Neurociencia II Jaramillo Carrin, Carmen

Tema 7

Patologa Psiquitrica de Enfermedades Neurolgicas

Introduccin al tema
Las alteraciones de conducta asociadas a las enfermedades neurolgicas muestran cmo el sistema neuroendocrino, la amgdala, el hipocampo, las conexiones aferentes y eferentes del sistema lmbico, la corteza frontal y temporal regulan la emocin y la conducta. El hemisferio cerebral izquierdo media el lenguaje, las funciones cognoscitivas analticas secuenciales, mientras que el hemisferio derecho tiene funciones preceptuales viso espaciales y de sntesis. El hemisferio derecho se especializa en la percepcin y expresin del nimo y los sentimientos, mientras que el izquierdo trabaja con responsabilidades, conceptos lgicos y abstracciones. La apreciacin de situaciones sociales importantes requiere una integridad del hemisferio derecho, que permite analizar circunstancias asociadas a la expresin facial y corporal, tonalidad del lenguaje y prosodia. !ace que la expresin tenga una credibilidad emocional.

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Estas funciones deben estimularse desde la primera infancia en la etapa preling"stica mediante reforzamiento visual, auditivo, cenest#sico, t ctil, balanceos, abrazos, sonrisas y palabras cari$osas acompa$adas de expresin facial. %urante la maduracin neuroling"stica los ni$os aprenden a acompa$ar sus experiencias emocionales con las palabras adecuadas. Las lesiones cerebrales producen entonces cambios de conducta asociados a la interaccin inadecuada en la funcin de los dos hemisferios, alteraciones en la funcin neuroendocrina, hipertensin endocraneana, medicamentos utilizados en el tratamiento y las circunstancias de ajuste y adaptacin a la enfermedad crnica.

Mapa conceptual referido al tema

&bserva detenidamente el siguiente esquema, en el encontrar s de un 'vistazo( de manera sintetizada los principales concepto de la tem tica que abordaremos. )*u# conceptos o categoras te llaman la atencin+
Esquema 7: Mapa conceptual sobre las Patologa Psiquitrica de Enfermedades Neurolgicas

Fuente: elaboracin propia

Desarrollo de los contenidos de aprendi a!e

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Enfermedades Neurolgicas $ trastornos psiquitricos:

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Enfermedad cere%ro&ascular: Trastornos del nimo:

Las lesiones vasculares izquierdas conducen a afasia, depresin, reacciones emocionales catastrficas y dram ticas con llanto, negativismo y ansiedad, mientras que las derechas conllevan a exaltacin afectiva y negacin de sus d#ficits. Los pacientes con lesiones derechas son poco conscientes de sus alteraciones por lo tanto se adaptan err ticamente a la rehabilitacin. ,iempre est n buscando trabajos como si estuvieran sanos con la consecuente frustracin. Las lesiones izquierdas por el contrario producen un cambio en el estado de nimo en el cual los pacientes se deprimen, se focalizan en lo negativo, en su d#ficit neurolgico, el cual sobre valoran, sienten que nunca van a mejorar, abandonan prematuramente el tratamiento de rehabilitacin y los intentos de suicidio son m s comunes que en las lesiones derechas.

Psicosis:
Las lesiones temporoparietales y occipitales se asocian con psicosis de caractersticas confusionales, alucinatorias, paranoides. &tros factores predisponentes son la hiponatremia, m-ltiples problemas m#dicos, deterioro cognoscitivo previo, polifarmacia, alteraciones metablicas, pobre interaccin social, edad avanzada, infeccin especialmente renal, fracturas, deterioro visual y auditivo, fiebre, uso de drogas psicoactivas.

Deterioro cognosciti&o:
La aparicin de demencia despu#s de un episodio de infarto cerebral es rara, pero es com-n tras infartos m-ltiples. .recuentemente se asocia con cambios de nimo, afecto l bil, incontinencia emocional que sugieren el diagnstico de/

Trastorno 'rgnico de la Personalidad:

Es com-n despu#s de la ruptura de aneurismas de la arteria cerebral media o cerebral anterior, dando lugar a sndrome frontal cuyas caractersticas varan de acuerdo a su localizacin/ a0 ,ndrome de la convejidad frontal/ sus manifestaciones son apata, indiferencia y se le ha denominado pseudodepresivo1 b0 ,ndrome orbito frontal/ se caracteriza por desinhibicin, impulsividad, labilidad emocional y euforia. ,e ha denominado pseudopsicop tico1 c0 ,ndrome fronto medial/ produce p#rdida de la fuerza en la pierna contralateral, alteraciones sensitivas e incontinencia de esfnteres.

