Alergol Inmunol Clin 2004; 19: 101-109

I. Juregui Presa, M.A. Tejedor Alonso*

Unidad de Alergologa, Hospital de Basurto, Bilbao. *Unidad de Alergologa, Fundacin Hospital Alcorcn, Alcorcn (Madrid)

Revisin Asma y factores psicosociales

Los factores psicosociales juegan un indudable papel en el asma bronquial, como elemento precipitante de ataques y en el empeoramiento del curso de la enfermedad, sobre todo en el asma refractario y de riesgo vital. Factores como la co-morbilidad psiquitrica -incluyendo trastornos depresivos y de ansiedad-, alcoholismo y toxicomanas, negacin, bajo nivel socioeconmico y otros factores de estrs psicosocial (disfunciones familiares graves, entornos amenazantes, etc) contribuyen a la morbimortalidad del asma en todo el mundo. Una correcta coordinacin entre paciente, familiares y servicios sanitarios debe contribuir al menos, a un enfoque individualizado de estos pacientes de riesgo, que permita estrategias de prevencin eficaces, individuales y colectivas. Palabras clave: Asma. Factores psicosociales.

Asthma and psychosocial factors

Psychosocial factors play an undoubtful role in bronchial asthma, as triggering factors and as a worsening condition contributing to morbidity and mortality. Psichiatric co-morbidity (including depression and anxiety disorders), alcohol and drug abuse, denial, low socioeconomic status and other factors of psychosocial stress (such as parental or familiar disfunctions, learning impairment or living in a threatening environment) are some of these factors. These patients on risk must be detected through an adequate, coordinated relationship between patient, family and health services, leading to effective prevention strategies Key words: Asthma. Psychosocial factors.

INTRODUCCIN
La cuestin del asma desencadenada por factores emocionales como angustia, miedo o tristeza, se conoce desde los trabajos de Maimnides en el siglo XI1, y ya a finales del siglo XIX el anglo-canadiense William Osler lleg a asegurar que existe un "fuerte elemento neurtico" en la mayora de los casos de asma bronquial2. Dejando aparte esta etiqueta de enfermedad psicosomtica, en los ltimos aos los factores psicosociales en el asma han vuelto a despertar inters en la literatura mdica, en varias vertientes: como factores precipitantes de crisis; como posibles factores etiolgicos en la gnesis y desarrollo de asma; y sobre todo, como "cofactor necesario" en muchos casos de asma refractario y de riesgo vital. Y por otro lado, existen hoy ms datos disponibles sobre los posibles mecanismos psico-neuro-endocrino-inmunolgicos
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Correspondencia: I. Juregui Presa. Unidad de Alergologa. Hospital de Basurto. Avda. Montevideo 18. 48013 Bilbao. E-mail: jauregui@hbas.osakidetza.net

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en gran parte an desconocidos que vincularan asma y factores psicolgicos.

FACTORES EMOCIONALES Y ASMA BRONQUIAL: BASES FISIOLGICAS DE CONEXIN

Los mecanismos que relacionan el asma y el estrs (definido como una alteracin del equilibrio orgnico por estmulos adversos internos y externos, fsicos, mentales o emocionales) son en realidad poco conocidos, y probablemente incluyen cambios neuroendocrinos e inmunolgicos complejos, con liberacin de distintas hormonas y autacoides. Por un lado, los factores emocionales pueden provocar hiperventilacin. Y como sabemos por el asma inducido por ejercicio, la hiperventilacin provoca un enfriamiento y sequedad relativa de las vas areas, con cambios secundarios en la osmolaridad de la mucosa que podran inducir degranulacin local de mastocitos y liberacin de mediadores como histamina o triptasas, as como generacin ulterior de autacoides lpidos y citoquinas proinflamatorias4. Sobre el sistema endocrino, las respuestas emocionales negativas alteran la regulacin del eje hipotlamo-hipfisis-adrenal (HHA), de forma que lo que define al estrs crnico es la alteracin en el ritmo circadiano de secrecin de cortisol y un estado de hipo-respuesta relativa del eje HHA, lo que a su vez puede llevar a la hiperproduccin de citoquinas proinflamatorias como IL-46 o IL-67. El estrs psicolgico se asocia adems con alteraciones del sistema inmune que estn bien reconocidas, tales como una disminucin de la mitognesis de clulas T y un incremento de clulas T CD8 y clulas NK3, una alteracin en la produccin de las citoquinas IL-1, IL-2, IFN6, y TNF-8 y un incremento en el riesgo de infecciones respiratorias, fundamentalmente virales9.

