INTERVENTOR DE PROGRAMAS

MASIVOS (IPM)

INTENDENCIAS REGIONALES A
NIVEL NACIONAL

ENTREVISTA PERSONAL
La Superintendencia Nacional de Administracin Tributaria, hace de conocimiento la relacin de
postulantes convocados a la Entrevista Personal de Interventor de Programas Masivos, la misma
que se llevar a cabo en la direccin que aparece en el listado de la Intendencia Regional donde
postul.
La fecha y hora donde se llevar a cabo la entrevista personal tambin se seala en el archivo EXCEL.
Las personas convocadas debern llevar su Certificado Mdico de gozar de buen estado fsico y de
salud, as como la Ficha de Datos que se adjunta impresa y llenada.
Para ingresar a las instalaciones donde se llevar a cabo la entrevista, es indispensable la presentacin
del Documento Nacional de Identidad (DNI).
Las personas que no se presenten a la entrevista en la fecha y horario establecido sern eliminadas del
proceso de seleccin.
Agosto,16 de 2011
INTENDENCIA NACIONAL DE RECURSOS HUMANOS

CONTINA EN LA SIGUIENTE PGINA

FORMATO
N 1
DECLARACION JURADA DE DATOS
La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de Declaracin Jurada. La Superintendencia
Nacional de Administracin Tributaria tomar en cuenta la informacin en ella consignada, reservndose el derecho
de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; as como solicitar la acreditacin de la misma. En caso de
detectarse que se ha omitido, ocultado o consignado informacin falsa, se proceder con las acciones
administrativas que correspondan.
1.

DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

NIETO

LAZO

RUBN NGEL

EDAD

ESTADO CIVIL

LUGAR DE NACIMIENTO
PAIS

DEPARTAMENTO

PROVINCIA

DISTRITO

DIA

MES

PERU

LAMBAYEQU
E

CHICLAYO

POMALCA

03

03

22

SOLTERO
SEXO
F

FECHA DE NACIMIENTO
AO

1989

DOCUMENTOS
M

TIPO DOC

N DOCUMENTO

N RUC

N BREVETE

DNI
X
PASAPORTE
45604097
PARTIDA NAC
TELFONOS / CORREO ELECTRONICO

CODIGO LARGA
DISTANCIA NACIONAL

TELEFONO FIJO

CELULAR

DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO

074

416174

966525740

BENRU_03@HOTMAIL.COM

TELFONO EN CASO DE EMERGENCIA

CODIGO LARGA
DISTANCIA NACIONAL

TELEFONO FIJO

CELULAR

NOMBRE DEL FAMILIAR

943905828

DORIS LIBERTAD LAZO GALLO

DOMICILIO RENIEC (*)

TIPO DE
VIA (**)

NOMBRE DE VIA

N DE VIA

AVENIDA

20 DE ENERO

01

TIPO DE ZONA
(**)

NOMBRE DE
ZONA

DEPARTA
MENTO

INTERIO
R

MANZANA

LOTE

KM

BLOCK

ETAPA

REFERENCIA

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

COSTADO DE LA IGLESIA DE LOS MORMONES

POMALCA

CHICLAYO

LAMBAYEQUE

DOMICILIO ACTUAL (Consignar de ser distinto a RENIEC)

NOMBRE DE VIA

TIPO DE ZONA

NOMBRE DE
ZONA

N DE VIA

REFERENCIA

DEPARTA
MENTO

INTERIO
R

MANZANA

DISTRITO

LOTE

PROVINCIA

(*) ser tomada por ESSALUD a fin de asignarle el Centro Asistencial

(**) Ver tabla segn anexo adjunto

2.

KM

FORMACION EDUCATIVA (Seale la especialidad y el nivel acadmico mximo que haya obtenido)

BLOCK

ETAPA

DEPARTAMENTO

TIPO
FORMACION
UNIVERSITARIA

NIVEL ACADMICO
ALCANZADO (***)

CICLO

EDUCACIN
UNIVERSITARIA COMPLETA

AO DE TERMINO

ESPECIALIDAD O
PROG. ACADMICO

CENTRO DE
ESTUDIOS

2011

SISTEMAS

UNPRG

TECNICA
SECUNDARIA

MRITO OBTENIDO
NIVEL ACADMICO ALCANZADO

TERCIO SUPERIOR

QUINTO SUPERIOR

OTROS (detalle)

UNIVERSITARIA
TECNICA

INFORMACIN RESPECTO A COLEGIATURA

COLEGIO PROFESIONAL

(1)

NRO. COLEGIATURA

CONDICIN
A LA FECHA (1)

Habilitado o No Habilitado

ESTUDIOS DE POST GRADO (Maestra, Doctorado, Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u

otros)
DESCRIPCIN

3.