(ndromes )mn*sicos:
La amnesia depende de la localizacin de la lesin. Es m s com-n la amnesia antergrada en ruptura del comunicante anterior y en infartos tal micos bilaterales. La afectacin de los tractos mamilotal micos y de las vas ventroamigdalinas, com-nmente produce amnesia.

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Epilepsia: Pseudocrisis:
!asta 234 de las crisis remitidas para tratamiento especializado son de etiologa psicgena. Es la segunda categora m s frecuente de trastorno de conversin, solo superada por las par lisis, los temblores y los trastornos de la marcha. ,e caracterizan por episodios de desmayo con pseudoconvulsiones que recuerdan un berrinche y que simbolizan una situacin de conflicto. La crisis es una catarsis distorsionada de una situacin perturbadora. Estas crisis pseudoconvulsivas tpicamente comienzan con un comportamiento abrupto en el cual se pierde la conciencia de lo que est ocurriendo, por una intromisin en el campo de conciencia de pensamientos y sentimientos perturbadores que no pueden ser tolerados por el paciente. El enfermo, que en 564 es una mujer, cierra los ojos, cae sin hacerse da$o, hace movimientos desordenados y luego yace inerte, fl cida, por momentos mira furtivamente a su alrededor y algunas emiten un chillido pueril. ,i durante los movimientos el paciente es sujetado, es com-n que se desarrolle una lucha, y algunos pueden hacerse da$o en #stos momentos. 7acientes depresivos o deprivados socialmente pueden golpearse, romperse los labios, las cejas o la mejilla en la cada o durante los movimientos estereotipados. 8lgunos inician su ataque cuando est n en la cama, comenzando con un episodio de hiperventilacin seguido por rigidez y un arqueamiento de la cabeza, el cuello y el tronco, acompa$ado de chillidos y movimientos de la pelvis. 9uchas veces los movimientos son muy prolongados y se empeoran con las benzodiacepinas intravenosas :pseudoestatus0. !asta un ;34 de los pacientes con pseudocrisis tienen tambi#n crisis convulsivas puesto que hay un refuerzo social para mantenerse enfermos y grandes dificultades para adaptarse a una vida productiva y exigente. Los pacientes con pseudocrisis convulsivas tienen com-nmente otros trastornos psiqui tricos tales como trastornos de la personalidad que puede ser un trastorno org nico de la personalidad, o una personalidad interictal asociada a epilepsia del lbulo temporal, depresin, trastornos de angustia, que van desde la ansiedad generalizada al p nico o trastornos fbicos. <ambi#n debe investigarse el abuso sexual especialmente en adolescentes.

(imulacin o Trastorno Facticio:

Es com-n cuando un paciente o conocido tiene epilepsia la cual se utiliza como un modelo de imitacin. Las cadas o pseudosncope son la presentacin m s com-n puesto que las convulsiones tnicoclonicas son difciles de imitar. El paciente desea asumir el rol de enfermo por un reforzamiento psicosocioeconmico de dicha situacin.

Psicosis: Psicosis Ictal:

=sualmente es breve, dura horas o das y puede prolongarse al postictal. Es un estatus parcial complejo o un estatus psicomotor. >om-nmente se presenta como una psicosis confusional o delirium cuyas caractersticas son/ alteraciones cognitivas difusas1 alucinaciones especialmente visuales1 delirio usualmente persecutorio1 pensamiento ilgico y disgregado1 lenguaje con alteraciones sem nticas1 alteracin en el ciclo sue$o vigilia1 incontinencia emocional1 comienzo abrupto de sntomas1 sntomas fluctuantes en contenido y severidad. El foco es extratemporal en ?34 de los pacientes, usualmente en corteza temporal o el cngulo. La mejora con clonazepam @A u otros anticonvulsivantes no es elemento para el diagnstico, pues muchos trastornos psiqui tricos pueden mejorar con estas medicinas por su efecto psicotrpico. Los sntomas reflejan un efecto positivo de la descarga epil#ptica en las estructuras lmbicas o frontales que dispara la conducta anormal y un efecto negativo en el cual estas estructuras no pueden establecer adecuadamente su funcin por una par lisis del sustrato anatmico del comportamiento.