entorno familiar, y trat de demostrar que la mejora no se deba a menor exposicin a caros, esparciendo el polvo domstico en aerosol en la habitacin del hospital y mantenindolo circulando hasta 12 horas10. - Purcell (1969) separ a los nios de sus padres durante 2 semanas, permitiendo que se quedaran en sus casas cuidados por otra persona; y basndose en criterios clnicos, predijo con exactitud aceptable en qu nios mejorara el asma al disminuir la tensin familiar11. Desde hace ms de medio siglo se ha intentado la provocacin intencional de asma en condiciones experimentales, mediante exposicin de los pacientes a estmulos emocionales. Se ha estimado que un 15-30% de asmticos12 pueden sufrir broncoconstriccin ante la sugestin con agentes que consideren nocivos, desde determinados estmulos olfatorios, a escuchar discusiones estresantes, o ver imgenes o secuencias de pelculas cargadas de emociones13. Recientemente, el grupo de Busse realiz pruebas consecutivas de provocacin bronquial antgeno-especficas en 20 estudiantes universitarios con asma bronquial atpico en un estudio cruzado en dos fases, durante una fase de alto estrs (semana de exmenes finales), y en fase de bajo estrs (a medio semestre), en el que se demostr que ciertos parmetros mostraban diferencias significativas cuando las pruebas de provocacin se hacan en fase de alto estrs, como los recuentos de eosinfilos en esputo, la eosinofilia perifrica, o las determinaciones de neurotoxina del eosinfilo, as como las determinaciones de IL-5 tras estimulacin de las clulas del esputo con mitgenos14. Los autores concluyen que el estrs podra actuar como un cofactor importante en la produccin de una respuesta de tipo Th2 frente a la estimulacin antignica.

FACTORES PSICOLGICOS EN LA ETIOPATOGENIA (GNESIS Y DESARROLLO) DEL ASMA

FACTORES PSICOLGICOS COMO CAUSA PRECIPITANTE DE EPISODIOS DE ASMA

Al refererise a los intentos de demostrar el efecto directo de las situaciones estresantes diarias sobre la reactividad de las vas areas, existen dos estudios clsicos citados en todas las revisiones: - Long (1958) demostr mejora de los sntomas crnicos de asma al hospitalizar a nios separndolos de su
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La hipottica interaccin entre factores de riesgo alrgicos e infecciosos y factores de estrs psicolgico en el comienzo del asma ms all de su papel como meros desencadenantes de crisis- es un tema mucho ms discutido. Existen estudios retrospectivos clsicos, segn los cuales la contribucin relativa de dichos factores puede ser de apenas el 10% en los nios, mientras que en los casos de inicio tardo (>45 aos) podran desempear un papel ms predominante15.

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Recientemente Klinnert et al16 han llevado a cabo estudios prospectivos de cohortes en nios con riesgo de desarrollar asma (hijos de madre asmtica), mediante la monitorizacin continuada de factores fisiolgicos y psicolgicos en 150 familias desde 1985, en un intento de identificar factores de riesgo para la expresin de la enfermedad. En dicho estudio, se desarrollaron escalas de habilidades parentales (capacidad de los padres para manejarse con el estrs) y se llevaron a cabo entrevistas a domicilio con las familias, 3 semanas despus del nacimiento del nio. De acuerdo con estas valoraciones, en 52 familias se detectaron dificultades parentales. Por otra parte, se midieron los niveles de estrs de cada familia usando un inventario de acontecimientos vitales estresgenos diseado para evaluar su impacto entre los miembros de la familia. As, los investigadores dividieron la muestra en 4 grupos: 1) Alto estrs /paternidad adecuada; 2) Bajo estrs /paternidad adecuada; 3) Alto estrs/ paternidad problemtica; 4) Bajo estrs/ paternidad problemtica. A la edad de 3 aos, usando la informacin de las historias mdicas de los nios, se detectaron episodios de broncospasmo en un total de 57 nios, de los que al menos 14 fueron diagnosticados de asma bronquial. La distriTabla I. Muertes por asma y factores psicosociales
Estudio Cochrane British TA Pas/ao Londres/1975 U.K/1982 n 19 90 Diseo Retrospectivo Cohorte R.

