Recursos medicos gratuitos enarm.

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leccin 6 SHOCK

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Objetivos

Como consecuencia de la participacin activa en esta leccin usted debera ser capaz de:
Explicar la fisiopatologa del choque para incluir el papel del choque en morbilidad y mortalidad inmediatas y retrasadas del trauma

elacionar el mecanismo de !esion y conclusiones de evaluacin para identificar a pacientes con choque y pacientes con el potencial para desarrollarlo" #escribir la gravedad y manejo del paciente en choque o con el potencial para desarrollarlo$ incluyendo las limitaciones del cuidado prehospitalario"

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Escenario
Es apenas medioda el domingo" Es asoleado y la temperatura es de %&' (ahrenheit )*+' Celsius," -ientras que usted sale de su vehculo$ en un estacionamiento del centro comercial usted$ oye un ruidoso .resonar"/ #ando vuelta hacia el sonido$ usted ve a un motociclista aerotransportador delante del vehiculo que se acaba de detener"

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Escenario
parece que el vehculo se detuvo para dar vuelta en el estacionamiento$ cuando la motocicleta lo golpe por detr0s$ aproximadamente a &1 millas )23 4ilmetros, por hora" El motocicleta salio expulsado por los aires y fue a parar delante del carro ya detenido"

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Escenario: Evaluacin de la escena

5cu0les son las consideraciones para la seguridad de la escena6 5cu0les son lesiones potenciales asociadas a este mecanismo6

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Escenario
Observando que otra persona presente est0 llamando 7**$ usted se aproxima a distancia corta a la escena$ donde el paciente est0 tirado de espaldas" 8sted observa que 9l est0 usando un casco$ :unque el da sea agradable y 9l est0 usando una chaqueta de cuero$ el paciente est0 temblando incontrolable"

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Escenario Evaluacin primaria

;ay evidencia del choque6

Clasificacion del shock Hemorragico

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Escenario Evaluacin primaria

#espierto$ :gitado$ lento al procesar preguntas <emblor$ palidez espira levemente m0s r0pido que normal piel fra= el pulso radial est0 sobre *>>

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Escenario azonamiento Crtico

Que sugieren estos resultados? Esta el paciente en SHOCK?

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Escenario azonamiento Critico

Que le esta sucediendo a este paciente?

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Shock
8n estado del ;ipoperfusion celular generalizado$ que lleva a la oxigenacin celular inadecuada a cubrir necesidades metablicas
Tolerancia de los organos ala isquemia

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Hipoperfusion

El paciente esta perdiendo olumen sanguineo !erdida de circulacion significa poco "#Cs circulando de las camas capilares para entregar o$igeno a las celulas %a carencia de o$igeno deteriora el meta&olismo ?Cada @C cuentaA

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'eta&olismo
-etabolismo

Todas las c(lulas requieren de energ)a para funcionar

-etabolismo :erbico

El o$igeno es requerido para la eficiente produccion de energia molecular *T! + con ertir piru ato a dio$ido de car&ono + agua durante el ciclo Creps
-etabolismo :naerobico

El o$igeno inadecuado arro,a como resultado un decremento en la procuccion de *T!-molecula de energia. + acumulacion de acido lactico.

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Consecuencias

/ecremento de *T! -Energia. para la funcion de la mem&rana celular !otasio + acido lactico dentro de la sangre
0 #a,o ph resultado del incremento de en1imas celulares que
autodigieren las celulas 0 -uerte celular$ resultado de la falla de un rgano

0 Sodio + *gua incorporados a la celula

0 Edema celular 0 B9rdida adicional de volumen intravascular )sangre,

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Escenario azonamiento Crtico

5Cu9 le est0 sucediendo a este paciente6

El uso deel :<B )energa, produce calor Con :<B inadecuado )energa,$ el paciente no est0 produciendo calor" Dncluso con temperaturas relativamente templadas$ el paciente esta perdiendo calor al ambiente y no puede balancear p9rdida de calor con la produccin de calor El est0 utilizando cual pequeEa :<B )energa, que esta est0 produciendo al temblar y est0 produciendo el 0cido l0ctico a trav9s de metabolismo anaerobio la hipotermia deteriora la coagulacion de la sangre

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Escenario azonamiento crtico

Cu9 est0 sucediendo a este paciente6 El est0 incorporando un espiral hacia abajo El necesita su ayuda Cu9 puede usted hacer por este paciente antes de que llegue la ayuda adicional6
Tolerancia de los organos ala isquemia

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Clasificaciones
Hipo ol(mico

Shock

0 El choque Hipovolmico debido a la hemorragia, es la causa ms comn del shock

en paciente de trauma Asumiendo que el choque hemorrgico hasta probado de otra manera

#istributivo Cardiogenico

Clasificacion del Shock Hemorragico

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(isiopatologa del Choque ;emorr0gico

El Shock es progresi o !os mecanismos compensatorios son a corto plazo" *contecimientos en el Shock Hipo ol(mico

