Meningites

MENINGITES
CID 10: A17.0 (M. tuberculosa); A39.0 (M. meningoccica); A87 (M. virais); G00.0 (M. haemophilus); G00.1 (M. pneumoccica)

Caractersticas gerais
Descrio
O termo meningite expressa a ocorrncia de um processo inamatrio das meninges, membranas que envolvem o crebro.

Agente etiolgico
A meningite pode ser causada por diversos agentes infecciosos, como bactrias, vrus e fungos, dentre outros, e agentes no infecciosos (ex.: traumatismo) (Quadro 1). As meningites de origem infecciosa, principalmente as causadas por bactrias e vrus, so as mais importantes do ponto de vista da sade pblica, pela magnitude de sua ocorrncia e potencial de produzir surtos. Dentre elas, destacam-se aquelas a seguir relatadas.

Meningites bacterianas
Os principais agentes bacterianos causadores de meningite so:
Neisseria meningitidis (Meningococo)

Bactria gram-negativa em forma de coco. Possui diversos sorogrupos, de acordo com o antgeno polissacardeo da cpsula. Os mais frequentes so os sorogrupos A, B, C, W135 e Y. Podem tambm ser classicados em sorotipos e subtipos, de acordo com os antgenos proticos da parede externa do meningococo.
Streptococcus pneumoniae

Bactria Gram-positiva com caracterstica morfolgica esfrica (cocos), disposta aos pares. alfahemoltico e no agrupvel, possuindo mais de 90 sorotipos capsulares.
Mycobacterium tuberculosis

Bacilo no formador de esporos, sem agelos e que no produz toxinas. uma espcie aerbica estrita, necessitando de oxignio para crescer e se multiplicar. Tem a forma de bastonete, medindo de 1 a 4 micra. Quando corado pelo mtodo de Ziehl-Neelsen, xa a fucsina, no se descorando depois de tratado pelos lcoois (lcool-cido resistente).
Haemophilus inuenzae

Bactria gram-negativa que pode ser classicada, atualmente, em 6 sorotipos (a, b, c, d, e, f), a partir da diferena antignica da cpsula polissacardica. O Haemophilus inuenzae, desprovido de cpsula, encontra-se nas vias respiratrias de forma saprta, podendo causar infeces assintomticas ou doenas no invasivas, tais como: bronquite, sinusites e otites, tanto em crianas como em adultos.

Meningites virais
So representadas principalmente pelos enterovrus. Nesse grupo, esto includas as 3 cepas dos poliovrus, 28 cepas de echovrus, 23 cepas do vrus coxsackie A, 6 do vrus coxsackie B e 5 outros enterovrus.

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Quadro 1. Lista dos principais agentes etiolgicos das meningites

Bactrias Neisseria meningitidis Haemophilus inuenzae Streptococcus pneumoniae Mycobacterium Tuberculosis Staphylococcus aureus Pseudomona aeruginosa Escherichia coli Klebsiella sp Enterobacter sp Salmonella sp Proteus sp Listeria monocytogenes Leptospira sp RNA Vrus Enterovrus Arbovrus Vrus do Sarampo Vrus da Caxumba Arenavrus - Coriomeningite linfocitria HIV 1 DNA Vrus Adenovirus Vrus do grupo Herpes Varicela Zoster Epstein Barr Citomegalovrus Vrus Outros

Fungos Cryptococcus neoformans Candida albicans e C. tropicalis Protozorios Toxoplasma gondii Trypanosoma cruzi Plasmodium sp Helmintos Infeco larvria da Taenia solium Cysticercus cellulosae (Cisticercose)

Reservatrio
O principal reservatrio o homem. No caso da meningite tuberculosa, outros animais, em especial o gado bovino, podem ser reservatrios da doena. No entanto, o homem, com a forma pulmonar bacilfera, o reservatrio de maior importncia epidemiolgica.

Modo de transmisso
Em geral, a transmisso de pessoa a pessoa, atravs das vias respiratrias, por gotculas e secrees da nasofaringe, havendo necessidade de contato ntimo (residentes da mesma casa, pessoas que compartilham o mesmo dormitrio ou alojamento, comunicantes de creche ou escola, namorado) ou contato direto com as secrees respiratrias do paciente. A meningite tuberculosa uma complicao da infeco tuberculosa. Os casos de tuberculose pulmonar com escarro positivo baciloscopia constituem a principal fonte de infeco, pois eliminam grande nmero de bacilos, podendo provocar uma infeco macia dos contatos, com maior probabilidade de desenvolvimento de formas graves da doena, como a meningite. A transmisso fecal-oral de grande importncia em infeces por enterovrus.

Perodo de incubao
Em geral, de 2 a 10 dias, em mdia de 3 a 4 dias. Pode haver alguma variao em funo do agente etiolgico responsvel. A meningite tuberculosa, em geral, ocorre nos primeiros 6 meses aps a infeco.

Perodo de transmissibilidade
varivel, dependendo do agente infeccioso e da instituio do diagnstico e tratamento precoces. No caso da doena meningoccica, a transmissibilidade persiste at que o meningococo desaparea da nasofaringe. Em geral, isso ocorre aps 24 horas de antibioticoterapia. Aproximadamente 10% da populao podem apresentar-se como portadores assintomticos.

Suscetibilidade e imunidade
A susceptibilidade geral, entretanto o grupo etrio mais vulnervel so as crianas menores de 5 anos, mas as crianas menores de 1 ano e adultos maiores de 60 anos so mais suscetveis doena.

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Os neonatos raramente adoecem, em virtude da proteo conferida pelos anticorpos maternos. Essa imunidade vai declinando at os 3 meses de idade, com o consequente aumento da susceptibilidade. Em relao meningite pneumoccica, idosos e indivduos portadores de quadros crnicos ou de doenas imunossupressoras apresentam maior risco de adoecimento. So exemplos de doenas imunossupressoras: sndrome nefrtica; asplenia anatmica ou funcional; insucincia renal crnica; diabetes mellitus; infeco pelo HIV. Nos primeiros meses de vida, os lactentes esto protegidos por anticorpos especcos da classe IgG.

Aspectos clnicos e laboratoriais

Manifestaes clnicas
A meningite uma sndrome na qual, em geral, o quadro clnico grave e caracteriza-se por febre, cefalia intensa, nusea, vmito, rigidez de nuca, prostrao e confuso mental, sinais de irritao menngea, acompanhados de alteraes do lquido cefalorraquidiano (LCR). No curso da doena, podem surgir delrio e coma. Dependendo do grau de comprometimento enceflico, o paciente poder apresentar tambm convulses, paralisias, tremores, transtornos pupilares, hipoacusia, ptose palpebral e nistgmo. Casos fulminantes, com sinais de choque, tambm podem ocorrer A irritao menngea associa-se aos sinais descritos abaixo. Sinal de Kernig resposta em exo da articulao do joelho, quando a coxa colocada em certo grau de exo, relativamente ao tronco. H duas formas de se pesquisar esse sinal: paciente em decbito dorsal eleva-se o tronco, etindo-o sobre a bacia; h exo da perna sobre a coxa e dessa sobre a bacia; e, paciente em decbito dorsal eleva-se o membro inferior em extenso, etindo-o sobre a bacia; aps pequena angulao, h exo da perna sobre a coxa. Essa variante chama-se, tambm, manobra de Lasgue. Sinal de Brudzinski exo involuntria da perna sobre a coxa e dessa sobre a bacia, ao se tentar etir a cabea do paciente. Crianas de at 9 meses podero no apresentar os sinais clssicos de irritao menngea. Nesse grupo, outros sinais e sintomas permitem a suspeita diagnstica, tais como: febre, irritabilidade ou agitao, choro persistente, grito menngeo (criana grita ao ser manipulada, principalmente, quando se ete as pernas para trocar a fralda) e recusa alimentar, acompanhada ou no de vmitos, convulses e abaulamento da fontanela.
Meningites bacterianas

As infeces causadas pelas bactrias N. meningitidis, H. inuenzae e S. pneumoniae podem limitar-se nasofaringe ou evoluir para septicemia ou meningite. A infeco pela N. meningitidis pode provocar meningite, meningococcemia e as duas formas clnicas associadas: meningite meningoccica com meningococcemia, a qual se denomina Doena Meningoccica. A vigilncia da doena meningoccica de grande importncia para a sade pblica em virtude da magnitude e gravidade da doena, bem como do potencial de causar epidemias. Complicaes As principais complicaes das meningites bacterianas so: perda da audio, distrbio de linguagem, retardo mental, anormalidade motora e distrbios visuais.

