RESOLVIENDO EL ABUSO SEXUAL

Terapia Centrada en Soluciones e Hipnosis Eriksoniana para Adultos Sobrevivientes.

Yvonne M. Dolan, M.A.

Miembros Responsables:

Andrea Albn Bartra Noem Aspiros Carbajal Tathiana Barboza Nuez Luis Bravo Escalante Melissa Caballero Castillo Josie Calle Valdiviezo Kattiana Castillo Morales Mario Chvez Guzmn Mara Yohana Cruzado Huertas Claudia Cruzado Sandoval Jose Cueva Villacorta Jessica Celi Reyes Evelyn Delgado Herrera Yudy Guevara Marn Ericka Huaccha Muz Mary Lacunza Monzn Sasha La Torre Castillo Fiorella Nomberto Mercado Yessica Pereda Delgado La Quispe Vsquez Karen Rodriguez Blas Hans Salvador Rodriguez Neshla Vzquez Quiones

Docente:
Csar Vsquez Olcese

Curso

Orientacin y Consejera Psicolgica

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CONTENIDOS
Introduccin Captulo I: El Legado de los Abusos Captulo II: II:
Enviando Esperanza:Esperanza:-Utilizar los recursos del Cliente

3 6 29 47

Captulo III: III: Uso de Relaciones de Apoyo

Captulo IV: Trato con Miembros de la FamiliaFamilia-Desalentadores y el Abusador 65 Captulo V: V: Garantizar la seguridad en el Presente Captulo VI: VI: Curando la Separacin 91 97

Captulo VII: VII: Disociacin Teraputica: Retornando un Sntoma en un Recurso 115 Captulo VIII: VIII: Tareas Teraputicas Captulo IX: IX: Recuerdo Seguro de Experiencias Disociadas Captulo X: X: Recuperando el Cuerpo Captulo XI: XI: Superando Superando el peligro de recada Captulo XII: XII: Terminaciones Significativas Captulo XIII: XIII:
Inquietudes Especiales para el Terapeuta

129 139 164 179 196 209

INTRODUCCIN
El abuso sexual se encuentra entre los mayores traumas perjudiciales que una persona puede sufrir. Sin embargo la persona puede y logra curarse. Como terapeuta, poder presenciar repetidas veces dicha curacin ha sido una de las experiencias ms significativas de mi vida. El propsito de este libro es ayudar a los terapeutas a lograr que los clientes sean capaces de superar sus experiencias de abuso sexual. Algunas personas pueden cuestionarse si el abuso sexual llega verdaderamente resolverse, bueno en muchos casos s se puede, tratamiento a tiempo. Al decir resolver el abuso sexual, me refiero a lograr los siguientes 3 objetivos: y esto se puede dar en muchos ms casos si se realizar un

1. Otorgarle estabilidad y alivio al cliente

respecto a los sntomas derivados o

relacionados con el trauma de abuso sexual. 2. Modificar los sentimientos asociados a los recuerdos del trauma, para que esos recuerdos no sean dolorosos o molesten frecuentemente la vida diaria del cliente. 3. Desarrollar una orientacin futura sana, positiva y prctica, que genere patrones no sintomticos y, ms importante an, lo que el cliente considerara una vida plena.

Superar el abuso sexual generalmente es un proceso exigente para el terapeuta y para el cliente, a pesar de eso es posible lograrlo. Sin embargo, si el terapeuta piensa que el trauma generado por el abuso sexual no puede ser resuelto, eso sin duda alguna va a hacer que el proceso de intentar superarlo sea mucho ms dificultoso. Este libro est enfocado a hacer que el proceso del tratamiento sea ms efectivo y menos estresante para el terapeuta y el cliente. La combinacin de la terapia centrada en soluciones y la hipnosis ericksoniana es ideal para el tratamiento de vctimas de abuso sexual. Debido a que las tcnicas ericksonianas abordan la fuente inconsciente de la sintomatologa, mientras que la terapia centrada en soluciones le da al cliente un control consciente de la sintomatologa. Por lo tanto el cliente es capaz de resolver o al menos

apaciguar los sntomas existentes y gradualmente recuperar los hbitos saludables de sus percepciones y conductas futuras.

Tratar a clientes abusados sexualmente no fue mi eleccin original, sino que la cantidad de casos que han llegado a m en el transcurso de los ltimos 15 aos me han direccionado gradual y naturalmente en esa direccin. Mi experiencia ha abarcado no solo tratar a estos clientes en mi consultorio particular, sino que he aprendido tambin del personal y de los clientes de la consulta en hospitales, servicios sociales y agencias de tratamiento para mujeres.

A lo largo de este libro me referir al sustantivo ella como a las mujeres abusadas sexualmente, esto no quiere decir que todas las vctimas de abuso sexual son mujeres, pero segn las estadsticas sugiere que la mayora de estas vctimas son mujeres (Finkelhor, 1986; Russell, 1986) Investigaciones recientes reflejan que en caso de abuso sexual infantil, la mayora son hombres (Courtois, 1988). Mi propia experiencia clnica apoya esta investigacin debido a la proporcin de hombres y mujeres tratadas.

En todos los casos que se mencionan en este libro se han cambiado ciertos detalles para el anonimato del cliente. Sin embargo, las intervenciones clnicas son verdicas. Mis descripciones clnicas no son un ejemplo de formas perfectas para intervenir con las vctimas de abuso sexual, pero ofrecen claros ejemplos de cmo utilizar la terapia centrada en soluciones y las tcnicas ericksonianas.

Con el fin de ser efectivas, las tcnicas teraputicas deben ser reinventadas de manera creativa por parte del terapeuta cada vez que tiene un cliente nuevo con el fin de adecuarlo a sus necesidades.

Una nota personal

Durante la redaccin de este libro fui experimentando mis propios eventos traumticos. Mi abuela, a quien ste libro est dedicado, muri tras una dolorosa y larga lucha contra el cncer, tuve la suerte de cuidarla en su casa durante sus 2 ltimos meses de vida. Partes

de este libro fueron redactadas mientras me mantena en vigilia en las madrugadas sentado en su mesa de comedor.

De nio siempre cre en el ngel de la guardia para calmarme en situaciones dolorosas o de miedo. Tras ver a mi abuela, con su inteligencia aun intacta y su cuerpo envejecido, luchar dolorosamente contra los estragos del cncer fue algo muy doloroso para m, fue ah cuando record al ngel.

Una noche cuando fui a darle la medicina a mi abuela le pregunt si ella an crea en ngeles, me mir con sus ojos tan pacficos y celestiales, con una sonrisa y mirada que jams olvidar, y me dijo: He ido andando en las puntas de sus alas. Descubr que hasta en momentos de traumas intensos puede haber momentos de paz y comodidad.

Mi abuela fue una de las primeras trabajadoras sociales de los Estados Unidos que exitosamente logr poner una agencia de servicio social que dur 30 aos. Durante su jubilacin realiz varios trabajos voluntarios con diferentes agencias de servicios humanos, y as hasta sus ltimos meses de enfermedad.

Su actitud de viento en popa era evidente en cada una de sus ltimas horas de vida, su inspiracin me hizo abandonar la redaccin de este libro, incluso durante mis periodos ms dolorosos, impensable. A lo largo de su carrera demostraba su voluntad de relacionarse con la gente de tal manera que generaba en ellos respeto y empoderamiento de sus propias vidas, espero haber tenido xito al intentar encarnar la misma postura en mi propio trabajo, con mis clientes. Ella siempre me recordar a un modelo de mujer fuerte, competitiva y muy cuidadosa con los dems, dedicada a hacer una diferencia positiva. Ofrezco la informacin a los lectores con la misma espiritualidad que presento mi propio material de trabajo. Un buen terapeuta va ms all de cualquier tcnica y trata al cliente de una manera personalizada, compasiva y muy humana.

Se le solicita al lector considerar si lo que actualmente est haciendo genera un efecto de ayuda y curacin en sus clientes y sino recaudar la informacin necesaria a travs de ste libro para que lo sea.

Captulo I
EL LEGADO DE LOS ABUSOS
Este captulo muestra una vista general de los sntomas que presentan adultos vctimas del abuso sexual y otorga una orientacin general hacia las tcnicas ericksonianas y centradas en soluciones.

Definicin de trminos
Al emplear el trmino abuso sexual, me refiero a cualquier forma de interaccin sexual forzada que una persona con mayor poder ejerce sobre otra. Utilizo el trmino incesto como el contacto sexual que puede tener una persona con otra que se considera como un compaero sexual inadecuado debido a que son familiares o tienen vnculos sociales con la persona o su familia (Benward & Densen-Gerber, 1975). Adems de familiares de sangre, tambin se incluyen vnculos de matrimonio, miembros del crculo social de los padres, como por ejemplo amigos de la familia muy cercanos, y las parejas sexuales de los padres. Las investigaciones manifiestan que para definir el incesto en abuso sexual a menores debe haber una diferencia de edad mnima de 5 aos y la victima debe tener menos de 14 o 15 aos de edad (Briere, 1989). Incesto entre hermanos no siempre se da por abuso debido a que existe una diferencia de edad mnima entre los hermanos y no hay violencia o coaccin.

El abuso sexual incestuoso infantil se menciona en este libro como una interaccin sexual entre un nio o adolescente y una persona que tiene mayor poder sobre el menor y a quien el nio o adolescente ve como una persona que lo protege y le da afecto. En otras definiciones de abuso sexual incestuoso infantil, Christine Courtois (1988) menciona lo siguiente:

La incapacidad del nio de dar su consentimiento informado para la participacin sexual est implcita en esta definicin, incluso en aquellos casos donde el nio o adolescente puede argumentar que ella dio su consentimiento o parece haber dado su consentimiento. (p.13)

El contacto sexual abusivo puede ser definido por grados desde el exhibicionismo hasta las relaciones (Courtois, 1988), incluye progresivamente (Sgroi, Blick & Porter, 1982): desnudez, desnudarse y exponer los genitales delante del nio, observar al nio (de manera que llega a incomodar al nio), besos, caricias, masturbacin, felacin, sexo oral, penetracin digital del ano o orificio rectal, penetracin del pene por el ano u orificio rectal, penetracin digital de la vagina y relaciones sexuales. El nivel de dao o el grado de los abusos anteriormente mencionados no necesariamente son relativos con el grado de dao psicolgico que pueden llegar a generar. Hay muchos factores que influyen en determinar el grado del trauma que probablemente mantenga la vctima de abuso sexual. Los efectos del abuso sexual son subjetivos y dependen de diferentes variables, como la frecuencia, la duracin del abuso, la relacin que se tiene con el atacante, la edad que tena la vctima cuando ocurri, la reaccin de las personas significativas frente al abuso, los recursos y las relaciones de crianza de la vctima, si es que las hay.

La duracin y el grado de disminucin de los sntomas post-traumticos varan, sin embargo las investigaciones rara vez han encontrado vctimas de abuso sexual sin consecuencias dolorosas (Briere, 1989). Al parecer los abusos violentos, dados en un largo periodo de tiempo y cometidos por familiares significativos y confiables, son los que generaron consecuencias ms dainas.

Por lo contrario, los factores traumticos pueden disminuir un tanto si es que el abuso sexual se dio en menor duracin, si la victima recibe un gran soporte familiar tras enterarse de lo acontecido y si la responsabilidad es asumida completamente por el abusador o la familia sabe que es culpa del abusador y no de la vctima (Dolan, 1989). Lamentablemente, los miembros de la familia rara vez presentan las reacciones deseables para poder mitigar el grado de trauma que sufren las vctimas de abuso sexual. Nuestra sociedad todava tiende a minimizar el abuso y sus consecuencias llegando a

veces al punto de culpar a la vctima, quien como consecuencia de la victimizacin a menudo est dispuesta a aceptar la culpa.

En los tpicos sistemas familiares donde se da el abuso sexual incestuoso hay una tendencia de los familiares ms cercanos a minimizar el grado y los efectos del abuso sexual, hasta el punto de llegar a negar que alguna vez ocurri y en ocasiones llegan a proteger al abusador culpando o no creyndole a la vctima, generando que la vctima tolere una mayor victimizacin o expulsin de la familia. Lamentablemente para muchas vctimas, las personas que tienen una posicin de proteccin y apoyo en ellas son quienes ms las victimizan a travs de negaciones implcitas y explicitas, culpndolas y rechazando el abuso. Es por eso que no es de extraez que stas vctimas sean ms riesgosas a desarrollar sntomas ms severos, largos y dolorosos.

No cabe duda que hubo tambin sobrevivientes de abuso sexual quienes sufrieron menos traumas que otros. Browne y Finkelhor (1986) dijeron que el abuso sexual no necesariamente genera problemas psicolgicos extremos y severos. Briere (1989) menciona que existen varios su sobrevivientes victimizacin y entre la poblacin pocas general (o que

aparentemente

superaron

reportaron

ninguna)

consecuencias a largo plazo (p.50) Sin embargo mi experiencia con vctimas de abuso sexual refleja que aquellos que aparentemente superaron su victimizacin siguen vulnerables a la regresin de sntomas en ocasiones de estrs severo o al exponerse a experiencias que les recuerden o representen simblicamente el trauma del abuso sexual. Uno de los objetivos de este libro es darle al terapeuta varias maneras de reducir efectivamente la vulnerabilidad del cliente en futuras situaciones de estrs.

Cmo el trastorno de estrs postraumtico se aplica a los abusos sexuales

Segn el DSM-III-R (Asociacin Americana de Psiquiatra, 1987) define el abuso sexual como un evento que causa trastornos de estrs post-traumticos, en adelante se le

denominar

TEPT.

TEPT se refiere a la tpica reaccin psicolgica que ocurre como resultado de algn desastre natural u otro estrs psicolgico extremo, por ejemplo experiencias como guerra, inundaciones, huracanes, accidentes areos y automovilsticos, tornados, terremotos y lo ms significativo para nosotros, algn ataque fsico y sexual.

Segn el DSM-III-R, debe haber una combinacin de los siguientes criterios para diagnosticar TEPT (p.250):

1.

La

existencia

de

un

evento

psicolgico

angustioso

que

provoque

significativamente la molestia en la mayora de personas. 2. Recordar la experiencia en su mente, por ejemplo pesadillas, o recuerdos de la situacin traumtica. 3. Embotamiento de las reacciones en general para evitar el entorno, por ejemplo disociacin, restriccin de afectividad, distanciamiento o prdida de inters en las actividades diarias. 4. Otras diferentes reacciones o sntomas, como dificultad para dormir, dificultad para concentrarse, problemas de memoria, culpa irracional, extremo estado de alerta y la intensificacin de sntomas cuando se enfrente a una situacin similar al evento traumtico.

Mientras que algunas investigaciones pasadas tratan de restarle importancia a las cualidades aversivas e impacto destructivo del abuso sexual (Briere, 1989), escritores contemporneos enfatizan que para la mayora de los nios, ser vctimas de abuso sexual es una experiencia muy dolorosa, temerosa y psicolgicamente destructiva (Finkelhor, 1979; Herman, Russell & Trocki, 1986; Russell, 1986) y por ende capaz de producir estrs post-traumtico.

Por ejemplo, en un estudio aplicado en una comunidad de 930 mujeres se encontr que el 80% que haban sido abusadas sexualmente estaban muy enojadas por el acontecimiento y el 78% registr efectos negativos a largo plazo (Russell, 1986). El abuso sexual durante la niez, sobretodo dentro de la familia, puede producir trastornos de estrs posttraumticos crnicos o progresivamente a lo largo de sus vidas (Blake-White & Kline,

1985; Briere & Runtz, 1987; Courtois, 1988; Donaldson & Gardner, 1985; Gelinas, 1981, 1983; Goodwin, 1984; Lindberg & Distad, 1985; Van der Kolk, 1987).

Las ventajas de utilizar diagnstico de TEPT

Un diagnstico de TEPT ayuda a las vctimas de abuso sexual porque no slo tiene un efecto normalizador sino tambin una curacin clnica. Cuando los sntomas de abuso sexual en nios son en un inicio esfuerzos comprensibles para sobrevivir al extremo estrs psicolgico, con el tiempo se vuelven menos estigmatizantes ante los ojos del cliente. Muchos clientes han expresado su alivio al saber que sus sntomas eran muy comunes en varios casos de TEPT, ya que al verse ellos mismo en el mismo grupo de vctimas de desastres naturales, accidentes y asaltos o crmenes, los ayuda a superar la tendencia que tienen de culpabilizarse.

Adems, saber que las reacciones de TEPT son comunes y predecibles le da al cliente la sensacin de tener el control, como un cliente alguna vez me dijo Ha sido muy importante escuchar que tengo estas conductas por una razn, y saber que hay muchas otras personas que pasaron por este tipo de cosas (abuso sexual) y experimentaron los mismos sentimientos, eso me hace sentir que no soy un idiota, sino que hay una razn por la cual he tenido problemas. Por lo contrario, si un adulto tuvo abuso sexual en su niez no se le da una especie de mapa para entender sus sntomas actuales, ya que pueden pensar que se estn volviendo locos, esto particularmente se da cuando el TEPT incluye sntomas intrusivos y regresivos (a lo largo del libro estos sntomas sern mencionados como sntomas TEPT)

Sintomatologa
Cmo el TEPT se manifiesta especficamente en los adultos vctimas de abuso sexual?

Los clsicos sntomas del TEPT en sta poblacin, son respuestas disociativas (Brickman, 1984; Butler, 1978; Gelinas, 1983; Herman, 1981; Shengold, 1979, 1989;

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Summit, 1983), problemas de sueo, recuerdos, dificultades para la concentracin (Briere, 1989), problemas de memoria (Gelinas, 1983; Herman, 1985; Herman & Schatzow, 1987; Maltz, 1988), estados de alerta mximo (Briere, 1989(, culpa irracional (Briere, 1989; Courtois, 1988; Janoff Bulman & Frieze, 1983; Miller & Porter, 1983), y una intensificacin de sntomas cuando se exponen a experiencias que les recuerde simblicamente el trauma original (Briere, 1989). Estos sntomas son similares en las vctimas de violacin (Burgess & Holmstrom, 1974).

Otros sntomas pueden ser disfuncin sexual (Meiselman, 1978), desrdenes alimenticios, abuso de sustancias (normalmente de anfetaminas o alcohol), sexualidad compulsiva (Courtois, 1979; de Young, 1982; Herman, 1981; Maltz, 1988), conductas autodestructivas (Briere, 1988; Briere & Zaidi, 1988), automutilacin (de Young, 1982; Goodwin, Simms, & Bergman, 1979; Lindberg & Distad, 1985b), conductas socialmente desadaptativas como absentismo escolar (De Francias, 1969; Reich & Gutierres, 1979; Runtz & Briere, 1986), agresividad hacia los dems (Bagley, 1984; Briere & Runtz, 1987) y tendencia al aislamiento (Briere, 1989). A nivel interpersonal, la reaccin post-traumtica se da en desconfianza, y en caso de victimas mujeres, en sobrevaluar a los hombres debido a la tendencia de sobre idealizacin y tendencia a ser decepcionadas por ellos. Otros sntomas incluyen reacciones cognitivas como una autoestima daada (Briere, 1989; Courtois, 1979, 1988; Herman, 1981; Jehu, Klassen & Gazan, 1985 1986) y una percepcin negativa de ellas mismas, de los dems y del futuro (Briere, 1989; Courtois, 1979, 1988; Herman, 1981; Jehu, Klassen & Gazan, 1985 1986).

El sntoma mayormente identificado en los adultos que fueron abusados de nios es la depresin (Browne & Finkelhor, 1986), adems las vctimas de abuso sexual son doblemente propensas a intentos de suicidio, a diferencia de los que no sufrieron el abuso (Briere & Runtz, 1986; Sedney & Brooks, 1984). El resto de este captulo hablar con ms detalles sobre la sintomatologa de las vctimas de abuso sexual, adems de tcnicas derivadas de la terapia centrada en soluciones, la hipnosis ericksoniana y la psicoterapia.

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Las respuestas disociativas desarrolladas por la recuperacin de las vctimas de trauma

En un intento de superar un evento tan abrumador y psicolgicamente destructivo como el abuso sexual o fsico, las victimas estn expuestas a presentar inconscientemente varios mecanismos disociados. Estos intentos disociativos de amnesia, entumecimiento y aislamiento, rara vez se dan en relacin a la situacin original. Sin embargo es comprensible en el contexto de la vctima debido a la necesidad de sobrevivir a situaciones de estrs extremo y trauma. Una vez que pas la experiencia traumtica, las vctimas de abuso sexual en la niez pueden, de manera espontnea e inconsciente, tener estas reacciones disociativas en situaciones de estrs. La naturaleza inconsciente de las reacciones anteriores son ideales para tratar con la hipnosis, debido a que hay una gran repertorio de capacidades disociativas inconscientes desarrolladas por la vctima.

En los captulos siguientes se desarrollarn las tcnicas Ericksonianas, sobre cmo mitigar en las respuestas disociablemente disfuncionales del cliente y como utilizar sus capacidades disociativas como un recurso teraputico.

Amnesia
Hay una alteracin de la memoria en las vctimas de abuso sexual que ha sido estudiada ( Briere, 1989; Courtois, 1988; Gelinas, 1983, Herman, 1985, Herman & Schatzow, 1987; Maltz, 1988 ) particularmente la amnesia parcial o completa de la experiencia sexual. En casos ms extremos, el resultado de los clientes que tienden a estar a la defensiva ante recuerdos devastadores de abuso es una completa prdida de la memoria o largos recuerdos de su niez.

Una vez que se da el abuso sexual, el dolor y el trauma se quedan impregnados en la memoria, por lo tanto esta amnesia se da de manera inconsciente como defensa para no revivir la victimizacin a travs de recuerdos. En algunos casos parece que la amnesia fuera el nico recurso del paciente para sobrevivir psicolgicamente, segn lo que me cont una paciente.

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A continuacin ella relata cmo poco a poco fue recordando el abuso sexual:

Me veo (en los primeros relatos tena esta etapa de su niez en blanco) sentada en la mesa de la cocina de mis abuelos, tena 10 aos, a esa edad, me haba dado cuenta que lo que mi to, padrastro y abuelo me hacan, no era normal, no era algo que les pasaba a las otras nias. De alguna manera relacione algunas cosas que las monjas dijeron ese da (en el colegio catlico al que iba en ese entonces) con la idea de que haba estado bajo una prueba de moral. Sentada en la mesa, de pronto me di cuenta que lo que hicieron mis tos conmigo no slo era incorrecto o anormal, sino que era mi culpa porque las monjas dijeron en la clase de religin que dependa de las nias decir que no, dijeron que las mujeres son ms fuertes que los hombres, y que dependa de ellas detener al hombre de cometer algn pecado impuro. A los 10 aos, sentada en la cocina comenc a llorar porque (s que puede sonar tonto) lo nico que quera de pequea era ser santa y para poder serlo las monjas dijeron que una nunca debi haber cometido un pecado mortal. Recuerdo sentirme mal porque saba que de alguna manera, sin quererlo, haba pecado y senta que absolutamente nada podra quitarme el pecado, ni siquiera la confesin, ya que igual quedara mi alma manchada. Recuerdo haber pensado :no puedo creerlo, no puedo seguir, voy a tener que morir, encontrar la forma de hacerlo. Y luego entraba en pnico porque

recordaba haber escuchado en el colegio que era pecado suicidarse y probablemente tambin lo era el simple hecho de pensarlo. Ser un suicida a los 10 aos es aterrador. Slo recuerdo estar paralizada en la silla con los brazos alrededor de mis piernas pensando: no puedo seguir, no puedo seguir. Nunca se me ocurri ni siquiera discutirlo con mi mam, se lo haba dicho ms de una vez, y una vez ella pudo ver lo que me sucedi pero su reaccin fue pensar que lo que sucedi era algo que simplemente pas y claramente no tena intenciones algunas de detenerlo, hasta lleg a decirme que no volviera a mencionarlo nunca, que simplemente lo borre de mi mente. Su consejo fue que yo acte como si nunca hubiera pasado.

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Recuerdo haber pensado no puedo seguir, no puedo seguir y luego paulatinamente olvid todo al respecto por muchos aos.

Mi primer recuerdo del abuso se mi niez era este y se dio 30 aos despus. Nunca pude ser capaz de recordar especficamente cada detalle del abuso por parte de mi padrastro, abuelos y tos, pero recuerdo mucho y con detalles el haber estado sentada en la mesa pensando en lo que haba sucedido.

Tengo sentimientos fuertes, sin embargo, siempre habrn detalles que nunca ser capaz de recordar, s que hay ms porque cuando intento recordar ms detalles tengo estos sentimientos de terror, como si una parte joven de mi gritara en lo profundo de mi ser:No, no, no!. Es raro como puedo recordar el abuso como si hubiera sido ayer, pero en vez de recordar los hechos pasados, los recuerdo como parte del recuerdo de estar en la mesa de la cocina pensando. Cuando record por primera vez fue muy, muy aterrador, me sent tan avergonzada y repugnante que estuve a punto de suicidarme, simplemente me sent por varias horas en el mueble, llorando y llorando hasta que finalmente se lo dije a mi esposo, quin se qued sin palabras.

Para algunas vctimas de abuso sexual, el recuerdo del abuso parece aparecer espontneamente, a veces parecen estar ligados a eventos que son parecidos al evento del abuso, ya sea literalmente igual o simblicamente. Como por ejemplo ser manipulada en el trabajo, ver una pelcula con escenas de abuso sexual, o ser violada a la edad adulta. En otros casos el recuerdo del abuso regresa sin ninguna razn.

La amnesia no necesariamente se da slo con el recuerdo del abuso, aqu otro relato de un paciente mo quien sufri de abuso sexual en su niez:

Cmo puedo recordar mi vida si ni siquiera puedo recordar mi niez?, me he dado cuenta que no puedo aprender del pasado porque ni siquiera puedo recordarlo. Es como si alguien me lo hubiera robado, de hecho si lo hicieron, fue ese bastardo (el abusador). S que no slo no puedo recordar las cosas malas, sino que tambin las cosas buenas de mi niez estn olvidadas. l me rob mi niez y nunca podr tenerla de vuelta.

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Afortunadamente con el uso de la hipnosis el cliente fue capaz de recordar las cosas buenas de su niez, adems pudo recordar y direccionar hacia un ambiente seguro el trauma que ocurri en el pasado. Instrucciones especficas para ayudar a la vctima de abuso sexual a recordar eventos del pasado sin revivir de manera dolorosa e innecesaria la victimizacin se dar en el captulo 9.

Amnesia y problemas de concentracin en la vida diaria

Alguna veces, con vctimas de abuso sexual, las amnesia no slo se dan con eventos de su niez, sino que tambin se dan en problemas de memoria en su vida diaria, como dificultades de concentracin en algn material para leer y problemas de retencin de informacin. Cmo un cliente una vez me dijo si no leo la novela entera una o dos veces al da olvido que paso en la primera parte del libro. Obviamente los problemas de concentracin y la amnesia espontnea puede causar severos problemas para los adultos sobrevivientes de abuso sexual que intentan tener xito en la escuela. Ests capacidades disociativas sugieren que el cliente ha desarrollado capacidades hipnticas que pueden ser utilizadas para mejorar la evocacin de informacin para las evaluaciones u otras situaciones. Esta tcnica llamada ampliacin de la memoria dependiente del estado, est descrita en el Captulo 7, sta tcnica mejora la concentracin y revocamiento de informacin aprendida.

Embotamiento, aislamiento y otras respuestas disociativas relacionadas

Briere (1989) describe al embotamiento como una retraccin psicolgica del mundo exterior, donde las experiencias individuales pierden reactividad y hay un desprendimiento de los dems y/o emotividad restringida (p.50). En varias investigaciones se observa al embotamiento como sntoma de las vctimas de abuso sexual (Butler, 1978; Courtois, 1988; Gelinas, 1983; Herman, 1981).

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La poca afectividad, relacionada con el embotamiento, dificulta las capacidades de la victima de forjar lazos emocionales muy necesarios, otras pueden ser fras o insensibles. Irnicamente las victimas tienden a embotarse debido a una defensa espontnea con sus fuertes emociones actuales, es por eso que en ese momento tienden a ser percibidos por los dems como insensibles.

Mientras que el grado de disociacin vara de persona a persona, el aislamiento (Briere, Evans, Runtz & Wall, 1988; Lindberg, & Distad, 1985) bsicamente evita el ingreso de experiencias emocionales y sensibles que se dan en su entorno. En el contexto de victimizacin se puede entender como una respuesta aprendida originada por los intentos del cliente de escapar de las sensaciones y emociones traumticas dadas durante el abuso. Desafortunadamente estas reacciones disociativas pueden convertirse en respuestas automticas frente a otras experiencias que generen ansiedad en la vida del cliente (Briere & Runtz, 1987).

Trgicamente la respuesta de aislamiento puede evitar que las victimas acten bajo su voluntad para escapar de alguna victimizacin en el futuro, debido a que han perdido la percepcin de las seales de peligro. Significativamente, las respuestas de aislamiento y embotamiento pueden prevenir que las madres de posibles vctimas de incesto puedan reconocer el peligro y proteger a sus hijos.

Otro sntoma disociativo relacionado al abuso sexual es la despersonalizacin (la sensacin de no estar en su propio cuerpo); desrealizacin (la sensacin de que lo que lo rodea no es real), experiencias fuera del cuerpo ( la sensacin de estar desconectado de su propio cuerpo, flotando sobre su cuerpo, particularmente durante el sexo); un rompimiento de contacto con el ambiente que lo rodea; y en momentos inexplicables lapsos temporales de prdida de memoria.

Las respuestas disociativas pueden hacer a la vctima propensa de tener lapsos de desatencin, causando accidentes automovilsticos y otros accidentes en situaciones que requieren largos periodos de atencin. Por ejemplo, una vctima de abuso sexual no es ideal para trabajar como controlador del trfico areo, pero por otro lado sus avanzadas capacidades disociativas pueden hacerla adecuada para situaciones de caos porque

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puede simplemente apartarse del caos, a continuacin una experiencia de un sobreviviente de abuso.

Vengo de una gran familia y muchas veces tena que estudiar en una casa donde haban 4 o 5 nios haciendo demasiado ruido. Pero yo simplemente abra mi libro y de pronto no escuchaba ruido alguno, recuerdo una vez haberme metido en un gran problema con mi mama porque ella sali de la casa y al irse me dijo que sacara el pan del horno en 15 minutos, bueno ella lleg 1 hora despus y el pan se estaba quemando y yo no me haba dado cuenta, yo slo estaba concentrado en mi libro. Vaya que se haba molestado, pero yo no poda evitarlo. Ahora puedo leer en trenes, buses, aviones y en lugares donde hay mucho ruido.

Aunque las respuestas disociativas tienden a darse en periodos de alto estrs, pueden quedarse impregnadas en algunas vctimas de abuso sexual. En el Captulo 7 dar instrucciones detalladas para ayudar a los clientes a convertir su disociacin en recursos de sanacin. Adems dar tcnicas para ayudar a la vctima de abuso sexual a fortalecer su estado de alerta y sensibilidad actual.

Capacidades disociativas como recursos

Las capacidades disociativas encontradas comnmente en vctimas de abuso sexual no deben ser vistas slo como parte de la sintomatologa, sino como habilidades autohipnticas aprendidas ante una coaccin grave. Creo que en las vctimas de abuso sexual, la capacidad de desarrollar un nivel ptimo de disociacin har que tenga una supervivencia psicolgica definitiva. Por ejemplo, pueden ser aquellas victimas incapaces de desarrollar adecuadas capacidades disociativas quienes frecuentemente llegan a ser pacientes psicticos de hospitales. Por otro lado, aquellos clientes quienes disocian muy bien pueden desarrollar personalidades mltiples (Bliss, 1984; Coons & Milstein, 1986; Putman, Post, Guroff et al. 1983). En mi trabajo con clientes sin hogar que sufren una enfermedad crnica mental, he

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visto un gran nmero, desproporcional, de antiguas vctimas de abuso sexual quienes estn demasiado disociadas como para desarrollares por el mundo del trabajo de forma exitosa.

Flashbacks Pesadillas y otros sntomas intrusivos

Es comn para las vctimas de abuso sexual haber tenido constantes pesadillas, recuerdos intrusivos y flashbacks del abuso durante su niez (Briere, 1989; Courtois, 1988; Herman & Schatzow, 1987). Al tratar a vctimas de abuso sexual uno debe recordar que el revivir el abuso mediante flashbacks, como si en realidad estuviera pasando no es una experiencia psictica, sino que es una respuesta inconsciente ante un estmulo relacionado directa o indirectamente con el trauma del abuso. Briere (1989) sugiere que los flashbacks puede ser vistos como clsicas asociaciones condicionadas al evento del abuso desencadenadas por estmulos que se encuentren en el ambiente actual de la vctima (p.7). Los flashbacks pueden ser evocados durante la participacin de una

terapia en grupo de incesto (Courtois, 1988), al mirar pelculas o programas en la televisin que muestren abuso sexual, experiencias sexuales no abusivas, masajes o ejercicios sensibles, u otras experiencias en las que la vctima experimente sensaciones/sentimientos asociados a los que experiment durante el abuso, tales como miedo, enojo, traicin y sentirse utilizada. A veces los flashbacks o las pesadillas aparecen de la nada hasta que los sentimientos asociados con la experiencia son evaluados. Por ejemplo, una mujer que se senta traicionada por un compaero de trabajo quien no la defendi cuando ella fue injustamente criticada por su jefe, de pronto visualiz cuando su madre la ignoraba cuando ella le cont que su vecino la molestaba. Esta cliente no relacion el flashback de manera inmediata con algn estimulo de su ambiente, hasta que le pregunt Hay algo en tu vida actual que te recuerde a cmo te sentiste durante este flashback?

Otra vctima tuvo una pelea severa con su esposo cuando l se puso del lado de su amiga en una discusin. Ella se dio cuenta que estaba sobre reaccionando, pero no pudo evitar sentirse impotente y furiosa, esa noche ella revivi una imagen en la que su madre y si padre disfrutaban la compaa de su to, quien la haba violado, y luego en una da de

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sueo inquietante ella vio a su mam cenar con el agresor mientras ella cerraba la puerta de la casa.

Un flashback puede involucrar todos o algunos sentimientos; si el terapeuta lo malinterpreta, un flashback puede ser mal diagnosticado como alucinaciones o psicosis (Gelinas, 1983), particularmente si la victima reporta fragmentos de recuerdos disociados pasados de abuso sexual. Por ejemplo, un cliente describi una sensacin horripilante de alguien tocndole los genitales y lleg a relacionar estas sensaciones con recuerdos del abuso sexual pero despus de un tiempo. Los flashbacks pueden provenir de olores, sabores, sensaciones, visiones y sonidos, y algunas veces son tan reales que la vctima es inconsciente de lo que verdaderamente la rodea. Los flashbacks pueden ser vistos como un intento inconsciente de desensibilizarse a travs de la repeticin; sin embargo este aparente intento de desensibilizarse genera respuestas defensivas de amnesia o represin parcial, raramente exitosas. En vez de eso las victimas necesitan ayuda adicional y soporte externo en vez de slo utilizar sus recursos internos. En el captulo 6 se presentarn tcnicas para asistir a los clientes en la reorientacin de los flashbacks a la seguridad del ambiente externo.

Si la vctima es capaz de identificar los estmulos que generan los flashbacks, ser ms propensa a sentirse ms segura. Pero esto es ms difcil con flashbacks que son generados por olores y sonidos finos difciles de identificar conscientemente. Por ejemplo, una mujer se opona a esquiar en un rea donde haba motonieves porque encontraba el sonido muy molesto, sus compaeros ignoraban su inquietud y ella los acompaaba de mala gana porque no tena vehculo propio. Luego comenz a experimentar fuertes sentimientos inexplicables de impotencia, rabia y tristeza. Empez a sollozar por lo que record en la tarde, abrumada por el sentimiento atemorizante de no saber por qu siempre sollozaba.

Luego, ayudada por tcnicas auto hipnticas, se dio cuenta que los sonidos de las motonieves se parecan a los sonidos del martillo neumtico que haba fuera del edificio en el cual haba sido brutalmente violada de nia.

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Su agresor aprovechaba el sonido del martillo neumtico para que no se escucharan los gritos de auxilio de ella: Saber que su aparente actitud histrica e infantil no era slo una reaccin de loca para no ir a esquiar donde ella quera, ayud a su esposo a ser solidario con ella en vez de ver su con conducta como perturbadora y odiosa.

Una ventaja de utilizar tcnicas autohipnticas es que la vctima puede acceder a recuerdos que antes no estaban disponibles de acceder a nivel consciente. Entender la fuente de los flashbacks u otros sntoma intrusivo puede hacer que la experiencia sea menos aterradora para la vctima. Si las vctimas de abuso sexual no llegan a saber que sus flashbacks, pesadillas y otros recuerdos intrusivos estn relacionados a su abuso sexual, pueden pensar que estn perdiendo la cabeza, volvindose psicticos o estn imaginando cosas.

En los adolescentes y adultos que fueron abusados sexualmente de nios, las pesadillas incluyen figuras amenazantes cerca de sus camas, ataque de serpientes o terribles monstruos, ser perseguidos por un corredor oscuro, desfiguracin violenta, mutilacin, y escenas del abuso sexual. En estas pesadillas post traumticas (Briere, 1989; Hartman, 1984), la victima experimenta terror extremo, impotencia y est paralizada o es incapaz de pedir ayuda. La hipnosis o imaginacin guiada, con el soporte del terapeuta, puede ayudar a la vctima a alterar o tener las pesadillas pero en un nivel menos traumtico. En el captulo 7 se darn detalles sobre esta tcnica y tambin le ensear al terapeuta a cmo detener los flashbacks a travs de estrategias disociativas. Mientras que los flashbacks y otros sntomas intrusivos probablemente no son completamente prevenibles (Courtois, 1988), la victima puede ser ayudada a aprender a identificar qu experiencias son ms comunes a generarlos, a saber cmo hacer que sean menos intentas y duraderas y adems aprender tcnicas para recuperarse ms rpido tras el recuerdo.

Alteraciones del sueo

Debido a la naturaleza de las pesadillas generadas por la vctima de abuso sexual, no es sorprendente que las alteraciones del sueo sean comunes en este tipo de clientes

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(Briere, 1989; Sedney & Brooks, 1984). Debido a que el abuso sexual normalmente ocurre de noche, en la oscuridad, en una cama, es que desafortunadamente bajo esas condiciones que la vctima se siente ms temerosa y vulnerable. Como lo expres una vctima:

El nico lugar donde debera sentirme seguro es en mi cama, en mi propia casa con las puertas cerradas, pero es ah donde siento ms temor. No hay ningn lugar en el mundo donde pueda sentirme completamente seguro porque siempre siento que algo puede suceder, pero en las noches, en mi cama, es peor.

En el captulo 7 se describe la tcnica externa enfocada en la autohipnosis, la cual se utiliza para inducirle la relajacin suficiente al cliente para que pueda dormir y sobrellevar la ansiedad que puede darse por las pesadillas u otros estresores que interfieran en su ciclo de sueo.

Culpa irracional y otras distorsiones perceptuales

Las vctimas de abuso sexual tienden a sufrir efectos negativos en su forma de percibir las cosas y entenderse a s mismas, a los dems y al futuro (Briere, 1989; Jehu, Klassen & Gazan, 1985-1986;McCann, Pearlman, Sackheim & Abramson, 1985; McCord, 1985). Estas distorsiones perceptuales, tambin conocidas como efectos cognitivos (Briere, 1989), incluyen desconfianza de los dems, culpa y negatividad, impotencia y desesperanza hacia el futuro. Muchos clnicos han reportado que las vctimas de abuso sexual tienen su autoestima daada (Courtois, 1979, 1988; Herman 1981; JEhu et al., 1985-1986).

Independientemente de la realidad actual del abuso, la victima tiende a culparse a s misma por haber sido victimizada (Janoff-Bulman & Frieza, 1983; Miller & Porter, 1983).

Algunos investigadores sugieren que probablemente las funciones de autoculpa ayudan a las vctimas a evitar sentimientos de impotencia, ya que sienten que hicieron algo que mereca que el abuso suceda, y a la ves creen que tienen control de sus vidas. Una visin actualmente popular denominada Nueva era, es interpretada para decir que de alguna

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manera cada persona crea de manera voluntaria sus experiencias de vida, desafortunadamente refuerza el dolor y la culpa irracional en la victima, ya que est muy dispuesta a creer que de alguna forma ella caus (y por lo tanto se lo merece y es responsable de aquello) su abuso. Otra posible explicacin de la auto culpa irracional de la vctima de abuso sexual es que su percepcin est relacionada a un deseo de creer que vive en un mundo justo (Lerner, 1980), en el que la vctima se merece el abuso, lo cual es opuesto a la terrible idea potencial de que aquella violencia puede sucederle a cualquiera y por lo tanto es impredecible.

El secreto familiar, el cual est presente en ambientes de abuso sexual incestuoso (Butler, 1978), puede servir para que de manera indirecta pero efectiva se le comunique a la vctima que de alguna forma es culpable por haber estado involucrada en un acto tan vergonzoso. El resultado de la percepcin aprendida de culpa y vergenza transmitida por el perpetrador o la familia es que las victimas tienden a experimentar odio a s mismos y conductas autodestructivas (McCann et al., 1988). Es por eso que no es sorpresa que las vctimas de abuso sexual, cuando son comparadas con aquellos individuos quienes no han sufrido abuso, son doblemente ms propensas a cometer suicidios o serios intentos de suicidio (Bagley & Ramsay, 1986; Briere & Runtz, 1986; Sedney & Brooks, 1984). En el captulo 2 y 8 se hablar sobre preguntas y rituales que ayuden en futuras autoculpas crnicas y odio a s mismo.

Conductas autodestructivas
Dada a la autopercepcin negativa anteriormente descrita, no es sorprendente que algunas vctimas de abuso sexual se enganchen con ciertas conductas autodestructivas. Estos sntomas van desde conductas sociales desadaptativas a automutilaciones dramticas. Las personas sexualmente abusadas tienden a tener problemas en el colegio, absentismo escolar (De Francis, 1969; Reich & Gutierres, 1979; Runtz & Briere, 1986) y problemas de concentracin, lo cual puede generarles futuros problemas en el mundo laboral. Agresividad (Bagley, 1984; Reich & Gutierres, 1979), drogas y abuso de alcohol (Bagley, 1984; Briere & Runtz, 1987; Briere & Zaidi, 1988; Herman, 1981), y la automutilacin (Briere, 1988; Briere & Zaidi, 1988; de Young, 1982; Goodwin, Simms, &

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Bergma, 1979; Lindberg & Distad, 1985b) han sido reportados como prominentes entre las vctimas de abuso sexual.

La automutilacin se refiere al autodao deliberado, como cortarse o hacerse trazos con cuchillos o navajas en las extremidades, quemarse el cuerpo con fsforos o cigarrillos, jalarse los cabellos y cortarse las uas o los dedos hasta que sangren o se infecten. Estas conductas automutilativas han sido descritas por los clientes como formas de reorientarse de los flashbacks o dar fin a sus experiencias disociativas (Briere, 1989), reconectarse al sentimiento de ser real y expresar que tan doloroso es (el recuerdo del abuso sexual) para m. Como lo cuenta uno de mis clientes:

Las personas no pueden ver los recuerdos que tengo de lo que l me hizo, pero pueden ver las cicatrices en mi brazo. Eso lo hace ms real para las dems personas.

Otras vctimas pueden intentar esconder sus signos de automutilacin utilizando polos de manga larga y hacindose dao en partes menos visibles del cuerpo. Otra clienta, cuando se le pregunt por qu se quemaba el brazo dijo:

Me odio, me quemo el brazo porque a veces necesito sentir, y es as como evito sentirme vaca. Me hace sentir algo. Odio mi cuerpo, si no tuviera este cuerpo nada de esto hubiera pasado.

Mi experiencia me dice que dentro de la etiologa de estas conductas, a veces no se es lo suficientemente capaz como para evitar que el cliente cese esos patrones autodestructivo. En vez de recibir una explicacin compasiva de su conducta, los clientes necesitan identificar algo que substituya esos patrones. Los captulos 2, 6, 7 y 10 ofrecen varias maneras de ayudar al cliente a encontrar conductas alternativas significativas y no sintomticas.

Alteraciones alimenticias
El abuso sexual no genera alteraciones alimenticias, pero puede ser un fuerte factor desencadenante de algunas. Courtois(1988) seala que una historia de abuso sexual

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est comnmente asociada con la bulimia, pero parece relacionarse tambin con comer compulsivamente y anorexia(p.314). Las alteraciones alimenticias pueden ponerse en el mismo contexto que otros sntomas de estrs post-traumtico que tienden a intensificarse durante periodos de alto estrs y disminuir o tener un mayor control, cuando se resuelven. El captulo 11 otorga ideas para ayudar a prevenir la recada de ingesta compulsiva y otros sntomas relacionados, mientras que se empodera al cliente en controlar los sntomas de los desrdenes alimenticios durante el curso del tratamiento a travs de la ayuda de la comunidad y la implementacin de actividades nutritivas.

Compulsiones Sexuales
Las compulsiones sexuales pueden ser vistas como una forma de conducta autodestructivas que fue obtenida y reforzada por la victimizacin sexual. La conducta compulsiva sexual puede ser descrita como la incapacidad de la victima de identificar, evitar o rechazar compaeros potenciales a ser abusivos sexualmente y las prcticas sexuales autodestructivas. En algunos casos, despus de varios aos, la vctima de abuso sexual buscar un matrimonio autodestructivo sexualmente, como una recreacin del abuso. La vctima de abuso sexual tiende a asociar la explotacin y el trauma con las relaciones sexuales (Briere, 1989). Pero, irnicamente, ella puede estar particularmente vulnerable a la explotacin porque instintivamente busca e intimida relaciones para darse el cario y proteccin que perdi en su niez.

Como en su niez su autoestima estaba asociada a relaciones sexuales con el abusador, no es sorprendente que muchas vctimas de abuso sexual experimenten periodos de conductas compulsivas sexuales (Courtois, 1979; de Young, 1982; Herman, 1981; Maltz, 1988; Meiselman, 1978), en el que frecuentemente se enganchan con varias relaciones sexuales y emocionales insatisfactorias. Debido a la disociacin de la vctima, esta tiende a atravesar periodos en los que es incapaz de ver el verdadero potencial de su compaero, lo cual particularmente la hacer vulnerable ante sus compaeros depredadores., quienes seguirn corroyendo en su baja autoestima justificando todo con su creencia de que el hombre slo la valoran por una cosa (sexo).

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Como la conducta seductiva ha sido reforzada varias veces como parte de un inicio del abuso sexual en su niez, la victima adulta puede actuar de manera seductiva en algunas ocasiones sin darse cuenta que lo est haciendo. O puede actuar de manera coqueta porque el mensaje que recibi durante su victimizacin fue que su sexualidad era lo nico que tena para ofrecer a cambio de cuidar su relacin. El concepto de ser amada por lo que son en vez de lo que tienen para ofrecer es como un concepto extrao para ellas, tienden a pensar que necesitas intercambiar algo a cambio de una relacin, y como el sexo es comnmente lo que las vctimas de abuso sexual tienen para intercambiar, no es sorprendente que entre las prostitutas haya un alto porcentaje de vctimas de abuso sexual (Bagley & Young, 1987; James & Meyerding, 1977; Silbert & Pines, 1981).

Manipulacin y alteraciones de la personalidad

La vctima de abuso sexual aprendi a inicio de su vida que nada es gratis y que no puede asumir que las personas tiene las mejores intenciones. Ha aprendido a travs de la victimizacin que no puede esperar que las personas sean buenas con ella a menos que esperen algo a cambio, y su baja autoestima hace que vea su sexualidad como su nica posesin de valor para dar a cambio. Esta percepcin y las conductas que genera la misma pueden hacer que la vctima se vea como una persona manipuladora y que los clnicos tienden a etiquetar como alteracin de la personalidad.

Las victimas de incesto tiene alto riesgo de ser diagnosticadas con trastorno de la personalidad borderline (Wheeler & Walton, 1987) y puede demostrar varias caractersticas de este diagnstico, particularmente con rasgos histricos. Al lector se le hace la referencia de dos excelentes libros que ofrecen discusiones sobre trastorno de la personalidad borderline en vctimas de abuso sexual: Curando la herida del incesto de Christine Courtois y Terapia para adultos molestados de nios: Mas all de la sobrevivencia de John Briere.

A decir verdad, las vctimas de abuso sexual pueden presentar algunos o todos los sntomas de un trastorno de la personalidad borderline (Briere, 1984) y puede ser vlido

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en un diagnostico abreviado cuando se intenta describir informacin del cliente de manera efectiva y corta a otro terapeuta. Sin embargo, mi filosofa va en contra de etiquetar a las vctimas de abuso sexual como trastorno de personalidad borderline, porque estas etiquetas no nos dan un entendimiento de los sntomas en relacin a la victimizacin, sino que hace ms difcil que ocurran cambios teraputicos. Creo que las conductas manipulables y otros sntomas que hacen que al cliente se lo etiquete con un trastorno de la personalidad pueden utilizarse en un contexto de respuestas aprendidas para sobrevivir, que en un comienzo fueron adecuadas y razonables pero en el ambiente actual del cliente pero que ya no lo son. Christine Courtois (1988) observa, Las dificultades que se dan con los tratamientos a borderlines pueden ser resueltas aplicando una terapia enfocada en el trauma (p.161).

Adems la etiqueta de los trastornos de personalidad puede ser experimentada como desmoralizante y contraproducente para el cliente y para el terapeuta si creen que las etiquetas implican una capacidad negativa o limitada para responder exitosamente al tratamiento. Por ejemplo, un cliente mo intent suicidarse debido a que su terapeuta la diagnostic como borderline y ella opt por leer sobre esa enfermedad. Si el terapeuta considera que debe decirle al cliente su diagnstico, debe decrselo con mucho cuidado y sensibilidad, es ms, el contexto debe estar acorde a la historia del trauma del paciente, para que el diagnstico contrarreste la desesperanza y culpa del paciente otorgndole una comprensin compasiva y significativa del diagnstico y lo guie a una descripcin prctica de la terapia. Cuando es necesario dar un diagnstico angustioso, el terapeuta debe contrarrestar el potencial de estrs del cliente mencionndole especficamente las maneras en las que la terapia puede ayudarlo en su diagnstico. De esta manera, el diagnstico ayuda al cliente y al terapeuta a identificar qu cosa es necesario para que el cliente tenga comodidad, comprensin y eventualmente un alivio sintomtico. Por ejemplo, el terapeuta puede explicar que, una vez dado el diagnstico de personalidad borderline se puede esperar que las tcnicas de la terapia que dan comodidad y seguridad tienden a ser muy tiles. Esta manera de explicar, le da al cliente esperanza. Como resultado de la creacin de este contexto prctico y esperanzado de identificar las tcnicas que necesita el cliente se entender que la terapia va progresando hacia una direccin esperada y que el cliente puede esperar dificultades ms fciles. Este contexto de esperanza debe ser usado tambin en casos donde es necesario hacer otro

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diagnstico potencialmente angustioso, como por ejemplo trastorno mltiple de la personalidad. Sin embargo el terapeuta debe tener cuidado de no patologizar la sintomatologa del cliente de una manera que no es til para el tratamiento y que molestan al cliente. En el captulo 12, se darn tcnicas prcticas para superar el abuso sexual identificando y preocupndose por mantener conductas saludables en sus relaciones sexuales o no sexuales con los dems.

Disfuncin sexual
Dados los mensajes distorsionados en lo que refiere a la sexualidad asociada al abuso, no es sorprendente que las vctimas de abuso sexual estn altamente propensas de sufrir disfuncin sexual. Meiselman (1978) report que un 87% de las vctimas de abuso sexual que ella estudi, sufra de serios problemas sexuales, de lo contrario de las personas que no haba sido abusadas slo un 20% tena disfuncin. Reportes de otras investigaciones encontraron que hay ms probabilidad de disfuncin sexual en personas que han sido abusadas sexualmente (Becker, Skinner, Abel, & Treacy, 1982; Briere & Runtz, 1988; Courtois, 1979; Finkelhor, 1979; Herman, 1981; Langmade, 1983; McCord, 1985; Tsai, Felman-Summers, & Edgar, 1979). En un estudio realizado por Maltz y Holman (1987), casi la mitad (47%) de un grupo de victimas de incesto eran anorgsmicas y el 60% report dolor durante el coito.

El contacto sexual que se tiene de adulto, incluso con una pareja amada, puede traer repentinamente flashbacks a la mente de la vctima de abuso sexual en la niez. El Captulo 10 ofrece sugerencias para empoderar al cliente a reducir la frecuencia de estos flashbacks que son sexualmente debilitantes y molestos, y se darn dos ejemplos ilustrando y dando indirectamente una posible resolucin de la anorgasmia.

Desesperanza
Por las razones anteriormente descritas, las vctimas de abuso sexual tienden a sufrir ms de desesperanza e impotencia para influenciar sobre sus vidas. A veces sugiero a mis

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clientes, vctimas de abuso sexual, a comportarse como si fueran de Missouri, el estado, mustramelo, por su incomprensible actitud de lo creer cuando lo vea. En trminos de metas futuras y planeamientos positivos, el cinismo aprendido puede ser til para empoderar a la vctima de abuso a preocuparse por sus objetivos. Aunque, sin ayudarlos a re direccionar su desconfianza, este mismo cinismo, cuando es llevado al extremo, puede ayudar al cliente a desarrollar metas recompensadas y expresarse de s misma de maneras significativas. Sin un sentido positivo del futuro, el cliente seguira viviendo en relacin al abuso, en vez de conocer sus propias necesidades en un contexto de una personalidad saludable.

Entre las vctimas de abuso sexual he visto constantemente una sutil y mordaz necesidad de una orientacin futura positiva, algo que muchos clientes describen inicialmente como imposible de imaginar. Una orientacin positiva del futuro le da al cliente un sentido necesario de desesperanza y un mapa para crear una vida significativa y NURTURING, a pesar de su victimizacin. Eso les permite, como un cliente dijo, seguir con nuestras propias vidas.

Los captulo 2 y 12 ofrecen tcnicas para superar la desesperanza de formas graduales pero efectivas, empoderando al cliente a tomar un rol activo en vez de pasivo en la creacin de su futuro. La hipnosis y la terapia centrada en soluciones son tiles para superar el bloqueo de no ser capaz de imaginar nada bueno.

Mientras que la larga sintomatologa y tratamiento necesario para las victimas adultas de abuso sexual son extensas, los sntomas son entrelazados de tal manera que el tratamiento, en un aspecto, parece tener efectos tiles en los dems sntomas relacionados.

Esto es beneficioso para el terapeuta y el cliente, ya que requiere que el terapeuta sea consciente de diferentes formas de aplicar el tratamiento de manera simultnea. El captulo siguiente de este libro dar el tratamiento de la sintomatologa del cliente y la resolucin de su problema.

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Captulo II Enviando Esperanza: Utilizar los recursos del Cliente

Este captulo dar el tratamiento que necesita el cliente en la primera sesin. Incluye tcnicas para facilitar que el cliente se abra con el terapeuta, sugerencias para la educacin del cliente, y tcnicas prcticas para iniciar el proceso de terapia. Est basado en estrategias enfocadas a la solucin que son particularmente efectivas y bien administradas en esta fase del tratamiento (BErg, 1990; de Shazer, 1982, 1984, 1985; de Shazer, Berg, Lipchik, Nunnally, Molnar, Gingerich, & Weiner-Davis, 1986; Lipchik, 1988; Lipchik & de Shazer, 1986; OHanlon & Weiner-Davis, 1989). Estas intervenciones incluyen un smbolo para el presente (Dolan, 1989), cambios pre-tratamiento (WeisnerDavis, de Shazer, & Gingerich, 1987), la pregunta del milagro (de Shazer, 1988), la calibracin centrada en soluciones, formulacin de tareas en la primera sesin (de Shazer et al., 1986), y varias formas de preguntas centrada en soluciones adaptadas a las necesidades de la vctima de abuso sexual.