Psicosis Postictal:
=sualmente la frecuencia de las crisis ha aumentado recientemente. Los sntomas psicticos son variados/ ideas de persecucin, grandiosidad, sntomas som ticos, delirios religiosos, catatonia. En otras ocasiones los sntomas son afectivos con exaltacin o depresin psictica. Los sntomas mejoran en pocos das utilizando neurol#pticos a bajas

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dosis. La mayora de los pacientes tienen crisis parciales complejas que generalizan. La explicacin fisiopatog#nica no est totalmente clara. ,e cree que hay un cambio en el receptor postsin ptico de la dopamina. La tomografa computarizada por emisin de fotn -nico :,7E><0, practicadas en pacientes con psicosis postictal, ha mostrado bajos niveles de dopamina estriatal en receptores %2 e hiperperfusin frontal. Las convulsiones producen otros cambios neuroqumicos que influyen en la patog#nesis de la psicosis/ incremento en el B8C8, reduccin del aspartato y el glutamato, cambios en las endorfinas, en el receptor adenosina y en el segundo mensajero. Cajos niveles de cido flico, hiponatremia, y una inactivacin post ictal de regiones corticales involucradas en la crisis son otras explicaciones posibles.

Psicosis Interictal +re&e:

,e caracteriza por delirios de persecucin y alucinaciones auditivas. En los das anteriores a la aparicin del delirio los pacientes se quejan de insomnio, ansiedad, sentimientos de opresin y tristeza. La normalizacin forzada del electroencefalograma puede verse solamente en uno de nueve pacientes con psicosis interictal. Este concepto quiere decir que el electroencefalograma cambia su patrn anormal interictal por uno normal mientras dura el episodio psictico.

Psicosis Interictal ,rnica:

&curre entre ; a D2 veces m s en epil#pticos con crisis parciales complejas que en la poblacin general. Estos pacientes refieren m s frecuentemente auras psquicas y autonmicas. >om-nmente hay alteraciones neuropatolgicas temporales mediobasales. Estudios con tomografa por emisin de positrones :7E<0 han mostrado anormalidad funcional de predominio temporal izquierdo. Estudios neuropatolgicos no han podido corroborar el predominio izquierdo que parece ser funcional y no estructural. La clnica es de una psicosis paranoide alucinatoria, asociada a catatonia, aplanamiento afectivo u oscilaciones del nimo y experiencias msticas. La aparicin de psicosis incrementa el riesgo de suicidio. La psicosis crnica de la epilepsia es similar a la esquizofrenia con menor incidencia de sntomas negativos. Los pacientes que desarrollan psicosis crnicas tienen formas severas de epilepsia que involucran m-ltiples tipos de convulsiones, historia de estatus epil#ptico y resistencia al tratamiento con drogas. Los antecedentes familiares para esquizofrenia no son relevantes y la personalidad previa a la aparicin de la epilepsia no muestra mayores cambios.

Psicosis Postlo%ectoma:
La psicosis puede desarrollarse meses o a$os despu#s de la lobectoma temporal para el tratamiento de la epilepsia refractaria. La psicosis com-nmente es paranoide, tambi#n puede ser afectiva. Es m s com-n despu#s de lobectomas temporales derechas. ,i la lobectoma es izquierda pueden mejorar los sntomas psicticos. Los cambios morfolgicos vistos en esquizofrenia tales como ensanchamiento de los ventrculos y disminucin en el tama$o del hipocampo son comunes en la psicosis crnica postlobectoma. <ambi#n es com-n a ambos trastornos las alteraciones en la disminucin del consumo de oxgeno en ganglios basales y en la regin frontotemporal. Las psicosis postlobectoma pueden estar relacionadas con cambios degenerativos y regenerativos no relacionados directamente con la patologa epil#ptica cl sica.

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Personalidad Interictal:
Las alteraciones de la personalidad est n asociadas a la epilepsia del lbulo temporal. ,e han descrito como/ sndrome de discontrol episdico de la agresin caracterizado por p#rdida recurrente del control ante mnimas provocaciones asociado a un temperamento pendenciero e irritable1 disfuncin sexual con desinter#s y p#rdida de la libido1 religiosidad e intereses pseudofilosficos, hipermoralismo, estados msticos y profundo envolvimiento en la pr ctica religiosa1 hipergrafa/ los pacientes tienen diarios detallados y notas personales en los que describen vivencias csmicas y filosficas muy emotivas1 circunstancialidad y lenguaje pedante que se hace viscoso, pegajoso, prolijo, lleno de detalles y muy lento1 depresin/ un ?34 de pacientes con epilepsia presentan intentos de suicidio. En epilepsia del lbulo temporal el intento de suicidio es 26 veces superior a la poblacin general. Los anticomiciales como la carbamazepina, el valproato y la lamotrigina especialmente, pueden mejorar la sintomatologa depresiva. El fenobarbital puede agravarla.