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A presena de alguns sinais clnicos pode sugerir a suspeita etiolgica. o caso da N. meningitidis que, em alguns casos, responsvel pelos quadros de meningococcemia com ou sem meningite, caracterizada por um exantema (rash) principalmente nas extremidades do corpo. Esse exantema apresenta-se tipicamente eritematoso e macular no inco da doena, evoluindo rapidamente para exantema petequial. Diferentemente das demais meningites, as meningites tuberculosa e fngica podem apresentar uma evoluo mais lenta, de semanas ou meses, tornando difcil o diagnstico de suspeio. Na meningite tuberculosa no tratada, classicamente o curso da doena dividido em trs estgios: Estgio I em geral, tem durao de 1 a 2 semanas, caracterizando-se pela inespecicidade dos sintomas, podendo ocorrer febre, mialgias, sonolncia, apatia, irritabilidade, cefaleia, anorexia, vmitos, dor abdominal e mudanas sbitas do humor, sintomas comuns a qualquer processo inespecco. Nessa fase, o paciente pode encontrar-se lcido e o diagnstico geralmente estabelecido pelos achados liquricos. Estgio II caracteriza-se pela persistncia dos sintomas sistmicos e pelo surgimento de evidncias de dano cerebral (sinais de leso de nervos cranianos, exteriorizando-se por paresias, plegias, estrabismo, ptose palpebral, irritao menngea e hipertenso endocraniana). Nessa fase, alguns pacientes apresentam manifestaes de encefalite, com tremores perifricos, distrbios da fala, trejeitos e movimentos atetides. Estgio III ou perodo terminal ocorre quando surge o dcit neurolgico focal, opisttono, rigidez de nuca, alteraes do ritmo cardaco e da respirao e graus variados de perturbao da conscincia, incluindo o coma. Em qualquer estgio clnico da doena, pode-se observar convulses focais ou generalizadas. Na maioria dos casos de meningite tuberculosa, observam-se alteraes radiolgicas pulmonares. O teste tuberculnico pode ou no ser reator. importante lembrar que esse teste somente tem valor nos pacientes no vacinados com BCG e que poder apresentar resultados negativos nos indivduos anrgicos, pacientes em fase terminal, pacientes com tuberculose disseminada, na desnutrio grave e nos pacientes com aids (sndrome da imunodecincia adquirida).
Meningites virais

O quadro clnico semelhante ao das demais meningites agudas. Entretanto, o exame fsico chama a ateno o bom estado geral associado presena de sinais de irritao menngea. Em geral, o restabelecimento do paciente completo, mas, em alguns casos, pode permanecer alguma debilidade, como espasmos musculares, insnia e mudanas de personalidade. A durao do quadro geralmente inferior a 1 semana. Em geral, as meningites virais no esto associadas a complicaes, a no ser que o indivduo seja portador de alguma imunodecincia. Quando se trata de enterovrus, importante destacar que os sinais e sintomas inespeccos que mais antecedem e/ou acompanham o quadro da meningite so: manifestaes gastrointestinais (vmitos, anorexia e diarreia), respiratrias (tosse, faringite) e ainda mialgia e erupo cutnea. As caractersticas do lquor nas diferentes etiologias esto descritas no Quadro 2.

Diagnstico diferencial
Deve ser feito com as doenas febris hemorrgicas, tais como: septicemias, febre purprica brasileira e ricketsioses. Com relao meningite viral, o diagnstico diferencial deve ser feito tambm com outras encefalites e meningoenfelalites (febre do Nilo Ocidental).

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Diagnstico laboratorial
O diagnstico laboratorial das meningites realizado atravs do estudo do lquido cefalorraquidiano, sangue e raspado de leses petequiais, quando se suspeitar de meningococcemia e doena meningoccica. O diagnstico das meningites virais tambm pode ser realizado atravs da urina e fezes. Os principais exames para o esclarecimento diagnstico de casos suspeitos de meningite so: exame quimiocitolgico do lquor; bacterioscopia direta (lquor); cultura (lquor, sangue, petquias ou fezes); contra-imuneletroforese cruzada CIE (lquor e soro); aglutinao pelo ltex (lquor e soro). O aspecto do lquor, embora no considerado um exame, funciona como um indicativo. O lquor normal lmpido e incolor, como gua de rocha. Nos processos infecciosos, ocorre o aumento de elementos gurados (clulas), causando turvao, cuja intensidade varia de acordo com a quantidade e o tipo desses elementos. No Quadro 2 so apresentadas informaes sobre as alteraes do LCR, importantes para o estabelecimento de suspeitas diagnsticas das principais meningites.
Quadro 2. Alterao do LCR em algumas patologias (exames laboratoriais)
Exames laboratoriais Meningites Bacteriana Turvo Branca-leitosa ou ligeiramente xantocrmica Presena ou ausncia Diminudos Diminuda Aumentadas Positiva (Gamaglobulina) 200 a milhares (neutrlos) Reagentea Reagentee Positiva para DGN, BGN, CGP, BGPb ou no Crescimento em Agar chocolatec Tuberculosa Lmpido ou ligeiramente turvo (opalescente) Incolor ou xantocrmica Presena (Fibrina delicada) ou ausncia Diminudos Diminuda Aumentadas Positiva (alta e gamaglobulinas) 25 a 500 (Linfcitos) Negativa Gramd Crescimento em meio de LowesteinJansen Viral Lmpido Encefalites Neurocisticercose Meningoencefalia por fungos Normal

Aspecto

Lmpido

Lmpido ou ligeiramente turvo

Lmpido

Lmpdo Incolor, cristalino gua de rocha

Cor

Incolor ou opalescente

Incolor

Incolor

Incolor

Cogulo Cloretos Glicose Protenas totais

Ausente Normal Normal

Ausente Normal Normal

Ausente Normal Normal Discretamente aumentadas Normal 1 a 100 (Linfcitos) Positiva (tinta nanquim para C. neoformans ou para Candida sp Crescimento em meio Sabouraud e Agar sangue

Ausente Normal Normal Discretamente aumentadas Aumento (Gama-globulina) 1 a 100 (Linfcitos ou cosinlos) Negativa (Gram) 0 a 5mm3 45 a 100mg/dl 15 a 50mg/dl

Globulinas

Levemente Discretamente aumentadas aumentadas Aumento Negativa ou discreto positiva (Gamaglobulina) 5 a 500 (Linfcitos) Negativa (Gram) 1 a 100 (Linfcitos) Negativa (Gram)

Leuccitos VDRL Contraimunoeletroforese (CIE) Ltex Microscopia

Cultura

a) Contraimunoeletroforese (CIE) reagente para N. meningitidis, H. inuenzae tipo b. b) DGN = Diplococo gram-negativo; BGN = Bacilo Gram-negativo; CGP = Cocos gram-positivo; BGP = Bacilo gram-positivo c) Quando sem uso prvio de antibiticos e condies adequadas de coletas e semeadura do LCR. d) Exame baciloscpico de valor relativo por que a presena de BAAR sempre pequena no LCR (Paucibacilar). A baciloscopia feita com colorao de Ziehl-Neelsen e) Ltex = reagente para S. pneumoniae (grupos A e B), H. inuenzae e N. meningitidis A, B, C, Y, W135 ou outros agentes dependendo do produto disponvel.

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Rotina laboratorial para diagnstico das meningites, ver Anexos A e B.

Tratamento
Em se tratando de meningite bacteriana (Quadros 3, 4 e 5), o tratamento com antibitico deve ser institudo to logo seja possvel, preferencialmente logo aps a puno lombar e a coleta de sangue para hemocultura. O uso de antibitico deve ser associado a outros tipos de tratamento de suporte, como reposio de lquidos e cuidadosa assistncia. De um modo geral, a antibioticoterapia administrada por via venosa por um perodo de 7 a 14 dias, ou at mais, dependendo da evoluo clnica e do agente etiolgico. A precocidade do tratamento e do diagnstico fator importante para o prognstico satisfatrio das meningites. A adoo imediata do tratamento adequado no impede a coleta de material para o diagnstico etiolgico, seja lquor, sangue ou outros, mas recomenda-se que a coleta das amostras seja feita, preferencialmente, antes de inciar o tratamento ou o mais prximo possvel desse momento. Observaes Nos casos de concomitncia entre tuberculose meningoenceflica e a doena em qualquer outra localizao, usar o Esquema II. Nos casos de tuberculose meningoenceflica em qualquer idade, recomenda-se o uso de corticosterides (prednisona, dexametasona ou outros) por um perodo de 1 a 4 meses, no incio do tratamento. Na criana, a prednisona administrada na dose de 1 a 2mg/kg de peso corporal, at a dose mxima de 30mg/dia. No caso de se utilizar outro corticosteride, aplicar a tabela de equivalncia entre eles. A sioterapia na tuberculose meningoenceflica dever ser iniciada o mais cedo possvel. O uso de corticide nas situaes de choque discutvel, existindo controvrsias sobre a inuncia favorvel ao prognstico. H evidncias de que poderia agir favoravelmente na preveno de sequelas nos casos de meningite devidos ao H. inuenzae tipo b. Contudo, sua eccia para meningites por outras bactrias ainda permanece em fase de estudos. Nos casos de meningite viral, o tratamento antiviral especco no tem sido amplamente utilizado. Em geral, utiliza-se o tratamento de suporte, com criteriosa avaliao e acompanhamento clnicos. Tratamentos especcos somente esto preconizados para a meningite herptica (HSV 1 e 2 e VZV), com acyclovir endovenoso. Na caxumba, a globulina especca hiperimune pode diminuir a incidncia de orquite, porm no melhora a sndrome neurolgica. A emergncia de cepas bacterianas com diferentes graus de resistncia antimicrobiana o aspecto mais alarmante na terapia das doenas infecciosas. O principal fator que leva a nveis elevados de resistncia o uso emprico abusivo dos antibiticos.
Quadro 3. Recomendao de antibioticoterapia nos casos de meningite bacteriana sem etiologia determinada
Faixas etrias Antibiticos (1 escolha) Ampicilina + Aminoglicosdeo (Gentamicina ou Amicacina) Ampicilina + Cloranfenicol Penicilina G. Cristalina + Ampicilina Antibiticos (2 escolha) Cefalosporina 3a gerao (Cefataxina ou Ceftriaxone) + Ampicilina Ceftriaxone Cloranfenicol ou Ceftriaxone

<2 meses

2 meses a 5 anos >5 anos

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Quadro 4. Recomendao de antibioticoterapia, segundo etiologia

Agentes Antibiticos Penicilina G. Cristalina ou Ampicilina Doses (EV) 300 a 500.000UI/kg/dia at 24.000.000UI/dia 200 a 400mg/kg/dia at 15g/dia 75 a 100mg/kg/dia (at 6g por dia) 100mg/kg/dia (at 4g por dia) 300 a 500.000UI/kg/dia at 24.000.000UI/dia 200 a 400mg/kg/dia at 15g/dia 200mg/kg/dia at 12g/dia 300 a 40mg/kg/dia at 2g/dia 100mg/kg/dia at 8g/dia 100mg/kg/dia 100mg/kg/dia at 8g/dia 20 a 30mg/kg/dia at 1,5g/dia 400 a 600mg/kg/dia at 30g/dia 8/8hs 3/3hs 21 dias Intervalos 3/3hs ou 4/4hs 7 dias 4/4 ou 6/6hs 6/6 hs 12/12 hs ou 24/24hs) 7 a 10 dias Durao

Neisseria meningitidis

Haemophilus inuenzae

Cloranfenicol ou Ceftriaxone

Streptococcus pneumoniae

Penicilina G. Cristalina*

3/3hs ou 4/4hs 4/4 ou 6/6hs

10 a 14 dias

Staphilococcus Enterobactrias

Oxacilina ou Vancomicina Ceftriaxone ou Sulfametaxazol + Trimetropim Ceftaridima + Amicacina ou Carbenicilina + Amicacina

4/4hs ou 6/6hs 6/6 hs 12/12hs ou 24/24hs 8/8hs ou 12/12hs

21 dias 14 a 21 dias

Pseudomonas

O tratamento da meningite tuberculosa feito com o Esquema II, padronizado pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose.