El cliente con una historia de abuso sexual puede acudir a tratamiento con casi nada o una gran cantidad de conocimiento sobre los detalles de su victimizacin sexual. En este captulo asumimos que el cliente conoce su victimizacin y est buscando asistencia en recuperarse de los efectos que le gener. En los captulos posteriores se dan sugerencias para trabajar con clientes que sufren de disociaciones severas y amnesia traumtica.

Prioridades principales
Un experto clnico no necesitar recordar que inicialmente es muy importante que el cliente tenga la oportunidad de decirle al terapeuta los detalles de su victimizacin en un

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contexto de clido soporte y que su confesin sea tratada con respeto y compasin. Al evitar que el cliente comparta adecuadamente los detalles del abuso puede no solo ser parte del secreto y estigmatizacin que caracteriza al abuso sexual, sino que hace que el cliente se sienta inadecuadamente apoyado.

Sin embargo, es igualmente importante que el terapeuta no se sienta limitado a la tarea de recopilar los detalles del abuso y solo indagar sin conocer los sentimientos encontrados. Para darle al cliente el tratamiento respetuoso y efectivo que necesita, el terapeuta necesita incluir y enfatizar una utilizacin activa de los recursos presentes que hay en la vida del cliente y las imgenes de las metas futuras y las posibilidades que tiene. Trepper y Barret (1989) advierten a los terapeutas del peligro de enfocarse nicamente en el trauma al tratar a victimas adultas de incesto:

Es muy importante para una vctima adulta confrontar el abuso sufrido en su niez de manera abierta y comprender el impacto que puede tener en su vida actual. Sin embargo, el abuso no fue el nico evento en la vida de la vctima, y su comportamiento adulto no es por ese abuso. Cada sistema del cliente debe ser considerado al momento de desarrollar un plan de tratamiento para que no sea forzado a mantener su rol de vctima, esta vez no por su padre sino por la institucin de la terapia. (p.243)

Tambin es importante que el terapeuta le otorgue al cliente informacin relacionada a sntomas comnmente experimentados por vctimas de abuso sexual, tal y como se describe en el Captulo 1. Cabe destacar que el abuso sexual afecta de diferentes formas a las personas, y que los sntomas y la severidad varan de persona a persona. Esto puede prevenir al cliente de malinterpretar la informacin como una sugerencia de que tiene que experimentar todos los sntomas anteriormente mencionados. En vez de desmoralizar al cliente, el saber que otras vctimas han experimentado los mismos sntomas la ayudan a comprender que los sntomas que est experimentando no quiere decir que se est volviendo loca. En efecto, tiende a sentirse aliviada al escuchar que ha estado experimentando comprensibles sntomas de estrs post-traumtico, los cuales pueden ser identificados y tratados. Como dijo un cliente hoy en una sesin: Se

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siente bien saber que ste territorio ha sido atravesado por otras personas quienes dejan guas para lo que se viene.

Ayudando al cliente a dar los detalles de su victimizacin

Al tener la historia de un cliente de quien se sospecha que fue o est siendo abusado sexualmente, el terapeuta debe transmitir un estado de atencin que bien puede ser voyerista en su atencin hacia los detalles sin minimizar o dejar pasar insuficientes factores de la victimizacin. Me gusta comenzar preguntando a mi cliente que por favor me diga todo lo que crees que necesito saber para entender lo que me vas contando Como los flashbacks pueden ser evocados por el cliente conforme va contando su historia, el terapeuta necesita proporcionarle al cliente algo en lo que enfocarse adems de los recuerdos. Esta tcnica, que permite que el cliente se sienta cmodo, fue inspirada en el trabajo de Erickson con un cliente que tena fobia al agua, la cual fue causada por una serie de eventos traumticos (Erickson & Rossi, 1989). Erickson le dio confort al cliente dndole algo que vivenciar mientras recordaba el trauma, en este caso comodidad en su brazo. A continuacin la discusin de Erickson y Rossi sobre el efecto de esta tcnica (p. 149): Erickson: quera su mano en comodidad. Rossi: por qu? Erickson: Ella puede ser miserable, pero una de sus partes se siente cmoda y a gusto. Rossi: Puede iniciar y radicar la comodidad a travs de su sistema haciendo una de sus partes sentirse cmoda La comodidad en una parte puede ser dada de manera consciente e inconsciente, en los captulos posteriores se dan maneras efectivas para dar confort de manera inconsciente a travs de la hipnosis. Aqu nuestro enfoque es utilizar el proceso consciente, en este caso, la exploracin consciente de los recuerdos del cliente, mientras experimenta confort de manera consciente.

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Si el cliente se siente abrumado durante el inicio de la narracin de su victimizacin y parece tener lapsos inconscientes de flashbacks, se le debe invitar a tomar un receso. Esto se puede lograr de distintas maneras; sin embargo, en todos los casos, se le debe preguntar respetuosamente primero al cliente, Le gustara tomar un descanso un momento, considerando que luego podemos continuar con la narracin si lo deseas?.

Generalmente el cliente le dir al terapeuta que un descanso no es necesario, o como en muchos casos, acceder al descanso con un alivio obvio. Se le puede pedir al cliente tomar un respiro profundo y luego asesorarlo en emplear una de las estrategias disociativas conscientes diseadas para brindar confort.

Reconectando con el presente

Es ideal preguntarle al cliente, antes que narre su victimizacin, que identifique algo en la habitacin que sea un smbolo del presente (Dola, 1989), que se utilizar para recordarle el aqu y ahora. Los clientes usualmente eligen algo personal, como su cartera, una foto de sus hijos, pareja o persona significativa, un anillo o alguna joyera. Otros simplemente se enfocan e un objeto de la habitacin que les recuerde el presente. En algunos casos no es oportuno que el terapeuta desarrolle el smbolo del presente antes que el cliente empiece con la descripcin de su victimizacin, ya que el terapeuta puede no saber todava que el cliente es vctima de abuso sexual o que est con mucho dolor como para tomarse el tiempo de establecer un especfico smbolo del presente. Como un cliente alguna vez me dijo Cuando llegue, saba que tena que hablar inmediatamente antes de sentirme asustada y negarme a hablar. En ese caso, la intuicin del cliente de lo que deba hacer se respet. Si no se eligi algn smbolo del presente y el cliente parece estar reviviendo el trauma, a tal grado que es abrumador, el terapeuta deber decir Mira alrededor de la habitacin y dgame que es lo que ve aqu y ahora, el cliente podr o mirar alrededor e identificar y describir un objeto, como una planta, algo decorativo, o tal vez podr dar detalles de lo que ve afuera por la ventana.

Esta tarea de focalizacin externa, ya sea de manera visual o verbal le da al cliente un descanso consciente del recuerdo del trauma y reduce el impacto emocional que genera

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el hablar del abuso. Luego, cuando el terapeuta est listo para dar la asistencia teraputica e intervencin, los sentimientos asociados al abuso pueden y deben ser explorados. Sin embargo, durante el inicio de la narracin de la historia se debe tener cuidado con que el cliente tenga una experiencia vivencial innecesaria del trauma, dejar que el cliente vuelva a experimentar una y otra vez el trauma sin hacer una intervencin teraputica correcta no slo es inefectivo sino que revictimiza a la vctima.

Despus de la reconexin con el presente, el cliente debe ser enganchado con una conversacin casual una o dos veces, esto le da ms comodidad y alivio ante cualquier evocacin inconsciente de lo que sinti durante el abuso. Adems o como una alternativa, algunas de las preguntas constructivas centradas en soluciones descritas ms adelante en este captulo puede ser empleadas para fortalecer la focalizacin consciente y a la vez darle un contexto de esperanza.

Cuando es obvio que el cliente se siente cmodo, el terapeuta puede preguntarle si se siente lista para seguir relatando su victimizacin, recalcndole que podemos tomarnos los descansos que sean necesarios. Estos pequeos descansos al inicio de la sesiones puede ayudar al cliente a tener cierto control sobre sus sntomas, desde el inicio del tratamiento.

Si el descanso no es necesario el cliente lo rechazar, sin embargo uno debe ofrecerlo educadamente si se tiene cierta sospecha de que el cliente est reviviendo el trauma.

Se puede dejar al cliente volver a experimentar el trauma siempre y cuando el terapeuta est preparado para hacer intervenciones prcticas. La catarsis como una

desensibilizacin es poco tico, si el cliente llegara a la desensibilizacin slo reviviendo el trauma, no estara en la oficina pidiendo terapia, ni se estara exhibiendo a una incomodidad fsica y tan abrumador terror. Por otra parte, si un evento es muy traumtico, volver a contarlo no va a hacer que el cliente se desensibilice y aliviarse de todo el dolor y miedo que gener esta experiencia. Erickson (Erickson & Rossi, 1989) cuenta la siguiente ancdota, describe a su madre de 30 aos quien lleg a su casa y encontr a su hija bebe sentada en el suelo con una serpiente cascabel enroscada en ella:

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Y mi mama dijo: As que cog la escoba y barr al seor cascabel fuera del cuarto, lo hice tan rpido que l no se percat de lo sucedido. Cuarenta, 50, 60 aos despus, y ella todava dice que barri al seor cascabel del cuarto. Siempre antepone el respetuoso seor y su voz se vuelve ms rgida al contarlo. Esta fue una experiencia traumtica y nunca logr desensibilizarse de ella. (p.155)

Hacer que una vctima de abuso sexual cuente una y otra vez su experiencia de victimizacin con el nico propsito teraputico de desensibilizacin es como retirar una bala lenta y dolorosamente, pedacito por pedacito, abriendo la herida cada vez. Esta forma de desensibilizacin no siempre es confiable, incluso en los casos que alguna vez funcion, es casi siempre un mtodo de tratamiento insuficiente e innecesario que

prolonga el sufrimiento de la vctima y la victimiza una y otra vez.

Esto no quiere decir que el contar una historia en una terapia grupal no sea efectivo, al contrario escuchar otra historia de victimizacin puede ser una manera, a veces la nica, de que el cliente reconozca que el abuso no fue su culpa. Adems darse cuenta que no est sola en esto y que puede ayudar a contrarrestar sentimientos de estigmatizacin y aislamiento. Sin embargo el contar lo sucedido no debe ser lo nico en lo que enfocarse durante la terapia de grupo, para as poder ayudar al cliente e ir ms all de las constricciones del pasado.

Terapia centrada en soluciones

La tcnica de terapia centrada en soluciones (de Shazer, 1985, 1988; de Shazer et al., 1986) explicada en este libro brinda un mapa realista de la recuperacin, otorgndole implcitamente esperanza al cliente.

Relacionado a este enfoque est el concepto de recreacin de soluciones dadas por el cliente y el terapeuta (OHanlon & Weiner-Davis, 1989) el cual se basa en la respetuosa suposicin de que el cliente tiene los recursos internos necesarios para construir soluciones efectivas y altamente nicas e individuales. La terapia centrada en soluciones es la construccin de una solucin a travs de un proceso conjunto entre el cliente y el

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terapeuta, con el terapeuta responsable de empoderar al cliente a crear y experimentar sus propios cambios teraputicos.

Antes de enfocar la terapia en las resoluciones de traumas pasados, el cliente necesita adquirir cierta estabilidad fsica y emocional, para sentirse controlado. Tcnicas orientadas en soluciones son una manera efectiva de darle una verdadera esperanza y estabilidad al cliente durante el proceso de la terapia y que sea capaz de reemplazar expectativas negativas y autodestructivas con una visin saludable, positiva y realista del futuro. Estas tcnicas pueden utilizarse a travs de la terapia y ayudarn al cliente a reconocer su progreso y establecerse metas futuras, a pesar de que tal vez ya haya terminado el tratamiento.

La postura de respeto, pragmatismo y esperanza es idnea para la vctima de abuso sexual, quien, debido a su historia de victimizacin, puede ser incapaz de responder a otros enfoques teraputicos intrusivos y menos personalizados. No slo se trabaja del presente al pasado, sino tambin hacia un futuro esperanzado lo cual hace que el tratar el trauma sea menos abrumador para el cliente y el proceso de tratamiento ms manejable para el terapeuta.

Una vez que el terapeuta sabe los factores de la victimizacin del cliente, se debe dar inicio al plan del tratamiento. La terapia centrada en soluciones da 5 importantes herramientas para esta tarea: cambios pre-tratamiento (OHanlon & Weiner-Davis, 1989), escala de recuperacin centrada en soluciones, la pregunta del milagro (de Shazer, 1988), la tarea formulada en la primera sesin (de Shazer, 1985), y preguntas individuales constructivas y sistmicas (Lipchik, 1988), en esta seccin tambin inclu una tcnica relacionada, el s viejo y sabia.

Cambios pre-tratamiento
Otorgado por Michele Weiner-Davis, un cambio pre-tratamiento (Weiner-Davis, de Shazer, & Gingerich, 1987; OHanlon & Weiner-Davis, 1989) es una mejora dada en el cliente desde que busca una terapia, ocurre desde que se coordin la cita hasta que el cliente asisti a ella. Para identificar un cambio pre-tratamiento til, el terapeuta puede

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contarle este fenmeno al cliente y preguntarle si se ha dado cuenta de algunos cambios que quisiera que se sigan dando. Esta pregunta permite dirigirse hacia la escala de recuperacin centrada en soluciones, permitiendo as que la vctima de abuso sexual pueda experimentar de manera natural la capacidad que tiene de experimentar cambios de manera ms til.

La escala de recuperacin centrada en soluciones

Inspirada en la escala de identificacin de soluciones desarrollada por Ron Kral, en el Centro de terapia familiar breve Milwaukee en 1988, la escala de recuperacin centrada en soluciones para vctimas de abuso sexual (Figura 1) fue desarrollada como un dispositivo externo para ayudar al cliente a empezar a identificar y hablar sobre las maneras que ya ha ido utilizando para mejorar y las seales que la ha convencido que va a seguir mejorando. Los tems de la escala fueron derivados de las respuestas ms frecuentes de mis clientes a preguntas sobre sus seales de curacin personales respecto al abuso sexual. El propsito de la escala de recuperacin centrada en soluciones es darle un contexto de esperanza y dirigir el enfoque hacia la curacin. Est diseada para ser leda en voz alta al cliente, y que el cliente responda de manera verbal, puede ser adaptada para que los clientes la llenen ellos mismos o en grupo. El terapeuta puede ensearle al cliente que reas marco las cuales indican seales actuales de curacin y/o cambios pre-tratamientos y decirle al cliente que especule sobre lo que piensa que seran los siguientes cambios que ella (o a veces personas significantes) notara en el futuro.

Una vez que el cliente identifico una seal de curacin, se le dice que ahora debe darse cuenta (de Shazer, 1988) cuando ocurre y a la vez ver si ocurre alguna otra seal de curacin. Darse cuenta de las seales de curacin en vez de seales del trauma sienta las bases para una identidad que va ms all de la vctima.

La categora ms reveladora de la escala de recuperacin centrada en soluciones es Otras seales de curacin. Mientras que ella identifica sus propias seales de curacin, est animada a desarrollar tu propio y nico mapa de recuperacin de los efectos del abuso sexual. Adems, los cambios pre-tratamiento pueden identificarse fcilmente en

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esta categora, la identificacin de estas excepciones del problema del cliente no slo fomenta esperanza sino tambin direcciona la terapia a ser ms til.

Cuando se le pide al cliente especular en sus futuras seales de curacin personales, algunos de los tems de la escala pueden inicialmente mostrarse como grandes seales para algunos, es por eso que yo enfatizo en identificar las seales pequeas primero. Esto permito que la tarea sea ms realizable y menos abrumadora. Como me dijo un cliente cuando le ped que me dijera la siguiente seal pequea, lo hace ver factible si lo pide de esa manera

En algunos casos los efectos traumticos del abuso sexual son tan penetrantes que intentar identificar todo lo que tendra que pasar para que el cliente sienta que se recuper completamente puede ser un poco inaceptable al inicio de la terapia. Las seales pequeas acortan la tarea hacia una magnitud ms manejable.

Hay ciertas circunstancias en las que el cliente est extremadamente traumado y desmoralizado que al principio es incapaz de identificar sus propios signos de curacin en base a sus respuestas en la escala. Esto comnmente ocurre cuando el cliente esta extremamente deprimido. En esos casos, una pregunta sistmica constructiva podra ayudar, como Cul diras (o personas significantes) que es primer signo de curacin, y el siguiente signo pequeo de curacin?. En efecto el cliente temporalmente toma prestada la perspectiva de alguien que se preocupa por l. Una cliente que estaba extremadamente aislada pens en un signo de curacin que ella notaria en el futuro imaginando que es lo que su perro identificara si pudiera hablar.

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Figura 1. ESCALA DE RECUPERACIN CENTRADA EN SOLUCIONES PARA VICTIMAS DE ABUSO SEXUAL

Nombre: Fecha:

Por favor responda todas las preguntas. Al lado de cada tem, indicar el grado conforme se desarrolle.

Nada 1. Capaz de pensar/hablar del

Poco

Ms

o Bastant e

menos trauma 2. Capaz de pensar/hablar sobre cosas no relacionadas al trauma 3. Dormir bien 4. Sentirse parte de la familia 5. Salir adelante por s mismo 6. Buena apariencia fsica (uas, pelo, etc.) 7. Asiste al trabajo 8. Se compromete con actividades sociales fuera de casa 9. Es capaz de salir de casa 10. Cuida de sus hijos y seres queridos 11. Cuida su mascotas o plantas 12. Sale a comer 13. Muestra un apetito saludable

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14. Se adapta a nuevas situaciones 15. Habla por telfono con amigos y seres queridos 16. Se re ante algo gracioso 17. Capaz de mirar a los ojos a sus amigos y seres queridos 18. Capaz de mirar a los ojos a personas extraas 19. Capaz de saludar dando la mano 20. Se toma de la mano con su pareja 21. Besa a sus seres queridos en la mejilla 22. Besa a su pareja en la boca 23. Disfruta hacer el amor 24. Tiene la iniciativa para hacer el amor 25. Se baa lo normal 26. Est interesado en el futuro 27. Realiza actividades de ocio 28. Se compromete en actividades recreacionales / nuevos intereses 29. Toma medidas precavidas dentro y fuera de la casa 30. Es capaz de discriminar entre relaciones de apoyo y no apoyo 31. Elige relaciones de apoyo 32. Inicia conversaciones con familiares, amigos o compaeros

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33. Capaz de iniciar conversaciones con conocidos y desconocidos 34. Capaz de relajarse sin drogas o alcohol 35. Tolerante a las criticas 36. Acepta adecuadamente los elogios 37. Otros signos de recuperacin 38. COMENTARIOS

Tener al cliente (y a su pareja si es que est involucrada en el tratamiento) mirando algn signo de curacin como parte del proceso de la terapia, puede dar una mayor necesidad positiva de orientacin, lo cual balancea el efecto de la curacin con los sentimientos relacionados a la victimizacin. Una cliente me dijo:

Darme cuenta que me estoy curando, se siente mucho mejor que slo pensar sobre las cosas malas que me pasaron. En vez de eso tengo a mi esposo darse cuenta de cmo voy curndome semana a semana en vez de tenerlo sentado pensando que est mal conmigo, eso (pensar qu est mal con ella) me haca sentir como algo raro, como una vctima

Muchos clientes me han dicho que slo con llenar la escala ha tenido un efecto inmediato hacindolos sentir ms esperanzados. Un cliente me dijo Cuando hicimos la escala, me di cuenta que a pesar que tena ciertas cosas en las que trabajar tambin tena muchas fortalezas y maneras de curacin de las que ni siquiera me haba percatado.

La pregunta del milagro

Desarrollada por Steve de Shazer (1988) en el centro de terapia breve familiar Milwaukee, la pregunta del milagro es utilizada particularmente en empoderar a clientes desmoralizados a imaginar su supuesto problema sin esperanzar ya solucionado.

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Basado en la idea original de de Shazer he planteado la siguiente pregunta especfica para las victimas adultas de abuso sexual:

Si ocurriera un milagro durante la medianoche y ya has superado los efectos del abuso ocurrido en tu niez a tal nivel que no necesitas asistir ms a terapia y te sientes satisfecho con tu vida diaria, qu sera diferente?

En respuesta a esta pregunta, algunas vctimas pueden empoderarse en identificar, por ellos mismos, varias percepciones y conductas tiles y teraputicas. Por ejemplo, una vctima de abuso sexual respondi a la pregunta del milagro lo siguiente, Pasara ms tiempo con mi esposo e hija, cuidara ms de mi cuerpo en vez de comer en exceso todo el tiempo y no estara pensando en el pasado todo el tiempo. Pensara en mi vida ahora y creera que lo que pas no fue por mi culpa.

Una vez identificadas estas percepciones y conductas, se le puede preguntar al cliente si est ocurriendo alguno de estos fenmenos tiles. Estas conductas y percepciones saludables puede ser reforzadas con la tarea del darse cuenta (de Shazer, 1988) en la que se le pide al cliente darse cuenta de las veces en las que tiene esas conductas y pensamientos (ej. no era mi culpa) saludables entre cada sesin. Darse cuenta de los momentos auto identificados de funcionamiento saludable puede ayudar al cliente a darse cuenta que ya tiene el control de su vida en ciertos aspectos. Luego puede ir aumentando esos sentimientos de autocontrol haciendo ms cosas que encuentra saludables y tiles y decirse a s misma ms pensamientos alentadores. Al usar la pregunta el milagro, tal y como con otras tcnicas, el terapeuta debe tener cuidado para evitar inadvertidamente hacer sentir al cliente que su experiencia traumtica est siendo trivializada. Es importante que el terapeuta sepa los detalles de la victimizacin del cliente y exprese una comprensin exacta, apoyo y empata antes de proceder con el tratamiento.

La formulacin de una tarea en la primera sesin

La formulacin de tarea en la primera sesin (de Shazer, 1985) se desarroll en el centro familiar de terapia breve Milwaukee como un trabajo despus de la primera sesin para

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ayudar a los clientes a ser ms precisos con su descripcin de lo que quera de la terapia. La indicacin de la tarea es: Durante el da de hoy y la siguiente sesin quisiera que pensaras en las cosas en tu vida que quisieras que continen igual Yo alter ligeramente esto dicindole al cliente que hiciera una lista escrita de las cosas que quisieras que sigan igual en tu vida.

Los efectos que da en las vctimas de abuso sexual, la lista es til en advertirles fuertemente a los clientes de los recursos que existen como parte de sus vidas diarias actualmente. Tener una lista de la cual sostenerse es importante en las primeras etapas intensas del tratamiento. Una respuesta tpica de una vctima de abuso sexual a la formulacin de tarea en la primera sesin, puede incluir los siguientes tems:

1. Mi trabajo. 2. Mi relacin con (persona significante). 3. Mis hobbies. 4. Mis amigos. 5. Mi costumbre de tomar un bao de burbujas todas las noches para relajarme. 6. Clases de ejercicio. 7. Mi sentido del humor.

El cliente debe ser alentado a hacer la lista tan larga como la desee. Algunos clientes eligen llevar consigo la lista en las primeras etapas del tratamiento, sobre todo si han sufrido de varios flashbacks intrusivos y han revivido el abuso. La lista sirve como un recordatorio tangible de que tienen confort y seguridad en su vida presente. Llevar consigo la lista puede servir tambin para contrarrestar el fenmeno de regresin de edad espontnea (Beahrs, 1982) que ocurre como una respuesta de la vctima ante eventos que le recuerdas simblicamente su abuso, particularmente cuando memorias disociadas al abuso sexual vienen a su mente como una advertencia consciente.

El viejo, sabio yo
Otro enfoque til para empoderar a las vctimas de abuso sexual est basado en la idea que el cliente envejecer y ser ms sabio. Por ejemplo, podra decirle al cliente:

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Imagina que eres una mujer sabia y saludable y que ests recordando este periodo de tu vida, qu crees que esta maravillosa y sabia anciana te sugerira para ayudarte a superar esta etapa de tu vida? Qu te dira ella que recordaras? Qu te sugerira para curarte del pasado? Qu dira para darte confort? Y tiene algn consejo sobre como la terapia puede ser ms til?

El impacto teraputico de estas preguntas puede mejorarse con la siguiente tarea para casa: Pedirle al cliente que escriba una carta al viejo, sabio, yo dicindole con lo que el cliente est luchando ahora. Luego que el cliente tome el rol del viejo, sabio, yo y responda con una carta que le de confort, consejos y ayuda para superar este periodo de su vida basado en lo que aprendi a lo largo de su vida. Este ejercicio puede darse tambin desde el punto de vista de un amigo o persona significativa que es vieja y sabia y realizar el ejercicio desde ese punto de vista.

Si el cliente tiene personalidad mltiple hay que tener cierto cuidado con la tcnica del viejo, sabio, yo, ya que puede evocar una parte de su personalidad que no es de apoyo para la salud y curacin del cliente.

Preguntas individuales y sistmicas constructivistas

Las preguntas centradas en soluciones (Lipchik, 1988; Lipchik & de Shazer, 1986) son cuidadosamente formuladas por el terapeuta para ayudar al cliente a enfocarse en lo que est verdaderamente funcionando, en imaginar soluciones, y en ideas sobre como hacer que se solucione. La respuesta del cliente ante estas preguntas le dan un mapa til y personalizado para la terapia, garantizando que las metas e intervenciones del tratamiento encajan en la situacin actual del cliente y con sus recursos.

A continuacin algunos ejemplos de preguntas individuales constructivistas para ayudar al terapeuta y al cliente a identificar una definicin personalizada de lo que se necesita para que el cliente supere el trauma y los efectos restrictivos en su vida:

Cul sera el primer (menor) signo de que las cosas estn mejorando, de que esto (abuso sexual) est teniendo menos impacto en tu vida actual?

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Qu estaras haciendo de diferente cuando esto (el trauma de abuso sexual) ya no sea tanto un problema en tu vida? Qu estaras haciendo de diferente con tu tiempo? En qu estaras pensando (haciendo) en vez de pensar sobre el pasado? Hay momentos en que lo anteriormente mencionado est sucediendo en cierta forma (as sea una pequea)? Qu diferencias harn los cambios de curacin anteriormente mencionados cuando estn presentes en tu vida por un tiempo prolongado (das, semanas, meses, aos)?

A continuacin preguntas sistmicas constructivistas:

Qu crees que sera lo que dira tu pareja para saber que es un primer signo de que las cosas estn mejorando? Qu crees que tu pareja note primero? Qu crees que noten (tus amigos, jefe, pareja, etc.) durante tu curacin? Qu diferencias positivas crees que harn estos cambios de curacin en tu relacin con tu pareja? Qu diferencias harn estos cambios de curacin en las generaciones futuras de tu familia?

Pedirle al cliente que especule sobre los efectos positivos de los cambios curativos que se darn en un futuro refuerza an ms el desarrollo de las soluciones y promueve una positiva orientacin futura. Con el fin de que esta tcnica sea efectiva, el terapeuta y el cliente necesitan explorar los cambios curativos para conseguir una conclusin positiva.

Una vez que el cliente empieza a identificar las seales de curacin en respuesta a estas preguntas, se le puede pedir que note otros signos, que se d cuenta las veces en las que ha tenido xito comportarse de una forma que ella encuentre saludable y positiva.

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Tambin se le puede pedir que identifique los momentos en los que super los efectos del trauma. El terapeuta puede guiar la conversacin hacia esta direccin:

Cliente: Tengo miedo y estoy inseguro de ir a esta entrevista de trabajo porque no puedo confiar en nadie debido a lo que me paso, si hubiera superado esto creo que no me molestara tanto Terapeuta: Entonces el trauma pasado te est incomodando, Cmo sabras tu que ya lo has superado? Cliente: Bueno, hubiera al menos programado la entrevista de trabajo.. Podra cancelarla pero programarla significara que he superado al menos un poco el trauma Terapeuta: Entonces la primera seal de estar superando el trauma seria programar una entrevista. Cul crees que sera la siguiente seal? Cliente: Bueno, me presentara

Terapeuta: Y la siguiente seal?

Cliente: tendra otra entrevista y estara menos nervioso.

Terapeuta: y luego?

Cliente: bueno, probablemente tendra otra entrevista de trabajo y tal vez me sentira un poco ms confiado al estar ah. Terapeuta: y despus de eso cul sera la siguiente seal?

Cliente: tendra un trabajo.

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Se le puede pedir al cliente predecir cada pequea seal hasta que pueda decir que si hace esos pequeos cambios sentira que ha superado el trauma en cierta rea de su vida. esta estructura le permite al cliente desarrollar una relacin de confrontacin con el trauma y experimentar su propio xito al dejar que gradualmente haga efectos en varias reas de su vida. superar el trauma debe aplicarse solo en los comportamientos en los que el cliente es capaz de influenciar y cambiar conscientemente. superar es un concepto que puede usarse para ayudar al cliente a experimentar, mas no utilizar, su propio empoderamiento.

En todas las preguntas enfocadas en la solucin se le pide al cliente identificar los pequeos signos, uno por uno y luego alentarlo a hacer el ms fcil. Esto le permite al cliente experimentar control sobre los sntomas sin sentirse atemorizado y abrumado al realizar tareas para los que no est listo. Estos pequeos cambios pueden ir agrandndose uno por uno pero de tal forma que prevenga las recadas como lo dice el proverbio de viaje de las mil millas un paso a la vez.

El cliente y el terapeuta pueden sorprenderse al darse cuenta que se dan pequeos y grandes seales de curacin de forma rpida. Puedo ver que esto se da en ciertos aspectos de la vida del cliente despus de algunas sesiones. Creo que esto se debe en parte a la gran confianza que tiene el cliente de las primeras pequeas seales. Una ventaja en particular de utilizar las tcnicas centradas en soluciones con clientes que han sido abusados sexualmente, es que este enfoque les da un contexto explicito e implcito en el cual tienen el control, que es lo contrario a su experiencia de victimizacin y una importante experiencia en marcha.

Las preguntas centradas en soluciones son particularmente tiles para empoderar a las vctimas de abuso sexual a que participen en el planeamiento de su tratamiento, mientras se le da de manera implcita un contexto de esperanza. Muchos clientes me han dicho que esta forma de ver su proceso de curacin a influenciado en diferentes aspectos de sus vidas en forma positiva, en el cual desarrollan una costumbre de ver que lo que estn haciendo es bueno, til y saludable.

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Captulo III Uso de Relaciones de Apoyo

Este captulo se enfoca en el uso teraputico de las relaciones de apoyo del cliente. Es necesario tambin, involucrar a las personas importantes en la vida de la vctima del abuso sexual, particularmente para prevenir y tratar una segunda victimizacin.

Frecuentemente los efectos del abuso sexual le afectan tanto a las personas cercanas a la vctima como a la vctima, que ambas puedes beneficiarse de algunas sesiones conjuntas de la terapia. Si se va a incluir a una persona en alguna sesin de la terapia, sta debe ser una persona significativa para el cliente. Cuando se incluye una persona significativa de la vctima en el proceso de terapia individual, debe aclararse que la pareja, familiar o amigo, est ah principalmente para el cliente. Las vctimas de abuso sexual son expertas en sacrificarse por las dems personas, sin embargo, la persona significativa debe recibir soporte y validez en sus intentos de ayuda y esfuerzo y se les debe dar recursos e informacin sobre el proceso de curacin y maneras de apoyar a ser querido. La persona abusada sexualmente ver que sus seres queridos estn para ayudarlo y esto se ver reflejado en sus expresiones de cuidado.

No sugiero que personas significativas de la vctima estn presentes en el ncleo del trabajo teraputico individual ni en la revelacin de sentimientos relacionados a la victimizacin. Esto sera innecesariamente doloroso para las personas de apoyo y demorara el proceso teraputico ya que la vctima puede proteger a sus seres queridos de ese dolor. El propsito de la participacin de otras personas es enfatizar y utilizar las

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fortalezas y los recursos que hay en la relacin que se tiene con la vctima, para darle apoyo y validez, y en la medida de lo posible prevenir que restos del trauma afecte sus relaciones actuales. Si las otras personas involucradas en el sistema parecen tener sntomas de depresin o estrs post-traumtico secundario, es recomendable derivarla a psicoterapia.

La pareja
La vctima de abuso sexual adulta que est comprometida con una pareja tiene un recurso poderoso. No obstante, la pareja requiere del apoyo y direccin del terapeuta y tal vez deber ser derivado a un grupo de apoyo o terapia individual.

El tratamiento de abuso sexual generalmente indica que la vctima es absorbida por pensamientos del abuso sexual pasado. El hecho que la vctima est trayendo problemas del pasado a su presente puede generarle consecuencias significativas con su pareja. El o ella debern aprender rpido que al inicio de las sesiones, el proverbio camino al infierno, puede estar lleno de buenas intenciones. El terapeuta deber dar informacin para disminuir las dificultades potenciales para el compaero y cnyuge. Adems de las sesiones de terapia, la bsqueda de bibliografa puede ayudar tambin a la pareja.

Se le debe dar a la pareja una descripcin breve de los sntomas del abuso sexual, para que el o ella entiendan que son consecuencias de una victimizacin y no una reaccin personal. Esto es particularmente importante en las reas interpersonales vulnerables de confianza e intimidad sexual, donde la pareja puede ser ms propensa a sentirse herido o rechazado.

Enojo contra el abusador

En respuesta a las revelaciones del abuso sexual, la pareja puede sentir rabia hacia el abusador. Sin embargo, demostrarle esta rabia a la vctima puede tener como efecto que se sienta culpable y hasta pueda defender al abusador frente a su pareja. La pareja debe

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ser advertida de esto por el terapeuta, explicarle que esta reaccin puede ser uno de los resultados de la victimizacin. A lo largo del tratamiento la victima puede encontrar la rabia de su pareja hacia el abusador como apropiada y comprensible. Una vctima coment lo siguiente, frente a la rabia de su esposo hacia su padre abusivo:

Cuando me dijo lo enojado que estaba y lo que quisiera hacerle (al abusador), me sent muy bien y quera llorar por era la primera vez en toda mi vida que alguien verdaderamente me defenda.

En algunos casos, la dificultad de los clientes de aceptar la rabia de sus parejas hacia el abuso parece seguir indefinidamente. Esto se da en su mayora en los casos en los que el abusivo era un pariente, y la victima aun alberga sentimientos encontrados en su relacin con el abusivo. Intentar convencer a la vctima que debera tener diferentes sentimientos hacia el abusador probablemente slo conlleve a luchas en las que puede sentirse obligada a defender a su pariente. Esto puede ser muy frustrante para la pareja, quien recibe todo este enojo el cual debera estar direccionado hacia el abusador.

Una dinmica similar puede darse respecto a los sentimientos de ira hacia los padres u otros adultos que, sabiendo o sin saber, desprotegieron a la vctima en su niez. La pareja tiende a estar ms adelantada que la vctima en cuanto a la capacidad de responsabilizar correctamente y en los riesgos de la vctima de defender a quienes la desprotegieron.

La pareja debe entender que los sentimientos de enojo son comprensibles debido a las circunstancias, si es necesario procesar el enojo y comprender qu se hizo con su ser amado que fue abusado sexualmente, de ser as es mejor para la pareja hacerlo con un profesional ajeno a la relacin actual, ya sea con un terapeuta individual o un grupo de apoyo.

En algunos casos, una pareja de apoyo dijo enojado que la vctima no previno ni detuvo su victimizacin sexual, por lo que el terapeuta debe hacerle entender a la pareja que la naturaleza del abuso sexual, la vctima es impotente y enfatizar que si ella hubiera podido

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hacerlo, lo hubiera hecho. Es inapropiado y potencialmente daino que la pareja culpe a la vctima, eso constituye ms abusos.

La ira, como un recurso ante el dolor

Aunque no tengo un respaldo formal de investigacin para estos comentarios, he observado varias versiones de este fenmeno que se da en parejas en las que una es vctima de abuso sexual. La pareja, quien se describi de otra manera como asertiva y una persona de apoyo, parece elegir irracionalmente y extender peleas sobre cosas no importantes durante las etapas ms sutiles del tratamiento, particularmente cuando la vctima de abuso sexual est experimentando dolor intenso respecto al pasado. He observado este en parejas en las que ambos, describen esas peleas como algo anormal en su relacin y luego coinciden en que las peleas se dan por cosas que ellos normalmente consideraran no importantes.

Sospecho que la pareja de apoyo esta, inconscientemente, utilizando la pelea como un esfuerzo desesperado de hacer que la vctima se sienta segura actualmente. Sin embargo sin importar la irona de la motivacin inconsciente, la pareja tiende a empezar peleas por cosas insignificantes, y que rara vez alguno de los dos tiene la razn. Se necesitan desarrollar alternativas! Si el terapeuta cree que este fenmeno se est dando, deber describrselo a la pareja como algo que otros ya han experimentado. Una vez que ellos reconozcan el patrn, podrn trabajar juntos para desarrollar alternativas para que la pareja de apoyo ayude a la vctima a reconectarse de manera segura y cmoda con el presente.

Directrices para la pareja y la vctima de abuso sexual

Una vez que la pareja entiende y comprende la experiencia de victimizacin que vivi su ser querido en el pasado, es importante ayudar a ambos a enfocar su energa compartida lejos del trauma y dirigirla hacia la curacin, confort y esperanza que hay en el presente y

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en el futuro. Aqu hay algunas directrices teraputicas que han sido tiles para ste propsito:

Darle tranquilidad a la pareja asegurndole que su ser amado tiene los recursos necesarios para hacer los cambios teraputicos.

Pedirle a la pareja que identifique que es lo que cree que es ms til para la vctima. Qu conductas por parte de la pareja cree que le gustara a la vctima que ocurran ms? Cules cree que le gustara que disminuyeran? De los intentos de apoyo dados por la pareja, cules cree que a la vctima le gustara que estn igual? Las suposiciones de la pareja a las respuestas de las preguntas anteriores puede ser comparadas con las preferencias actuales de la vctima y verificar en qu grado coinciden. Pedirle a la vctima que cosa est haciendo su pareja que es lo ms til. Qu conductas quisiera que su pareja tenga ms? Qu le gustara que ocurra con menor frecuencia? Qu cosas de apoyo est haciendo la pareja, que la vctima quiere que las siga haciendo?

Una vez que estas conductas han sido identificadas, se le puede pedir a la vctima anotar las veces en las que la pareja ha tenido xito apoyndola de las formas en las que ella encontr ms tiles y nuevas formas que ella encuentre tiles tambin. Se le puede pedir a la pareja que prediga cuales de estas conductas sera tiles.

Se le puede pedir a la pareja anotar cualquier seal observable de curacin en la victima semana a semana, y a la vctima se le puede pedir darse cuenta de que seales de curacin cree que su pareja ha notado y cules cree que en un momento pasaban desapercibidas. Por ejemplo se le puede pedir a la pareja lo siguiente, varias veces: Cmo sabra que ella se est curando, adems de que ella se lo dice? Cmo diferenciaras en observar estas seales y el saber que se est curando? Cmo te daras cuenta tu tambin de que te ests curando del trauma de saber que tu ser querido fue abusado?

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Qu estaras haciendo, experimentando, pensando y que seran seales de que te ests curando?

Qu te estaras diciendo a ti mismo? Qu crees que notaran los dems como seales de curacin? Cmo afectara esta curacin mutua en la relacin entre ustedes y sus relaciones con los dems?

Pedirle a ambos identificar cmo era su relacin, aparte de los problemas del abuso sexual, en estas reas, qu cosas quisieran que continuaran?

En uno ejercicio guiado hacia el futuro, pedirle a ambos imaginar que las seales de curacin actuales se extienden en los siguientes das, semanas, meses y aos. Cmo seran las cosas para cada uno de ellos si la curacin se vuelva cada vez ms y ms parte de sus vidas?, Cmo afectara en su relacin el haber pasado por esta adaptacin juntos? Cmo sabran que han hecho todo lo que ambos creen que es til? Qu tipo de cosas apreciaran el uno del otro a lo largo del tiempo?

Las directrices mencionadas son slo sugerencias, las respuestas de las parejas dictaminar el curso especfico de las sesiones conjuntas. En algunos casos, a pesar del apoyo del terapeuta, la crisis post-traumtica del abuso, sobrecarga la relacin que ya de por s es frgil y problemtica, y aparentemente la pareja parece ya no ser capaz de continuar junta. Cuando esto sucede, es importante que no se le permita a la pareja caer en el abismo destructivo de una autoculpa mutua, en el que la vctima de abuso sexual se culpa por no lidiar adecuadamente con su victimizacin y la pareja se culpa de fallar en los no haber superado los efectos de lo que pas. Ms bien, la pareja debe ser apoyada en su decisin de separarse, hacindoles comprender que si culpa injusta hacia ellos mismos o entre ellos no es adecuada o til. Es mejor para ambos enfocar su energa en la reconstruccin individual de sus vidas, esto les permitir estar juntos como pareja o tener una vida saludable en el futuro.

Hermanos

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Cuando se pide que un hermano sea la persona de apoyo de la vctima, el terapeuta debe estar preparado para el hecho que de l o ella puede haber sido abusada/o por la misma persona que molestaba a su hermano/a. El hermano puede o no estar consciente de cualquier abuso sufrido; sin embargo si el hermano sospecha de que tambin fue victimizado, el terapeuta debe proporcionarle una adecuada derivacin a un grupo de apoyo o terapia individual.

Culpa de la victima
Los hermanos como apoyo de los adultos que han experimentado victimizacin de abuso sexual en su niez pueden experimentar culpa de la vctima (Trepper & Barrett, 1989). Una versin de esto es la que observe entre hermanos, que independientemente si ambos fueron victimizados, fue que hay un remordimiento profundo y auto culpa por no haber sido capaz de proteger a su hermana del abusador. Algunos hermanos me dijeron que escuchar sobre la victimizacin de su hermana/o es ms doloroso que recordar la de ellos mismos. El dolor de los hermanos necesita ser validado, sin embargo, necesitan ayuda para darse cuenta que su sentimiento de culpa sobre el no haber protegido a sus hermanos es no es justificado, porque ellos tambin eran nios.

Una situacin complicada surge cuando el actual hermano de apoyo tambin tuvo una historia de victimizacin sexual y se ha enganchado en una relacin incestuosa con el cliente. En caso de consentimiento mutuo, sin coaccin y con poca diferencia de edad, las relaciones incestuosas de hermanos deben ser vistas dentro del contexto propio de una conducta ante la curiosidad de la niez, privacin, abuso de los padres, y/o victimizacin sexual. En casos de abuso sexual de algn hermano, donde hubo una gran diferencia de edad, coaccin y/o violencia involucradas en la relacin incestuosa de hermanos, obviamente el hermano no puede ser visto como una opcin de persona de apoyo. Puede darse una excepcin si los dos hermanos fueron vctimas de abuso y el hermano mayor asume la responsabilidad de haber abusado del cliente y muestra un remordimiento innegable.

En casos de abuso sexual incestuoso interfamiliar, el hermano de apoyo puede experimentar serios conflictos de lealtad, puede oscilar entre apoyar a su hermano y

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sucumbir ante la presin de los dems miembros de la familia que ocultan o niegan la realidad y/o los efectos del abuso sexual. Ambos puede beneficiarse al escuchar que otros hermanos que han sido de apoyo para la victima han experimentado esta dinmica de lealtades divididas. En algunos casos esto puede empoderar al hermano a resistir la presin familiar de negar la realidad del abuso hacia la vctima. Los sentimientos de los hermanos deben ser desconocidos, luego se debe enfocar en la curacin futura en vez del trauma pasado, las siguientes preguntas centradas en soluciones pueden utilizarse en sesiones conjuntas entre los hermanos:

Para la vctima:
Cmo sabra tu hermano/a que sigues mejorando? Qu signos puede observarse respeto a que ests progresando? Qu notaria tu hermano/a? Qu tipo de cosas diras que esperas, piensas y haces que seras seales de curacin? Qu est haciendo ahora tu hermano/a para ayudarte? Qu cosas actualmente est diciendo o haciendo tu hermano/a que quisieras que contine?

Para el hermano/a:
Cmo sabras que tu hermana est mejorando? qu cambios notarias en su conducta? Qu tipo de cosas dira ella? Cmo sabra ella que tu tambin te estas curando de este trauma? Qu cambios notara en trminos de tus conductas? De qu hablaran los dos, en vez de hablar del abuso?

Padres de soporte no ofensivos

El padre que no fue ni el abusador ni cmplice del incesto y es un soporte para la vctima, es un recurso muy poderoso. Estos padres tienden a sentirse mal por no proteger a sus nios y albergan sentimientos de culpa y dolor. Es importante para el terapeuta saber

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manejar estos sentimientos respetuosamente y reenfocar la tristeza y culpa del pasado de tal forma que sea efectivo para el cliente y su padre. Estos padres puede beneficiarse derivndolos a una consulta de apoyo para ayudarlos a lidiar con los sentimientos evocados por el abuso. A veces los padres pueden cambiar sus alianzas sin darse cuenta que es una aparente respuesta a los fuertes conflictos de lealtad. Esto tiende a pasar si el padre tena una buena relacin con el abusador, y minimizar el abuso debido al temor de perder su matrimonio o imagen social. Otra cosa en la que se debe tener cuidado es en la tendencia de los padres de repentinamente cambiar su idea y culpar a sus hijos de no haberles dicho sobre el abuso antes. Tales desviaciones de las personas de apoyo pueden pasar rpidamente y de pronto. A estas alturas, el terapeuta necesita estar preparado para confrontar al padre y apoyar a la vctima. Las siguientes preguntas pueden utilizarse en sesiones conjuntas con el padre y la vctima de abuso sexual.

Preguntas para el padre:

Qu hubieras hecho de diferente si te hubieras enterado del abuso antes? Cmo hubieras protegido a tu hijo? Qu diferencia, si la hubiera, crees que hara en la relacin actual con tu hija (hijo)?

Cmo sabra que tu hija (hijo) est mejorando? Qu cambios habras notado? Cules crees que seran esos cambios? Qu imaginas que sera de diferente si esto no fuera ms un problema?

Pregunta para los padres

Qu hubiera hecho diferente si hubiera estado al tanto del abuso, tan pronto como este ocurri? Cmo hubiera protegido a su hijo Qu diferencias, si alguna, cree usted que esto hubiera hecho esto con su relacin actual con su hija (o hijo)? Cmo va a saber que su hija (hijo) est curado? Qu signos (si es que hay alguno) ya ha notado? Cul sospecha que ser el prximo signo? Qu se imagina que ser diferente cuando este ya no sea un problema actual?

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Preguntas para el sobreviviente del abuso sexual

Qu diferencia hace saber que su padre se siente de esta manera con respecto a lo que pas? Cmo va a saber tu padre que te ests recuperando de esta experiencia? Qu notaran que ests haciendo o diciendo? cules sern los ms dir

pequeos signos que probablemente tus padres notarn primero que

probablemente tu madre (padre) que ests haciendo ms, menos, a medida que este curado? Qu sospechas que ella (l) notar diferente cuando esto ya no sea un problema actual? Qu diferencia harn estos cambios curativos a travs del tiempo? cules crees que tu madre (o padre) dir que son las diferencias? Qu estars diciendo en el futuro que ser cierto de que ti y de tu comportamiento y pensamientos cuando este (trauma) ya no sea un problema actual? Las sugerencias anteriores para trabajar con los padres de apoyo tambin pueden aplicarse a las tas, tos, padrastros, abuelos, etc.

AMIGOS
Dado que el abuso sexual puede destruir las relaciones familiares, algunos sobrevivientes de abuso sexual llegan a la terapia sin el apoyo de familiares, pero con el apoyo de amigos importantes, que pueden, en esencia, haberse convertido en una segunda familia. Tal vez porque no estn en una relacin familiar especfica con el cliente, los amigos parecen ser menos propensos a caer en dolorosas emociones de culpa, rabia y ms propensos a apoyar con xito el cliente durante el proceso de tratamiento. Muchos de los sobrevivientes de abuso sexual que veo sienten demasiado miedo de ir solos a la primera sesin y traer aun amigo de apoyo. En algunos casos, este amigo ha sostenido la mano del cliente, mientras ella se acordaba y daba a conocer los detalles dolorosos de su victimizacin. Aqu hay algunas preguntas que se pueden utilizar en sesiones conjuntas con un sobreviviente de abuso sexual y un amigo.

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Para el sobreviviente del abuso sexual:

Cmo sabr tu amigo que te has curado ms? Qu va a notar que estars haciendo, diciendo? qu est haciendo tu amigo actualmente que es til en cuanto al apoyo en este proceso de sanacin? Qu te gustara que ella (o l) haga ms, o menos? Qu cosas que tu amigo est haciendo te gustara que continen?

Para el amigo:
Qu te va a convencer de que tu amigo sigue en la curacin? Cules signos (si es que hay alguno) de curacin ya has notado? de qu manera el compartir los cambios de curacin de tu amigo afectar tu relacin con l/ella? de qu tipo de cosas hablarn ms, a medida que los cambios de curacin avancen con el tiempo? Qu crees que los dos van a estar haciendo de manera diferente con el paso del tiempo?

Los dos ejemplos siguientes casos ilustran el proceso general y los efectos positivos del uso de estas soluciones - enfoques centrados en sesiones conjuntas con sobrevivientes de abuso sexual y otras personas importantes de apoyo.

EJEMPLOS DE CASOS

1.- Judy
Judy, era una mujer de 29 aos quien trajo a su novio, hermana y amiga a las sesiones de tratamiento en varias etapas. Ella trajo a su novio en un principio pues ella estaba buscando terapia por su insistencia. l era consciente de sus pesadillas recurrentes, sus asociaciones terribles con su sexualidad, y su muy baja auto - estima,

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y estaba preocupado por ella. Esta sesin se centr en la identificacin de formas en las que l podra ser de apoyo y sin hacerla sentir, en sus palabras, "como una vctima o una enferma mental". Por ejemplo, ella quera que le dijera lo que estaba pasando con l y que le preguntara acerca de sus sentimientos. Ella especficamente le pidi a su novio que hablara con ella acerca de los aspectos de la vida cotidiana, adems de su abuso. Posteriormente, indicaron que como resultado de la reunin, ambos experimentaron una sensacin de optimismo en torno a las resoluciones de su dolor y al futuro de su relacin. l se sinti aliviado al observar directamente que el dolor de ella estaba siendo tratado y que senta que ahora l era capaz de ser ms til y de mostrarse menos "asfixiante" y enojado en sus expresiones de preocupacin. Judy pidi poder llevar a su hermana a una sesin posterior, porque estaba preocupada por si hermana habra podido ser objeto de abuso tambin. Su hermana no tena recuerdos de abuso, sin embargo, ella estaba profundamente preocupado por Judy y expres gran tristeza por lo sola que Judy debe haberse sentido durante el tiempo que estaba siendo vctima del abuso. Ella se ofreci a estar con Judy, cuando se enfrent a su to y se comprometi a hacer todo lo posible para ayudar a Judy a curarse. Se identificaron conductas teraputicas especficas durante la sesin. Judy le dijo a su hermana que, si bien es til hablar acerca de lo que sucedi en el pasado, tambin fue muy til hablar otras cosas, porque eso le recordaba que la vida sigue y que ella podra tener otro tipo de vida en el presente. Judy le pidi que su hermana no trajera el pasado al menos que Judy iniciara el tema, porque senta que era necesario un mayor equilibrio en sus conversaciones y no quera que el trauma de absorbiera su relacin. La hermana de Judy expres su alivio por tener una direccin especfica acerca de lo que es til y admiti que haba estado sintiendo un montn de preocupacin por "adivinar" lo que Judy necesitaba. Los signos especficos de curacin fueron identificados por Judy, y a ella y a su hermana se les dio la tarea de notar cuales se produjeron primeros, con un tiempo especfico previsto para estas discusiones

peridicas. Judy y su hermana informaron que el tener un tiempo especfico creado

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para discutir sobre los signos de la curacin pareca poner el dolor del pasado en un envase ms compacto. Los efectos de ello, fueron disminuyendo con el pasar de los das de su vida cotidiana. Centrarse en la curacin en lugar de slo en el trauma hizo que tanto la hermana, como Judy, tuvieran ms esperanza en el futuro. Cuando los recuerdos de la victimizacin sexual, previamente disociados, comenzaron a invadir los sueos de Judy y estados de vigilia en forma de flashback (escena retrospectiva), la hipnosis fue ofrecida como una manera de obtener la informacin necesaria para sanar de una manera ms eficiente. Judy pidi que su amiga asistiera a las sesiones de hipnosis como recordatorio fsico de la seguridad y la comodidad del "aqu y ahora". Durante una serie de tres sesiones de hipnosis, la amiga tom la mano de Judy y le proporcion un contexto continuo de apoyo a travs de su presencia fsica. Al final de cada sesin, a las dos se les dio la tarea de identificar cualquier signo de curacin que se haba dado en Judy que especulen sobre cual podra ser el prximo pequeo signo de curacin. La amiga de Judy, dijo al final de dijo que en la mitad de la sesin se sinti como si estuviera viendo a Judy dar a luz: "Me siento como si estuvieras dando a luz a tu verdadero yo, regresando lo que te haban quitado. Estoy tan orgullosa de ti". Judy dijo que tener a su hermana, novio y amiga asistiendo a las sesiones haba aliviado la tensin del trauma del incesto en su relacin, los uni ms, y probablemente aceler el proceso curativo. Los padres de Judy, por desgracia, no fueron de apoyo.

2.- Linda:
La madre de Linda fue herida por el dolor, la rabia y la culpa cuando se enter de que un amigo de la familia haba abusado de su hija entre las edades de siete y doce aos. Ella dijo: "Si no estuviera muerto, creo que podra ir a matarlo con mis propias manos. l traicion la confianza que todos nosotros habamos puesto en l.

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Linda se sinti apoyada, pero tambin algo abrumada y preocupada por la expresin de la rabia y la culpa de su madre, por lo que la madre fue requerida para ir a su prxima sesin de terapia. La sesin se centr en la reaccin de la madre, ya que hablamos de lo que ella habra hecho de otra manera si hubiera sabido y redireccin de su energa lejos de la imaginacin repetitiva del trauma y hacia la curacin de ella y de su hija. Despus de que Linda y su madre identificaron el signo de curacin, se les asign la tarea de darse cuenta de otros nuevos signos conforme ellos aparecieron y cmo afectaron su sentido de esperanza en el futuro. La madre de Linda haba tenido referencias para terapia individual y de grupo de apoyo para madres, lo que posteriormente se describi como haber sido de ayuda. Al final de la sesin, Linda dijo a su madre: "Estoy contenta de haber tenido esta sesin, porque senta que debera de tomar cuidado de ti, cuidar de tu dolor, y yo no saba cmo solucionarlo, y que estaba interfiriendo con mi cuidado personal". Dos sesiones individuales despus, Linda explic su rpida sucesin de cambios de curacin (como el aumento de control sobre su alimentacin compulsiva, el aumento de la confianza y la auto - estima, y la inscripcin en un programa de equivalencia de escuela secundaria), diciendo: "Tengo mucha ms energa para trabajar en m ahora que no estoy tratando de cuidar de mi madre todo el tiempo "Otros signos de curacin incluyen a dormir toda la noche y retorno automtico con amigos.

CREACION DE OTROS APOYOS

Por desgracia, a veces no hay otros apoyos importantes para el cliente para llevarlos a la terapia. En estos casos, los apoyos se pueden crear de dos formas diferentes. En primer lugar, puede haber sido, en el pasado, alguien que al menos haya sido de apoyo en alguna forma, pero que ha muerto. El terapeuta puede ayudar al cliente a acceder a los recuerdos de esa persona. En este caso el cliente se le pide a notar: "Qu diferencia hizo la persona de apoyo en el pasado, incluso si l (o ella) no supiera con lo que estaba luchando?" El cliente puede imaginar lo que esa persona dira y puede escribir una carta a s misma sobre la base de la respuesta imaginada de esa persona de apoyo. Al cliente se le puede asignar la tarea de darse cuenta de la influencia de ayuda que esta persona de apoyo da recurrentemente en los cambios de sanacin y cmo ella recuerda a s misma esta influencia importante.

