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CONDES - 2009; 20(5) 687 - 697]

DIABETES Y ENFERMEDAD VASCULAR PERIFRICA

DIABETES AND PERIPHERAL VASCULAR DISEASE
DR. RODRIGO JULIO A. (1), DR. IVN GALLEGUILLOS O. (2) 1. Cirujano Vascular Perifrico, Hospital del Salvador. 2. Cirujano Vascular Perifrico, Asociacin de Dializados de Chile (ASODI).

RESUMEN La importancia de las alteraciones vasculares del diabtico est dada por su prevalencia, los costos biolgicos, sociales y econmicos tanto para los pacientes como para el Estado. Los mecanismos siopatolgicos ms relevantes en la enfermedad vascular del diabtico comprenden la disfuncin de la clula endotelial que resultan en un estrs oxidativo mantenido y que se traducen en la alteracin de los mecanismos vasodilatadores y la migracin anormal de clulas al subendotelio con compromiso progresivo del lumen vascular. La calcicacin de la capa media de las arterias y la neuropata del diabtico alteran la clnica habitual de la enfermedad vascular. El estudio de la enfermedad se realiza mediante test funcionales y anatmicos y el tratamiento de la enfermedad vascular incluye terapia farmacolgica, ejercicio y ciruga la cual se presenta con mayor morbi mortalidad peri operatoria si la comparamos con pacientes no diabticos, pero con tasas de xito que suponen benecio para su calidad de vida. Palabras clave: Diabetes mellitus, enfermedades vasculares, disfuncin endotelial.

by the social and economic costs for both the patient and the State. A relevant physiopathological mechanisms in the vascular disease of the diabetic patient includes the dysfunction of the endothelial cell that results in a sustained oxidative stress which translates into the alteration of the vasodilator mechanisms. Another important mechanism is the abnormal migration of cells to the subendothelial layer, thus progressively affecting the vascular lumen. The study of the disease is done by means of functional and anatomical tests and the treatment of the vascular disease includes pharmacological therapy, exercise and surgery with a high incidence of perioperatory morbility and mortality but with rates of success that would entail a benet in the quality of life of diabetic patients. Key words: Diabetes mellitus, vascular diseases, endothelial dysfunction.

SUMMARY The importance of the vascular alterations of the diabetic patient is given by the high number of cases, as well as Artculo recibido: 29-07-09 Artculo aprobado para publicacin: 17-08-09

inTroduccin Las consecuencias de la diabetes mellitus (DM) como enfermedad estn determinados por anomalas metablicas caracterizadas por la hiperglicemia dada por alteraciones en la secrecin de la insulina, o por defectos en su accin o ambos. En el mbito vascular la hiperglicemia mantenida crnicamente establece una secuencia de fenmenos bioqumicos que se traducen en la alteracin del endotelio como rgano, disfuncin del msculo liso vascular, alteraciones de los elementos -

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gurados y de la coagulacin, deciente metabolismo de los lpidos que nalmente se maniestan como enfermedades micro y macrovasculares. Como consecuencia de esto nos encontramos con complicaciones como la nefropata y la retinopata (enfermedades microvasculares) y las enfermedades vasculares de diversos territorios como corazn, cerebro y extremidades inferiores. Si a esto le agregamos otros factores de riesgo cardiovascular como hipertensin o dislipidemia dan por consecuencia tasas de evolucin ms aceleradas con aparicin a edades ms tempranas de estas patologas (2). Las enfermedades vasculares tanto micro como macro son los principales determinantes de la alteracin de la calidad de vida, de mortalidad y de los altos costos sociales y econmicos de la enfermedad. Una pesquisa temprana mediante pruebas de tamizaje, adecuado control metablico, control de la presin arterial, evitar el consumo de tabaco asociados a terapia antiagregante e hipolipemiante inciden en el futuro de estos pacientes alterando la evolucin natural retardando la aparicin de estas complicaciones.