)spectos Psiquitricos de las ,efaleas:

La depresin, la ansiedad y la cefalea tienen una relacin estrecha. %eterminar el papel de la depresin puede ser difcil ya que varios signos vegetativos de la depresin tambi#n pueden ser atribuidos a la cefalea. Eo se ha podido catalogar hasta el momento una personalidad predisponente. La dificultad para enfrentar el estr#s ambiental es un factor com-n, por lo tanto la psicoterapia cognoscitiva y las t#cnicas para enfrentar el estr#s son ben#ficas para estos pacientes. El estr#s puede iniciar directamente la cefalea en pacientes propensos por mecanismos tensionales de contractura muscular. El estr#s puede potenciar indirectamente o intensificar el dolor. El sufrimiento prolongado que produce la cefalea crnica puede en s mismo desencadenar trastornos psicolgicos. Los pensamientos negativos y las emociones que conllevan las experiencias repetidas de cefalea pueden convertirse en estresores por s mismos, manteniendo el trastorno psicolgico y potenciando la intensidad del dolor en futuros ataques. Los trastornos de ansiedad com-nmente preceden a la migra$a y la depresin generalmente se inicia despu#s de la cefalea. La depresin y la ansiedad son significativamente superiores en frecuencia en los pacientes migra$osos respecto a la poblacin general. Entre los diferentes tipos de cefalea la migra$a se asocia con mayor frecuencia a crisis de p nico. Las crisis de p nico ocurren semanas despu#s de una recurrencia de las crisis migra$osas.

Tumores ,ere%rales:
Los trastornos psiqui tricos pueden constituir la primera manifestacin de un tumor cerebral y sirven de gua para conocer la localizacin o la naturaleza del tumor.

Tumores Frontales:
>uando nos referimos a los trastornos org nicos de la personalidad describimos el sndrome rbitofrontal, el sndrome de la convejidad frontal y el sndrome fronto medial. Esta clasificacin es m s terica que real puesto que los tumores frontales presentan por lo general cuadros mixtos por la afeccin directa e indirecta de varias regiones frontales. La focalizacin izquierda produce mayor grado de alteraciones cognoscitivas y depresivas. Las lesiones derechas presentan frecuentemente exaltacin afectiva.

Tumores del ,uerpo ,alloso:

Estos tumores presentan hasta en F34 de casos alteraciones neuropsiqui tricas, algunas veces caracterizadas por alteracin de las funciones mentales superiores seguidas por un grave deterioro cognoscitivo. En ocasiones el cuadro es esquizomorfo, paranoide, alucinatorio o catatnico. 8l extenderse al lbulo frontal tendremos las alteraciones de personalidad caractersticas. >uando compromete el tercer ventrculo, t lamo y dienc#falo el cuadro es demencial.

Tumores Temporales:
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La epilepsia del lbulo temporal con sus manifestaciones neuropsiqui tricas es lo com-n. La presencia de crisis de p nico, de alucinaciones visuales, t ctiles, olfatorias, gustativas, de placer y org smicas pueden aparecer previas al fenmeno convulsivo como una crisis parcial simple. Las experiencias ictales de pensamiento forzado, 'd#jG vu( y despersonalizacin pueden confundir el diagnstico junto con la depresin, la ansiedad, la irritabilidad y el discontrol de la agresin. >uando el tumor es izquierdo el deterioro de las funciones mentales superiores es frecuente.

Tumores Parietales:
>uando el tumor est en el hemisferio dominante las afecciones disf sicas o apr xicas pueden errneamente sugerir demencia. En el hemisferio no dominante la somatoagnosia y la anosognosia pueden sugerir un cuadro histeriforme. Las lesiones parietales alteran el nimo produciendo frecuentemente depresin.

Tumores 'ccipitales:
,on menos frecuentes los trastornos afectivos. Las alteraciones cognoscitivas est n relacionadas con hipertensin endocraneana.

Tumores Dienceflicos:
,on frecuentes las alteraciones de la memoria y confabulacin, indistinguible de un sndrome de Horsacoff. La hipertensin endocraneana conduce a un cuadro de demencia con atrofia cortical secundaria. La hipersomnia y otros sntomas de afectacin hipotal mica sugieren la localizacin.

Tumores -ipofisiarios:
La extensin diencef lica, frontal o temporal puede producir alteraciones cognoscitivas, convulsivas y de hipertensin endocraneana. =n sndrome neuroendocrino tambi#n puede presentarse con hipotiroidismo o sndrome de >ushing.

Tumores (u%tentoriales:
<ienen menor sintomatologa psiqui trica. La afectacin intelectual es global y tarda. En ni$os pueden aparecer cambios de car cter, ansiedad, disminucin del rendimiento escolar, alucinaciones visuales por compromiso occipital relacionado con el aumento de la presin intracraneal.