bucin por familias de estos nios fue desigual: combinando las distintas variables estudiadas, slo 5,3% de los nios en familias de bajo estrs/paternidad adecuada desarrollaron asma a los 3 aos, frente a 25% en familias de alto estrs/ paternidad problemtica. Para los autores, los resultados sugieren que el estrs es irrelevante en la primera infancia como factor etiolgico cuando el riesgo parental es bajo; pero cuando ste es alto, los acontecimientos vitales estresantes podran interactuar con otros factores etiolgicos, incrementando significativamente el riesgo del nio a desarrollar asma.

FACTORES PSICOSOCIALES EN EL ASMA REFRACTARIO Y DE RIESGO VITAL

Muertes por asma, asma de riesgo vital y factores psicosociales La vertiente de los aspectos psicosociales del asma que ha generado ms atencin en la bibliografa mdica reciente es, sin duda, el papel de estos factores como elemento determinante de mal pronstico en los asmas de ms

Factores psicosociales Sedantes en 15/19 Baja adherencia Retraso en pedir ayuda Negativa a pedir ayuda No tomaban medicacin Retraso en pedir ayuda Negativa a pedir ayuda Baja adherencia Retraso en pedir ayuda Aislamiento geogrfico Problemas psiquitricos Consultas psiquitricas H psiquitrica familiar Retraso en pedir ayuda Baja adherencia Relacin negros/blancos Factores psicolgicos (aislamiento, neurosis, abusos...) Factores psicosociales - Negacin - Depresin - Alcoholismo/toxicomanas - Vivir solos - Sucesos vitales estresantes

Ref. 18 19

Sears

N.Z./1986

147

Cohorte R.

Robertson

Australia/1990

165

Cohorte R.

Campbell

Australia/1994

80 154 ARV

Cohorte R. comparativa

Marder Wareham Bucknall

Chicago/1992 Norwich/1993 Escocia/1999

205 24 95

Cohorte R. Retrospectivo

53% 54% 29% 36% 37% 37% 23% 15% 12% 15% 22% 21% 56% 31% 5:1 71% 55% 14% 11% 11% 9% 7%

20

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22

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difcil control, incluyendo el asma inestable y de riesgo vital, y su presencia en muchos casos de muertes por asma17. En la Tabla I se resumen diversos estudios sobre series de muertes por asma, en los que se identificaron distintos factores psicosociales que, en mayor o menor grado, pudieron contribuir al desenlace fatal. En un estudio retrospectivo de 19 muertes por asma en hospitales britnicos, 15 de ellos haban recibido sedacin previa18. Un estudio de cohortes retrospectivo de la British Thoracic Association de 1982 detect un alto porcentaje de antecedentes de baja adherencia, y retraso o negativa a pedir ayuda, adems de corticofobia y otros factores de riesgo19. Otro estudio similar en Nueva Zelanda demostr de nuevo que un tercio de los pacientes no tomaba medicacin, y retraso o negativa a pedir ayuda en ms de dos tercios20. Un estudio retrospectivo comparativo en Australia sobre 80 muertes por asma y 154 asmas de riesgo vital detect factores similares a los estudios previos, as como un porcentaje significativo de antecedentes psiquitricos personales o familiares21, y otro estudio retrospectivo de Chicago demostr, entre otros factores, una relacin 5:1 para la raza negra en mortalidad por asma22. Estudios ms recientes llevados a cabo en Escocia sobre cohortes de casos de asma fatal, de nuevo detectan un conjunto de factores psicosociales en dos tercios de los casos de muerte por asma, incluyendo negacin, depresin, aislamiento, ocurrencia de acontecimientos vitales
Tabla II. Asma grave y de riesgo vital y factores psicosociales
Estudio Brinke Campbell Sibbald Patterson Ao 2001 1995 1989 1991 n 98 77 210 10

