FIEBRE TIFOIDEA

1. Concepto La fiebre tifoidea o fiebre entrica es una enfermedad infecciosa producida por Salmonella typhi (bacilo de Eberth), o Salmonella paratyphi A, B o C, bacterias del gnero Salmonella. Su reservorio es el humano, y el mecanismo de contagio es fecal-oral, a travs de agua y de alimentos contaminados con deyecciones. No confundir con tifus que se produce por varias especies de bacterias del gnero Rickettsia transmitidas por parsitos externos (piojos). La bacteria ingresa por va digestiva y llega al intestino, pasando finalmente a la sangre, causando una fase de bacteremia hacia la primera semana de la enfermedad; posteriormente se localiza en diversos rganos y produce fenmenos inflamatorios y necrticos, debidos a la liberacin de endotoxinas. Finalmente, las salmonelas se eliminan al exterior por las heces. En el perodo de incubacin, que dura de 10 a 15 das, se aprecian trastornos del estado general, una fase de bacteriemia con fiebre que aumenta progresivamente hasta alcanzar 39-40 C, en cuyo momento se mantiene, cefalea, estupor, rosola en el vientre, tumefaccin de la mucosa nasal, lengua tostada, lceras en el paladar y, a veces, hepatoesplenomegalia y diarrea. 2. Historia: Hacia 430426 antes de Cristo una devastadora pandemia, que algunos piensan que se debi a la fiebre tifoidea, mat un tercio de la poblacin ateniense, incluyendo a su lder Pericles, poniendo fin a la Edad Dorada de Grecia. El historiador Tucdides tambin contrajo la enfermedad pero el sobrevivi y pudo escribir sobre la pandemia. Sus escritos nos dan una pista sobre el origen. La causa de la pandemia ha sido discutida durante largo tiempo. La mayora de los acadmicos piensa que se debi al tifus epidmico. Es probable que la desconocida enfermedad que detuvo el avance de los ndgenas mapuches, liderados por Lautaro, sobre Santiago de Chile en 1554, haya sido tifoidea, los mapuches le llamaron "chavalongo" (fuego en la cabeza). A finales del siglo XIX, la tasa de mortalidad en Chicago alcanz 65 casos por cada 100 000 habitantes. El peor ao fue 1891 cuando la tasa de de mortalidad por fiebre tifoidea fue de 174 casos por 100 000 habitantes. La Salmonella typhi, el agente causante de la enfermedad, fue descubierta en 1880 por el Patlogo Alemn Karl Joseph Ebert. Y en 1897, Almroth Edward Wright, desarroll la primera vacuna. La ms notable portadora de la fiebre tifoidea fue Mary Mallon conocida como Typhoid Mary. En 1907, ella fue la primera portadora identificada y vigilada. Algunos creen que contagi la enfermedad a centenares de personas. Est asociada con al menos 47 casos y tres muertes. Mary Mallon trabajaba como camarera en Nueva York. La autoridades encargadas de la salud pblica la conminaron a que renunciara a su trabajo o a que se le extirpara la vescula biliar. Dej su trabajo pero volvi bajo un alias. Le descubrieron, la detuvieron y la sometieron a cuarentena despus de otro brote de fiebre tifoidea. En Espaa la ltima gran epidemia se dio en Barcelona en 1914. La epidemia que caus 2.500 muertes se debi al agua de bebida contaminada procedente de Moncada. La ltima epidemia de la que se tiene noticia tuvo lugar en la Repblica Democrtica del Congo entre 2004-2005, la cual report ms de 42 000 casos, de los cuales murieron 214. 3. Tratamiento a) Tratamiento Farmacolgico:

