Recomendaciones para el estudio de las gammapatas monoclonales

Documento de consenso Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica y Patologa Molecular (SEQC) y Asociacin Espaola de Hematologa y Hemoterapia (AEHH) Comit Cientfico Comisin de Protenas1 (SEQC) y Grupo Espaol de Mieloma2 (AEHH) Documento I. Fase 3. Versin 3 Preparado por: C. Martnez-Br, R. Garca Sanz y J. Martnez-Lpez

NDICE
0. Introduccin 1. Objeto y campo de aplicacin 2. Metodologa 2.1 Estudio en suero 2.1.1 Deteccin del componente o protena monoclonal 2.1.1.1 Electroforesis en soporte slido 2.1.1.2 Electroforesis capilar 2.1.1.3 Cadenas ligeras libres de inmunoglobulinas 2.1.2 Identificacin del componente o protena monoclonal 2.1.2.1 Inmunofijacin 2.1.2.2 Inmunosustraccin e inmunotipado 2.1.3 Medida 2.1.3.1 Densitometra 2.1.3.2 Espectrofotometra UV 2.2 Estudio en orina 2.2.1 Deteccin 2.2.1.1 Electroforesis en gel de agarosa 2.2.1.2 Electroforesis capilar 2.2.1.3 Medida de distintas protenas en orina 2.2.2 Identificacin 2.2.3 Medida 2.2.4 Tipo de muestra de orina 3. Requerimientos clnicos 3.1 En el momento del diagnstico 3.1.1 Deteccin del componente monoclonal 3.1.2 Identificacin del componente monoclonal 3.1.3 Medida del componente monoclonal 3.2 En el seguimiento de los MM quiescentes, MM en fase de plateau y GMSI 3.3 En el seguimiento de pacientes bajo tratamiento 3.4 En recadas o progresiones de pacientes previamente tratados 4. Requerimientos analticos
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4.1 Deteccin del componente monoclonal 4.2 Identificacin del componente monoclonal 4.3 Medida del componente monoclonal 5. Metodologa recomendada 5.1 Deteccin (cribado) del componente monoclonal 5.2 Identificacin del componente monoclonal 5.3 Medida del componente monoclonal 5.4 Estudio en orina 5.5 Monitorizacin de MM en tratamiento 5.6 Monitorizacin de MM quiescentes, GMSI y MM en fase de plateau 5.7 Deteccin de recidivas y casos especficos con escasa sntesis de protena monoclonal 6. Propuesta de protocolo de seguimiento 7. Conclusiones 8. Bibliografa

0. INTRODUCCIN
Las gammapatas monoclonales (GM) constituyen un conjunto de trastornos diversos asociados a una proliferacin de clulas B maduras (1,2). Se caracterizan (con alguna excepcin como es el caso del mieloma no secretor) por la secrecin de molculas de inmunoglobulinas (intactas o fragmentos) homogneas desde el punto de vista inmunoqumico y electrofortico, a las que habitualmente se conoce como componente monoclonal (CM) (1). Aunque en la mayora de los casos las GM no tienen consecuencias clnicas importantes a lo largo de la vida del individuo, en ocasiones se producen manifestaciones clnicas debido a la proliferacin celular clonal neoplsica o al efecto biolgico de la protena monoclonal sobre diferentes rganos o sistemas. Las condiciones clnicas que se asocian a gammapatas monoclonales se listan en la tabla I (modificada de Merlini, Aguzzi y Whicher) (3).

Composicin de la Comisin de Protenas de la SEQC: M C. Crdenas Fernndez, M. Corts Rius, M. Fernndez Garca, M. Garca-Montes (asociado), I. Llompart Alabern, C. Martnez-Br (Presidente), D. Prez Surribas, T. Rodrguez Gonzlez, C.Valldecabres Ortiz, JA. Viedma Contreras, E. Zapico Muiz. 2 Composicin del Grupo Espaol de Mieloma de la AEHH: A. Alegre, J.Bargay, J. Besalduch, J, Blad, M T. Cibeira, F. de Arriba, J. de la Rubia, J. Daz-Mediavilla, J. Garca-Laraa, R. Garca-Sanz, M. Hernndez-Garca, JJ. Lahuerta, J. Martnez-Lpez, R. Martnez-Martnez, M V. Mateos, A. Oriol, F. Prosper, L. Rosiol, JF. San Miguel, A. Sureda

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Las dos entidades clnicas sintomticas ms importantes asociadas a trastornos de clulas B maduras son el mieloma mltiple (MM) y la macroglobulinemia de Waldenstrm (MW). En estos casos la GM es clnicamente sintomtica, ya sea debido a la proliferacin neoplsica de clulas B o a sus efectos patolgicos directos sobre algn rgano diana. Sin embargo, estas dos enfermedades representan una proporcin relativamente pequea de todos los CM detectados en el laboratorio. En contraposicin a estos casos, existe una serie de GM que cursan de manera asintomtica o, si son secundarias, con una clnica slo relacionada con la propia enfermedad de base. Dentro de este grupo de GM, se encuentran las gammapatas monoclonales de significado incierto (GMSI) que corresponden a aquellos procesos con presencia de una protena monoclonal con carcter permanente y de concentracin estable en el tiempo. Para establecer este diagnstico es imprescindible que no haya sntomas o lesiones propias de MM, MW o deterioro orgnico por depsito de sustancia amiloide o inmunoglobulinas. Adems, es necesario descartar la presencia de otros sndromes linfoproliferativos como leucemia linfoide crnica o linfomas, as como la presencia de diversos trastornos asociados con gammapata monoclonal transitoria (1) (tabla I). En este sentido, una caracterstica esencial de las GMSI es la estabilidad de la situacin clnica y de las magnitudes biolgicas. Los criterios que permiten establecer el diagnstico diferencial entre GMSI, MM quiescente y MM sintomtico se detallan en la tabla II (4). Aunque la GMSI puede considerarse una etapa premaligna del MM (5), la tasa de progresin de GMSI a MM sintomtico es de tan slo un 1% anual (6). Por su parte, el MM (aproximadamente, 1.1% de todos los tipos de cnceres y entre un 10% y un 15% de los de tipo hematolgico (2)), ocasiona un 2% de todas las muertes atribuibles a cncer y posee el ndice de mortalidad ms elevado de todos los cnceres (1). No obstante, la aparicin de nuevos tratamientos ha hecho que la mediana de supervivencia haya subido hasta los 5 aos (7) y en algunas series llegue a superar los 8 aos (8). Adems, se han establecido nuevos criterios diagnsticos, a la vez que un Sistema

Internacional de Estratificacin (ISS) ha ido sustituyendo el sistema clsico de Durie y Salmon (9,10). Sin embargo, a pesar de haberse introducido nuevos tipos de tratamiento, el MM sigue siendo una enfermedad incurable. Puesto que la concentracin de la inmunoglobulina monoclonal est relacionada directamente con la masa del clon de clulas que la produce (con la excepcin del mieloma no secretor), el CM constituye un marcador bioqumico esencial tanto en el momento del diagnstico del MM (10,11) como en la monitorizacin y en la evaluacin de la respuesta al tratamiento (los cambios en la concentracin del componente monoclonal representan el principal indicador utilizado en la evaluacin de la respuesta al tratamiento (1)). La contribucin del laboratorio al estudio de las GM es determinante para su correcto diagnstico y seguimiento. El diagnstico de una GM supone la realizacin de una electroforesis de protenas sricas y urinarias seguida, en caso de sospecharse un CM, de un estudio inmunoqumico que permite identificar el isotipo de inmunoglobulina implicada en dicho CM, con su posterior cuantificacin. La interpretacin de la electroforesis de protenas por un profesional experto es imprescindible puesto que un porcentaje no despreciable de GM se diagnostica en el laboratorio por la deteccin de un CM en la electroforesis. Los mtodos citados anteriormente permiten, en la mayora de los casos, detectar e identificar las protenas monoclonales. Sin embargo, en una minora de casos en los que la poblacin de clulas plasmticas no sintetiza o secreta protena monoclonal en cantidad suficiente, es posible que sta no llegue a ser detectada o identificada. As, la sensibilidad de los procedimientos hasta aqu comentados puede resultar eventualmente insuficiente ante entidades clnicas tales como MM no secretores, sndrome de POEMS, MM secretores de cadenas ligeras, amiloidosis AL, o MM de inmunoglobulinas (Ig) intactas o enteras que responden favorablemente al tratamiento y entran en respuesta completa. Por todo lo expuesto anteriormente, el laboratorio debe disponer de mtodos analticos y estrategias que permitan la deteccin, identificacin y medida de los CM con las mximas garantas de