estresantes, y alcoholismo u otras toxicomanas23. Un reciente estudio holands sobre 98 casos de asma de riesgo vital no pudo encontrar mayor prevalencia de enfermedad psiquitrica en estos pacientes, pero s demostr que en los pacientes con psicopatologa asociada al asma (21%) la utilizacin de recursos sanitarios fue mucho mayor que en los dems pacientes, sugiriendo que en pacientes con asma grave, la morbilidad y los costes del asma pueden estar ms relacionados con la disfuncin psiquitrica asociada que con la severidad del asma per se24. En la Tabla II se expone una relacin de estudios sobre series de asma grave o de riesgo vital25-32 en los que de nuevo se identificaron distintos factores psicosociales posiblemente implicados en el mal curso de la enfermedad. De todos los estudios citados, se desprende que varios factores psicosociales estn presentes con frecuencia en muchos casos de asma de riesgo vital o de desenlace fatal: - Baja adherencia, o cumplimiento escaso del tratamiento. - Negacin, o escasa percepcin de los sntomas y de su gravedad. - Morbilidad psiquitrica, fundamentalmente trastornos de ansiedad sobre todo los que cursan con ataques de pnico-, y sndromes depresivos. - Situaciones de abuso de sustancias, incluyendo sedantes e hipnticos, alcoholismo, toxicomanas.

Factores psicosociales Trastorno psiquitrico en 21% Asociacin psicopatologa/uso recursos sanitarios Prevalencia enfermedad psiquitrica 43% Negacin 57% Prevalencia enfermedad psiquitrica 38% Asociacin baja autoestima-morbilidad Baja adherencia Corticofobia Desorden bipolar, esquizofrenia Trastorno de ansiedad 56% Depresin 19% Psicoterapia previa 33% Bajo nivel socioeconmico Alteraciones psicolgicas, hipocondra Poca percepcin disnea Bajo nivel socioeconmico Retrasos en tratamiento Alta psico-morbilidad en general No diferencias casos (asma de riesgo vital) / controles (asma agudo no grave)

Referencia 24 25 26 27

Fitzgerald

1995

124

28

Hanania Chetta Kolbe Kolbe

1997 1998 1997 2000

120 36 138 77/ 239 controles

29 30 31 32

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- Nivel socioeconmico bajo. - Factores de estrs psicosocial. Baja adherencia El cumplimiento escaso del tratamiento afecta a ms del 60% de los pacientes con asma bronquial33. El concepto de adherencia no slo se refiere a la toma de frmacos, sino tambin a la adopcin de medidas generales y de prevencin esenciales para el control del asma, y la identificacin del paciente no adherente suele ser difcil y depende sobre todo de una buena relacin clnica34. Existen tambin mtodos indirectos de apoyo, como el recuento de medicacin sobrante, cuestionarios tipo Morinski-Green35 o Haynes36 (Tabla III), niveles sricos de determinados frmacos, pesado de inhaladores, o control de los dispositivos de registro de los inhaladores. Las causas de la baja adhrerencia incluyen el poco conocimiento de la enfermedad por el paciente, la falta de seguimiento peridico por el personal sanitario, el fenmeno de la negacin, la escasa percepcin subjetiva de sntomas, la complejidad del rgimen teraputico o el temor a los efectos secundarios (corticofobia, etc)... El riesgo de incumplimiento es mayor cuando se asocian trastornos de ansiedad y depresin. Negacin y baja percepcin de disnea La negacin de sntomas es una respuesta maladaptativa a la enfermedad y una estrategia defensiva muy freTabla III. Mtodos para evaluar el cumplimiento de la medicacin
Test de Morinski-Green35 Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos? Toma los frmacos a la hora indicada? Cuando se encuentra bien, deja alguna vez de tomarlos? Si alguna vez le sienta mal, deja de tomar la medicacin? Metodologa de Haynes-Sackett36

