INSTITUCIN UNIVERSITARIA CESMAG VICERRECTORA ACADMICA - SECRETARA GENERAL http://www.iucesmag.edu.

co FOTO FORMULARIO DE INSCRIPCIN PROGRAMA DE PREGRADO Y POSTGRADO

No DE INSCRIPCION INGRESO AO PERIODO

A. INFORMACIN PERSONAL Facultad

CDIGO ESTUDIANTIL

DATOS GENERALES Programa

PRESENCIAL A DISTANCIA Modalidad POSTGRADO PREGRADO Nivel Nmero Registro Servicio Nacional de Pruebas SNP Tipo Solicitud INGRESO PRIMERA VEZ OTRO REINGRESO

TRANSFERENCIA INTERNA

TRANSFERENCIA EXTERNA

Jornada
Maana Tarde Noche

DATOS PERSONALES 1er. Apellido Tipo de documento 2do. Apellido 1er. Nombre
PENDIENTE

R
SOLTERO(A)

2do. Nombre
TARJETA DE IDENTIDAD

CDULA DE CIUDADANIA CDULA DE EXTRANJERAPASAPORTE

REGISTRO CIVIL

Documento No. Fecha de Expedicin Estado Civil

CASADO(A) VIUDO(A) MADRE SOLTERA

Departamento Libreta militar No.

RELIGIOSO(A)

O
Municipio

Municipio Distrito
UNIN LIBRE

Gnero
Masculino Femenino

Fecha de Nacimiento DATOS RESIDENCIA Vivienda Propia Telfono SI NO

RR
Celular PUBLICA PUBLICA

Lugar de Nacimiento Pas

Departamento

Direccin y barrio Correo Electrnico

Lugar de Residencia Pas PRIMARIA

BO

Departamento B. INFORMACIN ACADEMICA

AD
SEPARADO(A)

Municipio

Nombre de la Institucin Tipo de enseanza Pas BACHILLERATO Nombre de la Institucin Tipo de enseanza PRIVADA Fecha de terminacin PRIVADA Fecha de terminacin Departamento

Ttulo

Municipio

Ttulo

-1-

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Pas TCNICO

Departamento

Municipio

Nombre de la Institucin Tipo de enseanza Pas TECNLOGO Nombre de la Institucin Tipo de enseanza Pas LICENCIATURA Nombre de la Institucin Tipo de enseanza Pas PROFESIONAL PRIVADA PUBLICA PRIVADA PUBLICA Fecha de terminacin Departamento PRIVADA PUBLICA Fecha de terminacin Departamento

Ttulo

Municipio

Ttulo

O
Fecha de terminacin Fecha de terminacin Empresa Jefe Inmediato
TIEMPO COMPLETO Entre 5 - 10 Salarios mnimos Ms de un ao

Municipio

Ttulo

Departamento

AD
-2-

Municipio

Nombre de la Institucin Tipo de enseanza Pas PRIVADA PUBLICA

Ttulo

RR
NO

Departamento

Municipio

C. INFORMACIN LABORAL

DATOS LABORALES (actual o ltimo empleo) Dependiente:

Telfono Pas

BO
Cargo

Fecha de Inicio Departamento

Fecha de Terminacin Municipio

Trabaja mientras estudia Modalidad de contratacin

EXTERNO

SI HORA CATEDRA

MEDIO TIEMPO Entre 2 - 5 Salarios mnimos Entre 6 meses y un ao

TIEMPO PARCIAL Ms de 10 Salarios mnimos

Rango de Ingresos
Entre 0 - 1 Salario mnimo Entre 1 - 2 Salarios mnimos Entre 1 - 6 meses

Duracin Contrato
Entre 0 -1

Independiente:

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Actividad PADRE Nombre Ocupacin MADRE Nombre Ocupacin CONYUGE Y/O COMPANERO(A) Nombre Ocupacin HIJO Nombre Ocupacin HERMANO(A) Nombre

Ingreso mensual D. INFORMACIN FAMILIAR

Tiempo de la Actividad

Apellidos Edad Nivel Escolar

Apellidos

R
Edad

Nivel Escolar

O AD
Deuda de la Vivienda Departamento
No tiene Tercero Cuarto Quinto

Apellidos Nivel Escolar

Edad

Apellidos Edad Nivel Escolar

RR
NO
Ms de 10

Apellidos Edad Nivel Escolar

Ocupacin DATOS RESIDENCIA DE LOS PADRES Vivienda Propia SI

SI

NO Telfono

Lugar de Residencia Pas

BO

Direccin y barrio

Municipio

Nmero de personas del ncleo Familiar Nmero de aportantes econmicamente No. de hermanos
Entre 0 y 5 Entre 6 y 10

Nmero de hermanos con estudios superiores Ingresos familiares aproximados mensuales $

Posicin entre los hermanos

nico Octavo Primero Noveno Segundo Sexto Sptimo

Estrato
1 2 3 4 5 6

SISBEN
No Aplica 1 2 3 4 5 6

E. INFORMACIN FINANCIERA Origen de los recursos para el pago de sus estudios

Recursos familiares Otro Prstamo bancario Crdito I.U.CESMAG Su propio trabajo ICETEX

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Forma de pago

CONTADO

CREDITO SI

SI Necesita ayuda financiera F. INFORMACIN ADICIONAL NO

NO

Nmero de personas a cargo

Pertenece a un grupo vulnerable Grupo Etnico

ACHAGUA AWA (CUAIKER) BETOYE CARIJONA O KARIJONA COCONUCO CURRIPACO O KURRIPACO EMBERA CHAMI GUYABERO KOGUI MACUNA O MAKUNA (SARA) MUINANE NO APLICA PASTOS PIRATAPUTO ROM SIRIANO TARIANO TUCANO (DESEA) O TUKANO WANANO WIWA (ARZARIO) YUKO (YUKPA) ZEN

