Seminario Terapia Breve

Clase 1 La Psicoterapia A cargo de Lic. Javier Escobar

Introduccin al Seminario
Con este primer tema damos comienzo al seminario de Terapia Breve que se imparte a travs de Psiconet. Dada la diversidad de la formacin de las personas inscritas hemos de advertir que este primer tema es de carcter introductorio, por tanto aquellos que tengan ya un cierto nivel de formacin lo vern e cesivamente !sico" Pensamos en eliminarlo y pasar directamente a e poner el origen y desarrollo de la Terapia Breve, pero quiz con ello dificultemos el seguimiento del seminario a aquellas personas de un menor nivel de formacin #s$ que comenzaremos respetando el programa original

TEMA 1
LA PSICOTERAPIA Definicin de psicoterapia %a psicoterapia es un tratamiento de naturaleza psicolgica, que se desarrolla entre un profesional especialista y una persona que precisa ayuda a causa de sus pertur!aciones emocionales" &e lleva de acuerdo a una metodolog$a sistematizada y !asada en determinados fundamentos tericos, con la finalidad de eliminar o disminuir el sufrimiento y los trastornos del comportamiento derivados de tales alteraciones, a travs de una relacin interpersonal entre el terapeuta y el paciente %o esencial y com'n a toda psicoterapia es que el factor curativo es la relacin psicolgica entre el terapeuta y el paciente" Para que esta relacin sea teraputica es necesario que se !ase en unos postulados tericos y en unas pautas tcnicas derivadas de ellos" Por tanto podr$amos decir que la psicoterapia es aquella relacin interpersonal de ayuda que se lleva a ca!o de acuerdo a unas reglas, fundamentadas en una teor$a acerca de( a" %a gnesis y evolucin de los fenmenos psicolgicos

b. %a forma de interrelacin de la psique y de los individuos y el mundo e terno que los

rodea c" %as insuficiencias, desviaciones y procesos patolgicos que puedan presentar los pacientes a los que se intenta ayudar"

&eg'n estos postulados, hiptesis de tra!a)o, modalidad tcnica, etc", se distinguen las diferentes modalidades psicoteraputicas" *tro aspecto fundamental, )unto a estos tericos y metodolgicos, que diferencia a las distintas psicoterapias es la nocin de conflicto ps$quico" +l conse)ero, el sacerdote, el amigo, intentan ayudar al su)eto a resolver su pro!lema indicndole posi!les formas de a!ordarlo, aconse)ndole la me)or forma de comportamiento, incluso en los me)ores casos pueden tener idea de la e istencia de conflicto ps$quico, pero no se ocupan de a!ordarlo" Por el contrario, los psicoterapeutas centraremos nuestra atencin so!re dicho conflicto, y todo el mane)o de la relacin con el paciente lo dirigiremos a la solucin de dicho conflicto" &eg'n los o!)etivos y las tcnicas utilizadas seleccionaremos una modalidad u otra de psicoterapia" Podr$amos resumir todo lo anterior diciendo que la psicoterapia es aquel tratamiento que( 1

a. &e efect'a so!re un su)eto que se supone afectado por un conflicto ps$quico b. %levado a ca!o por un e perto en el mismo c. Con intencin de anular, hacer desaparecer o contrarrestar los efectos nocivos de dicho
conflicto

d. De acuerdo con una tcnica previamente determinada seg'n el conflicto, el mtodo y los
o!)etivos a alcanzar

e. ,ealizado con conocimiento e pl$cito por am!as partes f. &iguiendo pautas de sistematizacin, frecuencia, duracin y encuadre, previamente
determinadas

g. -tilizando como 'nico agente teraputico la relacin entre el teraputa y el paciente

+s aquel procedimiento que pretende resolver el conflicto ps$quico a travs de la relacin interpersonal entre el individuo que lo sufre y un e perto en ese tipo de ayuda +n las definiciones anteriores se ha!la de un e perto o persona entrenada, lo cual quiere decir que no se es psicoterapeuta por el solo hecho de ver pacientes" +l terapeuta de!e de estudiar, aprender y formarse dentro de un marco referencial terico y adquirir e periencia prctica y supervisada, la intuicin o la empat$a pueden ayudar al que tiene formacin, pero nunca puede reemplazarla" %a simple lectura de una teor$a psicolgica o de su tcnica, no significa formacin" +n psicoterapia psicoanal$tica las !ases para la formacin estn en el psicoanlisis personal, el estudio dirigido de la teor$a y de las tcnicas psicoanal$ticas y las supervisin de los casos tratados %a otra persona de la relacin psicoteraputica es el paciente, o sea quien !usca ayuda, por tanto el su)eto de!e considerarse como tal, como una persona que padece un trastorno, una persona enferma" +l asumir el papel real de persona enferma es el primer paso para realizar un tratamiento eficaz, ya que si no e iste conciencia de enfermedad es muy dif$cil que podamos hacer psicoterapia" Desde nuestra orientacin utilizamos el termino paciente, aunque hay muchos profesionales que desechan este trmino porque consideran que en l va impl$cito el que nos situemos en una posicin de superioridad con respecto a la otra persona, lo cual es cierto, pero tam!in lo es el que toda psicoterapia se !asa en una relacin complementaria .desigual/ Por otra parte ya hemos dicho que el esta!lecer una relacin profesional es un concepto fundamental" +n psicoterapia la relacin, aunque cargada de un profundo contenido humano, no puede de)ar de ser profesional0 ya que si no se transformar$a en una charla de caf" 1ay que tener en cuenta que considerarse profesional implica dedicar horas al estudio, la supervisin y al aprendiza)e de una capacidad, satisfaciendo necesidades internas para poder o!tener placer en el tra!a)o psicoteraputico0 de lo contrario nos convertir$amos en esos 2terapeutas2 que satisfacen sus propios conflicto con la utilizacin del paciente" +n definitiva podemos afirmar que solo puede ayudar quien est preparado y solo puede ser ayudado quien lo desea .aunque sea de manera inconsciente/ # continuacin nos detendremos algo ms en las dos personas de la que consta una psicoterapia, el terapeuta y el paciente" El psicoterape ta 1emos de partir de la !ase de que el psicoterapeuta utiliza su personalidad como agente curativo, de ah$ la importancia de la psicoterapia personal0 de!emos de tener resueltos nuestros conflictos para poder ayudar a otra persona a resolverlos, ya que de no ser as$ podr$amos 2

encontrarnos con un ciego guiando a otro ciego" 1ay que se3alar que esta formacin es independiente de los estudios realizados, en ninguna parte del mundo se formar a los psiclogos y psiquiatras en la -niversidad como psicoterapeutas, esta formacin siempre es realizada de forma postgraduada y con carcter privado" %os rasgos esenciales que de!e de poseer el terapeuta son(

a. 4o mostrar sentimientos que puedan interferir la psicoterapia b. 4o )uzgar al paciente, ni poseer creencias r$gidas, del tipo que sea"
c" Tener suficiente conocimiento de los fenmenos psicopatolgicos su!yacentes a la sintomatolog$a del paciente"

d. Tener el suficiente inters hacia el paciente como para despertar su confianza e. +star en condiciones de emplear factores dinmicos en la relacin interpersonal, para
modificar la estructura del paciente

f. +scuchar la comunicacin del paciente sin reaccionar afectivamente, !asados en

conflictos o ideas personales

g. Comprender su propio inconsciente y el del paciente h. &a!er como tra!a)ar dentro de un campo de fuerzas interpersonales, sa!iendo la
estructura, presiones y l$mites que impone esa relacin"

i. Poseer sus propias hiptesis acerca del por qu el paciente presenta una modalidad
espec$fica de transferencia

j. Tener requisitos !sicos de inteligencia, cultura y educacin por encima de la media del
grupo en el que e)erce su actividad

k. Tener capacidad de s$ntesis, refle in, comple)idad psicolgica y un cierto grado de

creatividad El paciente +l primer requisito para que una persona se someta a tratamiento es que se considere enferma, o sea que se considere como paciente potencial, lo cual ocurre cuando e iste una cantidad m$nima de angustia que es la que lleva al su)eto a !uscar ayuda #lgunas de las caracter$sticas !sicas que de!e de reunir una persona para que pueda someterse a una psicoterapia son(

a. Capacidad para reconocer la naturaleza psicolgica de sus s$ntomas b. Tendencia a la introspeccin y capacidad para relatar de forma honesta y confia!le sus
dificultades emocionales

c. Deseos de participar en la relacin teraputica d. + pectativas respecto a los resultados de la terapia e. Curiosidad y deseo de conocerse a s$ mismo f. Deseos de cam!iar, investigar y e perimentar g. Deseos de hacer sacrificios razona!les en trminos de honorarios y tiempo
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Evol cin de la psicoterapia +n cuanto a cual es el origen de la psicoterapia, la totalidad de los autores coinciden en que toda modalidad de psicoterapia surge a partir de la tcnica psicoanal$tica" # partir de que 5reud descu!re el psicoanlisis, es cuando se comienza a pensar en una tcnica psicolgica para curar enfermedades mentales" #%+6#4D+, 7 5,+4C1 distinguen cinco periodos de evolucin en la tcnica psicoanal$tica(

1. 1ipnosis catrtica 2. &ugestin en estado de vigilia 3. #sociacin li!re 4. 4eurosis de transferencia .!ase del psicoanlisis/
8" ,eeducacin emocional +n este 'ltimo periodo es cuando se sale del psicoanlisis para entrar en la psicoterapia psicoanal$tica y en la psicoterapia !reve psicoanal$tica" +n l se introducen dos principios que diferenciaran al psicoanlisis de las psicoterapias psicoanal$ticas, que son(

a. +l principio de fle i!ilidad b. +l principio de e periencia emocional correctiva

+l gran peligro de las p" p" .psicoterapias psicoanal$ticas/ se podr$a resumir en dos aspectos(

1. #plicar el criterio de fle i!ilidad pero utilizar las tcnica del psicoanlisis, por falta de
preparacin del terapeuta 9" Por falta de capacidad transformar la p" p" en una psicoterapia de apoyo, perdiendo la caracter$stica de proceso emocional correctivo" %a 'nica forma de no salirnos de estos dos principios y no mezclar las distintas modalidades psicoteraputicas es comprender y sa!er mane)ar la transferencia" :nduda!lemente hemos de poder diferenciar claramente estos dos modalidades !sicas, por lo que pasaremos a ver las caracter$sticas fundamentales del psicoanlisis para irlas comparando con las de la p" p" %a caracter$stica diferencial del psicoanlisis es el mane)o sistemtico de la transferencia, mediante la interpretacin como principal herramienta" ;unto a esta e isten otras, por la que comunmente es ms conocido, que son(

< Posicin yacente por parte del paciente, con imposi!ilidad de ver al analista < +stimulacin de necesidades que no son satisfechas < 5alta de conocimiento acerca de la vida y persona del analista < #usencia de todo contacto fuera de las sesiones < :ndefinicin del tiempo de duracin < 5alta de focalizacin, se tra!a)a con el material que trae el paciente < -so ha!itual de la asociacin li!re 4

< 5recuencia intensa de las sesiones < 4eutralidad del analista

%a p" p" se caracteriza por(

< +n lo que concierne a la transferencia, se tra!a)a so!re reacciones transferenciales en momentos determinados < %a posicin ha!itual suele ser cara a cara < 4o se movilizan necesidades regresivas que no se satisfagan < +n muchas ocasiones el terapeuta se hace presente sirviendo de modelo de identificacin para el paciente, para reforzar el contacto con la realidad < +n determinas circunstancias la necesidad hace imposi!le no tener contacto fuera de las sesiones < +l tiempo suele ser corto y estar determinado de antemano < &e usan una gran variedad de intervenciones del terapeuta < %a frecuencia de las sesiones es ha!itualmente menor < + isten o!)etivos !ien determinados, la desaparicin de la sintomatolog$a o la resolucin de una situacin pertur!adora para el paciente Clase ! Los fines de la Psicoterapia

#unque es !astante dif$cil se3alar unos o!)etivos generales de los procesos correctores, hay una gran cantidad de autores que se3alan como tales( a/ Disminucin de los miedos !sicos !/ Plasticidad en el )uego introyeccin<proyeccin c/ =olver e pl$cito lo implicito d/ 5avorecer la movilidad de roles 4o se puede negar que estos o!)etivos son aplica!les a la mayor$a de las modalidades, pero hay autores que prefieren ha!lar de niveles de cam!io, partiendo de la !ase de que los cam!ios conseguidos en el paciente dependen del nivel de profundidad planteado en la modalidad tcnica" %os diversos niveles de cam!io que se pueden esta!lecer son( >/ ?odificacin en el nivel de s$ntomas, supresin o alivio de los mismos" &e ha discutido mucho so!re la supresin del s$ntoma como o!)etivo terapeutico, nosostros lo unico que podemos decir es que al paciente le es vlido" +l s$ntoma al desaparecer opera una reestructuracin a nivel vincular del paciente que a!re el camino hacia el insight" 9/ =ariaciones en el empleo del repertorio defensivo" Defensas ms primitivas .negacin, disociacin, etc/ son sustituidad por otras ms adaptativas" 5