Tabla I. Condiciones clnicas asociadas a gammapata monoclonal

Clnicamente manifiestas Derivadas de enfermedades malignas de las clulas B Mieloma Mltiple y sus variantes Mieloma sintomtico Mieloma quiescente, latente o asintomtico Mieloma no secretor Leucemia de clulas plasmticas Mieloma Osteosclertico (POEMS) Plasmocitoma seo Solitario Extramedular Otros procesos linfoproliferativos Macroglobulinemia de Waldenstrm Linfoma No Hodgkin Leucemia linfoctica crnica Enfermedad de cadenas pesadas (, , ) Enfermedades relacionadas con la presencia de CM Crioglobulinemia Amiloidosis AL Enfermedad por depsito de cadenas ligeras o pesadas Polineuropatas secundarias a CM Crioaglutininas *CM: componente monoclonal Sin clnica

Gammapatas monoclonales transitorias Infecciones (vricas o bacterianas) Enfermedades autoinmunes Estados de inmunodeficiencia transitorios Reconstitucin de la mdula sea despus de un trasplante de progenitores hematopoyticos

Gammapatas monoclonales de significado incierto (GMSI)

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Tabla II. Criterios diagnsticos y diagnstico diferencial de las gammapatas monoclonales

DEFINICIN DE GAMMAPATAS MONOCLONALES Gammapata Monoclonal de Mieloma asintomtico (Mieloma Mieloma Mltiple Significado Incierto (GMSI) Mltiple Quiescente) sintomtico 30 g/L en suero y/o <30 g/L en suero Presente b presente en orina y o o <10% y Ausente >10% y Ausente >10% b y Presente

CM Plasmocitosis medular Dao orgnico a

a) Dao orgnico o lesin tisular relacionada con el Mieloma o con la proliferacin de clulas plasmticas: anemia con reduccin de la Hb de al menos 20 g/L respecto al nivel normal o nivel de Hb <100 g/L; y/o aumento del calcio srico >0.25 mmol/L (1 mg/dL) por encima de lo normal o cifra absoluta de Ca >2.75 mmol/L (11 mg/dL); y/o lesiones seas lticas u osteoporosis con fracturas compresivas no atribuibles a otra causa; y/o insuficiencia renal (creatinina >173 mol/L (2 mg/dL). [Se resume con el acrnimo ingls CRAB: Calcium increase, Renal impairment, Anemia and Bone lesion]. Tambin se incluiran otros signos/sntomas menos frecuentes: hiperviscosidad sintomtica; amiloidosis y/o infecciones bacterianas recurrentes (>2 episodios graves con ingreso en 12 meses). b) En caso de mieloma mltiple sintomtico no se requiere un nivel mnimo de componente monoclonal o infiltracin plasmocitaria de la mdula sea, siempre y cuando ambos hallazgos coexistan con la presencia de dao orgnico. Componente monoclonal Plasmocitosis medular Dao orgnico DISCRASIAS DE CLULAS PLASMTICAS ESPECIALES Mieloma no secretor Plasmocitoma solitario del hueso Plasmocitoma extramedular Ausente Presente o ausente Presente o ausente (Inmunofijacin negativa) y y y 10% o presencia de Ausente Ausente plasmocitoma y y y Presente Ausente Ausente y y rea de destruccin nica, debida a Presencia de tumoracin de clulas infiltracin por clulas plasmticas plasmticas clonales clonales Seriada sea radiolgica normal Seriada sea radiolgica normal

Otros

fiabilidad y sensibilidad, aplicando cada uno de ellos segn el tipo de gammapata monoclonal y el momento evolutivo de cada enfermedad. As, se puede garantizar una ptima monitorizacin de los pacientes con MM, que permita una categorizacin exacta del grado de respuesta al tratamiento y asegure simultneamente la deteccin precoz de recidivas.

1. OBJETO Y CAMPO DE APLICACIN

El presente documento pretende establecer las caractersticas de los mtodos analticos habitualmente empleados para la deteccin, identificacin y medida de los componentes monoclonales, citando su sensibilidad analtica, y recomendando las mejores opciones analticas para el diagnstico y seguimiento de las gammapatas monoclonales.Asimismo, se define la estrategia de laboratorio que se debera seguir ante la deteccin de un componente monoclonal en la electroforesis, estableciendo la periodicidad con la que debe realizarse el seguimiento analtico del paciente, de acuerdo con el tipo de gammapata monoclonal (ya se trate de MM o de GMSI), y el tratamiento al que est sometido el paciente.

primera fase de deteccin del CM, una posterior de identificacin y finalmente una de cuantificacin o medida del CM (12). Cabe destacar aqu que aunque hay autores que sostienen que la deteccin de cadenas ligeras libres en suero puede desplazar al estudio en orina, esta posibilidad no cuenta an con evidencia cientfica suficiente y por el momento sigue siendo necesario el estudio del CM en orina (13), tal como acaba de ratificarse recientemente en el XIIth International Myeloma Workshop celebrado en Washington (14).

2.1 Estudio en suero

2.1.1. Deteccin del componente o protena monoclonal
La electroforesis de protenas sricas constituye, por norma general, el primer paso en la bsqueda de CM. Es recomendable procesar suero en lugar de plasma para as obviar la presencia de fibringeno, con movilidad electrofortica similar a la de algunas inmunoglobulinas. Los CM suelen migrar en la zona de la electroforesis, si bien pueden aparecer en cualquier regin electrofortica, desde la zona 1 hasta el extremo ms catdico de la regin (6) , sobreponindose o no a cualquiera de las zonas normalmente observadas en la electroforesis. Por ello, es necesario que la interpretacin final del proteinograma corra a cargo de un profesional de laboratorio experimentado. Debe analizarse el trazado electrofortico para observar el aspecto y la localizacin del pico monoclonal, ya que

2. METODOLOGA
Para el estudio analtico correcto de las GM deben analizarse muestras de suero y de orina. En ambos casos debe pasarse por una

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resulta imprescindible para estudiar la evolucin del componente a lo largo del tiempo, con o sin tratamiento. Slo de este modo se puede distinguir bien si las modificaciones de la zona donde migra el CM son debidas a variaciones en el CM o a alteraciones de la fraccin policlonal de las inmunoglobulinas, pues su significado puede ser completamente opuesto. 2.1.1.1. ELeCTROFOReSIS eN SOPORTe SLIDO En este tipo de electroforesis la resolucin final obtenida est fuertemente influenciada por el tipo de soporte empleado y por las caractersticas fsicas de la tcnica electrofortica (pH, voltaje, temperatura, etc.). La sensibilidad analtica alcanzada vara en funcin del colorante empleado (de mayor a menor sensibilidad, violeta cido, azul brillante de Coomassie y negro amido). En caso de optar por este tipo de electroforesis, el soporte recomendado es el gel de agarosa (prcticamente ha quedado obsoleta la electroforesis en acetato de celulosa) utilizando cualquiera de los tres colorantes aqu mencionados. La evaluacin del trazado electrofortico supone una inspeccin visual del gel, y posteriormente se valora las distintas fracciones por densitometra (evala la intensidad de la coloracin de cada una de las zonas del gel de acuerdo a la diferente afinidad que tienen las protenas por el colorante). 2.1.1.2. ELeCTROFOReSIS CAPILAR Constituye una alternativa electrofortica de creciente implantacin en los laboratorios clnicos, y es el mtodo mayoritariamente empleado entre los participantes en el Programa de Garanta de la Calidad de los Laboratorios Clnicos de la Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica y Patologa Molecular, en el ao 2007 (15). Se realiza en sistemas totalmente automatizados que emplean volmenes muy reducidos de muestra y aplican un elevado voltaje. La resolucin que proporcionan estos sistemas es similar a la obtenida con geles de agarosa. La diferencia esencial respecto a una electroforesis en soporte slido estriba en que no se realiza tincin alguna. La medida de las diferentes fracciones se realiza por espectrofotometra directa en la zona UV, y se interpreta directamente el espectro de absorcin. La electroforesis capilar constituye una muy buena opcin electrofortica para el estudio de las GM en suero, especialmente en centros con un gran nmero de muestras. Con ambas tcnicas electroforticas pueden observarse trazados que lleven a interpretaciones errneas (falsos positivos y falsos negativos) que se resumen en la tabla III. Este fenmeno puede incluso observarse ms frecuentemente si se opta por un mtodo electrofortico de alta resolucin. Por ello, aunque esta ltima opcin proporciona una mayor sensibilidad analtica, no debera

