LA ALIMENTACIN EN CASOS ESPECIALES

10.1 Alteraciones consecuentes a la edad Una alimentacin que aspire a cubrir las necesidades alimenticias de personas mayores debe ser distinta de la apropiada para adultos jvenes, entre otras razones porque la composicin del organismo y sus funciones varan con la edad.

Entre las alteraciones propias de la edad se cuentan: Disminucin de la masa muscular, disminucin del metabolismo Reduccin del agua total del organismo. Eventual prdida de peso, En conjunto, digestin y absorcin prolongadas. Menor tolerancia a los hidratos de carbono. Menor sensacin de sed. Problemas de masticacin. Eventuales enfermedades.

10.1.2 Recomendaciones para la alimentacin de personas mayores Es consumo energtico diario medio lo cifra el DGE (2000) para hombres en > 65 J , con 2.000-2.800 kcal; para mujeres, > 65 J, con 1.600-2.300 kcal (dependientes de la actividad corporal), El aporte total de caloras debera estar compuesto por un 13-15% de protena, 25-30% de grasa y 55-60% de hidratos de carbono. A tener en cuenta: Para acomodarse a las menores necesidades propias de la edad, deben preferirse alimentos con nutrientes concentrados, Deben elegirse alimentos ricos en fibra diettica (30 g de fibra diettica/da), El aporte de grasa debe limitarse a un mximo del 30%, cubrindose preferentemente con grasas vegetales, El aporte proteico diario suficiente (necesidades/da) sera: 1 g/kg PC, que debera quedar garantizado, La cantidad de bebida diaria debe ser suficiente (2,5 litros),

Utilizar la sal en la menor cuanta posible.

En la tabla 10,1 se relacionan los alimentos correspondientes.

Estados carenciales Investigaciones epidemiolgicas han evidenciado la existencia de dficits frecuentes de algunas vitaminas y sales minerales, a lo que hay que dedicar atencin especial. Entre estos factores se cuentan las vitaminas A, B1, B2, B6 cido flico, C, D y los elementos minerales Ca= Fe, K y Mg. En las personas mayores, las necesidades de vitaminas y sales minerales pueden quedar sin cubrir cuando se consumen dietas montonas. Adems, la absorcin de vitaminas y sales minerales decae considerablemente en las personas de edad. Tambin debe tenerse en cuenta que el consumo de medicamentos puede provocar prdidas de nutrientes (ver Tabla 10,2). En estados carenciales ligeros, mediante eleccin de alimentos adecuados puede conseguirse la curacin (ver Tabla 10.3).

Tabla 10.1 Resumen de alimentos adecuados y menos adecuados. Tomado de LAV BW (edit.): Nutricin de las personas mayores.
Alimentos adecuados en lo referente a cuanta de nutrientes Carne magra de todas las especies, sin grasa visible, jamones y cecinas, asados fros, carne en gelatina, embutidos especiales con menos del 10% de grasa. Todas las especies Sin piel Especies magras de pescado fresco, especies ricas en grasa slo moderadamente, pescados ahumados, fermentados o en gelatina, conservas sin aceite o salsa. Clara de huevo (event. 1 yema de huevo por semana en el mbito de las cuantas admitidas de colesterol). Suero de mantequilla, leche Alimentos menos adecuados o nada

Carne y embutidos

Vsceras (elevada tasa de colesterol), carne grasa, tocino, embutidos ricos en grasa habituales en el comercio.

Caza Aves Pescados y sus derivados

Gansos cebados, patos cebados Conservas sin declaracin del valor nutritivo y de cidos grasos.

Huevos

Yema de huevo (contiene mucha grasa y colesterol)

Leche y

Quesos y productos lcteos

productos lcteos

Limitar grasas y aceites en caso de sobrepeso

magra y en polvo, yogur de leche magra, cuajada magra, quesos pobres en grasa (hasta el 30% Aceites ricos en cido linoleico, v.gr., aceites de girasol, cardo, soja o maz, margarina especial rica en grasa (variedades cremosas) Todas las especies Todas las especies Patatas cocidas, pur da patata, albndigas, etc., patatas asadas, patatas fritas con abundante cido linoleicol Todas las variedades, preferir las variedades de pan integra! Variedades secas y pobres en grasa v.gr., masa con levadura o requesn, masas grasas con aceite linoleico y preparadas sin yema de huevo Mermeladas con poco azcar o con edulcorantes

ricos en grasa (ms del 30% de grasa en e.s.)

Mantequilla, manteca de cerdo, sebo y tocino, grasa de coco (grasas comestibles blancas), margarina de consumo (variedades comestibles)

Verduras Frutas Patatas

Patatas fritas y chips cuando se utilizan grasas inadecuadas

Limitar pan y nutrientes en caso de sobrepeso Limitar pasteles y tortas en caso de sobrepeso

Variedades ricas en grasa. v.gr., torcas de nata, masas hojaldradas, productos de panadera grasos Azcares, edulcorantes, bombones (portadores de caloras vacas)

Productos de pastelera, inadecuados en caso de sobrepeso Frutos secos, inadecuados en caso de sobrepeso Bebidas

Todas las variedades

Todas las bebidas pobres en azcar, caf, t, aguas minerales

Limonadas dulces y bebidas de cola, alcohol concentrado

Tabla 10.2 Consumo de medicamentos y posibles prdidas de vitaminas y sales minerales. Tomado de LAV BW (edit.): Nutricin de las personas mayores
Medicamento Vitaminas/sales minerales Anticidos (productos contra la acidez Calcio, hierro, vitamina B1 gstrica y ardor de estmago) Antibiticos (penicilina, etc.) Vitamina B12, cido flico, potasio, magnesio Aspirina Vitamina C, cido flico Somnferos Vitamina C, calcio y vitamina D Diurticos (productos para eliminar agua; Potasio, calcio tambin en hipertensin sangunea) Purgantes Potasio, calcio Cortisona (hormona de la corteza adrenal) Calcio, potasio

10.2 Alimentacin de embarazadas y lactantes Ambos estados tienen elevadas necesidades de nutrientes, no slo porque el feto y ms tarde el lactante deben ser alimentados, sino porque en el organismo materno tienen lugar cambios metablicos y fisiolgicos. 10.2.1 Recomendaciones para la gestacin y la lactancia Cambios que se producen durante la gestacin Aumentan el agua total del organismo y el volumen sanguneo; la tasa de eritrocitos aumenta menos que el volumen sanguneo. La funcin renal se modifica, excitndose mayor cantidad de glucosa, aminocidos y vitaminas hidrosolubles. Por consiguiente, disminuyen los niveles plasmticos de vitaminas C, B1, B12 y cido flico, mientras que aumentan tos ole B-caroteno y vitamina E, El aumento de peso se produce claramente a partir aproximadamente de la 10 semana. Hasta el parto alcanza los 12.5 kg, de los 3.3 Kg corresponden al feto, 650 g a la placenta y 800 g al lquido amnitico. El aumento del volumen sanguneo se sita en torno a 1.200 g. el de las mamas 400 g y de la matriz 900 g. Sobre recomendaciones del DGE, consultar tablas de captulos anteriores (Tablas 2,1 4.1, 4.2, 5.1 y 5.2).

Tabla 10.3 Alimentos adecuados para corregir los estados carenciales ms frecuentes en las personas mayores. Tomado de LAV BW (edit): Nutricin de las personas mayores. Vitaminas/sales Alimentos preferibles minerales A Aceites de hgado de pescado, hgado, leche, huevos, grasas, verduras (como provitaminas) B1 Pescado, levadura, hgado, leguminosas, patatas, productos de granos enteros, arroz, carne de cerdo B2 Huevos, levadura, hgado, teche, productos de granos enteros, pescado de mar, espinacas, cotes rizadas, patatas B6 Bananas, carne, pescado, cereales, patatas, arroz, hgado cido Carne, verduras, leche, ensalada, productos de granos Flico enteros, semillas de soja, grmenes de trigo C Frutas, verduras, escaramujos, pimientos, patatas, frutos ctricos, grosellas D Pescado, leche Ca Leche, productos lcteos, coles tizadas, almendras Fe Carne, pescado, productos de los cereales, nueces, semillas,

K Mg Energa

verduras, yema de huevo Frutos secos, leguminosas, espinacas, bananas, brcoli Jueces, almendras, cereales, verduras, leguminosas

A partir del 4 mes de gestacin deben administrarse (solamente) 300 kcal ms diarias. Esto significa que las necesidades energticas aumentan menos que las de nutrientes, por lo que deben consumirse alimentos con alta concentracin de estas ltimas. Se preferirn las frutas y verduras frescas, productos de granos enteros, leche y productos lcteos desengrasados, pescado, carne magra y aves. Protena Las necesidades proteicas se incrementan en el curso de la gestacin, desde 0,6 g/da en el primer cuarto hasta 36.1 g/da en el ltimo cuarto. Se dar preferencia a las combinaciones de protenas animales y vegetales, que potencian mutuamente su eficacia. El aporte de grasa no debe aumentarse, ya que en la gestacin existe una hiperlipemia fisiolgica. Se recomiendan pocas grasas, pero de buena calidad, es decir, con abundantes cidos grasos esenciales (cidos grasos w-3 y w-6), por tanto, pescado y aceites vegetales. Hidratos de carbono Deben consumirse en estado natural, porque entonces contienen fibra diettica y nutrientes esenciales. Son menos recomendables los hidratos de carbono purificados, di- y monosacridos. Sales minerales Calcio, hierro, yodo y cinc deben considerarse elementos crticos Calcio Recomendaciones del DGE: 1200 mg/da. El feto necesita durante la gestacin unos 30 g de calcio, con un aumento de 7 mg/da en el primer tercio, cifra que aumenta hasta 350 mg/da en el ltimo tercio. Cuando no se consumen productos lcteos suficientes, puede resultar Hierro Recomendaciones del DGE: 30 mg/da. Durante la totalidad de la gestacin se necesitan unos 100 mg de hierro ms, es decir, que deben absorberse 3 mg de

hierro ms por da, lo que apenas puede conseguirse con los alimentos habituales haciendo necesario administrar eventualmente suplementos. Yodo Se recomiendan 230 mg/da da buenos resultados una complementacin adecuada, ya que las necesidades no es probable que pueda cubrirse con la dieta (v.gr. pescado de mar) Magnesio Las necesidades de este elemento no aumentan durante la gestacin; sin embargo en todos los casos debe quedar asegurado el aporte diario de 310 mg. Cinc El nivel de cinc desofende considerablemente en el curso de la gestacin; sobre las consecuencias de este hecho existen opiniones contrarias. Se recomienda el aporte de 15 mg de cinc diarios. Vitaminas La experiencia ensea que el aporte de las vitaminas A, D y B6 resulta crtico. Es particularmente peligroso en el caso de la vitamina A. desde cuatro semanas antes de la concepcin hasta como mnimo cuatro semanas despus de producirse sta, se recomienda una dosis diaria de 0.4 g de cido flico. Con esto se reduce el riesgo de que se produzcan lesiones de la mdula espinal.

