FASE RE-EVALUATIVA FINAL

Posterior a la correctiva inicial se debe re-valorar el estado periodontal, dental, oclusal, articular y muscular, pues la idea es lograr en las restauraciones provisionales lo deseado en la restauracin definitiva, siendo el momento adecuado para hacer las correcciones necesarias. Pueden requerirse cirugas estticas en el sector anterior, nuevos tratamientos de endodoncia o nuevas cirugas periodontales pre-protsicas, sobre todo si falla la retencin en alguna zona de la restauracin fija.

FASE CORRECTIVA FINAL

e realizar! la insercin y cementacin de las prtesis definitivas, siendo muy cuidadosos en el esquema oclusal restaurado y en el manejo de la dimensin vertical. "l uso de materiales con bajo mdulo el!stico, mayor facilidad de adaptacin marginal y pulido, como el oro, pueden ser de ayuda para evitar sobrecarga a los dientes con periodonto disminuido y mejorar la capacidad de auto-higiene por parte del paciente.

#a evaluacin de los dientes pilares est! en relacin con el pronstico que se le haya estimado a cada pilar y a la misma rehabilitacin final. Por esto, se debe comprender el alto grado de complejidad que implica un diagnstico integral, y su necesidad al intentar realizar un plan de tratamiento adecuado, tomando como referencia el an!lisis realizado del estado dentario inicial con que se cuenta en el paciente, para poder guiarlo en un proceso racional donde pase por las etapas de preparacin previa de la boca en las que intervienen sistem!ticamente la endodoncia, la ciruga, la periodoncia y ortodoncia, entre otras especialidades$ y as, poder construir un esquema oclusal ptimo, que sin lugar a dudas se va a relacionar en forma directa con la adecuada evaluacin de los dientes pilares, quienes a la final son los que van a soportar las fuerzas propias de la oclusin y de los elementos protsicos.

#a restauracin de zonas edntulas debe adaptarse a la distribucin de los pilares dentarios. #as prtesis deben dise%arse de forma que los pilares terminales y los intermedios sean capaces de soportar las fuerzas funcionales a travs de la gua dentaria

e&cntrica. 'na longitud menor del !rea desdentada da la posibilidad de realizar prtesis fija con mejor pronstico, ya que la distribucin de esfuerzos va a ser favorable porque el n(mero de dientes a reemplazar es mnimo y la ubicacin de los dientes pilares es ptima.

#a ferulizacin de los pilares est! condicionada por varios factores)

oporte disminuido,

necesidad de anclaje contra lateral y las relaciones interoclusales. "l anclaje contra lateral es un concepto muy importante donde los pilares en tramos largos posteriores podran tener la capacidad de absorber las fuerzas a&iales durante el cierre, pero sera insuficiente para soportar las fuerzas laterales. "n consecuencia, tendr!n que integrarse dientes de refuerzo por fuera del eje longitudinal del tramo. *icho anclaje, se conoce como anclaje contra lateral y podra considerarse una variable de ferulizacin mec!nica en la que dientes ajenos a los pilares colaboran con ellos ante la presencia de fuerzas laterales nocivas. #a estabilidad entre dientes y entre los arcos se debe mantener gracias al contacto sutil simult!neo de las c(spides de soporte en las fosas o rebordes marginales antagonistas. +s, que puede haber la necesidad de elegir otros dientes pilares adicionales cuando el alg(n molar debe ser ferulizado para evitar su gresin y subsecuente empaquetamiento alimenticio o contactos interoclusales inadecuados.

,omo otra opcin de tratamiento puede considerarse la colocacin de implantes oseointegrados. #a motivacin principal sera manejar la estabilidad permanente del soporte posterior en la oclusin y adicionalmente, evitar que los dientes que presenten secuelas de la enfermedad periodontal deban ser sobrecargados al utilizarse como pilares para prtesis fija o removible. in embargo, es necesario tener en cuenta la predictibilidad biolgica, biomec!nica y esttica del tratamiento restaurador dependiendo de la cantidad de tejido blando y duro que se tenga a disposicin.

+spectos biomec!nicos, microbiolgicos, protsicos y estticos deben ser considerados para hacer una evaluacin integral del riesgo costo-beneficio al rehabilitar los pacientes con este tipo de sndrome oclusal$ donde la historia de la evolucin de la enfermedad ha demostrado un bajo compromiso con el cuidado e higiene de su cavidad bucal. Pese a