(ndromes Paraneoplsicos:
La encefalitis lmbica asociada con m s frecuencia al c ncer de pulmn, mama, estmago, -tero, ri$n, testculos, tiroides y colon :como sndrome paraneopl sico0 conlleva a depresin, ansiedad, alteraciones de la personalidad, alucinaciones, delirium, catatona, fallas de memoria. Los ex menes complementarios neurolgicos pueden ser normales.

"#.# )lteraciones de Memoria:

%e acuerdo a la gravedad del trauma hay amnesia antergrada desde el momento del accidente1 su duracin es variable. 7ueden aparecer episodios confusionales y confabulacin. <ambi#n se puede presentar amnesia retrgrada de menor duracin. En los traumas severos la alteracin cognoscitiva es importante con d#ficits af sicos del lenguaje, prosdicos y de articulacin.

Trastorno 'rgnico de la personalidad:

>uando hay afectacin temporal, frontal o lmbica puede aparecer un comportamiento desinhibido, hipersexual con discontrol agresivo, pseudopsicop tico. Es probable el inicio de una farmacodependecia relacionada con una pobre autocrtica. En estos pacientes se han usado neurol#pticos, estabilizadores del nimo y anticonvulsivantes con resultados variables.

(ndrome Postconcusin:
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&chenta por ciento de los pacientes despu#s de sufrir un trauma craneoencef lico moderado se quejan de fallas de memoria, atencin, concentracin, cambios de nimo, irritabilidad, cefalea, v#rtigo, fatiga y alteraciones del sue$o. El tratamiento es sintom tico y la duracin variable.

Trastornos del nimo:

Las lesiones izquierdas corticosubcorticales anteriores y en reas no lmbicas del hemisferio derecho predisponen a depresin. Estas lesiones producen m s disfuncin social que alteraciones cognoscitivas o psicosom ticas. Los cuadros manacos son excepcionales. 7ueden aparecer sntomas de tipo obsesivo y sntomas fbicos relacionados con las circunstancias del accidente.

Psicosis:
En el perodo de amnesia postraum tica puede aparecer delirium. 7osteriormente pueden aparecer brotes psicticos que tienden a ser autolimitados.

Infecciones del (istema Ner&ioso ,entral: Neurosfilis:

La sfilis terciaria que se desarrolla despu#s de 6 a ?3 a$os de la primoinfeccin se asocia con m-ltiples cuadros clnicos de los cuales la par lisis general progresiva es de cardinal importancia. El <reponema pallidum se localiza en los lbulos frontales y en menor medida en temporoparietales. @nicialmente, en la fase preparaltica, se presenta irritabilidad, insomnio, hipocondra, inatencin, alteraciones cognoscitivas, problemas en c lculo, habla o escritura. 7uede aparecer delirium, crisis convulsivas, 8>A, afeccin de pares craneanos. La segunda fase o fase de estado se caracteriza por alteraciones del juicio crtico, ideas delirantes megalomanacas, expansivas, euforia 8lgunas veces hay cambios de nimo y momentos depresivos con ideas de suicidio. 8l avanzar la enfermedad el cuadro delirante afectivo evoluciona a un sndrome demencial con deficits neurolgicos focales y crisis convulsivas. El diagnstico diferencial con demencia, enfermedad bipolar, esquizofrenia es en ocasiones difcil si no se realiza el estudio serolgico en L>I. Encefalitis: La encefalitis herp#tica que tiene preferencia frontotemporal produce cambios de conducta como manifestacin inicial que pueden confundirse con esquizofrenia, trastorno de la personalidad o histeria. Las alucinaciones gustativas, olfativas, las crisis convulsivas, los episodios confusionales, pueden hacer pensar en delirium tremens. El examen del L>I, el EEB, el <8> y la resonancia magn#tica ayudan a esclarecer el diagnstico.

Enfermedades del (N, Producidas por Priones:

La enfermedad de >reutzfeldtJKaLob o encefalopata espongiforme subaguda es una enfermedad progresiva que conduce a la muerte en un a$o y que en una fase temprana las manifestaciones clnicas son larvadas, insidiosas en forma de fatiga, insomnio, ansiedad y trastornos cognoscitivos. 8l comienzo el cuadro clnico puede diagnosticarse como funcional hasta que aparecen trastornos en la marcha, alteraciones visuales, temblor y un sndrome demencial bien definido.

)lteraciones Psiquitricas )sociadas a la Enfermedad de )l /eimer $ 'tras Demencias: Trastornos de )nsiedad $ 0eacciones ,atastrficas:
,on respuestas con gran ansiedad e hiperemotividad ante un incidente insignificante. El paciente llora, vocifera con rabia, puede ser abusivo verbal o fsicamente. Es com-n en los cambios de ambiente cuando no comprende lo que debe hacer o trata de realizar una tarea y fracasa.

