Un mtodo de evaluacin cefalomtrica

Este paper describe un mtodo de anlisis cefalomtrico, el cual es actualmente usado por el autor en la evaluacin y el planeamiento de tratamientos de ortodoncia y pacientes de ciruga ortogntica. En el anlisis de una sola pelcula , las posiciones del maxilar y la mandbula estn relacionadas una a la otra y a la vez con estructuras craneales. Los criterios para la evaluacin de las posiciones verticales y ante posteriores de los incisivos superiores e inferiores, son dados al igual que en la documentacin estndar de tales medidas. Adicionalmente, el anlisis de pelculas seriales es considerado y tambin es presentado un esquema paso a paso del procedimiento cefalomtrico. Palabras clave: Cefalomtrico, anlisis, maxilar, mandbula, incisivos. El propsito de este articulo es describir un mtodo del anlisis cefalomtrico, el cual estoy actualmente usando en la evaluacin y el planeamiento de tratamientos de ortodoncia y pacientes de ciruga ortogntica. Como para cualquier anlisis cefalomtrico, el mtodo descrito aqu es solo una de las tantas herramientas de diagnostico usadas para determinar el tipo y el foco de la terapia para un paciente. Adicional a el mtodo de anlisis, presentare ciertos estndares cefalomtricos para compararlos con los de algn paciente. Desde la introduccin de la cefalometra por Broadbent(1) en 1931, un numero de diferentes anlisis han sido inventados. Los de Downs(2-4), Steiner(5-7), Tweed (8,9) y Rickets (10-12), probablemente han ganado la ms amplia aceptacin. La evaluacin de Witts (13,14) y los anlisis de Jarabak(15), Coben(16), Wylie(17,18), Sassouni (19,20) Enlow y otros (21) , y Bimler (22), tal vez son menos usados, pero sin embargo, son bien conocidos. Por qu otro anlisis cefalomtrico? La mayora de los anlisis disponibles hoy, fueron concebidos durante el periodo (1940- 1970) donde se pensaba que alteraciones significantes en las relaciones de las estructuras craneofaciales eran imposibles. Sin embargo, durante los ltimos 10 aos, La ortodoncia clnica ha visto la llegada de numerosos procedimientos de cirugas ortognticas que permiten el reposicionamiento tridimensional de casi cualquier estructura sea en la regin facial,y de terapia funcional aplicada, la cual abre la puerta a nuevas posibilidades en el tratamiento de discrepancias esquelticas. Por lo tanto, se ha producido la necesidad de un mtodo para el anlisis cefalomtrico, que es sensitiva no solo en la posicin de los dientes dentro de un hueso, pero tambin a la relacin de los elementos mandibulares y las estructuras base del crneo.

Fig.1 . La relacin de la nasion perpendicular al maxilar en el punto A. A, denticin mixta ideal(cara pequea). B, mujer adulta ideal (cara mediana). C, Hombre adulto ideal (Cara larga). La cefalometra no es una ciencia exacta. Incluso si las pelculas de la cabeza pueden ser medidas con precisin, el error en la medicin puede variar ampliamente con cualquier punto de referencia(23), as, el mtodo de anlisis descrito en este articulo es presentado como un lenguaje. Este lenguaje puede ser usado por el clnico para comunicarse con otros clnicos, y tal vez ms importante, para ellos mismos poder identificar y describir un conjunto de relaciones estructurales que son crticas para el diagnostico y la planificacin del tratamiento de algn caso dado. Adicionalmente, Los principios bsicos de este anlisis son fcilmente explicados a personas que no tienen un conocimiento slido sobre la cefalometra, como pacientes o parientes, y otros dentistas profesionales. Uno no tiene que tener una gran experiencia en la medicin cefalomtrica para entender las relaciones generales discutidas aqu. El mtodo de anlisis viene, en parte, de los principios de anlisis cefalomtricos de Ricketts (10-12) y de Harvold(24,25). Aunque otros aspectos, como la construccin de la nasion perpendicular y el punto vertical A, son originales.

Este mtodo de anlisis cefalomtrico es convencional en el sentido de que consiste en un conjunto predeterminado de mediciones de ngulos y distancias aplicadas a cada trazado cefalomtrico. Este mtodo de anlisis es til en el diagnostico y la planificacin del tratamiento del paciente cuando los resultados obtenidos del trazado de la pelcula inicial del paciente son comparados con normas establecidas. Por lo tanto, Las normativas estndares basadas en tres muestras cefalomtricas, son provistas a lo largo del texto. La primera muestra contiene datos normativos obtenidos de cefalogramas laterales de nios de acuerdo a los estndares de Bolton(26), Los registros longitudinales de a quienes se les hizo trazado, fueron rehechos y digitalizados por Behrents y McNamara(27) para incluir todos los puntos de referencia necesarios para el presente anlisis. La segunda muestra contiene valores selectos de un grupo de nios normales del Burlington Orthodontic Research Centre (Centro de investigacin de ortondoncia de Burlington) a quienes tambin se les hizo trazado longitudinal. El tercer grupo considerado es, la muestra de Ann Arbor de 111 adultos jvenes quienes, en mi opinin y la de mis compaeros (28), tienen de buenas a excelentes configuraciones faciales. Los pacientes en este ltimo grupo, tuvieron una oclusin clase I y un buen balance esqueltico con un perfil facial ortogntico. La edad promedio de las fminas en la muestra fue 26 aos y 8 meses, mientras que la edad promedio de los hombres fue 30 aos y 9 meses al momento de tomar el cefalograma. Siempre que sea posible, todas las medidas cefalomtricas de todas las muestras tienen un factor de ampliacin del 8 % incluido. Los estndares normativos compuestos presentados en el texto, fueron determinados combinando arbitrariamente valores promedio de las muestras de Burlington, Bolton y Ann Arbor. Estos valores han sido probados empricamente y redefinidos en los ltimos 9 aos, tambin han sido tiles para determinar protocolos de tratamiento. Retrospectivamente, estos protocolos parecen haber sido apropiados. Una parte del anlisis con la cual las radiografas seriales son evaluadas, puede ser usada para estimar incrementos de crecimiento y efectos subsecuentes de tratamiento e incorporar el esquema de superposicin de cuatro partes de Ricketts (10-11). Sin embargo, este mtodo de anlisis cefalomtrico, solo por coincidencia, podra proveer de una ptima evaluacin de cambios seriales. Bookstein(29-33) demostr las limitaciones de los enfoques convencionales de cefalometra que hablan del uso de un conjunto especifico de medidas. El enfoque (tensor?) desarrollado por Bookstein implica la construccin de medidas solo despus de que un anlisis de cambio de forma se haya hecho. En otras palabras, La naturaleza del cambio determina las medidas a usar para evaluarlo. Empricamente, las medidas usadas en el mtodo de anlisis presentado en este texto, parecen ofrecer informacin clnica til. Sin embargo, un anlisis que involucre el mtodo del tensor de Bookstein, puede ser usado para determinar qu informacin el anlisis presentado aqu pueda estar omitiendo.

Anlisis de una pelcula

El anlisis de un solo cefalograma lateral ser presentado en esta seccin.