FIN
(dd/mm/aa)

HORAS
LECTIVAS

CURSO /EVENTO

ENTIDAD

CONOCIMIENTOS ESPECIALIZADOS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria

CONOCIMIENTO

1.
2.
3.

(***) Ver tabla segn anexo adjunto

5.

FECHA CERTIFICACIN
(MES) / (AO)

CAPACITACIN OBLIGATORIA REQUERIDA De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria.

INICIO
(dd/mm/aa)

4.

INSTITUCIN CERTIFICADORA

CONOCIMIENTOS INFORMATICOS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria

CONOCIMIENTOS

6.

BASICO

1.

Ms. Windows XP

2.

Ms. Word

3.

Ms. Excel

4.

Ms. PowerPoint

5.

Autocad

6.

Ensamblaje, Mantenimiento y Conectividad de Pcs

INTERMEDIO

AVANZADO

IDIOMAS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria (marque con un aspa el nivel mximo alcanzado)
IDIOMA

1.

BASICO

Ingls

INTERMEDIO

AVANZADO

2.
3.

7.

EXPERIENCIA LABORAL: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria.

NOMBRE DE LA ENTIDAD: SEDE DEL GOBIERNO REGIONAL DE LAMBAYEQUE

rea: Sub Gerencia de Racionalizacin e Informtica

Cargo: Practicante de la Sub Gerencia de Racionalizacin e Informtica
Funciones:

Realizar mantenimiento preventivo y correctivo de los equipos de

cmputo.
Atender solicitudes de los usuarios: configuracin de impresoras,
verificacin de conexiones de cableado del equipo, instalacin y
actualizacin de software.
Realizar instalaciones de nuevos puntos de red.
Instalacin de sistema operativo Windows y/o Ubuntu, as como de los
programas y utilitarios de los respectivos sistemas operativos.
Realizar inventario de los equipos de cmputos con los que cuenta la
sede del Gobierno Regional de Lambayeque.
Desarrollar otras funciones asignadas por la Sub Gerencia de
Racionalizacin e Informtica.

Tiempo de servicios:
Inicio: (mes y ao): 01/ 03 /2011

Fin: (mes y ao):

14 /07 /2011

Modalidad de contratacin: Prcticas Pre-Profesionales

Motivo de Retiro: Fin de Prcticas Pre-Profesionales
Nombre y cargo del Jefe: Ing. Edward Crdenas del guila.

Remuneracin o
Retribucin:
S/.
Telfono Oficina: 606060 anexo
1514.

DE SU EXPERIENCIA LABORAL, SEALE BREVEMENTE:

Qu fue lo que ms le agrad?
El trabajo en equipo que se realizaba en el rea donde todos aportaban sus conocimientos y daban sus puntos
vista para resolver los problemas surgidos con los usuarios.
Qu fue lo que menos le agrad?:
La falta de materiales y de equipos de cmputo para poder realizar las labores encomendadas por la Sub
Gerencia de Racionalizacin e informtica.
Indique qu proyectos implement y cul fue su rol o aporte al mismo?
Cableado de Red y de telefona realizada a la nueva rea de Gestin Documentaria, particip en el diseo de la
red as como la implementacin de la misma, aportando con mis conocimientos sobre cableado estructurado
aprendidos en la Universidad.

DATOS ADICIONALES:
Ha trabajado anteriormente en SUNAT?
SI ( ) Especifique rea ___________________________________

NO ( X )

Cul fue el motivo de su desvinculacin laboral?_______________________

Ha llevado en alguna oportunidad algn Curso de Capacitacin brindado por SUNAT?
SI ( ) Especifique cul ___________________________________
NO ( X )

Ha participado anteriormente en alguna modalidad formativa?

