Vas de transmisin: Semen y secreciones cervicovaginales Sangre o productos sanguneos infectantes Transmisin perinatal: Intrauterina Intraparto Postparto (lactancia)

Etapas VIH Receptor viral: linfocitos CD4

Primoinfeccin

Fase asintomatica

Fase clnica de SIDA

Activa replicacin viral en linfocitos, deteccin de alta viremia Respuesta humoral tarda provoca descenso de viremia en pocas semanas. Linfocitos CD4 disminuyen para luego volver a valores normales Puede ser asintomtica o acompaada de enfermedades leves similar a mononucleosis.

Viremia se mantiene disminuida N Linfocitos CD4 disminuye en 60 cel/ul/ao Linfocitos CD8 permanecen ligeramente elevados Replicacin viral continua en ndulos linfticos Linfocitos CD8 disminuyen al final del periodo Poblacin viral se vuelve mas heterogenea debido a mutaciones por presin de la respuesta inmune. Puede presentar sntomas inespecficos o enfermedades no marcadoras como prdida de peso, fiebre, adenopatas persistentes, diarrea y candidiasis oral.

Aumenta viremia y bajo recuento de linfocitos CD4 (menor a 200/ul) Alteracin en clulas natural Killer, disminucin funcional de linfocitos B y macrofagos. Aumenta replicacin viral con destruccin de clulas linfoides. Poblacin viral relativamente mas homognea, mas virulenta y menos sensible a neutralizacin por anticuerpos. Caracterizada por infecciones oportunistas tales como candidiasis esofgica o pulmonar, herpes simplex o zoster persistente, tuberculosis, citomegalovirus, neumoscistis, toxoplasmosis, molusco contagioso y condilomas acuminados.

Aspectos Farmacolgicos

Inicio de TAR Iniciar TAR para la prevencin de la transmisin vertical del VIH en embarazadas sin tratamiento previo a partir de la semana 20 de gestacin. La TAR debe iniciarse en la semana 14 cuando la CV es mayor de 100.000 copias/mL. La TAR debe iniciarse de inmediato si la embarazada tiene criterios clnicos o inmunolgicos de inicio de TAR. Si la seroconversin se produce durante la gestacin, deber iniciarse TAR de inmediato.

Un factor importante a considerar es la toxicidad de los ARV, debido a esto es que se intenta limitar su uso al perodo de mxima eficacia, considerando riesgos y beneficios de exponer a la madre y al feto a estos frmacos por un perodo de tiempo mayor.

Se debe utilizar un esquema adecuado de tres drogas que permita supresin viral en forma oportuna y continuar TAR post parto:

En embarazadas sin uso previo de antiretrovirales y cuya nica indicacin es la prevencin de la transmisin vertical: Zidovudina - Lamivudina- Nelfinavir o bien Zidovudina Lamivudina Saquinavir/ Ritonavir a partir de la semana 24 de gestacin y suspensin de la TAR despus del parto. Si hay contraindicacin o toxicidad por Zidovudina, se recomienda su reemplazo por Didanosina. En caso de toxicidad por IP, se recomienda su reemplazo por Nevirapina con estricto control de pruebas hepticas En embarazadas sin uso previo de antiretrovirales pero con indicacin de TAR por su condicin clnica y/o inmunolgica, considera las mismas combinaciones de inicio y de alternativas de cambio recomendadas para las mujeres sin requerimiento de TAR. En estos casos, la TAR debe iniciarse en cuanto se realiza el diagnstico y debe continuarse de manera indefinida despus del parto, pudiendo efectuarse cambio de esquema a Zidovudina - Lamivudina- Nevirapina post parto. Si la condicin VIH es diagnosticada por test rpido con trabajo de parto iniciado, se debe administrar Zidovudina durante el parto, agregando una dosis de Nevirapina, seguida de Zidovudina/ Lamivudina por 2 semanas. Si se diagnostica embarazo despus del primer trimestre en una mujer en TAR, sta se debe continuar si la CV es menor a 1.000 copias/ ml, excepto si incluye Efavirenz o Estavudina, que deben ser reemplazados por otros ARV. Si se diagnostica el embarazo durante el primer trimestre de gestacin, se debe decidir la continuacin de la TAR o su interrupcin transitoria hasta la semana 12. En mujeres con supresin incompleta de la carga viral, se debe efectuar estudio de genotipificacin.

