DAFTAR ISI

Bab 1 Pendahuluan Bab 2 2.1 2.2 2.2 2.3 2.4 2.5 Bab 3 Tatalaksana perioperative pada kelainan koagulasi Bab 4 Penutup Bab 5 Daftar Pustaka 31 30 29 Fisiologi Trombosit Hemostasis Pendekatan Diagnostik Kelainan koagulasi. Farmakologi 3-5 5-11 11-16 16-17 18-25 25-28 2

BAB I Pendahuluan Hemostasis adalah suatu proses kompleks yang berlangsung terus menerus untuk mencegah kehilangan darah secara spontan. Penting untuk memahami dasar fisiologi hemostasis untuk membantu dalam menegakkan diagnosis dan rencana terapi . Terdapat lima komponen yang penting dalam sistem hemostasis yang terdiri atas pembuluh darah, trombosit, kaskade koagulasi, inhibitor koagulasi dan fibrinolisis. Setiap komponen ini mempunyai peran yang saling berkait dalam mempertahankan hemostasis. Hemostasis sendiri dapat dibagi menjadi tiga tahap. Hemostasis primer melibatkan pembuluh darah dan trombosit. Terjadinya vasokonstriksi dan pembentukan plak trombosit. Hemostasis sekunder terdiri atas faktor pembekuan dan anti pembekuan. Termasuk dalam fase ini adalah kaskade koagulasi yang tujuannya akhirnya adalah konversi fibrinogen menjadi fibrin untuk menguatkan plak trombosit yang terbentuk. Hemostasis tersier terdiri atas sistem fibrinolisis yang diaktifkan dan menyebabkan lisis dari fibrin dan endotel. Terdapat obat-obat yang mempengaruhi darah seterusnya terlibat dalam sistem hemostasis. Obat-obat ini terdiri dari beberapa golongan iaitu antikoagulan

,antiplatelet/thrombosis,

fibrinolitik dan antifibrinolitik. Obat-obat ini mempunyai

mekanisme kerja sendiri yang dapat mencegah pembentukan bekuan darah, melisiskan bekuan darah yang sudah terbentuk dan juga untuk mencegah lisis dari bekuan darah. Kelainan koagulasi dapat dibagi kepada kelainan hemostasis dan kelainan thrombosis. Kelainan ini dapat dibagi lagi kepada yang didapat (acquired) dan yang didapat (inherited). Contoh dari kelainan koagulasi adalah Hemofilia A dan B, Penyakit Von Willebrand,
2

Disseminated

intravascular

coagulation(DIC),

trombositopenia

dan

Intermediate

coagulation disorder.

BAB 2 2.0 Fisiologi Hemostasis berasal dari kata haima(darah) dan stasis (berhenti), suatu proses yang menghentikan perdarahan dari pembuluh darah yang cedera. Proses ini berlangsung terus menerus dalam mencegah kehilangan darah secara spontan serta menghentikan perdarahan akibat kerusakan sistem pembuluh darah. Proses ini melibatkan pembentukan bekuan darah, lisis/penghancuran bekuan darah, diikuti dengan perbaikan pembuluh darah.(1)(7)(9) Terdapat beberapa mekanisme kontrol dari proses hemostasis iaitu : (1) sifat antikoagulan dari sel endotel normal, (2) Inhibitor faktor koagulan aktif dalam sirkulasi, (3) produksi enzim fibrinolitik. Lima komponen penting dari hemostasis adalah : (1)pembuluh darah, (2)trombosit, (3)kaskade faktor koagulasi, (4)Inhibitor koagulasi dan fibronolisis.(1) 2,1Pembuluh darah. Anatomi dari pembuluh darah : Tunika Intima -Lapisan endotelium (non trombogenik) -Lapisan sub endotelium -Membran elastik interna Tunika media Tunika adventisia -Otot polos -Membran elastik eksterna -Jaringan ikat

Sifat pembuluh darah : i) Permeabilitas : Peningkatan dari permeabilitas akan menyebabkan darah keluar dari pembuluh darah. ii) Fragilitas : Peningkatan fragilitas, akan menyebabkan rupture pembuluh darah sehingga menimbulkan petekie, purpura dan ekimosis. iii) Vasokontriksi : Dimodulasi oleh faktor lokal(suhu, pH), neural(simpastis) dan humoral( epinefrin,norepinefrin, ADP, Kinin dan tromboksan)(1)(8) Peran sel endotel dalam hemostasis: i) Weibel Palade Apparatus dari sel endotel yang diduga derivat dari sel golgi berisi faktor von Willebrand (vW), antigen vW dan P-Selektin. FvW berfungsi untuk memediasi adhesi trombosit dan tekanan tinggi yang induksi oleh agregasi trombosit .IL 1, endotoksin , trauma mekanik dan komplemen dapat menginduksi pelepasan isi apparatus Weibel Palade.(1)(10)

Sel

endotel

yang

teraktivasi

akan

melepaskan FvW. FvW dapat membentuk jembatan antara trombosit melalui ikatan antara reseptor permukaan trombosit dengan glikoprotein 1b. Trombosit yang teraktivasi akan melepaskan pre formed FvW(11)

ii)

Nitrogen Oksida dan Prostasiklin Merupakan vasodilator, inhibitor trombosit yang poten dan mengaktivasi monosit.(1)(10)

iii)

Endotelin 1 Disekresi pada kerusakan vaskular dan menyebabkan vasokonstriksi. Di sirkulasi bekerja sebagai kemoatraktan yang menarik leukosit dan trombosit. Bersama

dengan thrombin menginduksi sel endotel untuk mengekspresi berbagai molekul adhesi, termasuk integrin dan selektin yang memfasilitasi adhesi.(1) iv) Trombomodulin Merupakan proteoglikan pada sel endotel, berfungsi sebagai reseptor trombin untuk mengaktikan Protein C (PC) dan molekul seperti heparin, yang mana berfungsi sebagai kofaktor Antitrombin III (ATIII). Ikatan antara trombin dan trombomodulin akan menghilangkan kemampuan trombin untuk mengubah fibgrinogen menjadi fibrin, mengaktifkan trombosit dan faktor XIII. PC bersama Protein S(PS) akan menghambat FVa dan FVIIIa.(1)(10) v) Ecto- Adenosin Diphosphatase Terdapat pada permukaan sel endotelia normal dan berfungsi untuk inhibisi agregasi trombosit. vi) Tissue Plasminogen Activator(T-PA) Disekresi oleh sel endothelium untuk mengaktifkan sistem fibrinolisis.(10)
Fungsi Endotel ANTICOAGULANT Sekresi Prostasiklin (PGI ) 2 Permukaan yang licin,cas negetif Vasodilatasi Inhibisi agregasi trombosit Menolak trombosit dan proteindarah mengalir. Sekresi Nitrogen Oksida Sekresi Heparin Sulfat Sekresi TFPI PROKOAGULAN SekresivWF Sekresi molekul adhesi Pemaparan faktor jaringan Adhesi trombosit Pengikatan trombosit dan laukosit Inisiasi koagulasi Netralisir vasokontriksi Antikoagulan Inhibisi aktivasi factor jaringan. Kesan

2.2 Trombosit

Trombosit merupakan fragmen-fragmen sel megakariosit yang diproduksi di sum-sum tulang. Berbentuk cakram dan tidak berinti ,diameter 1-4 meter, dengan siklus hidup kirakira 10 hari dan hitung normal di dalam darah 130,000 hingga 400,000 /L.

