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DOENAS
SUMRIO

ORIFICIAIS

1. DOENA HEMORROIDRIA 2. FISSURA ANAL 3. ABSCESSOS E FSTULAS PERIANAIS 4. DOENA PILONIDAL 5. PRURIDO ANAL 6. INCONTINNCIA ANAL 7. PROLAPSO E PROCIDNCIA 8. HIDRADENITE SUPURATIVA 9. TRAUMA ANO-RETAL 10. TUMORES DO CANAL ANAL

1.

DOENA

HEMORROIDRIA

As hemorridas so estruturas arteriovenosas localizadas na submucosa da regio anorretal. Elas participam do mecanismo de continncia anal. Quando este plexo vascular dilata-se e passam a apresentar sintomas, caracterizam a doena hemorroidria. Ela uma das mais conhecidas enfermidades do ser humano e tambm das mais antigas que se tem registro. afeco das mais freqentes, porm sendo impossvel precisar sua real prevalncia no Brasil. Estima-se que at 50% da populao em geral possam apresent-la. Ocorrem em ambos os sexos, com certa prevalncia no masculino, em todas as raas e faixas etrias. Sua maior incidncia entre os 30 e 60 anos de idade, sendo rara na infncia3,4,8,10,13,14,16,17,19,21,24,29,35,38,40.

1.1. Anatomia
Os plexos vasculares hemorroidrios, localizados na submucosa do canal anal, existem em todos os seres humanos. So constitudos por uma rica rede de arterolas e vnulas que se comunicam diretamente, formando os corpos cavernosos. So sustentados na submucosa do canal anal por fibras da musculatura longitudinal que auxiliam a fixlos nesta localizao15,40.

A doena hemorroidria, ocorre quando h congesto, dilatao e aumento dos corpos cavernosos formando grandes emaranhados vasculares submucosos, flexveis, que se enchem de sangue, vindo dos trs ramos terminais da artria retal superior. Constituem assim os mamilos hemorroidrios, de consistncia amolecida e forma abaulada, situados no canal anal. Pode haver trs mamilos, de localizao anterior direita, posterior direita e lateral esquerda, denominados principais e os demais, quando existentes, so chamados de secundrios38,40,41,48.

1.2. Etiopatogenia
A natureza exata da doena hemorroidria, no ainda completamente conhecida. Vrios fatores so importantes na sua etiopatogenia38,40: Dificuldade do esvaziamento vascular no ato defecatrio, com congesto e dilatao dos corpos cavernosos da submucosa do canal anal; Prolapso anormal do plexo hemorroidrio, durante a evacuao, por deficincia de sua fixao pela musculatura longitudinal da submucosa ou pelo excessivo esforo defecatrio; Dieta pobre em resduos (fibras) e pouca ingesto de lquidos; Hbitos defecatrios errneos, como a insistncia em evacuar todos os dias, esforarem-se a defecar num determinado horrio por convenincia ou forar o esvaziamento total do contedo retal de uma s vez; Predisposio familiar, porm, no hereditria; e Fatores desencadeantes ou agravantes como constipao, diarria crnica, gravidez ou abuso de laxantes. Uma vez manifestadas as primeiras condies para o aparecimento da doena hemorroidria, rara sua remisso. Sem tratamento, a evoluo dos mamilos hemorroidrios progressiva. A cura s ocorrer com a erradicao de todo o tecido vascular doente.

1.3. Classificao
A classificao mais utilizada est relacionada localizao do mamilo hemorroidrio no canal anal e presena ou no de seu prolapso. O mamilo quando est situado acima da linha pectnea, na parte interna do canal anal, chamado de interno. Se ele, evacuao ou aos esforos, no prolaba abaixo da linha pectnea, dito de 1 grau; quando o mamilo interno prolaba abaixo da linha pectnea, porm retrai espontaneamente, de 2 grau; se prolaba evacuao ou aos esforos e no retorna espontaneamente, necessitando ser recolocado digitalmente para o interior do canal anal,

chamado de 3 grau; e aquele mamilo hemorroidrio interno prolabado permanentemente para o lado externo do canal anal, sem possibilidade de ser recolocado no interior do canal anal, dito de 4 grau. O mamilo hemorroidrio quando localizado abaixo da linha pectnea, na poro externa do canal anal, denominado de externo. Na existncia concomitante de mamilos internos e externos, a doena hemorroidria pode ser chamada de mista. Esta classificao tem valor em auxiliar na escolha e eficcia das terapias propostas.

1.4. Sintomas
A enfermidade hemorroidria apresenta diferentes sintomas, com vrios graus de intensidade38,40: 1.4.1. SANGRAMENTO o sintoma principal, mais freqente, e s vezes o primeiro a manifestar-se. Pode ser visto, inicialmente, no papel higinico, ou gotejando no vaso sanitrio, ou at mesmo em jato. caracterizado pela cor vermelha rutilante. Tambm pode estar associado passagem de fezes endurecidas que traumatizam o mamilo, ou pelo tipo de higiene anal (uso de papel higinico). A hemorragia do mamilo hemorroidrio rara, porm a perda sangnea leve e contnua, pode ocorrer, acarretando um quadro anmico, s vezes bastante grave. fundamental diferenciar esse sangramento hemorroidrio do ocasionado pelos tumores do reto, pelas doenas inflamatrias intestinais, pela fissura anal ou pela dermatite perianal, por serem bastante similares. 1.4.2. PROLAPSO a exteriorizao do mamilo hemorroidrio interno, para fora do canal anal, durante o ato evacuatrio ou durante atividades fsicas. Pode retornar espontaneamente ou necessitar ser recolocado digitalmente. Deve ser diferenciado da papila anal hipertrfica prolabada, do plipo retal baixo que se exterioriza atravs do canal anal e da procidncia retal. 1.4.3. EXSUDAO PERIANAL Caracterizada pela presena de secreo de muco perianal, geralmente acompanhada de prurido anal. 1.4.4. DESCONFORTO ANORRETAL

Durante ou aps a evacuao pode haver um incomodo ou presso anorretal, porm sem dor, pois a doena hemorroidria no di. A presena de dor no canal anal indica, ou uma complicao do plexo hemorroidrio como a tromboflebite e o hematoma perianal ou a associao com outra enfermidade como a fissura anal, o abscesso perianal ou mesmo, os tumores anorretais.

1.5. Diagnstico
realizado por meio de anamnese pormenorizada dos sintomas acima mencionados, pela avaliao dos hbitos evacuatrios e alimentares, pelo uso de laxativos, pela existncia de doenas anteriores ou de cirurgias no trato digestivo. Aps o exame fsico completo, faz-se o exame proctolgico cuidadoso. As hemorridas internas no podem ser detectadas pela palpao digital, sendo o mamilo visto somente anuscopia ou quando os mesmo prolabam aos esforos ou permanentemente1,38,40.

1.6. Diagnstico Diferencial

Visto que sob o diagnstico de doena hemorroidria ou mesmo de hemorridas para o leigo, so includas com freqncia e erroneamente, uma grande variedade de doenas anorretais, importante proceder-se, com especial cuidado e ateno, ao diagnstico diferencial da doena hemorroidria com as enfermidades abaixo relacionadas14,16,55,56: Tromboflebite perianal Procidncia retal Tumores anorretais Doenas Inflamatrias - Hematoma perianal - Papila anal hipertrfica - Fissura anal - Processos infecciosos

1.7. Tratamento
A doena hemorroidria que no apresenta sintomas ao paciente, no necessita de tratamento38,40. Quando os mamilos hemorroidrios acarretam sintomas discretos, pode-se realizar o tratamento paliativo que consiste na modificao de seus hbitos evacuatrios, na proibio do uso de laxativos e de papel higinico, na utilizao de dieta rica em fibras, na ingesto abundante de lquidos, na feitura de banhos de assento mornos e pela aplicao local de pomadas e supositrios com ao antinflamatria e analgsica. Contudo, havendo a indicao de tratamento curativo, vrios mtodos teraputicos podem ser utilizados. A arte da proctologia encontrar a conduta mais apropriada para cada grau ou tipo de doena hemorroidria e a que melhor se aplica a cada enfermo.

O objetivo o de realizar-se um procedimento de execuo simples, com mnima dor, que permita uma evacuao fisiolgica, de baixa morbidade e nenhuma mortalidade, de rpida recuperao e precoce retorno s atividades individuais, de baixo custo e sempre que possvel, sem hospitalizao. Entre os mtodos teraputicos ambulatoriais mais utilizados, para o tratamento das hemorridas internas, esto: a ligadura elstica, a fotocoagulao e a crioterapia. So procedimentos que no necessitam de anestesia e pode-se tratar vrios mamilos numa mesma sesso, inclusive associando-se os mtodos. 1.7.1. CRIOTERAPIA indicada para o tratamento dos mamilos hemorroidrios internos de 1 e 2 graus. Foi utilizada, inicialmente, por Fraser e Grill em 1967 e consiste na aplicao, durante um a dois minutos, de uma haste metlica esfriada por nitrognio lquido temperatura de 196C negativos, sobre o mamilo hemorroidrio interno provocando sua necrose por congelamento. A crioterapia baseia-se no fato de que a clula submetida a um rpido congelamento solidifica o lquido intracelular rompendo sua membrana e provocando sua destruio. 1.7.2. FOTOCOAGULAO um mtodo mais recente, muito prtico e rpido, para a teraputica dos mamilos internos de 1 e 2 graus, desenvolvido por Nath e colaboradores (1977). Utiliza-se um aparelho de raios infravermelho que aplicado na mucosa e submucosa, ao redor do mamilo hemorroidrio interno, como uma coroa em seu pice. Esta fotocoagulao realiza uma fibrose na submucosa diminuindo o aporte sangneo ao plexo hemorroidrio por meio de vrios pontos de necrose. Os raios infravermelhos so gerados por uma lmpada halgena de wolfrnio, alimentada com 15 volts e o calor gerado na extremidade do aparelho chega aos 100 graus centgrados na mucosa e a 60 graus na submucosa provocando sua necrose. 1.7.3. LIGADURA ELSTICA Este outro mtodo bastante simples, seguro, de baixo custo e muito utilizado para o tratamento dos mamilos internos de 2, 3 e at mesmo alguns de 4 graus. Foi idealizado por Blaisdell em 1954 e difundido por Baron partir de 1962. Consta de um aparelho aplicador de anis de borracha que traciona o mamilo hemorroidrio interno e coloca em sua base um anel elstico, sempre acima da linha pectnea, provocando sua necrose por isquemia. Nossa incidncia de complicaes com estes trs mtodos para tratamento ambulatorial de hemorridas internas foi muito pequena

(6%) e com mnima morbidade e nenhuma mortalidade. As principais complicaes foram dor anorretal tipo tenesmo, sangramento anal, infeco local, fissura residual e/ou recidiva dos sintomas. Todos os trs foram eficazes na cura dos mamilos hemorroidrios internos, permitindo ser tratado mais de um mamilo numa mesma sesso ambulatorial, sem influenciar nos resultados ou na incidncia das complicaes. No entanto, para os enfermos que tm mamilos hemorroidrios externos ou mistos, a melhor opo curativa a hemorroidectomia. Este procedimento pode ser realizado, tambm. em ambulatrio ou com o paciente internado. 1.7.4. TCNICAS DE HEMORROIDECTOMIA As mais utilizadas so: a denominada de aberta desenvolvida por Salmon, 1829 e Milligan e Morgan, (1937); a fechada idealizada por Ferguson, 1959 e a semifechada (tcnica de Obando-Reis Neto, 1972)2,12,22,28,36,44,46,49. 1.7.5. HEMORROIDECTOMIA POR GRAMPEAMENTO Ela objetiva reduzir o prolapso hemorroidrio mediante a exciso de uma faixa transversal de mucosa localizada cerca de 4cm acima da linha pectnea, entre a ampola retal e o canal anal proximal, com anastomose mucomucosa mecnica38,54. Com esta tcnica faz-se a interrupo das ramificaes terminais das artrias hemorroidrias, com conseqente reduo do fluxo sangneo para os corpos cavernosos e resseco do prolapso mucoso, eliminando, pelo menos teoricamente, os principais fatores envolvidos nos sintomas da doena hemorroidria. Como este local tem poucos receptores sensitivos a dor ps-operatria discreta. Est indica para os portadores de hemorridas internas de terceiro e quarto graus e contra-indicada nos enfermos com trombose hemorroidria. Deve-se enfatizar que esta tcnica no apresenta bons resultados nos pacientes portadores de doena hemorroidria externa e de plicomas. 1.7.6. HEMORROIDECTOMIA AMBULATORIAL Deve ser efetuada em local devidamente equipado e adequado para a sua realizao, desde que sigam as normatizaes do Conselho Federal de Medicina (n. 1409/94), onde so definidas as condies estruturais necessrias ao ambulatrio; o tipo de anestesia a ser utilizada (local ou bloqueio) com a necessidade da presena ou no, de um anestesista; o rigoroso cuidado na avaliao para alta do enfermo; a obrigatoriedade do paciente estar acompanhado de um adulto responsvel; a viabilidade e segurana de transporte at a sua

residncia; a observncia de assistncia mdica pelas 24 horas em todos os dias de ps-operatrio e suporte hospitalar na eventualidade da necessitar-se de internao36,38,40. As tcnicas de hemorroidectomia que empregamos, em nosso servio, para tratamento ambulatorial so: a resseco diatrmica e a resseco com tesoura ou bisturi de lmina fria. Ambas so realizadas sob anestesia local e com o paciente deitado em decbito lateral esquerdo, com os membros inferiores fletidos em 90 (posio de Sims). - Resseco Diatrmica: a hemorroidectomia ambulatorial realizada com a ala do bisturi eltrico ou com bisturi a laser, onde se faz a exrese de ambos os plexos hemorroidrios, externo e interno, com a hemostasia rigorosa do leito cirrgico, permanecendo a ferida aberta para a sua cicatrizao2,36. - Resseco com tesoura ou bisturi: a hemorroidectomia ambulatorial efetuada por meio da resseco dos plexos hemorroidrios, externo e interno, da pele em direo mucosa, numa ferida de configurao elipside, com tesoura ou bisturi de lamina fria. A ligadura do pedculo vascular interno pode ser realizada por meio da colocao de dois anis de borracha para ligadura elstica ou por meio de um ponto transfixante, com fio absorvvel 00, ou mesmo pela sua cauterizao com bisturi eltrico ou a laser. Faz-se, a seguir, o fechamento da ferida externa, com fio absorvvel 0000, em sutura contnua, tipo chuleio, iniciando-se na mucosa da base do pedculo vascular previamente ligado e terminando na pele. Os resultados ps-operatrios com ambas estas tcnicas so muito bons, com mnima morbidade, rpido retorno do enfermo s suas atividades e tima aceitao pelos pacientes. O perodo de cicatrizao porm, maior para o procedimento da resseco com a ferida aberta quando comparado da ferida fechada38,40. 1.7.7. RESSECO HOSPITALAR Na doena hemorroidria mista de grande propores ou quando as condies do enfermo requerem a internao hospitalar, a tcnica operatria que utilizamos a semifechada ou a fechada. 1.7.8. COMPLICAES DAS HEMORROIDECTOMIAS As complicaes ps-operatrias, mais importantes, so32,33,52: - Dor: Esta diretamente relacionada tcnica empregada e aos cuidados intra e ps-operatrios. Hemostasia adequada, fios de sutura finos, preservao das fibras musculares e mnimo trauma local so fundamentais para minimiz-la. - Sangramento: A ligadura adequada dos pedculos vasculares e hemostasia rigorosa durante a hemorroidectomia so muito