10.2.2 Recomendaciones para la lactancia Las recomendaciones del DGE vienen expresadas en los captulos precedentes (Tablas 2.1, 4.1, 4.2, 5.1 y 5.2) Energa Se recomienda 500-650 caloras diarias por encima de las consumidas antes de la gestacin, lo cual estimula adems el desdoblamiento de los depsitos grasos acumulados en el curso de la gestacin. Nutrientes La cantidad de nutrientes contenidos en la leche materna es independiente en buena medida de la nutricin de la madre. Sin embargo, el repertorio de cidos grasos depende del surtido de cidos grasos contenidos en la dieta de la madre.

Para evitar el gasto de las protenas somticas de la madre, sta debe recibir corno mnimo 60 gr de protena diarios. Sales minerales El contenido de calcio, hierro, fsforo, magnesio, sodio y potasio en la leche de la madre es independiente de la alimentacin de sta, la tasa de yodo depende de la concentracin de este elemento en la dieta de la madre. Vitaminas La tasa de vitaminas contenidas en la leche materna est influida por la cantidad de vitaminas presentes en la racin de la madre y el depsito en el organismo materno. Aqu existe la amenaza de carencia de cido flico por parte de la madre. Indicaciones para la lactancia Se recomienda consumir una racin variada, a base de alimentos animales y vegetales Son componentes principales los productos de cereales, frutas, verduras, leche y productos lcteos y patatas, pero tambin carne, pescado de mar y huevos. Como mnimo se bebern 2 litros diarios, lo majos es asignar una cantidad para cada comida, v. gr. Infusiones de hierbas o frutas, te con leche o agua mineral sin gas. Carne y productos crnicos son buenos suministradores de hierro. El aporte de calcio quedar asegurado con 1 litro de leche diario o con la cantidad equivalente de productos lcteos. Cuando esto no sea factible, debe recurrirse a los preparados de calcio. En caso de que los nios muestren intolerancia a la eche, debe consultarse al puericultor. No todo lo que la madre ingiere es tolerado por el nio. Hay que tener precaucin con las verduras que producen flatulencia, como v.gr., las diversas clases de coles, cebolla, legumbres y variedades de frutas cidas, corno por ejemplo los ctricos. Cuando se aprecie que la alimentacin es deficitaria es recomendable administrar un preparado multivitamnico con sales minerales.

Tabla 10.4 Necesidades suplementarias en la lactancia

Sustancia Necesidades normales en la mujer* 900 mg 15 mg 200 ug 300 mg 0.85 mg 5 ug 1.1 mg Suplemento para madres lactantes* Este suplemento est contenido en (ejemplos cuantitativos) 40 g queso Emmental 350 ml leche 100 g filetes + 50 g espinacas 50 g lenguado 100 g caballa 60 g copos de avena 200 g pltanos 200 g albaricoques 100 g zanahorias 100 g halibul 20 g arenque 300 g hinojo 100 g pechuga de gallina 100 g brcoli 150 g fresas 200 g meln miel 50 mg pimiento molido

Calcio Hierro Yodo Magnesio Vitamina A Vitamina D Vitamina B1

400 mg 5 mg 60 ug 75 mg 1 mg 5 ug 0.6 g

Acido flico Vitamina C

100 ug 75 mg

75 ug 50 mg

* Recomendaciones de la Asociacin Alemana de Nutricin 1991

10.3 Alimentacin en el primer ao de vida 10.3.1 Lactancia A ser posible, la duracin de la lactancia debe ser como mnimo de seis meses. A continuacin se citan las ventajas de la lactancia: Composicin optima de la leche materna La leche materna contiene protena propia de la especie, nutrientes y microfactores en proporcin equilibrada, combinados con hormonas y enzimas que desarrollan su eficacia en el tracto digestivo del lactante, La composicin va variando de acuerdo con las necesidades del nio. La tasa de sodio, hierro y protena en la leche va aumentando con el tiempo, mientras que la de cinc disminuye, mantenindose sin variacin el contenido de calcio,

Proteccin contra Infecciones La leche materna contiene inmunoglobulinas que pueden ser absorbidas en el tracto gastrointestinal del lactante, al que proporcionan inmunidad frente a

enfermedades vricas (enfermedades de la infancia), pero precisa y nicamente frente a enfermedades contra las que form anticuerpos la madre. En el segundo semestre se forman lisozimas. En este tiempo el nio ya ha establecido contacto intenso con el medio circundante y las bacterias presentes en el mismo. Proteccin contra trastornos digestivos Los nios lactantes siguen padeciendo los temibles graves trastornos digestivos propios de su edad. Proteccin contra estados alrgicos tempranos El desarrollo de alergias no queda excluido necesariamente durante la lactacin, si bien se demora el momento de presentacin. Estimulacin de la absorcin La leche materna contiene sustancias que favorecen la absorcin de las sales minerales. Aporte de agua Un lactante nutrido de manera suficiente y completa no necesita ningn aporte adicional de agua o t. Excepciones: padecimiento de fiebre, sudoracin copiosa o bien est ya habituado a ello. Sobrealimentacin Cuando el lactante se nutre de acuerdo con sus necesidades, no resultar sobrealimentado,

10.3.2 Alimentacin de lactantes con leches artificiales Alimentacin recomendable exclusivamente hasta el 6. mes, cuando el nio no puede recibir la lactancia natural. A continuacin se administrarn raciones complementarias. En la Tabla 10,5 se incluyen ejemplos de alimentacin con leches artificiales, Raciones iniciales para lactantes Definicin Las raciones de iniciacin para lactantes estn formadas por alimentos indicados para nutrir a los nios durante los primeros 4-6 meses de vida, cubriendo por s mismos las necesidades alimenticias de este grupo de personas.

Denominaciones/Contenidos Pre-nutrientes: Como la teche materna, slo contienen lactosa como hidrato de carbono, por lo que son lquidos fluidos. Nutrientes 1: Contienen adicionalmente algo de almidn (2% aprox.) y son de textura ms espesa. Empleo/Indicaciones Ambas presentaciones estn indicadas para la aumentacin en todo el primer ao de vida; en la segunda mitad de ste5 hay que aadir una racin complementaria, Cuando se administra un pre-nutriente, se acta como en la lactacin y el nio resulta nutrido a satisfaccin. Por lo regulan se suministra 6 veces x da, con lo que no existe el peligro de que el nio engorde demasiado, La alimentacin mixta con leche materna y lecha adaptada no plantea problemas. Tambin en este caso puede nutrirse el lactante satisfactoriamente, aunque no se administre ningn otro nutriente. En los nutrientes 1, que contienen un segundo carbohidrato, v.gr., almidn, existe el peligro evidente de que el nio engorde cuando se le administren demasiados nutrientes, En estos casos se debe prestar mxima atencin a la regularidad de' las deposiciones y a la curva seguida por el peso. Muchos preparados, de leche artificial para lactantes contienen, adems de lactosa y almidn, otros hidratos de carbono (v.gr., maltodextrina, sacarosa), lo que no supone ninguna ventaja para los lactantes. Slo debe darse preferencia a los preparados que con= tengan lactosa y almidn. A partir de la 6 semana, puede agregarse una cucharada de jugo de zanahoria o de fruta, aunque no es necesario. Preparados1 Pre-nutrientes: Aponti Pre, Humana Anfangsmilch Pre, Milumil Pre, Pre Aletemil, Aptamil Pre, Beba Pre, Hspp Pre, Pre Lactana A, Nutrientes 1: Aletemil 1, Aponti 1, Aptamil 1, Beba 1, Hipp 1, Humana 1, Lactana B, Milumil 1.

Alimentacin secundaria Definicin Nutrientes secundarios, Nutrientes 2. Son alimentos para la nutricin de lactantes de ms de cuatro meses de edad,

Denominaciones/Contenidos Adems de lactosa y almidn, contienen frecuentemente otros carbohidratos. Como fuente de protena pueden servir la leche de vaca y la soja. Si se utiliza nicamente protena de leche de vaca, debe estar la palabra leche en la denominacin, es decir, leche inicial (alimento) o leche secundaria (alimento).

Empleo/Indicaciones La leche secundaria puede, pero no debe, administrarse. Estas leches no estn indicadas como racin exclusiva, sino que ms bien son componentes de raciones mixtas. La cantidad a administrar depender de la talla y peso del nio. La agregacin de jugos de fruta puede practicarse, pero no es necesaria.

Preparados (ver nota pg. 107) Aletemi! 2, Aponti 2, Aptamil 2 y 3, Milumil 2 y 3, Beba 2, Hipp 2/3, Leche Secundaria Humana 2 y 3, Lactana C.

Alimentos HA para lactantes Definicin Los alimentos HA son nutrientes destinados a nios no lactantes amenazados de alergia. Sirven para prevenir las alergias. Tambin aqu se utiliza la leche secundaria, que puede administrarse a los nios, pero no obligatoriamente.

Denominaciones/Contenidos La protena de la leche de vaca, est parcialmente hidrolizada en los alimentos HA.

Empleo/Indicaciones La protena de la leche de vaca parcialmente hidrolizada tiene sabor ligeramente amargo. Cuando el lactante no conoce otro sabor, el nio lo tolera.

Preparados (ver nota pg. 107) Aletemil HA 1 y 2, Aponti HA, Aptamil 1, 2 y 3, Beba HA 1 y 2, Hipp HA 1 y HA 2, Humana HA 1 y 2, Lactana HA, Milumil HA 1 y 2.

Alimentos para lactantes altamente hidrolizados Definicin Alimentos especiales para nios diagnosticados como alrgicos a la protena lctea.

Denominaciones/Contenidos La protena de la leche est altamente hidrolizada, con lo que pierde sus propiedades alergizantes.

Empleo/Indicaciones El alimento tiene fuerte sabor amargo, que los lactantes toleran cuando no conocieron otros sabores previamente. Estos alimentos slo se venden en farmacias. Los alimentos a base de soja no suelen ser solucin para estos problemas: cuando los lactantes muestran ya una alergia, en la mayora de los casos desarrollan tambin alergia contra la soja.

Preparados (ver nota pg. 107) Milupa Pregomin, Nestle Aliar, Nutramigen, Pregestimil.

Alimentos teraputicos Definicin Los alimentos teraputicos sirven para el tratamiento de diarreas, sobre todo en los lactantes.

Denominaciones/Contenidos Hay diversas superposiciones en la formulacin de un alimento teraputico. Es recomendable la reduccin de las grasas, ya que stas son mal absorbidas en caso de diarrea. Es necesaria la ausencia de lactosa, porque en las diarreas involucionan las vellosidades intestinales (produccin de lactosa).

