Numro 5 2004

La chirurgie haute frquence: son mode daction, ses risques et comment les minimiser

es mains sont les principaux instruments de travail de lhomme. Les gants les protgent contre le froid, la salet, la contamination et les blessures. Dans le secteur mdical, on a recours des gants spciaux pour la protection des patients et du personnel. Utiliss correctement, les gants mdicaux doivent viter la transmission de germes entre le personnel mdical et les patients. Un maximum de sensibilit au toucher, une lasticit leve et un port agrable comptent galement parmi les qualits indispensables de ces produits. Une faible paisseur de 0,2 mm permet de bien rpondre ces exigences ; il sagit alors toutefois de savoir si, et dans quelle mesure, un tel gant dopration peut assurer une protection contre les tensions denviron 1300 volts, telles quelles sont utilises dans la chirurgie haute frquence.

nisme : leffet faradique, leffet lectrolytique et leffet thermique. 1.1.1. Leffet faradique Les cellules nerveuses et musculaires peuvent tre excites lectriquement et sont irrites par le courant lectrique. Pour les tissus humains, leffet dirritation est maximal pour un courant alternatif denviron 100 Hz ; au fur et mesure que la frquence augmente, lirritation diminue et le courant perd son effet nocif ou dangereux pour la vie (fig. 1).

1.1.2. Leffet lectrolytique Le courant lectrique provoque un flux dions dans les tissus biologiques. Les ions sont de minuscules particules lectriquement charges. Lorsquon applique un courant continu, les ions charge positive se dplacent vers le ple ngatif, et les ions 1. Aspects gnraux de la chirurgie haute frquence ngatifs vers le ple positif, o ils endommagent le tissu Au moyen dnergie lectrique transbiologique. Le courant continu ne forme en chaleur, on peut couper convient donc pas lapplication en Effet dirritation neuromusculaire des tissus biologiques et arrter des chirurgie. hmorragies. Par contre, si lon utilise un courant Cette technologie, utilise avec des alternatif trs haute frquence, tensions lectriques leves, comles particules charges changent porte certains risques. Afin de rsans cesse de direction, cest--dire duire ces risques au minimum, il imquelles sont amenes osciller et porte de bien comprendre le mode nont donc pas dinfluence nocive. daction du procd. 1.1.3. Leffet thermique 1.1. Interaction entre le courant Sous leffet du courant lectrique, le lectrique et le tissu biologique tissu est chauff, le degr de cet Fig. 1 : Trois effets entrent en jeu lorsque le chauffement dpendant des facRapport entre la frquence du courant courant lectrique agit sur lorgateurs suivants : alternatif et leffet dirritation sur les cellules

 de la densit de courant de la rsistance spcifique du tissu de la dure dapplication de lnergie

lectrique Plus la densit de courant est leve, plus laugmentation de la temprature, et donc leffet thermique, sont importants. A lextrmit de llectrocautre monopolaire (lectrode active), la densit de courant augmente, un arc lectrique se forme et, localement, apparat une temprature trs leve. A cet endroit, le tissu peut tre coup ou cautris. Par contre, au niveau de la surface importante de llectrode neutre, la densit de courant et laugmentation de la temprature sont si faibles quelles restent sans effet.
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lextrieur de la cellule sans dtruire la membrane cellulaire (fig. 3). Le tissu rtrcit, ses lments en mesure dtre coaguls sont thermiquement cautriss. On obtient ainsi un arrt de lcoulement du sang, mme de vaisseaux de plus grande taille.