importantes na sua preveno. O sangramento tardio raro e, em geral, ocorre entre sete a dez dias aps o procedimento, cessando, em sua maioria, espontaneamente. - Fecaloma: O receio de que a evacuao ps-operatria possa desencadear ou agravar a dor da hemorroidectomia poder fazer que alguns pacientes inibam a defecao podendo ocasionar a impactao fecal no reto com a formao de fecalomas. So tratados com enemas evacuatrios. - Reteno urinria: Sua etiologia controversa, porm o bloqueio anestsico e a presso e distenso intra-retais so fatores desencadeantes importantes. - Fissura anal: Est relacionada m cicatrizao da ferida operatria da hemorroidectomia, ao trauma e lacerao do anoderma durante a evacuao. Acarreta intensa dor anal evacuao no psoperatrio. Seu tratamento depende da sua extenso e gravidade, podendo ser clnico ou cirrgico (por meio de uma esfincterotomia anal interna). Estenose anal: enfermidade iatrognica, que pode ocorrer aps a hemorroidectomia, em especial, quando se utiliza a tcnica aberta, causando seu estreitamento, decorrente da fibrose cicatricial inelstica. Sua resoluo , com freqncia, cirrgica (anoplastia). Infeco da ferida operatria: Est relacionada aos cuidados psoperatrios e so, com freqncia, decorrentes de m higiene local e falta de limpeza da ferida cirrgica. Seu tratamento clnico, por meio de banhos de assento com antispticos, tais como, permanganato de potssio na diluio de 1:40.000, pomadas tpicas, antiinflamatrios e antibiticos.

1.8. Trombose Hemorroidria

Alguns pacientes apresentam volumosa estase sangnea nos plexos hemorroidrios, externos e internos, que pode evoluir para um processo inflamatrio endoflebtico, desencadeando uma doena denominada trombose hemorroidria. Quando a rea atingida extensa, tambm chamada de pseudo-estrangulamento hemorroidrio. Associa-se freqentemente a intenso edema e, sem tratamento, pode evoluir para ulcerao e necrose da rea afetada38,40. 1.8.1. SINTOMAS Seu aparecimento abrupto. A dor muito intensa, contnua e tipo latejante. H secreo e sangramento perianal, com caractersticas arteriais. Pode haver dificuldade evacuatria e reteno urinria. Diferentemente do hematoma perianal, raramente se evidenciam ndulos azulados, mas sim, intenso edema local.

1.8.2. DIAGNSTICO O diagnstico da trombose hemorroidria simples e fcil. Pela inspeo do nus observa-se a presena de processo inflamatrio agudo nos plexos hemorroidrios, caracterizado por intenso edema, necrose e/ou ulcerao. Eventualmente, o comprometimento plexular pode atingir e/ou ultrapassar a linha pectnea. 1.8.3. TRATAMENTO O intenso edema e a necrose provocados pela trombose hemorroidria irredutvel e qualquer manobra para reduzi-la, mesmo sob analgesia, pode agravar o processo tromboflebtico. Seu tratamento preferencialmente cirrgico, em carter de urgncia, desde que as condies clnicas do enfermo permitam a operao. A tcnica a ser empregada, dever ser aquela na qual o cirurgio tenha maior experincia. A hemorroidectomia, nesta fase aguda, tem apresentado resultados bons, desde que respeitadas as bases tcnicas da cirurgia anorretal. Ela segura e efetiva, ocasionando raras complicaes ps-operatrias quando comparada cirurgia eletiva. As vantagens deste procedimento na urgncia so: alvio imediato dos sintomas, cura dos mamilos hemorroidrios, diminuio do tempo de recuperao e menor perodo de inatividade do paciente.

1.9. Hematoma Perianal

Ocorre aps a ruptura de um vaso perianal, formando uma coleo sangnea subcutnea, portanto extravasal. Esta fica confinada ao anoderma, no ultrapassando a linha pectnea. Tem alta incidncia, de aparecimento abrupto, podendo originar um ou mais ndulos perianais dolorosos de tamanhos variados e s vezes de colorao azulada38,40. Os hematomas perianais, esto associados a vrias causas: constipao, diarria, esforo evacuatrio, exerccios fsicos exagerados e maus hbitos higinicos, como a limpeza anal com papel. 1.9.1. SINTOMAS A dor seu principal sintoma, de intensidade varivel, em geral, contnua e que no se altera com a evacuao. Permanece por dois a trs dias consecutivos, quando ento, tende a diminuir junto com a dissoluo do hematoma, desaparecendo em sete a dez dias. Os ndulos, principalmente os maiores de 2cm, costumam permanecer por um perodo de tempo maior e aps dissolverem-se, podem resultar num excesso de pele perianal, denominado de plicoma.

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s vezes pode ocorrer ulcerao da pele que recobre o hematoma e esta ruptura pode provocar a eliminao espontnea dos cogulos. A presena deste sangramento perianal, costuma preocupar o paciente, fazendo-o procurar auxlio mdico. 1.9.2. DIAGNSTICO A histria relatada sempre de um ou mais ndulos dolorosos na regio perianal, de aparecimento abrupto. inspeo esttica do canal anal observa-se um ou mais ndulos, dolorosos ao toque, de tamanhos variados, s vezes de cor azulada, que caracteriza o hematoma. O exame proctolgico dever ser, sempre que possvel, completo. Em alguns enfermos a dor impede tal procedimento, e por isso, ele dever ser completado aps a melhora do enfermo. A realizao da retossigmoidoscopia fundamental para se avaliar a possibilidade de outras doenas anorretais associadas. No caso de leso que se mantenha inalterada por mais de 10 dias, conveniente excluir outras enfermidades menos freqentes, tais como, o melanoma perianal maligno. 1.9.3. TRATAMENTO Pela tendncia dos hematomas pequenos dissolverem-se ou romperem-se espontaneamente, seu tratamento conservador, objetivando, em especial, a diminuio da dor do enfermo. Prescrevese banhos de assento mornos, pomada tpica com ao antiinflamatria, medicamentos analgsicos orais, correo da higiene anal e auxiliares da evacuao. Nos ndulos maiores em que a dor intensa, e no diminui aps 48 horas de tratamento conservador, a cirurgia poder ser indicada. A exciso do hematoma perianal pode ser feita em regime ambulatorial, sob anestesia local, por meio de inciso elptica na pele com exrese integral dos cogulos e fechamento da ferida com fio absorvvel 0000. O sangramento ps-operatrio raro, os cuidados locais simples e a recuperao rpida.

2. FISSURA

ANAL

Das enfermidades proctolgicas, poucas tm incidncia to alta e causam tanta dor e sofrimento como a fissura anal9,38.

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A doena fissurria caracterizada por uma leso ulcerada no anoderma do canal anal que raramente ultrapassa a linha pectnea no sentido cranial. , em geral, extremamente dolorosa. Sua intensidade mxima durante ou imediatamente aps as evacuaes ou aps a distenso do canal anal. Isso se deve intensa sensibilidade da regio do anoderma a estmulos dolorosos pelas suas inmeras terminaes nervosas e cuja leso expe, freqentemente, as fibras do msculo esfncter anal interno. Sua localizao predominante na regio posterior do canal anal. Em nossa casustica esta localizao correspondeu a 85,5%, a fissura anterior ocorreu em 10,5% dos enfermos, a simultaneidade de leses, anterior e posterior, em 3% e a localizao lateral em 1% dos pacientes. Este fato est relacionado com a elasticidade do canal anal que reduzida na regio posterior, impedindo sua adequada dilatao s evacuaes e com sua vascularizao, que menor na regio anal posterior. Em decorrncia aos processos inflamatrios observados no canal anal, a fissura anal poder estar associada a eles, em 30% dos enfermos. Poder haver a presena de uma prega cutnea, edemaciada ou no, em forma de capuz, na extremidade externa da leso fissurria, chamada de plicoma sentinela e/ou a presena de uma papila anal hipertrofiada, localizada na extremidade interna da fissura, na linha pectnea. Quando a leso fissurria esta associada ao plicoma sentinela e papila hipertrfica chamada de trade fissurria.

2.1. Fisiopatologia
A doena fissurria ocasionada, em geral, por um trauma no canal anal. Este trauma provoca a estimulao das terminaes sensitivas do anoderma, acarretando a contnua excitao do esfncter anal interno e sua conseqente hipertonia18,25,30. A passagem das fezes pelo canal anal durante o ato defecatrio, produz a distenso das fibras musculares lisas deste esfncter interno e, junto com a sensibilidade local da prpria leso ulcerada, provocam dor anal. A conscientizao da evacuao dolorosa, inicia um mecanismo reflexo, tanto voluntrio quanto involuntrio, de inibio da evacuao que pode ressecar as fezes e as quais, quando expelidas endurecidas, podem traumatizar e agravar ainda mais a leso no anoderma, dificultando sua cicatrizao, completando, dessa forma, um crculo vicioso. A fissura anal aguda caracteriza-se por uma leso em forma de fenda, estreita e superficial. Seus bordos so planos e limitados por anoderma.

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A perpetuao da hipertonia do esfncter anal interno, considerada a responsvel pela fissura anal crnica. Ela caracterizada por uma ferida, em geral, de bordos bem definidos, s vezes grossos, e na qual, pode-se reconhecer, com certa freqncia, as fibras brancas transversais do msculo esfncter anal interno.

2.2. Quadro Clnico

O principal sintoma a dor anal intensa, aguda e tipo penetrante que surge durante ou imediatamente aps a defecao. Muitas vezes, esta dor estende-se de forma espasmdica para a regio genital, s costas ou aos membros inferiores, podendo manter-se por horas aps cada evacuao. O receio da nova defecao dolorosa conduz a uma obstipao e, como conseqncia, ao uso abusivo de laxativos irritativos que pode agravar o quadro doloroso. A leso fissurria produz outro sintoma o sangramento anal s evacuaes que , em geral, rutilante e visvel no papel higinico ou depositado nas fezes. Este sangramento costuma assustar o enfermo mais at que a dor e induzi-lo a procurar auxlio mdico. Pode haver, tambm, exsudao e prurido anal. A fissura anal, s vezes, apresenta como complicao uma infeco do leito fissurrio. Quando esta infeco atinge as criptas anais, pode levar contaminao das glndulas anorretais de Chiari, iniciando a seqncia da histria natural dos processos infecciosos do canal anal. Muitas fstulas perianais evidenciam que o processo infeccioso teve seu incio numa fissura anal cicatrizada.

2.3. Diagnstico
O diagnstico da fissura anal simples. Na anamnese, as dores intensas durante e/ou aps a defecao, relatadas pelo paciente, j permitem a hiptese da leso fissurria. Mediante o afastamento das ndegas e da exposio cuidadosa do canal anal para inspeo, pode-se observar a ulcerao anal associada ou no ao plicoma sentinela. O exame digital do canal anal, muito doloroso e com freqncia, s possvel aps analgesia local. A anuscopia e a retossigmoidoscopia devero sempre ser realizadas na busca de enfermidades associadas, porm aps a analgesia local ou a melhora do quadro doloroso. Vrias doenas anais podem se assemelhar, morfologicamente, fissura anal, tais como, o carcinoma anal, a ulcerao sifiltica primria, as ulceraes resultantes das enfermidades inflamatrias intestinais e a leso herptica.

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Essas leses diferem da fissura anal por apresentarem, com freqncia, ulceraes mal delimitadas, com bordos pouco definidos, sem localizao preferencial e, principalmente, no causando dor local e sim intensa exsudao e incmodo. Por esta razo a ausncia de hipertonia esfincteriana e a presena de fissura de localizao pouco freqente, so particularmente suspeitas e exigem observao cuidadosa. Nos casos duvidosos, somente o exame histolgico ou sorolgico, permitir o diagnstico diferencial.

2.4. Tratamento Clnico

proposto, para a fissura anal aguda que tem como componente fisiopatolgico a dor anal e no a hipertonia do esfncter anal interno. Assim, a abordagem medicamentosa age sobre as causas da dor, na tentativa de se obter o relaxamento do esfncter anal interno e como conseqncia, a cicatrizao da leso. Utiliza-se auxiliares da defecao, tais como, dietas ricas em fibras e mucilagens, proibindo-se uso de papel para higiene local, condimentos, lcool e laxativos catrticos. Emprega-se a aplicao de pomada local para combater a dor, o prurido e a infeco local, se houver, alm de estimular a cicatrizao da leso fissurria. Pode-se associar o uso de anestsicos endoanais, na forma de enemas. Evita-se o emprego de pomadas contendo corticides por possurem propriedades inibidoras da proliferao celular que poderiam alterar a cicatrizao e epitelizao da fissura. Ainda com o objetivo de se evitar o tratamento cirrgico, que apesar de simples, no isento de complicaes, novas teraputicas tm possibilitado a cicatrizao de at 60% das fissuras anais agudas, segundo nossa experincia e semelhante da literatura. a denominada "esfincterotomia qumica", que visa o relaxamento anal temporrio, apenas para permitir a cura da fissura23. 2.4.1. XIDO NTRICO OKelly e cols (1994) introduziram o uso deste mediador do reflexo inibitrio retoanal no tratamento da fissura anal aguda. Pode-se utilizar a pomada tpica de trinitrato de glicerina (GTN) a 0,2%, duas vezes ao dia, durante o mnimo de quatro semanas ou a aplicao local - trs vezes no dia, tambm, durante quatro semanas, de soluo cremosa com dinitrato de isossorbida a 1 ou 2%, diluda em vaselina. O bice desse tratamento a cefalia, de moderada a intensa, que incide em, aproximadamente, 30% dos pacientes e a hipotenso ortosttica que pode ocorrer em at, 5% dos casos. Ambas melhoram, somente com a suspenso do uso da droga. Este fato tem desencorajado seu uso rotineiro31.