ElemenTos ePidemiolGicos: Al ao 2000, se estim que ms de 35 millones de personas sufran de DM en nuestro continente americano. El 54% corresponda a Amrica Latina y el Caribe. La estimacin para el ao 2025 es que este porcentaje va a aumentar a 62% , con 64 millones de pacientes (9). La prevalencia global de DM en Chile, demostrada por la Encuesta Nacional de Salud 2003, fue de 4,8% en hombres y 3.8% en mujeres, la cual se eleva a 9.4% en el grupo de 45 a 64 aos y a 15.2% en los de 65 y ms aos. La prevalencia es signicativamente ms alta en el nivel socioeconmico bajo que en los niveles ms altos, (4.3% y 5.3% en los niveles D y E, respectivamente, comparado con 1.7% en el grupo ABC1). De acuerdo a los ltimos datos disponibles, no se ha podido frenar la tendencia ascendente (9). La prevalencia de la patologa vascular en pacientes diabticos ha sido motivo de varios trabajos de investigacin permitiendo casusticas con alto nmero de pacientes; considerando que estos trabajos habitualmente nacen de centros de derivacin terciaria lo que puede signicar un sesgo. La prevalencia promedio descrita de pacientes diabticos que son sometidos a revascularizacin de extremidades inferiores, ciruga de aneurisma de aorta abdominal y endarterectoma (ECA) carotidea es de 19% con una media de edad de 60 aos. Dicha prevalencia varia a la hora de desglosar los reportes de cada patologa dando entre un 36.1% a un 82.6% de diabticos sometidos a revascularizacin de extremidades inferiores, un 11 a un 40% de a ECA y 2.3 a un 11% de a ciruga de aneurisma artico (22). El costo de la diabetes para el estado es de aproximadamente 300.000 (US$ 550) pesos anuales en pacientes sin complicaciones asociadas. Este aumenta a 6.000.000 (US$ 10000) de pesos anuales en el contexto de la diabetes con complicaciones asociadas entre la incapacidad laboral, los gastos hospitalarios, el consumo de medicamentos y curaciones (36).

FisioPaToloGa de la enfermedad vascular en diaBTicos La clula endotelial poco a poco ha ido ganando espacio en los modelos de investigacin de la enfermedad vascular pasando a ser desde un simple endotelio que separa la sangre de los tejidos circundantes a ser el principal responsable, por su disfuncin, de la mayora de los fenmenos relacionados con la enfermedad arterioesclertica y sus consecuencias. Junto con ocupar una posicin estructural anatmicamente estratgica en la interrelacin de la sangre y la pared del vaso, y a travs de sta con los tejidos, cumple un conjunto de funciones destinadas a mantener la homeostasis del sistema estableciendo un delicado equilibrio mediante la activacin de una maquinaria citoplasmtica que es capaz de producir tanto sustancias biolgicamente activas que modican la hemodinamia del sistema, as como la expresin de receptores de membrana que modican las capacidades de los elementos gurados para adherirse, migrar o aglutinarse. Es as que la disfuncin endotelial en trminos generales se traduce en alteraciones de la regulacin del ujo sanguneo, migracin anormal de clulas entre las capas de la pared del vaso, alteraciones en la diapedesis de clulas inmunolgicas y fenmenos trombticos (1, 8, 10, 24, 25, 27). Los fenmenos siopatolgicos que se producen en la disfuncin endotelial en el contexto de la diabetes se resumen en los siguientes eventos: Alteracin en la biodisponibildad del Oxido ntrico. Aumento en la produccin de vasoconstrictores. Alteracin en la funcin del msculo liso vascular. Expresin anormal de receptores de membrana que aumentan la adhesin y migracin celular y estimulan la agregacin plaquetaria. Aparicin de fenmenos inamatorios en la pared vascular. xido ntrico, endotelio y diabetes Una de las molculas principalmente sintetizadas por el endotelio es el xido ntrico (NO). El NO deriva de la conversin del aminocido Larginina a L-citrulina + NO, dicha reaccin es catalizada por una familia de enzimas llamada xido ntrico sintetasa (NOS) donde se genera la oxidacin de un nitrgeno del grupo guanidino de L-arginina (24). Una vez producido el NO difunde desde la clula endotelial hacia el msculo liso vascular subyacente. Al interior de la clula muscular lisa se une al hierro de la enzima guanilato ciclasa soluble activndola para catalizar la produccin de guanosina monofosfato cclica (GMPc). ste al poseer actividad de segundo mensajero, activa diferentes procesos biolgicos, en este caso dilatar arterias, ejerciendo su funcin a travs de una cascada de proteincinasas que reducen el calcio intracelular modulando los canales de calcio de membrana celular junto con estimular la bomba de calcio del retculo sarcoplsmico. De este modo la va NO-GMPc (Figura 1) es la mediadora de los efectos relajadores de muchas hormonas, incluyendo histamina, nitro-vasodilatadores, acetilcolina, estrgenos, isoproterenol e insulina (3, 24, 27, 28).