Relacionando el maxilar a la base craneal

En la evaluacin de la posicin del maxilar relativa a la base craneal, dos factores han de ser considerados. El primero es la relacin esqueltica de un punto A , a la nasion perpendicular, y el segundo es el perfil de tejidos blandos del paciente. La construccin de la nasion perpendicular es lograda primero determinando el plano horizontal de Frankfort (Fig. 1), utilizando el porion anatmico (el aspecto superior del meato auditivo exterior ) y orbital (el borde inferior de la rbita del ojo) como puntos de referencia. Tabla I. Valores cefalomtricos de 111 adultos sin tratamiento, con caras bien balanceadas y buenas oclusiones (Muestra de Ann Arbor, 1984)
Mujer (n = 73) X 0.4 82.4 120.2 91.0 29.2 66.7 22.7 0.2 -1.8 5.4 2.7 17.4 Hombre (n= 38) X 2.3 3.0 5.3 4.3 3.3 4.1 4.3 3.2 4.5 1.7 1.7 3.4 1.1 83.9 134.3 99.8 34.5 74.6 21.3 0.5 -0.3 5.3 2.3 17.4

SD

SD 2.7 3.2 6.8 6.0 4.0 5.0 3.9 3.5 3.8 2.0 2.1 4.3

Maxilar a la base craneal Nasion perpendicular al punto A (mm) ngulo SNA Mandbula al maxilar Longitud mandibular efectiva (mm) (condylion al gnation) Longitud efectiva de la regin media de la cara (condylion al punto A) Diferencial maxilomandibular (mm) Altura facial anterior-inferior (mm) (ANS a la barbilla) ngulo del plano mandibular ngulo del eje facial Mandbula a la base craneal Pogonion a la nasion perpendicular (mm) Denticin Incisivo superior al punto A (mm) Incisivo inferior a lnea A-Po Vias respiratorias Farngea superior (mm) Farngea inferior (mm)

11.3

3.3

13.5

4.3

Tabla II. Normas compuestas

Esqueltico maxilar Nasion perpendicular al punto A (mm) Dental maxilar Incisivo superior al punto A vertical (mm) Dental mandibular Incisivo inferior a lnea A-Po (mm) Esqueltico mandibular Pogonion a la nasion perpendicular (mm) Medidas verticales ngulo del plano mandibular ngulo del eje facial

Denticin mixta 0 4-6 1-3 -8 a -6

Cambio por ao Minimo Sin cambio Sin cambio 0.5

Adulto 1 4-6 1-3 -2 a +4

25 0 (90)

-1 cada 3-4 aos Sin cambio

22 0 (90)

Fig.2.A, Protrusion esqueltica maxilar, tal como es indicada por la distancia de 5 mm del punto A a la nasion perpendicular. B, retrusion esqueltica maxilar. La flecha indica un bulto (bulto dorsal) en el contorno exterior de la nariz. Este paciente tiene un ngulo empinado del plano mandibular y una retrusion esqueltica mandibular. El ngulo nasolabial est dentro de limites normales. C, Retrusion esqueltica maxilar y un ngulo obtuso nasolabial.

Como Ricketts (10-12) ha defendido por muchos aos, el porion anatmico, no (el porion maquina?), debera ser usado en la determinacin de el plano horizontal de Frankfurt. (el porion maquina?), tal como es determinado por las varillas del soporte para el cabezal cefalomtrico, puede estar como mucho, 1 cm lejos de la posicin actual del porion anatomico. Una radiolucencia similar, el meatus auditivo interno, est distinguido por ser ms pequeo y est localizado posteriormente y superiormente a el meatus auditivo externo.

Despus de que el porion y el orbital hayan sido identificados, se dibuja el plano horizontal de Frankfort. Una lnea vertical (la nasion perpendicular) es dibujada perpendicular a el plano horizontal de Frankfort y extendida inferiormente desde la nasion. La primera medida a ser realizada es la distancia linear desde el punto A a la nasion perpendicular. En la muestra de adultos con caras balanceadas de Ann Arbor , el punto A est enfrente de la nasion perpendicular por 0.4mm en mujeres, y 1.1mm en hombres (tabla I).En nuestra norma compuesta para adultos de ambos sexos, el punto A est 1 mm adelante de la nasion perpendicular (Tabla II). Tabla III. Valores esquelticos de los estndares de Bolton (N = 16 para ambos sexos y todas las edades, alargamiento estandarizado de 8 %).

6 aos 9 aos 12 aos 14 aos X SD X SD X SD X SD Femenino Longitud mandibular (CoGN) Longitud de la regin media de la cara (Co- punto A) Diferencial maxilomandibular Altura facial inferior-anterior Masculino Longitud mandibular (CoGN) Longitud de la regin media de la cara (Co- punto A) Diferencial maxilomandibular Altura facial inferior-anterior 97.7 3.4 106.1 3.4 113.1 3.6 118.9 5.0 79.8 2.2 85.0 2.3 89.6 2.4 92.1 2.7

16 aos 18 aos SD X SD

120.0 3.4 121.6 4.5 92.7 2.3 93.6 3.2

17.9 8.1 21.0 57.9 3.7 60.0

2.7 23.4 2.9 62.6

3.0 26.7 4.5 65.6

4.1 4.9

27.3 66.1

3.0 28.0 4.3 67.2

3.2 4.7

99.3 3.6 107.7 3.8 114.4 4.3 120.6 4.3 81.7 3.4 87.7 4.1 92.1 4.1 95.2 3.2

126.8 4.7 131.0 4.6 98.9 4.4 100.9 3.9

17.5 2.2 20.0 58.4 3.1 61.1

2.6 22.2 3.6 64.3

3.1 25.3 3.6 66.8

3.5 3.9

27.9 69.7

3.3 30.0 4.3 71.6

3.9 4.9

Informacin derivada de los estndares de bolton (27) indica que el ngulo SNA se incrementa mnimamente con la edad (aproximadamente 1 de 6 a 18 aos). Ya que un cambio de 1 en el

punto A es equivalente a un cambio linear de 1 mm en la posicin del punto A relativo a la (nasion?), uno puede extrapolar la posicin del punto A relativo a la nasion perpendicular durante la denticin mixta. As, la norma compuesta para la relacin del punto A a la nasion perpendicular es 0 mm en la denticin mixta (Fig. 1.A ) y 1 mm en la mujer adulta (Fig. 1.B) y en el hombre adulto (Fig. 1.C). Usualmente, las evaluaciones separadas te los tejidos blandos y duros llevan a las mismas conclusiones de diagnostico. Un paciente con prognatismo maxilar o protrusin dentoalveolar, rutinariamente muestra un ngulo nasolabial agudo, mientras que un paciente con retrusin maxilar regularmente tiene un ngulo nasolabial obtuso. Sin embargo, algunas veces existe una discrepancia entre la observacin clnica y la observacin cefalomtrica. Por ejemplo, esto puede deberse a una excesiva delgadez o espesura del tejido blando suprayacente. En estos casos, es recomendable usar el perfil del tejido blando como gua principal. Scheideman y otros (34) reportan que el angulo nasolabial era aproximadamente de 110 en su muestra de normales dentofaciales. La Fig. 2.A presenta una muestra de un paciente con la apariencia clnica de un prognatismo maxilar y relativamente, un angulo nasolabial agudo. El maxilar en el punto A yace 5 mm delante de la nasion perpendicular. La evaluacin cefalomtrica en la Fig. 2.B, indica que este persona tiene un maxilar retrusivo y una mandbula retrusiva. Este tipo de paciente es a menudo clnicamente caracterizado por tener un exagerado ngulo del plano mandibular, a un perfil facial convexo, un ngulo nasolabial obtuso y una joroba dorsal o una cresta convexa nasal (ver flecha en la fig 2.B). Clinicamente, la apariencia de la nariz larga del paciente est exagerada por la posicin retrusiva de la mandbula superior e inferior. A pesar de la retrusiva posicin del maxilar mostrada en la Fig. 2.B, el ngulo nasolabial de esta persona est dentro de lmites normales. Un maxilar retrusivo ocurre ms frencuentemente que lo que es usualmente reconocido, incluso en las maloclusiones clase II. En un estudio de 277 personas Clase II, hubieron ms casos de retrusion esqueltica maxilar que de protrusin esqueltica. Este hallazgo fue observado sin importar que el ngulo SNA de la relacin del punto A a la nasion perpendicular fuese usado para evaluar la posicin maxilar. En contraste a la persona representada en la Fig. 2.B, la persona representada en la Fig. 2.C tiene un maxilar retrusivo, una relacin molar Clase III y un ngulo nasolabial obtuso. En este caso, la longitud de la mandbula debera ser estimada siguiendo una correccin terica de la posicin del punto A relativo a la nasion perpendicular. La nasion perpendicular es usualmente, pero no siempre, una lnea de orientacin confiable para determinar la posicin maxilar. Una excepcin es la maloclusin de Clase III donde existe una corta base craneal anterior (ver Fig. 9.B ms abajo). En esta ocasin, la posicin hacia atrs de la nasion ( que puede ser evaluada clnicamente examinando el perfil de tejidos blandos) resulta en la