@/ ?ayor a)uste y gratificaciones en las relaciones interpersonales &urge a partir de una me)or comunicacin, mayor discriminacin y un nivel ms adecuado de e igencia A/ #dquisicin de un nivel de autoestima ms realista %a relacin del su)eto consigo mismo en el proceso terapeutico genera nuevos soportes de identidad 8/ Cam!ios en la conducta de los otros %a modificacin de la forma de relacin del paciente o!liga a las personas que le rodean a modificar tam!ien su relacin con l" B/ ?ayor eficacia en otras tareas adaptativas Tales como inteligencia, productividad, creatividad, etc" C/ #mpliacin de la conciencia +s el resultado de hacer consciente lo inconsciente, el su)eto es ms consciente de lo que hace y porque lo hace"

Eval acin de los ob"etivos

Tradicionalmente la evaluacin de los o!)etivos es realizada por el terapeuta, !asandose, casi e clusivamente, en su o)o cl$nico" Para que la evaluacin sea lo ms o!)etiva posi!le de!emos de esta!lecer una serie de indicadores de cam!io para los o!)etivos propuestos" +stos indicadores, al igual que los o!)etivos, estarn ordenados de forma escalonada, para que nos vayan apro imando al o!)etivo final" Para ello marcamos diferentes niveles de o!)etivos con su correspondiente indicaros y, para cada su!o)etivo ela!oramos un estrategia espec$fica" %a evaluacin se suele realizar a travs de( a/ Cam!ios en el repertorio conductual del su)eto, o!servado a travs de la informacin que ste nos suministra !/ Cam!ios en su comportamiento, o!servado a travs de la relacin transferencial" c/ Cam!ios o!)etivos o!servado en la forma de vida del su)eto, de tra!a)o, de pare)a, etc" d/ +valuacin de la estructura de personalidad a travs de tcnicas proyectivas" -na de las me)ores formas de evaluar es utilizar un ,orschach al principio del tratamiento para realizar la planificacin y volverlo a administrar al final del mismo, o!servando las diferencias que se o!tengan" 1emos de se3alar que el no conseguir los o!)etivos propuestos no es motivo suficiente para continuar el tratamiento, ya que este se puede dar por finalizado por( >/ +rror en el proceso psicodiagnstico y compro!acin de que la psicopatolog$a del paciente es distinta de la que se supon$a" +n esta circunstancias la gravedad podr$a hacer peligroso para el paciente el tratamiento, o resultar ina!orda!le con la tcnica que utilizamos" 9/ Desaparicin de los fctores motivacionales iniciales del paciente @/ :mposi!ilidad de superar el o!taculo que supone las circunstancias e ternas del su)eto, de forma que aunque ste disponga de recursos nuevos, le es imposi!le llevarlo a la prctica

A/ :ncompati!ilidad paciente<terapeuta, manifestada por dificultades contratransferenciales

Clase 3 La Psicoterapia breve

Concepto de terapia breve

#unque parezca parad)ico hemos de comenzar diciendo lo que no es la T"B", ya que ha e istido tal confusin con este trmino que algunos autores incluso optaron por cam!iarlo, denominandola Psicoterapia :ntegral Planifica, Psicoterapia de *!)etivos y Duracin limitados, Terapia 5ocalizada, etc" + isten dos errores comunes en cuanto a su concepcin( considerarla como !reve en el tiempo y como una terapia ms superficial" +n cuanto al factor tiempo hemos de decir que no es totalmente e acto, ya que si es cierto que acorta el tratamiento en comparacin con otras modalidades, pero tam!in lo es que puede durar uno o dos a3os" -n tratamiento de dos a3os puede ser !reve si consideramos que desde el psicoanlisis el mismo su)eto ha!r$a necesitado cinco0 por tanto el concepto temporal es relativo" Tam!in se considera que este tipo de terapia se utiliza cuando no se puede aplicar un tratamiento 2ms completo2 y que los cam!ios que se logran son m$nimos comparados con otras modalidades" +sto tampoco es cierto *tros malos entendidos que son necesario aclarar son( < Due es fcil de realizar +s incluso ms dif$cil de llevar a ca!o que un tratamiento de larga duracin, porque nos e ige una perfecta planificacin y una utilizacin de ciertos tipos de recursos que tan solo son aplica!les aqu$" Por supuesto la formacin de!e de ser completa, se puede afirmar que psicoterapia !reve es igual a formacin larga < Due sirve para todo el mundo Tampoco es cierto, ya que es una modalidad ms de psicoterapia y tiene, como todas, su campo de aplicacin y sus requisitos" &i un paciente no est indicado para terapia !reve y la realizamos, posi!lemente a!andonar el tratamiento < Due la puede realizar cualquier terapeuta %a T"B" requiere un tipo de tcnica propia y espec$fica, si no lo que puede ocurrir es que una analista intente aplicar la tcnica del psicoanlisis acortandola en el tiempo y eso no ser$a T"B", ser$a un fracaso rotundo, por tanto hay que desconfiar de estos autodenominados 2terapeutas !reves2 que aparecen de la noche a la ma3ana -na vez aclarados ciertos mal entendidos proseguiremos con el origen y evolucin de la T"B"

#rigen $ evol cin

&i !uscamos el origen de la T"B" tendr$amos que decir que el primero que realiz este tipo de psicoterapia fue, como no, 5reud0 entre los diversos casos de e periencias de este tipo podr$amos mencionar el tratamiento del compositor ?alher, realizado en cuatro horas" :nduda!lemente estas primeras e periencias carec$an del nivel de formulacin del que goza ahora esta terpia" 1ay que partir de la !ase de que la T"B" surge desde el psicoanlisis, entre las muchas razones que llevaron a ello ca!r$a destacar dos de ellas( a/ %a necesidad de poder realizar una especie de psicoanlsis en el marco hospitalario, donde no se podian mantener las condiciones de las consultas privadas" +sto de alguna 8

forma, o!lig a !uscar o realizar una serie de modificaciones de la tcnica que aca!aron cua)ando en lo que hoy es la T"B" !/ %a necesidad de tratar a ciertos paciente que no eran a!orda!les desde el psicoanlisis" %os analistas esta!an convencidos de que aunque no se pudiesen someter al anlisis se !eneficiarian de un tipo de tratamiento !asado en sus referencias tericas Desde esta necesidad empiezan a surgir autores como ?#%#4 .>EB@/, #%+6#4D+, 7 5,+C1 .>EB8/, F+&&+%?#4 .>ECC/ y 5:*,:4: .>EC@/, entre otros, que empizan a realizar una serie de aportaciones que llevaron a la construccin de una teor$a de la T"B", diferenciandose claramente como una modalidad psicoteraputica espec$fica" +n el comienzo hu!o de superar muchos o!staculos ya que muchos profesionales la veian como un psicoanlisis !reve, como la hermana menor del psicoanlisis, desarrollandose en ciertos c$rculos una actitud peyorativa hacia esta modalidad" +l psicoanalista que la aplica!a era considerado como de un status inferior al 2verdadero2 psicoanalista, lo cual motiv que muchos profesionales tuvieran cierto reparo en utilizarla" %os resultados que se i!an o!teniendo eran atri!uidos al efecto place!o" # esta situacin se le unieron aun ms hechos que incidieron negativamente en la forma de ver la T"B" -no de ellos es que, al igual que ocurre en nuestro dias, esta tcnica comenz a ser utilizada por psiquiatra y psiclogos que se inicia!an en la psicoterpia, o por psiclogos noveles que carecian de la formacin necesaria, )unto con otras personas que se autoconsidera!an terapeutas .mdicos, asistentes sociales, ats, sacerdotes, etc/" +stos hechos contri!uyeron aun ms, si ca!e, a que en !ase a unos resultados desastrosos la concepcin so!re la T"B" se fuese haciendo cada vez ms negativa Para colmo algunos analistas comenzaron a hacer sus pinitos en esta modalidad, pero sin pasar por la formacin necesaria, con lo cual la confusin y el desprestigio fue en aumento" #fortunadamente al mismo tiempo comienza a surgir ciertos autores, de reconocido prestigio, que van delimitando con e actitud la correcta prctica y teor$a de la T"B" como una modalidad psicoteraputica con entidad propia +n la actualidad, en nuestro medio, nos encontramos con una situacin similar a la que e istia en esa epoca en los paises donde se origin esta terpia" +stamos viviendo las misma situacin de sus comienzos, e pertos en T"B" que no se sa!e ni de donde han salido, profesionales noveles que comienzan a aplicarla sin contar con una formacin m$nima, pseudopsicoanalistas que parecen ha!er aprendido la T"B" por correspondencia, etc"

Diferencias de la TB con el psicoan%lisis

a/ 4o se !usca la regresin sino el fortalecimiento de los mecanismos yoicos" %a regresin o!liga a una revisin de la histria del su)eto dede los primeros estad$os del desarrollo y estimula el desarrollo de la 4eurosis de Transferencia, lo cual hace que el tiempo de tratamiento tenga que ser prolongado" !/ 4o se crea la 4eursis de Transferencia" #unque e iste la relacin transferencial, al no utilizar interpretaciones regresivas pretendemos tener al paciente en el plano de la situacin actual" c/ 4o se da la ela!oracin" %a ela!oracin, desde el punto de vista psicoanal$tico, consiste en modificar todos los o!)etos internos y la estructura de personalidad" Por supuesto e iste ela!oracin de algunos aspectos o conflictos, pero el o!)etivo fundamental ser la comprensin de la realidad e terna y la activacin de los recursos del su)eto e tendiendo los aspectos yoicos" &e ha compro!ado que esta activacin producida en la T" B" contin'a despus de finalizado el tratamiento, es como si el paciente hu!iese aprendido a analizar y ver sus conflictos de otra forma, como si hu!iese incorporado al teraputa, de forma que puede cam!iar las pautas de resolucin de conflictos" 9

d/ +n T"B" se intenta mantener el )uego introyeccin<proyeccin en sus niveles m$nimos" Desvelamos la parte desconocida de la su histria para comprender el presente en funcin del pasado, pero mientras en el Ps" el paciente se vuelve a transformar en protagonista de esta histria pasada, en T" B" miramos el pasado pero desde el presente, no se sumerge al paciente de nuevo en ese pasado

Caracter&sticas de la terapia breve

>/ &e oriente a la comprensin psicodinmica de los determinantes actuales de la enfermedad, cr$sis o descompensacin" Por tanto se orienta principalmente a la comprensin psicodinmica de la vida cotidiana del paciente, y ste aspecto ser$a el esquema operacional propio de sta tcnica" 9/ &e dirige al fortalecimiento de las reas del 7o li!res de conflicto" Podr$amos decir que esto es lo que carcteriza a la T" B" como terpia del 7o @/ &e asigna importancia motivacional a la orientacin del su)eto hacia el futuro, su organizacin de proyectos, metas e ideales" +sta multipotencia motivacional es una de las condiciones de eficacia de esta tcnica" A/ Dispone de un arsenal teraputico multidimensional, utilizando todo recurso que demuestre ser eficaz" %o esencial de la T"B" no est tanto en la !revedad cmo en su carcter multidimensional 8/ +s fle i!le" +n el sentido que la eleccin de la tcnica est siempre en funcin de la situacin concreta B/ +l terapeuta es esencialmente activo, de!e de mane)ar una amplia gama de intervenciones C/ +l esfuerzo teraputico es focalizado, hay un aspecto central so!re el que se !asa el tratamiento, llevando al paciente a tra!a)ar so!re dicho foco G/ &e ela!ora una estrategia general de a!orda)e con o!)etivos escalonados

'ndicaciones de la terapia breve

a/ Trastornos neurticos agudos en los que se pretende el resta!lecimiento rpido del estado normal &e trata de pacientes cuyo trastorno es de origen reciente y su estructura y defensas se desenvolv$an satisfactoriamente antes de su enfermedad" +l desequili!rio es el o!)eto de la intervencin !/ #taque agudo dentro de un trastorno crnico de personalidad" &e trata de pacientes que esta!an compensados, de forma que se pod$an desenvolver sin grandes pro!lemas hasta la aparicin del ataque" c/ ,econstruccin de la personalidad en enfermos que no se pueden permitir un tratamiento largo o no les est indicado"

&on su)etos que desean adquirir un nivel ms alto de funcionamiento y que no pueden acceder a un tratamiento largo por( 5alta de tiempo o dinero Poseen un fuerte dependencia, no siendo impulsivos, y el tratamiento largo se la podr$a aumentar Tienen una estructura yoica muy frgil 10

%os o!)etivos que desea el paciente son limitados

'ndicaciones del tratamiento a largo pla(o

>/ Cuando el o!)etivo es una amplia reconstruccin de la personalidad 9/ Cuando e iste un dependencia con tendencia al acting .actuacin por impulsividad/, de forma que se hace necesario un apoyo prolongado, haciendo una funcin de yo au iliar @/ Pacientes con tendencias impulsivas, persistentes e incontrola!les" 4ecesitan una figura de autoridad para poder reprimir sus impulsos, tales como( homose uales, to icmanos y psicpatas A/ +n los casos en que la angustia es continua e irreprimi!le &on su)etos con un alto nivel de angustia que les lleva a distorsionar la realidad y necesitan que alguien les ayude a verla tal como es" 8/ Conflictos de larga evolucin y cuyo origen se remonta a pocas pasada de su vida Clase ) *odalidades de 'ntervencin

Clasificacin
%as psicoterapias se pueden clasificar en dos grandes !loques( a/ Psicoterapias de insight o ela!oracin, .ansigenas/

< Psicoanlisis < Psicoterapia psicoanal$tica < Psicoterapia !reve de media o larga duracin < %as derivadas del psicoanlisis .gestal, humanismo, etc/

!/ Psicoterapias de continencia y orientacin .ansiol$ticas/

<Terapias !reves de corta duracin( < Contencin o emergencia < :ntervencin en cr$sis < #poyo < +sclarecimiento

