HISTORIA CLINICA

Aspectos Generales:
Entrevistador: SALAZAR CORDOVA VICTOR MAURO Fecha: 17/10/2013 Hora: 10.00 am

Informante: Directo N de cama: 467.

Confiabilidad: SI

FILIACION:
Nombre: Hilda Ramos Iparraguirre Edad: 38 aos. Sexo: Femenino Lugar de Nacimiento: Chimbote Procedencia: Nvo. Chimbote Estado Civil: Soltera Ocupacin: Ama de casa Raza: Mestiza. Grado de instruccin: Sec. completa Religin: Catlica Admitida en el servicio de gineco: 15/10/2013

Factores de riesgo y hbitos nocivos: No consumo de alcohol, tabaco ni estupefacientes.

Molestia Principal: Dolor plvico.

Enfermedad Actual: TE: 2 sai FI: Insidioso C: Progresivo

Relato: Paciente mujer de 38 aos de edad con antecedente de legrado uterino por el diagnstico de aborto incompleto 1 semana antes del ingreso con tratamiento de metronidazol que 3 das antes del ingreso inici con dolor plvico derecho con un EVA 7/10 que se irradiaba a la pierna ipsilateral, adems sensacin de alza trmica cuantificada (38C), no presencia de nuseas ni vmitos que es calmado tomando 2 tableta de ketorolaco al da; al da siguiente se agreg leucorrea blanquecina mal oliente de aspecto a Leche cortada viscosa por lo cual decide acudir al servicio de EMG de este nosocomio en donde le realizaron una ecografa transvaginal y le encontraron el ovario derecho de 40x 31 mm de aspecto qustico bilobulado, dolor a la compresin de anexos. Funciones biolgicas: Apetito: Conservado Sed: Conservado Orina: Conservado. Deposiciones: Amarillo pastosa
con una frecuencia de 2 veces/dia.

Sueo: Conservado

Historia mdica previa:

Traumatismos: Niega. Estado basal: Independiente Inmunizaciones: Completas Transfusiones: Niega Alergias: Niega Epidemiolgicos: Niega.

Enfermedades previas: Niega Medicacin habitual: Niega. Hospitalizaciones previas: Hace 5 aos por parto. Cirugas previas: Legrado uterino 2010 y 2013 Antecedentes gineco-obsttricos:

Menarquia: 15 aos. Rgimen Catamenial: 3-5/28 d FUR: 26/07/2013. Retraso menstrual: 10 semanas 1ra relacin sexual: 21 aos Polihandria: 04 Frec. De relaciones sexuales: 2 v/sem. Metodos anticonceptivos: Preservativo PAP: - (2013) Gestaciones: 2 PARA: 0/0/2/0 Fecha de ultimo parto: Mayor ponderado fetal: Cirugas ginecolgicas: Legrado uterino 2010 y 2013

Antecedente familiar: Padre: Niega enfermedad Madre: Niega enfermedad

Revisin por sistema:

Cabeza: No refiere molestias Ojos: No refiere molestias Odos: no refiere molestias Nariz: No refiere molestias Boca y Garganta: No refiere molestias. Cuello: No refiere molestias Sistema Respiratorio: No refiere molestias. Sistema Cardiovascular: No refiere molestias. Sistema Gastrointestinal: No refiere molestias Sist. Ginecolgico: Dolor plvico, leucorrea. Sistema musculo-esqueltico: No refiere molestias. Piel: No refiere molestias Sistema endocrino: no refiere molestias Sistema Hematopoytico: No refiere molestias Neurosiquitrico: No refiere molestias.

Examen Fsico
Fecha: 17/10/2013 Signos Vitales: PA: FC: 100/60 mmHg 80 x T: FR: 37.5C 16 x Hora: 10.25 am

Somatometra: Peso: 65 Talla: 163 cm

IMC: 24.77 kg/m2

Apreciacin General: Lcido, AREG, AREN, AREH, posicin en decbito dorsal preferido, ventila espontneamente y presencia de va permeable en mano derecha.