( ) Programa de Prcticas Pre- Profesionales
( ) Programa de Prcticas Profesionales
( ) Programa de Capacitacin Laboral Juvenil
Especifique entidad___________________________________

desde ___/___/___ hasta ___/___/___

Cul fue el motivo de termino de convenio?_______________________

Tiene familiares directos dentro del 4 Grado de Consanguinidad y 2 de Afinidad trabajando en

SUNAT? :
( X ) NO
( ) SI
De ser afirmativo, seale nombre y parentesco*:
..
..
* Cnyuge o Conviviente/ Padre Madre/ Hijos/ Hermanos/ Nietos/ Abuelos/ Tos Hnos. de Padres/ Sobrinos Hijos de Hnos./
Primos Hermanos/ Padrastro Madrastra/ Hijastros/ Suegros/ Yernos Nueras/ Hermanastros/ Cuados.

Tiene algn tipo de discapacidad:

(*) De

( X ) NO

( ) SI (*)

ser positiva su respuesta, seale el tipo de discapacidad: ..

De encontrarse registrado a CONADIS indicar Nro. de Carnet:

Tiene usted deuda por concepto de alimentos por obligaciones establecidas en sentencias o
ejecutorias, o acuerdos conciliatorios de acuerdo a la Ley N 28970?
( X ) NO
( ) SI
Se encuentra usted comprendido dentro del registro de deudores alimentarios morosos, de
acuerdo a la Ley N 28970?
( X ) NO
( ) SI

Indique si ha tenido antecedentes policiales, judiciales y/o penales. De ser positiva su respuesta
detalle:
( X ) NO
( ) SI (*)
(*)De ser positiva su respuesta, seale el tipo de antecedente.

Indique si es Licenciado de las Fuerzas Armadas.

( X ) NO
( ) SI

Suscribo el presente en seal de conformidad con los datos consignados.

Chiclayo, 22 de Agosto de 2011

________________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE
DNI: 45604097

Anexo de Tablas
Tipo de Via

N
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10

DESCRIPCIN
AVENIDA
JIRN
CALLE
PASAJE
ALAMEDA
MALECN
OVALO
PARQUE
PLAZA
CARRETERA

N
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
99

DESCRIPCIN
TROCHA
CAMINO RURAL
BAJADA
GALERIA
PROLONGACIN
PASEO
PLAZUELA
PORTAL
CAMINO AFIRMADO
TROCHA CARROZABLE
OTROS

Tipo Zona

N
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
99

DESCRIPCIN
URB. URBANIZACIN
P.J. PUEBLO JOVEN
U.V. UNIDAD VECINAL
C.H. CONJUNTO HABITACIONAL
A.H. ASENTAMIENTO HUMANO
COO. COOPERATIVA
RES. RESIDENCIAL
Z.I. ZONA INDUSTRIAL
GRU. GRUPO
CAS. CASERO
FND. FUNDO
OTROS
Nivel Educativo

N
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

DESCRIPCIN
SIN EDUCACIN FORMAL
EDUCACIN ESPECIAL INCOMPLETA
EDUCACIN ESPECIAL COMPLETA
EDUCACIN PRIMARIA INCOMPLETA
EDUCACIN PRIMARIA COMPLETA
EDUCACIN SECUNDARIA INCOMPLETA
EDUCACIN SECUNDARIA COMPLETA
EDUCACIN TCNICA INCOMPLETA
EDUCACIN TCNICA COMPLETA
EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC) INCOMPLETA
EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC) COMPLETA
EDUCACIN UNIVERSITARIA INCOMPLETA
EDUCACIN UNIVERSITARIA COMPLETA
GRADO DE BACHILLER
TITULADO
ESTUDIOS DE MAESTRA INCOMPLETA
ESTUDIOS DE MAESTRA COMPLETA
GRADO DE MAESTRA
ESTUDIOS DE DOCTORADO INCOMPLETO
ESTUDIOS DE DOCTORADO COMPLETO
GRADO DE DOCTOR

Cdigo del proceso:

Tipo de
DL 1057 CAS
proceso:
DL 728
LEY 28518 MF
OTROS (Detalle)
Nombre del
Proceso:

FORMATO
N 2
DECLARACIN JURADA DE LABORAR EN ENTIDAD

DECLARACIN JURADA DE LABORAR EN ENTIDAD PUBLICA

(ACTUALIZADA)

(Ley N 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General)