Quadro 5. Esquema para meningoencefalite (2RHZE/7RH)

Regime Frmacos RHZE 150/75/400/275 comprimido em dose xa combinada RH 300/200 ou 150/100 cpsula Faixa de peso 20 a 35kg 36 a 50kg >50kg 20 a 35kg 36 a 50kg >50kg Unidades/dose 2 comprimidos 3 comprimidos 4 comprimidos 1 cpsula 300/200 1 cpsula 300/200 + 1 cpsula 150/75 2 cpsulas 300/200 Meses

2RHZE Fase intensiva

7RH Fase de manuteno

Aspectos epidemiolgicos
As meningites tm distribuio mundial e sua expresso epidemiolgica depende de diferentes fatores, como o agente infeccioso, a existncia de aglomerados populacionais, caractersticas socioeconmicas dos grupos populacionais e do meio ambiente (clima). De modo geral, a sazonalidade da doena caracteriza-se pelo predomnio das meningites bacterianas no inverno e das meningites virais no vero. A N. meningitidis a principal bactria causadora de meningite. Tem distribuio mundial e potencial de ocasionar epidemias. Acomete indivduos de todas as faixas etrias, porm apresenta uma maior incidncia em crianas menores de 5 anos, especialmente em lactentes entre 3 e 12 meses. Durante epidemia, observam-se mudanas nas faixas etrias afetadas, com aumento de casos entre adolescentes e adultos jovens. O cinturo africano regio ao norte da frica frequentemente acometido por epidemias causadas por esse agente. No Brasil, nas dcadas de 70 e 80, ocorreram epidemias em vrias cidades do pas devido aos sorogrupos A e C e, posteriormente, ao B. A partir da dcada de 90, houve uma diminuio proporcional do sorogrupo B e aumento progressivo do sorogrupo C. Desde ento, surtos isolados do sorogrupo C tm sido identicados e controlados no pas.

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As meningites causadas pelo H. inuenzae do tipo b (Hib) representavam a segunda causa de meningite bacteriana depois da Doena Meningoccica, at o ano de 1999. A partir do ano 2000, aps a introduo da vacina conjugada contra a Hib, houve uma queda de 90% na incidncia de meningites por esse agente, que era, antes, responsvel por 95% das doenas invasivas (meningite, septicemia, pneumonia, epiglotite, celulite, artrite sptica, osteomielite e pericardite) e a segunda maior causa de meningites bacterianas passou a ser representada pelo S. pneumoniae. A meningite pneumoccica pode ocorrer em qualquer idade, sendo mais frequente em crianas menores de 5 anos. A infeco causada por essa bactria est associada a uma letalidade mais elevada, quando comparada a N. meningitidis e Hib. No Brasil, entre os anos de 2001 e 2006, o coeciente mdio de letalidade foi de 30%, enquanto que o provocado por N. meningitidis e Hib foram 19,8 e 17,6%, respectivamente. A meningite tuberculosa no sofre variaes sazonais e sua distribuio no igual em todos os continentes. A doena guarda ntima relao com as caractersticas socioeconmicas, principalmente naqueles pases onde a populao est sujeita desnutrio e s condies precrias de habitao. Com relao faixa etria, o risco de adoecimento elevado nos primeiros anos de vida, muito baixo na idade escolar, voltando a se elevar na adolescncia e no incio da idade adulta. Os indivduos HIV (+) tambm tm um maior risco de adoecimento. A meningite viral tambm tem distribuio universal e potencial de ocasionar epidemias, principalmente relacionadas a Enterovrus. O aumento de casos pode estar relacionado a epidemias de varicela, sarampo, caxumba e a eventos adversos ps-vacinais.

Vigilncia epidemiolgica
O Sistema de Vigilncia das Meningites (SVE/Meningites) compreende todas as atividades e atores envolvidos desde a identicao de um caso suspeito at a adoo das medidas de preveno e controle da doena na comunidade. Dessa forma, a operao desse Sistema pressupe uma boa integrao tcnica entre as atividades de assistncia aos casos, de identicao e estudo das caractersticas do agente etiolgico e de anlise epidemiolgica do comportamento da doena na populao. O SVE/Meningites teve sua implantao em 1975, quando tinha como objetivo principal o controle da doena meningoccica, em virtude dos surtos ento vericados no pas. Ao longo dos anos, foi incorporada a esse Sistema a vigilncia de outras meningites de interesse para a sade pblica, como a meningite tuberculosa, a meningite por H. inuenzae, a meningite por S. pneumoniae e as meningites virais. A partir de 2004, foi desencadeada a implementao do diagnstico laboratorial de meningite viral, com o intuito de conhecer melhor os agentes virais causadores desse tipo de meningite no pas. A implementao da vigilncia das meningites virais, juntamente com as aes de vigilncia vetorial, permitir tambm a deteco precoce de casos da Febre do Nilo Ocidental, doena em expanso no mundo, a partir dos focos existentes nos Estados Unidos

Objetivos gerais
Monitorizar a situao epidemiolgica das meningites no pas. Orientar a utilizao das medidas de preveno e controle disponveis e avaliar a efetividade do uso dessas tecnologias. Avaliar o desempenho operacional do SVE/Meningites. Produzir e disseminar informaes epidemiolgicas.

Objetivos especcos
Detectar surtos de doena meningoccica e de meningite viral.

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Monitorar a prevalncia dos sorogrupos e sorotipos de N. meningitidis, dos sorotipos de H. inuenzae e S. pneumoniae circulantes no pas. Monitorar o perl da resistncia bacteriana das cepas de N. meningitidis, H. inuenzae e S. pneumoniae.

Denio de caso
Suspeito

Crianas acima de 1 ano de idade e adultos com febre, cefalia intensa, vmitos em jato, rigidez da nuca, sinais de irritao menngea (Kernig, Brudzinski), convulses e/ou manchas vermelhas no corpo. Em crianas abaixo de 1 ano de idade, os sintomas clssicos acima referidos podem no ser to evidentes. importante considerar, para a suspeita diagnstica, sinais de irritabilidade, como choro persistente, e vericar a existncia de abaulamento de fontanela.
Conrmado

Todo caso suspeito conrmado atravs dos seguintes exames laboratoriais especcos: cultura, contraimunoeletroforese (CIE) e ltex; ou, Todo caso suspeito de meningite com histria de vnculo epidemiolgico com caso conrmado laboratorialmente por um dos exames especicados acima; ou, Todo caso suspeito com bacterioscopia positiva (diplococo Gram negativo) ou clnica sugestiva, com petquias (meningococcemia). Observao Vide Anexo C - Tabela de inconsistncia entre etiologia e critrio diagnstico.
Descartado

Caso suspeito com diagnstico conrmado de outra doena.

Noticao
A meningite faz parte da Lista Nacional de Doenas de Noticao Compulsria, de acordo com a Portaria n 5, de 21 de fevereiro de 2006. de responsabilidade de todo servio de sade noticar todo caso suspeito s autoridades municipais de sade, que devero providenciar, de forma imediata, a investigao epidemiolgica e avaliar a necessidade da adoo das medidas de controle pertinentes. Todos os prossionais de sade das unidades pblicas e privadas de ensino e de laboratrios pblicos e privados so responsveis pela noticao. O funcionamento de unidades de vigilncia epidemiolgica (UVE) nos hospitais fundamental para a busca ativa de casos em seu mbito.

