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Introduo: a abrangncia da antropologia mdica

antropologia mdica estuda a forma como as pessoas, em diferentes culturas e grupos sociais, explicam as causas dos problemas de sade, os tipos de tratamento nos quais elas acreditam e a quem recorrem quando adoecem. Ela tambm o estudo de como essas crenas e prticas relacionam-se com as alteraes biolgicas, psicolgicas e sociais no organismo humano, tanto na sade quanto na doena. A antropologia mdica, por fim, o estudo do sofrimento humano e das etapas pelas quais as pessoas passam para explic-lo e alivi-lo. Para colocar o assunto em perspectiva, necessrio saber algo sobre a disciplina da antropologia em si, da qual a antropologia mdica um ramo relativamente novo. A antropologia do grego o estudo do homem tem sido chamada a mais cientfica das cincias humanas e a mais humana das cincias.1 Seu objetivo o estudo holstico do ser humano origens, desenvolvimento, organizaes sociais e polticas, religies, lnguas, arte e artefatos. A antropologia, como campo de estudo, apresenta vrios ramos. A antropologia fsica tambm conhecida como biologia humana o estudo da evoluo da espcie humana e preocupa-se em explicar as causas da atual diversidade das populaes humanas. Em sua investigao da pr-histria humana, a antropologia fsica usa as tcnicas da arqueologia, da paleontologia, da gentica e da sorologia, bem como o estudo do comportamento dos primatas e a ecologia. A cultura material trata da arte e dos artefatos do gnero humano, tanto no presente quanto no passado. Ela abrange os estudos das artes, dos instrumentos musicais, das armas, das roupas, das ferramentas e dos implementos agrcolas de diferentes populaes e de todos os outros aspectos da tecnologia que os seres humanos utilizam para controlar, moldar, explorar e melhorar os seus ambientes sociais ou naturais. A antropologia social e a cultural tratam, respectivamente, do estudo comparativo das sociedades humanas contemporneas e dos seus sis-

temas culturais, embora haja uma diferena na nfase entre essas duas abordagens. No Reino Unido, a antropologia social a abordagem dominante e enfatiza as dimenses sociais da vida humana. Ela v as pessoas como animais sociais, organizados em grupos que regulam e perpetuam a si mesmos, e a experincia da pessoa como membro da sociedade que molda sua viso de mundo. Nesta perspectiva, a cultura vista como um dos modos pelos quais o homem organiza e legitima sua sociedade, fornecendo a base para sua organizao social, poltica e econmica. Nos Estados Unidos, a antropologia cultural concentra-se mais nos sistemas de smbolos, idias e significados que compreendem uma cultura e dos quais a organizao social apenas uma expresso. Na prtica, as diferenas na nfase entre a antropologia social e a cultural fornecem perspectivas valiosas e complementares sobre dois aspectos centrais como os grupos humanos se organizam e como eles encaram o mundo em que habitam. Em outras palavras, ao estudar um grupo de seres humanos, necessrio estudar as caractersticas tanto de sua sociedade como de sua cultura. Keesing e Strathern2 definem uma sociedade como compreendendo um sistema social total cujos membros compartilham uma linguagem e tradio cultural comuns as quais geralmente a diferenciam das populaes circundantes. As fronteiras entre as sociedades algumas vezes so vagas, mas, em geral, cada uma tem sua prpria identidade territorial e poltica. Como mencionado adiante, a maioria das sociedades est tornando-se cada vez mais diversificada devido imigrao e a outros fatores. Ao estudar qualquer sociedade, os antroplogos investigam como os seus membros se organizam em vrios grupos, hierarquias e papis. Essa organizao revelada em sua ideologia e religio dominantes, em seus sistemas polticos e econmicos, nos tipos de ligaes que o parentesco ou a residncia prxima criam entre as pessoas, em suas hierarquias de poder e pres-

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tgio e na diviso do trabalho entre pessoas de diferentes origens e gneros. As regras que indicam a organizao de uma sociedade e a forma como ela simbolizada e transmitida fazem parte da cultura dessa sociedade.

O CONCEITO DE CULTURA
O que , ento, cultura (uma palavra usada muitas vezes ao longo deste livro)? Os antroplogos forneceram vrias definies, das quais talvez a mais famosa seja a de Tylor,3 em 1871: Aquele complexo integral que inclui conhecimento, crenas, arte, moral, leis, costumes e quaisquer outras capacidades e hbitos adquiridos pelo homem como membro de uma sociedade. Keesing e Strathern,4 em sua definio, destacam o aspecto ideacional da cultura. Isto , as culturas compreendem sistemas de idias compartilhadas, sistemas de conceitos e regras e significados que subjazem e so expressos nas maneiras como os seres humanos vivem. A partir dessas definies, pode-se ver que a cultura um conjunto de orientaes (tanto explcitas quanto implcitas) que os indivduos herdam como membros de uma sociedade particular, as quais lhes dizem como ver o mundo, como experiment-lo emocionalmente e como se comportar em relao a outras pessoas, s foras sobrenaturais ou aos deuses e ao ambiente natural. Ela tambm fornece aos indivduos um modo de transmitir essas orientaes para a prxima gerao pelo uso de smbolos, linguagem, arte e rituais. Em certa medida, a cultura pode ser encarada como uma lente herdada atravs da qual o indivduo percebe e compreende o mundo em que habita e aprende a viver dentro dele. Crescer dentro de qualquer sociedade uma forma de enculturao,* pela qual o indivduo lentamente adquire a sua lente. Sem este tipo de percepo compartilhada do mundo, tanto a coeso como a continuidade de qualquer grupo humano seriam impossveis. O antroplogo norte-americano Edward T. Hall5 props que, em cada grupo humano, h trs nveis diferentes de cultura. Estes variam da cultura manifesta e explcita (nvel tercirio de cultura), visvel ao estrangeiro, tais como rituais sociais, trajes tpicos, culinria nacional e ocasies festivas, a nveis

N. de R.T. Aqui, o autor faz uma distino entre enculturao e aculturao. Este ltimo um conceito antigo em antropologia e que significa uma mudana de pedres culturais de um grupo social sob a influncia de outro grupo social, geralmente mais poderoso.

muito mais profundos, conhecidos somente pelos membros do grupo cultural em si. Enquanto o nvel tercirio basicamente a fachada pblica apresentada ao mundo, abaixo dele situam-se vrias presunes, crenas e regras implcitas, que constituem a gramtica cultural daquele grupo. Esses nveis mais profundos incluem a cultura de nvel secundrio, em que tais regras e presunes subjacentes so conhecidas pelos membros do grupo, porm raramente compartilhadas com estrangeiros e a cultura de nvel primrio. Esta ltima o nvel mais profundo da cultura, em que as regras so conhecidas e obedecidas por todos, mas raramente ou nunca mencionadas. Suas regras so implcitas, tomadas como certas, sendo praticamente impossvel ao sujeito mediano express-las como um sistema e, geralmente, inconscientes. Na viso de Hall, enquanto o nvel manifesto e tercirio da cultura mais fcil de observar, alterar e manipular, os nveis mais profundos (primrio e secundrio) so os mais ocultos, estveis e resistentes s mudanas. Isso, por sua vez, tem grandes implicaes para os cientistas sociais aplicados, especialmente para quem quer ajudar ou educar populaes de outras culturas. Um aspecto crucial da lente de qualquer cultura a diviso do mundo e das pessoas dentro dele em diferentes categorias, cada uma com seu prprio nome. Por exemplo, todas as culturas dividem seus membros em diferentes categorias sociais como homens ou mulheres, crianas ou adultos, jovens ou velhos, conhecidos ou estranhos, de classe alta ou baixa, capazes ou incapazes, normais ou anormais, belos ou feios, loucos ou maus, saudveis ou doentes. Todas as culturas possuem maneiras elaboradas de mover as pessoas de uma categoria social para outra (como de pessoa doente para pessoa saudvel) e de confin-las algumas vezes contra a sua vontade dentro de categorias nas quais foram colocadas (como louco, incapacitado ou idoso). Antroplogos como Leach6 destacam que praticamente todas as sociedades possuem mais de uma cultura dentro de suas fronteiras. Por exemplo, a maioria das sociedades tem alguma forma de estratificao social em classes sociais, castas ou categorias, e cada estrato marcado pelos seus prprios atributos culturais distintos, incluindo uso da linguagem, costumes, estilos de vestir, padres de alimentao e moradia e assim por diante. Ricos e pobres, poderosos e destitudos de poder cada um ter herdado sua prpria perspectiva cultural. At certo ponto, tanto os homens quanto as mulheres podem ter suas prprias culturas distintas dentro da mesma sociedade, e espera-se que sigam diferentes normas e atendam a diferentes expectativas. Crianas, adultos e