%a diferencia se esta!lece en !ase al tipo de modificacin que producen en el paciente, en las de insight hay modificaciones de la personalidad, que pueden ser ms o menos profundas" +n las de continencia lo que se pretende es eliminar un factor pertur!ador que afecta al su)eto para llevarlo de nuevo al nivel en que se encontra!a antes de aparecer el suceso que lo desesta!iliz

Psicoan%lisis
*!)etivo( ,eestructuracin profunda de la dinmica de la personalidad" 11

+stratgia( Desarrollo de la 4eurosis de Transferencias, estimulando la regresin" =$nculo( Transferencial am!ivalente Discurso( Comple)o con m'ltiples niveles 1erramientas( :nterpretacin transferencial, fundamentalmente

Psicoterapia psicoanal&tica
*!)etivo( &upresin de los s$ntomas y resolver los conflictos que originaron la situacin pertur!adora" +stratgia( Tra!a)ar las reacciones transferenciales solo del conflicto !ase" =$nculo( Transferencial am!ivalente Discurso( Comple)o con m'ltiples niveles 1erramientas( :nterpretacin transferencial y e tratransferencial, sin estimular la regresin"

Psicoterapia breve
*!)etivo( Tratar el conflicto su!yacente y modificar los mecanismos de defensa del paciente, haciendolos ms adaptativos" +stratgia( Planificacin y focalizacin" =$nculo( Transferencial am!ivalente Discurso( Comple)o con m'ltiples niveles 1erramientas( Toda la gama e istente

Terapia de emergencia
*!)etivo( Proporcionar un alivio inmediato a un paciente que se encuentra en estado de descompensacin grave, y que no es capaz de afrontar la situacin" 1ay que contener la ansiedad para evitar que aparezca un patolog$a de gravedad" +stratgia( ,easeguramiento a trves del v$nculo y ayudarlo a afrontar la situacin" =$nculo( Transferencial divalente y rol directivo" +l terapeuta se idealiza como o!)eto !ueno, proporcionando proteccin y seguridad y e cluyendo todos los o!)etos malos %a relacin tiene que estar claramente definida para evitar que la am!igHedad haga imposi!le elcontrol de los o!)etos malos Discurso( +l estado de descompensacin y su formar de a!ordarlo 1erramientas( &ugestin, a!reaccin , aconse)amiento y esclarecimiento de conductas"

'ntervencin en crisis
*!)etivo( Proporcionar alivio a una persona que se encuentra en peligro de descompensacin, de!ido a una situacin espec$fica provocada por un suceso precipitante, interno o e terno" +stratgia( ,easeguramiento a trves del v$nculo y ayudarlo a ensayar estrategias de resolucin nuevas" 12

=$nculo( Transferencial divalente y rol directivo y didctico" Discurso( Conductas manifiestas" +l suceso precipitante, la situacin espec$fica desencadenada y su estrategia de a!orda)e" 1erramientas( &ugestin y aconse)amiento de conductas, y

Terapia de apo$o
*!)etivo( ,esta!lecer el equili!rio anterior a la descompensacin .situacin pro!lema/, mediante la atenuacin o supresin de la ansiedad y la eliminacin o modificacin de los s$ntomas, reforzando las defensas +stratgia( ,easeguramiento a trves del v$nculo y del ensayo de conductas diferentes, durante la terapia =$nculo( Transferencial divalente y rol directivo" +l terapeuta se idealiza como o!)eto !ueno, proporcionando proteccin y seguridad y e cluyento todos los o!)etos malos %a relacin tiene que estar claramente definidad para evitar que la am!igHedad haga imposi!le elcontrol de los o!)etos malos Discurso( &$ntomas y conductas manifiestas 1erramientas( &ugestin, a!reaccin, aconse)amiento y confrontacin"

Terapia de esclarecimiento
*!)etivo( :ncluye los de la terapia de apoyo y adems el de crear en el paciente una actitud de autoo!servacin y una comprensin de sus pro!lemas, poniendo de manifiesto sus motivaciones y conflictos" &e trata en definitiva de crear conciencia de enfermedad +stratgia( +sclarecer las cone iones entre la !iograf$a, v$nculos !sicos y s$ntomas, centrandose en la descompensacin, en la situacin cr$tica para el su)eto" =$nculo( Transferencial divalente con alternancias am!ivalentes ,elacin complementaria con aspectos simtricos" Discurso( Conductas manifiestas y motivaciones latentes" Discurso do!le 1erramientas( %as mismas de la terapia ms clarificacin, se3alamiento en interpretacin actual e histrica" Clase + T,cnicas -ocales .parte A/

Caracter&sticas
%as denominadas tcnicas focales son las que se derivaron de los desarrollos tericos de Balint, este autor fu el que introdu)o el concepto de foco en psicoterapia" +n el caso, ya clsico, del 25a!ricante de art$culos de escritorio2 fue donde se aplic por primera vez una tcnica focal" Balint no fue capaz de aclarar nunca que le llev a seleccionar y tra!a)ar con un foco, descri!e el ha!er perci!ido una especie de 2flash2 de entendimiento con el paciente, que le hizo sa!er que de!$a de concentrar los esfuerzos teraputicos so!re un tema espec$fico"

13

# partir de este caso, Balint, empez a sistematizar y desarrollar el concepto de foco, despus de cada sesin escri!$a en un papel en que medida y cmo ha!$a logrado concentrarse en el foco o se ha!$a desviado de l" +l foco ser$a el e)e o punto central de la pro!lemtica del paciente, so!re el que se tra!a)a0 normalmente esta en relacin con el motivo de consulta, aunque no sea e actamente el mismo" # partir de Balint surgieron diversos autores que empezaron a utilizar la T" B" !asandola en el concepto de focalizacin, llegadose a equiparar el concepto de TB con el de terpia focalizada"

T,cnica de *ann .1012/

?ann introdu)o un programa de psicoterapia analitica !reve en el Centro ?dico de la -niversidad de Boston, en >EBA" &u programa se !asa!a, fundamentalmente, en la concepcin del tiempo" &u limitacin temporal en la disolucin del v$nculo, tiene por o!)eto colocal al paciente en la condicin de revivir y volver a recorrer los distintos estados del proceso normal de desarrollo, permitiendo e perimentar cada una de las etapas del desarrollo psicolgico, desde la infancia a la edad adulta, adquiriendo modos de comportamiento ms maduros y conscientes ?ann indica que el terapeuta de!e de !uscar, al comienzo de la terapia, una formulacin que movilice la motivacin del paciente y no sus defensas" De!e de preguntarse que es lo que esta persona ha sentido, siente y sentir acerca de s$ mismo, es decir, c'al es su autoimagen" +l realiza esta la!or !asandose en lo que denomina Tema Central" Dado que en esta tcnica se limita el n'mero de sesiones a >9, este Tema Central siempre va ha estar ligado a un foco de perdida, lo que ms se tra!a)a son los sentimientos que provoca la separacin, moviendose alrededor de la tristeza, el duelo, la ra!ia y la culpa" Con ello se pretende corregir la autoimagen del paciente +l procedimiento de es( a/ 5ase inicial de evaluacin, @ o A sesiones, no incluidas en el programa teraputico !/ 5ase inicial del programa, A a G horas &e va centrando la terapia so!re el tema central, dirigiendose la atencin hacia los sentimientos del paciente c/ 5ase media, de la GI a >JI hora +l paciente comienza a perci!ir la atmofera de que la e pectativa positiva y aceptacin no puede durar mucho, al ansiedad lleva el foco al conflicto !sico del su)eto" &e suelen poner en evidencia cuatro conflictos !sicos( independencia<dependencia, actividad< pasividad, autoestima alta<autoestima !a)a y duelo diferido d/ 5ase final, de la >JI a >9I +l terapeuta enfrenta al paciente con sus sentimientos de tristeza, duelo, ra!ia y culpa que provocan la separacin inminente, y los relaciona con sus e periencias pasadas

T,cnica de *alan .1013/

?alan ense3a!a psicoterapia en la TavistocK Clinic de %ondres" Cola!or con Balint, y tras la muerte de su maestro contin'o un grupo de tra!a)o cuyo o!)etivo consist$a en estudiar las posi!ilidades de acortar el tiempo de anlisis" 5ruto de este tra!a)o, no solo complet la o!ra de Balint, sino que contin'o ocupandose de la TB, convirtiendose en uno de sus m imos e ponentes +ntiende la TB como una terapia de o!)etivos limitados, que pretende ela!orar anal$ticamente un aspecto determindado de la psicopatolog$a en un !reve espacio de tiempo" %o que la diferencia del psicoanlisis, segun l, es la pasividad o actividad del analista" +n su concepcin de la TB entiende que sta es 'til, no solo para los conflictos de historia reciente, sino incluso para 14

a!ordar pacientes con trastornos graves y de larga evolucin, afirma que en estos casos se pueden o!tener resultados 2contundentes2 +l 5oco, en esta modalidad, consiste en un hiptesis psicodinmica de !ase que permita e plicar la pro!lematica fundamental del paciente, tra!a)ando activamente so!re dicho foco con interpretaciones en torno a l" #l ha!lar de ?alan es inevita!le mencionar una de sus contri!uciones ms valiosa para operativizar la psicoterapia, nos referimos a los dos triangulos, el triangulo del conflicto y el de las personas o insight" +stos triangulos fueron utilizados para representar cualquier tipo de intervencin del teraputa, en relacin con el conflicto del paciente %as caracter$sticas de su tcnica son( a/ Desarrollo rpido de la transferencia +ste desarrollo tan rpido de la transferencia a'n no ha sido suficientemente e plicado, ya que los fctores que lo determinan parecen ser m'ltiples, algunos de los que se han mencionado son(

< Conocimiento del paciente de la duracin limitada del tratamiento

< #ctitud activa del terapeuta, que utiliza un gran n'mero de herramientas y consume una cantidad de tiempo mayor en sus intervenciones < #taque continuo a las defensas, de forma focalizada, se insiste mucho so!re el mismo conflicto, ignorando el material que no hacer referencia a l !/ Desarrollo de las interpretaciones transferenciales ?alan mane)a la transferencia utilizando como recurso la interpretacin focalizada" +sta es una de las caracter$sticas que distinguen al mtodo de ste autore de otros, l tra!a)a casi e clusivamente 2en2 la transferencia, mientras que otros autores como 5iorini tra!a)an 2con2 la transferencia" c/ -tilizacin de interpretaciones pertur!adoras &e comienza preparando el terreno con interpretaciones parciales, para cali!rar cuales son correctas y cuanto puede aguantar el paciente, posteriormente se realizan las interpretaciones, casi e clusivamente, so!re el material pertur!ador d/ :nterpretacion de las raices infantiles de la neurosis #unque en la mayor$a de las modalidades de T"B" se evitan las interpretaciones regresivas, para evitar una transferencia intensa que prolongar$a el tratamiento, la tcnica de ?alan utiliza interpretaciones que vinculan la situacin transferencial con la relacin infantil con los padres" +ste tipo de interpretain se difrencia de las que se realizan en psicoanlisis en que el la tcnica focal se interpreta siempre en relaicn al conflicto, al foco e/ -tilizacin de la transferencia negativa ?alan considera que durante la terapia el terapeuta de!e de convertirse en un figura mala aceptada como tal y tolerada por el paciente, para evitar la idealizacin Como vemos, esta forma de llevar la terapia se aseme)a mucho al psicoanlisis, por ello el autor especifica claramente que su tcnica focal se diferencia de ste en(

< +l o!)etivo es limitado 15

< %a cantidad de sesiones tam!in es limitada < %a tcnica es focal

%a tcnica focal de ?alan se podr$a resumir como( +l terapeuta tiene presente un o!)etivo o foco que de!er de formular en trminos de una interpretacin esencial en la que de!e de !asarse la terapia0 persigue este foco guiando al paciente hacie el mismo mediante la interpretacin parcial, la atencin selectiva y la negligencia selectiva *!viamente este forma de tra!a)ar genera dos caracter$sticas especificas que son(

< ,espuestas dramticas a la interpretacin < +vocacin de recuerdos traumticos .encu!ridores/

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Clase 3 T,cnicas -ocales .parte B/ T,cnica de Davaloo .1045/ Davaloo tra!a)a!a en psicoterapia !reve desde >EB9, en la ?ontreal Leneral 1ospital, antes de pu!licar su tcnica evalu unos cinco mil casos seguidos por l, al menos eso dice, ya que hay autores que cuestionan este dato" Desarrollo su tcnica, denomina por l mismo como 2psicoterapia dinmica de duracin !reve y amplia focalizacin2, a partir de las ideas de &ifneos y ?alan Parte de la !ase de que la TB resulta ms eficaz cuanto antes se procede a la interpretacin de la transferencia, esta interpretacin transferencial a!arca no solo al terapeuta, sino que la e tiende a personas significativas de la vida del paciente %a caracter$stica esencial de su tcnica es el ataque continuo y sistematizado a las defensas, la confrontacin continua y la utilizacin de foco m'ltiple" &e diferencia de &ifneos en que se equili!ra la reacciones emocionales provocadas por el tra!a)o tcnico del terapeuta con la empat$a y el inters por el paciente y en que la ansiedad es producida por la confrontacin permanente de las defensas, no por la interpretacin +s un tcnica que se !asa, esencialmente, en el tra!a)o con la transferencia negativa, la 2ira que cura2 como lo llaman algunos autores" +l procedimiento estandar es el siguiente( a/ 5ase inicial, 8 o B sesiones &ondeo de los sentimientos que e perimenta el paciente en su relacin con el terapeuta, mediante la interrogacin continua de lo que siente en ese momento, con una actitud de 2ama!le firmeza2" 1ay que procurar que el su)eto descri!a los sentimientos de la forma ms concreta posi!le, para que conecte con ellos ms fcilmente y as$ evitar que pueda utilizar mecanismos de defensa que lo ale)en de ellos" !/ 5ase media +l tra!a)o se centra so!re el material aportado por el paciente en la relacin transferencial de la fase inicial c/ 5ase final, se inicia en la BI o CI sesin +l terapeuta e plica la forma en que el paciente ha resuelto los principales trastornos manifestados al comienzo del tratamiento, en 9 o B sesiones se cierra la terapia &us caracter$sticas esenciales son(

