Monica Farago Simona Pop

Metode i tehnici de evaluare n kinetoterapie

suport de curs

Editura Universitii din Oradea 2008

Editura Universitii din Oradea este acreditat cu CNCSIS, cod 149.

Cuprins

Cuvnt nainte Cap.1 Noiuni introductive 1.1 Terminologie 1.2 Tehnologia testrii Metode i mijloace moderne de explorare morfologic a corpului uman 2.1 Metode senzoriale de explorare morfologic a corpului uman 2.1.1 Metode senzoriale directe 2.1.2 Metode senzoriale mediate 2.2 Date de somatoscopie i somatometrie (antropometrie) 2.2.1 Tipul morfologic i constituional 2.2.2 Aspecte ponderale 2.2.3 Dezvoltarea statural (nlimea corpului) 2.2.4 Ali indici antropometrici 2.2.5 Aspecte posturale i de poziie Bazele anatomice, fiziologice i semiologice ale aparatului neuro-musculo-artro-kinetic 3.1 Sistemul osos 3.1.1 Definiie 3.1.2 Funciile oaselor 3.1.3 Clasificarea oaselor 3.1.4 Structurile osului 3.1.5 Semiologia oaselor 3.2 Articulaiile 3.2.1 Definiie 3.2.2 Clasificrile funcionale ale articulaiilor 3.2.3 Structura diartrozelor 3.2.4 Tipuri de micri posibile la nivelul articulaiilor 3.2.5 Aciunea ligamentar a muchilor 3.2.6 Evaluarea mobilitii articulare 3.2.7 Semiologia articulaiilor 3.3 Sistemul neuro-muscular 3.3.1 Structura muchiului 3.3.2 Jonciunea muchi-tendon

Cap. 2

Cap. 3

Cap.4

Cap.5

Cap.6

Tendonul Clasificarea muchilor Bilanul muscular (= testingul muscular) Semiologia muchilor Proprietile fibrei musculare striate Inervaia muscular Particulariti ale contraciei musculare n organism Postura i locomoia uman 4.1 Postura 4.1.1 Mecanismele posturale 4.1.2 Grupele musculare posturale principale 4.1.3 Mijloacele de stabilizare pasiv i participarea prghiilor osteo-articulare 4.1.4 Controlul motricitii A. Reflexele medulare motorii B. Reflexele supraspinale sau suprasegmentare motorii C. Controlul supramedular D. Coordonarea micrilor voluntare 4.2 Locomoia 4.2.1 Noiuni de anatomie 4.2.2 Noiuni generale de dinamic i cinematic locomotorie 4.2.3 Biocinematica locomoiei 4.2.4 Evaluarea mersului 4.2.5 Forme de mers normal 4.2.6 Mersul disfuncional Evaluarea activitii reflexe 5.1 Clasificarea reflexelor 5.1.1 Reflexele osteotendinoase 5.1.2 Reflexe de postur 5.1.3 Reflexele articulare 5.1.4 Reflexe cutanate 5.1.5 Reflexe mucoase Evaluarea sensibilitii 6.1 Date anatomo-funcionale 6.2 Clasificarea sensibilitii 6.3 Semiologie 6.3.1 Sensibilitatea subiectiv 6.3.2 Sensibilitatea obiectiv A. sensibilitatea protopatic

3.3.3 3.3.4 3.3.5 3.3.6 3.3.7 3.3.8 3.3.9

B. sensibilitatea epicritic diferniat 6.3.3 Sindroamele senzitive Cap 7 Evaluarea echilibrului i coordonrii 7.1 Evaluarea echilibrului 7.1.1 Componentele motorii ale echilibrului 1. Reflexele care contribuie la orientarea ochilor, capului i corpului n concordan cu mediul. 2. Reflexele posturale automate 3. Rspunsuri posturale anticipatorii 4. Msuri posturale voliionale 7.1.2 Evaluarea echilibrului 1. Evaluarea echilibrului n staiune 2. Evaluarea echilibrului n mers 7.1.3 Teste standardizate de evaluare ale echilibrului 1. Evaluarea ortostatismului static 2. Evaluarea ortostatismului dinamic, 3. Bilanuri funcionale 4. Posturografia 7.2 Evaluarea coordonrii Cap.8 Evaluarea strii psihice 8.1 Tulburri de sensibilitate i de percepie 8.2 Tulburri de memorie 8.3 Tulburri de gndire 8.3.1 Tulburri de form ale gndirii 8.3.2 Modificri de fond ale gndirii 8.4 Tulburrile afectivitii 8.5 Tulburri de contiin Cap.9 Evaluarea funcional respiratorie 9.1 Structurile cineticii sistemului toraco-pulmonar 9.2 Structurile prin intermediul crora se fac schimburile gazoase 9.3 Examenul obiectiv al aparatului respirator 9.4.1 Repere anatomice 9.4.2 Conformaia toracelui 9.4.3 Miscarile respiratorii ale toracelui 9.4 Explorarea funcional respiratorie Cap.10 Explorarea cardiovascular 10.1 Explorarea clinic cardiovascular 10.1.1 Evaluarea cardiac 10.1.2 Evaluarea sistemului arterial 10.1.2.1 Pulsul arterial

10.1.2.2 Evaluarea sistemului arterial 10.1.3 Evaluarea venelor 10.2 Teste de efort

Cuvnt nainte

Acest curs este destinat studenilor de la Balneofiziokinetoterapie, anul I de studiu i reprezint o adevrat piatr de ncercare i provocare n nelegerea i nvarea "Metodelor i tehnicilor de evaluare n kinetologie". Pentru o nsuire corect i pe termen lung a tehnicilor de evaluare complex a aparatului mioartrokinetic, noi autorii, am considerat important abordarea tehnicilor de evaluare pornind de la noiuni de baz de anatomie, fiziologie i semiologie medical. Ne-am strduit ca prezentrile s fie ct mai schematice i explicite, cu o multitudine de reprezentri n imagini i explicaii ale vocabularului nou pe care cititorii notrii trebuie s i-l nsueasc. Acest material a rezultat prin sintetizarea a numeroase surse bibliografice indicate la captul fiecrui capitol. La sfritul acestei incursiuni n metodele i tehnicile de evaluare n kinetologie, studenii notrii vor avea capacitatea de nelegere i abilittile practice necesare ca punct de pornire pentru urmtoarele trepte de nvare i nsuire a profesiei, reprezentate de Metode i tehnici de kinetologie, Fizioterapie, Balneoterapie, Masaj i Terapie ocupaional. n sperana c acest material v va fi folositor, nu ne rmne dect s v urm SUCCES, DRUM BUN I SPOR LA MUNC AUTORII

Capitolul 1

NOIUNI INTRODUCTIVE 1.1 TERMINOLOGIE

Anatomia omului este tiina care se ocup cu studiul formei i structurii corpului uman. Compararea asemnrilor i deosebirilor dintre prile componente ale organismului uman i animal a pus bazele anatomiei comparate. Anatomia funcional studiaz relaiile de cauzalitate i dependen dintre forma, poziia i funcia diferitelor elemente anatomice. Anatomia topografic - studiaz poziiile diferitelor elemente anatomice precum i raporturile dintre acestea. Are ca pricipiu de studiu criteriul sintetic, pe regiuni, stratigrafic, al organismului. Prile corpului Corpul uman este format din: cap, gt, trunchi i membre. Capul i gtul alctuiesc mpreun extremitatea cefalic a corpului. Capul este alctuit din dou pri: - una cranian, situat superior i posterior, corespunztoare neurocraniului sau cutiei craniene - alta, reprezentat de fa, aezat anterior i inferior. Gtul este partea corpului care leag capul de trunchi. El are: - o regiune posterioar sau nucal, alctuit din vertebre, articulaii i muchi - o regiune cervical anterioar care conine muchi, fascii, osul hioid, dar i organe ale gtului: laringe, trahee, esofag, tiroid, etc. Trunchiul este format din trei pri suprapuse: torace, abdomen, pelvis. n interiorul lor se gsesc cavitile viscerale: toracic, abdominal, pelvin. Cavitatea toracic este desprit de cea abdominal prin muchiul - diafragma. Cavitatea abdominal se continu caudal cu cavitatea pelvin, care este nchis inferior de diafragma pelvin i de diafragma urogenital. Pereii trunchiului sunt formai din elemente somatice: oase, articulaii, muchi, fascii, vase, nervi. Peretele posterior al toracelui i abdomenului formeaz spatele. Anterior i lateral se afl pereii anterolaterali ai toracelui i abdomenului. Peretele anterior al toracelui conine glanda mamar.
9

Membrele Membrele superioare se leag de trunchi prin centura scapular. Partea liber a membrelor superioare este format din trei pri: bra, antebra i mn. Membrele inferioare se leag de trunchi prin centura pelvian. Partea liber a membrelor inferioare este alctuit din trei pri: coaps, gamb i picior. Partea somatic a corpului cuprinde totalitatea formaiunilor anatomice, cu excepia viscerelor. Ea este constituit n special din organele aparatului locomotor, a cror mas reprezint aproape 2/3 din greutatea corpului. Aparatul locomotor reprezint aparatul specializat care efectueaz micrile corpului animal. Locomoia reprezint funcia complex a aparatului locomotor. Viscerele sunt organele interne ale corpului. Organismul ca un tot unitar Organismul uman este un sistem biologic deschis, alctuit din subsisteme. Este alctuit din celule, esuturi, organe, aparate i sisteme. Trstura dominant a organismului, ca sistem biologic, dar i a prilor sale componente o constituie unitatea indisolubil dintre structur i funcie. Biomecanica Biomecanica (bios = via, mehane = main) reprezint studiul micrilor din punct de vedere al legilor mecanicii. Corpul sau segmentele lui sunt considerate mobile, n micare. Biomecanica se ocup cu studiul: - formelor de micare, - a forelor care produc micarea, - a interaciunii forelor care produc micarea, - a forelor care se opun micrilor. Cunotiinele de biomecanic sunt aplicate n antrenamentele sportive favoriznd atingerea performanelor sportive. Kinematica se ocup de studiul micrii n sine, fr a ine seama de forele care o produc. Kinetica se ocup de studiul foelor aplicate corpului pentru realizarea micrii. Kinetologia = Kineziologia (termen introdus de Dally n 1857) = tiina care se ocup cu studiul miscrii organismelor vii i al structurilor care particip la aceste micri. Kinetologia medical = studiaz mecanismele neuro-musculare i articulare care asigur omului activitatea motrice normal, preocupndu-se totodat de nregistrarea, analizarea i corectarea mecanismelor neuro-musculo-articulare deficitare.
10

Limitarea activittii motorii poate fi determinat de: - Scderea forei musculare (=hipotonie) sau din contr, contractura muscular sau spasticitatea (=hipertonie); - Redoarea articular (=limitarea de micare articular) - Lipsa coordonrii micrilor. Kinetologia medical face parte din Medicina fizic, specialitate care utilizeaz metode specifice i mijloace specifice de tratament i anume: Elemente naturale o Climatul o Apa - BALNEOTERAPIA o Gazele o Nmolurile Elemente fizice o Cldura - TERMOTERAPIA o Curentul electric - ELECTROTERAPIA o Masajul - MASOTERAPIA o Micarea KINETOTERAPIA Domeniul medical al kinetologiei = kinetoterapia. Sensul termenului este mult mai larg i include: kinetoprofilaxia metodele kinetice din recuperarea medical.

1.2 TEHNOLOGIA TESTRII

Testarea clinic reprezint modalitatea prin care se va aprecia calitativ i cantitativ capacitatea funcional a aparatelor i sistemelor. Iniial e necesar pentru aprecierea deficitului ce urmeaz a fi recuperat i a restantului funcional (capacitile i activitile pacientului). n final, apreciaz rezultatele obinute prin aplicarea programului de recuperare i concluzioneaz asupra msurilor ce se impun. Terminologia utilizat este : "evaluation" (= evaluare) sau "assessment" (= apreciere), termeni ce presupun deosebiri. Aprecierea (assessment) reprezint procesul de nregistrare (strngere) a datelor, identificarea problemelor, formularea ipotezelor si luarea deciziilor pentru interveniile terapeutice ( L. W ., Pedretti , 1996 ). Cuprinde deci tabloul complex asupra strii patomorfofuncionale. Aprecierea se adreseaz att pacienilor cu incapaciti ct i omului sntos (exemplu, aprecierea sportivilor). Aprecierea (assessement) acoper o sfer larg care trebuie s rspund la toate ntrebrile legate de starea pacientului : - care sunt disfunciile lui? - care sunt cauzele acestora?
11

- care este restantul funcional? - care este impactul psiho-socio-profesional asupra bolnavului? - care este prognosticul? i va trebui n final s determine : programul de lucru al asistenei de recuperare, eficiena acestui program, - necesitatea refacerii lui n funcie de noile concluzii determinate de o nou "apreciere". Aprecierea ia n considerare deficitul complex (deficitul global) rezultat din starea propriu zis a pacientului i din proiecia acestuia n mediul su de via. Evaluation (evaluarea), cuprinde o baterie de teste specifice pentru deficite msurabile. Deci evaluarea este o apreciere punctual. Procedura de evaluare presupune o metod sau un test pentru estimarea calitativ sau cantitativ a unui anumit deficit. 1.2.1 ETAPELE APRECIERII

Apreciera se realizeaz n mai multe etape : Faza nti 1. Triajul ( screeningul) reprezint primul contact cu cazul uneori fr pacient, triajul putndu-se face i numai prin documente medicale sau prin discuii cu familia sau cu cei care trimit pacientul. 2. Interviul iniial reprezint primul contact medic-pacient sau terapeut -pacient la care se adaug observaia global i testele simple rapid orientative (mers, micarea unui segmnent, poziie, coordonare, pronuarea cuvintelor, dispnee). Se apreciaz capacitatea de nelegere a pacientului, interesul acestuia pentru propria sntate i nevoile pacientului. 3. Informaii subiective (anamnestice) prin care se face evaluarea de baz a suferinelor. Se nregistreaz simptomele, istoricul bolii i al tratamentelor efectuate, datele generale ale pacientului (familie, profesie, obiceiuri, antecedente), aprecierea psihicului bolnavului i evaluarea impactului bolii asupra vieii personale, sociale, profesionale, etc. 4. Informaii obiective care se culeg prin examenul clinic si paraclinic. Etapa are 3 componenete : - examenul clinic general pe aparate si sisteme, - examenul clinic special de evaluare a deficitelor (bilan articular, bilan muscular, postura, coordonare si echilibru, stabilitate, capacitate de efort, senzoriu, inteligena, cogniia, etc ). - examene paraclinice complementare (radiografii, EKG, EMG, teste respiratorii, ecografie, analize biologice) n funcie de nevoile precizrii diagnosticului de boal i/sau deficitului funcional.
12

5. Procesul de analiz al datelor care reprezint : - stabilirea diagnosticelor (de boal, funcional, al capacitii de munc); - precizarea codificrii infirmitii, incapacitii i handicapului; - aprecierea restantului funcional; - aprecierea sinceritii pacientului ; - aprecierea evoluiei deficitului; - aprecierea obiectivelor programului de recuperare; - aprecierea necesitilor de ortezare-protezare. 6. Concluziile lucrative ncheie lungul proces al aprecierii i se refer la: - stabilirea listei cu problemele pacientului, care fac obiectivul recuperrii; - defalcarea acestor probleme n majore i minore i pe prioriti; - determinarea problemelor rezolvabile cu ajutorul medicinii fizice i/sau prin metodele altor specialiti. n acest moment, procesul de apreciere este terminat. Faza a doua const din alctuirea planului (programului) de recuperare i are la baz : - datele obinute prin evaluri ; - analiza metodelor si mijloacelor necesare i disponibile pentru tratament, ca i cadrele de execuie ( numr, tipuri, pregatire); - locul unde se va desfura programul: spital, ambulatoriu, domiciliu, etc. Planul de recuperare trebuie s prevad : - obiective pe termen scurt, - obiective pe termen lung, - duratele aproximative ale etapelor i momentelor de reevaluare, - dorinele vocaionale (profesionale) ale pacientului; - momentul aproximativ cnd se face descrcarea de responsabilitate adic cnd se ncheie relaia medic/terapeutbolnav. Programul de recuperare se bazeaza pe nevoile pacientului si nu pe deficienele lui . Faza a treia este reprezentat de aplicarea programului de recuperare adic de tratamentul propriu-zis, aa cum a fost el preconizat n plan. Faza a patra a reevalurii fixat de la nceput n program, are ca scop : - stabilirea eficienei programului aplicat; - realizarea unor corecturi ale programului n funcie de observaiile nregistrate n timpul execuiei lui;
13

eliminarea unor obiective care practic nu pot fi atinse sau care au disprut; - adugarea unor noi obiective sau noi metode sau mijloace terapeutice. Toat reevaluarea devine punctul de plecare pentru alcatuirea unui nou plan de recuperare. Exemplu: paralizia minii drepte (ca mn dominant) se consider mai disfuncional dect aceea a minii stngi. Dar dac pacientul este stngaci, capacitatea lui funcional este cu mult mai mare, nemaifiind necesar instituirea unui program de abiliti pentru mna stng. 1.2.2 EVALUAREA

Evaluarea reprezint un proces prin care utiliznd ci specifice se urmrete adunarea unor informaii necesare unui anumit scop. Se pot organiza evaluri pentru : - asistena de recuperare a deficienilor, - alctuirea unui program educaional al copiilor cu diverse incapaciti, - organizarea unor activiti culturale sau sportive, - organizarea unui nvmnt de pregtire special, n diverse domenii. Cu alte cuvinte, exist o evaluare i a persoanelor sntoase cnd este vorba de aspecte profilactice i se va stabili nivelul de fitness, capacitatea functional, gradul de performan fizic. Dac se face in scop educativ, se va stabili nivelul de cunotiine generale si speciale, capacitatea de recepie, gradul de inteligen, memorare, etc. Datele necesare evalurii se colecteaza prin 3 moduri : observaie, teste informale si teste formale. 1. Observaia nu este doar a testatorului (medic, kinetoterapeut, antrenor etc), ci poate veni i de la anturaj. Observaia apreciaz comportamentele fizice i psihice care pot scpa examenului direct. 2. Testele informale sunt teste de culegere direct a informaiilor de la subiecii implicai n evaluare i se realizeaza prin : Teste scrise cu ntrebri standard pe care le complecteaz pacienii sau cei implicai n evaluare. Suit de activiti generale sau speciale realizate de subieci la solicitrile testatorului. Suit de ntrebri verbale focalizate pe anumite probleme. Testele informale sunt de obicei teste de screening, dar si de nceput al operaiei de assessment.

14

Testele informale pot aduce ntr-un timp scurt i fr echipamente speciale o cantitate impresionant de informaii pentru evaluarea subiecilor. Aceste teste nu sunt standardizate, subiecii putnd fi comparai doar cu ei nii prin aceleai teste la nceputul i sfritul programelor. Testele informale ne dau aprecieri generale asupra direciei n care se manifest incapacitile, dar ele obligatoriu vor fi completate cu evaluri punctuale, cuantificate i corect explicative ale fenomenului disfuncional. Exemplu: dac testul informal ne-a relevat realitatea c un individ nu poate s se ridice i s se reaeze pe scaun, aceast constatare nu ne explic de ce nu se poate ridica i aeza pe scaun. Nu a neles sau nu a auzit comanda? Are anchiloz articular? Este spastic? Are paralizia cvadricepilor? Are dureri foarte mari? Toate acestea trebuie precizate prin teste selecionate, prin teste formale. 3. Testele formale sunt orientate punctual spre o disfuncie, spre o problem conturat, apreciind valori, cuantificri, grade de mrime i realiznd o explicare corect a fenomenului. n alegerea testelor se va ine cont de trei componente : - s fie standardizate, - s fie teste fezabile sub raport administrativ-organizatoric, - s corespund tipului i gradului disfuncional. Testele standard se refer la raportarea rezultatelor la valorile standard obinute pe baza unor studii de normalitate pe un numr foarte mare de subieci. Testarea noastr trebuie s respecte tehnica evalurii utilizat de cei care au realizat testele standard. Validitatea testului, este o alt cerin a evalurii corecte i rspunde la ntrebrile: Testul utilizat masoar exact ceea ce doresc? Este valid? ncrederea n test este determinat de : - aplicarea de 2 ori succesiv a aceluiai test, aceleiai persoane, n aceleai condiii, trebuie s dea rezultate superpozabile. Intervalul dintre 2 msurtori nu trebuie s depeasc 2 sptmni; - ncrederea n test este dat i de concordana rezultatelor a dou teste asemntoare, care apreciaz acelai fenomen. Sensibilitatea testului este important pentru urmrirea n timp a evoluiei unui fenomen testat. Obiectivitatea testului. Testele conin grade diferite de subiectivism att din partea testatorului ct i al celui testat. Au aparut "evaluari fr standarde":
15

1. Teste normative de referin n care performana se msoar comparativ cu ali indivizi din aceeai categorie. Sunt utile pentru c ne permit s apreciem cum se plaseaz subiectul evaluat n contextul grupului sau comunitii din care face parte. 2. Teste cu criterii de referin, ne ofer o anumit informare asupra unei anumite abiliti sau comportament al subiectului. Referirea se face ntre scorul obinut de subiect fa de un nivel acceptat de performan al respectivului test. Sunt utilizate n sportul de performan realiznd aa-numitele baremuri. 3. Evaluarea de coninut este o metodologie complex de apeciere a modului de execuie a unei activiti date, apreciere fcut printr-o testare a abilitilor necesare realizrii acelei activiti. Exemplu: testarea mersului unui pacient. Tehnologia general a evalurii st la baza crerii testelor practice prin care analizm starea fizic sau psihic a pacienilor. Exist un numr enorm de teste, unele devenite clasice, pentru evaluarea principalelor stri disfuncionale cu care specialitii de recuperare se confrunt n practica profesional. n kinetoterapie se utilizeaz teste analitice de evaluare pentru infirmiti anatomice, fiziologice sau psihologice i teste de evaluare global a incapacitilor, disabilitilor, care n mare parte aparin terapiei ocupaionale.
EVALURI ANALITICE: Evaluarea amplitudinii de micare articular, Evaluarea muscular, Evaluarea posturii i alinierii corpului, Evaluarea controlului muscular i a coordonrii, Testarea echilibrului, Evaluarea sensibilitii, Evaluarea apraxiei, Evaluarea disfunciei cognitive, Evaluarea cardiorespiratorie. EVALURI GLOBALE: Evaluarea ADL-urilor (activities of daily living), Evaluri globale direcionate de diagnostic, Evaluarea toleranei la efort, Evaluarea mersului, Evaluarea "calittii vieii"

16

Bibliografie: 1. Garrison S. Handbook of physical medicine and rehabilitation. The basics. Second edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2003 2. Popa D. Terapie ocupaional. 3. Sbenghe T. Bazele teoretice si practice ale kinetoterapiei, Ed. Medical, Bucureti, 1999. 4. Sbenghe T. Kinesiologie tiina micrii, Editura Medical, Bucuresti, 2002 5. Baciu C C. Aparatul locomotor (anatomia funcional, biomecanic, semiologie clinic, diagnostic diferenial. Editura Medical, Bucureti, 1981, pag. 352-430 6. Drgan I. Medicina sportiv , Editura Medical 2002.

17

Capitolul 2

METODE I MIJLOACE DE EXPLORARE MORFOLOGIC A CORPULUI UMAN 2.1 METODE SENZORIALE DE EXPLORARE MORFOLOGIC A CORPULUI UMAN
2.1.1 METODE SENZORIALE DIRECTE

1. Somatoscopia Reprezint explorarea vizual direct a corpului sau a unora din regiunile sale. Exploreaz corpul omenesc: - n poziia anatomic = somatoscopie static, - ntr-o anumit poziie dat = somatoscopie structural, - n micare = somatoscopie dinamic. Somatoscopia urmrete: - forma i dezvoltarea general a organismului, - conformaia i asimetria diferitelor segmente ale corpului, - observarea reliefurilor corpului, - observarea tegumentelor i dezvoltarea esutului celular subcutanat. 2. Proiecia Reprezint metoda de explorare morfologic pe viu, prin care se realizeaz delimitarea pe tegumente a conturului unor organe somatice sau viscerale, a lojelor anatomice a acestor organe, ct i a unor zone i puncte anatomo-clinice (fig.1). Metodele practice utilizate sunt (i corespund metodelor de evaluare din semiologie): - delimitarea pe suprafaa corpului a unor linii convenionale, de referin ct i a unor regiuni, puncte sau zone de referin (fig.2). - palparea, percuia, ascultaia.

18

Fig. 1 Proiecia la suprafa a viscerelor abdominale (dup Grays Anatomy)

Fig. 2 Regiunile abdominale (dup Grays Anatomy)

2.1.2

METODE SENZORIALE MEDIATE 1. Amprenta 2. Explorri radiologice i imagistice - Radiologice, - Rezonan magnetic nuclear, - Tomografie computerizat, - Evaluri radioizotopice, - Ecografia, etc.

2.2 DATE DE SOMATOSCOPIE I SOMATOMETRIE (ANTROPOMETRIE)

La baza micrilor stau factori funcionali rezultai din micarea nsi, care nu sunt alii dect organele aparatului locomotor (oase, articulaii, muchi, tendoane) i organele sistemului nervos (receptori, nervi senzitivi, mduva spinrii, encefalul, nervii motori, plcile motorii, sistemele gama). Organismul n micare trebuie privit ca un tot unitar, micarea fiind rezultatul intrrii stereotipe n aciune a factorilor morfo-funcionali amintii, n strns interdependen cu mediul n care se dezvolt. Oamenii difer ntre ei att prin aspectul fizic (structura corporal) ct i prin trsturile activitii lor psihice sau metabolice generale. Din cele mai vechi timpuri medicina a ncercat s-i clasifice pe oameni pe baza anumitor parametrii n tipuri constituionale.
19

2.2.1

TIPUL MORFOLOGIC I CONSTITUIONAL

A. Tipologia Sheldon se bazeaz pe date antropometrice i pe predominana unor aparate i organe derivate din anumite esuturi embrionare. Tipul endomorf. Se dezvolt predominent esuturile rezultate din endoderm i corespunde tipului picnic, iar psihic extrovertitului. Tipul ectomorf. Are aspectul fizic al leptosomului astenic i cu trsturi psihice de introvertire. Tipul mezomorf. Are nfiarea de om musculos, stenic, intermediar. B. Tipologia Sigaud Mac Auliffe Tipul muscular. Membrele predomin ca i dimensiune. Faa are form de tetragon, cu axul mare vertical. Cele trei etaje, cerebral, respirator i digestiv au dimensiuni egale i sunt bine proporionate. Tipul respirator. Domin etajul mijlociu respirator. Trunchiul are aspectul unui trapez cu baza n sus. Tipul digestiv. Domin etajul inferior abdominal care este foarte bine dezvoltat. Ansamblul trunchiului predomin n raport cu membrele. Tipul cerebral. Este mic i subire. Fruntea este foarte bine dezvoltat, craniul pare mare n raport cu corpul. C. Tipologia Kretschmer Tipul picnic. Predomin dimensiunile orizontale fa de cele verticale. Musculatura este slab dezvoltat fr tonus evident. nimea persoanei este mai mic. Cutia toracic i abdomenul sunt mai largi i proeminente, capul este rotund i voluminos, cu fa larg, gtul scurt, gros, bgat n umeri. Tipul leptosom sau stenic. Prezint o predominen a creterii n lungime. Subiecii sunt uscivi, cu umeri nguti, cutia toracic este lung i subire. Faa este alungit. Tipul atletic. Este tot leptosom dar, are talia mijlocie, umeri robuti i largi, torace puternic, musculatur bine dezvoltat. Tipurile constituionale sunt dependente de reprezentrile cantitative ale esutului osos (lungimea i grosimea oaselor), esutului muscular i a esutului adipos 2.2.2 ASPECTE PONDERALE

A. Greutatea corporal. Este o caracteristic ce determin aspectul unui individ, starea de snatate fizic si psihic, precum i cel
20

mai important: calitatea vieii. Se apreciaz cu cntarul. Variaz cu nltimea, sexul i tipul constituional. B. Indicele de mas corporal Pentru a determina greutatea corporal se folosete Indicele Mas-Corp (IMC) (BMI-Body Mass Index). Rezultatul calculului acestui index ne ofer o imagine mult mai exact asupra greutii corporale dect simpla cntrire (Tabel 1). Calculul BMI:
unde: G = greutatea exprimat n kilograme, I = nlimea exprimat n metri

Tabel 1 Rezultatele IMC sub 19 subponderal greutate intre 19 - 25 normala intre 26 - 29 supraponderal intre 30 - 39 obez 40 sau mai mult foarte obez Exist tabele orientative ale greutii ideale. Greutatea este dat in kg si presupune haine subiri. Greutatea se schimb ntre 25 si 60 de ani iar masa muscular variaz i ea. nltimea este baza de calcul (tabel 2). Tabel 2

nlimea i greutatea ideala

FEMEI BRBAI NLIMEA(m.)GREUTATEA(kg.)NLIMEA(m.)GREUTATEA(kg.)
1,47 1,50 1,53 1,55 1,57 1,60 1,63 1,65 1,68 1,70 1.73 1,75 1,78 1,80 1,83 43,5 - 48,5 44,5 - 49,9 45,8 - 51,3 47,2 - 52,6 48,5 - 54,9 49,9 - 55.3 51,3 - 57,2 52,6 - 59,0 54,4 - 61,2 56,2 - 63,0 58,1 - 64,9 59,9 - 66,7 61,7 - 68,5 63,5 - 70,3 65,3 - 72,1 1,57 1,60 1,63 1,65 1,68 1,70 1,73 1,75 1,78 1,80 1,83 1,86 1,88 1,91 1,93 53,8 - 58,5 54,9 - 60,3 56,2 - 61,7 57,6 - 63,0 59,0 - 64,9 60,8 - 66,7 62,6 - 68,9 64,4 - 70,8 66,2 - 72,6 68,0 - 74,8 69,9 - 77,1 71,7 - 79,4 73,5 - 81,6 75,7 - 83,5 78,1 - 86,2

C. Grosimea taliei (Fig.3). D valori indirecte asupra grsimii viscerale care este corelat cu un risc de mbolnvire cardio-vascular crescut i cu sindromul
21

metabolic (= complex de asocieri morbide: diabet zaharat, hipertensiune arterial, ateroscleroz, gut,obezitate).

Fig.3 Grosimea taliei ca indicator al grsimii centrale

Se ncadreaz n categoria de risc grosimea taliei >102 cm la brbai i >88 cm la femei. D. Raportul talie/old se calculeaz ca indicator al obezitii centrale. Cnd este>0,9 la brbai i >0,85 la femei apare riscul de mbolnvire cardio-vascular. 2.2.3 DEZVOLTAREA STATURAL (NLIMEA CORPULUI)

Reprezint distana de la vertex la plante, n poziie vertical, cu braele pe lng corp. Statura unei persoane este determinat de factori ereditari, endocrini (hipofizari, tiroidieni, gonadali) i "distrofinai" (mediul geoclimatic, alimentaie, boli intercurente, etc), care n ultim instan interfereaz cu creterea oaselor. n specia uman, scala taliilor normale se ntinde pentru populaia adult ntre 135-190 cm cu variaii ntre staturi foarte nalte, mai mari de 200 cm i foarte mici sub 120 cm. n Romania clasificarea este estimat conform tabelului 3: Statura nalt medie mic Tabel 3 Scala taliilor Barbai >180 cm 170 -180 cm <160 cm
22

Femei >170 cm 160-170 cm <150 cm

nlimea variaz cu vrsta i cu ritmul circadian diurn/nocturn. Din punct de vedere semiologic se descriu: Hipotrofia statural (=nanism, nanous=pitic), Hipertrofia statural (=gigantism). Fiecare dintre aceste tipuri de dezvoltare statural sunt cunoscute ntr-o variant armonioas n care proporiile ntre diferitele segmente ale corpului sunt n mare pstrate, i una dismorfic. 2.2.4 ALI INDICI ANTROPOMETRICI UTILIZAI

Bustul reprezint distana cuprins ntre planul de sprijin al feselor i vrful capului la subiectul aezat pe un scaun, cu spatele lipit de taliometru. n medie, bustul reprezint 52% din statur la brbat i 53% din statur la femei, cu variaii ntre 54,6%-55% la ambele sexe. Relaia bust-statur este important n selecionarea sportivilor de performan. - Diametrele biacromial i bitrohanterian. Diametrul biacromial reprezint distana dintre punctele distale pe marginea extern a acromionului. Un diametru biacromial mare este peste 39 cm la femei i peste 43 cm la brbai. Diametrul bitrohanterian apreciaz lrgimea bazinului i se msoar n plan transvers pe marginea antero-extern a marilor trohantere. Este n general inferior diametrului biacromial cu 4-5 cm, putnd varia n limite destul de largi. - Diametre i perimetre toracice. Diametrele toracice sunt anteroposterior i transvers. Diametrul transvers se msoar n planul care trece la nivelul sternului i a coastei a 4-a n dinamic, adic n inspir i expir prelungit, n dorina realizrii unei difereniale ct mai mari. Diametrul antero-posterior se evalueaz de asemenea n dinamic, la nivelul sternului i al corespondenei posterioare, iar diferena trebuie s fie cu cel puin 8 cm mai mare fa de diametrul anteroposterior; n caz contrar, este vorba de un torace aplatizat sau cilindric. - Perimetrul toracic se msoar la brbai anterior, sub areola mamar i posterior sub unghiul omoplatului. Se msoar de asemenea n dinamic, n inspir i expir profund, din calcul diferenialei reieind elasticitatea toracic care trebuie s fie peste 68 cm, chiar 9-12 cm la sportivi. 2.2.5 ASPECTE POSTURALE I DE POZIIE Orice activitate motorie ncepe i se termin ntr-o anumit poziie. Cele mai frecvent utilizate au fost denumite poziii fundamentale. A. Poziia anatomic
23

Convenional, pentru evaluarea corpului uman, s-a acceptat ca i poziie iniial poziia anatomic (fig. 4). Pentru aprecierea activitii motorii se mai iau n considerare planurile anatomice (fig. 5) i axele de micare (fig.11). Poziia anatomic (fig.4) este echivalent cu poziia de drepi din gimnastic: Membrele inferioare sunt lipite, cu picioarele n unghi drept fa de gambe, genunchii i oldurile extinse; Membrele superioare sunt lipite de prile laterale ale trunchiului, cu coatele extinse, antebraele rotate nafar iar palmele cu degetele extinse privesc nainte.

Fig. 4 Poziia anatomic a scheletului

Fig. 5 Planuri anatomice (din poziie anatomic)

Poziia normal a corpului este diferit de cea a animalelor, bipedia fiind specific. Const n eliberarea membrelor superioare care devin organe de prehensiune (fig. 6) (prehensiunea = capacitatea de apucare; se realizeaz prin prizele digitale ale minii) i din verticalizarea coloanei vertebrale i instalarea unor curburi adaptative.
24

Fig. 6 Forme de prehensiune uzuale (dup C. Baciu)

Exist 5 tipuri de posturi ale spatelui n funcie de curburile vertebrale (fig.7): 1. postura normal cu uoar lordoz cervical i lombar i uoar cifoz dorsal; 2. spatele rotund cu tergerea lordozei cervicale i lombare i accentuarea cifozei dorsale; 3. spatele plat cu tergerea lordozei cervicale, lombare i a cifozei dorsale; 4. spatele plat- concav - cu tergerea lordozei cervicale i a cifozei dorsale i accentuarea lordozei lombare; 5. spatele rotund-concav cu tergerea lordozei cervicale i accentuarea cifozei dorsale i a lordozei lombare. 6.

Fig.7 Tipuri de postur ale spatelui (dup C. Baciu) a spate normal; b spate rotund; c spate drept; d spate concav-plat; e spate concav-rotund
25

La determinarea posturii particip i devierile n plan frontal sau orizontal ale axului unui segment de corp (fig.8).

Fig.8 Devierile n ax ale coloanei vertebrale, n plan frontal i sagital (dup C. Baciu) a din spate; b din profil

Devierile spre lateral fa de axul longitudinal al unui segment de corp = varus (fig 9), Devierile spre medial fa de axul longitudinal al unui segment = valgus.

Fig.9 Devierile n var (1,2) i valg(3) ale genunchilor (n plan frontal)

B. Planurile anatomice Sunt suprafee care secioneaz imaginar corpul omenesc sub o anumit inciden. Planurile anatomice ale corpului uman sunt: planurile frontale, transversale i sagitale (fig.10, 11).
26

Fig.10 Planurile anatomice

Fig.11 Planuri anatomice cu axe biomecanice corespunztoare

Planurile frontale: - Sunt dispuse paralel cu fruntea, vertical i latero-lateral i mpart corpul ntr-o parte anterioar i o parte posterioar; - Planul frontal care mparte greutatea corpului ntr-o jumtate anterioar i o jumtate posterioar reprezint planul medio-frontal. Planurile sagitale - Sunt dispuse vertical i antero-posterior i mpart corpul ntr-o jumtate dreapt i o jumtate stng; - Planul sagital care mparte greutatea corpului ntr-o jumtate dreapt si o jumtate stng reprezint planul medio-sagital. Planurile transversale - Sunt dispuse orizontal i mpart corpul intr-o jumtate superioar i o jumtate inferioar; - Planul transversal care mparte greutatea corpului ntr-o jumtate superioar i o jumtate inferioar reprezint planul medio-transversal. C. Axele biomecanice articulare Articulaiile mobile pot prezenta unul, dou sau chiar trei grade de libertate, prezentnd una, dou sau chiar trei axe de micare.

27

Axa de micare reprezint linia situat ntr-un anumit plan (sagital, frontal sau transversal), n jurul creia unul dintre segmentele osoase se deplaseaz fa de cellalt. Exist trei axe fundamentale perpendiculare una pe alta i care corespund planurilor de referin: axa sagital, axa frontal i axa longitudinal (fig. 11). Axa sagital este situat n plan sagital fiind orientat dinainte napoi; aceast ax permite micri de abducie-adducie n plan frontal. Axa frontal este situat n plan frontal; n direcie orizontal i dirijat transversal; permite micri de flexie i extensie n plan sagital. Axa longitudinal este vertical i permite micri de rotaie intern i rotaie extern n plan transversal. D. Tipuri i direcii de micare n funcie de planurile i axele de referin distingem (fig.12, tabel 4): Flexia i extensia n plan sagital n jurul axei frontale; Abducia i adducia efectuate n plan frontal n jurul axei sagitale; nclinarea lateral i micri de lateralitate ale capului, gtului, trunchiului, n plan frontal n jurul axei sagitale; Rotaia n plan transversal, n jurul axei longitudinale (mai puin omoplatul i clavicula); Bascula micri ale bazinului i omoplatului o pentru omoplat bascula traduce rotaia n jurul axei sagitale; o pentru bazin poate fi anteversie (flexie anterioar), retroversie (flexie posterioar) sau lateral (spre stnga sau dreapta); Circumducia reprezint micarea care se execut simultan pe mai multe planuri, fiind o combinaie succesiv de micri de flexie i extensie, abducie i adducie, rezultnd o micare circular particular; Glisarea i hiperextensia sunt micri care depesc limitele fiziologice. o glisarea are loc la nivelul suprafeelor articulare plane sau foarte uor ncurbate; o hiperextensia reprezint depirea limitelor fiziologice ale rezistenei.

