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Caso clnico
Vol. LXV, No. 4 Julio-Agosto 2008 pp 212-216

Artemisa en lnea

Malla de titanio: Alternativa de tratamiento en la atrofia mandibular severa

Blanca Delgado Galndez,* Dra. Lirio Salazar Prez,** Dr. Mario Miguel Silva Chvez***
* Profesor Titular de Clnica Integral 4 Cirujano Maxilofacial adscrito al H. Especialidades del CMN S. XXI IMSS. ** Profesor Invitado Ciruga Bucal. *** Estudiante 4 ao de la Carrera de Cirujano Dentista.

Resumen
En los pacientes con atrofia mandibular severa, se debe considerar el uso de un injerto, ms la colocacin de implantes, que le permitan al paciente recobrar la salud dental, por lo que este artculo da a conocer la utilidad de la malla de titanio en la atrofia mandibular severa, en pacientes con multipatologa sistmica, reportando un caso clnico, con el fin de documentar la tcnica utilizada. Palabras clave: Atrofia mandibular, reconstruccin, injerto seo, malla de titanio

Abstract
Patients with severe mandibular atrophy should be considered for graft and implant placement to allow them proper dental health. In this article is presented the titanium mesh in severe mandibular atrophy in patients with compromised general health. The case presented documents the suggested technique. Key words: Mandible atrophy, reconstruction, osseous graft, titanium mesh.

FES Zaragoza, UNAM. Recibido para publicacin: 06-Agosto-2008

Introduccin
La atrofia mandibular es la reduccin fisiolgica progresiva de las apfisis alveolares, por lo general secundaria a extracciones dentales mltiples; aunque existen factores relacionados tales como: enfermedad periodontal preexistente, trastornos sistmicos y endocrinos, factores dietticos, consideraciones anatmicas y mecnicas, sexo y morfologa facial.1,2 Es quiz una de las condiciones bucales ms incapacitantes, ya que es crnica, progresiva, irreversible y de difcil manejo. La atrofia mandibular altera las relaciones maxilomandibulares, reduce la cantidad de hueso vertical y horizontal, y disminuye la profundidad del surco vestibular; los pacientes tienden a experimentar excesiva movilidad de las prtesis mucosoportadas, ulceraciones persistentes y neuralgias. Por lo tanto, la colocacin de implantes requiere de procedimientos quirrgicos de gran morbilidad tales como desviaciones de nervios, colocacin de injertos, ciruga de tejidos blandos, etc., con el fin de

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incrementar el reborde alveolar.3 El compromiso funcional ms importante suele estar en la mandbula, donde la retencin de una dentadura completa es difcil hasta en las mejores circunstancias. Las tcnicas quirrgicas son variadas, e incluyen tcnicas para compensar la atrofia y tcnicas para corregirla. Dentro de las primeras comprenden vestibuloplastia de epitelizacin secundaria por incisin labial (Kazanjian) o crestal (Clark), vestibuloplastia submucosa de Obwegeser para maxilar fundamentalmente y vestibuloplastia con injerto de tejido (Monowiz y Esser); dicho injerto puede ser cutneo, palatino o yugal.4 Las tcnicas correctivas incluyen reemplazo del hueso perdido, pudiendo emplear diversos materiales, dentro de los cuales destacan: injertos libres autgenos, injertos algenos congelados, osteotomas deslizantes sagital y horizontal con elevacin del segmento osteotomizado, con hueso corticoesponjoso, regeneracin sea guiada y distraccin sea. Existen muchas modalidades teraputicas, cada una con sus ventajas y desventajas,

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debindose realizar un estudio minucioso de cada caso en particular, seleccionando la mejor opcin para cada paciente.5 El tratamiento convencional del edntulo total mediante prtesis completas mucosoportadas es aceptable cuando existe suficiente reborde alveolar para soportar la dentadura; el problema surge cuando el reborde alveolar se encuentra atrofiado.6 La prostodoncia tiene por objeto restaurar las posiciones estticas y funcionales del sistema gnatolgico. Como una dentadura no puede ser mejor que su cimiento de hueso basilar, con recubrimiento tisular adecuado, es axiomtico que el cirujano maxilofacial, haga todo esfuerzo posible por preparar, mejorar, conservar y reconstruir los maxilares, para que el protesista pueda disear y elaborar una prtesis funcional. Los objetivos del tratamiento quirrgico incluyen: provisin de un contorno ptimo para el soporte de una dentadura, mejoramiento de las relaciones maxilomandibulares e incremento de la superficie sea mandibular. El estudio minucioso del paciente deber incluir historia clnica, radiografas pre y postoperatorias y la elaboracin de un plan de tratamiento para cada caso en particular. Este artculo da a conocer las ventajas de la malla de titanio adems de injerto alognico en pacientes con multipatologa sistmica, dando a conocer la tcnica quirrgica utilizada a travs del reporte de un caso clnico que fue intervenido en el Servicio de Ciruga Oral y Maxilofacial del Hospital de Especialidades del Centro Mdico Nacional S. XXI del Instituto Mexicano del Seguro Social.

siendo preparada la paciente previamente por el Servicio de Hematologa, y considerando las indicaciones de la valoracin preoperatoria del Servicio de Medicina Interna es intervenida el da 7 de abril del 2005, bajo anestesia general balanceada e intubacin orotraqueal, se realiza incisin lineal sublabial (Figura 3) con diseccin roma hasta descubrir la mandbula (Figura 4), se coloca hueso liofilizado (Figura 5) y malla de titanio mandibular (Figura 6), la cual fue fijada con tornillos autorroscantes de titanio (Figuras 7 y 8). Finalmente se sutura la herida quirrgica con cido poligliclico 3 ceros, con puntos aislados, terminando la ciruga sin complicaciones (Figura 9). Posteriormente y debido a las condiciones sistmicas de la paciente, se realiza el da 30 de agosto, con anestesia local profundizacin de vestbulo por epitelizacin secundaria utilizando la tcnica de Kazanjian. Dos semanas despus se realiza el diseo, construccin y colocacin de la prtesis total (Figuras 10 y 11).