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Alteraciones en la biodisponibilidad del NO Hiperglucemia y oxido ntrico: La hiperglucemia reduce la cantidad total de xido ntrico mediante varios mecanismos. Por una parte se produce la inhibicin de la NOS por lo que existe una disminucin en la produccin de NO total y al mismo tiempo hay un incremento en la degradacin por aumento en la disponibilidad de radicales libres con los que el NO reacciona, fundamentalmente el anin superoxido (O-), principal responsable de una cadena de eventos citoplasmticos que se traducen en una mayor produccin de radicales libres (por retroalimentacin positiva) generando un stress oxidativo que se mantiene mientras persista el estado hiperglicmico (8, 10). Hay que agregar que el aumento en la sntesis de anin superxido por parte de la mitocondria que estimula la produccin de productos nales de la glicosilacin avanzada (AGE; advanced glycosylation end-products), que a su vez estimulan la produccin de anin superxido perpetuando el stress oxidativo hacia el tejido (8) (10). Existen dos efectos notables en la reduccin del NO. Por una parte se altera el efecto vasodilatador, el cual es inmediato y, en forma ms tarda, acta como un inhibidor de la mitosis de la clula muscular lisa del subendotelio, por lo que su reduccin se traduce en un progresivo compromiso del lumen no slo por la arteroesclerosis sino por el crecimiento hiperplsico de la clula muscular lisa, especialmente de los vasos ms distales, siendo sta una de las explicaciones del por qu el enfermo con diabetes y enfermedad arterial oclusiva presenta patrones que comprometen territorios ms distales (24, 25).

cidos grasos libres y NO endotelial: Un fenmeno que es consecuencia y al mismo tiempo potenciador de los efectos deletreos de la hiperglucemia en la funcin endotelial es la participacin de los cidos grasos libres que al igual que sta, estimula una protena kinasa c que genera el aumento en la tasa de produccin de anin superxido y disfuncin en la produccin de NO por inhibicin a travs de la disminucin de factores transcripcionales que actan sobre la NOS y al mismo tiempo reducen la expresin de receptores de insulina en la membrana (10). Resistencia a la insulina y NO: La insulina en condiciones siolgicas genera aumento de la biodisponibilidad del NO a travs del aumento de la actividad de la NOS por la activacin de kinasas especcas. En los sujetos con resistencia a la insulina se observa una reduccin de vasodilatadores dependientes de endotelio que tiende a mejorar con el uso de terapia que aumenta la sensibilidad de la clula a la insulina como es la metformina. Otros efectos de la insulina sobre la clula se mantienen intactos como son las seales de estimulacin de la mitosis va kinasas activadoras, adems hay aumento en la produccin de endotelina y mayores niveles de inamacin y trombosis. Estos efectos se suman a los efectos que la hiperglucemia genera por s sola (4, 10).
Produccin de vasoconstrictores La disfuncin endotelial en la diabetes no slo se caracteriza por la reduccin en la produccin de xido ntrico sino que tambin acta

Figura 1. Los vasodilatadores endoteliales producen xido ntrico que activa la guanilatociclasa soluble para formar GMP cclico. Este activa las proteinakinasa dependientes produciendo fosforilizacin proteica, disminucin del calcio del citoplasma, desfosforilizacin de la cadena liviana de la miosina y relajacin muscular. Imagen obtenida de: Murad F. Nitric Oxide and Cyclic GMP in Cell Signaling and Drug Development NEJM: 355:2003-2011.