El uso de AZT IV continuo por la madre desde 4 horas antes del parto o cesrea y hasta el alumbramiento, independientemente de la TAR recibida durante el embarazo y del nivel de carga viral de la embarazada al momento del parto. En caso de no haber disponibilidad de AZT IV, se debe administrar una tableta de AZT o bien una tableta de AZT 3TC va oral 4 horas antes de la cesrea y repetir la dosis 3 horas despus. En mujeres que no recibieron TAR durante el embarazo, al protocolo de AZT IV debe agregarse la administracin oral de una dosis de Nevirapina y las 2 semanas de AZT/ 3TC a la madre.

El uso de AZT en jarabe o inyectable a partir de las 8 - 12 horas y durante las primeras 6 semanas de vida en todos los RN. A los RN de madres que no recibieron TAR segn protocolo o bien recibieron Nevirapina durante el embarazo, se les debe administrar Nevirapina en 1 o 2 dosis, adems de AZT. La cesrea electiva a las 38 semanas de gestacin, antes de una eventual rotura de membranas o del inicio del trabajo de parto espontneo. En mujeres con TAR y CV indetectable y/o cuando el trabajo de parto ya est iniciado, la va del parto se debe decidir en base a la situacin obsttrica, por cuanto la cesrea de urgencia no tiene el mismo efecto protector de la cesrea electiva y el beneficio adicional de la cesrea con CV indetetectable no ha sido probado.

Monitorizacin: Se considera eficaz cuando se logra una disminucin de alrededor de 1 logaritmo (log) de la carga viral a las 2 semanas de iniciada la TAR y 1,5 log. a las 4 semanas. Para ser considerada eficaz, la TAR debe lograr una disminucin de 2 log. de la CV entre las 28 y 34 semanas de embarazo. A las 6 semanas de iniciada la terapia, deber controlarse CV y posteriormente en forma mensual hasta que se haga indetectable.

Aspectos Psicosociales Calidad de vida, entendindose segn la OMS, como la o la percepcin del individuo sobre su posicin en la vida dentro del contexto cultural y el sistema de valores en el que vive, teniendo en cuenta sus metas, expectativas, normas y preocupaciones. En paciente con VIH la sensacin de incertidumbre en relacin con las esperanzas y expectativas de la vida en general y de la familia, adems de las redes de ayuda en particular afecta considerablemente la calidad de vida la persona. Adherencia al tratamiento Redes de apoyo Aislamiento y maltrato. Temores, ansiedades y posibles depresiones frente al resultado del examen. Miedo al contagio de su hijo. Estigmatizacin social y rechazo. Importancia de grupos de autoayuda Relacionado con el nivel educacional Consumo de alcohol y/o drogas

Conductas matrona/ matrn

Debemos realizar consejera previa sobre VIH a todas las embarazadas con su respectivo consentimiento informado para la posterior deteccin de la infeccin del VIH. Debemos realizar prevencion de posible contagios de otras ITS, as como deteccin precoz para una posterior derivacin para el tratamiento de estas. Educacin sobre medidas de higiene para la prevencin de ITU por ser factor predisponente para transmisin vertical del VIH. Realizar las derivaciones correspondientes. Realizar contencin a la usuaria. Dar educacin con respecto a la importancia que tienen los tratamientos durante el embarazo. Lograr que la usuaria tenga adherencia a las consultas. Educar con respecto a las posibles conductas de riesgo que presente. Educar a la madre sobre los mecanismos de transmisin despus del nacimiento del Recin nacido.