Tabla 10.5 Resumen de leches para lactantes de fabricacin industrial (ejemplos).

Alimentacin inicial KH Lactosa
Aletemil Pre Aponti Pre Aptamll Pre Beba Pre Hlpp Pre Humana Pre Pre Lactaria A Milumil Pre

Leche Alimentacin hipoalergnica secundaria KH Alimentacin Leche Lact. almidn Inicial secundaria
Aletemil 1 Aponti 1* Aptamil 1 Beba 1 Hipp 1 Humana 1* Lactana B* Milumil 1* Aletemil 2 plus* Aponti 2* Aptamil 2/3 Beba 2 Aletemil HA 1* Aletemil HA 2 Aptamil HA 2* Beba HA 2 Hipp HA 2 Humana HA 2* Milumil HA 2*

Alimentacin Alimentacin especial a hidrolizada base de soja de alto valor

Humana SL Lactopriv Milupa SOM ProSobee Sojagen plus

Aponti HA* Aptamil HA 1 Beba HA Pre/ Beba HA 1* Hipp 2/3* Hipp HA 1* Humana 273* Humana HA 1 * Lactana C Lactana HA* Milumil 273* Milumil HA 1*

Milupa Pregomin Nestle Altar Nutramigen Pregestimil

Adems de lactosa y almidn, hay contenidos otros carbohidratos.

Como la diarrea tambin puede tener carcter alrgico, se ofrecen aumentos HA.

Preparados (ver nota pg. 107) Alimentos teraputicos a base de leche, casi exentos de lactosa: Al 110, Bioni, Heilnahrung Humana, Heilnahrung Topfer, Milupa Heilnahrung.

Alimentos proteicos exentos de leche: Alfar, Humana SL, Milupa Pregomin, Milupa SOM, Nutramigen, Pregesimil.

Alimentos teraputicos exentos de leche (administrar slo breve tiempo, so pena de amenaza de estados carenciales): Aplona (manzana), Arobon (algarroba), Bessau Reisschleim, Humana Reisschleim, Karottenreisschleim Bessau.

10.3.3 Controles de peso Regla general Al cabo de 8-14 das, debe volverse a recuperar el peso al nacer; este peso se habr doblado al cumplir los seis meses, y, al cabo de los 12 meses, el peso se habr triplicado. En desarrollos normales, basta con una pesada cada semana.

Empujones del crecimiento La experiencia ensea que en los lactantes se producen empujones del crecimiento entre los 7 y 14 das de vida, entre las semanas 4.a y 6.a, as como entre los meses 3. y 4.; entonces, los nios tienen ms hambre. En estos casos, es necesario dar leche con mayor frecuencia, aproximadamente cada 2 horas. La produccin lctea se adapta a esta superior necesidad.

10.3.4 Alimentacin con raciones complementarias Momento de la iniciacin Cuando la lactacin se realice con leche materna o con leche artificial para lactantes, la administracin de la primera papilla no debe hacerse antes de los 5 meses de edad (18 semanas) y no ms tarde del 7 mes (27 semanas). Ver Fig. 10.1. Hay que cambiar a 4 comidas diarias. En primer lugar, se sustituir una administracin de leche por una papilla, a lo que seguirn 2 y 3 sustituciones de leche por papilla, a razn de una por mes. Las papillas se prepararn con leche entera o leche adaptada. Posibles objeciones contra el paso temprano a las papillas son: Alergizacin precoz. Desde el punto de vista fisiolgico, edad de desarrollo inadecuado para la alimentacin con cuchara. Aumento superfluo del aporte energtico. Administracin de cantidades de sal excesivas. Administracin temprana e innecesaria de sacarosa.

5 meses: papilla de verduras-patatas-carne Fundamentos

La iniciacin a las papillas se lleva a cabo slo con pur de zanahoria. A esto sigue la papilla de zanahoria-patata, y luego se ir administrando paulatinamente papilla de zanahoria-patata-carne hasta 6 veces a la semana (ver Fig. 10.2). A partir del 6. mes, adems de zanahorias pueden administrarse hinojos, colirrbanos, coliflor, brcoli, espinacas y chirivas.

Preparacin propia En lo que se refiere a las zanahorias, se preferirn los productos preparados para lactantes (inicialmente zanahorias tempranas), ya que cuentan con una baja tasa controlada de nitratos. Se aade jugo con vitamina C, con lo que puede aprovecharse mejor el hierro procedente de alimentos vegetales. La carne magra se consumir cocida y hecha pur (Fig. 10.2).

Papillas preparadas comerciales La eleccin de biberones de fabricacin industrial debe regirse de acuerdo con los criterios siguientes: Composicin lo ms simple posible; debera constar de verduras, patatas (o pasta o arroz), carne y grasa. Cuanto menos aditivos, mejor. Como orientacin sirve la receta para la preparacin propia (Fig. 10.2). No agregar azcar. No agregar sal.

6 meses: papilla de leche entera y cereales Fundamentos La papilla de leche entera-cereales se introduce en el 6 mes. Se ha recomendado mucho administrar previamente una papilla de cereales y fruta, para pasar a la papilla de leche entera-cereales en el 7 mes,

Preparacin propia La papilla de leche entera-cereales se prepara slo con tres ingredientes: granos enteros de cereales, leche entera y jugo que contenga vitamina C. Como cereales

se utilizan copos, smola o polvo preparado de granos enteros. Los productos deben estar exentos de azcar y sin leche ni componentes de sta. Como leche se emplear leche encera con un 3,5% de grasa, o bien leche entera pasteurizada o leche H. La agregacin de jugos que contengan vitamina C sirve para aprovechar mejor el hierro de los cereales.

Papillas preparadas comerciales En el comercio se presentan en forma de polvo (basta con agregar agua caliente) o de bibern. Al elegir una papilla de leche-cereales de preparacin industrial, hay que atender a los siguientes puntos: La composicin debe ser lo ms sencilla posible. Tambin aqu sirve como orientacin la receta para la preparacin propia (Fig. 10.2). Deben utilizarse productos con la expresin a partir del 6 mes, que pueden administrarse hasta finales del primer ao de vida. La papilla preparada comercial debe contener yodo. No deben contener azcar ni sustancias similares (sacarosa, maltosa, maltodextrina, glucosa, jarabe de glucosa, fructosa, miel, jugo espeso de manzana o de pera), con objeto de evitar las caries y el acostumbramiento precoz a los sabores dulces. Tambin debe renunciarse a nueces, cacao, chocolate, condimentos o aromatizantes, para prevenir los estados alrgicos.

7. mes: papilla de cereales-fruta Fundamentos En el 7. mes se introduce la papilla de cereales-fruta, que muchos mdicos puericultores aconsejan administrar en lugar de la papilla de leche entera-cereales en el 6. mes. Preparacin propia La papilla de cereales-fruta se prepara con agua, copos de granos enteros y fruta con agregacin de mantequilla (ver Fig. 10.2). Como en la papilla de leche enteracereales, los copos de cereales no deben llevar agregada leche ni azcar. Como fruta para la papilla pueden utilizarse, v.gr., manzanas, peras, melocotones,

nectarinas y albaricoques. Pero tambin puede recurrirse a papillas de fruta en frascos, que deben estar compuestas por el menor nmero posible de especies fruteras, sin agregacin de azcar. Los pltanos deben mezclarse con frutas poco dulces.

Papillas preparadas comerciales Las papillas de cereales-fruta de preparacin industrial se presentan en frascos en el comercio. En la eleccin, son importantes los siguientes extremos: La composicin debe ser lo ms sencilla posible. Como base sirve la receta de preparacin propia de una papilla de cereales-frutas (Fig. 10.2). Los cereales contenidos deben estar preparados a partir de granos enteros. No se aadir nada de leche ni productos lcteos (yogur, nata). No deben contener azcar ni carbohidratos anlogos. Se renunciar asimismo a la agregacin de condimentos o aromatizantes.

10.-12. meses: introduccin de la comida de la familia A partir de los 10 meses, la mayora de los nios son capaces ya de masticar alimentos, lo cual debe estimularse. En la introduccin de la comida familiar (Fig. 10.2), hay que tomar en consideracin los puntos siguientes:

Fig. 10.2 Planes diarios/recetas para los meses 5.-12.. Tomado del Instituto de Estudios de Alimentacin Infantil, 1996.
5 mes a 1. Comida Segn necesidades: leche materna o artificial para lactantes (unos 200 mi) a 2. Comida Papilla de verduras-patatas-carne (6 x semana): 90 g zanahorias (de frasco) 40 g patatas 30 g jugo de fruta* o agua 20 g carne, magra 10 g grasa (3 x mantequilla, 3 x aceite de soja, por semana) | 8. mes 1." Comida Segn necesidades: leche materna o artificial para lactantes (unos 220 mi). a 2. Comida Papilla de verduras-patatas-carne: 90 g verduras 40 g patatas 30 g jugo de fruta* o agua 25 g carne (eventualmente, 1 x semana 1 yema de huevo") 10 g grasa (4 x mantequilla, 3 x aceite de soja, por semana)

Papilla de verduras-patatas (1 x semana) 100 g zanahorias (de frasco) 50 g patatas 30 g jugo de fruta* o agua 10 g mantequilla 3. y 4. Comidas Segn necesidades: leche materna o artificial para lactantes (unos 200 ml por comida) 7. - 9 meses 1. Comida Segn necesidades: leche materna o artificial para lactantes (unos 240 m!) 2. Comida Papilla de verduras-patatas-carne: 100 g verduras 50 g patatas 30 g jugo de fruta* o agua 30 g carne (eventualmente, 1 x semana 1 yema de huevo**) 10gaceite desoja
a a a

3. Comida Segn necesidades: leche materna o artificial para lactantes (unos 220 mi) 4. Comida Papilla de leche entera-cereales: 200 mi leche entera con 3,5% de grasa 20 g copos de cereales integrales 20 g jugo de fruta*
a

3. Comida Papilla de cereales-fruta: 20 g de copos de cereales integrales 90 g agua 100 g fruta del tiempo 5 g mantequilla 4. Comida Papilla de leche entera-cereales: 200 mi leche entera con 3,5% de grasa 20 g copos de cereales integrales 20 g jugo de fruta* (contina)
a

Fig, 10.2 Planes diarios/recetas para los meses 5.-12.. (Continuacin) 10.12. meses
10 - 12 meses 1. Comida Pan y leche (3 * semana): 25 g pan*** 5 g margarina 150 mi leche entera con 3,5% de grasa Comida en tarros (4 x semana): unos 250 ml de leche artificial para lactantes 2.a Comida (comida intermedia) De las 5 propuestas, elegir alternativamente: 25 g pan*** 5 g margarina 50 g jugo de fruta, diluidos como mnimo en la proporcin 1 :1 con agua 10 g copos de cereales 50 g fruta de la estacin 20 g jugo de naranja, diluidos como mnimo en la proporcin 1 :1 con agua 25 g panecillos de trigo triturado*** 50 g fruta de la estacin 10 g bizcochos de harina integral 3.a Comida Papilla de verduras-patatas-carne: 100 g verduras 60 g patatas 45 g jugo de fruta* o agua 35 g carne (eventualmente, 1 x semana 1 yema de huevo** 10 g aceite de soja 4. Comida (comida intermedia) Como en la 2.a Comida 5. Comida Papilla de leche entera-cereales (4 x semana): 200 mi leche entera con 3,5% de grasa 20 g copos de cereales 20 g frua de la estacin o jugo de fruta* Pan y leche (3 x semana): De las 5 propuestas, elegir alternativamente: 25 g panecillos de leche*** 25 g zanahorias ralladas 25 g manzana rallada

o galletas de harina integral*** 50 g jugo de fruta, diluidos como mnimo en la proporcin 1 : 1 con agua 10 g pan crujiente*** 100 g fruta del tiempo Bebida: Adicionalmente a las comidas, y tambin con carcter intermedio segn necesidades, se administrarn bebidas sin azcar, v.gr., agua potable, agua mineral o t de diversas clases.