Primeiras medidas a serem adotadas

Assistncia mdica ao paciente hospitalizao imediata dos casos suspeitos, coleta de lquor cfalorraquidiano e de sangue para o esclarecimento diagnstico, medidas de suporte geral e instituio de teraputica especca, conforme a suspeita clnica. Qualidade da assistncia o tratamento precoce e adequado dos casos reduz signicativamente a letalidade da doena. Para o bom desempenho no atendimento ao paciente grave, toda a equipe de assistncia deve estar familiarizada com as tcnicas de suporte cardio-respiratrio e contar com a infraestrutura necessria. A abordagem inicial, o rpido reconhecimento da falncia respiratria e do choque, a identicao e realizao de drenagem de abcessos, dentre outros

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procedimentos de suporte ao paciente, so de fundamental importncia na diminuio da morbimortalidade. O transporte dos casos para outra unidade de sade, quando necessrio, deve ser efetuado aps a estabilizao da ventilao, oxigenao e perfuso orgnica e com acesso venoso com antibioticoterapia. Proteo individual e da populao o isolamento do paciente est indicado apenas durante as primeiras 24 horas do tratamento com o antibitico adequado. Deve-se proceder desinfeco concorrente em relao s secrees nasofarngeas e aos objetos contaminados por elas. Nos casos de doena meningoccica ou meningite por H. inunzae, est indicada a quimioprolaxia do caso e dos contatos ntimos (ver item Instrumentos Disponveis para a Preveno e Controle, mais adiante). importante a vigilncia desses contatos por um perodo mnimo de 10 dias, orientando a populao sobre os sinais e sintomas da doena e indicando os servios de sade que devem acessados frente a uma suspeita diagnstica de meningite. Como contato ntimo so considerados os moradores do mesmo domiclio, indivduos que compartilham o mesmo dormitrio, comunicantes de creches e pessoas diretamente expostas s secrees do paciente. A quimioprolaxia no est indicada para pessoal mdico ou de enfermagem que tenha atendido pacientes com meningites bacterianas, a menos que tenha havido exposio s secrees respiratrias, durante procedimentos como respirao boca a boca e/ou entubao. Conrmao diagnstica imprescindvel a coleta de espcimes clnicos do paciente para a conrmao do diagnstico etiolgico. (Anexo A). Investigao deve-se proceder investigao epidemiolgica frente noticao de qualquer caso suspeito de meningite, para que sejam obtidas informaes quanto caracterizao clnica do caso (incluindo a anlise dos exames laboratoriais) e as possveis fontes de transmisso da doena. Alm disso, vericar a necessidade de identicao de contatos e a implementao das medidas de controle cabveis em cada situao.

Roteiro da investigao epidemiolgica

O instrumento de coleta de dados a cha de investigao do Sistema de Informao de Agravos de Noticao (Sinan), que contm as informaes essenciais a serem coletadas em uma investigao de rotina. Todos os campos dessa cha devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo que a informao seja negativa. Outras informaes podem ser includas, conforme a necessidade (Figura 1).
Identicao do caso

Preencher todos os campos referentes noticao (dados gerais, do caso e de residncia) da cha de investigao do Sinan.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos

As fontes de coleta desses dados so: entrevista com o mdico ou outro prossional de sade que atendeu ao caso, dados do pronturio, entrevista de familiares e pacientes, quando possvel. Para conrmar a suspeita diagnstica: vericar se preenche a denio de caso: vericar os resultados de exames encaminhados ao laboratrio: lquor, sangue/soro ou petquias, para meningite bacteriana; e fezes e urina, para meningite viral; vericar a evoluo do paciente.

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Figura 1. Roteiro de investigao epidemiolgica das meningites

Caso suspeito

Assistncia mdica

Suspeita clnica

Noticao

Vigilncia epidemiolgica

Viral

Bacteriana

Diagnstico laboratorial
Coleta Sangue Lquor Fezes Coleta Sangue Lquor ou Raspado de petquias
I N V E S

Laboratrio local Citoqumico - Bacterioscopia Laboratrio Lab. 1 - Ltex local - Semeio de amostras Citoqumica Encaminhar ao Lacen para CQ as cepas, caso tenha realizado a cultura e as lminas de bacterioscopia
Lacen CIE - Realizar a identicao bacteriana - Realizar antibiograma CIM Lacen Lab. 2 - Encaminhar ao LRR o LCR e soro Preparo das para CQ CIE amostras - Encaminhar ao LRN cepas de N. meningitidis, Spn e Hib - Realizar CQ das bacterioscopias e das cepas quando isoladas pelo LL
Lacen - CQ analtico das cepas Lab. 3 bacterianas, da CIE e dos testes de sensibilidade - Estudos de interesse epidemiolgico

Bacteriana

Viral

T I

MH

DM

Outras

G A

Contatos ntimos

Busca ativa de casos

Medidas de controle

Orientao da populao

LRN Fiocruz IEC

Encerramento

Legenda LACEN: Laboratrio de Sade Pblica LRN: Laboratrio de Referncia Nacional LL: Laboratrio Local IAL: Instituto Adolfo Lutz FIOCRUZ: Fundao Oswaldo Cruz IEC: Instituto Evandro Chagas DM: Doena Meningoccica MH: Meningite por Hemlus CQ: Controle de Qualidade

Para identicao e determinao da extenso da rea de transmisso: coletar informaes na residncia e nos locais usualmente frequentados pelos indivduos acometidos (creches, escolas, locais de trabalho, quartis, discotecas, etc), para identicar possveis fontes de infeco: identicar todos os contatos ntimos; investigar a existncia de casos secundrios e co-primrios; vericar histrico vacinal do paciente.

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Coleta e remessa de material para exames

A puno lombar para coleta de lquor e a coleta de sangue e/ou fezes para o diagnstico laboratorial devem ser realizadas logo aps a suspeita clnica de meningite, preferencialmente antes do incio do tratamento com antibitico. A adoo imediata do tratamento adequado no impede a coleta de material para o diagnstico etiolgico, seja lquor, sangue ou outro, mas recomenda-se que a coleta das amostras seja feita o mais prximo possvel do incio do tratamento O lquido cfalo raquidiano (LCR) deve ser coletado exclusivamente por mdico especializado e o sangue por tcnico de laboratrio, seguindo as normas tcnicas e uxos recomendados nos Anexos A e B.
Anlise de dados

Esta uma etapa fundamental da investigao epidemiolgica e corresponde interpretao dos dados coletados em seu conjunto. Essa anlise dever ser orientada por algumas perguntas, tais como: qual foi a fonte de infeco? O caso atual, sob investigao, transmitiu a doena para outra pessoa? Trata-se de caso isolado ou de um surto? Existem medidas de controle a serem executadas? Isso signica que a investigao epidemiolgica no se esgota no preenchimento da cha de investigao do Sinan. A anlise do pronturio, a realizao de estudos adicionais, a pesquisa em diferentes fontes de dados (busca ativa de novos casos) so atividades inerentes para que se alcance o objetivo nal da Vigilncia Epidemiolgica que o controle das doenas. Para essa anlise, importante: acompanhamento semanal do nmero de casos de doena meningoccica e meningite viral por municpio, para detectar surtos; reviso dos dados da cha de investigao de casos; acompanhamento da situao epidemiolgica das meningites (incidncia e letalidade por etiologia, sazonalidade, sorogrupo predominante de N. meningitidis, etc.); anlise de indicadores operacionais da vigilncia (oportunidade de realizao da quimioprolaxia, oportunidade de encerramento dos casos, percentual de meningites bacterianas conrmadas por critrio laboratorial (cultura, CIE e ltex), conforme descrito no Caderno de Anlise do Sinan).
Encerramento dos casos

Deve ser realizado aps a vericao de todas as informaes necessrias para a concluso do caso. A cha de investigao deve ter sido devidamente preenchida para possibilitar a reviso e discusso do caso para o encerramento. O encerramento dever ser feito com base na tabela de Inconsistncia entre Etiologia e Critrio Diagnstico (Anexo C), no prazo mximo de 60 dias e posterior atualizao dos dados no Sinan.

Instrumentos disponveis para preveno e controle

A meningite uma sndrome que pode ser causada por diferentes agentes infecciosos. possvel, para alguns, dispor de medidas de preveno primria, tais como: quimioprolaxia e vacinas. O diagnstico e o tratamento precoces so fundamentais para um bom prognstico da doena.

Quimioprolaxia
A quimioprolaxia, muito embora no assegure efeito protetor absoluto e prolongado, tem sido adotada como uma medida ecaz na preveno de casos secundrios. Est indicada para os contatos ntimos de casos de doena meningoccica e meningite por H. inuenzae, e para o

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paciente, no momento da alta, no mesmo esquema preconizado para os contatos, exceto se o tratamento da doena foi com ceftriaxona, pois h evidncias de que essa droga capaz de eliminar o meningococo da orofaringe. A droga de escolha para a quimioprolaxia a rifampicina, que deve ser administrada em dose adequada e simultaneamente a todos os contatos ntimos, preferencialmete at 48 horas da exposio fonte de infeco, sendo considerados o prazo de infectibilidade e o perodo de incubao da doena (Quadro 6). O uso restrito da droga visa evitar a seleo de estirpes resistentes de meningococos. Em menores de 1 ano, atualmente utilizada a vacina Tetravalente e no mais a Hib. Portanto, nas meningites por H. inuenzae, para crianas contato no vacinadas menores de 1 ano, vacinar, e quimioprolaxia para todos os contatos domiciliares adultos. Em relao a gestantes, esse medicamento tem sido utilizado para quimioprolaxia, pois no h provas que a rifampicina possa apresentar efeitos teratognicos.
Quadro 6. Esquema de quimioprolaxia com rifampicina indicado por etiologia
Agentes etiolgicos Doses Adultos - 600mg/dose Crianas >1 ms at 10 anos dose - 10mg/kg/dose <1 ms Dose - 5mg/kg/dose Adultos - 600mg/dose Crianas >1 ms at 10 anos dose - 20mg/kg/dose <1 ms Dose - 10mg/kg/dose Intervalos 12/12hs 12/12hs (dose mxima de 600mg) 12/12hs (dose mxima de 600mg) Durao

Neisseria meningitidis

2 dias 2 dias

Haemophilus inuenzae

24/24hs 24//24hs (dose mxima de 600mg) 24/24hs (dose mxima de 600mg)

4 dias 4 dias

Observao: Crianas com o esquema vacinal completo contra Haemophilus inuenzae tipo b no precisam receber quimioprolaxia, exceto nos casos de criana imunocomprometida.