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2.4.2. NIFEDIPINA - A administrao da difedipina oral, um bloqueador dos canais de clcio, tambm diminui a presso anal podendo levar cura da fissura anal. utilizada na dose de 20mg, duas vezes ao dia, por oito semanas31. 2.4.3. TOXINA BOTULNICA Essa toxina provoca uma desnervao qumica transitria (6 meses) do esfncter anal interno, impedindo sua contrao efetiva e permitindo a cura da fissura. administrada por meio de injees com 20U de toxina botulnica (volume total de 0,4ml) no interior do esfncter interno, numa nica sesso. Esta tcnica no requer hospitalizao e bem tolerada. Tem como vantagens a baixo ndice de complicaes inerentes ao procedimento cirrgico e de incontinncia20. 2.4.4. INDORAMINA A ao do esfncter anal interno estimulada pela inervao simptica dos alfa-adrenoceptores. Sua inibio pelo uso de seu antagonista, a indoramina, em dose nica de 20mg, poder provocar o relaxamento esfincteriano pela diminuio da presso do canal anal e a cura da fissura53.

2.5. Tratamento Cirrgico

Na fissura anal crnica, cujo componente principal a hipertonia do esfncter anal interno, o tratamento cirrgico o mais indicado. O objetivo a eliminao desta hipertonia por meio de uma esfincterotomia parcial do msculo esfncter anal interno11,27. Nossa preferncia para a interveno ambulatorial, sob anestesia local, pela tcnica da esfincterotomia anal interna por acesso subcutaneomucoso lateral, sem necessidade da remoo da leso fissurria, pois eliminada a hipertonia esfincteriana essa leso cicatriza rapidamente7,50,51. Outra opo, mais recente e com timos resultados, a crioterapia do leito fissurrio, com nitrognio lquido a 196 C abaixo de zero, durante dois minutos, que produz uma esfincterotomia parcial por agente fsico e promove a cicatrizao da fissura. A esfincterotomia anal interna, associada fissurectomia, s estar indicada na fissura anal infectada aonde necessrio realizar-se a remoo da leso fissurria, do tecido infectado circundante, incluindo a regio afetada das criptas anais. Seu ps-operatrio conduzido com antiinflamatrios administrados por via oral, dieta com fibras e cuidados locais com semicpios mornos, pomada antinflamatria, e a proibio do uso de papel higinico, bem como de bebidas alcolicas e alimentos condimentados.

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3. ABSCESSOS E FSTULAS PERIANAIS

Processos inflamatrios ou infecciosos, com freqncia, acometem a regio anorretal. So as papilites, as criptites, os abscessos e as fstulas perianais. Os processos infecciosos perianais tm como fatores predisponentes o estado geral do enfermo, doenas associadas como a diabetes mellitus, ou que alteram seu sistema inumolgico, como a AIDS, os linfomas, a leucemia, ou os pacientes imunodeprimidos pstransplantes, ou submetidos quimio e radioterapia5,42,45. A etiologia destes processos infecciosos pode ser a mais variada possvel, em geral, esto relacionadas com38,40: Doenas intestinais: doena de Crohn, retocolite ulcerativa, tuberculose intestinal, actinomicose, linfogranuloma venreo e hidroadenite supurativa; Trauma anorretal: provocados por empalamentos, corpos estranhos (osso de galinha, espinha de peixe, etc.), quedas a cavaleiro, agresses, etc.; Complicaes ps-operatrias: aps as cirurgias anorretais, tais como hemorroidectomias, fissurectomias, esfincterotomias, esfincteroplastias e anoplastias; Doenas malignas: carcinomas, linfomas, etc.; Radioterapia: plvica e perineal; Agresso criptoglandular: originada a partir do trauma criptico. Os processos infecciosos anorretais decorrentes da agresso criptoglandular so os mais freqentes e responsveis por, aproximadamente, 80% dos casos. Eles tm como fator desencadeante o traumatismo local que pode ser ocasionado por: passagem de fezes endurecidas no canal anal; provocado por quadro diarrico intenso ou pelo uso de papel higinico. Esse trauma local pode ocasionar um processo inflamatrio e uma leso com soluo de continuidade que possibilita a invaso de microrganismos da flora colnica, originando o processo infeccioso agudo criptoglandular. Assim, esta agresso, iniciada nas criptas anais de Morgagni, poder originar um processo infeccioso nesta cripta, chamada de criptite. Se a infeco progredir, atingindo os ductos das glndulas anais de Chiari e desencadear a contaminao glandular, possibilitando a formao de um abscesso perianal.

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Havendo a ruptura deste abscesso, espontaneamente ou por meio da sua drenagem cirrgica, poder surgir uma fstula perianal. Portanto, a criptite e o abscesso so a fase aguda do mesmo processo infeccioso e a fstula sua fase crnica (quadro 1). ========== ENTRA QUADRO 1 =========

3.1. Papilites
A agresso ao canal anal poder provocar um processo inflamatrio nas papilas anais provocando as papilites. Na fase aguda do processo, haver aumento de seu volume e alargamento de sua base, por causa do edema e da congesto, podendo essas papilas atingir o tamanho de 1 a 3cm. A seguir, este processo poder cronificar-se dando origem a uma papilite crnica, dita hipertrfica. 3.1.1. QUADRO CLNICO geralmente vago, podendo haver, s vezes, discreto ardor ou dor na regio anal que piora com a defecao, semelhantes aos sintomas da criptite. Quando o tamanho da papila for maior que 1cm, poder ocorrer seu prolapso evacuao, fato freqentemente confundido com a doena hemorroidria. 3.1.2. DIAGNSTICO Na fase aguda a papilite poder ser diagnosticada pelo toque retal, podendo-se palpar, na linha pectnea, a presena de formaes mamelonadas, nicas ou mltiplas, e sensveis ao toque. A anuscopia confirmar a presena das papilas edemaciadas e congestas com volume aumentado. Entretanto, as papilas quando hipertrficas podem exteriorizar-se pelo nus, evacuao ou aos esforos, por causa do tamanho que atingem e com isto facilitar seu diagnstico. O diagnstico diferencial das papilites, em especial, da hipertrfica (crnica), dever ser feito com os plipos retais prolabados. Faz-se esta diferenciao pelo aspecto caracterstico das papilas e sua localizao na linha pectnea do canal anal, junto s bordas das criptas anais e nas bases das colunas de Morgagni. 3.1.3. TRATAMENTO Na fase aguda, clnico, por meio antiinflamatrios orais, de pomadas analgsicas e antiinflamatrias, e calor local pelo uso de bolsa quente e banhos de assento em gua morna, alm de proibir a higiene local com papel. Deve-se auxiliar a evacuao nos pacientes constipados com dieta rica em fibras e o uso de incrementadores do bolo fecal. A cirurgia est indicada, somente, para a papilite hipertrfica (crnica) que ocasiona sintoma. Consiste na sua resseco, que poder ser efetuada, sob anestesia local, em ambulatrio.

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3.2. Criptites
A cripta anal predispe-se aos traumatismos do canal anal por causa de sua forma anatmica e pela fragilidade de suas paredes, fato que possibilita sua infeco. 3.2.1. QUADRO CLNICO Caracteriza-se por discreto ardor ou dor na regio anal que piora evacuao e, s vezes, acompanhado pela eliminao perianal de secreo de muco ou, nas formas mais intensas, mucopurulenta. Pode ocorrer tambm, a sensao de peso no canal anal e de evacuao incompleta. 3.2.2. DIAGNSTICO feito pela presena, inspeo anal, de secreo de muco ou mucopurulenta. Ao toque retal poder haver dor provocada pela contratura reflexa dos esfncteres que dificulta o exame proctolgico. A anuscopia poder mostrar congesto, enantema e edema da linha pectnea e a passagem do anuscpio poder provocar a eliminao de pus pela cripta infectada. A retossigmoidoscopia completar o exame na busca de enfermidades concomitantes. Seu diagnstico diferencial ser com as infeces especficas do canal anal. As criptites agudas, com freqncia, tm regresso espontnea. Entretanto, as mais intensas levam o paciente a procurar auxlio mdico. 3.2.3. TRATAMENTO Em geral ele clnico, por meio de antimicrobianos orais, pomadas analgsicas e antiinflamatrias, calor local pelo uso de bolsa quente e banhos de assento em gua morna. Deve-se auxiliar a evacuao com dieta rica em fibras ou com o uso de mucilagens e proibir a higiene anal com papel. Deve-se acompanhar a evoluo do paciente e se, aps sete dias de tratamento clnico, no havendo melhora, indica-se o tratamento cirrgico, com a explorao das criptas anais com estilete. As criptas que estiverem prvias ao estilete, devero ser ressecadas. Havendo associao com plicomas perianais, papilites, ou hemorridas estas podero ser ressecadas durante o mesmo ato operatrio.

3.3. Abscessos Perianais

Os abscessos anorretais so processos infecciosos supurativos, caracterizados por colees purulentas. Sua mais comum o trauma criptoglandular, originando-se criptite. As glndulas anais de Chiari localizam-se ao redor agudos, etiologia de uma do canal

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anal, no espao existente entre os esfncteres anais, interno e o externo, so em nmero de oito a doze, e seus ductos desembocam nas bases das criptas anais. Por este ducto que pode ocorrer a contaminao glandular originria de uma criptite preexistente. A infeco glandular poder espalhar-se, deste espao interesfincteriano para vrias direes na regio anorretal45. A classificao dos abscessos feita de acordo com sua localizao anatmica. So denominados de perianais, isquiorretais, submucosos, interesfincterianos e pelvirretais. Os perianais so os mais freqentes; os isquiorretais podem propagarse ao lado oposto pelo espao retro-esfincteriano e originar as fstulas em ferradura; os submucosos provocam um abaulamento para o interior da ampola retal; os interesfincterianos dissecam o plano intermuscular; e os pelvirretais, localizados acima dos msculos elevadores do nus e abaixo da reflexo peritoneal, so os mais raros, sendo tambm, os mais difceis de diagnstico e tratamento. Podem ser classificados, tambm, em superficiais como os perianais e isquiorretais, e em profundos como os submucosos, pelvirretais e interesfincterianos. 3.3.1. QUADRO CLNICO A dor o sintoma mais caracterstico, sendo contnua e latejante, com intensidade varivel de acordo com o volume da coleo purulenta, piorando deambulao, ao sentar-se e at mesmo s evacuaes. Pode associar-se febre, calafrios, tenesmo retal e urinrio, e aparecimento de tumorao perianal. 3.3.2. DIAGNSTICO realizado pela inspeo que, nos abscessos superficiais, poder revelar os sinais flogsticos de tumorao, hiperemia, dor e calor local. Nos abscessos profundos a inspeo pode nada revelar. palpao nota-se a flutuao e os limites da coleo purulenta. Ao toque retal pode-se palpar abaulamentos dolorosos pela presena de abscessos profundos. A anuscopia costuma nada revelar. A retossigmoidoscopia deve, sempre que possvel, ser realizada para avaliao de doenas associadas. Nos enfermos com dor intensa e exame fsico duvidoso deve-se realizar a ultra-sonografia transrretal, que poder demonstrar a presena de abscessos profundos e pequenos. No entanto, neste caso, o exame com melhor sensibilidade e especificidade a ressonncia magntica. A tomografia computadorizada e a cintilografia so de indicao menos comum. Os exames laboratoriais somente so utilizados para a avaliao do estado geral do paciente. Nos enfermos

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em que a dor muito intensa, impossibilitando o exame proctolgico, ele dever ser realizado sob analgesia. O diagnstico diferencial do abscesso criptoglandular deve ser feito com os abscessos perianais das enfermidades especficas. 3.3.3. TRATAMENTO cirrgico e ao ser diagnosticado, dever sempre ser drenado, independente das condies clnicas do paciente. Uma das opes operatrias a drenagem simples da coleo purulenta, por meio de ampla inciso da pele que recobre o abscesso, permitindo drenagem do abscesso, impedindo o seu fechamento prematuro e a sua recidiva. Nos processos superficiais e pequenos, essa drenagem pode ser realizada, sob anestesia local, em ambulatrio. Nos abscessos profundos e extensos, esta drenagem dever ser efetuada, sob bloqueio anestsico, em centro cirrgico. A ferida dever permanecer aberta at a total cicatrizao do abscesso. Havendo a cicatrizao da ferida, o paciente ser considerado curado. No raro, porm, ocorre a persistncia de um trajeto fistuloso entre a cripta doente a glndula perianal infectada, por onde h eliminao contnua de secreo purulenta, denominada de fstula perianal. Na persistncia deste trajeto, haver a necessidade de nova cirurgia para a correo desta fstula e da causa do abscesso, ou seja, da cripta doente. Outra tcnica operatria e provavelmente, a mais usada, efetuar-se, juntamente com a drenagem do abscesso, a imediata procura da cripta infectada (ou do orifcio interno de origem do abscesso). Sempre que identificado, deve-se efetuar a ampla abertura deste trajeto, desde o abscesso at o canal anal, com a curetagem do leito da fstula, deixando-se esta ferida aberta at a sua completa cicatrizao. Esta opo evita, na maioria das vezes, a recidiva da infeco ou do trajeto fistuloso, diminuindo a necessidade de nova cirurgia para a correo da fstula residual. Este procedimento realizado, sob bloqueio anestsico, em centro cirrgico. rotina o uso profiltico de antimicrobianos associados drenagem cirrgica, exceo dos pacientes debilitados ou imunodeprimidos, quando se utiliza os antibiticos de amplo espectro como terapia. Analgsicos e antiinflamatrios orais ou parenterais so, tambm, empregados. Auxilia-se a evacuao com dieta rica em fibras ou com incrementadores do bolo fecal. Os cuidados locais ps-operatrios so feitos por meio de curativos dirios, inicialmente at 5 a 6 vezes ao dia, com limpeza da ferida de drenagem pela lavagem com gua corrente e protegendo-a com pomada analgsica e antinflamatria, at sua cicatrizao total. Associam-se banhos de assento com permanganato de potssio, diludo em 1:40000, como soluo anti-

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sptica aps cada evacuao, nos primeiros 7 a 10 dias de psoperatrio.