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sobre la sntesis de prostanoides vasoconstrictores y endotelina dado por un aumento en la expresin de la ciclooxigenasa 2. La endotelina es particularmente relevante en la siopatologa de la enfermedad vascular en la diabetes ya que promueve la inamacin, la contraccin y crecimiento de la clula muscular lisa (10). Alteracin de la funcin de la clula muscular lisa de la pared del vaso La participacin de la clula muscular lisa en la patologa vascular en la diabetes est dada fundamentalmente por una alteracin en el equilibrio entre los mecanismos relajadores dados por el endotelio y la estimulacin simptica con efecto vasoconstrictor. La existencia de una disfuncin endotelial en los pacientes diabticos hay un desplazamiento del pndulo a favor de la actividad simptica por lo que se genera vasoconstriccin, hiperplasia y migracin anormal de miocitos como se ha visto en las placas de ateroma (24, 25). Diabetes, trombosis y coagulacin No slo la pared del vaso se ve alterada con la hiperglicemia y la resistencia insulnica. En la plaqueta se replican los fenmenos de stress oxidativo de la clula endotelial con alteracin del metabolismo del NO lo que afecta la homeostasis del calcio alterando la capacidad de la plaqueta en lo referente a la activacin y agregacin. Hay aumento de expresin de receptores Ib y IIb/IIIa y por lo tanto aumento en la interaccin del factor von Willebrand con mayor tendencia a fenmenos trombticos (26). El equilibrio normal de los factores de la coagulacin est alterado, observando aumento de factores que desencadenan o mantienen la coagulacin y disminucin de factores anticoagulantes que modulan el proceso, es as como hay aumento del factor VII y trombina as como del factor tisular y disminucin de la protena C y de la trombomodulina con aumento del inhibidor del activador del plasmingeno 1 y de inhibidores de la brinolisis; la sumatoria de estas condiciones establece un estado procoagulante que explica las tasas de accidentes de placa observados en los pacientes diabticos (10, 26). Inamacin y diabetes en enfermedad vascular perifrica El rol de la inamacin en la enfermedad arterial perifrica est claramente reconocido especialmente si se considera el sinergismo entre la inamacin, la diabetes y la resistencia insulnica. Se han reconocido una serie de marcadores inamatorios relacionados con la arterioesclerosis y eventos cardiovasculares, estos son la protena c reactiva (PCR), interleukina 6 (IL6), factor de necrosis tumoral , P-selectinas, molculas de adhesin intracelular soluble (sICAM-1) las molculas de adhesin vsculo-celular (VCAM-1), E selectina y el ligando CD40 (12-15, 23). El ligando CD 40 es una protena transmembrana expresada en una variedad de clulas que incluyen la clula endotelial, el musculo liso vascular, y las plaquetas activadas, ttulos elevados de esta molcula se han asociado a tasas elevadas de eventos cardiovasculares y el

control estricto de factores de riesgo cardiovascular se asocian a su disminucin. Uno de los mecanismos propuestos en la arterioesclerosis en el contexto de la diabetes es que la hiperglicemia aumenta la expresin del ligando CD40 que participara como activador de la clula endotelial y en el reclutamiento de monocitos hacia la pared arterial (16, 23). La relacin entre los marcadores inamatorios y la diabetes es controversial, est claro que la presencia de hiperglucemia con aumento de los ttulos de marcadores inamatorios est asociada a aumento de eventos cardiovasculares y mayor tasa de fracasos en las iniciativas de revascularizacin (23).

Clnica de la enfermedad vascular Perifrica en diaBTicos ENFERMEDAD CAROTDEA El patrn clnico de la enfermedad cerebro-vascular en diabticos no parece ser diferente que en no diabticos. En el estudio Multiple Risk Factor Intervention Trial (30) se demostr una incidencia 3 veces ms alta de Accidente Cerebro Vascular (ACV), en pacientes diabticos que en no diabticos. En pacientes menores de 44 aos se observ una frecuencia 10 veces ms alta de ACV con tasas de mortalidad y recurrencia del doble (30, 11). Se reporta entre un 11 y un 40% de diabticos sometidos a endarterectoma carotidea (ECA), observndose variabilidad en cuanto a los reportes de complicaciones perioperatorias (denida como TIA, ACV no fatal e infarto no fatal). Sin embargo la DM no se ha reportado como una condicin de riesgo por si sola que permita contraindicar la ciruga. Se observa un incremento de la mortalidad tarda relacionado con eventos cardiovasculares coincidente con la frecuencia observada en pacientes diabticos no sometidos a ECA.

ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL (AAA) Clnicamente, no se reporta en la literatura, ni en la experiencia diferencias entre pacientes diabticos y no diabticos en cuanto a la sintomatologa o la presentacin de los aneurismas de la aorta abdominal, y es llamativo en la literatura que la prevalencia del AAA es menor o no significativo comparado con el no diabtico. Se reporta entre un 2.3 a un 14% de prevalencia de diabticos en pacientes operados de AAA sin encontrar grandes diferencias en cuanto a morbilidad y mortalidad peri operatorias en ambos grupos de pacientes (22). ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA DE EEII EN PACIENTES DIABTICOS La enfermedad arterial oclusiva de extremidades inferiores (EAO) es la disminucin de la perfusin sangunea a las extremidades inferiores producto de la arterioesclerosis; sta progresivamente estrecha el lumen arterial llegando nalmente a la oclusin y la consecuente isquemia del tejido (Figura 2). Es el segundo territorio arterial que se compromete en frecuencia despus de las arterias coronarias.

