaznica colombiana y brasilera y es de ndole geogrfica. La ocupacin de la Amazonia por parte de la corona portuguesa en los primeros siglos posteriores al descubrimiento de Amrica, se hizo a ttavs de los ejes navegables de los grandes ros amaznicos, como el Amazonas y el ro Negro usando tcnicas de navegacin amphamente conocidas por los portugueses (Gmez, 2000), Posteriormente, hacia finales del siglo XVIII y principios del siglo XIX, en la poca del primer "boom" del caucho, la penettacin a la Amazonia brasilera se dio a ttavs de los ottos grandes n'os como el Jutai, el Juma, el Puns y el Yavar (Alburquerque, 1998). Ya en Colombia, esta ocupacin tuvo un obstculo geogrfico que fue implacable: la cordillera de los Andes. Para poder llegar a la Amazonia fue necesario remontar la cordillera oriental y llegar al piedemonte andino para despus navegar por los ros Caquet y Putumayo. Esta rea era de muy difcil ttnsito en la poca. La partida siempre era desde Popayn hasta llegar al alto Putumayo o al alto Caquet, El viaje se realizaba en condiciones muy difciles pues todo se haca por trocha, para llegar a los ros, con falta de vveres y muchos pehgros (Domnguez, 1994:20). J- , '
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No obstante, la dificultad que significaba la exploracin de la Amazom'a, era necesario para la corona espaola aumentar la frontera y conseguir ms recursos para el imperio, impulsando la economia exttactiva de productos naturales de la selva y la minera del oro, integrando la regin Amazrca al desarrollo econmico de las mettpoUs coloniales. Para la transformacin de esta economia en la regin amaznica era entonces necesaria la creacin de una serie de poblaciones que serviran como red de apoyo para los comerciantes buscadores de materia prima, las "fundaciones" cumpliran con este papel (Domnguez, 1994: 37). Los misioneros, especialmente los franciscanos, fueron los primeros en llegar a la Amazonia occidental hacia las ltimas dcadas del siglo XVI con el fin de fundar los pueblos de "misiones" asentamientos ms duraderos, que reunan gmpos indgenas dispersos y conformaban pequeos poblados en donde se les enseaba los mdimentos de la religin cathca y a vivir de acuerdo a los pattones culturales europeos, a ttavs de diferentes mtodos como la persuasin. Estos pueblos de misiones estaban casi todos ubicados en lo que denominamos el piedemonte amaznico debido a la dificultad en el acceso geogrfico a estas zonas; as es ms fcil entender por qu las fundaciones slo se apartaban mximo unos 200 kilmettos de los Andes, siguiendo el curso de los ros (Domnguez, 1994: 23). Los pueblos de trusiones franciscanas temnaron a finales del siglo XVHI debido en parte a la huida de la poblacin indgena, la rebelin o la transmisin de enfermedades (Zarate, 2001: 53), constituyeron un fracaso, aunque algunos de ellos se mantuvieron y fueron la base para la posterior fundacin de algunas ciudades amaznicas. Hacia 1845 hubo un inters concreto del gobiemo nacional sobre la Amazonia por lo cual se inici la constmccin de una mnima estmctura estatal en esta regin con el nombramiento de autoridades pblicas y polticas en algunas entidades administtativas de la provincia. Por esta misma poca comienza la presencia de actividades comerciales a mayor escala as como la fundacin de pequeos asentamientos en el piedemonte y en la cuenca del alto Putumayo y Caquet. Estos cambios produjeron una pequea transformacin en el paisaje no muy extensa comparativamente con lo ocurrido en ottos lugares, que pudo alterar la fauna de insectos de la regin. Tal parece que la aparicin del paludismo se dio a mediados del siglo XIX a ttavs de la penettacin de comerciantes y misioneros, aunque en

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una escala mucho menor de lo ocurrido en la Amazonia brasUera para la misma poca en donde estos procesos de penetracin se dieron ms intensamente. Los primeros casos de paludismo se conocieron en la regin como "las fiebres mahgnas o las tercianas" (Gmez, 2000:409-456, Surez, 1997). Alrededor del ao 1850, conenza en Colombia, el auge de la bonanza quinera, un producto del piedemonte andino que asombr a los colonizadores europeos dadas sus virtudes curativas (Zarate, 2001: 35), Empieza as una nueva ocupacin del espacio amaznico, an desde el piedemonte para adenttarse en las planicies amaznicas, aunque no muy lejos de aquel. La actividad quinera fue responsable de la conformacin de una nueva espacialidad social, con nuevos procesos de ocupacin del terteno amaznico y desplazamientos de la poblacionales dentto de la misma regin (Zarate, 2001: 47), Esta avalancha migratoria estuvo conformada por comerciantes, aventureros, lavadores de oro, ex soldados de las guerras civiles, y prfugos, todos venidos de diferentes lugares del pas como Antioquia, Tolima, Cauca y Nario (Zarate, 2001). Este nuevo frente de ocupacin se adentt un poco ms hacia el oriente del piedemonte amaznico hacia tierras ms bajas de "Uanuras cubiertas de selvas y Uenas de anegadizables, lagunas y cinagas" (Gmez, 2000: 456). Igualmente, despus de la segunda mitad del siglo XIX se inicia la extraccin del oro aluvial en el Alto Caquet que cont con la llega de pobladores de raza negra huidos de las explotaciones del Choc y del Cauca (Gmez, 2000: 429). La llegada de estas personas (algunos inmunes a la malaria, ottos vrgenes a ella), a lugares con condiciones ecolgicamente propicias para el paludismo permiti la presentacin de brotes malricos especialmente durante el verano. Estas epidemias afectaron sobre todo a la poblacin blanca asentada en el rea. A finales del siglo XIX era comn que los relatos de viajeros de la poca caracterizaran a la regin como de "cUma paldico y malsano" (Gmez, 2000: 465). La brusca cada de los precios intemacionales de la quina asociada al incremento de la produccin en las plantaciones en el sudeste asitico hacia 1884 as como al descubrimiento del proceso de vulcanizacin del caucho, hizo que una nueva bonanza llegara a la regin amaznica (Zarate, 2001: 87): era el boom del caucho. La explotacin del caucho no se dio en tierras cercanas al piedemonte como ocurri con la quina, sino ms bien hacia la gran planicie amaznica; se fue incorporado entonces un contingente de hombres venidos de climas chdos del interior del pas, muchos de los cuales ttaan consigo el parsito ya eran inmunes a l. El principal problema

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sanitario inicialmente en estos hombres no fue el paludismo sino la fiebre amarilla (Gmez, 2000: 464). "El paludismo comenz a presentarse cada vez ms en la Amazonia por las condiciones de insalubridad y abandono alrededor de los domicilios de los comerciantes y aventureros que Uegaron a ella.... La insalubridad de los asentamientos, la despreocupacin higinica de los recin llegados, la pobreza de estos., y el no conocer el papel de los insectos como vectores en particular y las mejoras en los medios de ttansporte fluvial fueron las principales causas que operaron para la dispersin de la fiebre amarilla y el paludismo" (Gmez, 2000). De otto lado dentto de los pueblos indgenas con poco contacto con la denonnada sociedad mayor, la dispersin de las malocas, los hbitos de cuidado corporal (como el uso de repelentes naturales) y de limpieza domiciliaria, el evitar lugares muy visitados por los blancos, y en realidad la poca ttansformacin ambiental, fueron algunos de los factores que contribuyeron para que no padecieran de paludismo (Gmez, 2000: 468). Con la decadencia de la bonanza cauchera la regin vuelve a caer en el olvido oficial. Otro hito histrico importante en la historia epidemiolgica de la malaria, la constituy la Guerra con el Per en 1932. La "ttopa colombiana" lleg a la regin amazrca a partir de 1930. En la regin, eran endmicos el pian, la anemia pemiciosa y el paludismo aunque tambin se presentaban casos de tuberculosis. Naturalmente muchos soldados enfermaron de paludismo; fueron las enfermedades ttopicales los principales enemigos del ejrcito colombiano durante el conflicto (Sotomayor, 32), Ya despus de la guerra, muchos ex-soldados as como colonos que se quedaron en la planicie amaznica ms cercana al piedemonte se vieron expuestos al mosquito vector de la malaria: eran personas muy pobres, con muy poca educacin y conocimientos sanitarios, pocos cuidados sobre sus excrementos, con aguas peridoncilares estancadas y sin ninguna proteccin contta los mosquitos vectores (Gmez, 2000: 501). Fueron estos, sin duda alguna, los principales factores detemnantes para la ttansnsin y manutencin de esta endemia. As el alto Putumayo y el alto Caquet se configuraron en espacios de ttansnsin de malaria en la Amazonia colombiana, al igual que en el Departamento del Amazonas, en la localidad de Tarapac lugar donde el rio

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Procesos socices, ambiente y salud: una mirada desde la Amazonia

Putumayo entta en Brasil y que fue uno de los puntos principales donde la ttopa se asent durante el conflicto con el Per (Sotomayor, 34). En los dems lugares del departamento del Amazonas a pesar de existir ocasionales brotes de malaria eran espacios relativamente libres de ella. En 1932, Leticia y su rea mral eran lugares, indudablemente libres de malaria autctona (Bevier, 1934: 45). Ya, en los ltimos 25 aos, se han presentado varios factores que estn determinando la presencia de la malaria en el Departamento y que han contribuido a la conformacin de nuevos espacios de ttansnsin y manutencin de esta patologa. Son por lo general, procesos exttemamente dinmicos. Grfca 5.1

INCIDENCIA DE MALARIA, AMAZONAS. 1960-2000 4.000

3.829,7 3.867,0 I

3.000

-- 2.000 o I1.000

/=iMn(*.' P n g n m ETV - Minsalud

Aos

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La Salud PbUca Hoy

Grfica 5.2 Distribucin de los casos de malaria en el departamento del Amazonas 2001

IPA2001 Mayor (M S O oviOaW

HtelalO BMMWda

W (1) W W

Fuente: Coordinacin de control de ETV. Secretaria de Salud Departamental

Un fenmeno muy particular que ocurri en el norte del Departamento fue la bonanza del oro en los lmites con el Departamento del Vaups. A finales de la dcada de los 80 fueron descubiertos importantes yacimientos de oro en la serrana del Taraira (esta serrana es compartida por Brasil y Colombia) que foment de manera imprevista el desplazamiento de mineros espontneos que produjeron un profundo impacto ambiental durante la explotacin del mineral, incluyendo la contaminacin por mercurio. Por esta misma poca, se vivi una epidemia de malaria sin precedentes en el corteginento de la Pedrera, que se configur como uno de los lugares de ms fcil acceso de los mineros hada el Taraira. En 1990 la poblacin de la Pedrera era altamente flotante y se estimaba que en la localidad (que ahora es de aproximadamente 600 personas) llegaron a vivir en un momento determinado hasta 5000 personas. Los indicadores malariomtricos hablan por s mismos. En 1992, poca en la cual se estaba terminando la "fiebre del

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Procesos sociales, ambiente y scdud: tma mirada desde la Amazonia

oro" que haba trado el sobrepoblamiento en la Pedrera, el ndice parasitario anual (IPA) fue de 218 por cada 1000 habitantes; en 1996, cuando ya no quedaban ni rezagos del mismo adems de las campaas sanitarias emprendidas por la unidad de control de patologas transmitidas por vectores el IPA fue de 4,8 por cada 1000 habitantes (Surez, 1997a; Surez 1997b). Otro factor, que est presente en el departamento en la ltima dcada, es el cultivo de sustancias ilcitas a gran escala (coca) as como la constmccin de laboratorios artesanales para la exttaccin de la base de coca. En un estudio realizado en el corregimiento de Arica (sobre el ro Putumayo), un lugar donde la malaria no produca mayores problemas, se estableci un incremento en el nmero de casos por encima de lo normal durante el ao de 1997. Al verificar en el campo los factores que pudieron condicionar este hecho, se identific que fueron los ttabajadores de cultivos ilcitos los que ms se infectaron con el plasmodium y se constituyeron como una poblacin de alto riesgo para el mantenimiento de la circulacin del parsito en la poblacin del corregimiento. "La explicacin a este hallazgo es que estas personas viven largos perodos de tiempo dentto de la selva, estando ms expuestos a las picaduras de los vectores de la malaria que, como lo indic el estudio entomolgico, tienen sus criaderos ms eficientes fuera del permetro de las comunidades. As mismo, trabajan ms horas diarias que los indgenas lo que los expone al vector durante las horas vespertinas que es cuando hay ms actividad del Anopheles. Estas personas tienen una gran movilidad y pueden ser amplificadoras de la ttansmisin de malaria en la regin" (Prez, 1999). Este tipo de actividad sin duda est configurando una nueva espacialidad en la produccin de la endena malrica en el Departamento del Amazonas. El tercer factor, tiene que ver con el incremento en la produccin de los estanques pisccolas en la regin amaznica. Los zoocriaderos del An. darlingl el principal vector de la malaria en el Amazonas, se caracterizan por ser colecciones hdricas, limpias, en lugares con suficiente sol, pero tambin con suficiente sombra, en los remansos de los ros. Las larvas crecen con facilidad en estos lugares, pero tambin tienen la suficiente plasticidad biolgica para buscar ottos zoocriaderos. Con la implantacin de proyectos productivos, y particularmente con el impulso a la formacin de estaques pisccolas en la regin amaznica se pueden estar creando condiciones propicias para el desarrollo de las formas larvarias del An. darlingl

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La Salud PbUca Hoy

A pesar de que algunos comerciantes y empresarios constmctores de estos estanques han sido contradictores argumentando que dentto de los estanques existen peces larvvoros que se alimentan de las larvas de los mosquitos, es claro que por lo menos en el rea rural del municipio de Leticia se han enconttado ms larvas de An. darlingi por metro cuadrado de superficie de agua que en los zoocriaderos naturales. Este hallazgo ha sido creciente en los ltimos aos (Rodrguez, comunicacin personal). Actualmente, el Departamento del Amazonas ha estado vivenciando nuevos fenmenos que estn aumentando la frontera malrica hacia reas que estaban relativamente libres de ella. En los ltimos dos aos, la guerrilla ha aumentado su frontera haciendo campamentos en el ro Miriti y Araracuara, y con continuos desplazamientos sobre el ro Caquet, Cahuinary e Igaraparan. Igualmente, ha emergido un nuevo ciclo de explotacin del oro, ahora extrayndolo a ttavs de dragas en el ro Caquet en el rea del corregimiento de Puerto Santander y Araracuara. La situacin de la endemia malrica en el departamento tambin se ha modificado y es necesario continuar con los estudios epidemiolgicos y de campo, para lograr consolidar programas de conttol integrados que logren efectivamente disnnuir el impacto de esta patologa sobre las gentes que la habitan.

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Procesos sociales, ambiente y saliui: una mirada desde la Amazonia

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La Salud Pblica Hoy

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CAPTULO VI

GUERRA, SALUD Y PAZ EN C O L O M B I A

Salud y paz en un pas en guerra: Colombia, ao 2002

SAL FRANCO AGUDELO Luz JANETH FORERO MARTNEZ

Colombia padece hoy una situacin de guerra. Y de guerra sin normas mlmas, ni lmite alguno. Es decir: una guerta degradada. Los acontecimientos de los ltimos aos en el pas han ido evidenciando el predominio de los intereses de la confrontacin armada, en medio de la apata de la mayor parte de la sociedad, y por encima de los intentos persistentes de negociacin pohtica, Pero los sucesos cotidianos y su registt, tanto periodstico, como sistemtico, por parte de algunas instituciones demuesttan que, adems, Colombia padece las ms diversas formas de violencia. Desde las violencias que emergen de las relaciones inttafamiliares, pasando por las mltiples maneras de violencia callejera, hasta la inttoduccin de esta en los intentos de resolucin de los inevitables conflictos surgidos en las relaciones econmicas, afectivas, religiosas y hasta deportivas. La calidad de la vida, la vida misma, y la salud de los colombianos y colombianas, estn sufriendo graves consecuencias derivadas de la guerra y la violencia generalizada. La persistencia de altas tasas de homicidio, el marcado deterioro de la salud mental, la inseguridad donnante en las calles de las ciudades y en las zonas rurales, la cantidad de personas secuesttadas y desaparecidas, el fenmeno creciente del desplazamiento forzoso, los altos niveles de violencia inttafamiliar y las violaciones cada vez ms frecuentes al Derecho Intemacional Humanitario y a la Misin Mdica, son apenas algunos de los indicadores de la magnitud del fenmeno.

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La Salud PbUca Hoy

Es obvio que la solucin de una problemtica de tal dimensin implica una reaccin organizada del conjunto de la sociedad y del Estado. Ms an, un compromiso serio de la comunidad intemacional. Trasciende, por tanto, los alcances de cualesquiera de los sectores sociales, aisladamente tomados. Pero, al mismo tiempo, cada uno de ellos tiene responsabihdades y posibilidades enormes que deben aclarar y asumir lo antes posible. El sector salud, por ejemplo, tiene el derecho y la obligacin de plantear la gravedad de la crisis humanitaria, de adverth sobre el costo social de tantos homicidios y ottas formas de violencia; de responder de manera cada vez ms adecuada y oportuna a la diversidad de las demandas generadas por la atencin de las vctimas, y de participar de manera ms activa en la comprensin del problema. 1. Breves consideraciones conceptuales Es conveniente iniciar la discusin con una presentacin sinttica de los principales conceptos utilizados, algunos desarrollados en documentos anteriores'-'. Hace casi dos siglos que el ttatadista de la guerra Karl von Clausewitz la defini como un acto de fuerza para imponer nuestra voluntad al adversario^. Y, ttatando de diferenciarla de los conflictos interpersonales cotidianos, afirma que la guerra no es ms que un duelo a escala ampliada (3, p 17). Obviamente el duelo al cual alude Clausewitz no es el relacionado con el procesamiento de los sentimientos de prdida y dolor, sino el derivado del latn duellum, que justamente significa guerra, combate*. El concepto de violencia no tiene una definicin universalmente aceptada. Entte las mltiples existentes se asume la propuesta por uno de los autores, que intenta resaltar los principales componentes de la categora. Se entiende por violencia toda forma de interaccin humana en la cual, mediante la

FRANCO, S. El Quinto: No Matar: contextos explicativos de la violencia en Colombia. Tercer Mundo Editores. - IEPRI. Bogot,I999. FRANCO, S. "Guerra, salud y paz". Documento No.3. Primer Congreso Nacional por la Salud. Bogot, ocmbre 2001. CLAUSEWITZ, Von K. De la guerra. NEED. Buenos Aires, Repblica de Argentina, 1998, p.l8. Real Academia Espaola de la Lengua. Diccionario de la Lengua Espaola. 21 a. ed. Madrid, 1992. Tomo I, p. 781.

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Salud y paz en un pas en guerra: Colombia, ao 2(X)2

fuerza, se produce dao a atropara la consecucin de un fin (I, p. 3). Es decir, entte las mltiples formas que hemos desarrollado los humanos para relacionamos, la violencia es slo una de ellas. Y es justo aquella que rene ttes caractersticas esenciales, a saber: consecucin de un^ recurriendo a la fuerza y la produccin de dao al otto. Es una relacin de fuerza, en cualquiera de sus modalidades e intensidades, y que silencia la palabra. Fuerza que daa el funcionamiento orgnico o psico-emocional, que hiere o golpea, mata o presiona, suprime derechos o hnta su ejercicio. Siempre con el fin de sostener o sustituir un poder, un conjunto de intereses especficos, un ordenanento social, una escala valorativa o un mundo de representaciones. Esta bsqueda programada de finalidad confirma el carcter inteligente, opcional, racional de la violenda. La violencia es entonces una realidad histrica y ontolgicamente humana, una actividad socioculturalmente aprendida expresada en determinadas acciones y conductas. De las consideraciones anteriores puede deducirse, en primer lugar, que no existe una, sino mltiples violencias, diferenciadas por los actores y sus fines, por el tipo de vctimas escogidas, y por las modalidades, intensidades, escenarios y contextos en los cuales se desarrolla. En segundo lugar: la violencia es un proceso, un conjunto organizado de pasos hada la consecucin de fines. Esto quiere decir que hacen parte del acto violento, tanto la creacin de las condiciones que posibilitan la violencia, como las acciones de preparacin y ejecucin de dicho acto y sus consecuencias inmediatas y mediatas, en los mbitos individuales y gmpales. La violencia no obedece a un determinismo gentico o bioqumico, ni a una fatalidad social. No se ttata de negar a priori, la posibilidad de que lleguen a enconttarse asociaciones entte ciertas conductas violentas y la presencia, o ausencia, de detemnadas estmcturas o componentes del orden bio-natural, de tipo gentico, endocrinolgico o bioqumico. Pero s de sustentar la naturaleza histrica y socio-cultural de la violencia. Guerra y violencia son entonces realidades distintas, pero no conttarias. La guerta es la violencia generalizada, ampliada. La guerra es el imperio de la violencia. Es una situacin en la cual la violencia se impone socialmente como la forma de intentar resolver las confrontaciones centtales del poder o de ciertos intereses. La guerra tiene un carcter ms colectivo, es una accin ms sistemtica, demanda mayor organizacin de sus fuerzas y ela-

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La Salud PbUca Hoy

boracin de sus mtodos, estrategias y armas. Puede afirmarse que toda guerta es violencia, pero no toda violencia es guerta. El concepto de salud no se reduce aqu a la atencin mdica de las enfermedades y al consiguiente suministt de medicamentos y servicios hospitalarios, como por lo general se entiende. Los incluye, pero los ttasciende. El concepto de salud se asume en el sentido de bienestar, de vida digna, de adecuada calidad de vida para las personas y los diferentes colectivos de una deternnada sociedad. Adems: el logro de tales condiciones de vida es el producto combinado de decisiones y acciones de los individuos, la sociedad y el Estado. Se toma as distancia, tanto de los planteamientos que pretenden atribuir la responsabilidad exclusiva de la salud a las acciones estatales, como de quienes la quieren dejar en manos individuales o de las regulaciones y altibajos del mercado. Resulta entonces que la salud tiene afinidad con la ttanquihdad en la vida cotidiana, producto de la garanta efectiva de los principales derechos, en especial el derecho a la vida, y con tener satisfechas las necesidades fundamentales mediante el acceso a las oportunidades y servicios socialmente constmidos. La salud se ubica en el territorio de los derechos y en el de las necesidades. La salud resulta as un concepto con bastante proximidad al de paz. An etimolgicamente la paz se relaciona con tranquilidad, buen funcionamiento, relaciones armnicas, resolucin negociada de las diferencias, condiciones propicias para que todos los nembros de una sociedad puedan sentirse igualmente protegidos, respetados y tenidos en cuenta. La diferencia est en que la paz se refiere principalmente al equilibrio y funcionanento de tales relaciones en el orden poltico, en las intersecciones Estado - individuo, y Estado- organizaciones sociales y polticas'. Podra decirse que la paz es la salud poltica, producto de pactos humanizados, de normas y valores compartidos y de condiciones de equidad en la riqueza y las oportunidades. La paz es precondicin para la salud y la salud es prerrequisito para la paz. "-

Mandato Ciudadano por la Paz. Eclipse de la guerra. Editora Guadalupe. Santaf de Bogot, 1998. Fuente: Ministerio de Salud - OPS.