Imunizao
As vacinas contra meningite so especcas para determinados agentes etiolgicos. Algumas fazem parte do calendrio bsico de vacinao da criana, outras esto indicadas apenas em situaes para controle de surto e algumas so indicadas para grupos especiais.

Vacina contra difteria, ttano, coqueluche e H. inuenzae tipo b - DTP + Hib (tetravalente)
A vacina DTP + Hib previne contra difteria, ttano, coqueluche e as infeces causadas pelo H. inuenzae tipo b, como: meningite, pneumonia, septicemia, otite e outras. Faz parte do Calendrio de Vacinao da Criana, institudo pela Portaria SVS/MS n 1.602, de 17 de julho de 2006. recomendada para crianas menores de 1 ano de idade, com esquema de 3 doses, com intervalo de 60 dias entre as doses (esquema: 2, 4 e 6 meses de idade). As contraindicaes desta vacina so as gerais, relacionadas hipersensibilidade. As reaes adversas locais so vermelhido, calor, endurecimento e edema, acompanhados ou no de dor, pouco intensos e restritos ao local da aplicao. Eles so muito frequentes, podem comprometer transitoriamente a movimentao do membro e resultam provavelmente da ao irritativa dos componentes da vacina, em especial do adjuvante contendo alumnio. As reaes adversas sistmicas so febre (muito frequente, principalmente nas primeiras 24 horas, habitualmente entre 3 e 6 horas depois da administrao da vacina); sonolncia prolongada pode instalar-se aps qualquer dose do esquema, manifestando-se habitualmente nas primeiras 24 horas depois da aplicao da vacina, podendo persistir por at 72 horas (o prognstico bom, no sendo necessria nenhuma conduta especial); anorexia (habitualmente pouco intensa e transitria, com prognstico bom, no

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sendo necessria nenhuma conduta especial); e o episdio hipotnico-hiporresponsivo (EHH), que se caracteriza pela instalao sbita de quadro clnico constitudo por diminuio do tnus muscular (hipotonia), diminuio ou ausncia de resposta a estmulos externos (hiporresponsividade) e palidez ou cianose, manifestando-se nas primeiras 48 horas (geralmente nas primeiras 6 horas, que se seguem aplicao da vacina. Na maioria das crianas, ocorre inicialmente irritabilidade e febre, podendo o EHH durar desde alguns minutos at algumas horas).

Vacina contra o H. inuenzae tipo b Hib

Vacina disponibilizada nos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (CRIE) para grupos especiais. Suas indicaes esto normatizadas no Manual do Centro de Referncia para Imunobiolgicos Especiais, do Ministrio da Sade (MS), 2006, disponibilizado no endereo eletrnico do MS (www.saude.gov.br). As indicaes so as seguintes: nas indicaes de substituio de tetravalente por DTP acelular + Hib; em transplantados de medula ssea e rgos slidos; nos menores de 19 anos e no vacinados, nas seguintes situaes: HIV/aids; imunodecincia congnita isolada de tipo humoral ou decincia de complemento; imunodepresso teraputica ou devido a cncer; asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas; diabetes mellitus; nefropatia crnica / hemodilise / sndrome nefrtica; trissomias; cardiopatia crnica; pneumopatia crnica; asma persistente moderada ou grave; brose cstica; fstula liqurica; doenas de depsito. As contraindicaes deste imunobiolgicos a analaxia dose anterior ou a algum componente da vacina. Seus eventos adversos so incomuns e de pequena intensidade, ocorrendo em menos de 10% dos vacinados e se limitam s primeiras 24 horas aps a vacinao, sendo eventos adversos locais (dor, eritema e endurao), sistmicos (febre, irritabilidade e sonolncia) e alrgicos (analaxia rara).

Vacina contra o Bacilo de Koch

A vacina BCG (Bacilo de Calmette-Gurin, estirpe Moreau Rio de Janeiro) previne contra as formas graves de tuberculose (miliar e meningea). uma vacina composta de cepas atenuadas do bacilo Mycobacterium tuberculosis bovis. O esquema recomendado uma dose ao nascer, devendo ser administrada o mais precocemente possvel, na prpria maternidade ou na sala de vacinao da rede pblica de sade. Em criana que recebeu o BCG h seis meses ou mais, na qual esteja ausente a cicatriz vacinal, indica-se a revacinao, sem necessidade de realizao prvia do teste tuberculnico (PPD). A vacina contraindicada nas seguintes situaes: em portador HIV positivo, sintomtico ou assintomtico; em crianas menores de 13 anos infectadas pelo HIV. Considerar o Quadro 7 e avaliar parmetros clnicos e risco epidemiolgico para a tomada de deciso; nos trabalhadores de sade reatores prova tuberculnica (reator forte/acima de 10mm); e, nos portadores de imunodecincias congnitas.

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Quadro 7. Categoria Imunolgica da classicao da infeco pelo HIV em crianas menores de 13 anos
Contagem de LT CD4+ em clulas/mm33 Alterao Imunolgica <12 meses Ausente (1) Moderada Grave (3) 1.500 (25%) 750-1.499 (15-24%) <750 (<15%) Idade 1 a 5 anos 1.000 (25%) 500-999 (15-24%) <500 (<15%) 6 a 12 anos 500 (25%) 200-499 (15-24%) <200 (<15%)

Fonte: Brasil. Fundao Nacional de Sade. Recomendaes para vacinao em pessoas infectadas pelo HIV. Braslia, Ministrio da Sade, 2002.

Em recm-nascidos com peso inferior a 2.000g, devido escassez do tecido cutneo, e em presena de afeces dermatolgicas extensas em atividade, doenas graves ou nos casos de uso de drogas imunossupressoras, recomenda-se o adiamento at que a criana esteja clinicamente bem. Os eventos adversos mais comuns so: formao de abscesso subcutneo frio ou quente; ulcerao com dimetro maior que 1cm, no local da aplicao; linfadenite regional supurada; cicatriz quelide; reao lupide e outras leses localizadas ou generalizadas (para maiores detalhes, ver Manual de Eventos Adversos-Ps Vacinao disponvel no site http://www.saude. gov.br/svs/publicaes. Vacina polissacardica contra o meningococo dos sorogrupos A e C constituda por polissacardeos capsulares puricados de N. meningitidis (isolados ou combinados), que foram quimicamente identicados, induzindo uma resposta imunolgica de clula T independente. A eccia em adultos alta, mas no grupo de menores de 2 anos baixa. Alm disso, produzem imunidade de curta durao (de 12 a 24 meses). Os eventos adversos ps-vacinao so leves e pouco frequentes, consistindo, principalmente, de manifestaes locais, como dor, edema e eritema local, com durao de 1 a 2 dias. As manifestaes sistmicas so leves e pouco frequentes, consistindo, principalmente, de febre baixa e transitria, com incio at 48 horas aps a aplicao da vacina e persistindo por 24 a 48 horas. Tambm podem ocorrer, embora menos frequentemente, calafrios, cefalia, cansao, fraqueza e mal-estar geral. No Brasil, estas vacinas esto indicadas no controle de surtos, no estando disponveis na rotina dos servios de sade. Vacina polissacardica contra o meningococo do sorogrupo B existe uma vacina disponvel cujos resultados dos estudos realizados no Brasil indicam baixa efetividade em menores de 2 anos. A vacina contra o meningococo B possui baixa eccia, porque o polissacardeo da cpsula desse meningococo fracamente imunognico, devido sua semelhana estrutural com tecidos corporais humanos. Os eventos adversos ps-vacinao mais observados so dor, prurido, eritema e edema no local da aplicao (permanecendo por 12 horas e desaparecendo nas prximas 72 horas) e endurecimento no local da aplicao. Febre no um sintoma constante (na maioria das vezes, ocorre nas primeiras 48 horas aps a aplicao), mas, em alguns casos, pode ultrapassar os 38,5C. Alteraes no tecido subcutneo e na pele so muito raras: sendo eles exantema, urticria e prurido. Tambm apresentam uma baixa incidncia as alteraes sseas, do tecido conjuntivo e msculo: artralgia. A sndrome de reao sistmica precoce pode manifestar-se dentro de 3 horas aps a aplicao da vacina com um ou mais dos seguintes sintomas: tremores, calafrios, febre, cefalia intensa, vmitos, sonolncia, prostrao, cianose perioral ou de dedos.

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Vacina conjugada contra o meningococo do sorogrupo C a vacina antimeningoccica conjugada do sorogrupo C constituda por polissacardeo meningoccico do grupo C, conjugado ao toxide tetnico. Est indicada na preveno da infeco invasiva pelo meningococo C em crianas acima de 2 meses de idade. Esta vacina est disponvel nos CRIE, sendo recomendada nas seguintes situaes: asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas; imunodecincias congnitas da imunidade humoral, particularmente do complemento e de lectina xadora de manose; pessoas menores de 13 anos com HIV/aids; implante de cclea; doenas de depsito. Dependendo da situao epidemiolgica, a vacina conjugada contra meningococo C poder ser administrada para pacientes com condies de imunodepresso contempladas neste Guia. As contraindicaes para esta vacina so para os pacientes com hipersensibilidade a qualquer um dos seus componentes. Os eventos adversos relacionados a esta vacina so: Locais eritema, endurao e dor/sensibilidade no local da injeo. Sistmicos febre baixa e irritabilidade, sonolncia, alterao no sono, perda de apetite, diarreia, vmitos, cefalia, vesculas, dermatite (inamao da pele), urticria e prurido. H relatos raros de petquias e prpuras (manchas purpreas na pele e mucosas). Alrgicos analaxia rara. Vacina contra S. pneumoniae a vacina polissacardica contra o pneumococo 23 valente (Pn23), conforme o Calendrio de Vacinao do Idoso (Portaria MS/SVS n 1.602, de 17 de julho de 2006) disponibilizada, com esquema de dose nica, em todo o Brasil, para os idosos com 60 anos e mais, durante a Campanha Nacional de Vacinao do Idoso; para indivduos que convivem em instituies fechadas, tais como, casas geritricas, hospitais, asilos, casas de repouso, com apenas uma revacinao 5 anos aps a dose inicial, caso persistam as indicaes (Quadro 8 e Figura 2). A Pn23 e a vacina conjugada contra o pneumococo 7 valente (Pnc7) esto disponveis nos CRIE, sendo indicadas nas seguintes situaes: HIV/aids; asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas; pneumopatias crnicas, exceto asma; asma grave em usos de corticide em dose imunossupressora; cardiopatias crnicas; nefropatias crnicas / hemodilise / sndrome nefrtica; transplantados de rgos slidos ou medula ssea; imunodecincia devido a cncer ou imunossupresso teraputica; diabetes mellitus; fstula liqurica; brose cstica (mucoviscidose); doenas neurolgicas crnicas incapacitantes; implante de cclea; trissomias; imunodecincias congnitas; hepatopatias crnicas; doenas de depsito; crianas menores de 1 ano de idade, nascidas com menos de 35 semanas de gestao e submetidas assistncia ventilatria (CPAP ou ventilao mecnica).