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Independientemente del adecuado manejo de la patologa, entre un 40 a un 65% de las revascularizaciones de extremidad son en pacientes diabticos (36, 37). La isquemia en coexistencia con la neuropata permite elaborar la siguente estadstica: La prevalencia de la EAO en diabticos es de 2 a 4 veces ms frecuente que en pacientes no diabticos, siendo variable dependiendo del tiempo de evolucin de la enfermedad (11, 22, 23). Un 20% de las hospitalizaciones en pacientes diabticos son por lesiones del pie. Un 8% a 10% de las personas con diabetes presentar en su vida lesiones del pie. Un 5% a 10% ser amputado. Un 50%de los amputados volver a amputarse al cabo de 5 aos. Las lceras son responsables de aproximadamente el 85% de las amputaciones (2). El 50% de los amputados fallecer dentro de los 3 aos que siguen a la amputacin (2). El pie diabtico: Las infecciones del pie constituyen la infeccin de partes blandas ms frecuente en el diabtico y pueden llevar a osteomielitis, amputacin o a la muerte. El espectro de infecciones va desde la celulitis localizada a infecciones profundas con fascetis necrotizante y/u osteomielitis. La presencia de inamacin local, supuracin o crepitacin indica infeccin, pero su ausencia no la descarta y puede observarse osteomielitis bajo una lcera no inamatoria. Por otra parte la existencia de signos inamatorios en un pie no ulcerado puede corresponder a una artropata (Charcot). Sntomas sistmicos como ebre o calofros, al igual que leucocitosis, slo se presentan en un tercio de los casos de infeccin en cambio la hiperglicemia es comn (36, 39, 41, 42). La neuropata del diabtico es el componente comn en el inicio de las lesiones del pie diabtico es de curso crnico, afecta al 10% de los diabticos en el momento del diagnstico y a casi la mitad de los casos con 25 aos de evolucin. Se afectan las bras somticas (sensitivomotoras) y autonmicas y nalmente las motoras. Inicialmente

se alteran las bras nerviosas desmielinizadas, provocando la prdida de la sensacin de dolor y temperatura y ms tarde se compromete la vibracin y la sensibilidad supercial. La neuropata motora produce atroa de los msculos intrnsecos del pie, que conduce a una contractura dinmica de los exores y extensores largos apareciendo los dedos en martillo y en garra, que favorecen la protrusin de las cabezas de los metatarsianos y una distribucin anormal de las cargas en el pie y aparicin de los sndromes de sobrecarga de metatarsianos y el mal perforante plantar (41, 42). La neuropata autnoma se caracteriza por afectacin de las bras simpticas posganglionares tanto de las glndulas sudorparas y por lo tanto anhidrosis y sequedad del pie y de los esfnteres precapilares con aumento del ujo sanguneo, (por apertura de comunicaciones arteriovenosas) que disminuyen la perfusin de la red capilar y aumentan la temperatura de la pie condicionando una respuesta inamatoria anormal frente a la agresin a los tejidos frecuentemente asociado a edema neuroptico y aumento de la presin venosa. La neuropata, con o sin isquemia asociada, est implicada en la siopatologa de la lcera del pie diabtico en el 85% a 90% de los casos. Por tanto, el pie insensible, sea bien perfundido o isqumico, debe considerarse como de alto riesgo de lcera (1, 39, 41, 42). En ausencia de lceras, el 60% de las infecciones comienza en los espacios interdigitales, seguido de la regin periungueal en 30% y el restante 10% en otras zonas. La respuesta inmune inespecca est disminuida en estos pacientes, observndose menor actividad leucocitaria en aspectos tales como adherencia, migracin, quimiotaxis y actividad bactericida, en especial en presencia de acidosis. Neuropata, hipoxia y deciencias inespeccas del sistema inmune, probablemente en ese orden de importancia, se combinan para favorecer la aparicin y rpida progresin de la infeccin en el pie diabtico (41, 42). Diagnstico de EAO: La sintomatologa descrita clsicamente de la EAO incluye la claudicacin intermitente, la ausencia de pulsos, la frialdad de extremidades, luego los cambios trcos de la piel hasta llegar al dolor de reposo y la aparicin de necrosis. A esta altura llegamos a una condicin denominada isquemia crtica que implica derivacin inmediata u hospitalizacin por la amenaza inminente de prdida de la extremidad. La pesquisa de estos sntomas y signos permiten, con cierto grado de certeza, la elaboracin de un diagnstico y al mismo tiempo, la aplicacin de criterios de derivacin para la salud primaria o secundaria o la indicacin de estudio complementario en la salud terciaria. Sin embargo en los diabticos la clnica puede ser engaosa (11), observando tanto sobrederivacin como derivacin en estados tardos de la enfermedad, es por esto que es necesario tener en cuenta las siguientes condiciones:

Figura 2.- Pie diabtico con isquemia crtica con necrosis de 4 y 5 ortejo.