Zona Perifer

Glikokalik ekstra

(membrane membran plasma

sistem kanal terbuka

Zona Sol-gel

Mikrotubulus, mikrofilamen, sistem tubulus padat ( nukleotida adenin dan Ca2+), trombostenin

Zona Organela Granula padat, mitokondria, Granula padat : nukleotida adenin, serotonin, katekolamin, faktor trombosit(FT3;membrane granula, lisosom, retikulum endoplasmik.

fosfolipoprotein trombosit. FT4:antiheparin) Granula : fibrinogen, PDGF, lisosom.(1)(2)(3) Fungsi trombosit : 1. Sekresi vasokontriktor: zat kimiawi yang akan menyebabkan konstriksi dari pembuluh darah yang robek dan seterusnya mengurangkan kehilangan darah 2. Sumbat trombosit: untuk menutup kebocoran pada pembuluh darah yang mengalami injuri 3. Sekresi pro-koagulant atau faktor pembekuan 4. Memulai pembentukan enzim yang melarutkan bekuan darah ( clot dissolving enzyme) untuk melarutkan bekuan darah yang sudah tidak diperlukan. 5. Sekresi zat kimiawi yang dapat menarik neutrofil dan monosit ke kawasan inflamasi. 6. Memfagositosis dan membunuh bakteri 7. Sekresi growth factor yang akan menstimulasikan mitosis fibroblast dan jaringan otot.(2)
6

Trombosit berkontraksi dan membentuk pseudopodia apabila aktif. Kontraksi akan menyebabkan granula organel yang berisi berbagai senyawa robek dan keluar melalui sistem kanal terbuka. Senyawa ini berinteraksi dengan reseptor membran trombosit dan mengaktifkan lebih banyak trombosit dan turut berinteraksi dengan sel endotel. Formasi pseudopodia akan meningkatkan adhesi dan agregasi trombosit. Setelah adhesi trombosit, ADP akan dilepaskan dan menyebabkan agregasi trombosit. Serotonin juga dilepaskan dan bersifat vasokonstriktor yang memberi kesempatan untuk meyiapkan sumbat primer hemostatik pertama. Setelah kadar ADP mencapai titik kritis, terjadi pengaktifan membran fosfolipid yang memfasilitasi pembentukan protein kompleks koagulasi yang terjadi secara berturutan. Granula selain melepaskan faktor prokoagulan dan produk yang mengaktifkan trombosit ,juga melepaskan PDGF, yang setelah berikatan dengan reseptor akan mengambat sekresi maupun agregasi tombosit yang diinduksi oleh thrombin.

AMP siklik adalah modulator bagi kunci fungsi trombosit.Senyawa ini mengabungkan protein yang tergantung AMP siklik , untuk membentuk aktivitas kinase. Kinase berfungsi untuk fosfolirasi protein reseptor , yang akhirnya mengikat kalsium. Apabila kalsium dari trombosit terikat , trombosit bersifat hipoagregasi dan hipoadhesi. Epinefrin, thrombin, kolagen dan serotonin menghambat enzim adenilat siklase yang mengubah ATP menjadi AMP sikllik. Hambatan ini akan mengakibatkan penurunan konsentrasi kinase, penurunan fosfolirasi protein reseptor, peningkatan ion kalsium dan berakibat hiperagregasi trombosit. Fosfodiesterase mengubah AMP siklik menjadi bentuk inaktif. Dipiridamol adalah obat antitrombosit yang menghambat fosfodiesterase.(1) Adhesi dan agregasi serta interaksi antara protein plasma terjadi pada permukaan membran trombosit dengan mediator glikoprotein yang terdapat pada membran trombosit.

Glikoprotein Glikoprotein Ia/IIa

Fungsi Reseptor adhesi dari trombosit (integrin) Peran untuk adhesi kurang dominan

Glikoprotein Ib/IX-V

Faktor adhesi utama Reseptor untuk faktor vW Reseptor untuk antibodi yang tergantung kinin atau kinidin Bagian dari kompleks reseptor thrombin

Glikoprotein IIb/IIIa

Mediator agregasi penting Reseptor fibrinogen Tempat ikatan antibody PLA1

GP V

Pengaktifan trombosit oleh thrombin

Thrombopoiesis Platelet /trombosit berasal dari sel induk pluripoten yang tidak terikat , yang jika ada permintaan dan dalam keadaan adanya faktor perangsang-trombosit ( Mk- CSF( faktor perangsang koloni megakariosit)), interleukin dan TPO ( factor perkembangan dan pertumbuhan megakariosit) , berdiferensiasi menjadi kelompok sel induk terikat untuk

membentuk megakarioblas. Sel ini melalui serangkaian proses maturasi menjadi megakariosit raksasa. Megakariosit mengalami endomitosis, terjadi pembelahan inti di dalam sel tetapi sel itu sendiri tidak membelah. Sel dapat membesar kerana sintesis DNA meningkat. Sitoplasma sel akhirnya memisahkan diri menjadi trombosit-tombosit.
8

Sel induk pluripotent tidak terikat Sel induk pluripotent terikat Megakarioblas Megakariosit Trombosit

Kebanyakan megakariosit berada didalam sum-sum tulang tetapi terdapat beberapa yang mengkolonisasi paru dan menghasilkan platelet diparu. Sekitar 25-40% dari trombosit disimpan didalam lien dan dikeluarkan apabila diperlukan.(3) Protein Plasma Fungsi protein plasma dalam hemostasis meliputi protein koagulasi, enzim fibrinolisis, inhibitor, komplemen dan kinin. Protein koagulasi terdiri dari faktor : Nomer Faktor I II III V VII VIIIC IX X XI Nama Fibrinogen Protrombin Faktor jaringan Proaselarin Prokonvertin Faktor antihemofili Faktor Chrismas Faktor Stuart-Prower Plasma tromboplastin antecedent
9

Bentuk aktif Fibrin Protease Serin Reseptor/kofaktor Kofaktor Protease serin Kofaktor Protease serin Protease serin Protease serin

XII XIII Fitzgerald Fletcher

Faktor Hageman Faktor yang menstabilkan fibrin Kininogen berat molekul tinggi Prekalikrein