construccin de una nasion perpendicular errnea, por lo tanto as, da la apariencia que el maxilar y la mandbula estn excesivamente posicionadas anteriormente. Tabla IV. Valores obtenidos del centro de investigacin de Ortodoncia de Burlington (alargamiento estandarizado de 8%).
6 aos X SD N =56 94.1 3.3 78.6 3.1 9 aos X SD N =57 103.3 5.3 88.3 4.0 12 aos X SD N =56 110.2 6.4 87.3 4.6 14 aos X SD N =48 114.9 7.1 89.2 5.2 16 aos X SD N =54 117.7 4.5 90.9 4.1 18 aos X SD N =22 118.9 4.7 91.1 3.1 20 aos X SD N= 44 116.8 7.3 90.7 5.2

Femenino Longitud mandibular (CoGN) Longitud de la regin media de la cara (Co- punto A) Diferencial maxilomandibular Altura facial inferior-anterior Masculino Longitud mandibular (CoGN) Longitud de la regin media de la cara (Co- punto A) Diferencial maxilomandibular Altura facial inferior-anterior

15.5 57.2

--3.4

15.0 61.2 N= 49 105.0 84.9

--3.9 4.15 2.5

22.9 63.4 N= 50 113.0 90.3

--4.7 5.11 3.6

25.7 66.2 N= 51 119.2 93.9

--5.1 5.70 4.6

26.8 66.6 N= 50 124.5 96.6

--4.7 5.97 4.4

27.8 68.5 N= 17 127.2 96.6

--4.7 6.00 4.7

26.1 66.7 N= 38 128.2 98.8

--5.7 4.2 4.3

N= 58 96.6 3.83 80.5 2.4

16.1 59.9

--2.7

20.1 63.0

--3.0

22.7 65.7

--2.5

25.3 68.8

--4.0

27.9 71.3

--4.4

30.6 73.1

--4.4

29.4 72.0

--3.0

Tabla V. Normas Compuestas. Longitud de la regin media de la cara (mm) 80 85 90 95 100 105 Longitud Mandibular (mm) 97-100 105-108 113-116 122-125 130-133 138-141 Altura facial anterior-inferior (mm) 57-58 60-62 63-64 67-69 70-74 75-79

Otro problema puede surgir con el uso de un punto A cuando hay una excesiva inflexin lingual de la corona del incisivo superior, como en la Clase II, Divisin 2 maloclusiones. En este caso, la posicin del punto A ser desplazada labialmente por la inflexin labial de la raz. Si es as, un ajuste de 1 a 2 mm puede ser hecho para reflejar con ms precisin la posicin del maxilar relativa a la nasion perpendicular.

Relacionando la mandbula con el maxilar (media cara)

Longitudes mandibulares y de la media cara. Siguiente, la longitud de la mandbula o el maxilar ( o, ms especficamente, la regin media de la cara) estn relacionadas. Las longitudes mandibulares y de la media cara pueden ser determinadas por medio de una modificacin del mtodo desarrollado por Harvold (24,25). Primero, la longitud efectiva de la media cara, no la longitud anatmica del maxilar, es determinada midiendo una lnea desde el condylion (el punto ms posterosuperior en el contorno del cndilo mandibular, Fig. 3 ) al punto A. Entonces, la longitud mandibular efectiva es determinada construyendo una lnea desde el condylion hasta el gnation anatmico (el aspecto ms anteroinferior de la snfisis mandibular). Existe una relacin geomtrica entre la longitud efectiva de la media cara y de la mandibula. Cualquier longitud efectiva en la regin media de la cara corresponde a una longitud mandibular efectiva dada. El lector puede tener la preocupacin sobre el uso del condylion como punto de referencia, ya que este punto es a menudo difcil de encontrar. Hay dos respuestas a esta preocupacin. La primera, es que todo esfuerzo debera ser realizado ( por ejemplo, con un protector de los tejidos blandos o una pantalla de intensificacin) para mejorar la calidad de las radiografias rutinariamente tomadas por el clnico. Segundo, el condylion es usado como una medida de longitud tanto de la regin media de la cara como de la mandbula. Un ligero error en la estimacin del condylion no afectara dramticamente la relacin geomtrica entre la mandbulas inferior y superior. La relacin entre la longitud efectiva de la regin de la media cara y la de la mandbula puede ser observada en los estudios longitudinales de los estndares de Bolton (tabla III) y en los del Burlington Orthodontic Research Centre (Tabla IV). Las normas compuestas (tabla V) han sido extrapoladas de los valores derivados de las muestras de Bolton y Burlington, as como de la muestra de Ann Arbor (tabla I). Estas normas representan una relacin geomtrica entre la longitud efectiva de la regin media de la cara y la longitud efectiva mandibular, y no estn directamente relacionadas a la edad o el sexo del sujeto.

Fig.3.A, La determinacin de la longitud efectiva de la regin media de la cara y la longitud efectiva mandibular en un paciente con denticin mixta. B, Mujer adulta. C, Hombre adulto. Una vez que se sabe la longitud efectiva de la regin media de la cara, la longitud efectiva mandibular puede ser estimada. Por ejemplo, un sujeto con denticin mixta y una cara balanceada tiene un maxilar (o longitud efectiva de la regin media de la cara) 85 mm de longitud y una mandbula de 105 a 108 mm de longitud. Si la longitud efectiva de la regin media de la cara es substrada de la longitud mandibular, el diferencial maxilomandibular puede ser determinado. En este caso, el diferencial maxilomandibular va de 20 a 23 mm (Fig. 3.A). La longitud efectiva de la regin de la media cara de una persona de tamao medio, como una mujer adulta, es de 94 mm, y la longitud efectiva de la mandbula va de 120 a 123 mm (Fig. 3.B). En este caso, el diferencial maxilomandibular es de 26 a 29 mm (Fig. 3.B). La longitud efectiva de la regin media de la cara de una persona grande, como un hombre adulto, puede ser de 100 mm , y la de la mandbula de 130 a 133 mm, con un diferencial de 30 a 33 mm (Fig. 3.C). Es importante enfatizar que la relacin geomtrica de los componentes, no la edad del paciente, es la consideracin ms importante.