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idosos esto todos sujeitos s diferentes regras de comportamento e possuem diferentes vises de mundo. Alm dos estratos sociais, pode-se observar que, embora as sociedades complexas mais modernas, como as na Amrica do Norte e na Europa ocidental, possuam suas prprias tradies culturais exclusivas, elas agora incluem, dentro de suas fronteiras, minorias religiosas e tnicas, turistas, estudantes estrangeiros, imigrantes recentes, refugiados polticos e trabalhadores migrantes, cada um com sua prpria cultura. Muitos desses grupos sofrero um certo grau de aculturao com o tempo enquanto incorporam alguns dos atributos culturais da sociedade maior, mas no outros. Alm disso, cada vez mais seguidores de diferentes religies novas, cultos e estilos de vida esto surgindo na maioria das sociedades ocidentais, cada um com sua prpria viso exclusiva de mundo. Uma subdiviso ulterior da cultura dentro de sociedades complexas vista nas vrias subculturas profissionais existentes, como medicina, enfermagem, direito ou profisses militares. Em cada caso, estas pessoas formam um grupo parte, com seus prprios conceitos, regras e organizao social. Embora cada subcultura tenha se desenvolvido a partir da cultura maior e compartilhe muitos de seus conceitos e valores, ela tambm possui caractersticas prprias exclusivas e distintas. Os estudantes nessas profisses sobretudo em medicina e enfermagem tambm sofrem uma forma de enculturao ao adquirir, gradualmente, a cultura da carreira escolhida. Ao fazlo, eles tambm adquirem uma perspectiva de vida muito diferente da que tm aqueles que esto fora da profisso. No caso da profisso mdica, sua subcultura tambm reflete muitas das divises sociais e dos preconceitos da sociedade maior (ver Captulos 4 e 6) e isso pode interferir com os cuidados de sade e com a comunicao mdico-paciente ou enfermeiro-paciente, como ilustrado adiante neste livro. Tudo isso significa que as sociedades mais complexas nunca so homogneas e so hoje uma colcha de retalhos de diferentes subculturas, com diferentes vises de mundo coexistindo algumas vezes de modo desconfortvel dentro do mesmo territrio. Assim, a cultura um conceito cada vez mais fluido que, na maioria das sociedades, est sofrendo um processo constante de mudana e adaptao. Pode-se dizer que, agora, muitos indivduos, famlias e mesmo comunidades ocupam duas ou mesmo mais culturas ao mesmo tempo. Este biculturalismo (e com freqncia bilingismo) especialmente verdadeiro para os migrantes novos, nos quais a cultura tradicional da primeira gerao muitas vezes coexiste com as culturas bastante diferentes adquiridas pelos seus filhos e netos (ver Captulo 12).

O contexto da cultura
De modo geral, portanto, a origem cultural tem uma influncia importante em muitos aspectos da vida das pessoas, incluindo crenas, comportamento, percepes, emoes, linguagem, religio, rituais, estrutura familiar, dieta, modo de vestir, imagem corporal, conceitos de espao e de tempo e atitudes em relao doena, dor e outras formas de infortnio todos podendo ter importantes implicaes para a sade e os cuidados de sade. Porm, a cultura em que voc nasceu, ou na qual voc vive, nunca a nica influncia. Ela apenas uma de vrias influncias sobre as crenas e os comportamentos relacionados sade, que incluem: fatores individuais (como idade, gnero, tamanho, aparncia, personalidade, inteligncia, experincia, estado fsico e emocional); fatores educacionais (tanto educao formal quanto informal, inclusive educao em uma subcultura religiosa, tnica ou profissional); fatores socioeconmicos (como pobreza, classe social, status econmico, ocupao ou desemprego, discriminao ou racismo, bem como redes de suporte social de outras pessoas); fatores ambientais (como clima, densidade populacional ou poluio do habitat, mas incluindo tambm tipos de infra-estrutura disponvel, como moradia, estradas, pontes, transporte pblico e servios de sade). Em qualquer caso particular, alm disso, todos esses fatores vo desempenhar algum papel, mas em propores diferentes. Assim, em algumas situaes dependendo do contexto as pessoas agem mais culturalmente do que em outras. Em outras ocasies, seu comportamento pode ser determinado mais pela sua personalidade, pelo status econmico, por algo em que a educao os ensinou a acreditar ou pelas caractersticas do ambiente em que vivem.

Maus usos do conceito de cultura

O conceito de cultura em si tem sido algumas vezes incompreendido ou mesmo usado de forma errada. Por exemplo, as culturas nunca so homogneas, e, assim, deve-se sempre evitar usar generalizaes ao explicar as crenas e os comportamentos das pessoas. No se pode fazer generalizaes amplas sobre os membros de qualquer grupo humano sem levar em conta o fato de que as diferenas entre os membros do grupo podem ser to marcantes como aquelas entre os membros de diferentes grupos cul-

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turais. Frases como os membros do grupo X no fazem Y (como fumar, beber ou comer carne) podem ser verdadeiras a respeito de alguns ou mesmo da maioria dos membros do grupo, mas no necessariamente de todos. Por conseguinte, deve-se diferenciar entre as regras de uma cultura, que determinam como algum deveria pensar e se comportar, e a forma como as pessoas realmente comportam-se na vida real. As generalizaes tambm podem ser perigosas, pois freqentemente levam ao desenvolvimento de esteretipos e ento a equvocos culturais, preconceitos e discriminao. Outra razo para no generalizar que as culturas nunca so estticas elas geralmente so influenciadas pelos outros grupos humanos em torno delas e, na maior parte do mundo, esto em um processo constante de adaptao e mudana. Cada vez mais isso se deve globalizao econmica e ao crescimento dos sistemas de comunicao global como rdio, televiso e internet, bem como s viagens areas, ao turismo de massa e ao aumento dos nveis de migrao (ver Captulos 12 e 18). Para algumas comunidades de migrantes, isso pode significar que o relacionamento previamente ntimo entre sua cultura e sua rea geogrfica de origem torna-se mais fraco com o tempo medida que eles gradualmente so assimilados em outro ambiente cultural. Para outros, porm, a escolha pode ser a tentativa de manter o mximo possvel de sua identidade original, por exemplo, usando sempre a lngua materna em casa, consumindo seus alimentos tradicionais e assistindo aos programas de televiso por satlite somente de seu pas natal. Tudo isso significa que agora difcil generalizar sobre os grupos culturais, especialmente em sociedades mais complexas. Nesta era moderna de fluxo constante e movimento populacional, o que verdadeiro sobre a cultura de um grupo particular em um ano pode no ser verdadeiro no ano seguinte. Assim, a viso moderna da cultura como j mencionado destacar a importncia de considerla sempre dentro de seu contexto particular. Esse contexto composto de elementos histricos, econmicos, sociais, polticos e geogrficos e significa que a cultura de qualquer grupo de pessoas, em qualquer ponto particular no tempo, sempre influenciada por muitos outros fatores. Portanto, pode ser impossvel isolar as crenas e os comportamentos culturais puros do contexto social e econmico em que eles ocorrem. Por exemplo, as pessoas podem agir de um modo particular (consumir certos alimentos, viver em uma casa com muitas pessoas ou no ir ao mdico quando adoecem) no porque seja parte de sua cultura fazer isso, mas porque simplesmente so pobres demais para agir de outra forma. Elas podem ter altos nveis de ansiedade em suas vidas dirias no por-

que sua cultura as torna ansiosas, mas porque esto sofrendo discriminao ou perseguio por outras pessoas. Portanto, ao compreender sade e doena, importante evitar culpar a vtima isto , ver a m sade de uma populao como o resultado exclusivo de sua cultura em vez de considerar tambm sua situao econmica ou social particular. No cuidado clnico, o mau uso do conceito de cultura pode ocorrer quando sua influncia enfatizada excessivamente na interpretao de como algumas pessoas apresentam seus sintomas aos profissionais de sade. Os sintomas ou alteraes de comportamento podem ser atribudos cultura de uma pessoa quando na verdade so causados por um distrbio fsico ou mental subjacente.7 Por exemplo, as doenas fsicas do crebro (como tumores ou encefalite) podem ser confundidas com doena mental em certos contextos culturais e sociais. Weiss8 descreveu que, na ndia e em outros lugares, alguns casos de malria cerebral foram erroneamente diagnosticados como doena mental. Outro mau uso srio do conceito ocorre quando o comportamento anti-social, perigoso ou mesmo homicida de um indivduo atribudo sua cultura quando no tem nada a ver com ela de forma alguma; um exemplo disso a camuflagem cultural descrita no Captulo 10.