Victima de conflicto

SI

NO BRASIL

AD
ECUADOR SI PANAMA NO Internet Pasacalles

AMORA BARANZA BORA CHIMILA (ETTE ENEKA) COFN O KOFN DESANO EMPERARA SIAPIDARA HITN KOREGUAJE O COREGUAJE MASIGUARE MUISCA NONUYA PIAPOCO (DZASE) PISAMIRA SLIBA SIRIPU O TSIRIPU (MARIPOSO) TATUYO TULE (KUNA) WAUNAN (WUANANA) YAGUA YUKUNA

ANDOQUE O ANDOKE BAREA CABIYARI O KAWIYAR CHIRICOA CUBEO O KUBEO DUJOS GUAMBIANO IGNA LETUAMA MATAP NASA (PAZ) NUKAK (MAK) PIAROA PUINAVE SIKUANI TAIWANO (TAJUANO) TIKUNA TUYUKA (DOJKAPUARA) WAYUU YANACONA YUR (CARABAYO)

ARHUACO (IJKA) BAR (MOTILN) CARAPANA COCAMA CUIBA O KUIBA EMBERA CATIO O KATO GUANACA KAMSA O KAMNTS MACAGUAJE O MAKAGUAJE MIRA?A NEGRITUDES OCAINA PIJAOS QUILLACINGAS SIONA TANIMUKA TOROR UWA(TUNEBO) WITOTO YAUNA YURUTI

O
PERU Ninguno

Frontera con respecto a su ubicacin Capacidades

CON TALENTO CIENTFICO SUPERDOTADO

VENEZUELA

Pertenece a poblacin con necesidades educativas

CON TALENTO SUBJETIVO

CON TALENTO TECNOLGICO

NO APLICA

Discapacidades
AUTISMO CEGUERA HIPOACUSIA A BAJA AUDICIN MLTIPLE PARLISIS CEREBRAL SORDERA PROFUNDA

Consejo familiar Feria de Universidades

BO

Razn de presentacin a la Institucin Universitaria CESMAG:

Nivel acadmico Visita a colegios

RR
Volantes

BAJA VISIN DIAGNSTICA DEFICIENCIA COGNITIVA(RETARDO MENTAL) LESIN NEUROMUSCULAR NO APLICA SNDROME DE DOWN

No ingreso a otra institucin Otros

Publicidad Facilidad de crdito

A travs de que medio de informacin se enter de los programas que ofrece la I.U.CESMAG:
Radio Prensa Televisin

Razn de presentacin a la carrera deseada:

Institucin donde deseaba realizar la carrera

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INSTRUCTIVO PARA INSCRIPCIN Y ADMISIN

Las inscripciones estarn abiertas del 3 de Mayo al 1 de Julio de 2011. Los aspirantes pueden descargar de la pgina institucional de la I.U.CESMAG el borrador del formulario de inscripcin, el recibo de consignacin de derechos de inscripcin, y el formato definitivo de inscripcin sin ningn costo. El valor de los derechos de inscripcin es de $77.000 para las carreras tecnolgicas y $93.000 para las carreras profesionales. Para formalizar la inscripcin los aspirantes deben: 1. Descargar de la pgina institucional el borrador del formulario de inscripcin para conocer la informacin total que es requerida por parte de la Institucin. 2. Registrarse en el sistema de Inscripciones en lnea en la pgina institucional de la I.U.CESMAG. 3. Ingresar al sistema de Inscripciones y diligenciar el formulario de inscripcin. 5. Una vez diligenciada la informacin, imprimir la consignacin de derechos de inscripcin, para cancelar en pagadura en la I.U.CESMAG o en el banco que indica la consignacin. 6. Presentar en Secretara General de la I.U.CESMAG, hasta el 15 de julio de 2011, los siguientes documentos: * Formulario de Inscripcin. * Recibo de consignacin, segn la carrera a la cual se inscriban. * Pruebas de Estado Original. * Fotocopia documento de identidad. 7. Recibir la credencial de inscripcin en Secretara General. El da 19 de julio de 2011, constatar si fue admitido, verificando su nombre en la cartelera de la I.U.CESMAG, ubicada en la portera de la institucin. HORARIOS DE ATENCIN: Para todos los programas acadmicos, diurnos, se atender de 8:00 a.m. a 12:00 m y de 2:00 a 6:00 p.m. Para todos los programas acadmicos vespertinos y nocturnos, se atender de 2:00 a 8:00 p.m. REQUISITOS PARA MATRICULA Registro civil de nacimiento Dos fotografas tamao cdula Notas grados seis al once Fotocopia del Diploma de Bachiller Examen de serologa Examen mdico expedido en la Institucin Comprobante afiliacin EPS Libreta militar FECHA MATRICULA I SEMESTRE Julio 21 a 25 de 2011 HORARIOS MATRCULA: Diurna:

INSTITUCION UNIVERSITARIA CESMAG Nombre Programa

BO

RR

AD
-5-

8:00 a.m. a 12:00 m 2:00 p.m. a 6:00 p.m. Vespertina: 2:00 p.m. a 8:00 p.m. Nocturna 6:00 p.m. a 8:00 p.m. INICIACION CLASES: Agosto 1 de 2011

O
Jornada

FOTO

Este comprobante es indispensable para cualquier diligencia concerniente a su inscripcin

No Inscripcin

San Juan de Pasto, 04 de November de 2013

CDIGO ESTUDIANTIL

FIRMA Y SELLO FIRMA ASPIRANTE

FIRMA Y SELLO SECRETARIA GENERAL