esto no puede generalizarse el concepto y ser! importante que el clnico tenga la capacidad de discernir la categora de pacientes con los que se podra considerar convenientemente este tipo de tratamiento. #a evolucin del sndrome oclusal que est! directamente asociado con la evolucin de la enfermedad periodontal, lleva a pensar que deben controlarse los factores de riesgo de la periodontitis, pues ellos mismos podran contribuir en el desarrollo de una periimplantitis, tales como el tabaquismo, presencia de restauraciones sobre contorneadas, y otros, sin olvidar que los microorganismos periodonto patgenos son capaces de colonizar los tejidos peri-implantares$ es por esto que se debe ser cauto en la utilizacin de implantes en pacientes edentados parciales con enfermedad periodontal. "n un estudio prospectivo a -. a%os /aroussis y colaboradores, evaluaron el pronstico a largo plazo de los implantes en pacientes con y sin historia de periodontitis crnica, encontrando que cuando haba historia de periodontitis crnica la rata de supervivencia de los implantes fue m!s baja y se presentaron con m!s frecuencia complicaciones biolgicas alrededor de los mismos, lo que coincide con lo reportado por 0occuzzo y colaboradores, quien encontr que las mayores complicaciones se presentaron en pacientes que no acudieron regularmente a las citas de mantenimiento. "n contraposicin a esto, el mismo autor /aroussis unos a%os despus, report que no hay diferencias estadsticamente significativas en la supervivencia de implantes en pacientes con historia de periodontitis crnica cuando se comparan con pacientes periodontal- mente sanos, sin embargo si se evidencia mayor profundidad al sondaje y prdida sea, por lo que es necesario estudiar y definir mejor los criterios de &ito. "l patrn de comportamiento de los implantes en pacientes con historia de periodontitis agresiva parece ser diferente y a(n est! por aclararse. #a prdida dental como consecuencia de enfermedad periodontal deja como secuela un reborde con una disponibilidad sea deficiente, tanto en altura como en volumen, lo que hace que con frecuencia deban utilizarse implantes cortos o tcnicas de regeneracin sea, razones que hacen imperativa una rehabilitacin muy e&quisita en cuanto a la calidad de los contactos oclusales y amplitud de la tabla oclusal, pues una sobrecarga podra traer como consecuencia fracaso biomec!nico de los implantes.

1tro elemento a tener en cuenta es el factor esttico de la restauracin, principalmente cuando debe reemplazarse un diente en el sector anterior. "n la actualidad ha mejorado sustancialmente el manejo esttico de los tejidos peri-implantares y de la misma rehabilitacin implanto-soportada como tal, por lo que las e&pectativas estticas de los pacientes han aumentado, siendo por esto, uno de los puntos decisivos en el momento de elegir el tipo de restauracin final. ,oncretamente debe analizarse la posibilidad de crear un arquitectura de tejidos blandos que corresponda lo m!s cerca posible a la situacin natural dental y periodontal, por lo que debe evaluarse la altura de la cresta sea y su distancia con el punto de contacto interdental como un predictor del llenado del espacio interpro&imal con la papila interdental situacin que no slo ser! un &ito esttico, sino que tambin, facilitar! el mantenimiento periodontal evitando en estas zonas acumulo de placa bacteriana. ,omo generalmente son restauraciones e&tensas, en estos pacientes, es aconsejable la colocacin de una placa protectora de uso nocturno, luego de terminado el tratamiento.

Placa protectora con programacin para lograr una distribucin equilibrada de fuerzas oclusales y desoclusiones anterior y lateral.

FASE DE MANTENIMIENTO

e debe realizar un seguimiento del estado periodontal, dental, oclusal, muscular y articular, clasificando al paciente seg(n el riesgo en alguna de estas !reas. ,omo son pacientes con antecedentes de enfermedad periodontal, es recomendable al principio tener intervalos cortos entre cita y cita de control para verificar que el paciente pueda realizarse una adecuada higiene oral, y luego quiz!s, puedan irse distanciando, sobre todo si se logra un eficiente establecimiento de los contornos tisulares necesarios para la auto limpieza, si se erradican los h!bitos oclusales disfuncionales y se establece un adecuado contorno dental para proteger los tejidos insertados y para promover la cicatrizacin. in embargo, hay factores individuales que deben tenerse en cuenta en el momento de considerar la terapia de mantenimiento y factores a%adidos que puedan alterar la evolucin y &ito del tratamiento. "l mantenimiento en este tipo de pacientes ser! el camino adecuado hacia un &ito a largo plazo, ya que siempre se debe tener presente que la va de menor resistencia es el soporte periodontal y la historia de la enfermedad comenz por caries dental.

CONCLUSIONES "l ndrome de ,olapso de 2ordida posterior es una entidad oclusal evolutiva y

secuencial que enmarca signos caractersticos para su diagnstico, como lo es la discontinuidad del arco por prdidas asociadas a caries dental, alteracin del plano oclusal por mal posiciones dentales que generan contactos interoclusales inadecuados que interfieren con la posicin de relacin cntrica produciendo defle&in mandibular y posterior abanicamiento de dientes anteriores con disminucin de la dimensin vertical oclusal, asoci!ndose a veces con problemas articulares. "l plan de tratamiento debe ser estructurado por fases que garanticen la recuperacin y el control de los factores adversos a nivel periodontal y oclusal que conllevan al desarrollo del ndrome. 'n manejo interdisciplinario es clave para el &ito restaurativo del paciente.