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El segundo enfoque se inspir en un ejercicio descrito por Lucia Capacchione en LA REVISTA CREATIVA (1979). Al cliente se le pide que elija una persona simblica para identificarse, como un personaje histrico, un lder religioso, un hroe o herona actual, o incluso un personaje de ficcin. El cliente puede escribir una carta a esa persona que describe los problemas con los que lucha y luego escribir una respuesta imaginada de esa persona de apoyo y solucin - asesoramiento centrado. Un smbolo de esa persona puede serelegida y llevado como un recordatorio de la fuerza y la conviccin interior que son parte del proceso de sanacin. Los siguientes dos vietas de casos ilustran acceder al apoyo, el coraje y la curacin de una relacin pasada o imaginarios.

ABUELA Y MI PADRE
Un sobreviviente de abuso sexual que haba sido vctimas de su abuelo materno, dos tos y un padrastro, y traicionado por su madre, vuelve a conectar con una memoria de dos personas de apoyo en su pasado de la siguiente manera: Cuando me pregunte a m mismo quien era una persona de apoyo en mi pasado de manera significativa, mi abuela paterna vino a la mente. Ella nunca me protegi de los abusos, porque ella no saba nada de ello. Pero ella no estaba vinculado a ninguno de los agresores, y mi relacin con ella era totalmente distinta de la aterradora aspecto infernal de mi vida como un nio a su merced de una madre que slo fingi que no pasaba nada y era incluso agradable con la gente que ella saba que haban abusado de m. En cambio, con mi abuela, tuve la impresin constante de que ella hara cualquier cosa por m, y creo que lo habra hecho. Mirando hacia atrs ahora, creo que definitivamente me habra protegido si hubiera sabido lo que me estaba pasando Si pudiera haber desafiado a todos los adultos enfermos y haberle dicho lo que estaban hacindome! Ella era muy inteligente, y, tambin, diferente de la gente en el otro lado de mi familia que me hiri profundamente. Y era obvio que ella era excepcionalmente brillante, al igual que su hijo, mi padre. Y me han dicho que he heredado algo de su inteligencia.

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Ahora est muerta, pero su influencia perdura en mi vida. Slo por estar en mi vida, me ense que haba algunas personas que no eran crueles y enfermos en sus comportamientos y formas de pensamiento, quien por lo menos tratara de llegar a travs de un nio vulnerable. El hecho de saber que ella me hizo ver que las cosas podran ser diferentes en diferentes familias, e incluso ahora, el recuerdo de lo que era me da un poco de esperanza en relacin al futuro. Si pudiera hablar conmigo ahora, yo s lo que dira, "No te rindas." Y ella me recuerda a mis habilidades escolares y el consuelo que su carrera le dio la idea de que yo tambin, puedo conseguir un poco de consuelo y fortaleza de una carrera. Ella era la nica persona que me dio la idea de que poda hacer cualquier cosa. Slo la abuela y, en menor medida, un profesor de Ingls que tuve en mi primer ao de la escuela secundaria - pero sobre todo la abuela, y en un nivel mucho ms personal con la abuela. Yo nunca conoc a su hijo, mi padre. El muri antes de que yo naciera, pero tambin creo que me hubiera protegido, y apoyado si hubiera podido. Puede sonar divertido, pero he comenzado a llevar su rosario, el mismo que mi abuela lleva despus de que muri. Me recuerda a los dos, e incluso cuando lo me sintiendo muy triste en cuanto a mi relacin o la falta de ellos con los recuerdos de mi otra familia, y las pesadillas del PTS, apenas tocando ese rosario me recuerda a mis propias fuerzas y mi necesidad para seguir adelante por los dos miembros de la familia que eran buenas personas y me dejaron el legado de la decencia, la inteligencia y la bondad. Es una fuerza importante y me ha salvado la vida en muchas ocasiones cuando estaba solo y me senta suicida, y ahora es un recordatorio, es ms fuerte que una obligacin, para tener un futuro positivo. Cuando pienso en ellos me dan sentimiento de poder: "Puedes hacerlo".

SALLY
Sally no poda pensar en nadie en su presente o pasado, que haya estado realmente "ah" para ella ms que el terapeuta. Para proporcionar apoyo adicional y allanar el camino para la futura relacin, se le pidi que escribiera una carta a alguien que podra ser capaz de imaginar, aunque sea ligeramente, como un aliado de apoyo. Aqu, una sinopsis de la respuesta:

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En respuesta a esta asignacin, yo pensaba y pensaba que poda ser alguien que poda imaginar ser capaz de darme consuelo, apoyo y asesoramiento. De todas las personas, la cantante de pera Rise Stevens vino a mi mente. Yo estaba un poco sorprendida, pero pens: "Por qu no? qu tengo que perder?" Haba ledo acerca de cmo haba sido una madre amorosa con su propia familia, a pesar de varias tragedias y dificultades, y sin embargo ella obviamente no era una especie de mrtir cansado de eso, ella mantuvo su trabajo profesional y le dio al mundo el don de la msica. Esta es la carta que yo imagino que ella me escribe en respuesta: Querida Sally: Estoy muy triste de escuchar todo lo que has pasado cuando eras una nia y los efectos que todava ests experimentando. Tienesque darse cuenta, sin embargo, lo lejos que has llegado poniendo esto en el pasado que en la medida en que has podido. Estoy muy orgullosa de ti por trabajar tan duro y no darse por vencido. Me pregunto si ha visto la pelcula. El natural. En esa pelcula, el joven hroe recibe un disparo por un loco que se aprovecha de su soledad y vulnerabilidad en un tren en el camino a un campo de bisbol. Estaba todo listo para convertirse en un jugador de bisbol muy exitoso y famoso, y luego tuvo este terrible golpe de mala suerte. l estaba tan gravemente herido que tuvo que aprender an a caminar de nuevo, con todos los msculos diferentes. Tal vez se ech la culpa a s mismo por confiar en esta mujer que luego le dispar, tal vez no, pero a pesar de todo, ciertamente no mereca ser herido tan gravemente. Nadie merece ese tipo de lesiones. Le tom aos y aos para construirse la seguridad de ser capaz de jugar bisbol profesionalmente otra vez, pero lo hizo, y fue un gran xito. Nunca se dio por vencido hasta que se meti de nuevo como jugador de bisbol completo. Hay que recordar que, incluso si se necesita un montn de trabajo, usted puede construirse a s mismo una copia de seguridad. Creo en ti y s que ests tratando muy duro, y tambin s que todo valdr la pena si necesitas mi ayuda o cuidado. Voy a ser tu madre "honorio causa Sinceramente, Rise.

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La carta fue muy significativa para el cliente y funcion como referencia futura para el terapeuta. Tanto la imagen de la Seora Stevens y la pelcula Los naturales se convirtieron en smbolos tiles para el cliente. Haba muchas posibilidades de establecer un smbolo tangible para recordarle este recurso. Por ejemplo, podra llevar partituras de pera, una imagen de su herona, o incluso una pelota de bisbol para recordarle ese sentido de esperanza y consuelo que accede en la carta imaginado. La utilizacin de otro tipo de relacin de apoyo como parte del proceso teraputico ayuda implcitamente a tranquilizar al cliente que cuando termina el tratamiento seguir teniendo la comodidad de otra relacin de apoyo en su vida. Esto anima al cliente a ver la relacin teraputica como un subconjunto especial en un continuo de diversas relaciones con cuidado y para evitar sentirse abandonado o decepcionado de que el terapeuta no est disponible para la relacin que no sea profesionalmente adecuada. El resultado ms consistente e importante de la utilizacin teraputica de lo existente, lo pasado, o de la nueva creacin; la relacin de apoyo imaginaria es el fortalecimiento del sentido de los clientes de la auto - vala y la esperanza acerca de otro tipo de relacin en el futuro. Esto es crucial a fin de facultar al cliente a ir ms all del patrn restrictivo y a menudo desastroso de doloroso aislamiento que es tan a menudo un legado de abusos sexuales en la infancia. La relacin existente, las relaciones pasadas, y la relacin imaginaria basadas en la versin personalizada del cliente de un apoyo significativo y de orientaciones futuras positivas y de confort, son recursos importantes para el acceso a la esperanza y el valor que el cliente necesita para resolver el trauma pasado y crear un futuro gratificante.

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Captulo IV Trato con Miembros de la Familia Desalentadores y el Abusador

Para recuperarse del abuso sexual, el cliente debe lidiar con los sentimientos no solo hacia el abusador sino tambin con aquellos miembros de la familia que fallaron al protegerla en el pasado y pueden haber participado de manera pasiva en el abuso a travs de la negacin y proteccin del abusador. Calof (1987) utiliza el trmino incesto implcito para describir la conducta de los familiares que no respondieron

apropiadamente ante el abuso cometido por una persona que tena una cercana relacin con la familia. La vctima de abuso sexual necesita herramientas especficas para

enfrentarse a los efectos de la revelacin y confrontacin con los familiares NONSUPPORTIVE y el abusador. Las diversas tcnicas descritas en este captulo son adecuadas para usar en tratamientos individuales o grupales.

La revelacin del incesto

Christine Courtois (1988) escribe:

Sabemos, por una investigacin, que aproximadamente la mitad de las vctimas de incesto intentan una revelacin del incesto y muchas veces las respuestas obtenidas no son favorables.(p.326)

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Entonces, cmo debe el terapeuta ayudar a la vctima a revelar el incesto pasado? La revelacin debe prepararse en la terapia cuidadosa y exhaustivamente. Generalmente, mientras ms preparado est el cliente para la revelacin, ms propensa est, de experimentar un resultado satisfactorio y al menos no abrumador ni emocionalmente devastador. La posibilidad de que el cliente se encuentre con resistencia y negacin por parte de sus familiares debe ser anticipada y predicha, ya que la mayora de las revelaciones de abuso sexual tienden a amenaza el status quo de la familia.

Los familiares tienden a reaccionar de manera defensiva, y el cliente necesita ser informado de varios patrones de reacciones familiares y asesorado en formular una apreciacin real de cmo su familia es ms propensa a reaccionar. Si ella u otro miembro ha intentado en el pasado revelar el abuso, esto puede tomarse en cuenta y utilizarse como parte de la preparacin.

Paso 1.- Revisar cualquier intento del pasado.

Courtois (198) sugiere empezar la preparacin para la revelacin discutiendo cualquier intento previo de revelacin, explorar los resultados de estos intentos y los efectos emocionales que tuvieron en el cliente. El cliente trabajar en sus sentimientos sobre cualquier intento del pasado antes de intentar otro nuevo.

Paso 2.- Predecir posibles reacciones.

Las formas en las que la familia ha reaccionado ante revelaciones pasadas pueden darle al terapeuta y al cliente un mapa para poder predecir cmo pueden reaccionar ahora. Incluso en los casos en los que no ha habido intentos pasados, puede esperarse que la familia reaccione conforme a su estilo habitual de interaccin. Por ejemplo, las familias que tienden a reaccionar reprimiendo sus emociones son propensas a reaccionar ante la revelacin con una reaccin mnima de esconderlo bajo la alfombra, como si nunca hubiera pasado. Otro escenario parecido es para las familias que inicialmente reaccionan con preocupacin y apoyo, para luego enterrar el secreto como si nunca hubiera sido

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revelado y se niegan a volver a discutirlo con la vctima. Para algunas vctimas, esta negacin pasiva puede ser ms difcil de lidiar que una revictimizacin abierta, ya que es ms sutil y difcil de identificar. En familias que son ms expresivas emocionalmente, particularmente en las que usan la intimidacin y culpa para manipular y controlar a los miembros de la familia, una revelacin puede generar un reproche hostil. En ciertos casos, la vctima puede ser acusada de crueldad por atacar al abusador, incluso si el abuso es reconocido. Por ejemplo, un miembro de la familia responde a la revelacin de la vctima diciendo: No puedo creer que seas tan enfermo de herirnos deliberadamente contndonos esto despus de todos estos aos. l (el abusador) solo tiene unos cuantos ms de vida, y no vamos a dejar que se los arruines.

Cuando el poder y control se han expresado y mantenido a travs de la violencia fsica, la reaccin de la familia ante la revelacin puede incluir arrebatos de ira, amenazas de abuso fsico y/o suicidio. Si el cliente proviene de este tipo de familia, se deben tener mucho cuidado.

Otra prediccin que se puede dar es que debido a la revelacin, la vctima puede enterarse que sus hermanos, primos u otros parientes pueden victimizarse. Los parientes ancianos, tambin, pueden reaccionar revelando su propia victimizacin en generaciones pasadas, ya que comnmente el incesto va de generacin en generacin. El cliente debe estar alerta de que la reaccin inicial de un familiar ante la revelacin no va a ser su nica reaccin.

Hasta los miembros que aparentan apoyo pueden inicialmente reaccionar con el cliente con formas clidas y validas, para luego negar la verdad y usarla como chivo expiatorio. Otra cosa positiva, en los casos en los que inicialmente el apoyo parece estar ausente, es que algunos miembros de la familia, con el tiempo, se vuelven lo suficientemente fuertes y autnomos emocionalmente para reaccionar con la vctima de una forma apropiada.

Una vez que se predijo la posible reaccin de la familia y otras reacciones propias de la familia de la vctima de abuso sexual, el cliente necesita ser lo suficientemente fuerte para que pueda mantener una perspectiva de auto soporte durante la revelacin. Antes de

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intentar una revelacin, y mucho ms una confrontacin, necesita haber resuelto, durante la terapia, cualquier ambivalencia respecto a su rol en la victimizacin. Especficamente, necesita saber que ella era una nia e indiscutiblemente la vctima, y que no es ni ha sido ni ser responsable del abuso sufrido. Incluso cuando el cliente parece tener una postura fuerte y slida, es una buena idea darle una forma especfica de mantenerse en contacto con un verdad interna.

Paso 3. Desarrollar y mantener un recordatorio de verdad en el bolsillo

Encontr particularmente efectivo que los clientes escriban en un pedazo de papel su verdad interna y saludable respecto a su victimizacin, especficamente el hecho de que no fue su culpa y que no tienen por qu culparse. Esta verdad debe ser expresada con sus propias palabras, reescribirla si es necesario, hasta que lo escrito sea innegable para ellos. Les pido que lleven este mensaje en su bolsillo, para que lo sientan al alcance de sus manos si es que lo necesitan durante la revelacin del abuso ante sus familiares. Esto se puede utilizar en clientes que deben testificar sobre su abuso en un juicio o quienes eligieron confrontar a su abusador. Este pedazo de papel ayuda al cliente a mantener una conexin con los recursos internos que evoc en el consultorio del terapeuta. De manera similar, los smbolos que utiliz para asociar seales de confort y seguridad pueden ser llevados tambin en el bolsillo para mejorar su conexin con sus convicciones y recursos internos.

Ejemplos de los recordatorios que mis clientes escribieron y llevaron en su bolsillo mientras revelaban su abuso, asistan a un juicio, o confrontaban su abuso sexual con el abusador:

No fue mi culpa. Hago esto por la pequea nia que sola ser. Necesito hacer esto para que la pequea nia que llevo dentro se sienta protegida. l fue quien hizo algo malo, no yo.

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Debo hacer esto para que l no pueda hacerle ms dao a alguien. Me voy a sentir mucho mejor cuando supere esto.

Paso 4. Cartas de curacin como preparacin para la revelacin

Derivadas de una tcnica descrita por Ellen Bass y Laura Davis en El coraje para curarse (1988), las cartas de curacin le dan una forma simblica al cliente de tener el soporte que necesita antes de hacer la revelacin. En combinacin con las tcnicas sugeridas anteriormente, este paso reduce significativamente la vulnerabilidad del cliente, de una victimizacin futura por parte de los parientes que respondan inadecuada o inapropiadamente ante la revelacin del abuso sexual pasado.

Se le pide al cliente que escriba una carta de revelacin a un miembro de la familia sin mandarla (al menos no inmediatamente). El siguiente paso es que escriba una imaginaria pero realista respuesta de su pariente basada en cmo quisiera que le respondan. Esta carta tambin debe reflejar cualquier miedo que el cliente puede tener respecto a la respuesta de su pariente. Luego se le pide que escriba una tercera carta imaginaria de su pariente expresando, en la mxima medida, la respuesta que el cliente quiere y necesita.

Cuando una revelacin verbal es imposible, porque el pariente est muerto o no se sabe nada de l, las cartas de curacin puede darle al cliente una forma de experimentar el soporte necesario y simblicamente resolver los problemas inconclusos con esa persona. Por ejemplo, un cliente experimento bastante conforto y alivio escribiendo cartas de curacin hacia su difunta abuela quien haba sido muy protectora.

En los casos en los que la revelacin directa es geogrficamente imposible, el cliente posteriormente puede elegir mandar la primera carta. Independientemente de la posible respuesta del pariente, el cliente se ha otorgado a s mismo cierto soporte y futura integracin.

Revelacin a parientes lejanos

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Como regla general, la vctima adulta que hace una revelacin de incesto ocurrido en el ncleo familiar es ms propensa a recibir soporte del familiar ms lejano y amigos, que de miembros ms cercanos. Por esta razn, algunos clientes prefieren empezar el proceso de la revelacin hablando con el pariente ms lejano, pero quien obviamente tiene una relacin ms cercana con la vctima que con el abusador y otros miembros del ncleo familiar. Sin embargo, incluso en los casos de parientes lejanos de quienes el cliente espera apoyo incondicional, recomiendo seguir todos los pasos descritos anteriormente. Debido a que el abuso sexual es muy frecuente en varias generaciones, puede llegar a los familiares lejanos de formas que no son reconocibles o predecibles para el cliente o terapeuta. Desafortunadamente, el pariente lejano que el cliente percibe como soporte puede no seguir sindolo despus de la revelacin del cliente.

Confrontando al abusador
Si el abusador est disponible, el cliente puede sentir la necesidad de confrontarlo para poder superar el problema. En algunos casos, para prevenir futuros abusos sexuales, puede ser necesaria una revelacin pblica y en trminos legales por medio de un juicio.

As como la confrontacin puede ser traumtica, tambin da muchas ventajas potenciales. Al confrontar al abusador, el cliente hace lo que tuvo que hacer en el pasado, est responsabilizando a quien verdaderamente tiene la culpa, y al hacerlo, se da el mensaje de que no fue su culpa. Como lo dijo un cliente, Al haberlo confrontado de una vez por todas, sent que le estaba poniendo fin a todo y empec a pensar mucho menos en eso (el abuso y el abusador).

Incluso en los casos donde las autoridades legales no estn involucradas, si no hay todava los estatutos de limitaciones, el cliente puede enjuiciar al abusador. Esto es particularmente importante para prevenir futuros abusos y tambin le da cierta retribucin simblica al cliente, mediante una orden judicial que le pague la terapia u otros gastos que el cliente necesite para reconstruir su vida. El cliente puede sentir cierto consuelo, ya que al levantar cargos en contra del abusador, puede prevenir el abuso hacia otras personas.

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Irnicamente, el cliente puede necesitar cierta asistencia para trabajar sus sentimientos de culpa respecto a la confrontacin con el abusador, ya que puede considerar, como consecuencia del abuso, las necesidades del abusador antes que las de ella. As el terapeuta, comprensiblemente, puede experimentar sentimientos de enojo hacia el abusador y los familiares que no dan soporte al cliente, expresar estos sentimientos directamente al cliente puede ser riesgoso. E cliente puede percibir el enojo del terapeuta si este lo trata y reacciona a la defensiva. Ella puede pensar que el terapeuta est tratando de alejarla de la nica familia que tiene. Esto ocurre particularmente en las primeras etapas en las que se tiene que lidiar con la realidad del abuso y el duelo de la prdida del imaginario soporte de la familia. Es necesario respetar cuidadosamente el ritmo del cliente respecto a los sentimientos hacia el abusador y su relacin con los familiares que no le dan soporte.

Preparndose para la confrontacin

Es ideal que la confrontacin no ocurra hasta que el cliente se sienta preparado, sin embargo, cuando estn involucradas autoridades legales, el terapeuta debe asesorar al cliente a prepararse para la revelacin en pblico y confrontarlo antes de lo que naturalmente se esperaba. Como en el caso de la preparacin para la revelacin del abuso a los familiares, el cliente necesita recibir soporte y herramientas prcticas para enfrentar el estrs potencial y dolor provocado por la confrontacin. Adems, en algunos caos, el abusador puede asumir la responsabilidad de su crimen y mostrar remordimiento y compasin hacia su vctima (Courtois, 1988; Dolan, 1989), hay una alta probabilidad que se defienda a si mismo con la negacin, enojo, y culpa de la vctima. La vctima de abuso sexual debe estar preparada para lo peor. Adems de los 4 pasos descritos anteriormente, las siguientes tcnicas le darn fortaleza y empoderamiento a la vctima, ayudndola a controlar las interacciones de la confrontacin y reducir el riesgo de una futura victimizacin psicolgica.

Imaginarse lo peor y organizar la proteccin

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Adems de examinar cualquier intento de confrontacin en el pasado, y sus resultados, evaluar y predecir las posibles reacciones del abusador, le pido a mis clientes que imaginen lo peor que podra pasar como resultado de la confrontacin con el abusador. Generalmente mencionan negacin, enojo y culpa. A veces temen violencia fsica o un ataque sexual. En algunos casos, el potencial de violencia debe ser tomado en cuenta; ya que el cliente debe estar seguro que la confrontacin es fsicamente segura para l. Luego le pregunto al cliente que es lo que necesitara para protegerse de estos peores temores. Divido esta proteccin en fsica y psicolgica.

Debido al alto desarrollo de las capacidades disociativas, resultantes del abuso sexual, el cliente es altamente riesgoso a separarse de sus recursos internos mientras est bajo el estrs de confrontar al abusador. Es por eso que es importante que durante el ensayo de la confrontacin, ella, repetidamente identifique que es lo que necesita para protegerse psicolgicamente. Por ejemplo, Qu necesitas decirte a ti misma para recordarte que te sientes bien?. El terapeuta puede interpretar el rol simulando el peor escenario, segn el cliente. Luego el terapeuta puede dejar de interpretar este rol por ciertos minutos para monitorear el estado interno del cliente y asegurarse que mantiene su autoayuda.

El recordatorio de la verdad descrito anteriormente puede ayudar significativamente, garantizando que la vctima de abuso sexual mantiene una conexin segura con sus recursos internos durante la confrontacin. El cliente puede llevar el mensaje en su bolsillo, donde lo tenga al alcance, o incluso hasta en su zapato, donde pueda sentirlo como un recordatorio kinestsico. De manera similar, si el cliente tiene un objeto que le genera confort y seguridad, tal como un anillo de bodas o una fotografa que puede ser llevada en el bolso o bolsillo, ese objetivo puede ser usado para garantizar seguridad. El recordatorio de la verdad y los objetos significativos, deben ser, ambos, utilizados en el ensayo de las confrontaciones futuras, para que el cliente pueda practicar su reconexin con sus recursos internos.

El cliente o podr sentirse psicolgicamente seguro si no tiene proteccin fsica. A un pariente o amigo cercano, que fue identificado como fuerte y fiable, se le puede pedir que la acompae para asegurar su integridad fsica. Otra alternativa para los clientes es pedirle al abusador que asista a una sesin de terapia, para que el cliente pueda

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confrontarlo de manera segura en la oficina del terapeuta. Bajo ninguna circunstancia el cliente debe ponerse en riesgo intentando confrontarlo a solas o en un lugar solitario en donde el abusador puede abusar de ella otra vez. Este conflicto debe ser dirigido cuidadosamente, porque las capacidades disociativas de proteccin de la vctima, que originalmente se desarrollaron para sobrevivir al abuso, pueden interferir con sus capacidades actuales de reconocer el peligro potencial. La confrontacin debe contener conocimientos y descripcin del abuso que el cliente sufri, como le afecto, y que tipo de retribucin siente que debe tener del abusador, como una disculpa, pagar el tratamiento, u otorgarle fondos para completar su educacin.

Cartas de curacin
El tercer ejercicios de cartas de curacin descrito anteriormente, asegura que el cliente experimentar soporte y validez independientemente de la respuesta actual del abusador. Este proceso empieza con una letra para el abusador en la que la vctima describe los detalles del abuso y luego expresa sus sentimientos sobre el abuso y cmo le afecto en su vida. La carta debe incluir una peticin de cualquier tipo de retribucin que el cliente siente que sera apropiada. Luego el cliente escribe las otras dos letras, de forma similar a las escritas para prepararse para la revelacin. La segunda carta es la que ella piensa que el abusador actualmente escribira. O tal vez una recapitulacin de lo que el abusador le dijo en una confrontacin pasada. Debe reflejar la respuesta que el cliente teme.

En la tercera carta, el cliente detalla la respuesta que quiere y necesita, sta es tal vez la ms poderosa. Esta respuesta es la que el abusador escribira si fuera complaciente y/o capaz de asumir la responsabilidad del abuso y responder apropiadamente con remordimiento y deseo de hacer las paces. En otras palabras, la tercera carta es la carta que el cliente necesita pero que no recibi en el pasado y es poco probable que lo reciba en la vida real. Escribir la tercera carta puede ser una experiencia curativa significante para el cliente, ya que le permite darse a s mismo mensajes importantes de soporte, disculpas y validez que anteriormente se le negaron.

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Las cartas de curacin son especialmente tiles en los casos en los que el abusador estuvo ausente debido a muerte u otras razones. Adems, puede utilizarse para completar una confrontacin que fue abandonada cuando el abusador se rehus a asumir responsabilidad. Una vez que las tres cartas han sido escritas, el cliente puede optar por mandar la primera. El hecho de que la tercera carta fue escrita la ayudar a lidiar con la respuesta del autor o la falta de ella.

Trabajando con la mama no ofensiva (pero tampoco alentadora)

Lgicamente pareciera que el pariente no ofensivo sera una persona con quien la vctima no encontrara soporte y proteccin, a menudo, la dinmica en los sistemas familiares incestuosos perjudican gravemente la capacidad de la madre no ofensiva para apoyar y defender a su hija.

Conforme a las investigaciones con madres no ofensivas de las vctimas de abuso sexual, la mama frecuentemente no est consciente que el abuso se est dando hasta que se lo cuentan (Herman, 1981). Tiende a estar en cierta forma incapacitada fsica o psicolgicamente (Finkelhor, 1980). Por otra parte, si la madre no ofensiva est consciente del abuso, existe una probabilidad de que ella misma sea una vctima de abuso sexual (Goodwin, McCarthy, & DiVasto, 1981).

Ya que las vctimas de abuso sexual son altamente riesgosas de ser diagnosticadas con una personalidad borderline (Briere, 1989), y como el abuso sexual y la personalidad borderline son multigeneracionales, la madre puede estar sufriendo de sntomas de la personalidad borderline relacionados a su victimizacin de su propio abuso sexual. En los casos en los que la madre tambin fue vctima de abuso sexual y tiene caractersticas de la personalidad borderline, presentan algunas dificultades al terapeuta para ayudar al cliente a recibir soporte y proteccin de los miembros de su familia. Por ejemplo, repetidamente he observado situaciones en las que la madre borderline de la vctima de abuso sexual acta fuera de la divisin que caracteriza el diagnstico borderline. En esos

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casos, la madre inicialmente puede ser un soporte para la victima, particularmente en la presencia de profesionales, pero luego de pronto se rehsan a creerle a la victima o cambiar a una postura castigadora o de culpa. Esta conducta de culpa parecen molestar

a la vctima, ya que parece estar directamente en las manos de la aparente actitud de soporte de la madre. Cuando el clnico sospecha de que la madre tiene caractersticas borderline y se ha victimizado ella misma, puede ser til advertirle al cliente de que algunas madres, que han sido victimizadas, no son capaces de mantener una postura de soporte hacia su hija victimizada. En cambio, cambian entre parecer sincera, dar soporte saludable y conductas disfuncionales y de culpa. Si la vctima puede ver la culpabilizacin de su madre como una conducta inapropiada derivada del abuso de su madre o un aparente problema mental, en vez de nicamente como una respuesta persona, puede tener menores efectos traumticos.

Se debe enfatizar que el propsito de conseguir esta comprensin no es para excusar el comportamiento de la madre. Sino, se le ayuda al cliente a entender posibles razones de la culpabilizacin de su madre con la esperanza de que este disminuya el dolor del cliente. La reaccin de culpa puede ser vista como predecible, aunque un efecto secundario desafortunado de la propia victimizacin no resulta ( y probablemente no tratada) de la madre. A veces darle esta explicacin a la madre con referencia a que otras madres tuvieron reacciones similares, ha fortalecido su capacidad de ser ms consideradas con su hija.

Madres que han sido vctimas de abuso sexual pueden minimizar el abuso de sus hijas o su malestar actual, mientras que minimizar es una caracterstica de negacin en las familias disfuncionales donde hay el alcoholismo y varios tipos de abuso fsico y emocional, parece ser particularmente destructivo cuando la madre niega el impacto de algn tipo de victimizacin que comparte con su hija.

Por ejemplo, cuando varias hijas han divulgado haber sido molestadas por sus padrastros, sus madres respondieron diciendo est bien, s que lo que sucedi no fue algo bueno, pero hay muchas cosas peores que han podido pasar. Mi padre me lo hizo a mi y yo lo

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super, no lo tome de manera personal y de todas maneras no me sucede ahora, as que no s por qu haces tanto problema.

La clara implicacin era que, como le haba ocurrido a la madre y ella no hizo tanto problema al respecto, las hijas tampoco deberan hacerlo. La madre no puso nfasis en las irregularidades de su esposo, en vez de eso critic a sus hijos por ser lo suficientemente dbiles como para dejar que el abusador las moleste, y luego sali a la luz en la terapia aos despus. Debe ser muy difcil para las victimas defenderse a s mismas contra tantas crticas, sobre todo cuando provienen de su madre.

Para alguien que no est familiarizado con casos de incesto, esta negacin de la madre puede sonar extrema. Trgicamente, en mi experiencia esta reaccin no es poco comn. Durante los ltimos 10 aos, en mi propia practica como asesor de los grupos de

tratamiento familiar en varias agencias de servicio social de varios condados, he observado a muchas madres minimizar as las cosas.

Las madres que fueron victimizadas no solo tienden a dejar de lado el abuso de sus hijas, sino que se representan a s mismas como vctimas de la verdad de sus hijas. Y el abusador usualmente est dispuesto a acompaar a la madre en su rol de vctima, dando a la actual victima el mensaje de que est siendo abusiva con ellos. Mientras que esto puede sonar ridculo para aquellos que estn fuera de la familia, el cliente, ya carga una culpa no deseada, y es susceptible ante la culpa de la madre y el abusador. Especialmente en los casos de incesto entre padre/padrastro- hija, la madre (y casi siempre el abusador junto con ella) puede citar las devastadoras consecuencias de que el esposo vaya a la crcel, como si la hija, en vez del padre, fuera responsable de eso.

Adems, la madre, con o sin el abusador, puede tener xito al convencer a otros miembros de la familia a que defiendan a la vctima. En un caso, la hermana menor de una vctima de incesto, castig cruelmente a su hermana mayor por ser tan cruel como para contarle eso a su pap y mam despus de todos estos aos. La vctima, quien recientemente haba tenido recuerdos molestos y especficos de haber sido molestada por su padre, tuvo intentos de suicidio y expreso su gran remordimiento por haber roto a la familia, ya haba llegado al punto en el que, en sus propias palabras, No puedo seguir

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teniendo ningn tipo de relacin con ellos a menos que nos sentemos y conversemos sobre esto. La madre y el abusador (si estn unidos) pueden tener xito al convencer a los miembros de una extensa familia de que la vctima esta inventando, molestndolos contando esto despus de tantos aos. Debido al horror del abuso sexual, los parientes de las vctimas de incesto estn muy dispuestas a dejar las cosas como estn, prefiriendo no creerle a la vctima. Por ltimo, la vctima adulta que finalmente tiene el coraje de decir la verdad sobre lo que le hicieron puede ser percibida como molestosa para sus padres.

Muchas vctimas adultas inicialmente han fantaseado con que hablar sobre el abuso sexual con su familia har de pronto que todo mejore. Esta fantasa rara vez tiene fundamentos, aunque, claro, hay casos excepcionales donde el abusador est dispuesto a asumir la responsabilidad por el crimen, y muestra remordimiento, y al menos piden disculpas. Sin embargo, mucho ms a menudo, en revelaciones que involucran a madres que han optado por apoyar al abusador en vez de a la vctima, la vctima se ubica en una posicin en la que pierde el soporte familiar (si lo hay) que hasta ahora tena disponible.

La madre disociada
La madre disociada amerita especial consideracin, ya que ayudarla a superar la disociacin respecto a su abuso puede empoderarla a ser el soporte de su hija mientras que va resolviendo alguno de sus problemas de victimizacin que no los trato o de os que no era consciente. El siguiente caso ilustra patrones de conductas indicativas de una madre que est disociada de su propia victimizacin de la niez y como resultado se ha disociado de la victimizacin de su hija. Una joven cliente que le cont a su madre que fue abusada por su padrastro describe lo siguiente:

Le dije a mi madre que su esposo estuvo acaricindome y que tena miedo. Yo saba que ella iba a estar muy molesta, y yo no quera eso, pero tambin saba que no tena otra opcin que decirle porque cada vez era peor y no saba de lo que era capaz de hacerme la prxima vez. Crea que si se lo deca, ella iba a hacer todo lo posible por detenerlo. Hombre, s que estaba equivocada!

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Cuando se lo dije, en vez de enojarse, slo se qued quieta y su cara se puso plida, y slo se qued ah mirndome y luego me pregunt, Ests segura?. Casi me vuelvo loca e indignadamente le dije, Por supuesto que estoy segura. Tuvo un tipo de mirada perdida en los ojos y dijo, Gracias por decrmelo, y se fue sin decir ni una sola palabra ms, como si le hubiera dicho que se acab la leche u otra cosa que era de poca importancia.

Luego empec a sentirme loca, como si no supiera si, simplemente estaba haciendo un gran problema sobre algo que era pequeo, pero igual estaba muy molesta sobre eso, o tal vez nunca se lo dije y solo pens que lo hice, es que su reaccin fue tanvaca.

Un par de das despus empec a intentar otra vez y me moleste mucho con l y l intent pegarme. Luego fui a decrselo de nuevo y fue horrible.

Un par de das despus empez a intentarlo de nuevo y yo me puse muy molesto con l y l amenaz con golpearme. Luego yo fui y se lo dije a ella de nuevo, y fue realmente horrible. Ella se comport no slo como si no se lo hubiera dicho antes, sino tambin como si yo no le estuviera diciendo algo ahoraestaba fuera de s, actuando como si estuviera aburrida o preocupada. Ni siquiera me dijo algo, slo cambi de tema y comenz a hablar de cosas sin importancia, como de lo que bamos a tener para cenar esa noche. Estaba realmente molesto despus, y ella me envi a mi cuarto y me dijo que no volviera hasta que pudiera comportarme. S que suena realmente loco, pero ella me dio la sensacin, exactamente sin decir nada, que yo estaba actuando realmente desatinado, de hecho comenc a preguntarme si haba imaginado el asunto del agujero en mi mente, hasta la siguiente vez que l comenz a hacerlo de nuevo. As es como me enter que no poda contar para nada con mi madre. En inters de ambas, madre e hija (as como cualquier otro nio que an vive en el hogar y en riesgo potencial), el terapeuta debe ayudar a la madre disociada a que se sienta lo suficientemente fuerte para negociar con las cuestiones del abuso presentes y pasadas. Esto puede ser iniciado en una sesin en conjunto con la sobreviviente y la madre. De

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todos modos, mientras tanto, si el terapeuta sospecha que ms abusos estn ocurriendo, estas preocupaciones deben ser reportadas a las agencias locales de proteccin. La manera ms obvia de comenzar a autorizar a una madre presumiblemente disociada es preguntarle si ella fue abusada de nia. Por supuesto, incluso si fue abusada, ella puede o no puede ser capaz de recordarlo conscientemente. Y si ella recuerda el abuso, puede minimizarlo. En casos as, ofrecer informacin, acerca de cmo el abuso del pasado puede subsecuentemente interferir con la habilidad de una madre para percibir peligro y proteger a sus nios, puede fortalecer a la madre. Ella debe ser informada que las madres con un historial de abuso sexual a veces tienen dificultades incluso para reconocer la evidencia de abuso en sus hijos y en un principio pueden ser completamente incapaces de proteger y apoyar emocionalmente a sus hijos sin ayuda externa. Las madres victimizadas frecuentemente se sienten obligadas a negar la realidad del abuso, lo cual puede condenar a la siguiente generacin a repetirlo. Para evitar una mayor excitacin del sistema de defensa ya activo de la madre, esta informacin debe ser transmitida de manera objetiva pero en tono cuidadoso y definitivamente no culpndola.

En algunos casos, la aparentemente disociada madre puede responder a la pregunta acerca de si alguna vez fue abusada con la respuesta titubeante No o, No estoy segura. Si el abuso es fuertemente sospechoso, puede ser provechoso mencionar que inicialmente las antiguas vctimas de abuso sexual algunas veces no recuerdan o no estn seguras y, adems, pueden tener dificultades para reconocer los signos del abuso en sus propias familias. Debido a estas dinmicas, el terapeuta tiene motivos para decir muy gentilmente, Sospecho que esto puede haberle sucedido a usted. Incluso si la madre no fue de hecho abusada, el marco anterior puede que lo haga ms fcil para ella reconocer que su hija lo ha sido. Siendo consciente de su propia victimizacin (o su probabilidad), la madre est autorizada para llegar a ser ms solidaria y protectora con su hija sin perder la cara y poniendo en peligro su posicin jerrquica. Si una madre contina negando el abuso de su hija incluso ante evidencia clara y obvia, puede ser de mucha ayuda preguntarle cmo su propia madre (o si el padre fuera el caso) trat o hubiera tratado con el abuso de ella cuando era nia. Si ella da a conocer que su

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padres no pudieron protegerla, puede ser til tener la imaginar de lo que habra hecho una diferencia en su vida si sus padres la hubieran protegido. Esto es probable que sea un tema de gran carga emocional para la madre disociada. Sin embargo, aumentar las preguntas acerca de ello puede darle poder para empezar a confrontar la realidad del abuso y sus efectos. El terapeuta debe estar preparado para el enojo de la madre cuando tales dolorosos sentimientos sean activados; puede ser posible reorientar su enojo apropiadamente hacia el(los) agresor(es). Por ejemplo. Yo s que ests enojada conmigo, y eso es comprensible porque he planteado un tema doloroso para ti. Si ella es capaz de reconocer su enojo, la madre, identificada como vctima del abuso sexual, es probable que necesite apoyo para superar los inapropiados, y sin embargo muy comunes, sentimientos de culpa por encontrarse enojada con el agresor. Antes que la sesin conjunta finalice, deber ser formulado un plan referente a cmo la madre y la hija pueden apoyarse mutuamente y cmo pueden recibir ayuda emocional de la comunidad teraputica mediante grupos de apoyo, familia o una terapia conjunta de la madre y la hija. El riesgo de suicidio puede ser dirigido y se debe tener cuidado para asegurarse de que la madre y la hija tienen el apoyo adecuado disponible.

Una metfora para romper la negacin: El Hundimiento del Titanic

En mi trabajo de consulta, as como mi prctica privada, con demasiada frecuencia veo casos que implican a madres que niegan una aparente historia de victimizacin sexual en su propio pasado y agresivamente se niegan a aceptar la realidad de que su hija ha sido vctima de abuso. En realidad, algunas de esas madres han sido fsica y emocionalmente abusivas con sus propias hijas. A pesar de la distancia profesional, esto puede ser doloroso de ver, y es

presumiblemente mucho ms doloroso de experimentar para la joven hija adulta y la madre. La siguiente metfora, El Hundimiento del Titanic, algunas veces ha tenido xito en la capacitacin de las madres y ocasionalmente en otros miembros de la familia para romper a travs de la negacin y acudir en ayuda de la vctima.

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El Titanic fue pensado para ser uno de los mejores y ciertamente uno de los ms hermosos barcos de su clase, y el capitn estaba muy orgulloso de su posicin como comandante el barco. Haba estado especialmente emocionado por tomar la nave en su viaje inaugural. Imagine su consternacin cuando se dio cuenta, ms tarde en la noche, que el barco haba chocado contra un iceberg. Estaba avergonzado por esta desgracia y se pregunt cmo podra afectar negativamente a su carrera. En lugar de tomar medidas de seguridad inmediatas, mientras evaluaba cuidadosamente el dao, l, despus de mucha reflexin, decidi ocultar la gravedad del dao a su equipo y sus pasajeros. Pens que podra tener el buque reparado en el siguiente puerto y nadie sabra nunca la gravedad de la situacin que haba vivido en el mar la noche anterior. Sin embargo, el plan del capitn result trgicamente contraproducente, y el barco se hundi en medio de la noche, lejos del puerto y antes de otros barcos pudieran ser convocados para rescatar a la tripulacin y los pasajeros. Muchas vidas se perdieron innecesariamente, ya que nadie habra muerto si el capitn hubiera estado dispuesto a admitir la seriedad de la situacin y la seal de auxilio. Al momento de ocurrir el dao an haba suficiente tiempo para que los botes salvavidas sean activados y se tomen medidas para garantizar la seguridad continua de todos los pasajeros hasta que pudieran ser recogidos por otro barco. Irnicamente, la terca insistencia del capitn de que continuaran funcionando los motores y proceder a toda mquina, como si no hubiera pasado nada, en realidad podra haber provocado que el barco se hunda ms rpido.

Disminuir el paradjico doble vnculo de la vctima

Incluso con una gran cantidad de apoyo teraputico, los clientes abusados cuya madre se rehsa a protegerlos y/o un padre que es explcitamente el agresor pueden refugiarse en un modo de auto-culpa en el que se ven a s mismos como malo por causarles el dolor a sus padres al revelar el abuso. Esto tambin puede suceder cuando el agresor no es un familiar inmediato pero es por alguna razn es protegido por los padres. Cuando el terapeuta u otros clientes en un grupo de sobrevivientes de abuso sexual afirman que el padre est siendo el ms abusivo en culpar a la vctima por su victimizacin, la vctima puede luchar con el dolor de encontrar a su padre culpable de tales graves acusaciones. Como uno de mis clientes dijo durante la agona de este

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dilema, Pero ella es mi madre. No puedo soportar verla como alguien capaz de hacer algo tan malo y cruel. Eso slo es un ejemplo del doble vnculo intenso y horriblemente doloroso en el que se puede encontrar el sobreviviente del abuso sexual quien no encuentra el apoyo de los familiares. La solucin de dichas paradojas, cuando las declaraciones contradictorias se expresan en referencia a su familia ms que a s misma, depende de las respuestas de la familia que son inalcanzables. Por lo tanto, el conflicto interno del sobreviviente nunca termina. Especficamente, ella es incapaz de resolver estos hechos aparentemente irreconciliables en relacin con sus padres: A. Te quiero. B. Estoy muy dolida y enojada por lo que me hiciste (o dejaste que me sucediera). C. T niegas la verdad de lo que me sucedi. D. Me lastimas mucho y continas lastimndome siempre que intento solucionar el pasado para que yo pueda seguir querindote.

El cliente es propenso a expresar estas verdades en declaraciones bajo la forma de pero, tales como: Siento que me estoy volviendo loca, porque realmente amo a mi madre pero estoy realmente enojada. l es mi padre y lo quiero, pero solamente me duele ms cada vez que trato de hablar de lo que me hizo No podemos superarlo. Lo intento, pero ni siquiera s si lo admitir.

El cliente no puede resolver este conflicto interno a menos que tales declaraciones puedan ser expresadas como coexistentes, de manera que el cliente ya no necesita elegir entre ellos o luchar para reconciliarlos. Como el cliente recibe ayuda para reemplazar las declaraciones contradictorias pero con declaraciones de y que describen exactamente su difcil situacin, experimentar un gran alivio de la respuesta interior a la paradoja creada por amar a alguien que le ha hecho dao. Mientras que la paradoja se puede desbloquear verbalmente al reflejar formulaciones no contradictorias de las verdades de

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los clientes hacia ella, tenerla por escrito es mucho ms concreto y ms convincente. Por ejemplo, sta es una carta en la que yo ayud a un sobreviviente a escribirle a su madre quien no le daba apoyo. La madre haba negado constantemente el grado de las devastadoras consecuencias del abuso sexual y continu activamente protegiendo a su marido (el agresor). Querida mam: Lo siento por nuestras diferencias en el pasado que no estn resueltas. Te quiero mucho, y siempre lo har, a pesar de que no puedo continuar una relacin contigo a causa de estas diferencias. Te veo como una vctima del mismo abuso que sufr, aunque no espero que ests de acuerdo conmigo.

La primera frase reconoce el hecho de que el cliente y su madre estn en desacuerdo sobre el pasado y respalda la verdad del cliente que algo (el abuso) le sucedi a ella en el pasado. La segunda frase, te quiero y siempre lo har, a pesar de que no puedo tener una relacin contigo a causa de estas diferencias, le permite al cliente reconocer y por lo tanto trascender la paradoja, porque ya no se formula como contradictorio en s mismo. La ltima frase proporciona al cliente una explicacin de la conducta de su madre con la que el cliente pueda vivir. Prediciendo que probablemente estar en desacuerdo disminuye el riesgo de la madre arruinando el logro de los clientes de un modelo de la situacin que ya no tiene que reconciliar o "resolver" por s misma o, como es ms a menudo el caso, por la familia. Otras versiones (tal vez ms tiles) de cartas anteriores pueden formular la declaracin ligeramente diferente, Lamento que nuestras diferencias sobre el pasado no estn resueltas en este momento, o Lamento que actualmente no podemos llegar a un acuerdo sobre el pasado. El cliente puede escoger enviar por correo la carta o no.

Intervenciones para ayudar al cliente a enfrentar la imagen perdida de su buen padre

El incesto y el abuso fsico perpetrado por miembros de la familia nuclear son especficamente difciles de resolver para las vctimas, puesto que los sentimientos de

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amor se entrelazan con tristeza y rabia hacia el/los agresor (es). Muchas veces el cliente preferira verse a s mismo como merecedor del abuso que arriesgarse a perder su "buena" imagen de, a lo que muchos clientes se han referido con tristeza, "el(los) nico(s) padre(s) tendr para siempre". Henry Close (1989), un consejero pastoral y el director del Instituto de Milton Erickson en Atlanta, describi su trabajo con un cliente quien no slo tena que llegar a un acuerdo con el hecho de que sus padres haban sido fsica, sexual y emocionalmente abusivos, sino que tambin haba perdido a ambos padres a causa de la muerte. El cliente expres su profunda tristeza a Henry porque se senta culpable por "hablar mal de los muertos", sobre todo porque se trataba de sus padres, por quienes todava senta amor a pesar de lo que le haban hecho.

Puesto que el cliente tena un sentido de espiritualidad y un concepto de "cielo" como un lugar donde las personas eran curadas y sanadas, Henry pidi al cliente que imagine a sus padres curados y sanados y ahora por fin capaces de darle lo que necesitaba de ellos. Seal que, ahora curados a s mismos, seran profundamente solidarios e incluso agradecidos y felices de ver sus esfuerzos para curarse a s misma a travs de la terapia. En la auto-hipnosis se podra utilizar esta nueva concepcin de sus padres se hayan curado para obtener experiencias de trance de las experiencias de desarrollo necesarias que habran proporcionado si hubieran sido sanados en vida. El cliente podra orar por sus bendiciones en sus esfuerzos teraputicos. Versiones individualizadas de la intervencin anterior, obviamente, tienen un gran potencial para proporcionar un contexto de curacin para los sobrevivientes adultos de abuso sexual en la infancia, cuando ha fallecido el padre abusivo. Las versiones de la misma (con o sin las implicaciones espirituales) tambin pueden ser tiles para ayudar a las vctimas con padres vivos que siguen siendo abusivos pero intercalan la victimizacin con gestos amorosos y estrechos, pero aparentemente genuinos, intentos de apoyo. El cliente en estas situaciones se enfrenta a un dilema doloroso y paradjico, como es descrito conmovedoramente por uno de mis clientes adultos: S que me victimizan, lo puedo ver, y la gente en mi grupo de apoyo me lo hacen notar. Todava me culpan por lo que mi primo me hizo (abuso sexual), y me hicieron sentir muy

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mal, burlndose de m por tratar de hacer algo por m misma. Me dicen que soy estpida y de vez en cuando parece que mi pap va a empezar a golpearme como lo hizo cuando estaba en la secundaria. Estoy comenzando a pensar que ya no quiero verlos de nuevo. Y luego, de repente son buenos conmigo, o recuerdo algo realmente lindo que hicieron por m como el invierno pasado cuando perd mi trabajo y ellos pagaron mi renta por tres meses. El problema es que nunca s cuando ellos van a dar la vuelta de ser muy lindos conmigo, amndome, para ser realmente abusivos de nuevo. No lo veo venir, no puedo predecirlo. Esto puede sonar realmente loco, pero ellos son los nicos padres que tengo y no quiero renunciar a su forma de amarme, y a pesar de todo simplemente no puedo reconciliar las cosas amorosas que hacen con el abuso. Sola decirme a m misma que slo estaba imaginando el abuso- Eso es ms o menos lo que han dicho en estos ltimos aos. Ellos dicen, vamos, tuviste una buena infancia, no fue tan malo, y simplemente enloquecen si les indico q me pegaron y q mi to me abus sexualmente. Y empiezan a decirme cosas abusivas. Siento como que tengo que renunciar a ellos, como que tengo que abandonar mi relacin con ellos y, sin embargo, literalmente, me rompe el corazn al pensar en no volver a verlos de nuevo y decir que nunca he tenido padres amorosos. Porque alguna vez los tuve y no puedo negar eso. Si pienso en ellos como "los malos" me siento muy deprimida y tan culpable, me siento suicida. No s cmo lidiar con eso. Siento que no debera verlos ms y sin embargo me pregunto si eso borra el tiempo en mi mente de cuando eran buenos padres. No quiero perder lo poco que me dieron, no puedo permitirme desprenderme de eso porque es todo lo que tengo de ellos.

Mientras que algunos clientes son capaces de identificar claramente los aspectos abusivos de la relacin con sus insolidarios padres y de alguna manera han desarrollado la suficiente seguridad interna para simplemente terminar la relacin (Courtois, 1998), otros luchan con el deseo de creer que los padres finalmente se han convertido en los padres consecuentemente amorosos y funcionales que necesitaban o tratan de enfatizar las buenas calidades de los paps para compensar su comportamiento abusivo. Dado que muchas de las vctimas de abuso sexual emplean la idealizacin como mecanismo

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de defensa (Herman, 1981), el cliente puede, incluso despus de un tratamiento extenso, recurrir a la estrategia familiar de ver a sus padres abusivos como ideales. Para contrarrestar esta tendencia, el cliente debe darse un marco desde el cual puede ver las buenas cualidades de sus padres como reales sin negar la verdad de su comportamiento abusivo. Si es para protegerse a ella misma de ms nuevos abusos sin un sentimiento de culpa irracional por haber abandonado a los padres, "perseguirlos", o "traicionarlos" por decirles los secretos de la familia al terapeuta, el cliente debe recibir una explicacin del comportamiento de sus padres que incorpora ambos aspectos funcionales y disfuncionales de su comportamiento. En caso de abuso continuo donde el cliente, obviamente, tiene que terminar su relacin con su padre (s), irnicamente ser ms fcil para ella finalmente ponerle fin a la relacin, si ella considera que, en la evaluacin de sus padres, les dio lo que merecan. Si el terapeuta simplemente seala su carcter abusivo y se niega a reconocer sus aspectos "buenos", no importa que tan lastimosamente pequeos, el cliente finalmente cambiar de una autoproteccin autosuficiente a una culpa irracional por traicionar a "la nica madre (padre) que he tenido. Cuando el cliente sienta q haya reconocido suficientemente los atributos "buenos" de los paps, ser ms fcil para ella reconocer y protegerse de su abuso al principio Aqu est un marco que he encontrado til para apoderar a clientes para que utilicen los recursos internos conscientes e inconscientes para conciliar las "buenas" y "malas" cualidades de los padres abusivos: S que esto es realmente doloroso para ti, ya que me dices que si dejas (o disminuyes rigurosamente) el contacto con tus padres, a pesar de que esto te prevendr de ser mucho ms victimizada, tambin te impedir conseguir el amor y el apoyo que tus padres a veces son capaces de proporcionarte. Y desde que ellos no te apoyan, y puesto que no siempre son de apoyo, de hecho a veces son completamente abusivos, los ejemplos de amor que has recibido de ellos y quizs an recibes de vez en cuando, son lo ms valioso para ti, como la lluvia que cae en un desierto, tal vez. Con tus padres est claro que, por las razones que sean-y probablemente por razones que nunca sabremos completamente, no son capaces de ser solidarios y funcionales. Creo que podemos considerar todas las cosas buenas que han hecho como signos de

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que si no hubieran sido daados, te hubieran dado todo el amor y el apoyo que necesitabas. Parte de su deterioro psicolgico es la incapacidad de asumir la responsabilidad de las veces que eran abusivos. Y eso tiene sentido porque, si fueran capaces de asumir la responsabilidad por ello, no continuaran hacindolo. As, en lugar de negar las cosas buenas que han hecho, me gustara animarte a apreciarlo en cualquier grado, que son capaces, porque esos son los casos en los que superaron sus propias constricciones psicolgicas y expresaron a su manera el amor natural que los padres, incluso los muy perturbados, sienten por sus hijos. A pesar de que no podan hacerlo de manera consistente, en ocasiones te dieron cosas buenas, y estas ocasiones son probablemente mucho ms valiosas para ti debido a la poca frecuencia en que se dieron. Sin embargo, puede ser, que con el fin de seguir desarrollando y creciendo como una persona sana, hay que establecer lmites sobre el tipo de contacto que puedas tener con ellos. tienes que determinar cundo es seguro, cuando su deterioro no resulta en su ser abusado an ms por ellos, y cuando no es seguro. Para algunas personas, el telfono es seguro, algunas otras slo pueden ver a sus padres en persona, algunas adems optan por contactar por correo, y otros se sienten seguros al ver a sus padres slo en ciertos grupos y entornos, como, por ejemplo, cuando otro miembro de la familia como una ta o un to o un abuelo, ayuda a los padres a comportarse de una manera saludable, amorosa con slo su presencia. Y en algunos casos, el contacto debe suspenderse, por lo que no hay ms victimizacin. Su deterioro puede ser ms fuerte que tus padres, por lo que no es seguro para que ti estar cerca de ellos. Tienes que protegerte a ti misma de ellos, ya que no pueden hacerlo por s mismos. Pero eso no significa que no los amas a ellos o que no te aman. Si tus padres tuviesen una enfermedad contagiosa, por lo que podras realmente enfermar si estas cerca de ellos, si no estuvieran perjudicados sino sanos, querran que te alejes. Incluso si no son capaces de decirlo con palabras, lo sabras. Y puedes utilizar las experiencias amorosas que has experimentado a veces con tus padres como un estmulo para protegerte de su discapacidad, por lo que no seras ms la vctima. Y puedes, basndote en las cosas buenas que te han sucedido, imaginar en tu mente las buenas experiencias que tendra si ellos no estuvieran afectados, llenar esas cosas

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buenas que te estn sucediendo entre tus sueos y tus fantasas... haciendo por ti misma lo que sus padres no podan hacer... y que, si no se hubieran deteriorado, lo habra hecho. Y, cuando te encuentres pensando en las cosas buenas que sucedieron... podrs absorber todos los nutrientes que puedas, al recordar esas experiencias, y buscar todas las otras reas de tu vida donde tambin puedas obtener amor y apoyo... Porque hay muchas relaciones diferentes en tu vida... y tal vez es en parte por el amor que recibiste algunas veces de tus padres lo que te hace capaz de tener estas relaciones (mencin o alusin a otras de relaciones de apoyo en la vida del cliente, incluso con mascotas si necesario).