Estado Nutricional: Hbito corporal: Normosmico.

 Distribucin del TCSC: Distribuido cualitativamente a predomio en regin abdominal

Piel y Anexos: Piel: mestiza, normo trmica, delgada, suave, turgor y elasticidad conservada, no presencia de edemas. Uas: Duras, no presencia de lesiones, ni onicomicosis Vellos: Uniformemente distribuidos.

Linfticos: No se palpan ganglios ni tumoraciones.

EXAMEN POR REGIONES, APARATOS Y SISTEMAS

Cabeza: Normocfalo, simtrica, sin deformaciones seas, ni tumoraciones, cuero cabelludo liso de buena implantacin, con cabello de coloracin negruzca. Ojos: Simtricos, mviles, cuenta los dedos, ve la luz, tensin ocular conservada. Globos Oculares: Crnea: No presencia de cuerpos extraos, ni lceras. Iris: Color marrn. Pupila: isocricas, reflejo fotomotor conservado Escleras: Color blanquecino

Nariz y senos paranasales: Pirmide nasal simtrica, con fosas nasales simtricas, sin presencia de dolor en los senos paranasales (frontal y maxilar).

Pabelln auricular y apfisis mastoides: Pabelln auricular sin deformaciones; no dolor a la palpacin del pabelln auricular, ni de la apfisis mastoides.

Cavidad oral: Ausencia de lesiones en mucosa y paladar, encas normocrmicas, no sntomas de sangrado

Garganta: No congestiva.

Cuello: Cilndrico, simtrico, movible, trquea central, no se palpan adenopatas, ni tiroides.

Trax: Ap. Respiratorio: (I): trax simtrico, mvil a la respiracin, no se encuentran lesiones, apndices xifoides normales, no tirajes. (Pal): Amplexacin basal y anterolateral conservada, no dolor a la palpacin, no se palpan masas ni tumoraciones. (Per): Sonoridad conservada. (A): MV pasa en ACP, no ruidos agregados.

Sistema cardiovascular: (I): Pared precordial sin lesiones, ni tumoraciones, IY (-), choque de punta conservado en el V EII por dentro de la LMC.

(Pal): Pulsos perifricos palpables: (radial, cubital, carotideo, poplteo, pedio),

llenado capilar < 2s, RHY (-).

(Per): matidez cardiaca conservada. (A): RCRR de buena intensidad, no presencia de soplos.

Abdomen: (I): Abdomen plano, simtrico, no presencia de lesiones, cicatriz umbilical presente, lnea alba hipopigmentada, presencia de estras, no circulacin colateral. (A): RHA (+). (Pal): abdomen globuloso blando, depresible, dolor a la palpacin superficial en hipogastrio, no tumoraciones ni ganglios. (Per): matidez heptica conservada y timpanismo del resto del abdomen.

AGU: PPL: ( - ) PRU: ( - )

Examen ginecolgico: Mamas: Simtricas, no presencia de secrecin, no dolor, no masas palpables. Vulva: No examinado. Especuloscopa: Leucorrea blanquecina Vagina: Amplia/ elstica / profunda. Cuello uterino: Cerrado posterior, grueso y doloroso a la movilizacin. tero: Altura uterina +/- 9 cm Anexos: dolorosos, no se palpan masas. Fondo de saco y parametrios: N/E Tacto rectal: No realizado

Examen neurolgico: Orientada en tiempo, espacio y persona, ECG 15 ptos, no dficit motor, ni sensitiva, marcha conservada, exmenes de pares craneales conservados, ROT (+), reflejos primitivos (-), no signos menngeos ni de focalizacin.

PROLEMAS DE SALUD
1. Dolor plvico agudo. 2. Leucorrea mal oliente. 3. Tumoracin anexial en ovario derecho x ECO

HIPOTESIS DIAGNOSTICAS EPI Vaginitis mixta Tumoracion anexial en ovario derecho