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Ausencia de pulsos: Depende de la experiencia del operador a la hora de detectar un pulso, especialmente si el paciente es obeso o si existe edema, existiendo adems cierta variabilidad anatmica que hace poco sensible el examen, generando un volumen de falsos negativos no despreciable (11, 34, 39). Un signo clsico en las radiografas de los pies de los pacientes diabticos es el dibujo de los trayectos arteriales interdigitales. La correlacin antomo-patolgica fue descrita por Johann G. Mnckeberg (1839-1908) en 1903 (33), (por lo que se conoce como esclerosis de Mnckeberg) que es la calcicacin de la capa media de las arterias que frecuentemente no ocluye la luz arterial aunque disminuye la elasticidad de los vasos reduciendo las probabilidades de palpacin de los pulsos sin que necesariamente indique un grado de estenosis, y generando esta intranquilizadora imagen radiopaca a la radiografa. (Figura 3). Claudicacin intermitente: Sin duda que la presencia de este sntoma es determinante, sin embargo con cierta frecuencia los pacientes diabticos presentan neuropata sensitiva y dolor neuroptico que se confunde con claudicacin intermitente, en el otro extremo ocasionalmente estos pacientes debutan con la necrosis de un ortejo sin que la claudicacin aparezca como aviso previo.

TEST DE DIAGNSTICO Y TAMIZAJE Estudio arterial no Invasivo (EVNI): El estudio que reeja objetivamente el volumen de sangre que perfunde los territorios ms distales en la extremidad inferior se conoce como Estudio Arterial No Invasivo (EVNI); est compuesto por la medicin de presiones segmentarias, los ndices tobillo/brazo (ITB) o dedo/ brazo (Figura 4), la curva doppler simple (Figura 5), el registro de volumen de pulso (PVR) (Figu-

ra 6), la fotopletismografa (PPG) (Figura 7). A esto es posible agregar una caminadora y evaluar los parmetros de presin, PVR y PPG en ejercicio aumentando la sensibilidad y dando un adecuado pronostico de cicatrizacin en el contexto de una herida. De estos parmetros los nicos que estn estandarizados son los ndice tobillo brazo (Presin arterial del tobillo/ brazo) (normal 0.9 - 1.1) y dedo brazo (normal 0.7) y las presiones segmentarias, donde una cada de ms 30 mmHg de un segmento al siguiente sugiere una estenosis hemodinmicamente signicativa as como la presin absoluta del ortejo mayor a 50 mmHg que orienta a un buen pronstico de cicatrizacin. Frecuentemente en los pacientes diabticos se observan cifras de ITB paradojalmente altas (1.5 a 2), esto se explica por calcicacin de la capa media de las arterias (especialmente ms distales) haciendo que estas se transformen en tubos con mayor rigidez que un vaso normal hacindolo menos compresible, por lo que la presin necesaria para su colapso es superior a la presin arterial detectada en el brazo haciendo que dicho ndice pierda valor diagnstico, en estos casos la presin absoluta de ortejo mayor y el ndice dedo - brazo son los que adquieren importancia diagnstica ya que rara vez se ven alterados por la esclerosis. En estos casos y habiendo establecido objetivamente los parmetros que indican la presencia de enfermedad arterial oclusiva, permite una derivacin oportuna al Cirujano Vascular Perifrico para un adecuado seguimiento, el inicio de terapia mdica para los casos no crticos y completar el estudio con angiografa para los casos severos y la eventual revascularizacin segn corresponda (34, 39).

El ECO doppler arterial: (Figura 8) provee informacin importante en manos expertas sobre la anatoma y la morfologa de las curvas. La sensibilidad es de 80% y la especicidad es de 90-95% sin embargo, en arterias tibiales y peronea la sensibilidad cae a menos del 60% (34, 39). La utilidad de este examen es en un contexto en que no se tenga

Figura 3. Imagen radiogrca que muestra el trayecto arterial dibujado en la regin interdigital, su correlacin anatomopatolgica fue descrita por Johann G. Mnckeberg en 1903 por lo que se conoce como esclerosis de Mnckeberg.