3.4. Gangrena Necrotizante

uma complicao grave do processo infeccioso anorretal. Poder ocorrer, em especial, em pacientes debilitados, inumodeprimidos, diabticos, idosos ou submetidos a drenagem insuficiente. A gangrena necrotizante ocorre quando o abscesso espalha-se para fora de seus limites anatmicos e invade todo o perneo, atingindo sua gordura, fscias e msculos, e no raro, alastra-se para as ndegas, coxas, regio inguinal, parede abdominal e espao retroperitonial. Tem predileo, entretanto, para se estender anteriormente, alcanando a genitlia. Quando a bolsa escrotal envolvida pela infeco, com preservao dos testculos, denomina-se de sndrome de Fournier. 3.4.1. QUADRO CLNICO Este processo infeccioso causado pela associao de vrios microrganismos da flora colnica, em especial, os anaerbios e os gram negativos, responsveis pela sua alta morbimortalidade. Em geral causada, primariamente, pelo Clostridium perfringens, que apresenta quadro clnico fulminante e grave, com septicemia, choque toxmico, etc. 3.4.2. DIAGNSTICO H o aparecimento de uma celulite perineal crepitao, manchas escuras (necrticas) e vizinhas. O paciente apresenta sintomas deteriorizao do estado geral, com sinais de

de rpida evoluo, com invaso para as regies retais vagos e sbita toxemia.

3.4.3. TRATAMENTO emergencial, com antibioticoterapia de amplo espectro, reequilbrio hidroeletroltico e cirurgia com desbridamento radical e agressivo de toda a rea gangrenada ou necrtica. Em geral, h necessidade de repetirem-se estes desbridamentos por vrios dias, e s vezes, mais de uma vez ao dia. Em casos mais graves, pode haver a indicao de sigmoidostomia derivativa para facilitar a limpeza local da ferida perineal. H tambm a possibilidade do uso de cmara hiperbrica de oxignio no combate infecco anaerbia.

3.5. Fstulas Perianais

As fstulas perianais so caracterizadas por um trajeto comunicando o canal anal ou o reto (orifcio interno) ao perneo (orifcio externo). Calcula-se que a etiologia da fstula, tambm, em aproximadamente

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80% dos enfermos, seja criptoglandular e decorrente da ruptura de um abscesso originrio da infeco das glndulas anais de Chiari5,40,42,45. Podem existir vrios orifcios externos e/ou internos; uni ou bilaterais; posteriores, laterais ou anteriores; ou mesmo vrios trajetos fistulosos relacionados a uma ou mltiplas criptas anais. 3.5.1. CLASSIFICAO A fstula perianal dita completa quando possvel reconhecer o orifcio externo (cutneo), o trajeto fistuloso e o orifcio interno (cripta anal comprometida). No sendo identificado um dos orifcios chamada de incompleta. Quanto profundidade, so denominadas de superficiais ou profundas. De acordo com o tipo de trajeto fistuloso; com o nmero de orifcios, interno ou externo; e pela musculatura esfincteriana envolvida na fstula so denominadas de simples ou complexas. So tambm classificadas, de acordo com a localizao anatmica, em interesfincterianas, trans-esfincterianas, extra-esfincterianas e supraesfincterinas. 3.5.2. QUADRO CLNICO Os pacientes referem, com freqncia, a ocorrncia anterior de um abscesso anorretal que aps drenado, espontnea ou cirurgicamente, passa a apresentar a eliminao de secreo purulenta perianal, relativamente indolor. A dor poder estar presente nos casos de fstulas com recidiva da infeco (abscesso). inspeo, constata-se a presena de um ou mais orifcios externos, com bordas endurecidas e, em geral, prximos ao canal anal. So raros os orifcios situados a mais de 5cm da margem anal. Nas fstulas superficiais, palpa-se um trajeto fistuloso subcutneo entre o orifcio externo e o canal anal. Ao toque retal pode-se identificar o tecido fibroso na regio anorretal. Esta palpao, com freqncia, permite a sada de secreo pelo orifcio da fstula. Em alguns pacientes possvel reconhecer o orifcio interno da fstula pela anuscopia, vezes, com a sada de secreo purulenta. A explorao instrumental do trajeto fistuloso com estilete, quando realizada, dever ser extremamente cuidadosa para no provocar dor ou falso trajeto induzindo a erro quanto cripta comprometida. 3.5.3. DIAGNSTICO facilmente estabelecido, na maioria das vezes, pela histria e exame fsico do paciente. O estudo por imagens raramente indicado. A fstulografia e a ultra-sonografia transanal tem auxiliado nas fstulas

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complexas, porm o maior avano propedutico, nestes casos, foi a ressonncia magntica. O diagnstico diferencial dever ser realizado com todas as enfermidades especficas que possibilitam o aparecimento de fistulas anorretais. 3.5.4. TRATAMENTO essencialmente cirrgico. Faz-se a abertura (fistulotomia) ou a resseco (fistulectomia) do trajeto fistuloso, incluindo o orifcio externo e o interno, incluindo a cripta doente. A identificao cuidadosa deste trajeto fundamental e poder ser realizada por meio de estilete, ou mais raramente com a injeo de gua oxigenada ou azul de metileno. A ferida deixada aberta at a sua cicatrizao total. Para a identificao e localizao dos trajetos fistulosos segue-se a regra de Goodsall-Salmon. Ela divide o canal anal, por uma linha imaginria, em duas metades, uma anterior e outra posterior. Esta regra informa que os orifcios localizados na metade anterior do nus, tendem a dirigir-se diretamente cripta anal correspondente, de maneira radial e os orifcios localizados na metade posterior, tendem a confluir para a cripta mediana posterior. Nas fstulas simples e superficiais, pode-se efetuar a cirurgia em ambulatrio, sob anestesia local. Entretanto, nas fstulas profundas ou complexas, dever ser realizada com o paciente internado, em centro cirrgico e sob bloqueio anestsico para uma segura explorao de todo o trajeto fistuloso. Os cuidados ps-operatrios so os mesmos utilizados para o abscesso anorretal.

4. DOENA PILONIDAL
uma molstia infecciosa da regio sacrococcgea de origem relacionada, em geral, a fatores adquiridos. Manifesta-se de vrias maneiras, em especial, pela formao de uma cavidade sinusal crnica, eventualmente, abscedada. Esta cavidade no possui parede prpria (sendo, portanto, um pseudocisto) e reacional ao processo inflamatrio com formao de tecido de granulao decorrente da presena de plos no seu interior. Foi descrita por Anderson e Hodges em 1847, sendo sua denominao pilonidal derivada do latim: pilus plo e nidus - ninho38,40.

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Incide, preferencialmente, em adultos jovens, do sexo masculino na proporo de 2:1 em relao ao feminino, na raa branca e em hirsutos.

4.1. Etiopatogenia
H vrias hipteses para explicar sua etiopatogenia adquirida. Entre elas38,40: a doena pilonidal seria resultado da suco de plos da pele para o subcutneo por presso negativa das ndegas, formando uma cavidade recoberta por tecido de granulao, com plos aprisionados em seu interior, que atuariam como corpo estranho (Patey e Scarff, 1946); causada pelo atrito da regio intergltea, provocado pelos movimentos de deambulao e/ou por traumas locais que propiciariam a justaposio de plos em feixes. Estes migrariam, por suco, para o tecido celular subcutneo, por causa da presso negativa que se forma no tecido subcutneo da regio, pelo estiramento da pele, nos movimentos de sentar e levantar, aliados elevao da fascia sacrococcgea (Brearley, 1955).

4.2. Quadro Clnico

A fase aguda da enfermidade caracteriza-se pela presena de tumorao sacrococcgea associada a dor intensa e febre, indicativos de processo supurativo abscedado. Na fase crnica da doena pilonidal, o enfermo relata a presena de tumorao na regio sacrococcgea, em geral, acompanhada por orifcio nico ou mltiplo, com secreo e dor, especialmente, quando submetido a presso local. Pode haver, tambm, eliminao de plos pelos orifcios da leso. Em alguns enfermos h o relato de trauma local, antecedendo os sintomas.

4.3. Diagnstico
feito pela histria clnica e pelos achados do exame fsico da regio sacrococcgea, com presena de tumorao subcutnea de forma, tamanho e consistncia variveis, de acordo com a fase em que se encontra a enfermidade. Na maioria dos enfermos, h um orifcio primrio, em geral, de pequena dimenso, situado na linha intergltea. Outros orifcios secundrios podem estar presentes, nesta mesma linha ou

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lateralmente a ela, com ou sem eliminao de secrees purulentas ou muco-sanginlentas, ou com a presena de plos saindo de seu interior. Estes achados caracterizam a fase crnica da doena pilonidal. Algumas vezes o cisto pilonidal pode manifestar-se na forma de um abscesso sacrococcgeo, que pode ou no, drenar espontaneamente. O diagnstico diferencial deve ser feito com as seguintes enfermidades: foliculites, hidroadenite supurativa, fstula da regio anorretal e tumores benignos e malignos da regio.

4.4 Tratamento
O tratamento da doena pilonidal sacrococcgea , essencialmente, cirrgico. Vrias tcnicas so utilizadas para a cura da leso, todas objetivando a retirada dos plos e do tecido de granulao que o circunda. A ferida resultante poder ficar aberta, cicatrizando por segunda inteno ou ser fechada por meio de suturas ou plsticas com retalhos cutneos. Nossa preferncia pela utilizao de uma de duas tcnicas operatrias, ambas de grande simplicidade e de fcil execuo. O critrio de escolha se d, de acordo com, a fase de manifestao da doena38,40: Doena pilonidal na fase aguda: h, em geral, a presena de abscesso na regio sacrococcgea e nela utilizamos a tcnica denominada de inciso simples, com abertura de toda a tumorao e curetagem do tecido de granulao do subcutneo. Apresenta a vantagem de preservar os tecidos inflamados e permitindo sua rpida cicatrizao; Doena pilonidal na fase crnica: optamos pela tcnica chamada de exciso da leso, onde efetuamos a sua completa resseco, incluindo todos seus trajetos fistulosos, cuidadosamente, identificado. Ambas so tcnicas abertas e a ferida cicatriza por segunda inteno. Podem ser realizadas, em ambulatrio ou com curto perodo de hospitalizao (8 a 12 horas), sob anestesia loco-regional ou at mesmo local. Suas vantagens so: indicao em todos os casos; preservao da fscia e do peristio sacral; preservao do tecido normal circunvizinho leso; mnimo desconforto ps-operatrio e baixa recidiva (ao redor de 3%) tanto na fase aguda como na crnica. Os curativos ps-operatrios so muito importantes e devem ser realizados, diariamente, com limpeza da ferida com anti-spticos tpicos e sua proteo com gaze umidificada para evitar aderncia e contribuir para a hidratao da ferida. fundamental, tambm, que se faa a raspagem ou a retirada dos plos circunvizinhos leso, periodicamente, at a completa cicatrizao da ferida.

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5. PRURIDO ANAL

As doenas dermatolgicas da regio anal e perianal, no adulto, so causa freqente de consulta ao dermatologista, ao clnico geral e, no raro, ao coloproctologista. As condies de normalidade da pele na regio anal e perianal so facilmente deteriorveis por falta de ventilao, pelo calor, pela umidade e pela contaminao por fezes, podendo ocasionar uma dermatite, definida pela presena de um processo inflamatrio ou infeccioso e caracterizada pelo prurido anal38,40.

5.1. Etiopatogenia
As dermatites perianais, sob a viso da coloproctologia, podem ser classificadas de acordo com sua extenso em: superficiais ou de primeiro grau: comprometem somente a camada epidrmica, ocasionando um eritema local com ou sem eroso ou ragade, podendo ser nica ou mltiplas; e profundas ou de segundo grau: atingem as camadas da derme e da hipoderme, podendo exprimir-se na pele pela presena de vesculas, ulceraes, liquenificao e/ou verrucosidades, entre outras alteraes morfolgicas. Em relao intensidade, so classificadas em: discreta, moderada ou grave. Quanto presena ou predominncia dos tipos de leso na pele, em: aguda, subaguda ou crnica. De acordo com sua etiologia so chamadas de: primrias: quando so dermatites provenientes da prpria pele perianal; e secundrias: quando so leses de outros rgos ou sistemas que se manifestam por alterao da pele perianal. A despeito da patogenia diversa, suas manifestaes clnicas so freqentemente semelhantes, estando o prurido anal presente na maioria delas, de maneiras variveis, contnuas ou com perodos de acalmia e paroxismos, geralmente, mais intensos noite. A ardente necessidade de coar-se pode provocar escoriaes na pele, agravando a leso e perpetuando o prurido. Enfermidades coloproctolgicas ou ginecolgicas podem estar envolvidas, bem como reaes metablicas ou psicolgicas. Em todos os casos portanto, necessrio uma anamnese criteriosa, exame clnico, proctolgico, ginecolgico e dermatolgico completos e,

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quando indicada, uma investigao laboratorial complementar e bipsia das leses. Nos casos de etiologia conhecida, o tratamento especfico cura, freqentemente, a enfermidade e soluciona a leso dermatolgica. Entretanto, usualmente, a dermatite inespecfica e seu tratamento, realizado mediante abordagem local com medicamentos tpicos e conduta higinica e diettica. A dermatite dita de contato proporciona o quadro dermatolgico mais comum de reao inflamatria da regio anal e perianal que provoca o prurido anal. Caracteriza-se, inicialmente, pela presena de eritema e, com sua evoluo, pode apresentar edema, infiltrao, vesiculao, secreo, crostas, escamas e liquenificao. De acordo com a presena ou predominncia das leses, o quadro pode ser agudo, subagudo ou crnico. Com sua cronicidade e em decorrncia da coadura, surge a liquenificao, e s vezes, melanodermia regional e perda de plos. Sua etiologia pode resultar do contato com substncias irritantes dermatite por irritante primrio ou por desenvolvimento de sensibilizao a substncia no irritante - dermatite de contato por sensibilizante. A dermatite de contato por irritao primria desenvolve-se sbita ou gradualmente pela exposio ao irritante, de acordo com a concentrao deste, o tempo de ao e a tolerncia individual. Limitase rea constatada, e o simples afastamento da substncia responsvel determinar a melhora do quadro. Suas causas perianais mais freqentes so: uso de papel higinico, perfume, colnia, sabo, sabonete, desodorante, talco, pomada ou p antimictico; trauma local durante a higiene do nus com material inadequado, como jornal; ingesto de alimentos condimentados, pimentas ou lcool; passagem freqente de fezes lquidas, abuso de laxativos de contato ou produtos de decomposio e contato, atravs das roupas ntimas ou no, com nilon, seda, raiom, lycra, corantes de tecido ou borracha. A dermatite de contato por sensibilizao alrgica surge pelo desenvolvimento de um estado de sensibilizao que pode ocorrer em algumas semanas ou somente aps alguns anos. Estabelecido o quadro, a reao cutnea perianal surgir aps algumas horas da nova exposio. Entretanto, toda a pele est sensibilizada. Essa dermatite pode ser causada por alrgenos qumicos ou imunolgicos, tais como as reaes a sulfas, antibiticos (neomicina, penicilina, etc.), antispticos, antimicticos e anestsicos.

