Psiquiatricas

SOMATIZACION, SIMULACIN Y ENFERMEDAD FACTICIA Rebeca Hidalgo Borrajo1 e Itxaso Alonso Arana2 Servicio de Psiquiatra. Hospital Virgen del Camino1. Hospital de Navarra2

1.Introduccin: A menudo, acuden al Servicio de Urgencias pacientes con quejas somticas que no obedecen a una causa orgnica clara. -Para tratar con xito a estos pacientes, se debe considerar un diagnstico diferencial amplio, realizar una entrevista adecuada y efectuar las pruebas diagnsticas indicadas clnicamente. -Bajo el epgrafe de Trastornos Somatomorfos en el DSM-IV, se agrupan cinco trastornos que se distinguen porque si bien, sus sntomas fsicos sugieren enfermedad mdica, no pueden explicarse en su totalidad ni por una enfermedad fsica ni por abuso de sustancias. A diferencia de los Trastornos Facticios y de Simulacin, los sntomas de este grupo diagnstico no se producen intencionadamente. -Por otro lado, no debe olvidarse que los pacientes psiquitricos tienen tantas probabilidades de padecer trastornos mdicos reales como cualquier otra persona. Descartar de pleno, exploraciones fsicas en los pacientes psiquitricos cuando sean realmente necesarias, puede considerarse una negligencia.

2.Recomendaciones Generales: 1. Investigar los sntomas inicialmente, como si estuvieran causado por una enfermedad mdica. 2. Mantener un sano escepticismo, especialmente cuando algunos aspectos de la presentacin clnica sean inusuales o poco convincentes. 3. Tener en cuenta reacciones de contratransferencia estimuladas por el paciente. 4. Recordar que los trastornos psiquitricos que producen sntomas somticos, se disponen en un continuum que va desde la invencin deliberada de los sntomas a la produccin involuntaria de los mismos. 5. Importante establecer el diagnstico de somatizacin cuando se presenta y descartarlo cuando no exista. 6. Los diagnsticos de exclusin, slo cuando el mdico est seguro de que no existe enfermedad orgnica.

3. Actuacin en el Servicio de Urgencias:

El abordaje de estos trastornos debe regirse por los siguientes criterios: ANAMNESIS: -Historia clnica mdica detallada, debe incluir E.F. y solicitud de pruebas complementarias. -Historia clnica psiquitrica: * Es preciso valorar la presencia de un trastorno afectivo, un trastorno de ansiedad o un cuadro psictico como fuente de preocupaciones somticas o delirios. *Debe valorarse la presencia de un trastorno de personalidad concomitante. *Dilucidar si los sntomas se han producido deliberadamente , ya sea de modo inconsciente (trastornos facticios) o consciente (simulacin). OBJETIVO: -La atencin de urgencias no debe tener como objetivo la curacin del paciente. Lo prioritario es plantear la sospecha diagnstica, evitar los ingresos mdicos innecesarios y remitir al paciente a los dispositivos asistenciales ambulatorios donde pueda ser evaluado a largo plazo.

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4. Diagnstico diferencial psiquitrico de somatizacin: A. Trastornos Somatomorfos: Constituyen un grupo de trastornos que, segn el DSM-IV tiene como rasgos esenciales sntomas fsicos para los que no hay hallazgos orgnicos demostrables o mecanismos fisiolgicos conocidos y s presuncin de que los sntomas estn vinculados a conflictos psicolgicos. -A.1. Trastorno por somatizacin o Sndrome de Briquet Comienza tpicamente antes de los 30 aos y tiene un curso crnico y fluctuante. Manifiestan quejas somticas recurrentes y mltiples que incluyen sntomas orgnicos neurolgicos, reproductor, gastrointestinal y cardiopulmonar. -A.2. Trastorno por dolor (dolor psicgeno) Paciente preocupado por el dolor, de al menos, seis meses de evolucin, pero sin hallarse patologa orgnica tras adecuada evaluacin. Con frecuencia puede establecerse una relacin temporal con un conflicto. El empeoramiento puede determinar una ganancia secundaria. El tratamiento de eleccin combina el abordaje farmacolgico (ISRS o ATC), y psicoteraputico. No se deben recetar narcticos. -A.3 Trastorno de conversin Se caracteriza por la presencia de uno o ms sntomas neurolgicos que no obedecen a enfermedad mdica. Es ms frecuente en mujeres, en pacientes de nivel sociocultural bajo, inmigrantes procedentes de culturas no industrializadas. Los sntomas ceden en unos pocos das o al mes. Las manifestaciones ms frecuentes son parlisis, amnesia y mutismo aunque variar entre los episodios. La presencia de la belle indiference, es decir, de una actitud que expresa despreocupacin , es un rasgo frecuente pero no invariable del trastorno. Se considera que los mecanismos para el desarrollo de los sntomas suponen una ganancia primaria (evitando un conflicto interno) o secundario (obteniendo recompensas ambientales: apoyo social, compensacin econmica..) Las seudocrisis son una de las formas ms importantes de trastornos de conversin. Hay que tener en cuenta que un paciente puede presentar seudocrisis y crisis epilpticas autnticas. Las manifestaciones clnicas ms evidentes son la rigidez muscular generalizada, escasa cianosis, permanencia invariable de los reflejos, resistencia a la apertura de ojos, suelen evitar as miso, la autolesin y la incontinencia. Pueden estar precedidas por estrs emocional fuerte, cefalea y suelen producirse varias veces al da. Los registros EEG no suelen ser concluyentes. El tratamiento ptimo est guiado por el diagnstico correcto y exclusin de la presencia de crisis epilpticas. Las estrategias a seguir en urgencias deben tender a minimizar las ventajas de la enfermedad y orientar al paciente a tratamiento ambulatorio que incluya psicoterapia individual y tcnicas de modificacin conductual.