Figura 4. Presiones segmentarias medidas en niveles sucesivos de la extremidad inferior y brazo con clculo del ndice Tobillo-brazo (IT/B).

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Figura 5. Curva Doppler simple, la evaluacin de la sonoma de la curva permite observar el grado de prdida de la elasticidad de la arteria, su amplitud y resistencia. FCD: Femoral comn derecha, FCI: Femoral comn izquierda, FSD-FSI: Femoral supercial derecha e izquierda, POPD-POPI : Poplitea derecha e izquierda, TPD-TPI: Tibial posterior derecha e izquierda. PedD- PedI: Pedia derecha e izquierda.

Figura 6. Registro de Volumen de Pulso o PVR detecta los cambios de volumen en cada segmento que se producen con cada sstole cardiaca, su amplitud es un reejo del volumen de sangre que llega a los tejidos en cada segmento. MI-MD: Muslo derecho e izquierdo, PD-PI: Pierna derecha e izquierda, TD-TI: Tobillo derecho e izquierdo. MetD-MetI: Metatarsiano derecho e izquierdo.

otra posibilidad de un test diagnstico y en presencia de curvas con amplitud y de morfologa adecuada normales en las arterias distales lo cual reducen la posibilidad de tener una lesin que desencadene una gangrena.

sistmica nefrognica o dermopata brosante nefrognica similar a la esclerodermia y potencialmente fatal dosis dependiente, que hasta el momento se desconoce la tasa exacta (40).

Angio TAC y angio Resonancia(angio RNM): Provee informacin relevante en cuanto a anatoma especialmente a la hora de planicar una estrategia de revascularizacin especialmente cuando existen lesiones arterioesclerticas en el segmento aorto iliaco y arterias suprageniculares, en el contexto de pacientes con contraindicaion de medio de contraste (por alergia o insuciencia renal) se recomienda angio RNM (34, 39). En pacientes con nefropata diabtica e insuciencia renal crnica el Gadolineo (medio de contraste usado para la angioresonancia) presenta el riesgo de generar un cuadro llamado Fibrosis

Angiografa: Es un mtodo invasivo considerado como el patrn de oro en el diagnstico de la patologa arterial de extremidades inferiores. Permite ver la localizacin exacta de las lesiones incluyendo vasos distales hasta el pie, evala la morfologa de las lesiones permitiendo clasicarlas estableciendo las opciones de revascularizacin. Su virtud adems de la sensibilidad es la posibilidad de ser teraputico mediante las tcnicas de ciruga endovascular, su desventaja es que no est exento de complicaciones tanto por la puncin arterial (hematomas y pseudoaneurismas) como por el medio de contraste (alergia y nefrotoxicidad).

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Figura 8. Imagen de una ECO Doppler arterial, se observa la morfologa de la curva, el clculo de las velocidades de ujo y la anatoma arterial.

Figura 7.- Fotopletismografa o PPG, detecta los cambios colorimtricos en los tejidos ms distales que son reejo del volumen de glbulos rojos que llegan al tejido. Ort der: Primer Ortejo derecho e izquierdo.

TRATAMIENTO DE LA EAO EN LA DIABETES Manejo mdico El adecuado control metablico de la diabetes asociada a modicacin de estilos de vida con dieta adecuada y ejercicio lleva a una normalizacin de la funcin endotelial, la normalizacin de los valores de hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c) (menos de 7%) se asocian a una reduccin signicativa de la patologa microvascular (nefropata y retinopata) con disminucin hasta de un 41% de eventos cardiovasculares mayores (11, 36).

disminucin se la sensibilidad de la plaqueta al efecto del AAS, se han propuesto aumentar las dosis de ASS o reemplazarla por clopidogrel sin evidencias concluyentes al respecto. No se ha demostrado que su consumo se asocie a reduccin de la progresin de la EAO (36). Hipolipemiantes: Algunos estudios han demostrado benecio con el uso de estatinas y benzobrato en la progresin de la EAO por lo que su uso est recomendado. Cilostazol: El cilostazol es actualmente el frmaco ms ecaz en el tratamiento de la EAO, acta como un inhibidor de la fosfodiesterasa III, por lo que tiene efectos relajantes de la musculatura lisa vascular e inhibicin de la agregacin plaquetaria junto con inhibir la proliferacin de la clula muscular lisa. La dosis recomendada es de 50 -100 mg dos veces al da (38).