Protease serin Transgulataminase Kofaktor Protease serin

Enzim fibrinolisis: Plasmin mempunyai afinitas yang sama terhadap fibrin maupun fibrinogen,memecah keduanya menjadi produk degradasi fibrin/fibrinogen (FDP). Plasmin juga memecah F V, FVIII, FIX, FXI, ACTH,GH dan Insulin. Terdapat dua jalur pengaktifan plasminogen, pertama melibatkan aktivator plasminogen (t-pa) dan kedua melibatkan FXIIa yang mengubah prakalikrein menjadi kalikrein selanjutnya mengubah plasminogen menjadi plasmin. Sistem inhibitor : Sistem inhibitor penting supaya pembentukan fibrin terbatas didaerah injuri sahaja. Inhibitor penting dalam sistem koagulasi termasuk antitrombin III(ATIII), protein c (PC) dan protein S (PS).(1)(3) Inhibitor Sintesis Sifat ATIII Hepar Glikoprotein Inhibitor koagulasi fisiologik. Hambat aktivitas Trombin (IIa), FXa, Dalam tingkat lebih rendah juga dan Fungsi

menghambat F.IXa, XIa, XIIa Semakin kuat dengan adanya heparin Protein C Hepar Zimogen Tergantung vitamin K Menghambat F.Va dan F.VIIIC Menghambat inhibitor aktivator plasminogen (PAI-I) Aktivitas memerlukan Ca2+, Fosfolipid dan ditingkatkan Protein S Protein S Hepar Tergantung vitamin K
10

Kofaktor protein C

Kinin Kinin dapat meningkatkan permeabilitas pembuluh darah, mengakibatkan dilatasi pembuluh darah, syok serta kerusakan organ. Pembentukan kinin berpusat pada F.XII. FXIIa mengubah prakalikrein menjadi kalikrein yang mengubah kininogen menjadi kinin. FXIIa juga diubah menjadi fragmen FXIIa oleh plasmin. Fragmen ini mengaktifkan prekalikrein menjadi kalikrein sehingga meningkatkan pembentukan kinin.(1) 2.3 Hemostasis Terdapat daftar pustaka yang membagikan hemostasis menjadi tiga tahapan dan ada yang membagi menjadi empat tahapan. Pada dasarnya, tahapan berikut dibagi menurut peristiwa terbentuknya bekuan darah. Hemostasis primer Hemostasis Sekunder Hemostasis Tersier Vasokontriksi dan pembentukan plak trombosit Koagulasi faktor pembekuan Fibrinolisis

Tahap 1 Tahap

Pembuluh darah terluka dan mulai mengalami perdarahan. Pembuluh darah menyempit untuk memperlambat aliran darah ke daerah yang luka.

2 Tahap 3 Trombosit melekat dan menyebar pada dinding pembuluh darah yang rusak. Ini disebut adesi trombosit. Trombosit yang menyebar melepaskan zat yang mengaktifkan trombosit lain membentuk didekatnya sehingga yang akan terluka. menggumpal Ini disebut

sumbat trombosit pada

tempat

agregasi trombosit. Tahap 4 Permukaan trombosit yang teraktivasi menjadi permukaan tempat terjadinya bekuan darah. Protein pembekuan darah yang beredar dalam darah diaktifkan pada permukaan trombosit membentuk jaringan bekuan fibrin

11

Fase Vaskular Fase Trombosit Fase Koagulasi Fase

Cedera

pembuluh

darah

dan

vasokontriksi. Adhesi dan agregasi trombosit

membentuk sumbatan trombosit. Protein-protein koagulasi melalui jalur intrinsik dan ekstrinsik. Memecahkan bekuan yang

Fibrinolisis terbentuk

a)Vasokonstriksi Reseptor nyeri pada pembuluh darah di stimulasi apabila terdapat cedera pada vaskular yang seterusnya akan menyebabkan vasokonstriksi. Vasokonstiksi ini bertahan selama beberapa menit dan mekanisme lain akan mengambil alih untuk mencegah kehilangan darah. Sel endotel yang rusak akan melepaskan endotelin yang bersifat vasokontriksi. Endotelin bersama trombin dapat menginduksi endotel untuk mengeluarkan substansi adhesi seperti integrin dan selektin. Endotelin juga dapat menarik leukosit dan trombosit ke tempat yang cedera. b)Adhesi dan agregasi trombosit Trombosit tidak akan menempel pada endothelium pembuluh darah yang tidak cedera. Normalnya endothelium dilapisi oleh prostasiklin, zat yang menolak adhesi trombosit. Endotelin akan menarik trombosit untuk adhesi pada pembuluh darah yang rusak.Di subendotel,trombosit akan beradhesi pada molekul adhesi seperti kolagen, FvW dan fibronektin. FvW akan menyebabkan ikatan trombosit dengan reseptor GIb . Trombosit yang diaktifkan akan membentuk pseudopodia sehingga melepaskan ADP , menyebabkan

agregasi trombosit.Trombin akan menghambat sintesis AMP siklik yang akan meningkatkan ion kalsium dan menyebabkan hiperagregasi. Sejumlah kecil thrombin juga merangsang sekresi trombosit, berkerja memperkuat reaksi. Faktor. Dengan cara ini , terbentuklah sumbatan trombosit , kemudian segera diperkuat oleh protein filamentosa yang dikenal sebagai fibrin. Sekresi ADP yang berlebihan akan mengaktifkan membrane fosfolipid (faktor 3 trombosit) sehingga terjadi aktivasi sistem koagulasi.

12

c)Koagulasi Objektif dari proses koagulasi adalah konversi fibrinogen menjadi fibrin. Produksi fibrin dimulai dengan perubahan faktor X dan Xa(aktif). Faktor X teraktivasi melalui dua rangkaian reaksi. Rangkaian pertama memerlukan faktor jaringan, atau tromboplastin jaringan, yang dilepaskan oleh endotel pembuluh darah pada saat cedera. Kerana faktor jaringan tidak terdapat di dalam darah, maka faktor ini merupakan faktor ekstrinsik koagulasi, yang juga disebut jalaur ekstrinsik untuk rangkaian ini.Faktor jaringan(tromboplastin) bersama ion kalsium membentuk kompleks dengan F.VII menjadi F.VIIa. F.VIIa mengaktifkan F.IX maupun F.X. Pengaktifan F.X mengakibatkan pembentukan trombin dalam jumlah kecil. Trombin yang terbentuk akan meningkatkan proses koagulasi dengan mengaktifkan kofaktor V dan VIII, Jalur amplifikasi melibatkan faktor VIII dan faktor IX dengan sebagai suatu peranan yang dominan dalam meningkatkan faktor Xa. Trombin juga dapat mengaktifkan faktor XI, yang meningkatkan produksi faktor IXa. Pengaktifan lewat jalur intrisik diawali dengan pengaktifan dengan pengaktifan faktor XII( Hageman) Fosfolipid,kolagen subendotel, dan kalikrein mampu mengubah F.XII menjadi F.XIIa. F.XIIa merupakan serin protease yang dapat mengubah F.XI menjadi faktor F.XIa. Reaksi ini akan terjadi dengan cepat apabila terdapat kinnnogen dengan molekul tinggi, tanpa kinnogen reaksi terjadi lambat. . F.IXa bersama ion kalsium mengubah F.IX menjadi F.IXa , F.IXa merupakan enzim yag berfungsi untuk pembentukan F.Xa. Perlu ditambahkan bahawa F.XIIa dapat mengubah prakalikrein menjadi kalikrein , sehingga dapat mengubah lebih banyak F.XII menjadi F.XIIa. Langkah berikutnya pada pembentukan fibrin berlangsung jika faktor Xa, dibantu oleh fosfolipid dari trombosit yang diaktivasi, memecah protrombin menjadi

thrombin.Selanjutnya thrombin memecahkan fibrinogen membentuk fibrin.(sejumlah kecil thrombin dicadangkan untuk memperkuat agregasi trombosit). Fibrin ini, yang awalnya merupakan jeli yang dapat larut , distabilkan oleh factor XIIa dan mengalami polimerasi menjadi jalinan fibrin yang kuat, trombosit, dan memerangkap sel darah merah. Untaian fibrin kemudian memendek, mendekatkan tepi-tepi pembuluh darah yang cedera dan menutup daerah tersebut.(1)(2)(3)