Fig.4.A, trazado cefalomtrico de un hombre de 22 aos con una deficiencia esqueltica mandibular de 12 mm. La posicin maxilar es normal. B, trazado cefalomtrico de una mujer de 26 aos con un exceso esqueltico mandibular de 10 mm. C, trazado cefalomtrico de un hombre de 25 aos con una deficiencia esqueltica maxilar de 4 mm y un exceso esqueltico mandibular de 11 mm Ejemplos de variaciones en la relacin entre la longitud de la regin media de la cara y la de mandbula sern demostradas con tres casos. Fig. 4.A muestra un hombre de 22 aos que tena una Clase II, Divisin 1 maloclusion. La longitud efectiva de su regin media de la cara es de 96 mm (Tabla V); la longitud efectiva de su mandbula, por lo tanto, debera de ser de 123 a 126 mm. De hecho, sin embargo, su mandbula es aproximadamente 12 mm ms corta, con la discrepancia primeramente en el tamao de la mandbula, ya que el maxilar est posicionado normalmente relativo a la nasion perpendicular. Fig. 4.B muestra a una mujer de 26 aos que tiene una longitud efectiva de la regin media de la cara de 93 mm. La longitud efectiva mandibular estimada para una regin media de la cara de este

tamao es de 119 a 122 mm (Tabla V). De acuerdo con la relacin del punto A a la nasion perpendicular, el maxilar est posicionado normalmente, anteroposteriormente relativo a la base craneal. Por lo tanto, la mandbula, con 129 mm, es aproximadamente 10 mm ms larga. Fig. 4.C muestra un hombre de 25 aos que tiene una maloclusion Clase III clnicamente caracterizada por un maxilar retrusivo (indicado por la medicin de -3 mm del punto A a la nasion perpendicular y un prognatismo mandibular. El diferencial maxilomandibular es 11 mm ms grande de lo estimado. En este caso la discrepancia mandibular se da debido a una combinacin de retroposicin de la mandbula superior y una posicin adelantada de la mandbula inferior. Dimension vertical. La apariencia clnica de la relacin entre la mandbula inferior y superior, est afectada, en un gran grado, por la altura facial anterior-inferior. (Nota: la altura facial anterior-superior no es tomada en cuenta aqu a menos que haya una obvia anormalidad). En este mtodo analtico, la altura facial anterior-inferior es medida desde la espina nasal anterior hasta el mentn. Esta medicin linear incrementa con la edad y est correlacionada a la longitud efectiva de la regin media de la cara (Tablas I, IV y V). La medida de la altura facial anterior-inferior para un sujeto ideal con denticin mixta y una longitud efectiva de la regin media de la cara de 85 mm, es de 60 a 62 mm (Fig. 5.A ). Una longitud efectiva de la regin media de la cara de 94 mm (Fig. 5.B) corresponde a una altura facial anterior-inferior de 66 a 68 mm en un sujeto de tamao mediano. En una persona de gran tamao con una longitud efectiva de la regin media de la cara de 100 mm, la altural facial inferior es aproximadamente de 70 a 74 mm, como se muestra en la Fig. 5.C .

Fig.5. La determinacin de la altura facial anterior-inferior medida desde la espina nasal anterior al mentn. A, denticin mixta ideal. B, Mujer adulta ideal. C, Hombre adulto ideal.

Un incremento o decremento de la altura facial anterior-inferior puede tener un efecto profundo en la relacin horizontal del maxilar y la mandbula. Por ejemplo, s la mandbula es rotada hacia abajo y hacia atrs en el mismo sentido, con un incremento en la altura facial anterior-inferior de 15 mm (Fig. 6.A), el punto de la barbilla se aleja de la nasion perpendicular. En el ejemplo visto en la Fig. 6.A, el punto de la barbilla es movido posteriormente 13 mm como resultado de la rotacin. Si la longitud facial anterior es acortada por 15 mm (Fig. 6.B), la auto rotacin de la mandbula mover el punto de la barbilla 15 mm hacia adelante. Si la altura facial anterior-inferior es incrementada, la mandbula parecer ms retrogntica. Si la altura facial anterior-inferior es decrementada, la mandbula parecer ms progntica. En una persona en crecimiento, un incremento en la altura facial anterior-inferior camuflajeara un incremento

similar en la longitud de la mandbula, lo cual puede resultar en la apariencia de que la barbilla est en la misma relacin anteroposterior a estructuras base del crneo. Fig. 7.A muestra el trazado cefalomtrico de una chica de 15 aos de Clase II, Divisin 2 maloclusin. La longitud efectiva de la regin media de la cara es de 99 mm ( esta longitud puede ser reducida por 2 mm por causa de la posicin anterior de la raz de los incisivos maxilares).

Fig.6. A, La relacin entre la altura facial anterior-inferior y la longitud efectiva mandibular. Una dimensin vertical excesiva de 15 mm produce una retrusion efectiva mandibular de 13 mm. B, La reduccin en la dimensin vertical de 15 mm produce una relativa protrusin mandibular de 15 mm

Si la longitud efectiva ajustada de la regin media de la cara es 97 mm, entonces la longitud efectiva mandibular se espera que sea aproximadamente de 126 a 128 mm. Incluso s la longitud efectiva mandibular es 5 o 6 mm ms corta que el valor esperado, el pogonion yace en la nasion perpendicular. La explicacin para esta observacin es que el paciente tiene una deficiencia de altura facial anterior de 6 o 7 mm, que permite la auto rotacin de la mandbula en una posicin ms adelantada, ocultando as, la severidad de la deficiencia mandibular. S la altura facial anteriorinferior fuera correcta, el pogonion estara 6 o 7 mm posterior a la nasion perpendicular.

Fig. 7. A, un trazado cefalomtrico de una chica de 15 aos de Clase II, divisin 2 maloclusion. La posicin labial de la raz del incisivo central maxilar, exige el ajuste en la longitud maxilar efectiva mediante la reduccin de esa longitud de 99 a 97 mm. Esto indica una relativa deficiencia mandibular de 8 mm, la cual est enmascarada por una rotacin hacia delante de la mandbula. El paciente tiene un ngulo del eje facial de 5 y un ngulo relativamente bajo del plano mandibular. B, el trazado cefalomtrico de un nio de 8 aos con una leve retrusion esqueltica maxilar ( -2 mm)y una deficiencia en la longitud efectiva mandibular de 16 mm. El paciente parece ms retrogntico por el exceso de 5 mm en la longitud facial inferior. C, trazado cefalomtrico de un hombre de 25 aos. El paciente tiene una relativa retrusion esqueltica maxilar de -2 mm y una protrusin esqueltica mandiular de 7 mm. Sin embargo, el paciente parece retrognatico por el exceso de 15 mm en la altura facial anterior-inferior. Un paciente con una severa discrepancia esqueltica es mostrado en la Fig. 7.B . Este chico de 8 aos tiene un ligero maxilar retrusivo y una severa mandbula retruda. La barbilla parece ms retruda por un exceso en la altura facial anterior-inferior.

Fig. 7.C muestra un hombre de 25 aos con una longitud efectiva de la regin media de la cara de 93 mm. La longitud efectiva mandibular correspondiente debera ser aproximadamente de 119 mm (tabla V), pero es 128 mm. Esto indica que la mandbula es progntica. Sin embargo, ya que la altura facial anterior-inferior es de 82 mm (15 mm ms grande de lo esperado), el efecto de la longitud mandibular excesiva y incluso el exceso de la altura facial anterior, es la apariencia de una cara larga con una aparente retrusion mandibular. Una vez ms, la altura facial anterior-inferior est alterando la apariencia de la relacin horizontal del maxilar y de la mandbula. Es claro que, por la interrelacin de la altura facial anterior-inferior y la posicin anteroposterior del pogonion, uno debe debe evaluar la altura facial anterior-inferior antes de clasificarla como una maloclusion.