FATORES SOCIOECONMICOS: DESIGUALDADES EM SADE

Os fatores econmicos e a desigualdade social so algumas das causas mais importantes de m sade, pois a pobreza pode resultar em desnutrio, condies de vida em aglomeraes, roupas inadequadas, nveis ruins de educao, casa ou trabalho situados em reas com riscos ambientais maiores (como nas proximidades de fbricas que produzem resduos txicos), bem como exposio violncia fsica e psicolgica, estresse psicolgico e abuso de drogas e lcool. A distribuio desigual de riqueza e recursos e de acesso aos servios de sade tanto entre os pases quanto dentro de cada pas tambm pode levar a esta situao. Um estudo inicial dessas disparidades de sade no Reino Unido, o Black Report9 de 1982, mostrou como a sade podia ser claramente correlacionada com a renda, com as pessoas nas classes sociais mais baixas sofrendo mais doena e com uma mortalidade muito maior do que seus concidados nas classes mais afluentes. Nos ltimos anos, essa situao piorou na GrBretanha, com uma ampliao da diferena na expectativa de vida entre as classes sociais. Na Inglaterra e no Pas de Gales, no perodo de 1972 a 1976, a expectativa de vida para aqueles em ocupaes profissio-

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nais era 5,5 anos maior para homens e 5,3 anos maior para mulheres em comparao com aqueles em ocupaes manuais no-qualificadas; no perodo de 1992 a 1996, porm, esta diferena de classe na expectativa de vida havia se ampliado para 9,5 anos para homens e 6,4 anos para mulheres.10 Em muitas sociedades ocidentais, essas disparidades so particularmente evidentes em grupos minoritrios tnicos ou culturais, quer sejam imigrantes ou nativos do pas. Nos Estados Unidos, diversos estudos indicam que os membros de grupos minoritrios sofrem desproporcionalmente de doena cardaca, diabetes, asma, cncer e outras condies.11 As razes para essas disparidades de sade so complexas: elas incluem os muitos efeitos da pobreza, mas tambm os desvios e a falta de flexibilidade do sistema de cuidados de sade em si. Alm disso, como Betancourt e colaboradores11 relatam, as minorias tnicas nos Estados Unidos possuem taxas muito menores de cobertura pelo seguro-sade: por exemplo, enquanto os latinos so apenas 13% da populao, representam 25% daqueles sem qualquer seguro-sade. As pessoas de baixa renda no somente podem ser incapazes de pagar por bons cuidados de sade, mas tambm de ausentar-se do trabalho para fazer uso de quaisquer cuidados de sade disponveis. Outro fator prejudicial sade dos grupos minoritrios pode ser a discriminao, o racismo ou a perseguio pela populao hospedeira,12 bem como uma m vontade geral em considerar suas crenas, prticas e expectativas em sade. Tambm no mundo em desenvolvimento, qualquer que seja a cultura local, a m sade geralmente est associada baixa renda e pobreza, pois esta influencia o tipo de alimento, gua, roupas, saneamento, moradia e cuidados mdicos pelos quais as pessoas podem pagar.13 As disparidades de sade e o ambiente fsico em que as comunidades mais pobres vivem podem ter um impacto direto em sua sade, resultando, por exemplo, em uma incapacidade de pagar por um suprimento de gua potvel ou pela coleta de esgotos adequada. Em 2005, o Programa de Desenvolvimento das Naes Unidas estimou que 1,2 bilhes de pessoas ainda no tinham acesso a gua potvel, enquanto 2,4 bilhes de pessoas no tinham acesso a saneamento adequado, e que essas duas situaes poderiam levar s taxas aumentadas de doenas veiculadas pela gua, que j matam cerca de dois milhes de crianas por ano.14 Um exemplo da relao entre desigualdade e estado de sade foi descrito no estudo de Unterhalter15 sobre as taxas de mortalidade de lactentes entre diferentes comunidades tnicas em Joanesburgo, frica do Sul, entre 1910 e 1979. Ela verificou a existncia de taxas muito maiores de mortalidade de lactentes

entre negros e outros grupos no-brancos do que entre brancos, e isso se correlacionou claramente com as desigualdades econmicas e sociais que lhes eram impostas pelo sistema do apartheid. Preston-Whyte16 descreveu por que o legado desse sistema poltico de racismo tornou o controle da sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS) na frica do Sul muito mais difcil hoje em dia: o apartheid era um sistema que, em zonas rurais, freqentemente separava os homens de suas esposas, enviando-os para trabalhar nas cidades por muitos anos. L, eles viviam em hospedarias somente para homens, o que ajudou a institucionalizar as relaes sexuais com mltiplos parceiros para muitos deles. Ao mesmo tempo, nas zonas rurais, as mulheres pobres algumas vezes precisavam se prostituir para ganhar dinheiro para sua prpria sobrevivncia e de seus filhos. Os efeitos da desigualdade social sobre a sade e a expectativa de vida tambm podem aplicar-se s sociedades afluentes; isto , a privao pode ser tanto relativa como absoluta. Marmot17 descreveu a sndrome de status, em que, para pessoas acima de um limiar de bem-estar material, outros fatores, como a sensao de autonomia e controle sobre suas vidas, assim como oportunidades de engajamento e participao social plenos, so cruciais para sua sade, bem-estar e longevidade. A pesquisa indica que quanto mais alto e mais bem-sucedido se est na hierarquia social, ou mesmo dentro de uma organizao particular, como uma empresa, corporao ou burocracia, maior a sade e expectativa de vida da pessoa. Quanto menor o nvel social, maiores os riscos de sade. Por exemplo, ele cita uma pesquisa mostrando que os atores de cinema que ganham um Prmio da Academia (um Oscar) vivem em mdia quatro anos mais do que seus coadjuvantes e do que outros atores que foram indicados para o Oscar mas que nunca o receberam. Este gradiente social em sade parece ser encontrado em todas as sociedades, ricas e pobres, nas quais a hierarquia ou desigualdade social uma caracterstica. Um exemplo disso na Gr-Bretanha foi o famoso Estudo Whitehall18 um estudo detalhado de 25 anos sobre a sade de 18.000 funcionrios do governo que encontrou uma morbidade e mortalidade muito maiores, especialmente por doena cardaca, nos escales inferiores da burocracia. Os administradores de nvel mais alto e os oficiais executivos tinham sade muito melhor e maior expectativa de vida do que os empregados subalternos ou exercendo cargos inferiores. Fatores como a renda ou o nvel de educao desempenharam um papel nisso, mas tambm a sensao subjetiva de controle que as pessoas tinham sobre suas circunstncias de vida particulares tanto no trabalho quanto em casa. Marmot observa que um fator-cha-

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ve aqui pode ser psicolgico, pois a experincia psicolgica da desigualdade tem efeitos profundos nos sistemas corporais. A experincia subjetiva do estresse, e da falta de controle sobre ele, pode ser um fator importante na causao de alteraes fisiolgicas, que por sua vez levam ao gradiente social da sade. E mais, ele observa que pessoas no mesmo nvel na hierarquia ocupacional com parcelas diferentes de controle tinham taxas marcadamente diferentes de doena o baixo controle levou consistentemente a mais doena. Outro fator o grau de coeso social existente, e o fato de o indivduo estar envolvido em redes de suporte de famlia, amigos ou colegas de trabalho. Em nvel nacional, Marmot observa que as sociedades caracterizadas pela alta coeso social, quer sejam ricas ou pobres, tm sade melhor do que outras com a mesma riqueza porm menor coeso social.19 Quando as sociedades mais pobres passam por um desenvolvimento econmico e social rpido, a sade de muitos de seus cidados pode melhorar, mas a de outros pode piorar. Por exemplo, um estudo na China em meados da dcada de 199020 mostrou, para grupos cujo status socioeconmico melhorou, como as chances de ter um estilo de vida mais saudvel na verdade diminuram. Ser novo rico significou um desvio em direo ao consumo de mais alimentos processados, ricos em gordura, sal e acar refinado, bem como um estilo de vida mais sedentrio. Paradoxalmente, aqueles grupos que permaneceram em um nvel socioeconmico mais baixo pareceram manter um estilo de vida mais saudvel, levando uma vida mais ativa e consumindo mais alimentos naturais como frutas, vegetais e gros. Este fenmeno de transio do estilo de vida nos pases em desenvolvimento e mais pobres, pode explicar parcialmente por que as doenas no-transmissveis relacionadas nutrio so mais prevalentes no mundo em desenvolvimento entre pessoas com um status socioeconmico maior, enquanto o oposto encontrado nas sociedades desenvolvidas.21 Estas doenas novas na populao incluem a obesidade, o diabetes e os distrbios cardiovasculares (ver Captulo 3). De modo geral, ento, a concluso desta seo que a cultura no pode nem deve ser considerada em um vcuo. A cultura pura dificilmente existe, pois apenas um componente de uma mistura complexa e diversificada de fatores que exercem influncia sobre as crenas das pessoas, sobre a forma como elas vivem o seu cotidiano e sobre sua sade e doena.

