PERMISO TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS

FECHA DE EMISIN DEL PERMISO:

VALIDEZ DEL PERMISO: FECHA:

HORA: DESDE:

HASTA:

EMPRESA EN LA CUAL SE REALIZARA TRABAJO: ________________________________________________________________

SITIO ESPECFICO DEL TRABAJO: _______________________________________________________________________________
DESCRIPCIN DEL TRABAJO A REALIZAR: ___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________

El Sr.__________________________ en su calidad de _________________________autoriza la ejecucin del trabajo en espacio confinado arriba

mencionado, al trabajador: ___________________________________ identificado con cdula de ciudadana nmero: ________________________
A. N DE ORDEN DE TRABAJO:____________

B. PELIGROS EN EL TRABAJO:

C. EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL:

DEFICIENCIA DE OXIGENO (menos del 19,5%)

a) Casco de Seguridad

EXCESO DE OXGENO (ms del 23,5%)

b) Guantes de __________

GASES O VAPORES INFLAMABLES (ms del 10% de flamabilidad)

c) Botas de Seguridad

PARTICULAS DE POLVO INFLAMABLES

d) Gafas de Seguridad

PELIGROS MECNICOS

e) Protector auditivo

GASES O VAPORES TXICOS (nivel mayor al lmite permisible)

f) Overol

CHOQUE ELCTRICO

g) Mascarilla con filtro

MATERIALES PELIGROSOS PARA LA PIEL

h) Arns y Lnea de vida

ATRAPAMIENTO SE REQUIEREN EQUIPOS DE COMUNICACIN

El equipo de comunicacin se encuentra

CAIDAS A NIVEL Y/O DESNIVEL

funcionado:

OTROS:

Buen estado y buena seal: SI____ NO ___

D. PREPARACIN PARA LA ENTRADA:

E. MEDIDAS PREVENTIVAS DURANTE LABOR:

EXISTEN RIESGOS DE INCENDIOS

a) _______________________________________

NOTIFIC A LOS DEMS DPTOS. DE LA SUSPENSIN DE ENERGIA

b) _______________________________________

SE COLOCARON LOS AVISOS

c) _______________________________________

SE PURG, LIMPI EL ESPACIO, VENTIL

d) _______________________________________

SE COLOCARON BRIDAS

e) _______________________________________

NO

SE REQUIEREN PERMISOS DE TRABAJOS ADICIONALES

SE REALIZ LA NOTIFICACIN DE RIESGOS A LOS TRABAJADORES

F. PRUEBA DE GASES
Sustancia

Condiciones aceptables Hora/Resultado

Oxgeno minimo

Mayor 19,5%

Oxgeno maximo

Menor 23,5%

Inflamabilidad

Menor10% LEL

H2S

Menor 10 ppm

CL2

Menor 0,5 ppm

CO

Menor 35 ppm

SO2

Menor 2 ppm

Calor

*F / * C

Hora/Resultado

Hora/Resultado

Hora/Resultado

Otro

PRUEBA DE GASES REALIZADA POR: _____________________________________

_____________________________
FIRMA

NOMBRE

OBSERVACIONES: _________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
RESPONSABLE DE LOS TRABAJADORES Y LABOR: __________________________________________________
Nombre completo y firma

Trabajador que ejecuta la actividad: ___________________________________ AUTORIZADO POR: ___________________

Nombre completo y firma

PARA SER LLENADO AL CONCLUIR EL TRABAJO

FECHA Y HORA DE FINALIZACIN: ________________________ APROBADOEL TRABAJO A SATISFACCION: SI______ NO ________ .
ENTREGA (NOMBRE Y FIRMA):_____________________________ RECIBE (NOMBRE Y FIRMA):_______________________________________

SST Asesores
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NOTIFICACIN DE PELIGROS EN ESPACIO CONFINADO

FECHA DE EMISIN DEL PERMISO:

VALIDEZ DEL PERMISO: FECHA:

HORA: DESDE:

HASTA:

EMPRESA EN LA CUAL SE REALIZARA TRABAJO: ________________________________________________________________

SITIO ESPECIFICO DEL TRABAJO: _______________________________________________________________________________
DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR: ___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________

El Sr.__________________________ en su calidad de _________________________autoriza la ejecucin del trabajo en espacio confinado arriba

mencionado, al trabajador: ___________________________________ identificado con cdula de ciudadana nmero: ________________________
A. N DE ORDEN DE TRABAJO:____________

Se realiza inspeccin del sitio de trabajo en donde se realizar la labor de: _____________________________________
__________________________________________________________________________________________________
encontrndose:
LABOR A REALIZAR

RIESGOS

PRUEBA ATMOSFRICA REALIZADA POR: _____________________________________

MEDIDAS PREVENTIVAS A ADOPAR

________________________________
FIRMA

NOMBRE

RESPONSABLE DE LOS TRABAJADORES Y LABOR: _________________________________________________________

Nombre completo y firma

Trabajador que ejecuta la actividad: ___________________________________ AUTORIZADO POR: ___________________

Nombre completo y firma

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