Fig. 2 : Processus dans la cellule lors de la coupe

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3.1. Technique monopolaire Dans la technique monopolaire, un puissant effet thermique apparat au 2. Principe de la chirurgie HF niveau de la fine lectrode active (pointe Le principe de la chirurgie HF sappuie sur les phnode llectrocautre) en raison de laugmentation de la mnes dcrits ci-dessus. Au moyen de leffet thermique, densit de courant. Dans les tissus avoisinants du champ on coupe des tissus et arrte des hmorragies. Afin opratoire, on peut ainsi procder une coupe ou dviter la lsion des tissus par leffet lectrolytique et une coagulation. Dans les tissus plus loigns, la densit lirritation des cellules nerveuses et de courant est nettement rduite ; sans musculaires par leffet faradique, on effet thermique, le courant quitte le corps utilise des courants alternatifs haute en tant qunergie lectrique par la frquence dau moins 100 kHz. grande surface de contact de llectrode Fondamentalement, la chirurgie HF peut neutre (fig. 4). tre utilise deux fins : pour couper ou Par rapport la coupe au bistouri, les pour coaguler. avantages suivants en rsultent : hmorragies vites Fig. 4 : 2.1. Coupe de tissus transport de germes vit Mode daction de la technique monopolaire Le courant densit leve chauffe si tissus mnags Le degr de coagulation de la surface rapidement le liquide contenu dans les de coupe dpend de la forme de lleccellules du corps que la pression de trode et de la ligne de coupe, la profonvapeur qui en rsulte fait clater la deur de la coagulation dpendant, quant membrane cellulaire (fig. 2). On utilise elle, de lintensit du courant HF. ce principe pour couper, et dans une moindre mesure pour coaguler des 3.2. Technique bipolaire tissus. Les petits vaisseaux avoisinants La technique bipolaire est surtout sont galement resserrs, de sorte que applique en microchirurgie et neurolhmorragie est stoppe. chirurgie, et ne peut tre utilise que pour la coagulation. On travaille ici avec 2.2. Coagulation une lectrode active bipolaire (pincette), Dans le cas dun chauffement lent du Fig. 5 : les deux ples tant en contact avec le tissu, le liquide svapore lintrieur et Mode daction de la technique bipolaire
Fig. 3 : Processus dans la cellule lors de la coagulation

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3. Techniques de la chirurgie haute frquence Dans la chirurgie haute frquence, on applique deux mthodes qui se distinguent par la voie emprunte par le courant lectrique : la technique monopolaire et la technique bipolaire.

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champ opratoire. Une lectrode neutre nest pas ncessaire. Lnergie lectrique est applique la pincette, aux extrmits de laquelle leffet thermique assure la coagulation du tissu (fig. 5).

manipuler les dsinfectants avec

prcaution (lalcool quils contiennent peut tre enflamm par une tincelle lectrique) dposer la poigne de llectrode lendroit prvu cet effet utiliser la tension la plus faible possible positionner correctement les lectrodes neutres

Courant

4. La chirurgie HF en toute scurit Des standards de scurit trs Fig. 6 : stricts et des innovations techniques Cheminement voulu du courant 4.3. Risques pour loprateur font de la chirurgie haute fren chirurgie HF monopolaire En raison des effets dcrits ciquence, correctement applique, dessus, la chirurgie haute frune mthode dopration trs sre. quence est une mthode dopration sre pour le La connaissance des risques, elle seule, contribue chirurgien comme pour le patient. Nanmoins, il peut dj viter des effets indsirables tels que les y avoir des dcharges lectriques accidentelles. Si dcharges lectriques au mauvais endroit. Les gants cela se produit au niveau de la main du chirurgien, on chirurgicaux ne sont pas ncessaires comme protection, parle de claquage. Larc lectrique entre linstrument mais doivent bien entendu tre ports pour des raisons chirurgical et la main du mdecin provoque un bref daseptie. dgagement de chaleur. La temprature leve ainsi apparue dtruit dune part le film du gant chirurgical, 4.1. Risques pour le patient et peut dautre part entraner des brlures douloureuses Sil y a entre le champ opratoire et llectrode neutre un de la main. contact avec un objet mis la terre (par exemple la Les claquages thermiques apparaissent surtout table dopration), il peut y avoir des drivations lorsquon procde une coagulation avec une lectrode indsirables du courant. Au lieu de sortir par llectrode monopolaire via une pincette. Si llectrode est active neutre, lnergie lectrique se dcharge par cette surface trop tt, alors que la pincette nest pas encore en contact de contact. Plus cette surface est petite (densit de avec le tissu, le courant ne peut pas cheminer travers courant leve), plus leffet thermique est puissant et le patient vers llectrode neutre, et passe donc travers risque de provoquer une brlure. la pincette vers la main. Si la surface de contact entre la pincette et la main du chirurgien est trs petite (la 4.2. Scurit du patient pincette ntant saisie que lgrePour la protection du patient, il conment) et la densit du courant vient de tenir compte des aspects par consquent trs leve, une suivants : Claquage veiller au positionnement correct grande chaleur est dgage. On (sec et isol) assiste ainsi ce qui constitue en viter tout contact avec des objets fait leffet voulu de la chirurgie HF, mis la terre mais au mauvais endroit. Lnergie viter tout contact ponctuel de thermique est si leve quun peau peau (entre mdecin/auxiclaquage peut se produire - le film liaire et patient, entre diffrentes de latex fond, un trou apparat dans parties du corps du patient) le gant et la main de loprateur peut cble court, pas de points de subir une brlure. contact Lchauffement local important peut les cbles ne doivent pas former dtruire des gants chirurgicaux en de boucles ni tre fixs par des latex naturel comme en latex synFig. 7 : attaches mtalliques thtique. Coagulation contre lair

