Solicitud

de Prstamo Banca Pequea Empresa

n solicitud n crdito campaa

Datos del cliente (llenar en caso de persona natural o accionista mayoritario de persona
tipo de documento (1) d.n.i. apellido paterno c.e. carnet de identidad apellido materno n de documento: primer nombre

jurdica)
n pasaporte (solo al marcar CE) segundo nombre

nacionalidad

peruano

extranjero residente

pas de nacionalidad pas de nacimiento

ec!a de nacimiento

da

mes

ao

ec!a de antig"edad Exp. Crediticia sexo m estado ci#il: soltero(a)

pas de residencia di#orciado(a) tcn ico tel ono #iudo(a) pro esi$n % ocupaci$n e'mail

casado(a) superior

con#i#iente iletrad o

ni#el de educaci$ primaria n: n de dependientes

secundara centro de trabajo

datos del domicilio

calle%a#.%jr.%alameda%pasaje urbani&aci$n % &ona departamento re erencia tipo de #i#ienda: propia propia pag(ndose pro#incia !ipotecada amiliar al)uilada #i#e desde distrito tel ono tel ono *pc. n lote%int.

datos del cnyuge / conviviente

tipo de documento apellido paterno d.n.i. c.e. carnet de identidad pasaporte apellido materno n de documento: primer nombre segundo nombre

nacionalidad: peruano ni#el de educaci$n: primaria n de dependientes

extranjero residente secundara centro de trabajo

pas superior

ec!a de nacimiento iletrado

da tcnico

mes

ao

sexo

tel ono

e'mail

Informacin del negocio

ra&$n social%apellidos nombres personal natural s no tipo de negocio: ormal in ormal r.u.c. tipo de ra&$n social sector econ$mico eirl srl sac otros: producci$n

comercio

ser#icio

acti#idad destino de ganancias: acceso al p+blico: medio bajo alto

rein#ersi$n a!orro inic. m exper. en es giro a o

pago de deudas

consumo a o

otros n, de empleados

inic. m acti#ida es des

sucursales domicilio del negocio calle%a#.%jr.%al ameda%pasaje

n urbani&aci$n % &ona departamento distrito propi a re erenc pag( pro ndos ia e pia tipo de propieda d: ao de ocupaci$n tel ono(s) email

lote%int. pro#incia

!ipot ecad a

amiliar al)uilada

ubicaci$n del local

nombre galera% centro comercial% campo erial% etc. celular participaci$ n cargo

representantes legales (llenar en caso de cliente persona jurdica) nombre completo tipo y n doc. identidad nacionalidad

accionistas (llenar en caso de cliente persona jurdica) nombre completo tipo y n doc. identidad nacionalidad

- participaci$n

Referencias referencias comerciales ra&$n social persona a contactar

tel ono(s)

(1) .e presentar d.n.i./ pas de nacionalidad debe ser 0er+. .e presentar c.e./ pas de nacionalidad debe ser di erente a 0er+ y pas de residencia debe ser 0er+. 120 313 456* 7819%:

referencias personales (no amiliares/ llenar en caso de cliente persona natural o accionista mayoritario de persona jurdica) no relaci$n tel ono mbr con el e cliente

Datos del crdito producto linea re#ol#ente capital de trabajo compra de acti#o ijo mueble

compra de acti#o ijo inmueble estacional compra de deuda

mixto

inanciam. exportaci$n linea de crdito de importaci$n comex m+ltiple linea carta ian&a otros mo extra monto a inanciar cliente comercial njera pla&o ned a#al micro empresa a naci onal recuencia de pago ec!a del primer #encimiento Datos del seguro seguro de desgra#amen indi#idual mancomunado externa n, p$li&a externa p$li&a si no ca. de seguros

linea crdito

seguro n, p$li&a ca. de seguros tipo de seguro bien externa interno no si externo seguro adicional no tipo de seguro: si p$li&a externa ca. de seguros detalle de predio s! a asegurar n, p$li&a externa llenar en caso de seguro adicional! predio 1 domicilio del cliente domicilio del negocio domicilio del a#al otros (completar la in ormaci$n del domicilio)
calle%a#.%jr.%alameda%pasaje urbani&aci$n % &ona departamento re erencia predio 7 domicilio del cliente calle%a#.%jr.%alameda%pasaje urbani&aci$n % &ona departamento re erencia pro#incia distrito tel ono casa domicilio del negocio domicilio del a#al otros n pro#incia distrito tel ono casa (completar la in ormaci$n del domicilio) lote%int. tel ono celular n lote%int.