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Salud y paz en un pas en guerra: Colombia, ao 2002

2. Panorama general de la violencia en Colombia Tanto la guerta como la violencia tienen diferentes formas de presentacin e impactan de manera desigual la vida y la salud de las personas, y de la sociedad. Se presenta, por consiguiente, un panorama general de las principales formas de violencia y de algunos de los hechos de guerra que estn teniendo mayor repercusin en la calidad de vida de los colombianos. La muerte violenta impone una alta cuota dentto de la mortalidad general del pas. Mienttas en 1985 el homicidio representaba el 7% de toda la mortalidad registtada, en 1998 represent el 14%. El suicidio se mantuvo relativamente estable en el 0,6% de las muertes a lo largo del perodo, al igual que ottas violencias; ahededor del 1.6%. La magnitud y persistencia de las altas tasas de homicidio en el pas, especialmente focahzadas en la poblacin de hombres jvenes, han Uegado inclusive a ser observables en las variaciones en la pirmide poblacional (ver Grfica 6.1). En el ltimo medio siglo es preocupante la reduccin de la participacin porcentual de los hombres entte los 15 y los 44 aos, en conttaste con las mujeres de la misma edad. Si bien el fenmeno no puede atribuirse slo a los homicidios, hay suficientes elementos para afirmar que son ellos el determinante principal. Grfca 6.1 Pirmide poblacional
Gnjpu Etreo

Hombres

Mujeres

Grupos Bureos 80-* 75-79 70-74

m-*
75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4

i L

65-69 60-64

2.000.000

19S1

1500.000

1.000.000

500.000

i1 I i
900.000 ~ 1.000.000 1.500.000

55-59 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4

2.000000

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La Salud PbUca Hoy

Otta forma de apreciar el impacto de la violencia consiste en calcular el nmero de aos potenciales de vida que se pierden por cada hecho violento. Entte 1996 y el 2001 se perdieron en promedio anualmente 1.400.000 aos de vida por todas las formas de violencia y accidentes. Los homicidios, que han sido responsables de la mayor parte de los aos de vida perdidos, sobrepasaron en el 2001 la barrera del milln de aos. 2.1 Homicidios .;

La historia del pas registra varios conflictos que han generalizado el concepto de una situacin de violencia constante, con algunas exacerbaciones fcilmente diferenciables como la guerra de independencia a principios del siglo XIX, la de los mil das al final del siglo XIX y la guerra bipartidista hacia la mitad del siglo XX, adems de mltiples conflictos locales y regionales. Esta dinmica ha llevado a la creencia de que la violencia es algo "normal e histrico" a lo que hay que adaptarse *. '. ..' En contta de la opinin popular pensamos que la violencia colombiana no es un continuo, sino la expresin de chcunstancias sociales diferenciadas en el tiempo y en el espacio^, frecuentemente interrelacionadas. Esta afirmacin se apoya en la observacin del comportamiento del indicador por excelencia para hablar de la intensidad de la violencia: la tasa de homicidios por 100.000 habitantes. Esta tasa muestta dos momentos importantes: el de los aos cincuenta, cuando super los 50 homicidios, y al final de los ochenta y principios del noventa, cuando fue mayor de 80 homicidios por 100.000 habitantes. En la ltima dcada la tasa anual de homicidios ha oscilado alrededor de 60 por 100.000 habitantes (ver Grfica 6.2). En el ao 2001 la tasa lleg a 64 homicidios por 100.000 habitantes. Para dicho ao, segn datos de Medicina LegaP, el total de homicidios en el pas ascendi a 27.685, lo que representa un incremento de 7,8% con respecto a los registtos del ao anterior.
PCAUT, Daniel. "Una Interpretacin Global de la Violencia en Colombia". Boletn Socioecorujmico No.27 Universidad del Valle, p.l2. GONZALEZ, Fernn. Espacio pblico y violencias privadas. Conflicto social y violencia. Instituto Francs de Estudios Andinos, p. 33, 1993. Informacin recolectada a partir de los datos del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses en el pafs, y de los reportes de los mdicos rurales, quienes desempean funciones mdico legales en los lugares en donde el Instituto no tiene presencia directa.

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Salud y pea en un pas en guerra: Colombia, ao 2002

Dentto del panorama nacional el homicidio abarca aproximadamente el 69% de todas las muertes violentas, Otta fuente importante de informacin sobre homicidios, como es la Polica Nacional, registt para el ao 2001 una cifra muy prxima a 27.840 homicidios'. Esta variacin puede obedecer a las diferencias de cobertura de ambas instituciones. Al respecto conviene afirmar que cualquiera sea la fuente de informacin sobre homicidios utilizada, persistir una subestimacin de su verdadero valor dado que, si bien el honcidio es la conducta dehctiva de ms difcil encubrimiento, el pas tiene serias deficiencias en sus sistemas de informacin y unas condiciones geopolticas complejas que dificultan el acceso de las institucionales estatales al registt total de los eventos. Grfca 6.2 Tasa de homicidios, Colombia 1991-2001
1 00

Fuente INML y CF

2.1.1 Distribucin de los homicidios por departamentos Existe una distribucin muy dismil de los homicidios en los distintos departamentos del pas. Mienttas en el Guaviare, en el 2001, la tasa alcanz 150 por 100.000 habitantes, en el Vaups no se registt ningn caso y en Guaina la tasa fue de 3 (ver Grfica 6.3).
Fuente: Centro de Investigaciones Crinnolgicas de la Polica Nacional

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La Salud Pblica Hoy

Grfica 6.3 Departamentos con mayores tasas de homicidio. Colombia 2001

VALLE

RISARALDA

La dinnca de la violencia hace que de un ao a otto se registten cambios en la ocurrencia de los homicidios por departamentos. 2.1.2 Distrbucin de los homicidios por sexo y edad La distribucin de los homicidios por sexo y edad en Colombia se mantiene relativamente estable en los ltimos aos. Es as como los hombres continan siendo las principales victimas. Del total de casos en los que fue posible conocer el sexo en el ao 2001, 24.339 (92,5%) eran hombres y 1.972, mujeres para una razn de mascuhnidad de 12 a 1. Los gmpos de edad ms afectados en el nivel nacional fueron: el de los hombres entte 18 y 24 aos, el cual registt una tasa de 253 homicidios por 100.000 habitantes, y el de los hombres de 25 a 34 aos, con una tasa de 212. Llama especialmente la atencin la altsima tasa de 728 homicidios por 100.000 enconttada en hombres jvenes antioqueos (18 a 24 aos). Los gmpos de edad femeninos con la tasa ms alta fueron: el de 18 a 24 aos y el de 35 a 44 aos, con 15 homicidios por 100.000 habitantes, cada uno (ver Grfica 6.4).

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Salud y paz en un pas en guerra: Colombia, ao 2002

Grfica 6.4 Distrbucin de los homicidios por sexo y grupo etreo, Colombia 2001
300

S 14

19 a 17

18 24

25 34

35 a 44

45 a 49

-HOMBRES '

MUJERES'

TOTAL

Fuente: INML Y CF

El hecho de que los honcidios se concentten en las personas jvenes o en edad econncamente activa hace que la prdida de aos de vida potenciales sea muy alta en el pais: aproximadamente 1,002.658 AVPP en el ao 2001. 2.1.3 Circunstancias y mviles El arma o mecanismo que predomina en la consin de los homicidios es el proyectil de arma de fuego, con 85,3% (n= 22.453), seguido del arma cortopunzante. El escenario en donde ocurren ms honcidios contina siendo la va pblica, con el 57,5% del total. Conviene destacar el desconocimiento generalizado sobre la identidad de los homicidas (88,5%), ya sea por que no se identifican en el momento de los hechos o por la carencia de informacin al respecto, allegada con el acta de inspeccin. Esto constituye un claro indicador del nivel generalizado de impunidad que se vive en el pas (ver Grfica 6.5).

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La Salud PbUca Hoy

Grfica 6.5 Homicidio segn identidad del agresor, Colombia 2001

DESCONOCIDO 40.2%

^ _ _ ^ ^ ^ ^ ^ ^ FZA. PUBLICA

^ ^ ^ ^ ^ ^ ^

: O N O C I D O 7.3/

F A M I L I A R 1.2%

SIN DATO 4 8 . 3 % Fuente: INML y CF

El motivo que origin la comisin del homicidio no fue esclarecido en el 56,1% de los casos. La venganza, que fue el mvU reconocido ms frecuente, represent el 15%, seguida de la ria con un 6%. Segn los registtos oficiales, los eventos que podran estar relacionados con el conflicto poltico militar sumaron un 5,2%, dato que debe ser mirado con cautela dadas las grandes dificultades de registt en las reas de conflicto y la influencia que la situacin de guerra tiene en muchos ottos casos de homicidio y en el chma de violencia general del pas (ver Grfca 6.6). Es preciso sealar, adems, que las categoras utilizadas para indicar los motivos de los homicidios y de las lesiones personales por parte de las instituciones oficiales deben analizarse crticamente. Esto debido a su carcter descriptivo o a su inters predominantemente penal, que en ocasiones impide o dificulta una comprensin ms profunda y anahtica del problema.

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SeUud y paz en un pa(s en guerra: Colombia, ao 2002

Grfica 6.6 Homicidio segn presunto mvil, Colombia 2001

INT. SOCIAL VENGANZA ENFR. ARMADO 3.3% ,50,/, 4.8% OTROS . ^ y \ ' ^ / nsii5.7%

^ ^ ^ ^ ^ ^

Fuente: INML Y CF

El conjunto de informacin presentada demuestra una vez ms que el homicidio constituye el principal indicador de violencia y el ms grave problema de salud pbhca del pas. Su persistencia y magnitud debe movihzar tanto a la comunidad, para expresar su rechazo y buscar su superacin, como a la academia, para contribuir a su conocimiento, y al sector salud, para ofrecer una mejor respuesta. 2.2 Lesiones personales La informacin con que cuenta el pas sobre violencia no fatal est sujeta a la denuncia y judicializacin de los casos. Es decir, slo se registtan aquellos hechos que se dan a conocer a una autoridad competente, lo que supone un nivel de gravedad y capacidad de reaccin de las personas, y de respuesta institucional. Por lo tanto, aunque este tipo de informacin contribuye a tener una idea del problema, no refleja su verdadera dimensin. Las cifras reales deben ser mucho mayores dado que por cada caso denunciado y re-

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gisttado ocurren ottos que no lo son, pero que s hacen parte del problema. Esta consideracin se aplica tambin a las ottas formas no fatales de violencia como la violencia inttafamihar y la sexual. Durante el ao 2001, en el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses se realizaron 112.109 peritazgos por casos de violencia interpersonal o comn, de los cuales la cuarta parte cortespondi a Bogot. La tasa nacional para este ao se calcul en 261 por 100.000 habitantes. Del total de lesionados por violencia comn, el 65% (73,136 casos) cortespondi al sexo mascuhno; es decir, por cada mujer son lesionados dos hombres. La edad promedio de mujeres involucradas en hechos de violencia interpersonal fue de 30 aos, en tanto que la edad promedio de los varones fue de 32 aos. El nmero de casos y la tasa ms alta por edad se registt en el gmpo de 15 a 24 aos. En relacin con los aos anteriores, se nota el efecto de la violencia comn sobre los hombres de este gmpo especfico de edad que en la actuahdad presenta el mayor riesgo de sufrir una lesin en hechos de violencia callejera, fenmeno que en ottas pocas corresponda al gmpo de 25 a 34 aos. Por violencia interpersonal se perdieron 151.087 aos potenciales de vida saludable (AVISA). El 78% de las lesiones por violencia comn se debi a rias, 9% a attacos, 4% a venganzas, un idntico porcentaje a intervencin legal y el restante 5%, a ottos motivos. El 73% de las vctimas fueron lesionadas por una persona conocida, el 23% por una desconocida y el 4% por la fuerza pbhca. 2.3 Violencia intrafamiliar Sobre el total de casos registtados de violencia inttafanhar (69.681) se observ en el 2001 un aumento del 10% respecto al ao anterior. Entte todos los tipos de violencia no fatal, la violencia inttafamihar ocup el segundo lugar despus de las lesiones por violencia comn y adems, con una tendencia clara al aumento. La tasa nacional permaneci invariable en relacin con el ao anterior: 162 por 100.000 habitantes. Para analizar la violencia intrafamiliar es necesario desagregarla segn las dos modahdades bsicas, a saber:

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2.3.1. Violencia conyugal o de pareja A nivel nacional se conocieron 41.320 casos de violencia conyugal o de pareja, lo que represent una tasa de 142 por 100.000 habitantes y un porcentaje de 59% del total de la violencia inttafamiliar. En las manifestaciones violentas entte las parejas, siempre se ha encontrado a la mujer como la principal vctima. Para el ao 2001, por ejemplo, el 90% de las vctimas fueron mujeres. No obstante, se viene registtando un aumento en el nmero de casos de hombres lesionados. Con respecto a la edad de las personas agredidas, histricamente son ms afectadas las que se encuenttan entte los 25 a 34 aos de edad. Otta de las caractersticas que se ha venido presentando en los ltimos aos, es la muerte producto de conflictos de pareja. El seguimiento de estos sucesos, identificados a ttavs del Sistema Forense Colombiano, muestta en el ao 2001 un incremento del 10% frente al ao anterior, hecho preocupante que demuestta la ausencia, cada vez ms frecuente, del recurso para la resolucin pacfica de conflictos y la precaria deteccin del riesgo de muerte de las personas que acuden a solicitar apoyo en eventos anteriores. De las 91 muertes registtadas por esta causa durante el 2001, el 73% ocurrieron en mujeres, la mayora de ellas (92%) jvenes con edades entte 18 a 44 aos. La mayor proporcin de los hombres que fallecieron por este motivo tenan entte 25 a 34 aos de edad. 2.3.2. Maltrato a menores de edad El Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, atendi a 10.921 menores de edad que fueron malttatados en el ao 2001. Respecto al ao anterior, se present un aumento del 10%. La distribucin por sexo es muy sinlar: 54% eran nias y 46% nios. Segn la persona que agredi al menor de edad, la distribucin mostt una mayor proporcin de lesionados por el padre (41%), seguido de la madre (26%), la persona o famihar a cargo de su cuidado (20%), y el padrastto o la madrastta (13%).

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La gran mayora de los menores malttatados presentaba edades entte los 5 y los 14 aos (57%), gmpo que histricamente ha presentado la proporcin ms alta de casos. 2.4 Violencia sexual Para el ao 2001 se registtaron en el pais 13.352 casos de posible dehto sexual. Como en los aos anteriores de 1999 y 2000, las principales vctimas fueron las mujeres en todos los gmpos de edad. Las mayores tasas se registtaron en el Distrito Capital de Bogot. La poblacin femenina menor de 18 aos tiene el mayor riesgo de ser vctima de delito sexual, en especial los subgmpos de 10 a 14 aos y de 5 a 9 aos de edad. El predominio de vctimas mujeres atendidas tanto por dehto sexual como por violencia inttafanhar ha contribuido en ottos paises latinoamericanos, -y quiz con alguna tardanza en el nuestto-, a replantear las pohticas de salud en funcin del gnero. 3. Dimensiones de la relacin violencia y salud No cabe duda de que la calidad de vida de los colombianos y colombianas se ha venido deteriorando en las ltimas dcadas, y el principal factor es la violencia. Tanto por sus consecuencias directas, como por su capacidad para generar miedo, incertidumbre, inseguridad e impotencia, la guerta y las violencias destmyen el tejido social, desconfiguran los valores socialmente pautados, desestmcturan psicolgica y afectivamente a las personas y a los gmpos, crean un clima de desesperanza y obligan al desplazamiento. El desplazamiento forzoso se ha convertido en una de las peores consecuencias de la violencia actual'". Hay estimaciones de que las vctimas ya son cerca de dos millones. Es especialmente grave la situacin de salud de estas familias. Segn una investigacin realizada en Urab, en 1997", los

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CODEES-UNICEF. Colombia: Un pas que huye. Desplazamiento y violencia en una nacin fragmentada. Bogot, 1999. DEZ RUIZ, Gloria et. al. Condiciones de salud defartlias desplazadas por la violencia en Urab. Colombia. 1997.

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desplazados tienen que abandonar sus prcticas curativas tradicionales, padecen serios problemas de saneamiento bsico y de hacinamiento, presentan frecuentes trastomos del humor y sntomas de alteraciones del sistema nervioso, problemas de la piel, cefaleas recurrentes, enfermedad cido pptica, y tienen serias dificultades en el sistema de afiliacin y acceso a los servicios de salud. Agrava lo anterior, la desorganizacin generalizada de la poblacin desplazada y el peso de sus carencias, que posibilitan que entre ella se incrementen las tensiones generando nuevas formas de violencia. A escala individual, en las vctimas de la violencia son ya observables el incremento de problemas sicolgicos como la depresin, los ttastomos de ansiedad, el insomnio, la depresin, las alteraciones del apetito y de los ritmos vitales bsicos y el estts posttaumtico'^. Este ltimo es un cuadro sintomtico de origen psicolgico, con repercusiones somticas, que segn el Manual de clasificacin psiquitrica de enfermedades (DSMIV), se presenta en las personas que han sido expuestas, de forma directa o presencial, a un acontecimiento ttaumtico que implique muerte, amenaza, lesin u otra afectacin de la integridad. La respuesta de la persona puede incluir miedo, incapacidad y horror intenso. Las vctimas presentan recuerdos recunentes del hecho; sueos a repeticin o dificultad para mantener o conciliar el sueo; irritabilidad o explosiones de ira; dificultad de concentracin; estado de alerta permanente y respuestas exageradas ante pequeos estmulos. Ante eventos que estimulen el recuerdo del acontecimiento ttaumtico pueden presentar ilusiones, alucinaciones, episodios disociativos y comportamientos que hacen parecer que el hecho estuviera sucediendo de nuevo. Todas estas alteraciones causan malestar clnicamente significativo y deterioro en el funcionamiento social, ocupacional o de ottas reas, que puede ser crnico, si persiste por un tiempo mayor de 3 meses. En algunos casos su manifestacin puede ser tarda, cuando aparecen despus de 6 meses. Tambin se ha descrito un trastomo de estts posttaumtico secundario, en las personas que ttabajan con vctimas de ttauma.

MINISTERIO DE SALUD. Segundo estudio nacioncd sobre saludmentcdy consumo de sustancias psicoactivas. Colombia, 1997. Bogot, 2000.

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La situacin de violencia ha llevado, adems, a cambios importantes en los estilos de vida. Se han modificado los horarios de ciertas actividades sociales, reducido los espacios de movilizacin y recreacin, y un nmero cada vez mayor de personas se ha visto forzado a recurrir a complejos mecanismos de seguridad, con la consiguiente prdida de privacidad y el incremento de tensiones. Recientes encuestas de victimizacin han demostrado que cerca del 70% de la poblacin colombiana no sale sola, especialmente durante la noche. - . Por eso desde el punto de vista de la salud pbhca, la violencia no slo debe considerarse como un problema que se traduce en atencin a las victimas, discapacidad, secuelas, aos de vida potencialmente perdidos y disminucin en la calidad de vida'^. De hecho muchos servicios en las ciudades y el campo no estn preparados para atender eventos masivos, atentados terroristas u ottas manifestaciones violentas. Pocos estudios se han centtado en la ttaumatologia de la violencia, las dinmicas de las lesiones ttaumticas en las diferentes estmcturas corporales, los rganos que son lesionados, la morbilidad especfica y sus modos de abordaje. Las lesiones ttaumticas producto de la guerra y la violencia tienen caractersticas especiales por sus grandes destrozos, su alto potencial letal y la afectacin de rganos importantes. Un estudio realizado en la ciudad de Bogot'"* con esta orientacin, encontr que de 2.428 honcidios ocurridos en la capital durante el ao 2000, slo 253, es decir el 10%, alcanzaron a recibir algn tipo de asistencia mdica en los diferentes hospitales de la ciudad. Un elemento crtico para la atencin mdica y, por ende, para la morbimortalidad, es la accesibilidad al centto asistencial, medido en tnninos del tiempo utilizado para el ttansporte de la vctima, o de la distancia en kilmettos desde el sitio del hecho al hospital. Ms de la mitad fueron movilizadas menos de 3 kilmettos. Slo en el 4% de los casos estudiados, la labor de traslado fue efectuada por personal calificado y en condiciones adecuadas. El restante 96% fue ttansportado en taxi o carro particular, por personas no enttenadas y, por tanto, sin las condiciones requeridas.

HUAR-MEDINA, Marta et. al. La Violencia y sus repercusiones en la scdud, reflexiones tericas y magnitud del problema en Mxico. Mxico. FORERO, Janetb. TIRADO, Patricia. "Caracterizacin de los homicidios que recibieron atencin mdica y exploracin de factores asociados", Bogot 2000. Boletn CRNV, Vol. 7. No. 1, enero 2002.

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La ubicacin de las lesiones en el plano corporal muestra a la cabeza como el principal blanco (35,6%), seguido del trax anterior (29,2%) y el abdomen (21,3%). El 71,9% de las vctimas fueron sometidas a intervencin quirrgica. El diagnstico de la causa fisiopatolgica que finalmente llev a la muerte es dominado por el shock hemorrgico, evento que llama la atencin sobre la pertinencia de los manejos mdicos o quirrgicos, y sobre la necesidad de un buen soporte vital en los momentos posteriores al ttauma. Los servicios de salud centrados en la atencin del dao fisico, han olvidado aspectos relacionados con la salud mental en el agredido y el agresor, la prevencin de la violencia y los aportes a su comprensin. Los hospitales y centtos de salud son un lugar privilegiado y un dispositivo cmcial para la prevencin, deteccin precoz, captacin e intervencin ircial con las vctimas de la violencia, especialmente la domstica. A estos centtos acuden vctimas, agresores y testigos, cuyo testimonio puede aportar importantes elementos para el conocimiento de los hechos violentos. No obstante, por la forma actual de atencin, casi nunca se les escucha. Adems, el sector carece de los protocolos, recursos y mecanismos de manejo especializados adecuados, la atencin especfica en condiciones de crisis y la remisin oportuna al nivel que corresponda. De esta manera, el sector salud no presta la atencin esperada y contribuye a hacer invisibles las violencias. Igualmente, la investigacin en este campo ha estudiado la frecuencia y gravedad de las lesiones producidas por hechos violentos, la delimitacin de gmpos de riesgo y el impacto que tienen dichas lesiones con respecto a los servicios de salud. En su conjunto, las distintas instancias del sector salud deben contribuir a pensar la violencia en una perspectiva ms anahtica, tratando de entender su naturaleza, sus orgenes, su dinmica y sus posibles soluciones; y haciendo aportes especficos en la promocin de valores positivos, conductas y estilos de vida saludables, y en la prevencin de situaciones y eventos potencialmente desencadenantes de violencia. 4. La Misin Mdica en tiempos de barbare 4.1. Infracciones al Derecho Internacional Humanitario (DIH) y a la Misin Mdica (MM)

Colombia es ya reconocida a nivel intemacional como uno de los pases

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que con mayor frecuencia, intensidad y variedad viola el DIH","',",'l El deterioro de la imagen intemacional del pas, por la gravedad de las violaciones, se empeora an ms con la evidencia de la impunidad generalizada y la demostrada falta de decisin de las autoridades nacionales para investigar, sancionar y frenar el proceso '^. Con frecuencia tambin creciente y con formas y modalidades cada vez ms graves, el personal que trabaja en el sector salud, las instalaciones, equipos y medios de transporte, y las actividades mdico-asistenciales es vctima de los ataques y las acciones de las diferentes organizaciones armadas en conflicto. A pesar de no disponer de un registt sistemtico de las violaciones a la Misin Mdica, la revisin de algunos ttabajos especficos realizados recientemente y el seguimiento de la informacin publicada en los medios de comunicacin, permite formarse una idea aproximada de la gravedad del problema. A nivel nacional, en 1998, se registraron 220 infracciones a la misin mdica, con un promedio de una cada 1,6 das^", las cuales incluyen desde asesinatos al personal en servicio, hasta toma de instalaciones, ataques a la infraestmctura, utilizacin indebida de ambulancias y otros vehculos de ttansporte de heridos y enfermos, atentados contta la prctica y el secreto profesionales y actos de perfidia.