Impressum dition et fabrication : Semperit Technische Produkte Ges.m.b.H. & Co KG, Editeur : Sempermed, Modecenterstrasse 22, A-1031 Vienne, Tel. +43-1-79 777-621, Fax: +43-1-79 777-630, E-Mail: sempermed@semperit.at, Rdaction : Martina Bchele, Texte : Dr. Michael Hchtl, Peter Pcksteiner.

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4.4. Conseils pour loprateur au toucher et un port aussi agrable Comme pour le patient, il y a galque possible, lpaisseur de paroi des ement pour loprateur des mesures gants chirurgicaux nest que de 0,2 prendre, qui permettent dviter mm environ (soit 1/10 de lpaisseur aisment les incidents : dun gant dlectricien). contrler lappareil avant sa mise Ces gants protgent donc quelque en service, viter les boucles de peu, mais certainement pas 100 % cble, vrifier le bon raccordement contre le claquage. Rappelons toutedes lectrodes et des commutafois que dans le cas dune application teurs, etc. correcte de la chirurgie HF, le port Fig. 8 : Gant dlectricien, gant chirurgical de gants titre de protection nest utiliser par principe des accessoires correspondant lappareil pas ncessaire. Leffet isolant du caoutchouc dpend non seulement de utiliser des pincettes isoles toujours commencer par appliquer llectrode (ou la son paisseur, mais aussi de ses proprits physiques. pincette dans le cas de la coagulation) sur le tissu Dans le cas dinterventions prolonges, le matriau des avant de lactiver gants a tendance gonfler, cest--dire absorber de plus en plus la sueur et les liquides scoulant de la changer rgulirement de gants pendant lopration : les graisses cutanes et le contact avec des liquides plaie opratoire, ce qui rduit encore leffet isolant du font peu peu gonfler le film de latex, ce qui finit par caoutchouc. rduire la rsistance du gant Des gants chirurgicaux frais et secs permettent de rduire la probabilit dun claquage. Dans son propre intrt, le chirurgien devrait donc changer de gants intervalles 5. Un gant chirurgical assure-t-il une protection effirguliers pendant des oprations de longue dure. cace en chirurgie HF ? Pour encore plus de scurit, il est recommand de On attend dun gant chirurgical quil protge entre autres porter deux paires de gants. On a ainsi une double contre les blessures par courant HF. couche de caoutchouc, et la couche dair entre les surFondamentalement, le caoutchouc est un isolant. Leffet faces de caoutchouc a un effet isolant supplmentaire. isolant dpend de la composition physique du film de caoutchouc ainsi que de son paisseur. Plus le film est 6. Conclusion pais, plus leffet est lev. Fondamentalement, on peut affirmer que lapplication Tableau : Rsistivit de divers matriaux en [.cm] de la chirurgie HF nexige pas le port de gants, et que pour courants alternatifs de 0,3 1 mgahertz (MHz) ces derniers ne peuvent pas tre considrs comme Tissus biologiques Mtaux des gants de protection dans ce contexte. Si la Sang 0,16.103 Argent 0,16.10-5 mthode est correctement applique et que le 3 -5 Muscles, reins 0,2.10 Cuivre 0,17.10 Foie, rate 0,3.103 Or 0,22.10-5 gnrateur HF ne prsente pas de dfaillance, une Cerveau 0,7.103 dcharge du courant lectrique au travers du chirurgien Poumons 1,0.103 3 est peu probable. Tissus gras 3,3.10 Pour le cas o il y aurait malgr tout des courants Gant chirurgical en latex naturel : 1010 1013 .cm dvis pendant le travail et donc un risque de claLa chirurgie HF utilise des tensions moyennes de quage, des mesures de scurit et disolation suppl1200 V avec des pointes jusqu 4000 V. Selon la norme mentaires, telles que lutilisation de pincettes spciales EN 60903, la protection contre des tensions aussi leves ou le port de deux paires de gants superposes, exige des gants de protection pour lectriciens de la permettent de rduire au minimum la probabilit dun classe de protection II, dune paisseur de paroi de 2,3 tel claquage. mm (fig. 8). Or, pour assurer un maximum de sensibilit