28

Fig.12 Tipuri i direcii de micare Tabel 4

MOBILITI ARTICULARE I PLANURI CORESPUNZTOARE PLANURI DE AXE DE MICARE MICRI MOBILITATE ARTICULARE - flexie - extensie Sagital Transversal/frontal - hiperextensie - flexie plantar - dorsiflexie - abducie - adducie - deviaie radial - deviaie ulnar - inversie - eversie Frontal Anteroposterioar / - ridicare sagital - coborre - rotaie n sus - rotaie n jos - flexie lateral dreapt - flexie lateral stng
29

Transversal

Longitudinal

rotaie extern rotaie intern pronaie supinaie abducie orizontal adducie orizontal rotaie la dreapta rotaie la stnga

E. Centrul de greutate Acioneaz asupra corpului sub forma unui mnunchi de linii verticale dirijate spre centrul pmntului. Toate aceste fore asociate vectorial, au o rezultant care acioneaz asupra unui punct al masei corpului, situat la intersecia planurilor mediofrontal, cu mediosagital i mediotransversal, numit centru de greutate (fig.13).

Fig.13 Centrul de greutate al corpului omenesc (corespunde la S2) (Dup Wikipedia)

F. Poziii fundamentale i variantele lor Poziia anatomic, corespunde pozitiei de drepi din gimnastic, cu palmele orientate anterior (fig. 4,5);

30

Poziia orizontal: sprijinul se efectueaz pe tot corpul, poziia principal fiind cea de culcat. Variantele posibile de poziii orizontale sunt: - pe spate = decubit dorsal (DD), - pe burt = decubit ventral (DV), - pe lateral = decubit lateral (DL). Poziii verticale, la care sprijinul se poate efectua pe membrele inferioare sau superioare. - Poziii verticale cu sprijinul pe membrele inferioare - poziii principale: o stnd (n picioare): apropiat (=drepi), deprtat, fandat; o pe genunchi; o ghemuit; o eznd. - Poziii verticale cu sprijinul pe membrele superioare poziii principale: o stnd pe mini, o atrnat, o sprijinit. Poziii nclinate, la care sprijinul se efectueaz att pe membrele superioare ct i pe cele inferioare. Sprijinul culcat (ca i la flotri) reprezint poziia principal i se poate efectua: - Sprijinul culcat: o nainte, o napoi, o lateral. G. Analiza biomecanic a unei poziii Se realizeaz dup un plan general care conine: - Denumirea anatomo-biomecanic a poziiei. Se precizeaz denumirea din gimnastic a poziiei i corespondentul din terminologia medical (sunt cele descrise anterior). - Exerciiile fizice n care se ntlnete poziia. Se enumr exerciiile fizice n care se ntlnete poziia, n diferitele ei variante: iniial, intermediar i final. - Poziia segmentelor. Se descrie poziia diferitelor segmente i raporturile dintre ele, precizndu-se i valoarea n grade a unghiului unui segment fa de cellalt. - Baza de susinere (=poligonul de susinere). Reprezint o suprafa de form geometric, delimitat fie de marginile externe, fie de puncte prin care segmentele corpului iau contact cu solul.

31

o n poziia stnd, este o suprafa trapezoidal cuprins ntre marginile externe ale plantelor cu clciele lipite i rezultnd un unghi ntre axele lor longitudinale de 20-30. Poziia centrului de greutate. Se afl n dreptul vertebrei sacrate 2 (S2) (fig.13). Unghiul de stabilitate. Este format de proiecia centrului de greutate principal al corpului cu dreapta care l unete pe acesta cu marginea bazei de susinere. Cu ct acest unghi este mai mare, cu att stabilitatea este mai mare. Stabilitatea este cu att mai mare cu ct centrul de greutate este situat mai jos iar baza de susinere este mei mare.

Fig.14 Unghiul de stabilitate

Meninerea echilibrului din punct de vedere biomecanic i conform legilor echilibrului. Starea de echilibru se realizeaz atunci cnd proiecia vertical a centrului de greutate principal al corpului cade n interiorul bazei de susinere. Acest lucru se realizeaz de centrii posturali ce determin reacii statice locale, segmentare i generale. Grupele musculare principale. o n meninerea unei poziii intervin practic toate grupele musculare ale corpului ce efectueaz un travaliu static. o Fiecare poziie presupune intrarea n plus n aciune cu preponderen a anumitor grupe musculare: principale, agoniste i sinergiste pe de-o parte i antagoniste pe de alt parte, ele realiznd cupluri de for ce se neutralizeaz reciproc. Mijloacele de stabilizare pasiv. Sunt reprezentate de: capsul, ligamentele unei articulaii, punerea n tensiune a fasciilor sau aponevrozelor, intrarea n contact a segmentelor osoase ce blocheaz micarea. Atenie! Grupele musculare sunt mijloacele de stabilizare activ. Aciunea prghiilor osteo-articulare n cadrul lanurilor cinematice (=lanuri de micare):
32

o Lanuri cinematice nchise prin membrele care se sprijin corpul n meninerea poziiei respective; prghiile osteoarticulare acioneaz ca prghii de gradul 1. o Lanuri cinematice deschise membrele sunt libere fr sprijin. Prghiile osteo-articulare acioneaz ca prghii de gradul 2. - Variantele poziiei. Orice poziie principal poate prezenta i variante derivate legate de modificarea poziiei sau de caracteristicile individuale ale executantului. Postura/poziia. Sherigton a definit unul din postulatele kinetoterapiei: "Postura acompaniaz micarea ca o umbr, reciproca fiind la fel de valabil: activitatea postural este automat i specific micrii executate". Postura este cea care menine echilibrul i stabilitatea. Un corp este n echilibru cnd suma tuturor foelor care acioneaz asupra lui este 0. Un sistem este stabil cnd scos din starea de echilibru el se ntoarce la ea fr s cad. Postura se refer att la corpul n ntregime ct i la diferitele segmente ale sale. Orice micare voluntar a unui segment presupune i ajustarea tonusului postural al segmentului mobilizat, aciune ce precede micarea propriu-zis i modularea permanent n timpul micrii a tonusului musculaturii sinergiste, antagoniste, care asigur postura. Postura vertical este specific umanitii. Mecanismul controlului postural nu este complect elucidat. Se accept unanim rolul feed-backurilor somato-senzitive, vestibulare, acustice i vizuale. Se consider c realizarea unei micri n spaiu a unui segment al corpului este precedat de "o stabilizare anticipatorie", reflex, programat, care are rolul de a rigidiza zona de corp respectiv. O micare activ cu scop direcionat se realizeaz printr-o schem de trei faze successive: - activarea agonistului n scopul direcionrii micrii segmnetului spre o int. - activarea antagonistului pentru frnarea micrii lng int - o nou activare a agonistului pentru reajustarea final fa de inta propriu-zis. Obinerea i meninerea posturii se realizeaz tot prin jocul agonist (+/- sinergist) antagonist, dar de aceast dat n condiii de simultaneitate (concomiten). Exist 4 tipuri principale de postur:
33

1. reptilinian - axa longitudinal a corpului se afl n contact cu solul. Deplasarea se efectueaz prin trre i este specific animalelor trtoare. 2. cvadrupedia deplasarea se efectueaz concomitent cu membrele superioare i inferioare. 3. brahiaia se folosesc membrele superioare pentru atrnare i deplasare i este specific primatelor. 4. bipedia se folosesc membrele inferioare pentru static i locomoie i este specific omului. Locomoia. Reprezint funcia complex a aparatului locomotor ce permite deplasarea dintr-un loc n altul. Presupune deplasarea corpului n totalitate alturi de deplasarea segmentelor sale, att fa de punctele de sprijin pe sol ct i fa de orice alt punct de referin. Mersul uman este realizat printr-o strategie numit "pendulare dubl". n timpul micrii de naintare, piciorul care se desprinde de sol, se balanseaz nainte din old. Aceast micare este prima pendulare. Apoi piciorul lovete pmntul cu clciul i atinge cu toat talpa, terminnd cu vrfurile, micare descris ca pendulare invers. Micarea celor dou picioare este coordonat n aa fel nct unul dintre picioare are ntotdeauna contact cu solul. Biomecanicul Gracovetsky argumenteaz fapul ca agentul major n locomoia uman este coloana vertebral. Micarea lombar n timpul mersului const n cea mai mare parte din micri laterale. n perioada sprijinului unilateral, membrul inferior care susine greutatea corpului se numete picior de sprijin, iar cellalt, picior oscilant. Mersul este format dintr-o succesiune de pai. n analiza biomecanic a mersului se folosete pasul dublu, compus din totalitatea micrilor care se efectueaz ntre dou sprijiniri succesive ale aceluiai picior. Pasul dublu este unitatea funcional de miscare n timpul mersului. Abordarea complex a posturii i mecanismelor posturale precum i a mersului se va face n capitolele urmtoare. Bibliografie:
1. Drgan I. Medicina sportiv, Editura Medical 2002. 2. Garrison S. Handbook of physical medicine and rehabilitation. The basics. Second edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2003 3. Neme I. D. A. Metode de explorare i evaluare n kinetoterapie. Editura Orizonturi Universitare Timioara 2001.
34

4. Onose G. Recuperare, Medicin Fizic i Balneologie, vol. 1, Editura Medical Bucureti 2008. 5. Pop S. Patologie specific i recuperare n sport. Editura Universitii din Oradea, 2005 6. Sbenghe T. Bazele teoretice si practice ale kinetoterapiei, Ed. Medical, Bucureti, 1999. 7. Sbenghe T. Kinesiologie tiina micrii, Editura Medical, Bucuresti, 2002.

35

Capitolul 3

BAZELE ANATOMICE, FIZIOLOGICE I SEMIOLOGICE ALE APARATULUI NEURO-MUSCULO-ARTRO-KINETIC

Aparatul locomotor = un aparat specializat, care ndeplinete funcia locomotorie a organismului. Mai este denumit aparat neuromusculo-artrokinetic (NMAK). Este alctuit dintr-un complex de organe cu structuri i funcii diferite: 206 segmente osoase >430 muchi striai >310 articulaii 650 muchi reea nervoas (cu ci aferente i eferente) reea vascular, care irig toate aceste organe specializate. La baza micrii st unitatea kinetic alctuit din: articulaii, muchi, nervi.

3.1

SISTEMUL OSOS
3.1.1 DEFINIIE

Oasele sunt organe dure, rezistente, cu forme i dimensiuni diferite, al cror ansamblu constituie scheletul. Sunt situate profund n interiorul prilor moi, crora le servesc de sprijin; uneori formeaz caviti pentru adpostirea unor organe vitale; ele servesc la inserii musculare, devenind prghii acionate de diverse grupe musculare. 3.1.2 FUNCIILE OASELOR

Oasele alctuind axul central, schela general a corpului, ndeplinesc urmtoarele funcii: - determin forma, dimensiunile i proprietile corpului i ale segmentelor sale; - servesc ca sprijin pentru ntergul corp i pentru prile moi; - alctuiesc caviti ce protejeaz organele vitale; - servesc ca elemente de inserie pentru muchi, devenind astfel prgii pentru funcia locomoiei; - constituie rezerva calcic a organismului.
36

Osul conine 99% din calciul total al organismului, 85% din fosfor, 66% din magneziu, astfel nct contribuia lui la homeostazia mineral a organismului nu poate fi neglijat. De fapt, responsabilitatea dubl fa de organism, att metabolic ct i structural, realizeaz un paradox neobinuit n meninerea sistemului scheletal. Rspunsul scheletului la dereglrile metabolice ca hipocalcemia, hipertiroidismul, sau chiar procesul de mbtrnire, va sacrifica integritatea structural a oaselor pentru a menine homeostazia calciului. 3.1.3 CLASIFICAREA OASELOR

Oasele au forme i dimensiuni diferite, existnd o relaie ntre aspectul lor exterior i funciile care le revin. Astfel avem oase lungi, scurte i plate: - oase lungi (ex, humerusul, femurul), sunt alctuite din diafiz = un tub de substan osoas compact i canal medular i din dou extremiti, alctuite din substan osoas spongioas = epifize (Fig. 15, 19). Ele acioneaz ca prghii i prin intermediul lor se vor executa micri rapide i de mare amplitudine, motiv pentru care alctuiesc scheletul membrelor;

Fig.15. Oase lungi

oase scurte, sunt blocuri de substan spongioas acoperite de un strat de substan compact. Au rolul de a suporta elastic
37

greutatea corpului (ex. oasele tarsiene), de a contribui la meninerea echilibrului intrinsec al coloanei vertebrale (vertebrele), sau de a permite executarea micrilor complexe i delicate ale minii (oasele carpiene) (Fig. 16);

vertebr lombar

Fig.16. Oase scurte

oasele plate sunt late i subiri i particip la alctuirea unor caviti care adpostesc organe importane (cutia cranian), sau realizeaz suporturi stabile (oasele bazinului), sau ofer muchilor suprafee ntinse i mobile de inserie (omoplatul) (Fig 17).
38

scheletul bazinului (faa ant.)

scheletul craniului

Fig.17. Oase plate (dup Grays Antomy)

Oasele prezint numeroase neregulariti care servesc ca zone de inserii musculare, depresiuni n care se gsesc corpuri musculare, sau anuri prin care trec tendoane, vase sau nervi. 3.1.4 STRUCTURILE OSULUI

Din punct de vedere morfo-funcional exist 4 ordine de structur, de la macroscopic la microscopic. - Structurile de ordinul I sunt reprezentate de arhitectura macroscopic a compactei i spongioasei, de mduva osului, periost, cartilajul articular, de cartilajul de cretere (Fig. 19). - Structurile de ordinul II, III, IV, sunt legate de arhitectura microscopic a osului (nu constituie subiectul acestui curs). Din dispoziia traveelor osoase (Fig 18) se pot deduce o bun parte din funciile biomecanice ale segmentului de os n cauz, n principal rolul de susinere i modul n care sunt exercitate asupra lui forele mecanice. Pe o seciune frontal, osul lung prezint urmtoarele structuri: periostul, cartilajul articular, esut compact, esut spongios, canal medular i cartilaj de cretere (= cartilajul de conjugare diafizo-epifizar) (Fig. 19). Periostul reprezint o membran fibroas care nvelete osul pe toat suprafaa sa exterioar ca un manon, cu excepia suprafeelor acoperite de cartilaj articular i a unor inserii musculare. La nivelul articulaiilor periostul se continu cu capsula articular, astfel nct ntregul schelet este nvelit ntr-o teac conjunctiv fibroas. Prin faa extern vine n contact direct cu toate formaiunile: tendoane, aponevroze, muchi, vase i nervi. Prin faa intern vine n contact cu osul, fiind mai mult sau mai puin aderent de acesta. Este bogat inervat fiind surs de durere. Are rol n nutriia osului, n formarea calusului (n caz de fracturi) i la repararea unor pierderi diminuate de substan osoas.
39

Fig.18. Dispoziia traveelor osoase la nivelul femurului (dup Grays Antomy)

Fig.19. Structura osului lung pe seciune frontal

Periostul reprezint o membran fibroas care nvelete osul pe toat suprafaa sa exterioar ca un manon, cu excepia suprafeelor acoperite de cartilaj articular i a unor inserii musculare. La nivelul
40

articulaiilor periostul se continu cu capsula articular, astfel nct ntregul schelet este nvelit ntr-o teac conjunctiv fibroas. Prin faa extern vine n contact direct cu toate formaiunile: tendoane, aponevroze, muchi, vase i nervi. Prin faa intern vine n contact cu osul, fiind mai mult sau mai puin aderent de acesta. Este bogat inervat fiind surs de durere. Are rol n nutriia osului, n formarea calusului (n caz de fracturi) i la repararea unor pierderi diminuate de substan osoas. La eforturi excesive de mers, alergare, srituri, periostul poate reaciona instalndu-se " periostita posttraumatic " ce apare n special la tibie. Mecanismul const n congestionarea periostului care fiind bogat inervat devine dureros. Cartilajul articular, acoper extremitile articulare ale osului, pe o ntindere egal cu amplitudinea de micare a articulaiei. Este suplu, elastic, de grosimi variate, n raport cu forele de presiune pe care le suport. Osul propriu-zis, se gsete sub periost i cartilajul articular. La exterior prezint o lam de esut osos compact de grosimi diferite, n raport cu necesitile funcionale ale osului. n interior la nivelul epifizelor osul prezint os spongios, iar la nivelul diafizei i metafizei canalul medular care adpostete mduva osului, vase i nervi. Mduva osoas aflat la nivelul cavitilor substanei osoase spongioase i n cavitatea medular a oaselor lungi are urmtoarele funcii: - particip la procesele de reparare osoas la adult; - are rol hematopoetic; - reprezint una din rezervele de grsime ale organismului. Vascularizaia i inervaia osului sprijin ndeplinirea funciilor acestuia. Osul este intens vascularizat att ca organ ct i ca esut, necesitnd 10% din debitul cardiac. 3.1.5 SEMIOLOGIA OASELOR

Exist dou categorii de modificri accesibile examenului obiectiv: fracturile i deformrile osoase. Fractura este ntreruperea total sau parial a integritii osului normal sau fragilizat de o suferin anterioar (ex. osteoporoz, tumor, osteit), cnd ne confruntm cu o fractur "patologic". Deformrile rezult din creterea i dezvoltarea anormal a oaselor i se reflect de exemplu n anomalii ale craniului i feei, sau n modificri staturale. Altele sunt consecinele proliferrilor tumorale sau a unor tulburri endocrine (ex. rahitism, osteomalacie, boala Paget osoas). Boala Paget denumit i osteita deformant, evolueaz cu modificri craniene, trunchi scurt, cifotic, modificri ale bazinului, ncurbarea antero-lateral a femurelor i tibiilor, etc.
41

3.2 ARTICULAIILE
3.2.1 DEFINIIE

Dup Testut, articulaia reprezint ansamblul prilor moi prin care se unesc dou sau mai multe oase vecine. Articulaiile se clasific n funcie de elementele structurale i funcii. 3.2.2 a. CLASIFICRILE FUNCIONALE ALE ARTICULAIILOR

dup gradul de mobilitate (Fig. 20): Sinartrozele, sunt articulaii fixe, cu micri minime sau inexistente. Sunt lipsite de cavitate articular. Amfiartrozele, sunt articulaii semimobile, cu micri de amplitudine redus. n zona intermediar prezint o fant incomplect. Diartrozele, sunt articulaii adevrate, mobile. Sunt caracterizate de prezena unei caviti articulare ntre extremitile osoase. Cavitatea este delimitat de capsula articular (= esut conjunctiv) care continu periostul. Este ntrit de ligamentele capsulare (= ngrori ale capsulei articulare) i de ligamentele intra i extraarticulare. Ligamentele sunt mijloace care se opun micrilor peste o anumit limit sau intr-o anumit direcie.

Fig.20. Tipuri de articulaii dup gradul de mobilitate (dup Grays Anatomy)

42

b. Dup modalitile de unire (Fig.21) ntre oasele componente, articulaiile se clasific n: articulaii fibroase: unirea se face strns prin esut conjunctiv.Pot fi imobile (ex. craniu) sau au capacitate redus de mobilizare datorit legturii de esut elastic (ligamente) (ex. articulaiile interapofizare vertebrale). articulaii cartilaginoase: unirea se face prin fibrocartilaj. Au mobilitate redus (ex. simfiza pubian, articulaia intervertebral); articulaii sinoviale: unirea se face prin capsul, existnd o cavitate ntre suprafeele articulare i permite micri ample. Sunt denumite diartroze. Tipul de micare va fi determinat de forma capetelor articulare. Astfel diartrozele se pot clasifica n (Fig 21, 22); articula ii plane (artrodii), care prezint mai mult mi c ri de alunecare (ex. articula iile oaselor carpului sau tarsului (Fig. 21 I); articulaii sferoidale (enartroze), formate dintr-o fa articular sferoid i una concav (ex. articulaia scapulohumeral, coxofemural) (Fig. 21 H); articulaii cilindroide sau balamale, cu cele dou variante: trohlear (ex. articulaia cotului Fig. 21 G) i trohoid (ex. articulaia radiocubital superioar Fig 16 A); articulaii elipsoide, cu cap articular condilian (ex. articulaia genunchiului Fig.22); articula ii selare, cu una din suprafe e concav i cu cealalt convex (ex. articula ia trapezometacrpian a policelui Fig. 21).

43

Fig. 21. Tipuri de articulaii dup modalitile de unire

[ A fibroase (tibiofemurale), B sindesmoze - suturi (craniu). C - cartilaginoase, simfize (corpuri vertebrale); D - sincondroze (prima coast i sternul). E sinoviale: condiloide (gtul minii); F - micare de alunecare (radioulnar); G articulaie balama (cot); H articulaie sferoidal (old); I articulaie elar (art. carpometacarpian a policelui); J art. pivot (atlantoaxoidian)].

44

Fig. 22. Tipuri de articulaii diartrodiale

c.

n baza gradelor de libertate, a numrului de direcii de micare, Articulaiile pot fi: cu un grad de libertate (cele plane, cilindroide i elipsoide), cu dou grade de libertate (cele selare), cu trei grade de libertate (sferoide).
45

Tipurile de mobilitate posibile la nivelul unei articulaii sunt: glisare (= alunecare), mobilitate unghiular, rotaie i circumducie, micri care la unele articulaii se gsesc combinate. 3.2.3 STRUCTURA DIARTROZELOR

Diartrozele indiferent de forma lor au o structur constant (Fig.23) i anume:

Fig.23. Structura diartrozelor (art. genunchiului i oldului)

46

cartilajul hialin, un esut avascular, acoper capetele osoase care formeaz suprafeele articulare. Grosimea lui e mai mare n suprafeele de presiune. Nu se poate regenera sau cicatriza, dar rezist bine la agresiune. Nutriia este asigurat de vasele osului subcondral i de lichidul sinovial. Cartilajul fiind lipsit de inervaie, nu doare. Are proprieti de compresibilitate, elasticitate, porozitate, prin care limiteaz sau mprtie forele de ncrcare pe suprafaa articular. Bureletul fibrocartilaginos (de la enartroze) mrete i crete congruena suprafeelor articulare. Capsula articular, prezint un strat extern fibros, continuarea periostului i unul intern sinovial. Capsula se prinde ca un manon de epifize, de periost, de bureletul fibrocartilaginos, pn la nivelul cartilajului, sau uneori acoper i civa centimetrii din metafiz. Ligamentele capsulare ntresc capsula articular i limiteaz mobilitatea articular. Capsula delimiteaz cavitatea articular denumit i cavitate sinovial. Exist zone unde capsula fibroas este foarte subire sau lipsete, reprezentnd zone n care sinoviala herniaz n jurul tendoanelor, musculaturii periarticulare, formnd funduri de sac sau pungi sinoviale. Aceste formaiuni faciliteaz alunecarea tendo-muscular n timpul micrii articulaiei. Capsula articular prezint numeroase terminaii nervoase senzitive, proprioceptori specializai (baro i mecanoreceptori) i fibre ganglionare postsinaptice cu rol vasomotor. Articulaia prezint un numr de receptori senzitivi egal cu al pielii, ceea ce o transform ntr-un veritabil organ senzorial periferic. Sinoviala tapeteaz intern capsula articular, formnd funduri de sac spre exterior, pliuri interne bine vascularizate (viloziti sinoviale). Prin imobilizare, aceste viloziti se hipertrofiaz blocnd articulaia, dar pot retroceda dac imobilizarea nu este prea ndelungat. Sinovialei i revine delicatul rol de a menine n spaiul articular condiiile favorabile funciei articulare. Ea are funcii multiple: - de reglare a temperaturii i presiunii atmosferice; - de rezorbie a lichidului sinovial i a deeurilor articulare care pot fi n suspensie; - nu are capacitatea de a se opune infeciilor. Lichidul articular este format din transudat de lichid plasmatic ajuns n articulaie (trecnd prin pereii capilarelor sinoviale n ambele sensuri i prin pereii vilozitilor) i din produsele de descuamare ale sinovialei i cartilajului articular induse prin micarea articular. Micarea reprezint factorul principal de producere a lichidului sinovial. Lichidul sinovial are rol triplu: - de nutriie, - de curire i - de lubrefiere. Ligamentele paraarticulare, dei exterioare articulaiilor, sunt intro strns interdependen cu acestea, realiznd rezistena i
47

stabilitatea articular, particip la ghidarea micrii, blocheaz excesul de micare, regulariznd fora muscular. Ligamentele sunt sediul unei bogate reele de terminaii nervoase. 3.2.4 TIPURI DE MICRI POSIBILE LA NIVELUL ARTICULAIILOR

La nivelul articulaiilor sunt posibile patru tipuri de micri: 1. Micarea de alunecare/glisare. - Reprezint tipul cel mai simplu de micare care poate avea loc intr-o articulaie; o suprafa articular alunec sau se mic deasupra celeilalte. - Reprezint o micare comun artculaiilor mobile, dar la unele articulaii ca cele carpiene, tarsiene, reprezint singura micare posibil. 2. Micarea unghiular. - Are loc doar la nivelul oaselor lungi i se produce cu unghiuri variate. - Angulaiile se pot produce: o n fa / anterior / ventral i n spate / posterior / dorsal i corespund flexiei respectiv extensiei; o nspre sau dinspre planul median al corpului sau n cazul degetelor, de la linia mijlocie a minii sau piciorului, reprezentnd abducia respectiv adducia. o Articulaiile tip balama permit doar flexia i extensia (Fig. 23). o Micrile combinate de flexie i extensie combinate cu micrile de abducie i adducie apar la articulaiile mult mai mobile de tipul articulaiilor coxo-femurale, scapulohumerale, gtului minii, articulaia carpo-metacarpian a policelui (Fig 24).

Fig. 23. Micarea unghiular la nivelul articulaiei cotului (dup Wikipedia)

48

Fig.24. Micare unghiular care combina flexie i extensie, abducie i adducie la nivelul articulaiei scapulohumerale

3. Rotaia - Reprezint tipul de micare n care osul se mic n jurul unei axe centrale fr s treac printr-o deplasare fat de aceast ax; axa de rotaie poate sta ntr-un os separat, aa cum se ntmpl n cazul pivotului format de ctre apofiza odontoid a axisului (dintele axisului)(vertebra cervical 2) prin care atlasul (verebra cervcal 1) se mic fa de axis (Fig 25).

Fig.25. Articulaia atlanto-axoidian (dup Anatomia lui Gray)

4. Circumducia - Reprezint micarea care are loc ntre captul unui os i cavitatea lui articular cnd osul trebuie s circumscrie un spaiu conic; baza conului este reprezentat de extremitatea distal a osului, vrful este cavitatea articular (vezi fig. 12). - Acest tip de micare este cel mai bine vizibil la nivelul articulaiilor scapulo-humerale i coxo-femurale.
49

3.2.5

ACIUNEA LIGAMENTAR A MUCHILOR

Micrile diferitelor articulaii ale membrelor se produc prin faptul c muchii lungi traverseaz mai mult dect o articulaie. Aceti muchi cnd sunt relaxai i ntini la lungimea maxim, acioneaz ca un ligament elastic, limitnd anumite micri ale unei articulaii, exceptnd situaia cnd se combin cu micarea corespunztoare a altei articulaii, aceasta din urm fiind n direcie opus. Exemplu: dimensiunea muchilor ischiogambieri limiteaz flexia complect a oldului (cu genunchiul n extensie). Utilitatea acestor aranjamente este complex: 1. coordoneaz tipurile de micri uzuale i necesare i le face posibile cu cea mai mic cheltuial de energie; 2. face posibil ca muchii scuri care traverseaz o singur articulaie s acioneze mai mult dect asupra unei singure articulaii; 3. furnizeaz articulaiilor ligamente pentru ca n situaia cnd articulaiile sunt expuse la micri contra rezisten ntr-un grad incompatibil cu micarea articulaiei, s cedeze spontan dac este necesar. 3.2.6 EVALUAREA MOBILITII ARTICULARE

n evaluarea clinic a articulaiilor se iau n considerare aprecieri asupra articulaiilor de tipul: - durere, - modificri de volum, - temperatura local i de interes i n evaluarea n kinetologie: - direciile de micare, - amplitudinile de micare, - +/- micri articulare anormale. Aprecierea unghiului maxim al unei micri se poate efectua prin: - evaluarea direct subiectiv "din ochi" prin care se traseaz unghiuri imaginare de 45, 90, 135 la care se raporteaz poziia segmentului care se mic. - evaluarea direct obiectiv cu goniometrul care raporteaz mobilitatea articular la o amplitudine ideal de micare. De interes n recuperarea medical, este dobndirea unghiurilor utile de mobilitate pentru realizarea activitilor zilnice (ADL=activities of daily living), denumite "unghiuri funcionale" i nu a "unghiurilor de lux" pe care le obinem din tabele de amplitudine maxim, ideal articular. - evaluarea indirect radiologic - prin dou evaluri la nivelul excursiilor maxime ale unei micri (la iniierea i la finalul micrii).
50

Unghiurile de micare articular variaz, fiind condiionate de constituie, vrst, sex, antrenament, etc. Reguli generale de bilan articular: - Subiectul de testat s fie relaxat, - Poziia corect a segmentului de testat este poziia 0, de la care se pornete evaluarea, - Goniometrul se plaseaz pe faa lateral a articulaiei, - Braele goniometrului se poziioneaz n paralel cu axele longitudinale ale segmentului articular, - Mobilitatea coloanei se msoar cu goniometre speciale pentru coloan. n absena acestora mobilitatea coloanei vertebrale se apreciaz n baza unor indici de mobilitate. Testarea coloanei vertebrale 24 de vertebre ale coloanei vertebrale (Fig. 26), cu excepia sacrului, se articuleaz ntre ele printr-un dublu sistem articular (Fig 27): articulaia discovertebral (dintre dou corpuri vertebrale), o amfiartroz (=articulaie cu grad mic de mobilitate) cu cinci grade de libertate, la nivelul creia au loc micrile de : - flexia-extensia n jurul unui ax transversal, - nclinarea lateral n jurul unui ax sagital, - rotaia n jurul unui ax vertical, - de alunecare pe axe paralele ale corpurilor vertebrale, - de apropiere i ndeprtare ntre vertebre datorit elasticitii discului intervertebral. articulaiile interapofizare sau iterfaetale (dintre apofizele/faetele articulare), artrodii (=articulaii plane), permit micri de alunecare anterioar, posterioar, sau lateral.

Fig.26. Regiunile coloanei vertebrale

Fig.27. Elementele anatomice ale scheletului axial

51

Poziia 0 a coloanei vertebrale este cea realizat n ortostatism, n rectitudine, avnd ca repere (Fig. 28): - verticala firului cu plumb care cade de la protuberana occipital, de-a lungul apofizelor spinoase vertebrale, n anul interfesier, ntre cele dou maleole interne; - linia dintre vrful scapulelor i linia bicret (dintre crestele iliace ale oaselor coxale) sunt orizontale i paralele; - occiputul, zona dorsal medie, fesele i taloanele (clciele) sunt tangente n plan vertical, la perete; - apofiza spinoas a vertebrei C7 este proeminent i se palpeaz cu uurin iar la persoanele slabe se exteriorizeaz; - orizontala care unete spinele scapulelor corespunde vertebrei D3; - orizontala care unete vrfurile scapulelor corespunde vertebrei D8; - linia bicret (orizontala care unete crestele iliace) corespunde spaiului dintre vertebrele lombare L4-L5 (i reprezint reperul pentru abordul peridural - infiltraii, anestezie).

Fig.28. Repere anatomice la suprafaa regiunii posterioare a trunchiului (dup Grays Anatomy)

52

Aprecierea micrilor coloanei vertebrale se face din poziia 0, fixnd bazinul, realizabil eventual n poziie eznd. Atenie: n ortostatism, la flexia coloanei vertebrale se sumeaz i flexia din articulaiile coxofemurale (ca i la proba degete-sol). Testarea coloanei vertebrale presupune testarea selectiv a segmentelor acesteia (coloana cervical, dorsal i lombar) sau testarea global. Testarea coloanei vertebrale cervicale cu goniometrul special pentru msurarea mobilitii coloanei vertebrale se apreciaz mobilitile de: flexie 30-45, extensie 35-45, inflexiune lateral 15-30, rotaie 45-70 i circumducia rezultat din sumarea micrilor precedente. Indici utilizai la evaluarea mobilitii coloanei cervicale (larg utilizai n serviciile de recuperare medical i reumatologie; permit aprecierea n dinamic a mobilitii coloanei vertebrale att d.p.d.v. al evoluiei bolii ct i al rezultatelor tratamentului): - Indice occiput-perete (pentru extensia coloanei cervicale) = 0 cm; - Sgeata occipital (msurat din mijlocul lordozei cervicale pn la perete) = 2-3 cm; - Indice menton-stern (pentru flexia coloanei cervicale) = 0 cm; (menton=vrful brbiei) - Indice trago-acromial (pentru inflexiunea lateral) = 4-6 cm; (tragus=lobul inferior al urechii) - Indice menton-acromion (pentru rotaia coloanei cervicale) = 8-12cm. Testarea coloanei vertebrale dorsolombare se apreciaz o mobilitate de: - flexie 80-90 (50 din coloana dorsal i 40 din coloana lombar), - extensie 20-30, - lateralitate 25-30, - rotaie 30-40 i - circumducie rezultat din sumarea micrilor anterioare (Fig. 29).

53

Fig.29. Liniile de mobilitate ale coloanei dorsolombare

Indici utilizai la evaluarea mobilitii coloanei dorsolombare: - Indicele Ott pentru aprecierea flexiei coloanei dorsale: se marcheaz vertebra C7 "proeminenta", se msoar caudal 30 cm i se marcheaz. Se face proba degete-sol prin care distana msurat iniial se alungete cu 8 cm; indicele Ott = 30-38 cm (= +8 cm). - Indicele degete-sol pentru aprecierea global a flexiei coloanei vertebrale; se execut micarea de flexie a trunchiului i se apreciaz nivelul la care ajung vrfurile degetelor fa de membrele inferioare: 1/3 sup, 1/3 mijl, 1/3 inf a gambei sau pe sol. Indicele apreciaz global att flexia coloanei dorsolombare ct i flexia oldului. - Indicele Schber apreciaz selectiv flexia coloanei lombare; se marcheaz apofiza spinoas S1, se msoar proximal 10 cm i se marcheaz, se face proba degete-sol i se msoar creterea n cm dintre cele dou marcaje, alungire care este de aproximativ 5 cm; proba Schber = 10-15 cm (= +5 cm).
54

Indicele Schber inversat apreciaz selectiv extensia coloanei lombare; marcajele se efectueaz ca la proba Schber pentru flexie, dar se apreciaz scderea n cm n timpul extensiei; n mod normal scurtarea este de aproximativ 2 cm; indicele Schber = 10-8 cm (= -2 cm). Inflexiunea lateral se execut nclinarea lateral a coloanei dorsolombare i se apreciaz nivelul la care ajung vrfurile degetelor fa de membrele inferioare:1/3 inf a coapsei, 1/3 sup, 1/3 mijl sau1/3 inf a gambei; n mod normal se ajunge la 1/3 sup a gambei. Micarea de rotaie a coloanei lombare se apreciaz unghiul realizat prin intersecia liniilor biacromial cu linia bicret; cu ct unghiul este mai mare cu att libertatea micrii de rotaie este mai mare. Schema lui Maigne i Lesage evalueaz mobilitatea global a segmentelor de coloan cervical i lombar. Deficitul de mobilitate se marcheaz cu una, dou sau trei liniue n funcie de gravitate dup cum se vede n fig 30 (o liniu = disfuncie pe linia de mobilitate uoar, dou liniue = disfuncie moderat, trei liniue= disfuncie sever). Prin evaluri succesive n timp, se poate aprecia evoluia deficitului de mobilitate. Reprezint o metod uoar care permite adoptarea atitudinilor terapeutice potrivite cazului.

F FLS FLD

RS

RD

E
Fig.30. Scheme lui Maigne

55

Considernd rahisul (coloana vertebral) n ansamblu, micrile maxime pe care le poate realiza sunt: - Flexie 110-135 - Extensie 50-75 - Lateralitate 60-80 - Rotaie 75-105 Poziia de funciune a coloanei corespunde poziiei 0, cu coloana fcnd curburile fiziologice cervical (36), dorsal (35), lombar (50), calculate radiologic pe baza nclinrii platourilor vertebrale. Testarea membrului superior Presupune testarea umrului, cotului i minii. Testarea articulaiilor umrului: Umrul realizeaz o mare mobilitate, n toate direciile, orientnd astfel mna n cea mai convenabil poziie de lucru. Este organizat n 5 articulaii, 3 adevrate i 2 false, care permit 3 grade de libertate (micare n 3 planuri sau pe 3 axe). Articulaiile adevrate sunt: art. scapulohumeral, acromioclavicular i sternocostoclavicular. Articulaiile false sunt: art. scapulotoracic i planul de alunecare subdeltoidian (bursa seroas subacromiodeltoidian)(fig. 31).

Fig.31. Articuliile umrului (dup Wikipedia)

Art. scapulohumeral este o enartoz, format din capul humeral i cavitatea glenoid i are 3 grade de libertate; Art. acromioclavicular este o artodie, care blocheaz micrile claviculei n timpul mobilizrii umrului; contribuie la micrile de abducie, flexie i extensie, neavnd rol n cele de rotaie;
56

Art. sternocostoclavicular este o articulaie de tip diartroz i contribuie la micri de abducie i flexie; - Art. scapulotoracic este o articulaie fals = sisartroz (articulaie fr elemente articulare) format din faa anterioar a scapulei, cu muchiul subscapular i faa extern a coastelor cu muchii intercostali. ntre cele dou suprafee articulare se ntinde muchiul dinat mare, delimitnd dou spaii de alunecare: interseratosubscapular i interseratotoracic. Micarea de bascul a scapulei, maximum 45, asigur amplitudinile mari de micare ale braului, mai ales n abducia peste72 ca i n micrile de flexie peste 60 i de extensie. - Art. subdeltoidian este un plan de alunecare ntre faa profund a muchiului deltoid i manonul rotatorilor. Bursa de la acest nivel permite alunecarea esuturilor moi, care n acest fel nu blocheaz amploarea micrilor umrului. Articulaiile sternocostoclavicular, acromioclavicular i scapulotoracic formeaz centura scapular. La evaluarea umrului se testeaz difereniat micarea centurii scapulare i cea a membrului superior liber. Mobilitatea centurii scapulare realizeaz micrile proprii ale umrului: - Micri de proiecie anterioar/antepulsie (Fig. 32 a) - Micri de proiecie posterioar/retropulsie (Fig. 32 b) Cele dou sumate realizeaz 10-12 cm

Fig.32. Micrile de antepulsie, retropulsie ale centurii scapulare

Micri de ridicare i coborre ale centurii scapulare pe o distan de 12-13 cm (3 cm pentru coborre i 910 pentru ridicare) (Fig. 33).
57

Fig.33. Micrile de ridicare, coborre ale centurii scapulare

Mobilitatea braului n raport cu toracele. Poziia 0 a membrului superior: cu membrul superior de-a lungul trunchiului, mna n supinaie privete nainte (Fig. 5). - Flexia/anteducie/ antepulsie =180 (din care 90 se efectueaz din centura scapular - 30 din articulaia sternocostoclavicular i 60 din glisarea scapulei pe cutia toracic i celelalte 90 din articulaia scapulohumeral)(Fig. 34 a); - Extensia/retroducia/retropulsia =50-60 (Fig.34 b).