AMNISTA INTERNACIONAL. Informe 1997, Crnicas del terror y de la dignidad, p: 144-148, Madrid,1997. AMRICAS WATCH. Estado de guerra: violencia poUtica y contrainsurgencia en Colombia. Tercer Mundo Editores, -lEPRI-CEl. Bogot, 1994. Comisin Colombiana de Juristas. Colombia: Derechos Humanos y Derecho Humanitario: 1995. Bogot, Marzo, 1996. Corte Interamericana de Derechos Humanos. "Sentencia sobre responsabilidad del Estado colombiano por la desaparicin de Isidro Caballero y Mara del Carmen Santana". En : Comisin Colombiana de Juristas, ob.cit., 1996, pp. 220-249. NACIONES UNIDAS. Comisin de Derechos Humanos. Declaracin del Presidente sobre Colombia, adoptada por consenso en el 52 perodo de sesiones. En : Comisin Andina de Juristas, ob. ciL,1997,pp. 233-234. DE CURREA LUGO, Vctor. Derecho intemacional humanitario y sector salud: el caso colombiano. Comit Internacional de la Cruz Roja. Plaza y Janes. Bogot, 1999.

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Segn un estudio realizado por el Comit Intemacional de la Cmz Roja sobre infracciones a la misin mdica en el conflicto armado colombiano^', entte 1995 y 1998 se produjo un total de 468 violaciones. La mayor parte de ellas se refera a acciones contta la vida y la integridad personal (73%), seguidas por los atentados contta la infraestmctura sanitaria (13%), las infracciones contta las acciones propias de la Misin Mdica (11%), los actos de perfidia (3%) y las acciones contta el secreto profesional (1%) (ver Grfica 6,7). Grfca 6.7 Tipos de infraccin a la Misin Mdica en Colombia.
Contra vida y la Integridad personi

Contra acciones de ^ a misin mdica 10.9% ~\ Contra secreto prol Perfldia 1.0% Contra infraestructura sanit. 3.0% 12.9%

Fuente CICR, Bogot 1999

En el mismo perodo, segn el citado estudio, fueron asesinados 76 funcionarios del sector y 21 personas protegidas, mientras eran atendidas mdicamente. Antioquia, Guaviare, Bolvar y Arauca fueron los departamentos que registtaron el mayor nmero de infracciones a la MM,

Comit Internacional de la Cruz Roja. Infracciones de la Misin Mdica en el conflicto armado colombiano 1995-1998. Bogot,1999.

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Un estudio reciente realizado en once municipios de los departamentos de Boyac y Nario'^^, llama la atencin sobre dos aspectos de especial importancia. En primer lugar, el desconocimiento generalizado del Derecho Intemacional Humanitario por parte del personal que trabaja en el sector salud, aun en reas de intenso conflicto armado: el 52% del personal interrogado manifest no tener ningn conocimiento sobre el DIH y un 44% afirm tener escaso conocinento del nsmo (ver Grfica 6.8). En segundo lugar, la casi total ausencia de apoyo por parte del Estado y de las entidades no gubemamentales: el 98% de los enttevistados manifestaron no haber recibido lngn tipo de apoyo y slo un 2% reconoci haberlo recibido. Grfca 6.8 Nivel de conocimiento del DIH en personal del sector salud, Colombia 2001
Poco conocimiento 44%

Conocimiento 4%

Desconocimiento 52%

Fuente: Bez y Madroero. U. Nacional, 2002

Segn el Ministerio de Salud, entte 1998 y junio de 2002 se han presentado 384 casos de infraccin contta la Misin Mdica, de los cuales el 88,8%, es decir 341, han sido contta la vida y la integridad personal. Los promotores y promotoras de salud ocupan el primer lugar, dentto del personal del sector, como vctimas fatales de las violaciones a la Misin Mdica en el confhcto armado colombiano, seguidos por auxihares de enferme-

BEZ, Liliana; MADROERO, Vernica. El conflicto armado intemo y su influencia sobre la Misin Mdica: el caso de once municipios de Nario y Boyac. Facultad de Odontologa, Universidad Nacional de Colombia, 2002.

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ra. Ambos gmpos de ttabajadores del sector son los que tienen mayor presencia en poblaciones pequeas y en el mbito rural. Segn los datos del estudio del Comit Internacional de la Cmz Roja ya citado, del total de funcionarios asesinados en el perodo estudiado, 30% eran promotores de salud y 25% auxihares de enfermera (21, p. 15). Segn un esmdio de Antioquia, de los 22 funcionarios del sector asesinados entte 1995 y 1999, 7 (32%) eran promotores de salud y 4 (18%) auxihares de enfermera (23, p. 36). El conjunto, la frecuencia y la gravedad creciente de las infracciones a la misin sanitaria estn produciendo consecuencias negativas, tanto para el personal de salud, como para la poblacin civil y para los propios actores del conflicto. La prdida de la seguridad en las instituciones del sector hace que ni el personal saitario est en condiciones de prestar sus servicios, ni la poblacin sienta la confianza requerida para solicitar atencin. Adems, un nmero an no cuantificado, pero cada vez mayor, de mdicos, enfermeras y personal tcnico y administtativo del sector ha tenido que salir forzosamente de sus lugares de ttabajo, convirtindose en algunos casos en desplazados y desempleados. A ms de las violaciones al DIH y a la MM, el sector salud sufre ottas graves consecuencias de la actual situacin de guerra que padece el pas^^. De un lado, se ha visto sobrecargado por la demanda asistencial a las victimas directas e indirectas del conflicto armado, tanto en la fase aguda de los problemas -atencin de urgencias, rensin inmediata, necropsias- como en el manejo de las secuelas fsicas y sico-sociales, individuales y colectivas. Por el tipo de armas empleadas y por el aumento de la cmeldad, la atencin de urgencias requiere rveles cada vez mayores de complejidad, con el consiguiente incremento de los costos y recursos. De otto lado, el carcter generalmente urgente de la demanda asistencial por la violencia hace que se desplace el cuidado de los pacientes con ottas patologas, postergando la atencin de enfermedades de alta prevalencia, de gran importancia social y, en ocasiones, de mal pronstico. Y finalmente, la violencia est cuestionando tanto los contenidos ttansmitidos en el proceso de formacin del personal de salud, como los mtodos de formacin, las desttezas adquiridas, los valores cultivados y las prcticas del ejercicio profesional.

Departamento de Antioquia, Direccin Seccional de Salud. Infracciones Contra la Misin Mdica y Sanitaria en el Marco del Conflicto Armado Interno Colombiano. Medellin. 1999.

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Especial cuestionamiento est recibiendo el secreto profesional, valor celosamente cuidado por la medicina occidental y negado en la prctica, en las reas de confhcto, ante la presin armada y el imperio de la fuerza. 4.2 Retos y posibilidades de la salud y del sector salud en un pas en guerra Son mltiples los desafos y las posibilidades, que la situacin le plantea al sector salud colombiano. Antes de enunciar algunos de ehos, conviene sealar dos de los ertores msfrecuentesen el abordaje de la violencia desde la salud. Posiblemente la respuesta ms inadecuada que puede dar el sector en la actual situacin es el desconocimiento, la inconciencia y la apata ante el problema. Como consecuencia, tanto del actual proceso formativo, como del mecanismo psicolgico de negacin del problema, agravado en ocasiones por el papel inadecuado de algunos medios de comunicacin en cuanto convierten la violencia en mercanca que vende y en acontecimiento distante, varias instituciones y muchas personas del sector actan como si el pais no viviera una situacin de guerra, como si el problema fuera ajeno y hubiera que esperar a que la respuesta y la solucin vinieran de otras personas, instituciones o pases. La otra respuesta inadecuada consiste en ttatar de medicalizar la violencia. Es decir, ttansferir a su abordaje la lgica del saber mdico y, por consiguiente, las esttategias, mecanismos y mtodos de intervencin dominantes de la ciencia mdica. Se pretende asi entender la violencia como una enfermedad, con su historia natural, sus factores de riesgo, sus sntomas y signos. Lo que se critica no son los aportes positivos del quehacer mdico, sino el intento de reducir el problema al esquema clico-asistencial y a la racionalidad biolgica individual. La defensa de la vida y de la salud puede constituirse en una fuerza positiva con amplio poder resolutivo y de convocatoria en medio de la guerra. Y el sector salud tiene grandes responsabilidades y posibilidades en el esfuerzo social por comprender, enfrentar y superar las violencias. Partiendo de las respuestas ms especficas y culminando con su articulacin global al proceso de negociacin de la paz, se enuncian a continuacin algunos de los campos en los cuales el sector de la salud y sus integrantes podemos y debemos hacer aportes importantes.

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Adecuada atencin a las vctimas. Es la expectativa social ms inmediata. AI sector le cortesponde la atencin y recuperacin de las vctimas de las distintas formas de violencia, y debe hacerlo de manera opormna, adecuada y eficiente. Para lograrlo se requieren inversiones y ttasformaciones de fondo, tanto en el proceso formativo del personal, como en la estmcturacin, distribucin y funcionamiento de los servicios asistenciales. No es lo mismo atender una enfermedad del ttacto genito-urinario femenino que a la victima de una violacin sexual. Ni da la misma espera una enfermedad crnica que una herida por bala de corazn o de pulmn. Ni se requiere el mismo equipo, el mismo espacio y la misma actitud para atender a una mujer desplazada por la violencia o a la esposa de un secuesttado o de un desaparecido, que a la afectada por un catarro ocasional. Obviamente los cambios y las adecuaciones requieren la aceptacin y comprensin del problema, y el tiempo y los recursos necesarios para implementarlos. Pero la gravedad y la tendencia de la situacin no parecen dar ms espera. Es conveiente resaltar tambin la responsabihdad que tiene el sector en el registro cuidadoso y sistemtico de los eventos violentos. La carencia, la irregularidad o la inconsistencia en los datos dificulta el mejor conocimiento y hmita las posibihdades de dar una respuesta adecuada. Al respecto, es importante resaltar los aportes y avances logrados por el INML y CF en la sistematizacin, anhsis y divulgacin de la informacin sobre hechos violentos. Dadas las imphcaciones legales que puede tener la atencin y oportuna informacin de muchos hechos violentos, es conveniente tambin fomentar la discusin y definicin conjunta con ottos sectores sobre los niveles de responsabihdad legal del personal del sector salud. Prevenir lo prevenible de las violencias. Si bien es cierto que el modelo y las prcticas preventivistas tienen sus propias hmitaciones y sen'a un ertor pretender slo mediante eUas resolver el complejo problema de la violencia, es vhdo el aporte que el sector salud ha hecho y puede seguir haciendo en identificar las chcunstancias en las que se puede intervenir para prevenir conductas y hechos violentos. Ejemplos concretos son las campaas para reducir el consumo de alcohol y el porte de armas, as como su disponibihdad, en ambientes famihares y estudiantes. Hay un vasto campo de acciones preventivas posibles para reducir la violencia, y es en buena parte responsabihdad del sector identificarlas e implementarlas.

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- Promocin de la salud. Es otta rea de grandes posibilidades para contribuir a enfrentar las violencias. Tiene como ejes: el sealamiento y defensa del derecho a la vida y a la salud como un derecho fundamental; la constmccin colectiva de valores positivos -como la sohdaridad, la equidad, la tolerancia a la diferencia- y de pautas de conducta coherentes con los mismos; y la prioridad del bienestar al momento de las decisiones individuales y colectivas. Es un campo de accin complejo pero muy promisorio, que implica ttansformaciones de fondo en los valores, los criterios y las prcticas, al tiempo que se empea en hacer de la vida en dignidad y de la salud, el objetivo centtal de la sociedad y del Estado. En general el ttabajo en promocin de la salud es an embrionario. Tambin por eso merece mayor atencin y ofrece mejores posibilidades en situaciones de tanta complejidad y gravedad como las que actualmente vivimos en Colombia. - Mejorar la formacin del personal de salud. Existen graves carencias en la formacin del personal del sector, tanto en los aspectos conceptuales, como actitudinales y de desttezas especficas, para entender y enfrentar el problema y las consecuencias de las distintas formas de violencia. Sigue siendo muy escaso el tiempo dedicado a esta temtica en el proceso de formacin tcnica, profesional y especializada en salud. La ignorancia generalizada sobre el tema del Derecho Intemacional Humanitario en un pas en guerta es uno de los indicadores ms preocupantes al respecto. Pero hay tambin graves vacos en aspectos ticos, histricos, psicolgicos, de modelos de atencin especficos para algunas de las situaciones ms complejas planteadas por las violencias, y an en cuestiones de tipo tcnico-operativo. Posiblemente el mejor mecanismo para superar estas carencias no sea el de crear nuevas ctedras, sino el de integrar la temtica en las asignaturas y reas del saber ya existentes. Pero esto supone la existencia de personal con el inters y la formacin suficientes para saber producir y fransmitir conocimientos shdos, desttezas adecuadas y, sobre todo, una actitud responsable y positiva ante la magrtud y dinnca del problema. - Intensificar la investigacin y el debate. Relativamente la violencia es mucho menos estudiada y debatida en el sector salud que ottos problemas de menor prevalencia y magnitud. Es urgente darle mayor presencia en la investigacin, en la constmccin de conocimiento y en los de-

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bates acadmicos de este sector. Se requieren los aportes de la epidenologa, la clnica, la fisiologa, la psiquiatra, la pediatra y muchos ottos campos del saber mdico, para comprender - de la mano con la economia, la historia, la anttopologa, la sociologa, la tica y el derecho - la racionalidad, la lgica y las dinmicas de la guerra y las violencias. Debe ser un esfuerzo descriptivo y analtico, cualitativo y cuantitativo, local y regional, nacional e intemacional. Respeto al Derecho Internacional Humanitario y a la Misin Mdica. Imphca la aceptacin exphcita y prctica por parte de todos los actores de la guerta, de los miimos ticos y humattarios que deben acatarse justamente en situacin de guerra y a los cuales se ha llegado a partir de experiencias ttgicas en mltiples conflictos intemacionales anteriores. En la guerra colombiana acmal el respeto al DIH y a la MM significa como nu'nimo: no ms sevicia con las vctimas; excluir a los los y a la poblacin civil del conflicto y garantizar el pleno cumplinento de las distintas actividades relacionadas con la misin mdica. El propio sector salud debe asumir una actitud ms firme y propositiva al respecto. En concreto, constituyen tareas urgentes e inaplazables: la exigencia a los actores armados del respeto al DIH y la MM mediante acuerdos humattarios, y el establecinento de programas especficos de mortoreo, seguimiento apoyo psicosodal, laboral y jurdico al personal de salud vctima de violacin a la MM. Su realizacin imphca voluntad poltica y el compronso efectivo de las distintas instancias y organizaciones nacionales e intemacionales del sector salud. Darle presencia a la salud y al sector salud en la agenda para la paz. Si bien en los discursos la salud se presenta como una prioridad dentto de los temas para las negociaciones de paz, hasta hoy en los diferentes intentos de solucin negociada del conflicto ha tenido bajo perfd. Es cierto que tanto las organizaciones armadas, como los distintos actores sociales, han enunciado algunos lineamientos de pohticas sociales, entte eUas las de salud, y han ttatado de participar activamente en el proceso^'*. Pero es necesario convertir los lineamientos en propuestas y establecer una agenda ampliamente participativa. Es preciso no slo revisar

Corporacin Salud y Desarrollo. Mandato ciudadano por la paz, la vida y la libertad. La salud en la agenda para la paz. Bogot, enero 2000.

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y reformular las actuales pohticas de salud y seguridad social, sino construir colectivamente nuevas propuestas que permitan la garanta efectiva del derecho a la vida, al bienestar y a la seguridad social para toda la poblacin^^ Tales contenidos no deben ser aspectos marginales sino puntos medulares de las negociaciones hacia la paz. Y es tarea de quienes ttabajamos y pensamos en eUos lograr su inclusin con el nivel de prioridad que merecen. Por su parte el personal del sector salud - que incluye por igual al que presta servicios asistenciales, al que forma o est en proceso de formacin, al que investiga y al que lo organiza y administta - debe tener una participacin ms activa en la bsqueda de soluciones negociadas al conflicto armado, en la constmccin de propuestas de polticas de salud y seguridad social que faciliten y hagan posible la paz, y en la comprensin y enfrentamiento globales de las diferentes violencias. No es cortecto pretender ocultar la apata y el desinters detts de una presunta neuttalidad tcnico-instmmental. La necesaria neuttahdad en la prestacin de servicios asistenciales a todas las victimas del confiicto -cuya defensa hace parte de la vigencia del DIH- no exime al personal sanitario de su obligacin ciudadana de aportar en las acciones y propuestas enunciadas. La gravedad y complejidad de la violencia colombiana actual, la urgencia y diversidad de las respuestas requeridas, pueden induch una sensacin de impotencia y conducir a la actitud de apata y desinters ya sealada. Justamente lo que la situacin demanda es la superacin del inmovihsmo y la participacin activa y constante de todos los ciudadanos y ciudadanas - en especial de los y las integrantes del sector salud - en la comprensin del problema, y en cumplir de la mejor manera el papel y las tareas que cortesponden a cada uno para enfrentarlo y superarlo.

Movinento Nacional por la Salud y la Seguridadad Social. Primer Congreso Nacional por la Salud. Conclusiones Generales. Bogot, octubre 2001.

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Scdud y paz en impcds en guerra: Colombia, ao 2002

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Breves reflexiones acerca de algunas teorizaciones sobre ia violencia en Colombia

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ALVARO CAMACHO GUIZADO

En el presente articulo realizar un breve seguimiento a la produccin intelectual acadmica-cientifica sobre la violencia en Colombia en los ltimos aos. Mi inters es famiharizar al lector con las reflexiones ms relevantes que peraten obtener una comprensin del fenmeno blico en el pas. Adems, quiero hacer un balance muy rpido de las principales corrientes que han inspirado estos ttabajos. Adicionalmente, har algunos comentarios sobre los ms recientes desarrollos del tema, con el propsito de auspiciar un debate sobre nuestta coyuntura histrica. En este perodo se han producido muchos tmlos, algunos de ellos de una excelente calidad y de reconocimiento intemacional. Hay algunos ttabajos que han hecho un balance sobre los estudios de violencia en el pas. Entte ellos se destaca el realizado por Carlos Miguel Ortiz', publicado en un libro del Departamento de Historia de la Urversidad Nacional, en el cual el autor ha seguido la ttayectoria de los estudios de violencia desde los que se realizaron a finales de los aos 50 y 60, hasta concluir con los que se han denominado de una manera muy impropia e infortunada "la violentologa". Esto es un engendro lingstico terico-poltico, desasttoso, por as Uamarlo. Algunos aos antes Gonzalo Snchez y Ricardo Pearanda, en el hbro Pasado y presente de la violencia en Colombia^, entte ottos, haban hecho
ORTIZ, Carlos Miguel. "Historiografa de la violencia". En : TOVAR ZAMBRANO, Bernardo, Compilador, La historia al final del milenio. Ensayos de historiografa colombiana y latinoamericana, V.I, Bogot : Ediciones Universidad Nacional. SNCHEZ, Gonzalo y PEARANDA, Ricardo, editores. Pasado y presente de la violencia en Colombia, 7". Edicin, Bogot : Cerec, 1991.

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tambin un balance de los estudios de la violencia para resaltar en particular cmo se abren o se cierran posibilidades de amrstas, indultos, negociaciones segn la naturaleza de las organizaciones involucradas, sus programas y sus mecanismos de lucha. ,i La violentologa no es ms que un tmno desafortunado para sealar algo que fue explcitamente reconocido en un informe que en 1986-1987 hizo una comisin de estudios para el gobiemo Barco. Uno de los puntos que all se planteaban y lo que hizo que se llamara violentologa o nuevas miradas sobre la violencia, fue simplemente reconocer que la violencia poltica es solamente una dimensin de la violencia colombiana. Alh se argy que esta violencia poltica produca en ese tiempo un porcentaje relativamente bajo de muertes, y esto ttajo como consecuencia el que se formulara la pregunta por el origen, la fenomenologa y la dinnca del porcentaje restante.
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Los esfuerzos de intelectuales, acadmicos y polticos y de los gobiemos nacionales estaban dirigidos casi que exclusivamente a ttatar el tema de la violencia asociada con la confrontacin armada, pero dejaban de lado fenmenos como lo que se ha denominado violencia privada, que no est claramente asociada con el conflicto por la pugna del control del Estado y las ttansformaciones nacionales. Posteriormente se produjeron nuevos enfoques de los cuales vale la pena resaltar los esfuerzos estimulados por el Centto de Estudios Sociales de la Universidad Nadonaly el libro editado en la misma umversidad por Astrid Martnez^, Paralelamente, la Universidad de Los Andes, a ttavs de su Programa Paz Pbhca, impuls una serie de ttabajos que aportan nuevas miradas sobre el problema*. . ^, . ^ ,,

AROCHA, Jaime, CUBIDES, Femando y JIMENO, Myriam, compiladores. Las violencias: inclusin creciente, Bogot, Facultad de Ciencias Humanas de la Universidad Nacional, Coleccin CES, 1998; JIMENO, Myriam y ROLDAN, Ismael, Sombras arbitrarias, Bogot, Universidad Nacional, 1996; MARTNEZ, Astrid, editora. Economa crimen y conflicto, Bogot, Universidad Nacional, Banco Santander Hispano, Universidad de Alcal, 2001. DEAS, Malcolm y LLRENTE, Mara Victoria, editores. Reconocer la guerra para construir la paz, Bogot, Cerec-Ediciones Uniandes-Editorial Norma, 1999, Entre los trabajos producidos en la Universidad de Los Andes, el ms importante, sin duda, es el libro de Mauricio Rubio, Crimen e impunidad Precisiones sobre la violencia, Bogot, Tercer Mundo, Editores y CEREC/ Uniandes, 1999.

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Breves reflexiones acerca de cdgunas teorizaciones sobre la violencia en Colombia

En una lnea diferente, y fundamental por cuanto recalibra conceptos ttadicionales asociados a la nocin de seguridad nacional, deben mencionarse los dos hbros de Francisco Leal y los recunentes anhsis de Alfredo RangeP. Es muy importante hacer alguna referencia a estudios y ensayos iniciados por economistas, entte ellos el de Armando Montenegro y Carlos Esteban Posada*, al cual deben agregarse los ttabajos impulsados o realizados por Planeacin Nacional. Estos estudios han buscado ttansformar la metodologa de ttabajo y dirigirse fundamentalmente a intentos de medicin de los correlatos de la violencia, es decir a preguntarse con qu variables especficas est asociada la violencia a nivel nacional o municipal, destacando cuatto temas fundamentales: primero lo que se ha denonnado los determinantes del crimen, de la accin racional a partir de teoras econmicas, ttatar de determinar cmo el acto violento es producto del balance entte los premios y los castigos a los que se ve abocado quien comete actos de violencia o delinque. Dependiendo de la recompensa o riesgos de castigos se es ms o menos proclive a esos actos. Asociado a esto se ttabaja tambin la dimensin institucional, y particularmente al examinar los riesgos de los castigos: los economistas han llegado a concluir que este bajo riesgo incrementa las tasas de violencia y esto no es ms que las fallas en el aparato de justicia, es dech la impunidad. Esta perspectiva ha tenido un desenlace bastante complicado porque sin desconocer la necesidad de contar con un sistema eficiente de justicia, el nfasis en el castigo, se ha traducido en prcticas politicas y recomendaciones basadas en la idea de que la mayor probabilidad de aplicar castigos reduce las probabilidades de que se cometan delitos o actos violentos. Aunque esta afirmacin es vlida para algunas modalidades de delitos y violencia, no parece claro que, por ejemplo, los miembros de las organizaciones insurgentes reduzcan su actividad blica por temor a los castigos del Estado que buscan ttansformar.

El oficio de la guerra: la seguridad nacional en Colombia, Bogot,Tercer Mundo-IEPRI, 1994; y La seguridad nacional a la deriva: del Frente Nacional a la Posguerra Fra, Bogot, Coediciones Alfaomega, Ceso-Uniandes, FLACSO, Ecuador 2002; Alfredo Rangel, Colombia: guerra en el fin de siglo. Tercer Mundo-Universidad de Los Andes, 1998. MONTENEGRO, Armando y POSADA, Carlos Esteban. La violencia en Colombia, Bogot, Alfaomega, 2001.