< &e ataca la defensa no la persona < %a defensa no se interpreta, se confronta < &e ha de llevar la paciente a escenas de su vida lo ms grficas posi!le < &e reduce todo lo que el paciente e presa, a sentimientos < +s una tcnica muy dura, requiere un yo fuerte para soportarla sin riesgos < +s una tcnica que resulta muy eficaz en paciente fuertemente resistenciales

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< 4osotros a3adir$amos .Davanloo no lo considera as$/ que hay que estar muy seguro de con que estructura se tra!a)a, pues un ataque sistemtico a la defensa puede desestructrurar al paciente

T,cnica de Sifneos .101!/ &ifneos es docente de psiquiatr$a en el 1arvard ?edical &chool y director ad)unto del servicio psiquitrico del Beth :srael 1ospital de Boston" De formacin psicoanal$tica, inicia sus primeras e periencias en el ?assachusetts Leneral 1ospital .>E8A a >EBG/, donde se cre el primer servicio de psicoterapia de urgencia de +stados -nidos Considera que la TB es un tipo especializado de terapia que se caracteriza por la !revedad, la reeducacin emotiva, la solucin de los pro!lemas y un o!)etivo limitado" &u mtodo reci!e el nom!re de psicoterapia !reve provocadora de ansiedad .&T#PP/ o mtodo ansigeno" +ste nom!re proviene del incremento de ansiedad de la ansiedad de paciente del que se sirve el terapeuta para o!tener los resultados" &e e plora sistemticamente todo aquello que crea dificultades emotivas al paciente" &ifneos destaca dos conceptos que utiliza de forma significativa, el de reeducacin y transferencia .dentro y fuera de la sesin/" Para este autor el aprendiza)e teraputico esta directamente relacionado con el v$nculo afectivo que se esta!le entre terapeuta y paciente" +ste autor distingue dos tipos de terapias !reves( a/ #nsiol$tica o de apoyo !/ #nsigena o dinmica &u modalidad se adcri!ir$a al grupo de las terapias !reves ansigenas" &e desarroll partiendo del esta!lecimiento de una adecuada alianza, se propone una hiptesis psicodinmica inicial .que el paciente de!e de aceptar como rea de tra!a)o/ y se tra!a)a transferencialmente" %a terapia se centra en las zonas conflictivas no resueltas del paciente, comenzando con la tcnica de la impugnacin e pl$cita, que consiste en impugnar el retraso en la cita, la desconfianza, la eleccin de un determinado pro!lema, etc" 1acia el final de la terapia se introducen las preguntas ansigenas, para poner de manifiesto los sentimientos negativos que el paciente e perimenta hacia el terapeuta, forzando al su)eto a enfrentarse al miedo, a la ra!ia y a la ansiedad que estn presentes en todo conflicto Para que la terapia tenga ito es necesario tener esta!lecida una fuerte alianza y desarrollar una optima transferencia, que permita al paciente soportar la situacin dolorosa que supone la aceptacin del verdadero n'cleo conflictivo de !ase Clase 1 *odalidades T,cnicas 6 T,cnicas de planificacin terape tica T,cnicas de 7eed cacin emocional T,cnicas de planifiacin terap, tica Caracter&sticas %as denominadas tcnicas de planificiacin estratgica son aquellas que consideran que el e ito y potencialidad de la TB se !asa en planificar estratgicamente el desarrollo de la psicoterapia" +l m imo e ponente de esta modalidad, Fesselman, considera que solo e isten dos clases de psicoterapias, las psicoterapias que estan planificadas o programadas y las que no lo estan" %a efectividad del tratamiento se !asarar$a en una e ahustiva y minuciosa planficacin de todo el proceso terapeutico, esta!leciendo una serie de etapas para llevarlo a ca!o, que son( log$stica, 18

estrategica, tctica y tcnica" +ste concepto de planificacin se desarroll a partir de las ideas de Pichon ,iviere y Bleger %a m ima que de!e de guiar al terapeuta en este tipo de modalidad es 2ir siempre cinco minutos por delante del paciente2" +l concepto de planificacin es tan esencial que a autores como 5iorini le gusta denominar a los psicoterapeutas como 2ciru)anos de la mente2, aludiendo a esa precisin y programacin que de!e de guiar nuestro tra!a)o" T,cnica de 8esselman Desarrolla su prctica hospitalaria en el &ervicio de Psicopatolog$a del Policl$nico #lfaro" # raiz de su participacin en los Programas de %a!oratoria &ocial que organiz la *"?"&, empez a ela!orar sus ideas so!re el valor de los distintos recursos de movilizacin para acelerar los procesos teraputicos y dnde comprendi la importancia de utilizar un rigurosa planificacin para encuadrar los momentos de movilizacin" Fesselman introduce el concepto de proceso corrector, en un intento de poner de manifiesto que puede !eneficiar a cualquier su)eto y no necesariamente puede de ser utilizado con su)etos enfermos" %as dos caracter$sticas fundamentales de su tcnicas son( a/ Planeamiento, programacin y planificacin general previa, que incluye la nocin de principio, desarrollo y final del proceso con metas claramente esta!lecidas !/ -tilizacin de diversos encuadres y de diversos instrumentos de aceleracin y movilizacin, adapatados a cada persona y a los distintos momentos evolutivos de la misma persona %a tarea correctora se lleva a ca!o siguiendo cuatro etapas !sicas( log$stica, estrategica, tctica y tcnica" +l o!)etivo es o!tener el m imo resultado poniendo el m$nimo de energ$a" Fesselman dice que para conseguier esto el agente corrector de!e de verse como un soldado que tiene que com!atir contra un enemigo, la enfermedad , frente a la que de!e de plantearse que posi!ilidades de ito tiene" +l agente corrector de!e de tratar de colocar a su o!)eto de estudio .el paciente/ y el campo en el que se va a tra!a)ar .la relacin teraputica/ en las me)ores condiciones y utilizar una gran diversidad de armas .recursos teraputicos/, para que su tra!a)o sea lo ms fructifero posi!le" T,cnicas de reed cacin emocional Caracter&sticas +l concepto de reeducacin emocional fue desarrollado por #le ander y 5rench" +stos autores, psicoanalistas am!os, evidenciaron la necesidad de a!andonar las reglas r$gidas y desarrollar un mtodo de psicoterapia psicoanal$tica que ofreciese una reduccin del largo proceso psicoanal$tico" Con la introduccin del concepto de e periencia emocional correctora realiza!an un cam!io en lo que se considera!a la !ase del proceso de reestructuracin del psicoanlisis, hasta entonces el cam!io se opera!a a travs de tra!a)ar la 4eurosis de Transferencia" +llos part$an del supuesto de que, aunque un su)eto no se pudiese someter a psicoanlisis, no por ello era imposi!le que se !eneficiase de las aportaciones del psicoanlisis" T,cnica de Ale9ander $ -renc: .10)3/ &u tcnica de e periencia emocional correctora, se !asa en los siguientes principios( a/ 4ecesidad de integrar a nivel consciente los impulsos inconscientes !/ =encer las resistencias del paciente c/ ,eunir el material inconsciente mediante la interpretacin 19

d/ ?ovilizar el material inconsciente por medio de la e periencia emocional vivida en la transferencia anal$tica +n la relacin teraputica se trata de que el paciente e perimdente concretamente la diferencia entre las situaciones pasadas y la presente, vivida en la relacin transferencial" %a e periencia correctora se produce cuando el terapeuta se muestra afectivamente distinto a las figuras parentales primitivas" Dado que el paciente tiende a repetir el mismo conflicto y provocar los mismos resultados . por e)" el depresivo siempre provoca que lo a!andonen/, al mostrarse el terapeuta de forma distinta, el paciente empezar a adquirir formas distintas de relacin interpersonal" %as claves del ito de esta modalidad radica en dos fctores( < +l mane)o transferencial < %a actitud ms activa y presente del analista, manifestando con claridad sus propios afecto y ayudando al paciente a tomar consciencia de los afectos que e perimenta hacia el terapeuta y hacia las dems personas que le rodean T,cnica de ;illi,ron .1034/ Lilliron es mdico )efe del Policl$nico -niversitario de %ausana" ?iem!ro de la &ociedad &uiza de Psicoanlisis" %%eg a la TB a travs de las ideas de Balint y ?alan, ela!orando posteriormente su propio mtodo" +ste autor define como !reves las psicoterapias de inspiracin psicoanal$tica y duracin limitada, aunque los mtodos para conseguir esta limitacin de tiempo puedan ser diferentes" &e declara partidario de considerar, solo y e clusivamente, como TB los procedimientos inspirados en los principios fundamentales de 5reud" Lilliron se dedic a profundizar en los origen es del movimiento psicoanal$tico, para !uscar los rasgos esenciales de lo que hoy denominamos TB, poniendo de manifiesto la preocupacin que ya ten$a 5reud por el pro!lema de la duracin de la terapia .anlisis termina!le e intermina!le, >E@G/ y el hecho el propio 5reud ha!$a llevado a ca!o terapias que hoy se considerar$an como !reves .como el caso ?ahler, de una sola sesin/" +ste autor para poder acortar la duracin del tratamiento se apoya en lo que se denomina el set, con)unto de factores que configuran la situacin teraputica" %a novedad de su tcnica se !asa en el encuadre, introduciendo elementos que acorten la duracin, tales como( limitacin temporal, cara a cara, menor n'mero de sesiones, etc &u mtodo a!arca un m$nimo de tres mese a un m imo de un a3o" +l autor no precisa las distintas etapas de desarrollo del tratamiento, ya que estas se estructuraran en funcin de la hiptesis psicodinmica inicial" &e tra!a)a con interpretaciones parciales so!re las modalidades de relacin o!)etal del paciente" %a incluimos dentro de las tcnicas de reeducacin emocional porque es eminentemente psicoanal$tica y pone el nfasis en la vinculacin o!)etal, y en la vivencia afectiva diferencial con el terapeuta, como factor de cam!io Clase 4 *odalidades T,cnicas 6 La terapia breve integral .t,cnica 'PS'/ Caracter&sticas Con el nom!re de Tcnica :P&: denominamos al modelo de TB que desarrollamos en el :nstituto de Psicoterapia Psicoanal$tica de &evilla"

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+s un modelo de TB integral, integral en el sentido de que se !asa en el desarrollo de un tcnica que se apoya en los factores esenciales de cam!io desarrollados por otras modalidades, por tanto supone la integracin de los elementos !sicos de aceleracin temporal que han aportado otros autores" Preferimos no definirla con el trmino de TB :ntegral, por que este nom!re ha sido ya utilizado por autores con el Dr" Ca!au para definir una modalidad de TB" +ste concepto es distinto al que nosotros postulamos en el sentido de que con la pala!ra integral, este autor, hace referencia a la integracin de diferentes referencias tericas y tcnicas .enfoques corporales, interaccionales, vinculares, dinmicos, cl$nicos, etc/" 4osotros nos referimos a las modalidades desarrolladas por otros autores, solo y e clusivamente, en TB e integradas desde un esquema referencial psicoanal$tico T,cnica 'PS' +n el :nstituto de Psicoterapia Psicoanal$tica partimos de la formacin y el estudio de las distintas modalidades tcnicas de TB" Tras algunos a3os, ense3ando y utilizando con pacientes la TB, . previamente seleccionado, ya que seguimos utilizando el psicoanlisis y la psicoterapia psicoanal$tica/ fuimos articulando nuestra propia tcnica" Dicha tcnica se !asa en integrar los elementos que caracterizan la eficacia de otra modalidades" # nuestro entender la TB puede ser !reve de!ido a tres factores( #/ -tilizacin del 5oco como e)e del tratamiento !/ Planificacin estratgica del tratamiento c/ ?ovilizacin afectiva para favorecer el proceso emocional corrector %a tcnica :P&: se podr$a definir como( %a planificacin estratgica de la focalizacin del proceso emocional corrector" %as caracter$sticas esenciales son( < Planificacin estratgica, apoyndonos en la entrevista diagnstica y en instrumentos psicomtricas .tcnicas proyectivas/ < &e tra!a)a, fundamentalmente, con interpretaciones transferenciales y e tratransferenciales, aunque se dispone de un arsenal teraputico multidimensional, se puede utilizar cualquier recurso que sea valido para el paciente, siempre que se sepa lo que se est haciendo, por qu y para qu" < Duracin limitada, pero sin fi)acin previa" < &e parte de un o!)etivo general y una vez conseguido se finaliza la terapia, aunque se podr$a iniciar otro a!orda)e de un conflicto distinto, pero se entender$a como una psicoterapia nueva con el mismo paciente < -tilizacin de focos 'nicos a!ordados escalonadamente, primero se resuelve uno, se cierra y se inicia otro proceso, si es necesario < Teraputa activo y presente, Clase 0 El significado del s&ntoma Concepcin psicoanal&tica. -re d +n el psicoanlisis el concepto del s$ntoma, al igual que otros, fue ela!orandose a lo largo distintos momentos de articulacin, por tanto no podemos ha!lar de una 'nica definicin, para 21