5.2. Quadro Clnico

O quadro inicial pode ser agudo, fundamentalmente eritematoso, com a presena de prurido anal de intensidade varivel, sangramento discreto e raramente dor.

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5.3. Diagnstico
A inspeco perianal revelar um simples eritema da regio, com ou sem exsudao. Sua evoluo para uma dermatite subaguda, dita eczematosa. Apresenta-se, inspeco, como leses congestivas, microerosivas ou exsudativas, raramente vesiculares, escoriaes provocadas pela coadura da regio e com formao de ragades perianais direcionadas ao canal anal. Em alguns casos, podem estender-se s ndegas, ao perneo, ao escroto ou regio vulvar, particularmente nos casos de longa durao ou por tratamentos imprprios. O prurido anal, nessa fase, tem um comeo gradual ou abrupto, manifestando-se geralmente pelo desejo de coar, com maior intensidade noite. Esse sintoma , por vezes, intermitente, podendo persistir por longos perodos com grande intensidade. A fase crnica pode apresentar uma dermatite perianal liquenificada, caracterizada por um espessamento cutneo coberto por pedaos brancos macerados, o qual pode atingir progressivamente a pele adjacente. Nessa fase, o prurido anal intenso, podendo provocar insnia, ansiedade e depresso. A infeco secundria pode surgir como complicao da fase aguda exsudativa ou por coadura na crnica. causada por bactria piognica (estafilococos ou estreptococos) ou pelas bactrias intestinais.

5.4. Tratamento
Abordagem local com medicamentos e conduta higinica e diettica. Remove-se todo agente irritante ou sensibilizante, procurando esclarecer o paciente. importante notar que, nas dermatites de contato crnicas, de longa durao, aps institudo o tratamento, as alteraes cutneas regridem lentamente. Corticosterides tpicos, preferencialmente na forma de creme, para no agravar a macerao da pele, devem ser usados em pequena quantidade, s no local lesado, por curto perodo e no de maneira contnua. Na fase inflamatria aguda, indica-se um a dois banhos de assento dirios de permanganato de potssio na diluio de 1:40.000, em gua morna. Na presena de intenso prurido anal, pode-se administrar anti-histamnicos para seu alvio. Esto contra-indicados os tratamentos locais mistos de antimicticos e antimicrobianos, o uso de custicos tpicos e antibiticos orais. Lavar a regio perianal aps cada evacuao, com gua e, eventualmente, sabonete neutro, enxugando cuidadosamente com toalha de algodo. Proibir o uso de papel higinico, para limpeza ou para enxugar o nus, de alimentos condimentados, de pimentas, de

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bebidas alcolicas e de laxativos. Corrigir a obesidade, caso presente, evitar permanecer sentado por longos perodos e atividades que possam traumatizar a regio perianal, como cavalgar e andar de bicicleta, faz parte das medidas preventivas a tomar com o enfermo.

6. INCONTINNCIA ANAL

Entende-se por incontinncia anal a perda da capacidade voluntria de reter o contedo intestinal. Pode ser parcial quando ocorre perda de gases e fezes de consistncia lquida, e total quando h perda de fezes formadas38,40,47. O nmero de doentes portadores de incontinncia anal tende a aumentar como conseqncia do aumento da longevidade humana. Esta enfermidade tem grande importncia porque esses pacientes acabam, com freqncia, afastados do convvio social ou, at mesmo, isolando-se voluntariamente.

6.1. Etiopatogenia
A incontinncia fecal , em geral, adquirida e resultante do enfraquecimento e/ou destruio, total ou parcial, da musculatura esfincteriana plvica, podendo associar-se a: neuropatia do nervo pudendo; alteraes do ngulo anorretal (com a idade ele torna-se mais obtuso); seqelas de traumas cirrgicos ou conseqente a doenas inflamatrias. Dever, tambm, ser considerada a alterao sensitiva da mucosa retal que ocorre no processo de envelhecimento no idoso e/ou pelo uso prolongado e abusivo de laxativos que provocam a degenerao neuronal da mucosa retal. Ambos causam a perda de sensibilidade para a presena de fezes na ampola retal, no havendo a contrao dos msculos da continncia voluntria, ou seja, o esfncter anal externo, os elevadores do nus e o puborretal.

6.2. Quadro Clnico

Caracteriza-se pela incapacidade de reteno voluntria, em suas fases iniciais, para gases e fezes lquidas, denominada de incontinncia

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parcial e nos avanados, aonde h perda de fezes formadas, de incontinncia total. Ambas ocasionam problemas sociais, econmicos e psicolgicos aos enfermos, de maneira mais ou menos importante. A histria clnica de grande importncia, pois permite estabelecer o grau da incontinncia e o quanto este sintoma altera a qualidade de vida do enfermo. Deve-se questionar o tempo e o modo de aparecimento da incontinncia fecal, se h conscincia da vontade evacuatria, urgncia defecatria e as caractersticas das fezes, alm da freqncia de sua ocorrncia.

6.3. Diagnstico
A inspeo da regio perianal pode demonstrar a presena de fezes ou de escaras. A inspeo esttica do nus permite a observao da forma do canal anal, a presena de cicatrizes e/ou a existncia algum grau de hipotonia esfincteriana anal. A inspeo dinmica do canal anal pode evidenciar o prolapso mucoso, a procidncia retal ou, at mesmo, o abaulamento perineal. O toque retal permite a avaliao da tonicidade dos msculos esfincterianos e sua capacidade de contrao, para fechar e abrir o nus. A retossigmoidoscopia dever ser, sempre, realizada para afastar enfermidades que alteram o hbito intestinal e que possam contribuir para essa incontinncia fecal. Alm destes exames, para a adequada avaliao da incontinncia fecal, deve-se realizar outros, mais especializados, tais como, defecograma, manometria anorretal e/ou eletromiografia.

6.4. Tratamento
A maioria dos enfermos com incontinncia anal tratada com medidas conservadoras, de acordo com sua etiologia e de suas condies fsicas. Na presena de incoordenao defecatria utiliza-se a estimulao eltrica anal. O tratamento conservador no cura o paciente, porm, pode melhorar seus sintomas. A indicao do tratamento cirrgico varia de acordo com a causa da incontinncia, da intensidade dos sintomas e das condies fsicas e operatrias dos pacientes. Vrias tcnicas de esfincteroplastias para reconstruo da musculatura anorretal e, outras tantas, de anoplastias podero ser utilizadas para sua correo.

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7. PROLAPSO E PROCIDNCIA

O prolapso retal caracterizado pela exteriorizao da mucosa do reto atravs do nus enquanto que a procidncia caracteriza-se pela everso de todas as camadas retais com ou sem protuso pelo canal anal. A procidncia chamada, tambm, de prolapso total e o prolapso denominado de prolapso parcial ou mucoso. Ambos podem estar presentes em qualquer fase da vida humana, porm, sendo mais freqentes em seus extremos. H pequena predominncia no sexo feminino38,40.

7.1. Etiopatogenia
A procidncia retal est, diretamente, relacionada com a falncia da musculatura do assoalho plvico. Sob o ponto de vista cirrgico, os mecanismos de fixao do reto so: os meios de suspenso do reto, feita pelo peritneo plvico, mesentrio vascular e seus vasos; os meios de fixao pela fascia plvica e os de sustentao pelos msculos elevadores do nus, esfncter anal externo e fscia perineal. A etiologia mais comum do prolapso o afrouxamento da fixao da submucosa do reto que permite o deslizamento de sua mucosa. Pode ser ocasionada por: doena hemorroidria de terceiro grau; hipotonia esfincteriana senil; diarria crnica; constipao intestinal grave; esforo defecatrio excessivo e/ou fraqueza relativa da musculatura do assoalho plvico. Martin e cols, em 1932, admitiram como causa inicial da procidncia retal a presena de um mesocolon longo, que permitia uma mobilidade anormal e invaginao sigmide-retal. Seria portanto, essa invaginao que causaria o enfraquecimento dos meios de fixao retal. Para esse enfraquecimento so descritos vrios fatores predisponentes, tais como: constipao intestinal grave; diarria crnica; mesocolon longo; posio inadequada para a defecao; esforo evacuatrio; parasitoses intestinais; prolapso genital

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multparas desnutrio grave e plipos na regio retossigmoideana.

7.2. Quadro

Clnico

O que caracteriza o quadro clnico o relato da presena da everso de alguma coisa, em geral, chamada de hemorridas pelo nus. a exteriorizao (everso) da mucosa retal pelo canal anal s evacuaes e aos esforos. Nos enfermos com prolapso h exteriorizao somente de mucosa (prolapso parcial) e nos com procidncia (prolapso total), de todas as camadas do reto. Em alguns pacientes essa exteriorizao pode acontecer, at mesmo, aps movimentos como a deambulao. Os enfermos informam que costumam recolocar, digitalmente, para o interior do reto, esse prolapso ou procidncia, aps cada everso. Em geral, h tambm, desconforto, sangramento, secreo de muco e, raramente, dor local. A dor acontece quando ocorre um processo inflamatrio na mucosa prolapsada que dificulta sua reduo para o interior do canal anal. A este quadro, pode associar-se tambm, certo grau de incontinncia fecal, causada pela hipotonia dos esfncteres da continncia e pela diminuio ou perda da angulao anorretal. Outra causa para essa incontinncia seria, segundo Parks (1977), a desnervao esfincteriana decorrente da trao do nervo pudendo provocada pela exteriorizao do reto. Suas complicaes mais freqentes so: processo inflamatrio na mucosa evertida; edema local; escaras na mucosa exteriorizada; hemorragia; rotura; estrangulamento mucoso; subocluso ou obstruo intestinal e peritonite.

7.3.

Diagnstico

, essencialmente, clnico, por meio de anamnese criteriosa e do exame fsico cuidadoso. A inspeo esttica evidencia, com freqncia, um nus entreaberto e hipotnico. A exteriorizao da mucosa j poder estar presente. inspeco dinmica, na presena do prolapso, o esforo provocar a protuso da mucosa retal com pregueamento radial, com no mximo 3 a 4 cm de extenso, de superfcie irregular, s vezes, edemaciada e com ulceraes ou sufuses superficiais.

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Nos pacientes com procidncia retal, o esforo evacuatrio poder acarretar a exteriorizao de todas as camadas do reto, caracterizando-se por apresentar mucosa vinhosa ou rsea, irregular e com pregueamento circular. A procidncia, s vezes, pode atingir grande tamanho, com everso de todo o reto e do clon sigmide, com 30cm ou mais, de extenso. Nas mulheres poder haver concomitncia de cistocele, uterocele e retocele. Quando o prolapso ou a procidncia apresentam exteriorizao (everso) de pequeno tamanho importante diferenci-la do prolapso da doena hemorroidria. Para esse diagnstico diferencial, poder ser necessrio que o enfermo faa o esforo defecatrio no prprio vaso sanitrio ou na posio de ccoras" antes de ser examinado. Outros diagnsticos diferenciais sero com outras enfermidades que tambm podem se exteriorizar pelo nus, como a papila anal hipertrfica, tumores benignos e malignos, etc. A realizao da retossigmoidoscopia importante para excluir a presena de doenas associadas, especialmente, cncer retal ou plipos.

7.4. Tratamento
O prolapso mucoso da criana tratado, conservadoramente, por meio da regularizao de seu hbito intestinal, pela teraputica antiparasitria e/ou pela correo da desnutrio. Quando persistentes, podem ser feitas injees de substncias esclerosantes na submucosa. No adulto, a doena do prolapso retal ser corrigida de acordo com suas causas, podendo-se utilizar diferentes tcnicas de esfincteroplastias. Diversos centros especializados tm a preferncia pela cirurgia de Delorme. Uma nova opo para sua correo a cirurgia por grampeamento (tcnica de Longo), descrita para o tratamento da doena hemorroidria Em relao procidncia, sempre que as condies gerais do enfermo permitirem, seu tratamento dever ser cirrgico. Em geral, a operao tem como objetivo a correo, de forma isolada ou associada, dos seguintes fatores: encurtamento do fundo de saco peritoneal; impedimento da invaginao do retossigmoide por meio da sua fixao ou suspenso; reforo da musculatura do assoalho plvico e/ou diminuio da dimetro do canal anal. 7.4.1. TCNICA DE SACROPROMONTOFIXAO RETAL

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Com o objetivo da correo desses fatores fisiopatolgicos, em especial, a invaginao do retossigmoide, Degni (1947) idealizou esta tcnica cirrgica de fixao retossigmoideana ao peristio do sacro e do promontrio de modo a impedir sua everso38,40. O paciente operado na posio de decbito dorsal, em Trendelenburg, sob anestesia geral e laparotomia paramediana, pararretal interna, infraumbilical esquerda. Aps a exposio do reto e de usa mobilizao posterior, de maneira ampla, nossa preferncia fazer a fixao da parede do retossigmide ao peristio do sacro e do promontrio, por meio de 3 a 5 pontos separados, com fio inabsorvvel, n. 00, sem a interposio de nenhum material sinttico. Desde 1990, com o desenvolvimento da cirurgia videolaparoscpica, essa tcnica pode ser realizada tambm, por essa ttica, com excelentes resultados. Alguns cirurgies tm realizado a fixao do retossigmoide ao sacropromontrio por meio do uso de material sinttico (telas), como uma faixa de 15 a 20cm de extenso com 4 a 5cm de largura que abraa esse segmento intestinal, com resultados semelhantes. Nos pacientes idosos, que no apresentam condies cirrgicas ou nos que, aps a fixao do reto, persiste a incontinncia fecal no psoperatrio (aps, aproximadamente, 6 meses), estar indicada a cerclagem anal por meio de fio inabsorvvel n. 2, circundando todo o canal anal, ao nvel dos esfncteres anais (tcnica de Thiersch, 1891)38,40.

