CUIDADOS

DE

LA

PIEL

LAS

HERIDAS

Utilizacin de un formulario para la valoracin de heridas

SHARON BARANOSKI, RN, APN, CWOCN, MSN, FAAN, DAPWCA, Y ELISABETH A. AYELLO, RN, APRN,BC, CWOCN, PHD, FAAN, FAPWCA

de la herida en centmetros. Determine que ocupa la superficie visible de la PARA QUE TENGA XITO, la la profundidad de la lesin insertando lesin. Puede traspasar el tejido valoracin de una lesin debe ser fcil con cuidado el extremo de un hisopo subcutneo y el msculo y puede dar de utilizar y fcil de completar en un de algodn o un dispositivo de lugar a un espacio muerto y a abscesos. tiempo breve. Un formulario bien medicin estriles en la parte ms Los tractos sinusales suelen encontrarse diseado estimula a la enfermera a profunda de la lesin, y despus mida en heridas quirrgicas con registrar con mayor frecuencia la dehiscencias, as como en valoracin que hace de la lesiones neuropticas y herida, mejorando la arteriales. Las continuidad de los intervenciones incluyen cuidados. Puede elaborar Granulacin Socavacin rellenar el espacio muerto. un formulario til, como La socavacin ocurre el que se describe a cuando los bordes de la continuacin. (Puede lesin se separan del lecho encontrar una copia de de la herida destruyendo este formulario en nuestro tejido alrededor del libro, citado en la Esfacelo permetro. Para prevenir bibliografa.) Siga el Longitud la acumulacin de tejido protocolo del servicio en Borde muerto, rellene la zona el que trabaja y tenga socavada y aplique un presente que debe llevar a apsito adecuado, como cabo y documentar una un hidrogel o un alginato. valoracin as como avisar Puede utilizar la analoga al mdico en caso de Necrosis Epitelizacin de un reloj (con la cabeza detectar cualquier cambio de paciente a las 12) para significativo en el lecho de Esta fotografa muestra una lcera sacra en un paciente que se apoyaba documentar los tractos la lesin o en el estado sobre su lado derecho. sinusales y la socavacin. general del paciente. Por ejemplo: socavacin desde la posicin horaria Localizacin de las 2 hasta las 7; mide 2 cm de la distancia recorrida con una regla de anatmica y edad de la lesin profundidad. centmetros. Sea consistente en la forma Registre siempre utilizando los trminos en que mide la lesin, anote los anatmicos correctos para prevenir las resultados y utilice la herramienta malinterpretaciones; por ejemplo, Exudado apropiada de clasificacin de lesiones; trocnter mayor derecho y no cadera Describa la cantidad de exudado como por ejemplo, el sistema de estadiaje del derecha. Algunos formularios para la ausente, poco, moderado y en exceso. National Pressure Ulcer Advisory Panel valoracin incluyen un listado de Registre tambin el color del exudado, para lceras por presin, el Paynelocalizaciones o dibujos del cuerpo para que puede ser transparente o Martin Classification System para facilitar la identificacin de la amarillento plido (seroso), rosa desgarros de la piel, el Wagner localizacin de la herida. Documente (serohemtico) o rojo sangre University of Texas Wound tambin cunto tiempo hace que el (hemtico). La consistencia del Classification System para las lceras paciente presenta la lesin, ya que le exudado va desde acuosa a espesa, y neuropticas, y el sistema CEAP ayudar a decidir cundo iniciar las tambin puede ser purulenta. Es intervenciones dirigidas a la cura de necesario tener en cuenta la cantidad de (clinical, etiologic, anatomic, and lesiones crnicas o agudas. exudado para elegir un tipo de apsito pathophysiologic) para lceras venosas. adecuado. Tamao, forma y estadio Tractos sinusales Mida el tamao de la lesin; no d una Un tracto sinusal (o tnel) es un canal Sepsis (herida sptica) estimacin ni la compare a un objeto que se extiende por debajo de la piel La infeccin puede ser local o sistmica. como una moneda. Mida la longitud desde cualquier parte de una lesin y Los indicadores sistmicos incluyen la ms larga, la anchura y la profundidad que implica a una zona mayor que la fiebre y el aumento en el recuento de 46 Nursing. 2006, Volumen 24, Nmero 2
Anchura

leucocitos. Valore los signos y sntomas de infeccin: eritema, calor, edema, purulencia o aumento de la cantidad drenada, induracin y sensibilidad o dolor en y alrededor de la herida. Llevar o no a cabo el cultivo de la herida an implica controversia. Se considera indispensable realizar una biopsia del tejido, pero el cultivo de fluido aspirado o la realizacin de un frotis puede dar resultados aceptables si utiliza una tcnica adecuada para obtener la muestra. La tcnica Levine para el cultivo del frotis obtenido de una herida requiere lavar bien la herida y frotar despus con un aplicador sobre una zona de tejido viable (entre 1 o 2 cm de dimetro) para introducir fluido de la herida en el dispositivo del frotis. Evite aplicar el frotis sobre tejido necrtico o pus, ya que lo que se pretende es identificar organismos presentes en tejido viable de la herida y no en la superficie de contaminantes. Anote si se percibe olor de la herida, que puede ser un signo de infeccin. Algunos organismos, como las seudomonas, tienen un olor