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Quadro 8. Esquema de vacinao contra pneumococo, conforme a idade, para todas as crianas contempladas nas indicaes do Manual do CRIE, 2006
Faixas etrias de incio 2 a 6 meses 7 a 11 meses 12 a 23 meses 24 meses Esquema primrio Pnc7 3 doses (0/2/4 meses) 2 doses (0/2 meses) 2 doses (0/2 meses) 2 doses (0/2 meses) Pnc7 Com 12 a 15 meses de idade Com 12 a 15 meses de idade Nenhum Nenhum Reforos Pn23 A partir de 2 anos de idade: 1 dose, pelo menos 6 a 8 semanas aps a ltima dose da Pnc7 2 dose, 5 anos aps a 1a dose de Pn23

Fonte: Manual do Centro de Referncia para Imunobiolgicos Especiais, MS, 2006. Nota: Para crianas maiores de 2 anos e menores de 5 anos de idade, contempladas nas indicaes do Manual do CRIE, com esquema incompleto ou sem vacinao prvia contra pneumococo, seguir a orientao da Figura 9. As crianas de idade 5 anos recebero, nos CRIE, apenas a vacina Pn23.

Figura 2. Esquema de vacinao contra pneumococo para crianas com indicaes contempladas neste Guia, com esquema incompleto ou sem vacinao prvia contra pneumococo, nas idades entre 2 e <5 anos
Crianas de 24 a 59 meses

Uso prvio de Pn23

Sem uso prvio de Pnc7 ou Pn23 2 doses de Pnc7 8 semanas de intervalo 1 dose de Pn23 8 semanas aps Pnc7 1 revacinao com Pn23 5 anos aps a Pn23

2 doses de Pnc7 8 semanas de intervalo 1 revacinao com Pn23 5 anos aps a Pn23

Fonte: Manual do Centro de Referncia para Imunobiolgicos Especiais, MS, 2006 Nota apenas a vacina Pn23

Bloqueio de surto: recomendaes a vacinao para bloqueio est indicada nas situaes em que haja a caracterizao de um surto de doena meningoccica, para o qual seja conhecido o sorogrupo responsvel e haja vacina ecaz disponvel. Essas vacinas somente sero utilizadas a partir de deciso conjunta das trs esferas de gesto: secretaria municipal de sade, secretaria estadual de sade e a Secretaria de Vigilncia em Sade/ MS, aps comprovao do sorogrupo responsvel pelo surto. A estratgia de vacinao (campanha indiscriminada ou discriminada) ser denida considerando a anlise epidemiolgica, as caractersticas da populao (faixa etria, etc.) e a rea geogrca de ocorrncia dos casos. Todos os procedimentos relacionados com o desencadeamento de campanha de vacinao devero estar de acordo com as normas tcnicas preconizadas pelo Programa Nacional de Imunizao. Aps a vacinao, so necessrios de 7 a 10 dias para a obteno de ttulos protetores de anticorpos. Casos ocorridos em pessoas vacinadas, no perodo de at 10 dias aps a vacinao, no devem ser considerados falhas da vacinao. Esses casos podem ocorrer, visto que o indivduo pode ainda no ter produzido imunidade ou estar em perodo de incubao da doena, que varia de 2 a 10 dias. As vacinas antimenigoccicas A e C so utilizadas com sucesso no controle de epidemias causadas por esses sorogrupos. A imunizao rotineira com as vacinas polissacardicas no re-

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comendada, porque elas no so ecazes para as crianas abaixo de 2 anos. O tempo de proteo curto e, alm disso, a vacina no reduz o estado de portador. As orientaes tcnicas para a administrao de vacinas esto descritas no Manual de Procedimentos, do Programa Nacional de Imunizao.

Aes de educao em sade

A populao deve ser orientada sobre os sinais e sintomas da doena e, tambm, sobre hbitos, condies de higiene e disponibilidade de outras medidas de controle e preveno, tais como quimioprolaxia e vacinas, alertando para a procura imediata do servio de sade frente suspeita da doena. A divulgao de informaes fundamental para diminuir a ansiedade e evitar o pnico.

Resumo das estratgias de preveno e controle

Orientar a populao sobre a importncia da higiene corporal e ambiental, bem como a manuteno de ambientes domiciliares e ocupacionais ventilados e evitar aglomerados em ambientes fechados. Informar sobre os mecanismos de transmisso da doena. Capacitar prossionais de sade para o diagnstico e o tratamento precoces. Noticar todos os casos suspeitos s autoridades de sade. Investigar imediatamente todos os casos noticados como meningite. Realizar, de forma adequada e em tempo hbil, a quimioprolaxia dos contatos ntimos, quando indicada. Manter alta cobertura vacinal contra BCG e Tetravalente, observando a importncia da cobertura homognea nos municpios. Detectar precocemente e investigar rapidamente situaes que indiquem possibilidade de surto. Realizar a vacinao para bloqueio de surtos, quando indicada.

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Anexo A
Procedimentos tcnicos para coleta das amostras, uxo interlaboratorial, conservao, transporte e biossegurana
O diagnstico etiolgico dos casos suspeitos de meningite de extrema importncia para a Vigilncia Epidemiolgica, tanto na situao endmica da doena, quanto em situaes de surto. Para todo caso suspeito de meningite bacteriana, utilizar o kit de coleta para o diagnstico laboratorial, distribudo pelos Lacen para todos os laboratrios locais. Esse kit composto de: 1 frasco para hemocultura com caldo TSB ou BHI, acrescido do anticoagulante SPS; 1 frasco com meio de cultura gar chocolate base Mller Hinton e 5%de sangue desbrinado de carneiro ou cavalo; 3 frascos estreis sem anticoagulante, preferencialmente, com tampa de borracha, sendo 1 para a acoleta de sangue (obteno do soro) e os outros 2 para a coleta de LCR, nos quais sero realizados os exames citoqumico e bacterioscopia e os de aglutinao do ltex e CIE; 2 lminas sem uso prvio, perfeitamente limpas e desengorduradas, para bacterioscopia (uma corada e processada no laboratrio do hospital e a outra enviada para o Lacen).
Coleta do LCR

A puno do LCR um procedimento invasivo e requer precaues semelhantes aos de um ato cirrgico. Quando solicitada, deve ser feita exclusivamente por mdico especializado, em um centro com as condies mnimas para esse tipo de procedimento. A puno frequentemente realizada na regio lombar, entre as vrtebras L1 e S1, sendo mais indicados os espaos L3-L4, L4-L5 ou L5-S1. Uma das contraindicaes para a puno lombar a existncia de infeco no local da puno (piodermite). No caso de haver hipertenso endocraniana grave, aconselhvel solicitar um especialista para a retirada mais cuidadosa do lquor, ou aguardar a melhora do quadro, priorizando-se a anlise de outros espcimes clnicos. Aps a coleta de 3 ml de LCR, o mdico, ainda na sala de coleta, deve proceder do seguinte modo: semear 1ml do LCR em meio de cultura gar chocolate; o restante do LCR deve ser colocado em 2 frascos separadamente, um para os os exames de bacterioscopia e citoqumico e o outro para o Contra Imunoeletroforese (CIE) e ltex.
Coleta do sangue

No sangue, so realizados os exames de cultura (hemocultura), ltex e CIE. Os procedimentos para a coleta do sangue so: selecionar uma rea com veia perifrica de fcil acesso e garrotear; com algodo, aplicar lcool a 70% em forma concntrica, partindo do lugar de onde a amostra vai ser coletada para a rea perifrica; aplicar soluo de Polivinilpirrolidona Iodo - PVPI a 10% e esperar que seque, para que exera sua ao oxidante. Caso o paciente seja alrgico ao iodo, efetuar, 2 vezes, a aplicao do lcool a 70%; colher aproximadamente de 3 a 5ml de sangue venoso, quando se tratar de crianas, e 5ml a 10ml, em caso de adultos; iniciar a distribuio do sangue pelo meio de cultivo, semeando um volume correspondente a formar uma diluio em torno de 5% a 10% (do sangue com o meio de cultura contido no frasco de TSB, com anticoagulante SPS ou com BHI); inclinar lentamente o frasco para evitar a fomao de cogulos;

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distribuir o volume de sangue restante (+/- 3ml) no frasco sem anticoagulante, para obter o soro no qual sero realizados os testes de aglutinao do LATEX e de CIE.
Fluxo Interlaboratorial