Yo, Rubn ngel Nieto Lazo

Identificado(a) con DNI N 45604097
En observancia a lo establecido en la Resolucin de Contralora No. 0120-2000-CG, DECLARO EN
MRITO A LA VERDAD, lo siguiente:
Que anteriormente preste servicios en la(s) siguiente(s) Entidad(es) Pblica(s): (Completar en el caso de
haber mantenido Contrato Laboral, no incluye Prcticas, Secigra, Locacin de
Servicios o Intermediacin Laboral -Servis).
Nombre de la Institucin
Direccin
Perodo del
Servicio

Motivo del Cese

(Encierre en un circulo
su respuesta)

Del

Al

A. Renuncia
B. Destitucin
C. Falta Grave
D. Por Incapacidad
E. Por Causal de
Reorganizacin.
F. Despido

Cargo(s) Desempeado(s)
G. Renuncia con Incentivos
a) Econmicos
b) Impedimento de Ingreso o Reingreso
a la Administracin Publica.
c) Cuantos aos estuvo inhabilitado.
H. Termino de Contrato
I. Cese por Bajo Rendimiento Laboral
(D. Ley 26093).

Nombre de la Institucin
Perodo del
Servicio

Motivo del Cese

(Encierre en un circulo
su respuesta)

Del

Direccin
Al

A. Renuncia
B. Destitucin
C. Falta Grave
D. Por Incapacidad
E. Por Causal de
Reorganizacin.
F. Despido

Cargo(s) Desempeado(s)
G. Renuncia con Incentivos
a) Econmicos
b) Impedimento de Ingreso o Reingreso a la Adm. Publica.
c) Cuantos aos estuvo inhabilitado.
H. Termino de Contrato
I. Cese por Bajo Rendimiento Laboral (D. Ley 26093).

En caso no haya prestado servicio en la Administracin Pblica, manifistelo en este recuadro.

No he prestado servicio en la Administracin pblica.

Dando fe de lo expuesto, firmo a continuacin:

Chiclayo, 22 de Agosto de 2011

________________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE
DNI: 45604097

Nota.De ingresar a nuestra institucin y de confirmarse que la informacin consignada es falsa o incompleta, ser cesado por comisin de Falta
Grave, con arreglo a las normas vigentes, sin perjuicio de la responsabilidad penal y/o administrativa en que hubiere podido incurrir de
conformidad a lo establecido en el Art. 32 de la Ley 27444.
En caso haya prestado servicios en ms de dos entidades, deber consignar los datos solicitado en cada una de ellas.

Cdigo del proceso:

Tipo de
DL 1057 CAS
proceso:
DL 728
LEY 28518 MF
OTROS (Detalle)
Nombre del
Proceso:

FORMATO
N 3
DECLARACIN JURADA DE GOZAR DE BUENA SALUD
Yo, Rubn ngel Nieto Lazo
Identificado(a) con DNI No. 45604097
DECLARO EN MERITO A LA VERDAD, lo siguiente:
Seale usted con un aspa (X), si ha padecido o padece alguna de las enfermedades descritas a continuacin
en los ltimos 6 meses y subraye con una lnea la dolencia:

DECLARACIN DE SALUD Y CONDICION FSICA

Descripcin
1

Anemia

2
Desordenes de la coagulacin, trombosis, varices en miembros inferiores.
3 Ciruga mayor reciente.

SI

NO
X
X
X

4 Diabetes Mellitus.
5 Hipertensin arterial.
6
Embarazo.
7 Problemas neurolgicos ( Epilepsia, convulsiones, vrtigo )
8
Obesidad Mrbida ( IMC mayor a 35 m/kg2 )

X
X

9 Problemas cardiacos : marcapaso, coronopatias, etc.

10 Problemas respiratorios: Asma, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica, EPID,
fibrosis pulmonar.
11 Problemas oftalmolgicos: Retinopata, Glaucoma, etc.
12 Problemas digestivos: Ulcera pptica, Hepatitis, Cirrosis, etc.
13
Apnea del Sueo.
14 Alergias
15 Dolencias Musculo esquelticas ( Cervicalgia, Dorsalgia, Lumbalgia, Sndrome del
Tnel Carpiano, Tendinitis D Quervain, Fibromialgia, LUPUS, Artritis Reumatoide )
16 Enfermedades Infectocontagiosas. Tuberculosis, Enfermedades de Transmisin
Sexual.
17 Infecciones frecuentes: (especialmente de odo, nariz, garganta.)
18 Tumores Benignos o Malignos.
19 Enfermedades Psiquitricas ( depresin, fobias, Adicciones, otros)
20 Otras condiciones medicas importante.