Otros trastornos somatomorfos menos frecuentes en el servicio de urgencias son el Trastorno dismrfico corporal y la hipocondra. El trastorno dismrfico corporal se manifiesta como una preocupacin exagerada por un defecto corporal imaginado o como una idea sobrevalorada acerca de una imperfeccin mnima capaz de interferir en la vida del paciente. En la hipocondra, los pacientes interpretan equivocadamente manifestaciones corporales normales creyendo que estas constituyen sntomas de enfermedades graves. Suelen ser pacientes reacios al tratamiento psiquitrico, es por lo tanto, recomendable llevar a cabo la intervencin terapetica en el mbito mdico y centrarse en identificar las situaciones estresantes. Lo ms importante es confrontar, de forma progresiva con la idea de que lo central de su padecimiento es la interpretacin equivocada de las manifestaciones corporales. La farmacoterapia no es eficaz.

B. Trastornos facticios y simulacin Se caracterizan por la presencia de sntomas fsicos y psicolgicos que se producen de manera intencionada o se fingen para asumir el papel de enfermo. El diagnstico es complicado, por lo que la valoracin en el servicio de urgencias debe limitarse a sugerir la

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existencia de dichos trastornos ante la presencia de ciertos hallazgos clnicos sospechosos. B.1. Simulacin An sin un trastorno psiquitrico per se , refleja una psicopatologa subyacente. El diagnstico se basa en la produccin voluntaria de sntomas somticos o psicolgicos con objeto de conseguir un objetivo comprensible en trminos de las circunstancias del individuo. La sospecha diagnstica debe plantearse cuando: -Los sntomas del paciente no se correlacionen con los hallazgos fsicos o el nivel de malestar. -El paciente no coopere en las pruebas diagnsticas o recomendaciones de tratamiento. -Historia de abuso de sustancias (narcticos o hipnticos). B.2. Trastorno facticio En estos trastornos la produccin de sntomas no es para obtener una ganancia secundaria como en la simulacin, sino para beneficiarse del rol de enfermo. La conducta es voluntaria pero no puede controlarse, es decir, la motivacin es inconsciente. En numerosas ocasiones, la hospitalizacin se convierte en una forma de vida. El trastorno facticio con signos y sntomas predominantemente somticos, se conoce con el nombre de Sndrome de Munchausen. Protocolo de actuacin: En el servicio de urgencias puede sospecharse la existencia de sntomas provocados voluntariamente cuando: 1. Falta una estereotipia sintomtica o semitica: no se corresponden con los patrones fisiopatolgicos conocidos. 2. El inicio y desarrollo de la sintomatologa es atpico: comienzan tras situacin de sobrecarga emocional, desaparecen sbitamente, responden a la sugestin 3. La correcta anamnesis, si el paciente no oculta informacin, permite descubrir antecedentes de mltiples atenciones e innumerables hospitalizaciones; es decir, una historia truculenta aadida a una historia itinerante, conductas evasivas y relaciones familiares e interpersonales que confirman los hechos. El tratamiento debe centrarse en el manejo ms que en la curacin. En la simulacin y en el trastorno facticio por poderes (suele afectar a nios) es necesaria la intervencin legal. Los esfuerzos tempranos tendran por objeto ms evitar el engao al mdico que tratar al paciente. Se centra por lo tanto el esfuerzo en ayudar al personal sanitario que suele perder el inters y trabajar en colaboracin que resulta ms eficaz que buscar la atencin que demandan dichos enfermos.

BIBLIOGRAFA 1. -A. Chinchilla, J. Correas, FJ. Quintero, M.Vega. Manual de Urgencias Psiquitricas. Edit. Masson, 2003 2. -Kaplan- Sadock. Sinopsis de Psiquiatra 9 Edicin. Edit. Panamericana, 2004 3. -PA. Soler Insa, J. Gascn Barrachina. RTM-II 2 Edicin. Edit. Masson, 1999 4. -Hyman, SE .Manual de Urgencias Psiquitricas 2 Edicin. Edit. Salvat, 1990

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