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Algunos de estos ttabajos han sido criticados severamente desde luego por desconocer la relacin entte violencia y pobreza, violencia y desigualdad y, sobre todo, por ese enorme nfasis que se hace un poco desmedido en tomo a la justicia^. ' Ottos econonstas se han diferenciado un poco de esta lnea y han tratado de buscar relaciones entte violencia, pobreza y desigualdad, aunque hay debates muy fuertes acerca de la relacin pobreza-violencia, los economistas que han hecho estudios economtricos y mediciones muy precisas afirman que hay una relacin muy fuerte entte violencia y desigualdad. Las mediciones que hizo Planeacin Nacional y la Misin Social a nivel municipal muesttan esta correlacin adquiriendo una importancia enorme. Se destacan muy particularmente los ttabajos de Alfredo Sarmiento en la Misin Social*. Otros trabajos tambin hechos por economistas, particularmente en Planeacin Nacional, se preocupan por examinar el tema de los costos de la violencia tanto para las economas privadas y familiares como para la fiscalidad. En estos estudios se han incluido clculos de cunto le cuesta la guerra al pas, cul es el exceso de gasto nlitar en Colombia en comparacin con ottos pases', cmo es el proceso de ttansicin de bienes entte unas manos y otras. Por su parte, Juan Luis Londoo ha realizado un clculo de los aos de vida potenciales perdidos por la violencia (ver nota siguiente). Es decir, tenemos una especie de econometra de la violencia que nos permite acercamos con alguna precisin a exannar cunto le est costando al pais este proceso.

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GUTIRREZ SANN, Francisco. "Inequidad y violencia poltica: una precisin sobre las cuentas y los cuentos". En : Anlisis Poltico, No. 43, mayo/agosto de 2001. Cfr SARMIENTO. Alfredo. "Violencia y equidad", fin : CAMACHO GUIZADO Alvaro y LEAL BUITRAGO Francisco, editores. Armar la paz es desarmar la guerra, Bogot, lEPRI-CERECFESCOL-Misin Social-Vicepresidencia de la Repblica, 2000. TRUJILLO, Edgar y BADEL, Martha Elena. "Los costos econmicos de la criminalidad y la violencia en Colombia; 1991 -1996", En: Archivos de macroeconoma. Umacro, Bogot, Departamento Nacional de Planeacin, 1988.

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Breves reflexiones acerca de cgtmas teorizaciones sobre la violencia en Colombia

Otto tipo de ttabajos que han sido crecientes en nmero y de muy buena calidad, permiten una aproximacin para precisar el cuantum de la violencia. En este gmpo se encuenttan los estudios epidemiolgicos, entre los cuales sobresalen los de Londoo, y Rodrigo Guertero'", los de las instituciones gubemamentales y municipales que se han hecho en Cali, Medellin y Bogot, y el mejor trabajo que se ha realizado en esta dimensin epidemiolgica de la violencia, que es el de Sal Franco''. Estos ttabajos le han aportado al pais las cifras concretas y datos ms precisos sobre las perdidas de vidas humanas debidas a la violencia; sin esa cuantificacin no es posible tener diagnsticos y polticas concretas. Hay nuevos enfoques que apenas estn empezando a escmtar en el panorama intelectual y acadmico colombiano: son los emanados bsicamente de los intentos ms actuales de caracterizar el conflicto armado colombiano y se mueven en ttes grandes ncleos: el primero es el de la nocin de guerra civil, en el cual hay un debate muy fuerte en el que han participado WUliam Ramrez de la Universidad Nacional, Eduardo Posada Carb y ottos sobre la nocin de guena de civil en Colombia'^. Estamos o no en guerra civU? El argumento es que de la definicin surgirn decisiones y sobre todo posibilidades de intervencin. Algunos autores sostienen que estamos en guerra civil, ottos niegan esta caracterizacin y, ltimamente, se ha acuado una nocin que es muy complicada y que todava no es precisa en sus dimensiones tericas y metodolgicas. Es la denonnada "guerra contta la sociedad", de Daniel Pcaut". '.Ir.^, f, ' t,v l

Ver, entre otros, LONDOO Juan Luis. "Epidemiologa econmica de la violencia" (manuscrito), Cartagena, 1998; "Violencia Psyquis y Capital Social, Q i : Consigna, No. 450, 1996; LONDOO Juan Luis y GUERRERO Rodrigo. "La violencia y sus costos en Amrica Latina", Coyuntura Social, No. 21, noviembre de 1999. FRANCO Sal. El quinto: no matar, contextos expUcativos de la violencia en Colombia, Bogot, IEPRI, 1999. POSADA CARB Eduardo. Guerra civil? El lenguaje del conflicto en Colombia, Bogot, Alfaomega e Ideas para la Paz, 2001. Ver tambin los artculos de William Ramrez, Eduardo Pizarro, Francisco Leal, Gonzalo Snchez, Ivn Orozco y Alvaro Camacho, En : Anlisis Poltico, No. 46, mayo/agosto de 2002. PCAUT Daniel. Guerra contra la sociedad, Bogot, Planeta 2001.

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En medios acadmicos y en organizaciones multilaterales se empiezan a hacer nuevas aproximaciones sobre la nocin de nuevas guertas y que en el plano intemacional estn adquiriendo mucha fuerza. Particularmente el libro de Mary Kaldor'"*, ha inspirado muchos ttabajos en los cuales hay una creciente indistincin entre guena y criminalidad organizada. Este tipo de nrada incide en las perspectivas analticas sobre nuestta violencia y hacen mucho nfasis en la relacin entte la guena y los recursos. El Banco Mundial ha inspirado una serie de ttabajos como los de Paul CoUier y ottos" en los que se intenta combinar las nociones de credo, necesidad y codicia como resortes de las geas civiles posmodemas. La vinculacin entte ideologa, percepcin de injusticia y uso de recursos se convierten en los ttes resortes que dinanzan la violencia, y de all que Mary Kaldor pueda decir que hay una creciente indistincin entte geas, guerras nacionales y criminalidad organizada. En el caso colombiano se ha intentado plantear esto como el juego que se da en particular para las organizaciones insurgentes e irregulares entre las nociones de ideologa, la percepcin de injusticia y el nimo de obtencin de recursos: de hecho se juega con la idea de que la justicia, la percepcin de injusticia y la ideologa han cedido su lugar al nimo de obtencin de recursos'*. Recientemente ha sido pubhcado en Estados Unidos el libro de Nazi Richani'^, en el que desde una perspectiva de economa politica, analiza el sistema de guerra colombiano a partir de la nocin de que el conflicto armado se mantiene gracias a que las partes en contienda han llegado a un punto de "economa poltica positiva", que les aporta los mecanismos de rettoalimentacin y autoperpetuacin. ' '

KALIX)R Mary. Las nuevas guerras. Violencia organizada en la era global, Barcelona: T\isquets, 2001 COLLIER Paul. "Doing Well out of War: An Economic Perspective", En : BERDAL Mats y MALONE David M. Editores. Greed and Grievance. Economic Agendas in Civil Wars, Boulder y Londres, Lyime Rieimer, 2000, pp. 91-111. Ver tambin, "Causas econmicas de las guerras civiles y sus implicaciones para el diseo de polticas". El Malpensante, No. 30, mayo-junio de 2001 COLLIER Boris y CASTILLO Mara del Pilar. La hora de los dinosaurios. Conflicto y depredacin en Colombia. Cali-Bogot, CIDSE-CEREC, 2001. RICHANI Nazi. Systems ofViolence: The Political Economy ofWar and Peace in Colombia", Stote University of New York Press, 2002.

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Breves reflexiones acerca de algunas teorizacicmes sobre la violencia en Colombia

Las variables que determinan este cambio en los anlisis de la naturaleza de la guena son fundamentalmente el narcottfico y el secuestto como fuentes de recursos de financiacin de la guena, tanto de las fuerzas insurgentes como las contrainsurgentes, lo que tiende a reducir el peso en las motivaciones para la guena de las percepciones de injusticia y de las ideologas.
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Asociada con esta perspectiva hay una variante que seala cmo estos nuevos cambios se ttaducen en que la confrontacin armada colombiana se ha convertido en una combinacin de conttol de la poblacin, de territorio y de recursos. Es as que ttabajos recientes como el citado de Boris Salazar y Mara del Pilar CastiUo consideran que las orgaizaciones insurgentes son ante todo, aparatos predatorios, parasitarios, que conttolan un territorio y de ah exttaen los recursos, sean el narcottfico, la extorsin o las rentas nneras, entte otras; el conttol territorial y de poblacin es simplemente un proceso por el cual se busca conttolar esos recursos que alimentan a su vez la capacidad blica de las organizaciones irregulares. stas son las principales lneas de ttabajo acadmico sobre la violencia colombiana en los ltimos aos. , . El segundo punto que quiero ttatar en este artculo es una aproximacin muy rpida al panorama actual. En la argumentacin de la llamada violentologa de finales de los ochenta, se haca una distincin clara entte las diferentes formas de violencia. Pues bien, hoy en da hay una creciente indistincin entre stas. Esto se expresa en diferentes variables: la primera es el intercambio de actores, algunos documentos judiciales, por ejemplo, muesttan que hay unos procesos de trnsito de actores sociales entre formas distintas de violencia, hay guerrilleros y militares que se convierten en paramihtares; los guerrilleros pueden recurrir a servicios de algunas nlicias, stas pueden ser paramihtares, maana paraguerrilleros, y las bandas de la llamada delincuencia comn tambin pueden hacer ttnsito entre los diferentes actores de confrontacin armada. En nuesttos das tampoco podemos hablar de una violencia urbana totalmente independiente de una violencia poltica en trminos de intercambio de vctimas. Sucede con frecuencia que orgarzaciones de la delincuencia no poltica "venden" secuesttados a las guerrillas, o bien realizan sus propios secuesttos adoptando la identidad guerrillera a fin de lograr mejores recompensas. En tercer lugar, en las prcticas ms notables de conttol de

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recursos y de obtencin de los mismos, las organizaciones armadas irregulares pueden recurrir a tcnicas y mtodos de la delincuencia no politica ; como esto mismo hacen los llamados dehncuentes comunes, se Uega as a niveles altos de indistincin. . J.: Una tercera forma de esta indistincin es la coincidencia territorial entte diferentes organizaciones, insurgentes, conttainsurgentes y delincuencia no politica. En este campo los trabajos ms notables son los de Camilo Echanda'^ en los que ha mosttado cmo crecientemente las tasas de honcidios locales se asocian con presencia de gmpos armados inegulares. El trabajo de Alfredo Sarmiento tambin ha mostrado la cortelacin entte presencia de gmpos armados e incremento de casos de criminalidad. ''. Desde el punto de vista de los actores, los recursos y los territorios hay, pues, un proceso creciente de indistincin en las formas de violencia, lo que reclama no slo polticas nuevas sino en el caso acadmico nuevas aproximaciones. El segundo cambio importante en la situacin colombiana se da en la estmctura y dinmica del narcottfico. Hemos pasado de unas organizaciones de grandes carteles a otro tipo, basado en mltiples organizaciones de tamao mucho ms pequeo. De hecho, se calcula que hoy da puede haber entte 200 y 300 organizaciones, o sea que ya no estamos frente al cartel de Cali, del Norte del Valle o de MedeUn, sino frente a muchas organizaciones que han tenido caractersticas especiales: en concreto, han dejando de ser actores polticos ("y cuasi-polticos") y han afianzado su carcter de dehncuentes comunes. . i 'i' Desde la cada de los grandes carteles se ha producido un cambio importante en la estmctura de la demanda de los recursos del narcottfico. Hoy se tienen dos grandes fuentes: una primera es la demanda comercial que hace el empresario ilegal para exportar la droga y ubicarla en los mercados internacionales. Esta demanda la hace el narcottaficante al campesino produc 'ir , ' .i.' * '.!'.. I 1, .11' ' . > -.. ;;. , . ' t' . . ^1, ;, ' '."''^ j .... .

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Ver entre otros ECHANDA Camilo, "Violencia y desarroUo en el municipio colombiano, 19901992", DAE, Boletn de Estadstica, No. 476, 1995.

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Breves reflexiones acerca de algunas teorizaciones sobre ta violencia en Colombia

tor o a algunos intermediarios. La segunda es la que hacen al productor las organizaciones armadas mediante el gramajen o los impuestos al narcottaficante terrateniente a ttavs de alianzas especialmente con los paramihtares". Esta es una dimensin nueva del narcottfico que tiene que ver con su papel como dinamizador de los gmpos irregulares y por tanto de potenciador \ de la guena y, sobre todo, como una de las principales fuentes de dinnca de la organizacin paramihtar. Este nuevo fenmeno se ha ttaducido en que tanto las FARC como el ELN nunca esperaron que en el futuro tuvieran que combatir contta ottos campesinos armados como se est viendo hoy da. Por esta razn, en el momento actual se vienen desanoUando intensos combates por el conttol territorial entre dos ejrcitos inegulares y un ejrcito nacional. Esto es producto de las alianzas de narcotraficantes o terratenientes con paramihtares, exmilitares, exguerrilleros, que han logrado constmir un ejrcito que hoy da est enfrentado a la guerrillas^. . : . . , . . .i Desde luego el narcotrfico sigue financiando polticos y campaas electo^ res, pero lo fundamental es que se involucraron en la guerra de una manera mucho ms directa que en pocas precedentes. La dimensin intemacional del momento se caracteriza por dos grandes rasgos: uno, la diplomacia coercitiva de los Estados Unidos y por el Plan Colombia^'.
^-. i^ ..-'331'. . . \ ..

LPEZ RESTREPO, Andrs y CAMACHO GUIZADO, Alvaro. "De contrabandistas a barones y traquetos: cambios en las estructuras de las organizaciones colombianas del narcotrfico", prximo a publicarse por el Kellogg Institute for Intemational Relations de la Universidad de Notre Dame (Indiana) y la Comisin Colombiana de Juristas; PCAUT "Las estrategias de las 'mafias' colombianas de la droga: entre el pragmatismo y la violencia". En : Pcaut, op. cit. ARANGUREN MOLINA, Mauricio. Mi confesin. Carlos Castao revela sus secretos, Bogot : Editorial Oveja Negra, 2001. Instituto de Esmdios Polticos y Relaciones Internacionales de la Universidad Nacional-IEPRI, El Plan Colombia y la internacionalizacin del conflicto, Bogot : Editorial Planeta, 2001.

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Este plan ha experimentado transformaciones y pas de ser un plan de desarrollo originado en Pasttana para convertirse en un plan antidrogas, ttansitar hacia un plan conttainsurgente y convertirse en una Iniciativa Regional Andina^^. Modific su norte original y se esta convirtiendo en una pohtica intemacional conttainsurgente para la regin andina: involucra a Colombia ponindola en el centto de un conflicto que altera las relaciones con los vecinos y sobre todo con los Estados Unidos. Esto se ttaduce en el ttnsito de la guena contta las drogas a la guena contta el terrorismo. Otto cambio en la dimensin intemacional es la vacilacin y ambigedad de la Unin Europea frente a Colombia. El pas se pone frente a los grandes ncleos de poder intemacional quienes le hacen exigencias, algunas de orden militar al vincular a los narcos con la insurgencia. Aunque los europeos ttatan de desligarse del problema del combate a la insurgencia y al narcottfico y, en consecuencia, dirigen su accin hacia la temas de desartollo y democracia, los montos financieros de la cooperacin son mus escasos. Sobre el papel de la sociedad civil en todo este proceso se ha realizado produccin acadmica intelectual y ha habido muchas movilizaciones por parte de organizaciones no gubemamentales, gmpos de activistas y organizaciones de la iglesia para buscar mecanismos de confrontacin con la guerra. Lo que se pone en juego en este momento es un examen del grado en que las organizaciones beligerantes hregulares y el propio Estado colombiano son impermeables a las presiones de la sociedad civil y cul es la capacidad de la sociedad civil fragmentada y de los sectores activistas para incidir sobre decisiones polticas y militares de las organizaciones armadas. La hiptesis es que estas organizaciones son fuertemente impermeables y que la sociedad civil es un recurso retrico y politico para el logro de sus propios intereses polticos-militares. Cuando se intenta asumir una posicin de independencia, neuttalidad o de oposicin a la guena, entonces ya no es una sociedad civil sino un gmpo de incautos manipulados por unas lites

CAMACHO GUIZADO Alvaro. "El Plan Colombia y la Iniciativa Regional Andina: los avatares de una poltica", ponencia presentada al Segundo Congreso Europeo de Latinoamericanistas, Amsterdam, jvdio de 2002.

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Breves reflexiones acerca de algunas teorizaciones sobre la violencia en Colombia

que no representan a esa denominada sociedad civil. La gran pregunta es: qu tan impermeables son estas organizaciones?, porque all podramos tener algunas enseanzas sobre para dnde va Colombia y para dnde va nuestta guena.

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CAPTULO Vil

EL MERCADO DE LOS MEDICAMENTOS

El mercado de los medicamentos en Colombia: entre la salud y los negocios

FRANCISCO A.

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BUENAVENTURA

El contenido de esta intervencin tiene dos partes: la primera pretende establecer a partir de una discusin sobre el papel del medicamento, las dimensiones del dilema entte la salud y los negocios en el contexto de las sociedades que se fundamentan en las relaciones de mercado. Una vez establecidos unos acuerdos sobre el sentido y la mterpretacin de los temas seleccionados como crticos, se ofrece una segunda parte que bsicamente mosttar, con la ayuda de estadsticas y citas de diferentes autores, la existencia de una agenda de la gran industria farmacutica. Se pretender ilusttar la forma en que esta agenda es la expresin de un esfuerzo p)or maximizar ganancias de una manera ciertamente perjudicial para los pases menos desarrollados, en los temas relativos a la propiedad intelectual, los precios y las modalidades de venta de medicamentos. Se dar un nfasis especial al tema del lobby y a las grandes inversiones destinadas a conseguir el respaldo jurdico a estas iniciativas. Con estos elementos se proponen unas conclusiones que notieiienotto objeto que el de enunciar puntos de debate. Esta intervencin no busca ser ni imparcial, ni equihbrada, ni justa. Esto por dos razones. La primera es acadmica: estimular el debate. La segunda porque hay tanta injusticia en el mundo del medicamento a favor de la gran industria, que un poco de injusticia en su contta apenas contribuye a disminuir el desequihbrio.

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Hay injusticia en la seleccin de temas y en su presentacin. En la selectividad, Pero los datos que sustentan las afirmaciones son el resultados de estudios serios, realizados en su mayon'a por diferentes organizaciones a las cuales se darn los respectivos crditos, no siendo nunca inexactas, sesgadas o inapropiadas. La intervencin termina con una breve reflexin sobre la medicahzacin y la medicamentalizacin y sus implicaciones en la forma en que los medicamentos (la mercanca) ocupan los espacios de discusin de la salud, desvindonos de los verdaderos temas centtales. SALUD O NEGOCIOS:UN DILEMA? El papel del medicamento ' '

Parece importante antes de discutir sobre el dilema, ponemos de acuerdo sobre el papel del medicamento. Y rpidamente aparecen argumentos respecto a su especial relevancia entte los cuales se destaca su peso en el gasto en la salud. Casi una tercera parte del gasto en salud de la mayora de pases del mundo, corresponde a medicamentos, superado slo por los costos del recurso humano. Desde otta perspectiva es un hecho que un porcentaje muy elevado de los actos mdicos, especialmente de consultas, terminan en una receta. Una proporcin muy alta del ttabajo del sistema saitario desemboca en una prescripcin y uso de medicamentos. Y, finalmente, porque parecera indiscutible que hay medicamentos que salvan vidas, y muy especialmente porque la calidad de vida en algunas patologas crrcas no sen'a lo que es hoy, sin algunos medicamentos. Es el caso en especial de la dilisis, de la diabetes, la epilepsia o la hemofilia. El ejemplo del cambio en la mortahdad por SIDA debida a los antirrettovirales es bien ilusttativo (Grfica 7.1).

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Grfica 7.1 Reduccin de la mortalidad por SIDA debida a los antirretrovirales

Reduccin del 42.96% Reduccin del 42.96% 2M9 Reduccin del 53.61 %

i19S6 |1SB6 11997 D 1 9 9 8 iigSB .

Sin embargo, es bueno observar que posiblemente atribuimos al medicamento ms de lo que le conesponde. En la Grfica 7.2, clsica en la salud pblica se muestta la evolucin de la mortalidad por tuberculosis en Inglaterta, y el impacto tanto del descubrinento del bacilo de Koch como de la inttoduccin de medicamentos. Ciertamente se observa que el medicamento no ttansforma la tendencia en forma apreciable, por lo que parece que hemos dado a la pastilla ms importanda de la que realmente tiene, en los casos en los que su utilidad pareca poco menos que indiscutible. Pero si aadimos el hecho de que de unas 1500 substancias slo unas 300 son realmente eficaces y seguras el panorama cambia'.

Corresponden a los medicamentos esenciales de la OMS, que en nuestro pas, bajo el noismo concepto, pero con pequeas diferencias en algunos productos, corresponden a los medicamentos del Plan Obligatorio de Salud. (3) (4).

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La Salud PbUca Hoy

Grfica 7.2
TASAS DE MORTALIDAD POR TUBERCULOSIS. Inglaterra y Gales

AO

1848

1855

1875

1890

1915

1935

1948

1958

1 dilema Con el medicamento reducido a sus justas proporciones, ahora ttataremos de dar respuesta al dilema sugerido por el timlo. Y la respuesta es muy simple. En una economa de mercado como la nuestta no hay dilema. Priman los negocios. En otras palabras, quien no tenga en cuenta competitividad, rentabihdad de la inversin, generacin de valor agregado y esos valores contemporneos, desaparecer inexorablemente. No es pues una eleccin libre. Es una imposicin de los tiempos. Y aunque la ntad de la humanidad est por fuera del mercado, slo parece quedar un pas en el que oficialmente no sea el mercado quien rige la economia. Eso me permite hacer un comentario sobre un actor al que no siendo nuevo en la salud, se le han querido atribuir males de los que no es responsable en el Sistema de Seguridad Social, o en la reforma derivada de la Ley 100: el lucro. Lo que ha sucedido no es cosa diferente que un avance en la coherencia entte el sistema de salud y el sistema pohtico y econmico.

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El mercado de los medicamentos en Colombia: entre la scdud y los negocios

Sin embargo, me gustara matizar el carcter aparentemente inflexible de la afirmacin. Podemos utilizar para ello un esquema de coordenadas o una tabla de doble enttada en la cual se combinen la salud y los negocios en los cuatto cuadrantes, tal como se ve en la Grfica 7.3. Grfca 7.3 La salud y los negocios
SALUDDINERO + SALUD + DINERO )

SALUDDINERO -

SALUD + DINERO-

Se daran as cuatto posibles combmaciones puras entte salud y negocios, que por supuesto, dejan abiertas tantas posibles combinaciones como puntos positivos y negativos se encuenttan en un plano cartesiano. Esto se vuelve interesante si se ttata de dar una ubicacin en el plano, por ejemplo a los productos. Los medicamentos esenciales cumplen la doble condicin de ser tiles para la salud y ser, en general, buen negocio. Los medicamentos conocidos como esttellas que son los responsables de los mayores ingresos de las industrias, suelen ser buen negocio pero con aporte mnimo a la salud. Aqu se cuentan los antigripales caUentes, o los productos para la impotencia, la calvicie, la figura y la esttica. Existe un gmpo de productos vitales para la salud, pero que no suelen ser rentables por lo que se han denominado medicamentos hurfanos, en la medida en que nadie los produce, y existe por ltimo una categora de medicamentos que ni aportan a la salud ni generan ganancias, que corresponderan a aquellos ventajosamente substituidos que rpidamente tienden a salir del mercado.