Depresin:
La depresin es m s com-n en demencias subcorticales como en el 7arLinson, la enfermedad de !untington, la demencia multiinfarto, la enfermedad de Milson y la hidrocefalia de presin normal. La depresin por si misma sobre

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todo en el anciano produce alteraciones cognoscitivas que sobrevaloradas por el paciente hace pensar en demencia. 8lgunos enfermos de 8lzheimer, en etapa amn#sica presentan cambios de nimo con irritabilidad y ansiedad que responden a @,I,.

Delirios:
.enmenos alucinatorios, delirantes, persecutorios, com-nmente acompa$an al 8lzheimer en fase amn#sica y a otras demencias como las frontales, el 7arLinson y la demencia multiinfarto. 8l avanzar la enfermedad prima lo deficitario sobre los delirios y la agitacin. Eeurol#pticos a dosis bajas dan buen resultado terap#utico/ haloperidol de D a ? mg diarios, olanzapina 6 a D3 mg noche, risperidona 2 mg noche. Los delirios tienden a autolimitarse con el tiempo.

'tros Trastornos de la ,onducta:

La tendencia a caminar ante la sensacin de desorientacin, las alteraciones en el ciclo sue$oJvigilia, pues duermen en cortos intervalos durante el da y la noche y el aumento de la frecuencia de la apnea del sue$o, son importantes. Las alteraciones del apetito consisten generalmente en anorexia y disfagia, aunque pueden tener perodos de hiperfagia cuando hay lesiones hipotal micas :multiinfartos0. La sexualidad en general se aplana aunque en lesiones vasculares frontales o diencef licas puede haber desinhibicin. El sndrome de Hluver Cucy, caracterizado por hiperoralidad con exploracin bucal del ambiente, hipersexualidad, masturbacin compulsiva, exhibicionismo, alteraciones de la preferencia sexual, agnosia visual que puede conducir a alucinaciones, placidez y enturbiamiento emocional, acompa$ado de manierismos, estereotipias, logoclona, risas inmotivadas, delirios, discontrol emocional, puede acompa$ar a demencias como 8lzheimer, 7icL, e infarto bitemporal, encefalitis por herpes, encefalopata por hipoglicemia, encefalopata postraum tica y postquir-rgica, lupus eritematoso sist#mico y encefalitis lmbica paraneopl sica.

1a Familia $ su Entorno:
La familia ante un enfermo de 8lzheimer u otro trastorno demencial comienza a desarrollar un duelo anticipatorio paralelo a la necesidad de desarrollar nuevos roles y nuevas tareas para el cuidado del enfermo. Las familias requieren asistencia y orientacin, pues algunos miembros pueden responder con sobre proteccin y sacrificio y otros con abandono y desinter#s. La convivencia con las alteraciones de conducta, las reacciones catastrficas, los delirios, la tendencia a caminar y perderse, la posibilidad de accidentes caseros, requiere un nuevo dise$o de la vida en el hogar. Los antipsicticos, antidepresivos y ansiolticos son -tiles en #stos trastornos a dosis de un tercio o la mitad de la dosis del paciente joven. !ay que ser cuidadoso para no perturbar la ya diezmada actividad cognoscitiva del paciente y no disminuir su precaria situacin psicomotriz con neurol#pticos o benzodiacepinas. Los neurol#pticos atpicos pueden ser los m s indicados, :risperidona y olanzapina0. Las benzodiacepinas son los medicamentos que m s enturbiamiento cognoscitivo producen y deben evitarse u optar por las de accin muy corta como alprazolam. >omo inductores del sue$o el zolpidem y la zopiclona son m s seguros en #stos pacientes que las tradicionales benzodiacepinas. La comunicacin con un paciente que padece deterioro cognoscitivo debe ser/ clara, eliminando las distracciones innecesarias1 llamar a la persona por su nombre1 conseguir su atencin antes de hablar1 hacer contacto visual antes de hablar1 hablar en un tono agradable y placentero1 usar palabras cortas y oraciones simples1 dar el tiempo adecuado para contestar1 repetir las cosas si es necesario1 dar un reforzamiento escrito o visual si se requiere1 comunicar una sola idea cada vez1 no cambiar el tema s-bitamente1 cuando le damos una instruccin, darla paso a paso, estando atentos si ha captado la informacin1 escuchar atentamente las respuestas del paciente1 ofrecer soporte y elogios1 no hablar por el paciente1 permanecer tranquilo y relajado si la respuesta del enfermo es agresiva, no discuta con #l, ser#nese, retome la calma, retrese si siente que puede tornarse violento, pero est# atento a lo que hace1 si la violencia aumenta busque ayuda. Los trastornos del sue$o pueden disminuirse/ durmiendo en un cuarto y una cama confortables1 limitando las siestas diurnas1 limitando el lquido que toma antes de ir a la cama1 estando seguros que fue al ba$o antes de acostarse1 no