situam profundamente dentro da medicina e de outras cincias naturais, pois est relacionada com uma ampla variedade de fenmenos biolgicos, sobretudo em relao sade e doena. Como uma rea, ela portanto situa-se algumas vezes de forma desconfortvel na sobreposio entre as cincias sociais e naturais e retira seus insights dos dois conjuntos de disciplinas. Na definio de Foster e Anderson,22 ela uma disciplina biocultural voltada tanto para os aspectos biolgicos como para os aspectos socioculturais do comportamento humano e, particularmente, para a maneira como os dois interagiram ao longo da histria humana para influenciar a sade e a doena. Os antroplogos que estudam a faixa sociocultural deste espectro tm indicado que, em todas as sociedades humanas, as crenas e prticas relativas aos problemas de sade* so uma caracterstica central da cultura. Freqentemente, elas esto ligadas s crenas sobre a origem de uma variedade muito maior de infortnios (incluindo acidentes, conflitos interpessoais, desastres naturais, quebras de safra, roubos e perdas), dos quais a m sade apenas uma forma. Em algumas sociedades, todo o espectro desses infortnios atribudo s foras sobrenaturais, retribuio divina ou malevolncia de um bruxo ou feiticeiro. Os valores e costumes associados m sade so parte da cultura mais ampla e com certeza no podem ser estudados isoladamente. No se pode de fato compreender como as pessoas reagem doena, morte ou a outros infortnios sem uma compreenso do tipo de cultura em que elas cresceram ou que adquiriram isto , das lentes atravs das quais elas percebem e interpretam seu mundo. Alm do estudo da cultura, tambm necessrio examinar a organizao social da sade e da doena na sociedade (o sistema de cuidados de sade), que inclui a forma como as pessoas so reconhecidas como doentes, o modo como elas apresentam essa doena a outras pessoas, os atributos daqueles a quem elas apresentam sua doena e as maneiras pelas quais a doena abordada. Este grupo de curadores ou agentes de cura encontrado em diferentes formas em todas as sociedades humanas. Os antroplogos esto particularmente interessados nas caractersticas desse grupo social especial: seleo, treinamento, conceitos, va-

ANTROPOLOGIA MDICA
Embora a antropologia mdica seja um ramo da antropologia social e cultural, suas razes tambm se

N. de R.T. Na edio em ingls, o autor utiliza a expresso ill health para referir-se a um complexo estado em que o indivduo est ou sente-se doente. Assim, a verso brasileira dessa obra adotou tanto a expressom sade, como problemas de sade.

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lores e organizao interna. Eles tambm estudam o modo como essas pessoas se ajustam no sistema social como um todo: sua posio na hierarquia social, seu poder econmico ou poltico e a diviso do trabalho entre eles e outros membros da sociedade. Em alguns grupos humanos, os agentes de cura desempenham outros papis alm de suas funes de cura eles podem agir como integradores da sociedade, verificando regularmente os valores dela (ver Captulo 9), ou como agentes de controle social, ajudando a marcar e a punir comportamentos socialmente desviantes (ver Captulo 10). Seu foco pode no ser apenas o indivduo doente, e sim sua famlia, comunidade, vila ou tribo doentes. Assim, ao estudar como esses indivduos em uma dada sociedade percebem e reagem m sade e os tipos de cuidados de sade que eles fornecem, importante saber algo sobre os atributos culturais e sociais da sociedade em que eles vivem. Esta uma das principais tarefas da antropologia mdica. Na faixa biolgica do espectro, a antropologia mdica alimenta-se das tcnicas e dos achados da cincia mdica e de seus vrios campos subordinados, incluindo a microbiologia, bioqumica, gentica, parasitologia, patologia, nutrio e epidemiologia. Em muitos casos, possvel ligar as alteraes biolgicas encontradas com o uso dessas tcnicas a fatores sociais e culturais em uma sociedade particular. Por exemplo, uma doena hereditria transmitida por um gene recessivo pode ocorrer com uma freqncia maior em uma dada populao devido sua preferncia cultural pela endogamia (casamento somente dentro da prpria famlia ou do grupo local de parentesco). Para desvendar este problema, so necessrias vrias perspectivas: medicina clnica, para identificar a manifestao clnica da doena; patologia, para confirmar a doena em nvel celular ou bioqumico; gentica, para identificar e prever a base hereditria da doena e sua ligao com um gene recessivo; epidemiologia, para mostrar sua alta incidncia em uma dada populao em relao ao acmulo de genes recessivos e certos costumes de casamento; antropologia social ou cultural, para explicar os padres de casamento daquela sociedade e para identificar quem pode casar-se dentro dela. A antropologia mdica tenta resolver esse tipo de problema clnico utilizando no somente os achados antropolgicos, mas tambm aqueles das cincias biolgicas sendo, em outras palavras, uma disciplina biocultural.

A ANTROPOLOGIA MDICA E O CICLO VITAL HUMANO

Um aspecto importante da antropologia mdica o estudo do ciclo vital humano e de todos os seus estgios, do nascimento morte. A expresso classe etria (age-grade) usada em antropologia para a categoria de pessoas que se enquadram dentro de uma faixa etria em particular, culturalmente definida (como crianas, adultos ou idosos).23 Cada classe etria no somente um estgio de vida biolgico e universal; seu incio e fim tambm so definidos pela cultura, bem como os eventos esperados dentro dela. E mais, cada classe etria tambm tem dimenses sociais e psicolgicas profundas para aqueles que a atravessam. Em geral, estas definem de modo bastante preciso como as pessoas dentro de uma classe etria devem se comportar e como as outras pessoas devem se comportar em relao a elas. Assim como cada sociedade tem uma diviso profunda entre os tipos de comportamento esperados de homens e mulheres, tambm h diferenas importantes entre o que esperado de cada uma das classes etrias. Posteriormente neste livro, os dois extremos do ciclo vital humano, nascimento e morte, so discutidos em mais detalhes sob a perspectiva da antropologia mdica (Captulos 6 e 9). Tambm h mais discusses sobre como, particularmente na sociedade ocidental, muitas das etapas normais do ciclo vital (como puberdade, menstruao, gravidez, parto, menopausa e mesmo morte) parecem ter gradualmente se tornado medicalizadas e transformadas em estados patolgicos, em vez de naturais. Nos ltimos anos, a antropologia mdica tem dedicado considervel ateno s caractersticas culturais de dois estgios particulares do crescimento e desenvolvimento humanos: a infncia e a velhice. At certo ponto, tanto as crianas24 quanto os idosos25 podem ser descritos como tendo suas prprias culturas, ou melhor, subculturas, pois eles possuem sua prpria viso exclusiva de mundo e modos de se comportar dentro dele. Embora cada um esteja sempre inserido dentro da cultura maior, eles tambm possuem certas caractersticas prprias e distintas.

A infncia
Assim como a velhice, a definio de infncia no algo fixo e finito, com base somente em critrios biolgicos. Estudos transculturais indicam que h amplas variaes na forma como a infncia definida, seu incio e fim, e no comportamento considerado apropriado para as crianas e para aqueles que

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as rodeiam. James e colaboradores26 destacam que as definies de infncia so sempre, em certa medida, construdas socialmente, isso porque elas tendem a variar de modo bastante amplo entre os diferentes grupos humanos. Por exemplo, diferentes sociedades estabelecem diferentes idades a partir das quais as crianas podem ser educadas, tomar parte em certos rituais religiosos, trabalhar fora de casa, ter relaes sexuais, controlar suas prprias finanas, tomar decises independentes (sobre sua sade, educao ou local de residncia), ter seus prprios documentos de identidade ou passaportes, assumir responsabilidade legal por suas aes e assim por diante. Em algumas culturas tradicionais, esperava-se inclusive que as crianas casassem, e a cerimnia de noivado ocorria arranjada por seus pais e parentes prximos. Embora tais casamentos arranjados entre crianas sejam agora cada vez mais incomuns, especialmente em zonas urbanas, no passado eles existiam em partes da ndia, da China, do Japo, da frica e do sul da Europa.27 Entre os Hausa da Nigria, por exemplo, a infncia efetivamente terminava para uma menina quando, na idade de 10 anos, ela era prometida a seu futuro marido, esperando-se ento que tomasse parte nas responsabilidades sociais de uma esposa.28 Em outras situaes culturais, esperava-se que as crianas se tornassem combatentes na guerra sobretudo nas guerras civis e rebelies29 ou trabalhassem em tempo integral fora de casa, freqentemente por salrios muito baixos.29 A noo da infncia como perodo nico e protegido uma existncia em tese livre de preocupaes, com seus prprios hbitos, lazer, normas de vestimenta, dietas, presentes, brinquedos, livros, programas de computador, filmes, vdeos e revistas parece ser uma caracterstica das sociedades economicamente mais desenvolvidas, em que altos lucros vm sendo obtidos com esta separao conceitual da infncia. J nas sociedades mais pobres, as crianas so, com efeito, adultos em treinamento, esperando-se que realizem, o mais cedo possvel, quase todas as tarefas usuais dos adultos, como cuidar de crianas, cozinhar, caar, pastorear e ganhar dinheiro. Na construo da cultura da infncia, tanto em casa quanto na escola, as crianas no so apenas receptores passivos do processo. Elas tambm desenvolvem suas prprias crenas e linguagem24 e contribuem para o desenvolvimento de sua prpria identidade. Como James e colaboradores26 destacam: as crianas no so formadas pelas foras naturais e sociais, e sim... elas habitam em um mundo de significados criados por si mesmas e atravs de sua interao com os adultos. Cada vez mais, a antropologia mdica concentra-se em certos aspectos da cultura da infncia que se relacionam com a sade e a doena em particular, as necessidades e percepes da criana doente,