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Podemos utilizar el plano igualmente para diferenciar el tipo de industrias. En el primer cuadrante (4-4-) se acomodan mejor las industrias de capital nacional, pues suelen orientarse a un relativo equilibrio entte productos tiles con una rentabilidad aceptable. En el segundo (+-) estn definitivamente las grandes empresas multinacionales, en ellas las consideraciones de salud se supeditan a la rentabilidad (elevadisima por lo dems) en forma muy evidente. Estn unas pocas instituciones que hacen primar la salud sobre los negocios, (--i-) que conesponden a las instituciones sin nimo de lucro que producen o suministtan medicamentos. Y se presenta como un caso interesante la industria productora de genricos, pues aunque conserva la caracterstica de ser un negocio rentable (especialmente en volumen), presta un servicio notable a la salud. Su ubicacin podra estar sobre el eje que separa las Industrias nacionales y las sin afines de lucro. Con la esperanza de haber presentado algunos elementos tiles para el anlisis, quiero aprovechar el espacio que an queda para hacer nfasis en la forma en que la gran industria, la de las megafusiones-, tiene una agenda dirigida a incrementar sus ganancias a cualquier precio. Esta hiptesis se fundamenta en el nuevo escenario mundial y las nuevas tendencias. Las reglas de oro del fin de la historia en el sector farmacutico Con la cada del Muro de Berln y el dermmbe de las economas planificadas, pareciera que al mundo slo le qued la opcin del mercado. As lo interpret el filsofo del fn de la historia cuya tesis, a pesar de su innegable carcter apocahptico, fue respaldada con entusiasmo por sus ventajas ideolgicas y polticas. En nombre del mercado y sus bondades (no tanto intrnsecas como derivadas de la ausencia de opciones) hemos asistido a la sucesiva adopcin e imposicin (por convencimiento, coaccin o seduccin) de unas reglas de juego que ttatan como iguales a los desiguales. La noche de las cacerolas en Buenos Aires es una expresin de cmo un pas con enormes riquezas

Las industrias ms grandes del mtmdo son, con pequeos y peridicos cambios en su orden 1) Pfizer (fisionada con Warner Lambert), 2) Glaxo Smith Kline (Resultado de la fusin de Glaxo WeUcome y de Smith Kline Beecham) 3), Merck, Astra Zeneca, Aventis, (Rhone Poulanc, Pasteur merieux, Specia y Upjhon). Y Novartis, (Sandoz y Ciba Geigi). Fuente IMS

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El mercado de los medicamentos en Colombia: entre la scdud y los negocios

puede ser sumido en la desesperacin, como producto de su respeto a unas reglas de juego cuya vahdez cada vez ms es cuestionada. Es lo que de manera inapropiada e injusta se denomina globahzacin. Inapropiada porque de cierto modo la globahzacin es la expresin del proyecto poltico de la declaracin universal de los derechos del hombre, reducida a sus aspectos monetarios . No uso el trmino econmicos porque la economa es ms que la tasa de ganancia, los precios y las reglas del mercado. Pero el tema fundamental al que quiero hacer referencia es al uso del poder. Asistimos a una comedia en la que, en palabras de un activista por la defensa de los consumidores, se aplica la regla de oro: el que tiene el oro, pone las reglas. En las pginas siguientes pretendo sostener que existe una agenda intemacional de la gran industria, que sistemticamente impulsa los mismos puntos, con argumentos similares y con resultados tan buenos en lo econmico como odiosos en lo social. Esta agenda contempla los siguientes puntos: la implantacin de un rgimen de patentes universal de 20 aos de duracin al menos, la libertad de precios, la venta de medicamentos en supermercados y tiendas y el incremento en los de venta libre y, finalmente, la pubhcidad dirigida directamente a los pacientes. Y el instmmento fundamental para conseguir reglas de juego uniformes y benficas, es el lobby. Empezaremos por el rgimen de patentes. Estas constituyen un mecanismo (no necesariamente el nico) para proteger la propiedad intelectual. Son en s mismas una conttadiccin a las reglas del mercado (a pesar de su inmediata asociacin con la Organizacin Mundial del Comercio y la globalizacin ) por medio de la cual la sociedad concede a quien investiga y encuentta un producto de utihdad, una exclusividad que le permite una ganancia exttaordinaria para continuar investigando. La importancia de la exclusividad puede verse en la Grfica 7.4, que compara las reducciones de precio a lo largo de 4 aos, entte los medicamentos para el SIDA que tuvieron competencia en Brasil, y los que no la tuvieron.

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La Salud Pblica Hoy

Grfica 7.4 Reduccin del precio de los antirretrovirales en el Brasil

MULTtNACIWIALES CAS. DEL GOBIERM)

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Indlna^r

Saqulnavir BLamlvudlne B a i d l a b l n e Didanosira

Zdovudim

Es comprensible que la indusia haga cualquier esfuerzo por asegurar la exclusividad, pues en tal condicin la rentabilidad es exttaordinaria. La Grfica 7.5, constmida con datos de estudios de mercado, muestta un cierto estancamiento en el crecimiento anual del mercado farmacutico en las Amricas, tanto en unidades como en valores. Sin embargo, es notable el crecimiento (y la tendencia) del precio promedio. Esto se ttaduce en un costo mayor (y una mayor ganancia) por el mismo servicio, producto de la substimdn de antiguos productos por nuevos, algunos de ellos protegidos por patente.

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Grfica 7.5 Crecimiento del mercado farmacutico en las Amricas

81 82 83 84 85

87 88 89 90 91 92 93 94 95

S I : CRECIMIENTO PORCENTUAL ANUAL EN VALORES 52 : CRECIMIENTO PORCENTUAL ANUAL EN UNIDADES 53 : CRECIMIENTO PORCENTUAL ANUAL DEL PRECIO PROMEDIO

La gran indusia, que se autodenonna industria de investigacin, defiende sus ganancias con el argumento del enorme costo que ella significa. Se apoya en un estudio clsico, realizado por Di Masi en Estados Unidos segn el cual cada nueva molcula exitosa (que haya resultado eficaz, segura y con algn nivel de rentabilidad) sigifica una inversin en promedio de 500 miUones de dlares, incluidos los intentos falhdos. Una evaluacin realizada por una organizacin de consumidores del mismo pas, Public Citizen, ha cuestionado estos datos. De acuerdo con ellos, la suma estan'a cerca de los 100 millones, una quinta parte de lo conespondiente al argumento original. Pero tambin nos cuentan como una buena parte de ese dinero ha sido invertido por los contribuyentes, pues en muchos de los nuevos medicamentos exitosos, las umversidades y los institutos nacionales de salud han jugado un papel definitivo. Segn la nsma fuente, hasta un 55% de los productos de mayor venta en aos recientes en Estados Unidos corresponden a investigaciones pblicas de los NIH. Se mencionan entre otros productos los siguientes: Captopril y Enalapril, Ranitidina, Aciclovir, Fluoxetina, Tamoxifeno, Taxol, AZT,DDI, 3TC, Invirase, Ziagen, Zerit, Viramune. Esto en cuanto a quin investiga y con qu recursos.

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La Salud PbUca Hoy

Pero si observamos las intenciones, nos llevamos un par de sorpresas adicionales. Segn la misma fuente una evaluacin sobre datos de mtina recopilados por la FDA^ sobre los nuevos medicamentos registtados entte 1982 y 1991 mostt como ms de la irtad eran medicamentos similares a los ya existentes, sin representar avances teraputicos importantes (Grfica 7.6). Grfica 7.6

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IA-Avanceterapv it\>.r ini,,i MTI, IB - Avance teraputico moderado I C - Escaso 0 ningn avance terqiutico

... . _
41 80 137 258 16% 31% 53%

Total de drogas nuevas aprobadas entre 1982 y 1991

100%

Pero para nuesttos paises hay implicaciones an ms serias derivadas del tipo de patologas que son objeto de investigacin. Mdicos sin Fronteras, la organizacin ganadora del premio Nobel de Paz, se ha sumado a una campaa mundial de diversas ONGs por el acceso a los medicamentos para los problemas de salud que matan a los ms pobres. En uno de sus documentos de la campaa, hace un llamado de atencin. De 1223 nuevos medicamentos inttoducidos entte 1975 y 1997 slo 13, el 1%, fueron para enfermedades tropicales. Deben entonces los pases pobres pagar por lo que beneficia a los pases ricos predonnantemente?

'

Sigla de la Food And Drug Admiistration, organismo Federal similar al INVIMA responsable del registro y la calidad de medicamentos y alimentos.

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Lo que sucede es que el 80% del mercado mundial de los medicamentos est chcunscrito en ms o menos 12 paises (de un total de ms de 160). Ese 20% incluye los pases pobres de frica, Asia y Amrica cuya capacidad de pago no justifica invertir en sus problemas de salud. Pero eso no es todo. La industria, al menos en Estados Unidos, ha conseguido como parte de los estmulos a la investigacin y las donaciones que peridicamente reahzan, un ttatamiento tributario mejor que el del promedio de la industria. De acuerdo con Public Citizen esta diferencia es de 7 puntos como puede verse en la Grfica que sigue. Grfca 7.7 Promedio efectivo de impuestos para la industria de medicamentos y para las principales industrias 1993-1996

Todas las industrias

Industria de medicamentos

Grfca 7.8 Rentabihdad de las 500 principales industrias de medicamentos y de las 500 principales industrias, segn la Revista Fortune 1970-2000

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I
' Ganancia promedio de la industria de medicamenios como % de sus ingresos Ganancia promedio de lodas las industrias como % de sus ingresos

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La Salud Pblica Hoy

Eso explica porque la media de rentabilidad de la industria farmacutica ms exitosa (los incluidos en los 500 del top de la Revista Fortune) es considerablemente superior a la de las dems industrias (Grfica 7.8). Hace unos meses el tema de las patentes se convirti en titular de primeras pginas de los peridicos del mundo, a causa de la crisis de Sudfrica primero y luego de BrasU. En ambos casos la gran industria (en Brasil dhectamente el Departamento de Estado de los Estados Unidos, en "nombre y representacin" de la gran industria) hizo uso de todos los recursos legales para impedir la existencia de medicamentos genricos para el Sida y continuar gozando de exclusividad. Es interesante hacer notar que en los dos casos ambos pases hacan uso de opciones previstas en la Orgarzacin Mundial del Comercio (OMC) y el Acuerdo sobre Derechos de Propiedad Intelectual y comercio (ADPIC) como son las hcencias obligatorias y las importaciones paralelas. Son estas dos previsiones legales, un mecanismo de proteccin de la sociedad contta posibles abusos del propietario de una patente, que permiten a un estado, bajo condiciones especiales, conceder un permiso de fabricacin a otto fabricante, an sin la autorizacin del propietario (licencia obligatoria), o ttaerlo de otto pas en el que el precio sea menor (importacin paralela). Es, entonces, cuando sucede el sonado caso de la Ciprofloxacina, Cipro de Bayer, usada contra el nttax tenorista en los Estados Unidos. Utihzando la amenaza de una hcencia obligatoria, el gobiemo obtuvo una reduccin en el precio de la Cipro, comparable a la obtenida por BrasU con idntico expediente. En palabras de Germn Velsquez: "El caso reciente de la Ciprofloxacina es ms que un ejemplo, casi una caricatura de la ttagedia de la desigualdad que existe hoy ante el acceso a la salud. Un pas con 14 casos declarados de una enfermedad decide en menos de una semana hacer un stock preventivo de seguridad para 100 millones de habitantes... y en 48 horas obtiene un reduccin del 50% del precio. En frica del sur con cuatro miUones de seropositivos de los cuales una gran parte morirn en los prximos 2,3 o 4 aos, el acceso a antinettovirales es prcticamente inexistente y las negociaciones llevan ms de 4 aos".

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En la reunin de Doha, Qatar, de la OMC, a criterio de los defensores del acceso a los medicamentos, se obtuvo un triunfo enorme sobre el gran capital; de acuerdo con los trnnos de la declaracin, las necesidades de salud de la poblacin deben estar por encima de los intereses comerciales; vean ustedes como es la OMC la que nos dice como debiera resolverse el dilema planteado en el ttulo de la charla. ^ ea . ir-? -.r^'. Pero las patentes son slo un tema de la agenda. Veamos lo que ba sucedido con la libertad de precios. Ella se ha convertido en otro de los caballos de bataUa que se incorpora en las reformas econncas gentilmente sugeridas por los orgaismos financieros intemacionales y ha ganado espacio en la mayor parte de paises pobres; no as en la mayora de los ricos, lo que reitera las paradojas que han caracterizado el fin de la historia en elfindel milenio. Pero antes de evaluar lo sucedido con los precios, discutamos rpidamente como se constmye el precio de un medicamento. La Grfica 7.9, muestta las importantes variaciones en el precio del mismo producto, del nsmo fabricante, en idnticas condiciones y en la misma moneda. Estas variaciones no pueden ser explicadas por el lvel de ingreso, regulaciones o por ottas particularidades nacionales. Los precios se fijan de manera arbittaria, consultando solamente la competencia y la expectativa de ganancias de la empresa (o cuanto puede el mercado soportar). Hay mltiples ejemplos al respecto. -^ Grfca 7.9 ,
PRECIOS D E L C A P O T E N 25MG-(100 T A B . ) E N
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La Salud PbUca Hoy

La libertad de precios, adems de apuntar a maxinzar ganancias, reivindicaba una coherencia con la lgica del mercado. A pesar de las reiteradas demosttaciones de lo proftindamente imperfecto del mercado farmacutico, se impuso el lobby y los pases con menor capacidad de negociacin fueron cediendo. Una evaluacin realizada en el 2001 mosttaba como en general, los incrementos en los precios de los medicamentos han superado los de los dems productos en proporciones distintas. Esta evaluacin fue realizada antes de la liberacin total de precios realizada por Colombia en el 2001, y cuyo verdadero impacto an no ha sido establecido. Los resultados se muesttan en la Grfica que sigue.
^

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Grfca 7.10 Evaluacin de los precios.

SITUACIN Ajuste anual de precios Libertad 1992 Libertad vigilada RESULTADO 6 - 8 veces 10 Aos 54% real -1- Innacin -1- Inflacin Libertad 1990 5 veces 10 aos

PAIS Argentina Brasil Colombia

Ajuste anual Mxico Per

Sin embargo, parece ser que independientemente del mtodo que se utilice, los precios se han elevado de manera importante en los paises de Amrica Latina. Es importante recordar que en los pases pobres el medicamento suele pagarlo el ciudadano de su bolsiUo, con efectos regresivos que son rpidamente evidentes, mienttas en los paises ricos suele pagarlos el Estado. El tema siguiente en la agenda cortesponde a los medicamento de venta libre, conocidos en ingls bajo la sigla OTC (Over The Counter). Se refiere a la extensin al mundo entero, de la exitosa experiencia de los Estados Unidos de permitir la venta sin receta de medicamentos clasificados como de bajo riesgo, pemtiendo igualmente publicidad en medios masivos y expendio en supermercados y establecimientos comerciales; exitosa en tr-

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minos econmicos pues sanitariamente es enorme el nmero de muertes y hospitalizaciones por consumo de aspirina y de AINES que paga ese pas anualmente. Hay un debate en naciones que an no permiten la venta en supermercados, como Argentina, Brasil y Espaa. Es interesante mencionar el caso de Chile que recientemente ha prohibido la venta en supermercados, deuido un paso atts en la agenda que resulta por lo menos intrigante. En nuestto pas es legal hace aos la venta en supermercados, la publicidad en medios masivos y la venta sin receta. Esta ltima desde hace muchos aos en la prctica, aunque an graciosamente aparece en las cajas de los medicamentos la leyenda "venta bajo receta mdica" El punto que sigue en la agenda cortesponde al enorme esfuerzo que se ha dirigido a estimular a los pacientes a solicitar determinados medicamentos a su mdico. La Grfica 7.11 muestta el incremento en la inversin en este mbro en los ltimos aos.
''' M . '_. ' . , % : : * . ' . . , ; ,

'

Grfica 7.11 Gasto de las empresas de medicamentos en propaganda dirigida a los consumidores, 1996-2000 '

I
s

$0.0 1996 1997 1998 1999 2000

Una evaluacin recientemente publicada por el British Medical Joumal, (BMJ) mosttaba de que manera esta modahdad de publicidad tem'a un impacto importante en las costumbres de prescripcin (medicamento solicitado, medicamento recetado en altas proporciones) y por supuesto en los ingresos de las compaas. Ya en nuestto pas empieza a verse en televisin y hay al parecer intencin de flexibilizar las normas sobre pubhcidad para favorecerlo.

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Finalmente, hay que destacar cmo el instmmento ms importante para obtener "reglas del juego favorables" ha sido el lobby. Y es impresionante el desphegue, el refinamiento y el alcance que ha tenido en el mundo entero en los ltimos aos. Por supuesto que el acuerdo sobre propiedad intelectual (ADPIC) fue un gran triunfo de esta esttategia, pero existen mltiples espacios en los que la industria ha buscado la manera de influir a cualquier costo. Merecen resaltarse por su espectacularidad, el editorial conjunto de las ms prestigiosas revistas mdicas llamando a recuperar la independencia en la conduccin y pubUcacin de estudios clnicos y la influencia de la industria sobre los autores de protocolos de ttatamiento. En nuestto pais merece recordarse un articulo del doctor Lpez en defensa de la proteccin a la informacin de registt de medicamentos (una extensin al rgimen de patentes), entte ottas intervenciones. Pubhc Citizen, utilizando informacin sunnisttada por la propia industria, nos revela las dimensiones que este asunto ha tomado en los Estados Uidos recientemente: 266 millones de dlares (algo as como 0.6 billones de pesos) fueron invertidos en la reciente campaa para la presidencia de ese pais. "20 MiUones en contribuciones directas, 65 en publicidad y 177 en lobby. Fueron conttatados ms de 600 "lobistas", para influenciar al Congreso, ms de uno por parlamentario. Ms de un milln de dlares se destinaron a la ceremoia de posesin de G.W, Bush. Eso exphca la respuesta del Departamento de Estado a los intereses industriales en el mundo entero.
*.7. .

Quisiera finalizar con una reflexin que se remonta a las propuestas clsicas de Ivn flich (Nmesis Mdica) y de algunos ottos pensadores de mediados del siglo pasado. Hasta dnde hemos dado al medicamento una importancia que no merece?, y hasta dnde nuestta manera de pensar la salud, la medicina y el accionar del mdico, se ha supeditado a los intereses de la industria?. Hasta donde hemos confundido la necesidad (salud) con el satisfactor (medicamento) y hasta dnde esa mercanca ha ido determinando nuestto modo de organizar nuesttos servicios y nuesttos pensamientos?

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El mercado de los medicamentos en Colombia

JESS BECERRA CAMARGO

Como todos los mercados, el de los medicamentos en Colombia funciona de acuerdo con las condiciones de operacin de las leyes de la oferta y la demanda. En trminos generales, la oferta se encuentta conformada por la industria farmacutica y la demanda est compuesta por todos los usuarios de medicamentos, siendo las farmacias y drogueras un mecaismo de intermediacin entte una y otta, y el Estado tiene un papel de agente regulador. .1 , . En este ensayo se presentar una caracterizacin del mercado actual de los medicamentos tanto desde el punto de vista de la oferta, como de la demanda. Sern considerados aspectos tales como la produccin de la industria farmacutica, la participacin de los mercados en el conjunto de la economa, los medicamentos OTC y los procesos de integracin regional, subregional y continental. As mismo se expondrn algunos de los problemas que afronta este mercado, y que se expresan muy bien en la situacin que presentan los medicamentos genricos en Colombia. La industria farmacutica en cifras Segn el ltimo anlisis realizado por la ANDI (Asociacin Nacional de Industriales), la industria farmacutica presenta un panorama econnco ms prometedor que el nacional. A continuacin se presentan algunos indicadores que ilusttan la situacin del sector.

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La Salud Pblica Hoy

La industria farmacutica es una industria ampliamente heterognea y comprende la produccin e importacin de bienes farmacuticos para consumo humano y veterinario semielaborados y de consumo final. Los siguientes indicadores y variables que se presentan a continuacin, permiten mosttar en cifras, algunos de los aspectos ms relevantes desde el punto de vista de la oferta para la industria farmacutica en Colombia. 1. La participacin de la industria farmacutica en el conjunto manufacturero se ha mantenido entte el 3.6% y el 4% entte 1991 y 1998 y el empleo generado por esta contribuye entte el 2.5% y el 3.0% en el mismo pen'odo, 2. Las exportaciones de medicamentos han aumentado de un 0.05% en 1991 a un 4.3% en 1998. 3. La importaciones de materias primas, principalmente, han aumentado tambin en los ltimos 10 aos pasando de un 0.7% en 1991 a un 3.0% en 1998. 4. El empleo generado y el nmero de establecimientos para la produccin de medicamentos presenta un aumento, pues de 121 establecimientos que empleaban 12,313 ttabajadores, en 1991 paso a 131 que emplean 18.070 en 1998. 5. El valor agregado para la economia permaneci constante con un 5% de participacin durante esta dcada. 6. En cuanto a la produccin bmta en millones de pesos entte el 91 y el 98 decreci, de 4%, en 1991, pas a 3.4% en 1998. Analizando las anteriores cifras, en general podemos afirmar que a la industria farmacutica le ha ido relativamente bien en esta dcada, si comparamos sus cifras con las del pas, que ha tenido tasas de crecimiento ms bajas que el sector. A pesar de la crisis econmica que afronta el pais, la industria farmacutica se ha sostenido, . . Otto hecho para resaltar es que las exportaciones de productos farmacuticos aumentaron, sobre todo a los paises de la comunidad andina. Tambin se encuentta que aumentaron las importaciones, especialmente las provenientes de pases desarrollados. Asi nsmo, el porcentaje de participacin en el valor agregado de la economia creci de un 50% en 1997 a un 60% en 1998, lo que denota un esfuerzo considerable en mayor ttansformacin, el ritmo de crecimiento en el empleo fue superior al promedio industrial en el perodo 1991-1998.

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El mercado de los medicamentos en Colombia

Mercados farmacuticos El mercado de medicamentos se puede clasificar en dos clases: segn la clase de venta y segn la clase teraputica. La primera clasifica los medicamentos en mercado tico, como aquellos medicamentos que requieren prescripcin mdica y en mercado popular, es decir aquellos medicamentos de venta hbre. La segunda clasificacin, la teraputica, los divide en 16 gmpos. El tamao de este mercado y su estmctura, se estimaron con base en las ventas a farmacias, publicadas por el IMS en 1998 y 1999, que ttae las siguientes cifras: Respecto de la primera clasificacin, el mercado tico participa con un 86% del mercado total de medicamentos y el popular con un 14% para los aos 1998 y 1999;

- Respecto de la segunda clasifcacin, el mercado se encuentta concenttado en seis de los 16 gmpos teraputicos, a saber y en orden descendente: tracto alimentario y metabolismo, sistema cardiovascular, productos dermatolgicos, antibiticos, antineoplsicos y agentes inmunomoduladores y sistema resphatorio, los cuales, como gmpo, aportan el 71% de las ventas. Es decir, los restantes 10 gmpos teraputicos tendran productos poco attactivos para la industria farmacutica, en trminos de participacin en el mercado. El mercado total de productos farmacuticos en millones de dlares fue de US$ 1.080 millones en 1998 y de US$ 1.023 millones en 1999. El decrecimiento tanto en dlares como en pesos constantes, entre el ao 98 y el ao 99 lo explica la ANDI, como una cada en el mercado tico, posiblemente afectado por el alza en la tasa de cambio del peso frente al dlar y posiblemente tambin por la cada en la demanda agregada y el alto ndice de desempleo que mostr el pas. Como se dijo anteriormente a pesar del poco crecinento econmico que mostr el pas en trminos generales, el sector farmacutico mantuvo y mejor su participacin en el mercado, seguramente debido al dinamismo del mercado de populares, toda vez y como lo sostiene la ANDI en su informe: el mercado tico definitivamente no creci.