Fig.34. Micrile de flexie, extensie ale braului

Abducia = 180 (din care 90 se realizeaz din centura scapular i celelalte 90 din articulaia scapulohumeral i sternocostoclavicular (Fig. 35 a); Adducia = revenirea din abducie spre poziia 0 (Fig.35 b).
58

Fig.35. Micrile de abducie, adducie ale braului

Rotaia extern/rotaie lateral = 80-90 (Fig. 36 a) Rotaia intern/rotaia medial =90-95 (Fig. 36 b) Circumducia realizeaz un con deformat (Fig.36 c).

Fig.36. Micrile de rotaie intern, extern, circumducie ale braului

poziia corect de funciune n care se imobilizeaz umrul este: braul n flexie de 45, abducie 60 i rotaie 0 Testarea cotului. Cotul are un dublu rol: de alungire sau scurtare a "tijei" care poart organul de prehensiune, pentru punerea acestuia n poziie, precum i de stabilitate n transmiterea presiunilor. Este format din trei articulaii (Fig. 37): - humerocubital, o trohleartroz, cu rol de flexieextensie a antebraului, - humeroradial, o condilartroz, - radiocubital superioar care particip la pronosupinaie.
59

Fig.37. Articulaiile cotului

60

Cotul (din articulaia humero-ulnar) efectueaz micri de flexie i extensie i din articulaiile radio-cubitale (care anatomic aparin antebraului) micri de pronaie i supinaie. Poziia de zero, de start, este cea cu cotul n extensie total, membrul brahial fiind pe lng corp i palma privind nainte. Axele mediane longitudinale ale braului i antebraului fac un unghi de 170 deschis spre lateral (marginea radial) = cubitus valgus fiziologic, mai accentuat la femei i copii. Dac pronm mna din poziia anatomic, acest unghi dispare. - flexia pornete de la 0 i ajunge la 145 (flexie activ) - 160 ( =flexie pasiv) (Fig. 38). - Extensia reprezint rentoarcerea antebraului la poziia 0. n cazuri de hiperlaxitate ligamentar exist o hiperextensie a cotului de 5-10 (Fig.38) - Poziia corect de funciune pentru imobilizarea cotului este: flexie 90-100, cu mna n semipronaie (ca atunci cnd scriem).

Fig.38. Micrile de flexie i extensie ale cotului

Testarea articulaiilor radio-cubitale. Se refer la micarea de prono-supinaie (=micarea de rotaie), care are loc la nivelul antebraului n jurul axei sale longitudinale. Micarea este realizat de radius n jurul cubitusului prin articulaiile radiocubitale superioar i inferioar, care sunt articulaii trohoide, cu un singur ax de micare. Micarea de pronosupinaie are rol att n funcia minii, n orientarea acesteia, ct i n funcia cotului, economisind flexia cotului de exemplu cnd ducem mna la gur. - Pronaia reprezint micarea de orientare a palmei n jos i progreseaz de la 0 la 90 (Fig.39).
61

Supinaia reprezint micarea de orientare a palmei n sus i are amplitudinea de 90 (Fig.39). Pozitia corect de funciune este de semipronaie de 30-45 care corespunde poziiei de scris, care este i poziia de repaus (Fig.39).

Fig.39. Micrile de pronaie, supinaie ale articulaiilor radio-cubitale

Testarea articulaiei pumnului. Pumnul reprezint un complex osteoarticular n care distingem n principal articulaia radio-cubital (=o diartroz) i articulaia mediocarpian (dintre primul i al doilea rnd de oase carpiene). Micrile pumnului executate din articulaia radio-carpian (cu dou grade de libertate) sunt de flexie-extensie, abducie-adducie, la care se adaug prono-supinaia (din articulaia radiocubital distal), rezultnd trei grade de libertate (Fig. 40). - Flexia pumnului = flexie volar, flexie palmar progreseaz de la 0 la 90, articulaia radiocarpian realiznd 50 sau peste. Poziia de start pentru evaluare este cu antebraul la 90 n pronaie, cu degetele relaxate, sau din poziie intermediar. Extensia = dorsiflexia evolueaz de la 0 la 70. extensia pasiv poate ajunge la 80-85. - Adducia = nclinarea cubital, flexia cubital, deviaia cubital, atinge 40-45 n pronaie i mai ctig 10 n supinaie. - Abducia = deviaia radial, nclinarea radial, flexia radial, are amplitudinea maxim de 20-30. - Circumducia combin cele patru micri articulare. - Poziia de funciune a pumnului care favorizeaz activitatea flexorilor degetelor pentru prehensiune este: n extensie de 30-35, deviaie cubital de 15 i semipronaie de 30-45.

62

Fig.40. Micrile din articulaia pumnului

Testarea minii. Mna s-a adaptat la funcia de prehensiune, de a se modela pe un obiect, de a forma pense, opozabilitatea policelui fiind principala adaptare a minii pentru realizarea funciilor ei (Fig. 41). Pentru a realiza tipurile de prehensiune, palma se scobete ca un cu, ultimele patru degete se flecteaz n grup sau independent, iar policele se plaseaz n opoziie fa de celelate degete ca i fa de palm.

Fig.41. Tipuri de prehensiune

63

Articulaiile minii sunt considerate (Fig. 42): 4 artrodii carpometacarpiene (dintre trapezoid, osul mare, osul cu crlig i ultimele 4 metacarpiene) i articulaia elar, trohoid dintre faa inferioar a trapezului i primul metacarpian (= articulaie mai special care permite opozabilitatea policelui); 3 artrodii intermetacarpiene articulaiile dintre capetele proximale ale celor 4 ultime metacarpiene; 5 articulaii condiliene metacarpofalangiene; 9 articulaii trohleartroze interfalangiene proximale i distale.

Fig.42. Articulaiile minii

Micrile minii sunt: - Micarea n articulaia carpo-metacrpian realizeaz cuul minii, de exemplu cnd apucm mnerul unui ciocan. Apare un an (depresiune) orientat de la eminena hipotenar spre a doua articulaie metacarpofalangian; reprezint micare posibil prin opozabilitatea policelui i a degetului V. - Micrile din articulaiile metacarpo-falangiene sunt de flexie-extensie i de lateralitate. Pasiv se poate realiza o rotaie a falangei de aproximativ 45 n jurul axului propriu.
64

Flexia activ este de 90 i cea pasiv ajunge la 100. Extensia este variabil de la 0 la 90 fiind n funcie de laxitatea ligamentar individual. Lateralitatea = abducia-adducia, reprezint micarea de ndeprtare sau apropiere a celor patru degete fa de axa median a minii. Este de aproximativ 15-20. Circumducia este posibil mai ales la index. Micrile din articulaiile interfalangiene sunt micri de flexie-extensie; flexia atinge 90 i extensia 20.

Testarea membrului inferior Presupune testarea selectiv a oldului, genunchiului i piciorului. Testarea oldului. Articulaia oldului (Fig.43) (dintre extremitatea proximal a femurului i cavitatea acetabular a osului coxal) are funcia primar de a suporta greutatea corpului att n postur static ct i dinamic.

Fig. 43. Articulaia oldului (dupa Grays Anatomy) Articulaia sinovial a oldului este o enartroz ce permite trei grade de libertate, fiind construit astfel nct s ofere maxim de stabilitate i mobilitate. Componentele osoase articulare acoperite cu un cartilaj hialin puternic i lubrefiat, sunt completate cu un burelet
65

fibrocartilaginos, care alturi de capsula articular menin suprafeele osoase n contact i permit oldului nivelul ridicat de mobilitate (Fig. 43). Micrile oldului efectuate cu genunchiul flectat sunt cu 20-30 mai ample ca cele efectuate cu genunchiul ntins. oldul se evalueaz din poziia decubit dorsal, mai rar din decubit lateral i din decubit ventral. Micarile posibile la nivelul oldului (Fig. 44) sunt: - Flexia activ = 90 cu genunchiul ntins i 125 cu genunchiul flectat; flexia pasiv = 145-150. Se evalueaz din decubit dorsal. Micrile de flexie pot fi mrite prin bascularea bazinului (pentru evaluare se imobilizeaz bazinul prin presarea cu mna a spinei iliace anterosuperioare) sau pot fi diminuate prin retracturarea muchilor ischiogambieri. - Extensia activ = 15-20 cu genunchiul extins i de 10 cu el flectat; extensia pasiv = 30. Se testeaz din decubit ventral. - Abducia =45 cu genunchiul ntins i de 50-60 cu el flectat. Se testeaz din decubit dorsal cu genunchiul extins, sau din decubit lateral. Bascularea lateral a bazinului poate da eroare de msurare. - Adducia este imposibil n poziia anatomic 0 cu membrele inferioare aliniate; se poate testa combinnduse cu flexia oldului. - Rotaia intern sau medial, are o amplitudine de 35-45. Se testreaz din poziia eznd sau culcat, cu genunchiul la marginea patului sau mesei de testat, flectat la 90; din decubit dorsal cu genunchiul extins i piciorul la 90 fa de gamb; din decubit ventral cu genunchiul la 90, ducerea n afar a gambei realizeaz rotaia intern. - Rotaia extern sau lateral are o amplitudine de 45. Se testeaz pornind de la poziii identice cu ale rotaiei interne, dar se testeaz n sens opus. - Circumducia reprezint rezultanta tuturor celorlalte micri ale oldului. - Poziia funcional de imobilizare (ex. n artrodeza oldului = imobilizarea chirurgical a articulatiei coxofemurale) este de flexie 15, abducie 5; poziia de repaus articular este de flexie 30, abducie 30 i rotaie extern.

66

Fig. 44. Micrile din articulaia oldului

Testarea genunchiului La alctuirea scheletului genunchiului particip extremitatea inferioar a femurului, extremitatea superioar a tibiei i peroneului, rotula care realizeaz trei articulaii: femuro-tibial, femuro-patelar ce particip la micrile genunchiului i articulaia tibio-peronier superioar, care permite doar mici micri de alunecare i particip la micrile gleznei (Fig. 23 a). Articulaia femuro-tibial este format din (Fig. 45) condilii femurali, cavitile glenoide tibiale, completate cu cele dou meniscuri pentru realizarea unei congruene ct mai perfecte care asigur elasticitate i deformabilitate.
67

Fig.45. Articulaia genunchiului

Capsula articular este un manon fibros care fixeaz elementele articulare i prin rezisten poate suporta traciuni mari pn la 300 kg. Stabilizarea articular este realizat alturi de capsula articular de aparatul ligamentar: ligamentul colateral intern (LCI), ligamentul colateral extern (LCE), ligamentul ncruciat anterior (LIA) i posterior (LIP), ligamentul capsular, ligamentul patelar, ligamentul popliteal oblic. LCI se opune forei de valgizare, n timp ce LCE se opune forei de varizare. Ligamentele ncruciate previn micrile de sertar (anterior i posterior). Genunchiul este o articulaie cu un grad de libertate, permiand micri de flexie-extensie (Fig.46), care se asociaz obligatoriu cu o micare de rotaie intern i extern datorit inegalitii condililor femurali i a ligamentelor ncruciate. Exist i micri foarte mici de lateralitate sau medialitate i de sertar, care la examinarea obinuit nu se evideniaz. Poziia preferat de testare este din eznd, cu genunchiul n afara mesei de testare sau din decubit ventral. - Flexia pornete de la 0 la 120-140 cu oldul ntins i respectiv flectat; pasiv ajunge la 160. - Extensia = 0; se apreciaz deficitul de extensie sau hiperextensia (apare la genu recurvatum). - Rotaia intern apare n timpul micrii de flexie a genunchiului peste 70. - Rotaia extern se produce odat cu extensia genunchiului. - Micrile de lateralitate i de sertar (antero-poserior) cnd se pot evidenia se consider patologice i se datoresc insuficienei ligamentare a articulaiei.
68

Fig.46. Micrile din articulaia genunchiului

Testarea gleznei Glezna este alctuit din articulaia tibiotarsian (extremitatea inferioar a tibiei cu astragalul) de tip trohlear i din pensa tibioperonier i este ntrit de ligamentele colateral intern i extern (Fig. 48). Este o articulaie cu un singur grad de libertate, permind flexia i extensia piciorului (Fig.47) n plan sagital, axa nefiind perfect transversal, fiind deviat cu 8. La micrile de flexie-extensie a piciorului mai ajut articulaiile tibio-peronier superioar i inferioar. Poziia anatomic de la care se apreciaz valoarea micrilor de flexie-extensie este cu piciorul n unghi drept (90) cu gamba. Poziiile de testare: din eznd cu genunchiul ndoit la marginea mesei de testare sau din decubit dorsal cu genunchiul flectat. - Flexia/flexia dorsal/dorsiflexia = 20-25. - Extensia/flexia plantar =45. - Poziia funcional a gleznei este de 90 sau n uoar extensie; poziia de repaus este n 15-20 de extensie.

Fig.47. Micrile din articulaia gleznei

Testarea piciorului Piciorul reprezint un complex de 32 de articulaii (Fig. 48). Articulaia astragalo-calcanean (subastragalian) este o dubl artrodie fiind compus din dou articulaii: dintre feele antero-interne i de cele postero-externe ale suprafeelor inferioare ale astragalului cu suprafaa
69

superioar a calcaneului. Articulaia mediotarsian (Chopart) este tot de tip artrodie, este format din dou suprafee articulare: astragaloscafoidian (intern) i calcaneo-cuboidian (extern).

Fig.48. Articulaiile piciorului

Piciorul posterior prin articulaiile enumerate anterior, sumeaz un numr de micri elementare: adducie i abducie cu amplitudine de 35-45, supinaie (planta privete spre interior) de 25-30 i pronaie (planta privete spre exterior) de 35, flexia i extensia calcaneului de foarte mic amplitudine, care combinate realizeaz inversia i eversia piciorului (Fig. 49). - Inversia sumeaz adducia cu supinaia i uoar extensie, de aproximativ 90. - Eversia sumeaz pronaia, abducia i uoar flexie, de aproximativ 90. - Articulaiile metatarsofalangiene realizeaz flexie de 30-40 i extensie de 70-90.
70

Fig.49. Micrile piciorului

Poziiile de testare: eznd cu genunchiul flectat la marginea mesei sau din decubit dorsal cu genunchiul flectat pentru a evita rotaia oldului. Articulaia tarsometatarsian este format din 5 artrodii cu rol n formarea bolii plantare (Fig.50), prin apropierea metatarsienelor mrindu-se aceast bolt. Articulaiile intertarsiene sunt 5 artrodii foarte strnse. Articulaiile metatarsofalangiene sunt articulaii condiliene, permind micri de flexie-extensie i micri extrem de reduse de ndeprtare - apropiere (abducie-adducie). Articulaiile interfalangiene sunt de tip trohlear, permind doar flexia i extensia. Piciorul s-a adaptat funciilor de static i de mers prin dezvoltarea bolilor plantare (intern, extern i transversal) alctuit prin torsionarea metacarpienelor. Bolile plantare (Fig. 50) servesc transmiterii tensiunilor de presiune echilibrat asupra piciorului, n funcie de solicitrile funcionale (mers, alergat, srituri, dans, transport de greuti). Sunt n numr de trei: bolta longitudinal median, bolta longitudinal lateral i bolta transversal.
71

Fig.50. Bolile plantare

3.2.7

SEMIOLOGIA ARTICULAIILOR

La examenul obiectiv al articulaiilor mobile i semimobile periferice i axiale (vertebrele), se iau n considerare urmtoarele aspecte: esuturile moi periarticulare, volumul, sensibilitatea, deformrile i mobilitatea articular. Roeaa local face parte din tabloul artritelor acute (ex. artritele septice, reumatismul articular acut, gut, etc). Echimozele periarticulare apar n fracturile intraarticulare, luxaii sau entorse. Lipomatoza periarticular apare n unele forme de gonartroz (= lipartroza Weissenbach-Franon). Nodulii subcutanai, situai n vecintatea articulaiilor sau la distan, apar n evoluia unor afeciuni articulare (ex. poliartrita reumatoid, reumatismul articular acut).
72

Tofii, apar n gut, sunt depuneri de urat de sodiu n jurul articulaiilor sau n alte regiuni supuse presiunii exterioare (ex. pavilionul urechii). Tumefierea articular este unul din semnele cele mai frecvente ale artritelor, observabile la articulaiile mobile i superficiale. Articulaiile sunt mai voluminoase (comparativ cu cele simetrice), i au contururile osoase estompate. Tumefierea articular poate fi consecina hipertrofiei capsulosinoviale i a acumulrii de lichid intraarticular (hidartroza). Hidartroza este identificat prin semnul "valului" - percutarea lateral n zona liniei articulare face ca lichidul s transmit undele de presiune n partea opus; undele acestea sunt receptate cu pulpa unui deget i prin semnul ocului rotulian - rotula este "ridicat" prin presiunea exercitat cu dou degete, apoi cu indexul plasat pe mijlocul acesteia se execut o micare scurt de apsare. Hidartroza apare n artritele acute, n artrozele "reacionate" (prin iritarea mecanic a membranei sinoviale), n urma unor traumatisme sau suprasolicitri mecanice repetitive. Durerea provocat (sensibilitatea) (semn foarte util) poate fi identificat prin palparea direct a liniei articulare (ex. artrite), presiune asupra unor puncte de inserie capsular, ligamentar, aponevrotic sau tendinoas (ex. entezite) sau n puncte caracteristice (ex. n fibromialgie) i la mobilizarea activ i pasiv prin diferite manevre specifice (ex. artrite, artroze, reumatisme abarticulare). Deformrile articulare sunt consecina remodelrii capetelor osoase (ex. n artroze) i/sau a (sub)luxaiilor consecutive slbirii aparatului de contenie capsuloligamentar (ex. n artritele cronice distructive). n artroza digital, remodelarea osoas produce osteofite marginale care proemin de o parte i de alta a articulaiei interfalangiene distale (noduli Heberden) i/sau proximale (noduli Bouchard). n artropatiile neurotrofice tip Charcot apare un proces de remodelare osoas important. Articulaia i poate pierde inervaia senzitiv sau proprioceptiv (ex. tabes, siringomielie, paraplegie, etc) aprnd deformri monstruoase. Contractura i traciunea muscular i/sau aponevrotic induce dezaxri i atitudini vicioase: devierea cubital a minilor i degetelor (mna n lab de crti) n poliartrita reumatorid, degete n Z n artropatia psoriazic, genu varum sau genu valgum n gonartroz, hallux valgus n tulburrile statice ale piciorului, spatele n "baionet" n herniile de disc lombare i poziia vicioas a capului n cele cervicale (torticolis vertebrogen), flexia fixat a degetelor n boala Dupuytren (=retracia aponevrozei palmare),etc. Mobilitatea articular trebuie cutat n cadrul mobilitii active i pasive (vezi bilanul articular). Limitarea de mobilitate se datoreaz unor cauze articulare sau extraarticulare.
73

Cauze articulare: hidartroza, sinovita proliferativ, incongruena capetelor articulare prin luxaie sau osteofitoz exuberant, corpi strini intraarticulari, i coalescena capetelor osoase. Corpii strini sunt fragmente de cartilaj, menisc, sau franjuri sinoviali (=oareci articulari) care se interpun ntre capetele osoase sau ptrund printre structurile intraarticulare (ex. ligamentele ncruciate ale genunchiului) i produc blocarea brusc a micrii, care se reia la fel de brusc atunci cnd subiectul efectueaz o manevr convenabil. Anchiloza definete reducerea drastic a mobilitii sau absena micrii ntr-o articulaie ca urmare a unirii capetelor osoase printr-un esut fibros (anchiloz fibroas sau pseudoanchiloz) sau osos (anchiloz osoas sau adevrat) i se ntlnete ca sechel a majoritii artritelor. Cauzele extraarticulare ale hipomobilitii sunt: scurtrile capsuloligamentare, musculare i tendinoase sau indurarea pielii (ex. n sclerodermie avansat). Hipermobilitatea articular apare n bolile ereditare ale esutului conjunctiv care evolueaz cu hiperlaxitate ligamentar (ex. sindromul Marfan, Ehlers-Danlos, etc) sau ca urmare a slbirii aparatului de contenie articular. Micrile pasive depesc limita permis n cadrul anatomic i apar altele anormale (ex. micarea de sertar) generatoare de instabilitate articular care crete uzura articular. Crepitaiile articulare sunt expresia neregularitii suprafeelor articulare (ex. artroze, artrite distructive), iar cele tendinoase a tenosinovitei proliferative stenozante. Examenul obiectiv al aparatului osteoarticular beneficiaz de o serie de msurtori clinice: ex. cu banda centimetric (se poate aprecia circumferina articulaiilor, a segmentelor de membre, lungimea membrelor, testul Schber) iar cu goniometrul clinic, msurile unghiulare (mobilitatea articular).

3.3

SISTEMUL NEURO-MUSCULAR

Sistemul neuro-muscular este format din totalitatea structurilor musculare i formaiunilor nervoase ataate lui. Muchiul, esutul contractil al organismului, reprezint elementul motor al micrii, organ efector (referindu-ne la muchiul striat, destinat meninerii posturii i asigurrii locomoiei) (Fig.51). Formaiunile nervoase periferice, reprezint verigi de legtur prin care sistemul nervos central intervine n reaciile complexe ale organismului fa de mediul extern. Ramificaiile axonale terminale ale neuronilor motori se distribuie fibrelor musculare prin intermediul
74

jonciunii neuro-musculare, constituind ansamblul funcional cunoscut sub denumirea de "unitate motorie". Desi separate structural, elementele musculare i nervoase formeaz o unitate funcional, a crei activitate se manifest sub cele mai diverse forme la nivel de organe i sisteme, asigurnd o serie de funcii generale i particulare: Ca mas, corpul uman are aproximativ 650 de muchi striai i reprezint peste 40-45% din greutatea lui. Sedentarismul duce la involuia i atrofierea muchilor, cu implicaii nefavorabile n aspectul exterior i n toate componentele funcionale. Ca element activ al aparatului locomotor, musculatura striat scheletic asigur deplasarea elementelor osoase pasive cu rol de prghii n cadrul unor micri complexe. Prin aceasta se realizeaz micarea static, de postur i cea dinamic, cu deplasarea organismului (mers, fug, salt), precum i diverse acvtiviti motrice (voluntare sau reflexe), cu participarea extremitilor sau a altor compartimente funcionale, inclusiv vorbirea i o serie de funcii vitale (respiratorie, excretorie sau digestiv). Muchii care se opun atraciei gravitaionale a Pmantului se numesc muchi antigravitaionali, care sunt muchi posturali. Sunt localizai de la nivelul coloanei vertebrale la picioare, ex: muchii fesieri, cvadriceps, triceps sural (care de fapt sunt i muchi extensori). Sub aspect biologic, prin contracia realizat muchii pot fi considerai veritabili "transformatori" de energie, convertind energia chimic potenial n cele mai diverse forme de energie actual: mecanic, termic sau sonor. 3.3.1 STRUCTURA MUCHIULUI

Componentele macroscopice ale muchiului sunt: corpul muscular, tendonul, jonciunea tendo-muscular, tecile sinoviale, bursele seroase anexe. Legtura dintre muchi cu oase, cartilaje, ligamente i piele se face att direct, ct i prin intermediul unor structuri fibroase denumite tendoane sau aponevroze. Legtura muchi - oase sau cartilaj nu se face direct, ci prin intermediul periostului sau pericondriumului. Legtura muchi - piele (ex. muchii feei = muchi pieloi) se face prin fascicule multiple fibroase. Fiecare muchi scheletic prezint un capt denumit "origine" sau "capt proximal" care se ataeaz de os mai aproape de axa central a corpului i un capt denumit "inserie" sau "capt distal" care se ataeaz de os la distan de axa central (median) a corpului.
75

Muchii variaz ca i form. La nivelul membrelor au o lungime considerabil, mai ales cei superficiali. nconjoar oasele i asigur o protecie important oaselor i articulaiilor. La nivelul trunchiului sunt lai, plai i extini, contribuind la formarea cavitilor trunchiului. De aici provine motivul descrierii lor ca muchi lungi, scuri sau lai. Corpul muscular Muchii unui segment sunt nvelii de o fascie comun, care n caz de ruptur permite hernierea acestuia. Fiecare corp muscular la rndul lui este nvelit ntr-un manon conjunctiv=perimyssium extern, cu rol protector la efort, limitnd ntinderea muchiului. ntre perimyssium-ul extern i fascia comun exist un esut conjunctiv lax, care permite alunecrea planurilor n timpul contraciei. Din perimyssium-ul extern pornesc septuri conjunctive n interiorul muchiului, care separ fascicule musculare mai groase sau mai subiri n funcie de grosimea muchiului=perimyssium intern sau endomyssium. Fiecare fascicul cuprinde 10-30 de fibre musculare (Fig. 51). Fibra muscular Reprezint celula muscular organizat pe structura general a unei celule din organism, prezentnd: membran (sarcolem), citoplasm (sarcoplasm), nuclei (nuclei sarcolemali) i n plus structuri citoplasmatice difereniate, specifice fibrei musculare, miofibrilele (Fig. 52, 53). Lungimea unei fibre musculare variaz de la civa cm la 25-35 cm, iar grosimea ei de la 10 la 150 .

Fig.51. Elementele structurale ale fibrei musculare scheletice

Atenie! Numrul de fibre musculare nu poate fi crescut prin exerciiu, dar muchiul are posibilitatea de a crete prin hipertrofie.
76

Sarcolema, reprezint membrana celulei musculare. Conine dou elemente anatomo-funcionale importante (Fig. 56, 57): Partea postsinaptic a plcii motorii (unic la fibrele albe i multipl la fibrele roii); Inceputul invaginaiilor tubulare ale "sistemului tubular T" prin care sunt dirijate impulsurile nervoase ctre elementele contractile. Sarcoplasma reprezint protoplasm nedifereniat n care se ncastreaz miofibrilele. Miofibrilele (Fig.52, 53) reprezint elementele contractile ale muchiului. Sunt dispuse n fascicule de ordinul sutelor de mii i ocup 2/3 din spaiul intracelular. Sunt orientate n lungul celulei musculare, paralele ntre ele, aprnd ca o structur tigrat prin alternarea de zone ntunecate cu zone clare. Miofibrilele sunt alctuite din miofilamente de actin i miozin aezate longitudinal.

Fig.52. Structura microscopica a fibrei musculare (dup Gray Anatomy)

Sarcomerul reprezint unitatea contractil propriu-zis a fibrei musculare i reprezint poriunea de miofibril cuprins ntre dou linii Z. Sarcozomii reprezint mitocondriile sarcoplasmatice. Sunt purttorii echipamentului enzimatic celular. Reticulul sarcoplasmatic reprezint un sistem canalicular longitudinal la nivelul jonciunii dintre discul clar i ntunecat. Proteinele musculare sunt de patru categorii: Proteinele sarcoplasmatice: mioglobina i enzimele (ex. creatinkinaza); Proteine miofibrilare: miozina, actina, tropomiozina i troponina; Proteinele formaiunilor subcelulare; Proteinele stromei din sarcomer, formnd mai ales linia Z.
77

3.3.2

JONCIUNEA MUCHI-TENDON

Exist o variaie considerabil a aranjamentului fibrelor musculare n raport cu tendonul de care sunt ataate (Fig. 54). n anumii muchi fibrele pornesc direct de la origine la inserie, cum ar fi cazul muchilor plai (ex. m. tirohioidieni, fesieri), ali muchi pornesc de la o origine larg i converg spre o inserie ngust, muchi triunghiulari (ex. m. pectineu). La muchii unipenai fibrele sunt oblice i converg la o parte a tendonului care nsoete ntreaga lungime a muchiului. O variant a acestora sunt muchii bipenai n care fibrele musculare oblice converg de ambele pri ale unui tendon central (ex. lungul peronier, dreptul femural). Muchii multipenai prezint fascicule care converg ctre mai multe tendoane (ex. deltoidul). Exist muchi circumpenai (ex. tibialul anterior). Ali muhi prezint fibre musculare circulare, aezate n mai multe planuri cum sunt muchii sfincterieni.

Fig.53. Elementele structurale ale muchiului (de la macroscopic la microscopic)

78

Fig.54. Tipuri de jonciune tendino-muscular. A: m. fusiform; B: m. unipenat C: m. bipenat; STF = seciune transversal fiziologic.

Atenie ! Fasciculele musculare ale corpului muscular nu se continu cu fibrele tendinoase. Sarcolema face nite cute adnci de care pe faa intern se prind miofibrilele, iar pe faa extern se prind fibrele de colagen ale tendonului (demonstrat prin microscopie electronic). 3.3.3 TENDONUL

Tendoanele reprezint structuri anatomice interpuse ntre muchi i oase. Transmit forele create n muchi la oase i fac posibil mobilizarea/micarea articular. Tendonul este un organ rezistent, inextensibil, format din fascicule conjunctive (fibre de colagen), legate ntre ele printr-o substan fundamental, ca un ciment. Printre fibrele de colagen se afl celule tendinoase (tenocitele) (Fig. 55). Tendonul se inser fie direct pe os (cnd se continu cu fibrele de colagen ale osului), fie prin intermediul periostului. Unele tendoane care strbat canalele osteofibroase, se nvelesc cu teci sinoviale care permit o mai bun alunecare a tendonului. n jurul tendonului n poriunea fr teac sinovial exist un esut grsos periareolar=paratendon Legtura dintre tendon i patul de alunecare o face mezotendonul, reprezentat de o suit de structuri conjunctive, ce
79

conin vase sanguine n arcade necesare pentru nutriia tendonului care este totdeuna deficitar. Mezotendonul permite o bun alunecare a tendonului n timpul contraciei.

Fig.55. Structura tendonului

Bursa seroas se dezvolt n zona n care muchii sau tendoanele sunt ameninai s se lezeze prin frecare sau presiune intermitent. Ca i teaca sinovial, bursa conine un lichid lubrefiant de tipul lichidului sinovial articular. 3.3.4 CLASIFICAREA MUCHILOR

Sub raport structural i funcional muchii au fost catalogai ca muchi tonici, n general muchii extensori i n muchi fazici, muchii flexori. Muchii tonici sunt muchi proximali, antigravitaionali, sar o articulaie, au tendoane late, travaliul este puin intens, se contract lent i obosesc greu. Conin fibre de tip I = "fibre roii", cu coninut crescut de mitocondrii, mioglobin, lipide i enzime oxidative. Genereaz o contracie lent. Muchii fazici sunt muchi superficiali, sar dou articulaii, au tendoane lungi, realizeaz contracii rapide i obosesc uor. Conin fibrele de tip II = "fibre albe" cu stocuri limitate de mitocondrii, mioglobin i lipide. Contracia muscular se bazeaz pe modificarea raportului dintre miofilamentele de actin fa de cele de miozin. Contracia musculaturii scheletice este stimulat de impulsuri electrice transmise de nervii motori. Muchiul mpreun cu nervul formeaz o unitate funcional motorie.
80

Principalele modificri care pot fi evideniate prin inspecia i palparea maselor musculare sunt cele de volum, tonus i contractilitate. 3.3.5 BILANUL MUSCULAR (= TESTINGUL MUSCULAR)

Se ncadreaz n capitolul de semiologie muscular, metod de baz de evaluare n recuperarea medical. (n scop didactic o menionm ca i un subcapitol de sine stttor.) Definiie. Bilanul muscular reprezint un sistem de tehnici de examen manual pentru evaluarea forei fiecrui muchi sau a unor grupuri musculare. Examinrile "tehnice" musculare nu intr la acest capitol. Scopul bilanului muscular este multiplu: - contribuie la un diagnostic corect funcional, - st la baza alctuirii unui program de recuperare, - contureaz prognosticul funcional al pacientului. Condiii pentru realizarea unui bilan muscular corect: - testator bine antrenat, cunosctor al anatomiei funcionale locomotorii, - colaborare cu pacientul; testarea muscular este un proces activ, cu participarea contient, voluntar a pacientului. - este precedat de bilan articular, deoarece pentru un bilan muscular corect este necesar integritatea funcional articular, - condiii de confort pentru testare de microclimat (temperatur de confort 22-26C, linite), mas de testare, etc. - retestrile se efectueaz de acelai testator, - nregistrarea testingului se face n sisteme de cotare internaional. Cotarea bilanului muscular La noi n ar pentru testarea forei musculare se folosete scara cu ase trepte de la 0 la 5. - Fora 5 reprezint fora normal. Muchiul poate executa micarea pe toat amplitudinea contra forei exterioare (rezistena opus de testator), egal cu valoarea forei normale. Testarea se face ntotdeuna comparativ cu segmentul opus considerat sntos i n baza experienei testatorului. - Fora 4 (bun), reprezint capacitatea muchiului de a deplasa complect antigravitaional segmentul contra unei rezistene medii. Fora aplicat de testator este mai mic ca la fora 5. - Fora 3 (acceptabil), este fora unui muchi de a mobiliza complect segmentul contra gravitaiei (fr alt contrarezisten). Valoarea forei 3 reprezint un prag funcional muscular, care ar indica minima capacitate funcional pentru o activitate minim ce ar cere mobilizarea,
81

n toate direciile, a segmentelor. Aceasta este real pentru membrele superioare, dar nu i pentru cele inferioare, care suport i greutatea corpului. - Fora 2 (mediocr), permite muchiului s mobilizeze segmentul, dar cu eliminarea gravitaiei. Testatorul trebuie s tie cum trebuie poziionat pacientul pentru cursa antigravitaional a segmentului de examinat. Se pot folosi planuri de alunecare pentru facilitarea micrii. n practica medical exist situaii de grani ntre forele 2 i 3 cnd exist posibilitatea de nuanare a cotrii forei musculare cu valori de 2- (dac micarea nu este complect eliminnd gravitaia) 2+ (dac nu ajunge jumtatea amplitudinii maxime contra gravitaiei), 3- (dac nu depete jumtatea amplitudinii maxime contra gravitaiei). - Fora 1 (schiat) reprezint sesizarea contraciei muchiului prin palparea lui sau a tendonului sau observarea unei uoare tremurturi a acestuia. Fora 1 a unui muchi este incapabil s mobilizeze segmentul chiar i fr gravitaie. - Fora 0, muchiul nu realizeaz nici un fel de contracie. Pentru muchii profunzi nu se poate face difereniere ntre forele 0 i 1. La forele 0 i 1 intr n discuie electrodiagnosticul executat prin electromiografie (EMG = testare tehnic). Rezultatul bilanului muscular se noteaz n fie speciale, care cuprind toi muchii de testat att pentru partea dreapt ct i pentru partea stng, pe diferite segmente ale corpului, oferind i posibilitatea notrii succesive a retestrilor Tabelul 5 sintetizeaz principalii muchi posibil de testat, cu elemente anatomice de origine i inserie, inervaia acestora precum i actiunile muchilor. Detalierea bilanului muscular se gsete n "Caietul de lucrri practice" al disciplinei.

