DIARREA CRNICA EN EL LACTANTE Y PREESCOLAR.

OBJETIVOS DE ESTA SESIN

1. Definir diarrea crnica 2. Revisar algunas de las etiologas ms frecuentes 3. Discutir evidenicia en torno al diagnstico y manejo en la atencin primaria 4. Lograr una derivacin oportuna desde la atencin primaria.
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DEFINICIONES
Diarrea aguda: <8dias Diarrea en vas de prolongacin: 8-15 das Diarrea prolongada: 15-30 das DIARREA CRONICA: >30 das.

ETIOLOGA
Depende del medio donde nos movamos NO existen actualmente estudios de prevalencia Es ms frecuente en lactantes y preescolares Ha disminuido en los ltimos aos como consulta a gastroenterologa

ETIOLOGA
Hasta hace unos aos las siguientes etiologas daban cuenta de un 70% de las causas:
Diarrea crnica inespecfica Giardiasis Enfermedad Celaca.

CAUSAS DE DIARREA CRNICA

Pacientes menores de 6 meses Alergias alimentarias Fibrosis Quistica Sindrome de intestino corto Pacientes de 6 meses a 3 aos
Diarrea crnica inespecfica. Giardiasis Enfermedad Celaca Diarrea por antibiticos Alergia alimentaria Fibrosis Qustica Deficiencia congnita de lactasa-isomaltasa (alfadextrinasa)

Pacientes de ms de 3 aos
Giardiasis Enfermedad Celaca Diarrea por antibiticos Enfermedades inflamatorias intestinales

FRECUENTES CONSULTAS POR DIARREA CRNICA QUE NO SON DIARREA CRNICA

Pseudodiarrea del nio con encopresis

Lactantes que toman leche materna (normalmente la deposicin del nio que recibe leche materna es lquida o semilquida, explosiva, cida, con sustancias reductoras positivas)
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ETIOLOGAS ABORDABLES DESDE LA ATENCIN PRIMARIA

DIARREA CRNICA INESPECFICA

DIARREA CRNICA INESPECFICA: GENERALIDADES

Muy frecuente. 1ra causa de diarrea crnica ambulatoria en paises occidentales. Lactantes y nios entre 8-36 meses de edad.
Mayor frecuencia en estratos medios y altos Se asocia con dietas con baja cantidad de lpidos y ricas en lquidos azucarados e hiperosmolares (jugos industriales, jugos de frutas, bebidas carbonatadas)

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DIARREA CRNICA ESPECFICA: MECANISMOS INVOLUCRADOS

Transito intestinal acelerado por hipermotilidad inducida por hiperosmolaridad y temperaturas fras

Intolerancia a algunos carbohidratos (exceso de fructosa), o alcoholes edulcorantes (como sorbitol) presentes principalmente en jugos industrializados
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DIARREA CRNICA INESPECFICA: CLNICA

Cuadro intermitente de deposiciones frecuentes, disgregadas o semilquidas, con restos vegetales sin digerir, de mal olor.
Generalmente durante las horas de vigilia.

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DIARREA CRNICA INESPECFICA: ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO

Lo ms importante para el diagnstico es la anamnesis:
Caractersticas de las deposiciones Encuesta alimentaria/ Hbitos alimentarios

Al examen:
No hay mala absorcin de nutrientes: Sin compromiso del estado nutricional. Pacientes destacan por ser muy activos
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TRATAMIENTO
Disminuye los sntomas, pero muchas veces no es curativo Normalizar la alimentacin: las 4 F
Fat- Aumentar la cantidad de lpidos ofrecidos Fiber- Asegurar el consumo moderado de frutas y verduras Fluids- Beber una cantidad de AGUA adecuada Fruit juices- Restringir la ingesta de jugos de fruta

No se recomiendan medicamentos: son cosmticos Apoyar a la familia.

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RESUMEN DIARREA CRNICA INESPEFCIA

Primera causa de diarrea crnica en Chile Interaccin entre factores constitucionales y nutricionales El tratamiento se basa en la dieta pero muchas veces no es curativo

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PARASITOSIS: GIARDIASIS

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GIARDIASIS
Infeccion por Giardia intestinalis (lamblia) Mayor sintomatologa a menor edad Puede ser desde asintomtica hasta llevar a mala absorcin
Carga parasitaria Defensas del organismo

Diarrea desde duracin autolimitada hasta 9 meses

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GIARDIASIS: CLNICA
Lo ms frecuente (cuando es sintomtica):
Diarrea intermitente del lactante mayor o preescolar Dolor clico abdominal Desencadenada por ingestin de alimentos

Coproparasitologico puede subestimar la infeccin en un 40% (falsos negativos)

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TRATAMIENTO: GIARDIASIS
Cochrane Sistematic Review

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TRATAMIENTO GIARDIASIS.
34 estudios Solo 1 con problemas metodolgicos. Tratamientos
Antiparasitarios versus placebo: tto es muy til (OR 11.51 IC 95% 2.29-57.98) largos: metronidazol con mejores resultados en curas (OR 2.41 IC 95% 1.31-4.44) Monodosis: no hay diferencias significativas entre antiparasitarios diferentes, pero el tinidazol logra curas ms prolongadas (OR 5,33 IC 95% 2,66-12.04).