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De lo anterior podemos deducir que el mercado de los medicamentos populares, rompe con la tendencia a desacelerarse y por el contrario eleva sus ventas hasta alcanzar un 14% de participacin, lo cual se conoce como el boom de los medicamentos OTC, que en definitiva conenza a marcar el modelo de los negocios de los laboratorios, convirtindose en una nueva receta para vender. Medicamentos de venta libre (Ote) Las compaiuas crean hoy por hoy unidades de negocio independientes y dedican importantes recursos para la oferta abanderada por los analgsicos (caso aspirina), vitanu'nicos, antigripales, frmulas gasttointestinales y el Viagra, en Colombia este fenmeno merece una reflexin aparte. Cabe anotar que este nicho se encuentta orientado no a satisfacer problemas sensibles de salud en la poblacin sino a satisfacer necesidades determinadas ms por los estilos de vida pero adems dirigidas a personas, de los esttatos altos y medios, con capacidad de compra. El canal comercial de los medicamentos tambin se ve afectado por esta nueva reahdad. Un nuevo proyecto de decreto del INVTMA, que pretende autorizar la venta de medicamentos sin frmula mdica en puntos tales como supermercados y grandes cadenas de almacenes, anima la conformacin de grandes ahanzas esttatgicas y reacciones conflictivas entte actores ttadicionales como drogueras y pequeas farmacias. A pesar de que los medicamentos sin frmula mdica son relativamente seguros, no escapan a la posibUidad de generar problemas por el empleo inadecuado, precisamente debido a la falta de informacin o debido a situaciones en las que estos podran significar un riesgo potencial en pacientes con caractersticas especiales (tales como mujeres embarazadas, ancianos, pacientes con enfermedades crnicas como hipertensin, asma, diabetes, epilepsia, insuficiencia renal o heptica) en quienes resulta de particular importancia las posibles interacciones entte los medicamentos OTC y la terapia crnica de dichos pacientes. Como consideracin adicional, no debe perderse de vista que autorizar la venta de medicamentos fuera de la farmacia, marginara an ms del nuevo escenario la competencia del profesional farmacutico y colocan'a en manos de personas sin formacin universitaria ni capacitacin tcnica la responsabihdad de velar por la identidad, legitimidad e inalterabilidad de productos dehcados y potencialmente pehgrosos.

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Todo lo anterior nos lleva a concluir que, actualmente, los medicamentos lejos de ser elementos fundamentales para el mejoramiento de la salud, son considerados, por la industria farmacutica, como un medio de ganancia, como un producto, cuyo nico y exclusivo objetivo es el de generar una mejor rentabilidad para las empresas. Aqu cabe preguntarse por la responsabilidad social que debe animar a la industria farmacutica. ' Desde el punto de vista de la demanda, el gobiemo nacional est comprometido en una ambiciosa campaa orientada sobre todo a mejorar los niveles de cobertura, acceso y precio de los medicamentos. Una adecuada poltica orientada hacia la demanda deber garantizar, como se sugiere arriba, no solo resolver el problema de la cantidad de medicamentos que efectivamente puedan llegar al usuario, sino tambin orientar acertadamente la conformacin racional de esta demanda. En Colombia, se hace difcil precisar cul de los dos problemas es ms grave: si la insuficiencia de medicamentos o el uso inadecuado de los nsmos. En esta ltima tergiversacin han participado mltiples factores, cuyo resultado final no ha sido otto sino el de distorsionar violentamente la estmcmra de la demanda, desfasndola por completo de los pattones reales de morbilidad del pas; entte esos factores mencionaramos la mitificacin popular de ciertos medicamentos, la no identidad entte los objetivos teraputicos y los intereses econmicos de los laboratorios e, incluso, como se ha venido demostrando la prdida de la libertad de prescripcin y cierto nivel de desinformacin del cuerpo mdico. La reforma a la seguridad social implantada en Colombia desde el ao 93, pretenda entte ottas cosas ttes objetivos, a saber: i) aumentar la cobertura, ) atacar la ineficiencia en el sumiistto, y iii) brindar calidad a los usuarios. La reglamentacin actual La ley 100 de 1993, defini en el artculo 162 el POS (Plan Obligatorio de Salud) de tal forma que para los afiliados cotizantes, segn las normas del rgimen contributivo, el contenido del plan obligatorio de salud que defina el consejo Nacional de Seguridad Social en Salud ser el contemplado en el decreto ley 1650 de 1977 y sus reglamentaciones, incluyendo la "provisin de medicamentos esenciales en su presentacin genrica". Esta obligacin atenta contta la libertad de prescripcin. Veamos por qu.

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Un primer problema, consiste en que el listado de medicamentos del POS no se encuentra actualizado, ya que se detectaron ms de 130 productos y presentaciones farmacuticas incluidas por el listado del ISS que no contempla el POS y cerca de 30 productos que no tienen representacin en Colombia, asi como productos que no se utilizan en la prctica mdica por obsoletos. En la actualidad la universidad est interesada en producir los medicamentos hurfanos. Un segundo problema se presenta cuando para la inclusin de los medicamentos en el listado, no se tuvo en cuenta el principio activo, sino que stos se incluyeron segn su presentacin comercial. Esto gener en la prctica dos problemas adicionales: de un lado y por citar un ejemplo el Acetaminofen gotas no es POS pero si el jarabe y las tabletas, uno se pregunta cmo dosificar las concenttaciones de los nios pequeos y los neonatos? De otro lado, las presentaciones comerciales en Colombia no se ajustan en cantidad con la duracin de los ttatamientos, por citar un ejemplo, las madres embarazadas deben consumir una gragea diaria de sulfato fenoso por treinta das y el frasco que le suministran viene por 100. Hecho que evidencia la no racionalidad en el suministro y el deseo de la industria por mejorar sus volmenes de venta haciendo que la gente compre ms de lo que necesita (imagnense comprando medicamentos en MAKRO). Otro ejemplo de la inacionalidad inttoducida en el sistema por cuenta de la forma de inclusin de medicamentos en el listado POS, es el de la ciprofloxacina, cuya ampolla por 200 mg es POS, mientras que la de 100 mg es no POS. Entonces si un paciente requiere de menos de 100 mg de ciprofloxacina para su tratamiento en el hospital, ste le admlnisttar media ampolla y desechar la otra media, es decir, botando a la basura 100 mg del medicamento, pero si por alguna razn el hospital desea reductt costos y la reempaca y la utiliza para dos pacientes con la ms sana intencin de mejorar su cobertura, entonces la EPS no la paga, aduciendo en la glosa de la cuenta que esta presentacin nueva no es POS y por tanto no est incluida en el listado. Para ttatar estos y ottos inconvenientes, el CNSSS decidi mediante el acuerdo 51 de Enero de 1997 crear el Comit Tcnico de Medicamentos como rgano asesor, y posteriormente con base en el informe tcnico del comit aprob el acuerdo 83 de 1997 que actualiza el hstado de medicamentos esenciales del POS y crea los comits tcnicos cientficos de carcter obli-

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gatorio en las EPS e IPS para pemtir la formulacin de medicamentos no incluidos en el manual y garantizar el derecho a la vida y a la salud de las personas. Este solo hecho vuelve intil en la prctica el listado de medicamentos esenciales y su funcin de regulador del mercado. Dicha reglamentacin establece, que si el precio mnimo al pblico de estos medicamentos no incluidos en el manual, tomando en cuenta el valor total del ttatamiento, es menor o igual al precio mximo al pblico de los medicamentos que reemplazan o son similares, sern suministrados con cargo a las EPS o ARS. Si el precio es superior la diferencia ser cubierta con recursos del fondo de solidaridad y garanta. Es decir se autoriza y se reglamenta el recobro de medicamentos autorizados por fuera del POS, y para acabar de completar con recursos del rgimen subsidiado. Pero como el conttol de estos procesos es inexistente, es difcil afirmar que no se presente cormpcin. Muchos de los medicamentos de los enttegados actualmente a los usuarios pueden estar siendo facturados con cargo al FOSYGA, es decir con la plata de los ms pobres se est subsidiando a los que tienen capacidad de pago. Lo que nos indica que, por un lado, van las polticas de salud y, por otto, las econmicas y legales. Pero un hecho que agrava ms la situacin es que en Colombia tenemos libertad de precios, poltica adecuada cuando el mercado funciona conectamente (no hay monopolios, existe competencia). Adicionalmente, en la mayora de las EPS e IPS no funcionan los anteriormente citados comits tcnicos. La confusin en los genricos Un tercer problema que enfrentan los usuarios de medicamentos en Colombia es el resultado de la imprecisin y confusin alrededor del concepto de genricos, el cual es muy diferente al que se maneja en el contexto internacional. La reglamentacin que ha hecho el pas sobre los medicamentos genricos, atenta contra la calidad de los productos y, por lo tanto, de la salud de los usuarios, debido a que dichos medicamentos genricos en Colombia, salvo algunas excepciones, no son bioequivalentes ni intercambiables. Veamos por qu: La comercializacin de un nuevo medicamento es el resultado de un largo proceso de investigacin y de la inversin de cuantiosos recursos que deben ser recuperados y rentabilizados por el laboratorio productor. Por esta razn, los nuevos frmacos estn protegidos por sistemas de patentes, que

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duran aproximadamente 20 aos en promedio y cuyo propsito es proteger la exclusividad a favor del laboratorio que invirti en su investigacin y desarrollo. En efecto, las patentes conceden un monopolio temporal que proporciona beneficios suficientes para hacer attactiva la inversin de recursos en investigacin. El desanoUo de un nuevo producto farmacutico puede fcilmente exigir de 10 a 12 aos de investigacin y sus gastos pueden ser de aproximadamente 800.000 millones de pesos', valores que tienden a crecer en forma exponencial. Agotada dicha fase de proteccin y con ello el vencimiento de la patente, el medicamento es susceptible de ser comercializado por ottos laboratorios, el cual en adelante se denominar GENRICO. Salvo algunas excepciones, los nuevos medicamentos han sido creados por pases donde opera con eficacia la proteccin de la investigacin. El salvo, obedece a que, por ejemplo Fleming y Patanoyo no patentaron sus conocimientos materializados en la penicilina y la vacuna contta la malaria legando sus beneficios para la humanidad. Entonces, no importa cuan slida sea la patente y cuan compleja sea la mta de sntesis, cuando expira una patente, los laboratorios innovadores pierden la exclusividad es decir el monopolio y deben recurrir a ottas esttategias para continuar compitiendo en el mercado como es la de produch medicamentos genricos, que en esencia es un medicamento innovador que ha perdido la patente y es bioequivalente^ con el de marca.

MATEOS PEZ L, Herrera CARRANZA J. La hora del medicamento genrico. Tomo I, Barcelona, 1999. Bioequivalente: * Dos especialidades medicinales son bioequivalentes cuando siendo equivalentes farmacuticos o altemativas farmacuticas, sus biodisponibilidades -despus de la administracin en la misma dosis molar- son semejantes en tal grado que pueda esperarse que sus efectos sean esencialmente los mismos (Disposicin 3185/99 Argentina). * Son equivalentes farmacuticos en los cuales no se observa diferencia significativa en la velocidad y cantidad absorbida del frmaco, cuando son administrados ya sea en dosis nica o dosis mltiple bajo condiciones experimentales similares. Y sus efectos respecto a eficacia y seguridad son -esencialmente- los mismos (Norma Oficial Mexicana, 1998).

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Manejo histrco de las patentes en Colombia En 1992, el programa de medicamentos esenciales, del Ministerio de Salud, orientado especficamente por la estmctura de morbilidad en nuestto pas, nos dej cerca de 400 principios activos caracterizados por su eficacia teraputica, su relativa inocuidad, su bajo costo y por ser en su inmensa mayora productos sin proteccin patentara vigente (decisin 85 del acuerdo de Cartagena que se enconttaba vigente y no exiga patente a los productos. Luego vino la decisin 344 que exceptuaba de patentamiento la hsta de medicamentos de la OMS vigente hasta el ao 2000). Estas decisiones fomentaron de alguna manera, la prohferacin de marcas en el mercado y Colombia lleg a tener ms de 10.000 referencias comerciales para cerca de 1200 principios activos -un ejemplo es el captopril que dispona de cerca de 52 presentaciones comerciales-. Para ese entonces el Gmpo Andino exclua la patentabilidad de los productos farmacuticos, reivindicando en forma prioritaria los intereses de la salud. Ms tarde se dio impulso a la produccin y abastecimiento de medicamentos genricos, productos de importancia creciente en los mercados farmacuticos mundiales, ya que representaban altemativas teraputicas a las versiones de marca, pero que por el hecho de ofrecerse en versin genrica abaratan sensiblemente sus costos de fabricacin. Para el anhsis de este aspecto debo recurrir a algunas definiciones y clasificaciones, en razn a que algunos trminos an no estn armonizados con los usos intemacionales. En una primera clasificacin, los medicamentos se dividen en innovadores y no iimovadores. Los medicamentos iimovadores son aqueUos que ofrecen una novedad teraputica y conesponden clsicamente a aqueUos que presentan una nueva entidad qunca, nueva asociacin, nueva indicacin, nueva forma farmacutica y nueva concenttacin por unidad posolgica. Por otto lado, los medicamentos no irmovadores son aquellos que no presentan novedad e incluyen entte ottos a los genricos^.

FDA, Food and Drug Administration.

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La denominacin de medicamentos genricos comenz a ser utilizada en los pases donde se reconocen los derechos de propiedad intelectual a los productos farmacuticos. Una vez que el producto innovador pierde la cobertura de las patentes, los competidores pueden registtar un producto genrico que consiste en un producto bioequivalente'* el cual debe ser aprobado por la legislacin vigente en estos pases y cuyo principio activo tiene la patente vencida y que busca a travs de la competencia reducir los precios. En Colombia, sorprendentemente, se conoce como medicamento genrico al producto en su denominacin comn intemacional, es decir en lo que se conoce como nombre genrico, concepto que no es ni mucho menos parecido al que poseen los pases desanoUados y que por el conttario ha generado en la poblacin colombiana un concepto negativo y despectivo, por cuanto atribuyen sus diferencias con los medicamentos innovadores o "de marca", como un problema de caUdad y no de diferencia en la estmctura de los mercados y de vigencia de la patentes del principio activo. Este hecho tan conttoversial ha generalizado un concepto ertado entte los profesionales de la salud y entte las personas que dispensan medicamentos en las farmacias al asumir que los medicamentos genricos en Colombia son bioequivalentes e intercambiables con cualquier producto genrico del mercado siempre que este contenga el mismo principio activo, con lo cual se est poniendo en riesgo la salud de los usuarios. Para resolver tamao problema la decisin 486/2000 del acuerdo de Cartagena, entre otros aspectos, determina patentar el producto y el proceso, y exige tambin que sern objeto de patentamiento los medicamentos que la OMS considere como esenciales, cuya lista ms reciente es la nmero 10 de la 8 reunin de Ginebra, que excluye los medicamentos para el ttatamiento de la inmunodeficiencia humana porque, segn la OMS, se salen de los presupuestos de la mayora de los programas nacionales de medicamentos. Para Colombia, la amphacin del campo de la patentabUidad a los productos farmacuticos, a partir de la decisin 344, ms que una cuestin de principios ha
WHO (World Health Organization) Dos especialidades son bioequivalentes cuando su biodisponibilidad, despus de la administracin, en la misma dosis molar, son semejantes en tal grado, que puede esperarse que sus efectos sean esencialmente los mismos.

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sido objeto de un cuidadoso estudio de altemativas en el contexto global. En la actuahdad estaramos dispuestos a garantizar que nuestro territorio nacional fuera ajeno a todo comercio de mercancas piratas y, por lo tanto, a que todo medicamento comerciaUzado en el pas est reconociendo los derechos econmicos de su mventor. Si esa condicin se diera, reclamaramos el derecho de abastecer el mercado attavsde cualquier oferente debidamente autorizado por el inventor, y rechazaramos -decididamente- cualquier intento por introducir, a travs de las patentes, formas restrictivas al mercado mtemacional: no aceptaramos monopolios de importacin, ni restricciones a las exportaciones, ni condicionamientos al abastecimiento de materias primas, r ninguna otra forma de distorsin de los mercados. Se har necesario entonces una legislacin antimonoplica, controles eficientes al abuso y a los intentos de distorsin del mercado. Hemos sido conscientes de que los obstculos en el abastecimiento son mayores al que originan las propias patentes; los precios de ttansferencia pesan ms sobre el producto final que una equilibrada poltica de patentes y la falta de produccin en el pas hace que debamos abastecemos de costosas materias primas fabricadas en Europa, Estados Unidos o Japn. En materia de propiedad intelectual los productos farmacuticos reciben un tratamiento de mayor favorabilidad, el pas en la actualidad puede erradicar cualquier producto farmacutico cuya fabricacin no ha sido autorizada por el dueo de la patente, en conttaprestacin el pas espera un autntico proceso de ttansferencia tecnolgica que se ttaduzca en nuevas lneas de produccin y en proyectos de investigacin y desarrollo en campos de la farmoqumica y las enfermedades tropicales, las endemias asociadas con el bajo nivel de desanoUo, o el inventario y avance de nuesttos recursos biotecnolgicos. Pero hemos enconttado un panorama muy diferente luego de la ampliacin del campo de la patentabilidad. Contrario a lo que se esperaba, se ha incrementado la prctica monoplica por parte de los laboratorios ttansnacionales. La industria farmacutica ha disnnuido sus plantas productoras en Colombia y se ha dedicado a importar los productos terminados. Los laboratorios extranjeros se han limitado a procesos de formulacin (mezcla y empaque); no slo han estado marginados de toda actividad de investigacin y desarrollo, sino incluso del proceso real de la manufactura farmoqumica. Cada vez es menor la investigacin en enfermedades ttopicales propias de los pases en desanoUo, tales como la malaria, y nuesttos recursos biotecnolgicos se quedan todava ms attasados.

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lYansicin epidemiolgica y cobertura Otto aspecto pmdente de analizar es la situacin social del pais para comprender mejor la necesidad de ms inversiones imprescindibles con miras a mejorar el nivel de vida y la salud de la poblacin. El bajo nivel de vida es el signo predominante, graves problemas de capacidad de compra, desnutricin, analfabetismo del 12%; desempleo cercano al 20%; ndice de pobreza del 48%; 29% de poblacin mral desplazada por la violencia; mortalidad en menores de un ao nacidos vivos'; la cobertura en salud segn el NBI alcanza rcamente el 47%. En la presente dcada la reaparicin y extensin de las enfermedades emergentes como la hepatitis C y el SIDA y, enfermedades reemergentes que ya deberan estar conttoladas como el clera, la malaria, el dengue, la TBC, las enfermedades de ttansmisin sexual y vectorial, son hechos que, sin duda, en materia de salud pblica nos muesttan que hemos rettocedido. Desde el punto de vista demogrfico Colombia es un pas en ttansicin: mienttas que la tasa de fecundidad y la velocidad de crecimiento de la poblacin han disminuido, existe tendencia al crecimiento de la poblacin adulta mayor. Es decir los viejo problemas de salud comunes entte los paises del tercer mundo an persisten en Colombia, pero tambin coexisten los daos propios del desarrollo y la modernidad como las enfermedades cardiovasculares, neoplasias, crnicas y degenerativas y cifras crecientes de accidentes y la violencia que significa la mayor carga. Pero hasta aqu las estrategias adoptadas han resultado falhdas. El anterior sistema de proteccin y atencin a la salud adoleca de grandes problemas de cobertura, lo que se constituy en la razn de ser de la reforma: a marzo de 1999, segn datos del Ministerio de Salud -Direccin General de Gestin Financiera- sobre una poblacin de casi 42 millones de personas, cerca de 20 millones se encuentran afiliadas al nuevo sistema de seguridad social en salud, de los cuales 8.5 millones pertenecen al rgimen subsidiado, donde se ha demosttado que entte 2 y 2.5 millones corresponden a afihaciones fraudulentas, hecho que pone en duda la cobertura global del sistema.

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Cifi^ del Departamento Nacional de Planeacin.

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Si ttabajamos con estas cifras, digamos que el ISS es el de mejor cobertura en cuanto a medicamentos se refiere, ya que sta alcanza un 70%, en el contributivo, mienttas que en los del subsidiado -por cift-as de hospitales de la Secretan'a de Salud- la cobertura no alcanza el 40.9%, es decir, slo unos ttes nUones de personas pobres reciben medicamentos en Colombia. Si a esto le sumamos que la tendencia de su consumo no est determinada por las necesidades de salud sino por los estilos de vida (viagra, medicamentos para adelgazar, vitaminas, calcio, fitoteraputicos), din'amos entonces que su cobertura es igualmente menor. Una propuesta para que las ttansnacionales inviertan ms en Colombia y con ello conseguk un beneficio, sera la de condicionar el otorgamiento de las patentes a aquel nuevo producto que se fabrique en el pas. Esto desestimulara la importacin de productos senelaborados o terminados. Las empresas aducen a su vez, que los costos de produccin se elevarn, puesto que la mano de obra colombiana es ms cara que la de Per, Brasil etc., y por consiguiente, los precios crecern an ms. Problemas Hasta ahora el nico perjudicado es el consumidor ya que se encuentta a merced de los laboratorios. Aunque las cifras estn por confirmar con el Dae, los precios de los medicamentos en Colombia aumentaron entte un 23 y 30%, lo que ha provocado una disminucin en el consumo, Pero tambin es importante considerar los problemas de la industria farmacutica que han obstaculizado la actividad industrial que en su orden son la falta de demanda, que en 1999 alcanz un 30%; la falta de una poltica monetaria; el conttabando; la rentabilidad; la inseguridad; los altos costos financieros; la lenta rotacin de la cartera, que se encuentta en porcentajes cercanos al 35%, y la escasez de capital de trabajo. El ISS es el actual gran deudor, seguido de todos los hospitales pblicos los cuales presentan actualmente gran ihquidez. Podemos afirmar que la industria nacional ha crecido y, por ende, ha aumentado su participacin en el mercado, pero lo que se ha dicho al inicio, en Colombia los medicamentos no son por ahora intercambiables y ms an, algunos informes indican que la industria nacional recune a importar

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productos y principios activos de origen paquistan o indio para bajar los precios, pero se debe reconocer que sus estndares de calidad son inferiores a los aceptados intemacionalmente. Los productos importados se asumen de buena cahdad. En Colombia sigue siendo ms rentable copiar que inventar. Conclusiones Los paises latinoamericanos -y Colombia en particular- tienen realidades y consecuentemente problemticas diferentes por resolver. En la presente revisin se intenta mosttar que, a pesar de existir criterios vigentes de aprobacin de genricos y lineamientos armonizados intemacionalmente en los pases de alta vigilancia, todava existen en Colombia planteamientos que promueven polmica pero a su vez generan nuevas propuestas. En Colombia, el tema de los medicamentos genricos es muy sensible debido a que muchos de los oferentes de este tipo de medicamentos que garantizan "un precio razonable" son laboratorios nacionales a los que temas como: la bioequivalencia, la intercambiabilidad y la mayor informacin en cuanto a la relacin farmacocintica/farmacodinamia, les son espinosos, pero a su vez lgidos, que de alguna manera necesitan ser tratados con el fin de garantizar la calidad y favorecer el desarrollo y la investigacin, preocupaciones genuinas del sector farmacutico. Recurrir a la graduaUdad en la legislacin como mecanismo para promover estos cambios, puede resultar til. Otras conclusiones que se desprenden de la revisin: - La necesidad de una poltica de medicamentos en Colombia, que defina sus objetivos, metas, mecanismos de control, sistemas de farmacovigilancia, pero que adems sea distributiva y que beneficie a toda la poblacin, como el instmmento vhdo para efectuar una verdadera regulacin. - La industria farmacutica pese a la recesin econnca actual por la que attaviesa el pas, debe dar preferencia a las soluciones que contribuyan a la satisfaccin de necesidades sociales, hecho que admite -por supuesto- sacrificios econmicos y la necesidad de un plan de redistribucin social ms justo.