Maceracin Hay maceracin cuando se observa una zona blanquecina y acuosa de piel reblandecida alrededor de una herida. La causa es el contacto prolongado del fluido de la herida con la piel intacta. La maceracin puede indicar que el apsito no puede absorber la cantidad de exudado de la herida, de manera que necesitar un apsito ms absorbente. Otra forma de proteger la piel circundante es aplicar una crema protectora, o cambiar el apsito con mayor frecuencia. Bordes y epitelizacin El movimiento de las clulas epiteliales por la superficie de la herida regenera la epidermis. Este proceso, conocido como epitelizacin, se caracteriza por un color plateado o perlado y brillante. Los bordes pueden estar pegados al lecho de la herida, despegados (si han aparecido socavones), o pueden estar enrollados hacia dentro. El aspecto de los bordes puede ayudar a identificar la etiologa de la herida. Por ejemplo, unos bordes inflamados, morados y con

Registre el porcentaje de tejido necrtico en relacin a la extensin del lecho de la herida. Por ejemplo: 100% de tejido necrtico, 60% escara y 40% esfacelo o 30% de tejido granuloso y 70% de tejido necrtico. Tejido del lecho Describa el lecho de la herida por su color: rosa plido, rosado, rojo, amarillento o negro. Aparte de la cantidad de tejido necrtico y de epitelizacin, registre el porcentaje de tejido de granulacin presente en el lecho de la herida. La superficie de una herida limpia y granulada suele ser roja. El lecho de una herida puede presentar varios tipos de tejido; valorar el porcentaje de cada variedad ayuda a registrar el resultado de los cuidados y permite seguir la evolucin de la mejora hacia un lecho limpio y granuloso (por ejemplo: la herida ha mejorado de un 75% de tejido necrtico y 25% de tejido granuloso al 100% de tejido granuloso). Estado Concluya la documentacin con la valoracin del estado global de la herida y su evolucin. Indique si se han llevado a cabo intervenciones adicionales, como si se ha derivado o si se han aplicado terapias complementarias como colchn antiescaras, y firme. Al utilizar los pasos que presenta esta valoracin para registrar las observaciones y las intervenciones est creando una base slida para la continuidad del plan de cuidados. N

El lecho de una herida puede presentar varios tipos de tejido; valorar el porcentaje de cada variedad ayuda a registrar el resultado de los cuidados y permite seguir la evolucin de la mejora hacia un lecho limpio y granuloso.
caracterstico. Pero no todos los olores son signos de infeccin. Algunos apsitos, como los alginatos, exudan un olor nico por la interaccin de los fluidos de la herida con el material del apsito. Puede que el olor que se percibe indique la necesidad de cambiar el apsito con mayor frecuencia. Piel circundante Observe si presenta reacciones alrgicas a los adhesivos de los apsitos, como despojo de la piel, erosin, ppulas o pstulas. Utilice la yema de los dedos para palpar cuidadosamente los alrededores de la herida en busca de evidencia de induracin o fluctuacin (acumulacin anormal de fluido que puede indicar que hay tejido daado o presencia de absceso). socavones sugieren pioderma gangrenoso; los bordes enrollados son caractersticos de heridas crnicas secas que no curan. Anote el porcentaje de epitelizacin. Por ejemplo: La herida presenta epitelizacin del 30% es una excelente manera de documentar la evolucin de la curacin y cicatrizacin de una herida. Tejido necrtico El tejido muerto (necrtico) puede ser amarillento, gris, marrn o negro. El tejido necrtico hilado y amarillo recibe el nombre de esfacelo. El tejido necrtico duro, seco, negro o marrn recibe el nombre de escara. Ambos tipos de tejido necrtico inhiben la curacin de la herida.

BIBLIOGRAFA SELECCIONADA Baranoski S, Ayello EA. Wound Care Essentials: Practice principles. Springhouse, Pa., Lippincott Williams & Wilkins, 2004. Stotts NA, Cavanaugh CC. Assessing the patient with a wound. Home Health Care Nurse. 17(1):2736, enero 1999.
El Wound and Skin Care est coordinado por Sharon Baranoski, RN, APN, CWOCN, MSN, FAAN, DAPWCA, directora administrativa de programas clnicos y desarrollo y administradora de la atencin domiciliaria en el Silver Cross Hospital en Joliet, Ill., y Elizabeth A. Ayello, RN, APRN,BC, CWOCN, PhD, FAAN, FAPWCA, miembro facultativo en Excelsior College School of Nursing en Albano, N.Y., y asesora senior en The John A. Hartford Institute for Geriatric Nursing en New Cork, N.Y.

Nursing. 2006, Febrero 47