1. Control de factores de riesgo asociados: El cese del consumo de tabaco y el control de la presin arterial son bsicos en el manejo adecuado del diabtico portador de EAO. El consumo de tabaco se asocia a un riesgo 16 veces ms alto desarrollar EAO a edades ms tempranas en pacientes diabticos y su suspensin reduce las posibilidades de amputacin as como ampla las tasas de xito de la revascularizacin (38). La reduccin de los niveles de presin arterial a una media de 128/ 75 mmHg se asocia a una reduccin de un 25% el nmero de eventos cardiovasculares (37). 2. Terapia farmacolgica: Terapia antiplaquetaria: La terapia con acido acetil saliclico (ASS) en el manejo de los pacientes con enfermedad arterial oclusiva est recomendada sin embargo en diabticos con mal control metablico asociada a bajos niveles HDL y altos de colesterol total se produce un

3. Ejercicio: Caminar ha sido el tratamiento no quirrgico ms recomendado a los pacientes con EAO no crtica en los ltimos 40 aos. El tipo de ejercicio es variable no existiendo evidencia concluyente sobre cul es la mejor forma en que se realice el ejercicio, la recomendacin es la terapia de marcha (caminar distancias conocidas diariamente) en la cual el paciente pueda controlar las distancias. La evidencia demuestra hasta un 230% de mejora en la distancia de marcha (32).
Ciruga de revascularizacin en el paciente diabtico: Las tcnicas de revascularizacin arterial clsica, que incluyen tanto puentes arteriales como endarterectoma del territorio femoral no son diferentes que en los pacientes no diabticos. En la prctica los puentes confeccionados con vena presentan mejor permeabilidad que los elaborados con prtesis. Respecto del pronstico de revascularizacin de los pacientes diabticos, en una revisin sistemtica de la literatura del 2005 no se demostr diferencias estadsticamente signicativas en el salvataje de

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[DIABETES Y ENFERMEDAD VASCULAR PERIFRICA - DR. RODRIGO JULIO A. Y COL.]

la extremidad entre pacientes diabticos y no diabticos, con discreto aumento en la morbilidad y la mortalidad peri operatoria en pacientes diabticos alcanzando tasas de xito de 80% a 5 aos. En suma, la diabetes no constituye una contraindicacin para la revascularizacin (22, 23, 31, 34). Rol de la ciruga endovascular Las actuales tcnicas de ciruga endovascular ofrecen al clnico alternativas de tratamiento menos invasivas que los tradicionales puentes arteriales con menores tiempos de hospitalizacin, menos costosas y lo ms importante con menos repercusin siolgica que una ciruga tradicional. Estas tcnicas da a da se actualizan ampliando el campo de accin a patologas antes impensadas para esta rea. La ecacia de la angioplasta del territorio aortoilaco est universalmente aceptada e incorporada cada vez ms en el arsenal de la mayora de los cirujanos vasculares sin embargo el rol de la angioplasta transluminal percutnea (ATP) en los territorios infainguinales aun es motivo de discusin e investigacin ya que sus resultados son ms discretos que en la enfermedad aortoiliaca. La aparicin de los stent de nitinol, y los stent liberadores de droga as como balones ms rgidos y largos, perles ms pequeos han permitido ampliar el campo de accin endovascular. El resultado de la angioplastia en pacientes diabticos no es claro. Algunos autores no han encontrado ninguna diferencia en resultados para pacientes de DM que sufren enfermedad femoropopltea, mientras que los otros han encontrado peores resultados en pacientes de DM. Se han descrito mayores tasa de re estenosis en pacientes sometidos a ATP en territorio femoro popliteo que, siendo diabticos, requieren altas dosis de insulina al igual que en la angioplasta coronaria (23, 35).

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Conclusiones La diabetes mellitus acta como un factor de riesgo mediante un conjunto de alteraciones metablicas que parten de la hiperglicemia mantenida. El adecuado control de la enfermedad y la correccin de otros factores de riesgo asociados retrasan la aparicin de la patologa vascular perifrica. Sin embargo, el aumento de la expectativa de vida mantiene la prevalencia en la aparicin de las alteraciones macrovasculares. La deteccin precoz mediante un examen fsico completo, la aplicacin criteriosa de pruebas diagnsticas y la derivacin temprana al especialista facilitan el manejo de estos pacientes, evitando complicaciones mayores como las amputaciones, los accidentes cerebro vasculares y reduciendo nalmente la morbimortalidad.

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Los autores declaran no tener conictos de inters con los laboratorios.

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