13

d)Penghentian Pembentukan Bekuan Trombin dan sel endothelial mensekresi PDGF( platelet derived growth factor). PDGF menstimulasi fibroblast dan otot polos untuk melipatgandakan dan membaiki pembuluh darah yang cedera.Fibroblas juga menginvasi bekuan darah dan menghasilkan jaringan ikat fibrosa yang akan menguatkan dan menutup bekuan pembuluh darah. Setelah proses perbaikan jaringan pembuluh darah selesai, bekuan darah yang terbentuk perlu dihentikan dan dihancurkan. Antikoagulan yang terjadi secara alami meliputi antitrombin III (ko faktor heparin) , Protein C dan Protein S. Antitrombin III bersirkulasi secara bebas di dalam plasma dan menghambat sistem prokoagulan, dengan mengikat thrombin serta menginaktivasi faktor Xa , IXa dan XIa , menetralisirkan aktivitasnya dan menghambat pembekuan. Protein C suatu polipeptida juga merupakan antikoagulan fisiologik yang dihasilkan oleh hati, dan beredar secara bebas dalam bentuk inaktif dan diaktivasi menjadi protein Ca. Protein C yang diaktivasi menginaktivasikan protrombin dan jalur intrinsik dengan membelah dan menginaktivasikan faktor Va dan VIIIa. Protein S mempercepat inaktivasi factor-faktor itu oleh protein c. Trombomodulin, suatu zat yang dihasilkan oleh dinding pembuluh darah, diperlukan untuk menimbulkan pengaruh netralisasi yang tecatat sebelumnya. Defisiensi Protein S dan C menyebabkan episod trombotik. Individu dengan faktor V yang abnormal

14

cenderung untuk mengalami thrombosis vena, kerana faktor V resisten terhadap degradasi oleh protein c yang diaktivasi. e) Resolusi bekuan Sistem fibrinolitik atau fibronolisis adalah rangkaian yang fibrinnya dipecahkan oleh plasmin menjadi produk-produk degradasi fibrin, menyebabkan hancurnya bekuan darah. Diperlukan beberapa interaksi untuk mengubah protein plasma spesifik inaktif di dalam sirkulasi menjadi enzim fibrinolitik plasmin aktif. Proaktivator plasminogen, dengan adanya enzim-enzim kinase seperti streptokinase, stafilokinase , kinase jaringan , serta faktor XIIa , dikatalisasi menjadi activator plasminogen . dengan adanya enzim-enzim tambahan seperti urokinase, maka aktivator-aktivator mengubah plasminogen plasma yang sudah bergabung dalam bekuan fibrin, menjadi plasmin. Faktor XII mengkatalisa pembentukan enzim plasma yang disebut kallikrein . Kallikrein kemudiannya akan mengaktifkan plasminogen menjadi plasmin. Trombin juga mengaktifkan plasmin dan plasmin secara tidak langsung meningkatkan pembentukan kallikrein.Plasmin memecahkan fibrin dan fibrinogen menjadi fragmen-fragmen, yang menganggu aktivitas trombin, fungsi trombosit dan polimerasi fibrin, menyebabkan hancurnya bekuan. Makrofag dan neutrofil juge berperan dalam fibrinolisis melalu aktivitas fagositiknya.(3)

15

2.3 Pendekatan diagnostik Anamnesis dilakukan dengan cermat dan dinilai riwayat keluarga, masalah-masalah medis yang menyertai, riwayat pengobatan , episod perdarahan sebelumnya dan kebutuhan akan terapi komponen darah. Pada pemeriksaan fisik, diperhatikan kelainan dan lesi pada kulit dan membran mukosa. Telengiektasia adalah pelebaran kapiler dan venula berukuran 2 hingga 3 mm, berupa bercak macula berwarna ungu, memucat jika ditekan dan berdarah jika terkena trauma ringan. Telengiektasia dapat ditemukan pada gangguan hemoragik herediter,penyakit OslerWeber-Rendu atau sebagai tanda lahir. Arterial spider merupakan lesi merah-terang yang pusatnya berdenyut dan memancar luas kearah luar seperti benang, dengan panjang 5-10mm. Lesi ini memucat apabila ditekan ditengahnya dan sering ditemukan pada kelainan hati. Petekie adalah lesi hemorragik keunguan, datar, bulat, tidak memucat, berdiameter 1-4mm, dan dapat bergabung menjadi lesi lebih besar, purpura. Lesi-lesi ini menggambarkan kelainan jumlah dan fungsi trombosit. Ekimosis adalah daerah ekstravasasi darah yang luas di dalam jaringan subkutan dan kulit. Perdarahan baru berwarna biru- hitam berubah menjadi hijaucoklat dan kuning pasa pemyembuhan. Ekimosis sering terjadi pada trauma dan dapat mencerminkan kelainan trombosit dan gangguan koagulasi.(3) Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan Cara pemeriksaan Waktu perdarahan Insisi pada lobus Menguji telinga yang keadaan vaskular dan Tujuan Nilai normal 3-7 menit >10 menit trombositopenia Kelainan

menggantung bebas Duke)

(<100.000/mm3)/trombositopati

(cara fungsi/jumlah atau trombosit

permukaan voler lengan (cara ivy) bawah

Waktu Protrombin

Plasma yang

pasien Mengukur

11-13

PT memanjang -Defisiensi faktor VII, X,V,

sudah jalur ektrinsik detik

16

(PT)

dicampur

sitrat dan

jalur

protrombin, finrinogen

dicampur dengan bersama fosfolipid tromboplastin jaringan. Kalsium kemudian ditambahkan Waktu Tromboplastin parsial (PTT) Fosfolipid ditambah plasma Mengukur 60-90 PTT memanjang Defisiensi HMWK, faktor V, VIII, Ix,X dan XII, protrombin, fibrinogen dan

pada jalur intrinsik detik yang dan jalur

sudah dicampur bersama. sitrat. Waktu Tromboplastin parsial teraktivasi Seperti tetapi penambahan agen pengaktivasi kontak kaolin Masa trombin ( Plasma dicampur Mengukur TT) sitrat kemudian perubahan fibrinogen menjadi fibrin dan 10-13 detik seperti PTT Mengukur 26-42

ada jalur intrinsik detik dan bersama jalur

PT dan APTT abnormal Mencari faktor pembekuan

dicampur thrombin eksogen

yang tidak ada.