Laboratrio Local - LL Semeia o LCR. Realiza os exames quimiocitolgico, bacterioscpico e ltex (no soro e LCR). Encaminha ao Lacen: o material semeado (LCR e sangue) para isolamento e identicao bacteriana; o soro e o LCR para realizao de CIE; e, as 2 lminas de bacterioscopia para CQ, sendo uma corada e a outra no. Quando o LL realizar a cultura, deve enviar a cepa isolada para o Lacen. Informar os resultados vigilncia epidemiolgica (VE). Laboratrio de Referncia Estadual - LRE O Lacen realiza: a CIE no soro e LCR; semeio do LCR e/ou os exames que no tenham sido feitos pelo LL; conrmao da identicao bioqumica e sorolgica bacteriana das cepas recebidas ou por ele isoladas; teste de sensibilidade Concentrao Inibitria Mnina CIM; fechamento dos casos com a VE; envio ao LRN para o Controle de Qualidade Analtica do soro e LCR; envio ao LRN das cepas de N. meningitidis Men, H. inuenzae Hi e S. pneumoniae Spn dos casos fechados e/ ou de resultados, respectivamente para Controle da Qualidade CQ, analtica ou para concluso diagnstica. Laboratrio de Referncia Nacional LRN (Instituto Adolfo Lutz-IAL/SP) Conrma a CIM das cepas isoladas segundo critrios do Clinical and Laboratory Standard Institute (CLSI), antigo National Committee for Clinical Laboratory Standars (NCCLS). Procede o CQ das cepas identicadas e que lhe foram enviadas pelos Lacen. Realiza os exames necessrios para os resultados inconclusivos enviados pelos Lacen e PCR, quando for requisitado. Observao Os resultados e laudos laboratoriais sero informados Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica (CGLAB), do Ministrio da Sade, conforme o preconizado.

Todo material dever ser enviado ao Lacen, devidamente identicado e acompanhado de cpia da cha de investigao do Sinan, que servir de orientao quanto aos exames indicados. O perfeito acondicionamento, para remessa de amostras, de fundamental importncia para o xito dos procedimentos laboratoriais. Sendo possvel proceder o semeio do LCR no local de coleta, envi-lo em temperatura 4. Conservao, transporte e biossegurana O material deve ser transpotado ao laboratrio, em temperatura ambiente, o mais imediatamente possvel. Nunca transport-lo congelado e/ou sob refrigerao.

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Meningites

As amostras semeadas de LCR e sangue, do mesmo modo, devem ser encaminhadas ao laboratrio em temperatura ambiente, o mais rapidamente possvel. Os exames citoqumico e bacterioscpico devem ser feitos em menor tempo possvel, para evitar a deteriorizao celular e bacteriana, o que diculta suas identicaes. O lquor e sangue/soro para os exames da CIE e Aglutinao do Ltex pode ser conservado em temperatura ambiente por at 1 hora. Caso no seja possvel realizar os exames nesse tempo, conserv-lo em geladeira a 4 C, por at 24 horas, e acima desse tempo congel-lo. O frasco deve estar envolvido em papel alumnio ou papel de embalagem estril. Para evitar quebra ou perda do espcime, durante o transporte, os frascos devem estar acondicionados em uma caixa devidamente protegida com espuma on ou papel e com uma seta ( ) sinalizando o sentido que deve ser carregada. Devem-se registrar, nas caixas, os nomes do remetente e do destinatrio e a identicaon de que se trata de material biolgico. Exames laboratoriais a seguir, descrevem-se os exames laboratoriais disponveis, sua interpretao e as normas de coleta dos espcimes clnicos. Para isso, necessrio que a coleta seja realizada logo na admisso do paciente na unidade de sade, no primeiro atendimento, preferencialmente antes da utilizao da primeira dose do antibitico. Cultura tanto para o LCR quanto para o sangu, um exame de alto grau de especicidade. Seu objetivo identicar a espcie da bactria, podendo ser realizado com diversos tipos de udos corporais. o padro ouro para diagnstico das meningites bacterianas e, no caso da doena meningoccica, para a identicao do sorogrupo, de grande relevncia para acompanhar as tendncias e investigao de surtos e/ou epidemias. As cepas devem ser encaminhadas ao Lacen e ao Instituto Adolfo Lutz de So Paulo (IAL), para estudos moleculares mais avanados. Contraimunoeletroforese cruzada (CIE) os polissacardeos de N. meningitidis e H. inuenzae tipo b apresentam carga negativa e, quando submetidos a um campo eltrico, sob determinadas condies de pH e fora inica, migram em sentido contrrio ao do anticorpo. Assim, tanto o antgeno quanto o anticorpo dirigem-se para um determinado ponto e, ao se encontrarem, formam uma linha de precipitao que indica a positividade da reao. A contraimunoeletroforese fornece uma sensibilidade de, aproximadamente, 70%, na identicao de N. meningitidis, e de 90%, na identicao de H. inuenzae, e uma especicidade da reao de 98%. O material indicado para o ensaio o LCR, soro e outros uidos. Aglutinao pelo ltex partculas de ltex, sensibilizadas com anti-soros especcos, permitem, por tcnica de aglutinao rpida (em lmina ou placa), detectar o antgeno bacteriano em lquor, soro e outros udos biolgicos. Pode ocorrer resultado falso-positivo, em indivduos portadores do fator reumtico ou em reaes cruzadas com outros agentes. A sensibilidade do teste de ltex da ordem de 90% para H. inuenzae, 94,4% para S. pneumoniae e 80% para N. meningitidis. A especicidade da reao de 97%. Bacterioscopia a colorao do LCR pela tcnica de Gram permite, ainda que com baixo grau de especicidade, caracterizar morfolgica e tintorialmente as bactrias presentes. Pode ser realizada a partir do lquor e de outros uidos corpreos normalmente estreis e de material colhido a partir de raspagem de petquias. Quimiocitolgico permite a contagem das clulas e as dosagens de glicose e protenas do LCR. Traduz a intensidade do processo infeccioso e orienta a suspeita clnica, mas no deve ser utilizado para concluso do diagnstico nal, por seu baixo grau de especicidade.

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Outros exames alguns mtodos vm sendo utilizados, principalmente nos laboratrios de pesquisa, como PCR, ELISA e Imunouorescncia, cujos resultados ainda se encontram em avaliao e, portanto, no so preconizados na rotina diagnstica. Reao em cadeia pela polimerase (PCR) a deteco do DNA bacteriano pode ser obtida por amplicao da cadeia de DNA pela enzima polimerase, que permite a identicao do agente utilizando oligonucleotdeos especcos. Possui alta sensibilidade e especicidade, entretanto a tcnica para o diagnstico de meningite ainda no est validada e, portanto, no utilizada como rotina diagnstica. Mtodo da imunouorescncia este mtodo consiste na marcao de anticorpos especcos com substncias uorescentes, para a identicao de H. inuenzae, S.pneumoniae e N. meningitidis, em esfregaos de materiais clnicos. A sensibilidade dos resultados comparvel a dos mtodos convencionais, como exame direto, atravs da colorao de gram e cultura, atingindo de 70% a 93%. O material indicado para o ensaio LCR e o soro. Mtodo imunoenzimtico ELISA (Enyme-linked immunosorbent assay) o mtodo fundamenta-se na capacidade do anticorpo ou antgeno ligar-se a uma enzima, resultando em conjugado, com a atividade imunolgica inalterada e, portanto, possvel de detectar tanto o antgen, como o anticorpo. O material indicado o LCR e o soro. Alm dos mtodos supracitados, h outros inespeccos que so utilizados de forma complementar. So eles: tomograa computadorizada, raio x, ultrassonograa, angiograa cerebral e ressonncia magntica. Os exames realizados pelos Lacen so: cultura e antibiograma, CIE, ltex e bacterioscopia. Nenhum dos exames citados substitui a cultura de lquor e/ou sangue. A recuperao do agente etiolgico vivel de extrema importncia para a sua caracterizao e para o monitoramento da resistncia bacteriana aos diferentes agentes microbianos. Na suspeita meningite por agente bacteriano anaerbico, a eliminao do ar residual deve ser realizada aps a coleta do material. Transportar na prpria seringa da coleta, com agulha obstruda, em tubo seco e estril ou inoculada direto nos meios de cultura. Em temperatura ambiente, o tempo timo para transporte de material ao laboratrio de 15 minutos para menos de 1ml e 30 minutos para volume superior. O exame de ltex deve ser processado com muito cuidado, para que no ocorram reaes inespeccas. Observar, portanto, as orientaes do manual do kit, uma vez que a sensibilidade do teste varia de acordo com o produtor.