suas crenas sobre sade e doena e suas atitudes em relao ao tratamento mdico (ver Captulo 5). Em nvel internacional, o estudo antropolgico da infncia tem importncia crescente devido s implicaes, para a sade, de uma srie de aspectos sociais contemporneos. Estes incluem o uso do trabalho infantil,29 o abuso sexual e fsico de crianas,30,31 a prevalncia disseminada da prostituio infantil,29 o uso crescente de crianas na guerra29 e o nmero cada vez maior de crianas de rua em vrios pases mais pobres. Adiante neste livro, h uma discusso sobre algumas das reas em que a antropologia mdica j contribuiu para uma compreenso mais completa da sade do lactente e da criana. Elas incluem os aspectos de incapacidade (Captulo 2), a circunciso masculina e feminina (Captulo 2), as prticas de nutrio e a alimentao do lactente (Captulo 3), as percepes de doena (Captulo 5), a gestao e o parto (Captulo 6), a automedicao e o abuso de substncias (Captulo 8), a estrutura familiar (Captulo 10) e as imunizaes, o planejamento familiar e os cuidados primrios de sade (Captulo 18).

A velhice
Um ramo relativamente novo da antropologia mdica, a gerontologia transcultural, o estudo do envelhecimento e das atitudes sociais em relao a ele em diferentes culturas. Sua importncia crescente, pois o nmero de idosos no mundo est aumentando rapidamente. Em todo o mundo, as Naes Unidas prevem que a populao com 60 anos ou mais ir triplicar, de 606 milhes em 2000 para quase dois bilhes em 2050.32 Nos pases mais desenvolvidos, os idosos j constituem 20% da populao (e j ultrapassaram a populao de crianas), devendo chegar a 33% por volta de 2050. Nos pases em desenvolvimento, a porcentagem de idosos ir aumentar de 8% para 20%, esperando-se que a maior parte desse crescimento ocorra na frica, na sia e na Amrica Latina. Em todo o mundo, os idosos mais velhos (com 80 anos ou mais) so o grupo etrio que cresce mais rapidamente entre a populao mais velha, com um aumento projetado de 69 milhes em 2000 para 379 milhes em 2050.32 Esse envelhecimento da populao provavelmente ter grandes efeitos na sociedade. No momento, a modernizao econmica, a queda da taxa de natalidade, a mudana dos papis sexuais e a mobilidade da populao tm levado freqentemente ruptura da estrutura familiar ampliada, com um nmero cada vez maior e nunca visto at ento de idosos responsveis pela prpria subsistncia.

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Antroplogos tm apontado que, em todas as culturas, o envelhecimento biolgico no necessariamente igual ao envelhecimento social ou mesmo ao envelhecimento psicolgico. Uma idade cronolgica particular definida como velhice em uma cultura pode no ser considerada assim em outra. Da mesma forma, o comportamento definido por um grupo como inapropriado para os idosos, como ter relaes sexuais ou usar roupas de cores chamativas, pode ser considerado bastante normal em outros. Alm disso, a autopercepo e o envelhecimento psicolgico freqentemente so independentes da idade cronolgica. Apesar do declnio do fsico corporal, a maioria dos idosos mantm dentro de si mesmos um senso do que Kaufman25 denomina o eu sem idade (the ageless self). As culturas variam amplamente no status que do aos idosos. Diferentemente das sociedades industrializadas ocidentais em que a perda da produtividade (e da reprodutividade) com a idade em geral significa uma queda abrupta no status social , o respeito dedicado aos idosos costuma ser muito maior nas sociedades tradicionais, mais rurais. Nas sociedades no-alfabetizadas, em particular, os idosos so os repositrios vivos da histria oral e das tradies dos antepassados, bem como de costumes culturais, crenas, mitos e prticas rituais. Sob estas circunstncias, a morte inesperada de um idoso respeitado quase equivalente ao efeito de um incndio de uma biblioteca ou universidade em uma sociedade alfabetizada e mais desenvolvida. Em geral, a sociedade industrial ocidental moderna, com sua nfase em juventude, beleza, produtividade, individualismo, autonomia e autocontrole, com freqncia bastante intolerante com as pessoas idosas. Elas podem ser vistas por alguns como um peso, uma drenagem de recursos, um embarao ou mesmo como parasitas improdutivos. Como dizem, ironicamente, Loustaunau e Sobo,33 Envelhecer impopular nos Estados Unidos, assim como em outros pases. As sociedades que entraram na era da informao dos computadores, das telecomunicaes globais e da inteligncia artificial vm dando uma importncia cultural cada vez maior ao crebro (ver Captulo 2). Elas valorizam especialmente suas funes cognitivas: raciocnio, memria, clculo e absoro e reteno de grandes quantidades de dados. Este desvio cultural tende a desvalorizar muitos dos idosos, sobretudo se eles sofrem de alguma forma de perda de memria ou disfuno cognitiva. Este preconceito contra a perda das habilidades cognitivas visto claramente na presena da doena de Alzheimer ou de outras formas de demncia (mesmo que razoavelmente leves). Em uma era na qual o computador (com suas habilidades avanadas de memria, lgica

e clculo) tornou-se o respeitado segundo eu34 de boa parte da populao, muitos dos sinais normais de envelhecimento se tornaram patologizados. Como Desjarlais e colaboradores29 apontam, esta atitude contrasta com a de muitas outras culturas em que a demncia no vista como um problema to grande de sade pblica. Em vez disso, ela encarada como uma parte esperada ou ao menos compreensvel do envelhecimento. Em muitas sociedades noocidentais, como a China, uma certa quantidade de infantilizao nos muito idosos vista como uma condio a ser tolerada, e no como algo anormal e que exija tratamento mdico. Embora as famlias chinesas geralmente ofeream muitos cuidados e suporte aos idosos, Desjarlais e colaboradores indicam que o aumento da expectativa de vida (resultando no aumento das incapacidades mentais e fsicas) e a escassez de recursos (como asilos para os idosos) esto agora criando um considervel peso emocional e financeiro para muitas famlias chinesas. Eles citam outro estudo da ndia que tambm sugere que l a demncia senil menos freqente ou menos severa, quer devido menor longevidade ou porque h uma tolerncia maior para com idosos demenciados do que no ocidente. Em seu estudo clssico sobre o envelhecimento na ndia, Cohen35 compara a viso ocidental da demncia (especialmente da doena de Alzheimer) tido como uma doena cerebral distinta e sria afetando certos indivduos com uma idia comum entre alguns indianos de que a senilidade no tanto uma patologia individual, e sim o resultado do declnio da famlia tradicional sustentadora e ampliada devido urbanizao, modernidade e ocidentalizao. Em sua viso, a ndia moderna gera a senilidade, pois, na vida moderna, os idosos so menos respeitados e se tornam senis. Esta diferena de perspectiva parcialmente o resultado de diferentes concepes do eu; enquanto os norte-americanos e europeus agem e experimentam a si mesmos como entidades autnomas e unidas, eus altamente individualizados dentro de corpos relativamente separados, muitos indianos agem e experimentam a si mesmos principalmente em termos de suas relaes com os outros, como eus ligados e interdependentes. Assim, acredita-se que um declnio dos laos de famlia tenha efeitos negativos sobre a sade e o bem-estar de todos os seus membros, em especial os idosos. Ao comparar o envelhecimento transculturalmente, importante, porm, no romantizar demais o cuidado dos idosos nas sociedades no-industrializadas. Embora os idosos em geral sejam bem cuidados por seus parentes, eles algumas vezes so abandonados ou sofrem abusos. Em algumas sociedades, por exemplo, as mulheres demenciadas correm o ris-