En las familias donde ocurre el incesto, uno de los padres est a menudo ausente. Si el padre o madre est muerto o incapacitado por causas ajenas a su cuenta, a veces, la vctima puede experimentar el confort al imaginar lo que el padre le dira y lo que l o ella le dira al agresor. Este proceso puede mejorarse haciendo que el cliente escriba primero una carta al padre muerto y luego hacer que imagine que el padre puede escribir una respuesta, tal como se describe en el ejercicio cartas de curacin. Otra versin de esta consiste en dirigir al cliente a experimentar en trance lo que el padre le dira bajo la imaginacin guiada. Durante la hipnosis se puede sugerir que el cliente contine experimentando intercambios de curacin con el padre ausente en sus sueos. En algunos casos, los clientes reviven teraputicamente versiones alteradas de su infancia en los sueos. Estas satisfacen sus necesidades de desarrollo de forma que no estaban disponibles en la infancia actual, debido a la ausencia, los dficits o patologa de los padres. Cuando he hecho a un cliente escribir las tres cartas de curacin con referencia a la revelacin a un padre fallecido por mucho tiempo, me gusta simplemente preguntar en voz alta como sera si el cliente de alguna manera pudiera "encontrar una manera de continuar con este proceso de curacin en sus sueos." Algunos clientes responden a esta sugerencia por el hecho de experimentar una continuacin del intercambio de curacin en sus sueos. En ocasiones, un cliente me preguntado directa o indirectamente para la validacin de la experiencia del sueo curacin. Tengo cuidado de no hacer ningn juicio de una manera u otra acerca de la validez de lo que podra ser percibido como un "psquico", experiencia

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que ocurre en los sueos de los clientes. En su lugar, simplemente observo que "el sueo es obviamente una experiencia de sanacin muy valiosa." Curiosamente, varios de mis clientes han informado de una "visita de curacin" de un familiar fallecido por mucho tiempo y olvidado pero de apoyo en sus sueos. Todava me pregunto si es otra extensin del proceso inconsciente provocada por el ejercicio de cartas curacin.

Abordar Cuestiones Relacionadas con la Prdida de la Familia de Origen

Si los miembros de la familia no estn claramente dispuestos a ser de apoyo al cliente, en ltima instancia tendr que separarse de ellos con el fin de acabar con su victimizacin. Este es un proceso doloroso, le entristecer el final de su fantasa y su visin idealizada, la familia nunca podr funcionar de una manera saludable ya que ellos tratarn de hacer que se sienta culpable por la separacin, y los efectos de esto, tendrn que ser tratados en la terapia. Va a ser un proceso doloroso y exigente, y a veces el cliente puede dudar de s misma. Es muy importante que el cliente pueda estar provisto por el apoyo adecuado en forma de cita de terapia, grupos de apoyo, y, cuando sea posible y apropiado, un clculo de referencias de apoyo social, tales como amigos y toda la familia extensa de apoyo. Esto compensar en cierta medida los comprensibles sentimientos de aislamiento de los clientes por el rechazo de su familia abusiva de origen. El riesgo de suicidio es muy real durante esta transicin. Es crucial que el terapeuta ofrezca esperanza para el futuro, asegurndole al cliente que no siempre va a sentir este dolor intenso en relacin con su familia. Ser una transicin difcil, pero va a permitir que el cliente finalmente no sufrir ms abusos de su familia. Cuando el cliente no puede llegar a una conclusin con los miembros de la familia en un intercambio interactivo satisfactoria debido a su negacin, se le puede ayudar para lograr un cierre a travs de las cartas curativas descritas anteriormente. Adems, a medida que se separa de su familia de origen, ser cada vez ms capaz de conectarse significativamente con su pareja, amigos y / o nios y para establecer una segunda y mucho ms saludable y ms protectora propia familia.

Un Replanteamiento Espiritual
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Algunos clientes, especialmente aquellos con fuertes convicciones religiosas, se sienten terriblemente culpables de que aparentemente no tienen suficiente perdn y amor dentro de ellos para superar los efectos anteriores y actuales del trauma del abuso sexual y mantener una relacin con sus familiares abusivos. Por ejemplo, los clientes de cristianos que se sienten atrapados en mantener relaciones con miembros de la familia psicolgicamente e incluso fsicamente abusivos frecuentemente preguntan: "Cmo se puede justificar poner fin a la relacin con mis parientes abusivos cuando Jess siempre dio la otra mejilla?" Estos clientes pueden encontrar el consuelo y la resolucin de su conflicto en la historia de Jess lanzando a los prestamistas de dinero fuera porque estaban mostrando falta de respeto hacia el templo de Dios. Puesto que el cuerpo es a menudo metafricamente representado como un "templo" en el sentido religioso, una buena persona espiritual estara justificada de "echar fuera" a los que profanaron su "templo" al abusar sexualmente de ella o que lo hicieron indirectamente mediante el apoyo y la proteccin de los abusadores.

Una Nueva Familia

El establecimiento de una crianza saludable y el crculo de seres queridos con los que celebren fiestas tradicionales y disfruten de un contacto permanente ser un "signo de la curacin" importante para el adulto sobreviviente del incesto que rompe el contacto con su familia insolidaria de origen. Un importante punto de inflexin en la vida del sobreviviente se produce cuando ella es capaz de darse cuenta de que la ruptura de los vnculos con su familia de origen no tiene por qu significar estar solo o sin amor. De hecho, dada la disfuncin inherente a la mayora de las familias incestuosas, lo contrario es probablemente cierto. Una sobreviviente conmovedoramente expres lo que su familia elegida por s misma de amigos ha significado para ella durante la dcada pasada: Cuando se pierde la familia con la que naces, el mundo se convierte en tu familia. Miro a algunos de mis amigos, y me doy cuenta de lo afortunada que soy de haber podido elegir deliberadamente a la gente con la que paso las vacaciones y el tiempo libre en lugar de verme obligada por la costumbre de estar con la gente que realmente no se preocupa por m. Tengo una familia ms solidaria que mucha gente que conozco, cuya familia de nacimiento original sigue intacta.

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Captulo V Garantizar la seguridad en el Presente

Este captulo ofrecer tcnicas para ayudar a los adultos sobrevivientes agobiados del abuso sexual a superar los proceso disociativos de modo que puedan evaluar realsticamente el nivel de seguridad dentro de su sistema familiar comn y reducir la probabilidad de un abuso sexual futuro. Esto es particularmente importante porque la tendencias de sobrevivientes de abuso sexual experimentan la revictimizacin (Runtz, 1987). Porque puede disociarse cuando expone recuerdos de comportamientos o percepciones de la victimizacin infantil, el adulto sobreviviente esta en alto riesgo por entrar involuntariamente en relaciones donde potencialmente promueve el abuso. Porque de las reacciones condicionadas de pasividad y disociacin derivadas del origen sexual original, el adulto sobreviviente puede verse incapaz para actuar en su propio nombre ante la evidente victimizacin inminente (McCord, 1985). Por otra parte la indefensin aprendida puede interferir con los instintos parentales naturales y prevenirse desde el reconocimiento y la intervencin cuando su propios hijos son las vctimas. Las tcnicas discutidas ac ayudan al sobreviviente del abuso/ madre y familiares a superar la constriccin de sus aprendizajes disociativos y perceptuales los cuales permitir a ambos reconocer sexual y fsicamente el abuso y proteccin de ellos mismos. Las tcnicas incluyen la escala, la externalizacin de seguridad, y dos formas de dar al sobreviviente adulto y a la potencial degeneracin siguiente de las vctimas de un medio seguro de la sealizacin del terapeuta para ayudar a sus madres.

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Obviamente, estas tcnicas no sern necesarias o incluso apropiadas para cada sobreviviente adulto de abuso sexual. Como con algn otro enfoque, se espera que el terapeuta use un buen juicio clnico en evaluar si estas tcnicas son indicadas en el trabajo con los supervivientes individuales especficos. Ellos estn destinados para su uso cuando el terapeuta crea que el cliente y/o su nio puedan actualmente ser vctimas o estar en riesgo, pero son incapaces de reconocer la victimizacin y buscar ayuda y proteccin. Ellos definitivamente no pretenden usar mal el medio de aplacar al autor o perder la culpa o la responsabilidad para el abuso sobre la vctima. Tampoco estn destinados a estar malinterpretados como un mensaje que el sobreviviente del abuso sexual sea necesariamente incapaz de proteger a sus hijos.

Escala de Seguridad
Teniendo el grado de problemas los clientes experimentaran una escala del uno al diez y luego identificaran soluciones mediante una mayor calificacin, la escala es una tcnica desarrollada por el personal de la Milwaukee Brief Family Therapy Center (Berg, 1990). He adaptado esto ac con los sobrevivientes del abuso sexual para el propsito de ayudarlos a identificarlos indicadores especficos de seguridad (y el peligro de la revictimizacion) en sus familias actuales y en el sistema social. Siendo capaz para identificar los detalles que se le da al cliente para una mayor capacidad para ganar control sobre la situacin en formas que se protejan a ella y a su familia de una mayor victimizacin. Cuanto ms especfico sea el cliente en sus respuestas, ms probable es que suceda en la superacin aprendida la disociacin del abuso para evaluar con precisin el potencial del peligro. Por ejemplo, un cliente puede preguntar:
En una escala del uno al 10, Que tan seguro te sientes en tu familia del abuso sexual y el abuso fsico?, Cero significara que est pasando actualmente, y la familia no es segura del todo. Uno significara que ha pasado en el pasado y puede pasar de nuevo, cinco significara que se trata de que es lo ms probable que suceda como que no, etc, el resto hasta el nmero diez, donde los miembros de la familia se sienten seguros y aseguran que el abuso sexual no est pasando ahora y que no pasara en el futuro.

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Si en la terapia sospechas que la madre puede estar actualmente en una relacin con un abuso de pareja que pueda intimidarse e inhibir su responsabilidad, estas preguntas no se debern preguntarse, particularmente inicialmente, en la presencia de su pareja. Esto es para protegerla de una posible violencia del abuso de pareja en relacin por su respuesta y por su seguridad que ella es libre de responder. Alternativamente, la pregunta podra ser respondida por varios miembros de la familia y las repuestas pueden ser escritas por miembros individuales en votaciones secretas. El terapeuta en ese momento obtendr el promedio de las respuestas del nivel de la percepcin familiar en la seguridad actual. Esta tcnica no est destinada para el uso con responsables no tratados quienes tal vez usen esto para promover su negacin del abuso y que debera usar con precaucin si la sesin familiar incluye ex responsables, incluso aquellos quienes han recibido terapia, muestran remordimiento y aparecen haber aceptado la responsabilidad de sus crmenes. Si el porcentaje seguro de un ex responsable es muy alto mientras que el porcentaje es bajo del otro miembro de la familia, el terapeuta debera considerar la posibilidad que el responsable est negando el abuso sexual o el potencial del abuso. Una vez una madre (o familia) haba dado un nmero que representaba el nivel de seguridad, ella poda responder para identificar que especificaciones podan haber pasado para saber que el nivel de seguridad estuvo mantenindose en un nivel aceptable o si est en riesgo. Por ejemplo, una madre dijo que, si ella pona un candado en el dormitorio de su hija y hacia un punto de supervisin de su hijastro (un ex responsable) y su joven hija cuando ellos fueran al stano, ella se sentira ms segura y podra aumentar su nivel desde cinco hasta menos siete. Con el apoyo del terapeuta para identificar alguna cosa que piense en poder aumentar el nivel de seguridad, una madre dijo que ella y su esposo no deberan permitir que sus nios los vean desnudos o que le permitan a ellos meterse en la cama con ellos, y que su esposo no debera baar a su hija de ocho aos. Las preguntas relacionadas al nivel de seguridad provienen de un contexto no amenazante por el adulto sobreviviente a identificar apropiadamente el comportamiento que minimiza la probabilidad del abuso sexual. Otro sobreviviente adulto del abuso sexual responde a la escala de seguridad en formas que sugieren consecuencias para una relacin con una pareja abusiva, e. g., Para que

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sea un ocho, mi esposo debera tener que dejar de golpearme a m y a mis hijos, y supongo, que por eso sera un nueve, tendra que encontrar una manera para desalojar o conseguir que se valla hasta que reciba tratamiento. Otros han buscado a la seguridad en trminos de sus propias autodestruccin, diciendo, Yo tengo que estar sobrio para que yo mismo no me ponga en situaciones donde sea incapaz de decir que no ir a casa con un hombre que no me conoce quien tal vez sea realmente peligroso para m. Algunos sobrevivientes adultos del abuso sexual responden a la escala de preguntas con una versin de la idealizacin de sus familias: Estamos al menos en 15 en la escala de seguridad. Aunque por supuesto, algunos sobrevivientes adultos ya han tenido xito en garantizar su seguridad en sus propias familias por el tiempo que ellos vienen al tratamiento, el terapeuta debera ser consciente que el cliente tal vez actualmente sea incapaz de evaluar con precisin la situacin porque las respuestas disociativos y negativas. En algunos casos la terapia puede ayudar al cliente a romper a travs de constricciones que son limitadas por su habilidad de percibir y responder en un ambiente sano, protegido por un concepto de seguridad externalizada. (Johnson, 1990)

Externalizacin de Seguridad
Durante los ltimos cinco aos, Charlie Johnson y lo que yo he consultado con regularidad a varios tratamientos intensivos familiares con historias de abuso sexual y violencia domstica. Se exige una forma de evaluar el nivel de riesgo en ambos para que promuevan el abuso y sus habilidad para cambiar y para que asistan en identificar y hacer acting out en alternativas de abusos, Charlie aplica el concepto que el ha usado en otras reas de su trabajo por siete aos ---externalizando la solucin. Inspirado por la externalizacin del problema de Michael Whites (White, 1986, 1988; White & Epston 1990), la externalizacin es la solucin en familias donde la seguridad es un problema que promueve la terapia y al sobreviviente adulto con una poderosa herramienta: seguridad externalizada. La seguridad externalizada es el proceso de hacer seguro y abstracto la entidad que el cliente puede identificar como comienzo del presente o el no presente en su hogar y familia en caminos especficos. Por ejemplo, Cuales son los signos seguros que son presentes en tu familia? Cules son las cosas identificables que continuando podan

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ayudar a otras personas que su familia es segura para el abuso sexual, Que funcin es de manera disociativamente alto cerca a los problemas cerca de la proteccin. Por ejemplo algunos adultos sobrevivientes del abuso sexual han identificado que, en orden de seguridad para el presente, ellos habran tenido que creer que en su niez algn tiempo se dijo que alguien la lastimo. O, las altas disociacin antiguas de vctimas de abuso sexual dijo que ellos probablemente tienen que estar presentes cuando en sus niez estuvo el ex responsable. Esto puede sonar increble para el terapeuta, que en todos la probabilidad podra no ser considerados dejando la niez en el cuidado de un exparticipante de abuso sexual o fsico, al menos sin tener evidencia de un extenso y efectivo tratamiento. Sin embargo, esto es un indicador del nivel de disociacin de algunos sobrevivientes adultos de abuso sexual, quienes sin embargo concedieron continuando la custodia de sus hijos por la corte judicial. Esto es vital que ello sea asistido en formulacin en un alto concepto especfico de la seguridad para contrarrestar las constricciones de la debilidad perceptual de su disociacin y negacin aprendida.

Usando la Externalizacin de seguridad con una madre hostil:

Una madre joven de tres nios pre-escolares viene a terapia para liberarse de servicios sociales. Ella admite tener una gran cantidad de hostilidad hacia el lugar del personal del servicio social porque ella siente que fue acusada de no vigilar a sus hijos lo suficiente. Ellos han amenazado para eliminar desde la casa si ella no participa en la psicoterapia. Ella dice que el hijo mayor, una chica, le dijo el trabajo de guardera de la mama de su enamorado fue conmovedor all en forma que se sinti mal . Aunque el enamorado haba sido acusado por otros padres y nios de abuso sexual, la madre no siente que esto indique que su propio nio est en riesgo, porque el no ha tenido la culpa.

Un Objeto de Seguridad
El Objeto de Seguridad es una forma para un miembro de la familia como una seal annima para ayudar. Esto es un smbolo para recordar la familia incluso al participante -- que satisface la necesidad para presentarse en la casa.

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Con la ayuda del terapeuta, los miembros de la familia escogen sus sentimientos de seguridad. Esto tal vez sea algo asociado con una experiencia que ellos describan como un tiempo donde todos ellos sientan especialmente bien y seguros. Por ejemplo, una familia utiliza una rama seca de un rbol porque esto les hace recordar a ellos del tiempo que han sentido paz y amor en un picnic al aire libre. O el objeto puede ser algo asociado con calma y estabilidad, como una roca, un terapeuta dando a la familia para simbolizar la seguridad de los miembros que han tenido describiendo en sus oficinas. Algunos familiares han elegido estatuas, religiones, smbolos, fotografas, recuerdos de significacin vacacional u otro objeto de significado personal. El terapeuta dirige a los miembros de la familia para seleccionar un lugar en su casa donde el objeto estar altamente visible y sin alcance de toda la familia de participantes en la terapia. El objetivo es no estar movindolo a menos que alguien sospeche que la seguridad es un riesgo. En este caso, el objeto es removido annimamente cuando ninguna est cerca. Cuando algn miembro de la familia o pariente interesado o amigo observa que el objeto ha sido movido desde el lugar establecido, l o ella se contactaran con el terapeuta inmediatamente. Esto puede resultar en el recibimiento de terapias llamadas desde todos los miembros de la familia en una rpida sucesin, aumentando la proteccin annima de la persona buscando en mantener seguro. Esto debera ser enfatizado hacia la familia que no es necesariamente por salud de ser violados; solo sintindose que esto es un riesgo es una seal que el objeto debera ser removido. El terapeuta puede entonces un horario de sesiones, adems identificar y fortalecer la seguridad y la proteccin familiar.

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Captulo VI Curando la Separacin

Vctimas de abuso sexual tiene a espontneamente disociarse de sus recursos y fortalezas internas en los momentos en los que, irnicamente, ms los necesitan. Terapeutas experimentados que van a mi tienda saben a lo que me refiero con la brecha o divisin entre el conocimiento del cliente de sus recursos psicolgicos y los mecanismos de afrontamiento saludables dados en las sesiones teraputicas, y su estado anterior en el que estaba bajo estrs que inconscientemente simboliza o le recuerda al cliente el trauma original.

Una variedad de prcticas tcnicas pueden usarse para disminuir esta divisin disociativa, incluyendo imaginando y respondiendo las preguntas centradas en soluciones, el patrn de interrupcin auto inducido, notas para s mismo, escritura no dominante. Seales de asociacin para confort y seguridad se dan para empoderar al cliente el acceso seguro a un estado de confort y seguridad, incluso en medio de reacciones severas de estrs post traumtico. Hay una cuarte tcnica especifica incluida para mitigar y superar las respuestas inconscientes a las seales de asociacin negativas, que pueden eclipsar poderosamente recursos presentes que resulten como flashbacks, y un simple pero efectivo mtodo para consultar con el inconsciente para determinar que se necesita que suceda en la terapia, basado en el entendimiento inconsciente del cliente respecto al problema.

Imagine lo que el terapeuta preguntara

Muchos clientes me han dicho que a veces con slo escuchar tu voz en el telfono puede ayudarlos a volver a obtener un estado de seguridad cuando se sienten

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abrumados. Creo que la voz del terapeuta no da seguridad; sino, que genera la capacidad del cliente para evocar ese estado en s mismo. Como uno de mis clientes dijo, Es tu actitud, el tipo de preguntas que me haces que hacen que luego contante con esas cosas que ya s, pero que haba olvidado que las sabia.

Algunos clientes, cuando se les sugiere que se sientan libres de hacer lo que necesiten, son capaces de imaginar lo que el terapeuta les preguntara cuando estn molestos en situaciones diarias en sus vidas.

Como resultado, son capaces de estar alertas de sus recursos internos y conductuales. Eventualmente, aprenden a preguntarse a s mismos preguntas que generen soluciones as como las que inicialmente se hacan al imaginar las respuestas del terapeuta. Por ejemplo, a un cliente lo amonestaron en el trabajo y empez a tener recuerdos de haber sido brutalmente culpado por su victimizacin. Ella se pregunt a s misma cmo sabra ella que est tratando este recuerdo doloroso de una manera saludable, y luego se imagin dicindose palabras alentadoras a s misma. Inmediatamente se sinti mejor.

Interrupcin del patrn haciendo algo diferente

Algunos clientes son ayudados ensendoles a ver respuestas post-traumticas repetitivas, tales como comer en exceso, abuso de drogas y alcohol, auto mutilacin, y contener conductas sexualmente compulsivas, como respuestas aprendidas que responden bien a la interrupcin del patrn. A veces razonar con uno mismo cuando se ha experimentado una discusin autodestructiva es una tarea muy pasiva para poder superar la discusin. Sin embargo, detenerse y hacer algo diferente (Berg, 1990; de Shazer, 1985) puede permitirle al cliente romper el ciclo auto-destructivo y cambiar a un estado donde se puede acceder a otros recursos.

Aparentemente las reacciones de estrs post-traumtico tienen algunas caractersticas de estados dependientes de la memoria (Rossi, 1986), de ser as, cuando el cliente est generalmente en ese estado, es capaz de acceder a todas las experiencias traumticas que ha tenido. Sin embargo, puede tener grandes dificultades para acceder a soluciones recientemente identificadas para sus dificultades.

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Algo diferente puede ser la misma cosa cada vez. La conducta no necesita ser buena; solo necesita ser algo que provoque un estado profundo diferente al que est enfocado actualmente. Por ejemplo, algunos clientes parecen tener constante alivio de ciertas cosas como dejar todo y tocar el piano por una hora, y luego pensar en lo que tanto me molestaba, o ir a caminar, llamar a un amigo, hacer ejercicio, o tomar una taza de te. El contenido de la actividad no parece ser tan importante como el hecho de que no tiene ningn trauma, pero, algo favorable hay cuando todo est bien.

Esto le permite tener acceso a los recursos de solucin del problema en vez de empezar a sentirse abrumada con sentimientos de pnico.

Cmo el terapeuta empodera al cliente a recordar hacer algo para interrumpir los sntomas de estrs post traumtico, una vez que se dan? Especialmente a inicio de la terapia, algunos clientes instintivamente llaman por telfono al terapeuta y as evocan un estado en el que puede hacer algo diferente para defenderse de los sntomas intrusivos. Sin embargo, esto es insatisfactorio como una solucin permanente, no solo por la vulnerabilidad y dependencia que se genera en el cliente, sino porque el terapeuta no siempre va a estar disponible.

Notas para uno mismo

Una alternativa es hacer que el cliente escriba, en la oficina del terapeuta, instrucciones para tener patrones saludables de conductas interrumpidas y mensajes para s mismo cuando empiece a sentirse abrumado por los sntomas del estrs. El cliente debe hacer varias copias de estas instrucciones, llevando una en su bolso o bolsillo, y poniendo las otras en lugares de la casa o trabajo donde ella puede ser propensa a un ataque de TEPT.

Por ejemplo, un cliente que se senta extremadamente molesto y vulnerable por su conducta autodestructiva despus de cada llamada de sus parientes, puso una hoja con las instrucciones al lado de los tres telfonos. El mensaje para s mismo deca, Respira profundo, recuerda que puedes colgar el telfono si lo deseas. No eres el motivo de sus abusos. Mirar el mensaje escrito la ayudaba progresivamente a mantener su distancia emocional con los intentos de los familiares de inducirle culpa y esencialmente victimizarla de nuevo. Despus de varias llamadas en las que responda de manera desinteresada,

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dejaron de llamarla y atormentarla. Ella dijo, No tuve que colgar es lo que saba inconscientemente que poda hacer si empezaban a abusar de mi por telfono otra vezSupongo que saber que poda hacer eso era suficiente para mantenerme centrada y no regresar al estado de temor que sola experimentar tan frecuentemente de nia, como si estuviera paralizada, mirando a una cobra, y de alguna forma no poda protegerme a m misma.

Otro cliente que se cortaba as mismo los brazos y las muecas puso una nota para s mismo dentro del cajn donde guardaba el cuchillo que haba utilizado. La nota deca, Antes de hacerlo, has una de estas cosas: Llamar a alguien para recibir apoyo, sal a caminar, toca la flauta por media hora, escribe lo que sientes en tu diario, limpia el cajn, has una pintura (o al menos EMPIEZA a pintar), teje una docena de filas en un suter. El cliente dice que algunas veces hacia una de estas cosas de la lista y a veces lea la lista y no hacia ninguna de las cosas pero tampoco se cortaba. En otro caso, ella se senta as porque se recordaba a s mismo, solo con mirar la lista, de que tena otras formas de enfrentar. Adems, dijo ella irnicamente, mirar la lista en cierta forma me hace ms difcil y trabajoso el cortarme. Es ms fcil no hacerlo.

Escritura de la mano no dominante

Ms patrones de interrupcin puede darse haciendo que el cliente escriba mensaje para s mismo con su mano no dominante (Capacchione, 1988). Esto hace que sea ms trabajoso y por lo tanto ms complicado que escribir de forma usual. Sin importar los mensajes curativos y saludables que escriba puede ser utilizado luego para llevarlos consigo y leerlos una y otra vez o acceder a ellos escribindolos otra vez con la mano no dominante. Esto puede ser til para fortalecer las capacidades del cliente de enfocarse en seales de asociacin o smbolos o mensajes tiles. Varios clientes me han dijo que escribir el mensaje con su mano no dominante en momentos de estrs es muy poderoso y tiene un efecto ms fuerte que escribir con su mano dominante.

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Seales de asociacin para confort y seguridad

En momentos de estrs, las vctimas de abuso sexual tiene a tener dificultades para conectarse con sus recursos internos de confort y seguridad. El propsito de desarrollar seales de asociacin (Dolan, 1985; Erickson & Rossi, 1979, 1980; Erickson, Rossi & Rossi, 1976) para confort y seguridad es facilitarle y asegurarle al cliente la reconexin con experiencias necesitadas, as como sentimientos asociados al confort y seguridad.

Las vctimas de abuso sexual tienen a estar familiarizadas con el fenmeno natural de seales de asociacin. Una seal de asociacin es la seal que se genera mediante una respuesta inconsciente (Dolan, 1985). Por ejemplo, mi cancin favorita puede generarme sentimientos asociados a los momentos en los que escuche la cancin. En algunos casos, la persona puede recordar sus experiencias de manera consciente asocindolas con la seal de asociacin, como Marcel Proust (1928) lo describe: Mientras coma una galleta sabor a limn con una taza de te de jazmn, siente que se transporta a la comodidad y paz de la cocina de si to, donde disfruto los mismos sentimientos cuando era nio. Las vctimas de abuso sexual raramente asocian con recuerdos placenteros.

Las respuestas asociadas pueden ser tiles y problemticas para el cliente, dependiendo que es lo que se recuerde. Por ejemplo, una visin, un sonido, sensacin u otro evento que le recuerda al cliente la experiencia de su victimizacin es como recordar un flashback del trauma original. Pelculas que representen violencia sexual son los ejemplos ms comunes, as como el contacto con personas parecidas al abusador en su apariencia o comportamiento, o ambientes que le recuerden al lugar donde se dio el abuso. Por otro lado, una experiencia que le recuerde un momento de confort y bienestar es como evocar sentimientos de seguridad asociados a la tranquilidad y a un estado placentero. Esta experiencia puede utilizarse para una seal de asociacin de confort y seguridad.

Seales de asociacin de confort y seguridad puede darle a las vctimas de abuso sexual una manera saludable de reconectarse con sus recursos internos en momentos de estrs. La seal de asociacin, una vez desarrollada y fortalecida, le puede dar una alternativa de lidiar con los sntomas del dolor y la ansiedad asociados a la historia del abuso sexual,

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tales como cortarse las muecas, abuso de alcohol y drogas, y otros sntomas autodestructivo. Si se da en los inicio de la terapia, las seales de asociacin puede funcionar como un recursos que sigue ayudando al cliente a moverse de manera segura y cmoda a travs de las etapas de enfrentamiento del trauma del abuso sexual. Por ejemplo una seal de asociacin puede ser utilizada para fortalecer al cliente durante las sesiones cuando se enfrenta a hechos difciles respecto a su victimizacin, como un recurso para las interacciones difciles con familiares no alentadores o abusivos, como confrontaciones, y para reorientar sus flashbacks temerosos o pesadillas.

La manera ms fcil de evocar una seal de asociacin de confort y seguridad es pedirle al cliente que piense en una experiencia en la que se senta relativamente calmado y seguro. (Por relativamente, me refiero a que tal vez ella no se senta completamente calmada, se senta en calma en relacin a otros momentos que sinti ms ansiedad). Por lo general, no sugiero pedirle a los clientes que fueron abusados sexualmente de nios pensar en momentos en los que se senta ms cmodos y seguros o incluso cuando se senta estupendo. Palabras extremadamente positivas tienden a correr ms riesgo de evocar a polaridad.

Incluso cuando el terapeuta le pide al cliente slo identificar una experiencia relativa de confort y seguridad, algunos clientes sern incapaces de pensar en algn momento de su pasado, presente o futuro, que era o pudo ser cmodo y seguro. Es ms, pueden castigar al terapeuta por preguntarle una pregunta tan insensible. Este es el tipo de respuesta que probablemente ayuda a que el cliente sea diagnosticado como borderline. En vez de simplemente descartar las seales de asociacin de confort y seguridad como una tcnica para varias vctimas de abuso sexual quienes no pueden recordar de manera consciente algn momento de confort y seguridad, es til preguntarle al cliente algo menos directo pero igual de una manera pragmtica: Que le gustara hacer cuando no piensa sobre lo que lo trajo a terapia?, Cules son sus pasatiempos o hobbies favoritos?

La tarea formulada en la primera sesin (ver el Captulo 2) puede funcionar como un excelente recurso potencial de seales de asociacin de confort y seguridad, ya que

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define experiencias y actividades que el cliente quiere continuar. El cliente puede elegir un tema de su lista y que puede ser desarrollada para tener una seal de asociacin. Otra forma de obtener la informacin necesaria para desarrollar seales de asociaciones con los clientes que particularmente tienen dificultades para responder preguntas que estn enmarcadas en una manera positiva, se les pide que piensen en un momento en el que estaban aburridos. Muchas experiencias de aburrimiento no provocan ansiedad y son relacionalmente seguras en su contenido. Otra forma de enmarcar esta pregunta, la cual encuentro muy til con mis clientes quienes han sido incapaces de responder a otros intentos de identificar experiencias de sus parientes relacionadas con el confort y seguridad, la seal de asociacin puede ser desarrollada. El proceso puede dividirse en estos pasos:

1. Pedirle al cliente que piense (ya identific) en una experiencia de confort y seguridad. Este paso puede realizar con los ojos abiertos o cerrados. 2. Dirigirla para que note y describa todos los detalles de sus situaciones, en especial las visiones, sonidos y sensaciones.. 3. Invitar al cliente a se tome tiempo para disfrutar de la experiencia 4. Luego desde un momento, invtela a sentirse libre de hacer cualquier ajuste, aumentar o quitar detalles que luego mejorarn la experiencia de confort y seguridad. 5. Pedirle que le haga saber cundo la experiencia est bien, asentando la cabeza. 6. Invitarla a disfrutar la experiencia una vez ms y mientras lo hace puedes elegir un pequeo smbolo que puede servir para recordarle esta experiencia placentera en el futuro.. como una especia de porvenir, El smbolo puede ser cualquier visin, sonido o sensaciones que evoca la experiencia. Luego le sugiero al terapeuta que se tome un pequeo descanso y luego dejen que s inconsciente decida por ustedes y ver cul es el smbolo ms significativo que se les vino a la mente. 7. Pedirle al cliente reenfocarse un momento en la realidad externa del presenta, y luego pedirle que piense en el smbolo por un momento y note cmo se debe sentir para ti el acceder al estado de confort y seguridad. 8. Sugerirle al cliente que puede sentirse libre de usar este smbolo cuando lo crea necesario como para reconectarlo a un estado de confort y seguridad. En algunos

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casos el cliente puede beneficiarse al escribir en un papel que lo pueda llevar en su bolsillo. O tal vez tiene acceso, que vas a comer mientras escribes. Otra opcin para el terapeuta es darle al cliente un objeto simblico y apropiado para recordarle sobre su objeto para la seal de asociacin o decirle al cliente que encuentre un objeto.

Una vez identificado la seal de asociacin, se puede fortalecer repetitivamente. La seal de asociacin para el confort y la seguridad probablemente cambiara en relacin al contenido cada cierto tiempo, y mientras el cliente lo necesita.

Mary
El siguiente caso ilustra el desarrollo especfico de una seal de asociacin de confort y seguridad con la vctima de abuso sexual.

Una secretaria financiera exitosa, de 30 aos, tiene una historia de abuso fsico, sexual y emocional por parte de sus padres. Sali de su casa a inicios de su adolescencia y estuvo en varios hogares de adopcin y grupos de tratamiento. A inicios de la terapia, pidi una forma de sentir calma, para que pudiera trabajar y enfrentarse a sentimientos de espanto, que parecan salir de la nada y hacerme sentir tan ansiosa que no poda pensar.

Para ayudarla a identificar un momento de confort y seguridad, le pregunt Qu te gustara hacer cuando no estas ocupada lidiando con el problema que te trajo aqu? Ella respondi, Me gusta ir a caminatas por las montaas, y me gusta sacar a pasear a mi perro. Me gusta leer novelas misteriosas, no de terror pero interesantes, especialmente sentada cerca de la chimenea en la noche, con palomitas de maz y msica. Me gusta bailar tambin YMCA.

Le pregunt, Estaras dispuesta a elegir una de esas cosas para enfocarnos, y as puedas conectarte con los sentimientos de calma que hablamos antes?. Ella estuvo de acuerdo y eligi la experiencia de leer junto a la chimenea. Le ped que identifique lo que vio al vivir esa experiencia: Quiero que pienses y me describas todo lo

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que viste en esa experiencia, la luz de la habitacin, los colores, las formas, sombras, etc.

Ella dio la siguiente descripcin: Es en mi sala de estar, donde tengo un mueble verde limn. Puedo ver la luz de la calle reflejada en el vidrio de un cuadro colgado sobre la repisa de la chimenea que veo cuando me siento en el mueble de al frente. Es tarde y afuera est oscuro y puedo ver la luz de la calle porque es invierno y oscureciendo. Hay un bonito fuego en la chimenea, las llamas son rojas, doradas y amarillas. Mi perra est acurrucada en el piso, sobre mis pies. Es una labrador negra, con manchas blancas en su hocico porque ya est envejeciendo. Me mira con sus grandes ojos marrones. Veo tambin la alfombra del piso, est un poco sucia por el perro y todas las huellas de zapato de mis amigos, pero no me importa. Es como un color beige sucio. Hay una mesita para el caf de madera frente al mueble donde tengo una taza de t caliente. Sale vapor de la taza azul con flores. Yo estoy usando unos pantalones vaqueros azules que puedo ver cuando bajo la mirada hacia mi libro que est en mi regazo, bajo la lmpara de lectura de cromo. La portada del libro es negra con letras rojas y blancas. No puedo pensar en otras cosas que vea.

Luego le pregunt, De qu sonidos ests conscientes en esta experiencia? Ella respondi: No hay muchos sonidos, solo algunos: mi perro suspirando de vez en cuando y cambiando su posicin en el piso, y los sonidos de la chimenea. Ocasionalmente volteo la paginas, o est el sonido de mi taza de t cuando la levanto y la vuelvo a poner en su sitio. A veces hay el sonido de un carro pasando o de las personas que pasan caminando. Pens que haba msica, pero no estoy consciente de alguna msica. Slo de los sonidos de la respiracin de mi perra y la ma, el voltear de las pginas y los sonidos de la chimenea.

SANANDO LA RUPTURA
Sonidos de mi perro, pginas pasando, y el fuego crepitante de vez en cuando. A continuacin, le ped a ella que describa lo ms sensaciones fsicas asociadas con detalladamente posible las la experiencia,

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ella dijo: "Soy consciente de la calidez del fuego que irradian de los viejos ladrillos y calientan mis pies. Estoy usando medias suaves y sin zapatos, y siento la textura de la alfombra bajo mis pies ligeramente. Siento mi cuerpo apoyado en los cojines en el respaldo del sof, y muy de vez en cuando siento a mi perro apoyado en mi pierna, como si ella estuviese tratando de pegarse a m. Mi cuerpo se siente muy relajado, no se da cuenta de gran parte que no sea la textura en el sof y la alfombra y el agradable calor del fuego. Tambin tengo la sensacin de olor a madera ardiendo en la chimenea. Luego, le orden a ella " tomar un momento para disfrutar de esta bonita experiencia, y cuando hayas hecho eso por un momento o ms, sintete libre de hacer cualquier ajuste, si lo desea, que mejora la comodidad y la seguridad de la experiencia. Djeme saber cundo est ocurriendo, dando una leve inclinacin de la cabeza".

Despus de un momento o un poco ms, ella hizo una leve inclinacin de cabeza. Entonces le invit a " sintete libre de dejar que tu inconsciente seleccione un pequeo smbolo agradable, una especie de recuerdo que t puedas utilizar en el futuro para recordar esta experiencia de calma. Puede ser un espectculo, un sonido, o incluso una sensacin que le recuerde esta bonita experiencia... Cuando usted sepa lo que es, vuelva a centrarse en el aqu y ahora de la habitacin y por favor dgame al respecto. " Despus de unos pocos minutos, la cliente enfoc sus ojos en el rea alrededor de mi silla y me dijo: " He seleccionado la pequea taza de flores como smbolo. Es realmente bueno porque todava la tengo y puedo tocarla, verla e incluso olerla si la lleno con t. " Entonces respetuosamente la distraje del smbolo para que pudiera tener la experiencia de asegurarlo y experimentar comodidad y seguridad, lo logr preguntndole, "Te importara identificarlo que ve aqu en la sala en este momento? Me pregunto qu planes tiene para este fin de semana, ya que necesito que se distraiga por un momento".

Ella identific varias plantas, una pintura, y mi contenedor de tarjetas de visita, y me dijo que tena planes de ir a ver una pelcula el sbado con amigos y asistir a una funcin de la iglesia el domingo.

Luego la invit a "tomar un momento para pensar en su pequea taza de flores azules, muy centrado en ella y todo lo que representa, y observe cmo se siente."

Despus de un momento o un poco ms, mir hacia arriba con una expresin relajada, y dijo: "Me siento relajada en calma".

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La invit a "tomar un momento para disfrutar de esto, y sepa

que usted puede utilizar

esta taza smbolo en cualquier momento que desee volver a conectarse con esos sentimientos calmados que identificaste hoy."

Mara sigui usando su imaginacin de este smbolo visual durante todo el tratamiento y en diversas situaciones del trabajo para ayudarla a permanecer lo suficientemente tranquilo para funcionar. Tambin se benefici de llevar la taza consigo cuando tena que salir de la ciudad.

FLASHBACKS: SUPERANDO LOS EFECTOS DE LOS INDICADORES DE LA ASOCIACIN TRAUMTICA

Flashbacks causan que los sobrevivientes de abuso sexual temporalmente asocien con fuerza, la re-experimentacin de emociones y sensaciones asociadas con el trauma de abuso sexual, mientras que al mismo tiempo la disociacin de la comodidad y seguridad del presente.

Flashbacks que se producen en la sesin de terapia pueden ser potenciados por recordar a la cliente de su seal asociativa de comodidad y seguridad, o su smbolo para el presente (Captulo 2), y tambin pueden ser utilizados teraputicamente (vase el captulo 7) para conectar los mensajes correctivos de seguridad, la comodidad, y la validacin de la ltima memoria de la victimizacin. Sin embargo, el cliente tambin necesita una manera de experimentar una sensacin de control sobre los Flashbacks aparentemente "al azar" que pueden ocurrir en situaciones sociales y cuando est sola.

UN ENFOQUE DE CUATRO PASOS

Aunque Flashbacks pueden aparecer al azar, por lo general son provocados por un "indicador traumtico asociado" en la forma de una experiencia sensorial (vista, odo, gusto, olfato, tacto) o un evento que literalmente o simblicamente se asemeja a algn

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aspecto del trauma de abuso sexual. Una vez que se ha aprendido con la ayuda del terapeuta, los cuatro - el enfoque descrito aqu pueden ser utilizados por el cliente para disminuir el efecto de Flashbacks tanto a medida que ocurren, y cuando se trata de dar sentido a ellos despus. En referencia a esta tcnica, una sobreviviente de abuso sexual, dijo que le permiti sentirse ms controla, ya que "si usted puede nombrarlo, puede domesticarlo". Estos cuatro pasos siguientes ayudarn a los clientes experimentar con ms comprensin y teniendo el control de las experiencias de flashbacks tanto dentro como fuera del entorno de la terapia: 1. Cundo te has sentido as antes? En qu situacin se encontraba la ltima vez en que se sinti as? 2. De qu manera esta situacin actual y su situacin pasada son similares? Por ejemplo, es el escenario, poca del ao, o de las vistas, los sonidos, las sensaciones son de alguna manera similar a la situacin anterior en que se sinti as? Si hay otra persona involucrada, cmo es que l o ella es similar a una persona del pasado que le genera sentimientos similares? 3. Cmo es diferente de la situacin en el pasado en la que senta sentimientos

similares a su situacin actual? Qu es diferente acerca de usted, su experiencia sensorial, sus circunstancias actuales de la vida y los recursos personales? Qu es diferente acerca de la configuracin? si otra persona o personas que estn involucradas, qu se diferencian de la persona (s) en el pasado la situacin? 4. Qu accin, en su caso, quieres tomar para sentirse mejor en el presente? Por ejemplo, un flashback puede indicar que una persona en una vez ms, en una situacin que es de alguna manera insegura. Si este es el caso, se deben tomar medidas de autoproteccin para alterar la situacin actual. Por otro lado, un flashback puede simplemente significar que un viejo recuerdo ha sido provocado por un parecido inconsecuente con el pasado, como un color determinado u olor. En tales casos, correctivo, masajes de tranquilidad y confort son dados al self para contrarrestar las viejas seales o memorias. Asociaciones traumticas para la comodidad y la seguridad son tiles para este propsito.

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UTILIZANDO ACUERDOS INCONSCIENTES PARA CREAR SOLUCIONES

La ruptura entre consiente e inconsciente es comn en todos los individuos pero a menudo ms dramtico en los sobrevivientes de abuso sexual. Los aprendizajes disociados, inherentes en el inconsciente pueden, en algunos casos, constituir un recurso valioso para el terapeuta que busca ayudar a los clientes, para quienes han pasado tradicionales soluciones que no han tenido xito. Recientemente, en un taller, un estudiante me pregunt, cuando me refera al inconsciente como un recurso, "cmo se puede entender que el inconsciente es tan benigno cuando las personas tienen todos estos sntomas terribles de experiencias psicticas aterradoras, aterradoras pesadillas recurrentes y recuerdos de un trauma pasado? Me contestaron que la reaccin inconsciente intrusiva puede ser entendida como una respuesta inconsciente originalmente protectora que ha sobrevivido a su utilidad y en su lugar convertido en un sntoma. Un ejemplo de lo anterior es el flujo de adrenalina que se produce cuando alguien est peleando. Es una respuesta que es muy valiosa en la que el aumento de la energa disponible puede permitir que la persona pueda escapar del peligro. Sin embargo, la misma respuesta puede ms tarde traducir en persuasin y constriendo los sntomas, como la ansiedad y ataques de pnico. Otro ejemplo es el adormecimiento psicolgico que originalmente se produjo cuando el escape es muy necesario y slo est disponible desde la experiencia. .Si esto contina ms all de la experiencia de victimizacin y se convierte en crnica, irnicamente, se puede evitar que el cliente reconozca y escape del peligro actual. Del mismo modo, la incapacidad para tolerar la constriccin de contacto y fuerte impulsivo que huir de la intimidad puede originar como instinto de autoproteccin saludable, sin embargo, ms tarde, lejos del contexto original de abuso, se convierten en limitantes y problemas. Recuerdos recurrentes pueden ser considerados como originarios como intentos inconscientes de desensibilizacin. Sin embrago, retroceso es probable que sea insuficiente en los casos de traumatismo grave, habiendo sobrevivido a cualquier utilidad, constituyen experiencias ms traumticas para el cliente.

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En la situacin en la que las respuestas inconscientes originalmente protectores han sobrevivido a su utilidad slo para convertirse en dominante y sntomas problemticos, el inconsciente se puede utilizar un recurso para entender la manera confiable de lograr esto es a fondo una "consulta" con el inconsciente. Esto puede tomar las conjeturas de las intervenciones, a veces es la nica manera que el cliente y el terapeuta pueden llegar a una solucin que alivia los sntomas de estrs post-traumticos del cliente. Un modo de obtener este recurso inconsciente de entendimiento es preguntar suavemente al cliente "entrar y preguntar a su inconsciente lo que debe suceder para que estos sntomas (un cualquier otro efecto del abuso) que ya no es problema. Qu debe ocurrir en la terapia para proporcionar un alivio para usted? " Pido a las preguntas de esta manera bastante directa y sugiero que" ir dentro y ver lo que viene a la mente. La eficacia de este enfoque ms bien directo al inconsciente deriva probablemente en el pacto de las altamente desarrolladas habilidades hipnticas naturales caractersticas de la mayora de los sobrevivientes de abuso sexual.

OBTENER AYUDA DEL INCONSCIENTE: UN ESTUDIO DE CASO

Este caso ilustra cmo las preguntas anteriores y su respuesta puede ser utilizada para la resolucin de los sntomas que no han respondido a otras formas de tratamiento. Los clientes, un adulto de unos veinticinco aos, estaba en el proceso de recuperacin espontnea previamente recuerdos disociados de ser abusados sexualmente por su abuelo. Ella comenz a experimentar retroceso intrusivo de ms y ms recuerdos de los abusos, que luego evolucionaron a un semi -psictico estado en el que se iba por varios momentos sin ser capaz de decir la diferencia entre el flashback que estaba experimentando en este momento y el actual mundo a su alrededor. Ella comenz a experimentar sensacin intensa de rabia y el terror y los impulsos de destruir fsicamente los cosas a su alrededor. Ella tambin comenz a alucinar imgenes y las voces de los

familiares difuntos e incluso de la que su madre pidindole que mantenga el hecho de que haba sido vctima de abuso sexual en secreto. Fueron prescritos medicamentos antipsicticos y antidepresivos, pero tuvo poco efecto sobre su experiencia cada vez ms intrusiva y psictica. Ella vino a la sesin conmigo

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despus de experimentar varios das de esta condicin. Centrndose en su seal asociativa para la comodidad y la seguridad ofreci un alivio temporal, pero el confort se detuvo tan pronto como ella trat de pensar o hacer nada, aparte de la seal. Las sugerencias de que podra "tener en un rincn de su mente", mientras ella haca lo que las cosas que tiene que hacer algo mitigados, pero no alivian por completo la de las sensaciones y alucinaciones intrusivos e incmodos. Al comienzo de la sesin, le pregunt lo que pareca tener las sensaciones que estaba experimentando incluso un poco mejor. Ella no pudo identificar nada. Entonces le pregunt lo que otros decan que pareca hacer algo aunque sea un poco mejor, un qu le dira que pareca hacer las cosas an un poco mejor, y lo que iba a hacer de manera diferente cuando estas sensaciones eran un problema menor. Ella no pudo responder, excepto lo digo: "Yo ni siquiera puedo concentrarme lo suficiente para darse cuenta de eso ahora mismo, no s la respuesta." Entonces le suger que tenemos un poco de ayuda de su inconsciente. Lo hice un poco en la desesperacin, porque ella pareca estar descompensacin ms y ms. La medicacin y la terapia ms conscientemente orientada no haban aliviado sus sntomas, y era obvio que las restricciones que inevitablemente llenar son hospitalizados a causa de su rabia y crecientes amenazas de violencia a s misma asegurara nada ms lejos de regresin para ella. Ella indic sin duda est dispuesta a conseguir un poco de ayuda de su inconsciente, ya que, segn dijo, "Por qu no? Nada ms est ayudando. Entonces le ped: "encontrar una posicin cmoda para su cuerpo y, a continuacin, entrar y preguntar a su inconsciente para decirle lo que tendra que ocurrir aqu hoy para que pueda experimentar un poco de alivio. Su inconsciente le puede dar un poco de seal agradable cuando est listo para trabajar en esto, puede ser que un dedo o una mano ascensores, o puede ser simplemente un sentimiento muy generalizado de la comodidad y la relajacin profunda, o tal vez alguna otra pequea seal de que usted reconocer. Cuando usted sabe lo que tiene que decirme sobre lo que debe suceder para que pueda experimentar alivio, usted tendr un impulso agradable volver a centrarse en esta habitacin. Luego, cuando est listo, puede reorientar y ayudarle a entender las ideas lo sabias y tiles que su inconsciente le dio.

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El cliente tom una respiracin profunda y cmodamente cerr los ojos, una seal evidente de la disposicin a trabajar. Varios minutos despus, poco a poco abri los ojos y me mir. La mir expectante y le pregunt: "Qu has aprendido." Ella dijo: " esto es muy raro. Mi inconsciente ha dicho que tengo que encontrar una manera de tener todos estos recuerdos guardados como en pequeos estantes

ordenados y agujeros, por lo que no hay que mirar a ninguno de ellos hasta que tenga el cuadro completo y puedo conseguir algo de ellos. As que sera poco la informacin puede seguir viniendo , pero yo no lo miraba hasta que todos los recuerdos estaban en su lugar y se organizan de tal manera que poda mirar a todos a la vez y ambos obtienen un entendimiento y llegan a una decisin acerca de cmo voy a hacer frente a esta informacin. Es muy importante que yo no tenga que ir a travs de estos sentimientos una y otra vez cada vez que tengo un recuerdo, sino que slo hay que poner cada memoria un patrn de la que puede hacer uno es decir, un sentido. Estara recuperar y clasificar sin darme cuenta de que estaba haciendo lo que hasta que un da, de repente, pude mirar a ellos y todos ellos seran en su lugar y me lo tienen todo en orden, cada uno en su lugar. Usted necesita encontrar una manera de ayudar a hacer esto, y yo no s cmo especficamente. Por decir lo menos, esta solucin inconsciente al principio me pareci un orden bastante alto tratando de ayudar al cliente a suscitar este tipo de inconsciente definido, pero an no se ha desarrollado, la respuesta, yo quera comunicar metafricamente un ejemplo natural de la respuesta deseada. Utilizando una metfora permite la latitud inconsciente ms, el acceso a nuevas formas de traducir la solicitud en un cambio teraputico til. Debido a que es menos directa y creativamente constriccin de simplemente sugerir al cliente que "ahora se puede inconscientemente hacer lo que acabas de decir que hay que hacer", que tiene ms posibilidades de xito. En el desarrollo de una metfora probable que provocar la respuesta inconsciente por la "consulta" sobre el inconsciente, pens naturalistas de ejemplos anlogos que pudieran ser fcilmente comuniqu al cliente. Mientras buscaba mi mente a las asociaciones a su descripcin, me acord de una conversacin reciente con un profesor de la universidad con respecto a sus aventuras escribir un libro con un nuevo programa informtico. Tras una breve pausa, le dije al cliente la siguiente historia:

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Al pensar en lo que has dicho, he decidido que debo decirle a usted acerca de una experiencia que tuve varios meses atrs. Yo haba cocinado la cena para unos amigos y todos estbamos sentados alrededor de una gran mesa al aire libre disfrutando de la calidez de la noche de verano y las estrellas. Yo haba estado trabajando en un artculo que estaba escribiendo ese da, y despus de cocinar una comida grande, me senta muy cansado, pero agradablemente, mirando a las estrellas, en los pequeos olivos rusos en el patio trasero de la toma de sus patrones de encaje en las sombras y luz. Uno de mis amigos comenz a decirme acerca de un libro que est trabajando con nuevo programa de computadora que se ha integrado en ella criterios para organizar automticamente cualquier informacin que reciba en captulos basados en la similitud y la relacin del material. Y entonces el programa hace automticamente un ndice, referencias cruzadas de todo, hacer de forma automtica todas las cosas que tendran que mirar y organizar el material que ni siquiera creen. Ha escrito antes, y me dijo que esto realmente puede crear, y una computadora es muy limitada en comparacin con la increble capacidad de la mente humana. La mir expectante y luego cambi de tema, dicindole mucho agradable, pero al parecer la historia de un viaje de vacaciones. Con ello se pretenda evitar que ella comience a analizar conscientemente y posiblemente descalifique la eficacia de la historia anterior. Luego le distraiga preguntndole si era fsicamente cmodo, y mientras haca el cambio resultante en el foco lejos de la historia y hacia sus sensaciones fsicas, le pregunt cmo se senta ahora. Ella dijo, "muy, muy tranquila." El resto de la sesin se centr en las formas prcticas que poda alimentar a s misma esa noche y al da siguiente, con inclusin de arreglos con otras personas de apoyo, logstica diarias, como visitar la tienda de comestibles, etc. No mencion y no dio ninguna indicacin de que ella todava estaba alucinando como lo haba sido antes de su "consulta inconsciente" y mi comunicacin metafrica de la solucin propuesta. Varios meses despus, ella fue libre de las imgenes alucinadas, voces, y otros sntomas relacionados. Por supuesto, con una metfora que es difcil determinar los aspectos concretos que hacen que una intervencin sea un xito. En base a este y otros similares, pero menos dramticos casos, creo que la semejanza analgica de la metfora a la provocada inconscientemente definicin de la solucin es esencial para su eficacia.

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Por supuesto, con una metfora que es difcil determinar los aspectos concretos que hacen que una intervencin sea un xito. Basndose en estos y similares, pero menos dramticos casos, creo que la semejanza analgica de la metfora a la provocada inconscientemente definicin de la solucin es esencial para su eficacia. Aunque yo no lo pens en ese momento, podra haber contado una historia sobre gente que descansan con seguridad dentro de un edificio en el ojo de una tormenta, mientras el huracn sopla todo a su alrededor, cambiando en un nuevo terreno que se dio cuenta cuando surgen los habitantes de la ciudad de la sala en que se encontraban refugio. Ellos perdieron algunas cosas, pero en realidad eran capaces de sentir aliviado e incluso un poco contento cuando se dieron cuenta de lo que haban sobrevivido. La reordenacin de que la tormenta haba cesado y se podra evaluar los cambios. La respuesta metafrica de arriba es muy indirecta en comparacin con las seales de asociacin, interrupcin de patrn, las notas al mismo, no dominan la escritura que, imaginando de solucin centrada en cuestin, y el enfoque de cuatro pasos para retroceso descrito anteriormente en este captulo, sin embargo, todas las estas tcnicas comparten las caractersticas de la utilizacin de los recursos disponibles del cliente de la mejor manera la curacin. Mientras que son afectivas solo, que se pueden utilizar de la mejor manera cuando se combina.