considerarse como mtodo de primera lnea en la deteccin de componentes monoclonales. 2.1.1.3. CADeNAS LIGeRAS LIBReS De INMUNOGLOBULINAS eN SUeRO Las cadenas ligeras libres de inmunoglobulinas pueden medirse en suero por un mtodo especfico basado en una reaccin inmunoqumica (Ag-Ac) (16). El procedimiento implica la medida de los dos tipos (kappa - y lambda -) de cadenas ligeras libres de inmunoglobulinas con dos antisueros especficos distintos y con el posterior clculo del cociente /, que es el que permite sospechar monoclonalidad, aunque no puede confirmarla. Es importante saber que en la conformacin normal de la inmunoglobulina, la asociacin de las cadenas ligeras y pesadas enmascara ciertos epitopos de la cadena ligera que quedan expuestos cuando sta se encuentra circulando libremente, y son estos epitopos los que se utilizan para la produccin del antisuero especfico anti-cadenas ligeras libres. El principal inconveniente del mtodo es la falta de estandarizacin (17) (no existe material de referencia internacional) y la falta de experiencia que existe sobre este componente biolgico, dado que su empleo en el laboratorio clnico es relativamente reciente. Adems, estn descritos diferentes intervalos de referencia segn el tipo de analizador utilizado para la medida de las cadenas ligeras libres de inmunoglobulinas, motivo por el cual cada laboratorio debera de establecerse sus propios valores de referencia (18). La principal utilidad de la medida de las cadenas ligeras libres de inmunoglobulinas en suero es la de poder identificar aquellas situaciones en las que la protena monoclonal sintetizada y secretada en la circulacin est presente a concentraciones no detectables por electroforesis o por un mtodo inmunoqumico de identificacin (deteccin negativa e identificacin negativa), tales como mielomas no secretores o poco secretores, amiloidosis, enfermedad por depsito de cadenas ligeras, sndrome de POEMS, mielomas con buena respuesta al tratamiento y algunos mielomas secretores de cadenas ligeras. La presencia de un cociente / alterado en estas situaciones permite mantener un elevado ndice de sospecha de persistencia de la protena monoclonal y puede facilitar diagnsticos difciles as como un seguimiento ms objetivo de estos casos; adems constituye un marcador tanto del grado de respuesta alcanzado con el tratamiento como de deteccin precoz de recidivas (19,20). Recientemente han sido publicadas unas recomendaciones internacionales en las que se resume las principales indicaciones de la medida de las cadenas ligeras libres de inmunoglobulinas en suero (21): 1) en el diagnstico, su uso juntamente con la electroforesis y la inmunofijacin (inmunosustraccin o inmunotipado) permite alcanzar mayor sensibilidad; 2) presenta valor pronstico en la gran

Tabla III. Interpretaciones errneas en la electroforesis

Falsos positivos (se informa de un CM que no existe) Fibringeno (y sus productos de degradacin) Protena C reactiva Variantes fenotpicas de protenas (transferrina, C3, 1-antitripsina, hemoglobina) Muestras contaminadas y muestras sometidas a procesos repetidos de congelacin / descongelacin Administracin endovenosa de contrastes iodados * CM: componente monoclonal * C3: fraccin C3 del complemento Falsos negativos (no se informa de un CM que s existe) CM dbil CM dbil superpuesto a una banda Inmunoglobulinas monoclonales polimerizadas (banda de aspecto policlonal) Crioglobulinas

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mayora de discrasias de clulas plasmticas; 3) permite un seguimiento objetivo en gammapatas con escasa secrecin de protena monoclonal; 4) en los MM tratados es necesaria la normalizacin del cociente / para determinar la denominada Respuesta Completa estricta (CRe). Ello ha hecho que el grupo internacional de mieloma haya recomendado utilizar esta metodologa (21). En GMSI, se ha descrito que la presencia de un cociente / srico alterado constituye un factor de riesgo de progresin hacia malignidad (22).

2.1.2. Identicacin del componente o protena monoclonal

Todos los mtodos de identificacin se basan en la combinacin de una separacin de las protenas por electroforesis y una reaccin inmunoqumica con antisueros especficos (anti-, anti-, anti-, anti-, anti-). El antisuero utilizado (afinidad, avidez, ttulo) constituye una variable fundamental de los mtodos inmunoqumicos. Si no se produce reaccin con los antisueros anti-, anti-, anti-, y s se produce con anti- o anti- debe enfrentarse la muestra a otros antisueros (anti-d, anti- y anti- libres, y anti-e). La inmunoelectroforesis no se recomienda como mtodo de identificacin de los componentes monoclonales detectados por electroforesis al poseer menor resolucin, practicabilidad y rapidez analticas que los otros mtodos, y ofrecer problemas en su interpretacin. 2.1.2.1. INMUNOFIJACIN El mtodo de identificacin ms extendido entre los laboratorios clnicos es la inmunofijacin (IFE), debido a sus buenas prestaciones analticas y facilidad de interpretacin. Este fue el mtodo mayoritariamente empleado entre los participantes en el Programa de Garanta de la Calidad de los Laboratorios Clnicos de la Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica y Patologa Molecular, en el ao 2007 (15). La inmunofijacin consiste en la separacin de las protenas por electroforesis en gel de agarosa, seguida de una segunda etapa de inmunoprecipitacin de la protena monoclonal con los anticuerpos especficos. El gel consta de seis canales de reaccin, aplicndose muestra en cada uno de ellos para que se produzca la migracin electrofortica; posteriormente, en cada canal se aplica un anticuerpo determinado. Finalmente, debe procederse a la tincin del gel (violeta cido, azul brillante de Coommassie, negro amido) y consiguiente decoloracin. Igual que sucede con una electroforesis convencional, los resultados se ven influenciados por las condiciones electroforticas y el tipo de colorante empleado. Es importante destacar aqu que se trata de la tcnica convencional ms sensible de la que se dispone. Aunque su elevada sensibilidad generalmente no es necesaria en el momento del diagnstico, resulta esencial para evaluar la respuesta teraputica en aquellos pacientes con MM o MW con elevado grado de respuesta al tratamiento, ya que en muchos pacientes el componente monoclonal no se detecta por electroforesis, pero s se identifica por inmunofijacin. 2.1.2.2. INMUNOSUSTRACCIN e INMUNOTIPADO Estos mtodos de identificacin de CM se han desarrollado simultneamente a la implantacin de la electroforesis capilar, y se han adaptado al mismo sistema electrofortico. El principio del mtodo consiste en realizar una electroforesis despus de que la posible protena monoclonal haya reaccionado con antisueros especficos en los pocillos del analizador preparados para tal uso. As, al final de todo el estudio, a cada muestra sospechosa de tener un CM se le habr realizado una primera electroforesis capilar

(deteccin de CM) seguida de una reaccin inmunoqumica y de una segunda electroforesis capilar que permitir concluir el proceso. Como ventajas de estos mtodos frente a la inmunofijacin, puede destacarse su practicabilidad y su rapidez, puesto que se trata de un procedimiento totalmente automatizado. Como inconveniente principal destaca el hecho de que bandas muy dbiles o muy tenues (sospechadas a travs de la inspeccin del primer trazado electrofortico) que levantan dudas respecto a su monoclonalidad, pueden no quedar perfectamente categorizadas. Otro inconveniente importante de estos dos mtodos es que los sistemas capilares actuales no estn todava adaptados para enfrentar la muestra de suero frente a otros tipos de anticuerpos distintos de anti-, anti-, anti-, anti- y anti-, y por lo tanto en caso de duda, debe procederse a realizar una inmunofijacin. Cabe destacar que, cuando existe una fuerte sospecha clnica de gammapata monoclonal maligna, o para confirmar una remisin completa de un paciente con MM, debe siempre realizarse inmunofijacin del suero y la orina, aunque la electroforesis no evidencie la presencia de un componente monoclonal.

