Derrame Pericardico en Perros y Gatos.

Tachika Ohara, V. Y. Alans Caldern, L. J.

Hospital Veterinario U.N.A.M. Fac. de Medicina Veterinaria y Zootecnia U.N.A.M. Cd. Universitaria 04510 Mxico, D.F. 622-5864, 65 y 66.

Se estima que la incidencia de las enfermedades del pericardio en perros y gatos es del 1% con respecto a todas las enfermedades cardiacas(6). El derrame pericrdico es la enfermedad pericrdica ms comn en los perros y los gatos(1,2,7), y resulta en una presin pericrdica incrementada que puede llevar a tamponada cardiaca o pulso paradjico, por lo que subsecuentemente, el volumen latido, la presin arterial y el retorno venoso disminuyen, pudindose originar un shock cardiognico que puede acarrear la muerte del paciente(2). Anatomia y Fisiologia El pericardio es una estructura en forma de saco que envuelve al corazn, y la entrada y salida de los grandes vasos(8). Las funciones del pericardio son mltiples, fija al corazn dentro de la cavidad torcica, lubrica la superficie epicrdica y es una barrera mecnica en contra de infecciones o metstasis(2,8). Tambin ayuda a mantener las presiones hidrostticas en el corazn, asegurando que ocurra una presin transmural diastlica final igual en los ventrculos, y favorece un acortamiento uniforme de las fibras cardiacas, para mantener una operacin eficiente del mecanismo de Frank-Starling(2,8). El pericardio tambin evita la sobredilatacin del corazn al tener paredes poco distensibles(2,8). Causas de Derrame Pericardico Las enfermedades del pericardio son raras, pero la ms comn de stas es el derrame pericrdico(1,2). Pueden existir desrdenes congnitos del pericardio, como la agenesia parcial o completa, hernia diafragmtica peritoneopericrdica por mal desarrollo embionario o por dao prenatal(2,4,6,7,8,9). Los machos se afectan ms que las hembras en una proporcin de 3:2, con mayor incidencia en Weimaraner y Collie (2). Las dos causas ms comunes de derrame pericrdico adquirido en perros son neoplasias (5760%) e idiopticas (19%) (1,2,6). Otras causas menos frecuentes son ruptura del atrio derecho, hemorragia, infeccin, uremia crnica, e insuficiencia cardiaca congestiva del lado derecho(2). Las neoplasias que producen acumulacin de lquido en el pericardio canino son hemangiosarcoma, tumores de la base del corazn y mesotelioma(1,2,6,7,10). Otro tumor reportado es el linfosarcoma(1,10). Se han reportado en perros mayores de 8 aos de edad, machos, con una mayor presentacin en el pastor alemn(1,2). Los derrames percrdicos idiopticos (benignos) incluyen un pequeo nmero (19 a 38%) de acumulaciones de lquido pericrdico hemorrgico, estril y no inflamatorio, para el que se han descartado las otras posibilidades etiolgicas(2). Histolgicamente, el epicardio y el pericardio se ven engrosados y fibrosos con una inflamacin leve(2). El derrame pericrdico idioptico ocurre principalmente en perros medianos o grandes (pastor alemn, cobrador dorado, gran dans y San Bernardo)(2). La edad de presentacin vara entre 1 y 14 aos, con un promedio de 6 aos (2). Aunque es poco frecuente, enfermedades infecciosas pueden llevar a derrame pericrdico en perros, como la tuberculosis, infecciones con Pasteurella multocida, Leptospira, Distemper, coccidia, Actinomyces y Nocardia(2,7). La pericarditis urmica, aunque rara, tambin se ha reportado en perros. A pesar de que la fisiopatologa exacta no se conoce, se cree que la exposicin crnica a un exceso de metabolitos txicos del catabolismo protico lleva a miocarditis y serositis epicrdica con la deposicin subsecuente de fibrina, y extravasacin de sangre o suero dentro de la cavidad pericrdica(2). La insuficiencia cardiaca congestiva derecha se asocia en raras ocasiones con derrame pericrdico(2), y pueden detectarse pequeos volmenes de derrame pericrdico transudativo por ecocardiografa.