Fig.8. La posicin del pogonion y de los incisivos en inferiores y superiores en una cara balanceada. Sin considerar la edad del paciente, los incisivos superiores deberan estar de 4 a 6 mm delante de una lnea que cae perpendicular a la horizontal de Frankfort a travs del punto A. La superficie facial del incisivo inferior debera estar de 1 a 3 mm delante de una lnea construida del punto A al pogonion. La distancia del pogonion a la nasion perpendicular

varia de acuerdo a la edad del paciente. A, Denticin mixta ideal. B, Mujer adulta ideal. C, Hombre adulto ideal. La confusin puede ser evitada usando trminos especficos para describir las relaciones esquelticas. Por ejemplo, el trmino Relacin esqueltica de Clase II es un nombre equivocado. Tambien, el trmino retrusin mandibular esqueltica no es sinnimo de Maloclusin Clase II. La clasificacin de ngulo, es inadecuada para describir las relaciones esquelticas. Las relaciones esquelticas son mejor caracterizadas por trminos descriptivos y especficos, como retrusin mandibular esqueltica, protrusin maxilar esqueltica, y excesiva altura facial anterior-posterior. Otras dos medidas son mostradas en la Fig. 7; estas son el ngulo plano mandibular (el ngulo entre el plano anatomico de Frankforts y el plano mandibular, gonion-mentn) y el ngulo del eje facial de Ricketts (10,11).

Fig. 9. A, trazado cefalomtrico de un paciente con retrusion esqueltica maxilar y una severa retrusion esqueltica mandibular y una excesiva altura facial anterior. B, trazado cefalomtrico de una chica de 15 aos con prognatismo mandibular. Este es un ejemplo de un paciente Clase III que parece ser clnicamente deficiente en el rea facial superio, particularmente en la nasion. Por lo tanto, la nasion perpendicular esta posicionada posteriormente y es tema de ajuste.

Fig.10. Determinacion de la posicin anteroposterior del incisivo superior relativo al punto A. Esta medida debera de ser de 4 a 6 mm. 1, nasion perpendicular. 2, Punto a perpendicular construido paralela a la nasion perpenndicular a travs del punto A. 3, lnea dibujada paralela a la nasion perpendicular a travs de la superficie ms anterior del incisivo superior. 4, la distancia anteroposterior desde el incisivo superior al punto A. La ultima medida es determinada construyendo una lnea del basion a la nasion, una lnea que representa la base craneal. Una segunda lnea (el eje facial) es construida desde el aspecto posterosuperior de la fisura pterigomaxilar (PTM) a el gnation (la interseccin del plano facial y el plano mandibular). Una relacin perpendicular de la lnea basion-nasion y el eje facial es esperada en una cara balanceada. Como el ngulo del eje facial se desva en 90 en su relacin con la base craneal, el desarrollo facial horizontal o vertical puede ser evaluado (el ngulo medido es el formado por basion-PTM- gnation). Un excesivo desarrollo vertical est indicado por valores negativos ( valores menos de 90 ), y un desarrollo vertical deficiente est indicado por valores positivos (valores mayores de 90 ).

Relacionando la mandbula con la base craneal

La relacin de la mandbula con la base craneal es determinada midiendo la distancia desde el pogonion a la nasion perpendicular. Por ejemplo, en un sujeto con una denticin mixta y una cara balanceada, el pogonion yace posterior (-8 mm a 6 mm) a la nasion perpendicular (Fig. 8.A, Tabla II). En una persona con un maxilar de mediano tamao (Fig. 8.B), el pogonion usualmente yace - 4 mm a 0 mm relativo a la nasion perpendicular (tablas I y II). En una persona ms grande, como un

hombre adulto, la medida de la posicin de la barbilla est usualmente 2 mm a 2 mm relativa a la nasion perpendicular (Fig. 8.C, tablas I y II ).

Fig 11. A, paciente con una posicin maxilar normal y unos dientes superiores sobresalientes. Los incisivos superiores estn de 5 a 6 mm delante de la posicin ideal. Los incisivos inferiores estn ligeramente anteriores, pero posicionados dentro de limites normales relativos a la lnea A-Po. B, Paciente con protrusin esqueltica maxilar y protrusin de la denticin superior e inferior. C, Paciente con incisivos superiores e inferiores retrudos. La Fig. 9.A muestra un ejemplo de un paciente adulto con un maxilar retrusivo, una mandbula retrusiva, un ngulo del plano mandibular inclinado, y una distancia de 30 mm desde el pogonion a la nasion perpendicular. Un paciente progntico con el pogonion posicionado 16 mm delante de la nasion perpendicular es mostrado en la Fig. 9.B.

Relacionando el incisivo superior con el maxilar

Posicion anteroposterior. En casos de malas relaciones entre las estructuras esquelticas maxilares y mandibulares, pueden haber errores crticos si la posicin del incisivo superior es determinada con cualquier medida que use la mandbula como un punto de referencia. Un ejemplo

es la lnea pogonion-A (10-12) . Este puede ser un error comn ya que, en un estudio de 277 (de 8 a 10 aos con maloclusiones de Clase II (35) ), 50% a 70 % tuvieron una retrusion esqueltica mandibular. En este ejemplo, la mandbula es usada como una referencia para la posicin del incisivo maxilar slo s la posicin inmutada de la mandbula es aceptada como una meta del tratamiento. Una declaracin similar se puede hacer tomando en cuenta cualquier medida que use las estructuras de la base del crneo como referencia para determinar la posicin del incisivo superior. Por ejemplo, una medida del incisivo superior a la linea N- A (5-7) es vlida slo s el maxilar est en una posicin neutral anteroposteriormente relativo a la base craneal. Una posicin retrusiva del maxilar relativa a la nasion hara que el incisivo parezca ms sobresaliente, mientras que una posicin sobresaliente del maxilar hara que los incisivos superiores parezcan ms retrusivos (36). La posicin del incisivo superior puede ser localizada usando medidas que relacionan la porcin dental del maxilar a la porcin esqueltica de este mismo. Esto es logrado dibujando una lnea vertical a travs del punto A, paralela a la nasion perpendicular (Fig. 10). La distancia de este punto A perpendicular a la superficie facial del incisivo superior, es medida. La medida del punto A a la superficie facial del incisivo superior, horizontalmente es de 4 a 6 mm (Fig. 9, Tablas I y II ). La Fig. 11.A muestra un paciente que tiene incisivo superior saliente y un maxilar relativamente posicionado con normalidad. La Fig 11.B muestra un paciente con una protrusin esqueltica maxilar y una protrusin dentoalveolar maxilar . Un paciente con incisivos superiores retrudos es ilustrado en la Fig. 11.C. Tabla VI. Variables dentales de los estndares de Bolton (mm) (N= 16 para cada sexo en cada edad, alargamiento estandarizado de 8 %).