150 g leche entera con 3,5% de grasa 25 g panecillos de trigo integral*** 5 g queso fresco 50 g fruta del tiempo 150 g leche entera con 3,5% de grasa

25 g pan*** 5 g margarina 50 g fruta de la estacin 150 g leche entera con 3,5% de grasa

* Si no es tolerado el jugo de naranja, puede utilizarse cualquier otro jugo rico en vitamina C (mnimo 40 mg de vitamina C/litro). ** Para evitar contagios por salmonelas, la papilla con yema de huevo debe cocerse bien varias veces. *** Alrededor del 50% de la cantidad diaria de pan se administrar en forma de pan integral, v.gr., pan Integral de trigo.

Desde las 4 comidas de los 5-9 meses se pasa a slo 3 comidas principales y dos intermedias. La leche slo debe beberse desde la taza, con acompaamiento de pan. La papilla de verduras-patatas-carne slo se presenta aplastada, sin llegar a pur. La papilla de leche entera-cereales se sustituye por una cena de pan, leche y fruta. La papilla de fruta-cereales se transforma en dos comidas intermedias, que constan de pan o copos de cereales y fruta, jugo de fruta o verduras crudas. Se prestar especial atencin a los alimentos duros y muy pequeos, como los del grupo de las nueces, que al tragar pueden penetrar en la trquea. Debe renunciarse a administrar carne grasa, embutidos grasos o alimentos cocinados con grasa. Debe hacerse el uso ms moderado posible de la sal. Se administrarn con precaucin los alimentos muy flatulentos (v.gr., lentejas, guisantes, etc.).

10.3.5 Posibles errores de alimentacin en el primer ao de vida Las necesidades nutricias de los lactantes figuran en las Tablas 2.1, 4.1,4.2,5.1,5.2.

Errores en la lactacin natural En la lactacin natural no pueden producirse propiamente errores de nutricin. Si la madre est sana y el nio gana peso en cuantas adecuadas, ello es indicio de que la alimentacin es correcta, estando bien nutrido en los primeros 5 meses de vida.

Errores en la alimentacin con leche artificial Cuando se administran leches artificiales, de manera inconsciente o con buena intencin pueden cometerse errores que pueden provocar en el lactante alteraciones o incluso enfermedades.

Concentracin demasiado alta Error: La leche en polvo se diluye en la proporcin indicada en las instrucciones de empleo y luego se le aade una cucharada ms. Razn: Se cree que la leche est muy diluida. Se estima que con una leche ms espesa el nio quedara ms satisfecho, ganara ms peso y hara unas deposiciones ms consistentes. Recomendacin: Tales experimentos deben desecharse del todo. Como consecuencia de la elevada osmolaridad de la solucin preparada, los riones del lactante resultan estresados. Despus de ingerir el alimento, el nio aparece intranquilo y tiene sed, acabando por llorar. Si se cree que no queda satisfecho, puede administrarse algo ms de leche correctamente preparada.

Concentracin demasiado baja Error: Leche demasiado diluida, lo que quiere decir ms aguada. Razn: Clculo equivocado de las cantidades, consecuente a un mal entendimiento de la preparacin.

Sntomas: Los lactantes de ms edad muestran flaccidez muscular y resistencia al movimiento; en casos extremos, la deficiencia alimenticia desemboca en anemia y debilidad inmunitaria. As, se producen tambin alteraciones cuando la leche materna constituye el nico alimento durante el segundo semestre de vida o si en lugar de esta leche se da entonces exclusivamente leche entera sin ms.

Recomendacin: En el segundo semestre de vida, el lactante debe recibir unos 650 g de leche diarios; la energa restante puede administrarse en forma de hidratos de carbono, como v.gr., copos de cereales, almidn, pan o patata.

Alteraciones por racionamiento inadecuado Error: Los nios pasan a consumir demasiado pronto y en cantidad excesiva papillas de harina, smola y almodn; ms tarde, con bizcochos, panecillos, galletitas y pan toast. Sntomas: Los nios engordan demasiado, hidratados por depsito de agua en los tejidos; poco resistentes. Se presenta una carencia proteica con la simultnea administracin de carbohidratos en exceso. Antiguamente, este tipo de alimentacin era consecuencia frecuente de la pobreza; hoy es resultado de la ignorancia. Recomendacin: Esta alimentacin se acompaa muchas veces de carencia vitamnica, ya que se administran slo caloras innecesarias.

Endulzamiento Error: Permanente chupado y masticado de golosinas entre las comidas y consumo continuado de t endulzado o jugos de frutas. Sntomas: Las golosinas favorecen las caries, por lo que deben consumirse io menos posible. Recomendacin: Las golosinas no slo provocan caries, sino que adems carecen de vitaminas y otros microfactores contribuyentes a una buena aumentacin.

Sal comn

Error: Agregacin de sal a alimentos comerciales o a preparados propios para lactantes. Sntomas: Los riones de los lactantes resultan muy estresados por la sal. Recomendacin: El contenido de los biberones comerciales es bajo en sal y adecuado para los lactantes, aun cuando a los adultos nos parezca soso. Por consiguiente, no es necesario agregar sal a los biberones para lactantes.

Bibliografa Forschungsinstitut fr Kinderernhrung (1996): Empfehlungen fr die Ernhrung von Suglingen, Dortmund. Publikationen der DGE zur Ernhrung in verschiedenen Altersstufen, zu beziehen ber Info-Service DGE, Tel. 06475-91430. nformationen

http://www.dge.de/pages/navigation/publikationen/ alter.htm

10.4 Alimentacin de deportistas Diversas actividades deportivas tienen necesidades concretas de nutrientes y energa. En estos deportes, se incrementa el metabolismo basal como consecuencia de la mayor actividad muscular. El metabolismo basal viene determinado esencialmente por los rendimientos buscados, que pueden variar mucho.

10.4.1 Obtencin de energa en diversas clases de deportes La energa precisa para el rendimiento deportivo puede obtenerse a partir del: Transferencia del fosfato de la creatina para la produccin de energa durante 6-8 s en deportes de esfuerzo rpido, como carreras de 75 m, saltos, etc. Transferencia del fosfato de la creatina (6-8 s) y de la glucolisis anaerobia (4050 s) en deportes con desarrollo de fuerza, como levantamiento de peso, lanzamientos, corte de troncos, etc. Glucolisis aerobia y, al cabo de 30-60 min., por oxidacin de cidos grasos en deportes de esfuerzo sostenido como la natacin, ciclismo, carreras largas, esqu alpino, aunque tambin en la pelota a mano y ftbol.

10.4.2 Recomendaciones para los deportistas Las necesidades de los diversos nutrientes pueden ser ms altas en los deportistas, aunque esto es menos aplicable a los que practican deporte slo en tiempo libre que a los deportistas profesionales. En la Tabla 10.6 se incluyen las comidas intermedias recomendadas. Protena Mayores necesidades en la fase de constitucin muscular; importante en deportistas con produccin de fuerza. No ms de 2 g de protena por kg PC, debido la intensa sobrecarga a que se somete a los riones. En el caso de las protenas animales, pensar en las sustancias de acompaamiento como purinas y colesterol. Los deportistas continuados necesitan protena para la regeneracin de las fibras musculares destruidas.

Grasa Las grasas proporcionan la misma cantidad de energa que los hidratos de carbono en pequeos volmenes. Adems, las grasas se depositan en el cuerpo, pudiendo servir para aportar energa durante largo tiempo. Es un inconveniente que la combustin de las grasas en sobrecargas corporales no se inicie de inmediato; antes se vacan los depsitos de glucgeno. Los deportistas no deben contar con grandes reservas de grasa, sino ser capaces de movilizar rpidamente la grasa, lo que se consigue con entrenamiento.

Hidratos de carbono A partir de los hidratos de carbono, se obtiene ms ATP por mol de oxgeno consumido que a partir de las grasas, lo que es importante para los deportistas. Se recomienda cubrir el 50-55% de la energa de la racin en forma de carbohidratos. En ocasiones puede resultar necesario aumentar este porcentaje hasta el 70%. El azcar de uva y los carbohidratos de bajo peso molecular generan energa con ms rapidez, pero con mayor osmolaridad.

Tabla 10.6 Comidas intermedias para deportistas. Tomado del Instituto de Alimentacin Deportiva. Bad Nauheim
Panecillo integral con queso 30% grasa + + ++ + Pastilla para deporte Yogur con copos de vena

Cuajada con fruta

Pastilla chocolate

Vaso de leche

Deportes prolongados, como marcha, ciclismo, carreras largas Deportes de esfuerzo sostenido, como aerobio, natacin, remo Deportes de fuerza, como culturismo, lanzamientos, corte troncos Deportes de esfuerzo rpido, como sprints, esgrima, gimnasia Deportes de lucha, como boxeo, judo, karate Deportes de juego, como tenis, baloncesto, ftbol

+ + + +

++ + + ++ ++ ++

++ ++ ++ + + ++

+ ++ ++ ++ + ++

+ + + +

+ + + -

+ ++ + + -

glucosa necesitan 100 ml de agua, es decir, que debe beberse lo suficiente. Los polisacridos sobrecargan menos el balance hdrico y muestran efecto de depsito.

