CURSO: PSICOLOGIA EDUCATIVA

Prof. Ps. MARIA ESTHER QUIROZ ALCALDE

ANAMNESIS
I.

DATOS DE FILIACIN:
Nombres y Apellidos: ____________________________________________________________
Edad: _________________________________ Sexo: __________________________________
Fecha de Nacimiento: ___________________ Lugar de Nacimiento: _____________________
Lugar que ocupa en la familia: _______________
Grado de instruccin: _______________________
Tiempo de Residencia: __________________ Lugar de Procedencia: ____________________
Direccin Actual: _______________________________________________________________
Referido por: _____________________________ Fecha de examen: _____________________
Informante: ____________________________________________________________________

II.

PROBLEMA ACTUAL:
DIFICULTAD DEL NIO/A:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Ocurrencia y evolucin: _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Descripcin de la dificultad: ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ANTECEDENTES DE LA DIFICULTAD:
Ha recibido tratamiento:
Tipo de tratamiento:
Tiempo de tratamiento:
Mejora al tratamiento:
Por qu?

III.

Mdico:
__________________

Si:
Casero:

No:
Ninguno:

Si:
No:
_____________________________________________________

DESARROLLO:
A. PRE NATAL:
EMBARAZO: Normal:

Con dificultades:

Nauseas
Vmitos
Dolor de cabeza
Vrtigo
Amenaza de aborto

CONTROL DE EMBARAZO: Si:

No:
Mdico:
Partero:
Emprico:
Frecuencia: __________________________________
DURACIN DE EMBARAZO: Prematuro:
Embarazo a trmino:
APLICACIN DE:
Rayos X:
Si:
No:
Transfusin de sangre:
HA CONSUMIDO:
Alcohol:
Drogas:
Tabaco:
Anticonceptivos:

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RECIBI APOYO POR PARTE DE SU PAREJA:

Si:
No:
Porqu?/ De qu
____________________________________________________
manera?
_________________________________________________________________________
EMBARAZO DESEADO:
Si
No
TUVO CONVULSIONES:
Si
No
HA TENIDO ABORTOS:
Si
No
Cuantos: ________
Antes del Nac:
Despus del Nac.
Espontneo:
Provocado:
HA SUFRIDO EN LOS 3 PRIMEROS MESES:
Accidente
Intoxicaciones
Enfermedades
Operacin
Hemorragia
Convulsiones
ESTADO DE NIMO:
Triste
Preocupada
Alegre
Angustiada
B. PARTO:
1.
2.
3.
4.

Atencin
Tipo
Complicaciones
Edad de Padres

Mdico
Cesrea
Si
Mam

Partera
Vaginal
No
Pap

C. POST NATALES O NEONATALES:

1.
2.
3.
4.
6.

Lloro al nacer
Present color
Presentac. De reflejos
Talla
____________
Tiene alguna malformacin o dificultad

Si
Si
Si
5. Peso
Si

No
No
No
_____________
No
Cul

______

D. DESARROLLO NEUROMUSCULAR:
A qu edad

Erguido la cabeza _______ Se sent solo ______

Se paro sin ayuda _____ Dio primeros pasos ____
Alguna dificultad
Si
No
Cual

Gateo __________
Camino solo ____
________________

E. DESARROLLO DEL LENGUAJE:

1.
2.
3.

A qu edad empez a

balbucear
_______
Pedir objetos
_______
Utiliza en su lenguaje el nio
Gestos
Presenta dificultades
Si

Decir primeras palabras

______
Decir la primera frase
______
Gritos
No
Cual
________

F. HBITOS:
1. Alimentacin
Si
- Recibi lactancia materna
Si
- Tuvo dificultad para mamar Si
- Uso chupn
Si
- Uso bibern
Si
- Le quito el pecho
Bruscamente
- Tiene apetito
Si

No
No
No
No
Hasta que edad
No
Hasta que edad
Progresivamente
No

_______
_______

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- Corre solo
Si
No
- Usa cubiertos para comer
Si
No
Observaciones: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
2. Higiene
- Hasta que edad comenz a controlar la orina
__________________________________
- Hasta que edad comenz a controlar sus heces ____________________________________
- En la actualidad controla orina y heces Si
No
- Se asea solo
Si
No
- Se viste solo
Si
No
Observaciones:
__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
3. Sueo
- Se despierta con frecuencia Si
No
- Cuantas horas duerme
_____________________
- Dormir
Habla
Temores nocturnos
Camina solos
- Duerme
Solo
Padres
Hermanos
Otros: ______
- Necesita luz para dormir
Si
No
G. SEXUALIDAD
-

Hizo preguntas sobre sexo y procreacin

Tiene amigos del sexo opuesto
El nio se toca los genitales frecuentemente
Ha tomado alguna medida
A qu edad apareci la primera menstruacin
Tuvo informacin previa

H. ESCOLARIDAD

Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
________________
Si
No

A qu edad

_____

Porqu/ cul

_____

Reaccion:
Positivamente
Con miedo

- Edad que inicio el colegio ____________________

Por que
___________________
- Demostr agrado
Si
No
- Tiene dificultades con:
Maestros
Amigos
Otros
- Abandono el colegio en alguna oportunidad Si
No
Por que __________
_____________________________________________________________________________
- Tiene dificultades
A leer
Al escribir
Observaciones: _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
I. ENFERMEDADES TRAUMATISMO:
Enfermedades sufridas desde su nacimiento hasta ahora:
Meningitis
Edad _____ Encefalitis
Edad ____ Lactancia
Edad _____
Anemia
Edad _____ Fiebres
Edad ____ conjuntivitis
Edad _____
Dolor de cabeza
Edad
________
Golpes en la cabeza
Edad _____
Otras enfermedades
Edad
________
Especificar __________________________________
Ha recibido vacunas
Si
No
Cuales
_______________________
Ha tenido alguna operacin
Si
No
Especificar _______________________
___________________________________________________________________________________________
Le ha hecho examen
Neurolgico
Audiolgico
Psiquitrico
Psicolgico
Otros
______________________________

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J. ALTERACIN DE LA CONDUCTA:
Se come las uas
Sudan las manos
Tiene rabietas
Fugas de casa
Patea las cosas

Succiona los dedos

Tiemblan manos y piernas
Sufre insomnio
Intento de suicidio
Destroza cosas

Muerde los labios

Tiene temores
Presenta tartamudez
Ataca verbalmente

K. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padres trabajan
Si
No
Nivel de escolaridad
Madre
Padre
Viven ambos padre con el nio
Si
No
Que otros familiares viven con el nio
_____________________________________________________
Como se llevan los padres
Rien frecuentemente
Se llevan bien
Padre castiga a la madre
Verbalmente
Fsicamente
Madre castiga al padre
Verbalmente
Fsicamente
Castigan al nio
Si
No
Porque
____________________
Alguna enfermedad que tienen los padres Alcohol
Retardo mental
Dificultad al leer y escribir
Retraso en el lenguaje
Adiccin a las drogas
Nerviosismo exagerado
Epilepsia
Enfermedad venrea
Otros
especificar

Observaciones:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________