BLOQUEO CAUDAL Anatoma.

El hiato sacro se forma por la falta de fusin del quinto arco vertebral sacro, cuyo remanente est representado por dos prominencias seas, conocidas como las astas del sacro, que constituyen la referencia anatmica mas importante en este bloqueo. Estas dos astas se articulan a las astas del coxis, formando el hiato sacro, el cual es fcil de identificar en los nios. El ligamento sacrococcgeo, est formado por varios ligamentos que unen el vrtice del sacro a la base del coxis. El ligamento sacrococcgeo ventral, desciende sobre la superficie plvica de la lmina del sacro y el coxis. El ligamento sacrococcgeo dorsal superficial, completa la parte inferior del canal sacro. El ligamento sacrococcgeo dorsal profundo, se extiende desde la superficie dorsal de la quinta vrtebra sacra, a la superficie dorsal del coxis este es el ligamento que se perfora para entrar al espacio epidural!. El ligamento entre las astas, une stas al coxis, y el ligamento sacrococcgeo lateral, conecta el coxis al ngulo lateral inferior del sacro. "a mdula espinal ocupa todo el canal vertebral, hasta el tercer mes de la gestacin. # partir de este momento las vrtebras crecen mas rpidamente que la mdula. #s, al momento del nacimiento, la mdula termina en "$% al ao de edad, ya ha alcan&ado el nivel del adulto. "a duramadre, usualmente termina en el recin nacido a nivel de '$ y alcan&a el nivel del adulto '(, en el segundo ao de vida. "a grasa epidural en nios menores de ) aos tiene consistencia semislida, que facilita que los anestsicos locales se difundan uniformemente. *uchos autores han sugerido que estas caractersticas de la grasa epidural, son en parte responsables de la extensin predecible del bloqueo caudal que ocurre en los nios y la limitada e impredecible extensin, por segmentos, que se observa clnicamente en los adultos. INDICACIONES: Quirrgicas - Ciruga en la cual e iste !atologa "el tracto res!iratorio. - Ciruga en a#"omen su!erior$ me"io o in%erior$ &ue re&uiera ni'eles (asta )*. - Ciruga en regi+n inguinal. - Ciruga !,l'ica. - Ciruga urogenital. - Ciruga orto!,"ica en e tremi"a"es in%eriores. - Ciruga anal$ rectal$ o !erineal. - -rematuros con (istoria "e a!nea en los &ue se &uiere e'itar la a!nea !osto!eratoria. - Ciruga "e urgencias en !acientes con est+mago lleno. - Esta"o clnico mu. "eteriora"o. - Ciruga en !acientes con "istro%ia miot+nica. - En la "i%erenciaci+n$ el "iagn+stico . el tratamiento "e las a%ecciones "e ti!o 'ascular. -ara el tratamiento "el "olor Contrain"icaciones. - En%erme"a"es "el sistema ner'ioso central. - /ielomeningocele. - En%erme"a"es ner'iosas o "egenerati'as "e la m,"ula es!inal. - Cirugas !re'ias en la columna 'erte#ral. - De%ormi"a"es "e la columna 'erte#ral. - Ni0os en mu. malas con"iciones %sicas !or la !atologa &ue !a"ecen. ),cnica. 'e utili&an dos posiciones. Decbito prono: "os bra&os se colocan hacia adelante. El tronco y las extremidades inferiores deben formar un ngulo de $+,, con la hori&ontal posicin de nava-a!. 'e debe colocar a nivel de las espinas ilacas anterosuperiores una almohadilla, maniobra que me-ora la exposicin del sacro, con la precaucin de no comprimir las ramas de la vena cava inferior. 'i los pies miran hacia adentro, y los tobillos hacia afuera, se logra la rela-acin de los gl.teos, especialmente del gl.teo mayor.Decbito lateral: Es la !osici+n m1s usa"a. La ca"era . las ro"illas se %le2an en un 1ngulo "e 345$ con relaci+n al cuer!o. Puntos de referencia: 'e palpan las apofisis espinosas de las vrtebras sacras, es decir, la cresta media% despus de la /0 vrtebra sacra se percibe una depresin que constituye, el vrtice de un tringulo equiltero, cuya base est formada por una lnea imaginaria que se tra&a entre las astas del sacro. "ocali&ado el vrtice, se deben palpar a los lados las astas del sacro. 'i no se logran palpar las astas del sacro, se toca la punta del coxis y se sigue su superficie hasta percibir la depresin que corresponde al vrtice del hiato sacro. Otra a.u"a la constitu.e el !rome"io "e la "istancia entre la !unta "el co is . el sitio "e !unci+n en el (iato sacro$ segn las "i%erentes e"a"es. 1na lnea imaginaria tra&ada por la mitad del fmur, y proyectada en la lnea media de la espalda, coincidir con el vrtice del tringulo equiltero. "a insercin de los pliegues gl.teos en la lnea media, coincide usualmente con la base del hiato sacro. "uego de locali&ados los puntos de referencia anatmica, se procede a reali&ar2