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Meningites

Quadro 1. Coleta e conservao de material para diagnstico de meningite bacteriana

Tipo de Diagnstico Tipo de Material Quantidade N de Amostras Perodo da Coleta Recipiente Armazenamento / Conservao Transporte Nunca refrigerar. Manter o frasco em temperatura ambiente e encaminhar o mais rpido possvel para o laboratrio

Cultura

Sangue

10 a 20% do volume total do frasco

Colocar imediatamente Frasco em estufa entre 35o adequado para Preferencialmente e 37oC, logo aps a hemocultura no ato do 1o semeadura, at o envio (caldo BHI ou atendimento ao laboratrio. Fazer TSB acrescido subculturas em gar de SPS) Chocolate aps 8 horas

Cultura

Lquor

5 a 10 gotas

Preferencialmente Nunca refrigerar. Frasco com no ato do 1o Incubar a 35o - 37oC em Manter o frasco meio de atendimento. atmosfera de CO2 (chama em temperatura cultura gar Semear de vela), mido aps a ambiente e Chocolate Base imediatamente semeadura, at o envio encaminhar o mais Muller Hinton ou at 3hs aps a ao laboratrio rpido possvel para o ou similar puno laboratrio Em temperatura ambiente, em at 1 hora. Tempo superior a 1 hora, conservar a 4oC. Enviar imediatamente Pode ser congelado, se o ao laboratrio, exame no for realizado consevado em gelo nas primeiras 24 horas. Estocar o restante para a necessidade de realizar outros procedimentos

CIE

Lquor ou soro

1ml

Preferencialmente no ato d 1o atendimento

Frasco estril

Ltex

Soro

2ml

Em temperatura ambiente, em at 1 hora. Tempo superior a 1 hora, Frasco estril. conservar a 4oC. Aps separar o soro, Preferencialmente Sangue Pode ser congelado, se o enviar imediatamente no ato do 1o colhido exame no for realizado ao laboratrio ou atendimento sem antinas primeiras 24 horas. conservar coagulante Estocar o restante para a necessidade de realizar outros procedimentos Em temperatura ambiente, em at 1 hora. Tempo superior a 1 hora, conservar a 4oC. Enviar imediatamente Pode ser congelado, se o ao laboratrio, exame no for realizado conservado em gelo nas primeiras 24 horas. Estocar o restante para a necessidade de realizar outros procedimentos

Ltex

Lquor

1 a 2ml

Preferencial-mente no ato do 1o Frasco estril atendimento

Bacterioscopia

Lquor

1 gota a partir do sedimento do material do quimiocitolgico

Preferencialmente no ato do 1o atendimento

2 lminas de microcospia virgens

Quimiocitolgico

Lquor

2ml

Preferencialmente no ato do 1o atendimento

Frasco estril

Em temperatura ambiente, em at 3 Enviar imediatamente horas. ao laboratrio Tempo superior a 3 hora, conservar a 4OC

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Anexo B
Fluxo de encaminhamento de amostras (meningites virais)
O diagnstico laboratorial especco das meningites virais, em situaes de surtos e em alguns casos isolados, de extrema importncia para a Vigilncia Epidemiolgica. A seguir esto descritas as normas de coleta dos espcimes, os exames laboratoriais disponveis e as suas interpretaes. Para isso, necessrio que a coleta seja realizada no ato da entrada do caso suspeito na unidade de sade, no primeiro atendimento. Deve ser utilizado o kit completo de coleta, para casos suspeitos de meningite viral, distribudo pelos Lacen em todo o territrio nacional, constitudo de: 1 frasco de polipropileno com tampa de rosca para lquor; 2 frascos de polipropileno com tampa de rosca para soro; 1 coletor universal para fezes.
Exames laboratoriais

Isolamento viral em cultura celular pode ser realizado com diversos tipos de udos corporais, mais comumente lquor e fezes. So utilizados cultivos celulares sensveis, para o isolamento da maioria dos vrus associados s meningites asspticas: RD (rabdomiosarcoma embrionrio humano), Hep-2 (carcinoma epidermide de laringe) e Vero (rim de macaco verde africano). Reao de soroneutralizao e de imunouorescncia tcnicas imunolgicas para identicao do vrus isolado; so utilizados conjuntos de anti-soros especcos para a identicao dos sorotipos. Reao em cadeia pela polimerase (PCR e RT-PCR) tcnica baseada na amplicao de sequncias nucleotdicas denidas, presentes no DNA ou RNA viral. Possui alto grau de especicidade quanto identicao do agente etiolgico, sendo utilizada para deteco direta, ou identicao de diferentes grupos de vrus associados s meningites virais. Pesquisa de anticorpos no soro do paciente so utilizados testes de soroneutralizao, em amostras pareadas de soro, para a pesquisa de anticorpos para enterovrus. Para os demais vrus, so utilizados ensaios imunoenzimticos com a nalidade de se detectar anticorpos da classe IgG e IgM. Nota Esses exames so realizados a partir de contato com a secretaria estadual de sade e Lacen. No caso de ocorrncia de surto, devem ser analisadas amostras clnicas coletadas de, no mximo, 20 pacientes. Todo material dever ser enviado ao laboratrio, devidamente identicado e acompanhado de cpia da cha de investigao do Sinan, que servir de orientao quanto aos exames indicados. O perfeito acondicionamento, para remessa de amostras, de fundamental importncia para o xito dos procedimentos laboratoriais. As amostras devem ser encaminhadas ao laboratrio com as seguintes informaes: nome do paciente, estado e cidade de noticao, cidade, estado e pas de residncia do paciente, tipo de amostra (lquor e/ou fezes), data de incio dos sintomas, data de coleta da amostra, data de envio da amostra para o laboratrio, histria de vacinao recente e histria de viagem recente.

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Meningites

As amostras devem ser individualmente acondicionadas em sacos plsticos e enviadas ao laboratrio, em condies adequadas de transporte (caixas isotrmicas com gelo reciclvel e, preferencialmente, em gelo seco para o transporte de lquor). O material deve chegar ao Lacen no prazo de 12 a 24 horas aps a coleta. O tempo de procedimento tcnico para o isolamento de vrus e sua identicao de 30 dias, contados a partir da entrada da amostra no laboratrio de referncia para o diagnstico de meningite viral.
Quadro 1. Coleta e conservao de material para diagnstico de meningite viral
Tipo de diagnstico Tipo de material Quantidade N de amostras Perodo da coleta Recipiente Armazenamento / Conservao Acondicionar imediatamente em banho de gelo e conservar a -70oC ou a -20oC at 24 horas Transporte Enviar imediatamente ao laboratrio em banho de gelo ou em gelo seco em caixas isotrmicas Sob refrigerao, em caixas isotrmicas, com gelo reciclvel Enviar imediatamente ao laboratrio em banho de gelo ou em gelo seco em caixas isotrmicas

Isolamento e identicao

Lquor

1,5 a 2ml

No ato do atendimento ao paciente (fase aguda da doena)

1 frasco de polipropileno com tampa rosqueada

Isolamento e identicao

Fezes

4 a 8g, aproximadamente 1/3 do coletor

No ato do atendimento ao paciente (fase aguda da doena)

1 coletor universal

Conservar em geladeira por at 72 horas

Deteco direta

Lquor

1,5 a 2ml

No ato do atendimento ao paciente (fase aguda da doena)

1 frasco de polipropileno com tampa rosqueada

Acondicionar imediatamente em banho de gelo

Pesquisa de anticorpos da classe IgG

Soro

5ml de sangue 2 (s sero em frasco sem processadas anticoagulante as amostras para obter o soro pareadas)

1a amostra - no ato do atendimento ao paciente (fase aguda da doena). 2a amostra - 15 a 20 dias aps a 1a (fase convalescente) 1 amostra no ato do atendimento ao paciente (fase aguda da doena)

2 frascos de polipropileno com tampa rosqueada 1 frasco de polipropileno com tampa rosqueada

Aps a retrao do cogulo, separar o soro e conservar a -20oC

Sob refrigerao, em caixas isotrmicas, com gelo reciclvel

Pesquisa de anticorpos da classe IgM

Soro

5ml de sangue em frasco sem anticoagulante para obter o soro

Aps a retrao do cogulo, separar o soro e consevar a -20oC

Sob refrigerao, em caixas isotrmicas, com gelo reciclvel

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DOENA MENINGOCCICA

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03 LTEX 04 CLNICO 05 BACTERIOSCOPIA 07 06 VNCULO QUIMIOCITOLGICO EPIDEMIOLGICO 09 PCR VIRAL 08 ISOLAMENTO VIRAL 10 OUTRA TCNICA LABORATORIAL

DIAGFINAL

01 CULTURA

02 CIE

Anexo C

MCC

01

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MM

02

MM+MCC 03

MENINGITE TUBERCULOSA

04

MENINGITE POR OUTRAS BACTRIAS

05

MENINGITE NO ESPECIFICADA

06

MENINGITE ASSPTICA

07

MENINGITE OUTRA ETIOLOGIA

08

MENINGITE H. INFLUENZAE

09

Inconsistncia entre etiologia e critrio diagnstico (Sinan NET)

MENINGITE PNEUMOCCICA

10

DIAGNSTICO INCONSISTENTE COMO CRITRIO

11/05/2007

Meningites

Anexo D
Laboratrios credenciados para o envio de amostras para diagnstico de meningites
Laboratrio de Referncia Nacional Instituto Adolfo Lutz - IAL/SP Av. Dr. Arnaldo, 355 - Cerqueira Csar So Paulo - SP CEP: 01246-902 Telefone: (11) 3068-2800 Fax: (11) 3085-3505 / 3088-3041 Laboratrios de Referncia Regional Laboratrio Central do Distrito Federal - Lacen/DF SGAN Quadra 601 - Lotes O e P Braslia - DF CEP: 70830-010 Telefone: (61) 3325-5287 / 5288 Fax: (61) 3321-9995 Instituto Octvio Magalhes / Fundao Ezequiel Dias - Funed/MG Rua Conde Pereira Carneiro, 80 - Gameleira Belo Horizonte - MG CEP: 30510-010 Telefone: (31) 3371-9461 / 9472 / 9474 / 9465 Fax: (31) 3371-9480 / 9444 Laboratrio Central de Sade Pblica Dr. Milton Bezerra Sobral/Fusan Rua Fernandes Vieira, s/n - Boa Vista Recife - PE CEP: 50050-220 Telefone: (81) 3181-6416 / 6417 Fax: (81) 3181-6333 Instituto Evandro Chagas - IEC/PA Rodovia BR 316 - Km 07, s/n - Levilndia Ananindeua - PA CEP: 67030-000 Telefone: (91) 3214-2258 / 2264 / 2238 Fax: (91) 3214-2214

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