entender este concepto tenemos que referirnos a los distintos momentos de articulacin" +l s$ntoma es entendido como la e presin de un conflicto, as$ entendido es lgico que este concepto evolucionase a medida que el concepto de conflicto sufr$a modificaciones, por tanto tendremos que ha!lar cinco momentos !sicos de articulacin de la teor$a del s$ntoma" %as distintas concepcin e istentes son( a/ Concepcin puramente traumtica #rticulada en la o!ra 2+studios so!re la histria .>GE@/2 Desde la teor$a del trauma de 5reud, el sintoma se entiende como( 2 + presin indirecta de la representacin con su afecto concomitante, proveniente de la e periencia traumtica y retenidos, por intolera!les, en el plano del sistema :cc" 2 +l s$ntoma remit$a a un recuerdo traumtico reprimido, y, por tanto, el desaparec$a cuando el correspondiente recuerdo traumtico era de!idamete recuperado y ver!alizado !/ Concepcin fisico<energetista # partir del 2Proyecto de una psicolog$a para neurlogos .>GE8/2 define el s$ntoma como( 2 Transformacin directa de la tensin se ual f$sica en fenmenos de ansiedad2 +l s$ntoma se produce por una acumulacin f$sica de e citacin, de tensin se ual, que no es descargada adecuadamente c/ Concepcin ps$quico<energetista +n sus 'ltimas ela!oraciones de 2+studios so!re la histria .>GE8/2 lo define como( 2 +l s$ntoma es consecuencia de la tensin creada por una energ$a se ual ps$quica que no puede ser de!idamente descargada 2 d/ Cocepcin fantasmtico<significante # partir de 2+l hom!re de los lo!os .>E>G/2 se entiende como( 2 +l s$ntoma es la e presin de una fantas$a :cc del individuo enfermo y de una situacin de conflicto entre fuerzas opuestas de su propio mundo fantasmtico reprimido 2 %a fantas$a se genera a partir de deseos insatisfechos y es una realizacin de los mismo" Cuando las tendencias conflictivas no son derivadas a la fantas$a aparece el s$ntoma, que no es ms que una satisfaccin indirecta de una fantas$a patgena no e presa" Por ello se entiende que el s$ntoma no es ms que una realizacin de una fantas$a :cc puesta al servicio del cumplimiento del deseo" e/ Concepcin sim!lica<significante # partir de su o!ra cum!re 2%a interpretacin de los sue3os .>EJJ/2 la definicin que da es( 2 +l s$ntoma es la e presin sim!lica de un conflicto ps$quico entre tendencias contradictorias incompati!les entre s$ 2 Todo s$ntoma tiende hacia un fin( la realizacin sim!licamente disfrazada de un deseo Caracter$sticas del s$ntoma

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# pesar de e istir estos distintos momentos de evolucin del concepto de s$ntoma, a lo largo de todos ellos las caracter$sticas esenciales del mismo no cam!iaron" %as constantes a travs de las diferentes concepciones del s$ntoma son( >/ %a etiolog$a es siempre se ual 9/ &u origen es traumtico .endgeno o e geno/ @/ &u etiolog$a es psicofisiolgica" %a pulsin es un concepto l$mite entre lo ps$quico y lo f$sico / A/ %a cuestin hereditaria es secundaria" %a herencia representa una condicin poderosa en todos los casos, so!re todo en los graves, de menor importancia en los leves, aunque por s$ sola no puede desencadar la patolog$a 8/ +st siempre en relacin directa con la psicopatolog$a Todo s$ntoma remite a una patolog$a, ya que pone de manifiesto la e istencia de un conflicto ps$quico Clase 15 La planificacin estrat,gica de la psicoterapia El proceso emocional corrector $ el EC7# +ste concepto fue introducido por Fesselman, que lo defini como( 2 Una tarea por la que un agente de la correccin asiste psicolgicamente al sujeto de la correccin, con un esquema instrumental, en una sitruacin determinada2 +l agente corrector puede ser un individuo o un grupo .equipo psicoteraputico interdisciplinar/ y el su)eto de la correccin puede ser tam!ien un individuo o grupo" Correccin implica cam!io y ese cam!io consiste fundamentalmente en que los individuos asistidos aprendan a lo largo del proceso nuevas formas de enfrentar los conflictos ps$quicos que limitan sus capacidades" +sta tarea de correccin se desarrollo siempre en un marco de referencia y un marco de tra!a)o" +l marco de referencia es el esquema de conceptos de que el agente de correccin se sirve para operar la transformacin de un campo dado, y se conoce como +squema Conceptual ,eferencial *perativo, a!reviado con las siglas +C,*" +l +C,* es un superestructura configurada por los conceptos tericos que el agente corrector ha ido incorporando a lo largo de su formacin cient$fica y una infraestructura configurada fundamentalmente por las motivaciones psicolgicas que lo orientan vocacionalmente hacia este tipo de tarea u por su ideolog$a +l marco de tra!a)o es el que encuadra el campo de la relacin entre el su)eto y el agente corrector, este campo es el de las conductas desviadas" #l denominar estas conductas como desviadas se hace referencia al hecho de que el comportamiento del su)eto es varia!le, no e iste una norma fi)a y universal" Desde esta concepcin el proceso corrector toma as$ la caracter$stica de no poseer modelos fi)o sino situacionales El cono invertido de Pic:on 7iviere 23

Todo proceso corrector presenta seis constantes( pertenencia, cooperacin, pertinencia, comunicacin, aprendiza)e y tel, que se agrupan tres a cada lado del cono invertido" +stas constantes son puntos de referencia para planificar una correccin y para evaluar c'ando nuestro tra!a)o es eficaz y operativo y c'ando no lo es" %as seis constantes con( >/ Pertenencia .pertenencia < afiliacin/ Lrado de identidad que toda persona siente que tiene con una tarea" &e mide por el grado de responsa!ilidad a asumir en el desempe3o de la tarea + isten dos grados, la pertenencia propiamente dicha y la afiliacin, que es una pertenencia paralela, ms perifrica, no hay tanto compromiso, parece como si quisiera cola!orar en llevar a ca!o la tarea, pero en el fondo solo es una pura apariencia" 9/ Cooperacin .avance < sa!ota)e/ +s el grado de eficacia real con que cada su)eto de la correccin participa para contri!uir al logro de la tarea + isten dos grados( avance y sa!ota)e @/ Pertinencia .pertinencia < irse por las ramas/ +s la capacidad de centrarse en la tarea prescripta" %a pertinencia responde a la pregunta de / a qu estamos )ugando M Dos grados( pertinencia e irse por las ramas A/ Comunicacin .comunicacin adecuada < malentendido/ Dese la teor$a de la comunicacin se entiende como la capacidad de que el emisor transmita adecuadamente el mensa)e al receptor" Desde la teor$a li!idinal ser$an los tres niveles clsicos del psicoanlisis, que son( oral, anal y genital" +n el oral predomina el reproche y el deseo de vaciar al otro con e igencias de suministro, en el anal predominan las e plosiones violentas de ataque y piedad0 y en el genital predomina la capacidad de identificacin, de ponerse en el lugar del otro, el deseo de resguardarlo de los ataques y de repararlo tras ser atacado Dos grados( comunicacin adecuada y el malentendido 8/ #prendiza)e .aprendiza)e < estereotipia/ #dquirir la capacidad de conductas alternativas para enfrentar los o!staculos" :ncluye la evaluacin, que ser$a la capacidad de reconstruir los sucesos histricos para comprender el presente y ela!orar un proyecto futuro Dos grados( aprendiza)e y estereotipia B/ Tel .atraccin < rechazo o positivo < negativo/ +s el grado de atraccin rechazo que tenemos por aquellas personas a quienes conocemos por primera vez pero en quienes, en realidad, estamos reconociendo el v$nculo con una persona anterior" Parte de los miedos !sicos del su)eto proyectados inconscientemente en otras personas, se corresponder$a con lo que otros autores denominan relacines transferenciales, una reactualizacin permanente de formas de relaciones anteriores del su)eto Para averiguar la naturaleza de la desviacin que se pueda manifestar en el proceso corrector se analiza donde aparece el trastorno, este nos remitir al nivel 24

inmediatemente superior" Citemos un e)emplo( +l agente de correccin se encuentra con un trastorno de la pertinencia por parte del paciente, ha!r de revisar si no se de!e a un trastorno su!yacente de la cooperacin, es decir, si predomina el sa!ota)e por encima de las fuerzas progresivas, si es as$ se analizar este y se pondr de manifiesto los elementos conscientes o inconscientes que lo provocan Clase 11 La planificacin estrat,gica de la psicoterapia Las etapas de planificacin estrat,gica %os conceptos de planificacin estratgica fueron tomados del campo militar, en este campo no hay ninguna duda so!re el hecho de que para ganar una !atalla la estrategia es fundamental" #ctualmente se ha enriquecido tomando desarrollos del campo empresarial, donde cada d$a co!ra ms fuerza la idea de planificacin estratgica de la empresa, siendo un concepto clave para el ito %a estrategia no es ms que una metodolog$a cuyo fin 'ltimo es la utilizacin eficaz de los recursos para alcanzar lo ms rpidamente posi!le los o!)etivos, anticipandose y preparandose adecuadamente para los distintos acontecimientos que puedan suceder" &e han desarrollado distintos tipos de matrices para poder preveer y prepararse adecuadamente para cada tipo de posi!le acontecimiento" &e utiliza con mucha frecuencia dos matrices de triple entrada que se cruzan, en una se analiza pro!a!ilidad de ocurrir el acontecimiento y la influencia so!re el proceso corrector y en la otra la inminencia del acontecimiento en caso de ocurrir y la posi!ilidad de reaccin del agente corrector para neutralizarlo"

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%as etapas en que se desarrolla la planificacin estratgica son cuatro( %og$stica( #pro imacin e ploratoria al campo de tra!a)o, el psicodiagnstico +strategica( Dise3o del plan de accin, el desarrollo de los o!)etivos y etapas Tctica( Puesta en prctica del plan de accin, la operativizacin Tcnica( %as diferentes formas de utilizar los instrumentos para poder operar en el campo de tra!a)o, la planificacin de cada sesin concreta

Clase 1! Los e"es del proceso corrector EL -oco 4o todos los autores entienden lo mismo por foco, veamos las diferencias(

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?alan Considera que el foco es el o!)etivo del tratamiento y de!er$a de formularse en terminos de qu interpretacin se considerea fundamental para promover el cam!io" 5iorini +ntiende que el foco de!e delimitar un punto crucial en la pro!lemtica del paciente que, considerada glo!almente, representa lo que l denomina una situacin estructurada, apliando el concepto al de situacin focal Fno!el :nspirado por 5iorini considera que el foco de!e de inferirse de la convergencia del mismo tipo de conflictos en situaciones diferentes LarsKe +l foco se constituye a partir de la con)uncin de sintomas que motivaron la demanda de tratamiento y la e plicacin psicodinmica de los mismos 5arre Define el foco como una constelacin de defensas y ansiedades que configuran la relacin de o!)eto protot$pica Del anlisis de estas definiciones se deduce que los componentes del foco son( a/ -n conflicto intraps$quico de !ase, que se vincula con un conflicto infantil no resuelto !/ ?anifestacin de una serie de ansiedades y defensas, que suelen constituir el motivo de demanda c/ -n tipo espec$fico de relacin de o!)eto predominante, que crea pro!lemas al paciente en el area de las relaciones interpersonales %a focalizacin tiene como o!)eto la formulacin de un foco a partir de la demanda del paciente, !asandose en la situacin actual que motiva la demanda, histria !iogrfica anterior y la relacin que mantiene con el teraputa, la transferencia 1ay autores . Perez<&anchez, >EEJ0 5arre y otros, >EE9/ que utilizan el concepto de niveles del foco, entendiendo que este puede presentar distintos niveles de profundidad, que se de!er$an de a!ordar de los ms preconsciente o superficial a lo ms inconsciente o profundo, que se irn manifestando a medida que se resuelvan los niveles anteriores +l foco de!e de plantearse desde criterios psicodinmicos .Poch, >EEA/, pero siempre atendiendo a la demanda del paciente, a su situacin pro!lemtica actual" Tipos de focos