cuente, que rehye la etiqueta de asma bronquial y que suele asociarse a una percepcin subjetiva de la disnea muy disminuda. Los pacientes con una percepcin reducida de la disnea muestran un nmero estadsticamente mayor de visitas a Urgencias, ingresos hospitalarios, crisis asmticas de riesgo vital y muertes por asma37. Morbilidad psiquitrica En poblaciones adultas con asma, la prevalencia de trastornos emocionales y de ansiedad es mayor que en los controles38, y por lo que se refiere al asma grave, la morbilidad psicolgica se ha estimado como muy alta: trastornos de ansiedad hasta en el 56% y sndromes depresivos en torno al 20%39. Por otra parte, los pacientes con asma moderado y grave son ms proclives a estrategias de afrontamiento maladaptativas, y muestran en general niveles mayores de neuroticismo e impulsividad que los pacientes con asma leve40. Adems, como seala Adams39, a menudo no es posible determinar si los problemas psicolgicos son causa o consecuencia de la gravedad del asma. Abuso de sustancias Tal y como se ha sealado en los distintos estudios recogidos en las tablas I y II, el asma fatal y de riesgo vital se asocia frecuentemente con situaciones de abuso de sustancias, como sedantes e hipnticos, alcoholismo crnico o politoxicomanas.

1. Comunicacin del autocumplimiento, respondiendo a la siguiente pregunta: "la mayora de los pacientes tienen dificultad en tomar todos los comprimidos todos los das, tiene usted dificultad en tomar los suyos?" 2 Si la respuesta es afirmativa, se pregunta sobre los comprimidos que el paciente ha tomado en el ltimo mes y se aplica la frmula siguiente: n de comprimidos tomados por el paciente Porcentaje de cumplimiento (PC) = x 100 n de comprimidos prescritos por el mdico Una vez realizados los clculos se considera incumplidor el paciente cuyo PC sea <80% (incumplimiento por defecto) o >110% (incumplimiento por exceso)

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Nivel socioeconmico bajo Los estudios llevados a cabo en los pases de mbito anglosajn no demuestran diferencias en la prevalencia de asma bronquial en las clases sociales menos favorecidas, pero s en la gravedad del asma: Tanto si se observan las tasas de hospitalizacin41-43, como las tasas de mortalidad por asma44-47, se confirma una correlacin positiva con reas urbanas menos favorecidas y nivel socioeconmico bajo. Varios factores pueden contribuir a esta asociacin entre morbimortalidad por asma y pobreza: - Factores de la vivienda: Humedad48, microflora interior, exposicin a caros, exposicin a cucarachas49... - Tabaquismo pasivo y activo. Actualmente, el tabaquismo es ms frecuente en clases trabajadoras y en mujeres desempleadas de todas las clases sociales50. - Contaminacin exterior e interior (NO, SO2, O3, partculas, etc). - Diferencias tnicas. En muchos pases y entornos urbanos, los distritos sociales menos favorecidos son a su vez los de mayor multiplicidad racial, por lo que la mayor prevalencia o mayores tasas de morbimortalidad en razas negra o asitica en algunos estudios22, 39, 42 podra ser un sesgo en relacin con factores socioeconmicos. En Espaa, se demostr mediante una encuesta epidemiolgica previamente validada una mayor prevalencia de asma y atopia en la etnia gitana en la ciudad de Vitoria, sin relacin con las condiciones de las viviendas, pero sin ningn determinante gentico concreto demostrado en los polimorfismos estudiados51. - Factores de estrs psicosocial, incluyendo situaciones de analfabetismo o dificultades de aprendizaje (Figura 1), disfunciones familiares o conyugales graves, malos tratos, desempleo y problemas econmicos, desplazamientos geogrficos e inmigracin, o hbitat continuado en un entorno peligroso o amenazante (delincuencia extrema, terrorismo, guerra...).

Fig. 1. Registro de peak-flow de paciente de 14 aos no escolarizada. El trazo sealado con una flecha es un trazo de ejemplo del personal sanitario que explic a la paciente cmo rellenar el registro. El resto de los trazos corresponden a los intentos por parte de la paciente de imitar ese primer trazo. (Foto I. Juregui).