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Captulo VII VII Disociacin Teraputica: Retornando un Sntoma en un Recurso

La disociacin es el proceso mental de retraso de la informacin o " sistemas de ideas " (Gilligan, 1987) de la personalidad normal, de tal manera que esta informacin o sistema de ideas pueden existir y ejercer influencia de forma independiente de la conciencia de la persona (Hilgard, 1977). El adulto sobreviviente de abuso sexual es probable que sea muy hbil en la disociacin. Muchas veces, ni siquiera es consciente de que se disocia, y mucho menos que es bueno para hacerlo. Que es ms probable que se disocian cuando se siente estresado o cuando se enfrentan a cualquier experiencia que recuerdan simblicamente o literalmente, de su abuso. Generalmente, la disociacin se origina como un intento de sobrevivir un intenso estrs psicolgico o fsico. Sin embargo, con los sobrevivientes de abuso sexual a veces puede ser un sntoma penetrante que limite la capacidad del cliente para funcionar en la vida cotidiana. En lugar de tratar de eliminar la respuesta disociativa, he encontrado que las tcnicas disociativas ms eficaces de utilizar cuando se est bajo presin. Esto sirve tanto para que el cliente ms consciente de cuando se disocia y cuando ella no est, y tambin permite que ella elige cmo y cundo hacerlo. Este captulo ensea al terapeuta cmo reconocer y utilizar el origen natural de la disociacin y presenta varias estrategias disociativas eficaces para ayudar al cliente en el uso de sus habilidades disociativas existentes con fines teraputicos. Estos incluyen una

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tcnica de auto hipnosis orientada al exterior, la contencin disociativas de sntomas de estrs post-traumticos, como pesadillas y flashbacks, una tcnica de memoria dependiente del estado para mejorar la informacin, la recuperacin de la situacin para tomar exmenes, y una progresin de regresin / antigedad de edad parcial naturalista (Dolan 1989) tcnica para el propsito de resolver los recuerdos traumticos.

Signos de un Estado Disociativo

Hay varios indicios de que un cliente est experimentando un estado disociado de origen natural. Se trata de un lapso de tiempo de respuesta verbal, como si un Cliente es "en otro lugar." Otro es una quietud en su cuerpo o con una economa de movimientos. Otro es un aplanamiento del afecto o de una aparente sensacin de adormecimiento de las respuestas. Por ejemplo, el cliente puede hablar de una Experiencia muy cargado emocionalmente con ninguna sensacin, como si se "informa" o como si sucediera a otra persona en quien no tiene ninguna inversin emocional. Las pupilas pueden dilatarse. Versiones ms extremas de la disociacin incluyeron " separarse", en el que el cliente no recuerda la pregunta que slo se le pidi o tal vez se detiene a media frase, olvidndose de lo que estaba hablando. Hay un grado ms penetrante de la disociacin puede dar lugar a dificultades de concentracin que interfieren con el rendimiento acadmico y el trabajo. Por supuesto, el ejemplo ms extremo de la disociacin es el trastorno de personalidad mltiple. Signos de la posible presencia de trastornos de la personalidad mltiple incluyen: trastornos disociativas (especialmente aquellos que se remonta a la primera infancia), una historia de los apagones, visiones hipnticas, alucinaciones auditivas experimentadas como si vienen de dentro de la cabeza de la persona, las distorsiones de tiempo, lapsos de memoria, dolor de cabeza severo, despersonalizacin y desrealizacin, sntomas de conversin histrica, y las fobias (Courtois, 1988). En algunos casos, el cliente con un trastorno de personalidad mltiple se refiere a s misma como "nosotros" en lugar de "yo". Ella puede ser auto-diagnosticada por parientes o amigos que pueden haber sido testigo de sus personalidades "conmutacin". Conmutacin es a menudo precedida por un fuerte dolor de cabeza. Las personalidades pueden presentar evidencias distintivas, diferentes

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gestos, estilos de vestir, los patrones del habla y valores con mltiples Clientes de personalidad. La utilidad de las tcnicas de terapia disociativa presentados aqu depender del grado de relacin que el terapeuta ha logrado alcanzar con las diversas personalidades. Dada la magnitud del cliente con personalidad mltiple existente, las tcnicas centradas en soluciones orientadas ms conscientemente se describen en este libro en otros lugares pueden ser menos amenazante y ms inmediatamente prctico que los enfoques orientados inconscientemente hipnticos, sobre todo en las primeras etapas de la terapia. La excepcin hipntica puede ser la tcnica de auto-hipnosis orientada externamente, lo que puede potenciar al cliente de personalidad mltiple para provocar un estado de autohipnosis relajndose durante su estancia orientada en el presente y sin cambiar personalidades.

Tcnica de auto hipnosis orientada externamente

La tcnica de auto hipnosis orientada al exterior es una manera til y fiable para el cliente a experimentar la disociacin y el acceso a los recursos inconscientes caractersticos de la hipnosis teraputica. que se puede utilizar como una tcnica de relajacin , para superar los trastornos del sueo, como medios para conectar ms a fondo lo presente, mientras que en un estado hipntico, para superar escenas retrospectivas, como una tcnica dependiendo si se utiliza junto con las seales de asociacin , y para superar los ataques de pnico. Ensear la tcnica de auto hipnosis orientada externamente en mis talleres, a menudo me refiero como " auto hipnosis seguro" para los sobrevivientes de abuso sexual. En la induccin de la auto hipnosis, sobrevivientes de abuso sexual a veces sin darse cuenta se mueven inmediatamente en un ataque de ansiedad o para mal, revivir un cuadro hipntico de su victimizacin sexual. Esto es particularmente traumtica cuando estn solos y no hay nadie alrededor para ofrecer apoyo e intervenir, ya que tiende a reproducir las circunstancias de sus experiencias originales de victimizacin. Sobrevivientes de abuso sexual que aprenden auto hipnosis pueden a veces inadvertidamente obtener un flashback muy traumtico. Esto no se traduce en la

integracin o la resolucin, pero se convierte simplemente en una ms desafortunada

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experiencia de victimizacin. La tcnica del auto hipnosis orientado hacia el exterior hace que esto suceda en virtud del contenido externo y el hecho de que puede ser utilizado por el cliente con los ojos abiertos, reforzando de este modo la conexin con el personal presente. Una particular ventajas de esta tcnica es que el cliente puede establecer el contexto y mantener, segn sea necesaria la seguridad de afuera en lugar de un enfoque interno, mientras que cosechar los beneficios de la relajacin, confort y recursos inconscientes que pueden disponer en un estado de trance hipntico. Me enter de esta tcnica en un taller impartido por Paul Carter y Stephen Gilligan (1983), quien se refiri a ella como la "tcnica de Betty Erickson, " respetuosamente con el nombre de la esposa del Dr. Milton Erickson. He ajustado ligeramente para el sobreviviente de abuso sexual, haciendo hincapi sobre todo la orientacin externa y la opcin del cliente de mantener los ojos abiertos durante toda la experiencia, o hasta que ella experimenta una sensacin de confort y de seguridad acompaados de un " tiempo agradable " por poco instantes al cerrar los ojos. La tcnica en s es muy simple y permisiva y por lo tanto es probable que sea muy fcil para el cliente. Que se puede hacer an ms seguro en el sentido por tener al terapeuta, primero lo demostramos en s misma antes de invitar al cliente a probar delante de ella durante la sesin. Recomiendo que el terapeuta haga esta pequea demostracin de autohipnosis en frente del cliente, ya que es agradable y justo antes de ver y escuchar al terapeuta demostrar la tcnica.

Instrucciones para ensear a los clientes Autohipnosis orientada externamente.

El terapeuta describe en primer lugar el procedimiento y los modelos generales para el cliente, respondiendo cualquier pregunta. Entonces el cliente es guiado a travs de las siguientes instrucciones. 1. Se invita al cliente a " encontrar una posicin cmoda para su cuerpo y un lugar agradable para enfocar sus ojos, sabiendo que toda la experiencia que usted puede sentir es libre de hacer los ajustes fsicos necesarios para MAN TENER comodidad y facilidad. su sentido de la

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2. La sugerencia que se hace es que "se puede mantener los ojos abiertos a lo largo de esta experiencia, o tal vez opten por cerrar, pero no lo hacen hasta que sienta un poco de impulso agradable para cerrarlos" 3. Una sugerencia se ofrece a continuacin para que el cliente pueda reorientarse en cualquier momento que lo desee. "Si quieres reorintese en cualquier momento, por supuesto, usted puede hacerlo fcilmente con slo mover un poco, o de otra manera agradable sera contar para ti mismo hasta cinco, dicindose a s mismo que va a ser cada vez despierta, alerta y actualiza con cada nmero, ejemplo, un .. Ms despierto y cinco... todo el camino despierto. El conteo de reorientacin puede repetirse si el cliente siente la necesidad de ms tiempo para reorientarse. 4. El cliente entonces en voz alta dice los nombres de cinco lugares, cinco sonidos, cinco sensaciones fsicas, y luego procede a cuatro lugares, cuatro sonidos, cuatro sensaciones fsicas, y as sucesivamente, hasta que avanza hacia abajo a una de cada categora. En este momento el cliente puede o bien optar por empezar de nuevo y repita para profundizar an ms el nivel de lo agradable, trance relajado o parar all y disfrutar de la paz y el consuelo que ha creado para ella con su enfoque externo de auto hipnosis. 5. "Perder la cuenta del nmero o categora es en realidad una muy buena seal de que usted lo est haciendo bien". A menudo, la eficacia de entrar en un estado de trance con esta tcnica, el cliente se convierte en el tiempo confundiendo lo que significa el "nmero" de categora sensorial (imgenes, sonidos, sensaciones) que se centra actualmente. En este caso debe felicitarse, ya que la confusin indica que ha logrado entrar en un estado de trance agradable. 6. Consideraciones avanzadas: Esta tcnica se puede utilizar en voz alta o en silencio. Las ventajas de hacerlo en voz alta incluyen la calidad reconfortante de escuchar la propia voz de uno y el hecho de que permite al terapeuta saber dnde est el cliente, si est en el diagrama de la instruccin y estimar el nivel de trance que est logrando. Si es en voz alta, el terapeuta puede utilizar el eventual silencio del cliente como una seal para recordar al cliente de su seal asociativa para la comodidad y la seguridad. El estado de trance ya existente, generalmente, hace que la seal asociativa para la comodidad y la seguridad es ms potente y eficaz para el cliente. Las ventajas de hacer esta tcnica

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incluyen el silencio dando al cliente una mayor privacidad para satisfacer las necesidades del cliente que prefiere no hacer la tcnica en voz alta delante de otra persona. Muchos de mis clientes utilizan con xito esta tcnica para llegar a dormir, para relajarse en situaciones de estrs, y para volver a conectarse con lo actual cuando sienten sntomas de estrs post traumtico.

Contencin sntomas.

disociada

de

estrs

postraumtico

Inherente a la disociacin es la capacidad del cliente para responder inconscientemente de una manera inteligente y autnoma (Gilligan, 1987). Esta capacidad puede ser un recurso teraputico y til para el sobreviviente de abuso sexual. Los sobrevivientes de abuso sexual suelen quejarse de intromisin, de pesadillas

recurrentes y flashbacks que, literalmente o simblicamente replican el abuso original. Pueden ser crnico generalizado y pueden, como un cliente dijo, "hacer la vida un infierno", en el que el abuso es vuelve a experimentarse una y otra vez. Las intervenciones teraputicas centradas en la recuperacin y la resolucin de la fuente traumtica de la que las pesadillas o escenas retrospectivas se derivan no siempre de manera inmediatamente y fiable detener el sntoma. Algunos clientes pueden volverse psictico en un intento primitivo evidente para defenderse de estos sntomas terriblemente espantosos e intrusivos. En estos y relacionados casos de escenas retrospectivas crnicas y pesadillas, las habilidades disociativas del cliente se pueden utilizar para alterar el grado de intrusin y la manera en que los sntomas son experimentados, proporcionando un "contenedor" disociado seguro para el sntoma. Desde flasbacks y pesadillas son fenmenos esencialmente inconscientes, no se sorprenda que una intervencin inconsciente pueda ser eficaz. En algunos casos, la siguiente tcnica ha proporcionado alivio, incluso ante un cuadro anti psictico y la medicacin psicotrpica no han logrado mejorar el sntoma.

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El terapeuta comienza:
Esta es una pregunta que suena divertido, pero estoy preguntando a tu mente inconsciente en especial, ya que es parte de ti que ha estado experimentando estos sntomas, y que es la parte de ti que acude en busca de ayuda... Estara usted dispuesto a tener esa pesadilla en su brazo derecho, mientras que usted est dormido aqu en vez de tenerlo en sus sueos? En realidad, no tendra que ser consciente de ello en absoluto, slo el brazo sintiendo, y el brazo puede sentir muy bien el sueo, tiene sus propios sueos, mientras que el resto se relaja. Y cuando est listo, por favor me da una pequea seal de que su inconsciente est listo y dispuesto a hacer esto. Y en el tiempo siguiente puede simplemente relajarse y dejar en manos de su inconsciente. Lo anterior puede parecer inicialmente una pregunta ridcula o sugerencia. Sin embargo, es una prctica, opcin viable para algunos sobrevivientes de abuso sexual, que pueden ser excelentes sujetos hipnticos por virtud de su afrontamiento y tcnicas de supervivencia. El cliente puede pedir para indicar una respuesta inconsciente a la pregunta anterior utilizando un levantamiento del dedo. En los casos que he observado, si la verdad est dispuesta, el brazo del cliente, a continuacin mostrar la nica evidencia de un flasbacks aparente o pesadilla, por lo general leves temblores ideo motriz o rigidez, pero sin ningn tipo de imgenes o emociones que se acompaan. En algunos casos, un cliente puede deliberadamente elegir que su brazo "tiene la pesadilla" antes de irse a dormir, as que no va a ser traumatizado o despertarse mientras dorma por el sntoma intrusivo. Otros clientes han utilizado esto para contener y reducir los flashbacks recurrentes que previamente los afligi en su estado de vigilia. Sin

embargo, otros Clientes al parecer, "dejan que su brazo lo haga" con poco conocimiento de cundo o cmo ocurre esto, sin embargo, logran un alivio sintomtico. Yo no dispongo de estadsticas para demostrar el porcentaje de efectividad de esta tcnica, simplemente la presento como una opcin ms para potenciar al cliente para lograr el alivio de los sntomas que desafan las tcnicas ms directas y conscientes.

Estado - recuperacin de la memoria dependiente.

Sobrevivientes de abuso sexual son propensos a problemas de memoria (Briere, 1989, Gelinas, 1983. Herman, 1985) que pueden afectar el rendimiento acadmico y, en

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consecuencia, limitar severamente la adquisicin del trabajo. La tcnica escalamiento descrito en esta seccin es una manera simple pero eficaz para los Clientes de superar esta respuesta disociativa. Conceptualmente se deriva de una tcnica original diseada por Freda Morris (1979), este enfoque ayuda a sobrevivientes de abuso sexual a superar las dificultades disociativas que tienden a hacer que sea difcil para ellos recuperar la informacin aprendida en un contexto, en otro ambiente. Capacitar al sobreviviente del abuso de superar estos problemas de la memoria es fundamental para que su estudiante tenga xito en tales esfuerzos prcticos y necesarios de completar la escuela secundaria, la formacin en una profesin, y aprobar los exmenes iniciales o peridicos necesarias empleadores para en diversos campos. El cliente se le pide primero imaginar que hay una escala de alerta de uno a diez, diez siendo tan ansiosa que podra tener un ataque de ansiedad y tener dificultad para el estudio y la realizacin de un examen, y uno est tan relajado que est en a punto de dormirse, por lo que su sueo de estudiar y tomar el examen se deterioran de manera similar. Se le pide que imagine el nivel ptimo entre estas polaridades. En general, la respuesta del cliente se sita entre cuatro y seis. Se le pide entonces imaginar el nivel alto de alerta que sera tolerable para ella en la prueba tomando la situacin. Muy a menudo los clientes seleccionan siete. Se le pide que "imaginar que est a punto de tomar el examen. Qu nivel es su estado de alerta en este momento mientras que vvidamente imaginas estar en esa situacin, el lpiz en la mano, en la mesa de examen?" La mayora de los Clientes responden con un nueve o diez. Entonces me pregunto si hay algo que podra empeorar la situacin. Respuestas clsicas incluyen: "Si yo no pude conseguir una plaza de estacionamiento y se me hizo tarde", "llegar a una pregunta que no s la respuesta," Muchos de ellos, de acuerdo con mis clientes, que elevan su ansiedad al Tope de la escala o a travs de la escala, al once o doce! Y luego le pido al cliente ", lo que podra decir para s mismo o acordarse de bajar de nuevo donde estaba?" Escribo cualquier respuesta con que se identifica. En general, se trata de un respuesta a lo largo de las lneas de, " que va a estar bien ", " yo ya s que esto porque estudi ", " No es el fin del mundo si no apruebo el examen. ", entonces le

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pido al cliente lo que reducira su nivel justo por el bit ms pequeo. Eso puede incluir una respiracin profunda, una imagen de otras cosas en su vida que son IMPORTANTES, o incluso su smbolo para el presente (captulo2), o su seal asociativa (captulo6). Sorprendentemente, la mayora de los clientes parecen pasarse por ms de medio punto, en respuesta a mi pregunta lo que bajara el nivel " un poquito ms. La seal asociativa a menudo les permite reducir un plazo de dos o tres puntos a la vez. Cuando el cliente llega a su nivel "tolerable, a menudo un siete, le pido que " acaba de tomar un respiro y descansar por un momento. ", Entonces le pregunto lo que va a decirse a s misma para bajarlo un poco ms. Cuando se ha llegado a su nivel ptimo, le pido que imagine de nuevo el examen y tan ansioso como sea posible, pensando en cualquier cosa que pudiera asustarla en ello, y luego repetir los pasos anteriores, el uso de las palabras claves tiles que ha identificado, el cliente generalmente es capaz de pasar de un estado de ansiedad tan solo imaginarse la sala de examen a un estado de comodidad razonable en tan slo unos segundos. Entonces le pido al cliente que se imagine a s misma en la situacin de estudio y para identificar su nivel de alerta all. En general, es un poco ms bajo del estado ptimo que identific a la situacin de examen. Le pido que imagine o piense algo que aumentara su ansiedad un poco ms alta para que su nivel de alerta fuera el mismo que el nivel de la situacin de examen. En general, el acto de imaginar la situacin del examen funciona bastante bien para los clientes en el aumento de su nivel de alerta. Repetimos los pasos utilizados para el examen de la situacin, si es necesario hasta que alcance el nivel ptimo de alerta al imaginar el estudio. Se seal que algunas veces un cliente tiene dificultad en la recuperacin de informacin en situaciones de examen porque era poco excesivo relajarse en el estudio. El examen se evoca una mayor disparidad en los estados emocionales y esto bloquea parte de la informacin. Esto es particularmente cierto con los sobrevivientes de abuso sexual, que dicen entumecerse y disociarse en los estados de ansiedad y tienen problemas, en esos momentos vuelven a conectar los recursos y la informacin disponible en los estados ms tranquilos. Al igual que es importante para que el cliente sea capaz de medir y reducir su "estado de alerta" a un nivel ms cmodo en la situacin de examen, tiene que levantar el alerta a un nivel razonablemente alto "ptimo" para la sesin de estudio.

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Yo les digo a mis clientes que, si no pueden recordar algo, pueden algunas veces beneficiarse simplemente de subir o bajar su estado de alerta para ver cmo afecta a su recuperacin de la informacin. Tambin pueden beneficiarse de imaginar el escenario en el que se enteraron. En general, la lnea de sesin de una hora aprendera esta tcnica, los clientes son capaces de bajar y subir su estado de alerta a voluntad en tan slo unos segundos, imaginando que los han identificado como tiles. La sesin termina con el cliente recibiendo una asignacin de una misin para comenzar cada sesin de estudio imaginndose a s misma en el contexto del examen, la identificacin de su nivel actual de alerta y luego ajustndolo, si es necesario, a su nivel ptimo identificado. Sugiero que termine cada sesin de estudio con la imagen de s misma descubriendo que ella pas la prueba. Esta tcnica puede ser fcilmente dominada en una sola sesin, sin embargo, una o dos sesiones adicionales de repeticin a menudo resultan tiles para aumentar el nivel de confianza y la comodidad del cliente. Las tendencias disociativas que causan dificultades en la prueba tomando la situacin se potencian con esta tcnica de auto escalado en una capacidad de disociarse de la ansiedad o la " desorientacin " para alcanzar un nivel til de estado de alerta. He usarlo con xito con una amplia variedad de clientes de poblaciones clnicas y no clnicas, sin embargo, ha demostrado ser especialmente eficaz con mis clientes que son antiguas vctimas de abuso sexual infantil, fsico y emocional.

Edad progresin y Tcnica para la Resolucin e integracin de las experiencias traumticas

Regresin edad es un ejemplo de la disociacin lejos de lo actual y su asociacin con el pasado. Regresin de nuevo al trauma no siempre ocurre como resultado de regresin de edad inducida teraputicamente , tales como "ir al origen del sntoma " o " pedir al cliente que recuerde lo que sea necesario con el fin de curar " ( vase el captulo 9 ) Los clientes pueden retroceder espontneamente ( Beahrs , 1982 ) , como lo demuestra mediante flashbacks y recuerdos intrusivos , y vivos que parecen ocurrir de manera espontnea cuando el cliente comienza recordando material que ya consiente sobre el

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abuso o cuando los recuerdos son provocados por factores de estrs o simblicamente literalmente parecidos aspectos del trauma original . La siguiente tcnica es til cuando tal situacin ocurre durante una sesin de terapia. Si el cliente parece estar viviendo la re experimentacin del trauma durante una sesin, el terapeuta puede trabajar con su experiencia teraputica, mientras que le permite acceder a la comodidad necesaria y la seguridad que no estaban disponibles en la experiencia original. En algunos casos, esto se produce de forma espontnea, y all es poco el tiempo para prepararse para la experiencia. En estos casos, le sugiero lo siguiente: 1. Si el cliente tiene una seal asociativa para la comodidad y la seguridad (captulo6) y un smbolo para la seguridad de lo presente (captulo2), tome un momento para recordarlo. Sugerir que ella pueda mantener estos recursos "en la esquina de su mente ", mientras que ella trabaja en las cuestiones que actualmente nos ocupa. 2. A medida que contina re-experimentar el trauma al mismo tiempo ser conscientes de la seguridad, pida al cliente que describa lo que experimenta. Mientras hace esto, le pido que siga adelante y " dicen que parte de todo lo que necesita saber para curar y lo que necesita en este momento" (Esto debe hacerse con cuidado, en todo caso, con una personalidad mltiple cliente, a fin de garantizar que una parte no personal que no ayude,) Este introduce implcitamente un estado de miedo de la conciencia, que permite al cliente cambiar entre pensar en s misma como el joven adulto nio con el trauma y la persona adulta mayor que sobrevivi y, presumiblemente, tiene ms accesos. El cliente puede expresar lo que le pas a ella en primera persona y pasar a la parte adulta de s misma para expresar la aceptacin que tanto necesitan, comprender mensajes correctivos significativos. 3. Ayudar al cliente a hacer el cambio, cuando est listo, a la parte adulta de su personalidad, por ejemplo, " qu necesita que su yo ms joven escuche ahora? Qu se puede decir para consolarla? " Las respuestas ms comunes son " YO necesito sentirme seguro" o "necesito saber que no volver a suceder", o "tengo que saber que no era mi culpa"

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4. Cuando el cliente se identifica con un mensaje de salvacin, como "ahora ests a salvo", o "No fue tu culpa", que puede ser dirigida a "decir que el yo ms joven que el mensaje es ahora, y darse cuenta de lo que hace diferencia... e imaginar cmo pasan los aos... la diferencia que esto hace ahora, en el futuro.... todas las diferentes formas en que el mensaje sanador que afecta ... y su mente inconsciente puede repetir este mensaje ayudando en cualquier momento que lo necesite o sea til ". La tcnica anterior puede utilizarse para capacitar al cliente para insertar los mensajes de sanacin que necesita en la experiencia traumtica e integrar los efectos en el futuro.

Suzy
Mujer de 25 aos de edad y madre de dos divorcios, Suzy lleg a la terapia de ayuda solicitando la resolucin de la sintomatologa asociada a la conocida historia de abuso sexual por su padrastro. La sesin se describe aqu y se produjo en la sptima semana de su tratamiento. Durante una sesin de psicoterapia, Suzy haba estado discutiendo la posibilidad de enfrentarse a su padrastro con respecto a su abuso sexual. En medio de la discusin cmo mejor podra protegerse a s misma mientras lo hace, ella comenz a recordar vvidamente la re experiencia de su victimizacin. Aunque la informacin no es nueva, las emociones asociadas al recuerdo eran ms vivos que nunca. Se puso a llorar y dijo: "Estoy muy asustada. Me estoy acordando de las cosas como est sucediendo de nuevo, y no puedo hacer que se detenga. Siento que me estoy volviendo loca, o lo que podra reunir dao a m mismo al tratar de escapar de esto. No puedo hacer que se vaya / " ella empez a temblar. Le ped que tomara una respiracin profunda, para abrir los ojos y echar un vistazo a la habitacin, y recordar el smbolo que le recuerda a su salvador del presente (su reloj de mueca). Entonces le pregunt piensa en su seal asociativa para la comodidad y la seguridad (una imagen de s misma en uno de los favoritos "salvar la silla " como en casa en una posicin del cuerpo confortable). Ella mir a su alrededor, le toc asociar su salvaguardo para la comodidad y seguridad. Le record que "se puede mantener estas dos cosas en la

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esquina de su mente a lo largo de nuestra Sesin de hoy, mientras trabaja con estos sentimientos y recuerdos. Entonces le ped que describiera lo que estaba experimentando. "Me siento como si me toca de nuevo all (indicando los muslos y los genitales), al igual que est sucediendo de nuevo cuando yo tena nueve aos. Le pregunt, " hay algo, nadie ms que usted lo est experimentando? Ella contest: "Bueno, de vez en cuando el tipo de recuerdo, de sentir mi reloj y pienso en el y es mucho ms fcil de respirar, pero a lo largo de esto vuelvo a sentir tanto miedo. Estoy con tanto miedo. Quiero huir pero no puedo. Quera identificar lo que necesita, as que me pregunt amablemente: " Qu necesita la nia ahora? Dgale a la parte ms antigua de ti mismo lo que necesitan, y todo lo que tiene que decir, tambin Ella contesto. Necesito sentirme seguro. Estoy muy asustada. " yo pregunte, " Algo ms que necesites ahora que la nia, es mayor y es parte de ti? Ella dijo: "No, slo para sentirse seguro. " Queriendo obtener la parte adulta de su personalidad, le pregunt: "Qu pasa a la mente que sera una forma de consolar a una chica ms joven que se siente tanto miedo en este momento? Ella respondi, pensativa, " tengo que decirle que no va a ocurrir nunca ms, que es seguro ahora. Y yo la proteger. " yo repet lentamente: "Vas a protegerla ", y aadi: " Dile que las cosas que acabo de decir, y (con nfasis), entonces not la diferencia que hace. " Ella dijo: "Me siento mejor, pero todava me da miedo. " Le dije: " solicitar a la nia lo que necesita. " Ella dijo: "Yo no quiero enfrentarlo solo. Es demasiado miedo. Quiero a alguien ms all conmigo. " Le pregunt: " Cmo debe amar ese yo adulto y como responde a ese temor? Ella dijo: "Yo no voy a hacerlo solo. Y yo nunca voy a dejar que nadie me haga dao o me toque cuando yo no quiero que nunca ms. Un final de la oracin, empez a sonar enojada. Le dije: " Suenas muy enojada y me pregunto lo que eso significa para la nia o a la parte adulta, tambin. Ella dijo: " Cuando estoy enojado, estoy fuerte. No tengo que pensar de hacerlo solo, as que no voy a tener vergenza a l. Voy a tener a alguien conmigo o tal a ambos. Yo no tengo que cuidar de l no ms " Le pregunt:" Qu diferencia hace saber eso para esa

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pequea que es parte de la chica, ahora y en el futuro? Ella dijo," va a ser muy diferente. Ms libre, supongo. Su rostro haba recuperado algo de su color normal y ella se volvi a respirar de una manera rtmica regular. Me pregunt:" Hay algo ms que necesita en este momento? ya sea como nia o como el adulto qu es? ". Ella dijo:" No, me siento bien. Slo tengo que hacer un poco de planificacin. Pero yo no estoy sintiendo esos sentimientos ms como era antes. Que era muy aterrador. "Quera validar el mensaje de salvacin que ella se haba dado a s misma, as que me dije: " Va a ser mucho mejor. Slo lo s. "La sesin de arriba no fue el primero de la ltima vez en el curso de su tratamiento de dos aos que Suzy tena que lidiar con los sentimientos o recuerdos intrusivos que" espontneamente " se produjo mientras luchaba para reestructurar su vida y las relaciones actuales en un patrn con sentimiento y enriquecedor . Sin embargo, la utilizacin de la " nia " y el cuidado de adultos sabio auto concepto " mayor" " le sirvi bien a travs de las diversas memorias sentimiento que tienden a intensificarse justo antes de abordar cuestiones fundamentales como enfrentar al autor , en un intento para resolver las relaciones sin soporte desplazndose y terminando lo que no se hizo subsecuente, y

hacia las metas de vida saludables , como empezar la universidad,

solicitar un trabajo , y en busca de un buen programa de cuidado infantil seguro para sus hijos. En ltima instancia, lo que era bueno para la " nia ", elogiaba sabidura para el yo adulto, as, que tambin necesite protegerse a s misma y escoge la mejor situacin que estaba en su mejor inters para sus nios. Esta relacin entre su adulto interior y auto imagen del nio le proporcion un modelo de cmo un adulto responde adecuadamente a un nio, a diferencia de la madre adulto inhumano, que se centra en el nio que est cumpliendo con las necesidades de la madre. Original como respuesta sana y adaptativa para sobrevivir el abuso del nio, la disociacin se convierte en un sntoma de constriccin y con frecuencia atemorizante, tras superar su utilidad. El terapeuta debe facultar al cliente para reorientar las tendencias disociativas aprendidas de manera til e integrador, por lo que se convierten en recursos, ms que desconcertantes aflicciones. Las diferentes tcnicas que se ofrecen en este captulo proporcionan maneras de lograr esto, de modo que, en lugar de "desaprender" la disociacin, el cliente simplemente la reorienta en una direccin de curacin una tarea mucho ms fcil y ms gratificante teraputicamente.

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Captulo VIII Tareas Teraputicas

Este captulo describe varias tareas teraputicas que he encontrado

para que sean

eficaces en el trabajo con adultos y adolescentes sobrevivientes de abuso sexual ya sea de manera individual o grupal. Incluyendo tareas que faciliten la integracin de la memoria recientemente recuperada, ejercicios para fortalecer la capacidad del cliente para conectarse constantemente a sus recursos internos y contener sus sntomas y rituales para facilitar sentimiento de realizacin y liberacin. Ofrezco este trabajo con la esperanza de que el terapeuta no slo las utilice para atender a sus clientes en el proceso de curacin, sino tambin lo inspire para co-crear nuevas tareas teraputicas con sus clientes. Para tener mayores recursos, yo recomiendo Symbol, story and ceremony (comb and freedman, 1990) y rituales en familias y terapia familiar (imberblack, Roberts, &Withing, 1998) Una ventaja importante de las tareas teraputicas es que pueden funcionar durante las sesiones de terapia y fuera de ella, van a permitir al cliente integrar aprendizajes y cambios teraputicos de manera singularmente significativos. Cuando al cliente se le permite individualizarlas, las tareas apropiadas pueden acelerar su proceso de curacin. Las tareas slo se deben asignar a los clientes que estn dispuestos a hacerlo. Si un cliente se niega a hacer una tarea, esto quiere decir que dicha tarea no es probablemente lo suficientemente significativa para ella, o tal vez el momento de la sesin es demasiado temprano o demasiado tarde en el proceso de la terapia.

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Con excepcin de las que se aprenden de los otros terapeutas y profesores, todas las tareas descritas en este captulo provienen de las ideas de los clientes en respuesta a mi pregunta lo que ellos sentan que tenan que hacer para sanar. Las mejores tareas son, a menudo, los que los clientes dan a s mismos!

Lnea de tiempo
Derivado de una tcnica desarrollada por Lucia Capacchione (1979), la lnea de tiempo, es una forma de registrar la informacin que el cliente recuerda en orden cronolgico. Se dibuja una lnea horizontal a travs del centro del lado ms largo de una hoja de papel. La fecha de nacimiento del cliente se registra verticalmente cerca del borde izquierdo de la lnea, los acontecimientos importantes que afectan al cliente antes de su nacimiento

(como el jefe de un familiar) se pueden grabar en el espacio a la izquierda de la fecha de nacimiento. Todos los otros hechos significativos luego se pueden grabar verticalmente a travs de la lnea de tiempo en su orden de aparicin, hasta que todos los recuerdos importantes de los clientes se han registrado. A menudo, necesitamos varias pginas, que se pegan para dar al cliente un registro visual de los acontecimientos vitales. La lnea de tiempo es un buen mtodo para que el cliente registre recuerdos traumticos, sin embargo, es de ms ayuda, incluir recuerdos relacionados con otros eventos importantes de la vida, como comenzar o terminar la escuela , mudarse de casa, reunirse con un amigo de la infancia, la primera cita, etc. Estos proporcionan perspectiva, as como la representacin ms precisa del contexto de la vida del cliente. Algunos clientes me han dicho que la lnea de tiempo proporciona el alivio de "tenerlo todo escrito de una vez por todas". Esto se puede usar en terapias individuales y tambin es til en entornos de grupo.

Lnea de tiempo futura

La lnea de tiempo puede ser extendida a futuro para permitir al cliente registrar metas que le gustara alcanzar de forma concreta. Por ejemplo, un cliente registra datos

proyectando terminar el colegio, obtener un trabajo, mudarse, etc. En combinacin con la actual lnea de tiempo, la lnea de tiempo futura puede ser particularmente evocadora. Como en la lnea de tiempo, tambin puede ser usada en terapia individual y grupal.

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Carta de da de lluvia
Como en las cartas de curacin descritas en el captulo 4, la siguiente asignacin est diseado para proporcionar confort y la resolucin del cliente en tiempos de estrs en el futuro. La carta del da de lluvia (Schaub, 1989) es una carta que el cliente escribe sobre s mismo cuando se siente sano y fuerte. El propsito de la carta es para recordarse a s mismo de sus fortalezas, por lo que la carta se puede leer como sea necesario durante los perodos posteriores de dolor y la duda. En la carta deben ser incluidos recordatorios de todas las cosas que ella siente razones para seguir viviendo, as como los progresos que ha hecho, sus puntos fuertes y sus logros, y sus esperanzas para el futuro.

Cinta de das de lluvia

Esto es simplemente una versin de cinta de grabacin de la carta del da de la lluvia para clientes que prefieren hablar en vez de escribir sus mensajes.

El paquete de la medicina
Una tarea significativa para adultos y adolescentes sobrevivientes de abuso sexual es hacer y utilizar un "paquete de la medicina" indio, derivado de los rituales de la medicina de los indios americanos. El paquete se compone de artculos simblicos y palabras escritas que permitan evocar los recursos curativos del cliente. El paquete puede ser envuelto en cuero o tela u otro material, y puede ser atado y as el cliente pueda llevar un poco consigo. Si es pequeo, puede ser usado en una bolsa cerca de su corazn; si es grande, puede ser llevado en un bolso o mochila. Los contenidos son altamente individualizados; sin embargo, ellos deben evocar sentimientos de fuerza, convicciones internas sanas, y la auto-crianza. Por ejemplo, un paquete podra contener imgenes de sus seres queridos de apoyo, flores secas y hierbas de un bosque o el campo preferido relacionado con la paz y la seguridad, una pieza de joyera o desecho de la ropa de otras personas fuertemente de apoyo, y algo simblico de la fuerza, como una pluma de guila.

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El paquete medicinal se puede usar en terapia individual como una misin o tarea y luego como un recurso del cliente que puede aprovechar en momentos de estrs. Tambin es factible hacerse uso en terapias grupales. Un miembro puede mostrar y describir el contenido de su paquete medicinal al grupo.

Carta del futuro

El propsito de la carta del futuro (Capacchione, 1979) es ayudar al cliente a crear

asociaciones de esperanza sobre su futuro. Mis clientes han encontrado esta tarea particularmente poderosa ya que ha menudo se repiten los momentos que necesitan para adquirir confianza en s mismo antes de intentar varias metas, tal es inscribirse en la escuela o tener xito en un trabajo. La carta est escrita por el cliente como si han pasado varios aos y que est escrito para un amigo o quiz para el terapeuta. La persona describe su vida como si los eventos que ella deseaba que pasaran realmente han ocurrido. Por ejemplo, un cliente que desea inscribirse en el colegio puede escribir una carta dirigida a un amigo, describiendo como si ya hubiera terminado el colegio y mencionando como est haciendo uso de sus tiempos como resultado de pasar de ao. La carta, por supuesto, no es enviada por correo, pero se mantiene por el cliente para que lea, esto es necesario para volver a conectar con los sentimientos y expectativas de esperanza y futuro.

Un funeral imaginario sobre la prdida de familiares

El cliente me dice a pesar de que he perdido a mi familia, mi madre y mi padre, y una de mis hermanas a causa del incesto, yo nunca tendra la misma clase de la resolucin de mi dolor que tendra si hubieran muerto en realidad. Al menos si hubieran muerto, yo habra sido capaz de ir a un funeral y saber que mi relacin con ellos habra realmente terminado. Yo realmente llorara y acabara de una vez con esto. En la tarea que se desarroll de la pena del cliente, el cliente se le pide llevar a cabo un funeral imaginario para los miembros de la familia que perdi a causa del incesto. Durante la preparacin, se puede recolectar y desechar algunas de las imgenes u objetos que simbolizan la relacin que tuvo con ellos. La quema de las imgenes tendr un significado especial y el alivio para algunos clientes.

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El cliente puede ser comprendido y apoyado por los dems que adems mantienen una vigilia en la que habla de sus sentimientos hacia cada una de las personas que est "poner a descansar". Es posible que desee mantener el funeral solo, con apoyo de otros, en la presencia del terapeuta, o en un grupo de apoyo. En conclusin, la persona va a enterrar algo que simboliza a la persona por quien se celebr el funeral. Ella va a preparar al decirle a los dems participantes su papel de antemano: que despus del entierro ella recibir expresiones de consuelo de ellos, slo un miembro de la familia afligida hara en un funeral verdadero. Si los otros no son invitados, ella puede prepararse palabras de confort que ella misma va a leer, planear reconfortarse con msica, y enviarse flores. Sobrevivientes de abuso sexual que han ideado sus propias versiones de este ritual han descrito fuertes sentimientos de alivio y cierre.

Ceremonia de divorcio
Otros clientes han dicho versiones similares, yo no siento que estn muertos, podra incluso ser menos dolorosa si se fueran. Pero yo siento que necesito separarme de manera clara y permanente, como un divorcio. En la tarea resultante, el cliente crea un ritual divorcio significativo para simbolizar una separacin completa y definitiva de los miembros de la familia. La ceremonia de divorcio puede ser preparado de manera similar al ritual del funeral. El cliente puede optar por escribir una sentencia de divorcio y lo ley en voz alta o reproducir una cinta del mismo o que alguien lo lea en voz alta. Si esto se hace en presencia de los dems, deben ser conscientes de que su funcin incluye la expresin de comodidad como lo haran con alguien que acaba de divorciarse. Como la ceremonia del funeral, este ritual permite a algunos clientes a experimentar cierre que es de otra manera inalcanzable.

Trabajo corporal
El cliente dice, yo tengo todos esos sentimientos negativos almacenados en mi cuerpo, yo necesito una manera de liberarlos. El resultado de la tarea teraputica debe estar enfocado en encontrar una manera positiva de liberar esos sentimientos negativos que

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tiene almacenados

esto conlleva a buscar trabajo corporal. Para algunos clientes,

masajes, trabajo corporal de feldenkrais, otros tipos de terapia corporal, le permiten al cliente un rpido proceso de curacin y adems permita integrarlo a la psicoterapia.

Expresin artstica
Tengo tantos sentimientos reprimidos dentro de m. Necesito sacarlos. Las palabras simplemente no lo son todo para m. Esta fue la queja de un cliente que posteriormente produce una serie de acuarelas que representan sus sentimientos personales sobre el trauma de la infancia, sus sentimientos de adulto y los eventuales sentimientos asociados con la resolucin. Varios sobrevivientes de abuso sexual que yo he visto en la terapia han cumplido sus objetivos mediante la expresin artstica. Sin embargo, incluso los que no tienen

capacidad artstica identificada previamente han encontrado sentido a la tarea asignada de expresar sus sentimientos diferentes acerca de su abuso sexual, su curacin y su integracin. Creando arte que refleja tales sentimientos puede resultar en una serie de obras significativas o un gran proyecto. Las respuestas a esta asignacin incluye collages, una serie de mscaras, danza, una cinta de la msica, escultura, pintura, video, fotografas, etc. La consulta con un terapeuta de arte entrenado puede ofrecer al terapeuta y al cliente ideas fructferas. La terapia del baile tambin puede proporcionar una direccin significativa para los clientes que "hablan" a sus sentimientos ms plenamente con el movimiento.

El smbolo de la curacin
Una forma de potenciar a un cliente para individualizar una tarea es pedirle que encuentre una metfora o un smbolo que le transmita algo (Combs & Freedman, 1990). El cliente se le pide que encuentre algo que le recuerda a su propia curacin y luego ver como su imagen de este smbolo se desarrolla. Un sobreviviente de abuso sexual adquiri una planta frgil, diciendo que simbolizaba su presente y futuro autocuracin, Porque ella

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saba que poda cultivar en una planta sana con gran amor y ternura. La imagen de la gran planta sana creca en su mente en un rbol que su abrigo y con el tiempo se convirti en el smbolo de una casa que era slido y seguro. Es probable que todava est en evolucin.

Rituales de auto-crianza
Los sobrevivientes de abuso sexual suelen ser muy familiarizados con los rituales de auto-destructivos, como criticar internamente y culparse a s mismos despus de las interacciones sociales y el trabajo, los atracones y las purgas, abuso de alcohol y drogas, auto-mutilacin y otras cosas dolorosas. Adems, como consecuencia de aprender a dejar de lado sus necesidades, puede ser muy bueno en el cuidado de los dems. Lo que se necesita, ya que uno de mis clientes, dijo, es "una manera de desarrollar hbitos de ser bueno conmigo mismo". Las tareas del ritual de autocrianza requieren que el cliente descubra y actu algo nuevo y divertido en dichos rituales. Yo le pido a los clientes de que repitan el ritual diario durante al menos dos semanas, Dado que la repeticin dentro del contexto de la terapia permite que se vuelva lo suficientemente familiar para que el cliente es ms probable que contine cuando no est asignado. Puede parecer extrao que los clientes que reconocen que necesitan realizar ms rituales auto-crianza necesitan una misin para ayudar a lograr esto. Sin embargo, como un cliente explic, "tener que decirle a alguien si lo hizo o no le da permiso para hacerlo. Me parece que tiene que ser la tarea con el fin de sentir que tengo el derecho de hacerlo en el primer lugar. " Los rituales de crianza que los clientes han empezado y continuado incluyen comprarse flores frescas cada semana, tomando un bao de burbujas de hierbas con aroma especial cada noche; ir a un jardn botnico, parque, zoolgico o en otro lugar la crianza todas las semanas; Escribir regularmente en un diario, cocinar una comida especial para ellos un da a la semana; Tomando el t por la tarde por semana y las galletas con un amigo carioso, leer durante una hora al da; ordenar la ropa la noche anterior y prepararla con antelacin para tener una maana serena; Y regularmente haciendo obras de arte o alguna otra forma de auto-expresin creativa, clases de baile, etc. Esto sirve para ayudar

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a los clientes a identificar los componentes tiles de los rituales de auto-crianza, yo pido que hagan una lista de actividades de crianza, lugares y gente (capacchione, 1979). Si despus tienen dificultades para encontrar la manera de alimentar a s mismos, la lista puede ser utilizada como un recurso. Esta tarea se puede utilizar en terapias de grupo o individuales. As como hacer un acuerdo con el terapeuta para alimentar con el mismo fortalece la capacidad del cliente para permitir a s misma para hacerlo, las respuestas del grupo a la asignacin de tareas y la terminacin puede funcionar como un potente permiso para que los miembros utilicen los rituales de auto-crianza.

Una actividad centrada en el presente

Un cliente dice, " necesito conseguir ms en el presente. Siempre estoy pensando en el pasado y estoy dejando de lado el presente. Yo siento que estoy ms envuelto con mis vivencias del pasado, de esos horribles recuerdos a comparacin de mi vida presente. Siempre estn en el fondo de mi mente, y a veces en el frente, tambin. Esto exiga una tarea que involucre a hacer lo que ella le pidi: "conseguir ms en el presente." Como tarea, se le pide al cliente que escoja aprender algo nuevo que requerir atencin en el presente y de una manera gratificante. Aprender un nuevo idioma, clases de baile, clases de vidrios de colores, una clase de la naturaleza, aprender un nuevo deporte, la meditacin zen Y tomando una clase de actuacin son ejemplos del tipo de actividades centrada en el presente que algunos clientes han seleccionado.

Escribir y quemar
Por lo general, un sobreviviente de abuso sexual se queja, "ahora que estoy en contacto con mi ira, no s qu hacer con ella. He tratado de expresar con actividades psquicas, como hacer ejercicio, pero tengo tanta rabia que me temo que voy realmente exagerar y hacerme dao a m mismo". La tarea de escribir los sentimientos, la lectura, y luego quemarlos puede ser muy satisfactoria para algunos clientes, y la metfora de la carta en llamas puede proporcionar algo de alivio y cierre. Esto tambin se puede aplicar a los sentimientos de dolor y tristeza. En un ambiente de grupo, los clientes pueden querer

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poner todos sus escritos juntos y ver las llamas, sabiendo que ya no tendrn que llevar estos sentimientos en su interior.

Cinta de ira o dolor

"S que tengo que conseguir mi enojo, pero no me gusta escribir, y escribir no tiene acceso a esos sentimientos por m. Cmo puedo dejar que se fuera? " . La tarea de expresar la ira verbalmente en una grabadora ha sido un lanzamiento muy potente para algunos clientes. Sugiero que se suman a la cinta, escuchando lo largo del tiempo, hasta que se sienta que realmente han expresado el sentimiento completo. A veces esto ha llevado horas y, en otros casos, das, semanas y meses. El cliente puede reproducir la cinta para el terapeuta u otras personas de apoyo, que pueden validar los sentimientos expresados y felicitarla por dejar aquellos sentimientos. Despus de esto, el cliente decide qu hacer con la grabacin. Un cliente, que reconoce claramente el valor de su ira, decidi ponerlo en un lugar seguro, por lo que "estara all para la proteccin" en caso de que alguna vez tena que recordar esos sentimientos de nuevo. Otros clientes han enterrado, almacenado o destruido sus cintas; un cliente lleva la cinta alrededor por un tiempo para "ser ms cmodo con la ira". Los sentimientos de dolor y la prdida pueden ser expresados y validados de la misma manera.

Un mensaje para el nio del pasado

Un cliente me dijo que haba "dejado una parte de m mismo en la tierra en Dakota del Norte. Tengo que volver a conectar con esa nia que dej atrs." La tarea de encontrar una manera de hablar con el nio dentro puede ser altamente individualizada y altamente gratificante para el cliente. El cliente que vive en Dakota del Norte hizo una cinta de cosas que amaba y que necesitaba decirle a la nia que haba sido objeto de abusos. A continuacin, tom un viaje a travs de varios estados, terminando en el campo donde haba jugado cuando era nio. Enterr la cinta all y se sinti satisfecho de que se ha conectado a ese yo ms joven y reparar algunos de los daos que le haban hecho a ella. Los clientes tienen que escribir cartas, poemas, y los nios historias o fbulas, otros expresan sus "mensajes" en la msica o arte. Es muy importante escoger donde se va a poner dicho mensaje. Por ejemplo, Un msico puede elegir escuchar el mensaje de la msica grabada para el nio

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interior justo antes de irse a dormir, como un cuento antes de dormir. Otra persona podra querer enterrarlo en un lugar que signifique mucho para l; como la mujer de Dakota del Norte lo hizo. Otros han elegido para colocar el mensaje resultante en un cajn donde es seguro, Y otros han puesto el mensaje en algn lugar prominente en los que se vea todos los das.

Nutrir el nio interior

Un cliente que haba sido gravemente maltratado me dijo, "yo nunca he crecido como un nio." Me perd todas las cosas normales que un nio debe recibir. La tarea de

experimentar algunas actividades de "nio" puede ser muy gratificante y de cuidado, as como traer una ligereza en la vida del cliente. Al cliente se le pide que identifique las actividades atractivas y significativas que seran apropiados para un nio y hacer arreglos para experimentarlos. Algunos clientes han optado por tener hijos y se unen a ellos en sus versiones de cuando eran nios, estos hacen cosas como ir al zoolgico, un helado, ir a una tienda de juguetes, jugando al frisbee, y conseguir un nuevo cachorro. Otros clientes han comprado ellos mismos maravillosos objetos transicionales perdidos en su infancia real. Esta tarea puede ser muy importante para algunos clientes, que sin l pueden sentirse incapaces de darse permiso para crear y disfrutar de estas actividades de la niez que deseaban mucho. Me pareci que este es particularmente cierto con los clientes masculinos, que en su infancia pueden haber recibido mensajes de gran alcance que no se supone que tenga estas cosas. Sobrevivientes de abuso sexual que son padres podrn deleitarse especialmente en disfrutar de estas experiencias con sus hijos, que no slo estn alimentando a su hija o hijo, sino tambin simblicamente nutrir al nio dentro de s mismos. Por necesidad, esta lista es exhaustiva. Mi esperanza es que anime a terapeutas y los clientes a explorar y desarrollar las tareas asignadas en una terapia nica y altamente personalizada que puede evolucionar a partir de las necesidades especiales de los sobrevivientes de abuso sexual.

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Captulo IX Recuerdo Seguro de Experiencias Disociadas

Cmo hace uno para hacer que recordar experiencias disociadas al abuso sexual sea algo seguro para el cliente? Por seguro, me refiero a que el proceso debe ser conducido de una forma que maximice el sentido de seguridad y confort del cliente, y sea controlado mientras se resuelven los recuerdos del abuso.

Un fenmeno comn, es la tendencia de la vctima del abuso sexual de disociar la experiencia traumtica del propsito de autoproteccin y supervivencia. Como la disociacin es poco fidedigno en trminos de defensa, los recuerdos tienden a emerger eventualmente. E incluso los clientes que mantienen recuerdos parciales del abuso tienden a recordar ms en el proceso de la terapia.

La disociacin es ms efectiva vista de una continua disociacin leve, como soar despierto en lapsos de atencin, esparcimiento, y de formas ms extremas, amnesia traumtica y personalidad mltiple (Braun, 1986). Este captulo trata sobre algunos grados de disociacin y amnesia traumtica, una discusin extrema de disociacin vista en clientes de personalidad mltiple est fuera del alcance de este libro. Sin embargo, las tcnicas ofrecidas pueden utilizarse con clientes de personalidad mltiple una vez que se estableci el rapport y la confianza con las personalidades asociadas al trauma.

Las tcnicas para asesorar al cliente en el recuerdo seguro incluye el uso de seales ideomotoras para evaluar todo el material que necesita ser revocado, recuperar la informacin bsica a travs de seales de si y no, y varias opciones para recordar informacin mientras se protege el estado disociado. Estas opciones incluyen orientacin en la fuente de los sntomas, reviviendo recuerdos separados de las emociones, y

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recordar informacin a travs de la escritura automtica. Por ltimo se incluye una pseudo orientacin de la tcnica con el propsito de integrar y resolver los recuerdos.

Amnesia traumtica
La amnesia traumtica en su modo ms extremo se refiere a la completa represin de recuerdos asociados al evento traumtico. Es una reaccin defensiva extrema a un trauma inescapable. Las vctimas de abuso sexual pueden sufrir de extremas formas de amnesia traumtica, a veces olvidando extensos periodos de su niez (Coutois, 1988). Algunos clientes olvidan aos. Esta forma exhaustiva y extrema de disociacin necesita ser tratada con cuidado. La razn principal para ayudar a un cliente a superar la amnesia es que es intil protegerla completamente de los efectos sintomticos debilitantes del trauma del abuso sexual e interfiere activamente con la resolucin de esos sntomas.

Hay dos situaciones especficas en las que es teraputicamente indicado ayudar al cliente a recordar y luego trabajar en el material traumtico reprimido: (1) cuando el cliente est empezando a recordar el material anteriormente reprimido; y (2) cuando, ambos, el cliente y el terapeuta, sospechan fuertemente de abuso sexual, el cliente sufre de sntomas que indican un abuso sexual, y estos sntomas no han respondido a formas menos intrusivas de tratamiento, tales como la terapia centrada en soluciones. Frecuentemente, en estos casos, se sabe que hay una historia de abuso sexual, y el cliente puede ser consciente del abuso a su hermano pero no recuerda el suyo.

El cliente es ayudado a superar la amnesia, no slo por el hecho de recordar, sino para resolver sus sntomas. Estos sntomas pueden incluir pesadillas repetitivas que simblicamente representan el abuso, por ejemplo soar que es perseguida o mutilada, alteraciones de sueo, desrdenes alimenticios, abuso de sustancias, sexualidad compulsiva, disfuncin sexual, ataques crnicos de ansiedad y otros sntomas mencionados en el Captulo 1. La meta teraputica es ayudar al cliente a recuperar su memoria y resolver teraputicamente el trauma y los sntomas asociados de la forma ms segura y eficiente posible.

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Dudar de la realidad de la informacin recordada

Comnmente los clientes que recin han regenerado sus recuerdos disociados del abuso sexual, subsecuentemente dudan de que este recuerdo sea real. Creo que los clientes necesitan esa pequea duda al principio para facilitar el darse cuenta que el abuso ha ocurrido. En vez de intentar disuadirlos, los animo a sostenerse de la duda cuanto sea necesario para ellos, para desarrollar su propio sentimiento de verdad respecto a la experiencia. Eventualmente, llegan a un acuerdo con la realidad del recuerdo.

Los clientes que dudan, deben ser advertidos de respetar la verdad individual de los otros miembros de su familia quienes constantemente recordaron ser victimizados

sexualmente. Durante la duda y la fase de negacin de las vctimas, hay una desafortunada tendencia de atacar verbalmente a otras vctimas que estn ms adelantadas en el proceso de recordar. Esto necesita ser monitoreado por el terapeuta, para que los clientes, en el proceso de empezar a generar recuerdos disociados, no victimicen psicolgicamente a sus hermanos o pares (en un grupo de tratamiento).

Preparacin para un recordar seguro

En casos de disociacin inconsciente y amnesia traumtica, en el contexto de abuso fsico y sexual, es muy importante recuperar slo lo que es necesario para la curacin y enmarcar todo el trabajo hipntico con una meta en mente. Slo lo que es necesario para la curacin debe quedarse en un rincn de la mente del terapeuta, en todo momento, cuando se trabaja con clientes que sufren de recuerdos traumticos disociados. Los recuerdos traumticos nunca deben ser provocados simplemente para satisfacer la curiosidad del terapeuta, experimentacin clnica, o, como he visto en algunos casos, tendencias aparentemente voyeristas de colegas que observan el trabajo hipntico.

Los mecanismos protectores del cliente deben ser respetados y trabajados con cooperacin. Hacer lo contrario, que el cliente evoque todos recuerdos traumticos, sin discriminar cuales son cruciales para su curacin, es mucho peor que un trabajo clnico

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descuidado. Es equivalente a una violacin del inconsciente (Erickson & Rossi, 1989) y constituye una revictimizacin.