T,#4&P#,+4C:# D+ #P*7* 4N ( >@ .Tipos de focos/

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+l foco, en funcin de si se le comunica o no al paciente, puede ser( #/ + pl$cito( &e le comunica la paciente c'al es el foco a tra!a)ar B/ :mplicito( 4o se le comunica al paciente" 4o e iste acuerdo so!re si es conveniente comunicar el foco al paciente, ya que e isten autores que piensan que per)udicar$a la asociacin li!re .aparentemente podr$a ser una contradiccin ha!lar de focalizacin y asociacin li!re, aunque no es as$, seg'n Coderch, >EGC0 la TB es una terapia li!re para el paciente y focalizada para el terapeuta/ y otros que consideran que el comunicarlo al paciente le proporciona un insight inmediato acerca de sus dificultades, y fortalece la alianza" +n nuestra opinin no es necesario comunicar el foco, el tra!a)o selectivo del teraputa har ir centrando las asociaciones li!res del paciente, sin que ste apenas lo note" +l insight y la alianza se tra!a)an desde las interpertraciones que se hacen y la relacin vincular que se esta!lece, sin requerir para ello comunicar el foco" De todas maneras no creemos que el comunicarlo o no introduzca cam!ios sustanciales en el tratamiento, como dice :tzigsohn y Das!erg .>EG8/, el foco siempre est en el preconsciente del paciente +n funcin de la pro!lemtica a!ordada, tradicionalmente se han distinguido tres tipos !sicos de focos( a/ +d$pico( :nvolucra !sicamente la ela!oracin de dificultadesd en relacin con situaciones triangulares, rivalidad, competitividad, celos, etc" !/ De perdida( :nvolucra la ela!oracin de un duelo no resuelto en el pasado, y las angustias y dificultades del paciente para soportar cualquier tipo de perdida c/ Caracterolgico( :mplica rasgos de la personalidad recurrentes, un estilo de relacin interpersonal crnico, que ha!itualmente conducen a la infravaloracin +n !ase a su amplitud el foco, se puede dividir en( < ,estringido, foco 'nico 28

< #mplio, varios focos

Basandose en la forma de tra!a)arlos, cuando se trata de varios focos, se pueden clasificar en( a/ -nico( &e tra!a)a secuencialmente, siempre con el mismo foco !/ #lternante( &e pasa de un foco a otro alternativamente, el pasa)e de uno a otro est marcado por las necesidades del paciente, un foco puede ser ansigeno y otro ansiol$tico, es decir, movilizador o contedor #lgunos autores como 5iorini, clasifican el foco en funcin de quin lo propone o seleccina, dividiendolos en( >/ :nducido( Propuesto por el teraputa 9/ &electivo( #cordado entre paciente y teraputa @/ +spontaneo( Propuesto por el paciente A/ #lternativo( &e tra!a)an distintos focos, que son porpuestos por el paciente, por el teraputa o acordado por am!os" Tcnica de focalizacin -na vez seleccionado el foco, para centrarse so!re l se seguir la siguiente secuencia( >" +l paciente aporta material disperso 9" +l teraputa pregunta en una direccin espec$fica @" +l paciente produce asociaciones guiadas por la nueva direccin impresa a la tarea" A" +l terapeuta selecciona elementos parciales de los que comprenden la situacin" Para mantener al paciente 2a foco2 se utiliza la atencin selectiva y la negligencia selectiva

Clase 12 La relacin de traba"o La relacin de traba"o Por relacin de tra!a)o se entiende ese tipo especial de relacin interpersonal que se esta!lece entre el teraputa y el paciente que tiene como fin llevar a ca!o una tarea de cam!io" #utores como 5iorini, se3alan que para que esta relacin posi!ilite el cam!io el teraputa de!e de realizar aportes espec$ficos al v$nculo" %os rasgos generales que de!e de poseer el teraputa para que su la!or sea eficaz son(

< Contacto emptico manifiesto, ofreciendo evidencias de que es capaz de comprender lo que le pasa al paciente" < Calidez, evidenciando que la persona no le es indiferente < +spontaneidad, creando un clima de li!ertad, creatividad y permisividad" < :niciativa, estimulando las capacidades del paciente, aplica!les a la tarea" < :ntroducin del teraputa como persona real 29

< #ctitud docente, movilizando todos los recursos didcticos necesarios para el aprendiza)e, aplicando los siguientes principios generales( " ?otivar para la tarea " Clarificar los o!)etivos " ,eforzar todo avance en la tarea " Claridad del mtodo e positivo " + posicin a!ierta de su mtodo de pensamiento

La relacin transferencial +n psicoanlisis se designa por transferencia, el proceso en virtud del cual los deseos inconscientes se actualizan so!re ciertos o!)etos, dentro de un determinado tipo de relacin esta!lecida con ellos y, de un modo especial, dentro de la relacin anal$tica" &e trata de una repeticin de prototipos infantiles, vivida con un marcado sentimiento de actualidad" #l ha!lar de relacin transferencial nos estamos refiriendo a la actitud del psicoanal$sta de cara a favorecer o no el aumento de la la transferencia en la relacin teraputica" +sta transferencia puede ir desde reacciones transferenciales puntuales, hasta el esta!lecimiento de la neursis de transferencia" +n TB de!emos de evitar favorecer la regresin, ya que se producir$a de forma inmediata un incremento en la intensidad transferencial, para ello, seg'n #le ander y 5rech, hemos de seguir las siguientes pautas( >/ &olo admitir material regresivo del momento vital en que surge el conflicto, de cuando se neg a crecer, para controlar la tendencia regresiva 9/ Conducir la sesin en el nivel emocional ms alto que soporte el paciente, manteniendolo en el aqui, ahora y conmigo, siempre como repeticin del conflicto actual @/ ?antener al paciente lo ms cerca posi!le de sus pro!lemas vitales reales, permitiendo la m$nima cantidad posi!le de regresin, actuando activamente para evitarla A/ +l material mnemico de!e de correlacionar con la situacin actual de la vida 8/ Provocar interrupciones para que el paciente valore las dificultades que ha superado y centre el tratamiento en las que le quedan" Tam!in conseguimos as$ no favorecer el desarrollo de la dependencia B/ Potenciar que el paciente desarrolle actividades antes evitadas, limitando la tendencia a demorar y preparandolo para los fracasos, en caso de darse se analizaran profundamente" C/ Para controlar la transferencia, so!re todo el efecto negativo que pudiese tener en el paciente, se le prohi!e que realice cam!ios irreversi!les en su situacin vital, a menos que paciente y teraputa esten de acuerdo" G/ Controlar la transferencia y mane)arla como herramienta, centrandose en la situacin transferencial alrededor de la que gira el conflicto" E/ :nstrumentar las relaciones transferenciales e traanal$ticas 'nstr mentos verbales del terape ta

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+n la relacin teraputica el terapeuta disponde de una serie de instrumentos tcnicos para conseguir el o!)etivo perseguido" +stos instrumentos tcnicos los llama 5iorini la 2ca)a de herramientas2 porque son como esa ca)a de herramientas del fontanero o el mecanico, donde lleva todo lo que puede utilizar para hacer el tra!a)o encargado, nosotros igualmente disponemos de una ca)a de herramienta, amplia, pero limitada" 7 en TB de!emos de sa!er utilizarlas todas, para conseguir que nuestras intervenciones sean lo ms potentes posi!les" &e denominan instrumentos ver!ales porque, ha!itualmente, el unico medio de que dispone el terapeuta para actuar so!re el campo de tra!a)o es la pala!ra .en ocasiones se puede utilizar la accin, pero no es lo ha!itual, ya que puede introducir muchas dificultades tcnicas y favorecer el acting del teraputa, son rar$simas las ocasiones en las que la pala!ra no puede producir el mismo efecto que la accin/ %a importancia de conocer estos instrumentos radica en que nos permite controlar nuestro tra!a)o, ya que si lo que decimos no se puede incluir dentro de ninguno de ellos, no tiene efecto psicoterapeutico alguno"

Clase 1) La relacin de traba"o + pondremos estos instrumentos clasificados seg'n el fin que pretenden( >/ :nstrumentos para reca!ar informacin >"> :nterrogacin +l preguntar tiene por finalidad o!tener informacin precisa so!re algun dato que nos parece pertinente a las asociaciones del paciente" &u fin es o!tener informacin, sin otro propsito, sin segundas intentenciones, porque si no estar$amos ya haciendo otra cosa, influyendo so!re el paciente, apoyndolo, mane)ndolo, etc >"9 &e3alamiento %lamar la atencin del paciente so!re so!re algo, circunscri!iendo el rea de o!servacin, para que el paciente se de cuenta y ofrezca ms informacin" +ste instrumento !usca el reci!ir informacin, aunque en ocasiones puede tener segundas intenciones o puede soportar elementos interpretativos" 9/ :nstrumentos para influir so!re el paciente 9"> &ugestin Procedimiento tcnico que trata de producir, o hacer desaparecer en el paciente determinadas ideas, impulsos y formas de comportamiento, independientemente del )uicio lgico y racinal de aquel, amparandose 'nicamente en el prestigio y autoridad que ante l posee el terapeuta %a sugestin pretende provocar un cam!io directo y rpido en el su)eto" 9"9 #!reaccin Consiste en facilitar al paciente la descarga emocional de sus afectos, a travs de la ver!alizacin de aquellos hecho o circunstancias que se hallan ligado, consciente o inconscientemente, a los mismos" Para conseguir la a!reaccin hemos de lograr que el paciente ha!le de los hechos conflictivos y los sentimientos que estos le provocan, utilizando otras tecnicas como la interrogacin o la catarsis mediata 31

9"@ #conse)amiento &e suele mezclar con la sugestin" +l terapeuta ofrece indicaciones acerca de nuevas pautas de conductas alternativas, maneras de resolver los conflictos, caminos a seguir, etc 9"A Confirmacin Consiste en mostrar el acuerdo con las interpretaciones del paciente, contri!uye a consolidar en l la confianza en sus propios recurso yoicos, por lo que tam!in aumenta la autoestima y tiende a favorecer conductas , ya que es inevita!le que se mezcle con la sugestin" @/ :nstrumentos para informar al paciente @"> :nformar Proporcionar informacin al paciente so!re algo que desconoce y de!er$a de conocer, es decir, intenta corregir un error que proviene de la deficiente informacin del su)eto" &e aplica a conocimientos e tr$nsicos, a datos de la realidad o del mundo, no del paciente Desde esta definicin aqu$ se incluir$a la denominada rectificacin" @"9 Clarificacin %a clarificacin consiste en resumir de forma e acta e inteligi!le aquello que el terapeuta considera esencial del material ofrecido por el paciente" &e intenta que el su)eto adquiera un mayor conocimiento de s$ mismo en lo que se refiere a los niveles consciente y preconsciente" &e utiliza para diferencial lo principal de lo accesorio y reducir la confusin del paciente Tam!ien se le suele denominar reformulacin @"9 +sclarecimiento Busca iluminar algo que el su)eto sa!e de s$ mismo pero que no perci!e, se trata de poner en claro lo que el paciente ha dicho @"@ Confrontacin Dirigir la atencin del paciente hacia situaciones y conflictos que, aunque no son inconscientes, quel puede no tener en cuenta en momentos determinados, pasar por alto con e cesiva rpidez &e suele utilizar con frecuencia para poner de manifiesto al paciente ideas, pensamientos o sentimientos opuestos, que pasan desaperci!idos para l" @"@ :nterpretacin +s poner al descu!ierto los procesos ps$quicos inconscientes ante el paciente, conduce al insight 5iorini a3ade dos tipos de intervenciones ms que es dif$cil de encuadrar dentro de los grupos e puestos, que son( < *peraciones de encuadre Comprende todas las especificaciones relativas a la forma que de!e de asumir la relacin teraputica, espacial, temporal, etc ,ealmente no se utilizan dentro del proceso teraputico, el encuadre se hace al principio del mismo, y los ataques a ste se tra!a)an con alguno de los instrumentos ya se3alados, ha!itualmente se interpretan" < ?etaintervenciones

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Todas aquellas intervenciones del teraputa cuyo o!)eto son sus propias intervenciones" &e hacen para aclarar el significado de ha!er realizado en ese momento o esa etapa del tratamiento determinada intervencin" Permite que el paciente vaya incorporando el mtodo del teraputa, que aprenda a pensar como l"

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Clase 1+ La relacin de traba"o L# '<D'='D>AL? L#;7>PAL @ L# '<ST'T>C'#<AL E< EL AB#7DAJE '<TE;7AL DE ><A PAC'E<TE B#7DEL'<E. +n este tra!a)o, pretendo ilustrar de la manera ms clara posi!le la planificacin y articulacin de recursos teraputicos a lo largo del tratamiento integral planificado de una paciente !ordeline siguiendo las cuatro etapas !sicas .log$stica, estratgica, tctica y tcnica/ del proceso terape'tico y que fue tratada por nosotros seg'n los lineamientos terico<prcticos ya e puestos en un tra!a)o anterior, Ca!au .>EG8/" C*?:+4O* D+% =P4C-%* T+,#P+QT:C*( +% P,:?+, +4C-+4T,* T,#4&5+,+4C:R% #ndrea de >B a3os fue derivada por un neuropsiquiatra que la venPa atendiendo con medicacin neurolptica desde hacia dos a3os" +l motivo e preso de la derivacin era hacia el 1ospital de Dia puesto que 2#ndrea apenas se relaciona!a con nadie y tenia una conducta e tra3a" =enia con el diagnstico de +squizofrenia 1e!efrnica" 4ada ms entrar en mi despacho y despus de tenderme una mano amorfa y !landa comenzo diciendo( 2 creo que me mandan aqu$ para que me relacione, chillo mucho, no salgo de de casa ...A. &u discurso era entrecortado, apenas me mira!a y su voz poco modulada y chillona emerg$a de un cuerpo sin formas y que aparenta!a menos edad de la que ten$a" &e dir$a que lo 'nico vivo en ella eran sus o)os muy a!iertos de mirada inteligente, que se oculta!an tras unas gafas de gruesos cristales de aumento" &e acurruco en el silln y comenzo a contestar a las preguntas que le hac$a" 1a!$an transcurrido unos minutos, cuando de pronto, en cortocircuito sin causa aparente y sin mediar pala!ra, se levanto de su asiento gritando" &u cara refle)a!a mucha angustia y miedo" Todo ello i!a acompa3ado de movimientos !ruscos y descontrolados de los !razos que recorda!an un ataque epilptico .esta posi!ilidad esta!a totalmente descartada por la profusin de prue!as a las que ha!ia sido sometida por los logos( e ploraciones, ++L de sue3o y &Kanner/" Para mi fue un susto tremendo, retrocedi asustado en el asiento y con un tono fuerte y defensivo le recrimine a!iertamente el susto que me ha!$a dado" Rdriana se sento ya ms tranquila y con una voz llorosa y d!il me di)o( 2los mdicos no se asustan """2" Pasados varios meses, me di cuenta, de que con esa actitud espontanea por mi parte .de!ido al susto y miedo que tuve /, le transmiti, quizs por primera vez, la figura de una persona que no era am!igua y que mostr su miedo y sentimientos en el 2 aqu$ y ahora2" +s lo que 5iorini .>EG8/ ha definido como la 2presencia2 del terapeuta" #4T+C+D+4T+& Puesto que #ndrea ven$a siendo tratada desde hacia 9 a3os por otros profesionales, voy a e poner en forma telegrfica aquellos puntos que considero de inters para la comprensin del tratamiento y su evolucin posterior" &us ataques .siempre inesperados y con gran aparato de chillidos y movimientos/, que ms tarde !autizamos con el nom!re de 2teleles2, fueron los protagonistas principales en el Centro y todos los miem!ros del equipo los tem$amos so!remanera puesto que no ha!$a ninguna se3al previa de que estos i!an a aparecer" +ntre sus antecedentes hay que destacar que( >"< &u primer 2ataque2 fue a los >A a3os en el colegio" 34