tel ono celular

Declaracin patrimonial propiedad inmue"le #$

propietario: solicitante a#al

condici$n:

!ipotecada

propia n

propia pag(ndose lote%int.

otros:

direccin
calle%a#.%jr.%alameda%pasaje urbani&aci$n % &ona departamento re erencia #alor comercial ;%. <garanti&a la operaci$n=: solicitante a#al s no pro#incia

distrito

propiedad inmue"le %$
propietario: condici$n: !ipotecada propia propia pag(ndose otros:

direccin
calle%a#.%jr.%alameda%pasaje urbani&aci$n % &ona departamento pro#incia distrito n lote%int.

re erencia #alor comercial ;%. <garanti&a la operaci$n=: s no

propiedad mue"le

automviles y ve&'culos de recreacin marca y tipo

modelo

ao de abricaci$n

placa de rodaje

#alor estimado

moneda

<constituye garanta= si no si si no no

maquinaria/equipos marca y tipo

modelo

ao de abricaci$n

placa de rodaje

#alor estimado

<constituye garanta= si no si si no no

otros "ienes tipo de dep$sito

moneda nacional nacional nacional extranjera extranjera extranjera

importe

tipo de garanta ondo mutuo certi icado bancario

moneda nacional extranjera

importe

n, de certi icado% ondo

<constituye garanta= si no

Plan de inversin en caso de compra de activo fi(o/leasing!

datos del "ien tipo de bien: datos del proveedor nombre%ra&$n social: #alor comercial ;%. tipo de documento: d.n.i. r.u.c. n,de documento

Datos del desem"olso

tipo de desem"olso
pago acti#o: e ecti#o a a#or de: c!e)ue de gerencia

abono en cuenta tipo de cta.: a!orros establecimiento nombre c$digo % tipo y n cta. establecimiento: importe de desembolso: lnea de crdito lnea comex

cta. cte.

n de cuenta:

;uscribo%suscribimos la presente: (i) .eclarando la #eracidad y certe&a de los datos consignados en la presente ;olicitud de 0rstamo 0e)uea Empresa> (ii) 5ceptando los trminos y condiciones del Contrato de 0rstamo 0e)uea Empresa> (iii) 5utori&ando a 2?@EA15?B a con irmar los datos consignados en la ;olicitud de 0rstamo 0e)uea Empresa> y (i#) 5utori&ando a 2?@EA15?B a destruir todos los documentos )ue le !e presentado para la tramitaci$n de la presente solicitud/ en caso de no aprobar la misma/ siguiendo los procedimientos )ue tenga establecidos.

firma s! del cliente (para persona jurdica: representante(s) legal(es) % para persona natural: cliente y c$nyuge)

firma s! del los! aval es! (para persona jurdica: representante(s) legal(es) % para persona natural: cliente y c$nyuge)
ciudad ec !a

Para ser llenado por el "anco

c$d. tienda c$d. ejecuti#o de crdito c$d. sectorista

cu cliente referencias del cliente deudas en s.b.s.: s no protesto s: s

cu a#al 1 no registra morosidad: s no otros:

cu a#al 7

irma y sello

ejecuti#o de crdito

ec!a

irma y sello

super#isor

ec!a

Para ser llenado por admisin de riesgos

resolucin de comit monto aprobado: pla&o: primer #encimiento: tasa de inters:

<se constituyen garantas= : obser#aciones % comentarios

irma y sello admisi$n de riesgos ec!a