Guas Clnicas de Parto Prematuro

Servicio Obstetricia, Ginecologa y Neonatologa HCSBA. Unidad de Alto iesgo Obst!trico.

"stas Guas son com#lementarias a la Gua Perinatal y contienen conce#tos locales "st$n orientadas al mane%o adecuado del #arto #rematuro. Con su a#licaci&n se #retende uni'icar criterios en las conductas clnicas y 'avorecer el desarrollo de #rotocolos de investigaci&n. Su a#licaci&n siem#re debe ser de acuerdo al an$lisis individual de cada caso y al buen criterio clnico. (")*N*C*+N PA ,O P "-A,U O: Parto que tiene lugar entre las 22 y 36.6 semanas de gestacin (fetos desde 500g). (FI !"!#$). S*N,O-A (" PA ,O P "-A,U O: %on&unto de s'ntomas y signos que (uede conducir a la a(aricin de un tra)a&o de (arto (rematuro. , ABA.O (" PA ,O P "-A,U O: *n un em)ara+o de (re"t,rmino a(aricin de contracciones uterinas regulares- . contracciones en 30 minutos- durante 60 minutos de o)ser/acin- asociadas a modificaciones cer/icales- cuello en re(oso 0 de 25 mm de longitud medido (or 1$ y2o 3 cm. de dilatacin o m4s. C/AS*)*CAC*ON C/*N*CA ("/ PA ,O P "-A,U O I. Parto (rematuro es(ont4neo a) con mem)ranas intactas- sin causa cl'nica e/idente )) con rotura (rematura de mem)ranas (5P#) II. Parto (rematuro (or indicacin m,dica OB.",*0OS 3." 5econocer el riesgo de (remature+. 2." */aluar el riesgo de (remature+ y reali+ar adecuada inter/encin so)re los factores (resentes. 3." 6ratamiento adecuado del tra)a&o de (arto (rematuro seg7n etiolog'a y adecuada atencin del (arto (rematuro. )AC,O "S (" *"SGO )actores -ayores 1 " " " " " *m)ara+o m7lti(le Parto Prematuro anterior . 8os o m4s a)ortos de segundo trimestre 8ilatacin cer/ical 9 3 cm antes de las 32 sem :cortamiento cer/ical 0 a 20 mm antes de la s 32 sem.

"

#alformacin uterina

)actores -enores 1 " %uadro fe)ril durante el em)ara+o " $angrado genital des(u,s de las 32 semanas. " :ntecedentes de I61. " 1n a)orto de segundo trimestre. " Fumadora de 9 30 cigarrillos al d'a. " ;i/el socioeconmico )a&o. *. PA ,O P "-A,U O "SPON,AN"O CON -"-B ANAS *N,AC,AS S*N CAUSA C/*N*CA "0*("N," 2 0" GU*A P" *NA,A/ CAP*,U/O 33 S*N,O-AS (" PA ,O P "-A,U O1 " " " " 8olor a)dominal ti(o clico y2o lum)ar constante o intermitente %ontracciones uterinas con o sin dolor 9 a 3 cada 35 minutos. $angrado /aginal o (resencia de flu&o <em4tico $ensacin de (eso /aginal y2o dolor (,l/ico.

Acciones a reali4ar en caso de consulta es#ont$nea o derivaci&n desde #oliclnicos #eri'!ricos: 3. !)&eti/ar din4mica uterina sea manual o con monitor. 2. !)&eti/ar modificaciones cer/icales con tacto /aginal- e=ce(to en los casos de metrorragia 3. *s(eculosco('a- /isuali+acin de flu&o genital- e/entual culti/o en caso de <os(itali+acin. .. *cografia trans/aginal: a toda (aciente con din4mica uterina o)&eti/ada. #edicin de cer/i= con 7tero en re(oso. 5. $edimento urinario. -ane%o Ambulatorio : en las siguientes situaciones. " :usencia de din4mica uterina " #edicin de c,r/i= mayor a 30 mm. *ndicaciones de mane&o am)ulatorio: " Instruir so)re re(oso en casa y a)stinencia se=ual- control en .> " ?2 <oras en su consultorio (rimario o en P:5 seg7n factores de riesgo de cada caso. " Indicar nue/a consulta a urgencia en caso de (ersistir o rea(aricin de contracciones. Criterios de Hos#itali4aci&n1 ,oda #aciente con sntoma de #arto #rematuro en la 5ue se ob%etive din$mica uterina anormal con o sin modi'icaciones cervicales debe ser 6os#itali4ada. /as acciones a reali4ar de#ender$n del grado de dilataci&n, 'recuencia de las contracciones edad gestacional y causa etiol&gica.