8. HIDRADENITE

SUPURATIVA

doena crnica, recidivante, da pele e tecido celular subcutneo, caracterizada pela formao de abscessos e trajetos fistulosos, acometendo, inicialmente, as glndulas sudorparas apcrinas. A hidroadenite supurativa localizada nas regies perineal, inguinal e gltea pouco freqente, porm ocasiona intenso sofrimento aos enfermos, com repercusso psicolgica, familiar e profissional38,40. Foi descrita pela primeira vez em 1839 pelo cirurgio francs Velpeau e feita sua associao s glndulas sudorparas por Verneuil, em 1854. As glndulas sudorparas apcrinas so glndulas tubulares compostas, situadas no tecido subcutneo profundo, maiores e muito menos numerosas do que as crinas, em ntima relao com os folculos pilosos. Sua localizao restrita, principalmente, ao dorso do

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pescoo, axilas, arola mamaria, regio inguinal, pbis, ndegas, regies perianal e perineal, incluindo vulva e escroto, e coxas. Seus ductos excretores desembocam no folculo piloso ou diretamente na pele, perto dele. S se ativam na puberdade, regredindo gradualmente com a idade, sendo, dessa maneira, consideradas glndulas sexuais, com produo da 5-alfa testosterona-redutase e com secreo espessa e de composio complexa (protoplasma). Pode ser provocada pela ocluso do orifcio glandular por tampo queratnico, que possibilita infeco secundria que, com sua rotura, provocaria a propagao da infeco aos tecidos e glndulas adjacentes. A influncia de fatores genticos (doena autossmica dominante), alteraes imunolgicas ou dos hormnios sexuais ainda so controversas.

8.1. Quadro Clnico

A enfermidade tem curso crnico e recidivante. Os pacientes apresentam vrios orifcios fistulosos nas regies perineal, inguinal, gltea, na raiz das coxas, no escroto ou na vulva, com queixa de supurao crnica e dor. H endurecimento da pele e do tecido celular subcutneo e palpam-se ndulos hipodrmicos e trajetos fistulosos mltiplos e serpiginosos. As cicatrizes deixadas pelos abscessos e fstulas tm aspecto de quelide.

8.2. Diagnstico
feito essencialmente pelo seu quadro clnico. A presena de vrios orifcios fistulosos nestas regies, com endurecimento da pele e celular subcutneo e supurao crnica. O diagnstico diferencial dever ser com a furunculose, a tuberculose, o linfogranuloma venreo, a actinomicose, o cisto pilonidal, a doena de Crohn, os abscessos e as fstulas perianais.

8.3. Tratamento
O tratamento clnico com antimicrobianos utilizado no combate da infeco local, porm ineficaz para a erradicao da molstia. A exciso cirrgica a nica opo para sua cura definitiva. Dever ser ampla e radical, incluindo toda a rea comprometida, com margem segura e profundidade suficiente, at atingir os tecidos normais e, sempre que possvel, preservando a pele perianal. De acordo com a extenso e complexidade das reas cruentas resultantes dessa exciso, a mesma poder ser tratada pela sutura primria, pela cicatrizao por segunda inteno ou pelos enxertos livres de pele, imediatos ou tardios, aps o controle da infeco.

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Sua recidiva pode ocorrer, segundo a literatura, entre 5 e 30% dos enfermos, independentemente do mtodo optado para o tratamento da ferida resultante.

9. TRAUMA ANO-RETAL

Os ferimentos anorretais podem acontecer por contuso, denominado de trauma fechado e/ou por leso penetrante ou perfurante, chamado de trauma aberto. Causam leses intraperitoneais, perianais e/ou perineais, podendo afetar o reto intra e/ou extraperitoneal, bem como a sua vascularizao6,26,34,37,43.

9.1. Etiologia
Para uma exposio didtica os traumatismos anorretais sero classificados como originados de causa acidental, iatrognica, criminosa, auto-erotismo e por objetos deglutidos. 9.1.1. TRAUMAS ACIDENTAIS So os provocados por acidentes de trnsito, sobretudo os de motocicletas ou bicicletas ou os de trabalho ou domiciliar como, por exemplo, por queda a cavaleiro sobre muro, telhado, ou sobre objetos pontiagudos, etc., ocasionando traumatismos anorretais e/ou fraturas dos ossos da bacia com lacerao do reto. Com menor freqncia, pelo disparo acidental de armas de fogo e raramente com arma branca. 9.1.2. TRAUMAS IATROGNICOS A iatrogenia pode ocorrer devido a vrios procedimentos mdicos, em especial, os proctolgicos, tocoginecolgicos, urolgicos, endoscpicos e radiolgicos. O trauma ginecolgico pode ocorrer durante as cirurgias de dilatao; de curetagem uterina ou de uma episiotomia extensa durante o parto vaginal. Os proctolgicos podem resultar de procedimentos como dilatao de estenose retal, anastomtica, inflamatria ou tumoral, resseco local de tumorao no reto ou durante a realizao de bipsias. Os urolgicos durante as prostatectomias, no momento da enucleao da prstata e mais raramente durante sua resseco transuretral. A perfurao do reto durante a introduo de sonda uretral rara.

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Leses no reto podem, tambm, ocorrer durante a realizao de retossigmidoscopia rgida ou na colonoscopia devido a manobras intempestivas, dilatao de estenose e/ou nas polipectomias em reto intraperitoneal, em especial, de adenomas vilosos. Os traumas ditos criminosos, acontecem, geralmente, nos assaltos com agresso sexual; nos ferimentos intencionais por arma de fogo ou por arma branca. Traumatismos anorretais ocorrem, sobretudo, em pacientes com alterao do comportamento sexual (sobretudo homossexuais masculinos), causados pela introduo, via anorretal (empalamento), dos mais variados objetos, tais como, vibrador, lmpada, frasco de fluido de isqueiro, frasco de desodorante, bico de esguicho, cabo de vassoura, vela, garrafa, ovo, copo, caneta e legumes, em especial cenoura, pepino, etc. O trauma pode advir de objetos deglutidos, na sua maioria, inadvertidamente. Os adultos, em especial, os que usam dentadura, no percebem pequenos fragmentos, tais como, osso de galinha, espinha de peixe ou prtese dentria e as crianas podem deglutir pequenos objetos, tais como, moedas, agulhas, alfinetes ou pregadeiras. Contudo, h pacientes com distrbios psiquitricos, que deglutem objetos de propsito, por exemplo, agulhas, parafusos, pregos, grampos, etc. Todos podem ferir o reto ou o canal anal, no momento da defecao. No entanto, o mais freqente a perfurao do intestino delgado e quando isto ocorre, em 75% das vezes, a leso acontece na sua passagem pela vlvula leocecal.

9.2. Fisiopatologia
A flora microbiana colorretal normal o principal fator da morbimortalidade das leses anorretais. Ela composta, nos adultos, por uma grande populao bacteriana de, aproximadamente, 109 a 1011 por grama de fezes, sendo algumas de alta morbidade, sobretudo, as aerbias gram-negativas e anaerbias. A anatomia da regio deste trauma: reto, intra e extraperitoneal, canal anal, rgos plvicos adjacentes e perneo, e os cuidados teraputicos especficos necessrios, esto diretamente relacionados com as conseqncias clnicas que podero ocorrer. Quando a leso perfurante, em reto intraperitoneal, h extravasamento do contedo fecal para a cavidade abdominal, acarretando uma peritonite estercorcia (bacteriana) extremamente grave. Os ferimentos do reto extraperitoneal e do canal anal, no entanto, raramente atingem a cavidade abdominal. Contudo, como tambm

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esto em contato direto com o contedo fecal, podem ocasionar quadros infecciosos importantes e, caso no haja tratamento adequado, com freqncia, evoluem para a formao de graves abscessos plvicos e/ou perianais. Quando atingem os espaos pelvirretais e/ou retrorretal, caracterizam-se pela dificuldade diagnstica e por quadro toxmico de alta morbimortalidade.

9.3. Quadro clnico

Uma anamnese pormenorizada e criteriosa fundamental para se estabelecer o quadro clnico e o diagnstico do paciente com leso anorretal. Estando ele alerta e cooperativo, poder ser questionado respeito das circunstncias do trauma. Entretanto, se o paciente apresenta politraumatismo e/ou leso cerebral, pode haver, na maioria das vezes, impossibilidade de comunicao. Sendo assim, necessrio, sempre que possvel, o depoimento de uma testemunha que tenha assistido a cena, para a composio da histria. O relato do tipo e modo do ferimento, alm do tempo decorrido do ato at o atendimento mdico, importante para a sua avaliao. Nas leses criminosas com agresso sexual ou por auto-erotismo, as informaes, em geral, so difceis de se obter e, no raro, at escondidas pelo paciente, pois o fato acarreta grande constrangimento. Isso leva, com freqncia, demora do diagnstico e ao agravamento do quadro clinico com piora do prognstico. Com relao ao empalamento, a maioria dos enfermos, sobretudo, os homossexuais ou bissexuais masculinos, no confirma a histria da introduo de objetos pelo nus, a no ser quando esse fica retido no reto e/ou clon sigmide. Quando admitem o fato, com freqncia, negam que tenha sido voluntrio, criando narrativas envolvendo acidentes fantsticos, com detalhes, excessivamente, engenhosos. Os principais sintomas relacionados ao trauma anorretal so: Dor: o sintoma mais importante. O trauma isolado anorretal, provoca dor contnua, s vezes, latejante, localizada nas reas envolvidas: perneo, canal anal, reto e/ou abdome. Nas leses do reto intraperitoneal, a dor localiza-se no abdome, em geral, na regio infra-umbilical. A dor difusa pelo abdome rara, no entanto, sua presena caracteriza, provavelmente, um quadro de peritonite generalizada e grave. , com freqncia, intensa, contnua e acompanhada com sinais de reao peritoneal. Quando h leso da linha pectnea, a dor localiza-se no canal anal, inicia-se no momento do trauma e piora com as evacuaes. Somente nos enfermos com pequenas leses do reto extraperitoneal, ou empalados, a presena da dor pode ser discreta ou inexistente.

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Tenesmo retal: O tenesmo retal pode, tambm, ocorrer nesses traumatismos, especialmente, na presena de abscesso anorretal ou de empalamento. Sangramento: O sangramento acontece, somente, quando h leso de canal anal e da mucosa retal. Suas caractersticas so, em geral, a cor rutilante e a perda em pequena quantidade. As hemorragias copiosas so raras, estando associada, sobretudo, presena de abscesso, piorria e/ou mucorria

9.4. Diagnstico
necessrio realizar-se um rigoroso e minucioso exame fsico. No paciente politraumatizado imperativo, sobretudo, os procedimentos para manuteno da vida. O paciente com trauma anorretal dever ser submetido a: Exame geral: Na palpao abdominal, a constatao de irritao abdominal com rigidez da parede e descompresso brusca dolorosa, alm da presena de febre e sinais gerais de toxemia, fazem o diagnstico de peritonite bacteriana. A febre no sintoma freqente, porm, quando presente e alta (acima de 39), indicativa de quadro infeccioso grave. Exame proctolgico: fundamental para a avaliao dos ferimentos anorretais. Todos devero ser submetidos inspeco esttica e dinmica do nus e perneo, ao toque retal, anuscopia e retossigmoidoscopia. Na maioria dos pacientes, por causa da dor local, h necessidade de realiz-lo sob analgesia e, de preferncia, em centro cirrgico, para ser cuidadoso e completo. A presena de sangue na ampola retal, sua perda pelo orifcio anal ou sua presena na luva, aps o toque retal, sinal de leso anorretal. A existncia de abscesso ou de fstula caracteriza-se pela presena de muco e/ou pus. Exame ginecolgico e do trato urinrio: Pela possibilidade da associao das leses anorretais com rgos adjacentes, imprescindvel a realizao de rigoroso exame ginecolgico e do trato urinrio, concomitante ao proctolgico. Exames por imagem: Os principais so: Radiologia simples de abdome: dever ser realizada sempre em trs posies: ortosttica, decbito horizontal dorsal e de cpulas frnicas. importante para avaliao da presena de pneumoperitneo, nas perfuraes clicas e do reto intraperitoneal. Diagnostica tambm, fraturas dos ossos da bacia e fornece a localizao de objetos introduzidos no reto. Radiologia contrastada de clon: nos primeiros momentos da suspeita de leso anorretal, ela contra-indicada, pois pode

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provocar o extravasamento do contraste pelos ferimentos perfurantes, agravando-os. Passada a fase aguda do trauma, poder ser realizada, com os cuidados necessrios, para identificar trajetos fistulosos. Ecografia, tomografia e/ou ressonncia magntica (abdominal e/ou perineal): podero ser muito importantes para detectar-se a presena de hematomas ou abscessos anorretais, dependendo da gravidade e da dificuldade de cada caso. O diagnstico de corpo estranho no reto tambm, poder ser observado.