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RESUMEN GIARDIASIS
Giardia todava habita entre nosotros No est clara prevalencia global en Chile Coproparasitolgico tiene baja sensibilidad (altos falsos negativos) El tratamiento de eleccin es:
Dosis mltiples: metronidazol Dosis nica: tinidazol

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ENFERMEDAD CELACA

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ENFERMEDAD CELACA
1ra causa de mala absorcin grave con desnutricin grave Incidencia: en los aos 80s se calculaba en 1:1500-2500 RN, basndose en los pacientes con enfermeded celaca sintomtica Actualmente, se estima 1:250 - 1:400, basndose en el concepto actual del iceberg celaco, es decir, que los sintomticos representan 1/7 a 1/10 de todos los celacos.

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ENFERMEDAD CELACA: CLNICA

Comienzo tpico: 2-3er semestre de la vida Deposiciones alternadas entre voluminosas, pastosas, ftidas y grasosas, otras veces lquidas y cidas Primero se compromete el peso y luego, la estatura Recordar que existen presentaciones atpicas
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ENFERMEDAD CELACA: DIAGNSTICO

Anticuerpos:
Ig-A Antigliadina: Sensibilidad 93% Especificidad 95-99% los anticuerpos antigliadina tienen un desempeo psimo en Chile, con bajsima especificidad Antiendomisio Sensibilidad 97% Especificidad 100%

El gold standard sigue siendo biopsia (ahora puede ser duodenal):Pretratamiento, con tratamiento y reintroduciendo gluten post tratamiento.
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ENFERMEDAD CELACA
Definicin (Sociedad Europea de Gastroenterologa)
Alteracin mucosa del intestino delgado Mejora clnica, bioqumica e histolgica al excluir gluten Recaida ante la reintroduccin del gluten

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ENFERMEDAD CELACA: TRATAMIENTO

Tratamiento:
Eliminar en forma absoluta y permanente el gluten de la dieta. Prescripcin extra de minerales y vitaminas
Hierro, zinc, potasio Vitaminas liposulubles

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RESUMEN ENFERMEDAD CELACA

Es una causa menos frecuente de diarrea crnica, pero mucho ms importante Debe ser sospechada Existen buenos exmenes diagnsticos pero el gold standard sigue siendo la biopsia. Manejo gastroenterlogo
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DIARREA POR ANTIBITICOS

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DIARREA POR ANTIBITICOS

La diarrea por antibioticos (generalmente no crnica) ocurre en 5-25% de los nios que reciben antibiticos:
10-20% son por C. difficile

Es ms frecuente en nios pequeos (<6 aos) que estn recibiendo AB de la familia penicilina, cefalosporinas o clindamicina

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DIARREA POR ANTIBIOTICOS

Diferentes mecanismos:
Erradicacin de la flora que coopera con el rescate de hidratos de carbono Diarrea por Clostridium difficile
Desde leve hasta colitis pseudomembranosa Detectado por presencia de exotoxinas en las heces (muy caro) Tratamiento con metronidazol
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REVISIN DE PREVENCIN DE DIARREA CON PROBIOTICOS SIMULTANEOS A ANTIBITICOS

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RESUMEN DIARREA POR ANTIBITICOS

Es causa importante de diarrea, pero ms bien aguda Distintos mecanismos de accin Metronidazol como tratamiento de Clostridium Difficile. Probiticos como coadyudante?
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APROXIMACIN AL PACIENTE DESDE LA ATENCIN PRIMARIA

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Historia y examen fsico Curva de crecimiento alterada

No

si Derivar a gastroenterologa

Disminuir liquidos azucarados Suspender AB innecesarios Uno al da/Chamito??

Control en 1 semana
Mejora? Si Alta

No
Parasitolgico + Metronidazol 20-25 mg/Kg Dividido en 2-3 dosis Por 7 a 10 das

Si
Mejora?

No

Alta

Control en 1 semana

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RESUMEN
Diarrea crnica
Etiologa depende del lugar donde se estudie En nuestra poblacin la primersima causa es la diarrea inespecfica. Es posible abordar esta patologa en la atencin primaria, pero la derivacin debe ser oportuna

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DISCUSIN
Pas industrializado pasa de diarrea infecciosa a inespecfica:
Tomar agua no es fashion Padres que trabajan y no preparan comida casera Alimentos industrializados para nios y bebs Disminucin de consumo de frutas y verduras.

Constipacin como causa frecuente de consulta gastroenterolgica

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