Cuando el cliente me dice que est empezando a generar largos recuerdos disociados de su victimizacin sexual, normalmente ve su inconsciente como un enemigo, que la traicion al reprimir los recuerdos o al no poder recordarlos ahora. Yo respondo con empata a la dificultad de que empiecen a recordar de una forma inesperada. Al mismo tiempo, respetuosamente sealo los beneficios de sus capacidades disociativas, que la protegieron del pasado cuando realmente lo necesitaba, en vez de, cuando probablemente, no haba nada ms disponible para ella. Sealo que los nios saludables disocian cuando pueden para protegerse a s mismos y sobrevivir a experiencias que no pueden controlar o de las que no pueden escapar. Expreso apreciacin a que ella tenga esta capacidad saludable de ayudarse a s misma inconscientemente. Y expreso mi sincera conviccin de que , a pesar que llegar a un acuerdo con los recuerdos intrusivos puede parecer difcil o imposible en el momento, ella tiene un recurso que puede utilizar para ayudarse a eventualmente alcanzar una gran solucin, fe y paz que antes no conoca. A veces los clientes pueden preguntar si podemos usar la hipnosis para callar esos recuerdos. Yo les digo que podemos usar la hipnosis para hacer los recuerdos menos intrusivos, pero que probablemente recordar lo que necesite recordar para curarse y sentir alivio.

En El coraje de sanar hay un intercambio entre dos autores, Ellen Bass y Laura Davis, describiendo el periodo en el que Laura estaba llegando a un acuerdo con sus propios recuerdos disociados del abuso sexual. Laura le pregunta a Ellen, Hay alguna forma de salir? Y Elle le responde, La nica forma de salir es a travs de (p.15). Me gusta contarle a mis clientes esta historia porque contiene una presuposicin teraputica de que pueden superar esta experiencia.

Es importante asegurarle al cliente que no va a pasar por esta experiencia solo, que el terapeuta va a estar con ella a lo largo de esta. Mientras que el terapeuta asume que el cliente puede saber esto por las caractersticas propias de la terapia, los clientes con grandes recuerdos disociados de su abuso sexual tienden a sentirse extremadamente

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frgiles y vulnerables conforme los recuerdos empiezan a emerger y temen enormemente el abandono, a pesar del soporte y disponibilidad del terapeuta en sesiones anteriores.

Para estar preparado para recordar de manera segura lo que emerja a travs de estas tcnicas, el cliente debe tener un smbolo del presente (Captulo 2) y una seal de asociacin para confort y seguridad (Capitulo 6). Estos smbolos, que pueden ser uno o varios, funcionan como una especia de red de seguridad si los recuerdos traumticos se vuelven extremadamente reales y abrumadores, o si el cliente expresa dificultad para reorientarse. En algunos casos estas herramientas pueden impedir un episodio psictico para los clientes que acceden a experiencias intrusivas extremadamente traumticas. El terapeuta debe tener cuidado de no proceder con una recuperacin deliberada de recuerdos traumticos con un cliente sin antes haber desarrollado las herramientas bsicas para reorientar al cliente a una conexin segura actual con la seguridad y el confort de una seal de asociacin. Hacer esto no slo asegura una experiencia hipntica segura para el cliente, sino que tambin fomenta una cooperacin inconsciente por parte del cliente.

Seales ideomotoras
Una seal ideomotora es una respuesta inconsciente que a menudo se hacen sin esfuerzo del cliente, como si fuera por s mismos. Cerrar los ojos y levitacin del brazo son ejemplos de respuestas ideomotoras que comnmente ocurren en las peticiones hipnticas. Me gusta utilizar seales de los dedos con los clientes quienes estn en el proceso de recordar material disociado porque permiten a ambos, el terapeuta y el cliente, monitorear el proceso inconsciente. Una forma de utilizar sealizacin ideomotora es inducir al trance y luego desarrollar las seales. Mientras la peticin del terapeuta de una respuesta ideomotora puede funcionar como una induccin de trance, me gusta comenzar pidindole al cliente identificar algo que le recuerde seguridad en el presente y luego tomar un momento para revocar y disfrutar su seal asociada de confort y seguridad.

Si es que se necesita un trance profundo, la tcnica de auto hipnosis orientada (ver Captulo 7) puede utilizarse. Cuando se ha desarrollado un estado de trance seguro, le pido al cliente que se siente hacia atrs y disfrute el estado y, cuando est lista, que note

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que dedo levanta primero, sabiendo que ese dedo ser su s, sealando disposicin para hacer un trabajo inconsciente, y tambin como una forma de una seal de si ante las preguntas. El siguiente dedo en levantarse ser su no, y el tercer dedo en levantarse puede ser el dedo que indique que todava no est listo conscientemente.

Tal vez debido a que han tenido que desarrollar una capacidad natural hipntica para sobrevivir el trauma de su niez, mis clientes tienden a ser muy hbiles para desarrollar estas seales. Usualmente los tres dedos se levantan de forma secuencial en cuestin de minutos. Sin embargo, tambin han demorado media hora o 45 minutos, y en algunos casos ha demorado mucho ms. Durante ese tiempo, al cliente se le puede contar una historia relajante o invitar a su mente a dejarse llevar mientras su inconsciente hace el trabajo. Les sugiero a los clientes que su inconsciente puede hacer los ajustes internos necesarios mientras que los dedos estn en el proceso de levantamiento.

El estilo personal de sealizacin del cliente

Debe tenerse en cuenta que algunas seales ideomotoras son tan pequeas que el terapeuta debe percatarse de los pequeos movimientos de los dedos. Frecuentemente el cliente puede decir que siente un mayor movimiento del que verdaderamente es. De manera contraria, a veces el dedo se elevar dramticamente, y el cliente no sentir que se movi; de hecho, puede no estar consciente del movimiento hasta que mira su mano.

Ocasionalmente, el cliente decide, aparentemente inconsciente, hacer las seales tan sutiles que slo ella puede identificar cules son, y el terapeuta slo puede aprenderlas cuando el cliente responde. Un cliente experimento una respuesta ideomotora despus, cuando intent provocarla ella misma, lejos de mi oficina. Tal vez esta desviacin de la peticin hipntica refleja una necesidad de autoproteccin y privacidad. De cualquier forma, en aquellos casos, expreso apreciacin por la capacidad del cliente de elegir si propia manera de sealizar, y simplemente su confianza en decirme cul es su experiencia ideomotora y que es lo que significa en trminos de si, no y no estoy lista para saber conscientemente.

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Algunas seales individualizadas pueden ser muy idiosincrticas; por ejemplo, una mujer eligi estas seales: s era una sensacin extraa en su frente, no era un hormigueo en su rodilla derecha y no esto lista para saber conscientemente era un profundo suspiro espontneo. Otro eligi la levitacin de su brazo para ambas seales, si y no, utilizando brazos alternos; su no es til para saberlo conscientemente era una ligera rigidez de uno de sus brazos y falta de levitacin.

Otros lo hacan a su propia manera, haciendo las cosas ms fciles de observar para mi. Por ejemplo, algunos clientes utilizaban una ligera inclinacin de su cabeza y movimientos para sus seales de si y no, y elegan levantar el dedo para la seal de no estoy listo para saber conscientemente. Con una seal tan bsica como una inclinacin de la cabeza, como puede uno diferenciar seales inconscientes de las seales consciente? En esos casos confo en la sensacin del cliente de que su cabeza se est moviendo por si misma y que mi observacin es pequea, los espasmos son tpicos en las respuestas ideomotoras y no caractersticas de que el cliente est consciente de los movimientos de su cabeza. Cuando el cliente quiere que note su sealizacin y otras seales observables para ser imposible, a veces sugiero los movimientos de la cabeza inconscientes como una alternativa o forma del cliente de transferir su respuesta ideomotora en algo que puedo discernir.

Mientras que la idiosincrasia ocasional del cliente parte del enfoque de que estas seales pueden hacer un poco ms complicadas para el terapeuta, las seales resultantes pueden ser utilizadas en la forma usual con el propsito de empoderar al cliente para obtener respuestas a preguntas de si o no sin revivir la actual experiencia traumtica.

Evaluando las seales ideomotoras

Una vez que las seales ideomotoras si, no y no estoy lista para saberlo conscientemente, han sido establecidas deben ser evaluadas, utilizando preguntas neutrales para generar la respuesta apropiada y darle al cliente mayor confort y familiaridad con las seales ideomotoras. Por ejemplo, para obtener una respuesta de si, el terapeuta puede preguntarle a una cliente llamada Mary, Tu nombres es Mary? Y

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similar para las respuestas de no puede hacerse invirtiendo la primera pregunta, preguntndole si hoy es martes (cuando en realidad no lo es), o planteando otras pregunta inocua que requiere una respuesta negativa. El no estoy listo para saber conscientemente puede ser evaluado incluso sin saber que material especfico puede generar esta respuesta. El terapeuta le dice al cliente, vamos a preguntarle al dedo de no estoy listo para saber conscientemente levantarse una vez ms para que puedas sestar seguro que la seal est bien situada.

Una vez que el cliente ha desarrollado seales ideomotoras para el si, no y no estoy listo para saber conscientemente, se puede preguntar ella misma varias preguntas respecto a sus recuerdos disociados sin re-evocar la experiencia de victimizacin. La pregunta ms comn que se hacen las vctimas de abuso sexual es Fui abusado?

Seales ideomotoras para medir el grado de recuerdos disociados

El brazo ideomotor o la elevacin del dedo puede darles al terapeuta y al cliente un til mapa inconsciente del grado del trabajo que se establece a continuacin en la recuperacin de la informacin disociada necesaria. Esto puede lograrse de una forma bastante sencilla, pidindole al cliente que deje que la respuesta inconsciente de su dedo muestre cuando material, que debe ser recordado, ya se ha recordado. El dedo (brazo o mano) levantado lo ms alto posible puede servir para indicar que todo el material necesario de recordar para que el cliente se cure ha sido recordado.

Esto asegura que se ha realizado un trabajo suficiente de recordar el pasado, y que el resto de la terapia puede enfocarse en ayudar al cliente con sus sentimientos para manejar ordenadamente su vida y hacer los cambios necesarios para que sepa que est verdaderamente curada. Una elevacin a medias puede mostrarles al cliente y al terapeuta que el proceso se ha logrado pero que todava queda un trabajo de recuperacin que realizar. Estas seales pueden ser confirmadas utilizando las seales de si y no para responder preguntas como, Ahora has recordado todo lo que necesitas aprender para poder curarte?.

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Como se mencion anteriormente, es importante enfatizar la revocacin de material como necesario para la curacin o necesario para vivir una vida satisfactoria en vez de la categora general de todos los recuerdos traumticos reprimidos. Cuando las seales de los dedos indican que el recordatorio se ha completado para fines curativos, se le otorga al cliente un sentido de resolucin ella ah sabe que ha logrado recordar lo que necesita saber sobre su pasado para avanzar en la forma ms productiva y curativa posible. El cliente puede tener siempre algunos recuerdos reprimidos, sin embargo, las seales ideomotoras le permite al cliente y al terapeuta juzgar con precisin el punto en el que se realiz un trabajo efectivo en la resolucin del pasado. Este indicador ideomotor puede utilizarse en todo el proceso teraputico como una forma para el cliente y el terapeuta de evaluar y monitorear el progreso realizado con otras tcnicas hipnticas complementaria para recordar de manera segura. Finalmente, el cliente puede experimentar, ms adelante, auto validacin al experimentar sus propias respuestas ideomotoras de si a la pregunta, Ha aprendido todo lo que necesita para saber para curarse?

Seales ideomotoras como una tcnica de resolucin

Para algunos clientes, cuando, a travs de las seales ideomotoras con su inconsciente, han verificado que algo les pas y han identificado que la persona de la quien sospechaban el abuso lo haba hecho, esto resulta como una aparente resolucin de los problemas derivados de los recuerdos disociados del pasado. Aparentemente, esta simple verificacin del abuso, acompaada por la sugerencia de que el inconsciente har los ajustes apropiados, permite al cliente resolver y reestructurar sentimientos asociados y las relaciones familiares, y trabajar exitosamente en resolver los sntomas que estn dndose actualmente. A veces, sucede que el abuso estaba relativamente limitado a tal grado que el trauma y el cliente aparentemente ha triunfado en hacer ciertos ajustes internos de curacin, adems ella no ha sido consciente de haber hecho esto.

Esta respuesta de dejar ir los recuerdos disociados y que los sntomas experimentados se resuelven relativamente rpido, despus de obtener respuestas utilizando las seales ideomotoras, no es, sin embargo, muy comn. Sin embargo, las excepciones son

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intrigantes. Junto con la suave e intrusiva calidad de este enfoque, las excepciones abogan por utilizar esta tcnica ideomotora como uno de los primeros mtodos para dirigir la peticin del cliente para la recuperacin del material traumtico disociado.

Recordando un recurso disociado de la niez: Regresin a un recuerdo placentero

Vctimas de abuso sexual a menudo se quejan de que, como parte de olvidar la experiencia traumtica, tambin probablemente olvidan algunas experiencias placenteras y significantes de su niez. Una encantadora forma de construir confort y familiaridad con el proceso de obtener recuerdos disociados, tiles para la curacin, es sugerirle al cliente deja que tu inconsciente elija una gran memoria placentera olvidad que sera un recurso de curacin para ti ahora y en el futuro. Esta sugerencia puede ser precedido dejando que el cliente haga la orientacin externa de la tcnica de auto hipnosis (Capitulo 6) o correlacionada con la seal ideomotora. Por ejemplo, cuando tu inconsciente est listo de darte un largo recuerdo olvidado de un momento placentero en el pasado, que sea til para tu curacin tu dedo se elevar cmodamente por s mismo. Cuando has recordado lo que es apropiado de ese recurso, tu dedo regresar a su sitio sin mucho esfuerzo y que apoyar en tus piernas.

En respuesta a la sugerencia anterior, una vctima de abuso sexual adulta record una rara y conmovedora experiencia (en su vida) de haber sido sostenida con ternura por una monja catlica anciana mientras iba en un carro lleno de gente. Ella se qued dormida, y cuando se despert, la monja haba colocado una pequea medalla en la mano de la nia con la propuesta de que Dios la cuidara. Haba mucho confort conectado a ese recuerdo, y se volvi un recurso actual importante para evocar sentimientos de paz. Otras vctimas han recordado encuentros emotivos con sus mascotas, momentos de conductas apropiadas de los padres abusivos, simples pero valiosos momentos de juegos sin preocupaciones con amigos de su niez, y otras experiencias significativas.

Cuando los recuerdos que generan confort tambin generan dolor

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Ocasionalmente el recurso del pasado tambin puede generar sentimientos de perdida, particularmente si el recuerdo est asociado a un ser querido que ha fallecido. Los sentimientos de prdida del cliente necesitan ser tratados con respeto y compasin, Sin embargo, se debe enfatizar en identificar qu cosas positivas del recuerdo simbolizan algo para ella y que aspectos valorables de la experiencia quiere seguir recordando y usarla en el futuro, respetando al ser querido.

Por ejemplo, en mi vida privada, los recuerdos de mi fallecida abuela todava tiene el dolor de la prdida; sin embargo, entrelazado a ese dolor est el hecho de haberla conocido y la conviccin de que la relacin saludable que exista en el pasado pueden hacer poderosas diferencias cuando las recuerde ms adelante en mi vida.

Yendo a la fuente del sntoma

Algunos clientes viene a terapia esperando recordar lo que paso para que puedan que dejen de tener estos problemas de comer compulsivamente, ataques de pnico, flashbacks kinestsicos, y otros sntomas del abuso sexual, que han enfrentado a las formas ms tradicionales de tratamiento. En esos casos, una tcnica til es inducir a trance y pedirle al cliente regresar a la fuente de su sntoma (por ejemplo: alteraciones de sueo, pesadillas, compulsiones sexuales), recordando slo lo que es necesario saber para entender y resolver los sntomas actuales y otros sntomas que han llevado a la terapia. Una vez que el cliente identifica el smbolo del presente, se puede inducir el trance con el uso de seales asociadas para otorgarle un contexto de seguridad y confort.

Un buen complemento a la induccin anterior es decirle al cliente que si dedo o brazo se levantar mientras va recordando, y reposar en su regazo cuando ella haya trabajado lo suficiente o es el momento apropiado (Rossi, 1986), y ella sentir un sentimiento de confort en esa parte de su cuerpo. Esta seal ideomotora les permitir a ambos, al cliente y terapeuta, medir el proceso de recordar, mientras se le da al cliente un sentido kinestsico constante de confort en sus dedos, manos y/o brazos.

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Este proceso hipntico puede ser dirigido en tres simples pasos del terapeuta. Por ejemplo:

1. Vamos a pedirle a tu inconsciente que nos haga saber cuando estas listo para empezar a trabajar, sealndolo con la elevacin de tu dedo, mientras te diriges cmodamente a la fuente de esos sntomas, recordando slo lo que es necesario y til que recuerdes para curarte

2. Y mientras vas trabajando en esto, recordando, tu dedo se quedar elevado para que ambos sepamos que el trabajo se est realizando. Y al mismo tiempo puedas estar al tanto de ese agradable sentimiento de confort en tu dedo, y se va esparciendo hacia tu mano, brazo, y donde sea necesario

3. Y una vez que hayas recordado y realizado tiles ajustes internos necesarios para que te cures, tu inconsciente nos har saber eso haciendo que ese dedo regrese a su comodidad reposando en tu regazo.

Escritura automtica
Algunos clientes presentan la escritura como un recurso poderoso para ellos. Mientras escriben, expresan y van solucionando sentimientos importantes, y en algunos casos aprenden de sus recuerdos reprimidos, al ver las palabras en el papel conforme las van escribiendo.

Aqu, la escritura automtica puede ser una tcnica natural valiosa para ayudar al cliente a aprender cualquier informacin adicional que necesite saber para curarse. Esto puede utilizarse tambin con la directiva de que el cliente vaya a la fuente de un sntoma especfico para aprender que cosa es necesaria para curarse.

La tcnica que me gusta utilizar es la siguiente: Hago que el cliente tenga un lapicero en su mano y una gran tableta de papel en su regazo. Empiezo haciendo que escriba en la esquina de la pgina, una palabra que le recuerde una seal asociada al confort y

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seguridad, donde pueda verla fcilmente. Hago que recuerde tambin algo que le recuerde seguridad en el presente; si es diferente a la seal asociada al confort y seguridad, hago que la escriba en otra esquina del papel donde puede verla fcilmente y recordar lo que significa.

Despus que el cliente se enfoc en su seal de asociacin de confort y seguridad, y opcionalmente utiliz la tcnica de orientacin externa de auto hipnosis, gentilmente la invito a:

1. Sintete libre de tomarte un tiempo para disfrutar todas las cosas que se simbolizan confort y seguridad que se te vengan a la mente, mientras tu mando y tus dedos se preparan para escribir lo que crean que es apropiado que sepas hoy para poder curarte.

2. Cuando tu mano est lista para empezar a hacer un til y valioso trabajo para ti, sentirs un buen impulso para que ti mano se mueva y lo haga por s sola, mientras tu continuas con aquellos pensamientos significativos y confortantes respecto a lo que simbolizan.

3. Y puedes ir leyendo mientras vas escribiendo, o no lo hagas si no lo deseas, pero teniendo en cuenta siempre que puedes mirar la palabra que est en la esquina de la pgina cuando necesites confort extra, porque eso tambin es verdad, y puedes experimentar, tambin, lo que esas palabras de las esquinas significan, incluso cuando vas recordando la otra informacin con tus manos y dedos.

Despus de terminar esta tcnica, algunos clientes no miran las nuevas palabras que han escrito, prefiriendo que yo las guarde en sus archivos para que puedan verlas despus, cuando estn listos. Yo respeto esta peticin, porque los clientes son los ms indicados para saber qu es lo que necesitan y cuando lo necesitan. Algunos espontneamente recordaban luego lo que haban escrito, y otros me decan que saber que haban dejado cierta informacin conmigo significaba que ya no estaba encerrada dentro de ellos. Si el cliente lo permite, usualmente leo lo que ha escrito. Si por alguna razn me pide no leerlo, respeto su peticin y no lo hago.

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Generalmente, mis clientes han presentado buena disposicin para leer lo que han escrito. Esto es afortunado, ya que a veces necesito su ayuda para descifrar lo que han escrito. Aparentemente, el inconsciente o est preocupado por una buena caligrafa. En algunos casos, sin embargo, la escritura es legible, lo cual sugiere que tal vez el cliente ha practicado escribir en estados de trance en su diario y en otros contextos naturales.

Frecuentemente, el cliente opta por leer lo que ha escrito mientras lo est escribiendo o justo despus de terminar. Un fenmeno inconsciente interesante para el cliente es la sensacin de no saber que palabra va a expresar, hasta que la escribe.

La pantalla de cine
Algunos clientes altamente visuales prefieren evocar informacin disociada de una manera ms visual. Una buena tcnica es pedirle al cliente que vea la informacin apropiada para curarse desde una distancia cmoda, como si sta fuera una pelcula o un video, sin sonido, y en blanco y negro, necesariamente, para asegurar que puedes verlo sin sentir los sentimientos de los personajes de la pantalla pero... simplemente vindolo como el adulto que eres, mirando una pelcula del pasado.

Se le puede preguntar al cliente que es lo que est aprendiendo conforme la pelcula avanza y, si se empieza a sentir abrumado, indicarle que cambie el color, tamao o la distancia de la pantalla, o incluso detener temporalmente la pelcula mientras ella va accediendo a su seal asociada de confort y seguridad o su smbolo del presente. Algunos clientes han visto toda la pelcula en una sesin, mientras que otros clientes la han ido viendo por pocos en varias sesiones, dependiendo de sus preferencias y lo que instintivamente pensaba que necesitaba. Decirle al terapeuta lo que est experimentando durante la pelcula puede ayudar al cliente a evitar convertirse en la persona de la pelcula. Sin embargo, algunos clientes prefieren mirar la pelcula en silencio y luego describirla, y o logran manteniendo su postura de observador.

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Las tcnicas anteriores no engloban todo, y buscan dar ideas y ejemplos de cmo el recordar de forma segura puede ser ajustable para conocer las diferentes necesidades individuales de cada cliente.

Las ventajas de conectar la intervencin con el estado de trauma

A pesar de las diferentes tcnicas anteriores para mantener los niveles de disociacin del cliente, del total impacto del trauma, cuando recupera la memoria, tiende a ser intensa emocionalmente. Esta intensidad emocional puede o no ocurrir mientras se est recuperando la memoria, pero ciertamente ocurre despus, conforme el cliente empieza a integrar la nueva informacin y a resolver los recuerdos traumticos. Este intenso estado es a veces necesario (Erickson & Rossi, 1989) y puede ser ideal para intervenciones teraputicas efectivas para reducir el impacto y las constricciones causadas por el trauma original.

Simplemente teniendo al cliente visualizando conscientemente una experiencia significante del recuerdo del trauma, no parece tener los mismos efectos teraputicos que introducir estas intervenciones cuando el cliente est altamente listo emocionalmente, como resultado de recordar o haber recordado el trauma. Parece ser que los prolongados sntomas asociados al trauma pasado pueden ser mitigados efectivamente cuando el cliente est en un estado en el que en cierto grado provoca que asocie los sentimientos actuales con el evento original.

Lo anterior no debe ser distorsionado para dar a entender que las estrategias mencionadas para que el cliente recuerde de forma segura no deben ser usadas. Mientras que esas estrategias disociativas dan la ventaja de otorgarle cierto control del grado y duracin de los sentimientos de trauma provocados como parte del recuerdo, no bloquean las asociaciones con el trauma que son necesarias para que el terapeuta intervenga efectivamente. Simplemente le dan al cliente ms control del proceso de recordar y lo hacen ms manejable para el terapeuta.

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Tcnicas para la resolucin e integracin de recuerdos

Mitigar o remover el impacto del trauma de la vida del cliente no significa borrarlo. Eso no es posible, excepto en el sentido de represin, que es lo que el cliente ha estado haciendo sin muchas ventajas teraputicas. Una mejor forma de ver la tarea de la resolucin es como algo ms de la experiencia original agregado por parte del terapeuta. Ese significante algo ms no bloquea o elimina el trauma; en vez de eso, reduce su impacto o efectos. Existen muchas formas de lograr esto, y dar varios ejemplos de tcnicas que pueden ser ajustadas por el terapeuta segn las necesidades del cliente.

Agregando nuevo contenido a la memoria

Simplemente recordarle al cliente su seal de asociacin de confort y seguridad cambiar en cierto grado su recuerdo del trauma, porque, como uno de mis clientes dijo retrospectivamente, cuando pas en aquel entonces, no tena ningn recurso ms que entrar y esconderme. Slo recordar el parque y a mi perro me haca sentir diferente, todava daba miedo recordarlo, pero no poda consumirme al mismo grado que lo hacia la primera vez que pas.

Sin embargo, la seal de asociacin de confort y seguridad es poco suficiente para alterar el impacto del trauma. Para verdaderamente reestructurar la experiencia del trauma y por lo tanto alterar los efectos en el cliente, es necesaria una informacin ms significante y personalizada, y esa informacin es sonsacada del cliente. Hay dos formas fiables de hacerlo: (1) Agregando lo que necesita para darse cuenta de la diferencia, y (2) colocndole un significado diferente al trauma.

Lo primero involucra, preguntarle al cliente que reporte el trauma que est recordando, Qu es lo que ests experimentando ahora, y que es lo que necesitas que no tienes?

Cuando el cliente identifique que es lo que necesita, pedirle entrar y notar detalladamente que diferencia hara tener eso (El uso de la palabra hara es esencial, porque funciona

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como un trmino preciso y respetuoso y tambin contiene una sugerencia implcita inconsciente de que funcionara para el cliente hacer esto.)

Luego el terapeuta puede decirle, Puede seguir atenta a esa diferencia, y puedes seguir experimentando de cualquier forma que se adapte a tus necesidades Alternativamente, si el cliente est disociando y experimentando el recuerdo como observador, el terapeuta puede pedir que note lo que est necesitando, y luego note la diferencia que hara el tener eso.

En respuesta a lo sugerido, un cliente imagino ir al hospital y tener un largo vendaje ubicado en sus genitales para curarlos y prevenir que algo ms se introduzca en esa rea. Ella inmediatamente experiment alivio y la ausencia de la incomoda sensacin de hormigueo en su genitales, lo cual la haba estado molestando otro cliente imagino gritar y que un guardaespaldas (interesante eleccin de palabras) la rescataba. Otro cliente imagino una luz blanca que la rodeaba y protega para que el abusador no se le pudiera acercar.

La segunda forma de resolver recuerdos traumticos es proponerle al cliente experimentar un nuevo y mitigante entendimiento que altere de manera significante el impacto de la experiencia. Al cliente se le sugiere, mientras va recordando una experiencia traumtica, que notar algo diferente que no haba notado antes, algo

importante y til. Frecuentemente, esta directiva le permite al cliente proponer una correccin propia y nica.

Una forma especfica de provocar esto es darle al cliente la siguiente directiva, mientras esta recordando o reviviendo el recuerdo del trauma: Mientras revisas ese recuerdo, esta vez, vas a aprender algo muy valioso e importante que necesitas entender para empezar a superar esto.

En respuesta a la directiva anterior, un cliente verdaderamente se dio cuenta de que ella no pudo haber escapado, y apreciar que ella no era lo suficientemente fuerte para sobrevivir a la experiencia de la victimizacin. Estaba orgullosa de su fortaleza, mientras que antes haba estado avergonzada de no haber encontrado una forma de escapar. Otra

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observ que l pens que poda, pero l nunca hubiera podido tocar mi verdadero yo. Haba dejado mi cuerpo y observaba a la distancia. Era horrible, pero de esa forma me escap. l nunca hubiera podido tocar a la verdadera persona dentro mo, mi alma. Una clienta dijo que si ngel de la guarda estaba mirando y susurrndole que no era ella quien estaba siendo abusada, sino el caparazn de su cuerpo, y que no era su culpa. Otra forma de escapar es darse cuenta de algo diferente y subsecuente, como recordar el abuso como algo de lo que eventualmente se escap.

La divisin del consciente y el inconsciente

A veces, despus de recordar un recuerdo traumtico disociado, y agregarle un detalle mitigante, los cliente me miran inquisitivamente y diciendo muy serios, ahora necesito olvidar esto otra vez. Estas peticiones deben ser respetadas. Generalmente respondo con la siguiente sugerencia: Tu inconsciente sabe cmo olvidarlo otra vez, pero tambin sabe que puedes recordarlo aqu conmigo en cualquier momento que necesites agregarle algo, as como lo hicimos hoy, o slo mirarlo otra vez. En estos casos el cliente parece comunicarse en un nivel inconsciente y proteger su mente consciente del impacto del trauma pidiendo mi permiso y ayuda para olvidarlo otra vez.

Un cliente, en lo que pareca ser un profundo y tranquilo estado de trance, me miro y dijo, quiero que tu tambin lo olvides, para que se vaya por completo. Quizs ella tena miedo de que tal vez pueda mencionarlo e interfiera con los ajustes que acababa de hacer. Yo no lo mencione otra vez, aunque ella lo hizo semanas despus, en momentos en los que revivi el recuerdo y le agrego algunos detalles mitigantes. El guardaespaldas anteriormente mencionado fue reemplazado por un caparazn de luz espiritual transparente que la protega, y empez a notar cuan dulce y adorable se vea de pequea, y experimentar un adorable sentimiento sobre ella misma por primera vez. Despus, empez a pedir olvidar lo que acababa de recordar y slo quedarse con los sentimientos. ME di cuenta de lo correcto que era respetar su decisin. No era negacin o escape, sino una peticin para el espacio y tiempo necesario para que el agregarle detalles hipnticos mitigantes hiciera efecto.

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Una peticin de olvidar el trauma justo despus de vivirlo, puede ser en algunos casos, una forma disfuncional de negacin, que no lleva a una mitigacin eventual de sus efectos. Sin embargo, esa no ha sido mi experiencia al trabajar con clientes que han hecho esta peticin. Yo incito al terapeuta a ser muy cuidadoso al asumir que una aparente peticin inconsciente de olvidar el recuerdo recientemente vivido sea ignorada, incluso parcialmente. Mantener el rapport con el inconsciente es esencial para ayudar al cliente a superar los efectos del trauma disociado. Para desautorizar al inconsciente es necesario tomar control sobre el cliente y sobreponerse a sus mecanismos de defensa instintivos, asumiendo que el terapeuta sabe mejor que es lo que el cliente necesita. Esta sobre posicin de los mecanismos de defensa instintivos se parece al proceso de victimizacin y es posible experimentarlo como tal, por parte del cliente, a pesar de las buenas intenciones del terapeuta.

Nora: El color del pnico

Este caso da una idea de cmo algunas de las tcnicas anteriormente mencionadas y las tcnicas presentadas en captulos anteriores, pueden ser integradas en el proceso de ayuda a un cliente en recordar, resolver e integrar recuerdos anteriormente asociados al trauma de abuso sexual.

Nora solicit terapia porque experimentaba ataques de pnico y sensaciones fsicas intrusivas en el trabajo y en el bus , caracterizadas por sentimientos de asfixia y miedo intenso. Ella tena un raro sentimiento hacia un viejo amigo de la familia del que nadie hablaba, y sentimientos de ansiedad y miedo, hacia su padre. Recientemente sus ataques de pnico haban empeorado, y se haba estado despertando varias veces a media noche, temblando y aterrada por sueos de ser perseguida y mutilada. La terapia tradicional (no enfocada en el sospechoso abuso sexual) recibida en los ltimos 2 aos no haba sido til para solucionar estos sntomas; de hecho, los haba empeorado. Mientras expresa cierta apreciacin de lo que pudo haber aprendido, pide especficamente hipnosis para llegar al fondo de lo que sea que le est causando esto, para que mis sntomas desaparezcan.

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Se prepar todo para la sesin en la que Nora recordara material del trauma disociado de las siguientes formas: Un smbolo del presente (Capitulo 2) y una seal asociada de confort y seguridad (Capitulo 6) se desarrollaron. Se le haba dado la lista asignada en la formulacin de tarea en la primera sesin (Capitulo 2) y se le pidi traerla consigo para las sesiones de recordatorio, como un recordatorio de algunos de sus recursos actuales y todas las cosas buenas con las que puedes contar ahora y ms adelante.

En respuesta a las preguntas centradas en soluciones sobre sus metas del tratamiento, Nora haba dicho que sabra que sus problemas estn mejorando cuando piense ms sobre su vida diaria, su esposo, sus hijos, y en lo que quisiera hacer para disfrutarse a s misma, en vez de sentir pnico y preguntarse sobre el pasado. Ella ya haba identificado algunas cosas que haba hecho y podra seguir haciendo para ayudarse a sentir mejor, por ejemplo, ejercitarse y cuidarse a s misma, no trabajando de ms o comiendo en exceso.

Fue tratada con la sealizacin ideomotora del dedo y fue capaz de identificar y provocar seales con sus dedos para comunicar si, no y no estoy lista para saber conscientemente. Antes que la sesin de recordar, tuvimos una sesin en la que Nora accedi a experimentar placer del pasado. En su caso fue un recuerdo de mecer s u hermanita beb cuando era pequea. Luego de las preparaciones mencionadas, el miedo de la cliente con respecto a lo que encontrara en su recuerdo del pasado disociado haba sido altamente posicionado por la curiosidad e impaciencia de la clienta de terminar con esto. Terapeuta: Quisiera que te tomes un momento para ponerte cmoda, puedes hacer cualquier movimiento fsico en cualquier momento que creas necesario, para asegurarte de que tu cuerpo siga en una posicin cmoda a lo largo de tu experiencia de hipnosis de hoy. Quisiera empezar con que te tomes un momento para identificar un smbolo del presente.

Cliente: Bueno, en realidad tengo dos smbolos- tengo esta lista en mi regazo y mi anillo de bodas, y claro eso simboliza mi matrimonio, mi esposo, mis hijos, y la vida que tengo ahora con ellos.

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Terapeuta: Tomate un momento para enfocarte en esos smbolos y saber que los sentimientos y conocimientos asociados a lo que eso significa pueden quedarse contigo en un rincn de tu mente mientras vas haciendo el otro trabajo de recordar del da de hoy. Cliente (asiente con la cabeza).

Terapeuta: Y tu seal de asociacin de confort y seguridad, la imagen de tu ocano?

Cliente: Puedo sentirlo.

Terapeuta: Eso, tambin, puede ser un recurso en el rincn de tu mente como parte de tu trabajo con los recuerdos. Cliente: (Asiente otra vez. Sus pupilas empiezan a dilatarse, y aparentemente sus pensamientos de la seal de asociacin de confort y seguridad han resultado al inicio de un ligero estado de trance.)

Terapeuta: Ahora, est bien tener alguna ayuda de tu inconsciente con esto?

Cliente: (asiente otra vez).

Terapeuta: Voy a hablarle directamente a tu inconsciente, y t puedes escuchar conscientemente o no tal vez tu consciencia quiere escuchar o tal vez quieres visitar el ocano por un momento .. tu inconsciente sabe que es lo mejor para cuidarte mientras vas realizando este trabajo Lo que voy a pedir ahora es que cuando tu inconsciente est listo, te ayude con esto ayudndote a recordar slo lo que es necesario para la curacin .. lo que es necesario para entender.. lo que sea que necesites entender para ser capaz de aclarar las cosas .. y sentirte cmodo en cualquier momento, y sentirte cmodo en las noches y en tus sueos (haciendo alusin a los ataques de pnico y pesadillas)

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 Hay tantas maneras cmodas e interesantes de aprender coas como ver una pelcula o incluso ver la grabacin de algo significante en un video para que puedas tener el control de ajustar la imagen, el volumen y la calidad el sonido, para que sea ms cmodo para ti, como espectador Y algunas personas prefieren aprender leyendo sobre las cosas en un libro y a otras les gusta escribir las cosas, haciendo una lista en tu mente de lo que entiendes .. y otras formas de aprender cmodamente lo que necesitas aprender (sugerencias de

disociaciones hipnticas protectoras para que pueda aprender la informacin necesaria sin re experimentar el trauma como si le estuviera pasando ahora).

Cuando tu inconsciente est listo para hacer esto, tu dedo de s se elevar cmodamente y nos har saber que tu inconsciente est listo para trabajar en esto (Sugerencia para una sealizacin ideomotora).

Y puedes sentirte libre de decirme lo que quieras sobre lo que ests aprendiendo (Sugerencia de que puede hablar durante la hipnosis si lo desea) o puedes guardarlo para decrmelo despus si deseas y tambin est el anillo de tu dedo, el ocano, tambin, y claro, la lista sobre tu regazo. Y si necesitas reorientacin o necesitas mi ayuda por cualquier razn, puedes decrmelo, o puedes levantar uno de tus dedos, sin esfuerzo (sugerencia para la sealizacin ideomotora de monitorear el trabajo hipntico), sabiendo todo eso estoy aqu para ti, e incluso cuando mi voz se calle puedes contar con amistosa y solidaria presencia aqu contigo, en esta habitacin (garanta). Cliente: (Sus ojos estn cerrados, y su dedo de s se ha levantado.)

Terapeuta: Y su dedo de s puede quedarse elevado cmodamente por un momento, mientras tu realizas el trabajo necesario y apropiado para hoy, y cuando has terminado lo que creas que es apropiado para esta sesin, tu inconsciente puede darte una seal, haciendo que tu dedo lentamente baje hasta que sientas tu propia tranquilidad al tocar tu regazo, sabiendo que has terminado con el trabajo de hoy (sugerencia de un monitoreo ideomotor de trabajo hipntico). Ahora voy a hacer silencio por un ratito mientras tu inconsciente se encarga del trabajo .. y

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puedes saber que mi presencia amigable y solidaria est disponible incluso cuando estoy en silencio y tu inconsciente sabe cmo hacer que el tiempo alcance, 15 minutos del reloj, se extienden lo suficiente para ser el tiempo que necesites para lograr este til entendimiento. Y cuando tu trabajo haya terminado, tu dedo te dar ese toque placentero, y tendrs un pequeo impulso placentero de abrir tus ojos.

El cliente respira profundo y si respiracin progresivamente se altera a un paso rtmico; el color de su cara se aclara un poco y su cara toma una forma asimtrica, mientras cierra los ojos. Esto signos indican un profundo nivel de trance. Conforme el trance avanza, ella elige aparentemente no hablar. Su otro dedo (seal de necesitar mi ayuda) no se levanta, y no hay signos de estrs. Despus de unos minutos, su dedo de si empieza a bajar lentamente. Eventualmente, sus parpados empiezan a agitarse y luego se abren. Sus pupilas estn un poco dilatadas y se queda mirando con expectativa al terapeuta. Terapeuta: Me pregunto si sera una buena idea hacer una pausa, slo por un momento, para que sientas tu anillo y veas la lista, y tal vez, incluso, recordar el ocano conforme empiezas a contarme lo que has aprendido. Cliente: (Su cuerpo parece relajarse un poco ms conforme empieza.) Descubr lo que pens que descubrira. Mi pap me hizo cosas .. l puso su pene en mi boca.. es por eso que me senta un poco mareada y mal del estmago cuando senta tanto pnico l, digo, su pene, se vea algo rosceo naranja casi del color de estos sobres manilas que tenemos en el trabajo. Me hace sentir tan mal (de pronto se cogi la garganta y se vea llena de pnico). Terapeuta: (Sutilmente) Respira profundo y mira t anillo y tu lista por un momento. Luego regresa a lo que me estabas contando.

Cliente: Ya s porque entro en pnico sin ninguna razn aparente en el trabajo, es ese color. Y en otros lugares tambin, ahora que lo pienso. Es ese color, en el techo de uno de los buses que tomo.

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Terapeuta: Algn otro lugar?

Cliente: No lo creo.

Terapeuta: Hay algo ms que hayas aprendido que necesitas recordar?

Cliente: Slo eso, s que l est muerto ahora, y que si no lo estuviera creo que me sentira muy asustada por eso tal vez antes no lo recordaba. Terapeuta: Qu necesitas decirte a ti mismo de ahora en adelante si ves ese color? Qu necesitas recordarte a ti mismo?

Cliente: Bueno, que no est ocurriendo ahora. Es seguro ahora .. es slo un sobre. Terapeuta: Qu te ayudar a recordar eso?

Cliente: Todas las cosas que me recuerdas a mi vida actual. Supongo que mi anillo de matrimonio y todo lo que eso simboliza, tal vez las fotos de mis hijos en mi billetera.

Obviamente, hubo ms trabajo despus de sta sesin, donde Nora trabaj sobre los sentimientos hacia su padre. Sin embargo, sus ataques de pnico mejoraron inmediatamente y despus de algunas semanas dejaron de ocurrir de forma regular, a parte de la tristeza de su prdida de la imagen de su buen padre. No surgieron sentimientos respecto al amigo de la familia, y me pregunto si quizs esta imagen funciono originalmente como una forma inconsciente de recuerdo pantalla para protegerse de los recuerdos de su padre a los que no estaba lista para enfrentar.

Eventualmente otros recuerdos emergieron en sus sueos y en el estado de despertarse; sin embargo, sus pesadillas no fueron tan intensas, frecuentes, o temerosas. Despus de aproximadamente 18 meses, empez a experimentar alivio de los sntomas de las pesadillas y dijo no haber tenido otras vez ataques de pnico en momentos de alto estrs.

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Ella sigui confiando en su seal asociada y smbolo del presente para evitar ansiedad cuando era consciente de algn estimulo que evoque la respuesta rosceo naranja.

Para entender el xito de una evocacin hipntica del recuerdo y resolucin de sntomas ansiosos relacionados, es importante recordar que la tcnica hipntica fue utilizada en combinacin con las tcnicas descritas como preparacin y fueron seguidas del uso de una escala de curacin para regular el uso de las preguntas centradas en soluciones. Las tcnicas centradas en soluciones descritas ayudan al cliente a mantener una fuerte conexin con sus recursos actuales y mantener su estabilidad mientas adquiere una orientacin futura y reestructura sus entendimientos sobre s misma, removiendo gradualmente la culpa y las creencias negativas sobre s misma, como una creencia en su capacidad de lograr varias metas practicas identificadas como signos de curacin.

Como regla general, cuando se hace cualquier trabajo hipntico regresivo con una vctima de abuso sexual, tengo cuidado de empezar y finalizar la sesin con preguntas centradas en soluciones. Hago esto para asegurarme que la actual conexin del cliente con sus recursos y crecientes soluciones se siguen manteniendo y fortaleciendo. Esto es necesario para que el cliente mantenga su sentido de estabilidad mientras resuelve sus problemas del pasado relacionados a su victimizacin.

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Captulo X Recuperando el cuerpo

Uno de los desafos que enfrentan los terapeutas cuando trabajan con una persona sobreviviente al abuso sexual, es encontrar una manera de habilitar y estabilizar al cliente, o en casos menos severos, reestabilizar una identificacin positiva con su cuerpo. Este es un logro teraputico particularmente poderoso, el cual repercute a travs de diversas reas de la vida de los clientes, en la mayora afecta notablemente su autoestima, su autoconciencia, su habilidad para ser sensual, funcionalmente sexual, saludable, y personalmente significativa de muchas maneras. Adems una identificacin positiva con su cuerpo incrementar la habilidad de los clientes para controlar a nivel visceral sentimientos que son tiles sobre sus reacciones cotidianas y disminuir la disociacin no teraputica. Consecuentemente, por ejemplo, va a ser ms difcil para los clientes con desrdenes alimenticios avanzar rpido y/o purgar porque ellos no van a tener el adormecimiento que antes dominaba la sensacin corporal. Como una cliente dijo irnicamente, Es muy difcil vomitar ahora que estoy consciente de como mi cuerpo se siente. S que probablemente no te vas a sorprender con esto, pero las nuseas y los vmitos no son muy buenas sensaciones a tener (sonre). Esto era mucho ms fcil cuando no estaba consiente de cmo me senta. De igual manera, restablecer esta conexin quiz tambin ayude a aquellos clientes que se hieren a s mismos a parar de cortarse, o de otra manera mutilarse a s mismos. Un cliente que peridicamente se corta los brazos, me dijo, en retrospectiva, Cuando yo lo haca en aquel entonces, era como si no me lo hiciera a m mismo. Era solo algo que

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haca, una accin separada de mi cuerpo, no senta nada, y si es que llegaba a sentir algo, se senta bien, porque duele menos que los recuerdos, adems hace que stos se vayan por un momento, porque podra pensar acerca de tener el poder de suicidarme. Ahora cada vez que pienso sobre esto, y sigo hacindolo algunas veces, reacciono dentro de mi como: Ests loca? Ese es mi brazo! Otros clientes me dijeron que se cortaban en el pasado porque eso los haca sentir reales de una forma diferente. Probablemente el resultado ms conmovedor del empoderamiento a un sobreviviente de abuso sexual a restablecer sentimientos positivos sobre su cuerpo es la alegra sutil de su sensualidad cotidiana. Un da una cliente me dijo maravillada, Esto quiz te suene tonto, pero he olvidado completamente los sentimientos de cuando era una nia y poda sentir el sol calentar mi cara y mis brazos. Ayer, caminando por el parque sucedi esto, y por primera vez en tanto tiempo no puedo recordar, LO SENT. Al decir esto ella tena lgrimas de alegra en sus ojos. Hablando francamente sobre sensualidad y sexualidad, el terapeuta debe modelar un obvio sentido de salud confortable, entonces as el cliente puede abrirse a discutir cualquiera de las dificultades que est experimentando e identificar posibles soluciones. Empoderar a una cliente que anteriormente fue abusada sexualmente quiz resulte ser un paso delicado para el terapeuta. Es muy importante que el cliente no se sienta invadido para evitar recrear simblicamente los aspectos del trauma original. En muchos casos, esto es ms fcil de lograr si el terapeuta es del mismo gnero que el cliente, En el trato de la intimidad fsica, es muy importante que el terapeuta le deje claro al cliente que tiene el derecho de decir que No a su pareja acerca de tener relaciones sexuales, con el fin de evitar dar un mensaje por obligacin. En muchos casos he observado como ambos, terapeuta y consultante, utilizan tcnicas tradicionalmente usadas en la terapia sexual, por ejemplo la focalizacin sensorial, no solo parece ofrecer una pequea ayuda para la vctima de abuso sexual, sino que por el contrario quiz incluso ayude a exacerbar los sntomas de ansiedad y recuerdos. Consecuentemente, hemos desarrollado una intervencin enfocada en soluciones para permitir al cliente recuperar su habilidad de experimentar su sensualidad y sexualidad de manera positiva. Estas fueron adaptadas a las necesidades expresadas por los diversos clientes pero tambin fueron despus tiles para clientes que fueron sexualmente abusados cuando eran nios. Lo ms importante es que estas ideas han aprobado el

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ltimo criterio como ha sido descrito concisamente por un sobreviviente a abuso sexual: He ido a muchas terapias para intentar enfrentar mis malos sentimientos sobre mi cuerpo, y he hablado mucho sobre el desarrollo de pasos que necesito para continuar adelante y ejercicios raros que tengo que hacer para tener sentimientos saludables sobre mi cuerpo y sexo, y yo nunca supe exactamente como hacerlos ellos me hicieron sentir muy incmoda. Lo que es diferente sobre las cosas que t y yo hemos venido pasando aqu es que estas son realizables. Lo siguiente es mi lista de lo realizable, enfoques para trabajar con sobrevivientes de abuso sexual que quieren recuperar sus buenos sentimientos sobre su cuerpo.

Siguiendo el mejor camino para los clientes

Una forma efectiva de seguir al menos el camino de los sobrevivientes de un abuso sexual, con respecto a la dificultad de la conciencia corporal es pedirle a ella que identifique cualquier momento cuando ella experimente sentimientos positivos en su

cuerpo. Por ejemplo, muchos clientes han identificado baos clidos de burbujas, baera caliente, y ejercicios para identificar buenos sentimientos en determinados momentos. A lo largo de la lnea de la Terapia Familiar Breve, Milwaukee hace uso de las excepciones al problema (Shazer et al, 1986), en la cual los clientes pueden ser potenciados a recuperar ms buenos sentimientos a travs de una asignacin para notar algunos otros momentos cuando el cuerpo se siente bien. Una vez que la cliente ha identificado actividades o rituales que le permitan disfrutar su sensualidad, ella podr continuar haciendo ms de estas cosas. Por ejemplo, un cliente se da cuenta que productos de angora y otros productos suavizantes le sientan bien, haciendo sentir a su piel protegida y a salvo mientras ella disfruta del placer de la textura. Ella nota que los aerbicos le vuelven saludable, se siente vibrante al sentir la libertad de mover sus extremidades y su corazn est latiendo vigorosamente. Habiendo notado inicialmente estos aspectos de su sensualidad como parte del trabajo asignado, ella podra entonces experimentarlos conscientemente y continuar disfrutando e identificando experiencias similares.

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Mientras esta tarea para notar estos sentimientos funciona bien con los sobrevivientes a un abuso fsico y sexual, algunos clientes parecen muy disociados a identificar una conciencia positiva de su cuerpo. Sospecho que esto proviene de una gran necesidad de autoproteccin desde la asociacin con el dolor originado por el abuso. En tales casos, los siguientes ejercicios pueden ser de mucha ayuda para habilitar al cliente a reasociar su cuerpo gradualmente, de una manera controlada que tambin aborde el dolor que quiz tenga almacenado ah.

Accediendo a los buenos sentimientos corporales por hipnosis

Para clientes que son muy disociados y que tienen dificultades para identificar cualquier buen sentimiento de conciencia corporal. Quiz se utilice la hipnosis, pidindoles a los clientes que recuerden un tiempo pasado cuando ellos se sentan a salvo y sensualmente agradables con su cuerpo. El proceso es similar a la tcnica de asociacin de seales, excepto que el cliente es dirigido a dejar que el inconsciente identifique un momento de buena conciencia corporal del pasado. Especficamente, primero se le pide al cliente que realice una tcnica de auto-hipnosis orientada (ver captulo 7) para inducir a un trance. Los terapeutas entonces sugieren, Vamos a pedirle a tu inconsciente que te lleve a un momento en el cual experimentaste sensaciones corporales saludables, seguras y muy cmodas. El cliente es dirigido, dicindole Deja que tu inconsciente haga el trabajo por ti, y t puedas sentirte libre para disfrutar la sorpresa o una inesperada familiaridad de una linda experiencia. Cuando tengas la experiencia, tomate el tiempo para disfrutar y luego regresar y contarme lo que fue para ti.

Por ejemplo, una de mis clientes identific el muy olvidado sentimiento del gras de un prado rosando sus piernas desnuda mientras toma y olfatea la delicada fragancia de un ramo de rannculos y campanillas. Otro cliente identific el sentimiento genial de un cono de helado en su lengua en un da caluroso y que estaba sentada en una silla de plstico en un restaurante con aire acondicionado. Una vez que una experiencia ha sido identificada, el cliente puede ser invitado a aadir o substraer detalles que mejoraran la experiencia de algn modo. Ella puede ser dirigida a

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enfocarse en todos los buenos sentimientos que estn asociados con la experiencia y tener su inconsciente seleccionado como un smbolo de la experiencia que ella pueda usar para acceder nuevamente a los buenos sentimientos que pueda necesitar en el futuro.

Ejercicio curativo de dibujo

Muchos clientes que fueron abusados siguen cargando asociaciones de abuso en especficas partes del cuerpo. Quiz tengan cicatrices, o simplemente asociaciones muy negativas al tocar reas que fueron involucradas en el trauma. Por ejemplo, una sobreviviente de abuso que ha sido forzada a realizar sexo oral como parte de su victimizacin, se siente muy vulnerable en el rea de su garganta. Otra cliente reacciona de manera muy alarmante en cualquier momento que alguien venga por detrs y toque su hombro tal y como el perpetrador alguna vez lo hizo. Otros ejemplos incluyen asociacin del trauma con sus genitales, senos y virtualmente todas las partes del cuerpo. Algunos de mis clientes han respondido muy bien a un simple ejercicio de dibujo (Capacchione, 1979), que pueden haber sido usados ambos individualmente o en configuracin grupal. Se le pide al cliente dibujar una simple silueta de su cuerpo con una lnea. Entonces se le pide marcar con un color todas las partes en su cuerpo que se sienten bien. Luego se le pide marcar con otro color donde ella sienta que est cargando dolor. Posteriormente ella dibuja su silueta en otra pieza de papel y elige colores que ella asocie con curacin. Entonces ella dibuja pequeos corazones de curacin en todas las reas anteriormente identificadas con dolor. Entonces se le pide a la cliente que identifique formas en las que ella pueda particularmente amar todas las partes de su cuerpo que ella ha identificado como cargadoras de dolor, entonces ella podr adems curarse. Las clientes han llegado con una variedad de maneras simblicas de curar sus cuerpos, incluyendo vestir telas suaves con colores significativos en el rea afectada, rituales de baos suaves con jabones perfumados, hierbas, etc. Una cliente dibuj un claro escudo alrededor del rea de sus genitales y visualiz su presencia para sentirse segura. Muchas clientes me han dicho que solo previendo un color curativo o luz en sus reas de trauma

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ha resultado ser muy significativo y cmodo, y que adems se ha vuelto una prctica contemplativa para ellas.

Dilogo con las partes individuales del cuerpo.

Otro ejercicio, que quiz ha sido aplicado para usar dentro de la sesin teraputica, como una asignacin de una tarea para el hogar, o en un grupo, implica al cliente a tener un dilogo atractivo con varias partes de su cuerpo. El cliente imagina que cada parte de su cuerpo tiene una voz propia. Se le pide imaginar que historia le puede contar cada una de las partes de su cuerpo sobre su vida, que regalos la parte del cuerpo tiene para ofrecerle, y que es lo que la parte del cuerpo necesita de ella. Ella conversa con la parte del cuerpo, ofrecindole cualquier tipo de mensajes de comodidad y curacin que sea necesarias y recibe cualquier informacin de la voz imaginaria de la parte del cuerpo. Este ejercicio no es adecuado para un cliente con una prueba pobre de realidad, debido a que est en un estado psictico o cerca de l; sin embargo, he encontrado una ayuda significativa para los clientes que simplemente son muy disociados desde su cuerpo debido al abuso fsico y sexual.

Trabajo corporal profesional

Masajes u otro tipo de trabajos corporales como el mtodo Feldenkrais (Feldenkrais, 1972), han probado ser muy positivos para algunos clientes; sin embargo, para otros el trabajo corporal es muy amenazante para ser de ayuda. Antes del tratamiento, los sobrevivientes al abuso pueden sexualizar cualquier contacto no sexual y encontrarlo amenazante. Las lecciones grupales Feldenkrais, en las cuales los participantes son conducidos a travs de sutiles ejercicios de movimiento-por si mismos pero guiados por el lder-quiz proporcionen la combinacin correcta de una autoconciencia guiada, privacidad, y disponibilidad de la pericia profesional. Las lecciones grupales, si son conducidas por un profesor sensible de Feldenkrais, son probablemente las opciones ms calmantes y sin intrusin en el trabajo corporal.

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La eleccin de un practicante de trabajo corporal es muy importante, desde que es vital que esa persona comunique seguridad y proteccin al cliente y est disponible para responder apropiadamente si los recuerdos son activados por el contacto. Yo sugerira que el terapeuta experimente una sesin con el que trabaja su cuerpo antes de referir clientes.

Baile y ejercicio como una forma de reconectarse con el cuerpo

Antes que un cliente se sienta cmodo con su sexualidad, necesita sentirse cmodo con su cuerpo en general. Los ejercicios quiz sean una atractiva y no amenazante manera para establecer un positivo sentido de la conciencia corporal en un cliente abusado anteriormente. Varios de mis clientes han encontrado el baile particularmente atractivo en eso y no solo restablece la conciencia con el cuerpo, sino tambin proporciona un vehculo para auto expresarse. Cuando el ejercicio es usado para restablecer un positivo contexto de la conciencia corporal, se debe tener cuidado que el cliente no exagere al punto de auto abuso, como es algunas veces el caso con clientes que tienen tendencia hacia una anorexia nerviosa.