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Es preciso continuar armonizando los conceptos y continuar legislando sobre patentes y medicamentos genricos, ya que de no hacerlo el mercado seguir distorsionado. Se hace necesario continuar apoyando el listado de medicamentos esenciales, como otta de las altemativas vlidas para la regulacin de los mercados ya que en la actuahdad -debido al posicionamiento que se ha querido dar a los comits tcnicos- lo estn volviendo casi inoperante. La libertad de precios es buena en un mercado donde existan muchos oferentes, pero no en una situacin de monopolio. Urge la necesidad de utficar, simplificar y actualizar las normas existentes en materia de medicamentos en el actual sistema de seguridad social, que permita al Estado operar en beneficio de los ms necesitados. Valdra la pena recurrir a la integracin con el fin de crear fondos comunes para la investigacin en enfermedades tercermundistas tales como: TBC, malaria, clera, lehismaniasis, enfermedades emergentes y reemergentes. Sera conveniente ttatar con mucho cuidado la liberacin de los mercados de productos OTC, ya que a largo plazo se convertirn en un problema de salud pblica. Se presenta como urgente continuar implementando las BPM (buenas prcticas de manufactura) como un mecanismo para favorecer aseguramiento de la calidad a los medicamentos. No pemth que las instituciones que conttolan la salud sigan politizadas, ya que el manejo que se le ha venido dando no ha permitido un desartoUo coherente y participativo.

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LA UNIVERSIDAD Y LA SALUD
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La universidad y la salud: historia, retos y nuevas respuestas

ROSALBA MEDINA ARVALO

Nuestta responsabilidad con la constmccin del proyecto de nacin nos obliga a proponer respuestas que ofrezcan altemativas de solucin frente a los graves problemas que vive y enfrenta la sociedad colombiana. La Universidad Nacional -que histricamente ha ofrecido al pais los profesionales en salud que necesita con un amplio reconocimiento social desde la formacin as como en los campos de la investigacin en salud- mira con preocupacin la crisis que vive la sociedad colombiana en diferentes mbitos y especialmente en el sector salud: con el sistema actual, que tiende a castigar los altos costos de la formacin y la investigacin por un lado, pero por otto en un mundo con exigencias cada vez mayores en el conocimiento, en modelos de atencin integral, en cobertura y en calidad. Hoy los retos son mayores, debemos responder en una situacin de guerta y con el propsito de constmir la paz. --; Cul debe ser la respuesta que como Universidad debemos aportar al pas para la solucin de su problemtica en salud? El "deber ser" de la Uiversidad no es solo la formacin de profesionales verstiles y con conocimientos slidos orientados a actualizarse permanentemente con una visin ms integral de su profesin, integradores de procesos en investigacin y de real interaccin social sino, ante todo, la de ciudadanos capaces de obrar, de seleccionar, de elegir a todos los niveles, capaces de aprehender los cdigos propios de la modernidad'.
* . ,

Universidad Nacional de Colombia. "Un compromiso con la nacin colombiana". Plan de DesarroUo 1999-2003. pp. 43-44.

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En Colombia, la globalizacin ha generado un impacto negativo en el desarrollo cientfico-tecnolgico y en la formacin de nuevos profesionales con pohticas que limitan derechos sociales como la salud, la educacin y la cultura. La formacin de profesionales de la salud en el pais ha enttado en la lgica del mercado: la demanda ha determinado la oferta sin importar la calidad del proceso de formacin ni la calidad profesional; importa ms el factor de los "altos costos" en la formacin; en comparaciones inocuas con profesiones o disciplinas de ottas necesidades tcnicas y cienti'ficas, y que convierten la formacin en las ciencias de la salud en excluyente para amplios sectores sociales de bajos ingresos. Reiterados estudios han desartoUado estos aspectos^ ^ *.
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Hoy es necesario propiciaren los profesionales, procesos de autoformacin ligados a nuevas tecnologas en informtica y comunicaciones, sin que esto sigrtfique el abandono de los escenarios de relacin interpersonal, condicin indispensable para el ttabajo en salud. Es necesario un profesional con mayor capacidad de resolucin de problemas individuales y colectivos, viejos, nuevos y de alta complejidad, capaz de ejercer mayores presiones en la calidad de los servicios en medio de una alta competitividad y flexibilidad, sin perder de vista la alta inestabilidad laboral'. El predominio de un modelo memorstico, repetitivo, esttico y enciclopedista con un alto grado de presenciabilidad, con enfoque curativo y clinico-rehabilitador poco estimulante para la creacin y la autonoma, donde el egresado posee una buena preparacin acadmica y de desttezas cientfico-tcnicas pero su proyeccin profesional tiende a la empleomana, por su poca capacidad de direccin y desconocinento de las polticas globales de salud del pas.
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TABORDA M.C. (2000) Talento humano en salud para el nuevo milenio. En ' ARDILA E.; . ABAUNZA M.(eds.) La salud desde la Universidad. Bogot : Universidad Nacional de Colombia, Red-Salud: 237-240. Umversidad Nacional de Colombia (2001) Hacia la construccin del rea de la Salud Grupo Coordinador RED SALUD, tx:tubre de 2001. Bogot: Umversidad Nacional de Colombia (cuadernillo de trabajo). Movimiento Nacional por la Salud y la Seguridad Social. Primer Congreso Naciorudpor la Salud 'j Conclusiones generales. Bogot, octubre de 2001. Universidad Nacional de Colombia (2001) Hacia la construccin del rea de la Scdud. pp.8-9.

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La universidad y a salud: historia, retos y nuevas respuestas

-^

Reconociendo estas debilidades en la formacin y el modelo pedaggico, era indispensable conocer como nos ven desde el exterior; en el ao 2001 se adelantaron cinco conversatorios, con preguntas formuladas con anterioridad a los invitados, sobre elementos y criterios fundamentales en la formacin acadmica, temticas de investigacin, procesos de deficin, desartollo y seguinento de polticas sanitarias, interaccin de la Universidad con las entidades de salud y evaluacin de los aportes realizados por la comunidad acadmica. *' Este dilogo fue realizado por la Universidad con representantes extemos encargados de la modulacin, vigUancia y conttol (Superintendente Nacional de Salud, Dkector Nacional de Salud Pbhca y Secretario de Salud de Bogot), con representantes de Instituciones Admirsttadoras de Recursos en Salud (EPS), con representantes de Instituciones Prestadoras de Servidos de Salud (IPS), con asociaciones cientficas y de usuarios. El encuentto permiti establecer puntos en comn para responder a necesidades y demandas del pais en los procesos de formacin, investigacin e interaccin social real con la nacin colombiana de los profesionales en salud de nuestta institucin; de igual modo, nos ayud a percibir un distancianento entte los objetivos fundamentales de la labor acadmica y la reahdad nacional. Mostt como la Universidad debe ttabajar en integracin con la comunidad, implantando modelos de atencin basados en promocin y prevencin, asi como el manejo integral de la salud del individuo y de los colectivos humanos en su entomo fanliar y social. v Llam la atencin la queja sobre el dficit en la calidad cientfica de los egresados, no slo de la Uiversidad Nacional sino de todas las universidades del pas, explicado en parte por la tendencia a la especiahzacin en la formacin de pregrado, con muy pocos conocinentos en los niveles (bsicos y generales) I y II de atencin y los problemas cotidianos*.

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En el dilogo sociaF, se cuestiona la tendencia a una formacin adaptativa al sistema -sin propiciar la bsqueda de altemativas a los problemas evi-

Universidad Nacional de Colombia 2001. Grupo Coordinador Red-Salud Documento resumen conversatorios Grupo Red-Salud. Documento de trabajo Bogot 2(X)2, pp. 3-4. Movimiento Nacional por la Salud y la Seguridad Social. Primer Congreso Nacional por la Salud. Conclusiones generales p.l5.

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dentes del sistema y de la salud de la poblacin- y la escasa produccin de nuevos saberes y desarroUos tecnolgicos con capacidad de resolucin a los principales problemas de la salud en Colombia, as como la ausenda o escasa presencia de las universidades en el proceso de definicin de las pohticas pblicas y del sistema de salud actual. Se interpreta como la persistencia de un aislamiento de la academia que apenas comienza a ser superado, reclamando un mayor anlisis sobre la pertinencia de las investigaciones que desartoUan las universidades en el campo de la salud*. Es muy claro para la sociedad que la Urversidad Nacional debe -en un proceso de auto evaluacin colectivo y crtico-, analizar el curn'culo de sus facultades formadoras de profesionales en salud y dar respuestas a la sociedad colombiana tanto desde la formacin, como en la consohdacin de investigacin pertinente no slo desde lo biolgico sino desde lo social con presencia cada vez mayor en las polticas nacionales, as como en los planes y programas locales, regionales y nacionales. Sea este el momento de reconocer la preocupacin y el inters de la Sede Bogot frente a las evidentes dificultades presentadas por las Facultades de la salud en la Universidad, expresadas por la profesora Mara Teresa Prez Garca, en su hbro: Profesin: docente de medicina.Sepuede conjugar en un solo profesional el ejercicio de las dos profesiones?, lo enuncia especficamente para la Facultad de Medicina, pero no por ello menos aplicable a las ottas facultades de salud: "Ms all de la crtica general est la situacin actual de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia enfrentada a la reconstmccin de su susttato institucional ante el cierte de los hospitales de prctica; cuestionada por el resto de la comunidad acadmica por su falta de previsin; severamente criticada por sus estudiantes por la aparente desactualizacin de los programas frente a los requerimientos de la sociedad y golpeada tanto por los estamentos gubernamentales (Ley 100 de 1993, poltica de ciee de hospitales) como por el sistema econmico predominante, que quiere obligarla a competir en una economa de mercado, para la cual, sin duda, no se encuentta preparada"'.

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Movimiento Nacional por la Salud y la Seguridad Social. Primer Congreso Nacional por la Scdud Conclusiones generales, p. 16. PREZ G., M.T Profesin: docente de medicina Sepuede conjugar en un soloprofesioncd el ejercicio de las dos profesiones? Universidad Nacional de Colombia. Coleccin Sede Bogot 2002 p. 18-19.

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La formacin en salud est unida al conocimiento de: las pohticas en salud; la integracin a la realidad social; la formacin poltica de nuesttos universitarios, para conocer y participar en procesos de constmccin colectivos, sociales y comunitarios que le pemtan una verdadera interaccin social, superando el enfoque ttadicional e histrico que mira la extensin de la urversidad hacia la comunidad como el proceso secuencial entte la produccin del conocimiento y su circulacin en la sociedad; "en las prcticas de salud esta segmentacin no reconoce los vnculos existentes entte las ciencias y las artes de un lado y las prcticas de la vida social del otto"'".
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La sociedad demanda a la Urversidad respuestas innovadoras, globales y a futuro donde se inserten y se articulen lo pedaggico, lo tico y lo poltico, y que le pemtan al profesional en formacin con una estmctura curricular reformulada superar la formacin tcnico-cientfica en un retomo a lo humanstico con modelos de servicio y de hospital universitario en una perspectiva de la salud como calidad de vida.
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Para ello es necesario una respuesta acogida y ttabajada por los profesores con la experiencia desde su conocimiento, ejercicio profesional y proyecto pedaggico, enmarcada en el Plan de Desarrollo de la Universidad e insertada en el Campo de Accin Institucional: Salud y calidad de vida. La Sede en un esfuerzo por consohdar propuestas impuls la creacin del gmpo de ttabajo en el rea de salud reconocido como Red Salud. Con la convocatoria y la direccin del vicerrector de la Sede Bogot y las decanaturas de las facultades ttadicionales de salud: medicina, odontologa y enfermera, la representacin de la Facultad de Ciencias Humanas y del Departamento de Farmacia de la Facultad de Ciencias, contando con la coordinacin de la oficina de Planeacin de la Sede se cre, en 1999, este grupo de trabajo y estudio como espacio abierto, permanente y multidisciplinar de reflexin, elaboracin y viabilizacin de propuestas encaminadas a formular e implementar la respuesta de la Universidad Nacional a los avances, lo nuevos retos, las situaciones y necesidades en salud a nivel nacional e intemacional como parte del Campo de Accin Institucional de la Sede Bogot,
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MALAGN, O S . (2(XX)) Sign^ado y sentido de la interaccin social en el rea de la salud p.6-8.

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Red Salud, tiene como objetivo primordial el proponer la constmccin del rea acadmica de salud en la Universidad Nacional de Colombia, consolidndola como una verdadera red y convirtindola en un proyecto esttatgico institucional. j> , , ^ Para propiciar la confluencia de la constmccin colectiva, el gmpo Red Salud viene diseando diferentes metodologas de ttabajo que motiven el debate de los nembros de la comunidad acadmica y permitan llegar a mnimos acuerdos que sustenten decisiones que marquen cambios en el ejercicio de la docencia, la investigacin, la extensin y la organizacin acadmico-administtativa en la Universidad. En 1999, Red Salud reahz el Foro Permanente en Salud, que convoc al debate, la bsqueda de soluciones y la preparadn de una agenda de ttabajo colectivo entte los diferentes estamentos de la universidad y los sectores sociales interesados en esta problemtica. Como producto de estas discusiones, el libro La Salud desde la Universidad, recoge las memorias en las diferentes temticas: seguridad social, problemtica social en salud, modelos de servicios, formacin de talento humano e investigacin en salud'','^. En el ao 2000 y enmarcado en el Plan de DesanoUo de la Umversidad, el gmpo ttabaja en la constmccin del Campo de Accin Institucional, denominado salud y calidad de vida. En su fase inicial elabora la conceptualizacin sobre estas temticas, evidencindose diferentes niveles de maduracin del proceso, -especialmente y en forma paradjica ms maduro- en reas discipnares y profesionales diferentes a las ttadicionales reas de salud en la Universidad. Un obstculo por superar es la existencia de muy variados gmpos ttabajando sobre problemticas de salud y calidad de vida de manera dispersa, aunque en la fecha tienden a integrarse en proyectos de ttabajo a la diferentes locahdades del distrito capital en las cuales hace presencia la Universidad de manera interdisciplinaria -acorde con las tendencias actuales-, pero asumiendo las serias dificultades de este novedoso modelo de ttabajo en gmpo. ' f .>:*(- : . it.^' > ! 1 ,.

Autores varios (1999). a salud desde la Universidad, Editores: ARDILA, E.; de GONZALEZ, M. Universidad Nacional de Colombia, Red-Salud. Universidad Nacional de Colombia. Oficina Nacional de Proyectos (2001) Proyecto Red de Salud Formato para registro de proyectos de direccin y soporte institucional. Sede Bogot, 2001.

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La universidad y la salud: historia, retos y nuevas respuestas

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Para el ao 2001, en el marco de las acciones realizadas, se hizo la convocatoria -en asocio con ottas 43 organizaciones seriales- para la realizacin del Primer Congreso Nacional por la Salud, donde se present y debati la situacin de la salud y la seguridad social en medio de la guena que vive el pas, como propuestas el constmir colectivamente los lineamientos de polticas pblicas por parte del Estado y las bases de una agenda poltica para una movihzacin social orientada hacia la garanta del derecho a la salud como una va para la consolidacin de la paz. El gmpo coordinador de la red emprende, adems, una serie de tareas que considero deben ser conocidas por la comunidad acadmica: Construccin acadmico-institucional Denominado el campo intemo, tiene como objetivo construir colectivamente un marco conceptual y el quehacer en el rea de salud de la Sede Bogot. Ha promovido el anlisis intemo de la dinnca en cada una de las facultades del rea de la salud, realizando Talleres de Planeacin Prospectiva que identifiquen potenciales denoteros. Actualmente desanoUa la segunda fase de este proceso con un Taller Prospectivo interfacultades de Salud, que de respuestas como rea integrada. , , Estos talleres han identificado grandes tendencias y retos en el contexto nacional e intemacional en salud, y plantean una proposicin, como apuesta, en el significado del compronso sostenido y la responsabilidad frente a los riesgos. Somos muchos los que apostamos y desde situaciones diversas, se requieren consensos para definir el sentido de esa apuesta por la salud, eso forma parte de la invitacin que Red Salud hace a todos y cada uno de los aqu presentes. El gmpo coordinador de Red de Salud" presenta: "los ttes grandes mbitos en los cuales han ocurrido cambios profundos en la dinmica mundial de la salud: primero, en la situacin de salud de las poblaciones y sus detem-

Universidad Nacional de Colombia (2001) Hacia la construccin del rea de la Scdud Grupo Coordinador Red Salud, octubre de 2001. Bogot : Uiversidad Nacional de Colombia (cuadernillo de trabajo).

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nantes; segundo, en el tipo de respuesta social de los estados y las sociedades a dicha situacin, y tercero, en la produccin y reproduccin de saberes y prcticas del campo de la salud". Se supone la ttansicin demogrfica y epidemiolgica en el mundo: de envejecinento de la poblacin y de modificacin de enfermedades infecciosas a crnicas y degenerativas''', pero al mismo tiempo se referencia el fenmeno de enfermedades emergentes y las reemergentes en las zonas ms pobres, como si en Amrica Latina, el Caribe o el frica fuera posible el trmino reemerger para la tuberculosis o la lepra. Los estudios en salud, con sus indicadores globales han mejorado, pero esta mejora no es igualitaria, y si bien es cierto en la gran mayora de los pases hay una respuesta estatal y social con reformas en los sistemas de servicios de salud, las condiciones de inequidad por acceso a los servicios, por ingresos, por razas, por gnero se siguen detectando en todo el mundo. La crtica al Estado planteada por el neoliberalismo ha ttado una discusin de vieja data sobre los principios de equidad y eficiencia. La primera, enfocada en su acepcin ms amplia a "dar a cada cual segn su necesidad y pedir a cada cual segn su capacidad", mientras la segunda apunta, en su acepcin ms general, a "lograr la mxima produccin al menor costo posible". No por ello puede afirmarse que el Estado sea ms equitativo que el mercado, ni que el mercado sea ms eficiente que Estado. El debate se resuelve en sociedades concretas, con reladones en lo econmico, lo cultural, lo social, lo regional y lo intemacional". La brecha entre las llamadas "tecnologas de punta" en salud, -aquellos que tienen su escenario en la conquista del espacio y el resto de la humanidad que se queda con los pies en la tierra- es mayor a cada instante, aunque suene escandaloso. Es una brecha de inequidad. Sin perder de vista lo que esto imphca desde la tica y la salud como un derecho.

OMRAN, AR. (1996) TAe epidemiological in the Americans. Maiyland : PAHO, WHO The University of Maryland at College Park. Universidad Nacional de Colombia. (2001) Hacia la construccin del rea de la scdud p.7-9.

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Los datos del pas repiten el sentido de la tendencia mundial en la situacin en salud, con mejoras en indicadores generales, pero su examen muestta la persistencia o el aumento de grandes inequidades por regiones, por edad, por gnero y por ingresos'*. El Primer Congreso Nacional por la Salud celebrado en la Universidad Nacional de Colombia en el ao 2001, con la masiva asistencia de los diferentes sectores nos ayuda a entender y hacer visible la crisis del sector de la salud, en distintos escenarios de la vida nacional'^. Algunos de los principales problemas identificados participativamente se pueden sintetizar en: Problemas tradicionales de la situacin de salud: Entendidos como la alta incidencia de enfermedades infecciosas, al lado de la alta mortalidad por enfermedades crnicas y homicidios, y aquellos problemas considerados por los participantes como los ms importantes: - La exclusin persistente de poblaciones vulnerables Adicional a las poblaciones vulnerables que han sido excluidas o postergadas en las diferentes esttategias de solucin de los problemas de salud, con el nuevo sistema de salud ha emergido una forma nueva de exclusin que castiga -sin distingo de edad o de gnero, ni de condiciones sociales, tnicas o culturales-, especialmente a la poblacin enferma desempleada o de bajos ingresos. Se ampha la exclusin, de manera principal, a campesinos, indgenas, negros, ancianos, mujeres jvenes o madres adolescentes o en embarazo, mujeres cabeza de hogar y sus hijos, y -ms recientemente- la poblacin desplazada por la guerta, predominantemente femenina e infantil. Sus problemas de salud no slo siguen sin resolverse sino que tienden a aumentar en la actual situacin econmica y politica.

MLAGA, H., et. al.(2000) "Equidad y reforma en salud en Colombia". Revista de Salud Pblica Bogot 2 (3):193-219. Movimiento Nacional por la Salud y la Seguridad Social. Primer Congreso Nacional por la Salud. Conclusiones Generales, op. cit., p.l 1-14.

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Esta poblacin, debido a su incapacidad para realizar las contribuciones de aseguramiento, no recibe subsidios del Estado como consecuencia de la poltica de focahzacin del gasto social. - Las mltiples violencias La situacin de guerra que vive el pas tiene efectos innegables sobre la vida y la salud fsica y mental de la poblacin colombiana. La persistencia de la violacin de las normas del Derecho Intemacional Humattario (DIH) y de la Misin Mdica por parte de todos los actores armados. La poltica definida en el Plan Colombia profundiza la guerra y tiene efectos deletreos en el medio ambiente y en la salud de las j)ersonas. La guena no constituye la nica violencia existente. En Colombia persisten expresiones claras de violencia inttafamiliar, inttalaboral y cotidiana que dejan muchos ms muertos que la guerta, y con mayores efectos sobre la salud de la poblacin. - Problemas de salud pblica antes parcialmente controlados En la ltima dcada han aumentado enfermedades antes conttoladas. La malaria, dengue comn y hemongico, tuberculosis, enfermedades diarreicas y respiratorias agudas y enfermedades sexualmente ttansmitidas. Al igual que con el deterioro de la cobertura de planes como el Programa Amphado de Inmunizaciones (PAI), epidemias por enfermedades infantiles como polio, sarampin y meningitis "en proceso de desaparicin", representan un riesgo progresivo para la niez. Esto es otto de los efectos del nuevo sistema de seguridad social en salud: el sistema fragment la poblacin segn la afihacin, y debilit -cuando no acab- la capacidad de las instituciones pblicas para desarrollar los programas de prevencin y control de estas enfermedades. - Problemas del sistema de segundad social en salud: Son tantos los problemas identificados en el sistema de salud y seguridad social acmal que en varias ocasiones se afirm que el principal problema de salud del pas es el sistema mismo, pues ha convertido la salud en un negocio en detrimento de las mayoras necesitadas del pas.