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tomar caf#, t#, chocolate ni bebidas colas despu#s del medio da1 monitorizar su salud, el dolor y la enfermedad alteran el sue$o1 si deambula en la noche instalar una alarma a la salida del cuarto puede evitar accidentes1 incremente la actividad durante el da. %istr igalo cuando lo vea inquieto1 rod#elo de cosas familiares para que se sienta seguro1 mantenga un ambiente confortable para que le guste permanecer en #l1 busque que sus necesidades fsicas est#n satisfechas. 8 veces podra irse deambulando en busca de comida1 incremente el contacto con otros. %ele la seguridad de que #l no est solo1 mant#ngale un brazalete o un carnet de identificacin con los tel#fonos de las personas a quienes puede avisar si se extrava en una salida imprevista1 prov#ale actividades recreativas/ busque fomentar las cosas que siempre ha disfrutado como or m-sica, leer, caminar al parque, ir a la iglesia. ,e sugieren las siguientes actividades en el libro de Kennifer !ay :DFFF0/ actividades dom#sticas, artsticas, pintando, haciendo collages, lbunes, juegos familiares, bingo, parqu#s, rompecabezas, visitas con amigos y familiares, pelculas caseras, tejidos, contar historias y bailar. La familia y especialmente el cuidador directo, puede presentar reacciones ansiosas o depresivas que se minimizan o previenen a trav#s de grupos de apoyo para familiares de pacientes con trastorno cognoscitivo. Estos grupos tienen las siguientes metas/ profundizar en el conocimiento de la enfermedad1 entender que la demencia afecta a toda la familia no solo a la persona que la padece1 fomentar la comunicacin familiar y con personas de otras familias para entender que no est n solos1 toman cada cosa a un tiempo y se preparan con conocimiento para el futuro. Los cuidadores aprenden a distribuirse las tareas y las cargas/ conocen los recursos disponibles1 son escuchados en sus propios sentimientos1 desarrollan metas razonables1 aprenden a vivir el problema de cada da1 est n alerta a sus propias se$ales de depresin o ansiedad1 est n m s pendientes de s mismos, de sus necesidades de ejercicio, comida y sue$o1 mantienen sus aficiones y recreacin para ventilar su frustracin1 mantienen el sentido del humor1 buscan soporte y consejo cuando lo necesitan.

)lteraciones Psiquitricas )sociadas al (ID):

Estos pacientes presentan un riesgo de suicidio 23 a ?3 veces m s que en la poblacin general asociado a depresin severa. <ambi#n se han visto episodios de exaltacin afectiva. Los episodios psicticos con delirios y alucinaciones son m s frecuentes al avanzar la enfermedad y est n asociados al complejo demencia ,@%8 que es un proceso de predominio subcortical donde predominan los d#ficit en los procesos de informacin y los cambios de personalidad sobre los defectos af sicos, apr xicos y agnsicos. 8sociado a m-ltiples factores m#dicos tales como sobreinfeccin, glucocorticoides, antivirales, y al mismo virus del ,@%8 pueden presentarse episodios de delirium.

Enfermedades del (istema E2trapiramidal: Enfermedad de Par3inson: Demencia:

!ay similitud entre las alteraciones cognoscitivas del 7arLinson y las encontradas en la demencia frontal. La alteracin es m s notoria con el avance de la enfermedad y se caracteriza por apata, bradiquinesia y lentitud de las repuestas ante los estmulos externos :sndrome ab-lico0. !ay alteraciones visoespaciales, apraxia construccional y fallas de memoria. <ambi#n alteraciones en el reconocimiento facial y sntesis visual. =n cinco por ciento desarrolla enfermedad de 8lzheimer. 7acientes con parLinsonismo y alteraciones cognoscitivas severas pueden ser diagnosticados como enfermedad por cuerpos de Levy difusos, entidad en la cual los cuerpos de Levy tambi#n est n en la corteza cerebral.

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Depresin:
>uarenta por ciento desarrollan depresin, 234 con caractersticas de depresin mayor y 234 con caractersticas neurticas. La selegilina, un @98& C selectivo es -til en el tratamiento de los sntomas motores de la depresin asociada. &tros antidepresivos -tiles son la reboxetina, :inhibidor de la recaptacin de noradrenalina0 y el bupropin, :inhibidor selectivo de la recaptacin de noradrenalina y dopamina0. Los tricclicos pueden por su efecto anticolin#rgico aumentar la confusin y desencadenar episodios alucinatorios. Los @,I, aumentan los sntomas extrapiramidales.