Auto masaje
Algunos clientes han encontrado de mucha ayuda simplemente el empezar a tocarse sus propias partes del cuerpo, empezando con los pies o una mano y trabajando gradualmente sobre su cuerpo, moviendo desde la parte menos difcil hasta la parte ms difcil. Si la cliente est interesada, quiz se le pueda dar libros de cmo darse placer sexual a s misma. El masaje a si mismo puede ser asignado como una tarea de casa; esto ciertamente debe ser realizado en privado por el cliente y no en presencia del terapeuta. El lector quiz pueda pensar que estoy indicando lo obvio. Sin embargo, trgicamente, sobre la docena de aos pasados he encontrado un nmero de clientes abusados sexualmente que han sido retraumatizados por el comportamiento inapropiado de sus terapeutas, tal como un terapeuta masculino sosteniendo a una cliente femenina sobre su

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pecho desnudo para el propsito de reparentalizacin mientras trabaja solo en una oficina cerrada. La cliente se siente comprensiblemente asustada e incmoda, pero ms incmoda de reclamarle eso al terapeuta, por lo cual ella soporta el contacto fsico que encuentra intrusivo. Quizs el terapeuta tuvo buenas intenciones, pero estas no fueron suficientes para ahorrarle al cliente un innecesario trauma adicional. Ella ha sido vctima nuevamente en el contexto del tratamiento.

Dieta y tratamiento de los trastornos alimentarios

Ya que los sobrevivientes de abuso sexual estn en alto riesgo de los trastornos de la alimentacin, esto no debera ser pasado por alto en el diagnstico y la planificacin del tratamiento. Es comn ver a los clientes que fueron abusados sexualmente llevando algn peso adicional. Por el contrario, estos clientes pueden ser dolorosamente delgados, sufren de anorexia, o pueden ser bulmicos. Lo que posiblemente comenz como un intento inconsciente de auto-proteccin puede erosionar la autoestima del cliente en el presente. El tratamiento especfico de los trastornos alimentarios est ms all del alcance de este libro, sin embargo, debera ser tomado en cuenta que a menudo los sobrevivientes de abuso sexual que sufren de estos trastornos no superan el trastorno alimentario hasta que la causa subyacente, el abuso sexual, es tratada. (Courtois, 1988). Si un trastorno alimentario est presente o se sospecha, debe ser tratado de forma simultnea con los problemas de abuso sexual. Si la cliente es obesa, ella puede muy bien ganar autoestima participando con xito en un programa de dieta nutricionalmente equilibrada realizado a nivel de grupo. Mientras el exceso de peso se pierde a travs de un rgimen saludable y la cliente escucha elogios de los dems y nota mejora en su reflejo en el espejo, se podr establecer una identificacin ms positiva con su cuerpo. Algunos clientes han descrito la prdida de su exceso de peso como un poderoso signo de curacin de gran alcance y un recordatorio constante de "hasta qu punto (ellos) han llegado." Incluso los clientes que sufren de anorexia o bulimia se pueden beneficiar de un rgimen de supervisin nutricionalmente equilibrado, siempre y cuando se tenga cuidado de asegurarse que no se mueren de hambre o de atracones y purgas.

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El terapeuta debe tener en cuenta que el peso puede haber funcionado para ayudar al cliente a sentirse seguro, y las cuestiones de proteccin bien podran haber sido direcciones si el peso queda afuera. Por ejemplo, una abogada de 30 aos de edad que tena 30 libras de sobrepeso desde la adolescencia descubri que a medida que el peso se redujo empez a sentirse muy vulnerable en torno a los hombres en su oficina y sus clientes masculinos. Fue necesario identificar formas alternativas para sentirse segura. Ella identific que el uso de chaquetas de traje la hacan sentir ms segura, adems tambin se senta ms segura si ella estaba sentada detrs de una mesa o escritorio. Si no haba mesa o escritorio disponible, ella encontraba til colocarse un folder de gran tamao en su regazo. Otros clientes han encontrado til, mientras se pierde peso, tomar clases de artes marciales de defensa personal para reforzar su sentido de la seguridad personal. Adems, las clases de artes marciales pueden proporcionar an, otro contexto para el conocimiento del cuerpo. Algunos clientes han encontrado que tales clases son muy tiles, y otros las han encontrado carentes de sentido o incluso perturbadoras.

De la sensualidad a la sexualidad
Esta simple tarea de dase cuenta puede ser muy poderosa, como lo demuestra un caso visto por Charlie Johnson, en el cual las tcnicas tradicionales de enfoque han sido intentadas y fracasaron. Una anterior cliente, sexualmente abusada, se le acerc y le pidi ayuda en la superacin de inhibicin del deseo sexual. l le pregunt si alguna vez haba experimentado buenas sensaciones en su cuerpo, y ella dijo que no estaba segura, pero probablemente no porque el abuso haba comenzado muy temprano. Charlie respetuosamente pero claramente etiquet las buenas sensaciones corporales de las que l estaba hablando como sensual y no necesariamente sexual y seal que era posible no sentir su propia sensualidad, algo que como sobrevivientes de abuso sexual haban aprendido a hacerlo por una buena razn. "Como sea", dijo, "es imposible no tener la sensualidad, porque todos nacimos con ella. Es slo que algunas personas, por diversas razones aprenden a separarse de ella. La sensualidad es una parte muy natural del ser vivo". Su misin era para ella en un principio, simplemente reconocer sensaciones positivas que fuesen sensualmente placenteras, como la textura de la piel de su gato, o la sensacin de sus pies en sus esqus sobre la nieve, o la sensacin de una bebida refrescante de agua en la boca, etc.

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Como ella reconoci ms y ms experiencias gratamente sensuales en su vida diaria, l le dijo que su sexualidad era simplemente un aspecto ms en el continuo de la sensualidad que ya haba estado haciendo un buen trabajo al darse cuenta. Entonces l le pidi percibir las sensaciones sutiles que experimentar y que parecan sensual en formas que eran ni remotamente sexuales, y anotar dnde y cundo estas ocurrieron, y lo que diferencia este hecho para ella. Ser sensible a los lmites frgiles es tan importante para mantener la terapia (en particular cuando los terapeutas hombres estn discutiendo temas sexuales con mujeres sobrevivientes de abuso), Charlie no le pidi al cliente los detalles ntimos, de hecho, la anim a no compartir nada que ella preferira mantener en privado. Le pidi que imagine lo que sera su vida como si notar una continua sensualidad, y el efecto que ella piensa que tendra sobre su potencial de disfrute de las relaciones sexuales con su marido. l le pidi imaginar como quera que su vida fuese si estas percepciones sensuales continuaban, y el efecto que tendra en el disfrute de las relaciones sexuales con su esposo. La cliente decidi que era tiempo de compartir sus percepciones con su esposo, quien fue un gran apoyo. Poco a poco, la cliente est percibiendo lo que diferencia su conocimiento de la sensualidad hecha por ella ya que le permiti experimentar el deseo sexual por primera vez en su vida. La pareja podra utilizar informes de la cliente para identificar formas positivas para estar sexualmente juntos. Este caso ilustra cmo una simple percepcin de la excepcin al problema, por pequeo que sea (de Shazer, 1985), puede conducir a una solucin potente y no intrusiva para la sobreviviente de abuso sexual.

Comportamiento Rebelde
Esta intervencin de "camino de menor resistencia" es de naturaleza similar a la tarea de percepcin de Charlie, excepto que permite al cliente utilizar las experiencias sexuales positivas, incluso cuando han sido muy poco frecuentes y aparentemente insignificantes. Una vez ms, en este caso, la pareja haba intentado previamente el tratamiento con un terapeuta tradicional sin ningn resultado positivo. De hecho, la terapia sexual haba hecho que el problema empeore. Vi este caso con Charlie Johnson.

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La cliente, una antigua vctima de incesto, lleg a solicitar la asistencia teraputica para aprender a disfrutar del sexo. Cuando se le pregunt ella revel que a principios del cortejo tena ocasiones, aunque espordicamente, cuando haba encontrado el sexo placentero. Sin embargo, desde el nacimiento de su segundo hijo hace varios aos, no haba experimentado ningn placer y se haba sentido incapaz de mantener relaciones sexuales con su marido. Su esposo fue un gran apoyo y asisti a la sesin con ella. Se pidi a los cnyuges identificar lo que ellos pensaban que haba sido diferente en los tiempos en que ella haba encontrado el sexo menos aversivo o ms agradable. Sealamos que hay mucho ms en el sexo que slo la parte fsica, y les pedimos centrarse en los detalles relacionados con las experiencias sexuales ms positivas, por ejemplo, el entorno, sus estados de nimo, estilo de ropa, etc. La cliente y su marido, ambos recordaron una experiencia memorable de sexo positivo durante el noviazgo, cuando ambos haban estado relajndose y leyendo despus de jugar tenis. Ellos haban estado viviendo un entorno precioso, y el aire libre estaba alrededor de ellos. Nosotros le dijimos a la pareja: Pensamos que ustedes pueden haber estado algo ensimismados, por eso, le sugerimos que programen un fin de semana o dos para irse solos en el mes siguiente, y hagan cualquier cosa que pueda resultar muy relajante, un hermoso entorno, actividades placenteras al aire libre, y ver como se sienten en respuesta a ello. Pero ms que nada, asegrense que ambos pasen buen tiempo lejos de este problema, porque ustedes realmente necesitan descansar del estrs de su trabajo y la crianza de sus hijos. No es sorpresa, la pareja regres e inform que el sexo haba ocurrido y haba sido mutuamente satisfactorio. Sin embargo, la esposa decidi que ella no debera tener que alquilar una habitacin en un hotel y contratar una niera un fin de semana para disfrutar de las relaciones sexuales con su esposo. Ella necesitaba una forma menos exigente para reproducir esta experiencia. Respondimos pidiendo volver a pensar en la experiencia original que ella asocia con una buena sensacin sobre el sexo con su marido, y tratar de pensar en cualquier otro detalle de la experiencia que podra ser significativo. Ellos mismos identificaron una experiencia similar durante su noviazgo que haba ocurrido en un centro turstico, cuando ellos

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eligieron tener relaciones sexuales afuera de la casa y tenan que estar muy callados para no ser descubiertos. Cuando se le pregunt cmo se haba sentido sobre la eleccin de esta opcin, la mujer sonri y dijo que se haba sentido "rebelde". As que le pedimos imaginar otras maneras de que pudiera expresar esa rebelda en su vida aqu y ahora, maneras que seran atractivos y permitirle sentir ese sentimiento rebelde. Pens en varias ideas extravagantes, incluyendo el uso calcetines sin igual, servir el desayuno a la hora de la cena, y viceversa, tomar rutas creativas pero inesperadas al trabajo, negarse a cocinar a todos algunos das, vestirse ms escandalosamente, y excedindose de velocidad un poco de vez en cuando. Su esposo estaba entretenido e intrigado por el efecto que podra tener sobre su vida sexual. Dos semanas despus, la pareja regres a la terapia y revel que la mujer haba estado vistiendo ropa muy creativa y extravagante, haba conseguido una multa de estacionamiento, y se haba negado a cocinar un da y decidi servir ensalada para el desayuno, y tocino y huevos para la cena, en otro da. Les preguntamos qu efecto parece haber tenido en su vida amorosa. Comenzaron a rer y nos dijeron que haban tenido relaciones sexuales satisfactorias en varias ocasiones desde la sesin anterior, pero NUNCA en el dormitorio. Ms bien tuvieron relaciones sexuales en el comedor, el armario, y otros lugares extraos en la casa cuando los nios estaban dormidos. Preguntamos a los dos lo que pareca ser diferente y pareca estar trabajando para ellos. Mencionaron que, en todas las ltimas ocasiones de sexo mutuamente agradable, la experiencia haba sido precedida por tratar el uno al otro de una manera muy atenta y considerada, aparte de las relaciones sexuales. La rebelda, que sentan, tambin haba hecho una gran diferencia ya que juntos se haban convertido juguetones en el contexto de su sexualidad. Sealaron que en el pasado, debido a su historia de abuso sexual, las discusiones sobre el sexo y el sexo en s haba adquirido un tono muy sombro. Ellos dijeron: "Hemos aligerado al respecto".

Ropa para el exterior saludable

Una variacin de la intervencin anterior se us con otro cliente, quien era parte de una pareja, pero vista sola en vez que con su esposo. Sus recientes recuerdos emergentes de

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haber sido abusada sexualmente cuando era nia haban resultado en dolorosas e intrusas escenas retrospectivas, y no haba mantenido relaciones sexuales con su marido durante varios meses. Ella pidi ayuda para poder disfrutar del sexo otra vez y quera lograr un orgasmo, algo que nunca haba experimentado. Le pregunt si haba habido algn momento en el pasado, cuando el sexo se haba sentido en la misma forma que ella busca ahora. Despus de pensarlo, ella revel que el sexo le haca sentirse sucia sobre su cuerpo y dijo que el sexo se senta ms seguro y ms placentero cuando se senta ms saludable. Analic lo qu la ayud a sentirse ms saludable. En particular, esto incluy ropa para el exterior, tales como las que son vendidas en catlogos de artculos deportivos, y estando en lugares donde ella se haba sentido ms cmoda y algo sexual con su marido. Desde que las relaciones eran placenteras, a ella no le import intentarlas y percibi lo que lo haca diferente. Gradualmente, ella lo not y empez a sentir ms placer en cualquier forma de interaccin fsica con su marido. Mientras ella empez a ser ms consciente de su deseo sexual, inicialmente senta culpa pero luego not el aspecto saludable. Esto fue reforzado por su identificacin de ms recordatorios de salubridad como camisones de franela, galletas y leche, adems de estar en muy buena forma fsica. Sus primeros orgasmos llegaron en sueos sobre sexo con su marido, y en la actualidad est convencida que es slo cuestin de tiempo antes de que la salubridad resulten en orgasmos dentro del contexto de las relaciones sexuales reales.

Eliminando Escenas Retrospectivas Durante el Sexo

Las escenas retrospectivas durante las relaciones sexuales son una dificultad comn para las personas que han sido abusadas sexualmente. Las escenas retrospectivas pueden ser espordicas o pueden ocurrir tan intrusivamente y tan frecuentemente cuando se intenta tener relaciones sexuales como para hacer imposible la intimidad sexual. La cliente debe tener una fuerte decisin para sentirse libre de decir no al sexo si as lo desea y para participar en actividades sexuales slo cuando ella realmente quiere hacerlo. Las siguientes son sugerencias que mis clientes han encontrado inmediatamente tiles para superar o minimizar el impacto de las escenas retrospectivas cuando ocurren durante el sexo:

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1. Tan pronto como usted percibe que una escena retrospectiva est empezando o que est ocurriendo, abra los ojos (si estn cerrados) y observe dnde se encuentra ahora. Fjese en las diferencias entre su pareja y el perpetrador, entre su entorno fsico actual y lo que record en las escenas retrospectivas. 2. Centrarse en el smbolo de comodidad y seguridad y usarlo para derrotar la escena retrospectiva. 3. Deja de intentar responder sexualmente hasta que la escena retrospectiva termine y deja que tu pareja sepa lo que est pasando debido a que esto es mutuo. 4. Haga que su pareja le diga algunas palabras tranquilizadoras que usted ha identificado anteriormente como tiles en esta situacin. Por ejemplo, una cliente le seal a su esposo que le diga: "Yo soy tu esposo. Ahora ests a salvo. 5. Dgale a la "nia interior" que est a salvo y que nunca dejar que la hieran de nuevo. 6. Pida lo que usted necesita para sentirse seguro de nuevo. No reanude el sexo a menos que usted se siente cmodo hacindolo.

El propsito de las estrategias es ayudar al cliente en tener ms control sobre la duracin de las escenas retrospectivas y sobre el grado de intrusin, si no lo detienen por completo. Como un cliente explic "Ahora que tengo algo que hacer en respuesta a la escena retrospectiva, no es tan aterrador, ya s que no se puede seguir por siempre y para siempre. Suena tonto, pero yo sola tener miedo de que nunca se ira. Por lo menos ahora puedo hacer que se vaya un poco ms rpido". Afortunadamente, muchos clientes encuentran que el uso de las tcnicas anteriores detiene la escena retrospectiva muy rpido. Por ejemplo, en algunos casos, los clientes informan que eventualmente que con slo abrir sus ojos detienen la escena retrospectiva tan rpido antes de haber tenido la oportunidad de decirle a su pareja que est ocurriendo. Otros han informado de que estn muy cmodos reanudando el contacto sexual, incluso tan slo unos minutos despus de superar la escena retrospectiva. Con el tiempo, una vez que la cliente aprende cuan eficaz es para ella, puede llegar al punto en el que cualquier matiz de la escena retrospectiva puede desencadenar una respuesta correctiva automtica. Una cliente que ha practicado abriendo los ojos y tranquilizndose a s misma para controlar escenas retrospectivas durante el sexo me dijo: "Ahora, yo s que cuando tenga una escena retrospectiva la manera es abrir mis ojos durante unos

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segundos. No me parece experimentar gran parte de la retrospectiva nunca ms, que ms te puedo decir. En la presentacin de este rayo de esperanza para una cliente, el terapeuta debe tener cuidado de que no se vea como un "debera", ya que estas habilidades varan, al igual que el nivel de trauma vara. Algunos clientes informan que, una vez se ha iniciado una retrospectiva durante las relaciones sexuales, es tan intrusivo que no pueden reanudar las relaciones sexuales durante horas o das. Al compartir las sugerencias anteriores, es muy importante que el terapeuta aliente a la cliente que su necesidad de abstenerse de tener relaciones sexuales es comprensible y ms que aceptable. Con demasiada frecuencia, las sobrevivientes de abuso sexual son tan expertas en poner la necesidad de los dems, antes que las propias, que deciden tener relaciones sexuales, incluso cuando la experiencia es muy traumtica para ellas, continuando as la victimizacin. Las parejas pueden necesitar apoyo para entender la necesidad plenamente legtima del sobreviviente de abuso sexual de abstenerse a tener relaciones sexuales para protegerse del trauma. Como se discuti en el Captulo 3, es valioso concertar para que la pareja venga a una sesin de terapia conjunta con la sobreviviente de abuso sexual. La sesin conjunta da al terapeuta la oportunidad de garantizar que el socio entiende las necesidades de curacin del superviviente en referencia a las actividades sexuales. Es muy importante que la pareja no malinterprete la abstinencia del sobreviviente de abuso sexual de las relaciones sexuales como un rechazo personal. Algunas parejas son ms capaces de aceptar el proceso de recuperacin si se compara con un procedimiento quirrgico, que requiere la abstinencia de relaciones sexuales durante un perodo indeterminado de tiempo para permitir la cicatrizacin. Recuperar el conocimiento del cuerpo puede ser una muy gratificante, aunque desafiante, experiencia para la sobreviviente de abuso sexual. Muchos de mis clientes han dicho que una vez haban dudado de ser capaces de sentir nada ms que desprecio hacia sus cuerpos. Las buenas sensaciones que han experimentado como resultado de la terapia y experiencias positivas fuera de la terapia fueron inesperadas, y por lo tanto an ms apreciadas que algunos de los otros aspectos de su tratamiento del abuso. La habilidad de disfrutar de las sensaciones fsicas que alguna vez fueron el vehculo de dolor, miedo, confusin y humillacin ilustra la increble capacidad de recuperacin del espritu humano y la capacidad de algunos clientes para triunfar sobre el pasado.

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Captulo XI Superando el peligro de recada

Producto de la naturaleza del estrs post traumtico, las sobrevivientes a un abuso sexual pueden, muy a pesar del tratamiento, ocasionalmente reexperimentar aspectos de los sntomas originales como resultado, a la exposicin de eventos que de alguna u otra manera literalmente o simblicamente evocan el trauma del abuso sexual original. Si se preparan adecuadamente para dicha situacin, es menos probable que padezcan recurrentemente del estrs post traumtico, el cual, severamente debilita y aterroriza o resulta tan abrumador que ocasiona impulsos suicidas. Algunos clientes son capaces de ver su actual nivel y adoptan una equilibrada reaccin hacia el fenmeno del estrs post traumtico, tomndolo como una experiencia de superacin, puesto que, a medida que el tiempo pasa, estn progresivamente siendo capaces de limitar y por ende, controlar el sntoma. Este captulo ofrece una tcnica para lidiar con las recadas, con un enfoque particular en preparar a las clientes para una eventual recada por estrs post traumtico, reconociendo las situaciones que probablemente desencadenaron el estrs post traumtico, prediciendo y limitando el grado y los efectos de cualquier recada por estrs post traumtico, que ocurran.

Teniendo una recada imaginaria

En algunos casos, las recadas pueden ser prevenidas, enseando a las clientes, que precisamente copien mecanismos de una versin imaginaria. Desarrollado por Lynn Jhonson (1989), la tcnica de la recada imaginaria puede ser usada para ayudar a

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clientes a identificar posibles desencadenantes de recadas y subsecuentemente, mitigar o incluso prevenir la ocurrencia real de la recada. Al cliente se le solicita imaginar qu podra aprender de una recada? Esto provee al cliente de una imagen simblica aunque, en efecto, mucho menos traumtica substituyendo el tener una recada. Inclusive, si la paciente ms tarde tiene una recada, en respuesta a muy evocadores e inevitables estmulos, el abordaje de aprender de las recadas podr permitirle generar un significado de la situacin. Por ejemplo, una cliente se imagina teniendo una recada, en la cual, ella revierte, sus antiguos naturales sntomas de abrumadores atracones, ataques de pnico y sus noches de insomnio. Ella dijo que despus de imaginar esa recada, aprendi que el comer en exceso probablemente no sea una buena manera de calmarse as misma de un ataque de pnico porque, podra sentirse muy mal luego de hacerlo y eso podra ser igualmente una insatisfactoria manera de lidiar contra el insomnio. Ella decidi que si tena una recada, ella necesitara hacer algo diferente a comer en exceso, pues, eso no ayudara a mitigar los otros sntomas. Ella identific algunas cosas, que podra hacer para distraerse de la ansiedad y el deseo de comer en exceso. Eso inclua ir a ver una pelcula, llamar por telfono a un amigo, limpiar su casa, terminar aquellos quehaceres que no haca cuando se senta bien, tales como, clasificar la correspondencia, limpiar sus calcetines, podar el csped y tomar un tranquilizante t de manzanilla. Todo ello podra, tambin, ser productivo- o por lo menos no perjudiciales- maneras de pasar el tiempo, si tena insomnio. Ella haba precisamente previsto que el encuentro cercano con su hermana, con quien no tuvo una adecuada relacin, podra causarle una recada y cuando los sntomas de la ansiedad, insomnio y el fuerte deseo de comer en exceso, de hecho ocurran, inmediatamente despus, de una llamada de su hermana por un da festivo, ella sera capaz de recordar el origen de ese flashback. Ella sustituy muchos de las conductas copiadas que ella haba identificado en su imaginacin y como resultado la recada ocurrira de forma muy reducida. Cuando, subsecuentemente, la felicit por predecir tan precisamente y utilizar lo aprendido de forma tan efectiva; ella me respondi: La prxima vez, quizs, podr

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atrapar esos impulsos, antes de dejarlos entrar por la puerta, yo le dije, T podrs. T ciertamente tienes esa actitud que te ayudar a hacerlo. En la anterior situacin, yo resist la tentacin de decirle a la cliente, Por supuesto, t podrs. Creo que nuestro entorno est lleno de tensin con estresores que no siempre pueden ser controlados. Los adultos sobrevivientes a un abuso sexual puede ser posible, como resultado a un efectivo tratamiento y trabajo duro, ser exitosos en sobrellevar los efectos de los estresores, en la medida que, ellos lo hagan, raramente, eliminan todo el estrs que podra resultar de una recada de viejos sentimientos dolorosos o impulsos auto destructivos. Sin embargo, debido a la naturaleza del estrs post traumtico, este grado de alivio puede ser permanentemente alcanzable al menos, no inmediatamente, sino con trabajo continuo.

Sobrellevando la tendencia a la auto culpa

Es muy importante que las clientas ayudadas no se culpen as mismas por las recadas, pero, en cambio, trabajen para mitigarlas, cuando ocurren. Una estructura que podra ayudarlas a evitar futuros daos de la auto culpa en respuesta a las recadas, es la explicacin de las recadas como respuestas condicionadas a estmulos.

Sobreentendiendo en ese sentido, que una recada puede actualmente ayudar al cliente a prevenir otras futuras porque comprende informacin probablemente del estmulo. Identificar que ciertos tipos de situaciones y experiencias causan las recadas puede, en algunos de los casos, empoderar al cliente para predecir y mitigar las recadas antes, que estas pasen. A menudo, lo ms difcil para las pacientes son las recadas y los flashback (visin retrospectiva) de sensaciones dolorosas e impulsos o deseos autodestructivos que aparecen fuera del azul. Estos pueden ser explicados por clientes en trminos de respuestas condicionadas que pueden ocurrir como resultado de la exposicin a estmulos altamente evocativos pero, nunca menos sutiles que los inconscientes. Yo sospecho que las sensaciones envuelven, sabores, olores, sonidos, seales y texturas que pueden todas funcionar a tiempo fuera de la conciencia del perceptor. En algunos casos, incluso aparentemente benignas experiencias pueden contener un estmulo que

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puede producir estresores post traumticos. Por ejemplo, un sobreviviente a un abuso sexual experiment intrusivas sensaciones post traumticas cuando, un pedazo de goma de mascar con centro lquido, inadvertidamente, produjo sensaciones similares a esas asociadas con ser forcejeada para hacer felatio (sexo oral) como parte de su victimizacin (Bass and Davis, 1988) Algunas veces, en adicin a las experiencias de sntomas por estrs post traumtico tales como sensaciones intrusivas, sentimientos dolorosos e impulsos autodestructivos, las clientes pueden saltar atrs necesitando de nuevo, volver a visitar y clasificar sus sentimientos sobre el abuso. Antes de ver que esa es una recada, es mucho ms til entender esto como una evidencia de integracin futura. Algunas pacientes son propensas a derrotarse a s mismas por su peridica necesidad de revisitar o revivir viejas memorias, sentimientos y tratar de ser comprendidas por sus experiencias de abuso sexual. Algunas veces, en ciertos casos, ellas se dicen a s mismas versiones personalizadas del siguiente mensaje: si yo tuviera que realmente descargar a fondo lo suficiente, yo no sentira esa necesidad de lidiar con esto una y otra vez. Yo tendra que ser resistente en terapia o engaarme a m misma.

vidrio

en las rodillas

Cuando era una nia pequea, me gustaba manejar bicicleta cuesta arriba y abajo en la calle en donde viva. El camino era de gravilla y a m me gustaba manejar mi bici muy rpido. Esto gener en gran parte, mi cada de la bicicleta cuando, se desliz sobre la gravilla. Puesto que llevaba pesados pantalones de vaqueros, la cada result en nada ms que una leve magulladura. Pero un da, tuve un poco de mala suerte, pas que ca de la bicicleta justo encima de una botella rota de Coca Cola. El vidrio de la botella fue directamente hacia mis pantalones, dentro de mi rodilla. Fui a casa; mi abuela y yo muy cuidadosamente limpiamos a fondo y sacamos el vidrio de mi rodilla, pusimos un poco de desinfectante sobre la herida. No disfrut el proceso pero, saba que era necesario, por ende, lo soport. Unas pocas semanas despus yo estaba completamente sana.

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Luego, lleg el verano y fui a nadar mucho en un lago cercano. Era una tarde muy calurosa, despus de pasar horas y horas en el agua, me percat de un raro y pequeo chichn en mi rodilla mientras, me estaba secando, yo me sent muy extraa y me doli cuando lo frot. Al continuar sobndolo, un pedazo de vidrio gradualmente sali. Yo pens que seguro debera ser el ltimo pedazo de vidrio. Pero, luego en ese verano, al llegar el invierno, despus de esquiar y tomar un largo bao caliente, tuve una experiencia similar. Otro pedazo de vidrio sali de la superficie. Eso continu por muchos ms meses, yo siempre haba deseado si alguna vez, de adulta, algn da, poder sentir un raro pequeo chichn en esa misma rodilla, slo para liberar an otro pedazo de ese vidrio. Mi abuelita y yo hicimos un buen trabajo de limpiar esa herida, nosotras cuidamos sacar todo pedazo que podamos alcanzar pero, a veces los pedazos se enterraron tan profundamente que tom un largo tiempo para, finalmente alcanzar la superficie donde, podan ser liberados. Los clientes usualmente responden a esta historia diciendo que en retrospectiva sienten que hicieron todo lo que pudieron a tiempo para lidiar con el tema del abuso.

Identificar Apropiadamente desencadenantes de las recadas por estrs post traumtico

Es una buena idea, hacer que las clientes identifiquen todos los potenciales desencadenantes de las recadas, identificar tiles fuerzas existentes y copiar mecanismos y luego mentalmente reforzar cmo ellas podran cuidarse a s misma, cuando algunos de esos estresores aparezcan. Puede, tambin, ser de gran ayuda, cuando se identifican los estresores para describir algunos de estos que tienden a afectar a otros sobrevivientes de un abuso sexual. Esta seccin describir algunos de esos estresores comunes. Algunas veces, las situaciones que desencadenan el estrs post traumtico deslumbran en la superficie slo remotamente relacionada al contenido del trauma por abuso sexual; pero son altamente evocativos a nivel inconsciente, porque reproducen la experiencia de vctima en condiciones de prdida de control. Comunes desencadenantes puede incluir cualquier situacin que requiri una acrecentada confianza y vulnerabilidad con la otra persona.

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Si la cliente, se percata que esas experiencias pueden ponerla en riesgo, al re experimentar sntomas de estrs post traumtico, ella estar ms dispuesta a buscar soporte y tomar precauciones para mitigar o quizs incluso prevenir la ocurrencia de esos sntomas. Lo que sigue es parcial, puesto que, cada cliente es diferente, algunas no necesariamente son propensas a estresores desencadenantes de las recadas. As mismo, los flashbacks, los cuales, ciertamente suceden como parte de las recadas del estrs pos traumtico, no son incluidos aqu, puesto que, son discutidas en detalle en los captulos 6 y 7.

Tomando contacto por los perpetradores u otros miembros insolidarios de la familia.

Una oportunidad de tomar contacto con los perpetradores o los miembros insolidarios o no cooperativos de la familia puede desencadenar una recada de toda una sintomatologa. Propiciar un encuentro puede conllevar ms riesgos porque el cliente no tiene la oportunidad para prepararse para cuando, estos sentimientos ocurran. Estos individuos pueden intentar psicolgicamente re victimizar al cliente, o su sola presencia poder evocar poderosas y vvidas memorias de la pasada victimizacin.

Intrusivos Procedimientos Mdicos

Cualquier tipo de procedimiento mdico puede hacer que el cliente se sienta fuera de control de su cuerpo y vulnerable hacia la accin de alguien ms, quien es, un potencial estresor. La ciruga del parto, la cual, puede parecer insignificante de evocar fuerte ansiedad, puede ser particularmente difcil para las sobrevivientes de un abuso sexual. Mientras ms, la paciente est provista con formas para experimentar su propio sentido de control de la ansiedad, provocada por situaciones mdicas, mientras ms, apropiadamente sea capaz de evitar o limitar los efectos de una recada de los antiguos sntomas de un estrs post traumtico. En situaciones donde, la cliente siente estar fuera de control de su cuerpo, si no se interviene, la ansiedad de la cliente puede producir una recada como parte de antiguas conductas sintomticas.

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Por ejemplo, una sobreviviente a un abuso sexual enfrentando una operacin puede, en respuesta, a sentimientos anticipados de percibirse muy vulnerable y estar fuera de

control de su cuerpo, sentir mucha ansiedad y regresiones a conductas disfuncionales pasadas, tales como, comer en exceso y tener compulsiones sexuales. Ellas pueden luego, experimentar insomnio tanto como su ansiedad se incremente, y esto podr, por supuesto, escalar hacia otros sntomas. Una paciente me explic el por qu regres a realizarse cortes en su brazo despus de tres aos de abstenerse de dicho comportamiento: Fui al doctor y l me dijo el resultado de los exmenes, cuando l me dijo que tena que ser operada, yo realmente no pens mucho sobre eso en ese momento. Esa misma noche, sal a cenar con un amigo. Por alguna razn, beb ms de la cuenta- tan slo tuve ese fuerte deseo de tomar un vaso de vino extra grande. y luego llegu a casa, sin incluso pensar acerca de ir directamente a la gaveta de la cocina donde, tom un cuchillo y empec a cortarme inmediatamente, no lo haba hecho por aos y despus de hacerlo, fui finalmente a lavar el cuchillo, y tuve el pensamiento: me estoy hiriendo mucho, no tanto fsicamente pero, s, emocionalmente. Luego, me di cuenta lo asustada que estaba al sentir que los mdicos me tendran que hacer dormir cuando, me operen. Yo haba escuchado todas las historias sobre cosas subliminales que suelen decirse, inclusive eventualmente, cuando ests bajo los efectos de la anestesia, no te das cuenta. Luego piensas, tambin, Qu pasara si ellos se equivocan al operarme?, me empec a sacudir y a llorar. Llor toda la noche, y luego te llam. Yo estuve incluso pensando en tomar mis pastillas (cometer suicidio), porque al menos, luego, sabra que no tendra que ir a la ciruga.

Ahora, sentada aqu, no puedo creer que estaba sintindome as, pero era real. Era como regresar tres, cuatro, cinco aos antes cuando, por primera vez, empec a lidiar con mi victimizacin, no fue un flashback, fue de algn modo, ms fuerte porque ya haba aprendido a lidiar con los flashbacks y las pesadillas. Esto era como experimentar el viejo sentimiento en una situacin diferente que no pareca relacionarse.

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El terapista debe estar preparado para el hecho que a veces, las clientes no son inmediatamente consientes del impacto de una situacin, inclusive, un evento mayor tal como, haber descubierto que tena que ser operada. Las respuestas disociativas que la ayudaron a sobrevivir la victimizacin original pueden ser activadas por un fuerte estresor y pueden prevenirla de reconocer su propia angustia desde un comienzo. En esos casos ella no sabe que est perturbada hasta que en retrospectiva, reconoce que estaba regresando hacia pasadas conductas sintomticas.

Intimidad
Cuando la cliente se cura del abuso, es probable que sea capaz de tener una mayor intimidad y una relacin ms potencial y gratificante. Irnicamente, esta experiencia muy positiva puede desencadenar tambin una recada transitoria debido a la prdida de control implcito en el amor, por lo que necesitan de alguien. La siguiente descripcin es de una sobreviviente que sufri abuso sexual que ilustra los peligros de la intimidad que sufren estas mujeres:

Conoc a una persona, la relacin era buena y ambos nos sentamos bien. Nosotros salimos alrededor de un ao y luego me pidi que me casara con l. Despus de pensarlo detenidamente, me di cuenta de que realmente lo amaba y le dije que s.

Me senta muy bien entonces, no obstante tena mucho miedo. Me preocupaba que l fuera a tratar de controlarme, me traicione, abandone, o que fuese a abusar de m, a pesar de que nunca haba mostrado ningn signo de estos comportamientos. Empec a distanciarme de l casi inmediatamente. Comenc a tener ataques de pnico, y empec a pensar en otros hombres, a pesar de que yo no tena cualquier sentimiento real por ellos.

No poda decirle que no a los otros chicos. Tuve sexo con otro chico, aunque era muy probable que l se enterara. Pero antes que lo hiciera, termin la relacin con l. Luego me deprim bastante.

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Meses despus me di cuenta, en terapia, de que haba proyectado muchas creencias sobre mi padre (el abusador sexual) en l, y que haba tenido tanto miedo de regresar a mis viejas conductas disfuncionales. Pero ya era muy tarde para intentar explicarle las cosas a l; ni siquiera me hablaba. Supongo que se habr enterado que le fui infiel, o tal vez estaba muy herido por la forma en la que termin con l. Pero cuando conoc a mi esposo, ya haba tenido esta experiencia, as que estaba preparada para que estos sentimientos emergieran cuando empezara a entrar en intimidad, y tena mucho ms control. Fui capaz de decirle que estaba asustada, y pude darme cuenta de que l era verdaderamente diferente a mi padre. Pudimos superarlo.

Convirtindose en sexual
Por supuesto, que volverse sexual por primera vez en una nueva relacin puede desencadenar sentimientos de prdida de control, o en algunos casos, flashbacks. Los flashbacks pueden ocurrir tambin como respuesta ante cualquier estresor discutido en este captulo. (Sugerencias especficas para lidiar con estos flashbacks se dan en los Captulos 6 y 7, y sugerencias para mitigar los flashbacks durante experiencias sexuales deseadas se dan en el Captulo 10.)

Traicin
Debido a la traicin de la confianza implicada en el abuso sexual, la vctima de abuso sexual puede ser particularmente vulnerable a la regresin de sntomas de EPT si tiene la mala suerte de experimentar verdadero o al menos una percibido una verdadera traicin de confianza. Esto puede ocurrir si la vctima de abuso sexual es tratada injustamente en el trabajo, si su superior o colega o le demuestra lealtad en las polticas de trabajo o sociales, o si alguien en quien ella confa no la protege de abuso verbal

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La traicin ms traumtica para una vctima adulta de abuso sexual puede ser la infidelidad sexual por parte de su pareja en una relacin comprometida, ya que combina dos reas de vulnerabilidad que fueron cruelmente violadas en el pasado: si capacidad de intimidad emocional y su sexualidad. La traicin sexual puede tambin evocar sentimientos de baja autoestima asociados a la victimizacin original. Cuando la traicin conlleva a la prdida, como normalmente lo hace, puede evocar impulsos suicidas, ya que se repite el tringulo de traicin, victimizacin sexual y prdida, que pudo haber ocurrido cuando confront al abusador.

Prdida
Una vctima de abuso sexual me vino a ver a terapia con la siguiente peticin: Necesito encontrar la manera de hacerlo menos traumtico, cuando peleo con la persona que estoy saliendo. Tengo tango miedo de que me deje, que fuerzo a que suceda. Le digo que salga de mi vida, y luego, cuando se va, literalmente quiero morirme. Siento que me estoy volviendo loca. Es como cuando lidiaba con todos los problemas del abuso, slo que sucede cada vez que peleamos. Incluso el posible intento de una perdida potencial puede a veces evocar un terror de abandono similar al que se sinti cuando se perdi la proteccin de un adulto en la victimizacin de su niez. En aquellos casos, el cliente y su pareja necesitan estar al tanto de este patrn y crean formas de interrumpirlo, usualmente con un acuerdo estricto de abstenerse a terminar con la relacin en momentos de mucho enojo.

Potencialmente ms traumtico es una verdadera perdida a travs del abandono o la muerte. La prdida puede evocar viejos sentimientos asociados a la profunda perdida inherente en el abuso sexual. En esos casos, es muy importante que el cliente sea ayudado a mantenerse conectado con sus recursos y fortalezas existentes. Esto puede prevenir recadas de EPT que puedan terminar en un suicidio. Junto a otras potenciales recadas, la respuesta del cliente hacia la perdida puede ser mitigada por el aprendizaje del pasado e identificando qu cosa lo ayuda.

Una vctima de abuso sexual compar sus 2 divorcios:

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La primera vez que estuve en profunda depresin era tan mala como el abuso sexual. El momento ms difcil fue justo despus que nos separamos. Tena que hacer contratos con mi terapeuta para no matarme a m misma, y hasta pas una noche en el hospital, cuando no pude garantizar que no me hara dao a m misma. Me senta intil y completamente sola, casi como hace unos aos atrs cuando los recuerdos (del abuso sexual) regresaron. En verdad no s cmo logre pasar ese periodo. Pero logre pasarlo, y los sentimientos se fueron despus de un tiempo.

Cuando mi segundo matrimonio termin, me senta muy mal, pero no senta que me iba a suicidar. Claro que lo pens, pero recuerdo como me sent con el primer divorcio y por eso saba que esos sentimientos no durara para siempre, que eventualmente se iran. Era muy, muy difcil, pero no tanto como la vez anterior. Saba que lo superara, y creo que eso evito que mi depresin estuviera fuera del alcance de mis manos. Saba qu me haba ayudado antes, el trabajo y enfocarme en otras personas que me quera. Segu trabajando y cuidando a mis hijos, y un da, despus de bastante tiempo, me senta mejor. Uno verdaderamente aprende de la experiencia.

La prdida que ocurre por muerte puede tener dinmicas similares a la perdida por divorcio o rechazo, particularmente en casos de suicidio. Las muertes naturales pueden ser un poco ms fciles de enfrentar para algunas vctimas de abuso sexual, ya que la partida es involuntaria por parte del ser querido; sin embargo, en todos los casos se generan sentimientos de prdida de control.

Lidiando con recadas de EPT una vez dado

Generalmente, mientras ms control siente el cliente, menor es la extensin de la recada. Por ejemplo, con los procedimientos de intrusin mdica, saber todo el procedimiento puede permitirle responder a lo garantizado por sus proveedores de cuidado mdico.

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Tomar medidas para cuidarse a s mismo puede contrarrestar los efectos de los estresores actuales. Si el cliente est vuelve a terapia, o a un grupo de apoyo, se le puede recordar su smbolo del presente y su seal de asociacin de confort y seguridad. Las preguntas centradas en soluciones son otra forma de empoderamiento del terapeuta para ayudar al cliente a controlar los efectos y alargar las actuales recadas de EPT, e identificar las conductas que pueden prevenir futuras recadas de EPT.

Como se describe en el captulo 6, el cliente puede ser capaz de detener o al menos reducir la intensidad de una recada, al identificar el estresor que lo desencadena y cmo se asemeja y diferencia de la victimizacin original. Identificar cmo se diferencia ella actualmente a como era en el pasado, fortalecer su capacidad de separar los sentimientos del pasado y responder conforme a los actuales. En casos de recadas extremas, en las que la vida del cliente est en riesgo, la hospitalizacin puede ser necesaria. Sin embargo, en muchas casos, si se da un pronto y extenso soporte, el cliente puede ser empoderado para reconectarse con los mecanismos de afrontamientos que ha desarrollado. Si se opta por la hospitalizacin en vez de dicho soporte, puede ser por la conveniencia del terapeuta y no por lo que es mejor para el cliente.

Erica
Este fragmento de un caso ilustra como el terapeuta puede utilizar preguntas enfocadas en soluciones para ayudar al cliente a superar los sntomas de recadas de EPT, para que la experiencia se vuelva de su dominio en vez de desmoralizarlo.

Erica, una profesional de 50 aos, me llamo por telfono el viernes temprano por la maana. Ella haba recibido tratamiento por los efectos del abuso sexual de su niez, y haba terminado la terapia dos aos antes. Ella cont que tuno una pelea seria con su pareja la noche anterior y se senta extremadamente ansiosa y deprimida. Su pareja la haba dejado y no haba regresado a casa. Erica tena miedo de pensar que tal vez podra hacerse dao a s misma; la noche anterior y esta maana tuvo pensamientos de tomarse una botella de aspirinas de su repisa de medicinas. Erica pidi una sesin telefnica y como tena una hora libre, estaba disponible. Se dio la siguiente conversacin:

Terapeuta: Ests a salvo ahora?

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Cliente: Bueno, por ahora, tcnicamente s, pero tengo mucho miedo de tener estos pensamientos suicidas. Ha pasado mucho tiempo desde que me siento as. Terapeuta: Cmo superaste, en el pasado, esos sentimientos la ltima vez que los tuviste? Cliente: Me dije a mi misma que tena que aguantar porque los sentimientos se iran, no deba herirme a m misma porque no siempre me iba a sentir as. Terapeuta: Entonces, esa es una cosa til para decirte a ti misma?

Cliente: Si... bueno, no s qu ms podra decir.

Terapeuta: Sabes que desencaden estos sentimientos?

Cliente: No estoy segura, pero creo que una carta de mi hermana hablado sobre cmo haba visto a mi padre. No deca mucho sobre l, excepto de que estaba preocupada porque l estaba muy enfermo, pero algo sobre su preocupacin me hizo sentir que ella lo defenda de m.. eso se sinti un poco raro, y supongo que record. Me estoy dando cuenta de esto conforme lo voy contando, creo que record a mi mama y mi abuela no defenderme cuando era una nia cuando el abusaba de m. Terapeuta: Qu diferencia hay cuando haces esas conexin, tal y cmo la acabas de hacer? Cliente: Bueno, tiene sentido que reaccin ms intensamente, y creo que es por eso que las cosas se escaparan de mis manos con Stephanie (su pareja) y conmigo ayer en la tarde... Ella senta que yo sobre reaccionaba ante algo que mi jefe me haba dicho en el trabajo y cuando ella dijo eso me puse furiosa. Luego ella dijo que necesitaba salir para calmarse un poco y pensar, y eso me hizo enojar ms, supongo que por el abandono, pero en ese momento slo estaba muy

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molesta con ella. As que ella se qued hasta casi las 9.30 y cuando vino a casa estaba muy molesta. Ella me llamo y me dijo que parara en la casa de un amigo, para que no me preocupara, pero eso no me hizo enojar menos. Cuando lleg a casa la acuse de querer abandonarme, y cuando dijo que no era verdad yo segu discutiendo. Si ella no se hubiera ido y hubiera pasado la noche en otro lado, creo que hubiera podido volverme verdaderamente psictica. Ahora me siento terrible. Creo que ella saba que yo reaccionaba por al ms que por ella, porque slo me quedaba mirando con cierta extraez. Terapeuta: Suena como una terrible noche la que tuvo hasta ahora. Qu siente que necesita saber ahora mismo?

Cliente: Quiero intentar encontrar a Stephanie y al menos poder explicarle y pedirle disculpas, pero primero necesito tranquilizarme. Terapeuta: Cul sera para usted el primer pequeo smbolo de que se est calmando? Cliente: Bueno, de hecho lo estoy llamando, creo que eso es un signo

Terapeuta: Cul cree que sera el siguiente efecto, o ya ha estado sucediendo?

Cliente: Bueno, calmar mi respiracin, y siento que est calmndose en cierto punto ahora mismo. Terapeuta: Entonces, qu ms tendra que pasar para que sepa que ha alcanzado su estado de calma? Cliente: S que me sentir mucho mejor despus de hablar con Stephanie. Dios, espero que ella me perdone Pero, supongo que otra cosa que podra hacer sera pensar sobre mi smbolo. No haba pensado en l hasta ahora.

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Terapeuta: Qu pasa ahora cuando est pensando en aquella flor morada (su smbolo para una seal de asociacin de confort y seguridad)?

Cliente: Me siento ms calmada. Pienso que podra llamar a Stephanie ahora mismo; creo que se dnde est. Terapeuta: Se siente segura ahora?

Cliente: Si, no va a ser tan fcil, pero es ms difcil no llamarla. Incluso si est enojada por un tiempo, puedo afrentarlo. Es como si hubiera perdido mi centro, y definitivamente necesito conversar con mi hermana y saber dnde est su lealtad. Eso se siente mejor, slo con decirlo. Terapeuta: Cmo crees que sera til, y que diferencia creer que hara?

Cliente: Bueno, llamar a Stephanie me hara sentir al menos que he dado un gran paso re reabrir la comunicacin e intentar aclarar las coas Pero con mi hermana, es ms como que necesito asegurarme de que no me de mensajes dobles respecto a mi victimizacin. No necesito eso y no voy a aguantarlo si sucede eso. En verdad necesito conversar con ella. Deseo que lo de anoche con Stephanie no se me hubiera escapado de las manos. Terapeuta: Entonces fuiste t

Cliente: Si, era yo.

Terapeuta: Entonces como sabras que ests haciendo lo que necesitas hacer si sientes que puede haber cierta recada de nuevo?

Cliente: Bueno necesitara identificar la causa, si puedo hacerlo, descubrir qu es lo que puede estar recordndome, sino es nada o tal vez saber que estoy realmente enojada, sera suficiente razn para m para sentirme as.

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Terapeuta: Entonces te daras una oportunidad de descubrirlo, de explicar lo que ests sintiendo, Cmo haras eso para ti mismo?

Cliente: Bueno, lo principal es recordar detenerme, relajarme por unos minutos, y pensar, de qu trata todo esto? Terapeuta: Ha habido otras situaciones en las que has podido ser capaz de hacer esto?

Cliente: Bueno, definitivamente hago esto en el trabajo, con mi jefe y colegas, porque no quiero ser despedida. Terapeuta: Y has tenido xito hacindolo ah?

Cliente: Si, lo he tenido.

Terapeuta: Me pregunto cmo podras trasladar eso a otros lugares, ya que obviamente slo lo haces en el trabajo.. Estaras dispuesto a notar cuando haces esto, para que puedas tener ms informacin sobre cmo lo haces, porque parece ser valioso. Cliente: Har eso. Me siento mejor. Voy a llamarla, y luego lo llamar de nuevo para coordinar una cita con usted para conocernos.

Erica luego vino para una sesin completa, en la que identifico qu expectaciones necesitaba comunicarle a su hermana. Subsecuentemente se dio cuenta de que hay muchas ocasiones donde super sentimientos extremos de enojo que aparentemente frenan las situaciones que se parecen a su victimizacin. Sin embargo, ella not, conforme los identifico, se vuelven menos intensos. Me direcciono ms hacia los sentimientos a personas del pasado, quienes se merecen esos sentimientos

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Le suger hacer el ejercicio de las cartas de curacin (Capitulo 3), y en la siguiente sesin ella describi alivio despus de haber escrito las cartas al abusador (no enviadas) y a varios miembros de la familia que no fueron de apoyo (tampoco las envi). Despus de un total de tres sesiones, no ha necesitado ms sesiones en los ltimos 18 meses y parece integrar exitosamente su propia identificacin de soluciones para lidiar con el enojo intenso. Ella cree que no tendr ms recadas, y que ciertamente est haciendo todo lo que puede pare prevenirlas.

Las preguntas centradas en soluciones, usadas anteriormente, le permiten al cliente negociar con cuestiones bsicas de su abuso sexual para manejar y prevenir futuras recadas. Incluso los clientes que siguen en proceso en diferentes estados del tratamiento son capaces de responder preguntas sobre lo que necesitan para curarse en formas que son nicamente apropiadas para ellos. Cuando se usa hbilmente estas preguntas, se puede prevenir recadas sintomticas a inicios o mediados de la terapia.

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Captulo XII Terminaciones Significativas

El terapeuta est desafiado a garantizar que el cliente, a la salida de la terapia, sea capaz de ir ms all de la victimizacin en una vida satisfactoria y positiva. Aqu presento tcnicas de la hipnosis Ericksoniana para ayudar al cliente ms productivamente utilizando modelos y reclamar su derecho de convertirse en la persona completa, cuyo potencial ella trae, as como las cuestiones centradas en soluciones para la identificacin de metas positivas y adaptativas futuras, percepciones y comportamientos. Se proporcionarn sugerencias para la terminacin

La Identificacin Con Modelos Empoderamiento

Los nios aprenden naturalmente por la imitacin de los adultos en su entorno. Un problema que se enfrentan algunos sobrevivientes de abuso sexual que crecieron en familias disfuncionales es la falta de modelos apropiados para los hbitos saludables y la satisfaccin de vivir en el pasado y el presente. Me gusta animar a clientes para identificar a las personas que incorporan las habilidades o cualidades saludables que desean adquirir en el futuro y "pedir prestado" de ellos. Los clientes con una buena prueba de la realidad pueden beneficiarse y disfrutar de la experiencia de pretender ser alguien a quien admiran por unas horas y darse cuenta de cmo se siente. Esto no est recomendado para clientes con trastorno de personalidad mltiple, ya que es probablemente algo que ya estn haciendo a un grado extremo y con frecuencia disfuncional. Esto se puede hacer en grupo, o los clientes pueden optar por hacerlo por su cuenta. Los clientes pueden optar por vestir de una manera que evoca para ella la personalidad de la

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persona que posee habilidades o cualidades que siente que podra beneficiarse de la imitacin. El cliente puede practicar la participacin en actividades y mostrando los gestos y "estilo", que son caractersticas de la persona designada. Por supuesto, si su imitacin de la persona seleccionada es probablemente ser un muy dramtico y potencialmente perturbador para los que estn los que la rodean, el cliente puede necesitar cualquiera de los arreglos de su vida privada o para hacerles saber lo que est haciendo, con el fin que no teman que ella tenga una personalidad mltiple o se haya convertido de repente en psictica. Los sobrevivientes de abuso sexual que han utilizado la tcnica de "fingir" suelen tomar las personas que personifican fuerza y el coraje de la conviccin, as como otras deseables cualidades habilidades. Ellos posteriormente me han dicho que la intencional experiencia de "pretender", fue el momento crucial en su propia integracin resultante de estas habilidades. Al ser dado permiso para "fingir" durante unas pocas horas puede acelerar la integracin de los nuevos comportamientos, habilidades, capacidades y percepciones. El cliente no siempre descubre, como resultado de fingir, lo que ella o el terapeuta pensaron que iba a aprender. Por ejemplo, un Cliente me dijo: "Me puse a pensar mucho ms positiva como Mark Twain." Dicho humor maravillosamente cnico de Mark Twain, me sorprendi por la fantasa infantil pura y alegra que el cliente accede a causa de su "fingir". Esto fue todo, til para ella como posteriormente mostr la capacidad de preguntarse "qu dira el antiguo Mark?" antes de abordar tareas de enormes proporciones. La respuesta siempre fue juguetona, y su ligereza resultante le permiti ms fcil hacer muchas cosas necesarias, tales como la solicitud de un puesto de trabajo, el establecimiento de lmites para sus hijos, y tomar decisiones sobre el futuro. Si la persona seleccionada para ser imitada es altamente significativa, los efectos del aprendizaje de "Fingir" pueden ser duraderos y fructferos. Por ejemplo, hace aos, mientras participaba en un ejercicio similar en un taller (Carter & Gilligan, 1983), Yo escog "Fingir" ser Anais Nin porque era una escritora. No ha habido escritores en mi familia de origen. Ocho aos ms tarde, yo continuo mantenindome escribiendo en un diario regular, se han publicado varios artculos, tengo

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un libro publicado, estoy a punto de concluir en el actual mientras escribo esta frase, y ya he comenzado el tercero!

Preguntas centradas en soluciones para construir un mapa saludable para el Futuro

Como una sobreviviente de un abuso sexual deleitoso me dijo en la etapa final de su tratamiento: "Yo no quiero simplemente superar los efectos de haber sido abusada-Quiero ser mucho, mucho ms. Quiero estar realmente viva hasta el final. "Una ex bulmica, este cliente luego describi lo que quera con el fin de "estar vivo hasta el final", que formaron el contorno de su mapa resultante de un futuro saludable, satisfactorio. Las preguntas centrada en soluciones, orientadas hacia el futuro se ilustra en el siguiente dilogo se puede utilizar para asegurarse de que el cliente ha desarrollado un mapa especfico de lo que tiene que hacer para tener un futuro que sea satisfactorio y digno de ser vivido. Vivo

hasta el final

Terapeuta: cmo usted podra saber que usted estaba, como usted dice, realmente viva hasta el final? Cliente: En primer lugar, yo no me estara amortiguando a m mismo con drogas o alcohol, y no me gustara pasar todo el tiempo sentado comiendo en frente de la televisin como antes. Terapeuta: qu estaras haciendo en ese caso? Cliente: Estara fuera de casa haciendo cosas. Terapeuta: Ests haciendo algo de eso ahora? Cliente: Claro. Terapeuta: Qu tipo de cosas que ests haciendo en estos das que se adapten que su criterio de "fuera de la casa, muy viva"? Cliente: Bueno, yo estoy en la escuela. Estoy trabajando para mi GED (un grado de equivalencia de escuela secundaria) y estoy trabajando para el futuro. Y mis cuentas

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estn siendo pagadas porque estoy trabajando a tiempo completo. Y he estado yendo de patinaje sobre ruedas. Terapeuta: Y esas cosas son parte de la realidad viva de los sentimientos de la casa? Cliente: S. Terapeuta: Y qu diferencia est haciendo que usted est haciendo estas cosas ahora? Cliente: Bueno, me siento mucho mejor. Terapeuta: Y si se siente mucho mejor. Y yo me pregunto, Qu diferencia har su sensacin mucho mejor ahora, y continuar haciendo el G.E.D., y trabajar e ir patinaje sobre ruedas?, qu diferencia harn esas cosas, continuando con el tiempo para marcar el futuro? Cliente: Bueno, yo tendr un ttulo y voy a conseguir un trabajo mejor, y no voy a estar en deuda porque estoy pagando mis deudas, y el patinaje sobre ruedas (risas) - bueno, supongo yo todava esperare tener mi sentido del humor. Terapeuta: Y todo lo que est haciendo ahora que habra que seguir haciendo para que pueda tener la sensacin de estar realmente viva en el futuro? Cliente: Bueno, yo no querra engordar. As que eso significa que no atracones. Terapeuta: Qu estars haciendo en ese lugar? Cliente: Simplemente una alimentacin saludable. Y ejercicio, supongo. Terapeuta: Y qu diferencia hars? Cliente: Me sentira mejor, mejor sobre mi cuerpo. Terapeuta: Bueno, eso slo puede ser bueno. Qu ms tiene que pasar para que usted tenga la sensacin muy viva de cinco, diez aos a partir de ahora? Cmo podras saber que realmente habras logrado eso, que viviste a la altura de lo que queras? Cliente: Me podra haber encontrado en una buena relacin y que estara en ella de forma comprometida, tal vez casados. Terapeuta: Cul sera la muestra para usted que usted estuviera en una buena relacin?