Cambios ;emodin0micos Cambios )-etablicos, celulares Cambios -icrovasculares

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(isiopatologa del Fhoc4

;emodin0mica

la perfusin del de los tejidos del cuerpo requiere 0 8n @O-@EO efectivo 0 8n GO!8-EH adecuado de sangre 0 esistencia vascular

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(isiopatologa del shoc4

El corazn debe ser una bomba eficaz

CO 2 S3 4 H"

El mo imiento del olumen depende de un adecuado regreso de la sangre al cora1on. Fi dismimuye el volumen de la sangre$ el volumen cardiaco disminuye$ a menos que el cuerpo altere el ritmo cardaco"

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(isiopatologa del Fhoc4

Fe requiere de una adecuada tensin arterial para la Berfusion El olumen cardiaco es un factor para mantener la presion arterial
#! 2 CO 4 S3"

5na 3asoconstriccion ocurre6 para el incremento de la resistencia ascular sistemica6 si decae el olumen cardiaco.

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(isiopatologa del Fhoc4

Cambios -icrovasculares

<empranamente: los esfinters precapilares y postcapilares causan constriccin )isquemia, Como aumento de la :cidosis: los esfinters precapilares se relajan pero los esfinters postcapilares siguen siendo estrechos causando el estancamiento (inalmente: las esfinges postcapilares se relajan causando microembolia y agravando la acidosis"

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(isiopatologa del Fhoc4

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(isiopatologa del

Fhoc4

Gasoconstriccin

fase de choque isqu9mica sensibilidad isqu9mica cere&ro7 8 a 9 minutos 0 El !OC alterado ocurre temprano 0 Organos7 8: to ;< minutos 0 =alla renal aguda6 *"/S !iel6 Esqueleto + 'usculos7 Horas

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Clasificaciones del Fhoc4

/istri&ucion de shock

>euneurogenico? decremento de la resistencia del sistema ascular

Shock cardiogenico? -en pacientes con trauma. @ntrinseco? 0 Contusion miocardica6 lle a a daAo muscular o
disrhithmia. 0 %esion al ular

E$trinseco? 0 Tamponade Cardiaco 0 >eumotor$ a Tension.

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Escenario

5Cmo explica la fisiopatologa del shoc4 en la presentacin del paciente6

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Signos de Shock

Taquipnea

la hipoxia y la acidosis estimulan el centro respiratorio" 3> a I> respiraciones por minuto" -0s de I> respiraciones por minuto" Dntolerancia ala mascarilla del oxgeno"

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Signos de shock

Circulacion

E aluacion de la hemorragia >i el de coniencia "itmo cardiaco. !ulso Color de piel + temperatura llenado capilar Tension arterial.

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Signos de Shock

/iscapacidad

!erfusion cere&ral disminuida resulta en un ni el de conciencia alterado. Otras causas de un ni el de conciencia alterado no mataran al paciente tan rapido como el choque. *suma que el ni el de conciencia alterado es de&ido al choque + tratelo.

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Signos de Shock

%esiones 'Bsculo Esquel(ticas

=racturas ma+ores o mBltiples pueden lle ar a una perdida significati a de sangre %a principal preocupaciCn son las fracturas de f(mur + pel is. >o su&estime la perdida de sangre de&ida a mBltiples fracturas e$clu+endo las de pel is + f(mur

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Signos de Shock
Fractura Costilla simple Radio Humero Tibia o fibula Femur Pelvis perdida de sangre (ml)

DE: E:<F:<< G:< :<<FD<<< D<<<FE<<<

Masiva

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Signos de Shock

%esiones de Hrganos @nternos

Se asume que el choque es Hipo ol(mico en ausencia de otras e$plicaciones Trauma a&dominal es una causa de hemorragias OC5%T* significati a. *suma trauma a&dominal si en choque Hipo ol(mico si el choque no se e$plica de otra manera
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Escenario E aluaciCn Secundaria

5na maquina #%S ha llegado Halla1gos

=C DE8 =" EI TJ* DE8JI9 /eformidades

=(mur &ilateral Humero derecho

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ClasificaciCn de las Hemorragias

Clase @ Clase @@ menos de D: K de perdida ssanguinea
1 !"#$!

pocos signos

pulso cardiaco + respiratorio ele ado presiCn del pulso disminuid

Clase @@@

#$!"%$!

frecuencia cardiaca ma+or de DE< respiraciCn L<M8< descompensaciCn - presiCn sistClica menor a ;< mm Hg..

Clase @3 mas de 8< K de perdida frecuencia cardiaca ma+or a D8< sanguinea disminuciCn marcada de presiCn sangu)nea sistClica6 letargo profundo

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Escenario "a1onamiento critico

Que clase de hemorragia sospecha6 que el paciente esta e$perimentando? Ncomo lo sa&e? Cual es la fuente mas pro&a&le de la hemorragia del paciente?