PRIMERA LNEA CIPROFLOXACINO Nios: 15-20 mg/Kg/da VO c/12 hrs. por 7 das Adultos: 500 mg VO c/12 hrs. por 7 das CEFIXIMA Nios: 15-20 mg/Kg/da VO c/12 hrs. por 14 das Adultos: 500 mg VO c/12 hrs. por 14 das CLORANFENICOLNO Nios: 50-75 mg/Kg/da VO c/6 hrs. por 14 das Adultos: 500 mg VO c/6 hrs. por 14 das Jams exceder 3 g SEGUNDA LNEA (1990-resistencia) AMPICILINA Nios: 50-100 mg/Kg/da VO c/6 hrs. por 14 das Adultos: 1gr VO c/6 hrs. por 14 das AMOXICILINA Nios: 4-10 mg/Kg/da VO c/12 hrs. por 14 das Adultos: 1 gr VO c/8 hrs. Por 14 das TRIMETROPRIM-SULFAMETOXAZOL Nios: 4-10 mg/Kg/da VO c/12 hrs. por 14 das Adultos: 160 mg VO c/12 hrs. por 14 das En base a trimetroprim Se recomienda utilizar azitromicina en los casos de brote epidmico o cuando se trate de resistencia probada a S typhy a frmacos de primera lnea. AZITROMICINA Nios: 10 mg/Kg/da VO c/24 hrs. por 7 das Adultos: 500 mg VO c/ 24 hrs. por 7 das. Las cefalosporinas de tercera generacin estn indicadas cuando hay: Falla al tratamiento inicial Resistencia a frmacos de primera lnea Imposibilidad de administrar antimicrobianos por VO Fiebre tifoidea complicada Recaida de la enfermedad Para el control de fiebre: IBUPROFENO Adultos: 400 mg VO c/8 hrs. por 3 das PARACETAMOL Nios: 15 mg/ Kg/ dosis, c/4-6-8 hrs. por 3-5 das Adultos: 500 mg VO c/8 hrs. por 3 das

b) Tratamiento No farmacolgico El paciente con tifoidea debe tomar muchos lquidos y rehidratarse constantemente, existen sales de rehidratacin que se venden listas para preparar en sobrecitos, o lquidos rehidratantes de mucha eficacia, sin embargo estos remedios para la fiebre tifoidea no son suficientes para curar la enfermedad, aunque son muy necesarios para la recuperacin del paciente. De todos modos, no es malo hidratar con jugos de fruta que adems de ser hidratantes son una buena fuente de vitaminas,