mendeteksi kelainan polimerasi fibrin

17

2.3 Kelainan Koagulasi Kelainan pada sistem hemostasis dapat dibagi menjadi : a) Kelainan pada pembuluh darah b) Kelainan pada trombosit c) Kelainan pada koagulasi d) Kelainan pada sistem fibrinolitik

Kelainan koagulasi dapat dibagi menjadi dua kategori. a) Kelainan yang diturunkan/herediter b) Kelainan yang didapat/acquired (dari reaksi obatan atau sekunder dari suatu penyakit)(4)(11)

i)

Kelainan

yang

diturunkan

Kelainan Hemofilia A Hemofilia B Hemofilia C Von Willebrands disease Defisiensi F X Defisiensi F.V Defisiensi F.VII Defisiensi Protrombin Afibrinogenemia Defisiensi F.XIII Defisiensi F.XIII dan F.V Disfibrinogenemia

Patofisiologi F.VIII F. IX F XI F. vW F.X F.V F.VII F.II F.I F.XIII

Inheritance X-linked resesif X-linked resesif Autosomal dominan atau resesif Autosomal dominan atau resesif Autosomal resesif Autosomal resesif Autosomal Resesif Autosomal Resesif

F.I

Autosomal dominan

18

a) Hemofilia Hemofilia A Hemofilia A adalah penyakit yang diturunkan (herediter) secara sex linked recessive pada kromosom x.. Hemofilia A atau klasik, disebabkan adanya defisiensi atau disfungsi FVIIIc. Hemofilia B Hemofilia B juga diturunkan secara sex linked recessive.Hemofilia B atau (Chrismast Disease) ditemukan defisiensi faktor IX. Hemofilia C Hemofilia C pula diturunkan secara autosomal recesseive pada kromosom 4q32q35, disebabkan kekurangan faktor XI. Klasifikasi Hemofilia Berat Kadar aktivitas faktor Perdarahan spontan atau kurang 1% Sedang pada trauma ringan

Kadar aktivitas faktor Perdarahan pada trauma kurang 1-5% cukup berat berkaitan

Ringan

Kadar aktivitas faktor Perdarahan lebih 5% trauma/operasi

Manifestasi klinis: Gejala paling khas adalah perdarahan. Hemartrosis (85%) paling sering dijumpai, dengan lokasi seperti sendi lutu,siku,pergelangan kaki, bahu , pergelangan tangan dan lainya. Hematoma intramuskular sering terjadi pada otot-otot fleksor besar. Perdarahan intrakranial dapat terjadi spontan atau sesudah trauma. Perdarahan retroperitoneal dan retrofaringeal dapat mengancam kehidupan. Hematuri bersama kolik ginjal sering dijumapi. Perdarahan pascaoperasi sering berlanjut selama beberapa jam sampai beberapa hari dan berhubungan dengan penyempbuhan luka yang buruk.

19

Diagnosis Pada anamnesis ditanyakan riwayat keluarga.Pada pemeriksaan laboratorium, dilakukan pengukuran faktor VIII dan IX .Faktor VIII dan IX merupakan jalur intrinsik dari koagulasi, maka PTT memanjang dan PT tetap normal. Waktu perdarahan dan jumlah trombosit biasanya normal, tetapi dapat terjadi perdarahan kerana stabilisasi fibrin yang tidak adekuat. Tatalaksana: Terapi suportif : Termasuk dalam terapi suportif adalah menghindari luka, merencanakan tindakan operasi dengan mempertahankan kadar aktivitas faktor 3050%. Pemberian kortikosteroid untuk menghilangkan inflamasi setelah terjadi hemartrosis. Pemakaian analgetika untuk pasien hemartrosis dengan nyeri hebat. Rehabilitasi medik untuk mencegah kecacatan. Terapi Pengganti Faktor pembekuan : Dilakukan 3 kali seminggu untuk menghindari kecacatan fisik. Terapi pengganti yang dapat diberikan pada pasien hemofilia adalah konsentrat F VIII/FIX, Kriopresipitat AHF,DDAVP/Desmopressin, Antifibrinolitik,dan terapi gen.(1) b)Penyakit Von Willebrand. Gangguan koagulasi herediter akibat penurunan aktivitas faktor VIIIvwf dan faktor VIIIAHG. Faktor ini disintesis di dalam jasad Weible Palade sel-sel endotel dan granula trombosit serta disimpan di dalam organel penyimpanan. Faktor ini mempermudah adhesi trombosit pada komponen-komponen didalam subendotel vaskular dibawah keadaaan aliran dan bertekanan tinggi. Pada penyakit ini, trombosit tidak melekat pada kolagen kerana defisiensi faktor VIII. Gejala Klinis : Gejala paling sering terjadi meliputi perdarahan gusi, hematuri,epistaxis, perdarahan saluran kemih, darah dalam feses,mudah memar dan menorargi. Pasien dengan kadar F.VIII yang sangat rendah dapat menunjukkan hemartrosis dan perdarahan jaringan dalam tubuh. Seringkali gambaran kelainan tidak nyata samapai terdapat faktor pemberat seperti trauma atau pembedahan.
20

Diagnosis: Diagnosis memerlukan kecurigaan terhadap gambaran klinis tingkat tinggi dan pemeriksaan labarotorium.Pada pemeriksaan labarotorium ditemukan pemanjangan masa perdarahan, penurunan kadar FVW plasma, kelainan agregasi trombosit jika diberikan ristosetin (suatu antibodi yang menyebabkan agregasi trombosit), penurunan aktivittas F.VIII. Tatalaksana : Untuk pengobatan , bergantung kepada tipe dan derajat perdarahan. Pengobatan meliputi penggunaan kriopresipitat, konsentrat faktor VIII, Desmopresin (DDAVP), plasma beku segar, dan estrogen. DDAVP digunakan untuk terapi penyakit Von Willebrand tipe I dan IIA , kontrol perdarahan ringan dan profilaktik untuk pembedahan. Peran DDAVP adalah dalam pelepasan faktor von Willebrand dari tempat penyimpanan cadangan. (1)(3)(4)

ii) a)