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co de ser acusadas de bruxaria e at mesmo de ser condenadas morte36 (provavelmente uma situao semelhante que prevalecia na histeria de caa s bruxas da Inglaterra dos sculos XVI e XVII). Assim, h muitas definies culturais diferentes de envelhecimento bem-sucedido encontradas nas diversas sociedades em todo o mundo.37 Algumas (sobretudo no mundo ocidental) podem defini-lo principalmente como a capacidade de manter as prprias habilidades cognitivas, a auto-suficincia econmica e a sensao de otimismo, enquanto outras podem v-lo mais como um acmulo de sabedoria, serenidade, tolerncia e uma compreenso mais profunda da condio humana. Os psiquiatras, alm disso, podem ter dificuldade em diagnosticar a demncia em uma sociedade culturalmente diversificada devido aos problemas de lngua e ao uso de instrumentos diagnsticos e questionrios mais adequados para populaes ocidentais.38 De modo geral, uma populao em envelhecimento representa um desafio crescente ao modelo mdico, com sua nfase atual nos tipos de tratamento de conserto rpido e dramtico (ver Captulo 4). Em um mundo onde um nmero crescente da populao estar sofrendo de doenas crnicas (tanto fsicas quanto mentais), isso exigir uma grande mudana no paradigma mdico, com um deslocamento do tratamento agudo, mais dramtico, em direo ao tratamento a longo prazo, mais holstico: em outras palavras, uma mudana de curar para cuidar.

A medicalizao da velhice
As comunidades humanas sempre tentaram encontrar modos de aumentar a expectativa de vida e evitar a morte, incluindo o uso de dietas especiais, medicaes, rezas, rituais e vrias formas do elixir da juventude. No mundo industrializado, porm, a velhice tem se tornado cada vez mais medicalizada no ltimo sculo. Isto , as alteraes fsicas e mentais associadas ao envelhecimento passaram a ser vistas principalmente como problemas mdicos, que podem ser mais bem abordados por mdicos em vez de por outros grupos na sociedade. Dentro da medicina, a gerontologia os cuidados mdicos das pessoas idosas uma profisso relativamente nova que data de 1881, quando o mdico francs Jean Martin Charcot publicou suas Clinical Lectures on the Diseases of Old Age (Dissertaes Clnicas Sobre as Doenas da Velhice).39 Desde ento, o envelhecimento cada vez mais tem sido visto como um tipo de doena crnica que no pode ser curada, somente aliviada. Paralelamente a este desenvolvimento, ocorreu o crescimento de uma grande indstria comercial

antienvelhecimento, oferecendo ao pblico uma variedade de produtos, de extratos glandulares e suplementos vitamnicos a dietas especiais e programas de exerccio. A medicina tambm tornou-se parte desse movimento antienvelhecimento. Um tipo de cincia mdica, a biogerontologia, comeou a explorar vrias formas de prolongamento da vida e chegou a sugerir a possibilidade de que o envelhecimento fsico em si tambm pode ser curado.40 Como diz de Grey41: Assim como o objetivo da oncologia derrotar o cncer, o objetivo da biogerontologia , e deveria ser declarado como, derrotar o envelhecimento. Um aspecto disso o processo conhecido como morbidade comprimida, que visa prevenir todas as molstias crnicas da velhice pela interveno nos processos moleculares subjacentes;41 assim, as pessoas mais velhas permaneceriam mais saudveis por muito mais anos de sua vida. Diferentes tipos de estudos esto sendo desenvolvidos nesta rea,42 incluindo a pesquisa sobre o uso da terapia com clulastronco43 e a nanotecnologia. Porm, como a maior parte dessa pesquisa est ocorrendo em pases mais ricos e desenvolvidos, ela sugere a possibilidade de uma disparidade ainda maior entre as expectativas de vida dos ricos e dos pobres entre aqueles que podem pagar para se beneficiar dessas pesquisas (os ricos de tempo) e aqueles que no podem (os pobres de tempo).44 Alm disso, como Cetina45 aponta, toda essa nfase em aumentar a longevidade e melhorar a qualidade de vida (fortalecimento da vida) grandemente destituda de qualquer noo de melhora moral e dos ideais iluministas da cincia que levam a uma expanso da razo humana e ao aperfeioamento da sociedade humana. Do ponto de vista de muitas religies, nada disso levaria necessariamente ao crescimento da sabedoria espiritual ou da conscincia. Outro aspecto do fortalecimento da vida ao menos, em pases desenvolvidos o uso crescente de intervenes mdicas em pessoas mais velhas, inclusive transplantes e outras cirurgias e dilise renal. Kaufman e colaboradores46 descrevem esta tendncia crescente na medicina norte-americana em que o corpo parece aberto manipulao ilimitada, em qualquer idade, e a nfase das profisses da sade sobre o manejo e a maximizao da vida em si. E mais, a prtica mdica nos ltimos 15 anos, especialmente, promove a noo de que o envelhecimento no inevitvel (nos Estados Unidos). Eles observam que, desde 1972, quando os benefcios do seguro Medicare foram estendidos a todas as pessoas acima de 65 anos com insuficincia renal crnica (IRC), o nmero de idosos em dilise subiu grandemente, de 16.000 em 1975 para 72.000 em 1995. Em 2001, 20% de todos os pacientes de dilise nos Estados

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Unidos tinham mais de 75 anos e 13% tinham mais de 80 anos. Da mesma forma, o nmero de pessoas acima de 70 anos com DRT que estava recebendo transplantes de rim tambm havia aumentado muito. Esses transplantes so agora rotina na stima dcada de vida e algumas vezes so realizados em pessoas no incio da oitava. Muitos desses rins so doados por seus filhos adultos ou outros parentes. Para a maioria das pessoas no mundo, porm, esses avanos na biogerontologia sero grandemente irrelevantes. Em muitos pases mais pobres, a velhice um conceito relativo e a expectativa de vida de apenas 50 anos ou menos. Para essas pessoas, o prolongamento da vida vai significar no mnimo a superao de fatores como pobreza, desnutrio, deficincias de moradia, poluio da gua potvel e doenas infecciosas como infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV), malria ou tuberculose.

ANTROPOLOGIA MDICA CLINICAMENTE APLICADA

Dentro da antropologia mdica, alguns pesquisadores tm-se concentrado em seus aspectos tericos, enquanto outros (especialmente aqueles envolvidos em prtica clnica, programas de educao em sade ou ajuda mdica internacional) tm enfatizado mais os seus aspectos aplicados em cuidados de sade e medicina preventiva. O interesse nesse campo da antropologia mdica clinicamente aplicada vem crescendo de modo constante nos ltimos anos. Os antroplogos mdicos esto se envolvendo em vrios projetos, em muitas partes do mundo, dirigidos melhora da sade e dos cuidados de sade. Eles tm trabalhado tanto no mundo no-industrializado quanto dentro de cidades e periferias da Europa e da Amrica do Norte. Muitos deles tornaram-se antroplogos clnicos,47 intimamente envolvidos no cuidado dos pacientes dentro de contextos hospitalares ou clnicos, freqentemente como membros de uma equipe multidisciplinar de cuidados de sade. Aqui, seu papel tem sido ou de professores contribuindo para despertar a conscincia de seus colegas sobre a importncia dos fatores culturais na sade e na doena ou de profissionais de sade ou terapeutas, com sua prpria rea especfica de experincia. Alguns ampliaram seu foco para alm do cuidado clnico afim de incluir as influncias macro em sade. A antropologia mdica crtica se concentra na desigualdade poltica e econmica entre, e dentro de, muitas das sociedades no mundo de hoje e especial-

mente na relao ntima entre pobreza e doena.48,49 Outros antroplogos tm trabalhado para agncias internacionais de ajuda, como a OMS (Organizao Mundial de Sade) ou o UNICEF (Fundo das Naes Unidas para a Infncia), lidando com problemas de sade em vrias partes do mundo no-industrializado. Aqui, eles auxiliam no planejamento e na avaliao de diferentes formas de cuidados de sade e educao em sade ou atuam como defensores de pacientes particulares ou suas comunidades. Alm de monitorar as respostas das vrias comunidades aos programas de cuidados em sade, eles tambm estudam as prprias agncias de ajuda, observando como sua organizao e subcultura podem auxiliar ou dificultar o sucesso dos programas.50 Tanto no mundo industrializado quanto em outros pases, os antroplogos mdicos tm estado especialmente envolvidos nas reas de cuidados primrios da sade, planejamento familiar, sade materna e infantil, alimentao do lactente, nutrio, doena mental, imunizaes, controle do abuso de drogas e alcoolismo e preveno de AIDS, malria e tuberculose.