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La tmiversidadyla salud: historia, retos y nuevas respuestas

Entte los problemas ms visibles y prioritarios del actual sistema se sealaron los siguientes: a pesar del aumento del gasto en salud las coberturas del aseguramiento siguen siendo bajas y persisten serias dificultades para acceder a los servicios y usarlos cuando se necesiten. No existe en el pas un claro planteamiento del derecho a la salud como derecho fundamental, existe poca conciencia de la salud como derecho ciudadano universal. El concepto de salud predominante es el de ausencia de enfermedad y tiende a confundhse con servicios de atencin mdica. La concepcin de seguridad social como simple mecanismo de aseguramiento, es producto del sistema actual y dificulta la comprensin de salud como derecho social'l Anhsis universitario de la situacin institucional El ttabajo de estos dos aos est sintetizado en el documento "Hacia la construccin del rea de la saliui en la Universidad Nacional de Colombia ", del Gmpo Red Salud, que contiene elementos de juicio para la evaluacin de la situacin institucional de las facultades de salud en la Universidad y para aqueUas ottas que vienen trabajando en la temtica de salud con una concepcin amplia e integral. Identifica dos problemas comunes en las facultades del rea de la salud, el problema pedaggico y las tendencias de la formacin profesional. / El primero, es el reconocimiento de fallas profundas en el modelo pedaggico actual, en la produccin cientfica y tecnolgica, en cuanto a cantidad, calidad e influencia en la formacin. Con la implantacin de la reforma acadmica de 1990, la Universidad valor la produccin cientfica y tecnolgica con el modelo de ciencias naturales, sin contar con especificidades como las de las reas de salud y su ttabajo, subvalorando sus procesos en formacin, en investigacin y en desarrollo cien'fico-tecnolgico. Este modelo no permite diferenciar con claridad el carcter profesional o disciplinar del saber y de las prcticas en la formacin de las reas de salud. Las profesiones en salud se alimentan del saber de las disciplinas que tienen sus propias dinmicas en el conocimiento y es all donde se produce la separacin histrica entte reas bsicas y clnicas, pero este no es solamente un problema epistemolgico sino de identidad y valoracin del ttabajo en las profesiones.
Ibid. pp. 15-16

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La Salud Pblica Hoy

El segundo problema comn a las facultades ttadicionales de las reas de la salud es la existencia de tres tendencias de desarrollo terico y tecnolgico, con escenarios, recursos e impacto diferentes en la formacin, producto del desanoUo histrico de los saberes en salud y la forma en que esos modelos se han instaurado en el pas. Ellas son: la biolgica-molecular; la clnicotecnolgica y la colectivista o de salud pblica. En muchos pases se evidencia una tendencia hacia la integradn pero en nuestto caso estas tendencias se mantienen y compiten intemamente con fragmentaciones visibles en la tradicional divisin entre las bsicas y las clnicas y an ms dentto de ellas hay divisiones ejercidas por poder entte los diferentes gmpos o por ttadiciones histricas, pero siempre privilegiando el modelo biologista, en la formacin profesional con la comprensin de la salud y la enfermedad como fenmeno biolgico individual". No niego la importancia de la.biologa, como odontloga y ncrobiloga, pero el desequilibrio hacia una sola fuente del saber impide el acceso a muchas ottas fuentes del conocimiento en salud. El fumro estar determinado por la investigacin en el nuevo conocimiento y el avance cientfico as como por las condiciones socio econmicas de la sociedad actual y sus perspectivas. La investigacin tiene mtas ya definidas por realizar: la manipulacin del tomo, la molcula y el genoma. Sin perder de vista estos grandes campos debemos mirar nuesttas responsabilidades: el pas necesita un universitario con alta capacidad y desanoUo tecnolgico, con magnificas desttezas desde lo clnico y lo instmmental con conceptualizacin en el entomo y el pas en el que vive y al que le apuesta como ciudadano perteneciente a un colectivo social que le reclama esas y otras mltiples respuestas. Un individuo capaz de enfrentar y asumir los retos, por lo menos a 20 aos, mienttas nuestra nacin se reconstmye y el avance cientfico responde mltiples preguntas en la conquista del macro y el ncro cosmos.^" ^'

MLAGA, H., et. al. (2000) "Equidad y reforma en salud en Colombia". Revista de Scdud Piblica Bogot: 2 (3): 193-219. MEDINA R., GALEWO, R '^Sobre el III Estudio Nacional de Salud Bucar. Colombia. Ministerio de Salud: III Estudio Nacional de Salud Bucal, ENSAB IO. Documentos tcnicos. Tomo VII. Colombia, 1999. MEDINA R. "Investigacin en microbiologa oral un proyecto en construccin". Ponencia I Encuentro de Esmdiantes de Odontologa, Bogot: Universidad Nacional de Colombia. Mayo 2002.

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Cada disciplina mantendr su especificidad del conocimiento pero su avance estar influenciado por respuestas inter y transdisciplinarias que permitan explorar investigacin en bioinformtica y sus posibilidades tecnolgicas, en gentica, en medios diagnsticos, materiales biocompatibles as como la soludn a las secuelas de la guena, la crisis econnca y las nuevas emergencias sociales. Los retos y las tareas El propsito es promover el debate y constmir, en medio de la diversidad, un proyecto acadmico-institucional para el rea de la salud. Por tanto, se hace necesaria la formulacin de un Plan Esttatgico Prospectivo del rea de la Salud, que nos pemth articular los esfuerzos existentes y fumros, teniendo como base para el ttabajo acadmico la concepcin amplia de salud. Estamos constmyendo, haciendo el camino y aprendiendo de la sociedad. La Universidad est realizando actividades que aportan en la bsqueda de respuestas a la complejidad planteada: el programa Salud en Calidad de Vida-Localidad Cuarta San Cristbal Sur, desarrolla la responsabilidad tica y politica de la Urversidad pblica frente a las principales problemticas del pas a partir de la constmccin de modelos altemativos que profundizan en la comprensin e intervencin participativa de soluciones a estas problemticas. Este ttabajo es interdisciplinario y elabora nuevas dimensiones de la extensin universitaria relativas a la interaccin e integracin social de la academia con actores sociales, comunitarios y sectores ttadicionalmente excluidos, de igual manera, con las instancias responsables de las funciones bsicas de la Universidad: investigacin y formacin. En la localidad de Engativ, la Universidad propone nuevos modelos de ttabajo, con atencin en niveles 1 y 2 de promocin de salud y el proyecto de Construccin de proteccin social con enfoque primario, mediante el trabajo interdisciplinario que congrega a diferentes actores en una interaccin social y a su vez como espacio para la formacin de estudiantes en estos rveles. No se desconoce la necesidad de los ottos niveles de atencin, considerando que la atencin en salud familiar apunta a consolidarse como un modelo

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de interaccin social en el pas y ante la necesidad de confrontarlo con los modelos existentes intemacionalmente se propuso la realizacin del "Seminario Internacional de Modelos de Atencin en Saliui con nfasis en Atencin Domiciliaria" del 22 al 24 de agosto del presente ao, trabajo coordinado por el grupo Red de Salud. Igualmente, la Sede se ha empeado en ttabajar la constmccin de la propuesta de Proyecto de Hospital Universitario, un Proyecto Universitario de Hospital que supere el concepto ttadicional de asistencia para transformarlo en una institucin que realiza docencia-asistencia-investigacin, con el implcito de desarrollo de un modelo pedaggico en el proceso enseanza-aprendizaje en el rea de salud, consolidando la articulacin de los diferentes saberes acadncos y sociales a la interaccin. La propuesta debe ser capaz de integramos en un proyecto institucional para las reas de salud y que permita convertimos en una slida comunidad acadmica. Mltiples ejemplos sustentan la propuesta al interior de la Universidad. Me permito referenciar algunos que conozco de cerca por mi vinculacin con la Facultad de Odontologa: - El estudio y presentacin de programas en salud a nivel de pregrado y posgrados.' Doctorado en salud pblica, como un ttabajo colectivo e interdisciplinario. - La propuesta nacida en la Facultad de Odontologa del programa Un nuevo profesional de la vida y la salud que en la actualidad convoca diferentes reas acadmicas de la Universidad. - La apertura en el mediano plazo de un Instituto Interfacultades de Salud como espacio privilegiado para estudio de los problemas colombianos en salud y calidad de vida. Igualmente, existen esfuerzos de ttabajo conjunto para consolidar la reforma acadmico-administtativa en las diferentes facultades, que permitan un mayor desanoUo e integracin entre las funciones bsicas universitarias, pero, prioritariamente, que le permita a las reas de la salud superar sus modelos individuales y empezar a mirar los colectivos, entendindose La salud colectiva como el reconocimiento de la existencia de determinantes que la propician, puesto que muchos de los problemas son derivados de la

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situacin de crisis socioeconmica y de los acumulados histricos de inequidad para los cuales es necesario pensar y desarrollar altemativas de solucin desde las profesiones de la salud. Esta mirada reconoce igualmente que la salud colectiva no es la sumatoria de las condiciones de salud de los individuse^. Hoy en da nos vemos enfrentados a patologas colectivas que aumentan de manera alarmante y para las cuales no se han creado ttatamientos, para comprenderlas, se han desarrollado las necesarias transdisciplinariedades. "La humanizacin y la ttansdisciplinariedad responsable son la respuesta a estas problemticas y son adems nuestta nica defensa"". En todos estos campos se ve la Universidad en el cumplinento de su misin, al participar en la constmccin social con procesos transformadores, como agente poltico y social, capaz de articular la teora con la accin social en un concepto contemporneo de Universidad. Es sta mirada de la extensin la que permite una articulacin real con la docencia y la investigacin y donde la Universidad pblica adquiere toda la legitindad ante una sociedad excluyente y fragmentada como la nuestta. Esta ctedra ha propuesto diferentes salidas: "solo una globalizacin humanstica y un modelo de desarrollo democrtico fundamentado en un Estado social de derecho guiado por el inters nacional (y no por el inters de los pases poderosos y el capital ttansnacional), podr acercamos al logro de un mundo con salud para todos" ^*. Para concluir, me permito presentar la reflexin del profesor Sal Franco en tomo al "deber ser" de la Universidad y su responsabilidad con los procesos sociales del pas: "Es reconocido que la Universidad ha hecho aportes, pero tambin debemos reconocer que nos hemos quedado cortos; hemos estado ms dedicados a formar profesionales que a la creacin de modelos; a participar en debates que a reconocer problemas; a intensificar la

Universidad Nacional de Colombia, Facultad de Odontologa Propuesta de reestructuracin acadmico-administrativa: Hacia la consolidacin de una verdadera comunidad acadmica. Documento final 2002. MAX-NEFF. M. La economa descalza. Economa, poltica y scdud: tma sntesis ineludible. GUZMN N., Arcadio J. La globalizacin y su impacto en la scdud. Ponencia Ctedra Manuel Anczar, Universidad Nacional de Colombia. 2002.

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La Salud Pblica Hoy

investigacin sobre la problemtica nacional en el campo de salud pblica, que a participar en la formulacin de propuestas y a partir de esas propuestas estimular discusiones y participar en los grandes debates nacionales para la constmccin de la salud al servicio de la paz. Esta es tarea fundamental de la Universidad Nacional y Pblica en este momento en el pas"".

FRANCO S. La salud desde la Universidad, Editores: ARDILA, E.; de GONZLEZ, M. Universidad Nacional de Colombia-Red-Salud, 2000.

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Autores

ALVARO CAMACHO GUIZADO

Licenciado en Sociologa de la Universidad Nacional de Colombia; Master y Ph.D en Sociologa, Universidad de Wisconsin, U.S. A. Actualmente es Director del Centro de Estudios Sociales CESO, Universidad de Los Andes; Investigador sobre la temtica de la Violencia y el Conflicto Armado Interno en Colombia.
ARCADIO JOS GUZMN NCMJALES

Economista de la Universidad del Valle; Master en Economa, Centro de Investigacin y Docencia Econmicas A.C, Mxico D.F; Diplomado en Gerencia de Negocios Internacionales del Centro Interamericano de Comercializacin, Fundacin Getulio Vargas, Ro de Janeiro, Brasil. Actualmente es Profesor Titular y Emrito de la Universidad del Valle y Profesor en la Corporacin Universitaria Autnoma de Occidente. ' .;- ..^. - 1 ,:,.,.;. ,
BEATRIZ PEA BELTRN

Enfermera de la Escuela la Cruz Roja de la Universidad del Rosario; Magster en Salud Pblica, Universidad de Antioquia; ha realizado estudios de Biotica en la Escuela Latinoamericana de Biotica, Gonet Argentina. Actualmente es Profesora Asistente de la Facultad de Enfermera de la Universidad Nacional de Colombia; Coordinadora del Proyecto de Extensin para el fortalecimiento de la tica en la Enfermera.
BENJAMN HERAZO ACUA

Odontlogo de la Universidad Nacional de Colombia; Magster en Salud Pblica, Universidad de Antioquia; Magster en Administracin de Salud, Pontificia Universidad Javeriana. Actualmente se desempea como Profesor Titular de Salud Pblica de la Pontificia Universidad Javeriana y Profesor Titular y Emrito de la Facultad de Odontologa de la Universidad Nacional de Colombia. ,

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La Salud PbUca Hoy

CARLOS ALBERTO AGUDELO CALDERN

Mdico Cirujano de la Universidad Nacional de Colombia; Magster en Salud Pblica, Universidad Nacional de Colombia; Magster en Ciencias Sociales, Universidad Nacional de Colombia. Actualmente es Profesor Asociado y Emrito de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia; Director del Instituto de Salud Pblica de la misma Facultad.
CARLOS CORSI OTLORA

Doctor en Derecho y Ciencias Polticas de la Universidad Nacional de Colombia; Miembro de cinco academias colombianas; Profesor universitario; Senador de la Repblica de 1991- 2002.
CARLOS GAVIRIA DAZ

Abogado de la Universidad de Antioquia; Profesor universitario; Ex magistrado de la Corte Constitucional Actualmente es Senador de la Repblica de Colombia.
CARMEN ALICIA CARDOZO DE MARTNEZ

Odontloga de la Pontificia Universidad Javeriana; Magster en Periodoncia, Universidad Nacional de Colombia. Actualmente se desempea como Coordinadora de rea; Miembro Secretara Tcnica de Investigaciones de la Facultad de Odontologa de la Universidad Nacional de Colombia; Miembro C o o r d i n a d o r Grupo Red Salud, Vicerrectora Sede, Universidad Nacional de Colombia.
CONSUELO AHUMADA

Licenciada en Filosofa y Letras de la Universidad de Los Andes; Magster en Estudios Polticos, Econmicos e Internacionales Contemporneos de la Universidad Extemado de Colombia; Ph.D Ciencia Poltica, New York University, Actualmente es Profesora de la Facultad de Ciencias Polticas y Relaciones Internacionales, Pontificia Universidad Javeriana; Directora Maestra en Estudios Latinoamericanos y Miembro del gmpo Internacional de la misma; Directora de la revista Nueva Gaceta.
EDUARDO LVAREZ ' ' '

Mdico Veterinario de la Universidad de Chile; Maestra en Estadsticas de Salud y Salud pblica. Universidad de Chile; Magster en Medicina Preventiva, Universidad de California. Actualmente es Representante en Colombia de la Organizacin Panamericana de la Salud.

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Autores

FLORENCE THOMAS

Psicloga de la Universidad de Pars; Magster en Psicologa Social, Universidad de Pars. Actualmente es Profesora Titular y Emrita de la Universidad Nacional de Colombia; Coordinadora del Grupo Mujer y Sociedad, Universidad Nacional de Colombia; Asesora en el campo de los Estudios de Gnero de Organismos Oficiales y no Gubemamentales; Coordinadora Editorial de la Revista "En Otras Palabras"; Columnista del peridico "El Tiempo ".
FRANCISCO AUGUSTO ROSSI BUENAVENTURA

Mdico Epidemilogo, Consultor Nacional e Internacional en el tema de medicamentos para la Organizacin Mundial de la Salud, Organizacin Panamericana de la Salud, Banco Interamericano de Desarrollo, Banco Mundial y la Comunidad Europea; Consultor para la reglamentacin de la Ley 10 de 1990 y la Ley 100 de 1993; Integrante de la Comisin Asesora de Medicamentos del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud; Director de la "Fundacin Instituto para la Investigacin del Medicamento en los Sistemas de Salud".
ISABEL CRISTINA RUIZ BUITRAGO

Mdica, Epidemilogo de la Universidad de Antioquia. Actualmente ocupa el cargo de Directora General de Salud Pblica del Ministerio de Salud,
JAIME ESCOBAR TRIANA

Mdico Cirujano de la Universidad Nacional de Colombia; Especialista en Enfermedades del colon, St Mark's Hospital, Londres, Inglaterra; Maestra en Filosofa, Pontificia Universidad Javeriana; Master en Biotica, Universidad de Chile. Actualmente es Rector de la Universidad El Bosque y Director del Programa de Biotica de la misma universidad.
JESIJS BECERRA CAMARGO

Mdico de la Universidad Nacional de Colombia; Magster en Administracin, Pontificia Universidad Javeriana. Actualmente es Profesor Asistente del Departamento de Farmacia de la Universidad Nacional de Colombia.

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La Salud Pblica Hoy

JOHN HAROLD ESTRADA MONTOYA

Odontlogo de la Universidad Nacional de Colombia; Magster en Educacin Comunitaria, Pontificia Universidad Javeriana; Estudiante de la Maestra en Salud Pblica, Universidad Nacional de Colombia. Actualmente se desempea como Profesor Asociado de la Facultad de Odontologa de la Universidad Nacional de Colombia y Director Ejecutivo de la Asociacin Colombiana de Facultades de Odontologa A.C.F.O.
JUAN CARLOS ESLAVA CASTAEDA

Mdico cirujano de la Universidad Nacional de Colombia; Candidato a Magster de Sociologa, Universidad Nacional de Colombia. Actualmente es Instructor Asociado, Departamento de Salud Pblica de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia; Miembro del Movimiento Nacional por la Salud y la Seguridad Social
JUAN JOS YUNIS LONDOO

Mdico Cirujano de la Universidad del Norte, Barranquilla; Posdoctoral Research Fellow, Divisin of Inmunogenetics, Dana - Farber Cncer Institute, Harvard Medical School Actualmente es Profesor Asociado del Departamento de Patologa de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia; Investigador Instituto de Gentica, Universidad Nacional de Colombia.
JUAN LUIS LONDOO DE LA CUESTA

Economista de las universidades de Antioquia y Los Andes; Ph.D en Economa de la Universidad de Harvard. Actualmente es Ministro de Salud y Encargado del Ministerio de Trabajo en Colombia.
JUAN VICENTE CONDE SIERRA

Mdico Cirujano de la Universidad del Rosario; Especialista en Salud Ocupacional, Facultad Nacional de Salud Pblica, Universidad de Antioquia; Servicios de Salud Ocupacional, CECIAL, Israel Actualmente se desempea como Coordinador Grupo de Fomento de la Salud de los Trabajadores; Representante de las Sociedades Cientficas ante el Consejo Nacional de Riesgos Profesionales; Docente de Toxicologa Bsica en la Universidad Industrial de Santander y Autnoma de Bucaramanga; Docente de Salud Ocupacional y Epidemiologa Social, Universidades Jorge Tadeo Lozano, Javeriana, Sergio Arboleda, UIS Bogot y Docente de Medicina del Trabajo en la Universidad del Rosario.

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Autores

Luz JANETH FORERO MARTNEZ

Mdica Cirujana de la Universidad de Antioquia; Entrenamiento Estndar en Medicina Forense del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses; Especialista en Epidemiologa, Colegio Mayor Nuestra Seora del Rosario. Actualmente se desempea como Jefe del Centro de Referencia Nacional sobre Violencia del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses.
MAR VIVEROS VIGOYA

Economista de la Universidad Nacional de Colombia; Doctor en Ciencias Sociales, Opcin: Antropologa, Escuela de Altos Estudios en Ciencias Sociales; Master en Estudios Latinoamericanos, Opcin: Sociologa, Universidad de Pars. Actualmente es Profesora Asociada del Departamento de Antropologa e Investigadora de Estudios Sociales, Facultad de Ciencias Humanas de la Universidad Nacional de Colombia.
MARA ESPERANZA ECHEVERRI LPEZ

Enfermera de la Universidad de Caldas; Magster en Salud Pblica y en Ciencia Poltica, Universidad de Antioquia. Actualmente es Profesora Asociada de la Universidad de Antioquia.
MARA XIMENA CASTILLA JIMNEZ

Abogada de la Universidad Extemado de Colombia; Especialista en Derecho Penal y Criminologa, Universidad Externado de Colombia. Actualmente se dedica al ejercicio del Derecho en el campo de la defensa de los derechos de las mujeres.
MARIO ESTEBAN HERNNDEZ LVAREZ

Mdico de la Universidad El Bosque; Especialista en Biotica, Fundacin Jos Mara Mainetti de Argentina; Magster en Historia, Universidad Nacional de Colombia; Candidato a Doctor en Historia de la misma universidad. Actualmente es Profesor Asistente del Departamento de Salud Pblica y Tropical de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia; Director del Centro de Historia de la Medicina "Andrs Soriano Lleras", Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia; Coordinador Regin Andina de la Asociacin Latinoamericana de Medicina Social

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La Salud PbUca Hoy

MARTHA CECILIA SUREZ MUTIS

Mdica Cirujana de la Universidad Nacional de Colombia; Especialista en Epidemiologa de la Escuela Nacional de Salud Pblica, Fundacin Oswaido Cmz; Magster en Medicina Tropical, Fundacin Oswaido Cruz. Actualmente se desempea como Docente Adscrita de la Universidad Nacional de Colombia, sede Leticia.
MERY CONSTANZA GARCA VARGAS

Enfermera de la Universidad Nacional de Colombia; Especialista en Administracin Pblica, ESAP; Especialista en Salud Ocupacional Universidad Francisco Jos de Caldas; Magster en Desarrollo Regional, Universidad de Los Andes; Diplomado en Economa de la Salud, Pars10. Actualmente se desempea como Docente de la Universidad Nacional de Colombia.
NATALIA PAREDES HERNNDEZ

Economista de la Universidad Nacional de Colombia; Magster en Estudios Polticos -IEPRI-, Universidad Nacional de Colombia. Actualmente se desempea como Investigadora del Centro de Investigaciones y Educacin Popular -CINEP-.
OMAR ALBERTO GARCA ALZUGARATE

Mdico Veterinario de la Universidad del Tolima; Magster en Microbiologa, Universidad Nacional de Colombia; Ph. D. Ciencias Biolgicas, Instituto Kovalenco, Mosc, Docente universitario. Actualmente se encuentra presidiendo una Organizacin no Gubemamental Colombiana.
PEDRO ELAS GALINDO LEN

Politlogo de la Universidad de Los Andes; Especialista en Derechos Humanos, Universidad El Bosque; Magster en Polticas Pblicas, Universidad de Los Andes. Actualmente es Profesor Asistente de la Facultad de Odontologa de la Universidad Nacional de Colombia.
RAFAEL MALAGN OVIEDO

Odontlogo de la Universidad Nacional de Colombia; Maestra en Educacin de la Universidad Pedaggica. Actualmente se desempea como Director Nacional de Extensin de la Universidad Nacional Colombia.

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Autores

RODRIGO UPRIMNY YEPES

Abogado de la Universidad Externado de Colombia; Doctor en Economa, Amiens, Francia. Actualmente es Profesor Asociado de la Facultad de Derecho, Ciencias Polticas y Sociales, Universidad Nacional de Colombia y Magistrado Auxiliar de la Corte Constitucional
ROMN VEGA ROMERO

Mdico de la Universidad Nacional de Colombia; Magster en Administracin de Salud, Pontificia Universidad Javeriana; Ph.D en Gerencia, Universidad de Hull, Inglaterra. Actualmente es Profesor Asociado de Posgrado en Administracin en Salud y Seguridad Social de la Facultad de Ciencias Econmicas y Administracin de la Pontificia Universidad Javeriarm.
RAMN GRANAJDOS TORAO

Mdico de la Universidad de La Habana; Magster en Salud Pblica, Instituto de Desarrollo de la Salud de La Habana; Ph.D. en Salud Pblica, Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana. Actualmente es Consultor de Servicios de Salud de la Organizacin Panamericana de la Salud en Colombia.
ROSALBA MEDINA ARVALO

Odontloga de la Universidad Nacional de Colombia; Magster en Microbiologa, Universidad Nacional de Colombia. Actualmente se desempea como Profesora Asociada, Facultad de Odontologa de la Universidad Nacional de Colombia.
SAL FRANCO AGUDELO

Mdico Cirujano de la Universidad de Antioquia; Magster en Medicina Social Universidad Autnoma Metropolitana de Mxico; Ph.D. en Salud Pblica, Fundacin Oswaido Cruz, Brasil. Actualmente es Profesor Asociado de la Facultad de Odontologa de la Universidad Nacional de Colombia.

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