'tras )lteraciones:
Las alucinaciones visuales sobre todo en la noche se asocian al uso de anticolin#rgicos. ,i se necesita un neurol#ptico la clozapina a dosis mnimas tales como ;,26 mg noche es suficiente. La ansiedad y los ataques de p nico tambi#n son frecuentes. =na benzodiacepina como alprazolam, 3,D26 mg cada N o cada D2 horas es -til.

Par3insonismo (ecundario:
8unque el parLinsonismo puede deberse a trastornos metablicos :hipoparatiroidismo, xantomatosis cerebrotendinosa0, infecciones >reutzfeldt KaLob, neurosfilis, brucelosis, toxoplasmosis, tuberculoma mesencef lico0, vascular, tumores, :frontales, del tercer ventrculo y tronco0, hidrocefalia de presin normal :sndrome de !aLimJ8dams0, trauma craneano y demencia pugilstica. Los f rmacos son la causa m s frecuente de extrapiramidalismo/ neurol#pticos, @,I,, flunarizina, trazodona, amiodarona, amisulpiride, sulpiride, cleboprida, metoclopramida y fenitona.

(ndromes Par3insonianos:
7ar lisis supranuclear progresiva :enfermedad de ,teeleJIichardsonJ&lizeOsLi0. ,e inicia a los ;3 a$os y produce un deterioro cognoscitivo de predominio subcortical. La tomografa por emisin de positrones muestra hipometabolismo frontal.

Enfermedad de 4ilson:
Las manifestaciones neuropsiqui tricas muchas veces preceden al temblor, la rigidez y el anillo corneal tpico. ,e caracterizan por cambios de nimo e irritabilidad. El deterioro intelectual avanza paralelo al progreso de la enfermedad. ,e han descrito cuadros esquizomorfos, maniformes y depresivos. En los ni$os las psicosis son hebefreno catatnicas, y en los adultos paranoides.

(ndromes Discin*ticos: ,orea de -untington:

Las alteraciones psiqui tricas a veces son tan importantes que dominan el cuadro clnico y pueden ser anteriores a las manifestaciones neurolgicas. Las alteraciones de la personalidad pueden ser la primera manifestacin de la enfermedad. El paciente se vuelve negligente, irascible y ap tico. 7ueden aparecer sntomas psicticos, paranoides o depresivos, precediendo a los movimientos coreicos. La demencia es de aparicin insidiosa marcada por la disminucin en el rendimiento laboral y en las actividades de la vida diaria. La memoria est m s respetada porque hay menor afectacin de las reas lmbicas. La desorientacin es m s tarda y la demencia es de tipo subcortical. La depresin se observa en la mitad de los pacientes, puede ser grave, psictica, con delirio. <reinta por ciento intenta suicidarse.

Enfermedades Desmielini antes del (istema Ner&ioso ,entral:

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Esclerosis M5ltiple:
Las alteraciones mentales m s comunes son el deterioro cognoscitivo especialmente los d#ficit de memoria, los trastornos afectivos como la depresin y la mana y con menor frecuencia los trastornos esquizomorfos. ,on importantes los factores psicolgicos como disparadores de nuevos brotes de esclerosis m-ltiple.

Deterioro ,ognosciti&o:
El deterioro se correlaciona con la duracin de la enfermedad y con el grado de alteracin fsica, tambi#n con alteraciones en la resonancia magn#tica y atrofia del cuerpo calloso. Las funciones m s afectadas suelen ser la memoria y el razonamiento abstracto.

Depresin:
,e correlaciona con la presencia de placas desmielinizantes en reas temporales. El sesenta y tres por ciento de los pacientes presenta periodos de euforia :una alegra fuera de contexto para el estado del paciente0. Esta euforia es un signo de deterioro intelectual, se ha correlacionado con lesiones frontales, en ganglios basales y sistema limbico junto con ensanchamiento de los ventrculos en la resonancia magn#tica. El uso de antidepresivos puede precipitar episodios de mana, deben preferirse los de vida media corta como el bupropin y la paroxetina.

Trastornos Psicticos:
7ueden preceder o acompa$ar a la enfermedad. Las psicosis esquizomorfas son m s raras que las afectivas. Trastornos de la Personalidad: En relacin al deterioro cognoscitivo pueden acentuarse ciertas caractersticas de personalidad sobre todo aquellas relacionadas con excesiva necesidad de afecto, deseo de gustar y ser aprobado.

+i%liografa:
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