Figura 1.1 Capa do peridico World Health, no qual a OMS e UNESCO

declaram 1996 como o ano da Cultura e da Sade. (Fonte: Organizao Mundial de Sade, capa, World Health, No. 2, March-April 1996.)

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A importncia dos fatores culturais para muitos aspectos diferentes da sade internacional foi reconhecida oficialmente em 1996 pela OMS e pela UNESCO, que declararam-no como o Ano da Cultura e da Sade. Em sua declarao conjunta, os diretores gerais das duas organizaes propuseram caminhos subseqentes para a cooperao, de forma que a sade e a cultura possam ser desenvolvidas de um modo mutuamente sustentador, que beneficiar todas as pessoas em todos os pases.51 Para ilustrar como a antropologia mdica pode lidar com um problema de sade particular em um determinado local do mundo, tomemos o exemplo das doenas diarricas. De acordo com a OMS,52 a alta incidncia dessas doenas representa um importante problema de sade em todo o mundo, sobretudo nos pases no-industrializados. L, elas geralmente esto associadas com pobreza e desnutrio, saneamento inadequado, contaminao da gua potvel e vulnerabilidade infeco dela decorrentes. Essas doenas matam cerca de cinco a sete milhes de pessoas a cada ano. Uma soluo a longo prazo para esse problema no est nas mos dos profissionais de sade ou cientistas sociais, pois envolve mudanas importantes e abrangentes, econmicas, sociais e polticas tanto dentro desses pases quanto em sua relao com o resto do mundo. Em termos de um tratamento imediato, porm, a terapia de reidratao oral (TRO) fornece um meio seguro, barato e simples de prevenir e tratar a desidratao com risco de vida associada diarria, em lactentes e crianas. Apesar disso, as mes em muitas partes do mundo relutam em usar esta forma relativamente simples de tratamento, mesmo quando est a seu alcance e gratuita. A pesquisa antropolgica, como ilustrado no estudo de caso a seguir, constatou que isso se deve parcialmente s crenas nativas sobre as causas e os riscos da doena diarrica e sobre como ela deveria ser mais bem tratada.53 Embora realizado h alguns anos, o caso a seguir e outros estudos semelhantes continuam sendo importantes pontos de referncia, pois as doenas diarricas ainda so a principal causa de mortalidade de crianas no Paquisto, e uma pesquisa nacional mais recente (1991-1992) nesse pas mostrou que as crenas locais sobre as doenas diarricas ainda dissuadiam de modo importante as mulheres de dar a soluo de reidratao oral (SRO) para seus filhos.55 Embora 91% das mes, no estudo, j tivessem ouvido falar da SRO, somente 34% realmente haviam usado-a durante o ltimo episdio de diarria de seus filhos e somente 27,5% tinham alguma embalagem de SRO em casa.55 O caso a seguir e outros estudos de caso mostram que os programas de cuidados de sade devem

Estudo de caso:
Terapia de reidratao oral no Paquisto
Um estudo feito pelo casal Mulls54 na zona rural do Paquisto, na dcada de 1980, mostrou desconhecimento ou rejeio generalizados sobre a terapia de reidratao oral (TRO) por parte das mes. Isso ocorria apesar do uso da TRO ser promovido em nvel nacional pelo Ministrio da Sade, desde 1983, e de os envelopes de soluo de reidratao oral (SRO) estarem disponveis gratuitamente nos postos de sade do governo. Alm disso, mais de 18 milhes de embalagens de SRO so produzidos anualmente pela indstria farmacutica do prprio Paquisto. Os pesquisadores constataram que muitas das mes desconheciam a forma como a SRO deveria ser usada e algumas delas viam a diarria (que era muito comum na rea) como uma parte natural e esperada do surgimento dos dentes e do crescimento, e no como uma doena. Algumas acreditavam que era perigoso tentar interromper a diarria, pois o calor aprisionado dentro dela se espalharia para o crebro e causaria febre. Outras explicavam a diarria do lactente como o resultado de certas doenas populares (ver Captulo 5), como nazar (mau-olhado), jinns (maus espritos) ou sutt (fontanela afundada ou deprimida, tida como causa de dificuldades na suco pelo lactente), que deviam ser tratadas com remdios tradicionais ou pelos curandeiros tradicionais sem se recorrer TRO. Algumas dessas mes no relacionavam a fontanela afundada com a desidratao grave e tentavam levant-la aplicando substncias adesivas no alto da cabea do lactente ou empurrando o palato duro com dedo. Muitas mes no grupo viam a diarria como uma doena quente (ver Captulo 3), que exigia uma forma fria de tratamento, como uma alterao na dieta materna ou o fornecimento de certos alimentos e ervas ao lactente doente para que a sua temperatura voltasse ao normal. Elas classificavam a maioria dos remdios ocidentais, por exemplo, antibiticos e mesmo vitaminas, como tambm sendo quentes e, portanto, inapropriados para a criana diarrica. Algumas ainda rejeitavam a SRO (que contm sal) pois achavam que o sal no era bom para a diarria.

ser planejados no somente para tratar dos aspectos mdicos, mas tambm para envolver a participao da comunidade. Eles devem considerar as necessidades especficas e as circunstncias das diferentes comunidades, sua base social, cultural e econmica, bem como as crenas das pessoas que vivem nelas sobre sua prpria m sade e como ela deve ser tratada. Esses programas tambm devem considerar que alteraes no conhecimento no necessariamente resultam em alteraes no comportamento.

COMPETNCIA CULTURAL
Nos ltimos anos, o conceito de competncia cultural tornou-se popular entre os planejadores de sa-

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de, bem como entre mdicos e enfermeiros, especialmente na Amrica do Norte.56 Isso resultou, em boa parte, do aumento da diversidade cultural e tnica da populao e da necessidade de melhorar a comunicao com as minorias e os imigrantes, bem como de melhorar a qualidade de seus cuidados mdicos.57 Como Carillo e colaboradores58 observam: Apesar da grande quantidade de culturas nos Estados Unidos, os mdicos so inadequadamente treinados para enfrentar os desafios de fornecer cuidados de qualidade a populaes social e culturalmente diversas. De acordo com o Office of Minority Health (OMH) do governo dos Estados Unidos, a competncia cultural e lingstica implica uma capacidade dos fornecedores e das organizaes de cuidados em sade de compreender e responder efetivamente s necessidades culturais e lingsticas, trazidas pelos pacientes s situaes de cuidados de sade.59 Assim, a competncia cultural tem vrias dimenses: 1. Melhorar a sensibilidade dos profissionais de sade s crenas culturais, prticas, expectativas e origens de seus pacientes e suas comunidades56-58,60 (como as crenas sobre as origens da m sade, o papel maior da famlia em tomar decises relacionadas sade ou a preferncia que tm algumas pacientes mulheres por serem examinadas somente por um profissional de sade do sexo feminino). 2. Melhorar o acesso aos cuidados de sade, eliminando as barreiras estruturais aos cuidados de sade de qualidade para as minorias (fornecendo intrpretes, dietas hospitalares de acordo com crenas religiosas, perodos de espera mais curtos para consultas e materiais de educao em sade culturalmente apropriados). Tambm includas aqui esto as dificuldades que as minorias encontram em obter consultas mdicas regulares ou em ser encaminhadas a um especialista.11 3. Reduzir as barreiras organizacionais, como o pequeno nmero de profissionais de sade, administradores e elaboradores de polticas selecionados dentre comunidades de minorias, os quais poderiam planejar servios de sade mais apropriados culturalmente. De acordo com Betancourt e colaboradores,11 esta falta de diversidade na elaborao das polticas tem levado a polticas estruturais, procedimentos e sistemas de atendimento inapropriadamente planejados ou inadequados para servir as populaes diversificadas. Eles apontam que, em 1997, somente 11% dos formandos mdicos nos Estados Unidos eram de grupos tnicos minoritrios. Outro aspecto da competncia cultural o consentimento informado para tratamentos mdicos, testes ou pesquisas. Dein e Bhui61 destacam que a noo