%o descri!i de la siguiente manera( 2Acababa de discutir con otra nia, me enfade y me entr tristeza. Me encontraba rara y me puse a llorar. Cuando entr la profesora, cerre los puos y me paso eso ... chille y llore De forma espontnea a3adi ( 2cuando me pasa eso, hay !eces que me pongo ner!ios"sima y siento que el corazn me late fuert"simo. Al principio notaba que los brazos y las piernas los ten"a muy flojos o se me iban para abajo. Ahora lo que m#s siento es des#nimo y tristeza...2 9"< # consecuencia de los continuos 2 ataques<teleles2 tuvo que de)ar el colegio y estudiar en casa con profesores particulares" &u rendimiento escolar fue !ueno" @"< 5ue ingresada en varias ocasiones .un total de cuatro meses, repartidos en diferentes peridos/" A"< :nicio dos e periencias de psicoterapia individual y una de familia, suspendindose todas por el recrudecimiento de sus 2teleles2" 8"< Tra)o un +studio Psicodiagnstico, que le efectuaron en otro Centro y cuyos puntos ms so!resalientes eran( a"< -n C":" de >98 .superior al trmino medio/ !"< :nsuficiente control pulsional c"< Diagnosticada de personalidad esquizo<paranoide con una so!reestructura o!sesivo< f!ica d"< Psicodinmicamente la defin$an como una personalidad oral con graves sentimientos de rechazo y a!andono P%#4:5:C#C:S4 :4T+L,#% +T#P# %*LP&T:C# Partiendo de la conceptualizacin institucional de un a!orda)e pluridimensional, resulta o!vio que no nos conformamos con un diagnstico en singular .esquizofrenia, depresin, etc/ sino que a!ogamos por distintos niveles diagnsticos en distintos m!itos y areas de conducta" Dentro de esta etapa le efectuamos una e ploracin cl$nico<dinmica y un estudio familiar" Toda la e ploracin se plante de acuerdo a los m!itos y reas de conducta de Bleger .>EG@/" Rm!ito Psicosocial Comprend$a el estudio de #ndrea desde su mundo interno y como individuo aislado" +ste punto de vista se corresponde con el diagnstico cl$nico" &iguiendo el D&? :::, se trata!a de una paciente !orderline ya que cumpl$a los siguientes requisitos( >"< ,elaciones interpersonales intensas e inesta!les con cam!ios marcados de actitud .idealizacin<desvalorizacin/ 9"< :ra inapropiada por falta de control @"< #lteraciones de la identidad con manifestaciones de incertidum!re so!re diversos temas( autoimagen, valores, lealtades, etc" A"< :nesta!ilidad afectiva con cam!ios !ruscos del estado de normalidad a la depresin e irrita!ilidad/

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# modo de resumen, pasaremos revista a los items ms importantes que confluyen en ella como paciente !orderline( >"< ,elaciones de *!)eto( &a!emos que en las estructuras fronterizas la e istencia de una patolog$a de las relaciones o!)etales es muy manifiesta, siendo la causante en 'ltima instancia del trastorno de identidad de estos pacientes" +n #ndrea se vio muy claramente su patolog$a o!)etal, tanto en en el m!ito sociodinmico .familiar/ como en el institucional .hospital de Dia/ " +n am!os, sus vinculaciones pasa!an de formas primitivas de idealizacin<fusin a formas de desvalorizacinTdistanciamiento" # pesar de su ra!ia .telele/, #ndrea intenta!a satisfacer sus necesidades de apoyo, afecto y control" 9"< Prue!a de ,ealidad( +l paciente !orderline tiene contacto con la realidad pero carece de ha!ilidad para evaluarla y es por eso, que esa ha!ilidad que permite la secuenciacin entre la representacin del o!)eto y los o!)etos e ternos la 2toma2 prestada de los padres, maestros o terapeutas" +ste punto, fue de gran importancia para nosotros puesto que en situaciones de crisis o de regresin transferencial era fundamental ofrecerle una 2imagen<continente2 .5iorini >EG8/, no am!igua y de soporte, que la contuviese" @"<5uncionamiento 7oico( &u funcionalismo yoico presenta!a alteraciones inespec$ficas tales como( falta de autocontrol de!ido a la impulsividad y a un dficit de funcin sinttica, tam!in era muy patente su falta de tolerancia a la ansiedad<frustracin" Rm!ito &ociodinmico Comprend$a el estudio de #ndrea en relacin al grupo familiar" +l genograma familiar esta compuesto por los siguientes miem!ros( +l padre de AC a3os, ingeniero industrial" +s el cuarto de 8 hermanos y hurfano de marino desde los >>" %a madre de @G a3os, es la peque3a de @ hermanos y nunca ha tra!a)ado fuera de casa" #ndrea .P":"/ es la mayor, tiene >B a3os y estudia tercero de B-P" %uis es el hi)o segundo, tiene >8 a3os y estudia segundo de B-P" Carlos y #lvaro son mellizos y tienen >A a3os" +studian octavo de +LB" +n el momento en que consultan esta viviendo con la familia Charo .9J a3os/, que es &o!rina del padre y que est estudiando en ?adrid" &e trata!a de una familia con una !a)a morfostsis consensuada y una morfogenesis forzada alta .Uertheim >EGJ/ dando lugar a una familia desligada" -n dato importante era que el n'cleo familiar se alter por la presencia no consensuada de Charo" %os padres eran contradictorios en la emisin de sus mensa)es comunicacionales, captndose de parte de los terapeutas la confusin de mensa)es y el alto clima tensional entre am!os" %os dos, eran hostiles en relacin con sus familias de origen, se ve$an fuertes y autnomos y desapro!a!an todo deseo de independencia por parte de #ndrea" Tal y como &hapiro .>ECG/, en su investigacion so!re 8J familias con hi)os !orderlines descu!ri, los padres de estos pacientes .y los de #ndrea no eran una e cepcin/, tienen dificultades de!ido a su propia regresin, a su adolescencia no resuelta, dando lugar estas tensiones internas a una interaccin catica y confusa donde el P":" se hace !lanco de las proyecciones familiares" Tomando como punto de refle in la descripcin de ?ahler .>EC9/ so!re el proceso de separacin e individuacin y siguiendo con el estudio que hacen ?asterson y ,insley .>EC8/ de la interaccin materno<filial durante la fase de separacin<individuacin, el paciente !orderline est atrapado en una situacin muy conflictiva, puesto que por un lado tomar contacto con 36

alguien equivale a fusin total y prdida de identidad, mientras que estar distante, significa prdida y soledad a!soluta" Rm!ito :nstitucional Comprend$a el estudio de #ndrea en relacin con sus amigos, estudios, etc" Carec$a de toda relacin, incluso tuvo que de)ar el colegio por los continuos 2teleles2 que sufria" %a conducta de #ndrea se mov$a entre los polos de dependencia<idealizacin y separacin< distanciamiento agresivo" Ten$a una enorme dificultad para encontrar la distancia ptima afectiva siendo muy fcil que cayese en cualquiera de esos polos" 5ue necesario lograr un a)uste continuo de esa distancia en los diferentes m!itos de relacin institucional, a)uste, que se regula!a a travs del e)e transferencia<contratransferencia" +n este sentido, #ndrea presenta!a el 2perfil t$pico del adolescente !orderline2 #maral .>EGA/" +T#P# +&T,#TVL:C# +sta claro que postulamos por una comprensin del hom!re en situacin, no solo como psiquismo individual sino como un ser inmerso en un mundo de redes vinculares a las cuales influye y le influyen" Por lo tanto, esta etapa inclu$a la s$ntesis y ela!oracin de la 2situacin< pro!lema2 de #ndrea" Para ello, nos han sido muy 'tiles las ideas de 5iorini .>EGA/ y ?offat .>EG9/ porque nos han permitido integrar y secuenciar m!itos y reas de conducta en psiquismos individuales" &eg'n lo e puesto, fuimos completando las distintas series corporales, evolutivas, familiares, prospctivas, la!orales y clinicopsiquitricas de #ndrea" Por otro lado, sa!emos que en un momento determinado, cualquiera de estas series puede ser la 2puerta de entrada2 a su situacin<pro!lema" Con cualquier paciente, dentro de la fase de 2contacto2 es fundamental lograr compartir una tarea<gu$a , un cdigo com'n que perrita al paciente y en este caso al +quipo, 2emitir2 en la misma longitud de onda" +n el caso de #ndrea optamos por utilizar la pala!ra 2telele2 como cdigo com'n" %legado este punto, esta!a claro que ten$amos que desarrollar un estratgia glo!al frente a su situacin y para ello recurrimos a dividir el campo de estudio de #ndrea .con)unto de fenmenos que interaccionan en un tiempo dado/ en sus diferentes m!itos( %o psicosocial lo estudiar$amos a travs de la psicoterapia individual, lo sociodinmico con el grupo familiar y lo institucional con el 1ospital de Dia" Partiendo de que #ndrea era una adolescente Borderline, nos fi)amos en el fallo estructural !sico que presentan estos pacientes" &iguiendo a Fern!erg .>ECE/, ;aco!son .>EBA/ y ?ahler .>EC9/ sa!emos que el !orderline de!e su patolog$a a pro!lemas que le ocurriron entre los >B y 9B meses de vida" Durante esta fase, el ni3o de!e de lograr la introyeccin de la figura materna, de tal suerte, que esta introyeccin le permita separarse e individualizarse de ella sin angustia" +l !orderline no lo logra de!ido a una falta de empat$a o a!andono .real o imaginario/ de la madre, con lo que se ve o!ligado mantener mecanismos defensivos que corresponden a etapas pasadas .idealizacin primitiva, negacin, ornnipotencia, escisin, identificacin proyectiva, etc"/" Como consecuencia se ve o!ligado a mantener imgenes de s$ mismo y de los o!)etos 2totalmente !uenas2 o 2totalmente malas2, dando como resultado la 2difusin de identidad2 t$pica de estos pacientes" &iguiendo a Fern!erg .>ECE/ tam!in sa!emos que por la agresin primariamente dirigida a la madre se produce una 2contaminacin de la imagen paterna2 llegndose a instaurar una 2distorsin paranoide2 de las figuras paternas" &eg'n Fohut .>ECC,>EGJ/ , los !orderlines presentan alternancias entre la imagen paterna idealizada y la madre 2totalmente mala2, no pudiendo formar un concepto integrado del o!)eto" Por eso, en un momento determinado, !uscan la imagen paterna idealizada, que ha sido e ternalizada como 2o!)eto del self2 en personas de su mundo real y frente a las cuales de!ido a 37