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Cliente: Bueno, no drogas podra ser formar parte, Y sera alguien confiable, y con respeto a s mismo, adems de, respeto hacia m. Terapeuta: Qu podra ayudarle a reconocer eso? Cliente: La forma en la que l me trat, pero no solo la forma en la que l era alrededor de otras personas. Y si l mostraba signos de abuso de drogas. Eso mostrara si realmente prest atencin. Terapeuta: Y Qu diferencia habra que hacer para que usted pueda estar en una buena relacin? Cliente: Me sentira bien. Yo s que realmente podra ser diferente para m de a lo que con que yo crec. Terapeuta: Y con el tiempo, sabiendo que puede ser diferente para ti de lo que creciste, qu diferencia hay con el tiempo? Cliente: (muy seriamente, y con nfasis) Se hace toda la diferencia en el mundo. La diferencia entre la vida y la muerte. Terapeuta: Y cmo vas a saber que ests haciendo eso y seguir haciendo eso? Cliente: Slo los tipos de cosas que he estado diciendo. Lo puedo hacer si pongo mi mente en ello. Yo ya estoy haciendo el GED, as que s que puedo hacerlo. Terapeuta: S, t realmente puedes.

Cinco aos ms tarde, el cliente anterior est en la universidad, todava libre de las drogas, y sale con alguien que parece muy sano y enriquecedor. Ella est manteniendo un peso normal, y no tiene atracn o purga. Ella ha requerido citas ocasionales de seguimiento aproximadamente dos veces al ao, que se utiliza para identificar lo que necesita para continuar y lo que necesita para aadir a sus actividades actuales. Sobrevivientes de abuso sexual a menudo inicialmente carecen de la capacidad de imaginar, y mucho menos vivir, una vida sana, un futuro satisfactorio. El proceso de averiguar lo que "no podra estar haciendo" (por lo general stas son las conductas autodestructivas derivadas del abuso sexual), como parte de la satisfaccin, futuro saludable,

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y luego enterarse de lo que estaran haciendo en su lugar (el ms parte importante), les proporciona un mapa concreto de que pueden seguir para hacer su visin futura una realidad.

Un milln de dlares
En ocasiones, los sobrevivientes de abuso sexual presentan versiones idealizadas del futuro que quieren, que posteriormente les parece ser demasiado grande de un paso para siquiera intentar. Esta respuesta parece ocurrir con ms frecuencia entre los adolescentes que en los adultos. El siguiente dilogo muestra cmo traducir la meta ms grande, ms desalentadora en pasos concretos que el cliente sabe que puede tomar. Terapeuta: Qu le permitira decir que usted estaba viviendo un futuro satisfactorio dentro de cinco aos? Cliente: Que yo hubiera hecho un milln de dlares. Terapeuta: Y qu diferencia har eso para ti? Cliente: Bueno, me gustara tener dinero y que podra hacer lo que quera, y yo podra tener la seguridad. Y eso me dara tranquilidad. Terapeuta: (en busca de otra excepcin al problema de un insatisfactorio futuro / presente). Hay veces ahora cuando experimenta esa seguridad y paz, incluso en pequeas dosis, incluso en destellos, o el bit ms pequeo? Cliente: (Despreocupadamente) No realmente. Terapeuta: Y algo ms? Cualquier otra cosa que ser signo para usted que est viviendo un satisfactorio futuro de cinco aos a partir de ahora? Cliente: En realidad no - slo algunas posesiones materiales agradables, como una buena casa y un coche. Terapeuta: Entonces, cul sera la seal ms pequea que estuviera un poco ms cerca de tener el dinero para la casa y el coche, incluso el ms pequeo signo? Cliente: Me gustara tener un trabajo.

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Terapeuta: Y qu para usted podra ser el signo ms pequeo que usted est movindose ms cerca para tener un trabajo? Cliente: Yo podra haber solicitado en alguna parte. Terapeuta: Y qu diferencia podra hacer eso? Cliente: Al menos habra el chance de tener uno Terapeuta: Y cul sera el signo ms pequeo ahora que tu estuvieras yendo para estar en una posicin de aplicar a uno? Cliente: (Rindose) Me gustara comprar una copia del documento en el camino a casa y mirar los anuncios. Terapeuta: Y qu diferencia hara eso? Cliente: Podra presentar algunas aplicaciones el jueves Terapeuta: Y cmo eso podra afectarte? Cliente: Bueno, una vez que est terminado y me consigo un trabajo, yo no estara tan preocupado por el dinero. Terapeuta: Y Qu diferencia podra hacer eso para no estar tan preocupado por el dinero? Cliente: Yo estara de buen humor y sera ms fcil vivir con y me gustara llevarme mejor con mi compaero de piso, tal vez. Terapeuta: Y, Cmo llevarse mejor le afecta? Cliente: Estara ms feliz. Terapeuta: Parece que usted entendi lo que necesita hacer esta semana. Cliente: Claro, Obtener ese documento

Utilizando nicamente Respuestas afectivas

De vez en cuando hay clientes que, en respuesta a las preguntas centradas en soluciones, en repetidas ocasiones tienen una respuesta afectiva y no de

comportamiento, tales como: "Me sentira mejor conmigo mismo." Incluso cuando se le

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pregunt cmo otros pueden reconocer mediante la observacin de su comportamiento que ellos se sentan mejor sobre s mismos, algunos clientes pueden llegar a ms que otra respuesta afectiva, por ejemplo, "Me siento mejor. No habra manera de que pudiera decir de cmo estaba actuando, pero me gustara saber porque podra estar sintindolo Una manera eficaz de utilizar esta respuesta slo afectiva es pedir al cliente que ella y los dems a su alrededor sabra que ella estaba sintiendo de esa manera, Qu iba a hacer de manera diferente que indicara que estos sentimientos positivos. Los comportamientos identificados a continuacin, pueden ser utilizados por el cliente para desarrollar el estado afectivo que ella ha asociado con ellos en su descripcin. Otra forma de utilizar la descripcin afectiva de la solucin como un "estado emocional" es preguntar al cliente: "Qu vas a estar dicindote a ti mismo cuando te sientas de esa manera?" El cliente puede escribir estas palabras en un pedazo de papel y llevarla a todas partes con ella, practicando, dicindole a ellos hacia s misma cada vez que estas palabras puedan ser tiles. En la etapa final del tratamiento, despus que se han abordado los problemas de abuso y el cliente han identificado lo que tiene que hacer en pequeos pasos suficientes, se puede lograr la definicin de un futuro satisfactorio. Es muy importante que el terapeuta comunique un sentido de la confianza que el cliente tiene los recursos internos para lograr los objetivos prcticos que se ha fijado. Vivir un futuro positivo permite que el cliente sea mucho ms que un sobreviviente de abuso sexual.

El Desarrollo De Una Imagen Del Yo Adulto Que Habra Sido Sin Los Efectos Del Abuso
Un cliente me pregunt una vez de ponerla en trance para averiguar lo que habra sido si no hubiera sido abusada cuando era nia. Para algunos clientes, entrar en trance y la exploracin de una imagen interna de lo que hubieran sido sin el abuso es recuperar valiosa de s mismo. Un cliente dijo: "Es como volver a mi derecho de nacimiento". Especficamente, esto se puede lograr en los siguientes pasos:

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1. Identificar los smbolos del cliente para la seal presente y asociativa para la comodidad y la seguridad (captulos 2 y 6). Dirigir al cliente a centrarse en el smbolo para el presente y luego la seal asociativa para la comodidad y la seguridad. 2. Pregunte al cliente para dejarla inconsciente dando una seal ideomotora cuando est lista para conseguir un poco de ayuda para comprender lo que le gustara si el abuso no se hubiera producido. (Consulte el captulo 9 para una discusin sobre el desarrollo de las seales ideomotoras.) 3. Cuando se evidencia la seal ideomotora, pregunte al inconsciente del cliente para acceder a una imagen significativa de la misma, aparte de los abusos, como si nunca hubiera ocurrido. 4. Pida al cliente que "no dude en aprender lo que hay que entender por ahora de esa imagen interna, con el fin de vivir una vida realmente satisfactoria, sabiendo que puede volver y explorar esa imagen interna en cualquier momento apropiado que pueda ser til... En los prximos diez minutos de tiempo de reloj (o el tiempo que sea realista para el terapeuta y el cliente). Pida que vuelva a dar una seal ideomotora cuando ella haya aprendido lo que necesitaba para aprender. 5. Reorientar al cliente, mencionando que ella volviera su atencin completa al smbolo para el presente ", "convirtindose en un refrescante despierto y consciente, y traer de vuelta con usted alguna informacin til y sentirse libre para olvidar todo lo mejor dejado en el inconsciente. Una vez que la imagen de s misma como ella hubiera estado sin el abuso haya sido descrita y estudiada y los sentimientos asociados con las prdidas implcitas reconocidas y validadas, la informacin resultante puede guiar al cliente en la planificacin para el futuro. Ella puede elegir lo que quiere incorporar a esa personalidad imaginada y, de este modo, identificar los dones que desarroll con el fin de sobrevivir y hacer frente a los abusos, desarrollando as una apreciacin ms positiva y exacta de s misma tanto, aparte de los malos tratos y en el contexto del abuso. Las partes incorporadas de la imagen de s misma si no hubiera sido vctima de abuso puede resultar en el descubrimiento de sus intereses y afinidades de los cuales no tena conocimiento previo, como en un cliente, un

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deseo de pasar tiempo al aire libre en la naturaleza especial. Y tambin puede aparecer en reas como aficiones, vestido, direcciones de la carrera, y la autoestima. La tcnica anterior permite al cliente integrar y hacer la paz con una discrepancia entre lo que podra haber sido y lo que es. No todos los clientes se encuentran este proceso significativo, pero para aquellos que se sienten atrados por el "s que podra haber sido," puede darse el lujo de resolucin y nuevas direcciones positivas de lo contrario no disponibles.

Terminacin
En mis talleres sobre el tratamiento de los sobrevivientes adultos de abuso sexual, muchos de los participantes terapeutas me han preguntado: "Cmo sabes cundo es seguro para terminar?" Por lo general, es seguro que el cliente realmente se sienta listo y el terapeuta est de acuerdo. Llegar a ese punto es la parte difcil. Muchos clientes de abusos sexuales parecen ser los ms cmodos terminando la terapia en etapas, por primera alargando el tiempo entre las citas semanales, pasando gradualmente a mes, y luego las citas quincenales, y luego programar una cita despus de 90 das. Le he pedido a muchos de mis clientes cmo saban que haba llegado el momento de acabar la terapia, y varios de ellos han dicho algo como: "Yo saba, porque yo no estaba teniendo los sntomas ms y me haba quedado sin cosas que tena que hablar. " No es raro para un sobreviviente de abuso sexual llamar seis meses al ao, dos aos ms tarde para solicitar una cita para hacer frente a un nuevo problema o para seguir trabajando en relacin con el abuso sexual. Mientras que algunos terapeutas prefieren en estos casos a remitir al cliente a un nuevo terapeuta, ya que es de suponer el inicio de un nuevo trabajo, otros ven el valor de conocer ya los antecedentes del cliente y el contexto. Rutinariamente les digo a mis clientes que los ver en el futuro si es necesario. Hago esto porque de la sensibilidad a un abandono real o percibido que el cliente pueda tener como consecuencia de haber sido objeto de abusos sexuales. A pesar de esta declaracin de disponibilidad, no he sido objeto de llamadas telefnicas nocturnas o crisis posterior a la terminacin de mis clientes, incluso aquellos que podran ser diagnosticados como borderline. Creo que esta tranquilidad es la razn por la que todava tengo que

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experimentar una terminacin problemtica o difcil con el cliente sobreviviente de abuso sexual. Un cliente bellamente expres esta necesidad de tranquilizar a su conclusin, "no necesito volver a verte, si s que puedo si alguna vez necesito." Le dije que poda. Su descripcin de lo que necesitaba de m para terminar cmodamente es tpica. A veces hago una broma acerca sus llamadas con esta antigua versin antigua, anciana, arrugada de m entrando y me revoloteando a mi oficina para que podamos encontrarnos. Los clientes parecen encontrar muy divertido, pero nadie ha dicho que sin duda no va a suceder! Desde que habitualmente utilizo las tcnicas de terapia centrada en soluciones como parte de mi trabajo, me preguntan frecuentemente si estoy haciendo terapia "breve" con sobrevivientes de abuso sexual. Mi respuesta es que yo trabajo con mis clientes por el tiempo que se necesita para que experimenten el alivio de los sntomas, la resolucin de los recuerdos intrusivos traumticos, y la adquisicin de una orientacin optimista y no sintomtica hacia el futuro. El proceso de la terapia resulta en duda "breve" de lo que sera sin la combinacin de las tcnicas centradas en soluciones y tcnicas Ericksonianas. Sin embargo, no necesariamente-de hecho, por lo general no lo es - "corto plazo". En muy pocos casos que he tratado con xito a los clientes vctimas de abusos sexuales en dos o tres sesiones (Dolan, 1989), pero esto ha sido muy raro y se ha logrado, en gran parte, creo, por la voluntad del autor de sacar el mximo responsable por los abusos y brindar apoyo apropiado y restitucin. Esto es, por desgracia, un hecho poco habitual. Ms a menudo, la duracin de tratamiento oscila entre varios meses a tres aos. He visto a muchos clientes durante cinco aos o ms, sin embargo, despus del primer ao o de dos, por lo general llaman slo una vez al ao para un "seguimiento". Estoy convencido que una de las funciones de su peticin ocasional es simplemente para disfrutar de la tranquilidad de mi afirmacin que todava estara ah para ellos si es necesario. Si el trabajo necesario se ha cumplido, y el terapeuta ha sido capaz de reasegurar a los clientes que se respetarn sus necesidades si se requiere tratamiento adicional, la terminacin no tiene por qu ser un problema. Dificultades con la terminacin podran indicar que el cliente an no est listo para salir y tiene ms trabajo que hacer.

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Terminacin Forzada
Una situacin difcil se presenta cuando la terminacin no se produce debido a que el tratamiento se ha completado, pero debido a que el terapeuta est cambiando de trabajo o el cliente o el terapeuta se muda. Refirindose al cliente a un nuevo terapeuta debe hacerse de una manera clida y sensible, sin embargo, una vez que se hace la referencia, que debe ser comunicado claramente al cliente que el nuevo terapeuta es una persona con la que poda trabajar. Esto evitar que el cliente inadvierta triangulando los dos terapeutas y se mantendr la terapia de seguir adelante. Mientras el cliente sabe que el terapeuta original se refiere a salir de la preocupacin por su mejor inters, sin embargo, es comprensible, ya que el cliente probablemente ha compartido una experiencia de vida significativa con el terapeuta.

Las Relaciones Con Los Clientes Despus De La Terapia

Con alarmante regularidad, he odo hablar de casos de terapeutas involucrndose socialmente o sexualmente con antiguos clientes que son vctimas de abuso sexual. Estoy convencido que esto no es en el mejor inters del cliente y por lo tanto constituye un comportamiento poco tico por parte del ex terapeuta. Este cambio a ser "amigos" - o algo peor "amantes" - puede ser especialmente perjudicial para los sobrevivientes de abuso sexual incestuoso, ya que puede reproducir la falta de lmites y entre generaciones violacin jerrquica que caracteriza el abuso inicial. En los ltimos aos, he visto en la terapia de un nmero de sobrevivientes de abuso sexual que fueron "vctimas" de la decisin de su anterior terapeuta para comprometerse socialmente con ellos. Esto parece, en muchos casos, para deshacer los efectos de la terapia original y sin duda puede desencadenar una recada de los sntomas PTS, que puede ser particularmente grave cuando termina la relacin. Otro tipo de relacin con un cliente despus de la terapia se produce cuando el cliente sigue manteniendo el terapeuta informado sobre su progreso a medida que pasan los aos. Debido a que los sobrevivientes del abuso sexual pueden haber experimentado

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abandono de personas importantes en sus vidas, manteniendo el terapeuta informado a travs de tarjetas de vacaciones y notitas que digan acerca de sus metas de vida puede ser muy significativo. Respuestas de apoyo por parte del terapeuta pueden mantenerse muy breve y al grano. No estoy, por supuesto, defendiendo la terapia continuada por correo. Sin embargo, creo que puede ser muy til para que el cliente sepa que est bien para mantener el contacto con el terapeuta a travs de notas ocasionales.

Los premios de la finalizacin

Ver a un cliente a moverse a travs del proceso de tratamiento y comenzar a vivir realmente un futuro satisfactorio que desafa el abuso que sufri una vez probablemente es la ms convincente y significativa recompensa que un terapeuta puede experimentar como resultado de trabajar con esta poblacin de pacientes complejos, difciles y exigentes. Triunfos de cada cliente ya que trabaja para limitar, superar, y "burlar" los efectos del abuso del pasado que han sido una continua fuente de profunda alegra para m. Como terapeutas, nosotros podemos siempre aprender por observar a nuestros clientes. Sobrevivientes de abuso sexual tienen mucho que ensearnos acerca de la capacidad humana de trascender situaciones aparentemente imposibles y finalmente sanarse. Me he inspirado en sus luchas, sus determinaciones y sus xitos.

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Captulo XIII Inquietudes Especiales para el Terapeuta

Aqu me enfocar en varias preocupaciones con respecto al uso del terapeuta de s mismo tanto dentro y fuera de la terapia. Se incluye tambin una discusin de los gneros y autorevelacin, consideraciones para los terapeutas que son vctimas de abuso sexual, y sugerencias sobre qu hacer si el cliente desencadena los problemas del terapeuta. Adems, este captulo se enfocara en detalle en los sntomas de estrs postraumtico secundario y ofrecer al terapeuta sugerencias prcticas para prevenir y superar el estrs implcito al darle tratamiento a vctimas de trauma.

Discusin de gneros
Un respetado colega, una vez me dijo, Idealmente, con un verdadero terapeuta profesional, el gnero no debera importar. Esto no es tan simple al tratar a vctimas de abuso sexual. Si el terapeuta es del mismo gnero que del abusador.., el cliente puede sentirse temeroso y tener una buena razn para pedir asistir a un terapeuta del gnero opuesto. Esto es particularmente comn en las primeras etapas de la terapia.

Aun cuando el cliente no requiere a un terapeuta de diferente sexo que el abusador, el terapeuta debe ser sensible frente a este problema. Si un terapeuta de gnero diferente al abusador le permite al cliente abordar cuestiones ms complejas y eficientes, debe discutirse con el cliente sobre una derivacin. Me gusta enfatizar, sin embargo, que las vctimas de abuso sexual a menudo tienen poca capacidad de confiar o sentirse seguro con individuos de cualquier gnero. Los valores y la actitud del terapeuta hacia la agresin

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sexual, as como la discriminacin de gneros, puede ser ms importante que si el terapeuta es hombre o mujer.

Los clientes que tienden a necesitar ver a un terapeuta de su mismo gnero, son los que han sido severamente daados por su abuso fsico y sexual, y no pueden discriminar lo suficiente como para saber que alguien del mismo sexo que el abusador (en ver de padres cmplices) puede ser alguien potencialmente de confianza. Creo que es ms cierto en los cliente quienes nunca han experimentado una relacin no abusiva, particularmente por quienes sufren desordenes de personalidad mltiples, desordenes severos de disociacin y/o agudos flashbacks de cierta duracin como para parecerse a estados psicticos.

Como esto no es siempre el caso, en algunas instancias el terapeuta que es del mismo sexo que el abusador puede darle un contexto poderoso de curacin en el que el cliente puede recibir mensajes teraputicos necesarios. El terapeuta que es la excepcin de la desconfianza aprendida del cliente puede ayudarlo a aprender a hacer discriminaciones que le permita a ambos autoproteccin y confianza de otros miembros del mismo gnero. Esto probablemente no ocurra hasta las ltimas etapas de la terapia.

Terapeuta masculino / Vctima femenina / Abusador masculino

John Briere (1989) seala que mientras muchas clientas han sido ayudadas por terapeutas hombres, en muchos de estos casos el cliente no ha sido sinceramente daadas por su abuso (p.161). Briere enfatiza que, incluso en estos casos, el terapeuta masculino debe estar al tanto de que puede hacer trabajo extra con el cliente para llegar al mismo nivel de rapport con el que una terapeuta mujer empezara. Si es obvio que el tratamiento va a tener que ser mejorado por una terapeuta mujer, se debe hacer una derivacin. Es importante que el terapeuta sea sensible con la tendencia de la vctima de abuso sexual femenina a aplacar a los hombres para su propio prejuicio. Si no se es sensible con este problema, el terapeuta puede caer en el rol de usar al cliente para su propia

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gratificacin emocional., en vez de crear un contexto que verdaderamente se vean las necesidades del tratamiento.

Los terapeutas masculinos que traten a clientes femeninas deben estar atentos tambin a la tendencia del terapeuta de inicialmente identificarse con el abusador (Courtois, 1988). Necesitan protegerse de comunicarse en cierta forma que invalide los sentimientos del clientes de o directa o indirectamente minimice la pasada investigacin.

En mi trabajo con el tratamiento de abuso sexual, he sido alentado por ambas expresiones de preocupacin sobre problemas de gnero, por parte de hombres y mujeres, as como su obvio deseo de trabajar en lo que el cliente est mejormente preparado.

El fenmeno que he visto frecuentemente con terapeutas masculinos y femeninos de vctimas de abuso sexual es una tendencia del terapeuta de sobre compensar las difciles dinmicas de gnero que los distancia del cliente. Esto puede ser debido a un miedo realista por parte del terapeuta masculino para que el cliente suelte toda su ira con el (Courtois, 1988)

El problema con la distancia del cliente del terapeuta masculino es similar al problema creado por experimentacin de los sntomas secundarios del ETP como entumecimiento que se explicaran en este captulo. El cliente puede ver la poca participacin emocional del terapeuta relacionndola con abandono y su distancia para probar que es mala y que se merece atencin negativa. Esto servir para reforzar sus sentidos internos de culpa e imaginarse a s misma al tener mala sexualidad, adems se le puede confirmar su creencia de que no vale la pena tener relaciones positivas y protectoras con ellas.

A pesar que es reconocido como una conducta profesional violenta, el desarrollo sexual de una cliente femenina y un terapeuta masculino se ha dado con alarmante regularidad. Significativamente, hay alguna evidencia de que victimas de incesto han sido abusadas sexualmente en la consulta por terapeutas hombres en un nmero desproporcionado en relacin a otros clientes (de Young, 1981).

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Mientras que la interaccin sexual entre el terapeuta y el cliente es generalmente daina, el cliente tiene una historia de abuso sexual con efectos particularmente desastrosos. Courtois (1988) seala los efectos dainos inherentes en tal situacin en la que se comprometen a recrear el abuso original y que es experimentado por el cliente ambas coas: la traicin y una prueba adicional de la falta de credibilidad por parte del hombre y su propio erotismo (p.241).

Esto no debe interpretarse para decir que el terapeuta hombre nunca deber ver a una vctima mujer en tratamiento. He visto muchas terapias triunfar con este tipo de parejas. Sin embargo, el terapeuta masculino necesita prestar mayor atencin a las dinmicas de transferencias y contratransferencia para asegurarse de que el cliente no est

experimentando ningn aspecto de la terapia como un smbolo o una recreacin de la victimizacin.

Terapeuta mujer / Vctima mujer / Abusador hombre

En general, la terapeuta que trata a una vctima mujer de abuso sexual que fue abusada por un hombre es capaz de tener un rol ms fcil que un colega hombre, especialmente en las etapas iniciales de la terapia. En el tratamiento de disfuncin sexual, la cliente tiende a sentirse ms cmoda discutiendo sus problemas con una terapeuta mujer. Por otro lado, la terapeuta, debido a su gnero, se vuelve en un simblico objetivo para la ira de la cliente hacia su madre tras haber fallado al protegerla o, en algunos casos, haber sido cmplice de relaciones incestuosas con el abusador o en casos ms raros, haber sido el abusado. Cuando ella es el blando de la ira del cliente, la terapeuta necesita tener cierto cuidado de no guardar mucha distancia, que haga parecer que el cliente se sienta abandonado. El cliente necesita ser empoderado a examinar aspectos de su relacin madre-hija, as como todos los dems aspectos de la vctima.

Abusadora mujer
No debemos sobre observar el hecho de que buscar terapia para abusos sexuales incluyen a quienes fueron directamente abusados por una mujer. En aquellos casos, la

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terapeuta mujer puede encontrarse en el mismo tipo de problemas que se encontrara un terapeuta hombre que trate a clientes abusados por hombres. Por otro lado, la terapeuta mujer que exitosamente trabaja con una clienta femenina abusada por una mujer es en una poderosa posicin de darle aprendizaje correcto al nio. Ella puede encontrar que las mujeres no son peligrosas no malas. Si la cliente y terapeuta, ambas, son lesbianas, el rol positivo del terapeuta modelado puede ser til para el cliente, al establecer un sentido saludable de identidad como lesbiana. Sin embargo, si la terapeuta lesbiana se tropieza con homofona en su comunidad, puede sentirse obligada a mantener su identidad sexual en privado.

Muchos de mis clientes masculinos han revelado que han sido sexualmente victimizados en su niez por abusadoras mujeres. Basada en mi propia experiencia clnica y las descripciones de mis colegas de sus casos, creo que la victimizacin de nios o nias por abusadoras no es raro en el mundo actual.

Terapeuta mujer / Victima hombre

La terapeuta mujer que ve a un cliente hombre, como en otras parejas, respalda contra su propio entumecimiento y distancia, particularmente, en el rea que el cliente expresa su ira. Debido a la crianza cultural, algunas terapeutas mujeres pueden ser condicionadas a ser menos confortantes o aceptar que las emociones de los hombres ests asociadas a su enojo.

Hay una tendencia en algunos casos de clientes masculinos, de intentar controlar la sesin de la terapia tratando a la terapeuta de manera verbalmente abusiva, sexista, descontenta o sexualizada (Briere, 1989). Si esto ocurre, la terapeuta mujer necesita comunicar claramente que ste trato no es aceptable o til y que no ser tolerado. Permitirle al cliente continuar con estas conductas, de tal manera que de prevenir que ocurra en el tratamiento es una prdida de tiempo de ambos. Presumiblemente esta conducta tiene desde tallos de sentimientos de miedo asociados con la vulnerabilidad del cliente. Si la conducta continua, o si el cliente fue abusado por una abusadora mujer, una remisin a un terapeuta hombre puede ser ventajosa para el cliente.

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Terapeuta hombre / Vctima hombre

Briere (1989) seala que clientes hombres tratados por terapeutas hombres intentar jugar un rol de poder y confianza al estar sobre o debajo del terapeuta. Si ocurre un buen tratamiento, los problemas confiables deben ser dirigidos. Si el cliente fue abusado por un hombre, el terapeuta necesita considerar en un inicio si el tratamiento sera ms fcil si se deriva a una terapeuta mujer.

Como en otras diadas de gnero, el terapeuta necesita guardar distancia por el miedo a empezar a recibir el enojo del cliente.

Como en el caso de la terapeuta mujer que su cliente fue abusado por una mujer, el terapeuta hombre que ve a un cliente que fue abusador por un hombre puede otorgar una experiencias poderosa emocional para el cliente, quien est dispuesto a aprender que no todos los hombres son poco confiables. Si el cliente y el terapeuta son gays, el terapeuta puede dar un modelo valioso de sentido de salud como gay. Este rol implcito saludable modelado puede ser especialmente til como consecuencia del abuso o debido a prejuicios sociales, el cliente ha sido condicionado a sufrir de culpa o vergenza debido a sus preferencias sexuales. Sin embargo, como en el caso de la terapeuta lesbiana, prejuicios sociales pueden tambin ejercer presin en el terapeuta para mantener su homosexualidad como un secreto.

Clientes vistos secuencialmente por terapeutas hombres y mujeres

Idealmente, los clientes tienen la opcin de elegir ver a terapeutas hombres o mujeres en varios periodos del tratamiento. Ver a un terapeuta del mismo sexo que el abusador puede ser particularmente curativo en las largas etapas de la terapia. Como un cliente me dijo, Al comienzo no estaba listo para ver a un terapeuta hombre, pero conforme fui obteniendo cosas de ti que nunca pude haber obtenido de un hombre porque no le he contado esas cosas a ningn hombre, obtuve cosas de l porque l es hombre, y saber eso, me hizo darme cuenta que ser hombre no necesariamente quiere decir que sea

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malo, o que todos los hombres son malos. El en verdad hizo todo lo posible para que pudiera ver diferente a los hombres ahora.

En todas las combinaciones de gneros entre terapeutas y clientes, contratransferencia y transferencia debe ser monitoreada cuidadosamente, y se recomienda altamente la supervisada por el terapeuta.

Manteniendo buenos lmites

Cuando trabajar con una vctima de abuso sexual es sumamente importante para mantener buenos lmites entre el terapeuta y el cliente. Si el cliente siente que la relacin se est desviando hacia un contexto social, puede volverse temerosa. Una forma de que los lmites se vuelvan borrosos es a travs de una excesiva auto revelacin por parte del terapeuta.

Esto es complicado, porque la vctima de abuso sexual es hbil para cuidar de los dems y puede sentirse ms cmoda poniendo sus propias necesidades de lado. Puede intentar una y otra vez de cambiar el foco de la sesin hacia el terapeuta en vez de a s mismo. A inicios de la terapia conmigo, una vctima de abuso sexual de hecho se disculp por hablar mucho sobre s mismo durante la sesin. Cuando yo le asegure que eso era algo apropiado y deseable, y ella dijo En serio? . Con mi ltima terapia, era un poco ms balanceado, la mitad del tiempo yo hablaba y la otra mitad ella hablaba sobre s misma y lo que le pas con su victimizacin

No me sorprenda que luego el cliente me confiese que haba sido capaz de revelar el completo abuso mientras trabajaba en su prxima terapia, ella dijo, Bueno, sin intensiones de ofenderlo, pero ella era ms como una amiga, y no quera que eso la enojara. Contigo, s que te preocupas por m pero no se siente como personal. La preocupacin del cliente indica de estaba siendo egosta al no pensar en mis necesidades. Ella necesitaba ser tranquilizada varias veces en el curso de su tratamiento. Mientras que yo sospecho que el terapeuta anterior tena buenas intenciones detrs de su

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auto-revelacin, desafortunadamente recrea el rol aprendido en la niez del cliente de poner sus propias necesidades para ocuparse del adulto de quien espera que la cuide.

Otra forma de las limitaciones no claras del terapeuta es hora y la duracin de la sesin, La sesin debe empezar en la hora establecida, si el cliente llega tarde, la sesin igual debe terminar a la hora establecida. Eso es necesario para que el cliente sienta seguridad. Si el cliente est en una crisis y el terapeuta tiene una media hora extra o ms disponible, esto puede ser directamente negociado al final de la hora diciendo el cliente Tengo media hora extra disponible hoy da, si quieres continuar con esta sesin. La sesin no debe continuar sin conocer este acuerdo de horarios.

No quiero decir que se boten a los clientes por la puerta cuando se finalice la sesin. Sino que sugiero que establecer un acuerdo previo para que el horario les d al cliente la sensacin de predecir y la seguridad de que tanto le faltaba en su niez y adems prevenir de est abrumada por esos problemas con los que est lidiando en la sesin de la terapia.

Auto revelacin
En mi experiencia como psicoterapeuta y supervisin del trato de terapias a vctimas de abuso sexual que se auto revelan es mejor utilizara bien seleccionada. Solo utilizara los contextos que estn claramente interesantes para el cliente. Estos contextos son los que el terapeuta se comunica un mensaje de esperanza o empata, o ambos.

La auto-revelacin debe hacerse solo en casos donde parece haber solo una verdad efectiva o al menos la ms efectiva forma de expresar empata o comunicar un mensaje necesitado de esperanza al cliente. Creo que esto es particularmente debido a los problemas lmites de la vctima y sus necesidades de seguridad. Ya que la jerarqua de la familia fue violada en el abuso sexual de su niez, necesita ser tratada, de lo contrario corre el riesgo de reactivar aspectos de la confusin de la jerarqua del presente, con la situacin original del abuso, cuando como otro cliente con el cliente.

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El terapeuta tambin es una vctima de presenta especiales peticiones e auto-revelacin. Especficamente con la auto- revelacin, con respecto a detalles que el terapeuta considera complicados. En primer lugar, si el terapeuta pasa la mayor parte de su sesin hablando, sus propias experiencias de victimizacin, es posible que el cliente logre cuidar al terapeuta en vez de conectase en sus propias capacidades. Y segundo el cliente puede atraparse en una autocomparacin no ganadora.

Terapeutas que son vctimas de abuso sexual

Segn estudios recientes, un tercio de las mujeres y una dcima parte de los hombres en toda Norte Amrica es sexualmente victimizadas antes de llegar a sus 30 (Finkelhor, 1984; Peters, Wyatt, & Finkelhor, 1986; Russell, 1983). Por eso no es sorprendente que muchas terapeutas fueron tambin antiguas vctimas de abuso sexual en su niez.

Al ser ambos, un terapeuta y una vctima de abuso sexual, tiene sus ventajas y desventajas.

Si el terapeuta ha trabajado a lo largo de su propia victimizacin es ms propensa a tener una ventaja por ser ms capaz de reconocer y entender los problemas del cliente del haber estado ah. Tiende tambin a comunicarle en una manera confidencia y explcita al el cliente que tu puedes superar esto y salir bien por el otro lado. Una cliente describi muy bien todo hasta que al finalizar la terapia le dijo al terapeuta (victima), Yo slo quiero decirte que todo lo que puedo decir sabes que voy a poder superarlo, incluso al principio cuando no pensaba que podan, y eso hizo una gran diferencia para m.

Hay complicaciones potenciales involucradas en ser una vctima de abuso sexual y trabajar como teraputica tratando de resolver los asuntos de otros. Existe un peligro, incluso si tu dao se resolvi, de que recuerdos de un viejo trauma sean revocados y pueden ir desde flashbacks que probablemente no ocurran si s trabaja en un rea diferente. Y cuando aquel flashback ocurre, ah est el peligro del terapeuta de

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injustamente culpase a s mismo por no haber trabajado en su propio abuso a la medida de que los flashbacks deberan ser prevenibles.

Terapeutas que son sobrevivientes del Abuso Sexual

De acuerdo a estudios recientes, cerca de un tercio de mujeres y un dcimo de hombres en Norteamrica han sido victimizados sexualmente antes de que alcancen la adolescencia (Finkelhor, 1984; Peters, Wyatt, y Finkelhor, 1986; Russell, 1983). Razn por la cual no nos sorprende que hayan tantos terapeutas que fueron anteriormente vctimas de abuso sexual infantil.

Siendo tanto psicoterapeuta como sobreviviente tiene sus ventajas y desventajas; si el terapeuta super con xito su victimizacin, es muy probable que tenga la ventaja de ser capaz de reconocer y entender fcilmente los problemas del cliente con respecto a haber pasado por ello, tambin podra ser capaz de comunicar implcitamente al cliente que, en verdad puedes haber pasado por ello y, sin embargo, salir del otro lado intacto, siendo esto reflejado en la actitud general del terapeuta hacia el cliente. Un cliente, describi esto muy bien; sobre la finalizacin de la terapia ella le dijo a la terapeuta (sobreviviente), Slo quisiera decirte que durante todo este tiempo, t sabas que yo iba a poder superar esto incluso al principio cuando yo no pensaba que podra superarlo- y eso fue lo que marc una gran diferencia para m..

Sin embargo, existen potenciales complicaciones que se veran envueltas en trabajar como terapeuta siendo un sobreviviente de abuso sexual; al momento de tratar a un cliente que fue abusado, he ah el peligro, incluso si tus problemas se resolvieron exitosamente, puesto que los recuerdos de traumas antiguos se vern renacidos y podrs sufrir de flashbacks, que, no ocurriran siendo el caso que trabajaras en otra rea. Incluso cuando un flashback ocurre, existe cierto riesgo de que el terapeuta injustamente se culpe

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por no haber trabajado en ello al punto de pensar que todos los flashbacks se pueden prevenir. Todo flashback es un suceso imprevisible, desde el punto de la naturaleza primaria del flashback, puesto que no es un fenmeno sujeto a un rgido control de la conciencia. Las diversas tcnicas vertidas en ste libro son unas maneras confiables y tiles de disminuir la probabilidad de ocurrencia de flashbacks y de minimizar su impacto cuando stas ocurran, pero no son infalibles.

Muy a menudo se ve terapeutas que, como clientes, se castigan mentalmente cuando tienen flashbacks o experiencias otros sntomas como por ejemplo disociacin; al hacer eso, en primer lugar se estn castigando por haber sido abusados, en vez de, compasivamente reconocer los flashbacks u otros sntomas como una respuesta condicionada a un estmulo evocativo. Un terapeuta que trat resumi todo lo que pas en una interpretacin auto-abusiva: Me molesto mucho conmigo mismo, simplemente me odio por aun tener que lidiar con estos sentimientos recurrentes ya habiendo pasado todos estos aos. Me pregunto, Por qu demonios ya no lo superas? De qu huyo, inclusive cuando no saba que estaba huyendo? Yo ya debera haber superado esto y no estar aun sintindome terrible por ello

Haberlo superado, significa para un sobreviviente/terapeuta de abuso sexual quiz no signifique nunca tener un sntoma de TEPT (Trastorno de Estrs Postraumtico), en algunos casos esto no es realstico debido a la naturaleza del TEPT y de la victimizacin; sin embargo, haberlo superado puede significar tener un control tal que se pueda minimizar la duracin y el impacto de los sntomas de tal manera que no se les permita interferir con las relaciones interpersonales, los buenos sentimientos hacia uno mismo, y en particular, a trabajar con clientes.

Otro problema se puede hallar es que el terapeuta podra proyectar problemas no resueltos en el cliente, puesto que al tener la misma historia y tipo de abuso puede poner al terapeuta en alto riesgo de mezclar sus problemas con los del cliente. La terapeuta que es un sobreviviente de abuso sexual, debe de constantemente monitorearse para estar

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segura que sus problemas se mantienen separados y distintos de los problemas con los que est tratando de ayudar a su cliente en la terapia.

Ya sea que el terapeuta sea o no sea un sobreviviente de abuso sexual, es posible que, eventualmente, se encuentre con otro terapeuta que ha sido un sobreviviente de abuso sexual, en el rol de cliente; al tratar a un terapeuta como un sobreviviente de abuso sexual, uno debe de tener cuidado en no darle la percepcin, aunque sea inadvertidamente, de criticarlo por tener sus propios sntomas de abuso, porque debido a su historia de victimizacin, est en riesgo de ser demasiado autocrtica y proyectar esto a sus clientes; es crucial no permitirle que se culpe ms por necesitar terapia.

Por ejemplo, para el terapeuta que es un sobreviviente, particularmente si su abuso fue disociado por muchos aos, ellos podran inicialmente sentir retrospectivamente el abuso como irreal debido a que Yo tuve mis propios problemas y ni siquiera se de ellos, mucho menos luche contra ellos, y mrame, estoy aqu ayudando a otras personas, es completamente necesario una reconfirmacin. Sugiero contarle la historia del cristal en la rodilla (ver Captulo 1) o una metfora parecida.

Qu hacer si los problemas de los clientes renacen los problemas del terapeuta

Trabajar con sobrevivientes de abuso sexual es a menudo una experiencia emocional intensa debido al contenido de las sesiones, as pues, los buenos terapeutas son personas compasivas, y no es de sorprender que, trabajando con un cliente quien est lidiando con fuertes experiencias pasadas, a veces, stas desencadenen los propios problemas del terapeuta; sin embargo, esto no debera ser tan malo para el terapeuta, siempre y cuando sus problemas y necesidades no se vean confundidas con las del cliente.

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El signo ms obvio de que los propios problemas del terapeuta estn saliendo a flote son las memorias vvidas de hechos pasados en los que el terapeuta experiment situaciones similares a las que el paciente est describiendo, si dichas memorias empiezan a distraer al terapeuta del problema del cliente, y adems de eso, le acarrean unas negativas e intensas emociones, es probable que el terapeuta est lidiando con problemas antiguos no resueltos; adems, sentirse muy emotivo, durante o despus, al pensar en la sesin; adems de poder ser un posible sntoma secundario de estrs post-traumtico; otro signo de que los problemas del terapeuta estn saliendo a flote incluyen tambin en una fuerte inversin de tiempo tratando de que el cliente haga una determinada accin para la cual el cliente, o no est preparado, o ni siquiera le interesa.

Por ejemplo, un terapeuta que supervis necesit ayuda para sortear unas dificultades que l tena con el cliente que se rehusaba a lidiar con sus padres, los padres haban sido claramente abusivos por muchos aos, y el cliente haba elegido no tener contacto con ellos por toda esta dcada pasada; el terapeuta se mantuvo obligando al cliente a escribir una carta a ellos detallndoles cmo se senta gracias a ellos; sin embargo el cliente no quera hacer esto; podra decirse que el acto de tomar partido de sus sentimientos en una carta podra haber sido til para el cliente y en una posible

resolucin de todos sus problemas con sus padres, as la carta no hubiera sido enviada. Sin embargo el cliente no quera hacer esta tarea y el terapeuta al invertir tanto tiempo en ello genero un impasse entre ellos.

Leyendo esto, probablemente usted certeramente supuso que el terapeuta haba tenido problemas con sus padres que necesitaban atencin, y, debido a que sus padres murieron hace mucho tiempo, escribir una carta hubiera sido una solucin fehaciente.

Si el terapeuta se siente sobre interesado en un rea, debe preguntarse si lo algo que dijo el cliente est afectndolo directa o indirectamente de alguna manera algo se sus propias experiencias de vida. A veces ayuda hacer una lista de los temas generales con los que el

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cliente est lidiando, as como: abandono, traicin, ira no resuelta, tristeza y soledad; preguntarse as mismo si uno de estos eventos le recuerdan eventos de su propia vida lo cual no tan solo ayudara a que el terapeuta separe sus propios problemas de los del cliente sino que tambin provee una buen oportunidad para el terapeuta pueda curarse de maneras que l poda o crea antes. Aceptando que el los problemas del terapeuta saldrn en algn momento significa que uno continuara creciendo como persona y como terapeuta. Aqu algunas tcnicas para resolver problemas que pueden salir a flote tras hacer una terapia con otros:

1. Dialogo entre la mano izquierda y la mano derecha, para resolver antiguos problemas.- escribe todas tus preocupaciones con tu mano no dominante; ahora responde con tu mano dominante, ahora puedes nuevamente cambiar a tu mano no dominante para ver si tienes algn otro problema al que tienes que darle una respuesta enfocada. Continua hasta que te sientas tranquilo y todas tus preocupaciones estn en un estado de resolucin. (La escritura con la mano no dominante es usada para acceder a procesos inconscientes. Es derivada de los ejercicios de escritura encontrados en El poder de tu otra mano de Lucia Capacchione) 2. Escribe tus problemas, lelos y luego escribe (o imagina) lo que le diras a un cliente que sintiera los mismo. 3. Anda a ver a un terapeuta por ti mismo y date a ti mismo el placer de verdaderamente hablarlo con otro profesional. 4. Haz una lista de todas las maneras en que tu situacin es parecida a la de tu cliente y entonces escribe como te siente acerca de que paso en ese entonces, o si el problema es recurrente, como eso est afectando tu vida actualmente; ahora, si eso todava sigue siendo una emocin muy fuerte para ti date algunas ideas acerca de cmo lidiar con ello usando una de las tcnicas que te enseamos aqu.

Efectos secundarios del estrs post traumtico

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Trabajando con sobrevivientes de abusos sexuales puede producir sntomas secundarios de estrs post traumtico en el terapeuta, los cuales incluyen insomnio, una replicacin mental vvida de lo que cliente describi de su trauma despus de la sesin, similar a un flashback, poco inters sexual o romntico (Briere, 1989), adormecimiento, y ansiedad generalizada similar a las encontradas en una actual vctima de abuso sexual. En el escenario clnico, hay una gran tendencia de ver a todos los clientes como unos potenciales victimarios o victimizados de abuso sexual, nuestros colaboradores se encontrara complacindose en fantasas de venganzas violentas contra los

perpetradores, y ese penetrante cinismo acerca de ese carcter humano podra empezar a convertirse en la cultura organizacional de ese lugar.

Un sntoma del secundario estrs post traumtico en el personal que trabaja con clientes abusados sexualmente, es la tendencia a hablar acerca de abusos sexuales todo el tiempo; esto puede ser difcil de identificar, porque despus de una particularmente intensa sesin, es saludable y til dialogar con un colega; y en un grupo de tratamiento es absolutamente necesario apoyar a otros miembros del personal que trabajaron todo el da en tratamiento y terapias. Sin embargo discusiones de problemas de abuso sexual que se extiendan mucho en el tiempo social del terapeuta puede perpetuar sntomas secundarios de estrs pos traumtico, esto se debe a que el terapeuta esta privado de tiempo que el debera usar para ser un tiempo fuera de la intensidad psicolgica de trabajar con sobrevivientes de traumas.

Esto no quiere decir que todo el personal no deba socializar, puesto que uno de los grupos ms saludables que he visto disfruta mucho salir juntos ocasionalmente a un pub o restaurante, lo importante es que ellos son capaces de enfocarse en disfrutar de la socializacin y hablar acerca de sus vidas y familias, oponindose a analizar y reanalizar su trabajo actual; si fuera el caso de que se necesitara discutir acerca de ese tema, esto se debera proveer como una parte de supervisin o en una futura terapia personal.

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El adormecimiento puede ocurrir en el terapeuta en una aparente respuesta a la intensidad abrumante del abuso descrito por el cliente o, ms preciso, en respuesta a la culminacin de escuchar tantos y tantas historias de sufrimiento en el tiempo con tanta poca satisfaccin personal y confort; el adormecimiento puede ser un signo de que los propios problemas de la victimizacin del terapeuta estn siendo evocadas, algunos signos de adormecimiento incluyen monotona que puede afectar dentro y fuera de la sesin de terapia con la falta de humor y calidez.

El peligro del adormecimiento del terapeuta es que puede ser experimentado por el cliente como frialdad, y el terapeuta puede ser percibido como distante y cortante; el

adormecimiento es un signo de que el terapeuta necesita tomarse un tiempo libre del trauma y de participar de algunas experiencias que an lo reconfortan y le dan esperanza; he visto muchos terapeutas que se reconfortan aislndose en la naturaleza, deportes que demandan una participacin totalmente fsica y concentracin como: esqu, gimnasia, etc., o simplemente alejndose de todo por unos cuantos das.

Algunos terapeutas han reportado tener sueos acerca de la victimizacin de sus clientes, y no es extrao para los terapeutas que experimentar sistemas secundarios de estrs post traumtica que tengan pesadillas de ser victimizados similar a la pesadillas de las vctimas reales, si el terapeuta es un sobreviviente de abuso sexual, l o ella van a tener un mayor riesgo de desarrollar estos sntomas secundarios, sin embargo he escuchado de terapeutas sin ninguna historia personal de abuso sexual experimentar estos sntomas, podra parecerles que estos terapeutas estn profundamente preocupados e interesados acerca de sus clientes, por lo cual lograron ser traumatizados por or que esa persona fue cruelmente daada.

Si es que se tienen pesadillas producto del estrs post traumticos lo terapeutas pueden beneficiarse de las mismas estrategias que se les enseo a sus clientes tranquilzate a travs de ver todo tu cuarto y establecer tu orientacin hacia el aqu y el ahora. Tus seales asociativas sern tiles, puesto que, la pesadilla necesita de ser apreciada como

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un intento de tu inconsciente para tratar de debilitar el trauma que experimentaste a travs de la descripcin de la victimizacin de tu cliente.

Es comn tambin para los terapeutas cuando experimentan sntomas secundarios de estrs post traumtico de sentirse agobiados, inclusive incompetentes para encarar la historia del cliente de un trauma insignificante y una extensa sintomatologa, esto puede ocurrir con los altamente entrenados y bien capacitados competentes terapeutas. Es tambin til en estos casos de buscar apoyo de nuestros ms confiables colegas y de encontrar alguna supervisin, as que la responsabilidad por el tratamiento es una experiencia compartida; una supervisin individual o en parejas puede proveer saludables lmites para la examinacin de preocupaciones por el tratamiento, adems de prevenir que estos invadan tu tiempo personal.

Quizs el sntomas ms sutil de estrs post traumtica secundaria es la languidez, de la cual he escuchado a varios miembros del personal referirla como una clase de depresin de bajo grado, y no es tan solo qumica, no puedo identificar alguna causa en mi vida actual ahora. Me siento bien hasta que regreso al trabajo despus de unas vacaciones y caigo dentro de los blabls . Similar al cinismo penetrante discutido anteriormente esto es una forma de estrs post traumtico y es caracterizado por la tendencia de ver la vida desolada como la visin de todos los terapeutas de victimizacin que han observado, y consecuentemente retirarse y aislarse, a diferencia de lo que hacen las vctimas, obviamente una de las curas en este caso es de reconectarse con su vida comunitaria, haciendo actividades con sus amigos. Es muy probable que ayude el desarrollar amistades fuera del campo de la psicoterapia para ayudarte a recuperar los nimos e intereses que hacen que la vida valga vivirla.

Efectos especficos de los sntomas secundarios del EPT en la interaccin del personal

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Uno de los efectos ms destructivos en estos sntomas secundarios del EPT es el fenmeno de los terapeutas que pblicamente analizan otros miembros del personal en trminos de quienes podran o no parecer que fueron victimizados al ser nios, en estos escenarios, hablan del miembro del personal que es sospechoso de ser sobreviviente de abuso sexual, pero nunca en su presencia sus opiniones clnicas e ideas de tratamientos son descartadas porque lo est haciendo mal porque ni siquiera ha trabajado en resolver su propia victimizacin. Estos tipos de comentarios acerca de otro colega son peligrosos para su moral, desastrosos para la construccin del trabajo en equipo, y mucho ms aun, no existe ni siquiera una evidencia actual de que el colega ha sido victimizado; inclusive si en el pasado ha sido victimizado descartar su opiniones o especular acerca de aspectos privados de su vida es muy poco profesional e irrespetuoso en el mejor de los casos y abusivo en el peor de estos.

Uno de los ms importantes objetivos del tratamiento del abuso sexual es de empoderar al sobreviviente para que se vea, ms que una sobreviviente de abuso sexual, en efecto le reclamamos que se vea como un ser humano saludable y capaz de gradualmente superar las consecuencias del trauma mediante el fortalecimiento de sus recursos de vida y enfocndose en otros aspectos no traumticos de su vida. El ver a otros colegas en trminos de que si fueron o no victimizados, es despersonalizante y degradante para ellos, y debera ser acordado tanto para los clientes como para los miembros del personal en el hecho de que todos somos seres humanos. Si es que esta conducta se convierte en un escenario de trabajo, esto debe ser compasivamente identificado como un sntoma secundario de EPT, e inmediatamente deben tomarse acciones entre los colegas para desalentar la participacin en este chismorreo destructivo. Otro fenmeno que he observado entre el personal que trabaja con sobrevivientes de abuso sexual es la

tendencia de empearse en el humor negro acerca de maneras macabras y bizarras de castigar a los perpetradores del abuso sexual; siendo tambin que alguno de los perpetradores han sido tambin vctimas de abuso sexual, el fantaseo de venganzas son inconsistentes con la filosofa de tratamiento del personal. El humor negro puede ayudar a disminuir el estrs del personal, pero si estas fantasas se convierten en costumbre, el personal puede tener problemas para trabajar efectivamente con aquellos

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(extremamente raros) perpetradores que si expresan remordimientos y un sincero deseo para ayudar a la recuperacin de la vctima.

Afrontado los sntomas secundarios del EPT

Aqu pondremos algunas ideas para prevenir, mitigar y liberarse del EPT secundario: 1. Cmbiate la ropa cuando regresas de trabajar. Algunos terapeutas se ven beneficiados especialmente de vestir ropas divertidas despus de trabajar que no se asociaran a un escenario profesional. 2. Desarrollar un ritual despus del trabajo que no deje duda que tu rol de trabajo termin. Toma una taza de t, sal a caminar, lee el peridico, o toca un

instrumento musical. Ir al gimnasio puede ser un gran liberador de estrs as como un ritual de trmino al final del da de labor. 3. Alterar el balance de tu nmero de casos para incluir pocas victimas de trauma y ms clientes con variedad de problemas. Por ejemplo, cerca de la mitad de nmeros de casos consiste en sobrevivientes de abuso sexual y trauma la otra mitad podra ser de otra diversa variedad de problemas.

Las posibilidades de rituales para descomprimir tu estrs despus de un largo da de trabajo es tan variado como los tipos de personalidad de los terapeutas; sin embargo no debes subestimar su importancia, cuando trabajas con sobrevivientes de abuso sexual las chances de que tu necesites un ritual son altas, puesto que necesitas establecer lmites entre el trabajo y tu vida diaria. Esto es particularmente importante ya que la mayora de los sntomas secundarios de EPT son debidos a una respuesta inconsciente. (Si fuera consciente t no los tendras, porque al ser un buen terapeuta t hablaras de ello racionalmente).

Los terapeutas como un modelo general para una vida saludable

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Mantenindose uno saludable emocional y fsicamente es importante no solo en lo personal sino tambin en lo profesional, puesto que los clientes necesitan terapeutas que sean modelos de salud emocional y fsica; los sobrevivientes del incesto y de abuso fsico, en particular, tienen unos lnguidos roles de modelos familiares saludables, es por eso que el terapeuta provee un ejemplo de que es vivir funcionalmente para el cliente, as es como ste se convierte en un concreto y, por lo tanto, un constructo mayormente alcanzable. Algunos terapeutas me han dicho que estn muy ocupados para tomarse un tiempo libre y ejercitarse, o podra ser que se sienten muy egostas al darse a s mismos un tiempo recreacional de los estresores del da a da; stas actividades no son un lujo, es necesario para los terapeutas trabajar con ello puesto que, al tener una intenso nmero de casos de sobrevivientes de abuso sexual tienen un alto riesgo de desarrollar sntomas de EPT secundario. Por supuesto, el EPT secundario puede ocurrir incluso si los terapeutas han hecho un gran trabajo de auto-ayuda, simple y llanamente por la naturaleza del trauma que estn tratando. A veces ayuda poner las cosas en perspectiva recordando que cada uno de nosotros tiene un tiempo limitado en la tierra. Qu es mayormente importante en trminos de como gastamos nuestro tiempo? Si hacer algunas actividades saludables nos traen sentimiento de estar felices y vivos o inclusive si nos trae un poco de haberse ocupado de, Hazlo! Te lo mereces.

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