Reposicin de los depsitos de glucgeno Si las reservas de glucgeno son ptimas antes de efectuar el esfuerzo deportivo, se consiguen mejores y ms prolongados rendimientos. Las reservas de glucgeno aumentan con el glucgeno contenido en los alimentos y con el esfuerzo corporal. La reserva mxima se consigue administrando carbohidratos despus del agotamiento completo de las reservas durante el entrenamiento. Sales minerales y agua Calcio Los deportistas no tienen necesidades superiores, excepto las deportistas con deficiencia de estrgenos (amenorrea). Hierro En muchos deportistas, especialmente corredores de distancias largas y medias, se registran valores bajos de hierro. Se recomienda una alimentacin equilibrada, sin medicacin especial con hierro.

Pastas secas + + +

manzana

Pltano

Potasio La mejor proteccin contra la prdida de potasio es una alimentacin con suficientes hidratos de carbono; en los deportistas aficionados y de tiempo libre es superflua la agregacin adicional de potasio, siempre que la alimentacin sea equilibrada. Magnesio Con frecuencia se presentan trastornos por carencia de magnesio; eventualmente puede efectuarse una sustitucin. Sodio Slo existe amenaza de carencia de sodio en situaciones extremas y con temperaturas ambientales elevadas; en estos casos pueden ser necesarias aportaciones de sal comn Cinc Cuando se observan carencias de cinc, la situacin es similar a la del magnesio. Agua Las bebidas isotnicas incrementan la absorcin de agua; se dar preferencia al agua del grifo, t, limonada y bebidas de cola. Es conveniente la agregacin de carbohidratos porque el glucgeno fija potasio, y en la movilizacin del glucgeno se excreta potasio. Las bebidas fras abandonan el estmago con ms rapidez que las calientes. Vitaminas En algunas vitaminas se registran necesidades superiores, dependientes de sobrecargas. Vitamina C Se presumen necesidades superiores; adems, la vitamina C mejora la absorcin de hierro. Recomendacin: 500 mg/da. Niacina El aporte puede ser crtico, pero las necesidades (calculadas en 30 mg en deportistas continuados) se cubren fcilmente con triptfano. Piridoxina Dependiendo de la tasa de protena en la dieta: 0,02 mg por gramo de protena de la racin.

Riboflavina Las necesidades son de 0,6 mg por 1.000 kcal de energa alimentaria. Con un elevado metabolismo energtico total, el aporte puede resultar crtico. Tiamina Depende del contenido de carbohidratos en la dieta: 0,5 mg por 1.000 kcal de la energa de la alimentacin; en este caso no es necesaria ninguna sustitucin.

10.5 Dietas equilibradas Fundamentos Las dietas equilibradas definidas contienen una oferta homognea de nutrientes, que no necesitan ningn otro tratamiento culinario. Estn estandarizadas, equilibrndose con vistas a un empleo determinado. Las dietas del todo equilibradas sirven exclusivamente para la alimentacin en casos de metabolismo normal, aunque tambin como alimentacin adicional a la racin normal. Para la aplicacin enteral se distingue entre dietas formuladas y dietas elementales. Dietas formuladas Las dietas formuladas (dietas con nutrientes definidos, NDD) tienen composicin alimentaria concreta y contienen preferentemente componentes de alto peso molecular, como polisacridos y protenas, adems de triglicridos. Las dietas completamente equilibradas garantizan un aporte suficiente de nutrientes, vitaminas, minerales y elementos vestigiales durante un tiempo prcticamente limitado. Las dietas equilibradas complementarias responden a frmulas alimenticias para determinadas enfermedades o trastornos metablicos.

Dietas elementales Las dietas elementales (dietas qumicamente definidas, CDD) estn definidas en el aspecto qumico y contienen con preferencia componentes de bajo peso molecular, es decir, aminocidos libres u oligo-pptidos definidos, disacridos (maltosa) y dextrina, a lo que se aaden grasas y eventualmente MCT. Las dietas qumicamente definidas tienen mal sabor. Sirven como alimentacin especial

cuando el funcionamiento digestivo aparece limitado; la administracin se realiza entonces en el estmago o duodeno. Hay diversas opciones de sabor, pues adems de los sabores dulces o a frutas se dispone tambin de variantes picantes o neutras. Esto es en parte aplicable asimismo a raciones para administrar con sonda, porque los pacientes pueden identificar un sabor al eructar.

- Pfrimmer Nutricia

Pfrimmer Nutricia

Pfrimmer Nutricia

Pfrimmer Nutricia

Pfrimmer Nutricia

Pfrimmer Nutricia

Pfrimmer Nutricia -

Fabricante

(S)T 1.0 1.36 Vainilla enriq. + otros -

MCT% de la fraccin grasa Bebida (T)/Sonda (S)

Nestle -

1.5

1.5

1.5

1.0

1.0

1.0

1.0

1.0

1.0

Baja en caloras CDD Altamente calrica con fibra diettica g/100 ml Altamente calrica sin fibra diettica NDD con fibra diettica

2.25

1.5

2.0

NDD sin fibra diettica

Biosorb Drink div. sabores

Biosorb Energie neutral

Biosorb hnergie div. sabores Biosorb Sonde neutral

Clinutren Soup div.

Biosorb multifibre

Biosorbin MCT

Ensure neutral

Clinutren 1,5

Preparados

Bioplus

1.0

ndice de combustin, kcal/ml

CDD

Baja en caloras

MCT% de la fraccin grasa Bebida (T)/Sonda (S)

ndice de combustin, kcal/ml

Altamente calrica son fibra diettica g/100 Ml Altamente calrica sin fibra diettica

NDD sin fibra diettica

NDD con fibra diettica

Preparados

Fabricante

Ensure div. Sabores + + + 1,0 +

-

+ -

1.0 1.5 1.5

T S T

Abbott abbott Abbott

Ensure + vainilla | Ensure plus div. sabores 1 11 i Fresenius Energan pius j div. sabores Fresenius Energan div. sabores Fresubin 750 MCT Fresubin neutral Fresubin div. sabores Fresubin plus Nutricomp MCT neutral

2.0 + + 2.5 -

1.5 1.5 1.5 1.5 1.0 1.0 1.0 1.5

S T T S S T S S

Fresenius Fresenius Fresenius 6 0 6 0 Fresenius Fresenius Fresenius Fresenius Braun

3 3 3 3 -

Preparados

Fabricante

Bebida (T)/Sonda (S)

ndice de combustin, kcal/ml

CDD

NDD con fibra diettica MCT% de la fraccin grasa Baja en caloras Altamente calrica con fibra diettica g/100 Ml -

NDD sin fibra diettica + + + + + 1.5 1.5 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 Braun 1.5 1.0 + 1.0 S S T T S S S S Braun + 1.0 S 52 Braun

Nutricomp peptid

Braun Braun Braun Braun Braun Pfrimmer Nutricia Pfrimmer Nutricia Pfrimmer Nutricia Pfrimmer Nutricia Pfrimmer Nutricia

Nutricomp + fibra standard Nutricomp neutral bruta + fibra standard Nutricomp bruta sabores neutral standard I Nutricomp stand, div. | Nutrison baja sabores energa | Nutrison stand, neutral Nutrison stand, soja | Nutrison MCT Nutrison multifibra

Tabla 10.7 Composicin de dietas equilibradas (Continuacin)

Tabla 10.7 Preparados

Composicin de dietas equilibradas. (Continuacin) Fabricante MCT% de la fraccin grasa ndice de combustin, kcal/ml CDD Altamente calrica con fibra diettica g/100 mi Altamente calrica sin fibra diettica

NDD con fibra diettica

NDD sin fibra diettica Nutrison pepti neutral Osmolite neutral Osmolite con fibra diet. Peptisorb Pre Nutrison neutral Resource energy drink Salvimulsin MCT neutral Salvimulsin MCT div. sabores Salvimulsin MCT 800 neutral Salvimulsin 800 MCT vainilla Salvimulsin standard neutral Salvamulsin stand, div. Sabores + + + + +

Bebida (T)/Sonda (S)

Baja en caloras

1,36 -

+ + + -

+ - 1.0 S 50 Pfrimmer Nutricia - - 1.0 S 15 Abbott 1,0 S 20 Abbott + - 1.0 S 50 Pfrimmer Nutricia - + 0.5 S - Pfrimmer Nutricia - - 1.5 T - Novartis - - 1.0 S 50 Nestle - - 1,0 S 50 Nestle - - 1,5 S 50 Nestle - - 1.5 S T Nestle - - 1,0 S - Nestle - - 1,0 T - Nestle

Tabla 10.7
Preparados

Composicin de dietas equilibradas. (Continuacin)

Fabricante MCT% de la fraccin grasa Altamente calrica con fibra diettica mi sin fibra Altamente calricag/100 diettica NDD con fibra diettica

NDD sin fibra diettica

ndice de combustin, kcal/ml

Bebida (T)/Sonda (S)

Baja en caloras

CDD

Salvipeptid lquido MCT Mocea Salvipeptid lquido MCT neutral Salviplus neutral Salviplus Multifrucht Sonana 500 neutral Sonana 500 div. sabores Sonana 500 plus Sonana 750 MCT neutral Sondalis Energie neutral Sondalis plus neutral Sondalis 0,75 plus Survimed OPD neutral

+ + -

1,0 1.0 1,0 1,5 -

+ + -

+ + +

-+ -

1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1 1 1 1 1 0,75 1,0

T S S T S T S S S S S s

50 50 60 48 49 48 52

Nestle Nestle Nestle Nestle Humana Humana Humana Humana Nestle Nestle Nestle Braun

La concentracin de energa es de 1-1,5 kcal/ml de solucin, lo cual debe puntualizarse en la farmacia. En caso de basarse totalmente la alimentacin en dietas equilibradas, se necesitan 10-15 * 200 ml/da.

Fibra diettica en dietas equilibradas Las dietas equilibradas son bsicamente pobres en fibra diettica, por lo que pueden administrarse como raciones para sonda. Sin embargo, tambin hay raciones especiales ricas en fibra. stas contienen alrededor de 10 g de fibra por 1.000 caloras de energa, constituyendo un equilibrio entre contenido de fibra y aptitud para la sonda. Las raciones para sonda ricas en fibra pueden ensayarse en pacientes con estreimiento o colon irritable. Por otra parte, la utilizacin clnica de alimentos con fibra en dietas de frmula est poco documentada todava.

Utilizacin de dietas totalmente equilibradas Antes de operaciones, para prevenir alimentaciones carenciales. Despus de operaciones, para cubrir unas mayores necesidades de nutrientes. En enfermedades de! tracto bucogastrointestinal que no permiten la ingestin suficiente de alimentos normales durante perodos cortos o largos. En pacientes odontolgicos o sometidos a ortopedia maxilar. En pacientes geritricos. En pacientes con caquexia tumoral. En pacientes HIV. En personas con prdida de peso de cualquier origen. En todos los pacientes con enfermedades consuntivas.

Aqu debe tenerse en cuenta que las necesidades de nutrientes y microfactores del organismo enfermo son distintas frecuentemente de las del sano, lo que puede y debe tenerse en cuenta a la hora de administrar dietas equilibradas especiales.