terapias conductistas y psicoanalticas tales como relajacin, modificacin de conducta, condicionamiento operativo, terapias familiares y de grupo, psicoanlisis, o incluso tcnicas de hipnosis12, todo lo cual pertenece al campo de la Psiquiatra y excede a los propsitos de este artculo. Educacin continuada del paciente Los programas de automanejo del asma auspiciados por la SEAIC52 y la SEPAR53 insisten en una informacin continua sobre la enfermedad y sobre su tratamiento, en una enseanza correcta de los autorregistros, de forma que stos permitan detectar precozmente un deterioro, y en un plan de autotratamiento que permita al enfermo una mayor autonoma para actuar lo ms rpidamente posible ante un empeoramiento. No podemos olvidar la importancia de Internet en la educacin de los pacientes asmticos, si bien la evaluacin reciente de 145 websites demostr que los materiales informativos son muy variables en calidad y contenido y, salvo algunas dignas excepciones, rara vez cumplen con las necesidades de informacin de los pacientes54. Estrategias para implementar la adherencia

ESTRATEGIAS TERAPUTICAS Y DE INTERVENCIN PSICOSOCIAL

Intervenciones psicolgicas y conductuales Se han llevado a cabo distintas intervenciones en un intento de minimizar el impacto de los distintos factores psicosociales en el asma de mala evolucin, incluyendo
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Adems de establecer un plan de tratamiento por escrito y de insistir en la medicin del autorregistro, la adherencia al tratamiento va a depender de una correcta relacin clnica, en un ambiente de confianza y empata, con un rgimen teraputico convenido, segn el nivel cultural

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del paciente y lo ms sencillo posible55, revisiones peridicas relativamente frecuentes y si es posible con el mismo facultativo, y una relacin positiva, sin amenazas sobre los efectos de la no adherencia34. Programas de intervencin comunitaria Se han llevado a cabo diversos programas de intervencin psicosocial en poblaciones peditricas y en adultos, con distintos resultados publicados, mejores por lo general en el grupo de nios y adolescentes. En este sentido, en Espaa existe una experiencia muy amplia con las colonias veraniegas para nios asmticos. En nios de 7 a 14 aos con asma moderado-grave, se ha comunicado un cambio significativo en el patrn de hbitos, persistente a los 6 meses de la colonia, y afectando al menos al uso de cmaras (p < 0,0005) y al autorregistro de pico-flujo (p < 0,003)56. Otras intervenciones de diversa complejidad llevadas a cabo en nios y adolescentes en Estados Unidos lograron igualmente parmetros de mejora en severidad, calidad de vida y reduccin de costes de salud. En adultos, los resultados publicados son ms dispares. A modo de ejemplo, en Gran Bretaa, el llamado estudio Greenwich -en el que se intent la educacin de grupos de pacientes en el manejo del asma de acuerdo a las directrices de la British Thoracic Association, por medio de enfermeras especializadas y durante un perodo de tres aos-, no demostr eficacia en la mejora de calidad de vida de los pacientes con respecto a antes de la intervencin. En Espaa, un estudio prospectivo sobre 73 pacientes con asma moderado-grave a lo largo de 12 meses, no mostr diferencias significativas en calidad de vida, datos funcionales ni adherencia al tratamiento, de los sujetos al programa de intervencin frente al grupo control, aunque s mejor conocimiento de la enfermedad, mejor uso de inhaladores, ms eficaces medidas de desalergenizacin, y menos atenciones mdicas urgentes o programadas60.

ms datos disponibles sobre los posibles mecanismos psico-neuro-endocrino-inmunolgicos que vincularan asma y factores psicolgicos, en gran parte an desconocidos. Algunos factores psicosociales que contribuyen a la morbimortalidad del asma son las enfermedades psiquitricas asociadas, incluyendo los trastornos depresivos y de ansiedad; las situaciones de alcoholismo y toxicomanas; los niveles altos de negacin, a menudo asociados con una baja percepcin de la disnea; o el bajo nivel socioeconmico y los factores de estrs psicosocial asociados. Es necesario un enfoque distinto y separado de estos pacientes de riesgo, mediante estrategias individuales y colectivas, que deben incluir una correcta coordinacin entre paciente, familiares y servicios sanitarios, as como entre los niveles de atencin primaria y especializada.

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CONCLUSIONES
Aunque muy a menudo subestimados por los propios pacientes y por el personal sanitario que los atiende, los factores psicosociales juegan un indudable papel en el asma bronquial, como elemento precipitante de ataques y en el empeoramiento del curso de la enfermedad, y muy especialmente en muchos casos de asma refractario y de riesgo vital. Por otra parte, en los ltimos aos existen

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