Kelainan hemostasis didapat: Koagulasi Intravaskular Disseminata.(DIC) DIC merupakan suatu keadaan dimana sistem koagulasi dan atau fibrinolitik teraktivasi secara sistematik, menyebabkan koagulasi intravaskular luas dan melebihi mekanisme antikoagulan alamiah(1). Beberapa kondisi klinis yang bisa menimbulkan DIC adalah kelainan obstetri, hemolisis intravaskular, sepsis, viremia, metastasis kanker, leukemia,luka bakar , cedera karena trauma ,penyakit hati, kelainan vaskular dan penyakit autoimun. Trombin mengubah fibrinogen menjadi fibrin,yang kemudian (1)merangsang aktivasi trombosit, (2)mengaktifkan faktor V dan VIII, (3)melepas aktivator plasminonegan menjadi plasmin.. Plasmin akan memecah fibrin , menghasilkan produk degradasi fibrin dan selanjutnya menginaktifkan faktor V dan VIII. Aktivitas thrombin yang berlebihan dapat menyebabkan fibrinogen berkurang, trombositopeni, faktor-faktor koagulasi dan fibrinolisis yang mengakibatkan perdarahan difus. Sindrom ini diawali dengan adanya zat atau prokoagulan yang masuk kedalam sirkulasi, misalnya tromboplastin jaringan yang dibebaskan akibat destruksi jaringan,
21

mengaktifkan jalur extrinsik koagulasi darah. Selama proses koagulasi , trombosit beragregasi dan bersama dengan faktor-faktor koagulasi akan digunakan dan jumlahnya berkurang. Sistem fibrinolitik diaktifkan untuk pemecahan trombi fibrin, menghasilkan banyak fibrin dan produk degradasi fibrinogen yang menganggu polimerasi fibrin dan fungsi trombosit. Aksi ini menyebabkan perdarahan difus yang khas pada DIC. Manifestasi klinis bergantung pada luas dan lamanya pembentukan trombifibrin, organ-organ yang terlibat , dan nekrosis serta perdarahan yang ditimbulkan. Organ yang sering terlibat adalah, ginjal, adrenal, otak, hipofisis, paru, kulit dan mukosa saluran cerna. Perdarahan pada kulit seperti petekie,ekimosis, dari tempat suntikan atau infus atau pada mukosa sering dijumpai pada DIC akut Pasien dengan DIC kronik umumnya hanya disertai sedikit perdarahan pada kulit dan mukosa.. Disfungsi organ akibat mikrotrombosis dapat berupa iskemia korteks ginjal, hipoksemia hingga perdarahan dan acute respiratory distress syndrome.

Hipotensi(syok), oliguri/anuri, nyeri abdomen, nyeri punggung , dispnae dan sianosis dapat terjadi. Pada pemeriksaan diagnostik didapatkan PT, PTT dan TT yang memanjang, kadar produk-produk pemecahan fibrin meningkat. Kadar fibrinogen dan jumlah trombosit menurun . Sediaan apus darah perifer dapat menunjukkan fragmentasi eritrosit sekunder dengan bentuk beraneka ragam akibat kerusakan serabut fibrin. Penanganan mekanisme yang mendasari adalah prioritas terapi misalnya pada keadaan rentensio plasenta, isi uterus dikeluarkan, pengunaaan antibiotik, agen kemoteraputik dan dukungan kardiovaskular. Penggantian faktor plasma dengan plasma dan kriopresipitat dan transfusi tombosit dan sel darah merah mungkin diperlukan. Heparin digunakan dalam mengatasi perdarahan yang hebat, Heparin adalah suatu antikoagulan , menetralkan aktivitas trombosit dan seterusnya menghambat penggunaan faktor-faktor pembekuan, dan pengendapan fibrin. Indikasi untuk pengunaan heparin adalah ,jika terjadi kegagalan terapi penggantian untuk meningkatkan koagulasi dan perdarahan tetap ada dan pada keadaan adanya pengendapan fibrin yang menyebabkan nekrosis dermal.

22

b) Trombositosis dan Trombositopeni Trombositosis Trombositos didefinisikan sebagai peningkatan thrombosit lebih 400.000/mm. Trombositosis primer terjadi akibat proliferasi abnormal megakariosit, dengan jumlah trombosit melebihi 1 juta. Kelainan ini dapat terjadi bersama-sama dengan gangguan mieloproliferatif yang lain , seperti polisitemia vera atau leukemia granulositik kronis akibat proliferasi abnormal megakariosit bersama sel-sel lain di dalam sum-sum tulang. Trombositosis sekunder, dapat terjadi akibat stress, perdarahan, anemia hemolitik atau anemia defisiensi besi. Trombositopenia Trombositopenia didefinisikan sebagai jumlah trombosit kurang dari 100,000/mm3. Jumlah yang rendah akibat berkurangnya produksi atau meningkatnya penghancuran trombosit. Pada kadar trombosit yang kurang dari 50,000 /mm3 dapat terjadi ekimosis yang bertambah dan perdarahan yang memanjang akibat trauma ringan. Petekie merupakan manifestasi utama dengan jumlah trombosit kurang dari 30,000/mm3. Apabila jumlah trombosit kurang dari 20,000/mm3 dapar terjadi perdarahan mukosa, jaringan dalam dan intrakranial . Kondisi seperti anemia aplastik, mielofibrosis, leukemia akut dan karsinoma metastatik lain dapat mengganggu atau menghambat fungsi sum-sum tulang sehingga menyebabkan trombosit turun. Defisiensi vitamin B12 dan asam folat dapat mempengaruhi megakariopoiesis disertai pembentukan megakariosit besar yang hiperlobulus. Penggunaan agen-agen kemoteraputik dapat menekan produksi trombosit. Lien dapat menyimpan trombosit sehingga 1/3 dari jumlah yang diproduksi, tetapi pada splenomegali, jumlah sumber meningkat sehingga 80%, sehingga mengurangi sumber sirkulasi yang tersedia. Trombosit dapat dihancurkan oleh produksi antibodi yang diinduksi oleh obat atau autoantibodi. Antibodi-antobodi ini dapat ditemukan pada penyakit sepaerti SLE, leukemia limfositik kronis dan purpura trombositopenik idiopatik (ITP). ITP sering ditemukan pada perempuan muda dengan jumlah trombosit yang sering kurang dari 10,000m3. Antibodi IgG yang ditemukan pada membrane trombosit menyebabkan

23

gangguan agregasi trombosit dan meningkatkanya pembuangan dan penghancuran trombosit oleh makrofag. Indometasin, Fenilbutazon dan aspirin menghambat agregasi dan reaksi pelepasan trombosit sehingga menyebabkan masa perdarahan memanjang walaupun jumlah trombosit normal. Pada penyakit seperti makroglobulinemia dan meiloma multiple, protein plasma menyelubungi trombosit sehingga menganggu adhesi trombosit, retraksi bekuan dan polimerisasi fibrin. iii) Kelainan koagulasi Intermediate: a) Penyakit ginjal Pada pasien dengan penyakit ginjal kronik maupun akut ditemukan tendesi perdarahan disebabkan kelainan hemostasis. Trombositopenia Pada nephrotic syndrome

biasanya terjadi apabila terdapat uremia.

ditemukan penurunan F.IX dan XII disebabkan kehilangan protein yang berlebihan melalui urin. AT3 dan plasminogen juga berkurangan akibat ekskresi melalu urin. Pada pemeriksaan lab didapatkan masa perdarahan, PT, APTT memanjang, penurunan trombosit dan anemia. Gagal ginjal menyebabkan penurunan produksi eritopoetin dan mengakibatkan anemia dan penurunan hematokrit. Bersama dengan kelainan hemostasis didapat, kelainan adhesi trombosit dan defek pada penyimpanan trombosit akan meningkatkan masa perdarahan. Anemia boleh diperbaiki dengan terapi menggunakan eritopoetin bersama supplement iron. b) Penyakit hati. Hepar merupakan tempat produksi bagi kebanyakan faktor pembekuan, gangguan dari fungsi hepar akan menyebabkan perdarahan . Sirosis hati dapat menyebabkan koagulapati konsumtif kronik dan apabila terjadi hipertensi porta akan menyebabkan sequester lien yang mengakibatkan trombositopeni sebagai penyebab pedarahan. Prolong dari PT merupakan suatu tanda dari perburukan penyakit kerana depresi dari faktor pembekuan yang bergantung vitamin K, intake yang kurang, dan malabsorpsi vitamin K

24

c) Lupus Eritematous Sistemik (SLE) SLE dapat mempengaruhi multiple organ dan menunjukkan manifestasi klinis dan imunologis dengan spektrum yang luas. SLE dapat menyerang pelbagai organ, yang tersering adalah kulit, sendi ,ginjal, sel-sel darah dan sistem saraf. Kelainan hemtologi yang ditemukan adalah anemia dan
.

trombositopenia.