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

3.3.6

SEMIOLOGIA MUCHILOR

Principalele modificri care pot fi evideniate prin inspecia i palparea maselor musculare sunt cele de volum, tonus i contractilitate. Modificrile de volum ale muchilor Muchii pot fi hipertrofiai sau hipotrofiai, localizat sau generalizat. Hipertrofia muscular generalizat se instaleaz fiziologic la persoanele cu activitate fizic intens. Se ntlnete n acromegalie (ca urmare a activitii hormonului somatotrop), n hiperandrogenism (ex. tratament cu hormoni steroizi anabolizani). Hipertrofia selectiv a unor grupe musculare poate fi de asemenea explicat prin efort fizic excesiv. Hipotrofia muscular sau amiotrofia generalizat se instaleaz dup perioade prelungite de imobilizare. Poate face parte din tabloul caexiei (caexia = atrofie general progresiv = slbire general cu scderea activitii sistemelor morfo-funcionale, topire muscular, hipotensiune, adinamie, anemie, etc, de origine variat). Hipotrofiile selective ale anumitor grupe musculare apar n pierderea inervaiei motorii, prin lips de exerciiu sau prin pierderea controlului trofic exercitat de sistemul nervos (ex. leziunea motoneuronilor periferici, miozite). Modificri ale tonusului muscular Tonusul muscular reprezint gradul de contracie involuntar a muchiului meninut de impulsurile care provin de la mduva spinrii. Tonusul muscular poate fi crescut (hipertonie) sau sczut (hipotonie). Hipertonia muscular (= tonus muscular crescut) poate fi generalizat (ex. tetanie, boala Parkinson) sau localizat (ex. torticolis, leziune de neuron motor central - paralizie spastic). Strile de cretere ale tonusului muscular sunt reprezentate de contractur i spasticitate. Contractura reprezint scurtarea muchiului sau meninerea unei tensiuni musculare, dureroas sau nu, reversibil sau fix, paroxistic sau permanent. Poate fi clasificat ca i contractur antalgic de aprare, contractur algic, contractur analgic (miostatic secundar imobilizrii unui membru n poziie de scurtare muscular; miotatic suportul spasticitii; i congenital). Retractura muscular poate fi considerat ca o contractur pe cale de organizare sau chiar ireversibil, n care sarcomerele diminu considerabil i se dezvolt esut conjunctiv cu elasticitate sczut. Spasticitatea reprezint o form a hipertoniei musculare. Apare ca urmare a afectrii sistemului nervos central datorit creia anumii muchi primesc mesaje continue de a se ncorda i contracta. Nervii care asigur inervaia muchilor respectivi nu sunt capabili s regleze
96

descrcrile centrale care sunt permanente i continue i comand contractura, spasticitatea muscular cu compromiterea consecutiv a mersului, micrii, prehensiunii, vorbirii (ex. pacienii cu accidente vasculare cerebrale). Alterarea contractilitii musculare Eficiena contractil a grupelor musculare se testeaz prin micrile voluntare. Parezele sau paraliziile pot fi consecina unor leziuni nervoase sau ale unor boli primitive ale muchilor (miozite, miopatii). Miastenia reprezint un deficit motor muscular care se instaleaz dup iniierea micrii motorii voluntare i se accentueaz progresiv. Miotonia este un fenomen de ntrziere a relaxrii musculare dup o contracie susinut. 3.3.7 PROPRIETILE FIBREI MUSCULARE STRIATE

Proprietile fundamentale ale fibrei musculare striate sunt: 1. permeabilitatea i polaritatea electric 2. excitabilitatea 3. contractilitatea 4. elasticitatea 5. tonicitatea. 1. Permeabilitatea i polaritatea electric Prin permeabilitatea sarcolemei se asigur repartiia ionic particular n compartimentele intra i extracelulare, conferind polaritatea electric ce caracterizeaz majoritatea structurilor contractile. Polaritatea electric st la baza genezei potenialului de repaus membranar i la impunerea unui grad de excitabilitate a fibrei musculare, necesar n ntreinerea cuplului excitaie-contracie. 2. Excitabilitatea Excitabilitatea fibrei musculare reprezint capacitatea de a reaciona specific prin contracie, alturi de modificrile de permeabilitate i polaritate electric. Declanarea strii de excitaie n fibra muscular poate fi realizat natural prin intermediul influxului nervos n cadrul transmiterii sinaptice, sau cu ajutorul stimulrii electrice neuronale sau musculare. Transmiterea neuro-muscular n cadrul excitrii ansamblului neuro-muscular, stimulul sau excitantul fiziologic final este reprezentat de impulsul nervos provenit din centrii motori medulari sau supramedulari de origine reflex sau voluntar (Fig. 56, 57).
97

Fig.56. Transmiterea neuro-muscular (la nivelul jonciunii/plcii neuro-musculare)

Pentru a declana starea de excitaie a fibrei musculare, stimulul electric trebuie s strbat bariera sinaptic neuro-muscular la nivelul creia se elibereaz mediatorul chimic (acetilcolina) i antreneaz o ntreag suit de fenomene caracteristice transmisiei colinergice. Tulburri de transmitere sinaptic Deficitul sau excesul unor enzime (acetilcolinesteraza) sau al unor receptori determin tulburri grave ale transmisiei neuromusculare, de tipul miasteniei sau miotoniei. Hipersensibilitatea de denervare neuro-muscular Distrucia inervaiei musculare (prin secionare sau mijloace fizico-chimice) antreneaz pe lng atrofia muscular, o excitabilitate anormal a muchiului cu creterea sensibilitii la acetilcolin, mrind zona sarcolemic sensibil la acetilcolin, care n mod normal este limitat la nivelul plcii motorii i n consecin se instaleaz fibrilaia. Apariia fibrilaiei (= contracii neregulate ale fibrelor izolate) la muchiul scheletic denervat are loc n intervalul de trei sptmni dup leziunea nervoas, iar dispariia acesteia i a hipersensibilitii de denervare se produce simultan cu regenerarea nervului. Modificrile de excitabilitate, de activitate electric, de tonicitate i contractilitate sunt particulare diferitelor afeciuni neuro-musculare (pareze, paralizii, atrofii), avnd drept urmare afectarea posturii i locomoiei. 3. Contractilitatea Avnd ca suport morfologic aparatul contractil miofibrilar, contractilitatea se reflect n capacitatea muchiului de a dezvolta o tensiune mecanic la extremitile sale. Se poate nsoi de scurtarea lungimii muchiului i de alte modificri fizico-chimice (electrice, biochimice, acustice, termice) i histo-morfologice asociate procesului contractil. Declanarea procesului contractil propriu-zis este precedat de o serie de fenomene (Fig. 57):
98

Fig. 57. Declanarea procesului contractil

generarea mesajului contractil prin aciunea unor factori endogeni (neuro-umorali-metabolici) sau exogeni (diveri stimuli somatosenzitivo-senzoriali) pe cale reflex sau voluntar. - conducerea lui pe cile motorii la ansamblul unitilor motorii. - traversarea barierei neuro-musculare prin fenomene de transmisie colinergic. - depolarizarea sarcolemei musculare cu generarea unui potenial de aciune propagat. Ulterior, prin mecanismul de cuplare a excitaiei cu contracia se antreneaz o serie de fenomene mecano-chimice ale ciclului contracierelaxare, care utilizeaz energia furnizat de sistemul energogen contractil n prezena ionilor de calciu. 4. Elasticitatea Reprezint capacitatea muchiului de a se alungi n anumite limite i a reveni la dimensiunea iniial dup ncetarea forei de ntindere. n stare de repaus muchiul se afl n mod normal sub o tensiune uoar, determinat de proprietatea sa de tonicitate; seciunea tendoanelor determin o scurtare moderat a muchiului. Lungimea muchiului relaxat suficient, reprezint lungimea de repaus i este apropiat de valoarea extensiei maximale posibile n condiii naturale. Capacitatea maxim de contracie muscular este n mod specific legat de lungimea iniial. Dac forta aplicat depete limita elasticitii muchiului, acesta poate pstra o deformare sau se rupe. 5. Tonicitatea Reprezint o proprietate direct legat de funcia contractil. Tonicitatea muchiului reprezint acea stare de tensiune (semicontracie) caracteristic muchilor situai n organismul intact.
99

Sistemul nervos are rolul principal n producerea mecanismului tonigen. Exemplu: n denervarea muchiului avem hipotonie, urmat de atonie; n anumite leziuni nervoase avem hipertonie sau spasticitate. Originea mecanismului tonigen se afl n reflexul medular miotatic/de ntindere/strech reflex (Fig. 58). Reflexul miotatic este compus din (Fig. 58): - fusul neuro-muscular ca element receptor, - aferene senzitive de tip I i II, - centrii medulari (motoneuronii alfa i gamma), - ci eferente ale fibrelor musculare extrafusale i respectiv intrafusale.

Fig.58. Reflexul miotatic/de ntindere/strech reflex-ul

Tonusul de fond, de postur sau de expresie joac un rol primordial n activitatea muscular de efectuare a unor micri complexe, asigurnd fixitatea articulaiei i amortizarea elastic a micrilor. Tonusul muscular fiziologic poate fi crescut la frig - cnd se produce un frison generalizat necesar n termoreglare, n emoii - cnd avem o stare tonic crescut (=hipertonie), sau poate fi sczut (=hipotonie) n somn.
100

3.3.8

INERVAIA MUSCULAR

Spaiile dintre fibrele musculare sunt strbtute de o reea de nervi somatici motori i senzitivi, al cror loc de ptrundere este denumit punct motor. Majoritatea fibrelor vegetative (simpatice i parasimpatice) merg la muchi pe calea plexurilor perivasculare. I. Inervaia senzitiv Sensibilitatea muchiului sesizeaz starea tonic i nivelul funcional al muchiului sau prezena unor influene nociceptive (dureroase), n vederea informrii diferitelor etaje ale axului cerebro-spinal. Att muchiul ct i tendoanele sunt prevzui cu o bogat reea nervoas senzitiv ataat unor formaiuni receptoare (fusuri neuromusculare, corpusculi tendinoi Golgi). Informaia kinestezic de ntindere este preluat de la nivelul fusului neuro-muscular prin intermediul a dou tipuri de fibre senzitive: fibre aferente de tip I a (terminaii senzitive primare) cu conducere rapid i fibre de tip II (= terminaii senzitive secundare) cu conducere mai lent (Fig.58). Terminaiile senzitive primare sesizeaz: - lungimea instantanee a muchiului, - viteza cu care muchii sunt ntini. Terminaiile senzitive secundare - indic doar lungimea instantanee a muchiului. Fusul neuro-muscular mai primete: - un numr variabil de fibre simpatice, sosite pe traiectul vaselor, - terminaii nervoase ciliare aferente pentru transmiterea sensibilittii dureroase a nervului. Proprioceptorii tendinoi denumii corpusculii Golgi sau "organe tendinoase", sunt prevzui cu o reea senzitiv de terminaii nervoase plasate n intimitatea fasciculelor tendinoase. Prin intermediul unor fibre senzitive de tip I b de conducere rapid, informeaz centrii medulari asupra tensiunii la care este supus tendonul, declannd la o anumit limit de ntindere o relaxare brusc a muchiului (= reflex miotatic invers) II. Inervaia motorie La realizarea acesteia particip trei formaiuni (Fig. 58): - nervii motori (axonii neuronilor motori), - unitatea motorie (muchiul extrafuzal), - jonciunea neuro-muscular (placa motorie). Nervii motori Sunt reprezentai de fibre nervoase eferente ale sistemului nervos somatic, distribuite prin reeaua de nervi cranieni i rahidieni.
101

Fibrele motorii rahidiene au originea n cornul anterior al mduvei, fiind considerate calea final comun a cilor motorii cu originea n zona frontal ascendent. Cornul anterior medular conine dou tipuri de neuroni motori: alfa i gamma (Fig. 58). Motoneuronii alfa. Acioneaz direct asupra contraciei musculare, asigurnd inervaia fibrelor musculare striate propriu-zise (extrafuzale) prin intermediul a dou tipuri de neuroni: fazici i tonici. o Motoneuronii alfa fazici inerveaz fibrele musculare cu contracie rapid (fibrele musculare albe); sunt motoneuroni ai micrii. o Motoneuronii alfa tonici deservesc fibrele musculare cu contracie lent (fibrele musculare roii); sunt motoneuroni ai tonusului. Motoneuronii gamma. Inerveaz fibrele intrafuzale ale proprioceptorilor fuzali, implicai n controlul muscular. Fibrele intrafuzale primesc dou tipuri de inervaie: o Eferene gamma dinamice - cu terminii n plac, avnd rol n sensibilizarea fusului la viteza de ntindere. o Eferene gamma statice ai cror stimuli mresc sensibilitatea fusului la extensia susinut. Unitatea motorie Fiecare fibr nervoas prezint numeroase ramificaii axonale terminale care abordeaz separat un numr de fibre musculare. Celula nervoas aferent muchiului, mpreun cu fibrele musculare inervate de ramificaiile sale axonale, constituie unitatea motorie, considerat drept unitatea morfo-funcional a sistemului neuro-muscular. Dup Sherrington, muchiul cu nervul lui motor trebuie considerat ca un ansamblu de uniti motorii. Numrul de fibre musculare pe unitatea motorie este dependent de poziia anatomic i funcional a muchilor. Jonciunea neuro-muscular Fiecare fibr muscular n poriunea mijlocie, prin intermediul sarcolemei, este n contact cu o fibr nervoas terminal (arborizaia terminal) i realizeaz jonciunea neuro-muscular (Fig. 56, 57, 58). Placa neuro-muscular prezint elemente: presinaptice, sinaptice i postsinaptice. Elementul presinaptic este reprezentat de extremitatea ramificaiei axonale, demielinizat. Conine mitocondrii i mici vezicule, cu rol de stocare i eliberare a acetilcolinei, implicat n transmiterea sinaptic a mesajului contractil. Fanta sinaptic reprezint spaiul dintre axoplasm i sarcoplasm (ntre membrana pre i postsinaptic).
102

Elementul postsinaptic este reprezentat de partea mai ngroat a sarcolemei la nivelul jonciunii neuro-musculare, unde ia denumirea de plac motorie, unde se afl aparatul subneuronal. La acest nivel placa motorie conine numeroi receptori colinergici i enzimatici (acetilcolinesterazici), care prin degradarea corespunztoare a acetilcolinei asigur transmiterea sinaptic normal. PARTICULARITI ALE MUSCULARE N ORGANISM CONTRACIEI

3.3.9

Contracia muscular reprezint principala for intern implicat n realizarea micrii, la producerea creia particip: transmiterea neuro-muscular a mesajului, cuplul excitaie-contracie, sistemul contractil, sistemul energogen. Ca o consecin a excitabilitii neuro-musculare, contracia modific lungimea inial a structurilor musculare, antrennd dezvoltarea unor fore tensionale statice sau dinamice, cu antrenarea componentelor osteo-articulare. Tipuri de contracii musculare Contraciile musculare pot fi: 1. izotonice contracia muscular este nsoit de scurtarea sa i de deplasarea segmentelor osoase cu pstrarea strii tonice. 2. izometrice crete tensiunea muscular, fr modificarea lungimii sale. 1. contracia izometric nu furnizeaz travaliu, dei meninerea unei poziii egale cu nvingerea forei gravitaionale echivaleaz cu un travaliu static. Muchii antigravitaionali i cei masticatori efectueaz contracii izometrice, care se nsoesc de consum energetic crescut, iar prin travaliul efectuat dau rapid oboseal muscular (exemplu: soldaii de gard). 2. contracia izotonic declaneaz micri prin aplicarea forei unui vector, funcionnd astfel un travaliu dinamic. Contraciile izotonice nsoesc deplasarea membrelor n procesul de mers, n ridicri de greuti i n realizarea micrilor n spaiu. Exist dou tipuri de contracii izotonice: contracii concentrice i contracii excentrice.
103

a. n contracia concentric, tensiunea muchiului depete rezistena i muchiul se scurteaz. b. contractie excentric (=contracia n alungire) apare atunci cnd fora care se opune micrii depete fora muchiului i ntinde muchiul. Exemplu: nclinrile laterale ale coloanei vertebrale, muchii de pe convexitate. Pentru dezvoltarea muchilor, de volum i greutate, de valoare sunt contraciile izometrice. Performana muscular Performana muscular trebuie considerat din punct de vedere: a forei musculare = cantitatea maxim de tensiune produs de un anumit muchi sau de un anumit grup de muchi. a rezistenei musculare = perioada de timp n care un anumit muchi sau grupuri de muchi pot desfura o anumit activitate. Performanele contractile ale muchiului scheletal sunt determinate de doi factori majori: 1. tipul de fibre musculare ale muchiului 2. condiionarea fizic a individului/antrenamentul. 1. Tipul de fibre musculare n organismul uman avem trei tipuri de fibre musculare scheletice: rapide, intermediare i lente. Fibrele rapide, reprezint fibrele celor mai muli muchi scheletici. Sunt denumite rapide cci se contract n 0,01 secunde sau mai puin dup stimulare. Tensiunea produs n muchi este direct proporional cu numrul de sarcomere. Fibrele rapide obosesc repede, astfel nct la activitate prelungit trec pe metabolism anaerob. Se mai numesc fibre albe sau fibre de tip II A. Fibrele lente au doar jumtate din diametrul fibrelor rapide, iar dup stimulare dureaz de trei ori mai mult s se contracte ca fibrele albe. Fibrele lente sunt specializate pentru contracii prelungite, mult dup ce fibrele albe au obosit. Explicaia const n vascularizaia mai abundent care asigur o aprovizionare mai bun cu oxigen i substane nutritive. n plus, muchiul lent conine o cantitate mai mare de mioglobin, un pigment rou, care asociat cu vascularizaia abundent (cu mult hemoglobin roie), va oferi culoarea roie muchiului. Mioglobina i hemoglobiana sunt pigmeni roii care leag reversibil oxigenul. Fibrele lente se mai numesc fibre roii sau fibre de tip I. Prin rezervele semnificative de oxigen i vascularizaia bun a muchiului, fibra muscular lent este mai puin dependent de metabolismul anaerob ca fibra rapid.
104

Fibrele intermediare. Proprietile sunt intermediare ntre fibrele rapide i cele lente. Conin miogobin mai puin ca i fibrele albe, fiind mai palide, dar au o reea abundent capilar n jurul lor i sunt mai rezistente la oboseal ca fibrele rapide. Se mai numesc fibre de tip II B. Muchii care conin att fibre rapide ct i fibre intermediare, proporia de fibre se poate schimba prin antrenament. La muchii care sunt utilizai pentru activiti repetate de rezisten, o parte din fibrele rapide vor dezvolta aspectele structurale i funcionale ale fibrelor intermediare. n consecin, muchiul ca un ntreg va deveni mai rezistent la oboseal. 2. Condiionarea fizic/antrenamentul. Prin antrenament se dezvolt att fora muscular ct i rezistena muscular. n practic planurile de tratament variaz depinznd de faptul c activitatea este suportat primar de producia de energie aerob sau anaerob. Oboseala muscular Oboseala muscular diminueaz: - excitabilitatea, - puterea i durata n timp a contraciei musculare, prin scderea numrului de uniti motorii antrenate n actul motor, - amplitudinea fiecrei contracii. Semnele oboselii musculare sunt: - diminuarea reversibil a activitii sale, - diminuarea preciziei micrilor, - apariia unor tremurturi (consecine ale oboselii musculare). Oboseala muscular este favorizat de depirea limitelor normale de activitate muscular printr-un efort prelungit i susinut. Apare ca urmare a unui mecanism nervos central (diminu numrul i frecvena descrcarilor n neuronii motori) i muscular (chimic) (prin epuizarea rezervelor energetice i creterea deeurilor acide-acidul lactic). Fora muscular Reprezint traciunea maxim pe care o poate dezvolta un muchi contra unei rezistene. Fora muscular este dependent de: - puterea contractil a muchiului, - suprafaa de seciune a muchiului, - dispoziia paralel a fibrelor musculare, - viteza de contracie raportat la sarcin, - temperatur,
105

gradul de oboseal, starea de nutriie, de lungimea normal a muchiului n poziia de alungire maxim, - de caracteristicile mecanice ale sistemului de prghii osoase (modul de inserie muscular pe structurile articulare). Metabolismul muscular Att activitatea bazal de refacere a structurilor funcionale celulare ct i activitatea tonic necesit un consum energetic permanent pe seama unui aport adecvat de oxigen i substane bogate n energie: glucide i lipide. Troficitatea muscular Stimularea permanent a nervilor prin influxurile nervoase centrale sau pe cale electric, menin esutul muscular ntr-o stare de funciune i troficitate direct legate de nivelul activitii locomotorii a organismului. Dispariia influxului nervos de la nivel medular sau nervos central antreneaz n scurt timp o atrofie a fibrelor musculare. Cu ct un muchi funcioneaz mai mult, cu att cresc fora i dimensiunile sale. Hipertrofia muscular este nsoit de o cretere a eficienei contraciei musculare. Bibliografie: 1. Baciu C C. Aparatul locomotor (anatomia funcional, biomecanic, semiologie clinic, diagnostic diferenial. Editura Medical, Bucureti, 1981, pag. 352-430 2. Boloiu HD. Semiologie medical. Medex Cluj-Napoca 1994. 3. Drgan I. Medicina sportiv, Editura Medical 2002. 4. Garrison S. Handbook of physical medicine and rehabilitation. The basics. Second edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2003 5. Haulic I. Fiziologia uman, ediia a II-a. Editura Medical Bucureti2002. 6. http://www.brianmac.co.uk/musrom.htm 7. Kelly W, Harris E, Ruddy S, Sledge C. Textbook of Rheumatology, Third Edition, W B Saunders Company, 1989. 8. Malanga G A, Nadler SF. Musculoskeletal physical examination. An evidence-based aproach, Elsevier Inc, 2006. 9. Martini F H, Nath L G. Fundamentals of Anatomy & Physiology, 8th Edition, cap. 10. Benjamin-Cummings Pub Co, 2007.
106

10. Neme IDA. Metode de explorare i evaluare n kinetoterapie. Editura Orizonturi Universitare Timioara 2001. 11. Onose G. Recuperare, Medicin Fizic i Balneologie, vol. 1, Editura Medical Bucureti 2008. 12. Papilian V. Anatomia uman. Editura Medical 1978 13. Pop S. Patologie specific i recuperare n sport. Editura Universitii din Oradea, 2005 14. Sbenghe T. Bazele teoretice si practice ale kinetoterapiei, Ed. Medical, Bucureti, 1999. 15. Sbenghe T. Kinesiologie tiina micrii, Editura Medical, Bucuresti, 2002 16. Sbenghe T. Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Ed. Medical, Bucureti, 1984. 17. Wikipedia, the free encyclopedia. Human anatomy: http://en.wikipedia.org/wiki/knee

107

Capitolul 4

POSTURA I LOCOMOIA UMAN

Postura reprezint capacitatea aparatului locomotor de a menine staiunea vertical biped (= funcia de postur i echilibru). Locomoia reprezint capacitatea de a deplasa diferite segmente sau ntregul corp (= funcia kinetic). Cele dou funcii sunt inseparabile i se condiioneaz reciproc; astfel orice postur se menine sau se schimb printr-o micare ; orice micare pornete de la o postur armonioas i perfect coordonat. Separarea celor dou funcii se face strict didactic. Ambele funcii sunt realizate prin participarea componentelor musculo-osteo-tendinoase, muchiul striat fiind elementul activ. Activitatea muchiului striat se exprim n: tonusul de repaus, tonusul de postur, micarea activ. Aceste aspecte se condiioneaz reciproc. Distincia ntre activitatea voluntar i cea tonic este doar aparent. O micare voluntar presupune: o elaborare central, o ajustare tonic postural, care permite executarea propriu-zis a micrii, o modulare permanent a tonusului n cursul micrii, care determin fuziunea contraciilor elementare.

4.1 POSTURA
4.1.1 MECANISMELE POSTURALE

Poziiile sau strile posturale, se menin datorit travaliului static al grupelor musculare, prin contraciile lor izometrice, declanate i reglate prin reflexele de postur (vezi activitatea reflex a mduvei). Unul din reflexele eseniale n meninerea posturii i echilibrului o reprezint reflexul de ntindere (= reflexul miotatic, stretch reflexul) dezvoltat n particular la nivelul muchilor extensori (posturali).
108

Mecanismele de postur reflexe i de echilibru sunt provocate de stimuli de origine diferit, informaiile fiind primite de la; organele proprioceptive ale urechii interne, labirintice, privind poziia capului n spaiu, proprioceptorii muchilor gtului, asupra poziiei capului fa de trunchi, proprioceptorii trunchiului i membrelor (fusurile neuromusculare) asupra poziiei membrelor n spaiu, receptorii retinieni vizuali, asupra poziiei ntregului corp fa de corpurile nconjurtoare, exteroceptorii cutanai, care intr n contact cu puncte de sprijin ale corpului pe sol, sau cu obiecte nconjurtoare. Toate aceste informaii ajung la diferite etaje ale axului cerebrospinal (mduv, trunchi cerebral, nucleii cenuii centrali, scoara cerebral i cerebelul), declannd o serie de reacii care pot fi sintetizate n; - reacii statice locale, - reacii statice segmentare, - reacii statice generale. Acestea dirijeaz ntreg travaliul static general n vederea meninerii poziiilor adecvate impuse de anumite circumstane. Dei elementul de baz n mecanismul posturii este reflex, participarea centrilor superiori corticali este indispensabil. Exemplu; imposibilitatea staiunii verticale n pierderea contienei. Meninerea poziiilor (posturilor) nu este posibil fr meninerea echilibrului corpului, care rezult tot din intrarea n aciune a reflexelor posturale. Conform legilor echilibrului, starea de echilibru se realizeaz atunci cnd proiecia vertical a centrului de greutate al corpului cade n interiorul bazei de susinere. Poziia anormal a capului n spaiu modific percepiile senzoriale ale retinei i labirintului, determin reflexe de redresare ale cefei, care readuc capul i succesiv corpul n poziie normal. Astfel, mecanismul de echilibru intricat cu cel de postur pune n joc o mare parte a musculaturii scheletice i numeroi centrii ai sistemului nervos central. 4.1.2 GRUPELE MUSCULARE POSTURALE PRINCIPALE

La realizarea i meninerea oricrei posturi intervin toate grupele musculare ale corpului, dar cu precdere grupele extensorilor care intervin i cu efectuarea unui travaliu static.
109

Toate grupele agoniste i antagoniste acioneaz ca nite cupluri de for, neutralizndu-se reciproc. Pentru fiecare poziie intr n aciune cu predominan anumite grupe musculare, particular n realizarea acelei posturi. 4.1.3 MIJLOACELE DE STABILIZARE PASIV I PARTICIPAREA PRGHIILOR OSTEO-ARTICULARE

n realizarea posturilor exist o colaborare strns ntre dispozitivul activ muscular i cel pasiv tendino-ligamento-osteo-articular. n mecanismul de stabilizare pasiv, un rol deosebit revine echilibrului intrinsec al coloanei vertebrale, capsulei i ligamentelor unei articulaii n hiperextensie, punerea sub tensiune a fasciilor i aponevrozelor, sau intrarea n contact a unor segmente osoase care blocheaz micarea. 4.1.4 CONTROLUL MOTRICITII

Motricitatea poate fi controlat prin reflexe medulare motorii i reflexe supraspinale sau suprasegmentare. A. REFLEXELE MEDULARE MOTORII Substana cenuie a mduvei reprezint zona de integrare a reflexelor medulare motorii, care reprezint principalele forme ale activitii mduvei spinrii. Mduva este continuu controlat de centrii superiori i activitatea ei nu poate fi izolat de acetia dect pe animalul de experien decerebrat. Semnalul senzitiv de la periferie intr n mduv prin rdcinile posterioare. Aici poate avea dou destinaii; - la acelai nivel medular sau la unul nvecinat, produc un rspuns; excitator, facilitator, reflex, etc (Fig. 57a, 58). - trec prin mduv la centrii nervoi superiori sau chiar spre unele niveluri medulare mai nalte (Fig. 63). Mduva este sediul unor reflexe prin care se realizeaz ntreaga activitate motorie la nivel medular; 1. Reflexul miotatic (= stretch reflexul, reflexul de ntindere), 2. Reflexul de tendon, 3. Reflexul flexor. 1. Reflexul miotatic (= stretch reflexul, reflexul de ntindere). A fost descris de Sherrington i este singura cale monosinaptic a unui sistem senzitivo-motor de feed-back. Este reflexul fusului muscular, cci ntinderea unui muchi excit fusul muscular, ceea ce reflex va declana contracia acelui muchi, a fibrelor extrafuzale (Fig. 58, 59).
110

Fig. 59. Reflexul miotatic/de ntindere/stretch reflex-ul

Influxul de origine fuzal pleac de la muchi prin fibrele Ia, ajunge direct la motoneuronul alfa din mduv, de unde prin nervul motor al rdcinii anterioare se rentoarce la acelai muchi, pe care l contract (Fig. 59). Reflexul miotatic are dou componente; una dinamic i una static. a. Reflexul miotatic dinamic este declanat de semnalul dinamic emis de receptorul primar, cnd fusul este ntins cu intensitate. Semnalul ajunge la direct motoneuronul alfa, fr s treac prin neuronul intercalar. De aici este comandat imediat contracia reflex a muchiului ntins, care l va aduce la lungimea sa de repaus. b. Reflexul miotatic static este generat de semnalele continue ale receptorului static secundar transmise de fibrele fuzale cu sac nuclear. El poate determina contracia muscular atta timp ct muchiul este meninut ntr-o alungire excesiv (pentru cteva ore). Contracia muchiului tinde s se opun forei care ntinde muchiul. c. Reflexul miotatic negativ apare cnd muchiul este brusc scurtat din starea de alungire n care fusese adus. Este mai mult un reflex inhibitor static i dinamic, cu efecte exact opuse celui clasic. Deci, reflexul miotatic negativ se opune scurtrii brute a muchiului. Rspunsurile static i dinamic sunt permanent controlate de nervii efereni gamma. Exist fibre eferente gamma dinamic i gamma static care se termin in fibra fuzal i cresc foarte mult rspunsul dinamic respectiv static al fusului muscular (Fig. 58). Fusul muscular acioneaz ca un "reglator" al lungimii celor dou tipuri de fibre musculare. Astfel, cnd fibrele extrafuzale se ntind mai mult ca cele intrafuzale, fusul va fi excitat ; dac fibrele extrafuzale se scurteaz mai mult ca cele intrafuzale, fusul va fi inhibat. d. Reflexul de greutate. Dac fibrele gamma static sunt stimulate puternic, n aa fel nct reflexul static s fie activ, cea mai mic alungire a muchiului determin o contracie imediat i puternic printr-o aciune de feed-back promt (Fig. 60).
111

Exemplu; dac flectm cotul la 90 i meninem aa antebraul, reflexul static al bicepsului se activeaz ; punem n palm o greutate i antebraul se va extinde cu o anumit amplitudine, mrirea acestei amplitudini fiind n funcie de gradul de activitate a fibrelor gamma static i care declaneaz mai mult sau mai puin rapid contracia bicepsului pentru meninerea antebraului la 90. Dac reflexul static al fibrelor fusului este puternic prin stimularea de ctre gamma static, nu se va produce micarea cotului. Un astfel de rspuns a fost denumit reflexul de greutate (Fig. 60). Acest reflex asigur fixarea corpului sau a unor segmente n anumite poziii, iar ncercarea de a le mica declaneaz instantaneu contrarezisten, datorit unei mari extinderi a "reflexului" de greutate.

Fig. 60. Reflexul de greutate

Sensibilitatea acestui reflex poate fi modificat prin schimbarea stimulrii fibrei gamma s, poziionnd segmentul fie ntins (ncordat), fie relaxat (flasc). e. Mecanismul de amortizare. Reflexele miotatic static sau dinamic au un rol deosebit de important n crearea unei contracii lipsite de oscilaii, de bruscri. Semnalele venite de la sistemul nervos ctre
112

muchi sunt neregulate ca intensitate. Aceti stimuli sunt "amortizai" pentru a determina o contracie lin, fr bruscri, prin aciunea reflexelor fusului muscular. Deci eferenele gamma determin gradul de amortizare a impulsurilor contractile. f. Bucla gamma. Circuitul miotatic simplist este: fus muscularfibre I amotoneuronul alfafibre A alfaplaca motorie a fibrei extrafuzale. Reflexul este complicat prin intervenia fibrelor eferente gamma static i gamma dinamic venite la fusul muscular de la motoneuronul gamma din mduv (Fig. 58). Activitatea motoneuronului alfa este influenat decisiv de bucla gamma, care intervine ca i mecanism facilitator pentru contracia muscular. Bucla gamma are urmtorul traseu; motoneuronul gamma din cornul anterior axonfibre musculare intrafuzaleterminaia anulospiral din fusfibrele I a protoneuronul senzitiv spinalneuroni intercalarimotoneuronul alfa (Fig.58). Orice semnal trimis de la centrii supraspinali ctre motoneuronul alfa excit simultan i motoneuronul gamma, ceea ce face s se contracte fibrele musculare extrafuzale i intrafuzale. Rolul principal al buclei gamma este de a menine tonusul muscular, deoarece influxul pornit de la motoneuronul gamma menine o stare de contracie a fibrelor musculare intrafuzale care ntind zona central a fusului acolo unde se afl receptorul primar (anulospiral) i astfel, prin fibrele senzitive I a, motoneuronul alfa excitat va comanda excitaia fibrelor extrafuzale a muchiului propriu-zis, deci crescnd tonusul acestuia. Bucla gamma este un circuit facilitator pentru contracia muscular. Exist i un mecanism inhibitor, de autofrnare pentru contracia muscular, descris de Renshow. Imediat ce axonul motoneuronului alfa a prsit cornul anterior, se desprinde din el o colateral recurent, care se ntoarce n cornul anterior, fcnd sinaps cu interneuronul Renshow, al crui axon se termin pe motoneuronul alfa, sczndu-l cnd devine prea crescut, evitndu-se astfel difuziunea anormal a activitii tonice la toi motoneuronii alfa. Bucla gamma pregtete i ajusteaz starea de tonus muscular necesar micrilor active. Sherrington a artat c orice micare activ (fazic) este precedat de o pregtire tonic. Prin fibrele de tip II a care pleac de la corpusculii Ruffini i ajung la motoneuronul alfa prin intermediul neuronilor intercalari, este condus influxul facilitator pentru contracia muchiului respectiv (agonist) ;
113

prin intermediul altor neuroni intercalari influxul ajunge la motoneuronul alfa al antagonistului pe care l inhib. Acest circuit aferent secundar determin inhibiia muchilor tonici, care nu se mai contract n cazul n care ntinderea muchiului este meninut mai mult timp. 2. Reflexul de tendon. Organul Golgi este un receptor proprioceptiv i se afl la nivelul jonciunii musculo-tendinoase. De la organul Golgi pleac pleac fibre senzitive tip I b, mai groase i mielinizate. Receptorul Golgi detecteaz orice schimbare n starea de tensiune a muchiului. Atenie: Receptorul proprioceptiv din fusul muscular detecteaz orice schimbare n lungimea muchiului. Modificarea de tensiune muscular determin o excitaie puternic n organul Golgi cu efect inhibitor asupra strii de tensiune n muchi. Calea reflexului de tendon; Semnalul de la organul Golgifibre I b groasemduv nuron intercalar (= motoneuron delta)motoneuronul alfa cruia i transmite informia de inhibiie motorie (Fig. 61).

Fig. 61. Reflexul de tendon

Aceast inhibiie motorie se refer strict la muchiul de la al crui tendon a plecat stimulul. Semnalul de la organul Golgi ia i calea tractului spino-cerebelos i pleac ctre cerebel.
114

n rezumat; ntinderea unui muchi va declana prin excitaie fuzal o contracie (echivalent cu creterea de tensiune) n acel muchi ; concomitent aceast ntindere mrind excitaia n organul Golgi va crea inhibiia motoneuronului alfa. Cnd tensiunea de contracie a unui muchi este extrem, impulsul inhibitor tendinos este att de brutal nct determin relaxarea brusc a muchiului. Efectul este numit "reacie de alungire" i protejeaz mpotriva smulgerii de tendon sau deirrii lui. Reflexul de tendon poate fi considerat ca un servomecanism de control al tensiunii musculare ; Stretch reflexul reprezint un mecanism de feed-back pentru controlul lungimii muchiului 3. Reflexul flexor (=reflexul nociceptiv). Reprezint al treilea reflex al activitii motorii. Un stimul senzitiv (mai ales dureros) la un membru, determin reacia de flexie a membrului respectiv (Fig. 62). Calea reflexului flexor; Excitaia exteroceptiv a pieliifibre senzitive numeroase3-4 neuroni intercalarimotoneuronul alfa.

Fig. 62. Reflexul flexor

115

Motoneuronul primete impulsuri n serie ; starea de excitaie poate persista mai mult n timp, contracia poate deveni tetanic, continund un scurt timp i dup oprirea stimulului nociceptiv. Excitaia poate viza pe lng muchii flexori i ali muchi. Exemplu; abducia i ndeprtarea membrului la stimulul nociceptiv. Dup declanarea reflexului de flexie ntr-un membru, la 0,2 0,5 secunde n membrul opus apare o extensie i reprezint reflexul extensor ncruciat. Explicaia; semnalul venit de la nervii senzitivi se ramific i spre jumtatea medular opus unde excit motoneuronii muchilor extensori ai membrului opus. ntrzierea rspunsului extensor este datorat mulimii sinapselor. Stimulul exteroceptiv ajuns n mduv, pe lng reflexul flexor homolateral, extensor heterolateral, determin i un efect inhibitor (= inhibiie reciproc) asupra extensorilor homolaterali i flexorilor heterolaterali. Activitatea motorie controlat la nivel spinal este un proces reflex. Se desfoar n baza a trei reflexe medulare, de ntindere, de tendon, flexor, i au o cale aferent senzitiv, eferent motorie i centrul reflex cu localizare n mduv. B. REFLEXELE SUPRASPINALE SAU SUPRASEGMENTARE MOTORII Activitatea motorie este influenat i de reflexe supraspinale sau suprasegmentare. Cile aferente i eferente ale acestora sunt medulare, dar centrul reflex este n etajele superioare (Fig. 63, 64). Ele funcioneaz ca i mecanisme de facilitare ale reflexelor medulare. Exist patru reflexe supraspinale principale: 1. Reflexele tonice ale gtului, 2. Reflexele labirintice, 3. Reflexele de redresare, 4. Reflexele de echilibrare. 1. Reflexele tonice ale gtului Micarea i poziia capului i gtului determin stimularea terminaiilor senzitive proprioceptoare din extremitatea superioar cervical (articulaia occiputo-atlantoidian i atlanto-axoidian). Receptorii proprioceptivi de la nivelul articulaiilor gtului conduc informaia asupra orientrii capului n raport cu corpul. Exist dou tipuri ale rspunsului flexor; a. reflexul tonic asimetric; rotaia (cu nclinare) a capului face s creasc tonusul extensorilor de partea brbiei i a flexorilor de partea occiputului. Efectele de modificare a tonusului muscular sunt mai evidente la nivelul membrelor superioare.
116

b. reflexul tonic simetric; flectarea capului determin creterea tonusului flexor al membrelor superioare i al flexorilor lombari, concomitant cu creterea tonusului extensor al membrelor inferioare. Extensia capului determin creterea de tonus invers. 2. Reflexele labirintice Sunt de dou feluri; a. reflexul tonic labirintic simetric; - n decubit dorsal, n cazul poziiei de extensie a capului, declaneaz o cretere a tonusului extensorilor n extremiti; - n decubit ventral, meninerea capului n flexie, induce o cretere a tonusului flexorilor membrelor; - creterile de tonus a agonitilor se nsoesc de scderi de tonus a antagonitilor. b. reflexul tonic labirintic asimetric; - apare n decubit lateral. Cu creterea tonusului flexorilor la membrele heterolaterale (de deasupra), crete tonusul extensorilor la membrele homolaterale (n contact cu suprafaa de sprijin). 3. Reflexele de redresare sau reaciile de redresare Au fost amintite la grupa reflexelor posturale i de locomoie; - reaca pozitiv de sprijin - reflexele de redresare, - reflexele de echilibrare. 4. Reflexele de echilibrare (reaciile de balans) Sunt reflexe foarte importante n realizarea posturii i locomoiei. Sunt controlate de reacii proprioceptive sau labirintice i sunt de dou feluri; a. reacii de origine muscular cu mecanism proprioceptiv. Prin balans, centrul de greutate iese n afare bazei de sprijn ncepnd cderea. Aprarea reflex se manifest prin; - Deplasarea lateral rapid a unui membru inferior pentru lrgirea poligonului de susinere (reacia de salt sau extensia protectiv). - Prin adoptarea poziiei de ghemuit pentru a cobor centrul de greutate (reacia de ghemuit) b. reacii de origine labirintic. Apar la acceleraiile liniare sau angulare ; pentru meninerea echilibrului, musculatura ntregului corp nregistreaz modificri de tonus. Reflexele de echilibrare pot fi antrenate, ajungdu-se la performane deosebite ca la acrobai.
117

C. CONTROLUL SUPRAMEDULAR Activitatea motoneuronilor periferici este controlat de etajele superioare ale nevraxului i anume prin; control direct influenele supraspinale asupra motoneuronului alfa, control indirect influenele supraspinale asupra motoneuronului gamma. Toate formaiunile nervoase superioare acioneaz asupra motoneuronilor gamma (avnd prag de excitaie mai cobort), influennd deci indirect, prin el, aciunea motoneuronilor alfa ; sistemul gamma contract fibrele fuzale, de unde pe calea aferenelor primare, se produce bombardarea motoneuronilor alfa. Orice activitate motorie declanat supraspinal este iniiat n formaiunile piramidale i extrapiramidale. Aceste formaiuni emit impulsurile cu aciune depolarizant asupra motoneuronilor medulari, de unde, descrcarea lor va induce contracie muscular. Formaiunile piramidale se gsesc doar n cortexul cerebral i cile pornesc de aici direct spre motoneuronul alfa din cornul anterior, unde fac sinaps. Formaiunile extrapiramidale pornesc din cortex, fac sinapse n subcortex i apoi ajung la motoneuronul periferic. Alte formaiuni extrapiramidale se gsesc n subcortex. 1. Cortexul motor Este format din mai multe arii motorii (formaiunile piramidale i extrapiramidale); ariile 4, 6, 4s, motorie secundar, motorie suplimentar, etc. Fibrele care pleac de la aceste arii i trec prin piramidele bulbare se numesc ci piramidale ; fibrele care ocolesc piramidele bulbare se numesc ci extrapiramidale. a. Sistemul piramidal. Asigur "telekinezia" sau motricitatea voluntar, de control i declanare intenional a activitii aparatului motor muscular. Se consider c musculatura distal a membrelor se afl sub control complect al cii piramidale. Sistemul piramidal este un activator direct i un sistem facilitator pentru motoneuronii medulari, influennd n final tonusul muscular. b. Sistemul extrapiramidal. Este mai complex dect cel piramidal fcnd numeroase sinapse n nevrax. Are rolul de a regla tonusul muscular al posturii, ca i micrile corpului reflex automate. Intervine i n micarea voluntar declanat de sistemul piramidal, controlndu-i dimensiunea, amplitudinea, stabilitatea, prin acele circuite recurente.
118