Administracin de dietas especiales A diferencia de las dietas totalmente equilibradas, en las especiases est modificada la proporcin existente entre los nutrientes. En la Tabla 10.8 se incluyen preparados para diversas situaciones.

Posibilidades: Dietas con pocos hidratos de carbono y ms grasa para enfermedades oncolgicas que cursan con anorexia y/o caquexia. El tumor metaboliza con preferencia carbohidratos; la grasa favorece al organismo hospedador. Dietas con tasa reducida de todos o algunos electrlitos y, a eleccin, con contenido energtico bajo o alto en diversas fases de insuficiencia renal. Dietas con aminocidos de cadena ramificada (aprovechados por os msculos) en la insuficiencia heptica o en valores hepticos patolgicamente elevados; tambin en estados postoperatorios y post-traumticos. Dietas qumicamente definidas en malas asimilaciones, como las producidas, por ejemplo, en las enfermedades intestinales crnico-inflamatorias,

insuficiencia pancretica, en enteritis de origen qumico y radiactivo, y tras intervenciones gastrointestinales. Dietas con fructosa como carbohidrato para pacientes con diabetes. Dietas con elevado contenido graso y as con buen cociente respiratorio en enfermedades pulmonares obstructivas.

Dietas equilibradas como alimentacin adicional Las dietas equilibradas que se administran como alimentacin adicional persiguen el objetivo de aportar abundante protena de alto valor biolgico. La proporcin de los nutrientes puede expresarse como sigue: 40 39% de la energa 22 19% de la energa 38 42% de la energa

Protena Grasa Hidratos de carbono

Concentracin energtica 1.0 kcal/ml

Tabla 10.8 Dietas equilibradas para situaciones especiales.

Nios hasta los 12 aos Aumentos adicionales

Nombre/Fabricante Frebini (Fresenius) Bioni (Pfrimmer Nutricia) Clinutren (Nestie) Fortimel (Pfrimmer Nutricia) Fortifresh (Pfrimmer Nutricia) Liquisorb (Pfrimmer Nutricia) Meritene (Novartis) Promote (Abbott) Proten plus (Fresenius) Fresenius Diabetes (Fresenius) Giucerna (Abbott) Nutricomp Diabetes (Braun) Salvimulsin Diabetes (Nestie) Sonana Diabetes (Humana) Fresenius Hepa (Fresenius) Nutricomp Hepa (Braun)

Diabetes

Observaciones Perfil nutritivo acorde con las necesidades. AG esenciales y carnitina Raciones ricas en protena, adecuadas para personas mayores, deportistas y convalecientes con elevada necesidad energtica Slo carbohidratos de absorcin lenta, fructosa como sustituto del azcar Poca energa, el 45% de la misma con aminocidos de cadena ramificada; racin altamente calrica Pobre en protena, grasa reducida, electrlitos ajustados Pobre en carbohidratos, rica en grasa y protena, v.gr., AG omega-3

Insuficiencia heptica

Insuficiencia

Pacientes oncolgicos

Insuficiencia respiratoria

Salvimulsin Nephro (Nestle) Suplena (Abbott) Survimed renal (Fresenius) Nutricomp Immun (Braun) Sonde Supportan (Fresenius) Fresenius Reconvan (Fresenius) Sonde Modulen lipid (Nestie) Pulmocare (Abbott) Nutricomp intensiv (Braun) Sonana pulmo MCT (Humana) Modulen lipid (Nestie)

Dieta alta en caloras, rica en grasa, elevado contenido de MCT

Situaciones tpicas en las que se consume abundante protena son, por ejemplo, las enfermedades y convalecencias. Pero tambin las personas de edad avanzada y los deportistas necesitan protena fcilmente digestible y de elevado valor biolgico. Alimentacin por sonda con dietas equilibradas Indicaciones Trastornos de masticacin y deglucin. Dietas adecuadas para la alimentacin con sonda Las intragstricas (ver ms abajo) son por lo regular NDD, mientras que las intraduodenales son NDD o bien CDD: las intrayeyunales, CDD. Pero tambin pueden utilizarse aqu NDD tras una fase de adaptacin.

Complicaciones que se presentan en la alimentacin con sonda La diarrea es la complicacin ms frecuente (ver Tabla 10.9).

Aplicacin de la sonda Nasoentrica (a travs de la nariz, hasta el tracto gastrointestinal), nasogstrica (a travs de la nariz hasta el estmago), nasoduodenal (a travs de la nariz hasta el duodeno), nasoyeyunal (a travs de la nariz hasta el yeyuno, a continuacin en el duodeno). PEG (gastrostoma endoscpica percutnea): la sonda se coloca en el estmago a travs de la pared abdominal. FKJ (yeyunostoma con catter de aguja fina): la sonda se introduce en el intestino delgado a travs de la pared abdominal. Ventajas: No se altera la fonacin ni la deglucin, ausencia de lceras por contacto en el espacio bucofarngeo, no hay retirada por los pacientes, innecesario cualquier control continuado de colocacin. En la aplicacin estomacal, el alimento puede administrarse en forma de bolos; colocando la sonda en posicin profunda, se practica alimentacin continuada mediante bombas.

Materiales para sondas Poliuretano o caucho-silicona. Tabla 10.9 Alimentacin por sonda y presentacin de diarrea. Tomado Hensel, Cartellieri, 2001.
Causa de la diarrea Administracin errnea Evitacin Inicialmente, aumentar 1 frasco al da; en administracin continuada, partir de un goteo de 25 ml/hora; hasta el 4. da incrementar cada vez 25 mi/hora hasta 100 ml/hora Reducir la cantidad de bolos o ritmo de flujo (bolos: no ms de 200 mi entre 15 y 20 minutos; como mnimo hacer pausas en 1,5 horas) Preparar calentando a temperatura ambiente Despus de abrir, la capacidad de conservacin es de unas 8 horas a temperatura ambiente, y de unas 24 horas en el refrigerador; respetar las instrucciones del fabricante en los recipientes! En caso preciso, agregar Perenterol al alimentado aplicado con la sonda Comprobar si su administracin est todava indicada Comprobaciones: a) Aspirar y comprobar el pH

Porciones demasiado grandes

Administracin de alimento demasiado fro Superada la capacidad de conservacin despus de abrir los recipientes

Administracin simultnea de antibitico Administracin simultnea antagonistas receptores H2 Ha cambiado la colocacin de la sonda

LA reabsorcin de sales biliares est alterada El sistema conductor se utiliz demasiado tiempo Osmolaridad demasiado

b) Control por rayos X c) Insuflar aire y auscultar Tratar con colestiramina Cambiarlo lo ms tarde cada 24 horas No superior a 400 mosmol/litro

Cuidados de las sondas Despus de cada administracin de alimento o medicamento, enjuagar con agua utilizando una jeringa (no con t, jugo de fruta ni agua mineral); cuando la alimentacin sea continua, limpiar cada 2 horas.

Bibliografa Hensel, A,, Cartellieri, S (2001): Memopharm fr die Kitteltasche. Deutscher Apotheker Verlag, Stuttgart.

10.6 Ayuno teraputico Fundamento Con el ayuno teraputico mejoran los sntomas aparecidos como consecuencia de afecciones alimentarias. Prctica Se empieza por un da de alivio, en el que se administran unas 600 kcal de energa, principalmente en forma de hidratos de carbono. Ejemplo de un da con fruta 1,5 kg de fruta fresca se distribuyen en 3-4 tomas a lo largo del da. Ejemplo de un da con arroz Tres veces al da se administrarn 50 g de arroz cocido con algo de fruta o verdura avahadas Limpieza intestinal En el primer da de ayuno se realiza la limpieza del intestino, generalmente con sales de Glauber o de una lavativa. Prctica Ayuno total 2-3 litros al da de bebida sin contenido energtico; si es caso, algn preparado vitamnico o mineral.

El ayuno total debe realizarse bajo vigilancia mdica, y mejor en reposo.

Ayuno con zumos Se admiten jugos de fruta y verduras, caldo vegetal y miel, con objeto de asegurar un aporte mnimo de vitaminas y sales minerales. Aporte mximo energtico: 150300 kcal/da. A esto se agregar abundante agua mineral e infusin de hierbas aromticas sin endulzar (unos 1,5-2 litros/da).

Ayuno modificado El ayuno modificado se utiliza en el tratamiento de la obesidad. En el ayuno total se produce un balance nitrogenado negativo que en el ayuno modificado, bajo vigilancia mdica, se debe compensar administrando diariamente unos 30 g de protena. Existen otras modificaciones desayuno en las cuales se administran, por ejemplo, 33-50 g de protena, 25-45 g de carbohidratos y 0,7-10 g de grasa.

Duracin Una cura de ayuno dura 3-4 semanas. El deseado proceso de limpieza y desintoxicacin se inicia slo en la tercera semana. Mientras dure el ayuno debe aportarse lquido suficiente, y el intestino se vaciar regularmente aplicando una lavativa en das alternos. Con esta ltima se pretende reforzar la funcin excretora del organismo. Es importante el ejercicio al aire libre, con lo que se estimula la irrigacin sangunea y la excrecin a travs de la piel y pulmones.

Recuperacin de la alimentacin normal La ingestin del primer alimento slido despus de una cura de ayuno recibe el nombre de rotura del ayuno. La recuperacin de la alimentacin normal debe realizarse lentamente, ya que durante el ayuno se interrumpi en buena medida la produccin de enzimas digestivos. Como primer alimento puede tomarse una manzana o una sopa; en este primer da no conviene ms. Despus se ir aumentando progresivamente el contenido energtico: en el primer da unas 800 kcal, en el segundo 1.000, y en el tercero 1.200.

La primera racin suministrada es rica en carbohidratos; grasas y protenas se reducen al principio, para luego ir aumentando poco a poco. La ingestin de lquido debe tambin ser elevada: unos 2-3 litros/da. Se permiten frutas y verduras crudas, pero deben masticarse muy bien. Es conveniente aprovechar el tiempo siguiente al ayuno para pasar a una dieta ms sana que la anterior.

Indicaciones del ayuno teraputico Puede ponerse en prctica tanto a ttulo preventivo como para el tratamiento de enfermedades: Obesidad. Enfermedades de las vas respiratorias. Diabetes mellitus tipo II. Enfermedades del aparato locomotor. Gota. Enfermedades cutneas. Enfermedades cardio-circulatorias. Hipercolesterolemia. Hipertona. Enfermedades del sistema digestivo.

Contraindicaciones del ayuno teraputico Estas contraindicaciones no son slo vlidas para el ayuno teraputico, sino tambin para dietas con aporte muy bajo de energa. Como contraindicaciones estn: Gestacin y lactancia. Nios y jvenes. Edad avanzada. Enfermedades generales graves. Nivel elevado de purina. Determinadas enfermedades cardacas (con intervalo QT en el ECG). Peso inferior al normal.