protenas y minerales que sern de mucha ayuda. Otro remedio que se puede usar y tambin funciona como prevencin para el contagio es el de lavar los utensilios del paciente de forma aislada, asimismo la ropa debe lavarse aparte de la del resto de las personas cercanas, recomendando que se lo haga con agua muy caliente, por encima de los 80 grados centgrados o usar leja para hacerlo. c) Vacunas Existen dos vacunas actualmente recomendadas por la Organizacin Mundial de la Salud para la prevencin de la fiebre tifoidea: se trata de la vacuna viva, oral Ty21a (vendido como''Vivotif Berna'') y la vacuna contra la fiebre tifoidea inyectable polisacrido (vendido como''Typhim Vi'' por Sanofi Pasteur y Typherix''''por GlaxoSmithKline). Ambos se encuentran entre 50% y el 80% de proteccin y se recomienda a los viajeros a zonas donde la fiebre tifoidea es endmica. Refuerzos se recomienda cada 5 aos para la vacuna oral y cada 2 aos para la forma inyectable. Existe un viejo muerto vacuna de clulas enteras que todava se utiliza en los pases donde las nuevas preparaciones no estn disponibles, pero la vacuna no se recomienda para su uso, ya que tiene una mayor tasa de efectos secundarios (principalmente dolor e inflamacin en el sitio de la inyeccin). I. VACUNA ORAL ATENUADA 1. Agente inmunizante Salmonella tiphy atenuada. Composicin y caractersticas: cpsulas con cubierta entrica que contienen al menos 1 x 109 de S. tiphy de la cepa Ty21a atenuada, que es una mutante derivada de la cepa Ty2 de Flix. II. VACUNA PARENTERAL DE POLISACRIDO CAPSULAR-VI 1. Agente inmunizante Polisacrido capsular Vi, purificado de Salmonella typhi. Composicin y caractersticas: 1 dosis = 0,5 ml = 25 g de polisacrido capsular Vi. 4. Diagnstico Se efecta por aislamiento del germen a partir de la sangre y de las heces, o bien por la demostracin de anticuerpos (Ac) en el suero mediante tcnicas de aglutinaciones Hemocultivo: El Hemocultivo es fundamental para el diagnstico en el periodo de invasin. En la primera semana de enfermedad el 85-90% de resultados son positivos. Coprocultivo: La fiebre tifoidea no siempre se acompaa de diarrea. El germen se elimina por las heces. La positividad es muy alta en las 2-4 semanas, permaneciendo positivo en portadores crnicos. Un solo coprocultivo negativo no descarta la enfermedad, pues las salmonelas se eliminan de manera intermitente. Serologa: Para demostrar la presencia de Ac en el suero del enfermo a partir de la primera semana de enfermedad. Widal aplic el fenmeno de la aglutinacin al diagnstico de las enfermedades infecciosas, a propsito precisamente de la fiebre tifoidea. Tcnica de Widal: La aglutinacin se considera como una reaccin en 2 etapas. Cuando se aade el Ag al suero se produce una combinacin fisicoqumica en la que el Ac se fija a la superficie del Ag; va seguido de una aglutinacin en presencia de solucin salina. El grado de aglutinacin depende de la composicin de la solucin salina y de la temperatura de la reaccin. Interpretacin de los resultados: El ttulo del suero es la dilucin ms alta que muestra aglutinacin frente al Ag.

Ningn ttulo aislado puede considerarse diagnstico. En los individuos no vacunados es significativo un ttulo igual o superior a 1/160 para los Ag O y H; pero en los vacunados, estos ttulos pueden aumentar hasta 4 veces en el curso de enfermedades febriles no relacionadas con la fiebre tifoidea, por lo que no debe utilizarse la serologa como nico mtodo de diagnstico. Los ttulos altos frente al Ag O significan infeccin en la fase aguda; los ttulos altos frente al Ag H corresponden a la fase de convalecencia. 5. Clasificacin a) Porcentaje de pacientes infectados en Ica Ica ocupa el 3er lugar a nivel nacional de enfermos de Fiebre tifoidea con aproximadamente una tasa de 122.03 y con un nmero de casos de 2,616. b) Transmisin

La transmisin de Salmonella typhi se produce exclusivamente de una persona a otra, sea como portador o como enfermo; a partir de una persona infectada la enfermedad puede pasar a una persona sana por contagio directo o bien a travs de la contaminacin del agua o de los alimentos (contagio indirecto). Una de las principales vas de contagio suele ser la ausencia de condiciones higinicas ptimas en el suministro, en la cloracin o en el consumo de agua, el uso de aguas residuales para el regado de las huertas y la costumbre de consumir alimentos, especialmente las ostras y otros moluscos (que filtran abundantes cantidades de agua a veces contaminadas) sin previa coccin adecuada. Los alimentos que han sufrido una coccin intensa y larga no son infectantes, pero cuando la coccin ha sido insuficiente las salmonellas persisten en los alimentos; el helado, el chocolate, las cremas... son fuentes de contagio. En los pases en los que se han generalizado los procesos de industrializacin de los alimentos, con el aumento de la manipulacin de los mismos la infeccin por salmonella se ha incrementado. Es habitual que la incidencia de la infeccin por estas bacterias aumente durante los meses de verano 6. Pruebas y Exmenes Un conteo sanguneo completo (CSC) mostrar un alto nmero de glbulos blancos en la sangre. Un hemocultivo durante la primera semana de la fiebre puede mostrar la bacteria Salmonella typhi. Otros exmenes que pueden ayudar a diagnosticar esta afeccin son:

Examen de orina ELISA para buscar la bacteria que causa la fiebre tifoidea. Estudio de anticuerpos fluorescentes para buscar sustancias especficas para la bacteria de la fiebre tifoidea. Conteo de plaquetas (ser bajo). Coprocultivo.