Sistemul extrapiramidal exercit asupra motoneuronilor medulari efecte att facilitatorii ct i inhibitorii. Are rol n comanda micrilor ample, grosolane, lipsite de precizie, efectuate de musculatura centurilor. Rolul principal al acestei musculaturi este de direcionare i fixare a membrului, pentru a putea realiza micarea fin, voluntar cu comand piramidal. n concluzie; - Micarea voluntar cere o ajustare tonic postural care precede nsi micarea, dar o urmeaz ca o umbr i n timpul aciunii. - Este rolul buclei gama s realizeze aceast ajustare permanent pe baza mai ales a comenzii extrapiramidale i modulrii n special cerebeloase, a formaiunilor reticulate i a aparatului vestibular. - Modularea este dat de schimbrile permanente ale tonusului agonitilor i antagonitilor. - Direcionarea general a micrii, continuitatea ei, sunt date de cortex. - O activitate minim pune n contracie agonitii ; o activitate intens solicit i sinergitii ; la o activitate foarte intens sunt solicitai i antagonitii. 2. Cerebelul Reprezint o staie de modulare a micrii de prim importan, deoarece prin el trec stimulii proprioceptivi musculari, articulari, exteroceptivi cutanai, ca i stimulii vestibulari i senzoriali, care trec spre nucleii substanei reticulate, nucleii vestibulari, cortex. Cerebelul determin prin tractul cerebelo-cortical, o scdere a pragului de excitabilitate a regiunii motorii corticale, protejnd motoneuronii de stimulrile brutale, ale descrcrilor aferente prea brutale. Cerebelul intervine n reglarea tonusului muscular, indirect, prin influenarea sistemului extrapiramidal. n concluzie; Cerebelul funcioneaz ca un centru motor cu retroaciune, care modific n mod permanent comenzile motorii cerebrale n raport cu mesajele primite de la receptorii periferici. 3. Formaiunea reticulat (din trunchiul cerebral) Are rol determinant n reglarea tonusului muscular prin dou sisteme: unul activator sau facilitator i altul inhibitor.
119

a. Stimulul activator reticulat determin creterea tonusului muscular, facilitarea reflexului miotatic, i inhibarea reflexului de flexiune; prin descrcri ritmice (iau calea fasciculului reticulo-spinal) asupra motoneuronilor alfa i gama, care realizaeaz tonusul muscular. b. Sistemul inhibitor reticulat determin scderea tonusului muscular i inhibiia reflexelor medulare, prin blocarea neuronilor motori medulari. Este activat prin stimuli venii de la cortex. 4. Hipotalamusul i rinencefalul Intervine n reglarea tonusului muscular, att ca factor facilitator ct i ca factor inhibitor. Strile afective aprute prin stimularea hipotalamusului, determin modificri ale tonusului muscular (stare de rigiditate, contractur generalizat). n mecanismele termoreglrii exist o relaie fus muscular hipotalamus; rcirea hipotalamusului determin creterea descrcrilor n fusul muscular (cu apariia tremurturilor). Rinencefalul are rol de protejare a tonusului muscular, inhibdu-l. n concluzie: Activitatea musculaturii striate se exprim n tonus de repaus, postur i micare activ voluntar. Ele se condiioneaz reciproc. O micare voluntar presupune; o o elaborare central, o o ajustare tonic postural care precede executarea micrii, o o modulare permanent a tonusului n cursul micrii. Telekinezia (micarea voluntar) este detrminat de sistemele superioare corticale de recepie, comand i control, care declaneaz aciunea intenional a aceluia aparat motor periferic utilizat i pentru realizarea tonusului. D. COORDONAREA MICRILOR VOLUNTARE Micarea voluntar este rezultatul unei combinaii continue, sinergice ntre factorii senzitivi i motori i implic aproape totalitatea funciilor sistemului nervos. Etapele micrii voluntare ar fi: - Luarea deciziei de micare. Este un act cortical contient, n baza aferenelor senzitivo-senzoriale. - Elaborarea actului motor n cortex (=funcia praxic cortical), se face n baza informaiei senzitivo-senzoriale.
120

Punerea n micare a sistemului piramidal i extrapiramidal ca sisteme executive de transport al comenzii i planului de micare ctre motoneuronii alfa i gama i de aici spre aparatul efector. - Activitatea continu a sistemului monitor (sistemul sensorialsenzitiv), care transmite informaii asupra modului de desfurare a micrii (pe baza excitaiilor primite de proprioceptori, receptorii vizuali, receptorii vestibulari) i aceste informaii sunt recepionate mai ales de sistemul reglator (mai ales de cerebel). - Sistemul reglator va asigura organizarea i ajustarea etapelor tonice i fazice ale sistemului efector. - Aparatul efector (muchi, articulaii) realizeaz micarea voluntar n conformitate cu planul elaborat i transmis de cortex i prelucrat continuu de subcortex, pe baza aferenelor senzitivo-senzoriale. Deci, la producerea micrilor voluntare concur trei sisteme: 1. sistemul informaional, 2. sistemul reglator, 3. sistemul efector. 1. Sistemul informaional Este alctuit din aferene senzitivo-senzoriale (Fig. 63). Particip la elaborarea deciziei i planului de micare i intervine pe tot parcursul micrii. a. Aferena proprioceptiv contient. Este generat de proprioceptorii localizai n tendoane, articulaii, ligamente, muchi, etc. De la receptori, fibrele senzive ajung n rdcina posterioar de unde; - o parte iau calea fasciculuilui Goll i Burdach spre bulb i apoi spre talamus i cortexul parietal, - altele dau colaterale spre motoneuronii cornului anterior (reflexe senzitivo-motorii), - altele merg spre cerebel prin fasciculele spinocerebeloase directe sau prin intermediul substanei reticulate. b. Aferena proprioceptiv incontient. Este reprezentat de fibrele senzoriale de la fusul muscular i organul Golgi care urmeaz; - calea spino-cerebeloas spre cerebel i nucleii de la baz, - cale direct spre cortexul motor. Cile spinocererbeloase transmit att aferene proprioceptive ct i exteroceptive. c. Aferena vestibular. Prin aceste aferene sistemul nervos central este informat continuu asupra naturii micrii, poziiei corpului n spaiu, schimbarea de direcie, pentru a putea evita pierderile de echilibru.
121

Receptorii vestibulari se afl la nivelul urechii interne i sunt; - receptori dinamici care rspund la micare i acceleraiile de micare, - receptori statici pentru micarea lent, fora gravitaional i acceleraiile liniare. Aferenele vestibulare merg spre nucleii vestibulari din planeul ventriculului IV, de unde trimit conexiuni pentru asigurarea echilibrului static i dinamic, spre aria cortical a analizatorului vestibular. d. Aferene senzoriale. Pornesc de la organele vzului, auzului, olfaciei, pipitului, i se integreaz in cortex, reglnd micarea i echilibrul. Vzul are un rol deosebit n reglarea micrii voluntare. 2. Sistemul reglator Este organizat pe etaje: a. sistemul reglator spinal. Este reprezentat de bucla gama. Adapteaz lungimea muchiului la cea a fusului. Reprezint un mecanism de autoreglare. b. sistemul reglator supraspinal. Este format de cerebel, substana reticulat i cortex. i exercit rolul prin influene asupra motoneuronilor alfa i gama pe cile alfa sau gama, n sens excitator sau inhibitor. 3. Sistemul efector (motor) Este reprezentat de muchi, mai ales de unitatea funcional muchi-articulaie. Modalitatea exact prin care contiina voliional este capabil s se concretizeze n activitate motorie nu este deplin explicat. Sunt necesare 300 ms pentru cea mai simpl micare volitiv. Micrile unui adult se compun din grupaje sau scheme de micare, ca nite tipare motorii care se repet de milioane de ori de-a lungul vieii. Ele devin din ce n ce mai precise i automatizate, un exemplu fiind mersul. Ele se memoreaz n aria senzitivo-senzorial sub form de "engrame senzitivo-senzoriale ale micrilor motorii". Cnd dorim s executm un act motor voliional, se face apel direct sau prin intermediul cortexului la engrama respectiv. Engrama senzitiv se formeaz i se perfecteaz printr-un feedback proprioceptiv. Exemplu; tind cu cuitul, primim continuu semnale, informaii proprioceptive de la degete-mn-antebra-bra, care sunt comparate cu engrame memorizate deja, micarea noastr fiind continuu corectat prin jocul diverselor grupe musculare. Deci activitatea sistemului muscular urmeaz schema localizat n aria senzitiv, ceea ce nseamn c lucreaz ca un servomecanism.
122

Exist "engrame motorii" denumite "scheme ale funciei motorii abilitate" care controleaz micrile foarte rapide cu abiliti durabile, pe aceleai principii ca i engramele senzitivo-senzoriale. Informaia de la periferie este condus direct n sistemul motor. Erorile nregistrate sunt comparate cu engrama motorie i corectate. Micarea voluntar se desfoar pe baza unui program preexistent, contribuia voliional avnd rol de iniiere, susinere i de oprire a activitii. Pornind de la ideea "engramelor" n kinetoterapie se folosete principiul repetiiei ca baz a obinerii unei bune coordonri.

Fig. 63. Cile ascendente

123

Fig. 64. Cile descendente

4.2 LOCOMOIA
Micarea corpului n ansamblu sau a diferitelor sale segmente reprezint unul din mijloacele principale de relaie i adaptare continu a organismului la condiiile mereu schimbtoare ale mediului. Nou nscutul prezint o activitate motorie de baz care const n micri dezordonate i un "mers automat" de tip primar care se evideniaz cnd sugarul este inut sub axile. n primele trei sptmni de via acest mers dispare, pentru a reapare dup sfritul primului
124

trimestru sau chiar un an de via, sub forma unui automatism condiionat. Pn la acea perioad este caracteristic astazia (= absena echilibrului n poziie ortostatic). Staiunea biped este deplin ctigat la vrsta de 4-5 ani; de aici se poate vorbi de un nceput al educaiei motorii. Schemele motorii n vederea nsuirii unor micri elementare, se dezvolt n primii trei ani de via i sunt condiionate de forele gravitaionale i de mediul nconjurtor (spaiu, suprafee, obiecte). Locomoia reprezint deplasarea, micarea n sens biomecanic ; apare ca o modificare a poziiei corpului n general, sau a unor pri din acesta n particular. Ciclul de mers poate fi divizat n faze i subfaze multiple care pot fi evaluate secvenial. Pentru o nelegere corect a acestora trebuiesc cunoscute noiuni de anatomie i biomecanic. 4.2.1 NOIUNI DE ANATOMIE

Structurile osoase cheie implicate n mers sunt talusul/astragalul i calcaneul, localizate la nivelul clciului. Articulaia cu trei fee de la acest nivel este cunoscut ca i articulaia subtalar (Fig 65). Celelalte oase importante, navicularul/scafoid i cuboidul sunt situate anterior de talus i calcaneu. Cele dou articulaii individuale formate de talus i navicular/scafoid i de cuboid i calcaneu, realizeaz aa-numitele articulaii mediotarsiene (Fig. 65). Oasele lungi ale membrului inferior au semnificaie la mers i sunt reprezentate de; femur, tibie, patel (Fig.66). Nu intrm n detalii anatomice.

Fig.65. Structurile osoase, articulaiile i segmentele picioarelor

125

Fig.66. Oasele lungi ale membrelor inferioare cu semnificaie n mers

4.2.2

NOIUNI GENERALE DE DINAMIC I CINEMATIC LOCOMOTORIE

Exist fore care colaboreaz la realizarea cuplului de micare. Studiul cinematic se refer la stabilirea; - reperelor de micare, - a direciei i amplitudinilor acestora n raport cu diferite planuri i axe de micare, - ct i a diferitelor cupluri i lanuri cinematice dezvoltate la nivelul aparatului locomotor. Biodinamica locomoiei Micrile care realizeaz locomoia corpului omenesc sunt rezultatul aciunii combinate a unui ansamblu de componente biomecanice active i pasive, care fac parte integrant din alctuirea aparatului locomotor. Activitatea static postural i cea dinamic locomotorie sunt asigurate de intrarea n joc; - a elementelor anexate aparatului locomotor receptori, nervi, centrii nervoi, - a componentelor proprii ale aparatului locomotor muchi, prghii osoase, articulaii. O micare poate fi declanat voluntar printr-un mesaj senzitiv, particular vizual, care antreneaz suita ulterioar de evenimente.
126

n cazul unei micri reflexe de redresare, are loc o antrenare iniial a componentelor osteo-articulare, cu solicitarea ulterioar a receptorilor de ntindere fuzali i tendinoi, declanatori ai unui mesaj senzitiv incontient, urmat de succesiunea celorlalte evenimente n ordinea citat, pn la mobilizarea sau fixarea poziional favorabil actului motor impus. Coordonarea activitii musculare n locomoie n realizarea micrilor voluntare, semivoluntare sau reflexe, n realizarea unui act motor intervin alturi de muchii principali agoniti i alte grupe musculare, din care deosebim: - motorul primar care controleaz efectuarea continu i gradat a micrii, - muchii de fixare susin segmentul n poziia cea mai util, conferind for micrii, - muchii neutralizatori sunt antagonitii care suprim micarea secundar a "motorului primar", intervenind dup terminarea micrii. Muchii scheletici asigur activitatea aparatului locomotor prin capacitatea de contracie de tip izotonic sau izometric, producnd fie deplasri, fie meninerea unei anumite poziii n cadrul posturilor. Aciunea prghiilor osoase Scheletul poate fi considerat ca o combinaie de prghii ce alctuiesc dispozitivul pasiv al aparatului locomotor. Tipul, amplitudinea i fora micrilor sunt guvernate de: - lungimea prghiilor osoae, - natura articulaiilor care leag segmentele mobile, - de dispoziia, forma i numrul muchilor care acioneaz asupra acestora, - de sarcinile care trebuie s fie mobilizate. Exist trei puncte de aplicare a forelor la nivelul prghiilor; - dou aparin forelor statice - de sprijin S, i -rezistena R - al treilea aparine forelor motorii F. Sprijinul S este realizat de axa biomecanic a micrii sau de punctul de sprijin pe sol. Rezistena R este dat de greutatea corpului sau a segmentului care se deplaseaz, la care se poate aduga greutatea sarcinii de mobilizat. Fora F este reprezent de inseria pe segmentul osos a muchilor care realizeaz micarea. Dup raportul de aplicare a acestor trei puncte, prgiile se clasific n prghii de gradul I cu sprijinul la mijloc, de gradul II cu rezistena la mijloc i de gradul III cu fora la mijloc.

127

Mobilitatea dispozitivului articular Pe lng rolul pasiv, articulaiile sunt considerate ca un factor activ care particip la realizarea micrilor, imprimnd chiar direcia acestora, astfel nct joac rolul unei fore motrice. Interaciuni biomecanice externe La realizarea funciei de locomoie, "forelor somatice" (comanda nervoas motorie, contracia muscular, aciunea prghiilor osoase, mobilitatea articular) li se opun o serie de factori ai mediului extern cu care aparatul locomotor interacioneaz n timpul activitilor sale specifice i anume; - greutatea corpului impus de fora gravitaional care tinde s atrag corpul spre pmnt, - ineria care tinde s prelungeasc i s menin o stare dat, - presiunea atmosferic ca o component a forei gravitaionale, cu rol deosebit pentru meninerea n contact a suprafeelor articulare, - rezistena mediului care tinde s se opun micrii corpurilor, - fora de frecare care interacioneaz n contactul componentelor corporale cu solul, creia I se adaug o for de reacie a suprafeelor de sprijin, egal i de sens opus forei gravitaionale. 4.2.3 BIOCINEMATICA LOCOMOIEI

Analiza cinematic a micrii pornete de la stabilirea reperelor de micare (planuri i axe), a tipurilor, direciilor i amplitudinii mcrilor n raport cu aceste repere, precum i a diferitelor cupluri i lanuri cinematice care particip la realizarea celor mai diverse activiti locomotorii. Repere biomecanice; planurile anatomice sunt suprafee care secioneaz imaginar corpul omenesc sub o anumit inciden. n raport cu poziia anatomic exist trei planuri de referin; planurile sagital, frontal i transversal (Fig. 5,10) ; centrul de greutate aflat la inersecia celor trei medioplanuri ; axele biomecanice articulare. Articulaiile mobile pot prezenta unul, dou sau chiar trei grade de libertate, prezentnd una, dou sau chiar trei axe de micare. Axa de micare reprezint linia situat ntr-un anumit plan (sagital, frontal, transversal) n jurul cruia unul din segmentele osoase se deplaseaz fa de cellalt. Exist trei axe fundamentale perpendiculare una pe alta, care corespund planurilor de referin;axa sagital, axa frontal, axa longitudinal (Fig. 11).
128

o Axa sagital este situat n plan sagital, fiind orientat dinainte napoi ; acest ax permite micri de abducie-adducie n plan frontal. o Axa frontal este situat n plan frontal, n direcie orizontal i dirijat transversal ; permite micri de flexie-extensie n plan sagital. o Axa longitudinal este vertical i permite micri de rotaie intern-rotaie extern n plan transversal. (fig. 11) Tipuri i direcii de micare n funcie de planurile i axele de refrin deosebim (Fig. 12, Tabel 4): - flexia i extensia n plan sagital, n jurul axei frontale ; - abducia i adducia efectuate n plan frontal n jurul axei sagitale ; - nclinarea lateral i micrile de lateralitate ale capului, gtului, trunchiului, n plan frontal i n jurul axei sagitale ; - rotaia n plan transversal, n jurul axei longitudinale (mai puin omoplatul i clavicula) ; - bascula (micri ale omoplatului i bazinului); o pentru omoplat bascula traduce rotaia n jurul axei sagitale, o pentru bazin poate fi anteversie (anterioar), retroversie (posterioar) sau lateral (spre stnga sau dreapta). - circumducia reprezint micarea care se execut simultan pe mai multe planuri, fiind o combinaie succesiv de micri de flexie, extensie, abducie, adducie, rezultnd o micare circular particular. - glisarea i hiperextensia sunt micri care depesc limite fiziologice. o glisarea se desfoar la nivelul articulaiilor plane sau foarte uor ncurbate ; o hiperextensia reprezint o depire a limitelor fiziologice ale rezistenei. Micrile pot fi clasificate i dup gradul de participare al grupelor musculare antagoniste, fixatoare i neutralizatoare la aciunea muchilor agoniti astfel; 1. micri de tensiune slab scrisul, micri de finee i ndemnare, 2. micri de tensiune rapid micri de for, 3. micri balistice aruncri, loviri, 4. micri de oscilaie pendulri.
129

4.2.4

EVALUAREA MERSULUI

Se poate spune c evaluarea mersului este o apreciere globalanalitic cci poate furniza date importante att analitice pe segmente limitate ct i globale, asupra unui complex funcional neuro-mio-artrokinetic static si dinamic, ca i aspecte extrem de importante ale echilibrului. Evaluarea mersului se face n principal prin observaia testatorului care consider tipul de mers al pacientului. Subiectului i se solicit s execute modaliti variate de mers: - mers normal - mers rapid - mers n lateral - mers n tandem(=metod de mers/alergat n care vrful piciorului din spate atinge clciul piciorului din fa; se utilizeaz pentru diagnosticul de leziuni de nerv motor, sau de cortex asociat, sau n diagnosticul ataxiei) - mers peste mici obstacole - urcat-cobort scri. Se urmresc o serie de aspecte precum: - echilibrul - simetria - poziia piciorului - comportarea lanului cinematic al membrului inferior - parametrii msurabili ai mersului - micrile bazinului - micrile trunchiului - micrile membrelor superioare (tabel 6).
Tabel 6 Parametrii urmrii n timpul mersului POZIIA DE EXAMINARE DISFUNCIE URMRIT - din spate/lateral coborrea prematur a clciului - din spate/lateral pornirea inadecvat - din lateral mers stepat - din fa /din spate baz de sprijin ngust /larg - lateral nclinarea anterioar a trunchiului - lateral nclinarea posterioar a trunchiului - lateral/din spate nclinarea lateral a trunchiului - fa/spate picior n supinaie/pronaie anormaliti ale articulaiei subtalare - fa mobilitate excesiv a articulaiei mediotarsiene - fa poziia intern/extern a piciorului - fa poziia intern/extern a genunchiului - fa/spate cderea excesiv a oldului
130

Importana evalurii mersului este tripl: - Poate reprezenta exteriorizarea unei afeciuni punnd n unele cazuri chiar diagnosticul. - Analiza mersului reprezint nregistrarea deficienelor articulare, musculare sau de coordonare de la nivelul membrelor inferioare asupra crora se va concentra planul de recuperare. - Nu trebuie uitat c mersul este una din principalele metode kinetice n recuperarea multor deficite. Steindler definete mersul ca " bipedalism alternativ " cci ntr-adevr mersul este format dintr-o alternan de micri i poziii de sprijin ale cte unui membru pelvin, pe care le repet apoi identic cellalt membru. Se consider "ciclul de pit ", ca unitatea de msur a mersului, distana dintre punctul de contact cu solul al unui picior i urmtorul punct de contact al aceluiai picior. "Pasul" este distana ntre punctul de contact al unui picior (stng) i punctul de contact al celuilalt picior (drept). Deci un ciclu de pit are 2 pai. Parametrii mersului sunt: - lungimea pasului este de cca 38-40 cm ntre vrful piciorului din spate i clciul celui din fa) sau 70-80 cm msurat ntre liniile de mijloc ale picioarelor; - lungimea unui ciclu este de cca 150-160 cm de la clciul primului pas la vrful celui de-al doilea - distana ntre picioare la nivelul solului este de 8 cm 3,5 cm - ritmul de mers 90-120 pai/min - unghiul de deviaie n afar a piciorului fa de linia dreapt imaginar dintre picioare pe direcia de mers este 6,7-6,8 - nlimea ridicrii piciorului fa de sol n timpul pirii minim 1,5 cm ntre degete i sol sau privind din spate s vedem cca 2/3 din talp. - un ciclu dureaza 1,050,10 sec - viteza de traversare a unei strzi este de 1,4m/s - consumul energetic n mers este de 0,8 cal/m/kg corp la o viteza de 60-75 m/min sau 4,3 kcal considernd 80m/min mersul cel mai econom. Mersul are trei momente funcionale de baz: 1. sprijin pe ambele picioare 2. sprijin pe un picior 3. balansul sau avansarea unui picior.
131

Cum primele 2 momente nseamn perioada de sprijin pe sol, se consider c ciclul de mers este format din dou perioade distincte (fig.67): 1. sprijinul - mprit n urmatoarele faze: contactul iniial (cu clciul), ncrcarea, sprijinul median (cu mijlocul tlpii), terminarea sprijinului (ncrcarea spre antepicior), desprinderea (de sol). 2. balansul (oscilarea, pendularea) - este i el mparit n; oscilaia iniial, oscilaia de mijloc i cea terminal. ntr-o form comprimat a acestor faze se consider suficient pentru evaluare existena a 4 secvene (Fig. 67): 1. atacul cu talonul 2. pozitia medie de sprijin 3. desprinderea 4. pendularea.

Fig.67. Perioadele i secvenele mersului

n mersul normal, 60% din durata unui ciclu de mers este reprezentat de sprijin i 40% de balans (Fig. 67). Desfaurat, procentele de durat ntr-un ciclu intreg (100%) a diverselor secvene sunt: - 0% ncepe atacul cu clciul, - 15% sprijin pe tot piciorul, - 30% clciul pete pe sol, - 45% sprijin pe antepicior (in momentul n care oldul i genunchiul se flecteaz pentru a accelera nceputul pendulrii), - 60% desprinderea degetelor de la sol cu terminarea perioadei de sprijin i nceperea celei de balans,
132

fr procent mijlocul perioadei de pendulare cnd se produce dorsi-flexia piciorului, - 100% clciul revine din nou pe sol. Din cele 40 de procente de sprijin dintr-un ciclu, dublul sprijin (ambele picioare) dureaz ntre 11-20% din aceast durat, variind foarte mult n funcie de viteza de mers, scznd cu creterea vitezei i ajungnd ca n alergare s nu mai existe deloc dublu sprijin i apare "faza de zbor". De altfel, aceasta este diferena dintre mers/mar i alergare. Analiza kinematic a mersului arat c exist 5 micri determinante ale mersului: - rotaia pelvisului, flexia genunchiului, micarea piciorului i genunchiului, deplasarea lateral a pelvisului. Cele cinci micri au rol important n controlul deplasrii centrului de greutate al corpului (Fig.68). Desigur c n mers se produc i alte micri, ale trunchiului, capului, balansul braelor, dar acestea nu determin kinematica mersului, ci doar o urmeaz. 1. Rotarea pelvisului n mers este de 4 ntr-o direcie si 4 n cealalt direcie, deci pelvisul roteaz cu 8 n total. Rotaia devine maxim ntr-o parte (pe partea de pendulare) n momentul dublului sprijin adic n momentul n care centrul de greutate este cel mai cobort pe curba sinusoidal pe care o descrie n mers (Fig 68). Rotaia pelvisului ridic cel mai cobort nivel al centrului de greutate al corpului cu aproape 10 cm. 2. nclinarea (bascularea) pelvisului se produce n sprijinul pe tot piciorul. Pelvisul cade cu 4-5 pe partea membrului n balans antrennd i centrul de greutate al corpului. Cderea pelvisului este contrabalansat de abductorii membrului de sprijin. Deoarece membrul n pendulare are flectat oldul i genunchiul, blocheaz cderea centrului de greutate (care se afl pe o linie ce trece printre cele dou coxofemurale). 3. Flexia genunchiului apare tot n momentul de sprijin pe tot piciorul, cnd de la extensia complet a genunchiului n momentul contactului cu clciul, se produce apoi n sprijinul de mijloc o flexie de 15 a genunchiului care va pregti apoi desprinderea. Aceast flexie coboar centrul de greutate. Cele trei micri de pn acum realizeaz o reducere a micrilor centrului de greutate al corpului cu cca 5 cm. 4. Micarea piciorului i genunchiului aduce, de asemenea, o amorsare a curbei sinusoidale tot cu cca 5 cm. Glezna pivoteaz pe clciul posterior n faza iniial de contact, ca apoi punctul de pivotare s avanseze spre piciorul anterior n
133

faza de sfrit a sprijinului. Aceast aciune determin o ridicare a centrului de greutate chiar n momentul n care el era cobort n punctul cel mai de jos. Astfel genunchiul i piciorul realizeaz o netezire a curbei sinusoidale facut de micrile pe vertical ale centrului de greutate. 5. Deplasarea lateral a pelvisului respectiv micarea pe un plan orizontal a centrului de greutate se face spre piciorul de sprijin cci firul de plumb trebuie s cad pe acest picior (momentul unipodal). Aceasta nseamn c centrul de greutate trebuie s cad cnd pe stnga cnd pe dreapta pe piciorul respectiv de sprijin. Aceast micare totalizeaz cam 15 cm. Dar valgul anatomic (fiziologic) al genunchiului n combinaie cu adductia oldului plaseaz membrele inferioare unul lnga altul. Dac aceste corecturi nu ar exista distana minim ntre picioare ar fi egal cu limea pelvisului n lateralele cruia sunt plasate coxofemuralele. Aceste corecturi reduc mult deplasrile laterale ale bazinului. O legnare nc de cca 5 cm este totui necesar. Aadar, centrul de greutate nu descrie o micare sinusoidal doar pe vertical, ci i una pe orizontal (dreapta-stnga)(Fig. 68). n momentul dublului sprijin, centrul de greutate este pe mijloc n punctul cel mai de jos. n sprijin pe un picior el se urc n punctul cel mai de sus i cel mai lateralizat (micarea pe orizontal). Dar chiar n momentul n care centrul de greutate este cel mai ridicat (sprijin complet pe un picior) nlimea total a corpului este mai mic dect n stnd ortostatic. Aceasta datorit flectrii genunchiului i nclinrii pelvisului n micare. n mod curios, n alergare, el este cel mai nalt punct n faza de zbor (cnd ambele picioare sunt n aer) i n punctul cel mai de jos n faza de sprijin complet pe un picior. Analiza kinematic a mersului este important deoarece ea este n strns corelare cu consumul energetic din timpul mersului. Consumul energetic determin apariia oboselii la mers. El este n raport direct cu micrile centrului de greutate n sus i jos i pe orizontal. Cu ct aceste micri vor fi mai ample, cu att consumul energetic va fi mai mare. Cea mai mic energie s-ar consuma cnd alunecm pe roi sau pe patine deoarece centrul de greutate are n acest caz o traiectorie paralel cu solul. Exist dou momente de consum energetic maxim n timpul ciclului de mers: 1. faza de pendulare spre finalul ei cnd se instaleaz o deceleraie a ntregului corp care era pornit spre o micare nainte,
134

2. n momentul atingerii solului cu clciul se realizeaz o absorbie de energie, centrul de greutate avnd tendina s se deplaseze nainte n continuare.

Fig. 68. Kinematica ciclului de mers (A=plan sagital, B=plan frontal, C=plan orizontal)

Exist o impresie greit c mersul in baston sau crje determin o scdere a consumului energetic al mersului. Un subiect sntos care merge cu baston sau crje cu ncrcare parial a unui membru consum de fapt cu 18-36% mai mult energie
135

pe unitatea de distan. Mersul n crje cu sprijin pe antebra fr ncrcarea deloc a membrului cere o cretere de energie cu 41-61%. Acelai consum crescut i cnd se utilizeaz crje axilare. Analiza kinematic a mersului a demonstrat micrile i consumul energetic date de aceste micri. Este necesar i o analiz kinetic, adic, un studiu despre forele musculare care realizeaz de fapt micrile membrelor inferioare. Astfel analiza kinetic demonstreaz: - n faza de atac cu clciul cei mai activi muchi sunt tibialul anterior i peronierii (grupul pretibial). Cvadricepsul este i el activat ca i abductorii i adductorii coxofemurali - n faza de sprijin sunt activai muchii gambei (inclusiv inversorii i eversorii piciorului) mai ales n jumtatea a II-a a acestor faze. n prima jumtate fesierul mare este activat - n faza de pendulare intr n joc ischiogambierii, iar la nceput i adductorii coapsei. Evaluarea mersului se va realiza aadar pe baza analizei kinematicii i kineticii. Parametrii mersului descrii mai nainte vor fi urmrii cu atenie i cuantificai. Fazele mersului: scheme normale i perturbri ale acestora Prezentm cele 4 faze ale mersului pornind de la schema normal, posibilele perturbri ivite i ce evaluri trebuie fcute pentru a nelege cauzele acestor tulburri Fig.67, 68). Faza 1 - atacul cu talonul: - capul i trunchiul, verticale; braul opus este proiectat nainte, - bazinul face o uoar rotaie anterioar, - genunchiul membrului de atac este extins, - piciorul respectiv este n unghi drept cu gamba. Perturbri ale fazei 1: - Capul i trunchiul se apleac nainte - se controleaz extensorii genunchiului; - Trunchiul alunec spre dreapta i oldul se roteaz extern, pasul se scurteaz - se controleaz: rotatorii interni ai oldului, extensorii genunchiului i eversorii piciorului; - Bazinul se roteaz posterior - se controleaz extensorii oldului i flexorii coapsei (evaluarea mrimii pasului); - oldul n abducie - se controleaz adductorii; - Genunchiul n extensie blocat sau hiperextensie - se controleaz extensorii i flexorii genunchiului; - Piciorul este pe plat, pe sol (cderea antepiciorului) - se controleaz flexorii dorsali ai piciorului.
136

Faza 2 - poziia medie: - capul i trunchiul verticale, - braele apropiate pe axa corpului, - bazinul foarte uor rotat anterior i uor nclinat spre stnga, - coapsa dreapt moderat rotat extern, - genunchiul drept extins, iar cel stng uor flectat. Perturbri ale fazei a 2-a: Capul i trunchiul se apleac nainte, cu o rotaie anterioar crescut a bazinului - se controleaz extensorii genunchiului; Capul i trunchiul se apleac spre dreapta, bazinul se ridic pe partea stng, n timp ce braul drept se ndeprteaz de corp (mersul fesierului mijlociu) - se controleaz abductorii coapsei drepte; Bazinul este n rotaie anterioar exagerat - se controleaz abdominalii i extensorii coapsei; de verificat amplitudinea extensiei coapsei; Bazinul este nclinat spre partea stng (mersul tip Trendelenburg) - se controleaz abductorii coapsei drepte (Fig.69);

Fig. 69. Mersul tip Trendelenburg

oldul in rotaie extern exagerat - se controleaz abductorii i rotatorii interni ai coapsei, extensorii genunchiului i eversorii gleznei; Genunchiul n extensie sau hiperextensie - se controleaz flexorii i extensorii genunchiului, flexorii dorsali ai gleznei (evaluarea amplitudinii flexiei dorsale a piciorului); Genunchiul are o flexie exagerat - se controleaz flexorii plantari ai gleznei Faza 3 - desprinderea de sol a piciorului: - capul i trunchiul verticale, - braul drept naintea axului corpului, cu cotul uor flectat, braul stng, uor indrtul axului corpului, cu cotul extins, - bazinul n rotaie anterioar, - coapsa dreapt n uoar rotaie extern,
137

- genunchiul drept uor flectat, - glezna dreapt n flexie plantar, - piciorul se sprijin pe partea anterioar, - degetele n extensie din MTF. Perturbri ale fazei a 3-a: Braele sunt la distane diferite de axa corpului, coatele sunt flectate se controleaz flexorii plantari i extensorii coapsei i genunchiului; Bazinul cu rotaie anterioar exagerat - se controleaz abdominalii i extensorii coapsei; de verificat amplitudinea extensiei coapsei; oldul n rotaie extern exagerat - se controleaz flexorii plantari i extensorii coapsei i genunchiului; Genunchiul este parial flectat i/sau flexia plantar este limitat, glezna putnd fi n dorsiflexie - se controleaz flexorii plantari. Faza 4 balansarea: - capul i trunchiul, verticale, - braele n apropierea axei corpului, - bazinul cu foarte uoar rotaie anterioar, - oldul n usoar rotaie intern, - coapsa i genunchiul drept flectate, - membrul de sprijin este aliniat vertical la bazin, - piciorul n unghi drept pe gamb i uor eversat. Perturbri ale fazei a 4-a: Trunchiul alunec spre stnga, n timp ce bazinul se ridic pe dreapta se controleaz flexorii coapsei i genunchiul, flexorii dorsali ai gleznei; Bazinul rotat posterior - se controleaz extensorii i flexorii coapsei, de verificat amplitudinea flexiei; Coapsa n abducie - se controleaz flexorii coapsei i genunchiului, ca i flexorii dorsali ai piciorului, de verificat amplitudinea abduciei i flexiei coapsei, ca i flexia genunchiului; oldul n rotaie extern - se controleaz rotatorii interni ai coapsei i eversorii piciorului; Flexia coapsei i a gambei este exagerat, iar antepiciorul cade (stepaj) - se controleaz flexorii doarsali ai piciorului; Degetele se trsc pe sol - se controleaz flexorii coapsei, gambei i cei dorsali ai piciorului. 4.2.5 FORME DE MERS NORMAL

n mersul normal, lucrul muscular este economic i armonios repartizat diferitelor grupe musculare, motiv pentru care oboseala nu apare repede. n timpul mersului obinuit pe un plan orizontal, marile funcii organice sunt influenate pozitiv, respiraia i circulaia sunt activate, iar sistemul nervos echilibrat.
138

Mersul omului are unele particulariti n funcie de condiiile n care se execut ; de asemenea, fiecare om are mersul su caracteristic. n mersul sportiv, dinamica activitii musculare arat c efortul principal este depus de ctre grupele i lanurile musculare ale membrelor inferioare i trunchiului ; restul musculaturii particip n msur mai mic la efortul global. Ceea ce caracterizeaz marul sportiv este asemnarea sa cu mersul obinuit, cu excepia ctorva particulariti specifice n cadrul fazelor pasului dublu. Astfel, n faza de amortizare, contactul piciorului cu solul se face pe clci, apoi talpa se deruleaz complet pe sol. Extensia genunchiului la piciorul de impulsie i pendularea piciorului oscilant se execut mai viguros. n faza de impulsie se produce o contracie puternic a lanului muscular al triplei extensii, care mpinge corpul nainte. n faza pasului posterior oscilant, grupa muscular a flexorilor coapsei pe bazin se contract mai purtenic dect la mersul obinuit i duce nainte viguros membrului inferior. Fora de contracie a acestei grupe musculare crete la faza pasului anterior, ntruct este nevoie s se adauge componenta antigravitaional. n marul sportiv, micrile umerilor i ale membrelor inferioare sunt mai ample. Mersul pe plan nclinat poate fi descompus n aceleai faze ca i mersul pe plan orizontal. n mersul pe plan nclinat ascendant, perioada sprijinului bilateral este prelungit, iar contactul cu solul n faza de amortizare se face fie pe toat talpa, fie pe vrf. Activitatea grupelor musculare care asigur impulsia este crescut i solicit n mare msur aparatele cardiovascular i respirator. Cnd planul este foarte nclinat, fixarea pe sol a plantei se face cu greutate, iar omul recurge la o poziie special a piciorului, care s-i asigure o priz mai bun utiliznd marginea lateral sau medial a plantei, printr-o micare pe plan nclinat, folosit n ascensiunile din muni. n mersul prin nfruntarea unui obstacol, cum este de exemplu, mpingerea de greuti sau mersul mpotriva unui vnt puternic, corpul este aplecat mult nainte, iar verticala cobort din centrul de greutate cade naintea bazei de susinere ; din aceast cauz, dac obstacolul ar dispare brusc, corpul ar cdea nainte. Timpul sprijinirii bilaterale este mult prelungit, iar efortul de nvingere a obstacolului se adaug la cel de impulsie obinuit n mersul pe plan orizontal, ceea ce solicit puternic musculatura triplei extensii. Musculatura trunchiului i a membrelor superioare particip la nvingerea greutii obstacolului care se opune progresiei. Circulaia i respiraia sunt solicitate puternic, ceea ce determin apariia rapid a oboselii. Mersul cu genunchii uor ndoii, frecvent ntlnit la oamenii care duc greuti, i-a caracterizat pe strmoii omului. Specific acestui fel de mers este faptul c la nivelul articulaiei genunchilor nu se poate
139

produce extensia complet n nici una din fazele mersului, ceea ce solicit foarte mult grupele musculare antagoniste la nivelul genunchilor. Contactul cu solul se face pe toat planta. Se pare c n acest fel de mers dei viteza este mai sczut fa de cel normal, ea poate fi meninut un timp mai ndelungat. Mersul napoi se compune din aceleai faze ca i mersul nainte, cu deosebirea c amortizarea se face pe vrfuri, cu genunchii uor flexai, sprijinul bilateral fiind alungit n timp ; viteza mersului este sczut, iar mersul nesigur, din cauza c lipsete orientarea n spaiu pe care o d vederea la mersul nainte. Mersul prin tatonare sau mersul pe ntuneric se caracterizeaz ca i mersul napoi, prin nesiguran, datorit neparticiprii analizatorului vizual. Genunchii sunt flexai n toate fazele acestui fel de mers, sprijinul bilateral este prelungit, iar oscilaiile laterale ale corpului crescute ; viteza mersului este sczut. Acest fel de mers nu poate fi meninut timp ndelungat, ntruct produce o oboseal mare datorit solicitrii crescute a extensorilor genunchilor, care asigur poziia flexat a articulaiei. Mersul pe vrfuri se execut cu membrele inferioare blocate n extensie la nivelul genunchilor i n flexie plantar la nivelul labei piciorului. Micarea se produce numai n articulaiile coxofemurale i solicit puternic musculatura, determinnd apariia rapid a oboselii. De asemenea, ntruct resortul pe care-l reprezint bolta plantar este anihilat print-o flexie plantar puternic, corpul sprijinindu-se pe vrfurile picioarelor - acest fel de mers produce zguduituri care sunt atenuate prin fixarea unui strat gros de plut la nivelul pantofilor balerinelor. Mersul lateral se efectueaz prin micri de abducie si adducie succesive ale membrelor inferioare ; contactul cu solul se face cu planta ntreag, iar impulsia este asigurat de ctre abductorii din articulaia coxofemural i pronatorii labei piciorului Mersul patologic sau disfuncional este determinat de leziuni ale membrelor inferioare, ca; scurtri, anchiloze, deverse paralizii musculare si altele. 4.2.6 MERSUL DISFUNCIONAL

n mersul patologic sunt descrise modele alterate de mers, consecin a: hipotoniei musculare, diformitilor, afectrii controlului motor (incluznd deficitul senzitiv i spasticitatea) i a durerii. Orice afectare a micrilor din fazele de mers sau a timpilor destinai fiecrei faze de mers, induc mersul patologic. Mersul poate fi afectat att n faza de sprijin ct i n faza de balans, ambele fiind evaluate cu atenie. Se apreciaz mecanismele funcionale compensatorii (subcapitolul anterior) ca i factorii neuromusculo-scheletali.
140

 Hipotonia muscular Poate fi consecina lipsei de utilizare a muchilor sau a tulburrilor neurologice. Adesea este posibil substituia muchilor hipotoni, dar viteza de mers se reduce ceea ce va scdea n continuare utilizarea muchilor. Mersul este posibil pn la o reducere a forei musculare de 25% (for 3+ 5 la testarea manual). Hipotonia anumitor muchi sau grupe musculare se demonstreaz prin modele caracteristice de mers. Spasticitatea Rezult ca urmare a leziunilor sistemului nervos central. Leziunile primare pot fi la nivelul encefalului sau mduvei spinrii. Spasticitatea poate implica membrele superioare i membrele inferioare. n prezena spasticitii membrelor superioare este afectat balansul membrelor superioare specific mersului. Prezena spasticitii la nivelul membrelor inferioare va fi demonstrat de forme de mers incluznd: piciorul equinvarus, hiperextensia persistent a halucelui, genunchiul rigid (n extensie), genunchiul flectat, coapsele adduse i oldul fectat. Contractura Cea mai frecvent este contractura flexorilor plantari. Se mai poate ntlni i la nivelul muchilor flexori ai genunchiului sau oldului. Durerea Durerea nu inhib direct mersul normal. Hipotonia muscular i diformitatea rezult din ncercarea persoanelor de a-i atenua durerea la mers. Unul din mecanismele de limitare a durerii articulare este evitarea ncrcrii de greutate a articulaiei dureroase. Rspunsul protector va conduce la agravarea atrofiei i hipotoniei musculare. Deficitul senzitiv Alterarea propriocepiei va inhiba mersul datorit diminurii informaiei asupra poziiei segmentelor de membru n spaiu. Cnd predomin deficitul senzitiv (cu controlul motor intact), contactul iniial cu talonul poate fi accentuat. Afectarea controlului motor va diminua abilitatea individului de a face eforturile de substituie muscular, rezultnd scderea vitezei i stabilitii mersului. Modelele majore de deficiene de mers apar prin cauze multiple: 1. Cauze osoase: congenitale, de dezvoltare, metabolice, neoplazice. 2. Cauze neurologice: senzitive, motorii, spastice, paralitice. 3. Cauze musculare i esut conjunctiv: contracturi, fibroze, laxiti, metabolice, etc. 4. Cauze funcionale: lipsa coordonrii, neuromusculare.