9.5. Tratamento
A abordagem de todo paciente com traumatismo, est padronizada em trs fases de atendimento: 1) est indicada somente para os pacientes graves, em geral, os politraumatizados, nos quais se utiliza todos os cuidados para manuteno da vida. 2) iniciada aps estar o paciente com seus dados vitais regulares e mantidos, em venclise, com sondagem nasogstrica e vesical, comea-se a fase da avaliao das leses anorretais, por meio de todos os exames necessrios, identificando-as em isoladas na regio anorretal ou se associadas a outros traumas de perneo, plvicos e/ou abdominais, envolvendo ou no, outros rgos. O fato de no serem restritas ao reto e ao canal anal, agrava seu prognstico. 3) Efetuados os procedimentos diagnsticos necessrios, passa-se terceira fase, a da teraputica, com freqncia, realizada por meio de cirurgia para reparao e/ou desbridamento do ferimento. Nos traumas anorretais, no h o tratamento ideal. O que ocorre a busca da melhor conduta teraputica, cirrgica ou no, para os diferentes ferimentos, individualizando-se cada enfermo. Os fatores mais importantes que influem no tratamento, so: estado geral e idade do paciente; localizao e extenso do trauma; nmero de leses e sua proximidade; contedo intestinal no momento da leso; tempo decorrido entre o trauma e a teraputica; presena de choque ou instabilidade hemodinmica; presena de contaminao peritoneal; leso mesenterial do clon ou do reto; e presena de ferimentos em mltiplos rgos. No trauma anorretal o emprego de antibioticoterapia conduta obrigatria. So utilizados os de largo espectros, sendo nossa opo, a associao de cloranfenicol, aminoglicosdeo e cefalosporina (com ao

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nas bactrias anaerbias e gram-negativas). Deve ser realizada, tambm, a profilaxia do ttano. Havendo traumatismo retal, importante saber se o ferimento extraperitoneal, intraperitoneal ou em ambos. Quando h leso concomitante, as condutas para o trauma sero individualizadas para cada um dos segmentos comprometidos, como descritas a seguir: 9.4.1. TRAUMA NO RETO INTRAPERITONEAL Nos pacientes com diagnstico, ou mesmo a suspeita, de trauma no reto intraperitoneal estar indicada uma laparotomia exploradora para sua confirmao, sua avaliao e, se possvel, o reparo cirrgico do ferimento. Confirmado o trauma no reto intraperitoneal, as vrias tcnicas operatrias que podem ser empregadas para seu reparo, so: sutura primria da leso do reto intraperitoneal e feitura de sigmoidostomia (terminal ou em ala) de proteo; sutura primria do ferimento do reto intraperitoneal sem colostomia de proteo ou resseco do segmento de reto com o ferimento e realizao de sigmoidostomia terminal proximal com fechamento do reto distal, tipo Hartmann. De acordo com a literatura, a melhor conduta, a sutura primria da leso com reavivamento prvio de suas bordas. Contudo, para realizla, necessrio as seguintes condies: o ferimento dever ser menor que a metade da circunferncia do reto; dever apresentar boas condies locais de vascularizao; paciente jovem e em bom estado geral; ausncia de leses mltiplas ou prximas; ausncia de leso de rgo adjacente; curto perodo de tempo transcorrido entre o trauma e a cirurgia (menor que 6 horas) e ausncia de sinais de peritonite bacteriana. A colostomia de proteo dever ser realizada sempre que ocorrer uma das seguintes condies: longo perodo de tempo transcorrido entre o trauma retal e a realizao da cirurgia (mais de 12 horas); presena de peritonite fecal; leses do tipo explosivas, lacerantes ou amplos ferimentos estrelares; destruio tecidual com hematoma intramural extenso; traumatismo na vascularizao mesentrica; presena de grande hematoma retrorretal ou retroperitoneal e leses de mltiplos rgos.

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A inteno desta colostomia, dita de proteo, a derivao do trnsito fecal da rea reparada do ferimento, com o intuito de diminuir a morbimortalidade das possveis complicaes ps-operatrias, tais como, deiscncia ou fstulas da sutura. Nossa opo pela colostomia terminal em clon sigmide, sempre que possvel, e aps dois ou trs meses, estando a sutura ntegra, confirmada pela radiologia contrastada do reto, efetuamos a reconstruo do trnsito intestinal com o fechamento da colostomia. Com relao drenagem da regio do segmento retal suturado ou seccionado, poder-se- faz-la com o intuito de diagnosticar precocemente as possveis complicaes locais, embora sabendo que essa drenagem no as impea. Nossa conduta, no entanto, pela colocao de drenos somente nas regies contaminadas pelo trauma, aonde poder haver acumulo de secrees, sempre aps limpeza exaustiva dessas reas, lavando-as com soro fisiolgico. 9.4.2. TRAUMA NO RETO EXTRAPERITONEAL O tratamento das leses retais extraperitoneais foi, durante anos, por meio da realizao de uma colostomia proximal (sigmoidostomia) para a derivao do trnsito fecal. O advento dos antibiticos e o melhor conhecimento da fisiopatologia dos ferimentos infectados, alteraram este procedimento. Por isso, havendo uma leso no reto extraperitoneal, devemos, de incio, separ-las em: Pequena, nica e superficial: A leso do reto extraperitoneal pequena a que tem at 3 cm de extenso, nica e superficial, ou seja, atinje at a camada muscular circular do reto, sem les-la. A conduta nessas leses ser sua limpeza, reavivamento das bordas e sutura primria, sem necessidade de colostomia de proteo. Extensa, profunda e/ou mltiplas: O ferimento extenso maior que 3cm, profundo, ou seja, agride, ou mesmo ultrapassa, a camada muscular circular do reto e/ou mltiplo. Tendo o cirurgio diagnosticado a integridade peritoneal, faz-se o desbridamento da leso e sua sutura ou a reparao muscular, associando-se uma sigmoidostomia, na fossa ilaca esquerda, sem necessidade de explorao da cavidade abdominal. Entretanto, estar indicada a laparotomia exploradora sempre que o cirurgio no estiver seguro de que o trauma no reto extraperitoneal manteve a integridade peritoneal. 9.4.2. TRAUMA NO CANAL ANAL Nos ferimentos restritos ao canal anal, tambm, preciso definir-se sua profundidade e extenso.

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A leso anal superficial quando no atinge o esfncter anal externo e profunda, quando o atinge e/ou ultrapassa-o. Quando o ferimento anal compromete menos da metade do esfncter anal externo, considerado pequeno. Entretanto, quando atinge mais da metade desse esfncter, e/ou na medida em que compromete, tambm, rgos adjacentes, como vagina, uretra ou bexiga, extenso. Nas leses do canal anal, superficiais e/ou pequenas, a conduta ser o desbridamento da ferida, com remoo dos tecidos no viveis, sutura para reconstruo anatmica da musculatura do esfncter externo (quando necessria), associando-se uma rea perianal (cutnea) de drenagem. H necessidade do acompanhamento rigoroso desses curativos e a observao minuciosa da presena de reas de necrose e/ou gangrena na ferida operatria pois, quando presente, deve-se indicar novos desbridamentos at o ferimento permanecer limpo, vascularizado e sem infeco. Nas leses do canal anal extensas e/ou profundas, a teraputica, em geral, em trs etapas cirrgicas: 1) faz-se o desbridamento do ferimento, com remoo dos tecidos no viveis, e realiza-se uma rea de drenagem cutnea. Associa-se essa limpeza uma colostomia terminal, se possvel no clon sigmide proximal, para derivao do trnsito intestinal; 2) completada a cicatrizao da ferida operatria do canal anal, geralmente, dois a trs meses aps essa primeira interveno, realizase uma esfincteroplastia anal, para reconstruo esfincteriana e preservao da continncia fecal. O enfermo ainda dever permanecer com a colostomia derivativa. 3) passado mais dois ou trs meses, estando a funo esfincteriana normalizada, finalmente, efetua-se a reconstruo do trnsito intestinal, por meio do fechamento da sigmoidostomia. Empalamento: Em relao aos objetos introduzidos no reto, importante conhecer alguns cuidados para sua remoo pelo nus, para evitar a lacerao do canal anal e/ou do reto durante esse procedimento. Esses cuidados, so: escolha cuidadosa da melhor posio, se litotomia ou de Sims (decbito lateral esquerdo), de acordo com o objeto a ser removido; lubrificao do segmento intestinal distal; delicadeza de movimentos e bloqueio anestsico (quando necessrio).

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No se deve administrar laxativos, bem como, usar enemas, pois a evacuao forada poder provocar leso intestinal pelo prprio objeto introduzido. Os copos, jarros, garrafas, etc., quando empalados no reto, por apresentarem uma abertura em uma de suas extremidades e um espao vazio interno, podem provocar presso negativa em seu interior e como conseqncia, eles podero ficar aderidos mucosa retoclica, causado pela sua aspirao para o interior do recipiente. Por isso, para sua retirada pela via transanal, necessrio colocar um cateter ou sonda at a extremidade do objeto aonde h vcuo e, por meio da injeo de ar, produzir-se uma presso positiva, conseguindo sua liberao. Outra possibilidade perfurar o fundo do objeto para solt-lo. Em alguns casos, no h possibilidade da retirada do objeto atravs do nus e para tal, necessrio fazer uma laparotomia para sua extrao por meio da ordenha do objeto em direo ao reto, at atingir o canal anal. Quando isso no possvel, deve-se extra-lo por meio de uma colotomia. Realizando-se essa colotomia com sua conseqente colorrafia, haver, tambm, alto risco de deiscncia dessa sutura, por causa da contaminao, devendo-se considerar a necessidade da feitura de uma colostomia derivativa de proteo. Complicaes: As principais complicaes do tratamento dos ferimentos anorretais, so: Gangrena gasosa: conseqncia da infeco por anaerbios, em geral, por causa de leso indevidamente drenada, limpa, desbridada e acompanhada. O quadro mimetiza a sndrome de Fournier, apresentando alta mortalidade. Nestes casos, necessrio a reinterveno cirrgica de urgncia, com amplo desbridamento cirrgico. Deiscncia e fstula: podem ocorrer quando realizada sua sutura primria dos ferimentos, sem observao das condies necessrias a esse procedimento. Abscesso perianal e/ou plvico: a conduta sua drenagem imediata e ampla. A feitura de desbridamentos extensos nos traumatismos perianais e/ou plvicos pode ocasionar, depois de cicatrizados, a estenose anal. Os traumatismos extensos da musculatura pelvirretal, podem ocasionar, tambm, a incontinncia fecal, tanto a gases quanto a fezes. Aps o tratamento do trauma, com sua completa cicatrizao e constatada a incontinncia, haver a necessidade da reconstruo da musculatura esfincteriana lesada (esfincteroplastia).

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10. TUMORES DO CANAL ANAL

10.1. Generalidades
O canal anal anatomicamente mal definido, clinicamente confundido, embriolgicamente complexo e sede de tumores diversos. Esta regio tem, aproximadamente, 4 cm de extenso e delimitada pela linha anorretal a nvel cranial e pela linha anocutnea a nvel caudal1,40. Embora sejam menos freqentes do que os tumores do clon e reto, o cncer do canal anal tem grande importncia para mdicos e pacientes por causa da sua morbimortalidade e da sua relao com a continncia fecal, pela localizao anatmica prxima aos esfncteres anorretais.

10.2. Tumores Pr-malignos do Canal Anal

10.2.1. LEUCOPLASIA uma leso pr-maligna caracterizada por ulcerao superficial de diversas formas e tamanhos, podendo ocorrer na mucosa de transio da boca (gengiva) e do nus. mais comum no sexo masculino e ocasionalmente associada a retardo na cicatrizao de feridas perianais ps-operatrias, tais como: hemorroidectomia, fissurectomia e resseco de condilomas. Embora sua simples presena no represente uma condio maligna, h sempre a possibilidade de haver displasia com o risco de desenvolvimento de carcinoma epidermide. Quadro Clnico: Os sintomas mais freqentes so sangramento, geralmente rutilante (vivo), prurido e secreo perianal. Diagnstico: realizado pela presena de ulceraes superficiais no canal anal, de tamanho e formato variados, em geral, de difcil cicatrizao, que, quando biopsiadas apresentam, ao exame histopatolgico, reas de metaplasia com hiperqueratose, com ou sem displasia. Tratamento: Exciso local da ulcerao e acompanhamento psoperatrio at sua completa cicatrizao. 10.2.2. CONDILOMA ACUMINADO Enfermidade causada por vrus do papiloma humano (HPV), grupo Papova, com prevalncia de transmisso por contato sexual, de alta

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incidncia e com localizao nas regies genitais, perineal e retal. Considerada afeco pr-maligna, pois pode degenerar, embora raramente, para o carcinoma epidermide perianal. O condiloma acuminado associado ao carcinoma epidermide tambm denominado de tumor de Buschke-Lewenstein (1925) 38,40. Quadro Clnico: Geralmente, h queixa de crescimento de um tumor verrucoso, com reas endurecidas, desconforto, umidade na regio e odor caracterstico, ocorrendo raramente, ulcerao e sangramento. Diagnstico: feito pela presena perianal de leso verrucosa, geralmente de grande extenso (gigante), com rea ou reas de transformao maligna, estrutura tpica do carcinoma epidermide. O exame histolgico (bipsia) confirma o diagnstico. Tratamento: o mesmo dos tumores epidermides do canal anal.

10.3. Tumores Malignos do Canal Anal

A incidncia de leso maligna no nus baixa, correspondendo de 1 a 2% dos tumores do aparelho digestivo, e apresentam, na maioria, bom prognstico. Segundo a classificao histolgica proposta pela Organizao Mundial da Sade, cerca de 80% dessas neoplasias so do tipo epidermide, subdivididos em tumores espinocelulares ou de clulas escamosas, basalides (cloacognicos) e muco-epidermides. Os demais 20% incluem: adenocarcinomas originrios da mucosa tipo retal que invade o canal anal, das glndulas anais ou das fstulas anorretais preexistentes; linfomas; melanoma; sarcoma de Kaposi; doena de Bowen e doena de Paget (Quadro 3). ======== ENTRA QUADRO 3 ======= Embora sejam menos freqentes do que os tumores do clon e reto, o cncer do canal anal tem grande importncia para mdicos e pacientes por sua morbi-mortalidade e sua relao com a continncia fecal, pela localizao anatmica prxima aos esfncteres anorretais. Sua concomitncia com doenas benignas do canal anal muito comum, alm de poder ocasionar leses, facilmente confundidas com essas afeces. Por isso, deve-se proceder a cuidadoso exame clnico, pois esses tumores podem ser diagnosticados precocemente, ainda com dimenses reduzidas pela facilidade de acesso da regio ao exame proctolgico, permitindo melhor prognstico. 10.3.1. CARCINOMA EPIDERMIDE DO CANAL ANAL Os tumores espinocelulares ou escamosos so os mais freqentes entre os epidermides do nus (80 a 85%) e correspondem a 2% das

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neoplasias do aparelho digestivo, originando-se no epitlio pluriestratificado queratinizado do canal anal. Sua maior incidncia est entre a quinta e a stima dcada de vida, com predomnio no sexo masculino38,40. Os basalides ou cloacognicos ocupam o segundo lugar em incidncia (15 a 20%) e so originrios do epitlio de transio existente no canal anal, sendo, pouco diferenciados e ocorrendo sua maior distribuio nas faixas etrias acima da quarta dcada, sem predominncia de sexo. Os tumores epidermides do canal anal se propagam mais comumente por continuidade e por metstases linfticas, e menos pela via hematognica. Sua progresso direta aos msculos esfincterianos, parede retal e pele perianal precoce em mais da metade dos pacientes. A invaso da mucosa vaginal mais comum que a da loja prosttica. Nos tumores avanados, pode haver invaso do sacro, cccix e paredes laterais da pelve. Metstases inguinais esto presentes em 20% dos enfermos e metstases a distncia ocorrem em cerca de 10%, principalmente para fgado e pulmes, por ocasio do diagnstico. Algumas enfermidades inflamatrias crnicas predispem seu aparecimento, como a doena de Crohn, retocolite ulcerativa e fstulas anorretais. Quadro Clnico: Suas manifestaes clnicas so incaractersticas e, no raro, atribudas doena hemorroidria, retardando, na maioria das vezes, o diagnstico correto. Os sintomas mais freqentes so sangramento, dor, prurido e presena de ndulo anal de forma e tamanho variados ou de ulceraes de margens irregulares e endurecidas O sangramento, geralmente vermelho rutilante (vivo), em pequena quantidade, ocorre durante a evacuao, ocasionado pela ulcerao. A dor relaciona-se infiltrao tumoral; inicialmente, associa-se s evacuaes e, com o crescimento do tumor, torna-se persistente e, s vezes, insuportvel. Com freqncia, o exame proctolgico s possvel sob analgesia. Os sintomas podem evoluir para incontinncia anal e secreo com odor ftido. No raro que a linfoadenopatia inguinal seja seu primeiro sinal. Os ndulos so endurecidos, indolores, tendendo coalescncia. O paciente pode confundir a invaso inguinal com hrnias. Edema dos membros inferiores, muitas vezes unilateral, decorre do bloqueio venoso ao nvel dos vasos femurais, causado pelo tumor.