moderna de apresentar informao a um paciente esperando que ele a compreenda plenamente e ento decida por si mesmo se concorda ou no pode estar em conflito com os valores culturais de alguns grupos tnicos. Indivduos desses grupos podem recusar-se a assinar um formulrio de consentimento informado por serem analfabetos ou por procederem de uma sociedade em que os compromissos verbais so altamente considerados, e os contratos escritos merecem desconfiana. Eles tambm podem no compartilhar das noes ocidentais de autonomia e individualidade, pelas quais os indivduos tomam decises por si mesmos, para si mesmos, e no em nome de um grupo. Uma srie de benefcios, assim, pode surgir do aumento da competncia cultural do profissional de sade. De acordo com Genao e colaboradores,62 ela pode melhorar no somente a comunicao mdicopaciente, mas tambm a satisfao do paciente e a adeso (como menos faltas a consultas). Ela tambm pode ter um impacto positivo no diagnstico e no tratamento das doenas, bem como uso adequado dos recursos mdicos. Alm disso, a longo prazo, ela pode reduzir disparidades na sade entre as minorias e a populao majoritria. Apesar da utilidade bvia do conceito de competncia cultural, importante notar que ela no um substituto para competncia clnica. Ser culturalmente competente no necessariamente significa que se um bom mdico ou enfermeiro. A competncia clnica uma importante habilidade complementar que deve ser adquirida por todos os profissionais de sade, seja qual for o contexto em que trabalhem. Alm de lidar com uma populao diversificada, essa habilidade essencial porque as relaes entre os profissionais de sade e seus pacientes de qualquer origem muitas vezes podem ser descritas como um choque de culturas em si (ver Captulo 5). E mais, em uma era de mobilidade global, a competncia cultural em geral no um fenmeno de apenas uma via. Com o aumento do nmero de profissionais de sade migrando de um pas para outro (ver Captulo 12), a prpria populao majoritria pode ter de aprender novas habilidades para se comunicar com profissionais do exterior, cujo domnio da lngua local e cultura pode no ser o mesmo que o seu. De modo geral, a competncia cultural nunca suficiente para lidar com disparidades de sade dentro de uma sociedade. Como os cuidados de sade nunca ocorrem em um vcuo, todas as realidades sociais, culturais e econmicas mais amplas da sociedade como suas relaes de poder e desigualdades sempre precisam ser levadas em conta ao se tentar melhorar os cuidados de sade para todos os setores

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da sociedade. Por fim, como descrito no Captulo 5, a competncia cultural sempre exige reflexo por parte dos profissionais de sade: a capacidade de examinar honestamente sua prpria bagagem cultural, como preconceitos ou crenas particulares que podem interferir com a administrao bem-sucedida e humana dos cuidados de sade.60

MTODOS DE PESQUISA EM ANTROPOLOGIA

Ao estudar as sociedades e os grupos culturais em todo o mundo incluindo suas crenas e prticas em sade os antroplogos tm utilizado duas abordagens principais de pesquisa, ambas exclusivas da antropologia. A abordagem etnogrfica tambm conhecida como observao participante envolve o estudo de sociedades em pequena escala ou grupos relativamente pequenos de pessoas, de modo a compreender como eles vem o mundo e organizam suas vidas dirias. O objetivo descobrir, dentro do possvel, a perspectiva do ator; isto , ver como o mundo se parece a partir da perspectiva de um membro daquela sociedade. Para descobrir isso, os antroplogos freqentemente realizam trabalho de campo usando a tcnica de observao participante. Nesse caso, eles vivem com e observam um grupo de pessoas durante um perodo de tempo (geralmente um ou mais anos, no mnimo) e aprendem a ver o mundo do ponto de vista dessas pessoas, enquanto ao mesmo tempo eles mantm a perspectiva objetiva do cientista social. Embora o trabalho dos antroplogos esteja relacionado com significados em vez de medidas,69 ele freqentemente envolve tambm estudos quantitativos, como contar a populao, medir sua dieta ou renda, ou listar os moradores dos vrios domiclios. A etnografia, ento, conduz a um segundo estgio, a abordagem comparativa, que visa destilar as caractersticas-chave de cada sociedade e cultura e compar-las com outras sociedades e culturas, de modo a tirar concluses sobre a natureza universal dos seres humanos e seus grupos sociais. Nos seus primeiros anos, a antropologia preocupava-se principalmente com estudos de sociedades tribais em pequena escala, dentro de ou nas fronteiras dos imprios coloniais. A antropologia moderna, porm, preocupa-se da mesma forma em realizar etnografias nas sociedades ocidentais complexas. A tribo de um antroplogo moderno pode facilmente ser uma seita em Nova York, um subrbio em Londres, um grupo de cirurgies em Los Angeles ou pacientes de uma clnica em Melbourne. Em todos os casos, tanto a abordagem etnogrfica como a comparativa so usadas, alm de algumas das tcnicas de entrevista e mensurao da sociologia ou psicologia. Cada vez mais, a antropologia moderna utiliza-se de outros campos de estudo, como da histria, da crtica literria, da semitica, dos estudos culturais e da gentica. Como detalhado adiante neste livro, a amplitude das tcnicas de pesquisa disponveis antropologia tem aumentado de forma constante. Alm da observao participante a longo prazo, as tcnicas agora freqentemente incluem o uso de questionrios aber-

ANTROPOLOGIA EM ENFERMAGEM
De muitas formas, a antropologia integrou-se melhor enfermagem do que medicina, especialmente na Amrica do Norte e na Europa. Os enfermeiros freqentemente conscientizam-se antes que seus colegas mdicos da necessidade de adaptar a prtica clnica s realidades de uma sociedade cada vez mais diversificada. Desde a dcada de 1980, o foco na antropologia e na competncia cultural tornou-se uma parte essencial do currculo de muitas escolas de enfermagem. Os trabalhos inovadores de Leininger, 63-65 Papadopoulos e colaboradores, 66 Purnell,67 Andrews e Boyle68 e outros foram importantes neste desenvolvimento. Leininger63 definiu a enfermagem transcultural como uma rea formal de estudo e prtica concentrada em cultura holstica comparativa, no cuidado, nos padres de sade e na doena das pessoas, com respeito s diferenas e nas semelhanas em seus valores culturais e s crenas e prticas, com o objetivo de fornecer cuidados de enfermagem culturalmente congruentes, compreensivos e competentes para as pessoas de culturas diferentes. J Papadopoulos e colaboradores66 a definem como o estudo e a pesquisa das diversidades e semelhanas culturais na sade e na doena, bem como de suas estruturas societrias e organizacionais subjacentes, de forma a compreender a prtica real e contribuir para seu desenvolvimento futuro de um modo culturalmente responsvel. Assim, a enfermagem transcultural no visa apenas ao cuidado compreensivo, culturalmente, dos clientes de origens variadas, mas tambm s estruturas da sociedade que constroem e perpetuam a desigualdade e a dificuldade de acesso aos cuidados de sade. Ela tambm pretende capacitar seus clientes e permitir que eles participem nas decises sobre seus prprios cuidados de sade. Em seu modelo de enfermagem transcultural, Papadopoulos e colaboradores66 tambm enfatizam a importncia, para os enfermeiros, de desenvolver a reflexo e a autoconscincia (incluindo o conhecimento de sua prpria histria tnica), bem como o conhecimento de outras culturas, como um pr-requisito para fornecer cuidados culturalmente compreensivos a seus clientes.

Cultura, sade e doena

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tos, registros em vdeo ou fita, anlises computadorizadas, fotografias areas, compilao de histrias familiares e anlise de genealogias, coleo de narrativas individuais e exame de materiais escritos ou impressos, como dirios, cartas, fotografias de famlia, artigos de jornal, mapas, relatrios de censo e arquivos histricos locais. Mais recentemente, para atender as necessidades crescentes dos programas de ajuda internacional, vrias tcnicas de avaliao etnogrfica rpida foram desenvolvidas.70 Estas geralmente envolvem um perodo curto e intensivo de pesquisa por uma equipe de antroplogos e seus assistentes e podem durar de diversas semanas a vrios meses. Elas tendem a se concentrar em um problema particular (como uma alta taxa de doenas diarricas) em uma dada comunidade ou regio. Usados em conjunto com o trabalho de campo por perodos maiores, os dados desses estudos podem ser muito teis no planejamento e na avaliao dos programas de ajuda internacional. Muitos dos novos mtodos de pesquisa agora disponveis antropologia mdica so descritos em mais detalhes no Captulo 19. Este livro foi escrito por um antroplogo mdico que, alm disso, tambm um clnico. Sendo assim, sua abordagem geral origina-se sobretudo do campo crescente da antropologia mdica clinicamente aplicada, j descrita de forma concisa. Muitos exemplos de sua aplicao s situaes da vida real, especialmente em relao aos aspectos de sade contemporneos de importncia global, so descritos em cada um dos seus captulos. De modo geral, o objetivo do livro demonstrar o significado clnico dos fatores culturais e sociais na doena e na sade, na medicina preventiva e na educao em sade, bem como na administrao real de cuidados de sade.

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LEITURA RECOMENDADA
Antropologia mdica
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Antropologia em enfermagem

REFERNCIAS-CHAVE
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Antropologia social e cultural

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