141

Exist o clasificare a mersului disfuncional n dou mari categorii: mers nedureros i mers dureros. A. Mersul nedureros se subclasific n: 1. mers osteogenic 2. mers artrogenic 3. mers miogenic 4. mers neurogenic 5. mers senil. Se nelege c denumirile au la baz structura care este afectat perturbnd mersul. n mersul nedureros este afectat mai degrab aspectul mersului dect ritmul lui. B. Mersul dureros Este perturbat n special ritmul de mers dar i aspectul mersului. Aceast perturbare este dat de tarnsferul rapid al greutii corpului de pe membrul inferior dureros pe cel sntos. Dac durerea este foarte mare se merge cu oldul, genunchiul, piciorul flectai, se pune uor piciorul pe pmnt i se opie repede pe cellalt picior. Exist cteva tipuri de mers relativ caracteristice, tipice pentru unele boli (Tabel 7). Evaluarea acestor tipuri de mers reprezint practic observarea i cunoaterea simptomatologiei bolilor respective.
Tabel 7 Tulburri frecvente de mers A. MERSUL ANTALGIC Este modelul de mers n care faza de susinere pe partea afectat este scurtat; Corespunztor crete durata fazei de sprijin pe partea neafectat. Cauze: artroza, tendinite, etc. B. NCLINAREA LATERAL A TRUNCHIULUI Mersul Trendelenburg - Obinuit unilateral - Bilateral (mers n balans lateral cu pai mici). Cauze: - oldul dureros, - Hipotonie de abductori - Diferena de lungime a membrelor - Afectri articulare ale oldului D. CRETEREA BAZEI DE SUSINERE Mersul normal are baza de susinere de 5-10 cm. Cauze: - diformiti:

C. DIFEREN DE LUNGIME A MEMBRELOR INFERIOARE (FUNCIONALE SAU ORGANICE) Membrul n balans este mai lung ca i membrul de sprijin.
142

Exist 3 posibiliti de compensare; - circumducia, - nlarea sau boltirea oldului - stepajul

F. CONTROL INADECVAT AL DORSIFLEXIEI PICIORULUI n faza de sprijin (la contactul clciului-laba piciorului cade) n faza de pendulare (faza medie a pendulrii) halucele se trte Cauze: - Hipotonia de muchi tibial anterior - Spasticitatea muchilor flexori plantari

- oldul n abducie - Genunchii valgi - Instabilitate - Ataxia cerebral - Deficite ale sensibilitii proprioceptive. G. EXTENSIE EXCESIV A OLDULUI Pierderea forei normale a genunchiului n timpul fazei de sprijin Genunchiul poate ajunge n hiperextensie Genu recurvatum=diformitatea n hiperextensie a genunchiului Cauze: - Hipotonia cvadricepsului (n faza medie de sprijin) - Spasticitatea cvadricepsului (n faza medie de sprijin) - Hipotonia flexorilor genunchiului (sfritul fazei de sprijin)

Descriem n continuare cteva astfel de tipuri de mers patologic: - mersul dureros a fost descris mai sus - mersul stepat: este un mers compensator utiliznd o flexie excesiv a oldului i genunchiului pentru a atenua un membru inferior prea lung funcional, datorit cderii labei piciorului (n equin). Apare fie n spasticitatea gastrocnemianului, fie n paralizia M. dorsiflexori ai piciorului. - piciorul equin n faza de balans se datoreaz retracturii tendonului achilian, spasticitii solearului, gastrocnemianului sau tibialului posterior i scderii forei (parezei) tibialului anterior. - genunchiul recurvat n faza de susinere apare n contractura flexorilor plantari, pareza cvadricepsului, spasticitatea flexorilor plantari, spasticitatea cvadricepsului. - mersul cu semnul Trendelenburg, nclinarea lateral a trunchiului, pe partea piciorului de sprijin. Apare n scderea forei abductorilor oldului i n oldul dureros. Bilateralitatea semnului d mersul legnat (de ra).
143

Mersul cu hiperextensia trunchiului, mers legnat spre spate (pentru a mpiedica cderea nainte) ce apare n paralizia extensorilor oldului. Mers trit care reduce mult faza de balans sau o realizeaz cu meninerea unui uor contact cu solul. Apare la btrni, persoane cu slbire sever, etc. Mers bradikinetic, rigid (ca in Parkinson) este un mers cu pai mici, epeni. Observarea se face printr-o testare standardizat: bolnavul st pe un scaun se ridic ncepe s mearg (iniierea mersului) merge 10 m se ntoarce 180 - merge pn la scaun se aeaz.

Fig. 69. Mersul n boala Parkinson

n ultimele decenii studiile asupra mersului s-au nmulit deoarece se acord o importan crescut patologiei i recuperrii mersului. Mersul asigur independena individului, iar un mers patologic va determina n mod sigur decompensri funcionale att ale membrului inferior (articulaia genunchiului, oldului) ct i ale coloanei. Pentru aceste studii se utilizeaz metode complexe de evaluare ca i platformele de mers, nregistrri filmate cu frecven mare a cadrelor, analiza computerizat a mersului. Sunt urmrite 2 elemente: micrile - bazinului, ale articulaiilor membrului, micrile fiecrui segment, ca i valoarea parametrilor ciclului de mers. Se realizeaz prin radiocinematografiere sau tehnici similare. Pe de alt parte, se analizeaz modalitatea de transmitere a presiunii corpului pe diverse puncte ale tlpii (Fig. 70). Aceast presogram realizat dintrun numr foarte mare de puncte creaz i posibilitatea unei ortezri corecte a piciorului.
144

Fig.70. Fazele mersului n legtur cu presograma

Bibliografie 1. Bogey R, e medicine, Gait Analysis, Updated: Feb 21, 2007 2. http://www.gp-training.net/index.html gp-training.net - a GP education and training resource 3. Kirtley C. Clinical Gait Analysis: Theory and Practice, Churchill Livingstone Elsevier, 2006 4. Fish DJ, Nielsen JP. Journal of prosthetics and orthosis Vol. 5, Num. 2, 1993 pp. 39-48 5. Saunders M, Inman V, Howard D, Eberhart M. The major determinants in normal and pathological gait Journal of Bone and Joint Surgery, 1953;35:543-558. 6. Cavagna GA, Tesio L, Fuchimoto T, Heglund NC. Ergometric evaluation of pathological gait J Appl Physiol 55: 606-613, 1983. 7. Baciu C C. Aparatul locomotor (anatomia funcional, biomecanic, semiologie clinic, diagnostic diferenial. Editura Medical, Bucureti, 1981, pag. 352-430
145

8. Garrison S. Handbook of physical medicine and rehabilitation. The basics. Second edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2003 9. Haulic I. Fiziologia uman, ediia a II-a. Editura Medical Bucureti2002. 10. Kelly W, Harris E, Ruddy S, Sledge C. Textbook of Rheumatology, Third Edition, W B Saunders Company, 1989. 11. Martini F H, Nath L G. Fundamentals of Anatomy & Physiology, 8th Edition, cap. 10. Benjamin-Cummings Pub Co, 2007. 12. Neme I. D. A. Metode de explorare i evaluare n kinetoterapie. Editura Orizonturi Universitare Timioara 2001. 13. Onose G. Recuperare, Medicin Fizic i Balneologie, vol. 1, Editura Medical Bucureti 2008. 14. Sbenghe T. Bazele teoretice si practice ale kinetoterapiei, Ed. Medical, Bucureti, 1999. 15. Sbenghe T. Kinesiologie tiina micrii, Editura Medical, Bucuresti, 2002 16. Sbenghe T. Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Ed. Medical, Bucureti, 1984. 17. Wikipedia, the free encyclopedia. Human anatomy: http://en.wikipedia.org/wiki/knee

146

Capitolul 5

EVALUAREA ACTIVITII REFLEXE

Informaiile privind necesitatea i desfurarea diverselor activiti motorii adaptate circumstanelor de via ale organismului sunt conduse pe cile sensibilitii generale i integrate la diverse etaje ale axului cerebro-spinal. Deciziile motorii aparin unuia sau mai multor centrii motori, cu origine medular, bulbar sau protuberanial, n strns dependen cu cei de la nivelul nucleilor cenuii bazali, ai cerebelului i ai cortexului cerebral. Astfel, centrii motori medulari i ai trunchiului cerebral sunt implicai n activiti reflexe stereotipe, semiautomate sau automate, unice sau ritmice, necesare pentru realizarea anumitor micri. Cortexul cerebral, nucleii cenuii centrali, alturi de cerebel dirijeaz motilitatea n ansamblu, declannd, oprind sau modulnd micrile ndreptate spre un anumit scop. Activitatea reflex poate fi definit ca rspunsul specific involuntar la un stimul senzitivo-senzorial adecvat. Are la baz acte reflexe elementare. Prin act reflex se nelege o reacie de rspuns (motorie, secretorie sau vascular) la un excitant. Ansamblul neuronal implicat n realizarea unui act reflex, poart denumirea de arc reflex (Fig. 71).

Fig.71. Arcul reflex

147

Arcul reflex este format din minimum doi neuroni, unul senzitiv i altul motor, cel senzitiv fiind situat n ganglionul spinal, iar cel motor n cornul anterior al mduvei spinrii. (vezi reflexul miotatic, Fig.71, 72).

5.1 CLASIFICAREA REFLEXELOR

Exist dou grupe mari de reflexe: 1. reflexe necondiionate, nscute, avnd ca substrat arcuri reflexe cu centrul situat n etajele inferioare ale sistemului nervos central, 2. reflexe condiionate, formate n cursul vieii, avnd un caracter temporar. La formarea lor particip scoara cerebral.

Fig.72. Reflexul miotatic/de ntindere/stretch reflex - Arcul reflex (nchis la nivel medular)

Dup tipul receptorilor implicai n declanarea reaciei, reflexele se mpart n: reflexe exteroceptive tactile, termice, dureroase, vizuale, auditive, etc, reflexe proprioceptive miotatice, osteotendinoase, reflexe interoceptive baroceptoare, respiratorii, gastrointestinale, etc. n clinic, n cadrul evalurii aparatului locomotor sau al examenului neurologic, se studiaz reflexele necondiionate. Dintre acestea de importan extrem sunt reflexele miotatice (reflexul de ntindere, stretch reflexul)(Fig.72).

148

Este suficient o ntindere de 20-30 de microni pentru a obine o contracie muscular. Excitantul care determin ntinderea muscular determin: - fie o micare fazic de tipul reflexelor osteotendinoase (ROT), - fie o micare tonic de tipul reflexelor de postur. Condiii de examinare a reflexelor: - microclimat corespunztor: condiii de confort termic (pentru bolnavul dezbrcat 22-26C), lumin neiritant, linite, - se examineaz bilateral cele mai importante reflexe n scop diagnostic. Reflexele evaluate sunt: 1. Reflexele osteotendinoase 2. Reflexele de postur 3. Reflexele articulare 4. Reflexele cutanate 5. Reflexele mucoase 5.1.1 REFLEXELE OSTEOTENDINOASE

Se percut strict tendonul muchiului explorat (Fig.72). Reacia de rspuns: se poate limita la o simpl contracie muscular fr deplasarea segmentului corespunztor, sau antreneaz o micare a crei amplitudine variaz. Atenie ! n timpul examinrii musculatura trebuie s fie relaxat. Principalele ROT sunt: 1. reflexul nazo-palpebral (perechile V, VII de nervi cranieni) (palpebral= pleoap=plic cutaneo-mucoas care acoper anterior globul ocular): - se percut rdcina nasului, bolnavul fiind cu ochii deschii; - reacia de rspuns: const n nchiderea ochilor, datorit contraciei muchiului orbicular. 2. reflexul maseterian (perechea V de nervi cranieni) (muchii maseteri=muchi masticatori): - se percut mentonul, bolnavul fiind cu gura ntredeschis (mentonul = vrful brbiei); - reacia de rspuns: const n nchiderea gurii prin contracia muchilor maseteri. 3. reflexul pectoral (C5-D1): - se percut tendonul marelui pectoral (=muchi al regiunii toracice anterioare);
149

reacia de rspuns: const n abducia i rotaia intern a braului. 4. reflexul scapulo-humeral (C4-C5): - se percut marginea omoplatului; - reacia de rspuns: se obine retracia omoplatului. 5. reflexul medio-pubian (D6-D7, L2-L3): - bolnavul este n decubit dorsal i se percut simfiza pubian; - reacia de rspuns: adducia coapselor i contracia drepilor mari (=muchi ai peretelui anterior abdominal). ROT membre superioare (Fig.73):

Fig. 73. Localizarea reflexelor la nivelul membrelor superioare

6. reflexul bicipital (C5-C6) (muchiul biceps brahial regiunea anterioar a braului) (Fig.74):

Fig. 74. Reflexul bicipital

bolnavul are antebraul uor flectat pe bra; se percut tendonul bicepsului la nivelul plicii cotului; reactia de rspuns: flexia antebraului pe bra ca urmare a contraciei muchiului biceps. 7. reflexul tricipital (C6-C7) (muchiul triceps brahial regiunea posterioar a braului) (Fig. 75)
150

Fig. 75. Reflexul tricipital

se examineaz imprimnd o flexie a antebraului pe bra de 90; se percut tendonul tricepsului deasupra olecranului; reacia de rspuns: se obine extensia antebraului pe bra sau contracia tricepsului. 8. reflexul stilo-radial (C5-C6) (testeaz contracia muchiului lung supinator al antebraului)(Fig.76):

Fig.76 Reflexul stilo-radial

examinarea se efectueaz n ortostatism, eznd sau decubit dorsal, cu antebraul n uoar pronaie i flexie; se percut apofiza stiloid a rediusului; reacia de rspuns: flexia antebraului pe bra prin contracia muchiului lung supinator .
151

9. reflexul cubito-pronator (C7-C8)(Fig.77):

Fig. 77. Reflexul cubito-pronator

- poziia bolnavului ca la reflexul stilo-radial; - se percut apofiza stiloid a cubitusului; - reacia de rspuns: pronaia antebraului. ROT membre inferioare (Fig.78):

Fig. 78. Localizarea reflexelor la nivelul membrelor inferioare

152

10. reflexul rotulian sau patelar (L2-L4)(Fig.79): - poziia de examinare: eznd la marginea patului, n decubit dorsal cu gambele uor flectate pe coapse; - se percut tendonul rotulian; - reacia de rspuns: extensia gambei pe coaps prin contracia muchiului cvadriceps.

Fig. 79. Reflexul rotulian

11. reflexul achilian (S1-S2))(Fig.80): - poziia de examinare: decubit ventral, decubit dorsal sau n genunchi pe scaun, se flecteaz gamba pe coaps i piciorul pe gamb; - se percut tendonul achilian; - reacia de rspuns: flexia plantar a piciorului datorit contraciei muchiului triceps sural.

Fig. 80. Reflexul Achilian

153

12. reflexul medioplantar (L5, S1-S2)(Fig.78): - poziia de examinare ca la reflexul achilian; - se percut regiunea mijlocie a plantei; - reacia de rspuns (ca la reflexul achilian): contracia tricepsului sural i flexia plantar a piciorului. 13. reflexul cuboidian (S1): - se percut regiunea cuboidian la nivelul feei dorsale a piciorului; - reacia de rspuns: o extensie a degetelor. Modificrile ROT n anumite condiii patologice survin modificri ale ROT i anume pot fi exagerate, diminuate sau abolite, pendulare i inversate. Cotare a ROT: 0 = absent 1 = prezente dup facilitare 2 = normal 3 = crescut dar normal 4 = intens crescut, cu clonus 1. Exagerarea ROT - const ntr-o reacie de rspuns vie, iar amplitudinea micrii depete limita normal. - Contracia muchiului poate avea un caracter difuz, deoarece sunt antrenai i ali muchi dect cei care particip la reaciile reflexe normale. - O singur contracie declaneaz uneori contracii musculare succesive, reacii cunoscute sub denumirea de ROT polikinetice. - Clonusul, reprezint o form particular a ROT polikinetice, prin care se nelege o succesiune de micri trepidante cu caracter eliptoid. Prezena sa este evideniat la diferite nivele: o Clonusul rotulei se declaneaz prin elongerea brusc a muchiului cvadriceps. Se fixeaz cu degetele merginea superioar a rotulei bolnavului care se deplaseaz apoi brusc n jos. Reacia de rspuns: o micare de "dute-vino" a rotulei, determinat de contracia i decontracia muchiului cvadriceps. o Clonusul piciorului se realizeaz o micare brusc de flexie dorsal a piciorului pe gamb, genunchiul fiind semiflectat (Fig.81). Reacia de rspuns: clonus al piciorului, explicat prin contracia i decontracia succesiv a tricepsului sural.
154

Fig.81. Clonusul piciorului Cauze ale exagerrii ROT: - sunt caracteristice n leziunile cilor piramidale, exteriorizate prin pareze sau paralizii spastice; - alte cauze: nevroze, reumatism, hipocalcemie, hipertiroidism, intoxicaie cu stricnin; - sunt fiziologice la copiii pn la 1-2 ani, deoarece fasciculele piramidale nu sunt mielinizate. 2. Diminuarea sau abolirea ROT. Exist cauze multiple de diminuare/abolire ROT: - prin afectarea rdcinilor posterioare n radiculite, tabes, etc; - leziuni cu localizare la nivelul mduvei spinrii: poliomielit acut sau cronic, tumori medulare, scleroz lateral amiotrofic n faz avansat, siringomielia, etc; - afectarea rdcinilor anterioare n rediculita anterioar, poliradiculonevrite, polinevrite; - abolirea ROT se ntlnete n faza flasc a sindroamelor piramidale, n ntreruperea nervoas. 3. Reflexe pendulare. Reprezint o form reactiv deosebit la examinarea reflexului patelar sau tricipital. Const n oscilaii pendulare ale gambei sau antebraului, declanate de percuia tendoanelor explorate. Micrile pendulare sunt datorate hipotoniei musculare din sindroamele cerebeloase i coreice. 4. Reflexe inversate. Sunt reacii de rspuns invers, explicate prin propagarea excitaiei la muchii vecini, mai ales la antagoniti.

155

5.1.2

REFLEXELE DE POSTUR

n principiu dac se apropie pasiv cele dou capete de inserie terminal ale unui muchi, se produce o cretere a tonusului postural. n clinic se examineaz n general dou categorii de reflexe de postur: a. reflexele de postur generale - se declaneaz prin fenomenul de mpingere, bolnavul fiind n ortostatism; - mpingerea napoi provoac contracia extensorilor membrelor inferioare i a muchilor abdominali; - mpingerea nainte provoac contracia muchilor flexori ai membrelor inferioare. b. reflexele de postur locale 1. reflexul de postur al bicepsului: - se examineaz bolnavul fiind n decubit dorsal; - se practic o flexie pasiv brusc a antebraului pe bra; - reacia de rspuns: contracia i evidenierea muchiului biceps. 2. reflexul de postur a gambierului anterior: - se examineaz cu bolnavul n decubit dorsal; - se imprim o micare de flexie dorsal a piciorului pe gamb; - reacia de rspuns: contracia muchilor gambieri anteriori i evidenierea tendonului su inferior, care se menine i dup eliberarea piciorului. 3. reflexul de postur al halucelui: - se examineaz cu bolnavul n decubit dorsal, avnd membrul inferior extins; - se imprim o micare de flexie dorsal a halucelui care evideniaz tendonul extensorului halucelui; - reacia de rspuns: dup eliberarea halucelui, contracia muchiului persist cteva momente. 4. reflexul de postur al muchiului semitendinos: - se examineaz cu bolnavul n decubit ventral; - se imprim o micare brusc de flexie a gambei pe coaps; - reacia de rspuns: persistena contraciei muchiului semitendinos i dup eliberarea gambei. Modificri patologice ale reflexelor de postur Exagerarea reflexelor de postur: - se produc datorit modificrilor de tonus muscular; - sunt caracteristice sindroamelor extrapiramidale hipertonicohiperkinetice;
156

la examinarea reflexelor de postur ale gambierilor anteriori, halucelui, simitendinosului sau bicepsului, se observ meninerea de durat a tonusului acestor muchi dup eliberarea segmentuli examinat. Boli caracteristice: boala Parkinson i sindroame parkinsoniene. REFLEXELE ARTICULARE

5.1.3

Se declaneaz ca urmare a unor micri articulare efectuate pasiv. Sunt urmtoarele: 1. reflexul lui Mayer: - se produce flexia forat a primei falange a degetului IV de la mn; - reacia de rspuns: adducia i opoziia policelui. 2. reflexul lui Lri: - micarea de flexie forat a minii pe antebra declaneaz flexia antebraului pe bra. Modificri patologice ale reflexelor articulare: pot fi diminuate sau abolite - n leziunile arcului reflex i leziunile cilor piramidale; pot fi exagerate - n leziunile extrapiramidale. 5.1.4 REFLEXELE CUTANATE - Se examineaz excitnd tegumentele cu un ac. - Reacia de rspuns se traduce printr-o contracie muscular. Sunt urmtoarele: 1. Reflexul cutanat abdominal: - bolnavul se afl n decubit dorsal, cu membrele inferioare semiflectate i musculatura abdominal relaxat; - se excit tegumentul dinafar nuntru la diferite nivele; - reacia de rspuns: contracia muchilor abdominali de partea respectiv. - Se efectueaz la trei niveluri: reflexul cutanat abdominal superior (D6-D7) se obine excitnd tegumentul sub rebordul costal superior; reflexul cutanat abdominal mijlociu (D8-D9) se declaneaz prin excitarea tegumentelor la nivelul ombilicului; reflexul cutanat abdominal inferior (D10-D12) se obine ca urmare a excitaiei deasupra plicii inghinale.
157

2. Reflexul cremasterian (L1-L2) (muchiul cremaster = muchi derivat din oblicul intern abdominal pe care l prelungete n interiorul scrotului; face parte din tunicile acestuia ): - bolnavul se postureaz n decubit dorsal, cu membrele inferioare n uoar abducie i rotaie extern; - se excit tegumentul de pe faa supero-intern a coapsei; - reacia de rspuns: ridicarea testiculului homolateral prin contracia muchiului cremasterian. 3. Reflexul cutanat plantar (S1-S2)(Fig. 82):

Fig. 82. Reflexul cutanat plantar

se stimuleaz cu un obiect ascuit (ac) marginea extern a plantei piciorului de la clci spre degete; - reacia de rspuns: flexia plantar a degetelor . 4. Reflexul anal extern (S3): - bolnavul se afl n poziie genupectoral; - se excit cu o vat tegumentul n regiunea anusului; - reacia de rspuns: contracia sfincterului anal. Modificri patologice ale reflexelor cutanate: Deoarece arcurile reflexe cutanate se ncheie supraspinal, reaciile de rspuns sunt transmise celulelor motorii din coarnele anterioare ale mduvei spinrii prin intermediul fasciculelor piramidale. De aceea toate reflexele cutanate sunt diminuate sau abolite n leziuniole piramidale. Este semnificativ abolirea reflexelor cutanate abdominale i exagerarea ROT n scleroza multipl. Reacia de rspuns invers a reflexului cutanat plantar = semnul Babinski, reprezint cel mai cunoscut semn piramidal patologic.
158

5.1.5

REFLEXE MUCOASE

1. Reflexul conjunctival (V, VIII) se stimuleaz conjunctiva cu un tampon de vat i se obine clipitul . 2. Reflexul cornean (V, VII) cu un tampon de vat se excit marginea lateral a corneei. Reacia const n clipitul bilateral. 3. Reflexul velo-palatin (IX, X) excitarea mucoasei vlului palatin provoac contracia muchilor vlului i grea. Arcul reflex se ncheie n bulb. 4. Reflexul faringian (IX, X) excitarea mucoasei faringiene declaneaz contracia muchilor faringelui i grea. Centrul reflex se afl n bulb. Modificri patologice ale reflexelor mucoase: Sunt diminuate sau abolite cnd arcul reflex este ntrerupt, datorit unor procese lezionale cu caracter general sau local: infecii, tumori, tulburri vasculare, etc. Bibliografie: 1. Boloiu HD. Semiologie medical. Medex Cluj-Napoca 1994. 2. Cmpeanu E, erban M. Curs de Neurologie, Litografia IMF ClujNapoca, 1986. 3. Garrison S. Handbook of physical medicine and rehabilitation. The basics. Second edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2003 4. Haulic I. Fiziologia uman, ediia a II-a. Editura Medical Bucureti2002. 5. http://www.brianmac.co.uk/musrom.htm 6. Malanga G A, Nadler SF. Musculoskeletal physical examination. An evidence-based aproach, Elsevier Inc, 2006. 7. Martini F H, Nath L G. Fundamentals of Anatomy & Physiology, 8th Edition, cap. 10. Benjamin-Cummings Pub Co, 2007. 8. Sbenghe T. Bazele teoretice si practice ale kinetoterapiei, Ed. Medical, Bucureti, 1999. 9. Sbenghe T. Kinesiologie tiina micrii, Editura Medical, Bucuresti, 2002 10. Spinal Reflexes &Neuronal Integration http://xvanat.cvm.umn. edu/NeuroLectPDFs/LectSpReflexNeuronInteg.pdf 11. Wikipedia, the free encyclopedia. Human anatomy: http://en.wikipedia.org/wiki/knee

159

Capitolul 6

EVALUAREA SENSIBILITII 6.1 DATE ANATOMO-FUNCIONALE

Accesul informaiilor din mediul ambiant ctre sistemul nervos central este asigurat de receptori care detecteaz stimulii sernzoriali, cum ar fi contactul, sunetul, lumina, variaiile termice, etc. Excitaiile culese de receptori sunt transmise la scoara cerebral prin intermediul neuronilor senzitivi. Receptorii Excitaiile sensibilitii superficiale sunt culese de exteroceptorii situai n tegumente. - Excitaiile tactile sunt culese de corpusculii lui Meissner, discurile lui Merkel i terminaiile n panera din jurul foliculului pilos. - Excitaiile termice sunt recepionate de corpusculii lui Krause pentru rece i ai lui Ruffini pentru cald. - Durerea este recepionat de terminaiile nervoase libere, formate din fibre amielinice. Excitaiile sensibilitii profunde sunt culese de proprioceptorii situai n muchi tendoane i articulaii, reprezentai prin: corpusculii lui Golgi, fusurile musculare, corpusculii lui Paccini i terminaiile nervoase libere. Proprioceptorii sunt implicai n reglarea funciei motorii. Fac parte din clasa mecanoceptorilor care sesizeaz velocitatea, tensiunea i gradul de scurtare al muchiului. Interoceptorii sau visceroceptorii fac parte exclusiv din cadrul sistemului nervos vegetativ. Clasificarea receptorilor dup natura excitantului: o Mecanorecpetorii - Sensibilitatea tactil cutanat (epiderm i derm) - Sensibilitatea esuturilor profunde - Auzul (cel. receptoare auditive-organul Corti) - Echilibrul (receptori vestibulari) - Presiunea arterial (baroreceptorii din sinusul carotidian i crosa aortei) o Termoreceptorii - Pentru frig - Pentru cald o Nociceptorii
160

o Receptori electromagnetici - Vederea: celulele cu conuri i cu bastonae o Chemoreceptori - Gust - Miros Cile de legtur Primul neuron senzitiv are corpul celular situat n ganglionul spinal. Dendrita primului neuron face legtura dintre receptori i celula ganglionului spinal. Axonul intr n constituia rdcinilor posterioare, prin care ajung la mduva spinrii toate formele sensibilitii. La nivelul mduvei spinrii, rdcinile posterioare se mpart n trei categorii de fibre: scurte, mijlocii i lungi, Fibrele scurte se termin n raport cu celulele senzitive din coarnele posterioare ale mduvei spinrii, unde se formeaz fasciculele spino-talamic i spino-cerebelos ncruciat al lui Gowers. Prin fasciculul spino-talamic se transmite sensibilitatea termic i dureroas i parial sensibilitatea tactil. Prin fasciculul spino-cerebelos ncruciat Gowers se transmite sensibilitatea profund ncontient. Fibrele mijlocii se termin n raport cu celulele coloanei lui Clarke, de unde pleac fasciculul spino-cerebelos direct al lui Flechsig, care intr n constituia cordoanelor laterale de aceeai parte i ajunge la paleocerebel. Reprezint calea de transmitere a sensibilitii profunde incontiente. Fibrele lungi trec n constituia cordoanelor posterioare ale mduvei spinrii, formnd fasciculele Goll i Burdach, care se termin n bulb; se formeaz panglica lui Reil care, dup ncruciare strbate trunchiul cerebral i ajunge la talamus. Este calea de transmitere a sensibilitii profunde contiente i o parte a sensibilitii tactile. Proiecia cortical Att sensdibilitatea superficial (transmis prin fasciculul spinotalamic) ct i cea profund contient (transmis prin panglica lui Reil), pleac de la talamus la scoara cerebral prin intermediul fibrelor talamo-corticale (Fig.83). Se termin n ariile 3,2,5 i 7 (Brodmann) ale scorei lobului parietal, unde au loc procesele de analiz i sintez ale analizatorului senzitiv; la nivelul ariilor 3,1 i 2 sunt proiectate membrele inferioare n partea superioar, membrele superioare n mijloc iar capul n poriunea inferioar. Sensibilitatea profund incontient transmis prin fasciculele spino-cerebeloase, ajunge la captul cortical al analizatorului motor, ariile 4,6 Brodmann, prin cile cerebelo-rubro-talamo-corticale. Pentru sensibilitatea interoceptiv, excitaiile sunt culese de receptorii situai n vase i viscere, de unde prin fibre vegetative, ajung la neuronii din ganglionii spinali. Prin fibre subiri amielinice, trec la mduva spinrii n substana cenuie periependimar, iar apoi ajung la talamus.
161

Fig.83. Cile de conducere ale sensibilitii

6.2 CLASIFICAREA SENSIBILITII

I. II. sensibilitate subiectiv 1. durerea 2. paresteziile sensibilitate obiectiv 1. sensibilitatea protopatic a. sensibilitatea superficial simul tactil simul termic simul dureros b. sensibilitatea profund (proprioceptiv) simul mio-artro-kinetic (articulo-muscular) simul greutilor
162

III.

2. sensibilitatea epicritic difereniat a. topognozia b. simul dermolexic c. simul discriminrii d. simul stereognostic sindroame senzitive 1. tulburrile de sensibilitate de tip nevritic 2. tulburrile de sensibilitate de tip polinevritic 3. tulburrile de sensibilitate de tip radicular 4. disociaia siringomielic 5. disociaia tabetic 6. tulburri de sensibiitate prin leziuni ale trunchiului cerebral 7. sindromul talamic

6.3 SEMIOLOGIE
Pentru evaluarea sensibilitii se pornete de la principii generale de evaluare care presupun:pacient aezat confortabil i relaxat, n condiii de confort termic, limitarea distragerii ateniei, identificrea unor modificri la nivelul pielii care ar putea influena sesibilitatea, ex tegumente ngroate, calusuri. Se evalueaz sensibilitatea conform clasificrii anterioare. 6.3.1 SENSIBILITATEA SUBIECTIV Vizeaz senzaiile dureroase i nedureroase (paresteziile), pe care le invoc bolnavul. Ele nu sunt provocate de examinator: 1. Durerea Este urmarea unor procese iritative care nu afecteaz structural cile sensibiliti. Se manifest sub forme variate, fiind descris ca senzaie de arsur, fulguraie, sfiere, junghi, nepturi. Dup topografia durerii, caracterul continuu sau intermitent, intensitate i form, se pot diferenia unele tipuri caracteristice: Durerea din leziunile sistemului nervos periferic este localizat n teritoriul de distribuie al unuia sau mai multor plexuri sau trunchiuri nervoase. Nevralgiile de cauz local, ca cele ntlnite n leziuni ale nervilor median sau sciatic popliteu intern, durerile au caracter de arsur. Dac factorii determinani afecteaz rdcinile senzitive, durerea va fi localizat n teritoriul dermatoamelor: dureri "n centur" la nivelul trunchiului, sau dureri localizate la nivelul benzilor longitudinale ale membrelor superioare sau inferioare (Fig.84). Durerile de tip radicular pot fi declanate sau intensificate de tuse, strnut, compresiunea venelor jugulare, factori care provoac o cretere a presiunii lichidului cefalorahidian.
163

Fig.84. Dermatoame

Durerea talamic intereseaz n principiu hemicorpul opus leziunii talamice. Durerile de intensitate mare, localizate pe teritorii extinse, sunt exacerbate de excitani externi i emoii. 2. Paresteziile Constau n senzaii nedureroase sub form de furnictruri, amoreli, senzaie de cald sau rece. 6.3.2 SENSIBILITATEA OBIECTIV

Se disting dou forme clinice ale sensibilitii obiective : protopatic i epicritic. A. Sensibilitatea protopatic Aceasta cuprinde senzaii elementare bine definite. Ea se mparte n: 1. Sensibilitate superficial (exteroceptiv): - Simul tactil. Se examineaz cu ajutorul unui tampon de vat. Se excit tegumentele prin atingere uoar cu vata, explornd ntreaga suprafa a corpului i membrelor. Bolnavul, avnd ochii nchii, va informa examinatorul asupra perceperii excitaiei, intensitii sale i localizrii. Vor fi explorate comparativ diferite regiuni ale tegumentelor, viznd att simetria ct i reactivitatea segmentelor distale raportat la cea proximal. - Simul termic. Se determin cu ajutorul a dou eprubete care conin ap rece (+4C), respectiv ap cald (+40C).
164

Examinatorul aplic alternativ cele dou eprubete pe tegumente i solicit bolnavului s precizeze perceperea senzaiei de cald sau rece. i pentru simul termic se fac explorri complecte care intereseaz ntreaga suprafa cutanat.. - Simul dureros. Este inverstigat cu ajutorul unui ac. Bolnavul va face precizri asupra localizrii i intensitii durerii provocate. 2. Sensibilitate profund (proprioceptiv): - Simul mioartrokinetic (articulomuscular). Examinatorul imprim micri ale tuturor articulaiilor i cu deosebire la nivelul degetelor de la mini i de la picioare. Bolnavul avnd ochii nchii va relata asupra micrii produse. - Simul greutilor. Se examineaz solicitnd bolnasvului s aprecieze asupra greutii unor bile a cror suprafee este egal. Modificri ale sensibilitii protopatice. - Anestezia. Const n lipsa de percepere a excitanilor aplicai. Anestezia poate cuprinde toate formele sensibilitii superficiale i profunde, sau numai unele dintre acestea. Teritoriile cutanate anestezice sunt raportate la cauze determinante. - Hipoestezia. Const n perceperea redus a excitaiilor. - Hiperestezia. Se manifest prin exagerarea perceperii excitanilor. B. Sensibilitatea epicritic difereniat. Cuprinde senzaii complexe, rezultate din sinteza informaiilor elementare. La examenul clinic al sensibilittii epicritice se pot reine unele forme distincte: 1. topognozia, const n localizarea unui excitant (tactil sau dureros) aplicat pe teguente. Imposibilitatea de a recunoate zona cutanat excitat se numete atopognozie. 2. Simul dermolexic. n mod normal se pot recunoate cifrele sau literele executate de examinator pe tegumentele unui subiect cu ochii nchii. Tulburri ale sensibilitii superficiale i cu deosebire a simului tactil, altereaz i simul dermolexic. 3. Simul discriminrii. Se refer la capacitatea de a percepe 2 excitaii (una tactil i una dureroas) aplicate sincron. Acest examen se realizeaz cu ajutorul unui compas Weber prevzut cu dou brae, dintre care unul cu vrf ascuit i cellalt cu vrf bont. Exist variaii regionale n privina posibilitii de percepere concomitent a celor dou excitaii. n timp ce la nivelul buzelor percepia se realizeaz la distan de 1-3mm, pentru tegumentele din regiunea dorso-lombar, ea grete la 6-10mm. Gradul alterrii simului discriminativ se stabilete prin distanele la care se percep cei doi excitani. 4. Simul stereognostic. Bolnavul avnd ochii nchii este solicitat s recunoasc un obiect uzual care i este nmnat. Se vor solicita
165

referiri la recunoaterea formei obiectului (sinteza morfognostic) i eventual al materialului din care este confecionat (sintez hilognozic) ; tulburri ale sensibilitii superficiale i profunde determin modoficri ale simtului sterognostic, cunoscute sub denumirea de astereognozie. 6.3.3 SINDROAMELE SENZITIVE

n funcie de localizarea proceselor patologice determinate, tulburrile de sensibilitate mbrac aspecte caracteristice: 1. Tulburri de sensibilitate de tip nevritic Se caracterizeaz prin anestezie sau hipoestezie cutanat n teritoriile corespunztoare nervilor cranieni sau spinali lezai. Aceste tulburri se asociaz paraliziilor nervilor periferici. Exemple: - Paralizia plexului brahial care este nsoit de tulburri de sensibilitate ce intereseaz n ntregime membrul superior respectiv, afar de parte supero-intern a braului, inervat de rdcina D2. - Paraliziile nervilor membrelor superioare (ex. nerv median sau cubital) sau inferioare (ex. nerv sciatic popliteu extern) prezint, pe lng tulburarea motorie, i hipo-sau anestezie n teritoriile coresounztoare. 2. Tulburare de sensibilitate de tip polinevritic n polinevrite este vorba de procese inflamatorii care intereseaz nervii periferici ai membrelor superioare i inferioare. n general, aceste modificri sunt simetrice i mai exprimate distal. a. Subiectiv bolnavii acuz parestezii sau dureri uneori cu note cauzalgice. Caracteristice sunt durerile la presiunea maselor musculare.