Bioqumica del ayuno Metabolismo del hambre Tras unas 24 horas de ayuno, se agotan las reservas corporales de glucgeno. El organismo puede entonces utilizar como sustancias de combustin 75 g de protena, 180 g de glucosa y 160 g de triglicridos por da. Para esto, se movilizan protenas y grasas de los depsitos corporales (albmina plasmtica, msculos, tejido adiposo). En el hgado se refuerza la gluconeognesis; como sustrato se utilizan aminocidos y la glicerina resultante de la hidrlisis de los triglicridos, a lo que se aaden piruvato y lactato resultantes de la glicolisis de los glbulos rojos sanguneos. Como consecuencia, se dispone de los 180 g de glucosa citados ms arriba, que cubren las necesidades de glucosa del sistema nervioso central y de los eritrocitos. La hidrlisis de las grasas se produce en gran cuanta a partir del tercer da, consumindose en total 120 g de cidos grasos por los msculos, miocardio, hgado y riones. En el hgado se forman a partir de los cidos grasos unos 60 g de cuerpos cetnicos por da, que pueden oxidarse extrahepticamente. Cuando el ayuno dura ms tiempo (ms de 6 semanas), se reduce el consumo energtico en torno hasta de un 20%, y la movilizacin de la protena corporal disminuye hasta 20 g por da. Los triglicridos se desdoblan asimismo a razn de unos 150 g por da. A partir de ellos se generan 80 g de glucosa. El SNC modifica su metabolismo tras un largo perodo de ayuno, pasando a utilizar 44 g de glucosa y 47 g de cuerpos cetnicos por da. Msculos esquelticos, corazn, riones e hgado pasan a quemar 77 g diarios de cidos grasos y 53 g de cuerpos cetnicos. Alrededor de 10 g de cuerpos cetnicos se excretan cada da con la orina, impidiendo la excrecin de purinas. No todos los organismos pueden adaptarse bien al estado de ayuno, el cual siempre va unido a una prdida de protena evaluada entre 20 y 80 g por da.

Bibliografa Eimadfa, I., Leitzmann, C. (1999): Emhrung des Menschen, 3. Aufl. Verlag Eugen Ulmer, Stuttgart. Konopka, P. (1996): Sporternhrung. BLV, Mnchen. Spegg, H. (2001): Stuttgart. Ernhrungslehre und Diatetik, 7.Aufl. Wiss. Verlagsges.,

Diettica 11.1 Afecciones intestinales inflamatorias crnicas 11.1.1 Morbus Crohn Fundamento El mal de Crohn (morbus Crohn) es una enfermedad entrica inflamatoria crnica. El proceso inflamatorio puede extenderse desde el esfago hasta el ano. Pero esto no suele ser lo ms frecuente. Alrededor del 70% de las enfermedades afectan al leon terminal, y slo un 20% al colon. Cuanto ms afectado est el intestino delgado, ms graves son los trastornos de la absorcin y la diarrea crnica. Los estudios epidemiolgicos realizados permiten concluir que una gran cantidad de azcar y una dieta baja en fibra pueden influir sobre la presentacin del mal de Crohn en personas predispuestas.

Sntomas Indistintamente, diarrea, prdida de peso, dolores abdominales y fiebre.

Medidas dietticas En la fase aguda acompaada de diarrea (2-4 semanas) est indicada una racin baja en fibra diettica; conviene administrar una dieta equilibrada, eventualmente definida en el aspecto qumico como racin especial; de esta manera se consigue en muchos casos una rpida remisin. Luego se pasar a una racin completa sin azcar y con productos de harina flor. Se evitarn las fibras dietticas cuando se haya comprobado radiolgicamente la existencia de estenosis intestinales ya extendidas. Cuando se presente esteatorrea, las grasas se sustituirn transitoriamente por triglicridos de cadena media. Cuando no se puedan aportar las caloras necesarias con una aumentacin normal, est indicada la administracin adicional de dietas equilibradas.

11.1.2 Colitis ulcerosa Fundamento

Se trata de una enfermedad intestinal inflamatoria, generalmente de curso crnico recidivante. Se extiende continuamente desde posicin distal en direccin proximal; casi siempre est afectado el recto, y con frecuencia tambin la porcin sigmoidea del colon. En el 15-50% aparece inflamado el colon en el lado izquierdo; en el 15-30% existe una colitis total. Cuando la enfermedad dura largo tiempo, el curso es grave y est afectada una amplia porcin del intestino grueso, existe marcado peligro de cncer. La causa permanece oscura; es evidente la participacin de influencias genticas. Los sntomas son los mismos del mal de Crohn.

Medidas dietticas En las presentaciones agudas se administrarn dietas equilibradas, que mejoran el estado alimentario, si bien carecen de influencia sobre la actividad inflamatoria. Despus, transicin a raciones ntegras ligeras. En caso preciso, administrar a ttulo complementario dietas equilibradas. Las intolerancias alimentarias (con frecuencia de la leche) deben considerarse individualmente. Atender a la carencia de hierro, que puede presentarse como consecuencia de hemorragias propias de la enfermedad. La administracin de azcar y harina blanca no plantea ningn problema, a diferencia de lo que sucede en el mal de Crohn.

11.2 Alergias alimentarias Fundamento Las alergias causadas por alimentos aumentan constantemente en los pases occidentales industrializados. La causa de esto se supone que es la exposicin precoz a los alrgenos. Como medida preventiva se recomienda la lactacin exclusiva prolongada (6 meses) de los bebs amenazados de alergia.

Frecuencia de las alergias alimentarias No se dispone de cifras exactas de la DGE (2001) para Alemania sobre la frecuencia de esta afeccin. Segn clculos resultantes de diversos estudios, en Europa se presentan casos de alergias alimentarias en el 0,3-7,5% de los nios y 1-2,5% de adultos. En edades muy tempranas (0-3 aos), el mximo llega a ser del 8%. En 1/3 de los nios pequeos, la neurodermitis acta como factor de influencia. Algunos de los nios afectados no dejaron de ser alrgicos hasta la edad escolar.

Presentacin y sntomas Tabla 11.1 Posibilidades y frecuencia de presentacin de alergias alimentarias.

Lugar de presentacin Piel Frecuencia, en % Sntomas 50 aprox. Urticaria Prurito Edema Quink 20 aprox. Asma Rinitis Edema larngeo 20 aprox. Vmitos Dolores abdominales Diarrea 10-15 Shock

Vas respiratorias

Tracto gastrointestinal

Sistema cardio-vascular

Alergias genuinas Requisito previo para que se produzca una alergia verdadera es la formacin de IgE tras una sensibilizacin. Para ello existen diversas posibilidades: Sensibilizacin por el tracto gastrointestinal en nios pequeos Es la va preferente en nios de < 3 aos, cuyo sistema inmunitario todava no est desarrollado. En este caso Ingresan protenas de la alimentacin en el torrente sanguneo a travs del intestino. Es frecuente la produccin de alergias contra la leche de vaca, huevos de gallina y trigo; tambin es frecuente la persistencia de alergias contra la soja, cacahuetes y pescado.

Sensibilizacin por el tracto intestinal en adultos

Tambin en adultos con el sistema inmunitario bien desarrollado pueden ingresar en el torrente sanguneo protenas alergizantes desde el tracto gastrointestinal y provocar una sensibilizacin. Esta forma de alergia alimentaria es rara.

Sensibilizacin por las vas respiratorias Por efecto de alrgenos inhalados se forman IgE, que tambin reconocen protenas alimentarias y provocan reaccin (= reaccin cruzada). Con preferencia se presentan en nios mayores y adultos jvenes con predisposicin a sufrir alergias, como v.gr., alergias por polen. En estos casos no deben presentarse necesariamente sntomas respiratorios marcados. Esta forma de sensibilizacin se presenta, con frecuencia creciente en pases industrializados. La mayora de las alergias alimentarias se producen contra protenas vegetales y no contra protenas animales.

Test alrgico En el test alrgico, la prueba cutnea positiva y la reaccin tambin positiva tras una comida de prueba no siempre resultan concluyentes, porque muchos alimentos pueden comerse sin trastorno, si bien arrojan resultado positivo en la prueba cutnea.

Tabla 11.2

Reacciones cruzadas en alergias alimentarias. Tomado de

Schweiz Med. Wochenschrin, 1997, 127, 382-89.

Alrgenos inhalados Polen abedul/aliso/aveliano Polen artemisa Alimentos Nuez, avellana, almendra, manzana, pera, cereza, albaricoque, melocotn, kiwi Apio, zanahoria, hinojo, chiriva, ans, eneldo, pimienta, cilandro, comino, manzanilla, ncleo pepitas girasol Pltano, meln Meln, tomate, (cacahuete) (cereales) Crustceos incluidos caracoles Aguacate, pltano, castaa, higo, patata, kiwi, papaya, espinaca, tomate Huevo de gallina Miel Miel

Polen de ambrosa Polen gramneas/centeno Acaras polvo casero Ltex Plumas de aves Polen en general Enzimas de las abejas

Un test de provocacin (administracin oral de alrgeno) sigue a una dieta de eliminacin. Llevar a cabo una prueba en blanco y en condiciones de emergencia!

Seudoalergias Muestran el mismo cuadro clnico que las verdaderas, pero no estn provocadas por IgE. Su presentacin depende de la cantidad ingerida de determinadas sustancias de los alimentos. Sustancias causantes frecuentes: Salicilatos, cido benzoico, sulfitos, glutamalo, histamina y aminas bigenas. Por accin de las decarboxilasas de los microorganismos se genera histamina a partir de histidina (carne, pescado, queso) y otras aminas bigenas a partir de diversos aminocidos (vino, col fermentada).

Tratamiento Evitar los alimentos responsables, para lo cual se establecer una dieta variada y sustanciosa. Esto no suele lograrse sin ayuda profesional. En principio resulta problemtico el consumo de platos preparados, ya que contienen muchas veces sustancias de declaracin no obligatoria o bien alimentos difciles de adivinar, como v.gr., leche en embutidos. Comer en restaurante tambin puede resultar peligroso. El tratamiento de alergias alimentarias mediante consumo continuado de cido cromoglicnico es de resultados dudosos. La persona alrgica debe llevar consigo un estuche mdico contra la anafilsis.

11.3 Anorexia y bulimia 11.3,1 Anorexia nerviosa Fundamento La anorexia es un trastorno del comportamiento en la comida que se presenta generalmente en mujeres jvenes. Se trata de una alteracin psicgena que en ocasiones puede provocar la muerte por desnutricin.