-ane%o Hos#itali4aci&n 1 2 e#oso absoluto. " Control signos vitales. " -edici&n c!rvi7 8al momento de ingreso9 " Control de din$mica uterina. (e #ersistir contracciones se administrar$ Soluci&n inger o )isiol&gico 3::: cc a #asar en ; 6oras 8 3:: gotas 7 minuto9. " Si #ersisten contracciones a #esar de la 6idrataci&n, se mane%ar$ con criterio de traba%o de #arto #rematuro 8,ocolisis, maduraci&n con corticoides, estudio microbiol&gico y uso de antibi&ticos9. C *," *OS /OCA/"S (*AGN+S,*CO (" PA ,O P "-A,U O 2 3 %ontracciones uterinas (ersistentes que no ceden con las medidas anteriormente indicadas: . en 30 minutos- durante 60 minutos de o)ser/acin- con cam)ios cer/icales: )orramiento (longitud 0 de 25 mm- medido (or ultrasonograf'a) y2 dilatacin cer/ical de 3 cm o m4s 3. -AN".O PA ,O P "-A,U O "SPON,AN"O CON -"-B ANAS *N,AC,AS S*N CAUSA C/*N*CA "0*("N," "N, " << = ;> S"-ANAS %onfirmar edad gestacional 5egistro @asal electrnico de ingreso durante 30 minutos */aluar (resentacin- (osicin y grado de enca&e fetal Perfil )'of'sico fetal *=aminar con es(,culo esteril y tomar muestras cer/ico"/aginales (ara estudio micro)iolgico "7$menes de laboratorio1 toma de muestra de orina as,(tica (ara sedimento y uroculti/o. Aemograma con BA$- glicemia- creatininemia y (rote'na % reacti/a. #uestras c,r/ico/aginales: una trula trans(ortada en medio de $tuart (ara culti/o y tincin de ram- segunda trula en 3 cc de suero fisigico (ara e=amen microsc(ico directo al fresco (ara recuento de leucocitos (olimorfonucleares. Ultrasonogra'a1 e/aluacin ecogr4fica (ara )iometr'a fetal- medicin de c,r/i= y amniocentesis (ara estudio de madure+ (ulmonar- estudio micro)iolgico con/encionaltincin de ram- recuento de leucocitos (olimorfonucleares y medicin de glucosa. "studio de madure4 #ulmonar en /A1 determinacin de: fosfatidilglicerol ((ositi/o o negati/o)- relacin lecitina esfingomielina (92) o test de %lements ((ositi/o o negati/o). -aduraci&n #ulmonar 'etal1 Betametasona 32 mg I# 2 dosis se(aradas (or 2. <rs en un curso. ,ocolisis1 Fenoterol: 500 cc de $olucin lucosado 5C con 2 am(ollas de Fenoterol (Parsistene). :dministrar 2 ug2min (20 gotas (or minuto). :umentar dosis de infusin en 0-5 ug2min (5 gotas (or minuto) en caso de no tener res(uesta en 30 minutos- <asta