su fragilidad yoica presentan estados contradictorios entre la idealizacin y la persecucin, seg'n asienten en una imagen paterna idealizada o una imagen persecutoria de madre 2totalmente mala2" +stas alternancias crean estados contradictorios del 7o con lo cual pierden facilmente su prue!a de realidad y es fcil que se disocien llegando a estados confusionales, caracterizndose sus relaciones interpersonales por ser caticas y confusas" &a!emos que el paciente fronterizo lucha desesperadamente por lograr contacto con el otro, perro sto significa fusin total con la prdida de identidad correspondiente, lo que hace que reactivamente, se distancie y es esa distancia la que le lleva a la soledad y prdida a!soluta del o!)eto" Parafraseando a ?arrone .>EG8/, diremos que el paciente fronterizo 2no puede sentirse o!)eto y su)eto en un mundo de o!)etos y su)etos" 4o puede creer que el pueda pertenecer al espacio afectivo interno de los otros y que los otros puedan realmente quererle y necesitar de l2" &a!emos que el Borderline desarrolla una dependencia e trema de un o!)eto .en el caso de #ndrea era con la madre/ que es el otro estructurante .contenedor/" Con l, sostienen la e periencia psicolgica de e istir, pero a la vez esa dependencia e trema tam!in tiene algo de 2muerte2, en el sentido de que les priva de la e periencia de ser persona" +n nuestro enfoque de #ndrea, tomamos ese punto como el fundamental" &i decimos que la psicoterapia como mtodo de cam!io consiste en ayudar al paciente a que repita diferenciando para de)ar de repetir, era o!vio, que ha!$a que crear una situacin teraputica que permitiese poner en marcha el proceso de separacin<individuacin detenido $ reactivado por su conflictiva adolescente" 1a!$a que 2reparar2 una historia catica y confusa" ,ecapitulando %a situacin<pro!lema de #ndrea esta!a constituida por diferentes series que la e plica!an y que se im!rica!an a travs de los distintos m!itos y reas de conducta, siendo cada serie sucesti!le de un a!orda)e diferente .grfico >/" ><&erie Cl$nico<psiquitrica( +n esta serie e ist$an unos fenmenos cl$nicos psiquitricos que la configura!an como paciente !orderline( Difusin de identidad, impulsividad y !a)a tolerancia a la frustracin )unto con grandes niveles de angustia" Caracterolgicamente era o!sesiva con elementos histricos" 9<&erie 5amiliar( 1a!$a que pensar que #ndrea esta!a en una familia que 2emit$a2 en confuso" &u situacin era ms pro!lemtica por la presencia de su prima Charo que ocupa!a su rol de hermana mayor" @<&erie +volutiva( &e nos hac$a muy patente que por estar #ndrea en la etapa adolescente, se encontra!a en transicin de una estructura relacional familiar a una nueva de individuacin del &elf adulto, lo cual reactiva!a todos los procesos de separacin<individuacin" +n otras pala!ras, su pro!lema resid$a en la capacidad para organizar de una forma positiva los procesos de separacin<individuacin que la imposi!ilita!an para vivir la depresin normal del adolescente, anclndola en el pasado regresivo" A<&erie Corporal( %a lectura de esta serie hay que hacerla complementaria con la anterior" 4os encontr!amos con un cuerpo que en sus diferentes dimensiones( tica,esttica, r$tmica y visceral .Fesselman >EC@/ nos se3ala!an una forma de vinculacin pregenital" &e mostra!a, en lo corporal, como un !e!e indiferenciado y confuso, en el marco de una estructura oral<ansiosa .imposi!ilidad de respiracin nasal, de!ilitamiento en to!illos con ansiedad a la caida, etc"/" 8"<&erie Prospectiva(+sta serie nos hace refle ionar so!re la idea de proyecto" &u 2tira del tiempo2 ?offat .>EG@/ esta!a congelada en el presente, siendo muy dif$cil sacarla de la confusin en la que viv$a" %o 'nico que pod$a indicar un cierto optimismo era que manten$a un contacto con el afuera a travs de sus estudios .serie la!oral/ con un nivel de rendimiento muy acepta!le" B"<&erie %a!oral( +ra la ms positiva de todas puesto que ten$a un alto rendimiento intelectual" 38

C"<&erie =incular( +l tratamiento integral de #ndrea pasa!a por instaurar en su 2situacin< pro!lema2 un v$nculo continente, a partir del cual se pudiesen modificar las otras series, rescatndose en forma progresiva las capacidades ela!orativas generadoras de cam!io"+ste v$nculo, de!$a venir dado por la totalidad del equipo tratante, siendo capaces de transmitirle una contencin suficiente y diferenciadora"

5*C#%:O#C:S4 %legado este punto, era preciso efectuar un tra!a)o focal con #ndrea en relacin a su situacin< pro!lema" 4os pareci, que la 2viga maestra2 que se presenta!a como fundamental en las distintas series, era la confusin, confusin en cuanto a su rol familiar0 confusin como adolescente0 confusin corporal, etc" +n otras pala!ras $ en una concepcin Pichoniana .>EC8/, #ndrea presenta!a un trastorno de aprendiza)e que se manifesta!a en una estereotipia de roles y un trastorno de comunicacin en forma de malentendidos que le imped$an estructurar un proyecto de salida" &e presenta!a como una ni3iita regresiva, confusa, indilerenciada y que no pod$a crecer" +se era el gran malentendido que constituyo nuestro foco de accin dentro de su situacin<pro!lema" #s$ pues, ya ten$amos un foco que de forma sinttica se pod$a resumir diciendo( #ndrea ten$a el malentendido !sico de ser una ni3ita confusa y detenida en el tiempo que no pod$a integrar las nuevas situaciones en un proyecto" +ste 5oco ten$a su e presin sim!lica en el 2Telele2W .que era el foco actuado/ y que desde un punto de vista evolutivo podr$amos fundamentar su secuenc$a de la siguiente manera(

+nted$amos el 2Telele2 como un &P4T*?# y por lo tanto serv$a para 2encu!rir2 y 2denunciar2 algo" +ncu!r$a la confusin de #ndrea .nivel Psicosocial/ y las ansiedades psicticas familiares depositadas en ella .nivel sociodinmico/" Denucia!a, la depositacin interaccional de unos s$ntomas que no aparec$an .a simple vista/ en los otros miem!ros del grupo" Lracias al 2Telele2, #ndrea se organiza!a una identidad .aunque fuese la de loca/, descarga!a de tensin, sal$a de la confusin y apacigua!a al perseguidor .asusta!a para que no la asustasen/" Por lo tanto y en s$ntesis, el 2Telele2 era un intento de respuesta homestatica para mantener el equili!rio ps$quico, )unto con una forma patolgica y confusional de transmitir todos los sentimientos mezclados" +T#P# TRCT:C# %a pregunta que nos introduc$a en el momento tctico era la de como crear y articular unas herramientas tcnicas que nos permitiesen la verificacin y correccin de nuestra hiptesis de tra!a)o" Desde nuestra e periencia con pacientes limites, tratamos de enmarcar el tratamiento de #ndrea en sus diferentes matrices, teniendo en cuenta las siguientes caracter$sticas que nos marca!an unas pautas de accin generales, pautas que fueron respetadas en cada fase del tratamiento( >"< 1a!$a que prepararse para soportas intensas cargas emocionales .teleles/"

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9"< Tratar de esta!lecer una alianza teraputica adecuada a !ase de grandes dosis de empat$a y fle i!ilidad puesto que su transferencia i!a a pasar de la dependencia e trema a las descargas agresivas" @"< 1a!$a que interpretar y ela!orar la transferencia negativa latente, as$ como cualquier indicio de agresin o envidia destructiva" &a!emos que con esta forma de actuar se fortalece la alianza" A"< Ten$amos que proporcionarle un medio estructurante y contenedor que la indu)ese a una me)or estructuracin mental" #l decir medio estructurante me refiero a que en cualquier matriz teraputica .e presin corporal, socioterapia, psicoterapia individual, etc/ toda comunicacin de!$a ser no am!igua $ contenedora" 8"< +n nuestro enfoque integral del proceso teraputico, el e)e transferencia<contratransferencia es fundamental, pero en el caso del !orderline es decisivo, puesto que el anlisis de la contratransferencia no solo sirve para el diagnstico sino para la terapia" De!ido a que las descargas emocionales .teleles/ y el peligro de acting son constantes era fundamental hacer consciente a #ndrea de los efectos que nos causa!a con su conducta" Como primera medida ha!$a que crear una 2familia transicional2 y eso slo se pod$a lograr # travs del 1ospital de D$a como lugar aglutinante, multiplicador, proyectivo y depositario de m'ltiples roles" +l 1ospital de D$a nos permit$a 2ver2 las discontinuidades entre la familia de origen y la de la institucin .teraputas<padres y pacientes<hermanos/ Ca!au .>EGB/, posi!ilitando todo ello una dinmica diferenciadora, ela!orativa e integrativa de los diferentes m!itos" +n definitiva, al considerar el 1ospital de D$a como un taller de reaprendiza)e de v$nculos organizados desde la interaccin grupal y no desde la su!)etividad delirante,se nos ofrec$a como la 2herramienta de cam!io2 !sica para 2reparar2 la historia de #ndrea" Cuando nos remitieron a #ndrea, otros profesionales ya ha!$an 2entrado2 a com!atir su situacin<pro!lema a travs de la serie cl$nicopsiquitrica .ver Lrfico >/, con el o!)etivo prioritario de descender sus niveles de angustia a !ase de medicacin neurolptica . fenotiazinas sedativas/" +ste o!)etivo se ha!$a logrado parcialmente, puesto que las recidivas eran continuas" Con estos antecedentes esta!a claro que ten$amos que ensayar otra tctica de 2entrada2 a su situacin<pro!lema" +T#P# T+C4:C# 1a!$a que plantearse con que 2instrumentos2 tcnicos tra!a)ar$amos para lograr el cam!io adaptativo de #ndrea" Dentro de nuestro 2arsenal teraputico2 5iorini .>EC@/ contamos con el 1ospital de D$a, el departamento de familia y las psicoterapias" Primera fase de Tratamiento .grfico 9/ Tanto los o!)etivos como las matrices terape'ticas utilizadas para los mismos, ha!$a que definirlas en funcin de los m!itos y reas de conducta de la paciente" +n el 4:=+% P&:C*&*C:#%, los o!)etivos eran los de lograr una discriminacin interna, con disminucin de la ansiedad" Para ello, se utilizaron como matrices terape'ticas los psicofrmacos y el tra!a)o corporal en el 1ospital de D$a" +l o!)etivo de este tra!a)o corporal era el de estimular el dilogo tnico<emocional, )unto con la posi!ilitacin de una discriminacin y capacitacin para traducir mensa)es del pensamiento .rea >/ a la escena .rea 9/ en el espacio l'dico" +n el 4:=+% &*C:*D:4R?:C*, se !usca!a la discriminacin dentro del grupo familiar como hermana mayor con un rol definido y aceptado" Para lograr todo esto, se estructuraron sesiones de psicoterapia de familia )unto con actividades de Clu!" 5inalmente, en el 4:=+% :4&T:T-C:*4#% !uscamos que formarse una 2familia de transicin2 estructurante y diferenciadora de la familia de origen" Todo esto se logr tra!a)ando en diferentes actividades del 1ospital de D$a .taller, e presin corporal y clu!/" 40

Como hemos se3alado mas arri!a, su conducta se mov$a entre el polo de la dependencia<ideal izacin y el de la separacin<distanciamiento agresivo" 4o sa!$a mane)arse en la 2distancia media2 y fue por eso que nuestros esfuerzos se dirigieron a atacar la divalencia en la que se encerra!a" +l 5*C* se centr +4 %# BQ&D-+D# D+ %# D:&C,:?:4#C:S4 +4T,+ &?-4D* :4T+,4* 7 +6T+,4* #T#C#4D* %# C*45-&:S4 P#,# %*L,#, ?#7*,+& 4:=+%+& D+ D>&C,:?:4#C:S4" Como punto de um!ilicacin de todas estas 2manio!ras2W ha!$a un esquema referenc$al com'n que era el T,:R4L-%* D+% C*45%:CT* de ?alan .>EG@/ y que mas tarde #ngela ?olnos .>EG8/ conceptualiz en relacin con el T,:R4L-%* D+ %#& P+,&*4#&" +l Tringulo del conflicto presenta @ vVrtices( .#/ #ngustia, .D/ Defensa y .6/ &entimiento oculto" +n #ndrea .grfrico 9/ se trata!a de lograr que todas las matrices terape't$cas apuntasen a interpretarle que mtodos utiliza!a para evitar el dolor ps$quico, el conflicto o el sentimiento inacepta!le .defensa/0 las temidas consecuencias que traer$a para ella e presar esos sentimientos ocultos .la angustia/ y finalmente la $ndole de esos sentimientos ocultos . 6/" %a formulacin dinmica del conflicto era la siguiente( #nte su confusin $ falta de discriminacin entre su mundo interno y e terno . 6 /" tem$a no ser reconocida como su)eto . # / y por eso se defend$a con el 2telele2 . D /" &egunda fase del tratamiento .grfico @/ Pasada la primera fase del tratamiento, en esta segunda nos trazamos como 5*C* el lograr -4# D:&C,:?:4#C:S4 D+ &- ?-4D* :4T+,4*, T,#B#;#4D* %# :D+4T>D#D< :4D:=:C-#C:S4, P#,# %*L,#, +% #%:=:* D+ %# C*45-&:S4 7 +%#B*,#C:S4 D+ %# C*45%:CT:=# &+6-#%" Todo este foco fue el o!)etivo de tra!a)o en los tres m!itos, siendo las matrices terape'tics que se utilizaron las siguientes( en el m!ito Psicosocial se utiliz la Psicoterapia individual, en el &ociodinmico la Terapia de familia y en el institucional el 1ospital de D$a con actividades de Taller, + presin Corporal y Clu!" %a formulacion dinmica que encerra!a su actual tringulo del conflicto la resum$amos de la siguiente manera( #nte la falta de discriminacin entre lo erot$co y agres$vo .6/, ten$a miedo a no sa!er integrarlo .#/ y se defend$a .D/ con el 2Telele2 .resistencia al cam!io/"+n esta fase del tratamiento el 2telele2 es ms discriminado y maduro" -4#& P#%#B,#& 5:4#%+& +n forma genrica, persegPamos como o!)etivo dentro de la planificacin integral, la resolucin de su descompensacin cl$nica, la reinsercin adaptativa y la ela!oracin de sus determinantes psicodinmicos" +n cuanto a la descompensacin cl$nica se logr controlar a los pocos meses de iniciado el tratamiento" %a reinsercin adaptativa va evolucionando positivamente .est estudiando en la -niversidad/ y actualmente se esta tra!a)ando, dentro de la psicoterapia individual, en la resolucin de sus determinantes psicodinmicos"

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