Femenino Dental maxilar (incisivo superio al punto A) Dental mandibular (incisivo inferior a la lnea A-Po. Masculino Dental maxilar (incisivo superio al punto A) Dental mandibular (incisivo inferior

6 aos 9 aos X SD X SD -2.1 1.4 2.9 0.9 0.02 1.4 0.9 1.1

12 aos X SD 3.3 1.0 1.3 0.7

14 aos X SD 4.2 1.5 1.4 1.6

16 aos X SD 4.0 1.3 1.1 1.6

18 aos X SD 4.2 1.3 1.2 1.4

0.8 0.5

1.4 3.1 1.3 1.1

1.3 1.5

3.8 1.4

1.3 1.6

3.8 1.4 1.4 1.8

4.1 1.3

2.1 2.3

3.7 0.4

1.3 1.8

a la lnea A-Po. Posicin vertical . La posicin vertical del incisivo superior es mejor determinada en el momento del examen clnico, aunque una pelcula de la cabeza tomada con los labios en reposo puede ser til. Tpicamente, el borde incisal del incisivo superior yace de 2 a 3 mm abajo del labio superior en reposo. Sin embargo, se puede realizar algn ajuste interpretando el significado de esta medida,de acuerdo al estado funcional de la musculatura del labio y la inclinacin axial del diente antes del tratamiento.

Relacionando el incisivo inferior con la mandbula

Relacionar el incisivo inferior con la mandibula es anlogo a relacionar el incisivo superior con el maxilar. Las dos posiciones, anteroposterior y vertical son consideradas. Posicin anteroposterior. La posicin anteroposterior del incisivo inferior puede ser determinada usando una versin tradicional de la medida de Ricketts (10-12) de la superficie facial del incisivo inferior a la lnea pogonion-A (Fig. 8). La superficie facial del incisivo inferior yace 1 mm a 3 mm anterior a la lnea del pogonion-A. En una cara bien balanceada, tales como los que comprenden los estndares de Bolton (Tabla VI), la superficie facial del incisivo inferior est aproximadamente 1.5 mm anterior a la lnea pogonion-A. En la muestra de Ann Arbor (tabla I), el incisivo inferior est en una ms ligera posicin sobresaliente (2.3 a 2.7 mm). Si existe una discrepancia en la posicin anteroposterior o vertical de la mandbula y el maxilar, entonces se hacen necesarias modificaciones en este proceso de medicin, como sern descritas ms abajo. Para prever la posicin anteroposterior del incisivo despus de una intervencin quirrgica o funcional, un segundo trazado de la mandbula y del incisivo es realizado, y el trazado es movido de tal forma que la mandbula se encuentre en la posicin deseada relativa a el maxilar (Fig. 12.A). Una nueva lnea del punto A a el pogonion es dibujada. Se espera que el incisivo est 1 a 2 mm anterior a la lnea construda A-Po. Otra forma con la cual la posicin del incisivo inferior pueda ser determinada, relativa a una lnea pogonion-A, es primero estimar el numero de milmetros que la mandbula traer hacia adelante relativo al maxilar al final del tratamiento. Entonces, un nuevo punto A es construido con el mismo numero de milmetros en la direccin opuesta (Fig. 12.B). Esto provee una lnea aproximada pogonion-A del pos-tratamiento que puede ser entonces usada para evaluar la posicin predicha del incisivo inferior sin hacer una plantilla de trazado. La Fig. 11.B muestra un paciente con protrusin maxilar y incisal mandibular. Esto es indicicado por una relacin de 7 mm del incisivo inferior a el maxilar y una relacin de 7 mm del incisivo inferior a la lnea pogonion-A. Fig. 11.C muestra un paciente que tiene una retrusion dentoalveolar en ambos arcos.

Posicin vertical del incisivo inferior. La posicin vertical del incisivo inferior es evaluada en base a la altura facial anterior-inferior existente. La relacin del pre-tratamiento es primero evaluada relacionando la punta del incisivo inferior a el plano funcional oclusal. Si hay una excesiva curva de Spee, se debe tomar una decisin en cuanto a s el incisivo inferior debera ser inmiscuido o el molar inferior debera permitirse de que entre en erupcin. El factor determinante es la relacin de la altura facial anterior-inferior a la longitud efecta de la regin media de la cara (Tabla V). Si la longitud facial anterior-inferior existen es excesiva o normal, el incisivo inferior es inmiscuido. Pero s, por otro lado, la altura facial anterior-inferior es inadecuada y el incisivo inferior es extruido, se desea una erupcin del molar.

Fig.12. Determinacin de la posicin del incisivo inferior en casos donde existen discrepancias esquelticas. A, Un trazado de la posicin existente de la mandibula es hecho y es movido para que la mandbula quede la posicin esperada relativa al maxilar y a la base craneal. Una lnea A-Po ideal puede ser construida. En este ejemplo, el incisivo inferior ahora yace 3 mm delante de la lnea A-Po ideal. B, La cantidad de movimiento deseada del pogonion es medida. Punto A es movido en la direccin opuesta con la mista cantidad. La lnea A-Po ideal es construida a travs del nuevo Punto A y el pogonion existente, entonces, se mide la posicin del incisivo inferior. El reposicionamiento anterior de la mandbula de un paciente con una mordida profunda ( como ocurre despus de un adelantamiento quirrgico de la mandbula o durante la aplicacin de tratamiento funcional) requerir un incremento significante en la altura facial inferior. Este reposicionamiento puede ser perjudicial para pacientes con alturas fciles anteriores-inferiores normales o excesivas. Si es as, los incisivos mandibulares son inmiscuidos. Sin embargo, un paciente que tiene una altura facial anterior-inferior inadecuada y una mordida profunda, puede beneficiarse de un reposicionamiento anterior y inferior de la mandbula a una posicin del incisivo de extremo a extremo, seguido de una erupcin posterior del diente. Tal erupcin cerrara la posterior mordida abierta. A travs del control de la posicin anteroposterior y vertical del incisivo inferior, el reposicionamiento de los elementos seos puede ser maximizado.

Anlisis de las vas respiratorias

Se usan dos medidas para examinar la posibilidad de un deterioro de las vas respiratorias. Faringe superior. La anchura de la faringe superior es medida desde un punto en el boceto posterior del paladar a el punto ms cercano en la pared posterior de la faringe. Esta medida es tomada en la mitad anterior del paladar porque el area inmediatamente adyacente a la apertura posterior de la nariz es crucial en la determinacin de la permeabilidad respiratoria superior. El boceto de la pelcula de la cabeza de la nasofaringe es una representacin bidimensional de una estructura tridimensional. Si un paciente est tragando en el momento en que una radiografia es tomada, el paladar toma la apariencia de una V invertida, as como los musculos tensor y elevador jalan el paladar hacia arriba y hacia atrs durante el cierre. Esta configuracin del paladar sugiere una limitada utilidad de la medicin de la faringe superior. Obstruccin aparente de las vas respiratorias, como lo indica una abertura de 5 mm o menos en la medicin de la faringe superior, es usado solamente como un indicador de una posible discapacidad en las vas respiratorias. Un diagnostico ms preciso puede ser echo solo por un otorrinolaringlogo durante un examen clnico. En la muestra de Ann Arbor, la medida promedio de la faringe superior para adultos de ambos sexos es de 17.4 mm. Esta medida se incrementa con la edad. La Fig.13.A muestra un paciente una posible obstruccin de los adenoides de la faringe superior. Una medida tpica de la faringe superior en un paciente de denticin mixta es mostrada en la Fig. 13.B. Faringe inferior. La anchura de la faringe inferior es medida desde la intercepcin del borde posterior de la lengua y el borde inferior de la mandbula, hasta el punto ms cercano en la pared farngea. De acuerdo con las medidas obtenidas de la muestra de Ann Arbor (Tabla I), el valor promedio para esta medida es de 10 a 12 mm y no cambia mucho con la edad. En contraste con la faringe superior, un valor ms pequeo que el promedio para la faringe inferior no es remarcable. Es raro ver una obstruccin del rea inferior farngea porque la lengua se encuentra posicionada en contra de la faringe. Sin embargo, una anchura inferior farngea de ms de 15 mm sugiere el posicionamiento anterior de la lengua, ya sea como un resultado habitual de la postura, o debido a un enlargamiento de las amgdalas.