2.1.3. Medida del componente o protena monoclonal

Para la medida del CM el laboratorio clnico puede optar por dos principios de medida que son la densitometra (realizada tras una electroforesis en gel de agarosa) y la espectrofotometra directa en la zona UV (realizada a 200 nm 214 nm, segn el sistema, tras una electroforesis capilar). En cualquier caso, debe aplicarse siempre la misma estrategia de medida del CM, para evitar que el empleo de diferentes principios de medida pueda incidir en las decisiones clnicas. Respecto a los mtodos inmunoqumicos como turbidimetra y nefelometra, si bien con muy buenas prestaciones analticas, no son los adecuados para medir la protena monoclonal debido a que los antisueros empleados reconocen tanto la inmunoglobulina monoclonal como la policlonal, y por lo tanto no deben ser utilizados con esta finalidad. Sin embargo, pueden considerarse como mtodos complementarios a los que se comentan a continuacin. 2.1.3.1. DeNSITOMeTRA En el caso de la electroforesis en gel de agarosa, posteriormente a la inspeccin visual cuidadosa para detectar bandas con signos de monoclonalidad (an a bajas concentraciones), se procede a una lectura densitomtrica del gel que proporciona una estimacin cuantitativa de la concentracin de protena monoclonal (ya que refleja la cantidad de colorante fijado a la protena). Las principales limitaciones del procedimiento se manifiestan en la medida de CM dbiles sobre fondo de inmunoglobulinas policlonales y en la subjetividad para decidir los puntos de corte del rea correspondiente al CM. 2.1.3.2. ESPeCTROFOTOMeTRA UV En el caso de emplear la electroforesis capilar, la visualizacin de un componente monoclonal se completa con una integracin del rea bajo la curva de dicho pico obtenida por espectrofotometra en la zona UV. Este principio de medida presenta una mayor exactitud en la medida de la protena monoclonal puesto que la absorbancia a 200 nm 214 nm es directamente proporcional a la cantidad de enlace peptdico de la muestra. Sin embargo, los problemas citados en el apartado anterior se reproducen tambin en este caso (medicin de un CM pequeo sobre un fondo policlonal, decisin arbitraria de los puntos de corte de la banda y medida de las inmunoglobulinas monoclonales pero tambin de las policlonales).

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2.2. Estudio en orina

En la orina, la finalidad del estudio analtico de las GM radica en detectar e identificar la presencia de cadenas ligeras libres de inmunoglobulinas monoclonales (proteinuria de Bence-Jones).

2.2.3. Medida
La medida del componente monoclonal en orina ofrece mayores dificultades que en suero. Pueden emplearse la densitometra y la espectrofotometra UV, aunque no estn exentas de inconvenientes. La espectrofotometra UV es problemtica debido a la presencia en la orina de numerosas sustancias que absorben en la zona UV y requiere dializar previamente la muestra de orina para eliminar las interferencias. Adems, en ambos casos, debe utilizarse un procedimiento capaz de medir todas las protenas en orina (albmina, globulinas y protenas de baja masa molar como las cadenas ligeras de inmunoglobulinas). Quizs aqu tengan un valor aadido los mtodos inmunoqumicos (nefelometra y turbidimetra), concretamente para medir cadenas ligeras de inmunoglobulinas en los casos en que existe una proteinuria de Bence Jones. Aunque los antisueros comercializados para la medida de la concentracin de cadenas ligeras (libres o totales) de inmunoglobulinas reconocen tanto las cadenas ligeras monoclonales como las policlonales, estos mtodos permiten un seguimiento ms objetivo de la cantidad de cadenas ligeras que se excretan por orina.

2.2.1. Deteccin
Los mtodos de deteccin del CM en suero sirven tambin para la deteccin del CM en orina, aunque con las adaptaciones pertinentes. As como el estudio de las gammapatas monoclonales en suero es bastante uniforme entre los distintos laboratorios, en el caso de la orina, las estrategias varan de un laboratorio a otro. Las opciones ms empleadas se listan a continuacin: 2.2.1.1. ELeCTROFOReSIS eN GeL De AGAROSA Puede realizarse, ya sea de manera convencional (concentrando la muestra en funcin de la concentracin de protenas en la misma) ya sea de alta resolucin. Se pueden emplear distintos colorantes, aunque el Violeta cido es el que ofrece mayor sensibilidad. 2.2.1.2. ELeCTROFOReSIS CAPILAR Si bien es una metodologa ampliamente utilizada para la deteccin de CM en suero, su uso para las muestras de orina es limitada, debido a su ms reciente adaptacin. Aunque no se dispone actualmente de estudios comparativos contrastados en orina, es posible que a medida que se extienda su uso, la electroforesis capilar constituya una buena alternativa metodolgica para el estudio del CM en orina. En caso de utilizar esta metodologa, debe procederse previamente a una dilisis de la orina para eliminar sustancias interferentes presentes en la muestra y que absorben en la regin UV. 2.2.1.3. MeDIDA De DISTINTAS PROTeNAS eN ORINA La medida de la concentracin de distintas protenas en orina (albmina, inmunoglobulina G, 1-microglobulina, cadenas ligeras libres o totales de inmunoglobulinas) y el clculo posterior de diversos cocientes (cociente entre suma de protenas individuales como albmina, inmunoglobulina G y 1-microglobulina, y la protena total; cociente / -totales o libres-) permite sospechar la presencia de proteinuria de Bence Jones (23,24) .

2.2.4. Tipo de muestra de orina

La medida de protenas en orina se ha realizado tradicionalmente en orina de 24 horas. Los diversos inconvenientes (tanto para el paciente como para el laboratorio) de trabajar con orina de 24 horas convierten lo que sera la muestra ideal para obviar la variabilidad intraindividual en la excrecin diaria de protenas en una muestra difcil de obtener correctamente, y lo que es ms importante, con la posibilidad de poder llevar a confusin en la interpretacin de los resultados de la medida de distintas magnitudes proteicas. Son diversos los estudios que avalan la posibilidad de utilizar muestras aleatorias de orina, expresando los resultados en funcin de la creatinina de la muestra (25,26). El cociente protena/creatinina permite corregir las posibles variaciones en la concentracin de la orina. Distintas sociedades cientficas y grupos de expertos recomiendan el uso de muestras de orina aisladas para la medida de la proteinuria (27,28). En el caso concreto de la proteinuria de Bence Jones, las guas de prctica clnica vigentes siguen expresando la proteinuria como cantidad excretada (gramos o miligramos por 24 horas). Por otra parte, debido a que existe cierto grado de degradacin enzimtica bacteriana de las cadenas ligeras de inmunoglobulinas, algunos grupos de expertos recomiendan el uso de la segunda muestra del da (29) (expresando la proteinuria en funcin de la concentracin de la creatinina de la muestra), para as descartar aquella orina que durante toda la noche ha ido acumulndose en la vejiga urinaria. Inevitablemente, el hecho de utilizar muestras de orina aisladas y expresar los resultados de la proteinuria en funcin de la creatinina de la muestra, hace necesario definir unos nuevos valores discriminantes equivalentes a los establecidos en las guas de prctica clnica actuales, en el contexto de las gammapatas monoclonales.

2.2.2. Identicacin
La presencia de cadenas ligeras libres monoclonales en orina (proteinuria de Bence-Jones) debe confirmarse por un mtodo inmunoqumico. Los mtodos de identificacin del CM en suero (inmunofijacin, inmunosustraccin o inmunotipado) sirven tambin para la identificacin del CM en orina, con las consiguientes adaptaciones. Nuevamente, la eleccin de la metodologa deber basarse en las necesidades de sensibilidad para la muestra concreta (por ejemplo, si la determinacin se lleva a cabo para confirmar una respuesta completa en un mieloma que presentaba proteinuria monoclonal, se requerir inmunofijacin). Puede optarse ya sea por una combinacin de un antisuero anticadenas pesadas (,,), adems de los antisueros frente a cadenas ligeras totales de tipo y de tipo (por lo tanto tres antisueros distintos), ya sea por el empleo de antisueros anti-cadenas ligeras libres de inmunoglobulinas de tipo y de tipo (dos antisueros).