3 #sepsia y antisepsia de la piel del rea coxgea y sacro3lumbar. 3 4ebe aislarse el rea anal, introduciendo gasas entre los pliegues gl.teos, y a continuacin se coloca una compresa, para evitar la contaminacin del sitio de puncin. 3 En seguida debe aislarse toda el rea, de-ando al descubierto slo la &ona de puncin. 4eterminado el sitio de la puncin se perfora la piel con una agu-a n.mero 5( diferente a la que va a ser utili&ada en la puncin peridural caudal, con el fin de abolir la posibilidad de arrastre de bacterias, clulas epiteliales o las soluciones de antisepsia hacia el espacio epidural caudal. 1na gran variedad de calibres de agu-a, han sido utili&ados. "as agu-as hipodrmicas de calibre 55 de bisel corto, facilitan la percepcin de la prdida de la resistencia. En nios menores de ( ao, se recomiendan agu-as de bisel corto 5$35+ de +67 de pulgada. 8on la agu-a de puncin, se penetra el ligamento sacrococcigeo dorsal profundo, en un ngulo de 9: grados y, a continuacin, se cambia la direccin de la agu-a de 5: a /: grados, con respecto a la piel, para entrar en el espacio epidural. El bisel debe penetrar paralelo a las fibras longitudinales del ligamento, para evitar su ruptura. En los menores de dos aos de edad, no se debe avan&ar la agu-a mas de un centmetro% en la tabla ( se muestra el promedio de penetracin en nios mayores de dos aos. 'e de-a la agu-a de puncin colocada en el espacio epidural, mientras se preparan las soluciones que se van a inyectar. Este tiempo permitir la observacin de la aparicin de ".8.;. o de sangre, por la puncin accidental de la duramadre o de un vaso epidural. #ntes de comen&ar la inyeccin, se coloca la mano sobre la espalda fi-ando la agu-a de puncin, maniobra que permite detectar la inyeccin subcutnea, en caso de que esta ocurra. <revia aspiracin, se inyecta la dosis de prueba con :.( m"6=g, mximo $ m" de volumen total de lidocaina al (.:>, con epinefrina (25::.::: unidades!. 'e observa el E?@ durante $: segundos y la forma de la onda A. 'i hay toxicidad por perforacin de la duramadre o inyeccin en un vaso epidural!, se notar depresin de la onda A, hipotensin arterial, arritmias y todos los signos de toxicidad sistmica. Si se "esea un #lo&ueo !rolonga"o$ se inserta un cat,ter e!i"ural a tra',s "el (iato sacro. "a dosis total de los frmacos a utili&ar, se inyecta despus de ):39: segundos de la dosis de prueba. "a velocidad de inyeccin de la solucin debe ser de ( m" cada $ segundos. 'on pruebas de la posicin correcta de la agu-a en la puncin en el espacio epidural2 (. 'u posicin firme en el sitio de la puncin. 5. "a ba-a resistencia en el mbolo de la -eringa durante la inyeccin de la dosis de prueba. $. "a burbu-a de aire en la parte superior de la -eringa durante la inyeccin, no pierde su forma. Dosis. Bupivacana 0.25% sin preservativo 2 $ mg6=g, sin epinefrina. / mg6=g, con epinefrina (2/::.::: unidades. En menores "e seis meses: 6 mg78g$ con e!ine%rina 9:*44.444 uni"a"es$ : mg78g$ sin e!ine%rina. Volumen: 4.; mL78g !ara ni'el sacro$ 9 mL78g !ara ni'el lum#o-tor1cico.$ 9.< mL78g !ara ni'el me"io tor1cico. Fentan l 9 g78g. En menores "e seis meses: 4.; g78g Com!licaciones. - -enetraci+n en el es!acio su#aracnoi"eo$ !or !unci+n "e la "urama"re &ue no tiene consecuencias si no se (a in.ecta"o la soluci+n. - La siem#ra "e c,lulas "e la !iel$ lle'a a la %ormaci+n "e un tumor "ermoi"e$ cuan"o se utili=a la misma agu2a !ara la !er%oraci+n "e la !iel . la !enetraci+n en el es!acio e!i"ural. - -unci+n 'ascular$ &ue no es in%recuente . no tiene consecuencias si no se (a in.ecta"o la soluci+n anest,sica. - In.ecci+n intra+sea. - >i!otensi+n$ &ue es mas %recuente en ma.ores "e ? a0os. - In%ecci+n locali=a"a en el sitio "e la !unci+n o generali=a"a. - @+mito$ !rurito . %ie#re: son raros . se !resentan en or"en "ecreciente en %recuencia. - -aro car"aco &ue se !resenta en los casos "e to ici"a" sist,mica. - Aormaci+n "e (ematoma e!i"ural o a#sceso e!i"ural. - Aracnoi"itis. - Aalla en el #lo&ueo.