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E aluaciCn "a1onamiento Critico

Que factores pueden afectar la presentaciCn de un paciente en shock? Em&ara1o 'edicamentos Edad Condiciones medicas pree$istentes

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'ane,o del Shock

Ou)a de resucitaciCn de cuatro preguntas

cual es la causa del choque en este paciente? cual es el cuidado de este tipo de choque?

/onde puede este paciente reci&ir este cuidado? Que se puede hacer mientras el paciente reci&e el cuidado definiti o?
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* fisherman who run o er &+ a motor&oat suffered se ere damange to his lower e$tremities. His life was sa ed &+ first responders who applied tourniquets to &oth thighs.

'ane,o del Shock

%a salida cardiaca disminuida + la o$igenaciCn po&re de te,ido6 ocurrirP antes de la ca)da de la presiCn arterial. El mane,o adecuado del shock en me,ora la o$igenaciCn de "#CS + me,ora la entrega de "#CS a los te,idos. 3ia aerea 3entilacion O$igenacion Circulacion

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Escenario 3ias "espiratorias

Cuales son las ias respirtorias que el paciente necesita?

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Escenario O$igenacion

Que guia la administracion de a$igenacion para este paciente?

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Escenario "espiracion

>ecesita el paciente respiracion asistida?

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Escenario CirculaciCn

NQu( puede hacerse para me,orar la circulaciCn del paciente?

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Control de Hemorragia

El control de la Hemorragia es fundamental !ara la perfusion

Tecnicas

!resion directa controla la ma+oria de la hemorragia e$terna. Torniquete. @nmo ili1acion. Considere la posi ilidad de ele acion. Considere el uso de puntos de presion arterial. *gentes topicos hemostaticos pueden ser. recomendados para el transporte prolongado. Situaciones.
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CirculaciCn la terapia de fluidos

!or qu( terapia de fluidos? %as contro ersias e incon enientes Qreas de in estigaciCn

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Circulacion Terapia de fluidos

%as actuales prPcticas recomendadas %as clases @@6 @@@ + @3 de choque #olo6 inicial rPpido de D<<< a E<<< ml de "inger lactato calentado la soluciCn !acientes pediPtricos7 E< ml J Kg. 'antener la presiCn sistClica a I: a ;< mm Hg.

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Circulacion posicion del paciente

Supina. >ot Trendelen&urg. >o ha+ necesidad de ele ar las e$tremidades inferiores.

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Circulation !>*

@ndicaciones. Contraindicaciones. >o es efica1 para el control de la hemorragia e$terna.

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Consideraciondes de Transporte

Transporte sin demora no quiere decir Rtomar algo rapido + correrS Temperatura del compartimiento del !aciente de&e ser I: = -E; T C. Consideraciones en el transporte !rolongado

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Complicasiones del shock

Si no se trata6 el choque es progresi o *tenciCn prehospitalaria puede hacer una diferencia en los pacientes con situaciones especificas. U @nsuficiencia renal aguda U S)ndrome de dificultad respiratoria aguda U HematolCgicas fracaso U 'Bltiples s)ndrome de disfunciCn de Crganos.

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'inimi1ando Complicasiones

E aluar en &usca de Shock Suponga choque hemorrPgico hasta que se demuestre lo contrario. "ecuerde7 gasto card)aco + la o$igenaciCn de te,idos se en afectados tempranamente "estaurar + mantener7 la )a a(rea6 entilaciCn6 o$igenaciCn6 la circulaciCn %a hipotermia crea un ciclo de agra amiento de shock e hipotermia Transporte sin demora

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Escenario E aluacion en Transporte

En ruta a la /E6 param(dicos han comen1ado una @36 en el paciente. Se aumento la presiCn arterial con un &olo de l)quido6 pero se redu,o poco despu(s de reci&ir el &olo.

NQu( quiere decir este so&re la condiciCn del paciente?

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E aluacion en Transporte

Ha+ tres respuestas a la terapia de fluidos7 "espuesta rPpida. "espuesta transitoria. ')nima o ninguna respuesta.

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Escenario "esultado final

E aluaciCn en el /ep. 5rg. Trauma Ortop(dico lesiones >O mane,a&les a riAones + al &a1o Cirug)a ortop(dica "ecuperaciCn incompleta
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"(sum(n

Shock es un estado de Hipoperfusion celular

conduce a la insuficiencia de la producciCn de energ)a para satisfacer las necesidades meta&Clicas

%a causa mPs comBn de shock en el trauma del paciente es la hemorragia Shock hemorrPgico hasta que se demuestre lo contrario
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"esumen

El mane,o del Shock tiene por o&,eto me,orar la o$igenaciCn de eritrocitos + me,orar la prestaciCn de eritrocitos a la microcirculaciCn

NCCmo podemos hacer esto?

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&Preguntas'

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Oracias
TraducciCn a cargo de7 T5' @@ "u&(n Oon1Ple1 Email7 emtVragaWhotmail.com !HT%S Capitulo '($ico

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