3. REQUERIMIENTOS CLNICOS
3.1. En el momento del diagnstico
3.1.1. Deteccin del componente monoclonal
Ante la sospecha de una gammapata monoclonal, es imprescindible que el clnico disponga desde el momento del diagnstico, de una electroforesis de protenas en suero con el grfico del trazado electrofortico. Ello facilita el seguimiento del CM durante la

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evolucin, ya sea bajo tratamiento (para constatar su descenso) o en abstencin teraputica (para controlar un posible ascenso). Dada la mayor resolucin grfica de la electroforesis capilar, este es el mtodo preferido desde el punto de vista clnico. En todos los casos se necesita tambin el estudio de protenas en orina, no slo para identificar los casos de gammapatas monoclonales de cadenas ligeras, sino tambin para complementar el estudio diagnstico en gammapatas con CM de inmunoglobulinas intactas o enteras. La proteinuria de Bence Jones puede tener un valor pronstico y evolutivo relevante (de hecho, hasta el 60% de los MM de inmunoglobulina intacta tiene proteinuria de Bence Jones). Puesto que la observacin del pico monoclonal en el trazado electrofortico constituye para el clnico la mejor forma de evaluar la gammapata monoclonal, es recomendable incorporar el grfico del trazado electrofortico al informe del laboratorio.

Respecto a la medida de cadenas ligeras libres de inmunoglobulinas, puede resultar de inters la determinacin absoluta de la cadena ligera libre perteneciente al clon tumoral en MM secretores de cadenas ligeras y en Amiloidosis AL (21). Sin embargo, aunque ya hay numerosos estudios que avalan su uso, todava no existe suficiente experiencia como para hacer una recomendacin firme respecto a su empleo generalizado en este apartado.

3.2. En el seguimiento de los MM quiescentes, MM en fase de plateau y GMSI

La caracterstica esencial de estos casos es que los pacientes estn asintomticos aunque presentan un CM medible. Estos pacientes son seguidos durante mucho tiempo, muchas veces aos e incluso decenios, sin que precisen tratamiento alguno. Aparte de la vigilancia que hay que prestar sobre la posible aparicin de sntomas y signos clnicos, el seguimiento se basa en la observacin del componente monoclonal. Debe prestarse especial atencin al posible aumento de la concentracin del CM (se producir seguramente en algn momento u otro en el curso de la enfermedad), aunque por lo general con elevaciones poco apreciables. Por ello, es fundamental medir con la mxima exactitud el componente monoclonal para asegurar que el valor obtenido corresponde al CM y que las posibles variaciones respecto a concentraciones anteriores son debidas exclusivamente a variaciones en la concentracin del CM (y no a otras alteraciones como expansiones policlonales o cambios en la eleccin de los puntos de corte del proteinograma). En este apartado, no es necesario identificar el CM de manera repetida. Aunque la cuantificacin de cada una de las inmunoglobulinas por nefelometra o turbidimetra no proporciona una medida exacta del componente monoclonal, al clnico le supone una informacin complementaria al proteinograma, especialmente cuando el CM es de tipo IgA o IgM. Si el paciente presenta una proteinuria de Bence Jones, la medida de cadenas ligeras (libres o totales) en orina es de gran ayuda. Por otra parte, la periodicidad recomendada de los controles analticos (electroforesis con medida del CM) vara segn el tipo de paciente: Pacientes tratados que han alcanzado una fase de plateau (o respuesta parcial sostenida): cada 1-3 meses, dependiendo del riesgo de progresin, de acuerdo a criterios clnicos. Pacientes con MM quiescente: - Pacientes con alto riesgo de progresin: cada 3 meses - Pacientes con bajo riesgo de progresin: cada 6 meses Pacientes con GMSI: - Pacientes con alto riesgo de progresin: cada 3-6 meses. - Pacientes con bajo riesgo de progresin: cada 12 meses. Pacientes con gammapatas asociadas a otras condiciones clnicas: no necesitan seguimiento si desaparecen.

3.1.2. Identicacin del componente monoclonal

Una vez detectado el CM, es necesario identificar convenientemente el isotipo de inmunoglobulina que lo integra (cadena pesada y cadena ligera). Si bien en ciertos casos la medida por nefelometra o turbidimetra de las inmunoglobulinas y de las cadenas ligeras totales permite intuir el tipo de inmunoglobulina que conforma el CM, no puede nunca obviarse la identificacin del CM por inmunofijacin, inmunosustraccin o inmunotipado. En caso de que no se haya podido detectar el CM por electroforesis pero persista la sospecha clnica de gammapata monoclonal, es obligatorio proceder a una inmunofijacin de la muestra. Esto puede suceder en los siguientes supuestos: Mieloma mltiple oligosecretor y no secretor Amiloidosis primaria tipo AL Enfermedad por depsito de cadenas ligeras Mieloma osteosclertico o sndrome de POEMS Plasmocitoma solitario (seo o extraseo) Polineuropatas por componente monoclonal Crioglobulinemias y Sndrome por crioaglutininas Slo despus de comprobar que no se aprecia CM por electroforesis ni por inmunofijacin, que el cociente / srico es normal y que no existe proteinuria de Bence Jones, se podra excluir un diagnstico de gammapata monoclonal.

3.1.3. Medida del componente monoclonal

Junto a la electroforesis de protenas debe proporcionarse la concentracin de protenas y la concentracin de cada una de las distintas fracciones del proteinograma; es altamente recomendable que el laboratorio no proporcione nicamente datos expresados en porcentajes. Siempre que la morfologa y la migracin del CM lo permitan, la medida del componente monoclonal debe realizarse a partir de la electroforesis, delimitando el pico en el trazado y ajustando el rea para su determinacin de forma individual, separada del resto de las regiones. Pese a la subjetividad que implica este mtodo, es el ms fiable desde el punto de vista clnico. La medida de inmunoglobulinas por mtodos como la nefelometra o la turbidimetra puede resultar un mtodo complementario a la electroforesis, concretamente en casos en que la delimitacin del rea del CM resulta difcil (CM sobre fondo policlonal o superpuesto a otras regiones del proteinograma), y es de ayuda en el seguimiento de los pacientes para conocer la respuesta alcanzada cuando el CM no se puede cuantificar por electroforesis.

3.3. En el seguimiento de pacientes bajo tratamiento

En este apartado, la finalidad principal del tratamiento consiste en la reduccin de la concentracin del componente monoclonal. Por este motivo, en el seguimiento clnico, el objetivo primordial es evaluar esta pretendida reduccin a travs de su medida. Los protocolos clnicos persiguen, en principio, una respuesta objetiva ahora definida como parcial (RP). Esta respuesta parcial implica una reduccin del CM en suero y en orina, mayor o igual al 50 y al 90%, respectivamente. Hay grupos que definen adems la respuesta parcial muy buena (RPMB),