Fig.85. Tulburri de sensibilitate de tip polinevritic

166

b. Tulburrile de sensibilitate obiectiv de tip plinevritic. Se caracterizeaz printr-o anestezie sau hipoestezie mai exprimat la nivelul extremitilor distale ale membrelor. Trecerea de la anestezie la starea normal a sensibilitii este treptat (Fig.85). n general aceste tulburri privesc sensibilitate superficial ns n formele severe ele intereseaz i sensibilitatea profund. 3. Tulburri de sensibilitate de tip radicular Rdcinile posterioare pot fi sediul a nenumrate procese patologice dintre care citm: poliradiculonevritele, compresiunile radiculare, tabesul, etc. Orice leziune iritativ sau distructiv a acestor formaiuni va fi urmat de tulburri subiective i obiective. a. Tulburrile subiective se manifest prin parestezii i dureri de tip radicular. Durerile au un caracter spontan i intermitent, iradiind de la punctele paravertebrale spre periferie de-a lungul rdcinilor i trunchiurilor nervoase interesate. Durerile se exacerbeaz n timpul eforturilor, strnutului sau tusei, datorit creterii tensiunii lichidului cefalorahidian, care produce o presiune asupra rdcinilor. Fcnd o flexiune a coapsei pe abdomen, cu membrul inferior extins, bolnavul acuz o durere n regiunea lombar, care exprim atingerea segmentului ganglio-funicular (semnul lui Lasgue). b. Tulburrile sensibilitii obiective se traduc prin benzi radiculare de anestezie sau hipoestezie n leziunile distructive i benzi radiculare de hiperestezie n leziunile radiculare iritative. Reamintim c fiecare rdcin posterioar inerveaz un teritoriu cutanat, numit dermatom, care se prezint sub forma unor benzi transversale la nivelul trunchiului, i a unor benzi longitudinale, la nivelul membrelor superioare i inferioare. Fiecare dermatom ns, este inervat senzitiv, pe lng rdcina principal i de rdcina imediat superioar i cea imediat inferioar. De aceea un proces iritativ radicular va fi urmat de durere sau hiperestezie cutanat n dermatomul corespunztor, n timp ce leziunile distructive ale unei singure rdcini dau numai hipoestezie cutanat n dermatomul respectiv. Anestezia de tip radicular la nivelul unui dermatom este posibil numai n cazul secionrii totale a unui numr de trei rdcini nvecinate. n acest caz, vom constata anestezie la nivelul dermatomului corespunztor rdcinii mijlocii i hipoestezia dermatoamelor nvecinate. 4. Disociaia siringomielic Se caracterizeaz prin pierderea sensibilitii termice, dureroase i tactile protopatice i pstrarea sensibilitii profunde contiente i tactile epicritice. Acest sindrom senzitiv apare n toate procesele patologice ce intereseaz fasciculele spino-talamice, care transmit spre emisferele cerebrale sensibilitatea termic, dureroas i tactoil
167

protopatic. n leziunile comisurii cenuii, limitate la anumite segmente ale mduvei spinrii, tulburrile de sensibilitate de tip siringomielic sunt "suspendate", n sensul c se afl numai n anumite zone cutanate corespunztoare leziunilor medulare, deasupra i dedesubtul acestor zone sensibilitatea rmnnd normal. n leziunile fasciculului spinotalamic, din cordonul lateral al mduvei sau din trunchiul cerebral, tulburrile de sensibilitate disociate sunt heterolaterale i sublezionale. Aceast disociaie a sensibilitii este caracteristic siringomieliei, afeciune n care la examenul anatomo-patologic, se constat prezena unor caviti tubulare n comisura cenuie a mduvei. Disociaia de tip siringomielic poate fi realizat de toate afeciunile care ntrerup cile spino-talamice, la orice nivel al traiectului lor, de la mduv pn la talamus. 5. Disociaia tabetic Aceast tulburare de sensibilitate const n abolirea sensibilitii profunde contiente i tactile epicritice, n timp ce sensibilitatea superficial termic, dureroas i tactil protopatic este normal. Disociaia tabetic este urmarea proceselor patologice care afecteaz calea sensibilitii profunde contiente, la nivelul rdcinilor posterioare i a fasciculelor lui Goll i Burdach. Ea este caracteristic tabesului, ns poate fi ntlnit i n alte afeciuni ca: sindromul neuro-anemic, compresiunile medulare posterioare, etc. 6. Tulburrile de sensibilitate prin leziuni ale trunchiului cerebral Exist posibilitatea ca procesele patologice vasculare, inflamatorii, tumorale sau de alt natur, cu localizare n bulb, protuberan sau pedunculii cerebrali s fie nsoite de modificri ale sensibilitii. Cele mai importante forme clinice ale acestora sunt descrise n cadrul sindroamelor de trunchi cerebral. 7. Sindromul talamic Talamusul are rolul de a face legtura ntre toate aferenele senzitivo-senzoriale i scoara cerebral. La nivelul talamusului sosesc excitatiile specifice ale sensibilitii superficiale i profunde, optice, acustice, olfactive i gustative, precum i cile nespecifice ale substanei reticulate. Sindromul talamic Djerine i Roussy se ntlnete mai ales n accidentele vasculare cerebrale. Clinic se constat, pe partea opus leziunii, o simptomatologie complex. a. Hemihipoestezie superficial i hemianestezie profund. Tulburrile reduse ale sensibilitii superficiale pot fi explicate prin terminarea fasciculului spino-talamic att n talamusul de aceeai parte
168

ct i n cel de partea opus, n timp ce sensibilitatea profund este grav alterat deoarece panglica lui Reil se termin numai n talamusul contralateral. b. Durerile talamice Durerile talamice spontane sau provocate sunt caracteristice. Durerile spontane au frecvent note cauzalgice i sunt difuze, tenace, persistente, foarte neplcute, avnd o tonalitate afectiv particular. Ele pot fi intensificate n cursul apariiei unui exitant ca zgomotul, frigul, lumina sau chiar o emoie. Durerile provocate realizeaz ceea ce numim "hiperpatia talamic". Dac atingem tegumentele cu excitani, care n mod normal nu produc durere (ex. o eprubet cu ap rece), se declaneaz o senzaie dureroas difuz care cuprinde o zon mare n jurul punctului excitat. Apariia dureriolor talamice este explicat fie prin lipsa inhibiiei corticale, datorit lezrii fibrelor cortico-talamice, fie prin procese iritative locale. Avnd n vedere caracterul cauzalgic al durerilor talamice, intervenia unor factoiri vegetativi nu poate fi exclus. c. Astereognozia Este urmarea tulburrilor de sensibilitate superficial i profund, bolnavul neavnd capacitatea de a recunoate cu ochii nchii, obiectele uzuale care-i sunt nmnate. d. Hemianopsia omonim Apare cnd leziunile cuprind i corpul geniculat extern. e. Hemipareza Se datorete extinderii leziunii la cile piramidale de la nivelul capsulei externe. f. Micrile coreo-atetozice Apar datorit lezrii centrului median al lui Luys din talamus, care are conexiuni cu corpul striat. g. Hemiataxia i tremurtura intenional. Se produc ca rezultat al interesrii cilor cerebro-rubro-talamice care se termin n nucleul ventral anterior. Bibliografie: 1. Cmpeanu E, erban M. Curs de Neurologie, Litografia IMF ClujNapoca, 1986. 2. Garrison S. Handbook of physical medicine and rehabilitation. The basics. Second edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2003 3. Haulic I. Fiziologia uman, ediia a II-a. Editura Medical Bucureti2002.
169

4. Malanga G A, Nadler SF. Musculoskeletal physical examination. An evidence-based aproach, Elsevier Inc, 2006. 5. Martini F H, Nath L G. Fundamentals of Anatomy & Physiology, 8th Edition, cap. 10. Benjamin-Cummings Pub Co, 2007. 6. Sbenghe T. Kinesiologie tiina micrii, Editura Medical, Bucuresti, 2002 7. Spinal Reflexes &Neuronal Integration http://xvanat.cvm.umn.edu/NeuroLectPDFs/LectSpReflexNeuronI nteg.pdf

170

Capitolul 7

EVALUAREA ECHILIBRULUI I COORDONRII

Echilibrul reprezint o stare n care forele opuse ale reflexelor posturale i gravitaiei se contracareaz cu scopul de a asigura proiecia centrului de greutate al corpului n interiorul poligonului de susinere, att n condiii statice ct i dinamice. Coordonarea realizeaz o armonie ntre motoneuronii care particip la asigurarea executrii corecte a micrilor. Cnd se vorbete de echilibrul i coordonarea micrilor, se presupune c neuronii motori centrali i periferici sunt integrii. Dar, la cele dou funcii particip i alte aparate: cile sensibilitii profunde ale mduvei, cerebelul, analizatorul vestibular i analizatorul optic.

7.1

ECHILIBRUL
7.1.1 COMPONENTELE MOTORII ALE ECHILIBRULUI

Realizarea unei posturi are la baz un numr de reflexe necondiionate i condiionate. Se evalueaz: 1. Reflexele care contribuie la orientarea ochilor, capului i corpului n concordan cu mediul. 2. Reflexele posturale automate 3. Rspunsurile posturale anticipatorii. 4. Msuri posturale voliionale. 1. Reflexele care contribuie la orientarea ochilor, capului i corpului n concordan cu mediul Reflexul vestibulo-ocular permite coordonarea micrii ochilor i capului prin fixarea ochilor pe un obiect n timp ce micm capul; sau fixm capul i ochii se mic; sau se mic i capul i ochii. Reflexul vestibulo-spinal asigur stabilitatea corpului cnd micm capul. Reflexul permite orientarea privirii, capului i corpului fa de axele i planurile de micare n raport cu solul. Echilibrul este un proces complex n care alturi de micarea i poziionarea capului n schema de stabilizare a corpului prin informaia vizual particip i informaia somato-sezitiv periferic (exemplu: o suprafa de sprijin mictoare).
171

S-a demonstrat c exist o "strategie spaial de stabilizare a capului" pentru asigurarea echilibrului n schimbrile de direcie ale deplasrii, al centrului de greutate i a vitezei de micare. Capul joac un rol esenial n cadrul proceselor de referin: - geo-centric = orientarea pe vertical; - ego-centric = orientarea capului n raport cu corpul; - exo-centric = orientarea spre un obiect din spaiu. 2. Reflexele de postur automate Prin apropierea pasiv a celor dou capete de inserie terminal ale unui muchi, se produce o cretere a tonusului postural. n realizarea echilibrului i stabilitii intervin att reflexele de postur generale ct i cele locale. a. reflexele de postur generale - se declaneaz prin fenomenul de mpingere, bolnavul fiind n ortostatism; - mpingerea napoi provoac contracia extensorilor membrelor inferioare i a muchilor abdominali; - mpingerea nainte provoac contracia muchilor flexori ai membrelor inferioare. b. reflexele de postur locale 1. reflexul de postur al bicepsului: - se examineaz bolnavul fiind n decubit dorsal; - se practic o flexie pasiv brusc a antebraului pe bra; - reacia de rspuns: contracia i evidenierea muchiului biceps. 2. reflexul de postur a gambierului anterior: - se examineaz cu bolnavul n decubit dorsal; - se imprim o micare de flexie dorsal a piciorului pe gamb; - reacia de rspuns: contracia muchilor gambieri anteriori i evidenierea tendonului su inferior, care se menine i dup eliberarea piciorului. 3. reflexul de postur al halucelui: - se examineaz cu bolnavul n decubit dorsal, avnd membrul inferior extins; - se imprim o micare de flexie dorsal a halucelui care evideniaz tendonul extensorului halucelui; - reacia de rspuns: dup eliberarea halucelui, contracia muchiului persist cteva momente. 4. reflexul de postur al muchiului semitendinos: - se examineaz cu bolnavul n decubit ventral; - se imprim o micare brusc de flexie a gambei pe coaps;
172

reacia de rspuns: persistena contraciei muchiului semitendinos i dup eliberarea gambei. Echilibrul i stabilitatea au nelesuri diferite. n ortostatism suntem n echilibru atta timp ct vectorul greutii corpului cade n interiorul suprafeei de sprijin; suntem stabili ct timp sistemul musculo-scheletal se poate acomoda la perturbrile de echilibru i readuce corpul n poziia de echilibru (prin reflexe de postur). n condiii de dezechilibrare ale corpului, reacia de rspuns va fi n sens contrar, iar intensitatea rspunsului de redresare va fi n raport cu intensitatea stimulului de dezechilibrare. Rspunsurile sunt rapide, sub 250 msec, ceea ce exclude componente de control voliional. Horak i colaboratorii (1986) studiind reaciile automate de redresare le-au denumit "strategiile dinamice de meninere ale echilibrului (n ortostatism)", deosebind patru tipuri de strategii. Secvenialitatea lor este: 1. strategia gleznelor: apar mici oscilaii ale gleznelor n sens antero-posterior pentru anihilarea tendinei de dezechilibrare; 2. strategia oldurilor: intervine cnd strategia pailor a fost insuficient. Const n oscilaii ale trunchiului i pelvisului deasupra articulaiilor coxo-femurale. Capul i oldurile merg n direcii opuse n aceast redresare. 3. strategia suspensiei: urmrete coborrea centrului de greutate al corpului ctre baza de susinere i se realizeaz prin flectarea genunchilor. Reprezint o strategie de fixare ntr-o postur favorabil meninerii stabilitii n condiii speciale (exemplu: stand n picioare ntr-un vehicul, la ski, ridictorii de greuti etc). 4. strategia pailor: se efectueaz 1-3 pai mici n momentul pierderii echilibrului. Reprezint mecanismul de intervenie cnd linia gravitaiei a ieit din baza de susinere (limita stabilitii). Frecvent se asociaz cu micri ale braelor. Rspunsurile posturale automate apar i n alte poziii, exemplu: eznd, culcat. eznd la marginea mesei cu picioarele atrnate, prin mbrncirea subiectului din fa spre spate la nivelul pieptului, reechilibrarea se realizeaz prin extensia puternic a gambelor i apoi flectarea capului i revenirea trunchiului. 3. Rspunsurile posturale anticipatorii Sunt asemntoare rspunsurilor posturale automate, dar pot precede tulburarea de echilibru n cazul n care aceast perturbare este previzibil n contextul mediului.
173

Sunt msuri automate stocate din experiena acumulat n via. Exemplu: pregtirea pentru o anumit sarcin care vizual se estimeaz c are o anumit greutate. n cazul n care sarcina este prea grea, aceasta sau se scap din mn, sau corpul se dezechilibreaz. Acelai comportament apare n caz c sarcina este prea uoar. Rspunsul anticipator nu este voliional, ci intr n engrama micrii respective. 4. Msuri posturale voliionale n activitile cotidiene impuse lent sau brusc, apar perturbri ale echilibrului prin translarea liniei gravitaionale a corpului spre limita stabilitii. Rspunsurile corectoare sunt anticipate contient. n exerciiile de antrenare a controlului motor se folosesc ruperi contiente ale echilibrului pentru a perfeciona reflexele de redresare. 7.1.2 TESTAREA ECHILIBRULUI Echilibrul se evalueaz n staiune i mers. 1. Evaluarea echilibrului n staiune: - n ortostatism cu braele pe lng corp i clciele lipite; - n staiune unipodal (Fig.11) - n ortostatism cu un picior n faa celuilalt.

Fig.85. Testarea echilibrului n staiune unipodal

Examinarea se efectueaz iniial cu ochii deschii, apoi cu ochii nchii. 2. Evaluarea echilibrului n mers: - bolnavul este solicitat s mearg obinuit iar examinatorul va observa micrile picioarelor, gambelor i coapselor, fiind atent la toate elementele care compun mersul, inclusiv direcia pailor, gradul deprtrii picioarelor i atitudinea braelor; - se va cere bolnavului s urmeze o linie dreapt, iniial mergnd n fa, apoi cu spatele nainte, s se opreasc brusc, s-i schimbe direcia, etc.
174

7.1.3

TESTE STANDARDIZATE ECHILIBRULUI

DE

EVALUARE

ALE

Testele standardizate de evaluare a echilibrului presupun: 1. evaluarea ortostatismului static 2. evaluarea ortostatismului dinamic, 3. bilanuri funcionale 4. posturografia 1. Evaluarea ortostatismului static Testul Romberg clasic, cu nchiderea ochilor 20-30 sec, picioarele fiind lipite. Se apreciaz gradul de legnare. Variant: cu aezarea picioarelor unul naintea altuia; Testul brnciului" se execut n dou moduri: - din ortostatism ca la Romberg aplicm scurte mpingeri neanunate pacientului la nivelul sternului, n spate, pe bazin, din lateral i apreciem stabilitatea; - ca i evaluarea precedent, dar cerem pacientului s se opun, s nu se lase mpins. Testul unipodal, ntr-un picior cu braele ncruciate pe piept, se cronometreaz ct i poate ine echilibrul (30-150 sec). Se poate crete dificultatea realiznd proba cu grenunchiul flectat. Testul stressului postural - o ching legat de talie i avnd n spate un inel de care este prins o coard care trece peste un scripete. La captul coardei se atrn nite greuti care reprezint 1,5%; 3%; 4,25% din greutatea corpului. La nivelul clcielor este tras o linie. Cronometrare ct rezist i nu balanseaz nainte braele, nu apleac trunchiul, nu face pasul sau paii ndrt sau dac chiar nu este gata s cad. 2. Testarea ortostatismului activ Testul ntinderii membrului superior este foarte utilizat mai ales la vrstnici. Se efectueaz n ortostatism, cu membrul superior anteflectat la 90, cu cotul ntins, lipit cu umrul de un zid, picioarele paralele. Se ncepe aplecarea nainte cu avansarea membrulur superior maxim posibil, fr pierderea echilibrului. Se noteaz pe zid nivelul atins de vrful degetelor. Se msoar distana de la nivelul iniial al vrfului degetelor pn la cel final. Din aceast categorie, exist cteva teste bazate pe nregistrri computerizate, dar sunt utilizate doar n studii.
175

3. Bilanturi funcionale Sunt frecvent utilizate n serviciile de specialitate. Aduc informaii complexe cci pacientul este pus s ndeplineasc o serie de aciuni care cer oarecare abiliti. Dup modul de execuie, clinicianul poate aprecia deficitele funcionale i n baza acestora va aparecia ce va trebui s cuprind programul de recuperare: Scala echilibrului Berg reprezint o list de 14 aciuni pe care pacientul trebuie s le execute. Dup modul cum sunt executate fiecare se codific cu 0-1-2-3-4 (0 = incapabil s execute, iar 4 = execut fr nicio dificultate). Scala abilitilor de micare are 10 teste de mobilizare. Utilizeaz ca scor cuantificrile 0-1-2 (0 = incapabil; 1 = performeaz cu dificultate; 2 = performeaz fr dificultate). Testul ridic-te i mergi" este foarte frecvent utilizat la btrni, hemiplegici etc. i acest test se poate cuantifica pe scala 0-1-2-3. Practic, el se desfoar astfel: pacientul st pe scaun i i se comand s se ridice n picioare (fr sprijin), s mearg 6-10 m; s se ntoarc i s se reaeze pe scaun. Durata acestor aciuni se poate cronometra. Testul de echilibru Tinetti cu 2 sau 3 grade de apreciere (01 sau 0-1-2). Testul de mers Tinetti este o analiz a ctorva componente ale mersului care se poate face la vitez obinuit a pacientului sau/i vitez crescut. i la acest test, gradele de apreciere pot fi 0-1 sau 0-1-2. Deseori ambele teste Tinetti sunt asociate dnd o mai bun apreciere. Scala evaluarii mersului este ceva mai complex dect testul de mers Tinetti, cci se introduc o serie de micri automate din mers ale articulaiilor membrelor inferioare i ale membrelor superioare. Scala n grade de apreciere este 0-1-23 n care nsa 0 este normalitatea si 3 aspectul cel mai grav. Evaluarea se realizeaz la vrstnici mai ales pentru aprecierea pericolului de cderi. 4. Posturografia Cu ajutorul unui aparat computerizat format dintr-o platform cu senzori se pot nregistra variaii ale liniei gravitaionale a corpului. Orice deplasare, chiar minor a corpului, va antrena deplasri ale proieciei liniei gravitaionale a corpului n interiorul bazei de susinere. Aceste deviaii sunt imediat vizualizate pe monitorul computerului. Cu aceast metod se pot analiza echilibrul i stabilitatea n conditi variate (cu ochii inchii, cu sprijin ferm sau nu, n diverse poziii ale corpului, n imobilitate, n mobilizri in lan kinetic nchis etc.). Din pcate, aparatura este destul de costisitoare. Metoda este excelent (probabil chiar unic) pentru depistarea impostorilor.
176

7.2 EVALUAREA COORDONRII

Coordonarea reprezint procesul ce rezult din activarea unor scheme de contracii ale mai multor muchi cu fore, combinri i secvene apropiate i cu inhibiii simultane ale tuturor celorlai muchi n scopul de a realize aciunea dorit. Coordonarea reprezint o combinare a activitii unui numr minim de muchi n cadrul unei scheme de micare continu, lin, n ritm normal, cu o for adecvat pentru executarea unei aciuni. Evident c o micare coordonat presupune i control i echilibru. O activitate coordonat este automat dei ea poate fi executat i contient. Pentru a avea o aciune coordonat trebuie ca toate elementele mecanismului neuromuscular s fie intacte. Micarea coordonat depinde de contracia corect a muchilor agoniti, de relaxarea simultan a anatagonitilor i contracia sinergitilor i stabilizatorilor. Coordonarea unei aciuni musculare este sub controlul cerebelului i fixat ntr-o engram n sistemul extrapiramidal printr-un antrenament susinut (i nu ereditar) i este rezultatul unor repetri de sute-mii-milioane de ori. De fapt engrama nu este dect o schem preprogramat a unei anumite activiti musculare. De cte ori o engram este excitat/solicitat ea declaneaz automat schema de micare preformat far participare contient. Evaluarea echilibrului i cooronrii precum i evaluarea organelor i sistemelor care influeneaz echilibrul i coordonarea sunt de ajutor n identificarea cauzelor care induc ameeal, leinuri, czturi sau incoordonare. Testele de echilibru i coordonare se efectuez n zone sigure controlate, unde pacienii nu sunt expui la riscul de accidentare prin czturi, urmare a ameelilor. Testarea echilibrului i coordonrii se face n urma unei anamneze complexe i a examenului clinic general pe aparate i sisteme, incluznd inima, capul, ochii, urechile. Probleme ale aparatului cardiovascular exprimate prin hipotensiune arterial sau bradicardie, pot avea ca i consecine ameeala i lipotimia. n timpul examinrii pacientul este solicitat s-i roteasc capul sau s-l ncline lateral. Apariia ameelii i/sau a nistagmusului poate traduce probleme la nivelul urechii interne, cu consecine n tulburrile de echilibru. Evaluarea ochilor i urechilor se impune la pacienii care acuz ameeli i tulburri de echilibru. Pacienii sunt solicitai s-i centeze privirea asupra unui punct la distan i s se uite n sus, n jos, pe lateral. Afectiunile oculare n sine pot fi cauz de alterri ale echilibrului
177

i coordonrii sau chiar pot indica afectri mai severe ale sistemului nervos central. Hipoacuzia sau prezena inflamaiei la nivelul urechii interne pot fi cauze ale dezechilibrelor i tulburrilor de coordonare. Exist un numr de teste fizice pentru identificarea tulburrilor de echilibru i coordonare. De exemplu pacientul este solicitat s se deplaseze de-a lungul unei linii drepte. Examenul coordonrii micrilor segmentare se face din decubit dorsal, bolnavul fiind iniial cu ochii deschii, apoi nchii. Avnd braul extins lateral, bolnavul este solicitat s-i duc vrful degetului arttor pe vrful nasului (proba indice-nas) i clciul pe genunchiul de parea opus (proba clci-genunchi). Se va arecia direcia iniial i general a micrii, amplitudinea ca i stabilitatea n punctul final (ex. vrful nasului sau genunchiul). Pe lng aceste micri elementare, examenul se va complecta cu unele micri complexe, ca nchiderea sau deschiderea unei haine, executarea unui desen sau ridicarea din decubit dorsal n poziia eznd, avnd braele ncruciate i membrele inferioare extinse i uor deprtate. Micrile adiadocokinetice complecteaz examenul, oferind posibilitatea aprecierii corectitudinii, preciziei rapiditii micrilor. Proba marionetelor este cea mai concludent. Bolnavul execut micri de pronaie i supinaie, lovind uor patul, alternativ cu palmele i dosul minilor. Mai este necesar i un studiu privind fonaia, articularea cuvintelor i micrile globilor oculari. O sintez a testelor de coordonare este prezentat n tabelul 8: Tabel 8 Testul Alternarea clciului la genunchi i a clciului la haluce Alternarea nasdegete Teste de coordonare Descriere n decubit dorsal, pacientul este solicitat s-i ating genunchiul sau halucele alternativ cu clciul extremitii opuse. Pacientul atinge alternativ vrful nasului lui i vrful degetului terapeutului cu indexul lui. n timpul testrii terapeutul i mic poziia degetului pentru a aprecia abilitatea pacientului de a modifica distanele, direcia i fora micrii. n eznd, ortostatism sau clinostatism, pacientul deseneaz alternativ un cerc n aer sau pe mas sau pe podea, cu extremitatea superioar sau cu cea inferioar. n loc de cerc se poate folosi o alt figur geometric.
178

Desenarea unui cerc

Deget la deget Deget la nas

Opoziia degetelor Deget la degetul terapeutului.

Fixarea sau meninerea poziiei Strngerea minii Pronaia/supinaia

Testul reculului

Avnd braele abduse la 90 i coatele extinse, pacientul este solicitat s-i aduc braele spre linia median i s-i suprapun vrfurile degetelor. Avnd braele abduse la 90 i coatele extinse, pacientul este solicitat s-i aduc vrful indexului la vrful nasului. Poziia de start poate fi modificat pentru a aprecia performana n diferitele planuri de micare. Cu vrful policelui pacientul atinge secvenial celelalte degete de la mn. Viteza poate fi crescut gradat. Pacientul i terapeutul stau unul n faa celuilalt. Terapeutul i ine degetele n faa pacientului iar pacientul este solicitat s ating cu vrfurile indexului vrful indexului terapeutului. Terapeutul poate alterna n timpul testrii poziia degetelor pentru a testa abilitatea pacientului de a modifica distana, direcia i fora micrii. - Extremitatea superioar. Pacientul i tine braele la orizontal n fa. - Membre inferioare. Pacientul i menine genunchii n poziie extins Pacientul deschide i nchide alternativ pumnul. Viteza poate fi crescut gradat. Cu coatele flectate la 90 i inute apropiat de corp, pacientul rsucete palmele alternativ n sus i n jos. Testul poate fi efectuat i cu braele flectate/anteduse la 90 i cu coatele extinse. Viteza poate fi crescut gradual. Abilitatea pentru direciile de micare opuse care solicit muchi antagoniti pot fi apreciate la multe articulaii incluznd genunchiul, glezna, cotul, degetele, etc. Pacientul este poziionat cu coatele flectate. Terapeutul aplic suficient rezisten manual nct s produc contracia bicepilor pacientului. n mod normal cnd rezistena este eliberat brusc, grupele musculare opuse (triceps n acest caz) se vor contracta pentru blocarea micrii membrului. Acest fenomen poate fi testat la multe grupe musculare cum ar fi abductorii sau flexorii umrului i extensorii coatelor.
179

Atingerea

Picior pacientul este solicitat s loveasc cu vrful piciorului podeaua fr ridicarea genunchiului, n timp ce clciul rmne pe sol. Mna cu coatele flectate i antebraele pronate, pacientul este rugat s loveasc cu minile genunchiul

Exist teste standardizate care evalueaz coordonarea motorie grosier incluznd testul de competen motorie Bruilinks-Oseretski care evalueaz coordonarea motorie grosier i fin, fora muscular, echilibrul i controlul vizula motor. Testul de coordonare al extremitii Devereux evalueaz echilibrul static, durata de atenie motorie, i activitatea secvenial motorie. Scala de dezvoltare motorie LincolnOseretski apreciaz sarcini motorii de tipul mersului n spate, sprijin unipodal. Testul Miller de evaluare a precolarilor apreciaz funcia motorie grosier a copiilor. TULBURRILE COORDONRII Pot fi consecina afectrii multor organe i sisteme, dar n general tulburrile coordonrii i mersului lsnd celelalte funcii motorii intacte sunt consecina leziunilor cerebeloase Pentru a descrie micrile anormale observate n tulburrile de coordonare, se folosete termenul de ataxie. n ataxie apar micri involuntare oscilatorii de amplitudine medie sau mare care interfereaz cu traiectoria normal de micare. Ca i parte a micrilor ataxice se descrie i depirea limitelor normale pentru o micare. Un alt aspect al tulburrilor de coordonare este adiadocokinezia = imposibilitatea executrii micrilor alternative n mod succesiv. Se descriu sindromul cordonal cerebelos posterior caracteristic tabesului, cu tulburri de coordonare mai exprimate la nivelul membrelor inferioare; sindromul cerebelos cu manifestri de dismetrie i hipermetrie, n care micarea iniial este bine dirijat iar spre sfritul micrii apare tremurtura intenional. Bibliografie: 1. Cmpeanu E, erban M. Curs de Neurologie, Litografia IMF ClujNapoca, 1986. 2. Encyclopedia of Nursing & Allied health/ Balance and coordination tests.
180

3. Garrison S. Handbook of physical medicine and rehabilitation. The basics. Second edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2003 4. Haulic I. Fiziologia uman, ediia a II-a. Editura Medical Bucureti2002. 5. Malanga G A, Nadler SF. Musculoskeletal physical examination. An evidence-based aproach, Elsevier Inc, 2006. 6. Martini F H, Nath L G. Fundamentals of Anatomy & Physiology, 8th Edition, cap. 10. Benjamin-Cummings Pub Co, 2007. 7. Sbenghe T. Kinesiologie tiina micrii, Editura Medical, Bucuresti, 2002

181

Capitolul 8

EVALUAREA STRII PSIHICE

Aprecierea strii psihice se bazeaz n principal pe discuia purtat cu ocazia anamnezei. Evaluarea strii psihice este deosebit de complex, presupune pregtire de specialitate, dar sunt un numr de noiuni de baz la care trebuie s apelm n contextul evalurii generale. n cadrul evalurii strii psihice se apreciaz: tulburrile de sensibilitate i de percepie, tulburrile de memorie, tulburrile de gndire (tulburri de form ale gndirii, modificrile de fond ale gndirii), tulburrile afectivitii, tulburrile de contiin, obinute n contextual anamnestic, examenului clinic general sau prin teste informale/formale aplicate de persoane abilitate (psiholog, psihiatru). (Percepia=proces psihic prin care obiectele i fenomenele din realitate sunt percepute direct cu ajutorul organelor de sim.) Percepia poate suferi modificri n sensul intensificrii hiperestezie (aesthesis=percepere prin simuri) i apare n neuroze, consum de psihostimulatoare, hipertiroidism, diminurii hipoestezie, n toxiinfecii severe, caexie sau abolirea acuitii senzoriale anestezie , n boli organice care afecteaz organele receptoare, boli neurologice care lezeaz cile aferente sau zonele de proiecie cortical ale analizatorilor, neuroz isteric. Agnozia reprezint incapacitatea de a integra elementele senzoriale izolate ntr-un tot corespunztor obiectului, cu toate c separat acestea sunt corect percepute. Iluziile sunt percepii eronate ale unor obiecte existente. Pot apare prin condiii particulare ale mediului ambiental (cea, ntuneric) dar pot fi i consecina unor boli psihice. Halucinaiile sunt percepii false, fr prezena obiectului ca stimul perceptiv i se clasific n funcie de analizator : auditive, vizuale, tactile, olfactive, etc. Apar n stri toxice sau infecioase severe dar i n boli psihice.

8.1 TULBURRI DE SENSIBILITATE I DE PERCEPIE

8.2 TULBURRI DE MEMORIE

Tulburrile funciei mnestice sunt: Scderea memoriei hipomnezia. Este caracteristc n surmenaj, astenie, convalescen, n stri depresive, ateroscleroz i intoxicaii.
182

Amnezia este pierderea facultilor memoriei pe o durat oarecare de timp i apare n epilepsie, psihoze senile, i dup traumatismele craniocerebrale. Hipermnezia const n accentuarea uneori impresionant a funciilor mnestice. Apare n oligofrenie, stri maniacale, i dup consumul unor medicamente.

8.3 TULBURRI DE GNDIRE

etc. Cogniia=capacitatea de a nelege, de a ti, de a lua decizii,

Cogniia permite indivizilor utilizarea informaiillor pentru a gndi i a aciona. Exist mai multe categorii ale cogniiei care se pot constitui n tot attea defciene: - atenia, - iniiativa, - abilitatea de a calcula, - orientarea, - planificarea i organizarea, - abstractizarea, - soluuionarea problemelor, - contiena i perspicacitatea, etc Gndirea este un proces psihic care poate suferi modificri de form i de fond: 8.3.1 TULBURRI DE FORM ALE GNDIRII

Se refer n special la modificarea vitezei de desfurare a proceselor cognitive. Fuga de idei, ilustrat mai ales prin locvacitate i logoree, este ntlnit n faza iniial a intoxicaiei alcoolice i n strile maniacale. Bradipsihia, asociat cu bradilalia (vorbirea lent), apare n neuroza astenic, strile depresive i hipotiroidism. Oprirea brusc n cursul unei expuneri, aa numitul baraj psihic, este una dintre tulburrile procesului de gndire ntlnit n schizofrenie. 8.3.2 MODIFICRILE DE FOND ALE GNDIRII

Modificrile de fond ale gndirii sunt: Ideile prevalente. Reprezint de obicei preocupri excesive pentru buna funcionare a organelor proprii, care
183

abat subiectul de la alte activiti. Acetia sunt bolnavii neurotici sau psihopai. Hipocondria este o boal psihic somatoform n care bolnavul i interpreteaz eronat manifestrile clinice, fiind convins c are o boal grav. Obsesia. Este o idee sau imagine repetat sau persistent pe care bolnavul o recunoate ca strin i absurd, dar de care nu reuete s se debaraseze. Cnd obsesiile se asociaz cu triri afective neplcute (team, anxietate), se vorbete de fobii. Obsesiile i fobiile se ntlnesc in psihastenie, schizofrenie i n psihozele senile. Fobii frecvente sunt: claustrofobia = teama de spaii nchise, agorafobia = teama de spaii largi, zoofobia = teama de animale, nosofobia = teama de boal, cancerofobia = teama de cancer. Bolnavii fobici i structureaz activitile n conformitate cu tipul de fobie. Delirul. Este o tulburare a gndirii care grupeaz ntr-un sistem idei false, nereale, trite de bolnav cu convingerea ferm asupra veridicitii lor. Tema delirului poate fi extrem de variat. Delirul poate fi sistematizat de tip: paranoid (convingerea bolnavului despre inteniile ruvoitoare ale celor din jur), expansiv (bazat pe supraaprecierea propriilor posibiliti), micromanic (bazat pe subaprecierea propriei persoane i posibiliti), etc., i delirul nesistematizat, cu idei haotice, disperate i contradictorii. Delirul apare n boli infecioase acute, intoxicaii, traumatisme i tumori cerebrale i n psihoze.

8.4 TULBURRILE AFECTIVITII

Exist stri de exagerare a tririlor afective hipertimia cu aspecte pozitive (euforia) sau negative (atitudinile pesimiste). O form de hipertimie negativ este anxietatea = "team fr obiect" nsoit de incertitudine, ateptare penibil i de tulburri neurovegetative: tahicardie, dispnee, transpiraie, senzaie de uscciune a gurii, etc. Anxietatea poate apare n boli organice, de exemplu angina pectoral sau n surmenaj, neuroza anxioas, toxicomanii. Hipotimia = insensibilitate la suferin, apare n strile morbide terminale, convalescen, neuroz astenic, etc.