Fig. 13,A Determinacin de una posible obstruccin de las vas respiratorias en un paciente con un masa adenoidal excesiva. La distancia entre el aspecto posterior del paladar y el punto ms cercano en la pared farngea posterior es de 2 mm. La medida de las vas respiratorias inferiores se encuentra dentro de limites normales (12 mm). Notar que este paciente tiene un ngulo del plano mandibular empinado y un ngulo del eje facial negativo. B, Paciente con amgdalas alargadas y una posicin adelantada de la lengua. La distancia desde la interseccin del cortono posterior de la lengua y el borde inferior de la mandbula y el punto ms cercano en la pared farngea posterior es de 22 mm. La medida de las vas respiratorias superiores es de 12 mm, se encuentra dentro de los limites normales. Este paciente tiene un angulo positivo del eje facial y un angulo relativamente normal del plano mandibular.

Fig.14 Valores combinados para un paciente adulto. A, femenina ideal. B, masculino ideal.

La determinacin de la posicin de la lengua es importante en el diagnostico de ciertas condiciones clnicas, como el prognatismo mandibular, mordida cruzada dentoalveolar anterior, o protrusin bialveolar de los dientes. Estas condiciones clnicas pueden ser asociadas con una posicin adelantada de la lengua y/o amgdalas alargadas. Fig. 13.A muestra un paciente con una medida inferior farngea normal. Fig. 13.B muestra un paciente con una excesiva anchura inferior farngea y una posicin adelantada de la lengua. (Mediciones cefalomtricas del tamao anteroposterior y superoinferior de las amgdalas tambin pueden ser realizadas). Todas las medidas explicadas en el texto anterior estn combinadas en la Fig.14 para pacientes adultos. El paciente en crecimiento es considerado ms abajo.

Anlisis de pelculas seriales

Los siguientes pasos analticos son usados para evaluar crecimiento o cambios de tratamiento que ocurren entre pelculas seriales de la cabeza. Fig. 15.A muestra un trazado de una pelcula de la cabeza de un nio ideal de 9 aos. La longitud efectiva de la regin media de la cara es de 85 mm, la longitud efectiva de la mandbula es de 105 mm, y el diferencial maxilomandibular es de 20 mm. La altura facial anterior-inferior es de 60 mm. El maxilar est en su relacin esperada a la base craneal (0 mm a la nasion perpendicular), el incisivo superior est en su posicin esperada relativo a el maxilar ( 4 mm a el punto A vertical), y el incisivo inferior esta idealmente posicionado con respecto a la mandbula ( 1 mm a el punto pogonion-A). El ngulo del plano mandibular y el ngulo del eje facial de Ricketts (10-12) tambin son mostrados. La Fig. 15.B presenta un trazado de este paciente 2 aos despus. Se estima que la longitud efectiva de la regin media de la cara se incrementara aproximadamente de 1 a 2 mm por ao, la longitud efectiva de la mandbula incrementara aproximadamente de 2 a 3 mm por ao, y la altura facial anterior se incrementara aproximadamente 1 mm por ao.

Fig.15.A trazado cefalomtrico de un persona ideal de 9 aos. B, trazado cefalomtrico del mismo paciente ideal, 2 aos despus Tabla VII. Cambios anuales en la longitud (mm) de los estndares de Bolton (N = 16 para cada sexo en cada edad, alargamiento estandarizado 8 %).

Femenino Longitud mandibular (Co-GN) Longitud de la regin media de la cara (Copunto A) Diferencial maxilomandibular Altura facial inferioranterior Masculino Longitud mandibular (Co-GN) Longitud de la regin media de la cara (Copunto A) Diferencial maxilomandibular Altura facial inferioranterior

6-9 aos 9-12 aos X SD X SD 2.4 0.7 2.6 0.7 1.6 0.2 1.7 0.5 0.4 0.3 0.7 0.6

12-14 aos 14-16 aos X SD X SD 2.5 0.7 1.4 0.7 1.1 0.7 0.7 0.6

16- 18 aos X SD 0.6 0.5 0.3 0.2 0.4 1.8 0.9 0.4 0.4 0.6 1.5 0.8

-0.8 0.6 -0.8 0.6 2.8 1.8 0.3 0.9 0.6 2.2 0.5 1.6

-1.3 0.4 0.9 3.1 1.8 0.4 1.3 0.9

-0.6 0.4 0.8 3.3 1.8 0.5 1.1 1.0

0.0 0.9

0.4 0.1 0.3 0.8

0.4 0.6

-0.2 0.8 1.0 0.8

-0.4 0.6 1.7 0.7

-0.3 1.2

0.7 0.8

Un anlisis de los valores incrementales obtenidos de los estndares de Bolton indica la evidencia de un dimorfismo sexual y diferencias relacionadas con la edad en los incrementos de crecimiento. Las longitudes de la regin media de la cara y mandibulares se incrementan continuamente en chicas hasta los 14 aos, en cuyo momento la taza de crecimiento decrece dramticamente (tabla VII). En contraste, sujetos masculinos demostraron incrementos de crecimiento a las edades ms viejas estudiadas (18 aos), con las tazas ms altas de crecimiento entre los 12 y 16 aos. Las relaciones del maxilar con la base craneal, del incisivo superior con el maxilar, y el incisivo inferior con la mandbula, no cambian durante el periodo de tiempo de 2 aos de evaluacin. La distancia del pogonion a la nasion perpendicular, usualmente decrementa de 0.5 a 1 mm por ao aproximadamente. El ngulo del eje facial se mantiene relativamente intacto, mientras que el ngulo del plano mandibular decrementa ligeramente.

Tcnica de superposicin
En el anlisis de las pelculas seriales, se tiene que tomar mucho cuidado para garantizar que la identificacin de puntos de referencia en pelculas subsecuentes sea consistente. As, el mtodo de superposicin de 4-puntos de Ricketts (10,11) no es solamente usado para analizar cambios de crecimiento , pero tambin para identificar errores en la identificacin de los puntos de referencia.

Fig. 16.A, Los cambios totales en el crecimiento facial estn indicados superponiendo los trazados subsecuentes a lo largo de la lnea basion-nasion en la interseccin de la fisura pterigomaxilar. B, Los cambios en la mandbula y en la denticin mandibular pueden ser mostrados mediante la superposicin de los trazados seriales en estructuras internas. C, Los cambios en el maxilar y la denticin maxilar pueden ser examinados mediante la superposicin los trazados seriales en estructuras internas. D, la medida del desplazamiento maxilar anteroposterior puede ser determinado mediante la superposicin de los trazados seriales a lo largo de la lnea basion-nasion en la nasion. Superposicin de la base craneal. La primera superposicin (Fig. 16.A) est a lo largo de la lnea de nasion-basion en el aspecto posterosuperior de la fisura pterigomaxilar. Demuestra el movimiento hacia abajo y hacia delante de la estructura facial durante un periodo de 2 aos. La barbilla se mueve hacia abajo y hacia adelante, como tambin el maxilar y los dientes mandibulares. Una progresin paralela, relativa de el perfil en una direccin hacia abajo y hacia adelante tambin es observada.