Leukopenia juga sering terjadi dan hampir selalu merupakan limfopenia bukan

granulositopenia. Trombosis adalah salah satu penyebab kematian pada SLE. (4)(5)

2.4 . Farmakologi Obat yang mempengaruhi sistem koagulasi darah. 1.Antikoagulan : Obat ini menganggu fase koagulasi hemostasis.Obat-obat ini dapat mencegah peluasan bekuan yang sudah ada tetapi tidak dapat melarutkan bekuan yang sudah terbentuk. a)Antikoagulan parenteral Heparin berfungsi sebagai antikoagulan yang mengikat langsung dengan ATIII dan juga melepaskan plasminogen menginaktifkan F.IIa IXa, Xa, XIa,XIIa, XIIIa serta faktor jaringan.Heparin juga Heparin memulai antikoagulasi dengan cepat, namun mempunyai masa kerja yang singkat. Heparin dibagi atas 2 golongan iaitu (unfractionated heparin (UH) dan (Low molecular weight heparin)/heparin biasa dan heparin berat molekul rendah (LMWH). b)Antikoagulan oral Sebelum berpartisipasi dalam proses pembekuan, beberapa protein koagulasi memerlukan vitamin K untuk aktivitasnya. Warfarin,antikoagulan oral mengantagonisasi efek vitamin K, dan perlu paling tidak 48-72 jam untuk efek antikoagulannya berkembang sempurna.Jika efek yang segera diperlukan, heparin harus diberikan bersama.Efek samping utama semua antikoagulan oral adalah pendarahan. 2.Antiplatelet: Inhibitor agregasi platelet mengurangi pembentukan sinyal-sinyal kimia yang mencetuskan agregasi platelet. Tromboksan A2 yang diproduksi oleh platelet dianggap
25

stimulus spesifik untuk agregasi.Obat-obat NSAID, menghambat agregasi platelet dan memperpanjang masa perdarahan dengan cara meghambat pembentukan TXA2. Dipiridamol mencegah adhesi platelet pada sel endotel tetapi tidak mempengaruhi masa perdarahan. Dipiridamol merupakan inhibitor ezmin fosfodiesterase yang dan meningkatkan cAMP dalam platelet. Biasanya dikombinasi bersama warfarin atau heparin. Tiklopidin dan klopidogrel menghambat agregasi trombosit dan memperpanjangkan masa perdarahan. Obat ini bekerja dengan menginaktifkan reseptor platelet P2Y. Ridogrel menghambat jalur asam arakidonat pada dua tempat. Pertama memblok pembentukan TXA2, merupakan inhibitor TXA2 dan antagonis reseptor prostaglandin endoperoksid.Angrelid menghambat agregasi trombosit dan mengurangkan jumlah trombosit, digunakan dalam terapi trombositopenia essensial.

3.Fibrinolitik : Fibrinolitik yang bekerja sebagai trombolitik dengan cara mengaktifkan

plasminogen utnuk membentuk plasmin, yang lebih lanjut mendegradasi fibrin dan dengan demikian memecah trombus. Obat-obat trombolitik adalah aktivator plasminogen .Terdapat dua generasi fibrinolitik, generasi pertama (urokinase dan streptokinase) mengubah semua plasminogen menjadi plasmin diseluruh plasma. Generasi kedua ( aktivator plasmin jaringan , t-PA) secara selektif mengaktifkan plasminogen yang berikatan dengan jaringan. 4.Hemostatik dan antifibrinolitik: Defisiensi faktor pembekuan darah dapat menyebabkan pendarahan.Pendarahan spontan timbul apabila aktivitas faktor pembekuan kurang dari 5% normal. Obat

antifibrinolitik adalah asam amino caprocoic,asam traneksamat dan aprotonin. Asam traneksamat dan asam amino caprocoid secara kompetitif menginhibisi ikatan antara plasmin dan plasminogen dengan fibrin. Obat- obat yang digunakan untuk mencegah pembekuan : Trombosis vena a) Pencegahan: - Heparin dan Warfarin untuk mencegah tombosis vena - Administrasi subkutan low dose unfractioned heparin, low molecular weight heparin atau fondaparinux efektif sebagai profilaksis.

26

- Warfarin juga efektif tetapi memerlukan evaluasi laboratorium untuk masa protrombin. b) Terapi - Dimulai dengan unfractioned atau low molecular weight heparin untuk 5-7 hari pertama disertai dengan penggunaan warfarin. Apabila efek teraputik warfarin sudah didapat, terapi warfarin diteruskan minimunya 3 hari hingga 6 bulan. - Warfarin dapat melintasi plasenta sehingga pengunaan pada trimester pertama boleh menyebabkan perdarahan. Untuk pasien hamil, digunakan heparin, injeksi subkutan untuk terapi thrombosis vena. Trombosis arteri - Aktivasi dari platelet/trombosit adalah proses yang essensial bagi pembentukan thrombosis arteri. - Jadi pengobatan menggunakan obat yang menginhibisi platelet seperti aspirin dan clopidogrel atau ticlopidine yang diindikasi untuk pasien dengan transient ischemic attack dan stroke atau unstable angina dan infark miokardial akut. - Pada angina dan infark, obat-obat ini diguna bersama bloker, kalsium chanel bloker, dan obat fibrinolotik.(5) Obat yang digunakan dalam kelainan hemostasis. :

Vitamin K -Vitamin K memainkan peran dalam aktivitas biologis protrombin dan F.VII, FIX dan FX dengan berpartisipasi dalam modifikasi postribosomal. Vitamin K

tersedia dalam bentuk oral dan parenteral.Onset dari efek vitamin K komplit dalam waktu 24 jam untuk terapi depresi aktivitas protrombin akibat warfarin yang berlebihan atau defisiensi vitamin K. -Administrasi Vit.K secara intravena harus secara perlahan kerana infus yang cepat dapat menyebakan dispnae, nyeri dada dan pungggung dan kematian. -Gagal hati yang berat berakibat sintesis protein yang menurun dan perdarahan sehingga tidak dapat diterapi dengan vitamin K.