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Diagnstico: Nas fases precoces, esses tumores podem apresentarse como leses papulosas, de tamanho variado e endurecidas, fixas ou no aos planos musculares. A falta de um componente vascular, sua localizao abaixo da linha pectnea e a freqente fixao do ndulo aos planos mais profundos permite distingui-lo facilmente de um mamilo hemorroidrio. O aspecto mais comum, inspeco, porm, o de leso ulcerada de bordas elevadas, irregular, granulosa, que ao toque se mostra sangrante, dolorosa e endurecida. O diagnstico diferencial com fissura anal crnica pode ser realizado no s pela inexistncia da dor aps a evacuao (tpica da fissura), como pela localizao atpica da ulcerao, pois em aproximadamente 90% dos casos de fissura anal a leso posterior, enquanto no cncer pode ocorrer em qualquer posio. O plicoma sentinela raro no cncer do canal anal. Nos casos mais avanados, as leses so ulcerovegetantes extensas, avanam para o perneo, com secreo malcheirosa e intensa dor, no s para evacuar como para urinar e andar. Nas leses infiltrantes, o comprometimento esfinctrico do canal anal leva estenose progressiva. Quando o tumor invade a pele perianal, h um aspecto caracterstico denominado de pele-de-laranja: a pele torna-se brilhante, endurecida e finamente granular. O estudo histopatolgico, atravs de bipsias da leso (sob analgesia) confirma o diagnstico e sua origem epitelial. Tratamento: Para o tratamento, fundamental estabelecer sua: posio em relao linha pectnea; sua extenso circunferencial; o grau de infiltrao aos planos profundos e o comprometimento linftico locorregional e dos linfonodos inguinais. A cadeia linftica inguinal interna a primeira a ser invadida (15 a 30%). A disseminao venosa menos freqente e ocorre comumente nos tumores avanados. Sua abordagem multidisciplinar, envolvendo: cirurgio, clnico, oncologista (radio e quimioteraputa), etc. Seu tratamento padro com radioterapia plvica associada quimioterapia (esquema de Nigro, 1972, modificado), antecedendo a resseco da leso residual com margens seguras de radicalidade. As cirurgias alargadas, como as amputaes abdominoperineais, esto limitadas aos casos de falha na rdio e na quimioterapia e/ou aos tumores muito avanados38,40.

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10.3.2. ADENOCARCINOMA DO CANAL ANAL um tumor raro que se origina na mucosa retal que invade o nus, nas glndulas anais (Chiari), nas glndulas apcrinas ou em fstulas anorretais crnicas, preexistentes 38,40. Em vista da ausncia de barreira epitelial no canal, os do nus podem provocar metstases precocemente e, por isso, seu prognstico pior que o dos adenocarcinomas retais. Quadro Clnico: semelhante ao dos tumores epidermides do canal anal, tendo como principais sintomas o sangramento vermelho rutilante, geralmente associado defecao, dor e ao prurido. Diagnstico: Como os tumores epidermides, os adenocarcinomas do canal anal so, com freqncia, confundidos com afeces benignas, principalmente com a doena hemorroidria. Seu aspecto mais comum, inspeco, a ulcerao de bordas elevadas, irregular e granulosa. Ao toque retal, apresenta-se sangrante, dolorosa, endurecida e fixa aos planos profundos. Tratamento: cirrgico, pela amputao abdominoperineal do canal anal e do reto associada resseco ampla dos tecidos perirretais. 10.3.3. LINFOMA doena maligna relacionada proliferao neoplsica de clulas do sistema linfide-reticular. O linfoma fungide a forma que afeta primariamente a pele. Atinge, preferencialmente, adultos masculinos, acima dos quarenta anos de idade, com sobrevida mdia de cinco anos, quando no tratada. Quadro Clnico: O prurido crnico generalizado constitui manifestao inicial inespecfica, com intensidade varivel, s vezes intenso, podendo preceder em meses os sinais especficos. Diagnostico: A leso especfica a presena de ndulo ou placa ndulo-infiltrativa, eritematosa ou eritematopigmentada, fundo em gelia. Pode ser leso isolada ou mltipla. Progride para o aparecimento de tumores de cor vermelho-castanha, com dimenses variveis e que freqentemente ulceram. O diagnstico pelo exame histolgico obtido na bipsia da leso. Tratamento: A radioterapia associada quimioterapia constituem o tratamento de escolha para o linfoma fungide (cutneo). Nas leses

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residuais radioterapia, faz-se sua resseco cirrgica,porm sua abordagem complexa. 10.3.4. MELANOMA O melanoma ou melanoblastoma tumor maligno de origem ectodrmica que acomete, freqentemente, a pele e a retina, e raramente, o canal anal, embora seja sua terceira localizao mais comum. Incidem na faixa etria da quinta e sexta dcada de vida, e tm a mesma distribuio por sexo. So geralmente de mau prognstico pela alta malignidade e rapidez com que metastatizam para linfonodos. Quadro Clnico: Manifestam-se comumente com sangramento, dor e ndulo perianal identificado pelo paciente. Diagnstico: O exame fsico oferece poucos sinais e sintomas que contribuem para o seu diagnstico, devendo-se, porm, sempre pesquisar adenopatia inguinal e hepatomegalia. O tumor polipide o mais freqente, porm pode ser plano ou ulcerado. Caracteriza-se pela pigmentao escura da leso, que ocorre em at 60% dos casos (devido presena intracitoplasmtica de melanina). Quando no apresentam sua pigmentao caracterstica, podem, retardar o diagnstico, sendo os sintomas imputados a doenas benignas do canal anal. O estudo histolgico por meio de bipsias permite a comprovao diagnstica. Tratamento: cirrgico, mediante amputao abdominoperineal do canal anal e do reto, quando se objetiva a cura. Como a maioria dos pacientes, porm, j apresenta, no momento do diagnstico, metstases a distncia para fgado, pulmes e/ou gnglios, a amputao s dever ser indicada aps rigoroso estadiamento da neoplasia. No aspecto multidisciplinar da teraputica, pode-se associar quimioterapia e imunoterapia. 10.3.5. SARCOMA DE KAPOSI Foi originalmente descrito como um sarcoma da pele de crescimento lento, originrio das clulas endoteliais. Hoje, mais comumente diagnosticado em pacientes com AIDS, ocorrendo em qualquer parte do trato gastrintestinal, no canal anal e na pele perianal. Quadro Clnico: As leses do sarcoma de Kaposi so, com freqncia, assintomticas.

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Diagnstico: caracterizada por vrias leses pequenas e separadas, de 0,5 a 2 cm de dimetro, de cor prpura ou negra, raramente sintomticas. A bipsia deve ser realizada para confirmar o diagnstico. Tratamento: Dado aos srios problemas de imunocomprometimento dos pacientes com AIDS a terapia daqueles com o sarcoma de Kaposi mais paliativo que curativo, podendo, na maioria das vezes, prescindir de qualquer tratamento. No entanto, como essas leses so muito sensveis radio e quimioterapia, em casos selecionados, essas terapias podero ser empregados. 10.3.6. DOENA DE BOWEN O carcinoma intra-epitelial de clulas escamosas foi descrito, em 1912, por John Templeton Bowen (1857-1940) e raro. Suas reas de predileo so a face, o tronco e s mos. A de localizao perianal rara, sendo comum sua associao com outros tumores. Incide principalmente na sexta dcada, sem predominncia entre os sexos. Vrios autores j classificam a doena de Bowen como um carcinoma epidermide intra-epitelial, com tendncia de infiltrao intraepidrmica e de crescimento muito lento; em longo prazo, um tero dos pacientes podem desenvolver um carcinoma invasivo com metastatizao locorregional e distncia. Alguns autores sugerem que essa doena pode representar a manifestao cutnea de uma predisposio ao desenvolvimento do cncer38,40. Quadro Clnico: Os principais so o prurido, a umidade da regio perianal e a queixa de desconforto anal. O sangramento raro. Diagnstico: So leses eczematosas descamativas de limites ntidos, com polimorfismo, eritematosas, de crescimento e raramente ulceradas ou com pseudofissuras. Ao exame histolgico (bipsia), observam-se clulas com hiper e paraqueratose, e as clulas de Bowen, de ncleo grande, hipercromtico, com um halo no corado que as diferencia da clula de Paget. A bipsia deve ser mltipla para confirmar o diagnstico e excluir a presena do carcinoma epidermide invasivo ou psorase ou, ainda, doena de Paget. Tratamento: cirrgico, com resseco ampla da leso, com margens seguras da sua radicalidade e acompanhamento rigoroso dos pacientes pela possibilidade de associao de outros carcinomas. Nos casos avanados, realiza-se o mesmo tratamento multidisciplinar do carcinoma epidermide.

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10.3.7. DOENA DE PAGET um adenocarcinoma intra-epitelial de localizao perianal rara. Sir James Paget (1814-1899), descreveu uma doena, em 1884, da arola mamria que poderia preceder o carcinoma da mama. Sua manifestao extramamria pouco comum e pode ocorrer em regies como bolsa escrotal, pnis, vulva, axila, pelve, boca, coxas e ndegas. Segundo vrios autores, a maioria dos pacientes com essa afeco pode apresentar um carcinoma associado, sendo a leso cutnea (Paget) e o carcinoma resultante de respostas diferentes ao mesmo estmulo carcinognico. Quando a leso drmica degenera, definida como um carcinoma in situ, ou seja, intra-epitelial, podendo, a longo prazo, evoluir para o cncer invasivo do criun, comumente envolvendo as glndulas apcrinas, com metstases para linfonodos e outros rgos. Na forma anal, afeta adultos dos trinta aos setenta anos, particularmente na sexta dcada, com predomnio do sexo feminino38,40. Quadro Clnico: Seus sintomas so prurido anal, exsudao serossanginolenta perianal provocando sensao de umidade, dor ou desconforto perianal. O sangramento menos freqente. Diagnstico: Seu diagnstico clnico difcil, pois as leses so freqentemente confundidas com dermatite eczematosa. A doena de Paget perianal caracteriza-se por leso eczematosa plana, margens ntidas, com polimorfismo, mida, eritematosa, s vezes esbranquiada, endurecida, com tamanho varivel de 0,5 a 15 cm de extenso; raramente, pode apresentar-se ulcerada. Ao exame histolgico (bipsia), encontram-se as clulas de Paget, em anel de sinete contendo uma mucoproteina, a sialomucina, associada hiperqueratose e acantose. Dada a freqncia da associao com o carcinoma retal ou perianal, importante um rigoroso exame proctolgico. Tratamento: A doena de Paget pode permanecer sem sinais de malignizao por anos, e no existe terapia especfica. A melhor opo, porm, cirrgica, com resseco local de toda a leso perianal. Quando h recidivas freqentes, indica-se a amputao do canal anal e do reto, seguindo os critrios de radicalidade oncolgica e a abordagem multidisciplinar.

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49. Reis Neto JA, Quilici FA, Cordeiro F, Reis Jr. JA . Open versus semi-open haemorrhoidectomy: a randomised trial. Int Surg, 1992, 77(2):84-90. 50. Ribeiro MC. Esfincterotomia subcutnceo mucosa no tratamento da fissura anal: tcnica original. Rev Med Cir So Paulo, 1958, 18:399-416. 51. Ribeiro MC. Importncia do esfncter anal interno do nus. Tcnica original para a esfincterotomia no tratamento da fissura anal (398 casos). Trib Md, 1967, 9:64-74 52. Sarner JB. Plastic relief of anal stenosis. Dis Col Rectum, 12:277-280, 1969. 53. Schouten WR, Briel JW, Boerma MO, Auwerda JJA. Pathophysiological aspects and clinical outcome of intra-anal application of isossobide-dinitrate in patients with chronic anal fissure. Dis Colon Rectum, 1995, 38(4):1449-1149. 54. Sobrado Jr. CW. Doena hemorroidria: ligar, grampear ou cortar?. Em: Catro LP, Savassi-Rocha PR, Lacero F A, Conceio SA. Tpicos em Gastroenterologia Avanos em Coloproctologia. Rio de Janeiro, Medsi, 2001, p. 415-45. 55. Souza VCT. Coloproctologia. Rio de Janeiro, Medsi, 4th, 1999. 56. Stein E. Proktologie. Lehrbuch und Atlas. Berlin, Springer-Verlag, 1990.

QUADROS DO CAPTULO

QUADRO 1: AFECES CRIPTOGLANDULARES: ETIOPATOGENIA 1. CRIPTITE Trauma na cripta anal 2. ABSCESSO ANORRETAL Contaminao da glndula anal 3. FSTULA ANORRETAL Drenagem do abscesso

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QUADRO 2: TUMORES MALIGNOS DO CANAL ANAL

1. EPIDERMIDES: - Espinocelulares (escamosos), - Basalides (cloacognicos), e - Muco-epidermides. 2. ADENOCARCINOMAS: - Glndulas anais, - Fstulas anorretais, e - Mucosa retal. 3. MELANOMAS 4. SARCOMA DE KAPOSI 5. DOENA DE BOWEN 6. DOENA DE PAGET