8.5 TULBURRI DE CONTIIN

Prin contiin se nelege o funcie complex de integrare n timp i spaiu i de relaie n mediul nconjurtor. Tulburrile contiinei n ordinea severitii lor sunt:
184

Somnolena se caracterizeaz printr-o stare asemntoare fazei de inducere a somnului. Bolnavul este moleit, vorbete greu i monoton. Apare n stri de surmenaj i n bolile febrile. Obnubilarea presupune un grad de efort n orientarea temporo-spaial, reacii lente, cu micri adesea dezordonate, i rspunsuri neadecvate la ntrebri. Se ntlnete n encefalopatia hipertensiv, stri toxice i infecioase. Stupoarea este o stare grav de tulburare a contiinei caracterizat prin dezorientare n timp i spaiu, privire fix i amnezie, care survine n boli infecioase, n stri toxice grave, schizofrenie, encefalopatie hipertensiv, tumori cerebrale, etc. Pierderea contiinei poate avea dou aspecte : de atac acut de scurt durat = sincopa i de stare prelungit de incontiena = coma. o Sincopa este o pierdere brusc i tranzitorie a contiinei de 3-5 minute i a tonusului muscular, bolnavii cad la pamnt, cu revenire rapid total i cu amnezie retrograd lacunar pe durata episodului, datorat ischemiei cerebrale difuze secundar scderii debitului circulator la nivelul encefalului. Uneori sincopa se limiteaz la lipotimie = stare de ru, astenie extrem, tulburri vizuale, acufene (= zgomote auriculare) i hipoacuzie (= auz scazut), ameeal, paloare, transpiraie, grea. o Coma este definit ca o stare de pierdere a contiinei de lung durat din care pacientul nu poate fi trezit. Bolnavul comatos este insensibil, zace ntr-o atitudine pasiv, cu motilitatea voluntar i reflexele pierdute, dar cu pstrarea funciilor vitale (respiraie, circulaie, metabolism).

Bibliografie: 1. Boloiu HD. Semiologie medical. Medex Cluj-Napoca 1994.

185

Capitolul 9

EVALUAREA FUNCIONAL RESPIRATORIE

Exist o strns corelaie ntre oraganizarea morfologic a aparatului respirator i funcia sa principal, respiraia. Rolul sistemului toraco-pulmonar n contextul marelui proces metabolic al respiraiei este de a asigura schimbul gazos ntre mediul extern (aer) i cel intern (snge). La rndul su, schimbul gazos este realizat prin buna desfurare a patru mecanisme funcionale: 1. transportul gazos de-a lungul cilor aeriene; 2. amestecul gazos n alveole; 3. distribuia sngelui n capilarele pulmonare; 4. transportul propriu-zis a moleculelor de gaz prin membrana alveolo-capilar.

9.1 STRUCTURILE CINETICII SISTEMULUI TORACOPULMONAR

1. Muchii Micarea sistemului toraco-pulmonar este executat de grupe musculare care prin contracia lor scot sistemul din starea de repaus (poziie 0) considerat la nivelul capacitii reziduale funcionale. Musculatura, acionnd asupra toracelui, mrete (n inspir) sau scade (n expir forat) volumul cutii toracelui, care antreneaz modificri identice de volum ale plmnului. Micarea toracelui este mai ampl la baze dect la vrfuri, mai ampl antero-lateral dect posterior paravertebral. Variaia de volum a cutii toracice se face prin variaia tuturor celor trei diametre: cranio-caudal (vertical) prin micarea diafragmului; sagital (antero-posterior) prin ridicarea sternului datorit micrii coastelor 1,2,3,4,5,6; transversal, prin ridicarea coastelor 2-6 i rotaia coastelor 710. Coastele 11, 12, nu particip la aceste micri; ele servesc ca puncte fixe de inserie pentru muchii abdominali care intervin n respiraia forat.
186

n respiraia linitit, coloana vertebral rmne rigid, reprezentnd punct fix pentru micrile costale; n ventilaia forat, coloana vertebral particip la mobilizarea toracelui i anume: n inspir coloana se extinde, n expir se flecteaz. Musculatura respiratorie care particip la ventilaie este organizat funcional n patru grupe musculare: musculatura inspirului linitit: diafragmul, muchii intercostali i muchii scaleni, muchii inspirului profund: muchii scaleni, intercostali i muchii sternocleidomastoidieni, ridictorii coastelor, micul dinat postero-superior, sacrospinalii, muchii inspirului forat: ridictorul scapulei, trapezul, romboidul, pectoralul mic, pectoralul mare, marele dinat, alturi de muchii inspirului linitit i ai inspirului profund, muchii expirului forat: muchii abdominali transversul abdominal, oblicii abdominali, drepii abdominali, ptratul lombar, dinatul postero-inferior, intercostalii. Inspirul profund reprezint inspirul individului sntos supus unui efort moderat. Inspirul forat reprezint inspirul individului relativ sntos supus unui efort intens, sau inspiraia dificil a bolnavului bronhopulmonar. n respiraia linitit expirul se face fr intervenia muscular, "pasiv", prin detensionarea structurii elastice pulmonare. Expirul forat reprezint expirul devenit activ la subiecii normali n efort i n repaus la bolnavii bronhopulmonari. 2. esutul interstiial pulmonar Structural plmnul este format dintr-un "schelet" n care este prins reeaua bronhic i vascular. Acest schelet este esutul interstiial, pus n tensiune n momentul micrii respiratorii.

9.2 STRUCTURILE PRIN INTERMEDIUL CRORA SE REALIZEAZ SCHIMBUL GAZOS

Coloana de aer care ptrunde n plmn prin inspir sau este scoas prin expir din plmn, strbate o serie de ci structurate pentru funcia de transport aerian, dar avnd n acelai timp i alte funcii (fonaie, olfacie, termoreglare, imunologic, etc). Cile se mpart n dou grupe mari: cile aeriene sau respiratorii superioare: nasul, sinusurile paranazale, faringele i laringele i cile aeriene sau respiratorii inferioare: traheea, bronhiile, bronhiolele, ce se termin la alveolele pulmonare.
187

9.3 EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATOR

9.3.1 REPERE ANATOMICE

Cartilajul laringelui poate fi examinat prin inspecie i palpare n regiunea cervical anterioar. Cavitatea laringelui se examineaz prin laringoscopie. Traheea este accesibil la palpare pe o distan de 4-5 cm din poriunea sa iniial, deasupra manubriului sternal. Topografia clinic pleuro-pulmonar. Exist un sistem de repere naturale convenionale la suprafaa toracelui, fa de care se raporteaz diferitele organe sau structuri de profunzime (Fig.86). Astfel, toracele se mparte n dou jumti simetrice, hemitoracele drept i hemitoracele stng, fiecare cu o fa anterioar, lateral i posterioar, o baz i un vrf. Baza hemitoracelui corespunde cupolei diafragmatice iar vrful, fosei supraclaviculare respective. Repere naturale pe faa anterioar a toracelui: - claviculele delimiteaz fosele supra i infraclaviculare, - marginea superioar a manubriului sternal delimiteaz foseta suprasternal sau jugular, - unghiul lui Louis unghiul dintre manubriul i corpul sternului, - relieful muchilor pectorali sau ai snului la femei, - coastele i spaiile intercostale, - rebordurile costale care prin unire realizeaz unghiul epigastric, - apendicele xifoid.

188

Fig.86. Repere anatomice la nivelul toracelui i trunchiului

Repere naturale pe faa posterioar a toracelui: vrful apofizelor spinoase vertebrale, relieful omoplailor corespunde regiunilor scapulare, cu regiunile infra i supraspioas, delimitate de spina scapulei, regiunea interscapular, regiunea subscapular sub vrful omoplatului. 9.3.2 CONFORMAIA TORACELUI

La adultul normal toracele este simetric sau aproape simetric. Claviculele sunt uor proeminete, orizontale. Unghiul epigastric (unghiul lui Louis) este ntre 70-110. Coastele formeaz posterior cu coloana un unghi de 45 i se orizontalizeaz spre anterior. Scapulele apar ca proeminene simetrice. Raportul ntre diametrele antero-posterior i cel transversal este de aproximativ 1/2 5/7. Exist diferene constituionale n conformaia toracelui. Exemplu, toracele alungit la persoanele longiline i toracele ptrat al persoanelor picnice, cu diametrele aproximativ egale. Exist deformri ale cutiei toracice care se pot ncadra n: deformri globale ale cutiei toracice o deformri globale simetrice (Fig.87) toracele n butoi, cu diametrele aproximativ egale, cu tendin la orizontalizarea coastelor, unghiul epigastric >110, toracele n "expiraie" sau "paralitic", cu turtire antero-posterioar i unghiul epigastric <70, toracele carenat, n form de "piept de pasre", are diametrul antero-posterior mult mrit ca urmare a proeminenei sternului,
189

toracele infundibuliform, "n plnie", cu depresiune n partea inferioar a sternului i a cartilajelor costale de vecintate, toracele conoid sau "n clopot", are diametrele bazale mult crescute ca urmare a ndeprtrii rebordurilor costale. o deformri globale asimetrice. Intereseaz toracele n totalitate dar realizeaz asimetrie ntre cele dou hemitorace. Cel mai adesea sunt consecinele deformrii coloanei vertebrale. Toracele cifiscoliotic este consecina deformrii cifotice i scoliotice a coloanei vertebrale (Fig.87).

torace escavat

torace escavat i n caren

torace n caren

Fig.87. Deformri globale ale cutiei toracice

deformri unilaterale o bombarea unui hemitorace, nsoit de lrgire spaiilor intercostale, cum se ntmpl n colecii pleurale abundente, o retracia unui hemitorace, cu ngustarea spaiilor intercostale i uneori nclecarea coastelor, coborrea umrului, scolioz, cum se ntmpl n atelectazie.
190

9.3.3

MISCARILE RESPIRATORII ALE TORACELUI

n mod normal, activitatea respiratorie a toracelui este ritmic, egal, sincron, silenioas, pentru cele dou hemitorace. Frecvena respiratorie: - n repaus = 16-20/minut; - la copil frecvena respiratorie este mai mare; - la btrn frecvena respiratorie este mai mic; - polipneea = creterea frecvenei respiratorii pe minut; apare la efort sau n situaii patologice; - bradipneea = scderea frecvenei respiratorii pe minut; apare n somn, repaus sau situaii patologice; - aritmia respiratorie = respiraii aritmice; apare n situaii patologice. Raportul dintre durata inspirului i a expirului este de 1/3. Tipuri respiratorii: - costal superior sau toracic, specific femeilor - costodiafragmatic, specific brbailor i copiilor

9.4 EXPLORAREA FUNCIONAL RESPIRATORIE

Testele funcionale respiratorii sunt utilizate n clinic fie izolat, dar de cele mai multe ori n diferite asocieri pentru a permite stabilirea diagnosticului de boal, de severitate a acesteia, gradul disfunciei respiratorii precum i rspunsul terapeutic. Testele de evaluare respiratorie multiple se justific prin faptul c afeciuni diferite pot avea consecine funcionale apropiate asupra plmnilor. n practic se utilizeaz teste clinice i teste instrumentale. 9.4.1 TESTE CLINICE

1. Aprecierea gradului dispneei de efort (dispneea=respiraie grea, necciune, datorit unor afeciuni cardiace, respiratorii sau nervoase). - gradul 1 dispneea apare la urcatul pantelor i scrilor (>1520 de trepte), - gradul 2 dispneea apare i la mersul pe teren plat n ritmul impus de o persoan sntoas, - gradul 3 dispneea apare i la mersul pe teren plat n ritmul pacientului, - gradul 4 dispneea apare i la activiti uzuale: mbrcat, splat, vorbit, etc, - gradul 5 dispneea este prezent i n repaus.
191

2. Testul conversaiei i al cititului se observ dispneea i chiar cianoza care apar n timpul conversaiei sau a cititului cu voce tare. 3. Testul televizorului se urmrete respiraia cnd atenia pacientului este captat de informaia de la televizor. 4. Testul apneei se cere bolnavului dup un inspir maxim s execute o apnee ct mai lung posibil. Cu ct disfuncia respiratorie este mai sever cu att apneea va fi mai scurt sau chiar va fi imposibil. 5. Testul formrii bulelor de aer pacientul sufl lent i continuu ntr-un tub introdus ntr-o sticl de ap n aa fel nct s formeze bule ntr-o suit continu. Cronometrarea duratei expirului este un bun test al volumelor mobilizabile i al rezistenei la flux. 6. Perimetria toracelui se utilizez o band centimetric obinuit. Se msoar circumferina toracic n expir i inspir maxim la trei nivele: la baza toracelui, la mijlocul toracelui, la linia axilar. Expansiunea toracic respiratorie este de aproximativ 4-6 cm la baza toracelui, iar la sportivii bine antrenai poate crete la 9-11 cm. Reprezint o apreciere indirect a capacitii vitale. 7. Pulsul i tensiunea arterial - tahicardia (= creterea ritmului cardiac) apare datorit hipoxemiei (=saturaia sczut a sngelui n oxigen), insuficienei cardace, strii psihice emoionale, anxioas. - tensiunea arterial ridicat crete riscul pentru cord. - indicele "tension-time index" (FTI) reprezint produsul ntre frecvena cardiac i tensiunea arterial; d indicaii valoroase asupra consumului de oxigen al miocardului la efort. 8. Examenul clinic se apreciaz cianoza (cnd PaO2<85 mmHg), turgescena jugularelor, edemele periferice, ritmul cardiac, tipul respiraiei, expirul; evaluarea mai complex aparine medicului de specialitate. 9.4.2 TESTE INSTRUMENTALE SPIROGRAFIC EVALUAREA

Permite explorarea volumelor i a mecanicii respiratorii. Volume respiratorii apreciate prin spirografie / spirometrie: capacitatea vital (CV) este format din volumul curent (VC = volumul care intr i iese din plmn n timpul unei respiraii linitite), volumul inspirator de rezerv (VIR = volumul de aer care intr n plus n plmn n timpul inspirului forat) i volumul expirator de rezerv (VER= volumul de aer care iese n plus din plmn n timpul expirului forat). CV= VC + VIR + VER
192

CV variaz n funcie de vrtst, sex, nlime, greutate. Exist tabele cu valorile teoretice spirografice. O scdere > 20-30% a capacitii vitale actuale din valoarea standard denot CV patologic. Scdrea CV denot: limitarea posibilitilor de cretere a expansiunii toracice respiratorii, pulmonare sau a ambelor, deci imposibilitatea creterii ventilaiei pe minut, care va compensa prin creterea frecvenei respiratorii (tahipnee), ceea ce crete travaliul respirator.

Fig.88 Volume respiratorii (dup Wikipedia, The Free enciclopedia

Volumul expirator maxim pe secund (VEMS) = volumul de aer expirat n prima secund printr-un expir forat, dup un inspir maxim. - VEMS are valori standard la care se raporteaz valoarea obinut - Intr-o sec se expir aproximativ 70-75% din CVF, n 2 sec aprox. 90% din CVF, n 3 sec aprox. 95% din CVF, n 4 sec se expir complect. - VEMS arat rezistena pe cile aeriene (n bronit, astm) sau scderea retraciei elastice a parenchimului pulmonar (n emfizemul pulmonar), fr s poat deosebi cauza sindromului obstructiv. - VEMS reprezint testul cel mai des folosit pentru diagnosticul sindromului obstructiv. Indicele Tiffneau = indicele de permeabilitate bronic = VEMS x 100/CV. Reprezint procentul din capacitatea vital forat, reprezentat de expirul n prima secund. - Un raport <70% este patologic i exprim existena unui sindrom obstructiv. - Analiza CVF i a raportului VEMS/CVF% definete tipurile de disfuncii ventilatorii (tabelul 9) precum i gradul de disfuncie (tabelul 10).
193

Tabelul 9
CVF Normal Normal Sczut Sczut VEMS x 100/CVF Normal Sczut Normal Sczut Disfuncie obstructiv VEMS x 100/CV 70% 61-69% 45-60% 45% INTERPRETARE Normal Disfuncie obstructiv Disfuncie restrictiv Disfuncie mixt Disfuncie restrictiv CVF/CVFstandard % 80% 66-79% 50-65% 50%

Tabelul 10
CVF Normal Uoar Medie sever

Fluxul expirator forat = 200-1200 ml din CVF. Reflect modificrile de calibru a cilor aeriene mari.

Bibliografie: 1. American Assoc. Respir. Care. Clinical Practice Guidelines: spirometry Respir Care 1991;36(12): 1398-1426. 2. American Thoracic Society Statement a standardisation of spirometry 1994 update. AM J. Crit Care Respir. 1995, 15, 1107-1136. 3. Boloiu H.D. Semiologie medical, editura Medex Cluj-Napoca, 1994, pag. 108-162. 4. Drgan I.. Practica Medicinii Sportive, Editura Medical Bucureti, 1989, pag. 107-134. 5. Minimum guidelines for spirometry 1989. Position statement adopted by ANZSRS. 6. Pop S. ndrumar de patologie n sport, Editura Universitii din Oradea, 2005, pag. 69-71. 7. Sbenghe T. Kinetologie profilactic i terapeutic i de recuperare, Editura Medical, 1987, pag. 612-638. 8. Sbenghe T.recuperarea medical a bolnavilor respiratori, editura medical Bucureti, 1983, pag. 45-101. 9. Spirometry: the measurement and interpretations of ventilation function in clinic practice, Pierce RJ, Johns DP. A document endorsed by the TSANZand ALF. Published by National Asthma Campaign. 1995. 10. Wikipedia, the free Enciclopedia, lung volumes

194

Capitolul 10

EVALUAREA CARDIOVASCULAR
De interes practic sunt explorarea clinic, electrocardiografic, echocardiografic, ultimele dou fiind responsabilitatea medicilor specialiti, precum i evaluarea capacitii de efort prin teste standardizate de efort.

10.1 EXPLORAREA CLINIC CARDIOVASCULAR

Se evalueaz inima, vasele mari arteriale, venele i limfaticele. 10.1.1 EVALUAREA CARDIAC

Simptomele subiective de baz urmrite n afectarea cardiac sunt: dispneea, durerea precordial i palpitaiile. Vor fi detaliate la disciplina Medicin intern. Dispneea Dispneeea din afeciunile cardiovasculare este predominent inspiratorie i se nsoete de tahipnee. Dispneea la cardiaci poate mbrca urmtoarele aspecte: dispneea de efort, dispneea de repaus cu ortopnee, dispneea paroxoistic i respiraia periodic de tip Cheyne-Stockes. Durerea precordial Este considerat de ctre populaia general ca semn al afectrii cardiace, n fond ea pate fi mprit n dou categorii: - Durerile de origine extracardiac: durerile de origine pleuropulmonar, mediastinal, sau parietotoracic, - Durerile de origine cardiovascular sunt grupate n patru categorii: ischemia miocardic, (consecutiv coronaropatiilor), suferinele pericardului, bolile aortei i hipertensiunea pulmonar. Palpitaiile Palpitaiile sunt definite n general prin senzaia neplcut de activitate a inimii, regulat sau neregulat, determinat de hiperexcitabiliotatea sistemului nervos central sau de activarea anormal a cordului n ce privete fora de contracie, frecvena sau ritmicitatea. Palpitaiile sunt frecvent ntlnite i n afara patologiei cardiace: fumat, consum de alcool sau de cafea, la persoanele hiperexcitabile n
195

timpul efortului, dup emoii, etc. n context de cardiopatii de cele mai multe ori sunt de tipul tulburrilor de ritm. Metodele de explorare a cordului sunt: auscultaia cu stetoscopul, electrocardiografia, examenul radiologic al inimii i vaselor mari, ecocardiografia, explorarea izotopic, examinri biochimice, etc. 10.1.2 EVALUAREA SISTEMULUI ARTERIAL

Bolile arterelor (arteriopatii) sunt caracterizate prin modificri organice i/sau funcionale care se repercuteaz asupra fluxului i irigaiei sanguine la nivelul diferitelor organe. Realizeaz n principal trei simptome comune: durere, parestezii i astenie muscular, toate exprimnd consecinele tisulare ale ischemiei periferice. Durerea Poate mbrca un caracter intermitent (claudicaia intermitent) sau de durat. Durerea intermitent este condiionat de efort, cedeaz promt la repaus sau la reducerea intensitii efortului i are n general caracter constrictiv, de cramp muscular. Durerea intermitent apare n etapele iniiale ale arteriopatiilor cronice obstructive: trombangiit obliterant, arteriopatii atero- sau arterioscleotice, arteriopatie diabetic, arterite, etc. Afectarea concomtent a nervilor printr-un proces ischemic (neuropatie ischemic) poate determina dureri de tip polinevritic (fond dureros continuu cu exacerbri paroxistice). Paresteziile Sunt i ele expresia neuropatiei ischemice. Pot avea caracter trector sau permanent. Pot da sindromul picioarelor nelnitite caracterizat prin parestezii dureroase la nivelul feelor anterolaterale ale gambelor, mai ales nocturne, ce-l oblig pe bolav s-si frece picioarele si constituie cauz de insomnie. Astenia muscular intereseaz toate grupele musculare cu irigaie deficitar. Temperatura cutanat Este sczut n arteriopatii, n timp ce culoarea pielii difer n funcie de gradul, natura i sediul obliterrii, poziia membrului, starea circulaiei colaterale. Paloarea Este ntlnit n obliterrile arteriale severe. n arteriopatiie cronice obliterante paloarea nsoete ca semn optic claudicaia intermitent, sau poate fi provocat prin testul de postur al lui Brger (cu membrul inferior ridicat la 90 pielea are un aspect "cadaveric", apoi bolnavul este trecut la poziie eznd i n interval de 2-3 minute apare o cianoz marmorat).
196

 Cianoza Poate apare n arteropatiile obliterante cnd se instaleaz o vasodilataie paralitic n capilarele venoase alturi de obstrucia pe trunchiul arerial. Suprimarea sau scderea fluxului arterial produce o serie de tulburri trofice n teritoriul ischemiat, atrofia pielii fiind o constatare frecvent. Iniial scade esutul celular subcutanat i anexele sale (foliculi piloi, glande sebacee i sudoripare), ceea ce se soldeaz cu scderea n volum a degetelor, pierderea pilozitii i xeroz cutanat generatoare de fisuri; unghiile se ngroa, se ncurbeaz i au striuri longitudinale. Ulceraiile pielii survin frecvent. Gangrena de obicei uscat, este caracteristic obliterrilor arteriale. Edemul localizat se datoreaz creterii permeabilitii capilare ca urmare a stazei cu hipoxie i proceselor inflamatorii asociate. Pulsul arterial dispare distal de sediul obstruciei, Eveluarea oscilometric prin msurtori etajate, ultasonografia Doppler i arteriografia permit stabilirea sediului stenozei sau obstruciei arteriale. 10.1.2.1 PULSUL ARTERIAL Pulsul arterial reprezint senzaia de ridicare-coborre obinut prin plasarea pulpei degetelor asupra unei artere de calibru mijlociu situat superficial i comprimat contra unui plan dur subjacent. Pulsul arterial este un fenomen generat de sistola ventriculului stng i se datoreaz propagrii undei de presiune prin coloana de snge prin toate ramurile aortei. Examinarea pulsului se face n mod curent la nivelul arterei radiale, prin aplicarea cu uoar presiune a pulpei degetelor index, medius i inelar -n anul radial = anul pulsului, delimitat n partea lateral a treimii inferioare a antebraului, de tendoanele palmarului mare i brahioradialului(Fig. 88b). Pulsul se mai poate palpa la: - artera carotid primitiv cu policele plasat nuntrul marginii m. Sternocleidomastoidian, sub nivelul marginii superioare a cartilajului tiroid (Fig.88 a); - artera temporal anterior fa de inseria superioar a pavilionului urechii; - artera subclavicular cu indexul apsnd n jos, deasupra mijlocului claviculei; - artera humeral n jumtatea inferioar a braului, nuntrul marginii interne a bicepsului; - artera femural n triunghiul lui Scarpa, aproximativ la mijlocul ligamentului inghinal; - artera poplitee cu vrful degetelor n mijlocul spaiului popliteal;
197

artera tibial posterioar napoia maleolei interne; artera pedioas lateral fa de tendonul extensorului halucelui.

Fig.88. Evaluarea pulsului la arterele carotid (a) i radial (b)

Ce se examineaz la un puls arterial ? - existena pulsului. - dispariia undei pulsatile are semnificaia unui obstacol n calea circulaiei arteriale (ex. embolie, tromboz, arteriopatie obliterant) sau compresiune extern. - simetria i sincronismul pulsului, - ritmicitatea = caracteristica pulsului normal, o Modificri ale ritmului pulsului: aritmia sinusal (respiratorie), aritmia extrasistolic, aritmia complect. - frecvena pulsului se stabilete numrnd toate undele pulsatile care survin n cursul unui minut. o oscileaz n funcie de vrst, sex, regimul de activitate, starea psihic, ritmul somn-veghe, etc. o valoarea normal = 60-80/min. o frecvena pulsului crete fiziologic la copii, n efortul fizic, o n faza digestiei sau sub influena unor factori emoionali. o frecvena pulsului scade fiziologic n somn, la persoanele bine antrenate fizic. o tahicardia = creterea frecvenei pulsului la >90 bti/min. o bradicardia = rrirea contraciilor cardiace la <60/min, cu pstrarea reaciei de accelerare la efort. - calitatea pulsului depinde de forma undei pulsatile. o amplitudinea (volumul) pulsului arterial reflect volumul diastolei i deci debitul sistolic al ventriculului stng, dac nu se interpune un obstacol sau nu intervine calcifierea peretelui arterial, care s mpieteze asupra distensibilitii. o pulsul poate fi amplu (mare) sau mic.
198

10.1.2.2 TENSIUNEA ARTERIAL Tensiunea arterial este presiunea exercitat de snge asupra pereilor arteriali i are dou componente n timpul unui ciclu cardiac: - tensiunea arterial sistolic (numrul mai mare) care depinde de volumul, fora i viteza ejeciei ventricului stng, precum i de elasticitatea aortei; - tensiunea arterial diastolic (numrul mai mic) care depinde de rezistena periferic, care reflect tonusul arterelor periferice (arteriole), vscozitatea sngelui i competena valvulelor aortice. Valori normale ale tensiunii arteriale. De obicei, presiunea sistolic crete odat cu vrsta. Dup vrsta de 60 de ani, presiunea diastolic ncepe s scad lent, deoarece vasele sanguine i pierd din elasticitate si devin rigide. Tensiunea arterial se msoar in milimetri de coloan de mercur (mm col Hg). Tensiunea arterial este considerat normal atunci cnd valoarea sistolic este mai mic de 140 mm col Hg, iar cea diastolic mai mica de 80 mm col Hg. Valorile tensiunii sistolice intre 120-139 mm col Hg si a celei diastolice intre 80-89 mm col Hg sunt considerate prehipertensive. Stadializarea hiperensiunii arteriale: - stadiul I (usoar) - tensiunea sistolic intre 140-159 mm col Hg i/sau tensiunea diastolic ntre 90-99 mm col Hg - stadiul II (moderat) - tensiunea sistolic ntre 160-179 mm col Hg i/sau tensiunea diastolic ntre 100-109 mm col Hg - stadiul III (sever) - tensiunea sistolic ntre 180-209 mm col Hg i/sau tensiunea diastolic ntre 110-119 mm col Hg - stadiul IV (foarte sever) - tensiunea sistolic mai mare de 210 mm col Hg i/sau diastolic mai mare de 120 mm col Hg. Mecanismele de producere ale hipertensiunii arteriale: - hipertensiunea de "rezisten " se datoreaz creterii rezistenei periferice, adic la scurgerea sngelui prin sistemul arteriolar, ceea ce se realizeaz n hipertensiunea arterial esenial, nefropatii, boala Cushing, feocromocitom, coarctaia aortei, etc. Iniial se produce o cretere a tensiunii diastolice nsoit de hipertensiune sistolic pe msur ce ventriculul stng reacioneaz prin hipertrofie la creterea postsarcinii i aorta se sclerozeaz. - Hipertensiunea de "elasticitate" este cauzat de rigidizarea peretelui aortei, ceea ce se ntmpl cu vrsta sau n ateroscleroz.
199

Tensiunea arterial sistolic crete, n timp ce cea diastolic rmne nemodificat. Hipertensiunea de "debit" este realizat atunci cnd crete volumul ejeciei ventriculului stng i n consecin, debitul cardiac, cum se ntmpl n insuficiena aortic, persistena canalului arterial, fistula arteriovenoas, bradicardiile marcate, hipertiroidism, etc. Valorile tensiunii sistolice cresc foarte mult, n timp ce cele diastolice rmn normale sau chiar scad.

Hipertensiunea arterial poate afecta multe organe, inclusiv creierul, ochii, inima i rinichii, la fel ca i arterele din ntreg corpul. n cazul persoanelor cu hipertensiune nediagnosticat sau tratat incorect, riscul de a face infarcte miocardice, accidente vasculare cerebrale, insuficien renal sau posibilitatea de a orbi, este mai mare. Simptomele posibile ale hipertensiunii arteriale sunt: cefalee (dureri de cap), oboseala, acufene (iuituri in urechi), scotoame (vedere cu puncte galbene), ameeli. Cu toate acestea, hipertensiunea arterial este adesea asimptomatic. Diagnosticul tensiunii arteriale se face prin msurarea acesteia: Trebuie evitate exerciiile fizice extenuante, fumatul, consumarea de buturi sau alimente care contin cafeina (cum ar fi cafea, ceai, coca cola) pentru cel puin 1 or nainte de a se msura tensiunea arterial. Se recomand repausul pentru cel putin 5 minute nainte de msurarea tensiunii arteriale si sunt necesare dou msurri consecutive i realizarea mediei aritmetice a valorilor obtinute n cazul n care tensiunea arterial este ridicat. Tensiunea arterial se msoar prin metoda auscultatorie. Maneta aparatului se nfoar la 2,5 cm deasupra plicii cotului, braul fiind meninut la nlimea inimii i antebraul n semiflexie sprijinit pe un plan. Prin pompare se crete presiunea pn cnd pulsul arterei radiale dispare i nc 30 mmHg deasupra acesteia, apoi se plaseaz stetoscopul deasupra arterei umerale, nuntrul tendonului bicepsului. Deflaia se face cu viteza de 3 mmHg pe secund, pn cnd inima percepe cel puin dou bti cardiace consecutive sub forma sunetelor lui Korotkoff. Tensiunea arterial sistolic este marcat de nivelul meniscului de coloan de mercur sau de poziia indicatorului n momentul primului zgomot audibil, care corespunde trecerii forate a sngelui pe sub maneta care comprim artera iar cea diastolic de momentul n care zgomotele dispar, ceea ce nseamn c artera nu mai este comprimat i presiunea intraluminal o echilibreaz pe cea din manet.
200

10.1.3

EVALUAREA VENELOR

Un numr mare de boli pot determina leziuni secundare la nivelul venelor i anume: boli infecioase acute i cronice, hemopatiile i neoplasmele (care toate se pot complica cu tromboflebite), obezitatea i ginecopatiile cronice, insuficiena cardiac, imobilizrile prelungite (postoperatorii sau n aparat gipsat) etc, care intervin ndeosebi prin creterea stazei venoase. Boala varicoas predispune la episoade repetate de varicoflebite.. Ortostatismul prelungit i obezitatea predispun la apariia bolii venelor prin favorizarea stazei la nivelul membrelor inferioare. Durerea Este simptomul cel mai frecvent raportat n bolile venelor. Se localizeaz la nivelul segmentului de membru afectat i mbrac aspectul de durere continu sau intermitent. n tromboflebite durerea este rezultatul stazei, spasmului, inflamaiei parietale i procesului periflebitic. Apare relativ brusc. Este perceput de bolnav ca o senzaie "de greutate", "de tensiune" sau de durere net cu intensitate diferit, localizat n masa muscular de le diferite niveluri ale membrului inferior (gamb, coaps, spaiul popliteu, triunghiul lui Scarpa) sau n ntreg membrul inferior. Efortul fizic i tusea intensific durerea. Durerea varicoas este tipic vesperal, ocazionat de ortostatismul prelungit, care determin distensie venoas. n sindromul postflebitic i n insuficiena venoas cronic, durerea se manifest sub form de crampe nocturne. Paresteziile i alte modificri senzitive (prurit, hiperestezie) Sunt ntlnite n tromboflebite sau sindroame postrombotice, se datoreaz neuropatiei flebogene. Obiectiv, bolnavii cu tromboflebit pot prezenta stare de agitaie psiho-motorie sau anxietate, posibile datorit producerii unor microembolii pulmonare repetate. Bolile venelor pot evolua cu modificri de culoare ale pielii ndeosebi cianoz periferic localizat i cu edem localizat, ambele datorate creterii presiunii hidrostatice n capilare. n tromboflebitele superficiale edemul lipsete sau este discret, iar pielea este cald datorit procesului inflamator. Tromboflebitele profunde extinse realizeaz un edem masiv, rezistent, sensibil la palpare, albastru("phlegmasia coerulea dolens") sau alb ("phlegnasia alba dolens"). n insuficiena venoas cronic (varice, sindrom postflebitic) edemul i cianoza se manifest n ortostatism sau dup o perioad ndelungat de mers.
201

Edemul flebitic este nsoit i de hidartroza genunchiului. Tulburrile trofice de origine venoas (mai ales n insuficiena venoas cronic) se traduc prin atrofie cutanat (piele subire, indurat, transparent, cu desenul venos superficial vizibil, peteii, tulburri de pigmentare i sensibilitate crescut la infecii), ulceraii superficiale atone (ulcerulvaricos) i hipotrofie muscular. Adenopatia inghinal este constant n tromboflebitele membrelor inferioare. Febra de origine neexplicat (neprecedat de frison) i pulsul "crtor" (tahicardie relativ care se accentueazde la o zi la alta) reprezint semne de alarm n tromboflebitele profunde (m.a. iliofemural). Examenul obiectiv al venelor inspecia Flebitele superficiale realizeaz un cordon indurativ de culoare roie, localizat la nivelul membrelor. Tromboflebitele superficiale sau profunde cu caracter "migrator" sunt indicatoare ale unui proces neoplazic pulmonar sau digestiv. Varicele apar ca traiecte venoase dilatate, de culoare albastr, vizibile prin transparena pielii, accentuate de ortostatism.

Fig.89. Boal varicoas

Turgescena jugularelor (vizibil n clinostatism,la expiraie, rs, plns, sau la ridicarea greutilor) reflect creterea presiunii n atriul drept i prin aceasta presiunea intratoracic. Apar n insuficiena ventricular dreapt, pericardita exudativ, stenoza i insuficiena tricuspidian, ocluzia venei cave superioare, hipervolemie, boli care evolueaz cu creterea presiunii endotoracice (bronhopneumopatia cronic obstructiv), sau expansiune abdominal (ascit, tumori).
202

 Palparea Sensibilitatea se msoar prin manevre de provocare a durerii. Durerea n tromboflebite poate fi provocat de: - palparea de-a lungul venei interesate; - percutarea crestei tibiale - semnul Lisker (util pentru discriminarea fa de o radiculopatie); - strngerea masei musculare n sens antero-posterior;comprimarea prin gomflarea manonului tensiometrului (la valori ale presiuni sub 180 mmHg) - semnul Lwemberg; - manevra Homans dorsiflexia pasiv a piciorului cu genunchiul flectat produce durere profund n musculatura gambei i a spaiului popliteu. Bolile venelor pot fi evaluate prin msurarea presiunii venoase, metoda Doppler cu ultrasunete, flebogerafia de contrast, scintigrafie venoas.

10.2 TESTE DE EFORT

Apreciaz rspunsul cardiorespirator la un efort dat; permit evaluarea funcional a individului sntos, a sportivului sau a bolnavului cardio-repirator. Rspunsul organismului la efort variaz cu foarte muli parametrii: vrsta, sexul, starea de nutriie, temperatura ambiant, poziia corpului, abilitatea executrii tipului de efort, masa hemoglobinei, volumul lichidian extracelular, starea cordului, starea plmnului, etc. Practic, testele de efort apreciaz starea ntregului organism. Testele de efort marcheaz dou aspecte: a. tipul efortului i msurarea lui exact, b. metodele de msurare a efectelor acestui efort asupra organismului a. Tipuri de efort Ca tipuri de efort cel mai des utilizate sunt: - mersul n ritm impus dup metronom, - urcatul i cobortul scriei (testul Master, testul James Box, testul Hugh Jones), - cicloergometrul, - covorul rulant (cu pant i/sau vitez reglabil). Msurarea efortului se face: - pentru travaliu (fora i deplasarea)( n kgmetri sau jouli), - pentru putere (travaliu/timp) (n kg m/sec, jouli/sec, = watts, n calorii),
203

pentru randament sau eficien nu exist uniti de msur.. Antony l definea ca raportul dintre travaliul efectuat i energia utilizat calculat ca VO2: R=[travaliu (n calorii)/VO2(n calorii)]x100 se tie c: 1l de O2 corespunde la 4,870 calorii, 1kg m/sec corespunde la 9,81 W, 1W=1 Joule/sec=0,102kg m=0,254 cal. b. Msurarea efectelor efortului asupra organismului Metodele pot fi grupate n trei categorii - Rspunsuri respiratorii: frecvena respiratorie, ventilaia pe minut, VO2(consum O2/min), VCO2, coeficientul respirator, etc. - Rspunsuri circulatorii: frecvena cardiac, tensiunea arterial, debitul cardiac, EKG, etc. - Rspunsuri sanguine: PaO2 (=presiunea parial arterial a O2), SaO2 (=saturaia arterial a O2), PaCO2, pH, acid lactic, etc. Exist teste standardizate de efort. Cel mai des utilizate n testare sportivului sau a pacienilor cardiovasculari (frecvent n cardiopatia ischemic cronic) const din provocarea artificial a unui efort dozat (pe scria Master, biciclet ergometric sau covor rulant) sub controlul pulsului, al tensiunii arteriale i EKG (Fig.90). Deobicei, subiectul este solicitat s continue efortul pn cnd oboseala i cere s-l nceteze sau pn la atingerea frecvenei cardiace maxime permise de vrst, stabilite prin tabele sau scznd vrsta subiectului din 220. Apariia anginei pectorale (=durerii precordiale de tip coronarian), dispneei severe, tulburrilor de ritm, hipotensiunii arteriale, sau a subdenivelrii segmentului ST pe EKG indic existena cardiopatiei ischemice cronice. Oricare din aceste modificri indic ncheierea probei de efort.

Fig.90. Echipament de monitorizare a pacientului n timpul probei de efort

204

Bibliografie: 1. Boloiu H.D. Semiologie medical, Editura Medex Cluj-Napoca, 1994, pag. 243-261. 2. Drgan I.. Practica Medicinii Sportive, Editura Medical Bucureti, 1989, pag. 107-134. 3. Pop S. ndrumar de patologie n sport, Editura Universitii din Oradea, 2005, pag. 69-71. 4. Sbenghe T. Bazele teoretice si practice ale kinetoterapiei, Ed. Medical, Bucureti, 1999. 5. Sbenghe T. Kinesiologie tiina micrii, Editura Medical, Bucuresti, 2002

205