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cuando la reduccin en suero supera el 90%. De nuevo, la mejor forma de evaluar estas reducciones es midiendo el pico monoclonal en el trazado electrofortico; la concentracin de las inmunoglobulinas aporta una informacin complementaria al clnico (especialmente en casos IgA e IgM, y en los pacientes con proteinuria de Bence Jones). Con los tratamientos actuales (que, adems de los nuevos frmacos, incluyen altas dosis de quimioterapia y transplante de progenitores hematopoyticos TPH-), en muchos pacientes se consigue una reduccin de la concentracin del CM que lo convierte en indetectable por electroforesis. Esta respuesta al tratamiento se asocia con una notable mejora en la evolucin de los pacientes y se obtiene en un 40-65% de los pacientes jvenes (30) y en ms del 35% de los mayores de 65 aos (31). Sin embargo, en estos casos la sensibilidad del proteinograma es insuficiente para poder definir correctamente el grado de respuesta alcanzado y se hace necesario recurrir a tcnicas ms sensibles, como la inmunofijacin. As se define la RC como la situacin en la que, aparte de conseguir mejora clnica y desaparicin de la plasmocitosis medular, el CM desaparece tanto en la electroforesis como en la inmunofijacin. Los casos en los que el pico desaparece de la electroforesis pero permanece en la inmunofijacin se consideran como Respuestas casi Completas (RcC). En la experiencia espaola, el porcentaje de casos que alcanza RC tras TPH es del 40%, mientras que para RcC es del 24%, y ello conlleva un pronstico notablemente diferente (32). Por este motivo, debe realizarse una inmunofijacin a todos los pacientes en tratamiento que presentan una electroforesis sin componente monoclonal. Adems, dado que tras el TPH pueden aparecer bandas oligoclonales que compliquen la interpretacin de la electroforesis e inmunofijacin, es necesario que todos estos pacientes dispongan de una muestra anterior en la que se distinga bien el componente monoclonal para tomarlo como referencia y poder compararlo con la muestra en la que puede haber desparecido. Idealmente, la inmunofijacin de referencia tendra que ser la del momento del diagnstico. Actualmente, el inmunotipado y la inmunosustraccin no tienen sensibilidad suficiente para definir la respuesta completa ni cuentan con evidencias que respalden que la desaparicin del CM con estos procedimientos tenga una relevancia clnica superior a la inmunofijacin. La utilizacin de la medida de cadenas ligeras libres de inmunoglobulinas ha proporcionado algunas evidencias sobre el hecho de que la normalizacin de su cociente supone una ventaja pronstica relevante. Esto es especialmente atribuible a mielomas Bence Jones, Amiloidosis y MM no secretores, pero las evidencias respecto al mieloma de inmunoglobulina intacta son todava poco consistentes. En cualquier caso, muchos grupos ya consideran un cociente / (libres) normal como criterio de respuesta y, de hecho, el Internacional Myeloma Working Group (9) ha definido la Respuesta Completa estricta (RCe), en la que adems de los criterios de RC citados anteriormente, se exige la normalizacin del cociente / y una inmunohistoqumica negativa en la mdula sea. No obstante, la utilidad de este nivel de respuesta todava no ha sido validada en estudios multicntricos, por lo que aunque sera deseable disponer de esta informacin, hoy por hoy no es todava obligatoria. Resulta algo similar a lo que sucede con la RC inmunofenotpica y molecular, definida por citometra de flujo y por reaccin en cadena de la polimerasa o PCR, cuya informacin parece muy til (33), pero tambin necesita ser validada.

embargo, conviene recordar aqu que es posible que se produzcan fenmenos de escape, en los que las clulas plasmticas sintetizan menores cantidades de cadenas pesadas pero mantienen la produccin de cadenas ligeras (se asiste a un cambio en el componente monoclonal en pacientes bajo seguimiento, generalmente tratados, de inmunoglobulina completa a slo cadena ligera). As, puede suceder que aunque parece que el paciente permanece estable (en relacin a su CM en suero) en realidad est progresando con un aumento del componente monoclonal a expensas slo de cadenas ligeras. Por lo tanto, es obligatorio realizar electroforesis e inmunofijacin en suero (siendo tambin altamente recomendable medir las cadenas ligeras libres), y tambin medir la proteinuria de Bence Jones (34).

4. REQUERIMIENTOS ANALTICOS
4.1. Deteccin del componente monoclonal
Sea cual sea el mtodo electrofortico por el que se opte, existen unos requisitos mnimos que garantizan una separacin de elevada calidad (35): visualizacin de la banda tenue de prealbmina deteccin de ciertos estados de heterozigosis de la 1-antitripsina visualizacin de los dos componentes principales de la zona 2 (haptoglobina y 2-macroglobulina) visualizacin de los dos principales componentes de la zona beta (transferrina y C3 nativo) deteccin de componentes monoclonales de concentracin igual o inferior a 1 g/L y de oligoclonalidad en la zona gamma Independientemente del tipo de soporte, y del colorante y del sistema empleado en el caso de usar gel de agarosa, el mtodo seleccionado debe cumplir estas caractersticas. La sensibilidad metrolgica de la electroforesis capilar es ligeramente superior a la de la electroforesis en gel de agarosa (siempre y cuando no se empleen tinciones especficas y no se trate de electroforesis de alta resolucin). Empleando gel de agarosa y con cualquiera de los colorantes citados anteriormente o con electroforesis capilar se alcanza la sensibilidad analtica citada previamente. Tal como se ha apuntado, es muy importante la interpretacin final del proteinograma por parte de un profesional de laboratorio con experiencia demostrada en la tcnica. La electroforesis en gel de agarosa y la electroforesis capilar cumplen los objetivos analticos de calidad en cuanto a la imprecisin analtica de las distintas fracciones del proteinograma. En la tabla IV se expone los valores de la imprecisin analtica deseable y los de la variabilidad biolgica (36). La falta de datos referentes a variabilidad biolgica de las cadenas ligeras libres de inmunoglobulinas en suero dificulta el establecimiento de estndares analticos de imprecisin. En los distintos trabajos en los que se cita la imprecisin analtica interserie alcanzada, los coeficientes de variacin son inferiores al 11% para ambos tipos de cadenas ligeras (37,38,39) aunque en algn caso (13) se alcanzan valores cercanos al 20%.

4.2. Identicacin del componente monoclonal

Las guas de prctica clnica de National Academy of Clinical Biochemistry (NACB) (2) recomiendan que el mtodo de identificacin de los CM en suero presente un lmite de deteccin de 0,2 g/L. El lmite de deteccin alcanzado con la IFE (negro amido azul brillante de Coomassie o violeta cido) para este tipo de muestra alcanza este nivel de sensibilidad. En el caso de la orina,

3.4. En recadas o progresiones de pacientes previamente tratados

En estos casos el abordaje es semejante al momento del diagnstico, por lo que la estrategia debe ser la misma (ver epgrafe 3.1). Sin

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Tabla IV. Especificaciones analticas

Variacin biolgica CVIntra % Albmina 1 2 3,1 11,4 10,3 10,1 14,6 CVInter % 4,2 22,6 12,7 9,1 12,3 CVa % 1,6 5,7 5,2 5,1 7,3 Especificaciones deseables ES % 1,3 6,3 4,1 3,4 4,8 ET % 3,9 15,7 12,6 11,7 16,8

CVIntra coeficiente de variacin intraindividual - CVInter coeficiente de variacin interindividual CVa coeficiente de variacin analtico - ES error sistemtico - ET error total

la sensibilidad para la deteccin de CM (esencialmente cadenas ligeras libres de inmunoglobulinas) debe ser inferior a 10 mg/L.

4.3. Medida del componente monoclonal

Las prestaciones analticas relativas a la densitometra y la electroforesis capilar se corresponden con las expuestas para la electroforesis en gel de agarosa y la electroforesis capilar, respectivamente.

Inmunofijacin: en caso de no visualizarse CM realizar la etapa siguiente. Medida de las cadenas ligeras libres de inmunoglobulinas en suero y clculo del cociente / (libres).

5.6. Monitorizacin de MM quiescentes, GMSI y MM en fase de plateau

Electroforesis srica con medida del CM, por densitometra o espectrofotometra asociada a electroforesis capilar.

5. METODOLOGA RECOMENDADA
5.1. Deteccin (cribado) del componente monoclonal
Indistintamente electroforesis en gel de agarosa o electroforesis capilar.

5.7. Deteccin de recidivas y casos especcos con escasa sntesis de protena monoclonal
Inmunofijacin, y en caso de no visualizarse CM saltar a la etapa siguiente. Medida de cadenas ligeras libres de inmunoglobulinas en suero y clculo del cociente / (libres).

5.2. Identicacin del componente monoclonal

Tanto en suero como en orina, es preferible la inmunofijacin a la inmunosustraccin o al inmunotipado (concretamente en CM de baja concentracin o en aquellos casos que requieren para su identificacin de antisueros frente a IgD, IgE, cadenas ligeras libres). La inmunosustraccin y el inmunotipado son vlidos tambin para identificar el CM siempre y cuando ste no sea de baja concentracin. En la inmunofijacin el posible CM detectado por la electroforesis se pone de manifiesto por la reaccin con el anticuerpo especfico; se evidencia de esta manera una banda mejor coloreada y ms fcil de identificar que la banda resultante de la electroforesis. Por el contrario, en la inmunosustracin y el inmunotipado, se asiste a una eliminacin del posible CM a consecuencia de la reaccin con el anticuerpo especfico.