En gatos, las causas reportadas de enfermedad pericrdica incluyen mesotelioma, linfosarcoma, cardiomiopata, infecciones bacterianas, peritonitis infecciosa felina, criptococosis, uremia, coagulopatas e hipertiroidismo(2). Fisiopatologia del Derrame Pericardico El saco pericrdico es un tejido poco distensible, por lo que la consecuencia directa del acmulo rpido de lquido dentro del pericardio resulta en un incremento de la presin intrapericrdica con la subsecuente compresin del corazn(2,6). Ocurre tamponada cardiaca cuando sta compresin dificulta el llenado diastlico normal del corazn(1,2,4,7). Durante la hipovolemia, la tamponada cardiaca puede enmascararse. La severidad del aumento de la presin intrapericrdica depende del volumen absoluto del derrame, velocidad de acumulacin del lquido, las caractersticas fsicas del pericardio y el volumen intravascular circulante(2). La presin intrapericrdica normalmente es cercana a la presin intrapleural (-3.8 a +3.8 mm Hg durante el ciclo respiratorio) y es menor que las presiones venosa central y diastlica intraventricular(2). La presin transmural del corazn es la diferencia entre la presin diastlica intracardiaca y la presin pericrdica(2). Si la presin intrapericrdica aumenta para alcanzar las presiones atrial y ventricular derechas, la presin transmural del lado derecho del corazn iguala un valor de 0. Esta situacin se refiere como tamponada cardiaca. Otro hallazgo significante en la fisiopatologa del derrame pericrdico es el fenmeno del pulsus paradoxus, que se define como una cada inspiratoria de la presin sangunea sistlica arterial de ms de 10 mm Hg(2). Aproximacion Diagnostica Al Derrame Pericardico Ayudan una historia clnica detallada y un cuidadoso exmen fsico, pero es necesario llevar a cabo otras tcnicas diagnsticas auxiliares como radiologa, ecocardiografa, pericardiocentesis y evaluacin del lquido pericrdico(3). La historia clnica revelar signos como dolor torcico, disnea, tos, distensin abdominal, disfagia, anorexia, prdida de peso, debilidad y sncope(1,3,7,10). No hay signos patognomnicos de derrame pericrdico, pero la presencia de los siguientes signos puede hacer sospechar de sta patologa: distensin venosa yugular con pulso (resultado de tamponada cardiaca), pulso paradjico, disminucin del impulso precordial, sonidos cardiacos amortiguados, taquipnea, taquicardia, ascitis, hepatomegalia y pulso arterial dbil(3,5,6,7,8). Diagnsticos diferenciales para la disminucin del impulso precordial y los sonidos cardiacos amortiguados son derrame pleural, obesidad, masas intratorcicas y hernia diafragmtica(3,10). En radiografas, la silueta cardiaca aparece agrandada y de forma globosa, puede haber desplazamiento dorsal de la trquea en casos de derrame pericrdico severo o de tumores en la base del corazn(1,3,4,5,6,7,10). Tambin se ha mencionado un ensanchamiento de la vena cava caudal, pero ste hallazgo no es especfico de sta patologa(3). La eficacia para diagnosticar derrame pericrdico nicamente con radiografas se ha reportado entre 50 y 78%(3).En la electrocardiografa los hallazgos encontrados no son diagnsticos, solo se observan comnmente complejos QRS de baja amplitud (3).La ecocardiografa, al ser una tcnica no invasiva, rpida y segura, ha sobrepasado a las dems tcnicas diagnsticas para derrame pericrdico, ofreciendo una seguridad diagnstica del 90%(1,3,7). Se pueden detectar derrames pericrdicos de tan slo 15-20 ml(7). El derrame se observa como un espacio libre de ecogenicidad entre el epicardio y la porcin fibrosa del pericardio, pero puede confundirse con derrame pleural, agrandamiento del atrio izquierdo o dilatacin del seno carotdeo(6,7). La ecocardiografa tambin sirve en un 40% para la deteccin de masas cardiacas(3).Otra tcnica diagnstica es la pericardiocentesis, en la cual se obtiene lquido (3). Se debe realizar bajo monitoreo electrocardiogrfico constante por el peligro de desarrollar arritmias. Pueden haber falsos positivos al puncionar el atrio derecho. La distincin entre lquido de derrame y sangre, es mediante el conteo celular de la muestra obtenida con una muestra sangunea perifrica. Las complicaciones de la pericardiocentesis son el provocar hemopericardio, laceraciones del corazn o pulmones y la generacin de arritmias (3,7). La muestra de lquido debe enviarse al laboratorio para realizar citologa y descartar procesos neoplsicos(1,4,6,10), aunque no es completamente determinante; para realizar cultivos bacteriolgicos en caso de sospechar causas infecciosas y para anlisis citoqumico (3,4,6,7). Diagnosticos Diferenciales De Derrame Pericardico Segun El Tipo De Liquido:

a) Sangre: Tumores de la base del corazn, otras neoplasias(metastsicas), ruptura del atrio izquierdo, trauma fsico o iatrognico por puncin o cateterizacin cardiaca. b) Trasudado: Insuf. cardiaca congestiva, hipoproteinemia, secundario a hernia peritoneopericrdica o diafragmtica. c)Exudado (pericarditis): Idioptica benigna (lquido serosanguinolento, sin cogulos y estril); y pericarditis infecciosa (exudado seroso en Distemper y leptospirosis, o exudado sanguneo en tuberculosis, o en pleuritis y coccidioidomicosis). Tratamiento Del Derrame Pericardico La terapia de los pacientes con enfermedad pericrdica se dirige a la reduccin aguda de la presin intrapericrdica para disminuir los signos de tamponada cardiaca, siendo la medida teraputica de eleccin el drenaje fsico del espacio pericrdico mediante pericardiocentesis(1,3,6,7). En cuanto al tratamiento mdico del derrame pericrdico idioptico, la administracin de esteroides (prednisona, 1 mg/kg/da durante 2-3 semanas y dosis reductiva) despus de la pericardiocentesis tiene un efecto curativo(7). Conclusiones La enfermedad pericrdica es una alteracin que debe ser considerada al presentarse pacientes con signologa clnica de insuficiencia cardiaca. La ecocardiografa es el mejor mtodo diagnstico para esta patologa.
Literatura Citada 1.- Berg, J.: Pericardial disease and cardiac neoplasia. Seminars in Veterinary Medicine and Surgery (Small Animal) 9: 185-191. 1994. 2.- Bouvy, B.M. and Bjorling, D.E.: Pericardial Effusion in Dogs and Cats. Part I. Normal pericardium and Causes and Pathophisiology of Pericardial Effusion. Compendium on Continuing Education 13: 3 (1991). 3.- Bouvy, B.M. and Bjorling, D.E.: Pericardial Effusion in Dogs and Cats. Part II. Diagnostic Approach and Treatment. Compendium on Continuing Education 13: 4 (1991). 4.- Holmberg, D.L.: Derrame pericrdico-taponamiento cardiaco. En: Toma de decisiones en ciruga de tejidos blandos en pequeos animales. Editores: Binnington, A.G. y Cockshutt, J.R. Interamericana McGraw-Hill, 1a De. Mxico, 1988. 5.- Kirk, R.W. and Bistner, S.I.: Handbook of Veterinary Procedures and Emergency Treatment. W.B. Saunders Co. 4th Ed. U.S.A. 1985. 6.- Lombard, C.W.: Pericardial Disease. In: Manual of Small Animal Cardiology. Edited by: Tilley, L.P. and Owens, J.M. Churchill Livingstone 1st. Ed. U.S.A. 1985. 7.- Miller, M.W. y Fossum, T.W.: Enfermedad pericrdica. En: Teraputica Veterinaria de Pequeos Animales. Editores: Kirk, R.W. y Bonagura, J.D. Interamericana McGraw-Hill. 1a. De, Madrid, 1994. 8.- Schertel, E.R.: The pericardium. In: Disease mechanisms in small animal surgery. Edited by: Bojrab, M.J. Lea and Febiger 2nd De. U.S.A. 1993. 9.- Tilley, L.P.; Smith, F.W.K. and Miller, M.S.: Cardiology Pocket Reference. AAHA 1st. De. U.S.A. 1990. 10.- Ware, W.A.: Cardiac Neoplasia. In: Kirks Current Veterinary Theraphy XII. Edited by: Bonagura, J. W.B. Saunders. Co. U.S.A. 1995. Fuente: AMMVEPE www.ammvepe.com