Sntomas Considerable prdida de peso (15-25% del peso inicial). Muchas de estas personas llegan a mostrar un peso corporal prximo a los 30 kg, y en ocasiones incluso menos. Tales personas tienen una falsa sensacin corporal, sintindose constantemente demasiados gruesos y con un marcado complejo de angustia. Se renuncia a comer. Las personas afectadas ingieren bastante menos de 1.000 kcal/da, y, muchas menos de 600. Se rechazan por descontado todos los alimentos grasos; slo se suele comer fruta y lechuga. Paradjicamente, las personas anorxicas hablan mucho y con frecuencia de cocina y comidas, Actividad corporal aumentada; el rendimiento intelectual no se ve afectado. Amenorrea de ms de 3 meses de duracin. Estreimiento, al que se aaden bradicardia, hipotensin y tendencia a sufrir hipotermia. En el diagnstico deben excluirse las enfermedades orgnicas, as como estados de psicosis como esquizofrenia o depresin.

Tratamiento Destaca el tratamiento psicoteraputico; los enfermos deben someterse con frecuencia a tratamiento en reclusin. El tratamiento alimentario empieza por reponer las prdidas de lquido y electrlitos, lo que ocasionalmente debe llevarse a cabo por va parenteral. A continuacin debe iniciarse lentamente el aporte reforzado de caloras. La ingestin demasiado abundante y rpida de energa supera la capacidad de adaptacin de los pacientes. Entonces puede producirse como consecuencia la formacin aguda de hgado graso, con graves alteraciones de salud. La educacin alimentaria se basar en tcnicas teraputicas de comportamiento. Se marcar un objetivo concreto de acuerdo con los pacientes, que deber alcanzarse en un plazo de tiempo concreto; se establecern recompensas para estimular el tratamiento.

11.3.2 Bulimia Fundamento La bulimia es asimismo un trastorno del comportamiento alimentario de carcter psicgeno, que se presenta con preferencia en mujeres. En los bulmicos alternan fases de ingestin excesiva de caloras con vmitos autoprovocados, toma de laxantes y diurticos, y fases de ayuno. Los pacientes muestran con frecuencia desde peso normal hasta sobrepeso. Sntomas El comportamiento de los bulmicos hace que stos sufran trastornos metablicos como hipopotasemia por consumo abusivo de laxantes y diurticos. Debido a los vmitos frecuentes, los cidos gstricos pueden ingresar en el esfago y provocar inflamaciones; tambin se producen erosiones del esmalte dentario. Tratamiento Tambin aqu ocupa lugar predominante el tratamiento psicoterpico. Los pacientes deben aprender a reaccionar de manera distinta a comer ante situaciones conflictivas y desagradables. Los pacientes son instruidos para efectuar regularmente tres comidas al da, no vomitar y adoptar estrategias alternativas que les permitan afrontar el momento en que pierden el control del comportamiento ante la comida. 11.4 Clculos renales Fundamento Los clculos renales estn formados generalmente por fosfato clcico, urato clcico u oxalato clcico. Adems hay formas mixtas y muy rara vez clculos con otra composicin. Tratamiento diettico Para recomendaciones de dieta en los clculos renales, ver tambin Tabla 11.3. Influencia de la concentracin de calcio En todos los casos, el calcio entra en la composicin de los clculos, por lo que un punto importante en la prevencin de estos ltimos est en evitar la existencia de altas concentraciones de calcio en la orina. Se registran concentraciones elevadas de calcio en la orina en: Hiperparatiroidismo.

Tabla 11.3 Recomendaciones dietticas para pacientes con clculos renales.

Tipo de clculo Oxalato clcico

Alimentos permitidos Racin mixta normal

Alimentos prohibidos Espinacas Ruibarbo

Bebidas permitidas Jugo de naranja Jugos fruta salvo grosella

Bebidas prohibidas Jugo de grosella Caf en grano T negro Plisen y Kolsch Apollinaris Manantiales cidos Manantial Marie Luise

Remolacha roja Productos Ts para el rion Fachinger de cacao Wildunger Helene Rudolfs Marienbad Cerveza vieja

Fosfato clcico

Racin mixta normal

Quesos duros y blandos Hgado Legumbres secas Productos del cacao

Jugo de grosella Ts de frutos y hojas Ts para el rin Apollinaris Manantiales cidos Manantial Marie Luise

Colas Jugo de naranja Jugos de frutas salvo grosella

Urato clcico

Alimentacin vegetariana

Carne Vsceras Legumbres maduras

Jugo de naranja Jugos de fruta salvo grosellas Ts para el rion Fachinger Rudolfs Marienbad Wildunger Helene

Jugo de grosella Pilsen y Kolsch Manantiales cidos Apollinaris

Limitando el aporte de calcio con la alimentacin no se puede impedir la formacin de clculos renales, En la produccin de stos parece existir una elevada absorcin intestinal de calcio, que no se ve influida por la cantidad de este elemento en la racin.

Clculos de oxalato Para prevenir los clculos de oxalato, se administrarn raciones en las que no entren alimentos ricos en cido oxlico. Del cido oxlico excretado con la orina, slo un 10% aproximadamente procede de la aumentacin, por lo que la formacin de estos clculos no se evita necesariamente con medidas dietticas. Alimentos ricos en cido oxlico son: Cacao en polvo, 450-480 mg/100 g. Espinacas, 442 mg/100 g. Ruibarbo, 290-640 mg/100 g.

Cuando se ingieren con la alimentacin simultneamente calcio y oxalato, el cido oxlico ya precipita en el tracto gastrointestinal; consecuencia de esto es que resulte beneficiosa una dieta rica en calcio,

Bebidas recomendadas Entre las bebidas, se recomienda: jugo de naranja, otros jugos de frutas salvo el de grosella, t de fruta, los ts existentes en el comercio para el rin y aguas medicinales que no acidifiquen la orina. Son stas la Fachinger, Wildunger Helenenquelle y la Rudolfsquelle de Marienbad.

Bebidas no recomendables E! caf de grano y el t negro slo deben tomarse en pocas ocasiones. Entre las cerveza, estn prohibidas la Pilsen y la Kolsch, admitindose la cerveza corriente. Se evitarn las aguas minerales de reaccin acida: Apollinaris, la mayora de los manantiales cidos y las aguas Marie Luise.

Clculos de urato clcico

Los clculos de urato clcico se forman cuando existe una alta concentracin de cido rico en la orina. Esta concentracin se eleva por consumo abundante de carne y en la- destruccin intensa de clulas, como puede suceder en las curas de ayuno o enfermedades consuntivas. Cuando el aporte de carne es escaso, como sucede en pocas de penuria, no slo es rara la gota, sino tambin el hallazgo de clculos de cido rico. La cristalizacin del cido rico puede reducirse sustancialmente si se eleva el pH de la orina. La graduacin del pH en 5-6,5 incrementa la solubilidad del cido rico en unas 10 veces. La mayora de los alimentos que contienen purinas reciben por ello el nombre de acidificantes, ya que provocan el descenso del pH de la orina.

Alimentacin Las recomendaciones alimentarias son aqu las mismas que se citaron en la gota: Esencial es la prohibicin de la carne. La alimentacin vegetariana ejerce accin protectora,

Bebidas recomendadas Como bebidas se recomiendan entre las aguas minerales preferentemente la Fachinger, manantial Rudoifs de Marienbad y las aguas Wildunger Helen. Se recomienda el jugo de naranja, y los ts, en especial los ofertados para el rin, pueden consumirse sin lmite.

Bebidas menos recomendables Se consumir poco caf de grano y t negro, aunque sin llegar a su prohibicin. Entre las cervezas, se beber con preferencia cerveza corriente, y nada de Pilsen o Klsch. Se admiten los jugos de fruta, s bien est prohibido el de grosella.

Clculos de fosfato clcico En los clculos de fosfato clcico se administran tambin raciones mixtas normales, evitndose los alimentos ricos en fosfatos. Los alimentos que contienen ms fsforo son:

Los quesos blandos y duros, con 400-636 mg/100 g. Hgado, con 306-364 mg/100 g Legumbres secas, con 378-424 mg/100 g. Cacao, con 656 mg/100 g.

Bebidas recomendadas Son recomendables las bebidas que acidifican la orina, como v.gr., Apollinaris, manantiales acidulados o agua Mane Luise. Entre los jugos de frutas se preferir el de grosella y menos otros jugos de frutas. Pueden consumirse sin lmite los ts de frutos, hierbas y especiales para enfermos renales.

Bebidas poco recomendables El jugo de naranja est prohibido, y la leche se beber en poca cantidad.

11.5 Celiaqua Fundamento A partir de la protena de diversas especies de cereales se forman durante la digestin productos hidrolizados que en personas predispuestas provocan lesiones de la mucosa del intestino delgado. Estas Gluten o gliadina de trigo y centeno. Hordena procedente de la cebada. Avenina procedente de la avena.

Cuando existe una enfermedad celaca, tampoco se tolera la espelta. La enfermedad tiene otros nombres: Enteropata glutnica. Sprue endmico. Esteatorrea idioptica.

Es muy probable que la cellaqua sea una reaccin antgeno-anticuerpo que acontece en personas predispuestas. Los anticuerpos formados se dirigen contra polipptidos liberados durante la digestin a partir de la protena de los cereales. En las personas afectadas, ya en edad lactante se advierte sensibilidad hacia el

gluten. Por ello se recomienda alimentar en lo posible a las lactantes sin gluten. Con ello no puede impedirse la presentacin de celiaquas, pero resultan demoradas. Sntomas El primer sntoma es una diarrea intensa y sostenida. Ello supone prdida de peso y presentacin del sndrome de la mala absorcin. La desnutricin se traduce en marcada anemia, manifestaciones tetnicas, piel quebradiza y comisuras labiales agrietadas. En el intestino delgado se aprecia marcada atrofia de las vellosidades. A ello sigue ms tarde caquexia y una merma muy acusada de las defensas contra las infecciones. Los pacientes mueren si la enfermedad no se diagnostica y trata oportunamente.

Medidas dietticas Consecuentemente, se eliminarn de la alimentacin las protenas responsables de la enfermedad. Son cereales permitidos: Maz. Mijo. Trigo sarraceno. Arroz.

La mayora de los pacientes podra comer productos puros (sin protena del gluten) de las especies prohibidas de cereales. Quedan prohibidos el pan normal y otros productos de panadera. La protena del gluten debe ser sustituida en pacientes celacos por protena de los huevos o harina de algarroba. Manteniendo la dieta el tiempo suficiente, desaparecen todos los sntomas en breve plazo. La tolerancia al gluten vara de unos pacientes a otros; muchos toleran la presencia de pequeas cantidades de gluten en la alimentacin.

A tener en cuenta Existen otras formas de enteropatas causadas por el gluten -raras-, cuya sintomatologa puede variar un tanto. En estos casos, los pacientes solicitan slo una racin exenta de gluten, aun cuando se eliminan