27

Plasma Fraction -Defisiensi faktor pembekuan boleh menyebabka perdarahan. Perdarahan spontan terjadi apabila aktivitas faktor kurang dari 5-10%.Misalnya pada hemofilia A dan B. -Concentrated plasma fraction tersedia sebagai terapi untuk penyakit ini. Administrasi dari plasma-derived, heat- or detergent treated factor concentrate dan recombinant factor concentrate perdarahan berkaitan hemofilia. -Intermediate Purity factor VII concentrate mengandungi jumlah signifikan faktor von willebrand. Asam aminocaproic ( Inhibitor fibrinolitik) -Senyawa ini adalah inhibitor sintetik fibrinolitik,secara kompetetif menghambat menghambat aktivasi plasminogen. Dosis yang biasa dipakai adalah 6g, empat kali/hari. Administrasi secara intravena harus dalam 30 menit (5g,dosis loading) untuk mencegah hipotensi. -Asam Traneksamat adalah analog asam aminocaproic , administrasi secara oral dengan dosis 15mg/kg dosis loading dan diikuti dengan 30mg/kg setiap 6 jam. adalah terapi standar untuk kelainan

Aprotinin ( inhibitor serin protease) -Inhibisi fibrinolisis oleh plasmin dan mempunyai efek antihemorragik . Inhibisi kompleks plasmin-streptokinase pada pasien yang menerima agen trombolitik. Dapat mengurangi perdarahan sehingga 50% pada operasi, terutama prosedur operasi jantung terbuka dan tranplans hati. -Dalam suatu studi didapatkan peningkatan resiko infark miokardial, stroke dan kerusakan ginjal pada penggunaan aprotinin. Jadi, direkomendasi pengunaan dosis yang kecil sebelum menggunakan dosis penuh.(5)

28

BAB 3 TATALAKSANA PERIOPERATIVE PADA KELAINAN KOAGULASI Penyakit/Kelain an Hemofilia Tatalaksana Preoperasi : Kadar aktivitas F.VIII ditingkatkan sehingga mencapai 100% Post operasi : 3 hari : Kadar aktivitas F.VIII 100% Hari 4: Kadar aktivitas F.VIII 80% Hari 7 dan seterusnya : Kadar aktivitas F.VIII dibolehkan turun sehingga 40% Formula dosis FVIII/IX: Volume plasma(VP) = 40ml/kgBBx BB(kg) VPx kadar yang diinginkan (%)- kadar sekarang (%)/ 100 T F.VIII= 12 jam, TF.IX = 24 jam Kriopresipitat sebagai pilihan kedua dalam terapi hemofilia. Injeksi IM dielakkan Intubasi nasal dielakkan kerana dapat menyebabkan perdarahan seterusnya aspirasi. Tidak menggunakan analgesik seperti Aspirin dan NSAID lain kerana dapat menyebabkan perdarahan gastrointestinal. Antifibrinolitik seperti asam traneksamat dan EACA diadministrasi untuk mengurangkan pengggunaan F.VIII DDAVP digunakan untuk meningkatkan konsentrasi plasma F.VIII Von Willebrand Administrasi DDAVP pre dan postoperative. Admistrasi 90 minit sebelum Disease operasi dengan dosis 0.3g-1kg Admistrasi intermediate purity F.VIII Administrasi antifibrinolitik (asam traneksamat)postoperative DIC Administrasi platelet concentrate, fresh frozen plasma cryoprecipitate ( sumber fibrinogen) and PRC ATIII pada DIC akibat septikemia Aprotinin pada kelainan fibrinolisis Trombositopeni Meningkatkan hitung trombosit preoperative : i.v immunoglobulin (dosis a 0.4mg kg-1) selama 5 hari dengan target trombosit 80-100x109L-1 Penyakit ginjal Administrasi DDAVP Anemia : Eritropoetin dan suplemen iron (preoperative) SLE Terapi oral antikoagulan jangka panjang Ibu hamil : preskripsi aspirin dan LMW heparin(profilaksis) Perioperative : i.v unfractioned heparin (dosis terapi)

29

BAB 4 PENUTUP

Hemostasis dan koagulasi adalah suatu rangkaian reaksi yang mengendalikan perdarahan melalui pembentukan bekuan darah pada tempat yang cedera. Pembekuan darah akan diikuti dengan proses lisis bekuan dan regenerasi endotel. Setiap kerosakan endotel pembuluh darah merupakan rangsangan yang poten untuk pembentukan pembekuan darah.Pada saat terjadinya cedera pembuluh darah, terjadinya proses-proses (1) vasokonstriksi sementara pembuluh darah, (2) reaksi trombosit yang terdiri dari adhesi dan agregasi trombosit dan (3) aktivasi faktor-faktor pembekuan darah. Langkahlangkah awal terjadi pada permukaan jaringan yang cedera dan reaksi-reaksi selanjutnya terjadi pada permukaan fosfolipid trombosit yang mengalami agregasi. Pada keadaan hemostastik , hemostasis dan koagulasi melindungi individu dari perdarahan masif misalnya trauma.Terjadinya abnormalitas hemostasis kebanyakkan sebagai akibat defek dari salah satu atau lebih tahapan proses koagulasi. Pemahaman tentang dasar fisiologi hemostasis dapat membantu memahami patofisiologi dari abnormalitas hemostasis atau kelainan koagulasi. Seterusnya dapat digunakan sebagai dasar dalam menegakkan diagnosis dan merencanakan terapi.

30

Bab 5 Daftar Pustaka

1. W.Sudoyo, Aru dkk.2006.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Universitas Indonesia. 2. S.Saladin ,Kenneth.2007.Anatomy and Physiology.New York: McGraw Hill 3. A.Price Slyvia dan M.Wilson Lorraine.2007.Patofisiologi:Konsep Klinis Proses-

Proses Penyakit.Penerbit Buku Kedokteran. 4. British Journal of Anesthesia(2000). Peri-operative management of patients with coagulation disorder. Akses dari

http://bja.oxfordjournals.org/content/85/3/446.full.pdf+html. Januari 12, 2012 5. G.Katzung Bertram.2007. Basic and Clinical Pharmacology. United States. McGraw Hill. 6. L.Stinger ,Janet.2006. Konsep dasar farmakologi; Panduan untuk mahasiswa. Penerbit Buku Kedokteran. 7. Sherwood ,Laurale.2007. Human Physiology.United States. Thomson Higher Education 8. Anatomy and Physiology. Blood vesse.Akses dari

http://www.rci.rutgers.edu/~uzwiak/AnatPhys/Blood_Vessels.html. Januari 12,20 9. Role of endothelium in thrombosis and hemostasis (1996), Akses dari http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8712785. Januari 12,2012 10. JACC cardiovascular imaging . Akses dari http://imaging.onlinejacc.org/cgi/content/full/3/9/956/FIG1. Januari 13,2012 11. Bleeding and clotting disorder. Akses dari http://web.squ.edu.om/med-

Lib/MED_CD/E_CDs/oral%20medicine/docs/ch17.pdf. Januari 13, 2012

31