Superposicin mandibular. La superposicin de la mandbula, usando estructuras internas como el contorno del canal alveolar inferior y la superficie lingual de la snfisis (Fig. 16.B), demuestra la cantidad de erupcin y moviendo horizontal de los dientes mandibulares. La cantidad y direccin del crecimiento condilar y el grado de remodelacin localiza tambin puede ser medida. Superposicin maxilar. La superposicin del maxilar en las estructuras internas (Fig. 16.C) muestra el movimiento de la denticin maxilar y la cantidad de remodelacin localizada que ocurri en varias regiones del maxilar. Desplazamiento maxilar. La superposicin a lo largo de la lnea basion-nasion en el nasion (Fig. 16.D) permite la evaluacin de la posicin del maxilar complejo relativo a la parte superior de la cara. Como se menciono anteriormente, la nasion y el punto A se mueven hacia adelante aproximadamente a la misma velocidad durante el cremiento. Con este tipo de superposicin, un movimiento hacia abajo es observado en una persona en cremiento, pero hay un pequeo movimiento hacia atrs o hacia adelante. El efecto del tratamiento en el maxilar tambin puede ser medido cuando este mtodo de superposicin es usado. El punto A puede ser movido hacia adelante despus del uso de un aparato ortopdico , como una mascara facial . Inversamente, si un aparato ortopdico es usado para mover el maxilar posteriormente, el punto A aparecer desplazado posteriormente en el segundo trazado.

Discusion
Las ventajas de usar este mtodo de anlisis cefalomtrico descrito en este texto estn resumidas abajo. 1. Este mtodo depende principalmente de medidas lineares mas que de angulos, asi que la planeacin del tratamiento (particularmente planeacin del tratamiento para el paciente de ciruga ortogntica ) es hecho de una manera ms fcil. El Alargamiento cefalomtrico debe ser conocido si los datos normativos se usan correctamente. 2. Este mtodo de anlisis es ms sensible a los cambios verticales que es un anlisis que se basa en el ngulo ANB, como el de Steiner (5-7) . El uso del ngulo ANB puede ser engaoso, ya que tiende a ser insensible a el componente vertical de las discrepancias en la mandbula. Similarmente, los cambios en el patrn de crecimiento, que incluyen adaptaciones horizontales y verticales, pueden ser omitidos solo s un cambio un cambio en el ngulo ANB es medido. 3. Este procedimiento analtico provee directrices con respecto a los incrementos normales de crecimiento. Por lo tanto, las normas obtenidas de los estndares de Bolton, La muestra de Burlington, y la muestra de Ann Arbor y las normas compuestas presentadas en este texto pueden ser usadas para evaluar los resultados del tratamiento. 4. Los principios de este anlisis estn fcilmente explicados para personas no especialistas y para informar a personas como pacientes o parientes.

Este anlisis ha probado ser til en una variedad de situaciones clnicas. Ciertamente, no todas las mediciones posibles estn incluidas en este anlisis. Por lo tanto, se pueden hacer adiciones y variaciones por el practicante. El anlisis descrito provee a el clnico un mtodo especifico que ayuda con el diagnostico, la planeacin del tratamiento, y la evaluacin del tratamiento de los pacientes clnicos.

Procedimiento paso a paso

La presentacin previa de este anlisis ha sido ms bien conceptual en vez de prctica. El rendimiento real de el anlisis es llevado a cabo en un orden obtenido de la facilidad del trazo del cefalograma. Lo siguiente, es una descripcin del procedimiento paso a paso implicado cuando se realizan las partes estaticas y dinamicas de el anlisis.

Analisis de una pelcula

Esta parte del procedimiento es usada para evaluar una pelcula de la cabeza y debera ser llevada a cabo secuencialmente. 1. Dibujar el contorno del perfil de los tejidos blandos. 2. Identificar el porion anatomico ( el aspecto ms superior del meato auditivo externo) y orbital (el punto ms inferior de la rbita sea ). 3. Dibujar el horizontal de Frankfort. 4. Definir las estructuras nasales, incluyendo la nasion. 5. Construir la nasion perpendicular. 6. Definir el contorno del maxilar 7. Definir el contorno de la mandbula, incluyendo el cndilo mandibular. 8. Definir los dientes mandibulares y maxilares. 9. Medir las siguientes distancias: a. Punto A a la nasion perpendicular (el ideal es de 0- 1 mm) b. Punto A a la superficie facial del incisivo superior (4 -6 mm ideal) c. Superficie facial del incisivo inferior a la lnea pogonion-A (1-3 mm ideal) d. Pogonion a la nasion perpendicular (ideal: pequeo, -8 a -6 mm; mediano, - 4 a 0 mm; largo, -2 a 2 mm). 10.Identificar la fisura pterigomaxilar y el basion 11. Construir: a. La lnea basion-nasion. b. El plano facial (pogonion-nasion). c. El plano mandibular (gonion-barbilla).

12. Construir el eje facial conectando el aspecto ms superior de la fisura pterigomaxilar (PTM) con el gnation, la interseccin de los planos faciales y mandibulares. 13. Medir el angulo del eje facial (basion- PTM-gnation) y restar este valor de 90 (90 grados). Cero grados (90) es el valor normal para esta medida. 14. Medir el angulo entre el plano mandibular y el horizontal de Frankfort. 15. Identificar el condylion (el ms posterosuperior del contorno condylar). 16. Medir la longitud efectiva de la regin media de la cara (condylion- punto A) y la longitud mandibular efectiva (condylion- gnation anatmico ). Todos los valores normativos incluyen un factor de alargamiento de 8 %. 17. Restar la longitud efectiva de la regin media de la cara , de la longitud mandibular efectiva, determinando asi el diferencial maxilomandibular (ideal: pequeo, 20 mm; mediano, 25-27 mm; largo, 30 33 mm). 18. Identificar la espina nasal anterior y mentn. Medir la distancia entre estos dos puntos de referencia ideal: pequeo, 60-62 mm; mediano, 65-67 mm; largo, 70 73 mm). 19. Definir la pared farngea posterior, el paladar y el borde posterior de la lengua. 20. Bisecar la distancia desde la espina nasal posterior hasta la punta del paladar. Medir la distancia ms cercana de la mitad anterior del paladar hasta la pared farngea posterior (medidas de menos de 5 mm son motivo de preocupacin). 21. Identificar el punto de interseccin entre el contorno posterior de la lengua y el borde inferior de la mandibula (cerca del ngulo gonial). 22. Medir la distancia desde este punto de interseccin a la pared farngea posterior (valores promedio, 10-12 mm). Cualquier valor sobre 15-16 mm es de preocupacin. Valores ms grandes que los normales estn usualmente acompaados por amgdalas alargadas, que usualmente pueden ser observados en las radiografias.

Anlisis de pelculas de serie

Como se menciono, la superposicin de 4 puntos de Ricketts (10-11) es usada en el anlisis de registros longitudinales. La secuencia de la superposicin es importante, ya que cada superposicin acta como un control para asegurar que los trazados estn hechos correctamente. La primera superposicin est a lo largo de estructuras internas del maxilar. Esto determina la cantidad de movimiento del diente relativo al maxilar, y asegura que los dientes superiores han sido trazados correctamente en las dos pelculas. Por ejemplo, la intrusin de los molares maxilares no se vera en la segunda pelcula a menos que la terapia realizada implicara intrusin. Despues, la cantidad de desplazamiento maxilar es determinada mediante la superposicin a lo largo de la lnea basion-

nasion en la nasion. El tercer paso es superponer los trazados en las estructuras internas de la mandbula. Usualmente, el canal alveolar inferior o el borde lingual de la snfisis (o , en pacientes jvenes, la tercera cripta molar) pueden ser identificados. La ultima superposicin usada es la superposicin de la base craneal, que permite una evaluacin general de los efectos del tratamiento.