6. PROPUESTA DE PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO

En la figura 1 se muestra una estrategia general aplicable al estudio de los componentes monoclonales en el laboratorio y en la figura 2, una propuesta de seguimiento clnico de las gammapatas monoclonales. No obstante, las pautas de seguimiento clnico y analtico de las GM difieren segn se trate de GMSI o de MM. En todos los casos, es recomendable remitir al laboratorio muestra de sangre y de orina a fin de asegurar un estudio exhaustivo. En el caso de los MM no tratados, debe realizarse un seguimiento del CM cada 1-3-meses si hay alto riesgo de progresin o cada 6 meses si el riesgo es bajo. El estudio bioqumico supone la monitorizacin del CM mediante electroforesis con posterior medida del CM por densitometra o espectrofotometra UV. No es necesario repetir en cada control analtico la identificacin del isotipo (la localizacin y correcta delimitacin del pico en el trazado electrofortico, y su medida ajustada son suficientes). Adems, suele aadirse la medida de la concentracin srica de las inmunoglobulinas A, G y M (a menudo est reprimida la sntesis de las inmunoglobulinas no implicadas en el CM). En orina debe descartarse la presencia de proteinuria de Bence-Jones. En MM bajo tratamiento, el seguimiento debe realizarse a intervalos de tiempo ms reducidos, por norma general a las 4-5 semanas. Una vez alcanzada la respuesta, los controles se pueden espaciar a una determinacin cada mes o cada tres meses segn el riesgo de progresin. Se recomienda monitorizar el CM mediante electroforesis, aadiendo la inmunofijacin si el CM ha desaparecido

5.3. Medida del componente monoclonal

Densitometra (gel de agarosa) o espectrofotometra UV (electroforesis capilar)(preferentemente esta ltima).

5.4. Estudio en orina

Deteccin: electroforesis o cribado mediante la medida de distintas protenas urinarias. Identificacin: inmunofijacin. Medida: cualquiera de los comentados, si bien la medida por mtodos inmunoqumicos de cadenas ligeras de inmunoglobulinas (libres o totales) permite realizar un seguimiento ms objetivo de la cantidad de cadenas ligeras excretada.

5.5. Monitorizacin de MM en tratamiento

Electroforesis y en caso de que persista el CM, medida del mismo. Si no se observa CM pasar a la etapa siguiente.

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Recomendaciones para el estudio de las gammapatas monoclonales

manera ms continuada, cada 3 a 6 meses. Tambin es altamente recomendable descartar la presencia de proteinuria de Bence-Jones. Aquellas GM asociadas a otras condiciones clnicas (gammapatas monoclonales transitorias y enfermedades relacionadas con la presencia de CM) deben monitorizarse de acuerdo a la enfermedad de base en cuestin, requiriendo normalmente de electroforesis e identificacin. En las GM transitorias, la desaparicin progresiva del CM obliga a utilizar alguna tcnica inmunoqumica de identificacin (preferentemente inmunofijacin) para confirmar definitivamente la normalizacin del trazado electrofortico. En caso de que los controles se efecten anualmente, slo se recomienda repetir la inmunofijacin si el pico monoclonal no se visualiza con facilidad en la electroforesis.

7. CONCLUSIONES
La contribucin del laboratorio al estudio de las gammapatas monoclonales es determinante para su correcto diagnstico y seguimiento. Las opciones analticas empleadas para el diagnstico y la monitorizacin de las GM pueden resumirse en dos grandes metodologas: electroforesis e inmunofijacin. Ambos tipos de estudios analticos son imprescindibles para poder categorizar adecuadamente la gammapata monoclonal en funcin del isotipo de inmunoglobulina y de la concentracin del componente monoclonal. Una vez diagnosticada la gammapata monoclonal, no siempre es necesario pasar nuevamente por ambas etapas (deteccin e identificacin). As, mientras no vare el CM detectado en la electroforesis (ni en su morfologa ni en su concentracin), no es necesario repetir sistemticamente el estudio inmunoqumico de identificacin (inmunofijacin, inmunosustraccin o inmunotipado). En los casos en que se aprecie una disminucin marcada del CM, o en los que el CM se halle ya desde su inicio en una baja concentracin, as como en la valoracin de la respuesta al tratamiento es imprescindible realizar el estudio inmunoqumico (inmunofijacin, inmunosustraccin o inmunotipado), pudindose quizs obviar en estos casos la electroforesis convencional en los controles posteriores. Para poder confirmar la ausencia del CM, es obligatorio disponer de una inmunofijacin negativa, ya que sta es la tcnica ms sensible y la nica que ha demostrado utilidad clnica contrastada. Por otra parte, el estudio de la protena monoclonal en orina es obligatorio. Adems, puesto que en las gammapatas monoclonales la prdida del control sobre la regulacin de la sntesis normal de inmunoglobulinas queda reflejada por la alteracin del cociente srico / (libres), la medida de dichas cadenas ligeras constituye una opcin recomendable en aquellas situaciones en las que la protena monoclonal sintetizada tiene una concentracin muy baja (MM no secretor y oligosecretor, MM Bence Jones, Amiloidosis AL, algunos plasmocitomas. Sndrome de POEMS y MM en remisin). La presencia de un cociente / (libres) alterado en estas situaciones permite mantener un elevado ndice de sospecha sobre la persistencia de la protena monoclonal y por lo tanto, podra ser un criterio de respuesta y un factor pronstico.

Figura 1. Propuesta de seguimiento analtico de los componentes monoclonales

Figura 2. Propuesta de seguimiento clnico de las gammapatas monoclonales

del trazado electrofortico. En caso de que por ninguno de los dos procedimientos anteriores se ponga de manifiesto la presencia de la protena monoclonal, se recomienda, aunque no sea obligatorio, medir las cadenas ligeras libres de inmunoglobulinas en suero. Conviene adems determinar la concentracin de las inmunoglobulinas A, G y M, y debe realizarse un estudio de la proteinuria de Bence-Jones. En las GMSI clnicamente estables el seguimiento se realiza con carcter semestral o anual (segn el riesgo de progresin) mediante electroforesis e inmunofijacin, inmunosustraccin o inmunotipado, y medida del CM por densitometra o espectrofotometra a UV, y se recomienda tambin determinar la concentracin de las inmunoglobulinas A, G y M. Dado que el riesgo de progresin hacia MM sintomtico es mayor en pacientes con GMSI con CM de tipo A o M, con concentraciones superiores a 15 g/L, con cociente srico / (libres) patolgico, con inmunoparesia o con menos de un 5% de plasmocitos medulares normales respecto a plasmocitos totales, se recomienda seguir a los pacientes que cumplan estos requisitos de

8. BIBLIOGRAFA
1. The International Myeloma Working Group. Criteria for the classification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma and related disorders: a report of the International Myeloma Working Group. Br J Haematol 2003; 121: 749-57.