un m4=imo de . ug2min (.0 gotas (or minuto). %uando las contracciones se redu+can a menos de 3 en 30 minutos- mantener el tratamiento en esa dosis (or 32 <rs continuando con una /elocidad de 20 gotas (or minuto (or ?2 <oras. Da tocolisis se reiniciar4 si las contracciones rea(arecen en forma regular. $e sus(ender4 si la dilatacin es su(erior a 5 cm o al constatarse rotura de mem)ranas. ;o se usar4 tocolisis oral. 6ocolisis de 1rgencia Dle/ar 3cc de Fenoterol con E cc de solucion fisiolgica administrando lentamente 3 a 2 cc *B directo. %ontraindicaciones de Fenoterol: cardio(at'as y2o altercaiones del ritmo card'aco<i(ertiroidismo- dia)etes descom(ensada- corioamnionitis cl'nica o infeccin o/ular(reeclam(sia se/era o eclam(sia- metrorragia se/era o sos(ec<a de 8PP;I y anemia se/era. $e interrum(ir4 la gestacin frente a infeccin o/ular cl'nica o corioamnioitis cl'nicaI#%: (or S.agalactiae, H.influenzae, F.nucleatum, E.coli o N. gonorrhoeae, sufrimiento fetal agudo- accidentes del cordn o 8PP;I. Blo5ueadores de los canales de calcio (;ifedi(ino) *s r4(idamente a)sor)ido (or el tracto gastrointestinal- alcan+ando ni/eles (lasm4ticos detecta)les a los 5 min. si la /'a es $D y 20 min. si es B! (la concentracin (lasm4tica es m4=ima al ca)o de 3 <ora). :tra/iesa r4(idamente la (lacenta y la concentracin en suero materno y feto son com(ara)les. 8osis utili+adas en los diferentes estudios reali+ados: *N*C*O1 carga de 30 mg: 20 mg oral y 30 mg su)lingual. -AN,"NC*?N: 20 mg cada ."6 u > <oras durante 2 d'as. Antibi&ticos luego de toma de muestras )acteriolgicas *squema 3.: Penicilina sdica 5 millones *B c26< (or .> < luego 2 millones *B c26< (or 5 d'as- #etronida+ol *B 500 mg c2>< (or .>< luego metronida+ol oral 500 mg c26< (or 5 d'as y entamicina 2 mg2Fg de (eso dia- IB (or 2 d'as e I# (or 5 d'as. Dos anti)iticos se sus(enden si no <ay infeccin. *squema 2 : %lindamicina 600 mg *B c2> <rs (or .> <rs. luego 300 mg oral c26< (or 5 d'as y entamicina 2 mg2Fg de (eso dia- IB (or 2 d'as e I# (or 5 d'as. Dos anti)iticos se sus(enden si no <ay infeccin "7amen odontol&gico 8si las condiciones locales lo #ermiten9 y toma de muestra micro)iolgica de (laca )acteriana su)gingi/al a las (acientes con (osi)le enfermedad (eriodontal e=tensa. 0a del #arto: se (refiere la ces4rea en: todas las (resentaciones (od4licas"tronco(esos fetales estimados entre ?50 y 3500 g- infeccin o/ular cl'nica- sufrimiento fetal y 8PP;I. Placenta1 en/iar a estudio <isto(atolgico siem(re "voluci&n del embara4o Das em)ara+adas que frenen el (arto- luego de su alta ser4n controladas en el P:5 <asta las 3? semanas de gestacin. <. -AN".O PA ,O P "-A,U O CON -"-B ANAS *N,AC,AS S*N CAUSA C/*N*CA "0*("N," entre ;> y ;@ S"-ANAS %onfirmar edad gestacional

5egistro @asal electrnico de ingreso durante 30 minutos */aluar (resentacin- (osicin y grado de enca&e fetal *=aminar con es(,culo esteril y toma de muestras c,r/ico/aginales ((esquisa S. agalactiae): una trula trans(ortada en medio de $tuart (ara culti/o y tincin de ram- segunda trula en 3 cc de suero fisigico (ara e=amen microsc(ico directo al fresco (ara recuento de leucocitos (olimorfonucleares. *=4menes de la)oratorio: toma de muestra de orina as,(tica (ara sedimento y uroculti/o.Aemograma con BA$- glicemia- creatininemia y (rote'na % reacti/a Antibi&ticos (slo con infeccin de (olo inferior o infeccin (or S. agalactiae9. *squema 2. Penicilina sdica 5 millones *B c26< (or .> < luego 2 millones *B c26< (or 5 d'as- #etronida+ol *B 500 mg c2>< (or .>< luego metronida+ol oral 500 mg c26< (or 5 d'as y entamicina 2 mg2Fg de (eso dia- IB (or 2 d'as e I# (or 5 d'as. $e sus(enden si no <ay infeccin. Profila=is infeccin neonatal (or S. agalactiae (Ber ca('tulo corres(ondiente 1I: P*5I;:6:D) ,ocolisis1 Fenoterol 0.5 mg en $uero lucosado al 5 C 500 cc con goteo de 5 a 50 gotas (or minuto seg7n res(uesta (0.5 a 5 ugr (or minuto). %uando las contracciones se redu+can a menos de 3 en 30 minutos- mantener el tratamiento en esa dosis (or 32 <rs continuando con una /elocidad de 20 gotas (or minuto (or ?2 <oras. $e sus(ender4 si la dilatacin es su(erior a 5 cm o al constatarse rotura de mem)ranas. ;o se usar4 tocolisis oral 0a del #arto: se (refiere la ces4rea en: todas las (resentaciones (od4licas"troncoinfeccin o/ular cl'nica- sufrimiento fetal y 8PP;I. No se usan corticoides ni amniocentesis ***. PA ,O P "-A,U O "SPON,AN"O CON O,U A P "-A,U A (" -"-B ANAS 0" GU*A P" *NA,A/ CAP*,U/O 3< 8iagnstico 0" GU*A P" *NA,A/ CAP*,U/O 3< No es necesario anali4arlo en esta Gua C *," *OS /OCA/"S 3. -AN".O "AP"C,AN," G"S,AC*+N "N, " << = ;> S"-ANAS *G%D1I5: 6ra)a&o de (arto- infeccin o/ular cl'nica o corioamnionitis cl'nica %onfirmar rotura de las mem)ranas y edad gestacional 5egistro @asal electrnico de ingreso durante 30 minutos ;o <acer tacto /aginal *=aminar con es(,culo esteril y tomar muestras cer/ico"/aginales (ara estudio micro)iolgico "7$menes de laboratorio1 toma de muestra de orina as,(tica (ara sedimento y uroculti/o.Aemograma con BA$- glicemia- creatininemia y (rote'na % reacti/a.