7. Complicaciones Hemorragia intestinal (sangrado gastrointestinal severo) Perforacin intestinal Insuficiencia renal Peritonitis

8. Cadena de Infeccin

Reservorio: Se denomina reservorio al hbitat natural de un agente infeccioso y fuente de infeccin al hbitat ocasional a partir del que el microorganismo patgeno pasa rpidamente al husped.

Agente Infeccioso: Es el Organismo vivo (microorganismo) productor de la enfermedad infecciosa. Los ms conocidos son: virus, bacterias, hongos, protozoos, parsitos, rickettsias.

Cadena de Infeccin
Va de Transmisin: el mecanismo por el que un microorganismo patgeno llega a infectar un nuevo husped susceptible. Hay varias vas generales de transmisin: va area, secreciones de vas respiratorias, agua, alimentos, contacto directo, etc

Puerta de salida: Los microorganismos pueden salir a travs de diversos puntos, como membranas cutneas y mucosas, tracto respiratorio, tracto urinario, tracto gastrointestinal, tracto reproductor y sangre.

Puente de entrada: Sitio por donde el agente infeccioso entra al husped; saliva, sangre y orina.

Husped susceptible: Es la Persona vctima del agente. Husped Susceptible: Ser vivo que no tiene inmunidad especfica suficiente para un agente infeccioso determinado y que al entrar en contacto con l puede desarrollar enfermedad.

9. Sntomas Los sntomas iniciales incluyen fiebre, indisposicin general y dolor abdominal. A medida que empeora la enfermedad, se presenta una fiebre alta (tpicamente por encima de 39.5 C/103 F) y diarrea profusa. Algunas personas con fiebre tifoidea presentan una erupcin llamada "manchas rosas", que son pequeos puntos rojos en el abdomen y el trax. Otros sntomas que se presentan abarcan:

Sensibilidad abdominal Agitacin Heces con sangre Escalofros Confusin Dificultad para fijar la atencin (dficit de atencin) Delirio Fluctuaciones del estado de nimo Alucinaciones Sangrado nasal Fatiga intensa Lentitud, inactividad, sensacin de letargo Debilidad Prevencin

10.

Saneamiento y la higiene son las medidas fundamentales que se pueden tomar para prevenir la fiebre tifoidea. La fiebre tifoidea no afecta a los animales y por lo tanto, la transmisin es slo de humano a humano. La fiebre tifoidea slo puede extenderse en los ambientes donde las heces o la orina humana es capaz de entrar en contacto con alimentos o agua potable. Preparacin cuidadosa de los alimentos y el lavado de manos son cruciales para prevenir la fiebre tifoidea. La fruta debe ser lavada antes de pelarla. Los pescados y mariscos no deben consumirse crudos; deben ser hervidos al menos durante diez minutos antes de su consumo. La administracin de vacunas no evita completamente el riesgo de padecer la enfermedad. Sin embargo, existen tres comercializadas claramente eficaces. Vacuna inactivada preparada con suspensiones de Salmonella typhi. Dos dosis por va subcutnea con un intevalo de al menos cuatro semanas. Se debe administrar una dosis de recuerdo cada tres aos. Vacuna inactivada preparada con antgenos purificados de la bacteria responsable de la enfermedad (Vi purificada). Una sola dosis por va intramuscular en el deltoides. Dosis de recuerdo cada tres aos si persiste el riesgo de exposicin. Vacuna atenuada. Preparada con cepas de Salmonella typhi modificadas genticamente para disminuir su agresividad. Se administra una cpsula cada cuarenta y ocho horas, con lquido fro aproximadamente una hora antes de la comida, hasta completar un total de tres.