Chiclayo, 22 de Agosto de 2011

________________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE
DNI: 45604097

X
X
X

X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

Cdigo del proceso:

Tipo de
DL 1057 CAS
proceso:
DL 728
LEY 28518 MF
OTROS (Detalle)
Nombre del
Proceso:

No aplica

FORMATO
N 4
DECLARACIN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO NI PROHIBICIN
PARA CELEBRAR CONTRATOS CON EL ESTADO
Ley 26771 y D.S. N 021-2000-PCM (DL 728)
Decreto Legislativo N 1057 y su Reglamento Decreto Supremo N 075-2008-PCM (CAS)

Yo, Rubn ngel Nieto Lazo

Identificado(a) con DNI No. 45604097
Marque con una (X) en la opcin de SI o NO, segn corresponda.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Descripcin

SI

Estar inhabilitado administrativa ni judicialmente para contratar con el Estado.

Tener inhabilitacin vigente para prestar servicios al Estado conforme al registro
nacional de destitucin y despido.

NO
X
X

Tener impedimento para ser postor o contratista del Estado, de acuerdo a las
disposiciones legales y reglamentarias sobre la materia.

Tener grado de parentesco hasta el 4 grado de consanguinidad o 2 de afinidad y

por razn de matrimonio o por unin de hecho, con los funcionarios de direccin
y/o personal de confianza de la Superintendencia Nacional de Administracin
Tributaria que gozan de la facultad de nombramiento y contratacin de personal o
tenga injerencia directa o indirecta en el proceso de seleccin.

Slo para Contratos Administrativos de Servicios (CAS):

Descripcin
Percibir otros ingresos del Estado, salvo por el ejercicio de la actividad docente o
por ser miembro nicamente de un rgano colegiado.

SI

NO
X

Declaro conocer que en caso de falsedad de los antes declarado, me someto a las responsabilidades administrativas,
civiles y/o penales previstas en la normatividad vigente.

Chiclayo, 22 de Agosto de 2011

________________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE
DNI: 45604097

Cdigo del proceso:

Tipo de
DL 1057 CAS
proceso:
DL 728
LEY 28518 MF
OTROS (Detalle)
Nombre del
Proceso:

FORMATO
N 5
DECLARACIN JURADA DE DERECHOHABIENTES Y FAMILIARES
Yo, Rubn ngel Nieto Lazo
Identificado(a) con DNI No. 45604097
Declaro como Derechohabientes (*):
TIPO
DOC.

NUMERO
DOC.

FECHA
NACIMIENTO

APELLIDOS

NOMBRES

(dd/mm/aa)

SEXO

TIPO DE
VINCULO (***)

(M/F)

Declaro como Familiares (**):

TIPO
DOC.

DNI
DNI
DNI
DNI

NUMERO
DOC.

16438208
16491777
43716944
44484266

FECHA
NACIMIENTO

APELLIDOS

NOMBRES

(dd/mm/aa)

31/05/1945
06/09/1950
29/06/1986
26/08/1987

SEXO

TIPO DE
VINCULO (***)

(M/F)

NIETO DELGADO
LAZO GALLO
NIETO LAZO
NIETO LAZO

WILFREDO
DORIS LIBERTAD
DORIS PAOLA
WILFREDO JUNIOR

M
F
M
F

PADRE
MADRE
HERMANO
HERMANA

Declaro conocer que en caso de falsedad de los antes declarado, me someto a las responsabilidades administrativas,
civiles y/o penales previstas en la normatividad vigente.
Chiclayo, 22 de Agosto de 2011

_______________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE
DNI: 45604097
(*)

- Derechohabientes: El/la cnyuge o concubino(a), El/la hijo(a) menor de edad o al mayor de edad incapacitado en forma total y
permanente para el trabajo, la madre gestante con respecto al hijo concebido, mientras dure el perodo de la concepcin.
(**) - Considerar en el cuadro de Familiares en forma obligatoria a los padres, hermanos e hijos mayores de edad.
(***) - Consignar cdigo segn tabla:
N
02
03
04
05

DESCRIPCIN
CNYUGE
CONCUBINA(O)
GESTANTE
HIJO MENOR DE EDAD

06
07
08
09

HIJO MAYOR DE EDAD INCAPACITADO PERMANENTE

HIJO MAYOR DE EDAD
PADRE / MADRE
HERMANO / HERMANA