#uestras c,r/ico/aginales: una trula trans(ortada en medio de $tuart (ara culti/o y tincin de ram- segunda trula en 3 cc de suero fisigico (ara e=amen microsc(ico directo al fresco (ara recuento de leucocitos (olimorfonucleares. Ultrasonogra'a1 e/aluacin ecogr4fica (ara )iometr'a fetal- confirmacin de 5P#do((ler de arteria um)ilical y amniocentesis (ara estudio micro)iolgico con/encional- tincin de ram- recuento de leucocitos (olimorfonucleares y medicin de glucosa. -edici&n madure4 #ulmonar en /A determinacin de: fosfatidilglicerol ((ositi/o o negati/o)- relacin lecitina esfingomielina (92) o test de %lements ((ositi/o o negati/o). $i el D: o)tenido (or amniocentesis es escaso- (referir el estudio micro)iolgico a la medicin de madure+ (ulmonar fetal. Betametasona 32 mg I# 2 dosis se(aradas (or 2. <rs en un curso. %on corioamnionitis cl'nica no se usar4n y se utili+ar4n con (recaucin en dia),ticas. Antibi&ticos luego de toma de muestras )acteriolgicas *squema 3.: Penicilina sdica 5 millones *B c26< (or .> < luego 2 millones *B c26< (or 5 d'as- #etronida+ol *B 500 mg c2>< (or .>< luego metronida+ol oral 500 mg c26< (or 5 d'as y entamicina 2 mg2Fg de (eso dia- IB (or 2 d'as e I# (or 5 d'as. Dos anti)iticos se sus(enden si no <ay infeccin. *squema 2 : %lindamicina 600 mg *B c2> <rs (or .> <rs. luego 300 mg oral c26< (or 5 d'as y entamicina 2 mg2Fg de (eso dia- IB (or 2 d'as e I# (or 5 d'as. Dos anti)iticos se sus(enden si no <ay infeccin "7amen odontol&gico 8si las condiciones locales lo #ermiten9 y toma de muestra micro)iolgica de (laca )acteriana su)gingi/al a las (acientes con (osi)le enfermedad (eriodontal e=tensa. "voluci&n del embara4o1 %onducta e=(ectante <asta las 3. semanas- culti/os c,r/ico/aginales y de la ca/idad amnitica cada 30 d'as- <emograma y P%5 semanal- *co !)st,trica y do((ler semanal Criterios de interru#ci&n de la gestaci&n (/4lidos durante la admisin de la (aciente o durante la conducta e=(ectante): tra)a&o de (arto- infeccin o/ular cl'nica o corioamnioitis cl'nica- metrorragia- I#%: (or S.agalactiae, H.influenzae, F.nucleatum, E.coli o N. gonorrhoeae, sufrimiento fetal agudo- accidentes del cordn- 8PP;I y alcan+adas las 3. semanas de gestacin. B*5 #*6!8!$ 8* I;6*551P%I!; 8* D: *$6:%I!; 0a del #arto: se (refiere la ces4rea en: todas las (resentaciones (od4licas"tronco(esos fetales estimados entre ?50 y 3500 g- infeccin o/ular cl'nica- sufrimiento fetal- 8PP;I- accidentes del cordn- cicatri+ de ces4rea y criterios del caso e/aluados (or el m,dico tratante. Placenta1 en/iar a estudio <isto(atolgico ,ocolticos1 no se usan Da rotura (rematura de mem)ranas de (ret,rmino- asociada con (atolog'as maternasfetales u o/ulares: metrorragia significati/a- (lacenta (re/ia- des(rendimiento (lacentario- malformacin o muerte fetal- anomal'as uterinas- gestacin m7lti(lesufrimiento fetal- retardo del crecimiento fetal ((ercentil 0 de 30 (ara la edad