Reporte del caso

Fue atendida en el Servicio de Ciruga Oral y Maxilofacial del Hospital de Especialidades del CMN S. XXI del IMSS, paciente femenino de 61 aos de edad, con antecedentes de artritis reumatoide, diabetes mellitus tipo II, hipertensin arterial sistmica, y trombosis cerebral, por lo cual la paciente se encontraba anticoagulada desde hace 5 aos. Fue referida por el Servicio de Hematologa para su valoracin y tratamiento ya que presentaba atrofia mandibular severa y anodoncia total (Figura 1). Se recibe en la consulta externa, realizando evaluacin clnica y examen fsico el da 5 de marzo del 2005, ingresa a protocolo quirrgico y se solicitan estudios de laboratorio preoperatorios, radiografas panormicas, tele de trax y electrocardiograma, se enva a valoracin preoperatoria por el Servicio de Medicina Interna. En su siguiente consulta son evaluadas las radiografas panormicas (Figura 2). Se toman modelos de estudio y se realiza su plan de tratamiento,
Figura 1. Muestra el aspecto clnico del proceso mandibular atrfico, en una paciente de 61 aos de edad.

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Figura 2. Radiografa panormica que muestra la reabsorcin mandibular severa, sobre todo en la regin mandibular anterior.

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Figura 7. Muestra la colocacin del hueso liofilizado, con debridacin previa de la zona injertada.

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Figuras 3 y 4. Se realiz incisin lineal sublabial, y diseccin roma, dejando al descubierto la mandbula.

Figura 8. Se coloca la malla, una vez colocado el injerto de hueso alognico y se fija con tornillos autorroscantes de titanio.

Figura 5. Muestra el hueso liofilizado, que fue utilizado en la ciruga.

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Figura 6. Muestra la malla mandibular de titanio, con tornillos de 5 x 2 mm autorroscantes de titanio, que fueron utilizados en el procedimiento quirrgico.

Figura 9. Se sutura la herida con puntos aislados, con cido poligliclico 3 ceros.

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Figura 10. Muestra el aspecto intraoral de la paciente con la colocacin de las prtesis totales.

Figura 11. Muestra el aspecto extraoral de la paciente con sus prtesis dentales funcionales.

Sus controles clnicos y radiogrficos se realizaron el 30 de octubre del ao en curso, y en enero del 2006, su evolucin ha sido satisfactoria.

Discusin
Con el advenimiento de la tecnologa, los implantes dentales han evolucionado notablemente, siendo los procedimientos ms utilizados en la reconstruccin mandibular de los pacientes que presentan atrofia mandibular severa, por lo tanto, debemos realizar la seleccin apropiada del paciente para asegurar resultados exitosos, evaluando la enfermedad sistmica agregada, funcionamiento adecuado del sistema inmune, factores locales como porcentaje, calidad de hueso y localizacin de la regin anatmica por reconstruir. La coordinacin entre el protesista dental y el cirujano maxilofacial es indispensable durante la planeacin del tratamiento quirrgico-protsico. La malla de titanio ofrece una alternativa de tratamiento en el adulto mayor, con multipatologa, ya que es una tcnica quirrgica poco invasiva y con un menor costo, devolviendo en el corto plazo la esttica y funcionalidad del paciente edntulo, integrndolo a su vida econmica, familiar y social, brindndole satisfaccin y bienestar.

tica
La paciente firm consentimiento informado para el manejo mdico-quirrgico y publicacin de su caso.

Resultados
La osteointegracin es la coexistencia morfolgica y funcional entre el hueso y/o el implante y la superficie en donde ser colocado. Los principios biolgicos tales como dao celular, inflamacin, cicatrizacin sea ESTE DOCUMENTO ES ELABORADO POR MEDIGRAtanto del injerto, como del sitio injertado y la remoPHIC delacin deben ser tomados en cuenta para su colocacin con xito. Diferentes tipos de implantes son con mayor frecuencia colocados en el proceso edntulo mandibular, ya que son requeridos por esttica y funcionalidad. En el caso referido, dada la condicin sistmica de la paciente decidimos utilizar la malla de titanio ya que nos ofreca las siguientes ventajas: precurvada de acuerdo al contorno mandibular, fabricada en titanio poroso para mejorar la vascularidad del sitio injertado y del injerto, fijada con tornillos autorroscantes de titanio para una mayor estabilidad y menos costosa que los implantes dentales. Se han obtenido resultados satisfactorios, ya que a la fecha la paciente no ha presentado rechazo al material utilizado, cumpliendo adecuadamente con las funciones de masticacin y fonacin, con satisfaccin y bienestar psicolgico y social.

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Reimpresos: Dra. Blanca Delgado Galndez Tlaxcala 161-202 Col. Hipdromo Condesa, 06170 Mxico, D.F. Tel. 24 54 29 62, Cel. 04455 29 71 91 08 Este documento puede ser visto en: www.medigraphic.com/adm

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