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2. Gupta S, Comenzo R, Hoffmann B, Fleisher M. NACB guidelines for the use of tumor markers in Monoclonal Gammopathies (Section 3K). http://www.aacc.org/sitecollectiondocuments/nacb/lmpg/tumor/ chp3k_gammopathies.pd 3. Aguzzi F, Merlini G, Whicher JT, Chir B. Serum Monoclonal Components. En: Serum Proteins in Clinical Medicine. Volume I. Laboratory Section. 1 edicin. Ritchie and Navolotskaia, Ed. Maine 1996. 4. No authors listed. SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results). http://seer.cancer.gov, 2009. Ref Type: Internet Communication. 5. Steingrimsdottir H, Haraldsdottir V, Olafsson I, Gudnason V, Ogmunds dottir H. Monoclonal gammopathy: natural history studied with a re trospective approach. Haematologica 2007; 92: 1131-4. 6. Kyle RA, Therneau TN, Rajkumar SV, Offord JR, Larson DR, Plevak MF, Melton LJ 3rd. A long-term study of prognosis in monoclonal gammo pathy of undetermined significance. N Engl J Med 2002; 346:564-9. 7. Mateos MV, Hernndez JM, Hernndez MT et al. Bortezomib plus melphalan and prednisone in elderly untreated patients with multiple myeloma: updated time-to-events results and prognostic factors for time to progression. Haematologica 2008; 93: 560-5. 8. Zangari M, van RF, Anaissie E et al. Eight-year median survival in mul tiple myeloma after total therapy 2: roles of thalidomide and consolidation chemotherapy in the context of total therapy 1. Br J Haematol 2008; 141 :433-44. 9. Durie BGM, Harrousseau JL, San Miguel J, Blad J, Barlogie B, Ander son K et al. International uniform response criteria for multiple myeloma. Leukemia 2006; 20: 1467-73. 10. Greipp PR, San Miguel J, Durie BGM, Crowley JJ, Barlogie B, Blad J et al. International Staging System for Multiple Myeloma. J Clin Oncol 2005; 23: 3412-20. 11. Durie BG, Jacobson J, Barlogie B, Crowley J. Magnitude of response with myeloma frontline therapy does not predict outcome: importance of time to progression in southwest oncology group chemotherapy trials. J Clin Oncol. 2004; 22:1857-63. 12. Garca-Montes M y Borque de Larrea L. Recomendaciones para el estudio de las gammapatas monopclonales en suero. Documento de la Comisin de Protenas de la Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica y Patologa Molecular. Qumica Clnica 2000; 19: 214 -8. 13. Beetham R, Wassell J, Wallage MJ, Whiteway AJ, James JA. Can serum free light chains replace urine electrophoresis in the detection of mono clonal gammopathies? Ann Clin Biochem 2007; 44: 516-22. 14. Dimopoulos MA, Kyle RA, Jagannath S. Guidelines for standard inves tigative work-up: Report of the International Myeloma Workshop Con sensu Panel 3. Manuscript in preparation 2009. http://www.mw-delhi09. com/spargoDocs/Consensuspanelthree.pdf 15. II Programa de Garanta Externa de la Calidad de Bioqumica (Com ponentes Monoclonales) de la Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica y Patologa Molecular (2007). Comisin de Protenas y Comit de Garan ta de la Calidad y Acreditacin de Laboratorios. Publicaciones Nacionales Tcnicas y Extranjeras, S.A. Octubre / Noviembre 2008. Evaluacin Anual de los Programas de Garanta Externa de la Calidad 2007; II: 211-3. 16. Bradwell AR, Carr-Smith HD, Mead GP, Tang LX, Showell PJ, Drayson MT and Drew R. Highly sensitive, automated immunoassay for immuno globulin free light chains is serum and urine. Clin Chem 2001; 47: 673-80. 17. Nakano T, Miyazaki S, Takahashi H, Matsumori A, Maruyama T, Komoda T and Nagata A. Immunochemical quantification of free immunoglobulin light chains from an analytical perspective. Clin Chem Lab Med 2006; 44: 522-32. 18. Pattenden RJ, Rogers SY and Wenham PR. Serum free light chains; the need to establish local referente intervals. Annals of Clinical Biochemistry 2007; 44: 512-5. 19. Jagannath S. Value of serum free light chain testing for the diagnosis and monitoring of monoclonal gammopathies in haematology. Clinical Lymphoma and Myeloma 2007; 7: 518-23. 20. Drayson M, Tang LX, Drew R, Mead GP, Carr-Smith H and Bradwell AR. Serum free light-chain measurements for identifying and monitoring patients with nonsecretory multiple myeloma. Blood 2001; 97: 2900-2.

21. Dispenzieri A, Kyle R, Merlini G et al. International Myeloma Working Group guidelines for serum free light chain analysis in multiple myeloma and related disorders. Leukemia 2009; 23: 215-24. 22. Rajkumar SV, Kyle RA, Therneau TM, Melton III LJ, Bradwell AR, Clark RJ et al. Serum free light chain ratio is an independent risk factor for progression in monoclonal gammopathy of undetermined significance. Blood 2005; 106: 812-7. 23. Martnez-Br C, Corts M. Protocolo de estudio de la proteinuria. Docu mento de la Comisin de Protenas de la Sociedad Espaola de Bioqu mica Clnica y Patologa Molecular. Qumica Clnica 1998; 17: 389 -91. 24. Viedma JA. Aspectos clnicos y de laboratorio de las protenas de Bence Jones. Ed Cont Lab Clin 2005; 8: 27-32. 25. Price CP et al. Use of protein:creatinine ratio measurements on random urine samples for prediction of significant proteinuria: a systematic review. Clin Chem 2005; 51: 1577-86. 26. Newman DJ et al. Urinary protein and urine excretion corrected by creatinine and specific gravity. Clin Chim Acta 2000; 294: 139-55. 27. K/DOQI. The National Kidney Foundation. Part 5. Evaluation of laboratory measurements for clinical assessment of kidney disease. Am J Kidney Dis 2002; 39: S76-S110. 28. Eknoyan G et al. Proteinuria and other markers of chronic kidney di sease: a position statement of the national kidney foundation (NKF) and the national institute of diabetes and digestive and kidney diseases (NIDDK). Am J Kidney Dis 2003; 42: 617-22. 29. Graziani M, Merlini G and Petrini C for the IFCC Committee on Plasma Proteins and the SIBioC Study Group on Proteins. Clin Chem Lab Med 2003; 41: 338-46. 30. Lahuerta JJ, Mateos MV, Martnez-Lpez J et al. Effect of Pre and Post Transplantation Responses on Outcome of Multiple Myeloma Patients: CR and near-CR Should Not Be Considered as Equivalent Prognostic Markers. Results of a PETHEMA/Gem Prospective Study. ASH Annual Meeting Abstracts 2008;112: 61. 31. San Miguel JF, Schlag R, Khuageva NK et al. Bortezomib plus melphalan and prednisone for initial treatment of multiple myeloma. N Engl J Med 2008;359:906-17. 32. Zent CS, Wilson CS, Tricot G et al. Oligoclonal protein bands and Ig isotype switching in multiple myeloma treated with high-dose therapy and hematopoietic cell transplantation. Blood. 1998;91:3518-23. 33. Paiva B, Vidriales MB, Cerver J, Mateo G, Prez JJ, Montalbn MA, Sureda A, Montejano L, Gutirrez NC, Garca de Coca A, de Las Heras N, Mateos MV, Lpez-Berges MC, Garca-Boyero R, Galende J, Her nndez J, Palomera L, Carrera D, Martnez R, de la Rubia J, Martn A, Blad J, Lahuerta JJ, Orfao A, San Miguel JF; GEM (Grupo Espaol de MM)/PETHEMA (Programa para el Estudio de la Teraputica en Hemopatas Malignas) Cooperative Study Groups. Multiparameter flow cytometric remission is the most relevant prognostic factor for multiple myeloma patients who undergo autologous stem cell transplantation. Blood 2008 Nov 15;112:4017-23. Epub 2008 Jul 31. 34. Khnemund A, Liebisch P, Bauchmller K et al. Light-chain escape-mul tiple myeloma - an escape phenomenon from plateau phase: report of the largest patient series using LC-monitoring. J Cancer Res Clin Oncol 2009; 135:477-84. Epub 2008 Sep 18. 35. Johnson AM and Aguzzi F. Protein Electrophoresis. En: Serum Proteins in Clinical Medicine. Volume I. Laboratory Section. 1 edicin. Ritchie and Navolotskaia, Ed. Maine 1996. 36. Base de datos de variacin biolgica de la Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica y Patologa Molecular (www.seqc.es/article/article view/330/3/202/) junio 2008. 37. Tate JR, Gill D, Cobcroft R and Hickman PE. Practical considerations for the measurement of free light chains in serum. Clin Chem 2003; 49:1252-7. 38. Wolf F, IRRI C et Willems D. Assessment of the analytical performance and the sensitivity of serum free light chains immunoassay in patients with monoclonal gammopathies. Clin Biochem 2007; 40: 321-54. 39. Lpez J, Dauwalder O, Joly P, Dimet I, Bienvenu J et Bernon H. Intrt el limites des dosages sriques et urinaires des chanes lgres libres pour le diagnostic et suivi des dysglobulinmies monoclonales. Ann Biol Clin 2006; 64: 287-97.

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