gestacional)- (reeclam(sia- eclam(sia- <i(ertensin arterial crnica- colestasia intra<e(4tica- dia)etes gestacional y (regestacional- <i(ertiroidismo- cardio(at'a con insuficiencias cardiaca ca(acidad funcional II a IB- arritmias- leucemia- alco<olismo y a)uso de drogas e infeccin e=trauterina incluyendo (ielonefritis aguda- de)e ser mane&ada de acuerdo a la (atolog'a corres(ondiente. B*5 %:PI61D! %!55*$P!;8I*;6* 8* 1I: P*5I;:6:D <. -AN".O G"S,AC*ON "N, " ;> y ;@ S"-ANAS = (" ," -*NO %onfirmar rotura de las mem)ranas y edad gestacional 5egistro @asal electrnico de ingreso durante 30 minutos ;o <acer tacto /aginal *=aminar con es(,culo esteril y tomar muestras cer/ico"/aginales (ara estudio micro)iolgico ((esquisa S. agalactiae). "7$menes de laboratorio1 toma de muestra de orina as,(tica (ara sedimento y uroculti/o.Aemograma con BA$- glicemia- creatininemia y (rote'na % reacti/a Ultrasonogra'a1 e/aluacin ecogr4fica (ara )iometr'a fetal y confirmacin de 5P# Antibi&ticos luego de toma de muestras )acteriolgicas: Penicilina sdica 5 millones *B c26<- #etronida+ol 500 mg c2>< durante 2.".> < <asta com(letar estudio. *nterru#ci&n de la gestaci&n : a las 2.".>< de la admisin con los resultados de los e=4menes solicitados B*5 #*6!8!$ 8* I;81%%IH; 8*D P:56! 0a del #arto: se (refiere la ces4rea en: todas las (resentaciones (od4licas"troncoinfeccin o/ular cl'nica- sufrimiento fetal- 8PP;I- accidentes del cordn- cicatri+ de ces4rea y criterios del caso e/aluados (or el m,dico tratante. ,ocolticos1 no se usan ***. PA ,O P "-A,U O PO *N(*CAC*ON -"(*CA *l (arto (rematuro asociado con (atolog'as maternas- fetales u o/ulares: metrorragia significati/a- (lacenta (re/ia- des(rendimiento (lacentario- malformacin o muerte fetalanomal'as uterinas- gestacin m7lti(le- sufrimiento fetal- retardo del crecimiento fetal ((ercentil 0 de 30 (ara la edad gestacional cur/as #I;$:D)- (reeclam(sia- eclam(sia<i(ertensin arterial crnica- colestasia intra<e(4tica- dia)etes gestacional y (regestacional<i(ertiroidismo- cardio(at'a con insuficiencias cardiaca ca(acidad funcional II a IBarritmias- leucemia- alco<olismo y a)uso de drogas e infeccin e=trauterina incluyendo (ielonefritis aguda- de)e ser mane&ado de acuerdo a la (atolog'a corres(ondiente. B*5 %:PI61D! %!55*$P!;8I*;6* 8* 1I: P*5I;:6:D P O)*/AA*S *N)"CC*+N N"ONA,A/ PO S, "P,OCOCCUS AGA/AC,*A" G UPO B1 0" CAP*,U/O <3 GU*A P" *NA,A/ 8r. :lfredo !/alle $alas mar+o 200>